Inhaliacinis anestetikas, turintis mažą riziką susirgti hepatitu. Anotacija: Bendroji anestezija su skystais inhaliaciniais anestetikais

Jei atsigręžtume į anesteziologijos istoriją, paaiškėtų, kad ši specialybė prasidėjo būtent nuo inhaliacinės anestezijos panaudojimo – garsiosios W. Mortono operacijos, kurioje jis pademonstravo anestezijos galimybę įkvepiant etilo eterio garus. Vėliau buvo tiriamos ir kitų inhaliacinių medžiagų savybės – atsirado chloroformas, vėliau ir halotanas, atvėręs halogenų turinčių inhaliacinių anestetikų erą. Pastebėtina, kad visi šie vaistai dabar buvo pakeisti modernesniais ir praktiškai nenaudojami.

Inhaliacinė anestezija yra bendrosios anestezijos rūšis, kai anestezijos būsena pasiekiama įkvepiant inhaliacines medžiagas. Inhaliacinių anestetikų veikimo mechanizmai net ir šiandien nėra visiškai suprantami ir aktyviai tiriami. Sukurta nemažai veiksmingų ir saugių vaistų, leidžiančių atlikti tokio tipo anesteziją.

Inhaliacinė bendroji anestezija paremta MAC – minimalios alveolinės koncentracijos – koncepcija. MAC yra inhaliacinio anestetiko aktyvumo matas, kuris apibrėžiamas kaip minimali jo koncentracija alveolėje prisotinimo stadijoje, kuri yra pakankama, kad 50 % pacientų nereaguotų į standartinį chirurginį stimulą (odos pjūvį). Jei grafiškai pavaizduotume logaritminę MAC priklausomybę nuo anestetikų tirpumo riebaluose, gautume tiesią liniją. Tai rodo, kad inhaliacinio anestetikų stiprumas tiesiogiai priklausys nuo jo tirpumo riebaluose. Prisotinimo būsenoje dalinis anestetikų slėgis alveolėje (PA) yra pusiausvyroje su daliniu slėgiu kraujyje (Pa) ir atitinkamai smegenyse (Pb). Taigi RA gali būti netiesioginis jo koncentracijos smegenyse rodiklis. Tačiau daugeliui inhaliacinių anestetikų realioje klinikinėje situacijoje prisotinimo-pusiausvyros pasiekimas gali užtrukti kelias valandas. Tirpumo santykis „kraujas:dujos“ yra labai svarbus kiekvieno anestetiko rodiklis, nes jis atspindi visų trijų dalinių slėgių išlyginimo greitį ir atitinkamai anestezijos pradžią. Kuo mažiau inhaliacinis anestetikas tirpsta kraujyje, tuo greičiau įvyksta PA, Pa ir Pb išsilyginimas ir, atitinkamai, greičiau atsiranda anestezijos būsena ir iš jos išeina. Tačiau anestezijos pradžios greitis dar nėra paties inhaliacinio anestetiko stiprumas, ką puikiai parodo azoto oksido pavyzdys – anestezijos pradžios ir išėjimo iš jos greitis yra labai greitas, tačiau kaip anestetikas, azotinis. oksidas yra labai silpnas (jo MAC yra 105).

Kalbant apie konkrečius vaistus, šiuo metu dažniausiai naudojami inhaliaciniai anestetikai yra halotanas, izofluranas, sevofluranas, desfluranas ir azoto oksidas, o halotanas vis dažniau pašalinamas iš kasdienės praktikos dėl jo hapatotoksiškumo. Panagrinėkime šias medžiagas išsamiau.

halotanas- klasikinis halogenintas agentas. Stiprus anestetikas su labai siauru terapiniu koridoriumi (skirtumas tarp darbinės ir toksinės koncentracijos labai mažas). Klasikinis preparatas bendrosios nejautros suvedimui vaikams, turintiems kvėpavimo takų obstrukciją, nes leidžia pažadinti vaiką padidėjus obstrukcijai ir sumažėjus minutinei ventiliacijai, be to, yra gana malonaus kvapo ir nedirgina kvėpavimo takų. Halotanas yra gana toksiškas - tai susiję su galimu pooperaciniu kepenų funkcijos sutrikimu, ypač atsižvelgiant į kitą patologiją.

Izofluranas- enflurano izomeras, kurio garų prisotinimo slėgis yra artimas halotano slėgiui. Jis turi stiprų eterinį kvapą, todėl netinka inhaliacijai. Dėl ne iki galo ištirto poveikio vainikinių arterijų kraujotakai, nerekomenduojama vartoti sergantiesiems vainikinių arterijų liga, taip pat atliekant širdies chirurgiją, nors yra publikacijų, paneigiančių pastarąjį teiginį. Jis sumažina smegenų medžiagų apykaitos poreikius ir 2 ar daugiau MAC dozės gali būti naudojamas smegenų apsaugai neurochirurginių intervencijų metu.

Sevofluranas- palyginti naujas anestetikas, kuris prieš keletą metų buvo mažiau prieinamas dėl didelės kainos. Tinka inhaliacinei indukcijai, nes turi gana malonų kvapą ir, teisingai naudojant, beveik akimirksniu išjungia sąmonę dėl santykinai mažo tirpumo kraujyje. Patvaresnis širdžiai, palyginti su halotanu ir izofluranu. Taikant giliąją anesteziją, jis sukelia raumenų atsipalaidavimą, pakankamą trachėjos intubacijai vaikams. Sevoflurano metabolizmo metu susidaro fluoridas, kuris tam tikromis sąlygomis gali turėti nefrotoksinį poveikį.

Desfluranas- savo struktūra panaši į izofluraną, tačiau turi visiškai skirtingas fizines savybes. Jau kambario temperatūroje didelio aukščio sąlygomis jis užverda, tam reikia naudoti specialų garintuvą. Jis mažai tirpsta kraujyje ("kraujo:dujų" santykis yra net mažesnis nei azoto oksido), todėl greitai prasideda anestezija ir jos pašalinimas. Dėl šių savybių desfluranas yra tinkamas naudoti bariatrinėje chirurgijoje ir pacientams, kurių riebalų metabolizmas sutrikęs.

Bendroji anestezija apibrėžiama kaip vaistų sukeltas grįžtamasis centrinės nervų sistemos slopinimas, dėl kurio organizmas nereaguoja į išorinius dirgiklius.

Inhaliacinių anestetikų, kaip bendrosios anestezijos priemonės, naudojimo istorija prasidėjo nuo 1846 m. ​​viešo pirmosios eterinės anestezijos demonstravimo. 1940-aisiais pradėtas naudoti azoto oksidas (Wells, 1844 m.) ir chloroformas (Simpsonas, 1847 m.). Šie inhaliaciniai anestetikai buvo naudojami iki šeštojo dešimtmečio vidurio.

1951 metais buvo susintetintas halotanas, kuris pradėtas naudoti anestezijos praktikoje daugelyje šalių, įskaitant. ir buityje. Maždaug tais pačiais metais buvo gautas metoksifluranas, tačiau dėl per didelio jo tirpumo kraujyje ir audiniuose, lėtos indukcijos, ilgos eliminacijos ir nefrotoksiškumo šis vaistas šiuo metu turi istorinę reikšmę. Halotano hepatotoksiškumas privertė tęsti naujų halogenų turinčių anestetikų paieškas, todėl aštuntajame dešimtmetyje buvo sukurti trys vaistai: enfluranas, izofluranas ir sevofluranas. Pastarasis, nepaisant didelių sąnaudų, išpopuliarėjo dėl mažo tirpumo audiniuose ir malonaus kvapo, gero toleravimo ir greito indukcijos. Galiausiai paskutinis šios grupės vaistas – desfluranas – buvo pradėtas naudoti klinikinėje praktikoje 1993 m. Desfluranas turi dar mažesnį tirpumą audiniuose nei sevofluranas, todėl puikiai kontroliuoja anestezijos palaikymą. Palyginti su kitais šios grupės anestetikais, desfluranas greičiausiai atsigauna po anestezijos.

Visai neseniai, jau XX amžiaus pabaigoje, anestezijos praktikoje atsirado naujas dujinis anestetikas ksenonas. Šios inertinės dujos yra natūrali sunkiosios oro frakcijos sudedamoji dalis (1000 m3 oro tenka 86 cm3 ksenono). Ksenono naudojimas medicinoje iki šiol apsiribojo klinikinės fiziologijos sritimi. Radioaktyvieji izotopai 127Xe ir 111Xe buvo naudojami kvėpavimo, kraujotakos ir organų kraujotakos ligoms diagnozuoti. Ksenono narkotines savybes numatė (1941 m.) ir patvirtino (1946 m.) N. V. Lazarevas. Pirmą kartą ksenonas klinikoje buvo naudojamas 1951 m. (S. Cullen ir E. Grossas). Rusijoje ksenono naudojimas ir tolesnis jo kaip anestezijos tyrimas yra susijęs su L.A. Buačidzė, V.P. Smolnikova (1962), o vėliau N.E. Burova. Monografija N.E. Burovas (kartu su V. N. Potapovu ir G. A. Makejevu) „Ksenonas anesteziologijoje“ (klinikinis ir eksperimentinis tyrimas), išleistas 2000 m., yra pirmasis pasaulinėje anesteziologijos praktikoje.

Šiuo metu inhaliaciniai anestetikai dažniausiai naudojami anestezijos palaikymo laikotarpiu. Anestezijos sukėlimui inhaliaciniai anestetikai naudojami tik vaikams. Šiandien anesteziologo arsenale yra du dujiniai inhaliaciniai anestetikai – azoto oksidas ir ksenonas bei penkios skystos medžiagos – halotanas, izofluranas, enfluranas, sevofluranas ir desfluranas. Ciklopropanas, trichloretilenas, metoksifluranas ir eteris daugelyje šalių nenaudojami klinikinėje praktikoje. Dietilo eteris vis dar naudojamas kai kuriose mažose Rusijos Federacijos ligoninėse. Įvairių bendrosios anestezijos metodų dalis šiuolaikinėje anesteziologijoje sudaro iki 75% viso anestezijų skaičiaus, likusieji 25% yra įvairios vietinės anestezijos rūšys. Dominuoja bendrosios anestezijos inhaliaciniai metodai. Bendrosios anestezijos metoduose sudaro apie 20–25 proc.

Inhaliaciniai anestetikai šiuolaikinėje anesteziologijoje naudojami ne tik kaip vaistai nuo mononarkozės, bet ir kaip bendrosios subalansuotos anestezijos komponentai. Pati idėja – naudoti mažas vaistų dozes, kurios sustiprintų vienas kitą ir duos optimalų klinikinį efektą – buvo gana revoliucinga mononarkozės eroje. Tiesą sakant, būtent tuo metu buvo įgyvendintas šiuolaikinės anestezijos daugiakomponentiškumo principas. Subalansuota anestezija išsprendė pagrindinę to laikotarpio problemą – narkotinės medžiagos perdozavimą dėl tikslių garintuvų trūkumo.

Diazoto oksidas buvo naudojamas kaip pagrindinis anestetikas, barbitūratai ir skopolaminas suteikė sedaciją, belladonna ir opiatai slopino refleksinį aktyvumą, opioidai sukėlė nuskausminimą.

Šiandien subalansuotai anestezijai kartu su azoto oksidu, ksenonu ar kitais šiuolaikiniais inhaliaciniais anestetikais, barbitūratus ir skopolaminą pakeitė benzodiazepinai, senieji analgetikai užleido vietą šiuolaikiniams (fentanilis, sufentanilis, remifentanilis), atsirado naujų raumenų relaksantų, kurie minimaliai. paveikti gyvybiškai svarbius organus. Neurovegetatyvinis slopinimas pradėtas vykdyti naudojant neuroleptikus ir klonidiną.

, , , , , , , , , ,

Inhaliaciniai anestetikai: vieta terapijoje

Mononarkozės era, naudojant vieną ar kitą inhaliacinį anestetiką, jau praeityje. Nors pediatrinėje praktikoje ir atliekant nedidelės apimties chirurgines operacijas suaugusiems, ši technika vis dar praktikuojama. Daugiakomponentė bendroji anestezija dominuoja anestezijos praktikoje nuo septintojo dešimtmečio. Inhaliacinių anestetikų vaidmuo apsiriboja pirmojo komponento pasiekimu ir palaikymu – sąmonės išjungimu ir narkotinės būsenos palaikymu operacijos metu. Anestezijos gylio lygis turi atitikti 1,3 pasirinkto vaisto MAC, atsižvelgiant į visus papildomus naudojamus adjuvantus, turinčius įtakos MAC. Anesteziologas turi nepamiršti, kad inhaliacinis komponentas turi nuo dozės priklausomą poveikį kitiems bendrosios anestezijos komponentams, tokiems kaip analgezija, raumenų atpalaidavimas, neurovegetacinis slopinimas ir kt.

Įvadas į anesteziją

Galima teigti, kad šiandien anestezijos įvedimo klausimas išspręstas intraveninių anestetikų naudai, o vėliau pereinant prie inhaliacinio komponento, siekiant išlaikyti anesteziją. Tokio sprendimo pagrindas, be abejo, yra komfortas pacientui ir indukcijos greitis. Tačiau reikia nepamiršti, kad pereinant nuo anestezijos įvedimo prie palaikomojo laikotarpio yra keletas spąstų, susijusių su anestezijos nepakankamumu ir dėl to organizmo reakcija į endotrachėjinį vamzdelį ar odos pjūvį. Tai dažnai pastebima, kai anesteziologas anestezijai sukelti naudoja itin trumpo veikimo barbitūratus ar migdomuosius, neturinčius nuskausminamųjų savybių ir nespėja prisotinti organizmo inhaliaciniu anestetiku ar stipriu analgetiku (fentaniliu). Hiperdinaminė kraujotakos reakcija, kuri lydi šią būklę, gali būti ypač pavojinga vyresnio amžiaus pacientams. Iš anksto suleidus raumenis atpalaiduojančius vaistus, žiaurus paciento atsakas tampa nematomas. Tačiau monitorių indikatoriai fiksuoja „vegetatyvinę audrą“ iš širdies ir kraujagyslių sistemos pusės. Būtent šiuo laikotarpiu dažnai stebimas pacientų pabudimas su visomis neigiamomis šios būklės pasekmėmis, ypač jei operacija jau prasidėjo.

Yra keletas variantų, kaip užkirsti kelią sąmonės įtraukimui ir sklandžiai pasiekti priežiūros laikotarpį. Tai yra savalaikis kūno prisotinimas inhaliaciniais anestetikais, todėl pasibaigus intraveninio preparato veikimui galima pasiekti MAC arba geresnį nei EUC5. Kitas variantas gali būti inhaliacinių anestetikų derinys (dinitrogeno oksidas + izofluranas, sevofluranas arba ksenonas).

Geras poveikis pastebimas, kai benzodiazepinai derinami su ketaminu, azoto oksidas - su ketaminu. Anesteziologui pasitikėjimo suteikia papildomas fentanilio ir raumenų relaksantų skyrimas. Plačiai paplitę kombinuoti metodai, kai inhaliacinės medžiagos derinamos su IV. Galiausiai, naudojant stiprius inhaliacinius anestetikus, sevofluraną ir desfluraną, kurie mažai tirpsta kraujyje, galima greitai pasiekti narkotinę koncentraciją net prieš pasibaigiant indukcinei anestetikai.

Veikimo mechanizmas ir farmakologinis poveikis

Nepaisant to, kad nuo pirmosios eterinės anestezijos suteikimo praėjo apie 150 metų, inhaliacinių anestetikų narkotinio poveikio mechanizmai nėra iki galo aiškūs. Esamos teorijos (koaguliacija, lipoidas, paviršiaus įtampa, adsorbcija), pasiūlytos XIX amžiaus pabaigoje ir XX amžiaus pradžioje, neatskleidė sudėtingo bendrosios anestezijos mechanizmo. Lygiai taip pat vandens mikrokristalų teorija, du kartus Nobelio premijos laureatas L. Paulingas, neatsakė į visus klausimus. Pasak pastarojo, narkotinės būsenos išsivystymas paaiškinamas bendrųjų anestetikų savybe audinių vandeninėje fazėje suformuoti savotiškus kristalus, kurie trukdo katijonams judėti per ląstelės membraną ir taip blokuoja depoliarizacijos procesą. ir veikimo potencialo formavimas. Vėlesniais metais atsirado tyrimų, kurie parodė, kad ne visi anestetikai turi savybę sudaryti kristalus, o tie, kurie turi šią savybę, formuoja kristalus, kurių koncentracija viršija klinikines. 1906 m. anglų fiziologas C. Sherringtonas pasiūlė, kad bendrieji anestetikai savo specifinį veikimą įgyvendintų daugiausia per sinapses, darydami slopinamąjį poveikį sinapsiniam sužadinimo perdavimui. Tačiau neuronų sužadinimo slopinimo ir sinapsinio sužadinimo perdavimo slopinimo mechanizmas veikiant anestetikams nebuvo iki galo atskleistas. Kai kurių mokslininkų teigimu, anestetikų molekulės sudaro tam tikrą skraistę ant neurono membranos, todėl jonams sunku prasiskverbti pro ją ir taip užkertamas kelias membranos depoliarizacijos procesui. Kitų tyrinėtojų teigimu, anestetikai keičia ląstelių membranų katijonų „kanalų“ funkciją. Akivaizdu, kad skirtingi anestetikai skirtingai veikia pagrindinius sinapsių funkcinius vienetus. Kai kurie iš jų slopina sužadinimo perdavimą daugiausia nervinių skaidulų galų lygyje, kiti mažina membraninių receptorių jautrumą mediatoriui arba slopina jo susidarymą. Vyraujantį bendrųjų anestetikų veikimą tarpneuroninių kontaktų zonoje gali patvirtinti antinociceptinė organizmo sistema, kuri šiuolaikine prasme yra skausmo jautrumą reguliuojančių ir apskritai nociceptinius impulsus slopinančio poveikio mechanizmų visuma.

Neuronų ir ypač sinapsių fiziologinio labilumo pokyčio, veikiant narkotinėms medžiagoms, samprata leido suprasti, kad kiekvienu bendrosios anestezijos momentu įvairių smegenų dalių funkcijos slopinimo laipsnis yra ne tas pats. Šį supratimą patvirtino faktas, kad kartu su smegenų žieve tinklinio darinio funkcija buvo jautriausia narkotinių medžiagų slopinamajam poveikiui, o tai buvo būtina sąlyga kuriant „retikulinę anestezijos teoriją“. “. Šią teoriją patvirtino duomenys, kad sunaikinus tam tikras tinklinio darinio zonas, atsirado būsena, artima vaistų sukeltam miegui ar anestezijai. Iki šiol susiformavo mintis, kad bendrųjų anestetikų poveikis yra refleksinių procesų slopinimo rezultatas smegenų tinklinės medžiagos lygyje. Tuo pačiu metu pašalinamas jo kylantis aktyvinantis poveikis, dėl kurio deaferentuojamos viršutinės CNS dalys. Visiškai populiarėjant „retikulinei anestezijos teorijai“, ji negali būti pripažinta universalia.

Reikia pripažinti, kad šioje srityje daug nuveikta. Tačiau vis dar yra klausimų, į kuriuos patikimų atsakymų nėra.

Minimali alveolių koncentracija

Sąvoką „minimali alveolių koncentracija“ (MAC) 1965 m. įvedė Eger ir kt. kaip anestetikų stiprumo (stiprumo, galios) standartas. Tai yra inhaliuojamųjų anestetikų MAC, užkertantis kelią lokomotoriniam aktyvumui 50 % tiriamųjų, kuriems suteikiamas skausmingas dirgiklis. Kiekvieno anestetiko MAC nėra statinė vertė ir gali skirtis priklausomai nuo paciento amžiaus, aplinkos temperatūros, sąveikos su kitais vaistais, alkoholio buvimo ir kt.

Pavyzdžiui, narkotinių analgetikų ir raminamųjų vaistų įvedimas sumažina MAC. Konceptualiai, MAC ir vidutinė efektyvi dozė (ED50) gali būti lygiagreti taip pat, kaip ED95 (judesio nebuvimas skausmingam dirgikliui 95 % pacientų) yra lygus 1,3 MAC.

Minimali inhaliacinių anestetikų koncentracija alveolėje

• Azoto oksidas - 105
• Ksenonas - 71
• Gapotanas - 0,75
• Enfluranas - 1,7
• Izofluranas - 1,2
• Sevofluranas - 2
• Desfluranas - 6

Norint pasiekti MAC = 1, reikalingos hiperbarinės sąlygos.

Į enfluraną pridėjus 70 % azoto oksido arba azoto oksido (N20), pastarojo MAC sumažėja nuo 1,7 iki 0,6, halotano nuo 0,77 iki 0,29, izoflurano nuo 1,15 iki 0,50, iki sevoflurano iki 0,6,7, iki desflurano - nuo 6,0 iki 2,83. Sumažinti MAC, be pirmiau minėtų priežasčių, metabolinė acidozė, hipoksija, hipotenzija, a2-agonistai, hipotermija, hiponatremija, hipoosmoliariškumas, nėštumas, alkoholis, ketaminas, opioidai, raumenis atpalaiduojantys vaistai, barbitūratai, benzodiazepinai, anemija ir kt.

Šie veiksniai neturi įtakos MAC: anestezijos trukmė, hipo- ir hiperkarbija PaCO2 ribose = 21-95 mm Hg. Art., metabolinė alkalozė, hiperoksija, arterinė hipertenzija, hiperkalemija, hiperosmoliariškumas, propranololis, izoproterenolis, naloksonas, aminofilinas ir kt.

Poveikis centrinei nervų sistemai

Inhaliaciniai anestetikai sukelia labai reikšmingus pokyčius centrinės nervų sistemos lygyje: sąmonės išjungimą, elektrofiziologinius sutrikimus, smegenų hemodinamikos pokyčius (smegenų kraujotaką, deguonies suvartojimą smegenyse, smegenų skysčio spaudimą ir kt.).

Įkvepiant inhaliacinius anestetikus, didėjant dozėms sutrinka smegenų kraujotakos ir deguonies suvartojimo smegenyse santykis. Svarbu nepamiršti, kad šis poveikis pastebimas, kai smegenų kraujagyslių autoreguliacija yra nepažeista esant normaliam intrakranijiniam arteriniam spaudimui (BP) (50-150 mmHg). Padidėjęs smegenų kraujagyslių išsiplėtimas, po kurio padidėja smegenų kraujotaka, sumažina smegenų deguonies suvartojimą. Šis poveikis susilpnėja arba išnyksta sumažėjus kraujospūdžiui.

Kiekvienas stiprus inhaliacinis anestetikas mažina smegenų audinių medžiagų apykaitą, sukelia smegenų kraujagyslių išsiplėtimą, padidina smegenų skysčio spaudimą ir smegenų kraujo tūrį. Azoto oksidas vidutiniškai padidina bendrą ir regioninę smegenų kraujotaką, todėl reikšmingo intrakranijinio slėgio padidėjimo nėra. Ksenonas taip pat nedidina intrakranijinio slėgio, tačiau, palyginti su 70% azoto oksido, jis beveik padvigubina smegenų kraujotaką. Ankstesnių parametrų atkūrimas įvyksta iškart po to, kai sustabdomas dujų tiekimas.

Pabudimo būsenoje smegenų kraujotaka aiškiai koreliuoja su deguonies suvartojimu smegenyse. Jei suvartojimas mažėja, sumažėja ir smegenų kraujotaka. Izofluranas gali išlaikyti šią koreliaciją geriau nei kiti anestetikai. Smegenų kraujotakos padidėjimas anestetikais linkęs palaipsniui normalizuotis iki pradinio lygio. Visų pirma, po anestezijos sukėlimo halotanu, smegenų kraujotaka normalizuojasi per 2 valandas.

Inhaliaciniai anestetikai daro didelę įtaką smegenų skysčio tūriui, turi įtakos tiek jo gamybai, tiek reabsorbcijai. Taigi, jei enfluranas padidina smegenų skysčio gamybą, izofluranas praktiškai neturi įtakos nei gamybai, nei reabsorbcijai. Halotanas taip pat sumažina smegenų skysčio gamybos greitį, tačiau padidina atsparumą reabsorbcijai. Esant vidutinio sunkumo hipokapnijai, izofluranas, palyginti su halotanu ir enfluranu, pavojingai padidina stuburo spaudimą.

Inhaliaciniai anestetikai turi didelį poveikį elektroencefalogramai (EEG). Didėjant anestetikų koncentracijai, mažėja bioelektrinių bangų dažnis, didėja jų įtampa. Esant labai didelei anestetikų koncentracijai, gali būti stebimos elektros tylos zonos. Ksenonas, kaip ir kiti anestetikai, 70-75% koncentracijos sukelia alfa ir beta aktyvumo slopinimą, sumažina EEG virpesių dažnį iki 8-10 Hz. 33% ksenono įkvėpimas 5 minutes, siekiant diagnozuoti smegenų kraujotakos būklę, sukelia daugybę neurologinių sutrikimų: euforiją, galvos svaigimą, kvėpavimo sulaikymą, pykinimą, tirpimą, tirpimą, sunkumą galvoje. Šiuo metu pastebėtas alfa ir beta bangų amplitudės sumažėjimas yra laikinas, o EEG atsistato nutraukus ksenono tiekimą. Pasak N.E. Burova ir kt. (2000), neigiamo ksenono poveikio smegenų struktūroms ir jo metabolizmui nepastebėta. Skirtingai nei kiti inhaliaciniai anestetikai, enfluranas gali sukelti didelės amplitudės pasikartojančias smailių bangų aktyvumą. Šį aktyvumą galima neutralizuoti sumažinus enflurano dozę arba padidinus PaCOa.

Poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai

Visi stiprūs inhaliaciniai anestetikai slopina širdies ir kraujagyslių sistemą, tačiau jų hemodinaminis poveikis skiriasi. Klinikinis širdies ir kraujagyslių sistemos depresijos pasireiškimas yra hipotenzija. Visų pirma, halotano atveju šis poveikis daugiausia atsiranda dėl sumažėjusio miokardo susitraukimo ir susitraukimų dažnio, kai minimaliai sumažėja bendras kraujagyslių pasipriešinimas. Be to, enfluranas slopina miokardo susitraukimą ir mažina bendrą periferinį pasipriešinimą. Skirtingai nuo halotano ir enflurano, izoflurano ir desflurano poveikį daugiausia lemia kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimas ir jis priklauso nuo dozės. Padidėjus anestetikų koncentracijai iki 2 MAC, kraujospūdis gali sumažėti 50%.

Halotanui būdingas neigiamas chronotropinis poveikis, o enfluranas dažniau sukelia tachikardiją.

Skovster al., 1977 m. eksperimentinių tyrimų duomenys parodė, kad izofluranas slopina ir makšties, ir simpatinę funkciją, tačiau dėl to, kad makšties struktūros yra labiau slopinamos, pastebimas širdies susitraukimų dažnio padažnėjimas. Pažymėtina, kad teigiamas chronotropinis poveikis dažniau pastebimas jauniems asmenims, o pacientams po 40 metų jo stiprumas mažėja.

Širdies tūrį pirmiausia sumažina insulto tūrio sumažėjimas vartojant halotaną ir enfluraną, o mažiau – izofluraną.

Halotanas mažiausiai veikia širdies ritmą. Desfluranas sukelia ryškiausią tachikardiją. Dėl to, kad kraujospūdis ir širdies tūris mažėja arba išlieka stabilūs, širdies darbas ir miokardo deguonies suvartojimas sumažėja 10-15%.

Azoto oksidas įvairiai veikia hemodinamiką. Pacientams, sergantiems širdies ligomis, azoto oksidas, ypač kartu su opioidiniais analgetikais, sukelia hipotenziją ir sumažina širdies tūrį. Tai nepasitaiko jauniems asmenims, kurių širdies ir kraujagyslių sistema normaliai funkcionuoja, kai simpatoadrenalinės sistemos aktyvacija kompensuoja slopinamąjį azoto oksido poveikį miokardui.

Azoto oksido įtaka plaučių ratui taip pat kinta. Pacientams, kurių spaudimas plaučių arterijoje yra padidėjęs, pridėjus azoto oksido, jis gali dar labiau padidėti. Įdomu tai, kad naudojant izofluraną plaučių kraujagyslių pasipriešinimas sumažėja mažiau nei sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas. Sevofluranas veikia hemodinamiką mažiau nei izofluranas ir desfluranas. Remiantis literatūra, ksenonas turi teigiamą poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai. Yra polinkis į bradikardiją ir šiek tiek padidėti kraujospūdis.

Anestetikai turi tiesioginį poveikį kepenų kraujotakai ir kraujagyslių pasipriešinimui kepenyse. Visų pirma, jei izofluranas sukelia kepenų vazodilataciją, halotanas tokio poveikio neturi. Abu sumažina bendrą kepenų kraujotaką, bet deguonies poreikis yra mažesnis naudojant izoflurano anesteziją.

Į halotaną pridėjus azoto oksido, dar labiau sumažėja celiakijos kraujotaka, o izofluranas gali trukdyti inkstų ir celiakijos vazokonstrikcijai, susijusiai su somatinių ar visceralinių nervų stimuliacija.

Poveikis širdies ritmui

Širdies aritmija gali būti stebima daugiau nei 60% pacientų, kuriems taikoma inhaliacinė anestezija ir operacija. Enfluranas, izofluranas, desfluranas, sevofluranas, azoto oksidas ir ksenonas yra mažiau linkę į aritmijas nei halotanas. Aritmijos, susijusios su hiperadrenalemija halotano anestezijos sąlygomis, yra ryškesnės suaugusiesiems nei vaikams. Hiperkarbija prisideda prie aritmijų.

Atrioventrikulinis jungties ritmas dažnai stebimas įkvėpus beveik visus anestetikus, galbūt išskyrus ksenoną. Tai ypač ryšku anestezijos metu enfluranu ir azoto oksidu.

Koronarinė autoreguliacija užtikrina pusiausvyrą tarp vainikinio kraujotakos ir miokardo deguonies poreikio. Pacientams, sergantiems išemine širdies liga (ŠKL), taikant izoflurano anesteziją, koronarinė kraujotaka nesumažėja, nepaisant sisteminio kraujospūdžio sumažėjimo. Jei hipotenziją sukelia izofluranas, tada, esant eksperimentinei vainikinių arterijų stenozei šunims, pasireiškia sunki miokardo išemija. Jei hipotenzijos galima išvengti, izofluranas vogimo sindromo nesukelia.

Tuo pačiu metu azoto oksidas, pridėtas prie stipraus inhaliacinio anestetiko, gali sutrikdyti koronarinės kraujotakos pasiskirstymą.

Inkstų kraujotaka taikant bendrąją inhaliacinę anesteziją nekinta. Tai palengvina autoreguliacija, kuri sumažina bendrą periferinį inkstų kraujagyslių pasipriešinimą, jei sumažėja sisteminis kraujospūdis. Sumažėjus kraujospūdžiui, sumažėja glomerulų filtracijos greitis, dėl to sumažėja šlapimo gamyba. Kai kraujospūdis atsistato, viskas grįžta į pradinį lygį.

Poveikis kvėpavimo sistemai

Visi inhaliaciniai anestetikai slopina kvėpavimą. Didinant dozę, kvėpavimas tampa paviršutiniškas ir dažnas, sumažėja įkvėpimo tūris, padidėja anglies dioksido įtampa kraujyje. Tačiau ne visi anestetikai padidina kvėpavimo dažnį. Taigi izofluranas tik esant azoto oksidui gali paskatinti kvėpavimą. Ksenonas taip pat lėtina kvėpavimą. Pasiekus 70-80% koncentraciją, kvėpavimas sulėtėja iki 12-14 per minutę. Reikia turėti omenyje, kad ksenonas yra sunkiausios dujos iš visų inhaliacinių anestetikų, kurių tankio koeficientas yra 5,86 g/l. Atsižvelgiant į tai, narkotinių analgetikų papildymas ksenono anestezijos metu, kai pacientas kvėpuoja savarankiškai, nenurodytas. Remiantis Tusiewicz ir kt., 1977 m., 40 % kvėpavimo efektyvumo užtikrina tarpšonkauliniai raumenys, o 60 % – diafragma. Inhaliaciniai anestetikai šiems raumenims turi nuo dozės priklausomą depresinį poveikį, kuris žymiai sustiprėja kartu su narkotiniais analgetikais arba vaistais, turinčiais centrinį raumenis atpalaiduojantį poveikį. Taikant inhaliacinę anesteziją, ypač kai anestetiko koncentracija pakankamai didelė, gali pasireikšti apnėja. Be to, skirtumas tarp MAC ir apnėjos sukeltos dozės skiriasi anestetikų atveju. Mažiausias yra enfluranas. Inhaliaciniai anestetikai vienakrypčiai veikia kvėpavimo takų tonusą – mažina kvėpavimo takų pasipriešinimą dėl bronchų išsiplėtimo. Šis poveikis yra ryškesnis vartojant halotaną nei izofluraną, enfluraną ir sevofluraną. Todėl galima daryti išvadą, kad visi inhaliaciniai anestetikai yra veiksmingi pacientams, sergantiems bronchine astma. Tačiau jų poveikį lemia ne histamino išsiskyrimo blokavimas, o pastarojo bronchus sutraukiančio poveikio prevencija. Taip pat reikia atsiminti, kad inhaliaciniai anestetikai tam tikru mastu slopina mukociliarinį aktyvumą, o tai kartu su tokiais neigiamais veiksniais kaip endotrachėjinio vamzdelio buvimas ir sausų dujų įkvėpimas sudaro sąlygas pooperacinių bronchopulmoninių komplikacijų atsiradimui.

Poveikis kepenų funkcijai

Dėl gana didelio (15-20%) halotano metabolizmo kepenyse nuomonė apie pastarojo hepatotoksinio poveikio galimybę visada egzistavo. Ir nors literatūroje aprašyti pavieniai kepenų pažeidimo atvejai, šis pavojus iškilo. Todėl vėlesnių inhaliacinių anestetikų sintezės pagrindinis tikslas buvo sumažinti naujų halogenų turinčių inhaliacinių anestetikų metabolizmą kepenyse ir sumažinti hepatotoksinį bei nefrotoksinį poveikį. O jei metoksiflurano metabolizmo procentas yra 40-50%, halotano - 15-20%, tai sevoflurano - 3%, enflurano - 2%, izoflurano - 0,2% ir desflurano - 0,02%. Šie duomenys rodo, kad desfluranas neturi hepatotoksinio poveikio, izofluranui tai įmanoma tik teoriškai, o enfluranui ir sevofluranui – itin mažas. Per milijoną sevoflurano anestezijų, atliktų Japonijoje, buvo pranešta tik apie du kepenų pažeidimo atvejus.

, , , , , , , , ,

Poveikis kraujui

Inhaliaciniai anestetikai veikia hematopoezę, ląstelių elementus ir krešėjimą. Visų pirma, gerai žinomas teratogeninis ir mielosupresinis azoto oksido poveikis. Ilgalaikis azoto oksido poveikis sukelia anemiją dėl fermento metionino sintetazės, dalyvaujančios vitamino B12 metabolizme, slopinimo. Megaloblastiniai pokyčiai kaulų čiulpuose buvo nustatyti net po 105 minučių įkvėpus klinikinės koncentracijos azoto oksido sunkiai sergantiems pacientams.

Yra požymių, kad inhaliaciniai anestetikai veikia trombocitus ir taip skatina kraujavimą, paveikdami kraujagyslių lygiuosius raumenis arba paveikdami trombocitų funkciją. Yra įrodymų, kad halotanas sumažina jų gebėjimą agreguotis. Anestezijos halotanu metu pastebėtas vidutinio sunkumo kraujavimo padidėjimas. Šio reiškinio nebuvo įkvėpus izofluraną ir enfluraną.

, , ,

Poveikis nervų ir raumenų sistemai

Jau seniai žinoma, kad inhaliaciniai anestetikai sustiprina raumenų relaksantų poveikį, nors šio poveikio mechanizmas nėra aiškus. Visų pirma, buvo nustatyta, kad izofluranas labiau stiprina sukcinilcholino bloką nei halotanas. Tuo pačiu metu buvo pastebėta, kad inhaliaciniai anestetikai labiau sustiprina nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų poveikį. Yra aiškus skirtumas tarp inhaliuojamųjų anestetikų poveikio. Pavyzdžiui, izofluranas ir enfluranas sustiprina nervų ir raumenų blokadą labiau nei halotanas ir sevofluranas.

Įtaka endokrininei sistemai

Anestezijos metu gliukozės kiekis pakyla dėl sumažėjusio insulino sekrecijos arba dėl to, kad sumažėja periferinių audinių gebėjimas panaudoti gliukozę.

Iš visų inhaliacinių anestetikų, sevofluranas palaiko gliukozės koncentraciją pradinėje būsenoje, todėl sevofluraną rekomenduojama vartoti diabetu sergantiems pacientams.

Prielaida, kad inhaliaciniai anestetikai ir opioidai sukelia antidiurezinio hormono sekreciją, tikslesniais tyrimo metodais nepatvirtinta. Nustatyta, kad didelis antidiurezinio hormono išsiskyrimas yra streso atsako į chirurginę stimuliaciją dalis. Inhaliaciniai anestetikai taip pat mažai veikia renino ir serotonino kiekį. Tuo pačiu metu buvo nustatyta, kad halotanas žymiai sumažina testosterono kiekį kraujyje.

Pastebima, kad inhaliaciniai anestetikai indukcijos metu turi didesnį poveikį hormonų (adrenokortikotropinių, kortizolio, katecholaminų) išsiskyrimui nei vaistai, skirti intraveninei anestezijai.

Halotanas padidina katecholaminų kiekį labiau nei enfluranas. Dėl to, kad halotanas padidina širdies jautrumą adrenalinui ir prisideda prie aritmijų, šalinant feochromocitomą labiau rekomenduojama vartoti enfluraną, izofluraną ir sevofluraną.

Poveikis gimdai ir vaisiui

Inhaliaciniai anestetikai atpalaiduoja miometriją ir taip padidina perinatalinį kraujo netekimą. Palyginti su anestezija su azoto oksidu kartu su opioidais, kraujo netekimas po anestezijos halotanu, enfluranu ir izofluranu yra žymiai didesnis. Tačiau naudojant mažas 0,5% halotano, 1% enflurano ir 0,75% izoflurano dozes kaip priedą prie anestezijos su azoto oksidu ir deguonimi, viena vertus, neleidžiama pabusti ant operacinio stalo, kita vertus, tai nėra reikšminga. paveikti kraujo netekimą.

Inhaliaciniai anestetikai prasiskverbia pro placentą ir veikia vaisius. Visų pirma, 1 MAC halotano sukelia hipotenziją vaisiui net esant minimaliai hipotenzijai ir tachikardijai motinai. Tačiau šią vaisiaus hipotenziją lydi periferinio pasipriešinimo sumažėjimas, todėl periferinė kraujotaka išlieka pakankamo lygio. Tačiau vaisiui saugiau vartoti izofluraną.

Farmakokinetika

Dujinio ar garinio anestetiko srautas tiesiai į paciento plaučius prisideda prie greito vaistų difuzijos iš plaučių alveolių į arterinį kraują, o po to paskirstymą į gyvybiškai svarbius organus, juose sukuriant tam tikrą vaistų koncentraciją. Poveikio sunkumas galiausiai priklauso nuo to, ar smegenyse pasiekiama terapinė inhaliacinio anestetiko koncentracija. Kadangi pastarasis yra išskirtinai gerai perfuzuojamas organas, dalinis įkvėpimo agento slėgis kraujyje ir smegenyse gana greitai susilygina. Inhaliacinio anestetiko keitimas per alveolių membraną yra labai efektyvus, todėl dalinis inhaliacinės medžiagos slėgis kraujyje, cirkuliuojančiame per plaučių cirkuliaciją, yra labai artimas slėgiui alveolių dujose. Taigi inhaliacinio anestetikų dalinis slėgis smegenų audiniuose mažai skiriasi nuo to paties preparato dalinio slėgio alveolėje. Priežastis, kodėl pacientas neužmiega iš karto po įkvėpimo pradžios ir nepabunda iškart po jo nutraukimo, daugiausia yra inhaliacinio anestetiko tirpumas kraujyje. Vaistų įsiskverbimas į jo veikimo vietą gali būti pavaizduotas šiais etapais:

• išgaravimas ir patekimas į kvėpavimo takus;
• praeina per alveolių membraną ir patenka į kraują;
• perėjimas iš kraujo per audinių membraną į smegenų ir kitų organų bei audinių ląsteles.

Inhaliacinio anestetiko patekimo į kraują greitis iš alveolių priklauso ne tik nuo anestetikų tirpumo kraujyje, bet ir nuo alveolių kraujotakos bei alveolių dujų ir veninio kraujo dalinio slėgio skirtumo. Prieš pasiekdama narkotinę koncentraciją, inhaliacinė medžiaga praeina keliu: alveolių dujos -> kraujas -> smegenys -> raumenys -> riebalai, t.y. nuo gerai vaskuliarizuotų organų ir audinių iki silpnai vaskuliarizuotų audinių.

Kuo didesnis kraujo ir dujų santykis, tuo didesnis inhaliacinio anestetiko tirpumas (2.2 lentelė). Visų pirma akivaizdu, kad jei halotano tirpumo kraujyje / dujose koeficientas yra 2,54, o desflurano - 0,42, tada anestezijos pradžios greitis desflurane yra 6 kartus didesnis nei halotano. Pastarąjį palyginus su metoksifluranu, kurio kraujo/dujų santykis yra 12, paaiškėja, kodėl metoksifluranas netinka anestezijos sukėlimui.

Anestetikų, kurie metabolizuojami kepenyse, kiekis yra daug mažesnis nei iškvepiamo per plaučius. Metoksiflurano metabolizmo procentas yra 40-50%, halotano - 15-20%, sevoflurano - 3%, en-flurano - 2%, izoflurano - 0,2%, desflurano - 0,02%. Anestetikų sklaida per odą yra minimali.

Sustabdžius anestezijos tiekimą, jo pašalinimas pradedamas priešingu indukcijai principu. Kuo mažesnis anestetikų tirpumas kraujyje ir audiniuose, tuo greitesnis pabudimas. Greitą anestetikų pašalinimą palengvina didelis deguonies srautas ir atitinkamai aukšta alveolių ventiliacija. Azoto oksido ir ksenono pašalinimas yra toks greitas, kad gali atsirasti difuzinė hipoksija. Pastarųjų galima išvengti 8-10 minučių įkvėpus 100% deguonies, kontroliuojant anestetiko procentą pučiamame ore. Žinoma, pabudimo greitis priklauso nuo anestetikų vartojimo trukmės.

išlaukos laikotarpis

Atsigavimas po anestezijos šiuolaikinėje anesteziologijoje yra gana nuspėjamas, jei anesteziologas turi pakankamai žinių apie naudojamų priemonių klinikinę farmakologiją. Pabudimo greitis priklauso nuo daugelio veiksnių: vaisto dozės, jo farmakokinetikos, paciento amžiaus, anestezijos trukmės, kraujo netekimo, perpiltų onkotinių ir osmosinių tirpalų kiekio, paciento ir aplinkos temperatūros. ir kt. Visų pirma, pabudimo greičio skirtumas tarp desflurano ir sevoflurano buvo 2 kartus didesnis nei tarp izoflurano ir halotano. Pastarieji vaistai taip pat turi pranašumą prieš eterį ir metoksifluraną. Tačiau dauguma vartojamų lakiųjų anestetikų veikia ilgiau nei kai kurie IV anestetikai, tokie kaip propofolis, o pacientai pabunda per 10–20 minučių nuo lakiųjų anestetikų vartojimo nutraukimo. Žinoma, reikia atsižvelgti į visus vaistus, kurie buvo skirti anestezijos metu.

Kontraindikacijos

Dažna visų inhaliacinių anestetikų kontraindikacija yra specifinių techninių priemonių tiksliam atitinkamo anestetiko dozavimui (dozimetrai, garintuvai) trūkumas. Santykinė daugelio anestetikų kontraindikacija yra sunki hipovolemija, piktybinės hipertermijos ir intrakranijinės hipertenzijos galimybė. Priešingu atveju kontraindikacijos priklauso nuo inhaliacinių ir dujinių anestetikų savybių.

Diazoto oksidas ir ksenonas yra labai difuziniai. Uždarų ertmių užpildymo dujomis rizika riboja jų naudojimą pacientams, sergantiems uždaru pneumotoraksu, oro embolija, ūminiu žarnyno nepraeinamumu, neurochirurginių operacijų (pneumocefalijos), ausies būgnelio plastinių operacijų ir kt. Šių anestetikų difuzija į endotrachėjinio vamzdelio manžetę. padidina spaudimą jame ir gali sukelti trachėjos gleivinės išemiją. Nerekomenduojama vartoti azoto oksido poperfuzijos laikotarpiu ir operacijų metu pacientams, sergantiems širdies ydomis, kurių hemodinamika yra sutrikusi dėl kardiodepresinio poveikio šios kategorijos pacientams.

Diazoto oksidas taip pat nerekomenduojamas pacientams, sergantiems plautine hipertenzija. padidina plaučių kraujagyslių pasipriešinimą. Nenaudokite azoto oksido nėščioms moterims, kad išvengtumėte teratogeninio poveikio.

Ksenono vartojimo kontraindikacija yra būtinybė naudoti hiperoksinius mišinius (širdies ir plaučių chirurgija).

Visų kitų (išskyrus izofluraną) anestetikų kontraindikacijos yra būklės, kurias lydi padidėjęs intrakranijinis spaudimas. Sunki hipovolemija yra kontraindikacija vartoti izofluraną, sevofluraną, desfluraną ir enfluraną dėl jų kraujagysles plečiančio poveikio. Halotanas, sevofluranas, desfluranas ir enfluranas yra draudžiami pacientams, kuriems yra piktybinės hipertermijos rizika.

Halotanas sukelia miokardo slopinimą, o tai riboja jo vartojimą pacientams, sergantiems sunkia širdies liga. Halotano negalima vartoti pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi dėl neaiškios priežasties.

Inkstų ligos, epilepsija yra papildomos enflurano kontraindikacijos.

Toleravimas ir šalutinis poveikis

Diazoto oksidas, negrįžtamai oksiduodamas vitamino Bi2 kobalto atomą, slopina nuo B12 priklausomų fermentų, tokių kaip metionino sintetazės, reikalingos mielino susidarymui, ir timidelato sintetazės, reikalingos DNR sintezei, veiklą. Be to, ilgalaikis azoto oksido poveikis sukelia kaulų čiulpų slopinimą (megaloblastinę anemiją) ir net neurologinius sutrikimus (periferinę neuropatiją ir funikulinę mielozę).

Dėl to, kad halotanas kepenyse oksiduojamas į pagrindinius jo metabolitus – trifluoracto rūgštį ir bromidą, galimi pooperaciniai kepenų funkcijos sutrikimai. Nors halotaninis hepatitas yra retas (1 iš 35 000 halotaninių anestezijų), anesteziologas turėtų tai atsiminti.

Nustatyta, kad imuniniai mechanizmai vaidina svarbų vaidmenį halotano hepatotoksiniam poveikiui (eozinofilija, bėrimas). Veikiant trifluoracto rūgščiai, kepenų mikrosominiai baltymai atlieka trigerinio antigeno, sukeliančio autoimuninę reakciją, vaidmenį.

Tarp pašalinių izoflurano poveikių reikėtų paminėti vidutinio stiprumo beta adrenerginę stimuliaciją, kraujotakos padidėjimą griaučių raumenyse, bendro periferinių kraujagyslių pasipriešinimo (OPVR) ir kraujospūdžio sumažėjimą (D.E. Morgan ir M.S. Mikhail, 1998). Izofluranas taip pat slopina kvėpavimą ir šiek tiek labiau nei kiti inhaliaciniai anestetikai. Izofluranas mažina kepenų kraujotaką ir diurezę.

Sevofluraną skaido natrio kalkės, kurios įpilamos į anestezijos-kvėpavimo aparato absorberį. Tačiau galutinio produkto „A“ koncentracija padidėja, jei sevofluranas liečiasi su sausomis natrio kalkėmis uždaroje grandinėje esant mažam dujų srautui. Tuo pačiu metu žymiai padidėja inkstų kanalėlių nekrozės atsiradimo rizika.

Toksinis vieno ar kito inhaliacinio anestetiko poveikis priklauso nuo vaistų metabolizmo procento: kuo jis didesnis, tuo vaistas yra blogesnis ir toksiškesnis.

Iš enflurano šalutinių poveikių paminėtinas miokardo susitraukimo slopinimas, kraujospūdžio ir deguonies suvartojimo sumažėjimas, širdies susitraukimų dažnio (ŠSD) padažnėjimas ir OPSS. Be to, enfluranas jautrina miokardą katecholaminams, to reikia nepamiršti ir nenaudoti epinefrino 4,5 mcg/kg dozės. Iš kitų šalutinių poveikių atkreipiame dėmesį į kvėpavimo slopinimą taikant 1 MAC LS – spontaniško kvėpavimo metu pCO2 padidėja iki 60 mm Hg. Art. Norint pašalinti enflurano sukeltą intrakranijinę hipertenziją, hiperventiliacija neturėtų būti taikoma, ypač jei tiekiama didelė vaistų koncentracija, nes gali išsivystyti epilepsijos priepuolis.

Šalutinis ksenono anestezijos poveikis pastebimas asmenims, kurie yra priklausomi nuo alkoholio. Pradiniu anestezijos laikotarpiu jie turi ryškų psichomotorinį aktyvumą, išlygintą įvedus raminamuosius vaistus. Be to, difuzinės hipoksijos sindromas gali atsirasti dėl greito ksenono pašalinimo ir alveolių erdvės užpildymo juo. Norint išvengti šio reiškinio, po ksenono išjungimo būtina vėdinti paciento plaučius deguonimi 4-5 minutes.

Klinikinėmis dozėmis halotanas gali sukelti miokardo slopinimą, ypač pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis.

Anestezijos palaikymas

Anestezijos palaikymas gali būti atliekamas naudojant tik inhaliacinį anestetiką. Tačiau daugelis anesteziologų vis dar nori pridėti priedų prie inhaliacinių medžiagų, ypač analgetikų, relaksantų, antihipertenzinių, kardiotoninių vaistų ir kt. Turėdamas savo arsenale skirtingų savybių inhaliacinius anestetikus, anesteziologas gali pasirinkti norimų savybių preparatą ir panaudoti ne tik jo narkotines savybes, bet ir, pavyzdžiui, hipotenzinį ar bronchus plečiantį anestetikų poveikį. Pavyzdžiui, neurochirurgijoje pirmenybė teikiama izofluranui, kuris išsaugo smegenų kraujagyslių kalibro priklausomybę nuo anglies dioksido įtampos, sumažina deguonies suvartojimą smegenyse ir teigiamai veikia smegenų skysčio dinamiką, sumažindamas jo slėgį. Reikia turėti omenyje, kad anestezijos palaikymo laikotarpiu inhaliaciniai anestetikai gali pailginti nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų veikimą. Visų pirma, taikant enflurano anesteziją, raumenis atpalaiduojantis vekuronio poveikis yra daug stipresnis nei naudojant izofluraną ir halotaną. Todėl, jei naudojami stiprūs inhaliaciniai anestetikai, relaksantų dozes reikia sumažinti iš anksto.

Sąveika

Anestezijos palaikymo laikotarpiu inhaliaciniai anestetikai gali pailginti nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų veikimą, žymiai sumažindami jų suvartojimą.

Dėl silpnų anestetikų savybių azoto oksidas dažniausiai naudojamas kartu su kitais inhaliaciniais anestetikais. Šis derinys leidžia sumažinti antrojo anestetikų koncentraciją kvėpavimo mišinyje. Diazoto oksido deriniai su halotanu, izofluranu, eteriu, ciklopropanu yra plačiai žinomi ir populiarūs. Siekiant sustiprinti analgetinį poveikį, azoto oksidas derinamas su fentaniliu ir kitais anestetikais. Kitas reiškinys, kurį anesteziologas turėtų žinoti, yra tai, kad naudojant didelę vienų dujų (pvz., azoto oksido) koncentraciją, padidėja kitų anestetikų (pvz., halotano) koncentracija alveolėse. Šis reiškinys vadinamas antriniu dujų efektu. Tai padidina ventiliaciją (ypač dujų srautą trachėjoje) ir anestetikų koncentraciją alveolių lygyje.

Kadangi daugelis anesteziologų taiko kombinuotus inhaliacinės anestezijos metodus, kai gariniai vaistai derinami su azoto oksidu, svarbu žinoti šių derinių hemodinaminį poveikį.

Visų pirma, kai į halotaną pridedama azoto oksido, sumažėja širdies išeiga, todėl suaktyvėja simpatoadrenalinė sistema, todėl padidėja kraujagyslių pasipriešinimas ir padidėja kraujospūdis. Kai į enfluraną pridedama azoto oksido, kraujospūdis ir širdies tūris sumažėja nedaug arba nežymiai. Diazoto oksidas kartu su izofluranu arba desfluranu anestetikų MAC lygiu šiek tiek padidina kraujospūdį, daugiausia susijusį su periferinių kraujagyslių pasipriešinimo padidėjimu.

Diazoto oksidas kartu su izofluranu žymiai padidina vainikinių arterijų kraujotaką, nes labai sumažėja deguonies suvartojimas. Tai rodo koronarinės kraujotakos autoreguliacijos mechanizmo pažeidimą. Panašus vaizdas stebimas, kai į enfluraną pridedama azoto oksido.

Halotanas, vartojamas kartu su beta adrenoblokatoriais ir kalcio antagonistais, padidina miokardo slopinimą. Dėl nestabilaus kraujospūdžio ir aritmijų išsivystymo reikia atsargiai derinti monoaminooksidazės inhibitorių (MAOI) ir triciklių antidepresantų vartojimą su halotanu. Halotano derinys su aminofilinu yra pavojingas dėl sunkių skilvelių aritmijų atsiradimo.

Izofluranas gerai derinamas su azoto oksidu ir analgetikais (fentaniliu, remifentaniliu). Sevofluranas gerai derinamas su analgetikais. Nejautrina miokardo katecholaminų aritmogeniniam poveikiui. Sąveikaujant su natrio kalkėmis (CO2 sugertuvu), sevofluranas suyra ir susidaro nefrotoksinis metabolitas (junginys A-olefinas). Šis junginys kaupiasi esant aukštai kvėpavimo takų dujų temperatūrai (mažo srauto anestezija), todėl nerekomenduojama naudoti mažesnio nei 2 litrų per minutę šviežių dujų srauto.

Skirtingai nuo kai kurių kitų vaistų, desfluranas nesukelia miokardo jautrumo katecholaminų aritmogeniniam poveikiui (epinefrino galima vartoti iki 4,5 µg/kg).

Ksenonas taip pat gerai sąveikauja su analgetikais, raumenų relaksantais, antipsichoziniais vaistais, raminamaisiais vaistais ir inhaliaciniais anestetikais. Šios lėšos sustiprina pastarųjų veiksmus.

, sevofluranas ir desfluranas. Halotanas yra prototipinis vaikų inhaliacinis anestetikas; pradėjus vartoti izofluraną ir sevofluraną, jo vartojimas sumažėjo. Vaikams enfluranas vartojamas retai.

Inhaliaciniai anestetikai neišnešiotiems kūdikiams ir naujagimiams gali sukelti apnėją ir hipoksiją, todėl šiuo atveju jie nėra dažnai naudojami. Naudojant bendrąją anesteziną, visada būtina endotrachėjinė intubacija ir kontroliuojama mechaninė ventiliacija. Vyresni vaikai trumpų operacijų metu, jei įmanoma, spontaniškai kvėpuoja per kaukę arba per vamzdelį, įvestą į gerklas be kontroliuojamos ventiliacijos. Sumažėjus plaučių iškvėpimo tūriui ir padidėjus kvėpavimo raumenų darbui, visada reikia didinti deguonies įtampą įkvepiamame ore.

Veiksmas širdies ir kraujagyslių sistemai. Inhaliaciniai anestetikai sumažina širdies tūrį ir sukelia periferinių kraujagyslių išsiplėtimą, todėl dažnai sukelia hipotenziją, ypač pacientams, sergantiems hipovolemija. Hipotenzinis poveikis naujagimiams yra ryškesnis nei vyresniems vaikams ir suaugusiems. Inhaliaciniai anestetikai taip pat iš dalies slopina baroreceptorių reakciją ir širdies susitraukimų dažnį. Vienas halotano MAC sumažina širdies tūrį maždaug 25%. Išmetimo frakcija taip pat sumažėja apie 25%. Su vienu halotano MAC dažnai padažnėja širdies susitraukimų dažnis; tačiau anestetikų koncentracijos padidėjimas gali sukelti bradikardiją, o sunki bradikardija anestezijos metu rodo anestetikų perdozavimą. Halotanas ir su juo susijusios inhaliacinės medžiagos padidina širdies jautrumą katecholaminams, o tai gali sukelti aritmijas. Be to, inhaliaciniai anestetikai sumažina plaučių vazomotorinį atsaką į hipoksiją plaučių kraujotakoje, o tai prisideda prie hipoksemijos išsivystymo anestezijos metu.

Inhaliaciniai anestetikai sumažina deguonies tiekimą. Perioperaciniu laikotarpiu padidėja katabolizmas, padidėja deguonies poreikis. Todėl galimas ryškus neatitikimas tarp deguonies poreikio ir jo tiekimo. Šio disbalanso atspindys gali būti metabolinė acidozė. Dėl slopinančio poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai inhaliacinių anestetikų naudojimas neišnešiotiems kūdikiams ir naujagimiams yra ribotas, tačiau jie plačiai naudojami anestezijos sukėlimui ir palaikymui vyresniems vaikams.

Visi inhaliaciniai anestetikai sukelia smegenų vazodilataciją, tačiau halotanas yra aktyvesnis nei sevofluranas ar izofluranas. Todėl vaikams, kuriems yra padidėjęs IKS, sutrikusi smegenų perfuzija ar galvos trauma, ir naujagimiams, kuriems gresia intraventrikulinis kraujavimas, halotaną ir kitas inhaliacines medžiagas reikia vartoti labai atsargiai. Nors inhaliaciniai anestetikai mažina deguonies suvartojimą smegenyse, jie gali neproporcingai sumažinti kraujotaką ir taip pabloginti smegenų aprūpinimą deguonimi.

Ilgalaikė inhaliacinė anestezija leido ištirti inhaliuojamųjų anestetikų farmakokinetiką

Veiksmingiausias inhaliaciniai anestetikai neturi ryškaus dirginančio poveikio ir neužsidega. Tai apima azoto oksidą ir fluorintus angliavandenilius, tokius kaip halotanas (halotanas) ir giminingus junginius enfluraną ir izofluraną. Tačiau eteris, nepaisant dirginančių savybių ir sprogumo, yra pigus ir gana saugus, dirbant su juo kvalifikuoto anesteziologo dalyvavimas nebūtinas; dėl to kai kuriose šalyse jis naudojamas iki šiol.

Inhaliacinis anestetikas azoto oksidas

Azoto oksidas (naudojamas nuo 1844 m.). Tinkamai naudojant, tai yra saugus anestetikas, netinkamai naudojant, atsiranda anoksija dėl nepakankamo deguonies prisotinimo. Ilgai (kelias valandas) jį vartojant pacientui, pavyzdžiui, intensyviosios terapijos skyriuose (po širdies operacijos), kaulų čiulpų funkcija gali būti slopinama, pereinant prie megaloblastinės hematopoezės dėl vitamino B12 kofermento slopinimo, kuris yra būtinas normalus folio metabolizmas. Azoto oksidas turi nuskausminamąjį poveikį, tačiau yra gana neveiksmingas kaip anestetikas, todėl, kai naudojamas vienas, jis negali išlaikyti anestezijos operacijos metu. Kaip toks, jis dažniausiai naudojamas su kitais analgetikais arba inhaliaciniais anestetikais, tokiais kaip halotanas (halotanas). Azoto oksidas naudojamas tik labai trumpalaikėms operacijoms, pavyzdžiui, odontologijoje. Anestezijos įvedimas ir išėjimas iš jos yra greitas. Azoto oksidas nėra sprogus, bet gali užsidegti. Jis pasklinda į visas kūno ertmes, kuriose yra oro, ir sukelia slėgio padidėjimą, kartais pavojingą, pavyzdžiui, sergant pneumotoraksu.

Azoto oksidas mišinyje su deguonimi, kurio koncentracija yra 50%, akušerinėje praktikoje naudojamas nuskausminimui, skausmingiems tvarsčiams, skausmui pooperaciniu laikotarpiu, taip pat miokardo infarktui ir traumoms gydyti. Gaminti dujų mišinius viename balione (entonox) yra techniškai lengviau nei įrenginiuose su maišytuvu, skirtu dujoms maišyti prieš tiekiant iš skirtingų balionų. Tačiau atvėsus iki -8 C dujos suskystėja ir praktiškai atsiskiria, ko pasekoje pirmiausia patenka didelė deguonies koncentracija, tačiau skausmas nesiliauja. Tada tiekiama pavojingai maža deguonies koncentracija. Reikia vengti aušinti balionus, kuriuose yra dujų mišinio. Tam rekomenduojama juos laikyti horizontalioje padėtyje, pašildyti šiltame vandenyje ir prieš naudojimą tris kartus apversti (dujoms susimaišyti) arba palikti kambario temperatūroje (10 C ir aukštesnėje) 2 valandoms.

Inhaliacinis anestetikas – halotanas

Halotanas (halotanas, naudojamas nuo 1956 m.). Tai išskirtinai patogus anestetikas, turintis ryškų poveikį esant silpnam dirginamajam poveikiui, silpnam kosuliui ir kvėpavimo sulaikymui. Įvadas į anesteziją ir išėjimas iš jos įvyksta greitai. Halotanas nedegus, tačiau turi keturis reikšmingus trūkumus: mažina kraujospūdį, slopina kvėpavimą, sukelia bradikardiją ir aritmijas. Tai padidina miokardo jautrumą adrenalino ir norepinefrino poveikiui. Be to, anestetikas yra brangus, tačiau nepaisant viso to, jis anesteziologijoje užima didelę vietą.

Halotanas (halotanas) gali sukelti, ypač pakartotinai vartojant, ūmų hepatocitų pažeidimą: halotaninį hepatitą. Jo vystymosi mechanizmas nenustatytas. Manoma, kad hepatitą sukelia vaisto metabolizmo organizme ypatumai ir ypatumai arba imuninė reakcija gaminant antikūnus, nukreiptus prieš kai kuriuos kepenų ląstelių komponentus, kurie buvo pakeisti veikiant anestetikui ar jo metabolitams. ir tapo antigeniški savo kūno atžvilgiu. Problema lieka neišspręsta. Halotaninis hepatitas yra labai retas (mažiau nei vienas atvejis iš 10 000; laikantis atsargumo priemonių jo dažnis gali būti dar mažesnis). Be to, sunku nustatyti ryšį tarp hepatito ir halotano vartojimo, nes gelta gali atsirasti dėl kitų priežasčių, tokių kaip jau buvęs patologinis procesas arba virusinė infekcija.

Šiuo metu halotanas pakartotinai nenaudojamas per 2 mėnesius (idealiu atveju 4–6 mėnesius) po jo panaudojimo. Tokiu atveju reikia išanalizuoti paciento reakciją į ankstesnį anestetikų vartojimą. Halotanas neturėtų būti skiriamas pakartotinai, jei pacientas karščiavo (ypač dėl neaiškios priežasties karščiavo ilgiau nei 5 dienas), buvo minimalių kepenų pažeidimo požymių ar atsirado gelta pirmą kartą vartojant. Papildomi rizikos veiksniai yra moteriška lytis, nutukimas, vidutinis amžius, hipoksija ir kepenų fermentų indukcija.

Kinetika. Halotanas yra skystis, kurio virimo temperatūra yra 50 C. Maždaug 70% jo pašalinama per plaučius per 24 valandas, o apie 10% metabolizuojama kepenyse, skatinant kepenų metabolizuojančių fermentų sistemas. Anesteziologams, dirbantiems su halotanu, kepenų metabolinė funkcija taip pat gali būti iš dalies sukelta.

Inhaliacinis anestetikas enfluranas

Enfluranas (naudojamas nuo 1966 m.) yra panašus į halotaną, bet yra mažiau aktyvus ir saugesnis, kai naudojamas su epinefrinu. Jis metabolizuojamas mažiau nei halotanas ir gali neturėti nepageidaujamo hepatotoksinio poveikio. Kartais tai sukelia traukulius.

Inhaliacinis anestetikas izofluranas

Izofluranas (naudojamas nuo 1982 m.) yra enflurano izomeras ir yra mažiau tirpus riebaluose nei halotanas ir enfluranas, todėl greitai patenka į anesteziją. Izofluranas metabolizuojamas nežymiai (atitinkamai 10 ir 100 kartų mažiau nei enfluranas ir halotanas), todėl jo hepatotoksiškumas (tiek pacientui, tiek su juo dirbantiems sveikatos priežiūros darbuotojams) yra mažas. Jo mažiau nei jam artimų vaistų, jis slopina širdies ir kraujagyslių sistemos veiklą, tačiau gali išplėsti kraujagysles, o tai turi teigiamą poveikį, jei reikia hipotenzinio poveikio. Tai tikriausiai mažiau nei chemiškai panašūs vaistai padidina širdies jautrumą katecholaminų veikimui. Izofluranas gali būti naudojamas akušerinėje praktikoje nuskausminimui. Jo naudojimas yra ribotas dėl didelių sąnaudų.

Inhaliacinis anestetikas etilo eteris

Etilo eteris (naudojamas nuo 1842 m.) yra gana mažai toksiškas ir buvo pripažintas saugiu anestetiku, kai jį naudoja gydytojai, neturintys specialaus anesteziologijos išsilavinimo. Kvėpavimas išjungiamas esant žemesnei koncentracijai kraujyje, nei reikalinga širdies sustojimui, todėl negrįžtamos toksinės reakcijos išvengti lengviau nei vartojant kitus anestetikus. Dirbtinį kvėpavimą lengviau atlikti, nei atkurti širdies funkciją jai sustojus.

Eteris turi du reikšmingus trūkumus, kurie sumažina jo klinikinę vertę. Ore jo garai gali užsidegti, o mišinyje su deguonimi – sprogūs; įvadas į anesteziją yra lėtas ir subjektyviai nemalonus pacientui. Anesteziją galima paspartinti įpylus nedidelį kiekį halotano arba stimuliuojant kvėpavimą anglies dioksidu. Specifinis kvapas ir dirginantis eterio poveikis centrinei nervų sistemai sukelia kosulį, laringospazmą ir padidina gleivinių sekreciją. Be to, jis turi kraujagysles plečiantį poveikį, kuris III fazės anestezijos 3 lygyje gali būti toks ryškus, kad kartu su staigiu kraujospūdžio kritimu. Eteris padidina kapiliarinį kraujavimą.

Anestezijos metu suaktyvinama simpatinė nervų sistema, todėl eterio poveikis hemodinamikai eliminuojamas. Jei simpatinės sistemos tonusas nepadidėja, gali išsivystyti kolapsas, pavyzdžiui, pacientams, vartojantiems beta adrenoblokatorius. Hiperglikemija anestezijos eteriu metu daugiausia yra adrenalino išsiskyrimo rezultatas.

Esant ilgalaikei ir giliai anestezijai, išėjimas iš jos vyksta lėtai ir atsiranda vėmimas, daugiausia dėl seilių, kurių sudėtyje yra eterio, nurijimo. Nepaisant šių trūkumų, reikia dar kartą pabrėžti didelį praktinį eterinės anestezijos metodo privalumą turint tokią pat anesteziologo kvalifikaciją. Dėl metodo techninio paprastumo mirštamumas yra mažesnis nei nuo komplikacijų, susijusių su sudėtingesnių anestezijos metodų taikymu.

Skysto eterio virimo temperatūra siekia 35°C, todėl karštame klimate jis ne visada tinka, o kadangi yra sunkesnis už orą, prie operacinių grindų paviršiaus gali susikaupti jo sluoksnis, kuris gali lengvai užsidegti. Naudojant atvirąjį metodą, svarbu imtis atsargumo priemonių, kad dirginanti veiklioji medžiaga nepatektų ant odos ir akių. Traukuliai retai apsunkina eterinę anesteziją. Manoma, kad jie atsiranda dėl kelių veiksnių ir dažniau pasitaiko vaikams. Sąlygos, prisidedančios prie jų vystymosi, yra gili anestezija, sepsis, premedikacija atropinu, karščiavimas, perkaitimas ir anglies dioksido susilaikymas organizme. Priepuoliai pavojingi, todėl jų išsivystymo reikėtų vengti. Gydymas apima paciento aušinimą, diazepamo (sibazono) arba barbitūratų, kaip prieštraukulinių vaistų, vartojimą. Panaudojus pastarąjį, gali prireikti deguonies ir dirbtinio kvėpavimo, nes po traukulių priepuolio kvėpavimas slopinamas, o vaistai apsunkina šią būklę.

Eteris skyla susidarant toksiškiems aldehidams ir peroksidams, ypač jei jis nėra apsaugotas nuo šviesos ir karščio. Jo skilimas sulėtėja pridedant anglies dioksido ir vario. Jei įmanoma, reikia vengti vartoti vaistą po ilgalaikio laikymo.

Inhaliacinis anestetikas etilo chloridas

Etilo chloridas (chloroetilas) naudojamas nuo 1844 m. Jis toks stiprus, kad pavojingas net naudojant anestezijos sukėlimui. Tai degi ir sprogi medžiaga, kurios virimo temperatūra yra apie 12 ° C, todėl kambario temperatūroje ją galima laikyti tik esant slėgiui suskystintoje būsenoje. Didelis nepastovumo laipsnis leidžia jį naudoti vietinei anestezijai; šiuo tikslu jis tepamas ant odos ir, išgaruodamas, dėl aušinimo paralyžiuoja jautrias nervų galūnes (krioanalgezija). Tam pačiam tikslui galima naudoti chlorfluormetanus.

Inhaliacinis anestetikas chloroformas

Chloroformas (naudojamas nuo 1847 m.) buvo vienintelis nesprogius galingas anestetikas iki trichloretileno įvedimo į klinikinę praktiką 1934 m. Tačiau šiuo metu jis nenaudojamas, nes slopina širdies veiklą, turi ryškų hepatotoksiškumą, taip pat dėl ​​pažangesnių vaistų atsiradimo.

Inhaliacinis anestetikas ciklopropanas(naudojamas nuo 1929 m.) - stiprus anestetikas, kuris yra degios dujos, kurios neturi dirginančių savybių. Pirmenybė teikiama halotanui, jei reikia greitai sukelti anesteziją ir vengti hipotenzijos. Ciklopropanas padidina miokardo jautrumą adrenalinui ir kartu su anglies dioksido susilaikymu, kurį sukelia kvėpavimo slopinimas, sudaro sąlygas vystytis aritmijai. Tai sukelia laringospazmą. Kai organizmas nustoja vartoti ciklopropaną, kraujospūdis gali smarkiai sumažėti, o tai vadinama „ciklopropano šoku“. Tai paaiškinama sparčiu anglies dioksido koncentracijos kraujyje mažėjimu.

Inhaliacinis anestetikas trichloretilenas(naudojamas nuo 1934 m.) panašus į chloroformą, bet mažiau toksiškas. Anestezijai chirurginėje praktikoje jis naudojamas retai, nes turi silpną anestezinį poveikį, tačiau sukelia tachikardiją ir aritmiją. Tačiau tai yra veiksmingas analgetikas ir naudojamas akušerinėje praktikoje specialių dozavimo formų pavidalu, todėl jo perdozavimas yra neįtraukiamas, kai vartoja pati moteris. Trichloretilenas neturėtų būti naudojamas per sistemas, kurios sugeria anglies dioksidą, nes sąlytyje su šarmais susidaro toksiškos medžiagos, galinčios pažeisti kaukolės nervus, ypač penktąją porą. Jis nestabilus ore ir šviesoje. Anesteziologijoje naudojamomis koncentracijomis trichloretilenas yra nedegus ir nedirginantis.

Kuo pavojingi inhaliaciniai anestetikai personalui?

Operacinių oro užterštumas inhaliaciniais anestetikais yra nesaugus jose dirbančio personalo organizmui. Anesteziologas organizme per 3-4 valandas sukaupia tokį kiekį halotano, kad jo visiškai nepasišalina net iki kitos dienos ryto. Epidemiologiniai tyrimai atkreipė dėmesį į padidėjusio teratogeniškumo, persileidimo, hepatito ir vėžio atvejų operacinėse darbuotojams problemą. Akivaizdu, kad persileidimas iš tiesų yra tikras pavojus, pavyzdžiui, dirbant su azoto oksidu. Nėščios operacinės darbuotojos neturėtų būti patalpose, kurios užterštos anestetikais.

Oro taršos riziką mažina uždarų inhaliacinių ir išmetamųjų dujų šalinimo sistemų naudojimas, pagerinta ventiliacija, kuri prisideda prie operacinės atmosferos tam tikro išvalymo; taip pat yra filtrų, kurie adsorbuoja lakias medžiagas, išskyrus azoto oksidą. Vienas iš problemos sprendimo būdų – padidinti vietinės ar intraveninės anestezijos naudojimą nenaudojant inhaliacinių anestetikų. Ilgalaikė inhaliacinė anestezija leido ištirti inhaliacinių anestetikų farmakokinetiką.