Fadeenko G.D. Ekstraezofaginės gastroezofaginio refliukso ligos apraiškos

GERL taip pat gali pasireikšti su ekstrasofaginiais (netipiniais) simptomais, kurie apima:

· kvėpavimo takų simptomai: bronchų obstrukcija, lėtinis kosulys, ypač naktį, paroksizminė miego apnėja, pasikartojanti pneumonija, idiopatinė plaučių fibrozė, klinikinės lėtinio pasikartojančio bronchito apraiškos, bronchektazės išsivystymas, aspiracinė pneumonija, plaučių abscesai, klinikinės bronchinės astmos apraiškos, staigi naujagimių mirtis). ;

· simptomai, susiję su širdies ir tarpuplaučio ligomis(kardialgija, širdies plakimas, aritmija, hipertenzijos išsivystymas, dusulys). Ne vainikinės kilmės krūtinės skausmas (į krūtinės anginą panašus krūtinės skausmas) daugeliu atvejų yra susijęs su stemplės patologija. Tokiu atveju retrosterninis skausmas gali plisti į tarpkapulinę sritį, kaklą, apatinį žandikaulį ir kairę krūtinės pusę. Atliekant diferencinę skausmo genezės diagnostiką, reikia atsižvelgti į tai, kad stemplės skausmui būdingas ryšys su maisto suvartojimu ir fizinėmis savybėmis, kūno padėtimi ir jų palengvinimu vartojant šarminius mineralinius vandenis ir antacidinius vaistus;

· ENT simptomai(laringitas, netikras krupas, gerklų spindžio susiaurėjimas, faringitas, disfonija, gerklų navikai, pasikartojantis vidurinės ausies uždegimas, lėtinis rinitas, otalgija, opos, granulomos ir balso klosčių polipai);

· burnos ir ryklės simptomai(nosiaryklės ir poliežuvinės tonzilės uždegimas, danties emalio erozija, kariesas, periodontitas, gumbelio pojūtis gerklėje).

Konsensuso grupė (Monrealis, 2006) siūlo ekstrastemplinius GERL simptomus suskirstyti į:

Reikšmingai susijęs su GERL (refliuksinis kosulys, refliuksinis laringitas, refliuksinė astma ir refliuksinis kariesas);

Tikriausiai susijęs su GERL (faringitas, sinusitas, idiopatinė plaučių fibrozė, pasikartojantis vidurinės ausies uždegimas).

Komplikacijos.

GERL komplikacijos yra stemplės susiaurėjimas, kraujavimas iš stemplės opų. Reikšmingiausia GERL komplikacija yra Bareto stemplė, dėl kurios stemplės gleivinėje atsiranda plonosios žarnos metaplastinis epitelis. Bareto stemplė yra ikivėžinė liga.

Sparčiai progresuojanti disfagija ir svorio mažėjimas gali rodyti adenokarcinomos išsivystymą, tačiau šie simptomai pasireiškia tik pažengusiose ligos stadijose, todėl klinikinė stemplės vėžio diagnostika dažniausiai vėluoja. Todėl pagrindinis stemplės vėžio profilaktikos ir ankstyvos diagnostikos būdas yra Baretto stemplės diagnostika ir gydymas.

GERL stemplės komplikacijos yra pepsinės opos, kraujavimas iš opos, susiaurėjimai, Bareto stemplė ir stemplės adenokarcinoma.

Erozinis ezofagitas pasireiškia 50 % pacientų, o stemplės susiaurėjimas – 10 % sergančiųjų GERL. Ezofagito išsivystymo rizikos veiksniai yra: GERL simptomų buvimo trukmė ilgiau nei 1 metus, hiatos išvarža, vyriška lytis, amžius virš 60 metų, piktnaudžiavimas alkoholiu.

Bareto stemplė išsivysto 8–20% pacientų, sergančių GERL. Manoma, kad tulžies ir kasos proteazių, daugiausia tripsino, duodenogastrinis refliuksas taip pat vaidina svarbų vaidmenį jo vystymuisi. Dažnai pacientams, sergantiems GERL su Bareto stemple, yra epitelio displazija (stemplės gleivinėje atsiranda plonosios žarnos metaplastinio epitelio), todėl Bareto stemplę galima priskirti ikivėžinių stemplės ligų grupei. Tokių pacientų stemplės adenokarcinomos dažnis gali siekti 16–23 proc. Sparčiai progresuojanti disfagija ir svorio mažėjimas gali rodyti adenokarcinomos išsivystymą, tačiau šie simptomai pasireiškia tik vėlesnėse ligos stadijose, todėl klinikinė stemplės vėžio diagnostika dažniausiai vėluoja. Todėl pagrindinis stemplės vėžio profilaktikos ir ankstyvos diagnostikos būdas yra Baretto stemplės diagnostika ir gydymas. Bareto stemplės susidarymo rizikos veiksniai yra: amžius 50 ir daugiau metų, vyriška lytis, priklausymas baltajai rasei, GERL simptomų atsiradimas jauname amžiuje ir ilgas jų egzistavimas.

Diagnostika.

GERL diagnozavimo problemos kyla dėl šių aplinkybių. Pirma, tipiškų simptomų buvimas ne visada sutampa su endoskopinėmis apraiškomis, kurios iš anksto nulėmė endoskopiškai neigiamos GERL formos išskyrimą, kuriai patvirtinti reikia nustatyti stemplės pH per dieną. Antra, esamos netipinės klinikinės apraiškos, besislepiančios po širdies, bronchopulmoninės patologijos, ENT ligų kauke, taip pat dažnai derinamos su endoskopiškai teigiamu ar neigiamu vaizdu. Kai kurių mokslininkų pastebėjimais, 17% pacientų, sergančių eroziniu ezofagitu, turi ekstrastemplinių GERL apraiškų. Trečia, GERL, prasidėjus viscero-visceralinei sąveikai, gali sukelti jau esamas ligas: bronchinę astmą, lėtinį bronchitą, koronarinę širdies ligą, arterinę hipertenziją.

GERL diagnozė pirmiausia nustatoma remiantis pacientų skundais ir instrumentiniai diagnostikos metodai(ezofagoskopija, bario stemplės rentgenas, 24 valandų stemplės pH) yra papildomi arba patvirtinantys. Diagnozuojant netipines GERL formas ir patvirtinant NERL diagnozę, didelę reikšmę turi bandomasis gydymas protonų siurblio inhibitoriais (PSI) arba protonų siurblio inhibitorių (iPSI) izomerais.

Bernstein testas susideda iš pirmiau 60–80 ml 0,1 N HCl tirpalo 6–8 ml/min greičiu pakaitomis įpurškimo į distalinę stemplę, tada to paties tūrio fiziologinio tirpalo. Testas laikomas teigiamu, jei 1) rūgšties įvedimas išprovokuoja simptomų atsiradimą, 2) simptomai išnyksta arba nepasikartoja įvedus į stemplę fiziologinio tirpalo.

Endoskopinė diagnostika refliuksinis ezofagitas su stemplės gleivinės vientisumo pažeidimu atliekamas pagal 1994 metų Los Andželo klasifikaciją, pagal kurią, priklausomai nuo gleivinės pažeidimo tūrio, išskiriami 4 refliuksinio ezofagito laipsniai (žr. 1 lentelę). .

1 lentelė

Pagrindiniai Los Andželo refliuksinio ezofagito klasifikacijos kriterijai 1994 m

Endoskopinio tyrimo metu taip pat galima pastebėti skrandžio gleivinės prolapsą į stemplę, tikrąjį stemplės sutrumpėjimą, kai stemplės-skrandžio jungtis yra žymiai aukščiau už diafragmą, skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos turinio refliuksą į stemplę.

Tarp kitų endoskopinių refliuksinio ezofagito klasifikacijų, patartina pažymėti Savary-Miller klasifikaciją (1987), kurioje buvo bandoma detaliai diferencijuoti stemplės gleivinės būklę sergant GERL, išryškinant difuzinius patologinius stemplės gleivinės pokyčius ir įvairaus intensyvumo ir masto eroziniai ir opiniai pažeidimai. Pagal Savary–Miller klasifikaciją yra 4 refliuksinio ezofagito (RE) sunkumo laipsniai (2 pav.).

Norm RE I str. RE II str. RE III str. RE IV str. Bareto sindromas

Ryžiai. 2. Savary–Miller klasifikacija.

RE I sunkumo laipsnis. Endoskopiškai aptinkamas daugiausia katarinio ezofagito vaizdas, o pavienės erozijos užfiksuoja mažiau nei 10% distalinės stemplės gleivinės paviršiaus.

RE II sunkumo laipsnis. Erozijos susilieja ir jau užfiksuoja iki 50% distalinės stemplės gleivinės paviršiaus.

RE III sunkumas. Pastebimos žiedinės susiliejančios erozijos, užimančios beveik visą stemplės gleivinės paviršių.

RE IV sunkumo laipsnis. RE būdingas pepsinių opų ir stemplės susiaurėjimų susidarymas, taip pat plonosios žarnos stemplės gleivinės metaplazijos (Bareto sindromas) išsivystymas.

Ezofagoskopijos metu galima atlikti histologinį stemplės gleivinės tyrimą, siekiant įvertinti mikroskopinius ezofagito požymius ir, svarbiausia, plonosios žarnos metaplazijos, epitelio displazijos ir stemplės adenokarcinomos buvimą.

GERL diagnozavimo ambulatoriškai algoritmas

Rentgeno diagnostika sergant GERL riboja tik hiatalinės išvaržos ir gastroezofaginio refliukso vizualizacija, kai tiriama bario kontrastine medžiaga kuo artimesnėmis fiziologinėms sąlygomis. Atsižvelgiant į tai, kad ir nesant GERL egzistuoja ir hiatalinė išvarža, ir gastroezofaginis refliuksas, jų nustatymas negali būti ligos diagnozavimo kriterijus. Tačiau jei yra tam tikras vaizdas, jie gali būti laikomi papildomu faktu, patvirtinančiu GERL diagnozę.

24 valandų stemplės pH-metrija naudojamas patologiniam gastroezofaginiam refliuksui nustatyti sergant neerozine refliukso liga (auksiniu diagnozės standartu) ir netipiniu GERL, kuris gali būti pagrindas diagnozei nustatyti arba bandomajam gydymui skirti.

Omeprazolas tyrimas gali būti atliekamas ambulatoriškai. Jo esmė ta, kad per pirmąsias 3-5 dienas vartojant 40 mg omeprazolo per parą, žymiai sumažėja gastroezofaginio refliukso ligos klinikiniai simptomai. Manoma, kad jei taip neatsitiks, simptomai greičiausiai susiję su kita liga. Šio testo reikšmė yra gana didelė, tačiau jo nereikėtų pervertinti.

Apibendrinant, ambulatorinės įtariamo GERL diagnostinės paieškos procesas gali būti pavaizduotas kaip 1 schema.

Konsensuso grupė (Monrealis, 2006) mano, kad vienas iš pagrindinių veiksnių diagnozuojant GERL yra diskomforto, kurį GERL simptomai sukelia pacientui, laipsnis. Taikant į pacientą orientuotą metodą, GERL galima diagnozuoti ambulatoriškai, remiantis vien klinikiniu ligos vaizdu, be papildomų tyrimų.

Gydymas

Sergančiųjų GERL gydymas schematiškai apima tam tikrą pagrindinių priemonių kompleksą: mitybos režimo ir pobūdžio keitimą; gyvenimo būdo reguliavimas; moderni farmakoterapija (įvairios schemos); chirurgija.

Siekiant sumažinti kūno svorį, maistas neturėtų būti per daug kaloringas;

Būtina atmesti sistemingą persivalgymą, „užkandžiavimą“ naktį;

Patartina valgyti mažomis porcijomis;

15-20 minučių intervalas tarp valgymų yra pateisinamas;

Pavalgius negalima eiti miegoti, geriausia vaikščioti 20-30 minučių;

Paskutinis valgis turėtų būti bent 3-4 valandos prieš miegą;

Pavalgius patartina, jei įmanoma, 30 minučių pėsčiomis;

riebus maistas (nenugriebtas pienas, grietinėlė, riebi žuvis, žąsiena, antis, kiauliena, riebi jautiena ir ėriena, pyragaičiai, pyragaičiai), gėrimai, kurių sudėtyje yra kofeino (kava, stipri arbata, kokakola), šokoladas turėtų būti pašalintas iš dietos. , pipirmėčių ir pipirų turintys produktai (visi jie mažina apatinio stemplės sfinkterio tonusą), citrusiniai vaisiai, pomidorai, svogūnai, česnakai, keptas maistas (šie produktai tiesiogiai dirgina stemplės gleivinę);

Negerti alaus, jokių gazuotų gėrimų, šampano (jie didina intraskrandžio spaudimą, skatina rūgščių susidarymą skrandyje);

Turėtumėte apriboti sviesto, margarino naudojimą;

27.03.2015

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra labai dažna ir serga apie 40 % suaugusių išsivysčiusių šalių gyventojų. Rytų Europos šalyse šis skaičius siekia 40-60%, o ezofagitas nustatomas 45-80% sergančiųjų GERL.
GERL ir jo apraiškos atsiranda dėl druskos rūgšties ir pepsino poveikio stemplės gleivinei, į kurią patenka iš skrandžio dėl patologinio gastroezofaginio refliukso. Šių žalingų veiksnių poveikis priklauso nuo stemplės pH (daugiau paros laiko, kai stemplės pH yra mažesnis nei 4,0).

Tipiškas ir labiausiai paplitęs GERL simptomas yra rėmuo. Gali atsirasti pavalgius arba valgant tam tikrą maistą, pakrypus liemeniui, esant fiziniam krūviui, gulint. Rėmuo dažnai lydi rūgštus raugėjimas ir regurgitacija. Tokie stemplės ligoms būdingi simptomai kaip odinofagija (skausmas ryjant ir einant maistą per stemplę), disfagija (sunku praleisti maistą per stemplę) daug rečiau pasitaiko esant sudėtingoms ligos formoms (stemplės opoms ir susiaurėjimams). . Šios apraiškos laikomos „stemplės“ simptomais, leidžiančiais įtarti ir patvirtinti GERL su didele tikimybe. Pagal dabartinę situaciją (Genval Conference, 1998), jei rėmuo yra pagrindinis arba vienintelis simptomas, tai 75% asmenų jo priežastis yra GERL. GERL įtariamas, jei rėmuo pasireiškia 2 ar daugiau dienų per savaitę.
Tuo pačiu metu gana didelei daliai pacientų GERL pasireiškimai yra „ekstraezofaginio“ pobūdžio ir apima gana platų spektrą. Paprastai jie neįvertinami, ypač nesant tipiško simptomo – rėmens. Tai lemia diagnostikos ir gydymo klaidas, netinkamą tokių pacientų gydymą.
Klinikiniai ekstrastempliniai GERL pasireiškimai yra įvairūs. Jie gali būti:
pilvo;
kvėpavimo takų;
širdies (pseudokardinis);
otorinolaringologinis;
dantų.
Dauguma tyrimų apie ryšį tarp GERL ir viršutinio virškinamojo trakto, kvėpavimo, širdies ir kraujagyslių sistemų, ENT organų ir burnos ertmės patologijų buvo atliekami tik pastaraisiais metais, nes buvo plečiamos techninės galimybės, ypač stebėsenos. stemplės pH. Šis metodas leidžia patikimai fiksuoti ir kiekybiškai įvertinti refliuksus (rūgštinius ar šarminius, jų aukštį, epizodų dažnumą per dieną, refliukso ekspozicijos laiką ir kitus parametrus).

GERL apraiškos pilvo srityje
GERL pilvo apraiškos gali būti derinamos su tipiniais „stemplės“ simptomais arba būti nepriklausomos. Pilvo simptomai pacientams, sergantiems GERL, iš esmės yra dispepsinis sindromas, apimantis skausmą ir diskomfortą epigastriniame regione.
GERD pilvo simptomai:
pykinimas Vėmimas;
greito sotumo jausmas, perpildymas;
sunkumas, epigastrinis skausmas, susijęs su valgymu;
vidurių pūtimas.
GERL pilvo apraiškų mechanizmas yra susijęs su tuo pačiu skrandžio ir žarnyno motorinės funkcijos pažeidimu, taip pat su padidėjusiu šių organų visceraliniu jautrumu tempimui.
Siekiant atmesti funkcinę dispepsiją, tokie pacientai turi stebėti skrandžio ir stemplės pH, tirti skrandžio motorinę funkciją (ultragarsu, scintigrafija), ištirti, ar nėra H. pylori infekcijos.

Kvėpavimo takų GERL apraiškos
Kvėpavimo sistemos GERL apraiškos apima:
bronchų astma;
pasikartojanti pneumonija;
lėtinis kosulys.
Ryšys tarp astmos ir GERL įrodomas daugelio tyrimų rezultatais. Taigi, buvo įrodyta, kad pacientams, sergantiems bronchine astma, rėmuo pasireiškia 70% atvejų, įskaitant dieną - 20%, dieną ir naktį - 50%. 60% pacientų, sergančių bronchine astma, nustatoma diafragmos stemplės angos išvarža, kuri yra morfologinis substratas GERL atsiradimui. Remiantis daugelio valandų stemplės pH matavimu, nustatyta, kad dauguma astmos priepuolių sergant bronchine astma sutampa su gastroezofaginiu refliuksu. GERL pastebimas 33–90% pacientų, sergančių bronchine astma, o 25–30% patologinių gastroezofaginio refliukso atvejų nėra „stemplės“ apraiškų.
Šiuo metu svarstomi du pagrindiniai patogenetiniai bronchinės astmos išsivystymo mechanizmai GERL fone. Pirmasis yra refleksas. Jo esmė yra tokia. Agresyvūs refliukso komponentai, patekę į stemplę refliukso metu, stimuliuoja distalinės stemplės chemoreceptorius, į kuriuos reaguojant išsivysto vago-vagalinis refleksas, sukeliantis bronchų spazmą. Antrasis mechanizmas yra susijęs su tiesioginiu refliuksato patekimu į kvėpavimo takus (mikroaspiracija), kuris sukelia lėtinį uždegimą pastarųjų gleivinėse.
Patologinis gastroezofaginis refliuksas gali pasunkinti bronchinės astmos eigą, kuri atsirado veikiant kitiems endogeniniams ir egzogeniniams veiksniams. Visa tai lėmė termino „refliukso sukelta bronchinė astma“ atsiradimą.
Kai kuriais atvejais „nemotyvuotas“ lėtinis kosulys atsiranda dėl GERL. Vieno tyrimo metu buvo nustatyta, kad pacientams, sergantiems lėtiniu kosuliu, 78% atvejų pastarasis buvo susijęs su GERL. Tuo pačiu metu, dažnai sergant lėtiniu kosuliu, neteisingai diagnozuojama kvėpavimo takų liga ir skiriamas netinkamas gydymas.
Lėtinio kosulio mechanizmas sergant GERL yra gerklų ir tracheobronchinių takų, stemplės receptorių dirginimas palei aferentinius takus (vagalinius, glossopharyngeal, phrenic), kurie pasiekia kosulio centrą, kur sužadinimas yra sujungtas su centru, kuris kontroliuoja kvėpavimą. . Eferentiniais takais (diafragminiais, stuburo nervais ir bronchų medžio nervais) sužadinimas pasiekia raumenis: skeleto kvėpavimo taką, diafragmą, bronchus, ryklę.
Norint diagnozuoti GERL bronchopulmonines apraiškas, reikalingas toks algoritmas. Išsamiai ištyrus nusiskundimus ir anamnezę (nerūkyti, vartoti AKF inhibitorius), patartina atlikti kvėpavimo organų rentgeno tyrimą, kad būtų išvengta galimos jų patologijos. Tada atlikite išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimą. Jei yra pakitimų, bronchų praeinamumo tyrimas (vaistų tyrimai su b2-agonistais ir kt.). Paskutinis etapas – stemplės tyrimas: ezofagogastroskopija ir pH stebėjimas.

Širdies GERL apraiškos
Širdies simptomai sergant GERL taip pat yra gana dažni. Remiantis vainikinių arterijų angiografija, beveik trečdaliui pacientų širdies kraujagyslių patologija nenustatoma, tačiau nemažai daliai šių pacientų nustatoma stemplės patologija. Širdies simptomai sergant GERL dažniausiai būna tokie: skausmas už krūtinkaulio ir laikini širdies ritmo ir laidumo sutrikimai.
Retrosterninis skausmas visada padidina budrumą ir pagal susiformavusį stereotipą yra laikomas krūtinės angina. Kaip rodo daugybė tyrimų, šie skausmai beveik trečdaliui pacientų nėra širdies kilmės, o susiję su stemplės patologija, didžioji dauguma – su GERL. Daugiau nei 50% atvejų pacientams, sergantiems ne vainikinių kraujagyslių skausmu, pasireiškia būdingi GERL požymiai (pagal pH stebėjimą ir stemplės endoskopiją).
Atskirti tikrai kardialinį ir pseudokardinį (sukeltas GERL) skausmą už krūtinkaulio, visų pirma, galima pagal klinikinius kriterijus (lentelė).
Atlikus instrumentinį tyrimą, galima galutinai įrodyti arba paneigti prielaidą dėl retrosterninio skausmo stemplinio pobūdžio. Endoskopinis tyrimas gali atskleisti uždegiminius ir destrukcinius stemplės gleivinės sutrikimus, kurie gali būti retrosterninio skausmo priežastis. Tačiau reikia atminti, kad 60 % sergančiųjų GERL pakitimų stemplėje nenustatoma. Todėl vieną iš gastroezofaginio refliukso priežasčių – diafragmos stemplės angos išvaržą – galima nustatyti atlikus krūtinės ląstos organų rentgeno tyrimą kontrastuojant stemplę. Stebint stemplės pH, galima fiksuoti refliukso epizodų sutapimą su skausmo atsiradimu, o tai liudys GERL naudai. Patikimiausiu laikomas stemplės pH ir EKG stebėjimo vienu metu stebėjimo metodas. GERL patvirtina ir refliukso epizodų sutapimas su EKG anomalijų epizodais.
Išskiriami šie retrosterninio skausmo, susijusio su refliuksu, mechanizmai: stemplės gleivinės receptorių dirginimas skrandžio turiniu, kai jis patenka į stemplę, prisideda prie jo motorinės funkcijos pažeidimo, sukelia chaotiškus nevaromuosius apatinio stemplės trečdalio susitraukimus, jos raumenų spazmas, apatinio stemplės sfinkterio raumenų hipertenzija, galinti sukelti krūtinės skausmą.
Reikėtų prisiminti, kad esant refliukso kilmės skausmo sindromui, padidėja visceralinis jautrumas. Šiuo atžvilgiu padidėjęs neuronų nugaros stulpelių jaudrumas arba pasikeitę centrinės nervų sistemos aferentinės stimuliacijos procesai gali savarankiškai sukelti skausmą už krūtinkaulio. Pseudokardinis skausmas, pažeidžiantis stemplės funkciją, kai kuriais atvejais gali sukelti vainikinių kraujagyslių kraujotakos sumažėjimą ir miokardo išemiją dėl viscero-visceralinio reflekso.
Be pseudokoronarinio skausmo, GERL širdies apraiškos taip pat apima laikinus širdies ritmo ir laidumo sutrikimus. Dažniausias ritmo sutrikimas sergant GERL yra ekstrasistolinė aritmija. Pažymėtina, kad GERL sukelti ritmo sutrikimai visada derinami su vegetatyvinės funkcijos sutrikimo požymiais: baime, nerimu, karščiavimu ar šaltkrėtis, galvos svaigimu, prakaitavimu, dusuliu, emociniu labilumu.
GERL disritminių apraiškų atsiradimo mechanizmą taip pat sąlygoja distalinės stemplės refleksogeninės zonos rūgšties refliukso sužadinimas, vystantis viscero-visceraliniams refleksams, modeliuojamiems per n. vagus ir sukelia vainikinių arterijų spazmą bei aritmijas.
Širdies sindromas sergant GERL gali pasireikšti ne tik vadinamąja „gryna“ forma, kai nėra tikrosios koronarinės patologijos, o krūtinės skausmai su EKG sutrikimų požymiais yra išskirtinai refleksinio pobūdžio. Neretai sergantis GERL serga ir vainikinių arterijų liga, kurios eiga dėl papildomo refliukso sukelto vainikinių arterijų spazmo ir ritmo sutrikimų gali gerokai pasunkėti. Tokiais atvejais labai sunku išskirti pagrindinius širdies veiklos sutrikimų genezės mechanizmus, ir tik specialus farmakologinis tyrimas GERL diagnozei gali suteikti galutinį aiškumą.

Otorinolaringologinės GERL apraiškos
Svarbus ekstrastemplinis GERL pasireiškimas yra refliukso sukelta ENT organų – nosies ertmės, gerklų ir ryklės – patologija. Įvairių autorių teigimu, jų dažnis yra gana didelis.
Otorinolaringologinės GERL apraiškos yra šios:
disfonija;
otalgija;
skausmas ryjant;
balso užkimimas (71 proc. atvejų);
globus pharyngeus (47-78 proc. atvejų);
lėtinis kosulys (51 proc. atvejų);
gerklės skausmas;
padidėjęs gleivių susidarymas (42 proc. atvejų);
šoninis kaklo skausmas;
laringospazmas;
afonija.
Gerklų ir ryklės sužalojimai sergant GERL apima:
lėtinis laringitas;
balso klosčių kontaktinės opos ir granulomos;
lėtinis faringitas;
gerklų stenozė;
„gimdos kaklelio simptomai“ – nemalonūs pojūčiai neaiškios lokalizacijos kakle ir ryklėje;
gerklų papilomatozė (1 pav.);
gerklų vėžys (2 pav.);
stridoras, subglotinis laringitas arba pasikartojanti naujagimių pneumonija (dėl skrandžio turinio patekimo į nosį, trachėją ir plaučius).
Esant dideliam dvylikapirštės žarnos stemplės refliuksui, buvo nustatytas tiesioginis ryšys tarp ENT organų audinių pažeidimo laipsnio ir refliukso (pepsino, skrandžio rūgšties, tulžies, tripsino) poveikio trukmės, o tai gali sukelti erozinius ir opinius pažeidimus. gleivinės ir edema.
LOR pakitimų paplitimas ir sunkumas sergant GERL nekelia abejonių dėl būtinybės įtraukti otorinolaringologo konsultaciją į GERL sergančių pacientų gydymo diagnostikos algoritmą. Ir blogai pritaikius pirmiau minėtos ENT organų patologijos vaistų korekcijai, otorinolaringologai neturėtų pamiršti tokių pacientų gastroenterologų konsultacijos ir apžiūros.
Dantų apraiškos GERL yra labai dažnos. Dažniausi burnos pažeidimai sergant GERL yra šie:
minkštųjų audinių pažeidimas (burnos gleivinės aftos, liežuvio papilių pakitimai, liežuvio deginimas) (3 pav.);
periodonto audinių uždegiminės ligos (gingivitas, periodontitas);
nekarioziniai kietųjų dantų audinių pažeidimai (emalio erozija);
halitozė.
Dantų pažeidimo mechanizmas sergant GERL yra dėl seilių skysčių rūgštėjimo laipsnio (pH žemiau 7,0) ir fizikinių bei cheminių seilių savybių (mineralinės sudėties, klampumo) pokyčių.
Šie pokyčiai glaudžiai susiję su kurso trukme ir kompensacijos laipsniu gydant GERL. Veiksmingas GERL gydymas padeda sumažinti šiuos sutrikimus.
Aukščiau aptarti mechanizmai įvairioms ekstrastemplinėms GERL apraiškoms turi panašius įgyvendinimo būdus. Tai apima: tiesioginį žalingą cheminį refliukso poveikį audiniams, refleksinį mechanizmą, kurį sukelia vagos poveikis, stemplės klirenso pažeidimą dėl motorinių sutrikimų. Atsižvelgiant į rimtus patogenetinius pokyčius už stemplės, kurie atsiranda esant įvairioms ekstrastemplinėms GERL apraiškoms, teisinga ir savalaikė pastarosios diagnozė yra ypač svarbi. Šiuo atžvilgiu ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas sukurtam šios patologijos diagnozavimo algoritmui.
Taigi, GERD ekstrasofaginių pasireiškimų diagnozavimo metodai yra šie:
klinikinė apžiūra (skundai, anamnezė, objektyvūs tyrimo duomenys);
pH stebėjimas;
ezofagogastroduodenoskopija;
stemplės ir skrandžio rentgenas;
Pilvo organų ultragarsas;
išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimas;
plaučių scintigrafija;
EKG, vainikinių arterijų angiografija;
laringoskopija;
otorinolaringologo konsultacija;
odontologo konsultacija.
Kaip rodo praktika, teisingai ir greitai diagnozuoti ekstrastemplinius GERL pasireiškimus sunku tiek dėl grynai techninių, tiek dėl klinikinių priežasčių, ypač dėl gretutinių ligų, kurios kai kuriais atvejais neleidžia atskirti kiekvieno indėlio į ekstrastemplės vystymąsi. apraiškos. Būtent šiuo tikslu buvo sukurtas ir naudojamas lengvai prieinamas ir paprastas farmakologinis tyrimas su protonų siurblio inhibitoriumi (PSI). Tyrimo esmė ta, kad PSI yra galingi skrandžio rūgšties, pagrindinio agresyvaus refliukso komponento, inhibitoriai, dirginantys receptorius, esančius stemplės, kvėpavimo takų ir burnos ertmės gleivinėse. Dėl druskos rūgšties gamybos slopinimo padidėja intragastrinis pH, sumažėja receptorių dirginimas ir pašalinamos bet kokios gastroduodeninio refliukso apraiškos, įskaitant ekstrastemplinį. Šis testas pagrįstas galimybe ištaisyti pacientą nerimą keliančius simptomus skiriant PSI trumpos ex juvantibus terapijos forma.
Iš pradžių omeprazolis buvo pasiūlytas kaip vaistas tyrimui, o testas buvo vadinamas „omeprazolo testu“. Tyrimo procedūra susideda iš standartinės omeprazolo dozės (40 mg) skyrimo 1 kartą per dieną 2 savaites. Testas laikomas teigiamu (patvirtina GERL buvimą), jei dėl refliukso simptomų paėmimo jie sumažėja arba išnyksta. Pirmasis omeprazolo testo įvertinimas gali būti atliktas 4–5 vartojimo dieną.
Pastaraisiais metais vietoj omeprazolo dažniau vartojamas kitas PSI grupės vaistas – rabeprazolis (parietas), kurio dozė yra 20 mg per parą. Rabeprazolo testo naudojimas leidžia sutrumpinti tyrimo laiką nuo 2 savaičių iki 7 dienų, o pirmasis įvertinimas - iki 1-3 dienų, nes greičiau pasireiškia maksimalus antisekrecinis vaisto poveikis. Rabeprazolo tyrimo specifiškumas ir jautrumas yra atitinkamai 86 % ir 78 %. Įrodyta, kad diagnostine verte šis PSI tyrimas nenusileidžia kasdieniniam pH stebėjimui ir endoskopiniam stemplės tyrimui. Šis tyrimas yra ypač naudingas pacientams, kuriems yra GERL ekstrastemplės pasireiškimai ir gretutinės ligos. Teigiamas testas yra visų GERL apraiškų gydymo pagrindas, naudojant PSI kaip pagrindinius vaistus. Esant kombinuotai patologijai, PSI įtraukiami į kompleksinę terapiją (pavyzdžiui, sergant bronchine astma, koronarine širdies liga, nutukimu), o tai labai palengvina ligos eigą.
Taigi GERL yra plačiai paplitusi liga, dėl kurios labai pablogėja tokių pacientų gyvenimo kokybė. Dėl didelio sergamumo, taip pat dėl ​​patologinio refliukso sukeltų ekstrastemplinių apraiškų GERL tapo aktualus ne tik gastroenterologams, bet ir kitų specialybių gydytojams. GERL galima laikyti ne „gastroenterologine“, o „vidine“ patologija.

Literatūra
1. Alekseenko S.A. Gastroezofaginio refliukso ligos diagnostikos ir gydymo algoritmai // Farmateka. 2006. Nr.1 ​​(116). 48-49 p.
2. Bareris G.M. Gastroezofaginio refliukso ligos pasireiškimai burnos ertmėje // G.M. Bareris, I.V. Majevas, G.A. Busarova ir kiti // Katedra. 2004. Nr.9. 58-61 p.
3. Ivanova O.V. Ekstraezofaginės gastroezofaginio refliukso ligos apraiškos / O.V. Ivanova, S.V. Morozovas ir kiti // Virškinimo sistemos ligos. 2004. Nr. 2. S. 15-21.
4. Lapina T.L. Omeprazolo panaudojimo galimybės tipinėms ir netipinėms gastroezofaginio refliukso ligos apraiškoms kontroliuoti // Gastroenterologijos, hepatologijos klinikinės perspektyvos. 2005. Nr.6. 7-10 psl.
5. Maev I.V. Ekstraezofaginės gastroezofaginio refliukso ligos apraiškos. 2005. Nr.5. 56-67 p.
6. Maev I.V. Klinikinis ir funkcinis rabeprazolo, omeprazolo ir ezomeprazolo veiksmingumo vertinimas pacientams, sergantiems neerozine refliukso liga, susijusia su bronchine astma / I.V. Maev. A.S. Truchmanovas. - RJGGK. 2004. Nr.5. S. 22-30.
7. Trukhmanov A.S. Neerozinė refliukso liga šiuolaikinės gastroenterologijos požiūriu: klinikiniai požymiai ir įtaka pacientų gyvenimo kokybei / A.S. Trukhmanovas, I. V. Maev // RMJ. 2004. Nr. 23. S. 1344-1348.
8. Bachas J. Refliuksinis ezofagitas – lėtinė infekcija. Pasauliniai gastroenterologijos tikslai. WCOG 2005. Monrealis, Kanada, 2005: LB. 002.
9. Dent J., Armstrong D., Delaney B. ir kt. Simptomų įvertinimas sergant refliukso liga: seminaro fonas, procesai, terminija, rekomendacijos ir diskusijų rezultatai. Gut 2004; 53 (4 priedas): 1-24.
10. Howden C. Sunkiai gydomi gastroezofaginio refliukso liga sergantys pacientai: kas jie yra ir kaip gydyti? Aliment Pharmacol Ther 2005; 21 (1 priedas): 11-14.
11. Jones R., Galmiche J. Ką reiškia GERL? – apibrėžimas ir diagnozė. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (1 priedas): 2-10.
12. Moayyadi P., Axon A. Gastroezofaginio refliukso liga – problemos mastas. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (1 priedas): 11-19.
13. Mohammed I., Nightingele P., Trudgill N.J. Gastroezofaginio refliukso ligos simptomų rizikos veiksniai: bendruomenės tyrimas. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21 (1 priedas): 821-27.
14. Quigley E., Hungin A. Gyvenimo kokybės problemos sergant gastroezofaginio refliukso liga. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22(1 priedas): 41-47.
15. Thjodleifsson B., Rindi G., Fiacca R. ir kt. Atsitiktinių imčių dvigubai aklas 10 arba 20 mg rabeprazolo veiksmingumo ir saugumo tyrimas, palyginti su 20 mg omeprazolo, palaikant gastroezofaginio refliukso ligą 5 metus. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:343-51.
16. Cremonini F., Wise J., Moayyedi P., Talley N.J. Protonų siurblio inhibitorių diagnostinis ir terapinis naudojimas esant ne širdies skausmui krūtinėje: metaanalizė // Amer. J. Gastroenterolis. - 2005. - T. 100. - P. 1226-1232.
17. Dekel R., Martinez-Hawthorne S.D., Guillen R.J., Fass R. Simptomų indekso įvertinimas nustatant su gastroezofaginio refliukso liga susijusį nekardialinį krūtinės skausmą // J. Clin. Gastroenterolis. - 2004. - T. 38. - P. 24-29.
18. Malagelada J.R. Apžvalgos straipsnis: gastroezofaginio refliukso ligos supraoezofaginės apraiškos // Aliment. Pharmacol. Ten. - 2004. - T. 19 tiekimas. 1 - P. 43-48.
19. Prakash C., Clouse R.E. Pailginto įrašymo laiko reikšmė naudojant belaidį pH stebėjimą vertinant gastroezofaginio refliukso ligą // klin. Gstroenterolis. Hepatol. - 2005. - T. 3. - P. 329-334.
20. Stanghellini V. ReQuest – iššūkis kiekybiškai įvertinti GERL pasireiškimus stemplėje ir už stemplės // Geriausia praktika. Res. Clin. Gastroenterolis. - 2004. - T. 18 tiekimas. – P. 27-30.

Ushkodzhennya svyazok suglobiv - aktuali ir išplėsta problema tarp įvairaus amžiaus žmonių. Skausmo sindromo pasireiškimai, dėl kurių ištempiami sąnarių raiščiai, sumažėja greitis, trukdo fizinis aktyvumas ir padidėja reabilitacijos laikotarpio po traumos trivalumas. Tinkamo nuskausminimo suteikimo vaidmuo yra svarbus cukrinio diabeto gydymui šiuolaikiniame pasaulyje, nes tai užtikrins nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NPZP) stagnaciją.

10.01.2020 Chirurgija, ortopedija ir anesteziologija Infekcija chirurginėje praktikoje: prevencijos ir gydymo galimybė atitinka dabartines gaires

Gegužės 10-11 d. Lvove X visos Ukrainos slaugytojų kongresas „Slauga – ateities kriauklė: nerūpestingas medicinos centras“. Įrašo organizatoriai buvo Ukrainos sveikatos apsaugos ministerijos Vaikų kardiologijos ir kardiochirurgijos mokslinis ir praktinės medicinos centras, Kijevo miesto sveikatos priežiūros specialistų profesija, VNKZ ENT Lvovo slaugos ir laboratorinės medicinos institutas. A. Krupinskogo“, Tarptautinis labdaros fondas „Vaikiška širdis“, Vaikų kardiologijos ir kardiochirurgijos skyrius NMAPE pavadintas. P.L. Shupika....

Visas GERL apraiškas galima suskirstyti į dvi grupes: tipinius ir netipinius simptomus (stemplės, ekstrastemplės).

Rėmuo– tai būdingiausias GERL simptomas, pasireiškia 97 proc. Rėmuo pasireiškia deginimo pojūčiu už krūtinkaulio, plintančiu aukštyn link burnos ertmės. Iš esmės svarbu atskirti rėmenį nuo krūtinės anginos sergant vainikinių arterijų liga. Būdingas rėmens požymis sergant GERL yra aiški jo priklausomybė nuo kūno padėties: pasireiškia arba pasilenkus, arba gulint (refliukso simptomai dažnai sukelia miego sutrikimą).

Disfagija- rimtas simptomas (30% pacientų), kurio negalima ignoruoti, nes tai gali būti dėl pepsinės susiaurėjimo arba stemplės vėžio išsivystymo.

odinofagija- skausmo pojūtis, kai maistas patenka per stemplę. Skausmo priežastis – gleivinės pažeidimas (erozinis GERL variantas) arba tarpląstelinių tarpų išsiplėtimas (neerozinis GERL variantas).

Ne koronarinis krūtinės skausmas. Daugiau nei 70% visų kardialgijų atvejų yra susiję su viršutinio virškinamojo trakto patologija. Kadangi kasdienė pH-metrija yra pigesnis ir saugesnis metodas nei vainikinių arterijų angiografija ar streso testas, prasminga stebėti intrasofaginį pH kaip pirmą žingsnį esant neaiškiai kardiologijai.

Komplikacijos

1. Stemplės

Stemplės erozijos ir opos(2-17 proc. pacientų) gali lydėti kraujavimas, tačiau pagrindinis simptomas yra stiprus ir nenumaldomas skausmas.

Kraujavimas iš stemplės erozijų ir opų(1-2% pacientų), kurie yra lėtiniai ir pasikartojantys, sukelia geležies stokos anemiją.

Stemplės susiaurėjimas ir stenozė išsivysto 4-20% pacientų, sergančių erozinėmis ir opinėmis GERL formomis, stemplės perforacija- mažiau nei 0,2% pacientų.

Bareto sindromas yra lėtinė apatinės stemplės pepsinė opa, kurios epitelis panašus į kardijos gleivinės epitelį.

Bareto stemplė (stemplės epitelio plonosios žarnos metaplazija) susidaro 0,4-2 proc. gyventojų, tačiau tarp sergančiųjų GERL, tiek erozine, tiek neerozine forma, pasitaiko 8-20 proc.

Bareto stemplė yra ikivėžinė būklė. Pavyzdžiui, adenokarcinoma be Bareto stemplės išsivysto 0,07% per metus, o Bareto stemplės fone - 0,5% per metus. Stemplės adenokarcinomos prognozė yra labai prasta, 5 metų išgyvenamumas yra tik 10-17%.

Šie rizikos veiksniai yra susiję su Bareto stemplės vystymusi:

  • Ilga GERL istorija. Bareto stemplės rizika padidėja 3 kartus po 5 metų nuo GERL simptomų atsiradimo, o po 10 metų – 6,4 karto (Rex D.K. et al, 2003).
  • Vyriška lytis (10:1).
  • Amžius virš 55 metų.
  • Rūkymas.
  • Nutukimas.

Diagnozė nustatoma endoskopiškai ir patvirtinama histologiškai ištyrus stemplės gleivinės biopsijas. Nesant displazijos, dinaminis stebėjimas naudojant endoskopinę kontrolę rekomenduojamas kas 2-3 metus, esant mažo laipsnio displazijai - po 6 mėnesių pirmaisiais metais ir vėliau kasmet, o esant didelio laipsnio displazijai, indikuotinas aktyvus gydymas.

Pirmenybė teikiama endoskopinei radijo dažnio abliacijai, kuri 94 % atvejų pašalina displaziją, o 82 % – išgydo Bareto stemplę (Rees J.R.E. ir kt., 2010).

2. Ekstraezofaginis

Astma. Dar 1892 metais žymus amerikiečių terapeutas Williamas Osleris (William Osler, 1849-1919) pirmą kartą astmos priepuolį susiejo su skrandžio turinio aspiracija į kvėpavimo takus. Terminas " refliukso sukelta astma“, kai gastroezofaginis refliuksas sukelia bronchų spazmo priepuolį, kuris dažniausiai išsivysto naktį. Literatūros duomenimis, 80% sergančiųjų bronchine astma turi tam tikrų GERL apraiškų.

Tačiau nereikėtų pervertinti gastroezofaginio refliukso vaidmens. Pavyzdžiui, omeprazolo skyrimas pacientams, sergantiems blogai kontroliuojama astma, nepagerino plaučių ligų kontrolės, net ir pogrupyje su dokumentuotu stemplės refliuksu (American Lung Association Astmos Clinical Research Center, 2009).

Kaip įtarti GERL kaip astmos priežastį?

  • Naktiniai astmos simptomai!
  • suaugusiųjų astmos vystymasis.
  • Bronchinė astma yra atspari standartiniam gydymui ir yra blogai kontroliuojama.
  • Kitų priežasčių, dėl kurių išsivysto astma, nėra.

ENT patologija GERL pasireiškia kosuliu, gerklės skausmu ir sausumu, užkimimu ryte (užpakalinis laringitas). Apie 78% pacientų, sergančių lėtiniu užkimimu, pasireiškia tam tikri GERL simptomai. Remiantis užsienio literatūra, pacientams, sergantiems GERL, yra didelė rizika susirgti gerklų ir balso stygų vėžiu.

Dantų pažeidimas atsiranda dėl danties emalio sunaikinimo dėl agresyvaus skrandžio turinio. Todėl GERL sergantiems pacientams dažnai išsivysto kariesas, dantų erozija. Retais atvejais išsivysto aftozinis stomatitas.

Failo sukūrimo data: 2011 m. rugsėjo 05 d
Dokumentas pakeistas: 2011 m. rugsėjo 5 d
Autorių teisės Vanyukov D.A.

Simptomai

Refliukso sukelta patologija

Patogenetiniai mechanizmai

Cadial:

Skausmas kairėje krūtinėje;

Širdies ritmo sutrikimai

krūtinės anginos ir širdies aritmijų priepuoliai;

Stemplės motorikos sutrikimai

Širdies aritmijos, atsirandančios dėl stemplės-širdies refliukso;

Dėl refliukso sumažėja vainikinių kraujagyslių kraujotaka ir išprovokuoja krūtinės anginos priepuolius bei širdies ritmo sutrikimus;

Refliuksas sukelia stemplės hipermotilumą

Plaučių:

lėtinis kosulys;

Uždusimas

Bronchų astma;

Lėtinis bronchitas;

pasikartojanti pneumonija;

Idiopatinė plaučių fibrozė

Distalinės stemplės vagalinių receptorių stimuliavimas refliuksu sukelia bronchų spazmą dėl vagalinio refleksinio poveikio bronchams;

Skrandžio turinio mikro- ir makroaspiracija į bronchų medį

Otorinolaringalinė:

Lėtinis užkimimas;

Gumbo pojūtis gerklėje

Lėtinis laringitas;

gerklų krupas;

Lėtinis faringitas;

Lėtinis rinitas;

Otalgija

Proksimalinis refliuksas sukelia uždegimą, daugiausia užpakalinėje gerklų sienelėje ir aryepiglottic raukšlės srityje, ryškią hiperkeratozę su polinkiu formuotis pluteles ir lupimus, vadinamuosius dainuojančius mazgus, Reino edemą, kontaktines opas ir granulomas, gerklų stenozę ir gerklų stenozę. galima nustatyti laringospazmą;

Viršutinio stemplės sfinkterio hipertenzija

Dantų:

Dega liežuvis, skruostai;

Skonio pojūčių pažeidimas;

Kietųjų dantų audinių pažeidimai

Kariesas su vėlesniu halitozės išsivystymu;

dantų erozija

Seilių skysčių parūgštėjimas, kai seilių pH sumažėja žemiau 7,0, o tai žaloja burnos gleivinę ir skatina demineralizaciją

Anemijos simptomai:

Silpnumas, nuovargis ir kt.

Hipochrominė geležies stokos anemija

Mikrokraujavimas ir erozija

Skrandžio:

Pilvo išsiplėtimas ir pilnumas

Gastroparezė

Skrandžio akomodacijos sutrikimas reaguojant į valgymą su apatinio stemplės sfinkterio (LES) nekompetencija

4.5. Gerb diagnostika

Pagrindiniai GERL diagnozavimo metodai, dažniausiai naudojami praktikoje, yra šie:

    ezofagogastroduodenoskopija su biopsija;

    omeprazolo testas (terapinis testas su vienu iš protonų siurblio inhibitorių);

    kasdieninis pH stebėjimas stemplėje;

Rečiau tirdami pacientus jie naudoja:

    rentgeno tyrimas;

    Bernstein testas;

    ezofagomanometrija;

    scintigrafija;

    bilimetrija;

    chromoendoskopija.

Endoskopija

Ezofagoskopija leidžia ne tik ištirti stemplės vamzdelį, bet prireikus atlikti biopsiją, pašalinti svetimkūnį, katerizuoti kraujuojančią vietą ir pan., tai yra, tai gali būti ir diagnostinė, ir gydomoji procedūra.

Esofagoskopija turėtų būti atliekama po EKG tyrimo (ypač vyresnio amžiaus žmonėms).

Endoskopinis tyrimas su gleivinės biopsija yra privalomas komponentas, leidžiantis įvertinti ezofagito sunkumą, nustatyti gydymo taktiką. Tuo pačiu metu pacientams, sergantiems endoskopiškai teigiamu GERL, endoskopinis tyrimas dažnai nustato stemplės gleivinės hiperemiją ir patinimą (su katariniu refliuksiniu ezofagitu), erozinius ir opinius defektus, kurie, priklausomai nuo sunkumo, užima skirtingą paviršiaus plotą. distalinė stemplė (su eroziniu refliuksiniu ezofagitu). ezofagitas).

Gastroezofaginio refliukso ligos laipsniai:

    0 laipsnis – endoskopiškai neigiama gastroezofaginio refliukso liga: tipiški nusiskundimai, „patologinio refliukso“ buvimas, pagal kasdieninį pH stebėjimą;

    I laipsnis - endoskopiškai teigiama gastroezofaginio refliukso liga: distalinės stemplės gleivinės eritema, hiperemija ir patinimas, galimos pavienės erozijos, mažesnės nei 5 mm, užimančios ne daugiau kaip 10% perimetro;

    II laipsnis - paviršinė erozija ar išopėjimas, užimantis 10-50% distalinės stemplės spindžio gleivinės;

    III laipsnis - gili išopėjimas arba susiliejanti erozija, užimanti daugiau nei 50% distalinės stemplės gleivinės;

    IV laipsnis - komplikacijų vystymosi stadija - stemplės susiaurėjimas, plonosios žarnos metaplazijos židinių (Bareto stemplės) išsivystymas.

Esant endoskopiškai neigiamam GERL, endoskopinių refliuksinio ezofagito požymių nėra. Įtarus naviko pažeidimą, patartina atlikti endoskopinį ultragarsinį tyrimą, kuris leis įvertinti stemplės poodinio sluoksnio ir regioninių limfmazgių būklę.

G.D. Fadeenko

Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) yra labai dažna ir serga apie 40 % suaugusių išsivysčiusių šalių gyventojų. Rytų Europos šalyse šis skaičius siekia 40-60%, o ezofagitas nustatomas 45-80% sergančiųjų GERL.

GERL ir jo apraiškos atsiranda dėl druskos rūgšties ir pepsino poveikio stemplės gleivinei, į kurią patenka iš skrandžio dėl patologinio gastroezofaginio refliukso. Šių žalingų veiksnių poveikis priklauso nuo stemplės pH (daugiau paros laiko, kai stemplės pH yra mažesnis nei 4,0).

Tipiškas ir labiausiai paplitęs GERL simptomas yra rėmuo. Gali atsirasti pavalgius arba valgant tam tikrą maistą, pakrypus liemeniui, esant fiziniam krūviui, gulint. Rėmuo dažnai lydi rūgštus raugėjimas ir regurgitacija. Tokie stemplės ligoms būdingi simptomai kaip odinofagija (skausmas ryjant ir einant maistą per stemplę), disfagija (sunku praleisti maistą per stemplę) daug rečiau pasitaiko esant sudėtingoms ligos formoms (stemplės opoms ir susiaurėjimams). . Šios apraiškos laikomos „stemplės“ simptomais, leidžiančiais įtarti ir patvirtinti GERL su didele tikimybe. Pagal esamą situaciją (Genval Conference, 1998), jei rėmuo yra pagrindinis arba vienintelis simptomas, tai 75% žmonių jo priežastis yra GERL. GERL įtariamas, jei rėmuo pasireiškia 2 ar daugiau dienų per savaitę.

Tuo pačiu metu gana didelei daliai pacientų GERL pasireiškimai yra „ekstraezofaginio“ pobūdžio ir apima gana platų spektrą. Paprastai jie neįvertinami, ypač nesant tipiško simptomo – rėmens. Tai lemia diagnostikos ir gydymo klaidas, netinkamą tokių pacientų gydymą.

Klinikiniai ekstrastempliniai GERL pasireiškimai yra įvairūs. Jie gali būti:

  • pilvo;
  • kvėpavimo takų;
  • širdies (pseudokardinis);
  • otorinolaringologinis;
  • dantų.
Dauguma tyrimų apie ryšį tarp GERL ir viršutinio virškinamojo trakto, kvėpavimo, širdies ir kraujagyslių sistemų, LOR organų ir burnos ertmės patologijų buvo atlikti tik pastaraisiais metais, nes buvo išplėstos techninės galimybės, ypač atliekant stemplės pH stebėjimas. Šis metodas leidžia patikimai fiksuoti ir kiekybiškai įvertinti refliuksus (rūgštinius ar šarminius, jų aukštį, epizodų dažnumą per dieną, refliukso ekspozicijos laiką ir kitus parametrus).

GERL apraiškos pilvo srityje

GERL pilvo apraiškos gali būti derinamos su tipiniais „stemplės“ simptomais arba būti nepriklausomos. Pilvo simptomai pacientams, sergantiems GERL, iš esmės yra dispepsinis sindromas, apimantis skausmą ir diskomfortą epigastriniame regione.

GERD pilvo simptomai:

  • pykinimas Vėmimas;
  • greito sotumo jausmas, perpildymas;
  • sunkumas, epigastrinis skausmas, susijęs su valgymu;
  • vidurių pūtimas.
GERL pilvo apraiškų mechanizmas yra susijęs su tuo pačiu skrandžio ir žarnyno motorinės funkcijos pažeidimu, taip pat su padidėjusiu šių organų visceraliniu jautrumu tempimui.

Siekiant atmesti funkcinę dispepsiją, tokie pacientai turi stebėti skrandžio ir stemplės pH, tirti skrandžio motorinę funkciją (ultragarsu, scintigrafija), ištirti, ar nėra H. pylori infekcijos.

Kvėpavimo takų GERL apraiškos

Kvėpavimo sistemos GERL apraiškos apima:

  • bronchų astma;
  • pasikartojanti pneumonija;
  • lėtinis kosulys.
Ryšys tarp astmos ir GERL įrodomas daugelio tyrimų rezultatais. Taigi, buvo įrodyta, kad pacientams, sergantiems bronchine astma, rėmuo pasireiškia 70% atvejų, įskaitant dieną - 20%, dieną ir naktį - 50%. 60% pacientų, sergančių bronchine astma, nustatoma diafragmos stemplės angos išvarža, kuri yra morfologinis substratas GERL atsiradimui. Pagal daug valandų stemplės pH matavimo Nustatyta, kad dauguma astmos priepuolių sergant bronchine astma sutampa su gastroezofaginiu refliuksu. GERL pastebimas 33–90% pacientų, sergančių bronchine astma, o 25–30% patologinių gastroezofaginio refliukso atvejų nėra „stemplės“ apraiškų.

Šiuo metu svarstomi du pagrindiniai patogenetiniai bronchinės astmos išsivystymo mechanizmai GERL fone. Pirmasis yra refleksas. Jo esmė yra tokia. Agresyvūs refliukso komponentai, patekę į stemplę refliukso metu, stimuliuoja distalinės stemplės chemoreceptorius, į kuriuos reaguojant išsivysto vago-vagalinis refleksas, sukeliantis bronchų spazmą. Antrasis mechanizmas yra susijęs su tiesioginiu refliuksato patekimu į kvėpavimo takus (mikroaspiracija), kuris sukelia lėtinį uždegimą pastarųjų gleivinėse.

Patologinis gastroezofaginis refliuksas gali pasunkinti bronchinės astmos eigą, kuri atsirado veikiant kitiems endogeniniams ir egzogeniniams veiksniams. Visa tai lėmė termino „refliukso sukelta bronchinė astma“ atsiradimą.

Kai kuriais atvejais „nemotyvuotas“ lėtinis kosulys atsiranda dėl GERL. Vieno tyrimo metu buvo nustatyta, kad pacientams, sergantiems lėtiniu kosuliu, 78% atvejų pastarasis buvo susijęs su GERL. Tuo pačiu metu, dažnai sergant lėtiniu kosuliu, neteisingai diagnozuojama kvėpavimo takų liga ir skiriamas netinkamas gydymas.

Lėtinio kosulio mechanizmas sergant GERL yra gerklų ir tracheobronchinių takų, stemplės receptorių dirginimas palei aferentinius takus (vagalinius, glossopharyngeal, phrenic), kurie pasiekia kosulio centrą, kur sužadinimas yra sujungtas su centru, kuris kontroliuoja kvėpavimą. . Eferentiniais takais (diafragminiais, stuburo nervais ir bronchų medžio nervais) sužadinimas pasiekia raumenis: skeleto kvėpavimo taką, diafragmą, bronchus, ryklę.

Norint diagnozuoti GERL bronchopulmonines apraiškas, reikalingas toks algoritmas. Išsamiai ištyrus nusiskundimus ir anamnezę (nerūkyti, vartoti AKF inhibitorius), patartina atlikti kvėpavimo organų rentgeno tyrimą, kad būtų išvengta galimos jų patologijos. Tada atlikite išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimą. Jei yra pakitimų, bronchų praeinamumo tyrimas (vaistų tyrimai su b2-agonistais ir kt.). Paskutinis etapas – stemplės tyrimas: ezofagogastroskopija ir pH stebėjimas.

Širdies GERL apraiškos

Širdies simptomai sergant GERL taip pat yra gana dažni. Remiantis vainikinių arterijų angiografija, beveik trečdaliui pacientų širdies kraujagyslių patologija nenustatoma, tačiau nemažai daliai šių pacientų nustatoma stemplės patologija. Širdies simptomai sergant GERL dažniausiai būna tokie: skausmas už krūtinkaulio ir laikini širdies ritmo ir laidumo sutrikimai.

Retrosterninis skausmas visada padidina budrumą ir pagal susiformavusį stereotipą yra laikomas krūtinės angina. Kaip rodo daugybė tyrimų, šie skausmai beveik trečdaliui pacientų nėra širdies kilmės, o susiję su stemplės patologija, didžioji dauguma – su GERL. Daugiau nei 50% atvejų pacientams, sergantiems ne vainikinių kraujagyslių skausmu, pasireiškia būdingi GERL požymiai (pagal pH stebėjimą ir stemplės endoskopiją).

Atskirti tikrai kardialinį ir pseudokardinį (sukeltas GERL) skausmą už krūtinkaulio, visų pirma, galima pagal klinikinius kriterijus.

Atlikus instrumentinį tyrimą, galima galutinai įrodyti arba paneigti prielaidą dėl retrosterninio skausmo stemplinio pobūdžio. Endoskopinis tyrimas gali atskleisti uždegiminius ir destrukcinius stemplės gleivinės sutrikimus, kurie gali būti retrosterninio skausmo priežastis. Tačiau reikia atminti, kad 60 % sergančiųjų GERL pakitimų stemplėje nenustatoma. Todėl vieną iš gastroezofaginio refliukso priežasčių – diafragmos stemplės angos išvaržą – galima nustatyti atlikus krūtinės ląstos organų rentgeno tyrimą kontrastuojant stemplę. Stebint stemplės pH, galima fiksuoti refliukso epizodų sutapimą su skausmo atsiradimu, o tai liudys GERL naudai. Patikimiausias būdas yra vienu metu stebimas stemplės pH ir EKG. GERL patvirtina ir refliukso epizodų sutapimas su EKG anomalijų epizodais.

Išskiriami šie retrosterninio skausmo, susijusio su refliuksu, mechanizmai: stemplės gleivinės receptorių dirginimas skrandžio turiniu, kai jis patenka į stemplę, prisideda prie jo motorinės funkcijos pažeidimo, sukelia chaotiškus nevaromuosius apatinio stemplės trečdalio susitraukimus, jos raumenų spazmas, apatinio stemplės sfinkterio raumenų hipertenzija, galinti sukelti krūtinės skausmą.

Reikėtų prisiminti, kad esant refliukso kilmės skausmo sindromui, padidėja visceralinis jautrumas. Šiuo atžvilgiu padidėjęs neuronų nugaros stulpelių jaudrumas arba pasikeitę centrinės nervų sistemos aferentinės stimuliacijos procesai gali savarankiškai sukelti skausmą už krūtinkaulio. Pseudokardinis skausmas, pažeidžiantis stemplės funkciją, kai kuriais atvejais gali sukelti vainikinių kraujagyslių kraujotakos sumažėjimą ir miokardo išemiją dėl viscero-visceralinio reflekso.

Be pseudokoronarinio skausmo, GERL širdies apraiškos taip pat apima laikinus širdies ritmo ir laidumo sutrikimus. Dažniausias ritmo sutrikimas sergant GERL yra ekstrasistolinė aritmija. Pažymėtina, kad GERL sukelti ritmo sutrikimai visada derinami su vegetatyvinės funkcijos sutrikimo požymiais: baime, nerimu, karščiavimu ar šaltkrėtis, galvos svaigimu, prakaitavimu, dusuliu, emociniu labilumu.

GERL disritminių apraiškų atsiradimo mechanizmą taip pat sąlygoja distalinės stemplės refleksogeninės zonos rūgšties refliukso sužadinimas, vystantis viscero-visceraliniams refleksams, modeliuojamiems per n. vagus ir sukelia vainikinių arterijų spazmą bei aritmijas.

Širdies sindromas sergant GERL gali pasireikšti ne tik vadinamąja „gryna“ forma, kai nėra tikrosios koronarinės patologijos, o krūtinės skausmai su EKG sutrikimų požymiais yra išskirtinai refleksinio pobūdžio. Neretai sergantis GERL serga ir vainikinių arterijų liga, kurios eiga dėl papildomo refliukso sukelto vainikinių arterijų spazmo ir ritmo sutrikimų gali gerokai pasunkėti. Tokiais atvejais labai sunku išskirti pagrindinius širdies veiklos sutrikimų genezės mechanizmus, ir tik specialus farmakologinis tyrimas GERL diagnozei gali suteikti galutinį aiškumą.

Otorinolaringologinės GERL apraiškos

Svarbus ekstrastemplinis GERL pasireiškimas yra refliukso sukelta ENT organų – nosies ertmės, gerklų ir ryklės – patologija. Įvairių autorių teigimu, jų dažnis yra gana didelis.

Otorinolaringologinės GERL apraiškos yra šios:

  • disfonija;
  • otalgija;
  • skausmas ryjant;
  • balso užkimimas (71 proc. atvejų);
  • globus pharyngeus (47-78 proc. atvejų);
  • lėtinis kosulys (51 proc. atvejų);
  • gerklės skausmas;
  • padidėjęs gleivių susidarymas (42 proc. atvejų);
  • šoninis kaklo skausmas;
  • laringospazmas;
  • afonija.
Gerklų ir ryklės sužalojimai sergant GERL apima:
  • lėtinis laringitas;
  • balso klosčių kontaktinės opos ir granulomos;
  • lėtinis faringitas;
  • gerklų stenozė;
  • „gimdos kaklelio simptomai“ – nemalonūs pojūčiai neaiškios lokalizacijos kakle ir ryklėje;
  • gerklų papilomatozė;
  • gerklės vėžys;
  • stridoras, subglotinis laringitas arba pasikartojanti naujagimių pneumonija (dėl skrandžio turinio patekimo į nosį, trachėją ir plaučius).
Esant dideliam dvylikapirštės žarnos stemplės refliuksui, buvo nustatytas tiesioginis ryšys tarp ENT organų audinių pažeidimo laipsnio ir refliukso (pepsino, skrandžio rūgšties, tulžies, tripsino) poveikio trukmės, o tai gali sukelti erozinius ir opinius pažeidimus. gleivinės ir edema.

LOR pakitimų paplitimas ir sunkumas sergant GERL nekelia abejonių dėl būtinybės įtraukti otorinolaringologo konsultaciją į GERL sergančių pacientų gydymo diagnostikos algoritmą. Ir blogai pritaikius pirmiau minėtos ENT organų patologijos vaistų korekcijai, otorinolaringologai neturėtų pamiršti tokių pacientų gastroenterologų konsultacijos ir apžiūros.

Dantų apraiškos GERL yra labai dažnos. Dažniausi burnos pažeidimai sergant GERL yra šie:

  • minkštųjų audinių pažeidimas (burnos gleivinės aftos, liežuvio papilių pakitimai, liežuvio deginimas);
  • periodonto audinių uždegiminės ligos (gingivitas, periodontitas);
  • nekarioziniai kietųjų dantų audinių pažeidimai (emalio erozija);
  • halitozė.
Dantų pažeidimo mechanizmas sergant GERL yra dėl seilių skysčių rūgštėjimo laipsnio (pH žemiau 7,0) ir fizikinių bei cheminių seilių savybių (mineralinės sudėties, klampumo) pokyčių.

Šie pokyčiai glaudžiai susiję su kurso trukme ir kompensacijos laipsniu gydant GERL. Veiksmingas GERL gydymas padeda sumažinti šiuos sutrikimus.

Aukščiau aptarti mechanizmai įvairioms ekstrastemplinėms GERL apraiškoms turi panašius įgyvendinimo būdus. Tai apima: tiesioginį žalingą cheminį refliukso poveikį audiniams, refleksinį mechanizmą, kurį sukelia vagos poveikis, stemplės klirenso pažeidimą dėl motorinių sutrikimų. Atsižvelgiant į rimtus patogenetinius pokyčius už stemplės, kurie atsiranda esant įvairioms ekstrastemplinėms GERL apraiškoms, teisinga ir savalaikė pastarosios diagnozė yra ypač svarbi. Šiuo atžvilgiu ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas sukurtam šios patologijos diagnozavimo algoritmui.

Taigi, GERD ekstrasofaginių pasireiškimų diagnozavimo metodai yra šie:

  • klinikinė apžiūra (skundai, anamnezė, objektyvūs tyrimo duomenys);
  • ezofagogastroduodenoskopija;
  • stemplės ir skrandžio rentgenas;
  • Pilvo organų ultragarsas;
  • išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimas;
  • plaučių scintigrafija;
  • EKG, vainikinių arterijų angiografija;
  • laringoskopija;
  • otorinolaringologo konsultacija;
  • odontologo konsultacija.
Kaip rodo praktika, teisingai ir greitai diagnozuoti ekstrastemplinius GERL pasireiškimus sunku tiek dėl grynai techninių, tiek dėl klinikinių priežasčių, ypač dėl gretutinių ligų, kurios kai kuriais atvejais neleidžia atskirti kiekvieno indėlio į ekstrastemplės vystymąsi. apraiškos. Būtent šiuo tikslu buvo sukurtas ir naudojamas lengvai prieinamas ir paprastas farmakologinis tyrimas su protonų siurblio inhibitoriumi (PSI). Tyrimo esmė ta, kad PSI yra galingi skrandžio rūgšties, pagrindinio agresyvaus refliukso komponento, inhibitoriai, dirginantys receptorius, esančius stemplės, kvėpavimo takų ir burnos ertmės gleivinėse. Dėl druskos rūgšties gamybos slopinimo padidėja intragastrinis pH, sumažėja receptorių dirginimas ir pašalinamos bet kokios gastroduodeninio refliukso apraiškos, įskaitant ekstrastemplinį. Šis testas pagrįstas galimybe ištaisyti pacientą nerimą keliančius simptomus skiriant PSI trumpos ex juvantibus terapijos forma.

Iš pradžių omeprazolis buvo pasiūlytas kaip vaistas tyrimui, o testas buvo vadinamas „omeprazolo testu“. Tyrimo procedūra susideda iš standartinės omeprazolo dozės (40 mg) skyrimo 1 kartą per dieną 2 savaites. Testas laikomas teigiamu (patvirtina GERL buvimą), jei dėl refliukso simptomų paėmimo jie sumažėja arba išnyksta. Pirmasis omeprazolo testo įvertinimas gali būti atliktas 4–5 vartojimo dieną.

Pastaraisiais metais vietoj omeprazolo dažniau vartojamas kitas PSI grupės vaistas – rabeprazolis (parietas), kurio dozė yra 20 mg per parą. Rabeprazolo testo naudojimas leidžia sutrumpinti tyrimo laikotarpį nuo 2 savaičių iki 7 dienų, o pirmąjį įvertinimą - iki 1-3 dienų, nes greičiau pasireiškia maksimalus antisekrecinis vaisto poveikis. Rabeprazolo tyrimo specifiškumas ir jautrumas yra atitinkamai 86 % ir 78 %. Įrodyta, kad diagnostine verte šis PSI tyrimas nenusileidžia kasdieniniam pH stebėjimui ir endoskopiniam stemplės tyrimui. Šis tyrimas yra ypač naudingas pacientams, kuriems yra GERL ekstrastemplės pasireiškimai ir gretutinės ligos. Teigiamas testas yra visų GERL apraiškų gydymo pagrindas, naudojant PSI kaip pagrindinius vaistus. Esant kombinuotai patologijai, PSI įtraukiami į kompleksinę terapiją (pavyzdžiui, sergant bronchine astma, koronarine širdies liga, nutukimu), o tai labai palengvina ligos eigą.

Taigi GERL yra plačiai paplitusi liga, dėl kurios labai pablogėja tokių pacientų gyvenimo kokybė. Dėl didelio sergamumo, taip pat dėl ​​patologinio refliukso sukeltų ekstrastemplinių apraiškų GERL tapo aktualus ne tik gastroenterologams, bet ir kitų specialybių gydytojams. GERL galima laikyti ne „gastroenterologine“, o „vidine“ patologija.

Ekstraezofaginės gastroezofaginio refliukso ligos apraiškos.

G.D. Fadeenko, medicinos mokslų daktaras, Terapijos instituto profesorius. L.T. Mažoji Ukrainos medicinos mokslų akademija, Charkovas.