Kaip įdėti poraktinį kateterį. Subklavinių venų kateterizavimo technika

Poraktinės venos ypatumai q Didelis skersmuo ir vietos pastovumas q Venos apvalkalas raktikaulio-krūtinės ląstos fascija susilieja su raktikaulio perioste (tai užtikrina jos nejudrumą ir apsaugo nuo kolapso) q Venos vieta užtikrina minimalų infekcijos rizika q Didelis spindis ir greita kraujotaka apsaugo nuo trombozės q Žemas slėgis venoje neleidžia atsirasti hematomoms po kateterizavimo

Punkcijos ypatumai Pageidautina venos punkcija į apačią q Dideli venų kamienai, limfiniai latakai teka per viršutinę venos sienelę q Virš raktikaulio vena yra arčiau pleuros kupolo, o žemiau yra atskirta nuo pleuros. pirmuoju šonkauliu q Virš venos intersticinėje erdvėje yra to paties pavadinimo arterija ir žasto rezginio supraclavicular dalis. q Geriau pradurti iškvepiant, nes įkvėpus gali sumažėti venos spindis.

Kateterizavimo indikacijos q periferinių venų neprieinamumas infuzijai q ilgalaikės operacijos su dideliu kraujo netekimu q kelių dienų terapijos poreikis q parenterinio maitinimo poreikis q diagnostinių ir tolesnių tyrimų poreikis

Topografiniai orientyrai Pagrindiniai orientyrai, naudojami punkcijos taškui parinkti, yra sternocleidomastoidinis raumuo, jo krūtinkaulis ir raktikaulis, išorinė jungo vena, raktikaulis ir jungo įpjova. Dažniausiai naudojamas punkcijos taškas, esantis sternocleidomastoidinio raumens raktikaulio pedikulo šoninio krašto ir raktikaulio susikirtimo vietoje (raudona žymė).

Intramuskuline adata atliekama „žvalgomoji punkcija“, siekiant lokalizuoti venos vietą su minimaliu lengvo ar masinio kraujavimo pažeidimo rizika, jei arterija netyčia pradurta. Adata dūrio vietoje plokštumoje, lygiagrečioje grindims, kryptis uodeginė. Po to švirkštas nukrypsta į šoną 45-60 laipsnių kampu, o adata nukreipta į krūtinkaulį, tada švirkštas pakrypsta maždaug 10-20 laipsnių žemyn, t.y. adata turi eiti po raktikauliu, slysdama jo vidiniu paviršiumi.

Gavę kraujo į švirkštą, įvertinkite jo spalvą, jei abejojate, ar kraujas yra veninis, galite pabandyti atsargiai atjungti švirkštą laikydami adatą, kad įvertintumėte kraujo nutekėjimo pobūdį (akivaizdus pulsavimas, žinoma , rodo arterijos punkciją). Įsitikinę, kad radote veną, galite nuimti paieškos adatą, prisimindami punkcijos kryptį, arba palikti ją vietoje, šiek tiek patraukdami atgal, kad adata išeitų iš venos.

Įsitikinę, kad radote veną, išimkite švirkštą laikydami adatą vietoje. Stenkitės remtis ranka ant kokios nors nejudančios struktūros (raktikaulio), kad sumažintumėte adatos migracijos riziką iš venos spindžio dėl pirštų mikrotremoro tuo metu, kai paimate kreipiamąją vielą.

Įkišant laidininkas neturėtų susidurti su dideliu pasipriešinimu, kartais galite pajusti būdingą gofruoto laido paviršiaus trintį adatos pjūvio krašte, jei jis išeina dideliu kampu. Jei jaučiate pasipriešinimą, nebandykite ištraukti laidininko, galite pabandyti jį pasukti ir jei jis atsirems į venos sienelę, jis gali nuslysti toliau.

Per kreipiamąją vielą įkišamas plėtiklis. Stenkitės plėstuvą pritraukti arčiau odos pirštais, kad nesulenktumėte laidininko ir nesužalotumėte papildomų audinių ir net venos. Iki pat paviljono dilatatoriaus kišti nereikia, pakanka sukurti tunelį odoje ir poodiniame audinyje, neprasiskverbiant į venos spindį. Nuėmus plėstuvą, reikia pirštu paspausti pradūrimo vietą, nes iš ten galimas gausus kraujo tekėjimas.

Be gimdos kaklelio venų kateterizavimo procedūros. Kateteriui įvesti dažniausiai naudojama poraktinė vena. Šią procedūrą galima atlikti tiek po raktikauliu, tiek virš jo. Kateterio įvedimo vietą nustato specialistas.

Šis venų kateterizavimo būdas turi nemažai privalumų: kateterio įvedimas yra gana paprastas ir patogus pacientui. Šiai procedūrai naudojamas centrinės venos kateteris, kuris yra ilgas lankstus vamzdelis.

Klinikinė anatomija

Poraktinė vena surenka kraują iš viršutinės galūnės. Pirmojo šonkaulio apatinio krašto lygyje jis tęsiasi su pažastine vena. Šioje vietoje jis eina aplink pirmąjį šonkaulį iš viršaus, o paskui eina palei priekinį žvyninio raumens kraštą už raktikaulio. Jis yra priešledyninėje erdvėje. Ši erdvė yra priekinis trikampis tarpas, kurį sudaro venos griovelis. Jį supa krūtinkaulio skydliaukė, krūtinkaulio raumenys ir raktikaulis-mastoidinis raumenų audinys. Poraktinė vena yra žemiausioje šio tarpo dalyje.

Jis eina per du taškus, o apatinis yra 2,5 centimetro atstumu į vidų nuo kaukolės kaukolės ataugos, o viršutinis - trimis centimetrais žemiau raktikaulio galo krūtinkaulio krašto. Vaikams iki penkerių metų ir naujagimiams jis praeina per raktikaulio vidurį. Su amžiumi projekcija pasislenka į vidurinį raktikaulio trečdalį.

Vena yra šiek tiek įstrižai kūno centrinės linijos atžvilgiu. Judinant rankas ar kaklą, poraktinės venos topografija nekinta. Taip yra dėl to, kad jo sienos yra labai glaudžiai susijusios su pirmuoju šonkauliu, poraktinės ląstos raumenimis, raktikauliu-krūtinės ląstos fascija ir raktikaulio perioste.

CPV indikacijos

Poraktinė vena (nuotrauka žemiau) yra gana didelio skersmens, todėl jos kateterizacija tampa patogiausia.

Šios venos kateterizavimo procedūra nurodoma šiais atvejais:

Kateterizavimo technika

CPV turėtų atlikti tik specialistas ir tik specialiai tokiai procedūrai įrengtoje patalpoje. Kambarys turi būti sterilus. Procedūrai tinka intensyviosios terapijos skyrius, operacinė ar įprastinis persirengimo kambarys. Ruošiant pacientą CPV, jis turi būti paguldytas ant operacinio stalo, o stalo galva turi būti nuleista 15 laipsnių. Tai turėtų būti daroma siekiant išvengti oro embolijos išsivystymo.

Punkcijos metodai

Poraktinės venos punkcija gali būti atliekama dviem būdais: supraclavicular prieiga ir poraktinė. Tokiu atveju punkcija gali būti atliekama iš bet kurios pusės. Šiai venai būdinga gera kraujotaka, o tai savo ruožtu sumažina trombozės riziką. Kateterizavimo metu yra daugiau nei vienas prieigos taškas. Ekspertai didžiausią pirmenybę teikia vadinamajam Abaniako taškui. Jis yra ant vidinio ir vidurinio raktikaulio trečdalių ribos. Kateterizavimo sėkmės rodiklis šiuo metu siekia 99%.

Kontraindikacijos CPV

CPV, kaip ir bet kuri kita medicininė procedūra, turi keletą kontraindikacijų. Jei procedūra nepavyksta arba dėl kokių nors priežasčių neįmanoma, kateterizavimui naudojamas junginis arba vidinis ir išorinis.

Poraktinės venos punkcija draudžiama, jei yra:

Reikėtų suprasti, kad visos aukščiau išvardytos kontraindikacijos yra gana santykinės. Esant gyvybiškai svarbiam CPV poreikiui, skubiai patekus į venas, procedūrą galima atlikti neatsižvelgiant į kontraindikacijas.

Galimos komplikacijos po procedūros

Dažniausiai poraktinės venos kateterizacija nesukelia rimtų komplikacijų. Bet kokius kateterizavimo proceso pokyčius galima atpažinti pagal ryškiai raudoną pulsuojantį kraują. Ekspertai mano, kad pagrindinė komplikacijų atsiradimo priežastis yra tai, kad kateteris ar laidininkas buvo neteisingai padėtas venoje.

Tokia klaida gali sukelti tokių nemalonių pasekmių kaip:

Tokiu atveju reikia koreguoti kateterio padėtį. Pakeitus uostą, būtina kreiptis į didelę patirtį turinčius konsultantus. Jei reikia, kateteris visiškai pašalinamas. Siekiant išvengti paciento būklės pablogėjimo, būtina nedelsiant reaguoti į komplikacijų, ypač trombozės, simptomų pasireiškimus.

Komplikacijų prevencija

Norint išvengti oro embolijos išsivystymo, būtina griežtai laikytis sistemos sandarumo. Po procedūros visiems pacientams, kuriems ji buvo atlikta, skiriama rentgeno nuotrauka. Tai apsaugo nuo pneumotorakso susidarymo. Tokia komplikacija neatmetama, jei kateteris ilgą laiką buvo kakle. Be to, gali išsivystyti venų trombozė, oro embolija, daugybinės infekcinės komplikacijos, tokios kaip sepsis ir pūlinys, kateterio trombozė.

Kad taip neatsitiktų, visas manipuliacijas turėtų atlikti tik aukštos kvalifikacijos specialistas.

Ištyrėme poraktinės venos anatomiją, taip pat jos punkcijos tvarką.

POKLAVINŲ VENŲ KATETERIZAVIMO IR KATETERIO PRIEŽIŪROS GAIRĖS

LIGONINĖS MEDICINOS PERSONALO MOKYMAI CENTRINĖS VENŲ KATETERIZAVIMO, KATETERIO PRIEŽIŪROS IR KOMPLIKACIJŲ PREVENCIJAI.

1. Paskirkite asmenų ratą iš medicinos personalo ir vietą centrinių venų punkcijai kateterizuoti ir kateterio priežiūrai atlikti.

2. Anesteziologijos ir reanimacijos skyriuose rengti konferencijas apie centrinių venų punkcinį kateterizavimą, aptariant galimas klaidas ir jų prevenciją.

3. Pravesti mokomąjį užsiėmimą su ligoninės gydytojais, siekiant nustatyti centrinių venų punkcinio kateterizavimo, kateterio priežiūros ir komplikacijų prevencijos indikacijas.

4. Su manipuliacijų kabinetų slaugytojomis praveskite pamoką apie kateterių, esančių centrinėse venose, priežiūrą, naudojimąsi šia sistema ir galimų komplikacijų prevenciją.

5. Šie renginiai turėtų būti kartojami kasmet, aptariant naujus pasiekimus centrinės venos kateterizavimo srityje.

POKLAVINŲ VENŲ KATETERIZAVIMO ANATOMIJA, INDIKACIJOS, TECHNIKA, KOMPLIKACIJOS.

KATETERIO PRIEŽIŪRA.

Sunkiai sergančių pacientų gydymo, intensyvios slaugos kritinėse situacijose rezultatas priklauso ne tik nuo vaistų kokybės ir kiekio, bet ir nuo vartojimo vietos bei greičio, galimybės nustatyti centrinį veninį spaudimą, pakartotinio kraujo mėginio paėmimo galimybės, t. ir kitus tyrimus. Tai palengvina centrinės venos kateterizacija, kuri patyrusių specialistų rankose, laikantis visų atsargumo priemonių, dažniausiai baigiasi sėkmingai, ko negalima pasakyti, jei medicinos personalas remiasi kateterizavimo indikacijomis, pačia procedūra ir infuzinės sistemos naudojimu. be pakankamo atsargumo daro klaidų, kurios sukelia tam tikrų komplikacijų.

Per pastaruosius tris dešimtmečius dažniausiai naudojama poraktinės venos kateterizacija (SVC), kurios metodą 1952 m. aprašė Abaniakas. Ši didelė vena yra glaudžiai susiliejusi su aplinkiniais audiniais. Tai pažastinės venos tęsinys, kurio ilgis 2-3 cm, jos spindis gulint ir už cirkuliuojančio kraujo tūrio deficito vyrams yra 9 mm, o moterims – 8 mm, cikliškai kinta dėl kvėpavimo ir gali visiškai nuslūgti įkvėpus. N. I. Pirogovo veninio kampo padėtis, poraktinės venos susikirtimas su apatiniu raktikaulio kraštu, kampas tarp poraktinės venos (PV) ir raktikaulio, venos ir arterijos santykis, venų skaičius ir lokalizacija. venų vožtuvai turi svyravimų, kurie gali sukelti sunkumų ir gedimų standartinėje CPV technikoje (13 - 15%).

Poraktinė vena prasideda nuo 1-ojo šonkaulio apatinės ribos, apeina ją iš viršaus, nukrypsta į vidų, žemyn ir šiek tiek į priekį prisitvirtinimo prie priekinio žvyninio raumens 1-ojo šonkaulio taške ir patenka į krūtinės ertmę. Už sternoklavikulinio sąnario jie jungiasi su vidine jungo vena ir sudaro brachiocefalinę veną, kuri tarpuplautyje su ta pačia kairiąja puse sudaro viršutinę tuščiąją veną. Priešais PV yra raktikaulis. Aukščiausias PV taškas anatomiškai nustatomas raktikaulio vidurio lygyje jo viršutinėje riboje.

Iš šono nuo raktikaulio vidurio vena yra priekinėje ir apatinėje poraktikaulio arterijoje. Medialiai už venos yra priekinio žvyninio raumens ryšuliai, poraktinė arterija, o po to - pleuros kupolas, iškilęs virš raktikaulio krūtinkaulio galo. PV pereina priekyje prie freninio nervo. Kairėje krūtinės ląstos limfinis latakas teka į brachiocefalinę veną.

1 pav

Prieiga prie PV gali būti subklavinė arba supraclavicular. Pirmasis yra labiausiai paplitęs (tikriausiai dėl ankstesnio įvedimo). Poraktinės venos punkcijos ir kateterizavimo taškų yra daug, kai kurie iš jų (pavadinti autorių vardu) atsispindi 2 pav

2 pav

Plačiai naudojamas Abaniak taškas, esantis 1 cm žemiau raktikaulio išilgai linijos, skiriančios vidinį ir vidurinį raktikaulio trečdalį (poraktikaulio duobėje). Iš savo patirties galima rasti tašką (tai ypač svarbu nutukusiems pacientams), jei antrasis kairės rankos pirštas (su CPV kairėje) yra įkištas į krūtinkaulio kaklo įpjovą, o pirmas ir trečias skaidrės. palei apatinį ir viršutinį raktikaulio kraštus, kol pirmasis pirštas patenka į poraktikaulio duobę. PV punkcijai skirta adata turi būti nukreipta 45 kampu į raktikaulį sternoclavicular sandūros tarp raktikaulio ir 1 šonkaulio projekcijoje (išilgai linijos, jungiančios pirmąjį ir antrąjį pirštus), giliau ji neturėtų būti pradurta.

3 pav

Wilsono taškas yra žemiau raktikaulio vidurinėje raktikaulio linijoje. PV punkcijos kryptis yra tarp raktikaulio ir 1 šonkaulio jungo įpjovos projekcijoje. Giles taškas nustatomas 2 cm į išorę nuo krūtinkaulio ir 1 cm žemiau raktikaulio. Adatos eiga turi būti už raktikaulio viršutinio krūtinkaulio sąnario krašto projekcijoje.

Su supraclavicular prieiga Ioffe taškas nustatomas kampe, kurį sudaro sternocleidomastoidinio raumens šoninės galvos išorinis kraštas ir viršutinis raktikaulio kraštas. Adata dedama 45° kampu sagitalinės plokštumos ir 15° kampu priekinės plokštumos atžvilgiu, dažniausiai 1–1,5 cm gylyje.

Išsamus PV anatomijos, punkcijos taškų, orientyrų, adatos smūgio krypties tyrimas gali žymiai sumažinti technines klaidas ir komplikacijas.

Kateterizavimo indikacijos gali būti šios:

Periferinių venų neprieinamumas infuziniam gydymui;

Ilgalaikės operacijos su dideliu kraujo netekimu;

Daugiadienės ir intensyvios terapijos poreikis;

Parenterinės mitybos poreikis, įskaitant koncentruotų, hipertoninių tirpalų perpylimą;

Diagnostinių ir kontrolinių tyrimų poreikis (centrinio veninio spaudimo širdies ertmėse matavimas, radiologiniai tyrimai, daugkartinis kraujo mėginių ėmimas ir kt.).

KONTRAINDIKACIJOS PV kateterizacija yra:

Viršutinės tuščiosios venos sindromas:

Paget-Schroeterio sindromas;

Aštrūs kraujo krešėjimo sistemos pažeidimai hipokoaguliacijos kryptimi;

Vietiniai uždegiminiai procesai venų kateterizavimo vietose;

Sunkus kvėpavimo nepakankamumas su emfizema;

dvišalis pneumotoraksas;

Raktikaulio sužalojimas.

Esant nesėkmingam CPV arba jo neįmanomai, kateterizavimui naudojamos vidinės ir išorinės jungo ar šlaunikaulio venos.

Dėl CPV jums reikia

vaistai:

Novokaino tirpalas 0,25% - 100 ml;

Heparino tirpalas (5000 vienetų 1 ml) - 5 ml;

2% jodo tirpalas;

70° alkoholio;

Antiseptikas, skirtas operuojančio gydytojo rankų gydymui;

sterilūs instrumentai:

smailus skalpelis;

Švirkštas 10 ml;

Injekcinės adatos (poodinės, intraveninės) - 4 vnt.;

Adata punkcinėms venoms kateterizuoti;

Chirurginė adata;

Adatų laikiklis;

Žirklės;

Chirurginiai spaustukai ir pincetai, 2 vnt.;

Intraveninis kateteris su kaniule, kamščiu ir laidininku, atitinkamai pagal storį, kateterio vidinio spindžio skersmenį ir dvigubai ilgesnį už jį;

konteineris anestetikai

Biksas su paklode, sauskelnėmis, marlės kauke, chirurginėmis pirštinėmis, tvarsliava (kamuoliai, servetėlės).

Kateterizavimo technika

Patalpa, kurioje atliekama CPV, turi būti su sterilia operacine: persirengimo kambariu, intensyviosios terapijos skyriumi arba operacine.

Ruošiantis CPV, pacientas paguldomas ant operacinio stalo, galvos galas nuleistas 15°, kad būtų išvengta oro embolijos.

Galva pasukama į priešingą pusę nei pradurta, rankos ištiestos išilgai kūno. Steriliomis sąlygomis šimtas yra padengtas minėtais įrankiais. Gydytojas nusiplauna rankas kaip prieš įprastą operaciją, užsimauna pirštines. Operacinis laukas du kartus apdorojamas 2% jodo tirpalu, uždengiamas steriliu vystyklu ir dar kartą apdorojamas 70 ° alkoholiu. Atliekama vietinė anestezija (nesąmoningiems ir beprotiškiems pacientams CPV atliekama taikant bendrąją nejautrą). Kateterizavimo adata su švirkštu, kuriame yra novokaino (būtina, kad jie būtų laisvai atskirti), atliekama odos punkcija iš pasirinkto taško PV projekcijoje. Pirmiausia šioje vietoje skalpeliu galite padaryti pjūvį odoje. Adata iš pradžių nuplaunama novokainu, papildomai audiniai nuskausminami, tada traukiant stūmoklį sukuriamas vakuumas.

Įėjimas į PV gali būti apibrėžiamas kaip kritimas, po kurio švirkšte pasirodo kraujas. Adata turi judėti tik viena pasirinkta kryptimi, o jos keitimai galimi tik įnešus adatos galą į poodį. Kartais, ypač nutukusiems pacientams, sunku patekti į poraktinę erdvę su prieiga už raktikaulio, dėl to, iš savo patirties, adata prieš pradūrimą yra šiek tiek sulenkta 3-5 cm atstumu nuo galiuko. Tokiu atveju adatą reikia tvirčiau laikyti prie paviljono, kad ji neapsiverstų atsiradus komplikacijoms. Patekus į PV, adata įvedama dar giliau per veną 2–3 mm, kontroliuojant kraujotaką. Tada švirkštas išimamas, adatos įėjimas uždaromas pirštu. Laidininkas per adatą prasideda 15 cm atstumu, o, remiantis mano patirtimi, jo fiksacija turėtų būti šiek tiek atlaisvinta. Adata, laikantis atsargumo priemonių, kad neištrauktų laidininko, nuimama, o per ją sukamuoju judesiu įvedamas kateteris iki 6 cm gylio (jos galas turi būti viršutinėje tuščiojoje venoje, kur yra gera kraujotaka ir atsiranda mažiau trombozių). Jei sunku pervesti kateterį per audinius, reikia išlydyti kateterį ant liepsnos išilgai laidininko skersmens arba uždėti bougi, galima naudoti metalinę laidininko virvelę lanksčiu ir apvaliu galu. Nuėmus laidininką, kateterio buvimas venoje kontroliuojamas kraujo tekėjimu į švirkštą. Tada kateteris praplaunamas ir infuzijos sistema prijungiama arba uždaroma steriliu guminiu kamščiu be defektų, kad būtų sukurtas „heparino užraktas“ (per kamštį įšvirkščiama 10 ml heparino tirpalo, kuris paruošiamas 1 vieneto greičiu). heparino 1 ml fiziologinio natrio chlorido tirpalo). Kateteris prisiuvamas prie odos šilko ligatūromis naudojant dvigubus mazgus: pirmasis mazgų komplektas rišamas ant odos, antruoju kateteris čia tvirtinamas, o trečiasis – ant kaniulės, susiuvus jos ausis. Labai ilgomis infuzijomis kateterį galima pervesti per poodinį tunelį į pažasties sritį, toliau jį fiksuojant prie odos. Pageidautina pradurti PV dešinėje, kad būtų išvengta galimo krūtinės ląstos latako, esančio kairėje, pažeidimo.

Komplikacijos

Neteisinga kreipiamojo laido ir kateterio padėtis.

Tai veda prie:
- širdies ritmo pažeidimas;
- venos, širdies sienelės perforacija;
- migracija venomis;
- paravasalinis skysčio suleidimas (hidrotoraksas, infuzija į skaidulą);
- kateterio sukimas ir mazgo susidarymas ant jo.

Tokiais atvejais reikalingas kateterio padėties koregavimas, konsultantų pagalba ir, galbūt, jo pašalinimas, kad nepablogėtų paciento būklė.

Subklavinės arterijos punkcija dažniausiai nesukelia rimtų pasekmių, jei laiku nustatoma pulsuojantis ryškiai raudonas kraujas.

Siekiant išvengti oro embolijos sistema turi būti sandari. Po kateterizavimo paprastai skiriama krūtinės ląstos rentgenograma, kad būtų išvengta galimo pneumotorakso.

Ilgai laikant kateterį PV gali atsirasti šių komplikacijų:

venų trombozė.

trombuotas kateteris,

Trombo- ir oro embolija, infekcinės komplikacijos (5-40%), pvz., pūlinys, sepsis ir kt.

Norėdami išvengti šių komplikacijų būtina tinkamai prižiūrėti kateterį. Prieš atliekant visas manipuliacijas, rankas reikia nuplauti muilu ir vandeniu, išdžiovinti ir apdoroti 70 ° alkoholiu. AIDS ir seruminio hepatito profilaktikai mūvimos sterilios guminės pirštinės. Lipdukas keičiasi kasdien, oda aplink kateterį apdorojama 2 % jodo tirpalu, 1 % briliantinės žalios spalvos tirpalu arba metileno mėlynu. Infuzijos sistema keičiama kasdien. Po kiekvieno naudojimo kateteris nuplaunamas heparino tirpalu, kad susidarytų „heparino užraktas“. Reikia pasirūpinti, kad kateteris nebūtų užpildytas krauju. Kateteris keičiamas išilgai laidininko po 5-10 dienų su visa komplikacijų prevencija. Jei taip atsitinka, kateteris nedelsiant pašalinamas.

Taigi CPV yra gana sudėtinga operacija, turinti savo indikacijas ir kontraindikacijas. Atsižvelgiant į individualias paciento savybes, kateterizavimo technikos pažeidimus, kateterio priežiūros nebuvimus, gali kilti komplikacijų, susijusių su paciento pažeidimu, todėl visų lygių medicinos personalui, susijusiems su tuo, yra sukurtos pamokančios nuostatos ( gydantis gydytojas, CPV atliekanti komanda, manipuliavimo kambario slaugytoja). Visos komplikacijos turi būti fiksuojamos ir detaliai išanalizuojamos skyriuje.

Venų kateterizacija (centrinė ar periferinė) – tai manipuliacija, leidžianti užtikrinti visišką venų patekimą į kraują pacientams, kuriems reikia ilgalaikių ar nepertraukiamų intraveninių infuzijų, taip pat greičiau suteikti skubią pagalbą.

Venų kateteriai yra centriniai ir periferiniai, atitinkamai pirmieji naudojami centrinių venų (poraktinių, jungo ar šlaunies) punkcijai ir gali būti montuojami tik gydytojo reanimatologo-anesteziologo, o antrieji – periferinės (alkaulinės) venos spindyje. Paskutinę manipuliaciją gali atlikti ne tik gydytojas, bet ir slaugytojas ar anesteziologas.

Centrinės venos kateteris yra ilgas lankstus vamzdelis (apie 10-15 cm), kuris tvirtai įtaisytas didelės venos spindyje. Šiuo atveju daromas specialus priėjimas, nes centrinės venos yra gana giliai, priešingai nei periferinės juosmens venos.

periferinis kateteris Ją vaizduoja trumpesnė tuščiavidurė adata, kurios viduje yra plona stiletinė adata, kuri naudojama odai ir venų sienelėms pradurti. Vėliau stileto adata pašalinama, o plonas kateteris lieka periferinės venos spindyje. Patekti į juosmens veną dažniausiai nėra sunku, todėl procedūrą gali atlikti slaugytoja.

Technikos privalumai ir trūkumai

Neabejotinas kateterizavimo pranašumas yra greitos prieigos prie paciento kraujotakos įgyvendinimas. Be to, įdėjus kateterį, kasdieninės venos punkcijos poreikis lašinti į veną pašalinamas. Tai yra, pacientui užtenka vieną kartą įsidiegti kateterį, o ne kiekvieną rytą vėl „durti“ veną.

Taip pat privalumai yra pakankamas paciento aktyvumas ir mobilumas su kateteriu, nes po infuzijos pacientas gali judėti, o esant įmontuotam kateteriui nėra jokių apribojimų rankų judesiams.

Tarp trūkumų galima pastebėti ilgalaikio kateterio buvimo periferinėje venoje (ne ilgiau kaip tris dienas) neįmanomumą, taip pat komplikacijų riziką (nors ir labai mažą).

Indikacijos kateterio įvedimui į veną

Dažnai kritinėmis sąlygomis prieiti prie paciento kraujagyslių lovos negalima kitais būdais dėl daugelio priežasčių (šoko, kolapso, žemo kraujospūdžio, kolapsuotų venų ir kt.). Tokiu atveju, norint išgelbėti sunkaus paciento gyvybę, reikia skirti vaistų, kad jie nedelsiant patektų į kraują. Čia atsiranda centrinės venos kateterizacija. Šiuo būdu, Pagrindinė kateterio įvedimo į centrinę veną indikacija yra skubios ir skubios pagalbos teikimas. intensyviosios terapijos skyriaus ar palatos sąlygomis, kur intensyvioji terapija teikiama sunkiomis ligomis ir gyvybinių funkcijų sutrikimais sergantiems pacientams.

Kartais gali būti atliekama šlaunikaulio venos kateterizacija, pavyzdžiui, jei gydytojai atlieka (ventiliacija + krūtinės ląstos kompresai) ir kitas gydytojas suteikia venų prieigą ir tuo pačiu netrukdo savo kolegoms atlikti manipuliacijas krūtine. Taip pat greitosios medicinos pagalbos automobilyje galima bandyti kateterizuoti šlaunikaulio veną, kai periferinių venų nepavyksta rasti ir skubiai reikalingi vaistai.

centrinės venos kateterizacija

Be to, centrinės venos kateterio įdėjimo indikacijos yra šios:

Atvira širdies operacija naudojant širdies ir plaučių aparatą (AIC).
Prieigos prie kraujotakos įgyvendinimas sunkiems pacientams intensyviosios terapijos ir intensyviosios terapijos skyriuje.
Širdies stimuliatoriaus montavimas.
Zondo įvedimas į širdies kameras.
Centrinio veninio slėgio (CVP) matavimas.
Širdies ir kraujagyslių sistemos radioaktyviųjų tyrimų atlikimas.

Periferinio kateterio montavimas nurodomas šiais atvejais:

Ankstyva infuzinės terapijos pradžia skubios medicinos pagalbos stadijoje. Kai pacientas patenka į ligoninę su jau sumontuotu kateteriu, pradėtas gydymas tęsiamas, taip sutaupant laiko lašintuvui įrengti.
Kateterio įdėjimas pacientams, kuriems planuojama intensyviai ir (arba) visą parą infuzuoti vaistus ir medicininius tirpalus (fiziologinį tirpalą, gliukozę, Ringerio tirpalą).
Intraveninės infuzijos pacientams chirurginėje ligoninėje, kai operacijos gali prireikti bet kuriuo metu.
Intraveninės anestezijos naudojimas nedidelėms chirurginėms intervencijoms.
Kateterio įrengimas gimdančioms moterims gimdymo pradžioje, kad gimdymo metu nekiltų venų patekimo problemų.
Daugkartinio veninio kraujo mėginių ėmimo poreikis tyrimams.
Kraujo perpylimai, ypač daugybiniai.
Neįmanoma maitinti paciento per burną, o vėliau naudojant veninį kateterį, galima parenterinė mityba.
Intraveninė rehidracija paciento dehidratacijai ir elektrolitų pokyčiams.

Kontraindikacijos venų kateterizacijai

Centrinės venos kateterio montavimas draudžiamas, jei pacientui yra uždegiminių pakitimų poraktinės srities odoje, esant kraujavimo sutrikimams ar raktikaulio traumoms. Dėl to, kad poraktinės venos kateterizacija gali būti atliekama tiek dešinėje, tiek kairėje, vienpusis procesas netrukdys kateteriui įrengti sveikoje pusėje.

Iš periferinių venų kateterio kontraindikacijų galima pastebėti, kad pacientas turi alkūnkaulio veną, tačiau vėlgi, jei reikia kateterizuoti, galima manipuliuoti sveika ranka.

Kaip atliekama procedūra?

Specialus pasiruošimas tiek centrinių, tiek periferinių venų kateterizacijai nereikalingas. Vienintelė sąlyga norint pradėti dirbti su kateteriu yra visiškas aseptikos ir antisepsio taisyklių laikymasis, įskaitant kateterį montuojančio personalo rankų gydymą ir kruopštų odos gydymą toje vietoje, kur bus pradurta vena. Žinoma, su kateteriu reikia dirbti naudojant sterilius instrumentus – kateterizavimo komplektą.

Centrinės venos kateterizacija

Subklavijos venų kateterizacija

Kateterizuojant poraktinę veną („subklaviniu“, anesteziologų žargonu) atliekamas toks algoritmas:

Vaizdo įrašas: poraktinės venos kateterizavimas – mokomasis vaizdo įrašas

Vidinės jugulinės venos kateterizacija

vidinės jugulinės venos kateterizacija

Vidinės jungo venos kateterizavimo technika šiek tiek skiriasi:

Paciento padėtis ir anestezija yra tokia pati kaip kateterizuojant poraktinę veną,
Gydytojas, būdamas prie paciento galvos, nustato punkcijos vietą – trikampį, kurį sudaro sternocleidomastoidinio raumens kojos, bet 0,5-1 cm į išorę nuo raktikaulio krūtinkaulio krašto,
Adata įduriama 30-40 laipsnių kampu link bambos,
Likę manipuliavimo etapai yra tokie patys kaip ir poraktinės venos kateterizacija.

Šlaunikaulio venų kateterizacija

Šlaunikaulio venų kateterizacija labai skiriasi nuo aukščiau aprašytų:

Pacientas paguldomas ant nugaros, šlaunis pagrobta į išorę,
Vizualiai išmatuokite atstumą tarp priekinės klubinės stuburo dalies ir gaktos simfizės (gaktos simfizės),
Gauta vertė padalyta iš trijų trečdalių,
Raskite ribą tarp vidinio ir vidurinio trečdalio,
Gautame taške nustatykite šlaunikaulio arterijos pulsavimą kirkšnies duobėje,
1-2 cm arčiau lytinių organų yra šlaunikaulio vena,
Venų prieiga įgyvendinama naudojant adatą ir laidininką 30-45 laipsnių kampu link bambos.

Vaizdo įrašas: Centrinės venos kateterizacija – mokomasis filmas

Periferinių venų kateterizacija

Iš periferinių venų pirmenybė teikiama dilbio šoninėms ir medialinėms venoms, tarpinei kubitalinei venai ir plaštakos nugarinėje venoje.

periferinių venų kateterizacija

Kateterio įvedimo į rankos veną algoritmas yra toks:

Apdorojus rankas antiseptiniais tirpalais, parenkamas reikiamo dydžio kateteris. Paprastai kateteriai žymimi pagal dydį ir turi skirtingas spalvas – trumpiausiems mažo skersmens kateteriams – violetinė, o ilgiems didelio skersmens – oranžine.
Ant paciento peties virš kateterizavimo vietos uždedamas žnyplė.
Paciento prašoma „dirbti“ kumščiu, sugniaužiant ir atlenkiant pirštus.
Po venos palpacijos oda apdorojama antiseptiku.
Oda ir venos praduriamos stileto adata.
Stileto adata ištraukiama iš venos, kol į veną įkišama kateterio kaniulė.
Be to, prie kateterio prijungiama intraveninių infuzijų sistema ir atliekama gydomųjų tirpalų infuzija.

Vaizdo įrašas: alkūnkaulio venos punkcija ir kateterizacija

Kateterio priežiūra

Siekiant sumažinti komplikacijų riziką, kateteris turi būti tinkamai prižiūrimas.

Pirma, periferinis kateteris turi būti montuojamas ne ilgiau kaip tris dienas. Tai yra, kateteris gali stovėti venoje ne ilgiau kaip 72 valandas. Jei pacientui reikia papildomos tirpalo infuzijos, pirmasis kateteris turi būti pašalintas, o antrasis uždedamas ant kitos rankos arba į kitą veną. Skirtingai nuo periferijos centrinės venos kateteris gali būti venoje iki dviejų ar trijų mėnesių, tačiau kas savaitę kateteris keičiamas nauju.

Antra, kateterio kamštis kas 6–8 valandas turi būti praplaunamas heparinizuotu fiziologiniu tirpalu. Tai būtina siekiant išvengti kraujo krešulių susidarymo kateterio spindyje.

Trečia, bet kokios manipuliacijos su kateteriu turi būti atliekamos laikantis aseptikos ir antisepsio taisyklių – personalas turi kruopščiai nusivalyti rankas ir dirbti su pirštinėmis, o kateterizavimo vieta turi būti apsaugota steriliu tvarsčiu.

Ketvirta, siekiant išvengti atsitiktinio kateterio nupjovimo, dirbant su kateteriu griežtai draudžiama naudoti žirkles, pavyzdžiui, pjaustyti lipnųjį tinką, kuriuo tvarstis tvirtinamas prie odos.

Šios taisyklės dirbant su kateteriu gali žymiai sumažinti tromboembolinių ir infekcinių komplikacijų dažnį.

Ar venų kateterizavimo metu yra komplikacijų?

Dėl to, kad venų kateterizacija yra intervencija į žmogaus organizmą, neįmanoma numatyti, kaip organizmas reaguos į šią intervenciją. Žinoma, didžioji dauguma pacientų nepatiria jokių komplikacijų, tačiau itin retais atvejais tai įmanoma.

Taigi, montuojant centrinį kateterį, retos komplikacijos yra gretimų organų - poraktinės, miego ar šlaunikaulio arterijos, peties rezginio, pleuros kupolo perforacija (perforacija), kai oras patenka į pleuros ertmę (pneumotoraksas), trachėjos ar stemplė. Tokios komplikacijos apima ir oro emboliją – oro burbuliukų prasiskverbimą iš aplinkos į kraują. Komplikacijų prevencija – techniškai teisinga centrinės venos kateterizacija.

Įrengiant tiek centrinį, tiek periferinį kateterį, grėsmingos komplikacijos yra tromboembolinės ir infekcinės. Pirmuoju atveju taip pat galimas trombozės išsivystymas, antruoju - sisteminis uždegimas iki (kraujo apsinuodijimas). Komplikacijų prevencija – kruopštus kateterizavimo srities stebėjimas ir savalaikis kateterio pašalinimas atsiradus menkusiems vietiniams ar bendriems pakitimams – skausmui išilgai kateterizuotos venos, punkcijos vietos paraudimui ir patinimui, karščiavimui.

Apibendrinant, reikia pažymėti, kad daugeliu atvejų venų, ypač periferinių, kateterizacija pacientui praeina be pėdsakų, be komplikacijų. Tačiau kateterizavimo terapinę vertę sunku pervertinti, nes venų kateteris leidžia atlikti tiek gydymo, kiek reikia pacientui kiekvienu individualiu atveju.

Indikacijos. Periferinių venų punkcijos nebuvimas arba neįmanomas, ilgalaikės infuzijos su koncentruotais tirpalais, poreikis sistemingai matuoti centrinį veninį slėgį (CVP) ir paimti kraują analizei.

Kontraindikacijos. Pustulinės odos ligos punkcijos vietoje.

Technika. Dažniausiai viršutinės tuščiosios venos kateterizavimui naudojamas priėjimas per poraktinę veną, o tai daugiausia lemia jos anatominės ir fiziologinės savybės: ši vena turi pastovią vietą ir aiškius topografinius orientyrus, turi didelį spindį (skersmuo 12- 25 mm suaugusiam žmogui). Glaudus venų sienelės ryšys su raumenimis ir fascija padaro poraktinę veną gana nejudrią ir neleidžia jai subyrėti net esant stipriai hipovolemijai. Didelis kraujo tėkmės greitis venoje yra vienas iš faktorių, neleidžiančių susidaryti trombams, todėl galima leisti hipertoninius tirpalus. Poraktinės venos punkcijos ir kateterizavimo privalumai yra ilgalaikės infuzinės terapijos galimybė, CVP matavimas, daugkartinis kraujo mėginių ėmimas tyrimams išlaikant aktyvų paciento elgesį ir žymiai palengvinant jo priežiūrą.

Poraktinės venos kateterizavimo indikacijos yra: intensyvios infuzijos ir vaistų terapijos poreikis, parenterinė mityba; nuolatinės informacijos apie hemodinaminius ir biocheminius pokyčius gavimas; gaivinimo priemonės, kurių metu vaistų įvedimas į periferines kraujagysles neturi poveikio dėl kraujotakos sutrikimų, įvestas širdies stimuliatorius, esant širdies aritmijai; specialūs radiologiniai, radiologiniai ir hemodinamikos tyrimai.

Poraktinės venos kateterizacija draudžiama: uždegimas ir pažeidimas supraklavikinėje ir poraktinėje srityje; viršutinės tuščiosios venos sindromas ir Paget-Schretter liga, aortos koarktacija; patologinės būklės kartu su sunkiais kraujo krešėjimo sutrikimais (santykinė kontraindikacija).

Įrankiai:

1) mažiausiai 10 cm ilgio poraktinės venos adatos, kurių išorinis skersmuo yra 2–2,5 mm, o vidinis skersmuo – 1,8–2,2 mm. Antgalio pjovimo kampas yra 40-45 ° C. Per adatą galima pervesti 1,8-2 mm skersmens kateterius, tokia adata ypač reikalinga kritiniu atveju;

2) adata venų punkcijai Seldingerio metodu (su laidininku);

3) adata ne trumpesnė kaip 10 cm, vidinis skersmuo ne didesnis kaip 1,2 mm, pjūvio kampas 40-45°;

4) keli 18-20 cm ilgio polietileniniai kateteriai.Kateteriai iš anksto sterilizuojami verdant, laikomi antiseptiniame tirpale, bet ne alkoholyje, arba naudojami specialūs vienkartinių kateterių komplektai, kuriems taikoma radioaktyvioji sterilizacija;

5) laidų rinkinys (iš meškerės arba metalo), laido ilgis turi būti 2-2,5 karto didesnis už kateterio ilgį, o storis turi būti toks, kad jis lengvai, bet tankiai praeitų per kateterį;

6) 10-20 ml švirkštas su injekcinėmis adatomis;

7) Dufo adatos;

8) skalpelis, žirklės, adatų laikiklis, chirurginės adatos ir šilkas;

9) lipnus tinkas;

10) tvarsliava, sterilios pirštinės.

Poraktinės venos kateterizacija atliekama laikantis visų aseptikos ir antisepsio taisyklių. Paciento padėtis yra horizontali, esant sunkiai hipovolemijai, patartina nustatyti Trendelenburgo padėtį ir pakelti apatines galūnes. Rankos išilgai kūno. Anestezija dažniausiai yra vietinė. Poraktinės venos kateterizaciją geriausia atlikti dešinėje, nes kateterizuojant kairiąją poraktinę veną kyla pavojus pažeisti krūtinės ląstos limfinį lataką, kuris teka į kairįjį venų kampą, kairiosios vidinės kaklo ir poraktinės venų santaką. .

Venipunkcija gali būti atliekama per ir poraktinę prieigą. Su subklavine prieiga venipunkcija gali būti atliekama iš kelių taškų:

Taškas ant raktikaulio vidinio ir vidurinio trečdalio ribos (Aubaniak);

Taškas 1 cm žemiau raktikaulio vidurio raktikaulio linijoje (Wilson);

Nukreipkite 2 cm į išorę nuo krūtinkaulio ir 1 cm nuo raktikaulio (Giles).

Adata judama tarp raktikaulio ir 1 šonkaulio aukštyn, į vidų ir medialiai link raktikaulio-krūtinkaulio sąnario viršutinio krašto. Venipunktūros virš raktikaulio atskaitos taškas yra raktikaulio ir krūtinkaulio krūtinkaulio kampas, kurį sudaro raktikaulis ir šoninė mastoidinio raumens pluta. Labiausiai paplitęs venų punkcija iš poraktinės prieigos. Anestezijos ir operacijos metu supraclavicular prieiga yra techniškai patogesnė.

Apdorojus chirurginį lauką, atliekama odos ir poodinio audinio anestezija. Dūrimo vietoje oda perveriama skalpeliu arba iškart dūrima adata. Pervėrus odą, adata pritvirtinama prie švirkšto, pusiau užpildyto novokaino tirpalu. Adata lėtai įvedama 45° kampu į raktikaulį ir 30-40° į krūtinės ląstos paviršių tarp raktikaulio ir 1 šonkaulio, raktikaulio-krūtinkaulio sąnario viršutinio krašto kryptimi. Laikant adatą, švirkšto stūmoklis periodiškai traukiamas, kad būtų nustatytas patekimo į veną momentas, o novokainas švirkščiamas išilgai adatos tiek anestezijai, tiek adatos plovimui. Pramušus venos sienelę, atsiranda „kritimo kiaurai“ jausmas. Įvedus į veną (tai liudija, kad švirkšte yra kraujo), švirkštas atjungiamas nuo adatos. Siekiant išvengti oro embolijos, pacientas šiuo metu prašomas sulaikyti kvėpavimą ir pirštu uždaryti adatos kaniulę, o atliekant mechaninę ventiliaciją padidinti slėgį kvėpavimo grandinėje.

Punkuojant Seldingerio metodu, per adatą 15-20 cm į veną įvedamas laidininkas ir adata išimama. Išilgai laidininko perkeliamas kateteris ir kartu su laidininku įvedamas į veną 6-8 cm, po to laidininkas atsargiai pašalinamas. Kad tuo pačiu metu nebūtų pašalintas kateteris, punkcijos vieta užspaudžiama vatos tamponu. Punkuojant stora adata, per ją tiesiai į veną įvedamas kateteris, po kurio adatą galima nuimti. Kateterį reikia įvesti į veną švelniais, šiek tiek sukančiais judesiais. Jei nepavyksta, kateterį galima išimti tik adata. Priešingu atveju galite nupjauti e kateterio dalis su adatos galiuku. Teisingą kateterio padėtį rodo laisvas kraujo tekėjimas per jį. Nuėmus pradūrimo adatą ar kreipiamąją vielą, kateteris pritvirtinamas prie infuzijos sistemos į išorinį galą įkišama Dufo adata arba, užpildžius tirpalu su heparinu, uždaromas kamščiu. Kateteris tvirtinamas šilko siūlu, kuris susiuvamas į odą šalia punkcijos vietos. Fiksavimo patikimumui padidinti, 0,5–1 cm atstumu nuo pradūrimo vietos, iš siauros lipniojo tinko juostelės padaroma rankovė, ant kurios užrišama ligatūra. Ligatūros galai taip pat surišami aplink adatos korpusą, įkištą į kateterį. Užfiksavus kateterį, punkcijos vieta uždaroma aseptiniu tvarsčiu.

Kateterio priežiūra apima: kasdienį punkcijos vietos gydymą antiseptiku ir lipduko keitimą; kasdien keičiant infuzijos sistemą. „Neveikiantį“ kateterį, uždarytą kamščiu, kas 3-4 valandas reikia praplauti 20 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo su heparinu (5000 TV 1 litrui tirpalo). Reikia pasirūpinti, kad kateteris nebūtų užpildytas krauju, dėl kurio greitai išsivysto trombozė. Tinkamai prižiūrint, gerai fiksuojant ir nesant komplikacijų, kateteris gali būti naudojamas nepakeičiant ilgalaikės infuzijos ar vaistų terapijos (iki 1-2 mėnesių) net vaikštantiems pacientams. Kai kurie autoriai rekomenduoja kas savaitę keisti venipunktūros kateterį. Norėdami tai padaryti, laidininkas per kateterį įkišamas į veną. Kateteris pašalinamas, laidininkas paliekamas venoje. Tada per kreipiamąją vielą įkišamas naujas kateteris. Šis metodas sėkmingai naudojamas planuojant kateterio keitimą, pažeidžiant jo išorinį galą. Metodas netaikomas, jei kateteris yra trombuotas arba randama infekcijos požymių.

Su venų punkcija susijusios komplikacijos:

1) pneumotoraksas;

2) arterijos punkcija;

3) krūtinės ląstos latako punkcija;

4) oro embolija;

5) žasto rezginio, trachėjos, skydliaukės pažeidimas. Komplikacijos dėl kateterio padėties : 1) aritmijos;

2) venos, prieširdžio ar skilvelio sienelės perforacija;

3) kateterio poslinkis, kateterio ar jo dalies migracija kraujagyslių dugne;

4) paravasalinis skysčio skyrimas (hidrotoraksas, infuzija į audinį);

5) kateterio sukimas ir mazgų susidarymas.

Galimos komplikacijos ilgai laikant kateterį venoje :

1) venų trombozė;

2) tromboembolija;

3) infekcinės komplikacijos (pūliavimas, sepsis).