Spontaniniam pneumotoraksui gydyti naudojamas pleuros drenažas. Pleuros ertmės drenažo komplikacijos

Pleuros ertmės drenavimo arba torakocentezės operacija – tai medicininė manipuliacija, kuri atliekama praduriant krūtinės ląstos sienelę ir iš pleuros ertmės pašalinant orą ar patologinį turinį. Šis gydymo metodas taikomas esant sudėtingai plaučių ir pleuros ligų eigai.

Pleuros ertmės yra į plyšį panašios erdvės, apribotos parietalinės (parietalinės) ir visceralinės (organinės) pleuros lakštais. Torakocentezė pagrįsta pleuros ertmės punkcija, kuri turi ne tik gydomąją, bet ir diagnostinę reikšmę. Procedūros metu aspiruojamas (išsiurbiamas) susikaupęs oras, eksudatas, kraujas.

Indikacijos pleuros drenavimui

Krūtinės ląstos punkcija su vėlesniu pleuros ertmės turinio išsiurbimu yra invazinė manipuliacija, susijusi su galimu komplikacijų vystymusi, todėl jos įgyvendinimas turėtų būti griežtai pagrįstas. Indikacijos pleuros drenavimui yra šios patologinės būklės:

• pneumotoraksas (ertmės užpildymas oru);
• hemotoraksas (kraujo kaupimasis);
• pleuros empiema (pūlingas eksudatas pleuros sinusuose);
• plaučių abscesas (ribotas pūlių kaupimasis plaučių audinyje).

Dažniausia torakocentezės priežastis yra pneumotoraksas. Klinikinėje praktikoje išskiriamos spontaninės (pirminės, antrinės), trauminės (skvarbiausios ar bukos krūtinės ląstos traumos), jatrogeninės (medicininių diagnostinių ar gydomųjų manipuliacijų metu). Įtempimo pneumotoraksas išsivysto esant dideliam oro kiekiui ertmėje ir yra absoliuti indikacija pleuros punkcijai, po kurios atliekama drenažas.

Reikalinga įranga

Pleuros drenažo įrengimas atliekamas chirurginės ligoninės gydymo kabinete, reanimacijos skyriuje ir intensyviosios terapijos skyriuje. Jei pacientas yra nevežamas, tada manipuliacija atliekama ten, kur jis yra. Torakocentezei reikalinga įranga:

• sterilių drabužių komplektą gydytojui ir asistentui (kepurė, kaukė, akiniai, pirštinės);
• vienkartinės sterilios medžiagos (servetėlės, sauskelnės);
• žirklės;
• skalpelis;
• trokaras;
• hemostatinis spaustukas;
• drenažo vamzdis;
• švirkštai;
• siuvimo medžiaga, adatos;
• lipnus tinkas;
• vakuuminė drenažo sistema;
• vietinis anestezijos tirpalas;
• antiseptikas.

Manipuliuoti gali gydytojai anesteziologai-reanimatologai, chirurgai ir neonatologai. Reikalingi instrumentai dedami į sterilų dėklą arba ant operacinio stalo. Be to, gali prireikti mėgintuvėlių, kuriuose analizei dedamas aspiratas iš ertmės.

Pastaba: esant vožtuviniam pneumotoraksui, drenažas atliekamas tokiomis sąlygomis ir priemonėmis, kurios turimos diagnozės metu. Skaičiuojamos minutės, todėl sterilumo ir įrangos reikalavimų galima nepaisyti. Paprasčiausias variantas: krūtinės vėrimas peiliu, pjūvyje įrengiant tinkamą tarpiklį. Po to pacientas skubiai vežamas į chirurginę ligoninę.

Technika

Iš pradžių punkcijos (punktūros) vieta nustatoma remiantis rankiniais tyrimo metodais (perkusija, auskultacija), rentgenografija ir ultragarsu. Toliau, atsižvelgiant į jo būklę, nustatykite paciento padėtį (sėdi, guli). Torakocentezės atlikimo technika susideda iš šių žingsnių:

1. Antiseptinis pjūvio vietos gydymas.
2. Sluoksnis po sluoksnio odos ir apatinių audinių infiltracija anestezijos tirpalu (novokainu, lidokainu).
3. Odos pjūvis ir minkštųjų audinių stratifikacija iki šonkaulių buku būdu.
4. Troakaro įvedimas į krūtinės ertmę (jaučiasi kaip nesėkmė).
5. Stileto nuėmimas ir drenažo vamzdelio įdėjimas.
6. Sistemos tvirtinimas siūlais arba lipnia juosta.
7. Rentgeno spindulių valdymas.
8. Siuvimas.
9. Turinio evakuacija, kol pasiekiamas neigiamas slėgis.
10. Vakuuminio aspiratoriaus prijungimas.

Skysčiui pašalinti iš pleuros ertmės punkcija atliekama 7-9 tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai mentės arba pažasties (nugaros) linijos. Punkcija atliekama griežtai išilgai viršutinio šonkaulio krašto, kad nebūtų sužalotas neurovaskulinis pluoštas.

Kai pleuros ertmėje susikaupia daug oro ar pūlių, vienas iš turinio pašalinimo variantų yra pasyvus aspiracija pagal Bulau. Šis metodas pagrįstas indų susisiekimo principu. Skystis arba oras per drenažą pasyviai nuteka į konteinerį, esantį žemiau plaučių plokštumos. Vamzdžio gale esantis vožtuvas neleidžia medžiagoms tekėti atgal.

Orui evakuoti torakocentezė atliekama antroje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai priekinės pažasties arba vidurinės raktikaulio linijos (dešinėje), o eksudatui pašalinti – apatinėje krūtinės ląstos dalyje. Jei reikia, išleidimo vamzdis pratęsiamas per adapterį. Išoriniame jo gale sumontuotas vožtuvas, pagamintas iš guminės sterilios pirštinės. Galima naudoti dvi vožtuvo versijas: paprastą piršto galiuko pjūvį ir tarpiklį. Šis vamzdelio galas nuleidžiamas į indą su antiseptiniu tirpalu.

Ši technika dažniau taikoma gydant pneumotoraksą, jei nėra aktyvios elektrinės vakuuminės aspiracijos sistemos, kurioje reguliuojamas slėgis ir atitinkamai pleuros ertmės turinio evakuacijos greitis. Esant gausiam ir tirštam eksudatui, drenažo sistema greitai užsikemša pūliais ir tampa nebenaudojama.

Pneumotorakso nutekėjimas rodomas esant dideliam oro susikaupimui ertmėje (daugiau nei ¼ tūrio), tarpuplaučio poslinkiui. Jei pacientas guli, punkcija atliekama 5-6 tarpšonkaulinėje erdvėje. Paciento padėtis sveikoje pusėje, priešinga ranka atmesta atgal už galvos. Torakocentezė atliekama išilgai vidurinės ašies linijos. Sėdimoje padėtyje punkcija atliekama viršutinėje krūtinės dalyje.

Aseptinėmis sąlygomis, taikant vietinę nejautrą, atliekama torakocentezė ir į pleuros ertmę įvedamas drenažo vamzdelis. Jo išorinis galas yra prijungtas prie aktyvios arba pasyvios aspiracijos sistemos. Burbuliukų atsiradimas aspiratoriaus skystyje rodo oro srautą per drenažą. Aktyviai pašalinus orą, slėgis nustatomas iki 5-10 mm vandens. Art. Tai leis greitai susidoroti su suspaustu plaučiu.

Galimos komplikacijos po drenažo

Komplikacijų išsivystymas priklauso nuo specialisto patirties atliekant šią procedūrą, patologinio židinio (su eksudatu, abscesu) nustatymo teisingumo, paciento anatominių ypatybių ir amžiaus, gretutinės patologijos buvimo. . Tarp galimų drenažo komplikacijų yra:

• plaučių pažeidimas;
• kraujagyslių ir nervų skaidulų pažeidimas;
• diafragmos punkcija;
• pilvo organų (kepenų, žarnyno, inkstų) pažeidimas;
• pleuros ertmės ir punkcijos srities infekcija;
• peritonitas;
• kraujavimas.

Nesėkmingo drenažo priežastys gali būti netinkama punkcijos adatos ar trokaro padėtis virš skysčio lygio, prasiskverbimas į plaučių audinį, fibrino krešulys, prasiskverbimas į pilvo ertmę.

Pleuros drenažo pašalinimas

Gavus duomenis apie patologinio proceso išnykimą, pašalinamas pleuros drenažas. Dieną prieš jo pašalinimą drenažas užspaudžiamas ir stebima paciento būklė. Nesant patologinių pokyčių, drenažas pašalinamas.

Pirmiausia reikia nuimti drenažo vamzdelio tvirtinimo tvarstį ir tvirtinimo detales, kurios atsargiai pašalinamos iš pleuros ertmės. Suaugusiems pacientams šis judesys atliekamas sulaikant kvėpavimą (plaučiai ištiesinami). Dūrimo vieta apdorojama antiseptiku ir susiuvama, galima uždėti suveržimo juosteles. Ant viršaus užtepamas sterilus tvarstis.

Kitas spontaninis pneumotoraksas (J93.1)

Krūtinės chirurgija, chirurgija

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Apibrėžimas:

Spontaninis pneumotoraksas (SP) – tai sindromas, kuriam būdingas oro susikaupimas pleuros ertmėje, nesusijęs su plaučių pažeidimu ir medicininėmis manipuliacijomis.

ICD 10 kodas: J93.1

Prevencija:
Pleurodezės indukcija, tai yra sąaugų susidarymas pleuros ertmėje, sumažina pneumotorakso pasikartojimo riziką [BET].
Nustojus rūkyti sumažėja ir pneumotorakso, ir jo pasikartojimo rizika. [ C].

Atranka:
Pirminio pneumotorakso patikra netaikoma.
Antriniu atveju siekiama nustatyti ligas, kurios provokuoja spontaninio pneumotorakso vystymąsi.

klasifikacija

Klasifikacijos

1 lentelė. Spontaninio pneumotorakso klasifikacija

Pagal etiologiją:
1. Pirminis yra pneumotoraksas, kuris anksčiau sveikiems asmenims atsiranda be aiškios priežasties.	Sukelia pirminė pūslinė emfizema
	Sukelia pirminė difuzinė emfizema
	Sukeltas pleuros komisūros plyšimo
2. Antrinis- pneumotoraksas, atsirandantis esamos progresuojančios plaučių patologijos fone.	Sukeltas kvėpavimo takų ligos (žr. 2 lentelę)
	Sukelta intersticinės plaučių ligos (žr. 2 lentelę)
	Sukelta sisteminės ligos (žr. 2 lentelę)
	Katameninis (pasikartojantis SP, susijęs su menstruacijomis ir pasireiškiantis per dieną iki jų pradžios arba per kitas 72 valandas)
	Su ARDS pacientams, kuriems taikoma mechaninė ventiliacija
Pagal išsilavinimo įvairovę:	Pirmas epizodas
	recidyvas
Pagal mechanizmą:	Uždaryta
	Vožtuvas
Pagal plaučių kolapso laipsnį:	Viršutinė (iki 1/6 tūrio - oro juostelė, esanti pleuros ertmės kupole virš raktikaulio)
	Mažas (iki 1/3 tūrio - oro juosta ne daugiau kaip 2 cm parakostališkai)
	Vidutinė (iki ½ tūrio - oro juostelė 2–4 cm parakostališkai)
	Didelis (daugiau nei ½ tūrio - oro juostelė daugiau nei 4 cm parakostaliniu požiūriu)
	Iš viso (plaučiai visiškai sugriuvę)
	Apribota (su lipniu procesu pleuros ertmėje)
Šalia:	Vienpusis (dešiniarankis, kairiarankis)
	Dvišalis
	Vieno plaučio pneumotoraksas
Dėl komplikacijų:	Nesudėtingas
	Įtemptas
	Kvėpavimo takų sutrikimas
	Minkštųjų audinių emfizema
	Pneumomediastinum
	Hemopneumotoraksas
	Hidropneumotoraksas
	Piopneumotoraksas
	Kietas

2 lentelė. Dažniausios antrinio pneumotorakso priežastys

Pastaba: Oro susikaupimas pleuros ertmėje, atsirandantis dėl plaučių audinio destrukcijos ertmių plyšimo (sergant tuberkulioze, abscesine pneumonija ir plaučių vėžio ertmėmis), neturėtų būti siejama su antriniu pneumotoraksu, nes tokiais atvejais išsivysto ūmi pleuros empiema.

Diagnostika

Diagnostika:

SP diagnozuojama remiantis klinikinėmis ligos apraiškomis, objektyvaus ir rentgeno tyrimo duomenimis.

Klinikinėje nuotraukoje pagrindinę vietą užima: krūtinės skausmas pneumotorakso pusėje, dažnai spinduliuojantis į petį, dusulys, sausas kosulys.

Reti nusiskundimai – dažniausiai pasireiškia sudėtingomis bendros veiklos formomis. Pasikeičia balso tembras, pasunkėja rijimas, padidėja kaklo, krūtinės ląsta su pneumomediastinum ir poodine emfizema. Sergant hemopneumotoraksu, išryškėja ūminio kraujo netekimo apraiškos: silpnumas, galvos svaigimas, ortostatinis kolapsas. Įtemptam pneumotoraksui būdingas širdies plakimas, sutrikusio širdies darbo pojūtis (aritmija). Dėl vėlyvų pneumotorakso komplikacijų (pleuritas, empiema) pacientui pasireiškia intoksikacijos simptomai ir karščiavimas.

Esant antrinei SP, net jei jis yra nedidelis, yra ryškesnė klinikinė simptomatika, priešingai nei pirminis SP. [D].

Objektyvaus tyrimo metu nustatomas pusės krūtinės ląstos kvėpavimo uždelsimas, kartais tarpšonkaulinių tarpų išsiplėtimas, būgnų tonusas perkusijos metu, kvėpavimo susilpnėjimas ir balso drebėjimas pneumotorakso šone.

Esant įtampos pneumotoraksui, klinikinės apraiškos yra ryškesnės [D].

Privaloma atlikti rentgenogramas tiesiogine ir šonine projekcija įkvėpus, kurių pakanka pneumotorakso diagnozei nustatyti. [BET]. Abejotinais atvejais būtina atlikti papildomą rentgenogramą iškvėpus tiesioginėje projekcijoje.

Pagrindiniai SP radiologiniai simptomai yra šie:

• plaučių modelio nebuvimas atitinkamo hemitorakso periferinėse dalyse;
• sugriuvusio plaučių kontūro krašto vizualizacija;

Esant ryškiam plaučių kolapsui, gali būti aptikti papildomi radiografiniai simptomai:

• sugriuvusių plaučių šešėlis;
• gilių vagų simptomas (gulintiems pacientams);
• tarpuplaučio poslinkis;
• diafragmos padėties pasikeitimas.

Vertinant rentgenogramas, būtina prisiminti riboto pneumotorakso, kuris, kaip taisyklė, yra viršūninės, paramediastininės ar suprafreninės lokalizacijos, galimybę. Tokiais atvejais būtina atlikti įkvėpimo ir iškvėpimo rentgenogramas, kurias palyginus gaunama visa informacija apie riboto pneumotorakso buvimą.
Svarbus rentgeno tyrimo uždavinys – įvertinti tiek pažeisto, tiek priešingo plaučių parenchimos būklę.

Vertinant rentgenogramas, pneumotoraksą reikia skirti nuo milžiniškų pūlių, destruktyvių procesų plaučiuose, tuščiavidurių organų išnirimo iš pilvo ertmės į pleuros ertmę.

Prieš drenuojant pleuros ertmę, būtina atlikti rentgeno spindulius 2 projekcijomis arba polipozicinę fluoroskopiją, kad būtų nustatytas optimalus drenažo taškas [D].

Spiralinė krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija (SCT) atlieka svarbų vaidmenį nustatant pneumotorakso priežastis ir diferencinę SP su kitomis patologijomis diagnozę. SCT reikia atlikti po pleuros ertmės drenažo ir maksimaliai išsiplėtus plaučius. SCT įvertina šiuos požymius: plaučių parenchimos pakitimų buvimas ar nebuvimas, pvz., infiltracija, diseminuotas procesas, intersticiniai pakitimai; vienpusiai ar dvišaliai pūsliniai pokyčiai; difuzinė emfizema.
Laboratorinių tyrimų rodikliai nekomplikuoto spontaninio pneumotorakso atvejais, kaip taisyklė, nekeičiami.

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

Gydymas:
Visi pacientai, sergantys pneumotoraksu, turi būti skubiai hospitalizuoti krūtinės chirurgijos ligoninėse, o jei neįmanoma, skubios pagalbos chirurgijos ligoninėse.

Spontaninio pneumotorakso gydymo tikslai:

• plaučių išsiplėtimas;
• sustabdyti oro srautą į pleuros ertmę;
• ligos pasikartojimo prevencija;

Pagrindiniai taškai nustatant pneumotorakso chirurginę taktiką yra šie: kvėpavimo ir, netgi, hemodinamikos sutrikimų buvimas, formavimosi įvairovė, plaučių kolapso laipsnis ir pneumotorakso etiologija. Visais atvejais prieš operaciją būtina išsiaiškinti plaučių parenchimos pokyčių pobūdį visais įmanomais metodais, geriausia – SCT.
Spontaninio pneumotorakso skubioji chirurginė pagalba pirmiausia turėtų būti skirta pleuros ertmės dekompresijai ir kvėpavimo bei kraujotakos sutrikimų prevencijai, o tik po to atlikti radikalią operaciją.
Įtampos pneumotoraksas atsiranda, kai plaučių defektas veikia kaip vožtuvas, o padidėjęs intrapleurinis slėgis sukelia visišką plaučių kolapsą, laipsnišką alveolių ventiliacijos susilpnėjimą pažeistoje pusėje, o sveikoje pusėje ryškų šuntavimą. kraujotaka, o taip pat tarpuplaučio poslinkis į sveikąją pusę, dėl kurio sumažėja insulto kraujotakos tūris iki ekstraperikardo širdies tamponados.

Spontaninio pneumotorakso gydymo metodai:

• konservatyvus – dinaminis stebėjimas;
• pleuros punkcija;
• pleuros ertmės drenažas;
• cheminė pleurodezė per pleuros drenažą;
• chirurginė intervencija.

1. Dinaminis stebėjimas
Konservatyvus gydymas apima klinikinį ir radiografinį stebėjimą, derinamą su terapiniu režimu, anestezija, deguonies terapija ir, jei reikia, profilaktine antibiotikų terapija.
Stebėti kaip pasirinkimo metodą rekomenduojama esant nedideliam neintensyviam pirminiam SP, kuris atsiranda be kvėpavimo nepakankamumo. [ B].
Esant mažam viršūniniam ar ribotam pneumotoraksui, pleuros punkcijos rizika viršija jos gydomąją vertę. [ D]. Oras iš pleuros ertmės rezorbuojasi maždaug 1,25% hemitorakso tūrio per 24 valandas, o įkvėpus deguonies oro rezorbcija iš pleuros ertmės padidėja 4 kartus.

2. Pleuros punkcija
Jis skirtas jaunesniems nei 50 metų pacientams, kuriems pasireiškė pirmasis spontaninio pneumotorakso epizodas, kurio tūris yra 15-30%, be sunkaus dusulio. Punkcija atliekama adata arba, pageidautina, plonu stileto kateteriu. Tipiška punkcijos vieta yra II tarpšonkaulinis tarpas išilgai vidurio raktikaulio linijos arba III-IV tarpšonkaulinis tarpas išilgai vidurinės pažasties linijos, tačiau punkcijos tašką reikia nustatyti tik atlikus polipozicinį rentgeno tyrimą, kuris leidžia išsiaiškinti sukibimų lokalizaciją ir didžiausias oro sankaupas. Svarbu atsiminti, kad jei pirmoji punkcija neveiksminga, pakartotiniai aspiracijos bandymai būna sėkmingi ne daugiau kaip trečdaliu atvejų. [B].
Jei po pleuros punkcijos plaučiai neišsiplečia, rekomenduojamas pleuros ertmės drenažas. [A].

3. Pleuros ertmės drenažas
Dėl pleuros punkcijos neveiksmingumo nurodomas pleuros ertmės drenažas; su dideliu SP, su antrine SP, pacientams, sergantiems kvėpavimo nepakankamumu, ir vyresniems nei 50 metų pacientams [B].
Drenažas turi būti įrengtas taške, parinktame pagal rentgeno tyrimo rezultatus. Nesant klijavimo proceso, drenažas atliekamas 3-4 tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai pažasties linijos arba 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai vidurinės raktikaulio linijos.
Dažniausi pleuros ertmės drenavimo metodai pneumotorakso atveju yra stiletas ir trokaras. Taip pat galima įrengti drenažą išilgai laidininko (Seldingerio metodas) arba naudojant spaustuką. Pleuros ertmės drenavimo procedūra atliekama aseptinėmis sąlygomis persirengimo kambaryje arba operacinėje.
Drenažas įvedamas 2-3 cm gyliu nuo paskutinės skylės (per gilus vamzdelio įkišimas neleis jam tinkamai funkcionuoti, o skylių vieta minkštuosiuose audiniuose gali sukelti audinių emfizemą) ir saugiai pritvirtinama. su odos siūlais. Iškart po drenažo, drenažas nuleidžiamas į stiklainio dugną antiseptiniu tirpalu (Bulau drenažas) ir vėliau prijungiamas prie pleuroaspiratoriaus. Pleuros ertmė atliekama aktyviai aspiruojant, individualiai pasirenkant retėjimą, kol sustos oro išleidimas. Reikėtų nepamiršti, kad užsitęsus plaučių kolapsui prieš hospitalizavimą, padidėja reperfuzinės plaučių edemos atsiradimo rizika po jos išsiplėtimo. [D].

Diagnostinė torakoskopija (DT), atliekama drenavimo proceso metu.
Jei SCT atlikti skubiai neįmanoma, drenažo metu patartina atlikti diagnostinę torakoskopiją, siekiant nustatyti pneumotorakso priežastį ir nustatyti tolesnę taktiką. Reikėtų nepamiršti, kad DT nesuteikia visos galimybės aptikti intrapulmoninius pokyčius.
Operacija atliekama taikant vietinę nejautrą pneumotorakso šone, pacientui gulint ant sveiko šono. Vieta torakoportui įrengti parenkama pagal rentgeno tyrimo rezultatus. Pacientams, kuriems yra visiškas plaučių kolapsas, torakoportas dedamas į 4 arba 5 tarpšonkaulinį tarpą išilgai vidurinės ašies linijos.
Paeiliui apžiūrima pleuros ertmė (ar yra eksudato, kraujo, sąaugų), tiriami plaučiai (pūslės, pūslės, fibrozė, infiltraciniai, židinio pokyčiai), moterims – diafragma (randai, per defektus, amžiaus dėmės) . Makroskopinius plaučių parenchimos ir pleuros ertmės pokyčius, nustatytus DT metu, patartina vertinti pagal Vanderschuren R. (1981) ir Boutin C. (1991) klasifikaciją.

Pacientų, sergančių spontaniniu pneumotoraksu, pleuros ertmėje ir plaučių parenchimoje nustatytų morfologinių tipų klasifikacija
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
I tipas – nėra regėjimo patologijos.
II tipas - pleuros sąaugų buvimas, kai nėra plaučių parenchimos pokyčių.
III tipas – mažos subpleurinės pūslės, kurių skersmuo mažesnis nei 2 cm.
IV tipas – stambūs buliai, didesni nei 2 cm skersmens.

Operacija baigiasi pleuros ertmės drenavimu. Pleuros ertmė palaikoma aktyvioje aspiracijoje tol, kol sustoja oro išleidimas. Aktyvus siurbimas su 10-20 cm vandens stulpelio vakuumu laikomas optimaliu. [ B]. Tačiau naudingiausia aspiracija su minimaliu vakuumu, kai plaučiai visiškai ištiesinami. Optimalaus retėjimo parinkimo būdas yra toks: kontroliuojant fluoroskopiją, sumažiname retėjimą iki tokio lygio, kai plaučiai pradeda griūti, po to retėjimą padidiname 3–5 cm vandens. Art. Pasiekus visišką plaučių išsiplėtimą, 24 valandas nesant oro išleidimo ir suvartojus mažiau nei 100–150 ml skysčio, drenažas pašalinamas. Nėra tikslaus kanalizacijos pašalinimo laiko, aspiracija turėtų būti atliekama tol, kol plaučiai visiškai išsiplės. Kasdien atliekama plaučių išsiplėtimo rentgeno kontrolė. Kai oro srautas iš pleuros ertmės nutrūksta 12 valandų, drenažas blokuojamas 24 valandoms, o tada daroma rentgeno nuotrauka. Jei plaučiai išlieka išsiplėtę, drenažas pašalinamas. Kitą dieną po dreno pašalinimo reikia atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą, patvirtinančią pneumotorakso pašalinimą.
Jei drenažo fone plaučiai neišsitiesia, o oro srautas per drenažą tęsiasi ilgiau nei 3 dienas, nurodomas skubus chirurginis gydymas.

4. Cheminė pleurodezė
Cheminė pleurodezė – tai procedūra, kurios metu į pleuros ertmę įvedamos medžiagos, sukeliančios aseptinį uždegimą ir sąaugų susidarymą tarp visceralinės ir parietalinės pleuros, dėl kurių pleuros ertmė išnyksta.
Cheminė pleurodezė taikoma tada, kai dėl kokių nors priežasčių neįmanoma atlikti radikalios operacijos. [B].
Stipriausias sklerozuojantis agentas yra talkas, jo patekimas į pleuros ertmę retai lydi kvėpavimo distreso sindromo ir pleuros empiemos išsivystymo. [ A] . 35 metus trukęs beasbesto, chemiškai gryno talko tyrimas įrodo, kad talkas nėra kancerogeniškas [ A]. Pleurodezės su talku metodas yra gana sunkus ir prieš išleidžiant pleuros ertmę, specialiu purkštuvu, įkištu per trokarą, reikia išpurkšti 3-5 gramus talko.
Svarbu atsiminti, kad talkas sukelia ne sukibimo procesą, o granulomatinį uždegimą, dėl kurio plaučių mantijos zonos parenchima suauga kartu su giliais krūtinės ląstos sluoksniais, o tai sukelia didelių sunkumų tolesnei chirurginei operacijai. intervencija. Todėl talko pleurodezės indikacijos turėtų būti griežtai ribojamos tik tais atvejais (senatvinis amžius, sunkios gretutinės ligos), kai tikimybė, kad ateityje prireiks sunaikintos pleuros ertmės operacijos, yra minimali.
Kiti veiksmingiausi vaistai nuo pleurodezės yra tetraciklinų grupės antibiotikai (doksiciklinas) ir bleomicinas. Doksiciklino reikia skirti 20-40 mg/kg doze, jei reikia, procedūrą galima kartoti kitą dieną. Pirmą dieną skiriama 100 mg bleomicino, o prireikus pleurodezė kartojama po 200 mg bleomicino kitose dienose. Dėl skausmo sindromo sunkumo pleurodezės metu su tetraciklinu ir bleomicinu šiuos vaistus būtina praskiesti 2% lidokainu ir būtinai atlikti premedikaciją narkotiniais analgetikais. [NUO]. Po drenažo vaistas suleidžiamas per drenažą, kuris užspaudžiamas 1-2 valandoms, arba, esant nuolatiniam oro išleidimui, pagal Bulau atliekamas pasyvus aspiravimas. Per šį laiką pacientas turi nuolat keisti kūno padėtį, kad tirpalas tolygiai paskirstytų visą pleuros paviršių.
Esant neišsiplėtusiam plaučiui, cheminė pleurodezė per pleuros drenažą yra neveiksminga, nes pleuros lakštai nesiliečia ir nesusidaro sukibimai. Be to, šioje situacijoje padidėja pleuros empiemos išsivystymo rizika.
Nepaisant to, kad klinikinėje praktikoje naudojamos ir kitos medžiagos: natrio bikarbonato tirpalas, povidono jodas, etilo alkoholis, 40 % gliukozės tirpalas ir kt., reikia atminti, kad šių vaistų veiksmingumo įrodymų nėra.

5. Endobronchinių vožtuvų ir obturatorių taikymas
Esant nuolatiniam oro nutekėjimui ir negalint išplėsti plaučių, vienas iš būdų yra bronchoskopija su endobronchinio vožtuvo arba obturatoriaus įrengimu. Vožtuvas montuojamas 10-14 dienų tiek su standžiu bronchoskopu taikant anesteziją, tiek su fibrobronchoskopu taikant vietinę nejautrą.
Vožtuvas arba obturatorius daugeliu atvejų leidžia užsandarinti defektą ir sukelia plaučių išsiplėtimą.

6. Chirurginis gydymas

Indikacijos ir kontraindikacijos
Indikacijos skubiai ir skubiai operacijai:
1. hemopneumotoraksas;
2. įtampos pneumotoraksas su neveiksmingu drenažu.
3. nuolatinis oro išleidimas, kai neįmanoma išplisti plaučių
4. tęsiamas vėdinimas ilgiau nei 72 valandas ištiesus plaučius

Planinio chirurginio gydymo indikacijos:
1. pasikartojantis, įskaitant kontralateralinį pneumotoraksą;
2. dvišalis pneumotoraksas;
3. pirmasis pneumotorakso epizodas, kai aptinkamos pūslės ar sąaugos (II-IV tipo pakitimai pagal Vanderschuren R. ir Boutin C.);
4. nuo endometriozės priklausomas pneumotoraksas;
5. įtarus antrinį pneumotoraksą. Operacija yra terapinio ir diagnostinio pobūdžio;
6. profesinės ir socialinės indikacijos – pacientai, kurių darbas ar pomėgis yra susijęs su kvėpavimo takų slėgio pokyčiais (pilotai, parašiutininkai, narai ir muzikantai, grojantys pučiamaisiais instrumentais).
7. standus pneumotoraksas

Pagrindiniai spontaninio pneumotorakso chirurginio gydymo principai
Chirurginė spontaninio pneumotorakso taktika yra tokia. Atlikus fizinį ir polipozicinį rentgeno tyrimą, leidžiantį įvertinti plaučių kolapso laipsnį, sąaugų buvimą, skystį, tarpuplaučio poslinkį, būtina atlikti pleuros ertmės punkciją arba drenavimą.
Pirmasis pneumotorakso epizodas galimas konservatyvaus gydymo bandymas – punkcija arba pleuros ertmės drenažas. Jei gydymas veiksmingas, reikia atlikti SCT, o nustačius pūlių, emfizemą ir intersticinę plaučių ligą, rekomenduoti planinę operaciją. Jei plaučių parenchimos pakitimų, kuriems taikomas chirurginis gydymas, nėra, konservatyvų gydymą galima apriboti, rekomenduoti pacientui kartą per metus laikytis fizinio aktyvumo ir SCT kontrolės režimo. Jei dėl drenažo neišsiplėtė plaučiai ir oro srautas per kanalizaciją palaikomas 72 valandas, nurodoma skubi operacija.

Su pneumotorakso pasikartojimu indikuotina operacija, tačiau visada pageidautina pirmiausia atlikti pleuros ertmės drenažą, pasiekti plaučių išsiplėtimą, tada atlikti SCT, įvertinti plaučių audinio būklę, ypatingą dėmesį skiriant difuzinės emfizemos, LOPL intersticinių ligų ir plaučių audinio požymiams. naikinimo procesai; ir atlikti operaciją pagal planą. Pageidautinas metodas yra torakoskopinis. Išimtys yra reti komplikuoto pneumotorakso atvejai (tęsinys masinis intrapleurinis kraujavimas, fiksuotas plaučių kolapsas), vieno plaučių ventiliacijos netoleravimas.
Chirurginiai pneumotorakso gydymo metodai gali būti suskirstyti į tris etapus:
auditas,
modifikuotos plaučių dalies operacija,
pleuros ertmės obliteracija.

Spontaninio pneumotorakso peržiūros technika
Torakoskopinė revizija leidžia ne tik vizualizuoti tam tikrai ligai būdingus plaučių audinio pokyčius, bet ir prireikus gauti biopsijos medžiagą morfologiniam diagnozės patikrinimui. Emfizeminių pakitimų parenchimoje sunkumui įvertinti patartina naudoti R.Vanderschuren klasifikaciją. Kruopštus emfizeminių pokyčių sunkumo įvertinimas leidžia numatyti pneumotorakso pasikartojimo riziką ir priimti pagrįstą sprendimą dėl operacijos, kuria siekiama panaikinti pleuros ertmę, rūšį.
Operacijos sėkmė labiausiai priklauso nuo to, ar pavyko rasti ir pašalinti oro įsiurbimo šaltinį. Dažnai sutinkama nuomonė, kad torakotomijos metu lengviau nustatyti oro įsiurbimo šaltinį, yra teisinga tik iš dalies. Daugelio tyrimų duomenimis, 6–8% spontaninio pneumotorakso atvejų neįmanoma nustatyti oro įsiurbimo šaltinio.
Paprastai šie atvejai yra susiję su oro patekimu per nesuplyšusios pūslės mikroporas arba atsiranda, kai nuplyšta plona pleuros komisūra.
Norint nustatyti oro įsiurbimo šaltinį, patartina naudoti šį metodą. Į pleuros ertmę supilkite 250-300 ml sterilaus tirpalo. Chirurgas visas įtartinas vietas pakaitomis spaudžia endoskopiniu įtraukikliu, panardindamas į skystį. Anesteziologas atvirą endotrachėjinio vamzdelio bronchų kanalą sujungia su „Ambu“ maišeliu ir, chirurgo nurodymu, šiek tiek įkvėpia. Paprastai nuodugniai nuosekliai peržiūrėjus plaučius, galima nustatyti oro įsiurbimo šaltinį. Kai tik pamatysite burbuliukų grandinę, kylančią nuo plaučių paviršiaus, atsargiai manipuliuodami įtraukikliu, pasukite plaučius taip, kad oro šaltinis būtų kuo arčiau sterilaus tirpalo paviršiaus. Neišimant plaučių iš po skysčio, jo defektą reikia užfiksuoti atraumatiniu spaustuku ir įsitikinti, kad oro tiekimas sustojo. Po to pleuros ertmė drenuojama ir defektas susiuvamas arba rezekuojamas plautis. Jei, nepaisant nuodugnios peržiūros, nepavyko rasti oro įsiurbimo šaltinio, būtina ne tik pašalinti esamas nepažeistas pūsles ir pūsles, bet ir būtinai sudaryti sąlygas pleuros ertmei panaikinti - atlikti pleurodezę arba endoskopiją. parietalinė pleurektomija.

Plaučių operacijos stadija
Pasirinkta operacija – pakitusios plaučių srities (ribinės, pleišto formos) rezekcija, kuri atliekama naudojant endoskopinius segiklius, kurie užtikrina patikimo sandaraus mechaninio siūlo susidarymą.
Kai kuriais atvejais galima atlikti šias intervencijas:
1. Pūslių elektrokoaguliacija
2. Bulių atidarymas ir susiuvimas
3. Bull plication be atidarymo
4. Anatominė plaučių rezekcija

Su pūslėmis galima atlikti elektrokoaguliaciją, susiūti plaučių defektą arba atlikti plaučių rezekciją sveikame audinyje. Pūslės elektrokoaguliacija yra pati paprasčiausia ir, atidžiai laikantis technikos, patikima operacija. Prieš koaguliuojant pūslės paviršių, jos pagrindas turi būti kruopščiai koaguliuojamas. Sukrešėjus apatiniam plaučių audiniui, prasideda paties pūslės krešėjimas, todėl reikia stengtis, kad pūslės sienelė būtų „suvirinta“ prie apatinio plaučių audinio, tam naudojant bekontakčio krešėjimo režimą. Daugelio autorių propaguojamas rišimas su Raederio kilpa turėtų būti laikomas rizikingu, nes raištis gali nuslysti plaučių išsiplėtimo metu. Siuvimas EndoStitch arba rankiniu endoskopiniu siūlu yra daug patikimesnis. Siūlas turi būti dedamas 0,5 cm žemiau pūslės pagrindo, o plaučių audinys turi būti surištas iš abiejų pusių, o po to pūslelė gali būti koaguliuojama arba nupjauta.
Esant buliams, reikia atlikti endoskopinį apatinės parenchimos susiuvimą arba atlikti plaučių rezekciją naudojant endostaplerį. Nereikėtų naudoti bulių koaguliacijos. Jei vienas bulius plyšo ne daugiau kaip 3 cm, plaučių audinį, laikantį buožę, galima susiūti rankiniu siūlu arba EndoStitch aparatu. Jei vienoje plaučių skiltyje yra daug pūslelių ar dėmių, plyšus vienai milžiniškai pūsleliui, reikia atlikti netipinę plaučių rezekciją sveikame audinyje naudojant endoskopinį segiklį. Dažniau su bulomis reikia atlikti kraštinę rezekciją, rečiau - pleištinę. Atliekant pleišto formos 1-ojo ir 2-ojo segmentų rezekciją, būtina kuo labiau mobilizuoti tarpslankstelinę vagą ir atlikti rezekciją, nuosekliai uždedant segtuką nuo šaknies iki plaučių periferijos išilgai sveikų audinių ribos.
Endoskopinės lobektomijos indikacijos sergant SP yra labai ribotos ir turėtų būti atliekamos esant cistinei plaučių skilties hipoplazijai. Ši operacija yra daug sunkesnė techniškai ir ją gali rekomenduoti tik didelę torakoskopinės chirurgijos patirtį turintys chirurgai. Kad būtų lengviau atlikti endoskopinę lobektomiją, prieš pradedant apdoroti skilties šaknies elementus, cistas galima atidaryti naudojant endoskopines žirkles su koaguliacija. Atsivėrus cistoms, jų dalis mažėja, todėl susidaro optimalios sąlygos manipuliacijoms prie plaučių šaknies. Endoskopinė skilties arterijos ir venos izoliacija, kaip ir tradicinėje chirurgijoje, turi būti atliekama vadovaujantis „Auksine ribojimo taisykle“, pirmiausia apdorojant matomą priekinę, po to šoninę ir tik po to užpakalinę kraujagyslės sienelę. Pasirinktas lobarines kraujagysles lengviau mirksėti naudojant EndoGIA II Universal arba Echelon Flex įrenginį su balta kasete. Tuo pačiu techniškai lengviau jį pakelti po laivu „aukštyn kojom“, t.y. ne kasetė, o plonesnis įrenginio atitikmuo žemyn. Bronchą reikia susiūti ir perbraukti segtuku su mėlyna arba žalia kasete. Plaučių skilties ištraukimas iš pleuros ertmės su cistine hipoplazija, kaip taisyklė, nesukelia sunkumų ir gali būti atliekamas naudojant išplėstinę trokaro injekciją.
Endoskopinė anatominė plaučių rezekcija yra techniškai sudėtinga ir reikalauja daug brangių eksploatacinių medžiagų. Vaizdo pagalba minima prieiga prie lobektomijos šių trūkumų neturi, o pooperacinio laikotarpio eiga nesiskiria nuo endoskopinės lobektomijos.
Vaizdo pagalba atliekamą lobektomijos metodą išsamiai sukūrė ir klinikinėje praktikoje pristatė T. J. Kirby. Metodika yra tokia. Optinė sistema įvedama į 7-8 tarpšonkaulinę erdvę išilgai priekinės pažasties linijos ir atliekama nuodugni plaučių vizualinė peržiūra. Kitas torakoportas dedamas į 8-9 tarpšonkaulinį tarpą išilgai užpakalinės pažasties linijos. Nuo sąaugų išskiriama skiltis ir sunaikinamas plaučių raištis. Tada nustatomas tarpšonkaulinis tarpas, kuris patogiausias manipuliacijoms su skilties šaknimi, ir išilgai jo atliekama 4-5 cm ilgio mini torakotomija, per kurią perleidžiami standartiniai chirurginiai instrumentai - žirklės, plaučių spaustukas ir disektatoriai. . Laivų kirtimas atliekamas naudojant prietaisą UDO-38, papildomai apdailinant centrinį laivo kelmą. Bronchas kruopščiai izoliuojamas nuo aplinkinių audinių ir limfmazgių, tada susiuvamas UDO-38 aparatu ir sukryžiuojamas.
Ypatingas techninis sunkumas yra pneumotoraksas, kurį sukelia difuzinė plaučių emfizema. Bandymai tiesiog susiūti emfizeminio plaučių audinio plyšimą, kaip taisyklė, yra bergždi, nes kiekvienas siūlas tampa nauju ir labai stipriu oro įsiurbimo šaltiniu. Šiuo atžvilgiu pirmenybė turėtų būti teikiama šiuolaikiniams segtukams, kuriuose naudojamos kasetės su tarpikliais – arba tarpiklių susiuvimui.
Kaip tarpiklis gali būti naudojamos ir sintetinės medžiagos, pavyzdžiui, Gore-Tex, ir laisvi biologinių audinių atvartai, pavyzdžiui, pleuros atvartas. Geri rezultatai pasiekiami sutvirtinus siūlę Tahocomb plokštele arba BioGlue klijais.

Pleuros ertmės sunaikinimas
„Britų krūtinės chirurgų draugijos rekomendacijose“, 2010 m. [ A] apibendrino 1-ojo ir 2-ojo įrodymų lygio darbų rezultatus, kuriais remiantis buvo padaryta išvada, kad plaučių rezekcija kartu su pleurektomija yra ta technika, užtikrinanti mažiausią atkryčių procentą (~ 1%). Torakoskopinė rezekcija ir pleurektomija pasikartojimo dažniu prilygsta atvirai operacijai, tačiau labiau tinka skausmo sindromui, reabilitacijos ir hospitalizacijos trukmei, kvėpavimo funkcijos atkūrimui.

Pleuros ertmės obliteracijos metodai
Cheminė pleurodezė torakoskopijos metu atliekama ant parietalinės pleuros užlašinant sklerozuojančią medžiagą – talką, tetraciklino ar bleomicino tirpalą. Pleurodezės, valdomos torakoskopu, privalumai – galimybė visą pleuros paviršių apdoroti sklerozuojančia priemone ir procedūros neskausmingumas.
Galima atlikti mechaninę pleurodezę naudojant specialius torakoskopinius instrumentus, skirtus krūtinės ląstos trinčiai arba paprastesniu ir efektyvesniu variantu – sterilizuotos metalinės kempinės gabalėlius, naudojamus kasdieniame gyvenime indams plauti. Mechaninė pleurodezė, atliekama šluostant pleurą tupferiais, yra neveiksminga dėl greito jų drėkinimo, todėl nerekomenduojama naudoti.
Gerų rezultatų duoda ir fiziniai pleurodezės metodai, jie paprasti ir labai patikimi. Tarp jų reikėtų pažymėti parietalinės pleuros gydymą elektrokoaguliacija - tuo tarpu geriau koaguliaciją naudoti per fiziologiniu tirpalu sudrėkintą marlės rutulį; šiam pleurodezės metodui būdingas didesnis smūgio plotas pleuros srityje su mažesniu srovės įsiskverbimo gyliu. Patogiausias ir efektyviausias fizinės pleurodezės metodas yra parietalinės pleuros sunaikinimas naudojant argono-plazmos koaguliatorių arba ultragarso generatorių.
Radikali pleuros ertmės obliteracijos operacija yra endoskopinė pleurektomija. Ši operacija turėtų būti atliekama pagal šį metodą. Ilga adata fiziologinis fiziologinis tirpalas įšvirkščiamas į tarpšonkaulinius tarpus nuo plaučių viršūnės iki užpakalinio sinuso lygio. Išilgai stuburo kostovertebralinių sąnarių lygyje elektrochirurginiu kabliu išpjaustoma parietalinė pleura per visą jos ilgį. Tada pleura išpjaustoma išilgai žemiausio tarpšonkaulinio tarpo užpakalinio diafragminio sinuso lygyje. Pleuros atvarto kampas suimamas spaustuku, pleuros atvartas nulupamas nuo krūtinės sienelės. Tokiu būdu nušveista krūtinė nupjaunama žirklėmis ir pašalinama per krūtinės ertmę. Hemostazė atliekama naudojant rutulinį elektrodą. Išankstinis hidraulinis pleuros paruošimas palengvina operaciją ir daro ją saugesnę.

Pneumotorakso chirurginės taktikos ypatybės pacientams, sergantiems ekstragenitaline endometrioze
Moterims, sergančioms SP, ligos priežastis gali būti ekstragenitalinė endometriozė, kuri apima endometriumo implantus ant diafragmos, parietalinės ir visceralinės pleuros, taip pat plaučių audinyje. Operacijos metu, nustačius diafragmos pažeidimą (endometriumo fenestracija ir (arba) implantacija), rekomenduojama naudoti jo sausgyslės rezekciją arba defektų susiuvimą, diafragmos užklijavimą ar plastiką sintetiniu polipropileno tinkleliu, papildytu šonkauliu. pleurektomija. Dauguma autorių [ B] mano, kad būtina atlikti hormonų terapiją (danazolą arba gonadotropiną atpalaiduojantį hormoną), kurios tikslas yra slopinti menstruacinę funkciją ir užkirsti kelią pneumotorakso pasikartojimui po operacijos.

Nekomplikuotos eigos pooperacinis gydymas
1. Pleuros ertmė drenuojama dviem 6-8 mm skersmens drenais. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu rodomas aktyvus oro išsiurbimas iš pleuros ertmės su 20-40 cm vandens vakuumu. Art.
2. Plaučių išsiplėtimui kontroliuoti atliekamas rentgeno tyrimas dinamikoje.
3. Pleuros drenažo pašalinimo galimybės kriterijai: pilnas plaučių išsiplėtimas pagal rentgeno tyrimą, oro ir eksudato nebuvimas per drenažą per 24 val.
4. Išrašymas su nesudėtingu pooperaciniu laikotarpiu galimas praėjus vienai dienai po pleuros drenažo pašalinimo, prieš iškrovimą atliekant privalomą rentgeno kontrolę.

Sergančiųjų SP tyrimo ir gydymo taktika priklausomai nuo gydymo įstaigos kategorijos.

1. Medicininės ir diagnostinės priežiūros organizavimas ikihospitalinėje stadijoje:
1. Esant bet kokiam skausmui krūtinėje, reikia tikslingai pašalinti spontaninį pneumotoraksą, naudojant krūtinės ertmės rentgenografiją dviem projekcijomis, jei šis tyrimas neįmanomas, pacientą reikia nedelsiant nukreipti į chirurginę ligoninę.
2. Esant įtemptam pneumotoraksui, pleuros ertmės dekompresiją rodo punkcija arba drenažas pneumotorakso pusėje II tarpšonkaulinėje erdvėje palei vidurio raktikaulio liniją.

2. Diagnostinė ir terapinė taktika nespecializuotoje chirurginėje ligoninėje.
Diagnostinės stadijos užduotis chirurginėje ligoninėje – patikslinti diagnozę ir nustatyti tolesnę gydymo taktiką. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas pacientų, sergančių komplikuotomis spontaninio pneumotorakso formomis, identifikavimui.

1. Laboratoriniai tyrimai:
bendra kraujo ir šlapimo analizė, kraujo grupės ir Rh faktoriaus analizė.
2. Techninės įrangos tyrimai:
- privaloma atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą dviem projekcijomis (tiesioginė ir šoninė projekcija iš tariamo pneumotorakso pusės);
- EKG.
3. Nustatyta spontaninio pneumotorakso diagnozė yra drenažo indikacija.
4. Orą iš pleuros ertmės patartina aktyviai siurbti 20-40 cm vandens vakuumu. Art.
5. Komplikuotas spontaninis pneumotoraksas (su tebesitęsiančio intrapleurinio kraujavimo požymiais, tempimo pneumotoraksu nusausintos pleuros ertmės fone) yra indikacija skubiai operacijai per torakotomiją. Pašalinus komplikacijas, pleuros ertmės pašalinimas yra privalomas.

7. Neįmanoma atlikti SCT ar diagnostinės torakoskopijos, pasikartojantis pneumotoraksas, antrinių plaučių audinio pakitimų nustatymas, nuolatinis oro nutekėjimas ir (arba) plaučių neišsiplėtimas 3-4 dienas, taip pat vėlyvų komplikacijų (pleuros) buvimas. empiema, nuolatinis plaučių kolapsas) yra indikacijos krūtinės chirurgo konsultacijai, paciento siuntimui ar pervežimui į specializuotą ligoninę.
8. Pacientams, sergantiems nekomplikuotu spontaniniu pneumotoraksu, nerekomenduojama atlikti antirecidyvinės operacijos nespecializuotoje chirurginėje ligoninėje.

3. Diagnostinė ir terapinė taktika specializuotoje (krūtinės) ligoninėje.

1. Laboratoriniai tyrimai.
- bendra kraujo ir šlapimo analizė, biocheminis kraujo tyrimas (bendras baltymas, cukraus kiekis kraujyje, protrombinas), kraujo grupė ir Rh faktorius.
2. Techninės įrangos tyrimai:
- privaloma atlikti SCT, jei tai neįmanoma - krūtinės ląstos rentgenograma dviem projekcijomis (tiesioginė ir šoninė projekcija iš tariamo pneumotorakso pusės) arba polipozicinė fluoroskopija;
- EKG.
3. Jei pacientas, sergantis spontaniniu pneumotoraksu, perkeliamas iš kitos gydymo įstaigos su jau drenuota pleuros ertme, būtina įvertinti drenažo funkcijos adekvatumą. Esant netinkamam pleuros drenažo funkcionavimui, patartina atlikti diagnostinę torakoskopiją ir pakartotinai drenuoti pleuros ertmę. Tinkamai veikiant drenažui, pakartotinis drenavimas nereikalingas, o sprendimas dėl operacijos prieš atkrytį būtinybės priimamas remiantis tyrimo duomenimis.
4. Pleuros ertmė drenuojama, patartina aktyvi oro aspiracija iš pleuros ertmės vakuumu 20-40 cm vandens diapazone. Art.
5. Komplikuotas spontaninis pneumotoraksas (su besitęsiančio intrapleurinio kraujavimo požymiais, tempimo pneumotoraksu nusausintos pleuros ertmės fone) yra skubios operacijos indikacija. Pašalinus komplikacijas, pleurodezės sukėlimas yra privalomas.
6. Kriterijai šalinant pleuros drenažą yra: pilnas plaučių išsiplėtimas pagal rentgeno tyrimą, per drenažą nepaimamas oras 24 valandas ir išskyros per pleuros drenažą.

Klaidos ir sunkumai gydant SP:

Drenažo klaidos ir sunkumai:
1. Drenažo vamzdelis įkištas giliai į pleuros ertmę, sulenktas, todėl negali išsiurbti susikaupusio oro ir ištiesinti plaučių.
2. Nepatikimas drenažo fiksavimas, kai jis iš dalies arba visiškai palieka pleuros ertmę.
3. Aktyviojo aspiracijos fone išlieka masinis oro išleidimas ir didėja kvėpavimo nepakankamumas. Nurodyta operacija.

Nuotolinio pooperacinio laikotarpio valdymas:
Po išrašymo iš ligoninės pacientas turi vengti fizinio aktyvumo 4 savaites.
Pirmąjį mėnesį pacientui reikia patarti vengti barometrinio slėgio pokyčių (šuolių su parašiutu, nardymo, kelionių lėktuvu).
Pacientui reikia patarti mesti rūkyti.
Parodytas pulmonologo stebėjimas, išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimas po 3 mėn.

Prognozė:
Mirtingumas nuo pneumotorakso mažas, dažniau stebimas antrinio pneumotorakso atveju. ŽIV užsikrėtusių pacientų mirtingumas ligoninėje dėl pneumotorakso yra 25%. Pacientų, sergančių cistine fibroze ir vienpusiu pneumotoraksu, mirštamumas yra 4%, su abipusiu pneumotoraksu – 25%. LOPL sergantiems pacientams, kuriems išsivysto pneumotoraksas, mirties rizika padidėja 3,5 karto ir yra 5 proc.

Išvada:
Taigi spontaninio pneumotorakso chirurginis gydymas yra sudėtinga ir daugialypė problema. Dažnai patyrę chirurgai spontaninį pneumotoraksą vadina „krūtinės ląstos apendicitu“, o tai reiškia, kad tai yra paprasčiausia operacija, atliekama sergant plaučių ligomis. Šis apibrėžimas yra dvigubai teisingas – kaip apendektomija gali būti ir pati paprasčiausia, ir viena sunkiausių pilvo chirurgijos operacijų, taip ir banalus pneumotoraksas gali sukelti neįveikiamų problemų per iš pažiūros nesudėtingą operaciją.
Apibūdinta chirurginė taktika, pagrįsta daugelio pirmaujančių krūtinės chirurgijos klinikų rezultatų analize ir didele kolektyvine patirtimi atliekant operacijas tiek labai paprastais, tiek labai sudėtingais pneumotorakso atvejais, leidžia padaryti torakoskopinę chirurgiją paprasta ir patikima. žymiai sumažinti komplikacijų ir atkryčių skaičių.

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

1. Rusijos chirurgų draugijos klinikinės rekomendacijos
   1. 1. Bisenkovas L.N. Krūtinės chirurgija. Vadovas gydytojams. - Sankt Peterburgas: ELBI-SPb, 2004. - 927 p. 2. Varlamovas V.V., Levašovas Ju.N., Smirnovas V.M., Egorovas V.I. Naujas nechirurginės pleurodezės metodas pacientams, sergantiems spontaniniu pneumotoraksu // Vestn.hir. - 1990. - Nr.5. - C.151-153. 3. Porkhanovas V.A., Mova B.C. Torakoskopija gydant pūslinę emfizemą, komplikuotą pneumotoraksu. kraujagyslių chirurgija. - 1996. - Nr.5. - C. 47-49. 4. Pičurovas A.A., Oržeškovskis O.V., Petrunkinas A.M. ir kt. Spontaninis pneumotoraksas – 1489 atvejų analizė // Vetn. Operuoti juos. I.I. Grekova. - 2013. - 172 tomas. - S. 82-88. 5. Perelmanas M.I. Aktualios krūtinės chirurgijos problemos // Chirurgijos metraštis.-1997.-№3.-S.9-16. 6. E. I. Sigal, K. G. Zhestkov, M. V. Burmistrov ir O. V. Pikin, Russ. Torakoskopinė chirurgija. „Knygų namai“, Maskva, 2012.- 351 p. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontaniškas pneumotoraksas - etiopatogenezė, patomorfologija (literatūros apžvalga) // Uralas. medus. žurnalas - 2008. - Nr. 13. - S. 82-88. 8. Chuchalin A.G. Pulmonologija. Nacionalinė vadovybė. Trumpas leidimas. GEOTAR-Media. 2013. 800-ieji. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Gydymo taktikos pasirinkimas ir galimybė prognozuoti atkryčius pacientams, kuriems pasireiškė pirmasis spontaninio pneumotorakso epizodas // Medicina XXI amžius - 2005. - Nr.1. - P.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Savaiminis pneumotoraksas: paprasto drenažo, talko pleurodezės ir tetraciklino pleurodezės palyginimas // Thorax.- 1989.- T. 44.- Nr. 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E. ir kt. Spontaniško pneumotorakso valdymas: Amerikos krūtinės gydytojų koledžo Delphi konsensuso pareiškimas // Krūtinė. - 2001. - T. 119. - Nr. 2. - P. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktinė torakoskopija / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag.- 1991.- 107 p. 13. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- t. 65, rugpjūčio supl. 2.-18-31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L. ir kt. Dviejų metodų, skirtų pneumotorakso dydžiui įvertinti pagal krūtinės ląstos rentgeno spindulius, palyginimas // Respir. Med. - 2006. - T. 100. - P. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomy pirminio spontaninio pneumotorakso atveju // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- t. 20, N 3.- P. 558-562. 16. Ikeda M. Dvišalė vienalaikė torakotomija dėl vienašalio spontaninio pneumotorakso, su specialiais nurodymais į operacinę indikaciją, atsižvelgiant į jos kontralateralinio pasireiškimo dažnį // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- Nr. 3.- P.277-282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. ir kt. Spontaninio pneumotorakso valdymas: Britų krūtinės ląstos draugijos pleuros ligos gairės, 2010 m. // Krūtinė. - 2010. - T. 65.- Supl. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H. ir kt. Eksperimentinė plaučių edema po pakartotinio pneumotorakso išsiplėtimo // Am. Rev. Kvėpuoti. Dis. - 1973. - T. 108. – P. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. ir kt. Rankinė aspiracija, palyginti su krūtinės ląstos vamzdelio drenažu pirmuosiuose pirminio spontaninio pneumotorakso epizoduose: daugiacentris, perspektyvus, atsitiktinių imčių bandomasis tyrimas // Am. J. Respir. Krit. priežiūra. Med. - 2002. - T. 165. - Nr. 9. - P. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumotoraksas // Europos kvėpavimo sistemos monografija. - 2002. - T. 07. - Nr. 22. - P. 279-296. 21. Pearsonas F.G. Krūtinės chirurgija. - Filadelfija, Pensilvanija: Churchill Livigstone, 2002. - 1900 m. 22. Rivas J.J., López M. F. J., López-Rodó L. M. ir kt. Spontaninio pneumotorakso diagnostikos ir gydymo gairės / Ispanijos pulmonologijos ir krūtinės chirurgijos draugija // Arch. bronchoneumolis. - 2008. - T. 44. - Nr. 8. - P. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontaninis pneumotoraksas // N. Engl. J. Med. - 2000. - T. 342. - Nr. 12. - P. 868-874. 24. Skydai T.W. Bendroji krūtinės chirurgija. -Niujorkas: [apsaugotas el. paštas], 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho ir kt. Torakoskopinės pleurodezės poveikis pirminiam spontaniniam pneumotoraksui: viršūninė parietalinė pleurektomija, palyginti su pleuros abrazija // Korėjos J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- t. 45, Nr.5.- P. 316-319.

Informacija

Klinikinių rekomendacijų teksto rengimo darbo grupė:

Prof. K.G.Žestkovas, docentas B.G.Barskis (Rusijos medicinos magistrantūros akademijos krūtinės chirurgijos katedra, Maskva), mokslų daktaras. M.A.Atyukov (Intensyvios pulmonologijos ir krūtinės chirurgijos centras, Sankt Peterburgo valstybinė sveikatos priežiūros įstaiga „GMPB Nr. 2“, Sankt Peterburgas).

Ekspertų komisijos sudėtis: Prof. A.L.Akopovas (Sankt Peterburgas), prof. E.A.Korymasovas (Samara), prof. V.D.Paršinas (Maskva), narys korespondentas. RAMN, prof. V.A.Porkhanovas (Krasnodaras), prof. E.I.Sigal (Kazanė), prof. A.Yu.Razumovskis (Maskva), prof. P.K.Jablonskis (Sankt Peterburgas), prof. Stephenas Cassivi (Ročesteris, JAV), Rusijos medicinos mokslų akademijos akademikas prof. Gilbert Massard (Strasbūras, Prancūzija), prof. Enrico Ruffini (Turinas, Italija), prof. Gonzalo Varela (Salamanka, Ispanija)

Prisegtos bylos

Dėmesio!

• Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
• MedElement svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturi pakeisti asmeninio gydytojo konsultacijos. Būtinai kreipkitės į medicinos įstaigas, jei turite kokių nors jus varginančių ligų ar simptomų.
• Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento organizmo būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę.
• „MedElement“ svetainė ir mobiliosios programos „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ yra išskirtinai informacijos ir informacijos šaltiniai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama savavališkai pakeisti gydytojo receptus.
• MedElement redaktoriai nėra atsakingi už žalą sveikatai ar materialinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.

Skysčio kaupimasis pleuros ertmėje daro spaudimą plaučiams, sutrikdo jų darbą. Terapija apima dirbtinį efuzijos pašalinimą. Pleuros ertmės drenažas turi savo ypatybes, todėl jis skiriamas pagal indikacijas.

Jei joje kaupiasi skysčiai, nurodomas pleuros ertmės drenavimas. Tai gali būti natūralus išsiliejimas, kraujas, limfa, pūlingas eksudatas. Skysčių atsiradimas atsiranda dėl užsitęsusio uždegiminio proceso ar krūtinės traumos. Punkcija padeda sumažinti pleuros ertmės tūrį ir spaudimą plaučiams, palengvina paciento būklę.

Procedūra skirta esant hemotoraksui, hidrotoreksui ir pūlingam pleuritui. Prieš pradedant manipuliavimą, ultragarsu arba rentgenografija nustatomas skysčio ar oro buvimas pleuros ertmėje. Jis skiriamas po operacijos plaučių srityje, užkertant kelią uždegiminio proceso vystymuisi.

Ūminėje ligos fazėje, kai žmogui prireikia skubios pagalbos, pleuros ertmės drenažas padeda atkurti kvėpavimo procesą ir visavertį plaučių funkcionavimą. Sergant lėtinėmis ligomis procedūra yra periodinė, kai skysčių susikaupimo išvengti nepavyksta, tačiau būtina jį pašalinti.

Tinkamai manipuliuojant galima išgelbėti žmogaus gyvybę. Jei pleuros ertmės drenažas su pneumotoraksu atliekamas neteisingai, atsiranda mirtina baigtis. Dėl manipuliacijos sudėtingumo ir jos pasekmių pavojingumo paskyrimą jai atlikti skiria tik specialistas, o tai atlieka asmuo, turintis patirties ir atitinkamų žinių.

Kokie yra drenažo būdai

Pleuros ertmės bulau drenažas yra labiausiai paplitęs metodas, apimantis drenažo vamzdžio įvedimą per punkciją krūtinėje šonkaulių srityje. Metodas yra minimaliai traumuojantis, tačiau reikalauja vikrumo ir nuolatinės kontrolės.

Skystį ir orą iš pleuros ertmės galima pašalinti dviem būdais:

1. Pasak Monaldi, jis naudojamas tik nuo pneumotorakso, jo neapsunkina kraujo kaupimasis. Drenažas įvedamas per antrąjį tarpšonkaulinį tarpą išilgai vidurinės raktikaulio ašies (ventralinė prieiga).
2. Pasak Bulau, drenažas atliekamas per kostofreninį sinusą (šoninė prieiga). Leidžia pašalinti kraują, limfą, pūlius ir kitus mišrius skysčius sukuriant neigiamą slėgį.

Antrasis metodas naudojamas dezinfekcijos tikslais, kai skysčių kaupimąsi išprovokuoja uždegiminio proceso vystymasis.

Esant dideliam oro susikaupimui, kateteris įkišamas iškilimo viršuje. Jei ertmėje, be oro, susikaupė skysčio, antrasis kateteris montuojamas 5-7 cm žemiau pirmojo.

Manipuliavimas atliekamas naudojant drenažo rinkinį, kurį sudaro šie įrankiai:

• tvarsliava ir sterilios pirštinės;
• elastiniai plastikiniai vamzdžiai;
• spaustukai, adatų laikikliai ir žirklės;
• skalpelis ir siūlai pjūvio vietai susiūti;
• indas su steriliu vandeniu;
• dezinfekavimo tirpalai;
• švirkštai.

Visos manipuliacijos yra skausmingos, todėl atliekamos taikant vietinę nejautrą.

Kaip atliekama punkcija?

Iš anksto paruoškite manipuliavimo kambarį, laikydamiesi sterilumo sąlygų. Pacientas pasodinamas ant kėdės, prieš krūtinę padedamas stalas su voleliu atramai. Ranka, kurioje bus atliekama punkcijos vieta, suvyniota per kitos rankos petį, suteikiant laisvą prieigą prie šonkaulių.

Dūrimo vieta dezinfekuojama, po to jiems suleidžiami anestetikai, mažinantys skausmą. Po 10–15 minučių galite pereiti prie pagrindinio manipuliavimo.

Sterilus švirkštas įkišamas į tarpšonkaulinę erdvę, švelniai pradurdamas išorinį pleuros sluoksnį. Po to švirkšto stūmoklis lėtai traukiamas atgal ir susikaupęs skystis išeina.

Jei įtariamas oro susikaupimas, švirkštas atsargiai atjungiamas nuo adatos, prijungiant jį prie monometro. Jei slėgis ertmės viduje yra mažesnis už atmosferos slėgį, tada nėra oro. Kai rodikliai nukrenta, o mikrobiologinis punkcijos tyrimas parodo uždegiminį procesą, atliekamas drenažas.

Nuėmus adatą, pradūrimo vieta apdorojama antiseptiku, uždedant sterilų tvarstį. Susilpnėjus vietinei nejautrai gali atsirasti diskomfortas, todėl gydytojas skiria nuskausminamųjų.

Kaip atliekamas drenažas?

Minimaliai invazinė intervencija atliekama taikant vietinę ar bendrąją nejautrą. Visos manipuliacijos turėtų būti atliekamos kuo greičiau ir tiksliau, kad į pleuros ertmę nepatektų daug oro, o tai pablogins situaciją.

Steriliu skalpeliu per tarpšonkaulinį tarpą padaromas apie 1 cm ilgio pjūvis. Į jį įkišamas trokaras, kol pajunta, kad instrumentas sugedo. Įrankis pritvirtinamas, o per jo rankovę įkišamas drenažo vamzdis nupjautu galu į vidų. Išorinis vamzdžio galas yra suspaustas spaustuku, kad būtų išvengta priešlaikinio skysčio išleidimo ir oro patekimo į ertmę.

Po to trokaras pašalinamas, o audiniai aplink drenažo vamzdelį susiuvami raide "P". Tai leidžia sumažinti oro patekimą į pleuros ir sandariai pritvirtinti drenažą. Vamzdyje atsiranda specifinis skystis, kurį sukelia Buhlau sukurtas neigiamo slėgio efektas.

Sistema yra itin efektyvi, tačiau pagrindinis sėkmingos manipuliacijos principas – didelis gydytojo judesių greitis ir tikslumas. Esant paciento komplikacijoms ir kraujo krešėjimo problemoms, operaciją turi lydėti specialistų komanda ir aprūpinti krauju, jei prireiktų perpylimo.

Įrengus drenažą ir jį pašalinus, atliekama rentgenografija, kuri kontroliuoja pleuros ertmės būklę. Drenažo trukmė priklauso nuo skysčio kiekio ir plaučių pažeidimo laipsnio. Vamzdis pašalinamas tik tada, kai plaučiai visiškai išsiplėtę.

Drenažo pašalinimas

Pašalinus visą skystį, vamzdeliai išimami. Norėdami tai padaryti, pirmiausia atjunkite sistemą, o po to atlaisvinamos beveik vamzdinės siūlės. Likę siūlai naudojami galutiniam žaizdos susiuvimui. Jei reikia plauti pleuros ertmę, per vamzdelį įvedami specialūs antiseptiniai tirpalai, kurie išsiskiria pagal aukščiau pateiktą schemą.

Vamzdis pašalinamas iškvepiant, nes procedūra sukelia nervų galūnių dirginimą ir skausmą. Pacientui siūloma keletą sekundžių sulaikyti kvėpavimą, po to uždedami dygsniai.

Siūlės vieta apdorojama antiseptiku ir uždedamas sterilus tvarstis. Jei reikia pakartoti procedūrą, siūlai nededami, o drenažas keičiamas kas 2-3 dienas.

Po manipuliacijos rekomenduojama antibakterinė kompleksinė terapija, kuri sumažina komplikacijų riziką. Intervencija į vientisą ertmę yra trauma organizmui, o visiško sterilumo pasiekti neįmanoma net operacinėje.

Galimos komplikacijos

Manipuliacija ne visada sėkminga. Tam trukdo šie veiksniai:

• stora pluoštinė pleura, kurią sunku pradurti;
• blogas kraujo krešėjimas, kurio metu išsivysto vidinis kraujavimas;
• skausmo šoko atsiradimas, kai nėra reikiamos anestezijos dozės;
• efuzijos nutekėjimo pažeidimas dėl pūlingų sankaupų ir želė pavidalo darinių;
• didelio riebalų sluoksnio buvimas apsunkina procesą.

Žaizda šalia kanalizacijos gali užsidegti ir atsidaryti siūlės. Todėl pacientui patariama laikytis lovos režimo ir atsargiai judėti.

Labiausiai pavojingos gyvybei komplikacijos yra šios:

• didelių kraujagyslių, kepenų, blužnies, plaučių pažeidimas;
• kylančios infekcijos;
• drenažo vamzdžio sulenkimas ir užsikimšimas;
• vidinis kraujavimas.

Skausmas pjūvio vietoje yra normalus. Siūlės apdorojamos kelis kartus per dieną. Jei drenažo vamzdis užsikimšęs, kartu su pleuros ertmėje nėra skysčio, jis pakeičiamas.

Drenažas yra minimaliai invazinė intervencija, tačiau būtina laikytis visų taisyklių ir taisyklių. Esant komplikacijoms, operacija gali būti atidėta ir baigtis nenuspėjama. Kritinėse situacijose naudojama bendroji anestezija. Esant patologijoms, drenažas gali trukti 1-2 savaites.

1

Pleuros ertmės drenažas yra vienas iš būtinų krūtinės ertmės organų chirurginių ligų gydymo metodų. Intrapleurinio kanalo įdėjimas dažnai yra pirmasis ir pagrindinis žingsnis gydant pneumotoraksą, hemotoraksą ir pleuros efuziją. Tokio gydymo klaidos ir sistemingi klaidingi supratimai dažnai kainuoja paciento gyvybę, todėl, siekiant pagerinti gydymo rezultatus ir pacientų gyvenimo kokybę, būtina atlikti naujus tyrimus, ištirti paciento, sergančio chirurgine patologija, kvėpavimo mechaniką. krūtinės ląstos organų ir įrengtas pleuros drenažas. Pleuros ertmės drenažo istorija apskritai atspindi visos chirurgijos istoriją, nes atradimas vienoje chirurgijos srityje yra neatsiejamai susijęs su supratimo apie problemas kitoje srityje plėtra, ypač krūtinės chirurgijoje. Buitinėje literatūroje praktiškai nėra publikacijų, skirtų pleuros ertmės drenavimui istoriniu aspektu. Šiame straipsnyje aptariami pagrindiniai pleuros ertmės drenavimo tipai, aprašyti praeityje ir dabar, kaip jie susiformavo laikui bėgant.

drenažas

pleuros ertmė

torakostomija

toracentezė

1. Dvidešimt šešerių metų patirtis naudojant modifikuotą Eloesser atvartą / V.H. Thourani // Ann. Krūtinė. Surg. - 2003. - T. 76, Nr. 2. - P. 401-405.

2. Naudojamos krūtinės drenavimo sistemos / C. Zisis // Vertimo medicinos metraščiai. - 2015. - T. 3. - 43p.

3. Botianu P.V. Torakomioplastika gydant empiemą: dabartinės indikacijos, pagrindiniai principai ir rezultatai / P.V. Botianu, M. Botianu // Plaučių medicina. - 2012. - T. 2012. doi: 10.1155/2012/418514.

4 Monaghan S.F. Vamzdžių torakostomija: kova dėl „priežiūros standarto“ / S.F. Monaghanas, K.G. Gulbė // Ann. Krūtinė. Surg. - 2008. - T. 86, Nr. 6. - P. 2019-2022.

5. Mohammedas H.M. Krūtinės ląstos vamzdelio priežiūra sunkiai sergančiam pacientui: išsami apžvalga // Egipto krūtinės ligų ir tuberkuliozės žurnalas. - 2015. - T. 64, Nr. 4. - P. 849-855.

6. Krūtinės vamzdeliai: bendrieji dalykai / F. Venuta // Krūtinės chirurgijos klinikos. - 2017. - T. 27. - P. 1-5.

7. Krūtinės drenažo sistemos ir metodai. US 20130110057 A JAV: A 61 M1 /0019 / Croteau J.; pareiškėjas ir patento savininkas Jamesas Croteau; nurodyta 2011-01-28; paskelbta 2013-02-05.

8. Heimlicho vožtuvas ir pneumotoraksas / A. Gogakos // Vertinamosios medicinos metraštis. - 2015. - T. 3, Nr. 4. - P. 54.

9 Lai S.M. Ambulatorinis pirminio spontaninio pneumotorakso gydymas naudojant mažo skersmens krūtinės dreną su Heimlicho vožtuvu: Singapūro skubios pagalbos skyriaus patirtis / S.M. Lai, A.K. Tee // European Journal of Emergency Medicine. - 2012. - T. 19, Nr. 6. - P. 400-404.

10. Narasimhanas A. Re-discovering the Heimlicho vožtuvas: senas vynas naujame butelyje / A. Narasimhan, S. Ayyanathan, R. Krishnamoorthy // Plaučių Indija. - 2017. - T. 34, Nr.1. - P. 70-72.

11 Joshi J.M. Ambulatorinis krūtinės drenažas // Indian J. Chest Dis. Allied Sci. - 2009. - T. 51, Nr. 4. - P. 225-231.

12. Pirmoji patirtis su pirmąja pasaulyje skaitmenine drenažo sistema. Oro nuotėkių registravimo grafiniu vaizdu privalumai / L. Dernevik // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - T. 31, Nr. 2. - P. 209-213.

13. Ar skaitmeninių krūtinės drenažo sistemų naudojimas sumažina pleuros uždegimą ir pleuros efuzijos tūrį po onkologinės plaučių rezekcijos? - Perspektyvus atsitiktinių imčių tyrimas / M. De Waele // Krūtinės ligų žurnalas. - 2017. - T. 10. - P. 1598-1606.

14. Skaitmeninės ir išmaniosios krūtinės drenažo sistemos, skirtos oro nutekėjimui stebėti: naujos eros gimimas? / R.J. Cerfolio // Krūtinės chirurgijos klinikos. - 2010. - T. 20.-P. 413-420.

15. Ambulatorinė krūtinės chirurgijos programa 300 pacientų: klinikiniai rezultatai ir ekonominis poveikis / L. Molins // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - T. 29, Nr. 3. - P. 271-275.

Krūtinės ertmės chirurginių ligų gydymas neįsivaizduojamas be intrapleurinio drenažo. Intrapleurinio kanalo įdėjimas dažnai yra pirmasis ir svarbiausias žingsnis gydant pneumotoraksą, hemotoraksą ir pleuros efuzijos sindromą. Ši iš pažiūros paprasta manipuliacija tuo pat metu reikalauja teisingai įgyvendinti chirurginę techniką ir sukurti operacinį metodą, atitinkantį esamą vieno paciento patologiją ir anatomiją. Nepaisant to, kad šiandien šis įgūdis laikomas viena iš dažniausiai atliekamų chirurgų procedūrų, su pleuros drenažo pacientų pooperaciniu laikotarpiu įrengimo technika ir gydymu susiję klausimai tebėra diskutuotini. Tačiau klaidos ir sistemingi klaidingi supratimai įrengiant drenažą į pleuros ertmę ir prižiūrint jį pooperaciniu laikotarpiu dažnai kainuoja paciento gyvybę. Todėl vis dar aktualu nustatyti drenažo projektavimo reikalavimus ir eksudato pašalinimo būdą, sukuriant vakuumą uždaroje drenažo sistemoje ir pleuros ertmėje, o tai savo ruožtu verčia atlikti naujus tyrimus, ištirti kvėpavimo takų mechaniką. pacientas, turintis chirurginę krūtinės ląstos organų patologiją ir nusistovėjusį pleuros drenažą.

Galima sąlygiškai suskirstyti pleuros ertmės drenažo tipus pagal skysčių ir oro nutekėjimo sąlygų sudarymo būdus: atviras, vožtuvas, pasyvioji gravitacija naudojant „vandens užraktą“, aspiracija su aktyvios aspiracijos sukūrimu. ir sujungti.

Ankstyviausias žinomas mokslinis pleuros ertmės drenažo panaudojimo gydant krūtinės organų chirurgines ligas aprašymas priklauso Hipokratui. Tai aprašyta jo raštuose apie „empiemos“ gydymą. Hipokratas siūlė tam naudoti skardinius vamzdelius ne tik nutekėjimui, bet ir ertmei išplauti pašildytu vynu ir aliejumi.

Atrodo, kad atviras pleuros ertmės drenavimo būdas dažniausiai turi istorinę reikšmę. Tačiau iki šiol torakostomija ir pleurostomija išlieka viena iš sėkmingų organų išsaugojimo etapinio chirurginio pūlingų ligų gydymo galimybių. Ilgą laiką torakostomija buvo vienintelis būdas gydyti neišsiplečiantį plautį. Pirmasis pleuros ertmės drenavimo, sudarant skylę krūtinėje, apibūdinimą pateikė Mitchellas medicinos knygoje kryžiaus žygiuose pirmųjų kryžiaus žygių metu. Pūliams pašalinti iš pleuros ertmės po krūtinės traumos buvo atlikta torakocentezė su ietimi, neįkišant drenažo vamzdelio į žaizdos kanalą. Šiuo metu atviras pleuros ertmės drenažas vyksta ribota pleurostomijos įvedimo forma Eloesserio (1935) metodais, jo modifikacija iš Symbas (1970) ir pleurostomija pagal Clagett (1971). Šiuo atveju svarbu įžvelgti terminų skirtumą šalies ir Vakarų medicinos literatūroje. „Pleurostomija“ arba „thorakostomija“ Rusijos chirurgų supratimu dažniausiai reiškia tai, kas Vakaruose vadinama atviro lango torakostomija, ty gana plataus nefiziologinio ryšio tarp aplinkos ir pleuros ar liekamosios ertmės formavimąsi per krūtinės sienelę. su vieno ar kelių šonkaulių rezekcija, kad būtų galima patekti į ertmę sanitarijos tikslais. Pleurostomija arba torakostomija apima chirurginį priėjimą prie pleuros ertmės, siekiant ją dezinfekuoti. Šiais laikais tobulėjant aukštųjų technologijų medicininei priežiūrai, būtent atsirandant mechaninei ventiliacijai, fibrinolitikai, skirti intrakavitalinei injekcijai ir minimaliai invazinėms intervencijoms (videotorakoskopija), pleurostomijos formavimas turi siaurą indikacijų spektrą: lėtinė pleuros empiema su arba be bronchopleurinių pranešimų. nesant veiksmingo uždaro drenažo, kai pacientui nepakanka fiziologinių atsargų radikaliai chirurgijai dekortikacijos, plaučių rezekcijos, pleurektomijos metu.

Boerhaave'as 1873 metais pasiūlė pašalinti eksudatą per tarpšonkaulinę ertmę pradūriant pleuros ertmę stora kaniule. Jis sėkmingai tai atliko su skverbiasi krūtinės žaizdomis.

Galimybę naudoti vandens sandarinimo principą pirmą kartą aprašė Playfair 1873 m., kuris sėkmingai panaudojo jį gydant ūminę pleuros empiemą vaikui, naudojant transtorakalinį drenažą į pleuros ertmę. Vandens užrakto esmė yra ta, kad vamzdelis iš paciento (proksimalinis) nuleidžiamas į talpyklą per sandarų dangtelį vienoje pusėje beveik iki indo dugno, o per dangtį praeina papildomas vamzdelis (distalinis), bet nesiekia dugno, o vos leidžiasi žemyn nuo dangtelio. Indo apačioje yra nedidelis kiekis aseptinio nealkoholinio tirpalo (3-5 cm virš dugno), proksimalinis vamzdelis su jo galu yra žemiau skysčio paviršiaus. Drenažas atliekamas veikiant gravitacijai, todėl indas su vandens užraktu visada turi būti žemiau krūtinės horizonto atžvilgiu. Dėl kraujagyslių susisiekimo dėsnio skystis iš viršutinės kraujagyslės (pleuros ertmės) pateks į apatinę (indą su vandens užraktu). Atsiradus teigiamam slėgiui pleuros ertmėje (pavyzdžiui, kosint, priverstinai iškvėpiant), oras išeina per distalinį vamzdelį, o įkvepiant (padidėja retėjimas pleuros ertmėje), oras negali grįžti atgal dėl traukos jėgos. , kuris neleidžia tirpalui praeiti oro atgal.

1875 m. Gotthardas Bülau ne tik panaudojo iki šiol naudojamą pleuros ertmės drenavimo vandens užraktu metodą, bet ir atkreipė dėmesį į didelį kvėpavimo takų komplikacijų, susijusių su pleuros empiemos drenavimu, pavojų. atviras pneumotoraksas, nors dauguma to meto chirurgų didelį mirtingumą su šia liga siejo su infekcinio proceso apraiškomis pačiuose plaučiuose. Jis įrodė aktyvaus patologinio turinio aspiracijos iš pleuros ertmės, siekiant ištiesinti plaučius, siekiant atkurti jo funkciją, efektyvumą dar prieš atrandant rentgeno spindulius ir plačiai paplitusią rentgeno diagnostiką.

1918 m. gripo epidemijos metu labai išaugo plaučių uždegimo komplikacijų dažnis pasikartojantis eksudacinis pleuritas ir ūminė pleuros empiema. Chirurginė šonkaulio rezekcija, įrengiant pleuros dreną, nenaudojant vandens užrakto ir aktyvios aspiracijos, tuo metu išliko pagrindiniu šių komplikacijų gydymo metodu (1 pav.). Tai neabejotinai lėmė didelį mirtingumą, o mirtis dažnai įvykdavo per pirmąsias 30 minučių po prieigos sukūrimo (iki 30%). To priežastis buvo kvėpavimo mechanikos nesupratimas, būtent, kas vyksta pleuros ertmėje normaliomis ir patologinėmis sąlygomis.

Apskritai šios epidemijos pleuros empiemos gydymo principai mažai skyrėsi nuo XIX amžiaus pabaigoje naudotų. Tačiau verta paminėti, kad jei anksčiau sėkmingą lėtinės pleuros empiemos chirurginį gydymą lėmė susiformavęs visceralinės pleuros apvalkalas ir sukibimas su krūtinės sienele, dėl kurių plaučiai nesugriuvo, tai 1918 m. empiema pneumonijos fone. greitai vystėsi per kelias dienas ir buvo ūmūs, sąaugų tiesiog nepavyko susiformuoti. Šiuo atžvilgiu 1918 m. pradžioje JAV buvo įkurta Pleuros empiemos gydymo chirurginė komisija (Empyema Commission). Jos darbo rezultatas buvo būtinybės neleisti atmosferos orui patekti į pleuros ertmę ir palaikyti joje retumą, pagrindimą. Šios komisijos narys, amerikiečių chirurgas Grahamas pirmasis nustatė ir pagrindė ryšį tarp pacientų, sergančių drenuota pleuros empiema, mirtingumo ir sąaugų aktyvumo pleuros ertmėje. Jis siejo didesnį pacientų, sergančių pneumokokų sukelta empiema, išgyvenamumą, palyginti su pacientais, sergančiais ta pačia hemolizinio streptokoko sukelta liga. Pirmuoju atveju pleuros sąaugos susiformuoja anksčiau, o tai apsaugo nuo plaučių kolapso drenuojant pleuros ertmę ir vėliau suspaudžiant viršutinę tuščiąją veną bei sumažėja kvėpavimo tūris, o tai lemia mirtį. Tuo pačiu metu aktyvios aspiracijos naudojimas buvo sumažintas iki įprasto švirkšto. Nepaisant to, dėl šios komisijos darbo mirtingumas po drenažo sumažėjo nuo 30% iki 4,3%.

Ryžiai. 1. Pleuros ertmės drenažas su empiema gripo epidemijos metu 1918 m. (pleuros empiemos gydymo komisijos medžiaga)

Uždaras pleuros ertmės drenažas, taip pat aktyvioji aspiracija pooperaciniu laikotarpiu po plaučių rezekcijos operacijų buvo pradėtas Lilienthal ir Brunn dėka 1929 m.

Pažymėtina, kad vandens spynos panaudojimas pleuros ertmės drenavimui ir aspiracijai nebuvo plačiai naudojamas gydant prasiskverbiančias žaizdas ir su uždarais krūtinės sužalojimais, todėl aukų ir sužeistųjų mirtingumas nesumažėjo. pasaulinių karų metu. Taigi net Antrojo pasaulinio karo ir Korėjos karo metu daugeliu šautinių krūtinės žaizdų atvejų buvo naudojamas kraujo ir oro pašalinimas iš pleuros ertmės naudojant torakocentezę per adatą, naudojant aspiraciją. Taigi vienam pacientui per 2 mėnesius gali būti atlikta 60 pleuros punkcijų! . Drenažas įrengiant intrapleurinį drenažo vamzdelį su vandens užraktu toliau buvo naudojamas tik formuojant pleuros empiemą po antrinės infekcijos pridėjimo plaučių pažeidimo vietoje, įvedus svetimkūnius.

Uždaras pleuros ertmės drenažas naudojant silikoninį vamzdinį drenažą ir sandarią siurbimo sistemą krūtinės organų sužalojimų atveju tapo įprasta praktika tik nuo šeštojo dešimtmečio pabaigos. Taigi, Maloney konservatyvaus hemotorakso gydymo (trauminio ir pooperacinio) tyrime įrodė, kad torakocentezė su 13-14 Fr kateteriu pleuros ertmėje duoda rezultatus, panašius į chirurginį plaučių dekortikaciją.

Laikui bėgant pasikeitė požiūris į vandens užrakto naudojimą pleuros ertmės drenažui. Jei Bülau siūlė naudoti tik vieną stiklinį butelį, jame derinant vandens užraktą ir indą eksudatui surinkti, tai vėliau atsirado dviejų ir trijų komponentų sistemos (2 pav.). To priežastis buvo anesteziologijos plėtra ir veiksmingų ventiliatorių, leidžiančių atlikti plaučių rezekcijos operacijas, sukūrimas, po kurių, kaip žinote, yra didelė ilgalaikio oro išsiskyrimo tikimybė, galimas burbuliavimas ir turinys. konteinerio yra išmetami tiesiai į vakuumo šaltinį, po kurio galima išleisti turinį už sistemos ribų, o tai savaime gali lemti vandens užrakto pašalinimą. Dviejų stiklainių sistemą sudaro du stikliniai arba plastikiniai indai, nuosekliai sujungti su pleuros sistemos kanalizacija, tarpusavyje ir su vakuumo šaltiniu, jei toks yra. Tokiu atveju pirmasis stiklainis po drenažo yra tuščias ir būtinas eksudatui surinkti, antrasis jau turi vandens užraktą. Trijų indų sistemą Deknatel pristatė 1967 m., joje yra papildoma skardinė (distaliniame sistemos gale), kuri reikalinga vakuumui valdyti. Tai daroma taip: stiklainio proksimalinis galas vamzdeliu sujungtas su indeliu su vandens užraktu, o distalinis galas sujungtas su vakuumo šaltiniu, be to, sandariame dangtelyje yra dar vienas kieto stiklo ar plastiko vamzdelis. , viename gale nuleistas beveik iki indo dugno, o kiti atviri atmosferai. Indo apačioje taip pat yra skysčio, tačiau jo lygis gali būti valdomas per vidurinį tankų vamzdelį, padidėjus skysčio tūriui inde, vakuumo lygis sistemoje atitinkamai mažėja. Visų šių sistemų trūkumas yra griežta priklausomybė nuo gravitacijos. Tokia sistema ne tik pakeliama aukščiau krūtinės ląstos lygio, bet ir negali būti pakreipta, o tai neabejotinai riboja paciento mobilumą. Masiškai išleidžiant orą, „burbulo“ (burbuliavimo) reiškinys turi pakankamai stiprų garsą, kuris labai erzina pacientus ir neleidžia jiems pailsėti.

Ryžiai. 2. Pleuros ertmės drenavimo sistemos su vandens užraktu:

A – vienkomponentis, B – dvikomponentis, C – trikomponentis

Šiems trūkumams pašalinti šiuo metu vieno įrenginio atveju gaminama trijų komponentų sistema, kuri neabejotinai yra patogu, tačiau padidina šio įrenginio savikainą. Toks prietaisas yra, pavyzdžiui, Atrium (Oasis, JAV). Šiuo atveju pirmasis („proksimalinis indas“) yra stačiakampio formos, stovi siauroje pusėje ir yra padalintas į 4 kameras, kurios viršutinėje dalyje bendrauja viena su kita. Antroji kamera (vandens užraktas) yra sujungta su pirmąja savo apatinėje dalyje iš distalinio galo ir, kaip ir klasikiniame variante, ją reikia užpildyti skysčiu. Trečioji kamera („distalinė“) savo struktūra panaši į klasikinę versiją, esanti virš antrosios ir ją taip pat reikia užpildyti skysčiu. Visos kameros yra viename skaidriame korpuse, todėl lengva nustatyti pašalinto eksudato tūrį, oro išleidimo buvimą.

Iki šiol aktualu yra vadinamojo sausojo pleuros ertmės drenažo (sausojo siurbimo) sistemų, tokių kaip Pleur-evac (Sachara, JAV), naudojimas. Tuo pačiu metu vietoje vandens užrakto ant linijos po surinkimo konteinerio yra vienpusis vožtuvas, kuris atsidaro šaltinio arba atmosferos link ir taip neleidžia orui patekti atgal į pleuros ertmę. Toks įtaisas mažiau priklauso nuo gravitacijos, nes nebūtina jo nuolat laikyti vertikalioje padėtyje, kad „išsilietų“ vandens užraktas.

Naudojant „sausą aspiraciją“, galimos ir siurbimo režimo modifikacijos, tokios kaip pateiktos Croteau patente. Aspiratorius veikia dviem režimais. Pirmasis režimas yra pastovus vakuumo lygis, prireikus reguliuojamas iki tam tikros vertės įvairiose klinikinėse situacijose. Antrasis režimas, esant aukštesniam vakuumo lygiui, pradeda veikti, kai pasikeičia slėgis tarp distalinės ir proksimalinės drenažo vamzdžio dalių, kuriose atitinkamai sumontuoti du slėgio jutikliai, pavyzdžiui, daugiau nei 20 mm vandens. Art. (šį nustatymą galima konfigūruoti). Tai padeda pašalinti drenažo kliūtis ir pagerinti jo funkciją ateityje. Taip pat šiuo metodu aprašytas aspiratorius gali savarankiškai skaičiuoti kvėpavimo judesių dažnį ir duoti signalą (įskaitant garsą) medicinos personalui esant reikšmingiems pokyčiams. Šio metodo trūkumas yra nesusiejimas su kvėpavimu, dėl kurio gali būti klaidingai apibrėžiama ekstremali situacija, kai įkvėpus plaučiai išsiurbiami iki galo.

Vienas iš paprasčiausių pleuros ertmės drenavimo būdų yra Heimlicho vožtuvo metodas, naudojant jo išradimą (Heilmicho vožtuvą arba plazdėjimo vožtuvą), patentuotą 1965 m. Šis prietaisas yra guminis vožtuvas, uždarytas cilindrinėje talpykloje su dviem išėjimais: į išorinį pleuros kanalo galą ir į aplinką arba konteinerį (3 pav.). Guminis cilindrinis vožtuvas uždedamas ant proksimalinio galo "iš kanalizacijos". Įkvėpus guminis vožtuvas susitraukia dėl įsiurbimo per drenažą, neleidžiant orui grįžti į pleuros ertmę. Iškvepiant oras iš pleuros ertmės išeina dėl kvėpavimo raumenų sukuriamo slėgio krūtinės ertmėje ir atidarant vožtuvo žiedlapius. Šio metodo privalumai yra naudojimo paprastumas, galimybė naudoti ikihospitalinėje stadijoje, sužeisto paciento mobilumas, galimybė naudoti net ir ilgai išleidžiant orą, galimybė naudoti be talpyklos skysčiui esant spontaniniam pneumotoraksui. , o distalinį įrenginio galą visada galima pritvirtinti prie talpyklos. Prietaisą racionalu naudoti kaip galimybę ambulatoriškai gydyti krūtinės ląstos ligonius. Pasak Lai, esant spontaniniam pneumotoraksui esant plaučių išsiplėtimui, sumontavus mažo skersmens (8 Fr) drenažo vamzdelį su Heimlicho vožtuvu, pacientai gali būti išrašyti ambulatoriniam gydymui dinamiškai stebint praėjus 24-72 valandoms po procedūros. . Heimlicho vožtuvo naudojimo apribojimas yra susijęs su tuo, kad neįmanoma evakuoti skysčio didesniais kiekiais nei su spontaninio pneumotorakso nutekėjimu, sunkumu atsižvelgti į išleidžiamo oro ir eksudato tūrį. Vienintelis trūkumas, kuris gali būti mirtinas naudojant Heimlicho vožtuvą, yra įtempimo pneumotorakso atsiradimas, kai vožtuvas klaidingai įmontuotas į pleuros drenažą su distaliniu galu, todėl kiekvienas gaminys turi specialų ženklinimą.

Ryžiai. 3. Heimlicho vožtuvas

Nepaisant šių trūkumų, Heimlicho vožtuvas ir toliau naudojamas praktinėje medicinoje ne tik pneumotorakso drenavimui, bet net ir pleuros empiemai gydyti, kai eksudacija per dieną gali siekti iki 400-500 ml. Tokiais atvejais naudojamas Pneumostat aparatas (Atrium, JAV), tai yra Heimlicho vožtuvas, proksimalinėje pusėje jungiamas prie pleuros dreno, o distalinėje pusėje – nedidelis permatomas indas, kuriame yra anga skysčiui nutekėti.

Vienas iš eksudato ištekėjimo ir surinkimo iš pleuros ertmės variantų yra vožtuviniai maišeliai (plazdėjimo maišeliai) su vožtuvu, kuris atsidaro į konteinerio maišą, kuris neleidžia turiniui išmesti atgal į drenažą. Privalumas šiuo atveju yra konteinerio supakavimo patogumas, kuris turi nemenką reikšmę ambulatoriniam gydymui ir pacientų mobilumui. Tačiau šie maišeliai netaikomi tais atvejais, kai pacientui reikia palaikyti pastovų neigiamą slėgį, viršijantį fiziologinį modulį pleuros ertmėje, įskaitant tada, kai išleidžiamas oras ir kai reikalingas klampus eksudatas, pvz., pūliai.

Lang ir kt. atlikta tyrimų metaanalizė, kurios metu buvo lyginami gydymo po plaučių grupių rezekcijos su aktyviu siurbimu ir be jos rezultatai, parodė, kad įprastas siurbimo naudojimas pooperaciniu laikotarpiu neturi pranašumų prieš gravitacijos drenažą, išskyrus atvejus, kai oro išleidimas per drenažas palaikomas ilgiau nei 24 valandas, o su neišsiplečiančiu plaučiu – ilgiau nei 3 paras.

Žinoma, kad neišsiplečiantys plaučiai daugeliu atvejų reikalauja ilgesnio gydymo, nei atliekant įprastinius reparacinius procesus pleuros ertmėje ir pooperaciniu laikotarpiu. Tokių pacientų gydymas yra brangus, nes be gydymo vaistais būtinas nuolatinis drenažo sistemos stebėjimas, rentgeno kontrolė dinamikoje, kurią dažnai reikia gydyti specializuotoje ligoninėje, sukelia ilgalaikę negalią. Pažangių technologijų naudojimas pleuros ertmės stebėjimo srityje leidžia numatyti, laiku diagnozuoti ir užkirsti kelią daugeliui pooperacinių komplikacijų.

Duomenų apie pleuros ertmės drenažo proceso dinamiką įrašymas skaitmeninėse laikmenose buvo vienas iš pirmųjų Derneviko pasiūlytų dalykų. Jo tirtoje „DigiVent“ drenažo sistemoje yra du jutikliai (slėgis ir srautas), kurie leidžia registruoti išleidimo kiekį, oro išleidimo per drenažą tūrį, taip pat fiksuoja sistemos operatoriaus nurodytus duomenis apie vakuumo pokyčius. Ankstyvas masinio oro išsiskyrimo nustatymas, pasak autoriaus, prisideda prie savalaikio gydytojo sprendimo keisti paciento valdymo taktiką, sutrumpinant korekcinių terapinių priemonių taikymo laiką ir atitinkamai gerinant gyvenimo kokybę bei galimybę ankstyvas paciento išrašymas iš ligoninės. Oro nuotėkio nustatymas kiekybiškai leidžia nustatyti proceso dinamiką, o tai taip pat svarbu keičiant tokių pacientų valdymo taktiką. „Cerfolio“ atliktų šešių daugiacentrių tyrimų, kuriuose pacientai po plaučių rezekcijos buvo suskirstyti į dvi grupes su analoginėmis ir skaitmeninėmis drenažo sistemomis, metaanalizė patvirtina pastarosios efektyvumą, nes pooperaciniu laikotarpiu drenažo pašalinimas tiriamose grupėse vyksta anksčiau. .

Pažymėtina, kad patys skaitmeniniai prietaisai, turintys galimybę dinamiškai keisti vakuumą, taikomą pleuros ertmei, nepaisant ankstyvo oro išsiskyrimo nustatymo, negali reikšmingai paveikti uždegiminio proceso pleuros srityje ir negali sumažinti ar padidinti eksudacijos. Tai aprašyta De Waele tyrime, kuriame lyginamos dvi pacientų grupės, kurioms dėl plaučių vėžio buvo atlikta plaučių rezekcija. Pirmoje grupėje pooperacinis laikotarpis apėmė „analoginės“ drenažo sistemos „Atrium“ naudojimą, antroje – skaitmeninę drenažo sistemą „Thopaz“ (Medela, JAV). Reikšmingų skirtumų tarp grupių pagal eksudacijos tūrį ir išsaugojimą pooperaciniu laikotarpiu nenustatyta, tuo tarpu grupėje su skaitmeniniu prietaisu oro nutekėjimo išliko žymiai mažiau.

Šiuo metu dažniausiai naudojami skaitmeniniai prietaisai yra „Atmos“, „Atrium“ ir „Thopaz“, kurie taip pat kiekybiškai nustato intrapleurinio slėgio pokyčius ir oro išsiskyrimą. Šių prietaisų naudojimas leidžia atlikti saugius klinikinius tyrimus, analizuojant pleuros manometriją, o tai taip pat gali būti laikoma šios technikos pranašumu.

Ambulatorinė krūtinės chirurgija aktyviai plėtojama daugelyje medicinos centrų visame pasaulyje. Šiuo metu techniškai tapo įmanoma valdyti krūtinės ląstos pacientus, kuriems yra pleuros ertmės drenažai, patikimai stebint pleuros ertmėje vykstančius procesus, įskaitant išskyras, oro išleidimo tūrį ir slėgį pleuros ertmėje. Pavyzdžiui, Laureano Molins ir kt. Dalyvavo 300 ambulatorinių pacientų, kuriems buvo atliktos įvairios endochirurginės intervencijos (plaučių biopsija, mediastinoskopija, dvišalė simpatektomija). Tyrime buvo naudojami pleuros ertmės drenavimo prietaisai su skaitmeninio valdymo galimybe, kurie leido anksčiau numatyti galimas komplikacijas ir sukurti reikiamą taktiką.

Taigi, nepaisant reikšmingų technologijų, chirurginių instrumentų ir kvėpavimo sistemos fiziologijos bei patologijos supratimo patobulinimų, pleuros drenažo naudojimas patologiniam turiniui evakuoti išlieka pagrindiniu krūtinės ląstos chirurginių pacientų gydymo metodu. Tačiau drenažo poreikio ir jo metodų supratimo raida leidžia atskleisti pleuros ir plaučių fiziologijos ir patofiziologijos ypatumus, o tai leidžia laiku reaguoti į šių organų pokyčius ir keisti medicinos taktiką. Be abejonės, naujos technologijos ir įrodymais pagrįsta medicina leidžia tiksliau suformuluoti diagnozę ir indikacijas drenavimui. Skaitmeninių drenažo sistemų naudojimas ambulatorinėje chirurgijoje sumažins gydymo išlaidas, patikimai nustatys pleuros atstatymo dinamiką ir paspartins teisingo sprendimo priėmimą. Tuo pačiu metu vis dar aktualus intrapleurinio slėgio ir jo pokyčių tyrimas, taip pat eksudato sudėties pokyčių priklausomybė nuo ligos dinamikos, o tai atveria plačias galimybes tolesniems krūtinės chirurgijos tyrimams.

Bibliografinė nuoroda

Khasanovas A.R. PLEURO ERTMĖS DRENAŽAS. PRAEITIS IR DABARTIS // Šiuolaikinės mokslo ir švietimo problemos. - 2017. - Nr.6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27332 (prisijungimo data: 2019-12-12). Atkreipiame jūsų dėmesį į leidyklos „Gamtos istorijos akademija“ leidžiamus žurnalus

20 pav

Indikacijos: atviras ir vožtuvinis pneumotoraksas, vidutinis ir didelis hemotoraksas, hemopneumotoraksas.

Siekiant pašalinti pneumotoraksą 2-oje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai vidurinės raktikaulio linijos, į pleuros ertmę per troakarą įkišamas 0,5–1 cm skersmens elastinis vamzdelis (pleuros drenažas pagal Petrovą). Distalinis drenažo vamzdžio galas panardinamas į antiseptinį tirpalą arba aktyvi aspiracija atliekama esant 30–40 mm retėjimui. rt. Art. Tinkamo drenažo įrengimo kriterijus yra oro burbuliukų išleidimas per vamzdelį.

Pagrindinės klaidos, atsirandančios montuojant pleuros drenažą pagal Petrovą:

1) drenažo vamzdelis įkištas į pleuros ertmę labai giliai, o vamzdelis sulenktas, sulankstytas ir neatlieka drenažo funkcijos. Norint to išvengti, nuo paskutinės skylės reikia įkišti drenažo vamzdį 2-3 cm gyliu.

Ant vamzdžio šoninių skylių neturėtų būti labai daug – 1-2. Jei gydytojui sunku nustatyti drenažo gylį, būtina ant drenažo vamzdžio uždėti žymą.

2) netinkamas drenažo vamzdžio fiksavimas. Drenažas visiškai išeina iš pleuros ertmės arba iš dalies iškrenta. Pastarojoje situacijoje šoninės skylės yra poodiniame audinyje ir išsivysto poodinė emfizema. Jei šoninė anga yra virš odos, atmosferos oras įsiurbiamas į pleuros ertmę. su iškritusiu plaučiu. Drenažo vamzdelis turi būti pritvirtintas prie krūtinės ląstos odos dviem šilko siūlais kiekviename žaizdos krašte.

Jei raištis yra per daug priveržtas ant drenažo vamzdžio, jis suspaudžiamas, kol spindis visiškai užsifiksuoja. Būtina nupjauti ligatūrą ir vėl pritvirtinti drenažo vamzdelį. Esant atviram pneumotoraksui, prieš įrengiant pleuros kanalizaciją būtina užsandarinti krūtinės ląstos sienelę.

Kitą dieną po drenažo įrengimo atliekama kontrolinė rentgeno nuotrauka.

krūtinės ląstos skopija (grafikas). Visiškai išsiplėtus plaučiams ir nesant oro išleidimo per pleuros drenažą, drenažo vamzdelis pašalinamas 4 dieną. Tokiu atveju reikalinga rentgeno kontrolė. Nėra aiškių pneumotorakso pleuros ertmės drenažo trukmės kriterijų. Drenažas turi būti laikomas tol, kol plaučiai visiškai išsiplės. Esant plaučių audinio patologijai, tai atidedama 2-3 savaites.

Torakotomija yra skirta nenutrūkstamam konservatyviam pneumotoraksui.

Pleuros ertmės drenažas esant hemotoraksui.

Pagrindinis tikslas: laiku ir tinkamai pašalinti kraują iš pleuros ertmės ir išplėsti plaučius. Norėdami tai padaryti, įdiekite pleuros drenažą pagal Bulau.

Technika: taikant vietinę nejautrą 7-8-oje tarpšonkaulinėje erdvėje išilgai vidurinės pažasties linijos, minkštųjų audinių punkcija atliekama skalpeliu, sutelkiant dėmesį į viršutinį apatinio šonkaulio kraštą. Didesnio kaip 1,5 cm skersmens žnyplėmis arba troakaru į pleuros ertmę įkišamas 1-1,5 cm skersmens drenažo vamzdelis su keliomis šoninėmis angomis.Vamzdis dviem siūlais tvirtinamas prie odos žaizdos kraštų. Apatinis vamzdžio galas su vožtuvu nuleidžiamas į antiseptinį buteliuką arba į vakuuminę sistemą aktyviam aspiracijai.

Kraujas iš pleuros ertmės turi būti paimtas reinfuzijai.

Klaidos montuojant pleuros drenažą pagal Bulau:

1) drenažui naudokite vamzdį, kurio skersmuo mažesnis nei 8 mm. Plonas drenažo vamzdelis užsikemša kraujo krešuliais ir neveikia;

2) minkštų guminių vamzdžių naudojimas drenažui. Tokius vamzdelius deformuoja ir išspaudžia ligatūra, krūtinės ląstos sienelės audiniai. Turi būti naudojami silikoniniai ir PVC vamzdeliai.

3) per ilgas drenažo vamzdelio galas paliekamas pleuros ertmėje. Proksimalinis vamzdelio galas yra viršutinėse pleuros ertmės dalyse ir neišleidžia apatinių dalių, kuriose yra kraujas. Drenažo vamzdį reikia priveržti kelis cm.

4) drenažo vamzdelio tvirtinimo prie odos klaidos.(išsamiai aprašyta pneumotorakso skyriuje).

Pleuros ertmės drenažas yra skirtas tik vidutinio ir didelio hemotorakso atveju. Esant nedideliam hemotoraksui, atliekama pleuros punkcija.

Įrengus pleuros drenažą pagal Bulau, būtinas dinaminis stebėjimas.

Kartu nustatomas per drenažą išleisto kraujo kiekis bei tolimesnė gydymo taktika. Pagrindinis gydytojo uždavinys yra nustatyti: ar kraujavimas intrapleurinis tęsiasi, ar jis sustojo?Nuolatiniam intrapleuriniam kraujavimui diagnozuoti tarnauja: klinika, kraujo kiekis pleuros drenaže, Ruvelua-Gregoire tyrimas.- intensyvus kraujas. tekėti per drenažą, kuris greitai koaguliuoja anemijos klinikos fone. Besitęsiantis intrapleurinis kraujavimas yra torakotomijos indikacija. Tuo atveju, jei kraujavimas sustojo, kitą dieną po pleuros drenažo įrengimo atliekama kontrolinė krūtinės ląstos rentgenograma. Drenažo vamzdelis pašalinamas ne anksčiau kaip po 4 dienų, kai plaučiai visiškai išsiplėtę ir per drenažą nėra išskyrų.

Pneumotorakso ir vidurinio hemotorakso buvimas rodo dvigubą pleuros ertmės drenažą (2 ir 7 tarpšonkaulinėse erdvėse).

Drenažo pašalinimas iš pleuros ertmės.10 × 10 cm dydžio marlės pagalvėlė arba keliais sluoksniais sulankstyta servetėlė iš vienos pusės gausiai suvilgyta vazelino tepalu arba geliu (A). Nuimamas tvarstis, nuimamos siūlės. Viena ranka trinkelė tvirtai prispaudžiama prie drenažo išleidimo angos, kita ranka suimama drenažas (B). Pacientui atliekant Valsalva testą, drenažo vamzdelis pašalinamas greitai, bet be trūkčiojimų, nesustabdant spaudimo ant padėklo. Procedūros pabaigoje įklotas tvirtinamas lipnia juosta (B). Jei drenažo vamzdelis pleuros ertmėje buvo ilgiau nei 48 valandas, oras gali patekti per žaizdos kanalą. Tokiu atveju padidinamas vazelino tepalo kiekis ir ant įkloto uždedamas hermetiškas tvarstis (pagamintas iš neakytos medžiagos). Tvarstis nenuimamas, kol neužgis žaizdos kanalas. Neįmanoma sugnybti ir išimti kanalizaciją, per kurią neseniai tekėjo oras. Tai gali sukelti gyvybei pavojingą įtampos pneumotoraksą. Jei per drenažą teka daug kraujo, reikia užspausti drenažo vamzdelį ir pacientą perkelti į operacinę.

Trijų stiklainių drenažo sistema.( Viršutinis piešinys) Butelis A per vamzdelį prijungtas prie centralizuoto vakuuminio paskirstymo, per vamzdelį b į šį butelį laisvai patenka oras. Neigiamo slėgio butelyje A reikšmė reguliuojama vamzdžio b povandeninės dalies ilgiu (šiuo atveju 20 cm). Taigi, butelis A skirtas reguliuoti neigiamą slėgį, kuris vamzdeliu perduodamas į butelį B, o per vamzdelį - į butelį B. Butelis tarnauja kaip vandens sandariklis. Iš buteliuko pro vamzdelį į jį gali patekti oras, tik įveikdamas dviejų centimetrų skysčio stulpelio pasipriešinimą. Buteliukas B skirtas iš pleuros ertmės išsiurbtam skysčiui surinkti. Neigiamas slėgis, kurio veikiamas skystis iš pleuros ertmės per vamzdelį patenka į buteliuką, šiuo atveju yra 18 cm vandens. Art. Šio slėgio paprastai pakanka efektyviam drenažui užtikrinti. Trijų puodelių sistema leidžia palaikyti pastovų neigiamą slėgį pleuros ertmėje, nepriklausomai nuo išleidimo per drenažą kiekio. Jei oras iš pleuros ertmės atskiriamas per drenažą, buteliuke atsiranda burbuliukų. ( apatinis piešinys) Trijų puodelių drenažo sistemos principas yra daugelio parduodamų aspiratorių (pvz., Plevrevak, Thoradrain) pagrindas. Šiuose įrenginiuose visi trys „buteliai“ sujungti į vieną bloką, kurio sekcijos, pažymėtos raidėmis A, BiV, atitinka butelius A, BiV viršutiniame paveikslėlyje.