Dvylikapirštėje žarnoje yra gaurelių. Virškinimo sistema
Plonoji žarna pradeda vystytis 5 embriogenezės savaitę. Iš žarnyno endodermos susidaro plonosios žarnos gaurelių, kriptų ir dvylikapirštės žarnos liaukų epitelis. Pirmuosiuose diferenciacijos etapuose epitelis yra vienaeilis kubinis, vėliau tampa dvieilis prizminis, galiausiai 7-8 savaitę susidaro vienasluoksnis prizminis epitelis. 8-10 vystymosi savaitę atsiranda gaurelių ir kriptų. 20-24 savaitę susidaro apskritos raukšlės. Iki to laiko atsiranda ir dvylikapirštės žarnos liaukos. 4 savaičių embriono žarnyno epitelio ląstelės nėra diferencijuotos ir pasižymi dideliu proliferaciniu aktyvumu.
Dvylikapirštės žarnos 12 susidaro iš galutinės priekinės žarnos dalies ir pradinės vidurinės dalies, šis užuomazgas auga ir sudaro kilpą. Diferenciacijos pradžia siejama su dideliu epitelio aktyvumu (aktyviu augimu), kuris dvylikapirštėje žarnoje dažniausiai sukelia laikiną spindžio persidengimą. Tačiau formuojantis gaureles turi didelę reikšmę aktyvus mezenchimo augimas ir diferenciacija. Pirmieji kriptos formavimosi požymiai buvo pastebėti dvylikapirštėje žarnoje 8 savaitę.
Tuščioji žarna ir klubinė žarna susidaro iš vidurinės ir užpakalinės vidurinės žarnos dalių. Tarp 5-10 vaisiaus vystymosi savaičių augančios vidurinės žarnos kilpa „išstumiama“ iš pilvo ertmės į virkštelę, o mezenterija išauga iki kilpos. Iki šio laikotarpio pabaigos žarnos vamzdelio kilpa „sugrįžta“ į pilvo ertmę, sukasi (pasisuka 270°) ir auga tiek uodegine, tiek proksimaline kryptimis.
Naujagimiui visų žarnyno sienelės komponentų histostruktūra yra neišsami. Jo augimas tęsiasi ir po gimimo, ypač per 1 gyvenimo metus, kai žarnyno ilgis padvigubėja. Tolesnis šio rodiklio didėjimas yra lėtas. Gleivinės, raumenų membranos ir limfoidinio aparato raukšlės ir gaureliai yra silpnai išreikšti. Tarp epitelio ląstelių yra daug taurinių ląstelių. Vėliau pastarųjų skaičius mažėja / kriptos yra 2 kartus mažesnės nei suaugusiųjų. Pann'et ląstelių daug.Jos išsidėsčiusios ir gaurelių paviršiuje.Naujagimio dvylikapirštės liaukos mažo dydžio,jų histogenezė dar nepilna.Suaugus jų skaičius mažėja(yra nuomonė-daugėja) Šios liaukos intensyviausiai vystosi pirmaisiais gyvenimo metais.
Gleivinės ir pogleivinės jungiamajame audinyje gausu tinklinių elementų, yra difuziškai išsidėsčiusių limfocitų sankaupų. Pirmosiomis dienomis po gimimo sustiprėja limfopoezė, atsiranda pavienių ir grupinių limfoidinių mazgų, kuriuose atsiranda dauginimosi centrai. Folikulų atsiradimas ir vystymasis yra susijęs su mikrofloros įsiskverbimu į virškinamąjį traktą.
(34 pav.)
Triušio dvylikapirštė žarna fiksuojama Zenkerio mišiniu, paruošiami skersiniai pjūviai ir dažomi hematoksilinu ir eozinu.
Dvylikapirštės žarnos sienelė, kaip ir visa žarna, susideda iš trijų pagrindinių membranų: gleivinės (tunica mucosa), poodinės (t. submucosa) ir išorinės raumeninės (t. muscularis externa). Išorėje žarnos yra padengtos serozine membrana (t. serosa).
Žarnyno gleivinė gerokai skiriasi nuo skrandžio gleivinės. Maistas virškinamas ir įsisavinamas plonojoje žarnoje, todėl ypač svarbus gleivinės paviršiaus padidėjimas. Tai pasiekiama dviem būdais. Gleivinė kartu su poodine gleivine sudaro daugybę žiedinių raukšlių (kerkringo raukšlių), be to, visame gleivinės paviršiuje yra arba ilgų, arba trumpų piršto formos išsikišimų, vadinamųjų gaurelių, tarp kurių yra gilūs. iškyšos – kriptos. Dvylikapirštėje žarnoje gaureliai yra stori ir guli vienas šalia kito.
Gūželiai yra padengti vienasluoksniu epiteliu, kuriame, esant dideliam padidinimui, galima išskirti dviejų tipų ląsteles; dauguma yra aukštos prizminės ląstelės, turinčios taisyklingą ovalų branduolį. Laisvame jų paviršiuje, atsuktame į žarnyno spindį, galima išskirti išilgai ruožuotą ploną odelę, vadinamąją šepetėlio kraštą. Elektroniniu mikroskopu matyti, kad jis susideda iš į pirštą panašių citoplazmos ataugų, dėl kurių padidėja sugeriantis žarnyno paviršius. Šios ląstelės atlieka maistinių medžiagų įsisavinimo iš žarnyno spindžio funkciją.
Tarp siurbiamųjų ląstelių yra gleives išskiriančios ląstelės, vadinamosios taurės ląstelės, kurios yra vienaląstės liaukos.
Juos galima atskirti iš šviesos sekrecijos vakuolės viršūninėje ląstelės dalyje. Susidariusios gleivės nustumia branduolį į bazinę ląstelės dalį.
Ryžiai. 34. Triušio dvylikapirštės žarnos skerspjūvis (padidėjimas maždaug 5 v. 8):
Y-gleivinė, 2-pogleivinė, 3-raumeninė membrana, 4-serozinė membrana,-5- gaureliai, 6-vieno sluoksnio gaurelių epitelis, 7-tiesioginė gleivinė, 8-kripta, 9-raumeninė membrana, 10 - Brunnerio liaukos, 11 - žiedinis išorinės raumenų membranos sluoksnis, / 2 išilginis išorinės raumenų membranos sluoksnis, US - Auerbach rezginio nervinės ląstelės, 14 - kraujagyslė
Po gaurelių epiteliu yra savojo apvalkalo jungiamasis audinys (t. propria), kuriame yra daug tinklinių elementų. Jame yra baltųjų kraujo kūnelių, daugiausia limfocitų, ir klajojančių elementų. Juos galima atskirti iš mažų, apvalių, labai tamsių branduolių.
Gaurelių jungiamajame audinyje praeina kraujo kapiliarai, jo centre yra limfinis kapiliaras. Po absorbcijos per epitelį į kraujo kapiliarus patenka daugiausia baltymai ir angliavandeniai, o į limfinius kapiliarus - daugiausia riebalai. Pailgos lygiųjų raumenų ląstelės guli pavieniui arba grupėmis tarp jungiamojo audinio ląstelių. Pagal ilgus siaurus branduolius jie lengvai atskiriami nuo jungiamojo audinio ląstelių su ovaliais branduoliais.
Lygiųjų raumenų ląstelės atsiranda iš t. muscularis gleivinės. Jų susitraukimas sukelia gaurelių sutrumpėjimą, o tai padeda iš kapiliarų išstumti maistines medžiagas į kraują ir limfos kanalus.
Kriptos yra išklotos tomis pačiomis epitelio ląstelėmis kaip ir gaureliai. Tik prie jų pagrindo yra vadinamosios Paiet ląstelės, kurių viršūninėje dalyje matomi acidofiliniai sekrecijos grūdeliai.
Kriptų gelmėse ląstelės gali daugintis mitozės būdu, kurios dėsningumus dažnai galima rasti šiose preparato vietose; susidariusios ląstelės juda link gaurelių, kur pamažu pakeičia mirštančias ir pleiskanojančias gaurelių epitelio ląsteles, kurios nesugeba dalytis.
T. muscularis mucosae susidaro iš dviejų plonų lygiųjų raumenų sluoksnių: vidinio apskrito ir išorinio išilginio.
Visą poodinės gleivinės storį užima Brunnerio liaukos. Jie randami tik dvylikapirštėje žarnoje, kitų žarnyno dalių sienelėse liaukų nėra.
Ant preparato įvairiomis kryptimis nupjaunamos stipriai išsišakojusios vamzdinės sekrecijos liaukų dalys. Jie yra iškloti šviesiomis kubinėmis ir prizminėmis ląstelėmis, kurios išskiria gleivinės-baltymo paslaptį, kiekvienoje galinėje dalyje aiškiai matomas spindis. Brunnerio liaukų šalinimo latakai dažniausiai atsidaro kriptų apačioje. Triušiui, be kanalėlių galinių sekrecijos sekcijų, Brunier liaukose taip pat yra alveolinių liaukų, išklotų tamsiomis ląstelėmis; matyt, juose susidaro baltymų paslaptis.
Pogleivinės jungiamasis audinys yra sumažintas iki plonų sluoksnių tarp liaukų skilčių, jame matomos kraujagyslės ir kartais atskiros Meisnerio rezginio nervinių ląstelių grupės.
Išorinis raumenų sluoksnis susideda iš vidinio apskrito sluoksnio ir išorinio išilginio lygiųjų raumenų sluoksnio. Šiuos sluoksnius skiriančiame jungiamajame audinyje reikia atsižvelgti į Auerbacho rezginio nervines ląsteles.
Serozinė membrana turi normalią struktūrą.
| į turinį |
Priekyje dvylikapirštė žarna dengia skrandį, dešinę kepenų skiltį ir skersinės gaubtinės žarnos mezenteriją, ji pati dengia kasos galvą. Naujagimiams dvylikapirštė žarna dažniausiai būna žiedinė, suaugusiems – V, C, sulankstyta arba netaisyklingos formos. Suaugusio žmogaus ilgis yra 27-30 cm, talpa - 150-250 ml.
Dvylikapirštė žarna yra padalinta į 4 dalis. Viršutinė dalis yra trumpiausia; jis yra apvalios formos, iki 3-4 cm ilgio; prasideda nuo skrandžio ir eina į dešinę ir atgal išilgai dešiniojo stuburo paviršiaus, viršutinio lenkimo srityje pereinant į nusileidžiančią dalį. Pradinis D. to. viršutinės dalies skyrius klinikoje žinomas kaip lemputė. Nusileidžianti dalis, kurios ilgis yra 9-12 cm, leidžiasi beveik vertikaliai ir baigiasi ties apatiniu vingiu. Šios dalies dvylikapirštės žarnos spindyje atsidaro bendras tulžies latakas ir kasos latakas, susidarantys ant didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės (vater spenelio) gleivinės.
Virš jos kartais yra nedidelė dvylikapirštės žarnos papilė, į kurią atsiveria papildomas kasos latakas. Horizontali (apatinė) dalis, kurios ilgis yra nuo 1 iki 9 cm, eina III ir IV juosmens slankstelių lygyje, žemiau skersinės gaubtinės žarnos mezenterijos, iš dalies už plonosios žarnos mezenterijos šaknies. Kylanti dalis, 6-13 cm ilgio, pereina tiesiai į tuščiąją žarną, perėjimo taške sudarydama vingį. Viršutinėje dvylikapirštės žarnos dalyje iš trijų pusių ją dengia pilvaplėvė. Nusileidžianti ir horizontali dalys išsidėsčiusios retroperitoniškai, kylanti dalis vėl palaipsniui užima intraperitoninę padėtį. Dvylikapirštę žarną su kasa jungia lygiieji raumenys, liaukos ir bendrųjų kraujagyslių šalinimo latakai, o su kepenimis – hepatoduodenalinis raištis.
Dvylikapirštės žarnos kraujas tiekiamas iš tolimosios ir priekinės viršutinės, taip pat iš apatinių kasos ir dvylikapirštės žarnos arterijų - skrandžio ir dvylikapirštės žarnos bei viršutinių mezenterinių arterijų šakų, kurios, anastomuodamos viena kitą, džiugins priekinę ir užpakalinę arkas. Veninis kraujas patenka į vartų venų sistemą. Limfos nutekėjimas iš D į yra atliekamas kasos dvylikapirštės žarnos, viršutiniuose mezenteriniuose, celiakijos, juosmens limfmazgiuose.
Dvylikapirštės žarnos inervacijos šaltiniai yra klajokliai nervai (parasimpatinė nervų sistema), celiakija (saulės), viršutinis mezenterinis, kepenų ir gastroduodeninis rezginys (simpatinė nervų sistema). Žarnyno sienelėje yra du pagrindiniai nervų rezginiai – labiausiai išsivystęs tarpraumeninis (Auerbacho) ir poodinis (Meissner).
Dvylikapirštės žarnos sienelę sudaro serozinė, raumeninė ir gleivinė, taip pat poodinė membrana, atskirta nuo gleivinės raumenine plokštele. Dvylikapirštės žarnos vidiniame paviršiuje yra žarnyno gaurelių, padengtų aukštu prizminiu kraštiniu epiteliu, kurių dėka ląstelės sugeriamumas padidėja dešimt kartų. Pasienio epitelis yra susimaišęs su taurelės enterocitais, kurie gamina glikozaminoglikanus ir glikoproteinus. Taip pat yra ląstelių (Paneto ląstelės ir žarnyno endokrinocitai), kurios sintetina įvairius virškinamojo trakto hormonus – sekretiną, gastriną, enterogliukagoną ir kt.
Lamina propria yra vidutiniškai infiltruota limfocitų ir plazmos ląstelių, taip pat yra limfinių folikulų. Pogleivinėje yra gleivinės dvylikapirštės žarnos (Brunnerio) liaukos, kurių šalinimo latakai atsiveria prie pagrindo arba ant žarnyno kriptų šoninių sienelių - epitelio vamzdinės įdubos gleivinės lamina propria. Dvylikapirštės žarnos raumeninis sluoksnis yra skrandžio raumenų sluoksnio tęsinys; jį formuoja lygiųjų (nesijuotųjų) raumenų ląstelių pluoštai, išsidėstę dviem sluoksniais. Išoriniame sluoksnyje jie išsidėstę išilgai, vidiniame – apskritai. Serozinė membrana dengia dvylikapirštę žarną tik iš dalies, likusios dalys yra padengtos adventicija, kurią sudaro laisvas pluoštinis jungiamasis audinys, kuriame yra daug kraujagyslių ir nervų.
Dvylikapirštė žarna užima vieną iš pagrindinių vietų vykdant virškinamojo trakto sekrecines, motorines ir evakuacines funkcijas. Pačios dvylikapirštės žarnos paslaptį gamina taurelės enterocitai ir dvylikapirštės žarnos liaukos. Be to, kasos sultys ir tulžis patenka į dvylikapirštės žarnos ertmę, užtikrindamos tolesnę maistinių medžiagų hidrolizę, kuri prasidėjo skrandyje.
Dvylikapirštės žarnos būdingi tonizuojantys, peristaltiniai, švytuokliniai susitraukimai ir ritminė segmentacija. Pastarieji vaidina vaidmenį maišant ir skatinant chimą ir yra atliekami susitraukiant išilginiams ir žiediniams raumenų sluoksniams. Dvylikapirštės žarnos motorinis aktyvumas priklauso nuo fizinių ir cheminių maisto savybių ir yra reguliuojamas neurohumoralinių mechanizmų. Žarnyno susitraukimų dažnis mažėja, kai sistemingai netenkama tulžies, atsiranda hipo- ar hipertiroidizmas.
Žarnyno motorinis aktyvumas slopinamas veikiant adrenalinui, norepinefrinui, dirginant simpatinius nervus. Veikiant acetilcholinui didelėmis dozėmis, motorinio aktyvumo sužadinimas pakeičiamas jo slopinimu. Serotoninas, gastrinas, bradikininas, angiotenzinas, cholecistokininas ir parasimpatinių nervų dirginimas skatina dvylikapirštės žarnos susitraukimą. Prostaglandinai turi įvairų poveikį.
Dvylikapirštės žarnos tyrimo metodai:
Tyrimo metodai apima anamnezės rinkimą, tyrimą ir palpaciją. Išsiaiškinti skausmo pobūdį, atsiradimo laiką, trukmę, švitinimą, nustatyti pilvo formos pokyčius, pilvo pūtimą, taip pat skausmą palpuojant ir padidėjusį odos jautrumą projekcijos srityje. dvylikapirštės žarnos tyrimas leidžia su didele tikimybe diagnozuoti tokias ligas kaip pepsinė opa, duodenitas ir tt Didelę reikšmę turi rentgeno tyrimas, kuris atliekamas tiesioginėje, įstrižoje ir šoninėje projekcijoje.Esant staigiam dvylikapirštės žarnos svogūnėlio deformacijai arba esant kitai priežasčiai, kuri neleidžia atskleisti patologinių organo pokyčių, nurodoma relaksacinė duodenografija. Vertingas diagnostikos metodas yra endoskopinis tyrimas. Siekiant išsiaiškinti pažeidimo pobūdį, jis papildomas dvylikapirštės žarnos gleivinės biopsija, po kurios atliekami histologiniai ir histocheminiai gautos medžiagos tyrimai. Svarbią diagnostinę reikšmę, ypač nustatant gretutinę patologiją (tulžies takų ir kasos ligas, pirmuonių ligas, tokias kaip giardiazė), turi dvylikapirštės žarnos zondavimas.
Dvylikapirštės žarnos patologija:
Dažniausias dvylikapirštės žarnos ligų simptomas yra skausmas, kuris daugiausia lokalizuotas epigastriniame regione ir dažnai apima visą epigastrinį regioną. Ligos požymiai yra rėmuo, raugėjimas, pykinimas, rečiau kartumas ar burnos džiūvimas, išmatų sutrikimai. Dėl to, kad dvylikapirštės žarnos ligas dažnai lydi patologiniai pokyčiai kituose dvylikapirštės žarnos organuose, kai kuriems pacientams išryškėja gretutinių ligų, tokių kaip gastritas, cholecistitas, kolitas, simptomai.Apsigimimai yra atrezija, stenozė, dvylikapirštės žarnos dubliavimasis, įgimtas dvylikapirštės žarnos padidėjimas (pirminis megaduodenum) ir divertikulai.
Atrezija ir stenozė:
Atrezija ir stenozė kliniškai pasireiškia daugiausia didelio žarnyno nepraeinamumo simptomais (pakartotinis vėmimas, raugėjimas, žagsėjimas) ir gali sukelti žarnyno išsiplėtimą virš obstrukcijos (antrinis megaduodenum).Dvylikapirštės žarnos padvigubėjimas:
Dvylikapirštės žarnos padvigubėjimas, kuris dažniau pasitaiko viršutinėje ir nusileidžiančioje žarnyno dalyje, pasireiškia trijų formų - cistinės, divertikuloidinės ir vamzdinės formos. Jis pasireiškia dalinio žarnyno nepraeinamumo simptomais (regurgitacija, vėmimu), svorio kritimu, dehidratacija. Suspaudus kasą ar bendrą tulžies lataką, gali pasireikšti pankreatito simptomai, gelta. Palpuojant padvigubėjusi dvylikapirštė žarna gali būti panaši į auglį primenantį pilvo ertmės darinį. Vaikai dažnai patiria kraujavimą iš virškinimo trakto.Įgimtas dvylikapirštės žarnos išsiplėtimas:
Įgimtas dvylikapirštės žarnos padidėjimas yra labai retas. Šio defekto esmė yra įvairių lygių dvylikapirštės žarnos inervacijos sutrikimai. Išsiplėtimą dažniausiai lydi organų hipertrofija. Kliniškai defektas pasireiškia regurgitacija, vėmimu (vėmaluose yra tulžies priemaišos, „žalumynų“, daug gleivių), svorio kritimu, dehidratacijos simptomais. Dėl turinio kaupimosi skrandyje ir dvylikapirštėje žarnoje pacientams atsiranda epigastrinio regiono patinimas, „purslų triukšmas“.Apsigimimų diagnozė grindžiama klinikinio vaizdo duomenimis. Pagrindiniai diagnostikos metodai yra rentgeno ir endoskopiniai tyrimai. Chirurginis gydymas – anastomozės įvedimas tarp skrandžio ir tuščiosios žarnos (su atrezija, stenoze ir dvylikapirštės žarnos išsiplėtimu), dubliavimosi pašalinimas arba anastomozės įvedimas tarp dubliacijos ir dvylikapirštės žarnos arba tuščiosios žarnos (su dvigubos žarnos padidėjimu). organas). Prognozė yra palanki.
Įgimtos dvylikapirštės žarnos divertikulės:
Įgimtos dvylikapirštės žarnos divertikulai yra jos sienelės maišiniai išsikišimai, atsirandantys tose vietose, kur raumenų membrana yra neišsivysčiusi. Dvylikapirštės žarnos divertikulai taip pat gali atsirasti dėl periduodenito, cholecistito (įgyto divertikulo). Divertikulai dažnai būna besimptomiai ir atsitiktinai aptinkami rentgeno spinduliuote. Paprastai simptomatika atsiranda dėl divertikulo uždegimo - divertikulito, atsirandančio dėl žarnyno turinio sąstingio joje.Svetimkūniai dažnai lieka perėjimo iš besileidžiančios į horizontaliąją dvylikapirštės žarnos dalį srityje. Simptomų nėra, o svetimkūniai, įskaitant aštrius ir didelius, apgaubti maisto masėmis, laisvai išeina natūraliai. Fiksavus svetimkūnį ar pažeidus žarnyno sienelę, atsiranda sunkumo jausmas, skausmas, kartais kraujavimas iš virškinimo trakto. Perforavus dvylikapirštės žarnos sienelę, gali išsivystyti peritonitas.
Diagnozuojant pagrindinį vaidmenį atlieka rentgeno ir endoskopiniai tyrimai. Maistas, kuriame gausu skaidulų, taip pat gleivinės košės prisideda prie savarankiško svetimkūnio pašalinimo. Intervencijos indikacijos – svetimkūnio fiksacija, jo buvimas dvylikapirštėje žarnoje ilgiau nei 3 dienas, padidėjęs pilvo skausmas, žarnyno nepraeinamumo ar peritonito požymiai. Daugeliu atvejų svetimkūniai pašalinami naudojant endoskopą, kartais taikant laparotomiją.
Žala (atvira ir uždaryta):
Sužalojimai (atviri ir uždari) atsiranda dėl prasiskverbiančių pilvo žaizdų (šautinis ar ašmeninis ginklas), bukos traumos ir dažnai būna kartu su kitų pilvo organų pažeidimais. Su intraperitoniniais sužalojimais dvylikapirštės žarnos turinys pilamas į pilvo ertmę, o tai sukelia peritonito vystymąsi. Nukentėjusiųjų perkusiją lemia tai, kad nėra kepenų nuobodulio, atsirandančio dėl dujų išsiskyrimo į pilvo ertmę ir jų kaupimosi viršutinėje pilvo dalyje, atliekant rentgeno tyrimą – laisvos dujos pilvo ertmėje.Su retroperitoniniais pažeidimais dvylikapirštės žarnos turinys supilamas į retroperitoninį audinį, sukeliantis jo flegmoną, o vėliau – peritonitą. Ankstyvosiose stadijose po sužalojimo nukentėjusysis skundžiasi skausmu dešinėje juosmens srityje, kurį sustiprina palpacija ir spaudimas (klaidingas Pasternatsky simptomas), spinduliuojančiu į dešinę kirkšnies sritį ir dešinę šlaunį, raumenų rigidiškumu ir poodinio audinio skausmu. gali atsirasti juosmens sritis. Didelę diagnostinę reikšmę turi virškinamojo trakto rentgeno tyrimas, kurio metu galima aptikti kontrastinės medžiagos dryželius į retroperitoninę erdvę; paprastose krūtinės ir pilvo rentgenogramose nustatoma ląstelinė emfizema.
Gydymas yra operatyvus. Esant lengvai nustatomiems intraperitoniniams pažeidimams, ekonomiškai išpjaunami dvylikapirštės žarnos defekto kraštai ir uždedamos dviejų eilių siūlės, su retroperitoniniais pažeidimais, kuriuos sunku nustatyti, išpjaustomas užpakalinis parietalinės pilvaplėvės lapas, užpakalinė sienelės sienelė. dvylikapirštės žarnos mobilizuojama, nustačius defektą, išpjaunami žaizdos kraštai ir susiuvami dvieiliais siūlais . Esant visiškam dvylikapirštės žarnos plyšimui, išpjaunami žarnyno kraštai ir taikoma anastomozė iš galo arba iš šono. Per nosį į dvylikapirštę žarną įkišamas plonas zondas, kurio pagalba 3-5 paras. atlikti žarnyno turinio aspiraciją. Retroperitoninis audinys nusausinamas. Dvylikapirštės žarnos pažeidimo prognozė yra rimta, priklausomai nuo chirurginės intervencijos laiko.
Dvylikapirštės žarnos fistulės:
Dvylikapirštės žarnos fistulės gali būti vidinės ir išorinės. Vidinės fistulės atsiranda dėl patologinio proceso dvylikapirštės žarnos sienelėje, vėliau plintant į kitą organą arba dėl patologinio proceso perėjimo iš bet kurio organo į dvylikapirštę žarną. Dažniausiai D. to. ertmė susisiekia su tulžies pūslės ertme arba bendruoju tulžies lataku, rečiau – su storosios ar plonosios žarnos ertme. Vidinės fistulės pasireiškia skausmu atitinkamoje pilvo dalyje, pilvaplėvės dirginimo simptomais. Dvylikapirštei žarnai susisiekus su tulžies takais, gali pasireikšti kylančiojo cholangito simptomai (kūno temperatūros pakilimas, šaltkrėtis, gelta, leukocitozė ir kt.), o bendraujant su kitomis žarnyno dalimis – kolito simptomai.Išorinės fistulės dažniausiai susidaro po pilvo ertmės traumos, chirurginių intervencijų. Jų vystymąsi lydi tulžies, kasos fermentų, dvylikapirštės žarnos turinio netekimas su maisto masės priemaiša, dėl ko greitai išsekama ligonis, sutrinka visų rūšių medžiagų apykaita, atsiranda anemija ir išsivysto sunkus dermatitas.
Diagnozė nustatoma remiantis dvylikapirštės žarnos, skrandžio, žarnyno, tulžies takų rentgeno tyrimo rezultatais. Su išorinėmis fistulėmis nurodoma fistulografija. Gydymas dažniausiai yra chirurginis (žr. Tulžies fistulės, Žarnyno fistulės).
Funkcinius sutrikimus (diskineziją) dažniausiai apibūdina duodenostazė, kuri daugeliu atvejų lydi kitas ligas, tokias kaip pepsinė opa, pankreatitas, duodenitas. Epigastriniame regione ir dešinėje hipochondrijoje yra sunkumo jausmas ir periodiškas nuobodus skausmas, kuris atsiranda netrukus po valgio, raugėjimas, pykinimas, kartais regurgitacija ir vėmimas, suteikiantis palengvėjimą. Rentgeno tyrimas turi didžiausią reikšmę diagnozei. Kontrastinės masės uždelsimas bet kurioje dvylikapirštės žarnos dalyje ilgiau nei 35-40 sekundžių laikomas dvylikapirštės žarnos simptomu. Rečiau funkciniai motorikos sutrikimai pasireiškia padidėjusia peristaltika ir pagreitėjusia žarnyno turinio evakuacija, kuri pasireiškia silpnumu, mieguistumu, prakaitavimu, širdies plakimu ir kitais dempingo sindromo požymiais.
Dvylikapirštės žarnos ligos:
Dvylikapirštės žarnos ligos gali būti uždegiminės ir neuždegiminės. Dažniausia uždegiminė liga yra duodenitas; reta dvylikapirštės žarnos tuberkuliozė, sudaranti 3-4% visų žarnyno tuberkuliozės atvejų, taip pat aktinomikozė, kuri dažniausiai atsiranda, kai specifinis procesas pereina į dvylikapirštę žarną iš kitų organų. Viena iš pirmaujančių vietų dvylikapirštės žarnos patologijoje yra pepsinė opa.Dvylikapirštės žarnos navikai:
Navikai yra reti. Jie yra gerybiniai ir piktybiniai. Gerybiniai navikai (adenomos, fibroadenomos, fibromos, papilomos, lipomos, neurofibromos, švanomos) gali būti pavieniai arba daugybiniai. Jie ilgą laiką yra besimptomiai, pasiekę didelį dydį dažniausiai pasireiškia žarnyno nepraeinamumu arba (augliui subyrėjus) kraujavimu iš žarnyno.Kai navikas lokalizuojasi didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės srityje, vienas iš pirmųjų simptomų gali būti gelta. Gali būti apčiuopiamas didelis navikas. Pagrindiniai diagnostikos metodai yra relaksacinė duodenografija ir duodenoskopija su tiksline biopsija. Chirurginis gydymas – naviko ekscizija, dvylikapirštės žarnos rezekcija arba duodenektomija. Duodenoskopijos metu pašalinami nedideli dvylikapirštės žarnos polipoidiniai navikai. Prognozė paprastai yra palanki.
Iš piktybinių navikų vėžys yra dažniausias, o sarkoma – itin reta. Dvylikapirštės žarnos vėžys daugeliu atvejų yra lokalizuotas nusileidžiančioje žarnyno dalyje. Makroskopiškai jis dažniausiai atrodo kaip polipas arba primena žiedinį kopūstą; kartais būna infiltracinė forma su polinkiu į žiedinį augimą. Histologiškai tai yra adenokarcinoma arba cilindrinių ląstelių navikas, kuris metastazuoja gana vėlai, daugiausia į regioninius limfmazgius, kepenų vartus ir kasą; išauga į kasą, skersinę dvitaškį.
Pacientams pasireiškia skausmas epigastriniame regione, kuris atsiranda praėjus 4-5 valandoms po valgio, spinduliuojantis į dešinįjį hipochondriją, pykinimas, vėmimas (kartais sumaišytas su krauju), kuris atneša palengvėjimą, atsiranda kraujavimo iš žarnyno požymių (deguvos išmatos, sumažėjęs kraujospūdis). Būdingas progresuojantis svorio mažėjimas, anemija, anoreksija, bendras negalavimas, silpnumas, nuovargis, vadinamasis skrandžio diskomfortas. Įsiveržus į didžiąją dvylikapirštės žarnos papilę, vienas iš tipiškiausių simptomų yra gelta.
Diagnozuojant didžiausią reikšmę turi relaksacinė duodenografija (užpildymo defektas, žiedinis spindžio susiaurėjimas ir suprastenozinis žarnyno išsiplėtimas, naviko išopėjimas – bario depas). Anksti aptikti naviką galima duodenoskopija ir tiksline biopsija.Kai kuriais atvejais atliekamas citologinis dvylikapirštės žarnos turinio tyrimas. Diferencinė diagnozė atliekama sergant kasos galvos vėžiu. Gydymas yra operatyvus. Operacijos apimtis priklauso nuo naviko vietos ir išplitimo: dvylikapirštės žarnos rezekcija, duodenektomija, paliatyvios operacijos, pvz., gastroenterostomija su cholecistoenterostomija ir kt. Prognozė nepalanki.
Dvylikapirštės žarnos operacijos:
Dvylikapirštės žarnos operacijos atliekamos jos revizijos tikslais (pavyzdžiui, esant pilvo traumai ir peritonitui), taip pat terapiniais tikslais esant įvairiems patologiniams procesams (opos, divertikulas, kraujavimas, svetimkūniai, dvylikapirštės žarnos fistulės, obstrukcija, pažeidimai, apsigimimai, navikai).Duodenotomija – dvylikapirštės žarnos spindžio atidarymas naudojama žarnyno vidiniam paviršiui ir ertmei ištirti, taip pat yra neatsiejama kitų operacijų dalis. Jis gali būti atliekamas skersine (išilgai priekinės sienelės, padengtos pilvaplėve) ir išilgine kryptimis. Abiem atvejais žarnynas susiuvamas skersine kryptimi, kad nesusiaurėtų jo spindis.
Papilektomija – didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės ekscizija; atliekami su gerybiniais navikais (pavyzdžiui, papilomomis), taip pat pradinėse šios srities piktybinių pakitimų stadijose. Po duodenotomijos, išilgai didžiosios dvylikapirštės žarnos papilo perimetro, atidaroma ir atskiriama gleivinė. Per duodenotominę angą pašalinama didžioji papilė su bendruoju tulžies lataku ir į ją tekančiu kasos lataku, latakai izoliuojami, sukryžiuojami ir susiuvami prie dvylikapirštės žarnos gleivinės.
Papilotomija – didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės burnos išpjaustymas; atliekami siekiant pašalinti jame pažeistus akmenis. Po duodenotomijos gleivinė išilgai perpjaunama didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės žiočių srityje, tada lengvai pašalinamas pasmaugtas akmuo. Išpjaustytos gleivinės kraštai prisiuvami prie dvylikapirštės žarnos sienelės burnos srityje.
Sfinkterotomija - Oddi sfinkterio išpjaustymas, skirtas jo sfinkterio pakitimams, sfinkterio raumenų sklerozei, akmenų pažeidimui. Atlikus duodenotomiją, trikampio pavidalu išpjaunama didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės dalis (pagrindas prie burnos), o dvylikapirštės žarnos gleivinė susiuvama prie bendrojo tulžies latako gleivinės.
Duodenektomija – dvylikapirštės žarnos pašalinimas, dažniausiai yra viena iš pankreatoduodenektomijos stadijų, kuri atliekama sergant vėžiu, taip pat esant gerybiniams dvylikapirštės žarnos navikams. Operacijos metu taikoma veziko-žarnyno anastomozė, kasos latakas implantuojamas į plonosios žarnos kilpą. Virškinimo trakto praeinamumas atstatomas taikant gastroenteroanastomozę.
Daugelis operacijų yra susijusios su anastomozių įvedimu tarp dvylikapirštės žarnos ir kitų virškinimo sistemos organų. Tai yra gastroduodenostomija – anastomozė tarp skrandžio ir dvylikapirštės žarnos (naudojama, pavyzdžiui, esant pepsinei opai), hepatikoduodenostomija – anastomozė tarp bendro kepenų latako ir dvylikapirštės žarnos (atliekama esant stuburo susiaurėjimui, bendrojo tulžies latako pažeidimui ar vėžiui), hepatoduodenostomija. - anastomozė tarp intrahepatinio tulžies latako ir dvylikapirštės žarnos (naudojama, jei negalima hepatikoduodenostomija), choledochoduodenostomija - anastomozė tarp bendrojo tulžies latako ir dvylikapirštės žarnos (atliekama esant distalinio bendrojo tulžies latako obstrukcijai dėl jo pakitimų, akmenų susidarymo). , vėžys), cholecistoduodenostomija – anastomozė tarp tulžies pūslės ir dvylikapirštės žarnos (naudojama bendrojo tulžies latako obstrukcijai, pavyzdžiui, dėl traumos, piktybinio naviko ir kt.).
Visos dvylikapirštės žarnos operacijos atliekamos taikant bendrąją nejautrą. Viršutinė medianinė laparotomija naudojama kaip prieiga.
40 psl. iš 70
Bendrasis struktūros ir funkcijų planas
Plonosios žarnos ilgis apie 6 m. Maždaug pirmieji 30 cm patenka ant dvylikapirštės žarnos-dvylikapirštės žarnos (21 pav. - 1). Šis žarnynas beveik visiškai fiksuotas^ ir neturi žarnos žarnos. Ji pasagos pavidalu lenkia aplink kasos galvą ir pereina į kitą plonosios žarnos atkarpą – tuščiąją žarną (21 pav. – 1). Paskutinė plonosios žarnos dalis vadinama klubine žarna – klubine žarna (21 pav. – 1).
Plonojoje žarnoje atliekamos dvi pagrindinės funkcijos: 1) baigiamas iš skrandžio gaunamo maisto virškinimas ir 2) virškinimo produktai selektyviai absorbuojami į kraują ir limfą. Be to, kai kurie hormonai gaminasi žarnyne.
Plonosios žarnos struktūra pritaikyta atlikti virškinimo ir įsisavinimo funkcijas. Patogumo dėlei pirmiausia apibūdinsime, kaip jo struktūros pritaikytos įsisavinti, o vėliau – su maisto virškinimu susijusias ypatybes.
Struktūriniai bruožai, susiję su siurbimu, raukšlėmis, gaureliais ir mikroskopučiais
Ryžiai. 21 - 32. Šuns tuščiosios žarnos sienelės išilginės pjūvio mikrografija (mažu padidinimu), kurioje matyti dvi apskritos klostės (Kerkringo vožtuvai), išpjautos skersai.
Raukšlės padengtos kintamos formos gaureliais.
Norint efektyviai atlikti absorbcijos funkciją, būtina, kad plonoji žarna turėtų didelį paviršių, padengtą epitelio ląstelėmis, kurios absorbuoja medžiagas. Šį didelį paviršiaus plotą daugiausia lemia didelis plonosios žarnos ilgis, tačiau padidėjęs paviršiaus plotas, per kurį vyksta absorbcija, taip pat pasiekiamas trimis kitais būdais, būtent:
- Pradedant maždaug 2–3 cm nuo pylorinio sfinkterio, gleivinėje susidaro apskritos arba spiralinės raukšlės, kurios dar vadinamos Kerkringo vožtuvais (21 – 32 pav.).
Ryžiai. 21 - 33. Plonosios žarnos gleivinės scheminis 3D vaizdas.
Atkreipkite dėmesį, kad gaureliai yra į pirštą panašios ataugos, išsikišusios į žarnyno spindį, jų pagrindą sudaro lamina propria. Taip pat atkreipkite dėmesį, kad žarnyno kriptos yra liaukos, esančios lamina propria storyje. Ypač atkreipkite dėmesį į skirtumą tarp gaurelių ir kriptų skersiniame pjūvyje. 7 - gaureliai, 2 - gaurelių skerspjūvis, 5 - gaurelio šerdis, sudaryta iš savo plokštelės, 4 - gleivinės paviršius, 5 - kriptos anga, b6 - kriptos skerspjūvis, 7 - raumeningas gleivinės plokštelė, 8 - kriptos, 9 - savos plokštelės gleivinės.
Šios raukšlės dažniausiai yra pusiau mėnulio formos ir užima nuo pusės iki dviejų trečdalių spindžio perimetro. Tačiau atskiros raukšlės gali visiškai padengti žarnyno perimetrą ar net sudaryti spiralę, turinčią 2 ar 3 posūkius – aukščiausios raukšlės išsikiša į spindį iki 1 cm atstumu. Pogleivinė yra visų šių raukšlių pagrindas, o kai žarnynas prisipildo, šios raukšlės neišlyginamos. Plonosios žarnos proksimaliniame gale apskritos raukšlės yra didesnės ir išsidėsčiusios arčiau viena nuo kitos (21-32 pav.). Viršutinėje tuščiosios žarnos dalyje jie tampa mažesni ir toliau vienas nuo kito. Klubinės žarnos viduryje arba distaliniame jos gale jie išnyksta.
2. Gleivinės paviršius ant raukšlių ir tarp jų yra išmargintas mažais lapo, liežuvio ar piršto formos iškilimais, kurių aukštis svyruoja nuo 0,5 iki 1 mm ar daugiau. Šie dariniai vadinami žarnyno gaureliais (21 - 33 pav.). Kadangi tai yra gleivinės išsikišimai, jie yra pagrįsti savo plokštele (lamina propria). Raumeninė gleivinės plokštelė ir pogleivinė, skirtingai nei apskritos raukšlės, į jas neįsiskverbia.
Dvylikapirštės žarnos gaureliai platesni nei kitose srityse, čia galima rasti daug lapo formos gaurelių. Viršutinėje tuščiosios žarnos dalyje gaureliai dažniausiai būna liežuvio formos. Dar toliau jie tampa piršto formos. Tačiau gaurelių forma kiekvienam asmeniui skiriasi. Svarbesnį vaidmenį vaidina gaurelių ilgis ir paviršiaus plotas. Paprastai ilgis ir paviršiaus plotas yra maksimalus plonosios žarnos pradžioje (t. y. iš karto po pylorus), palaipsniui mažėja ir pasiekia minimumą klubinėje žarnoje prieš pat ileocekalinį vožtuvą (21 - 34 pav.). Iš pirmo žvilgsnio gali atrodyti, kad gaurelių dydis skiriasi priklausomai nuo siurbimo proceso intensyvumo. Tačiau didelį dvylikapirštės žarnos gaurelių dydį, matyt, lemia ir vietiniai, ir su skrandžiu bei kasa susiję veiksniai; kai dvylikapirštė žarna yra sujungta su galine klubine žarna taip, kad paslaptis tolygiai patektų į abi žarnas. , žarnos tampa aukštesnės, o dvylikapirštės žarnos – žemesnės nei įprastai (Altmann G., 1976; Leblond C., Cheng H., 1976). 
Ryžiai. 21 - 34. Įvairių žiurkės plonosios žarnos dalių gaurelių mikrofotografijos (G. Altmann, C. Leblond sutikimas).
Iš kairės į dešinę: dvylikapirštės žarnos pradžia, tuščioji žarna, tuščiosios žarnos ir klubinės žarnos riba, klubinės žarnos vidurys ir galinė klubinė žarna. Atkreiptinas dėmesys į laipsnišką gaurelių aukščio mažėjimą nuo pyloraus iki ileocekalinio vožtuvo, taip pat į tai, kad gaureliai išsidėstę labai arti vienas kito (daug arčiau nei parodyta 21 - 33 pav.).
3. Siurbiamasis paviršius tampa dar reikšmingesnis dėl to, kad ant laisvųjų epitelio ląstelių paviršių yra mikrovilliukai – mikrovilliukai išsamiai aprašyti skyriuje. 5 ir parodyta fig. 5–7 ir 21–37.
Struktūriniai ypatumai, susiję su maisto virškinimu, liaukomis ir jų fermentais
Antrajai pagrindinei funkcijai atlikti (užbaigti iš skrandžio gaunamo maisto virškinimą) plonajai žarnai reikia didelio kiekio virškinimo fermentų ir gleivių. Virškinimo fermentus gamina liaukos, o gleives aprūpina ne tik specialios liaukos, bet ir daugybė taurinių ląstelių, esančių gleivinėje tarp įsisavinimo funkciją atliekančių ląstelių. Liaukos, gaminančios virškinimo sultis ir gleives, reikalingas plonosios žarnos funkcijai, daugiausia išsidėsčiusios trijose srityse: 1) už žarnyno, bet sujungtos su juo per latakus; 2) poodinėje membranoje ir 3) sluoksniuose. gleivinės propria.
Kasos ir kepenų mikroskopinė struktūra – dvi liaukos, esančios už plonosios žarnos ribų ir į ją išskiriančios savo sekrecijos produktus, bus aptartos skyriuje. 22. Čia aptarsime tik jų produktų įtaką virškinimo procesui. Šių liaukų latakai dažniausiai kartu atsiveria į dvylikapirštę žarną maždaug 7 cm atstumu nuo pylorus (žr. 21 - 1 pav.). Kasos egzokrininės dalies paslaptis, kuri šioje srityje patenka į dvylikapirštę žarną, turi šarminę reakciją (kuri padeda neutralizuoti rūgštines skrandžio sultis) ir turi fermentų, kurie dalyvauja baltymų, angliavandenių ir riebalų virškinime. Panašu, kad kasa išskiria keletą fermentų, kurie atlieka įvairius baltymų virškinimo etapus. Fermentai yra neaktyvūs, kol patenka į žarnyno spindį, kur tampa aktyvūs. Kartu šie fermentai gali suskaidyti baltymus į aminorūgštis, būtent tokiu pavidalu baltymai pasisavinami. Kasos sultyse taip pat yra fermentų, kurie krakmolą skaido į cukrų. Kad kai kurie cukrūs, pavyzdžiui, maltozė, būtų absorbuoti, jie turi būti toliau veikiami fermentų, kuriuos gamina gaurelių epitelio ląstelės, kurie suskaido šiuos cukrus į monosacharidus. Kasos sultyse taip pat yra lipolitinių fermentų, kurie emulsina riebalus ir skaido juos į laisvas riebalų rūgštis bei monogliceridus. Šių fermentų veikimą palengvina tulžis, kepenų sekrecinės veiklos produktas.
Antroji liaukų grupė, į kurią reikia atsižvelgti, yra pogleivinėje. Šioje vietoje liaukos yra tik dvylikapirštėje žarnoje. Tai sudėtingos vamzdinės liaukos, vadinamos Brunerio liaukomis (21 - 35 pav.). Paprastai jų yra daugiau proksimalinėje dvylikapirštėje žarnoje ir mažesniais skaičiais (o tada visiškai išnyksta) distalinėse jos dalyse.
Brunnerio liaukų sekrecijos sekcijų išvaizda būdinga galinėms gleivinių liaukų sekcijoms (21 - 35 pav.) ir daugiausia išsidėsčiusi pogleivinėje. Jų latakai praeina per raumeninę gleivinės plokštelę (35 pav.) ir išskiria savo turinį (gleivių sekreciją) į liberuonines kriptas, apie kurias dabar ir bus kalbama.
Trečioji liaukų rūšis: žarnyno kriptos (liaukos), arba Lieberkün kriptos. Tai įdubimai, prasidedantys tarp gaurelių ir siekiantys beveik gleivinės raumeninę plokštelę (žr. 21 - 21 pav., taip pat 21 - 36 pav., A). Jų burnos ant žarnyno gleivinės paviršiaus schematiškai parodytos Fig. 21 - 33, tačiau iš tikrųjų šias skyles labai sunku pamatyti, nes jos yra sandariai uždarytos in vivo. Iš įvairių plonojoje žarnoje išskiriamų fermentų vienas, gaminamas išskirtinai kriptose, yra lizocimas – baktericidinis fermentas, kurį gamina Paneto ląstelės (aprašyta toliau). 
Ryžiai. 21 - 35. Žmogaus dvylikapirštės žarnos sienelės dalies mikrografija - x 100 (C. Leblond sutikimas).
Atkreipkite dėmesį į blyškios spalvos Brunnerio liaukas (gaminančias gleives), esančias pogleivinėje (D). Jie pereina per gleivinės raumeninę sluoksnį (II) į lamina propria (III), esančią po vieno sluoksnio koloniniu epiteliu (IV), kuriame taip pat yra taurinių ląstelių. Rodyklė nurodo vietą, kurioje Brunnerio liaukos latakas atsiveria į žarnyno kriptą. Šiai plonosios žarnos daliai būdingas platus lapo formos gaurelis, kuris matomas viršuje kairėje.
Tačiau dauguma plonosios žarnos gaminamų fermentų atsiranda ant cilindrinių ląstelių mikrovilliukų paviršiaus ir lieka susieti su jų dryžuotu (šepetėlio) kraštu, kaip bus paaiškinta toliau.