Klinikinė epidemiologija: apibrėžimas, raidos istorija, pagrindiniai principai ir tyrimo metodai. Įrodymais pagrįstos medicinos pagrindo klinikinė epidemiologija Neinfekcinių ligų epidemiologijos ypatumai

Klinikinė epidemiologija ir diagnostiniai tyrimai Prieštestinė ligos buvimo tikimybė Diagnostinio tyrimo jautrumas ir specifiškumas Nuspėjamoji diagnostinio tyrimo reikšmė Populiacija su maža susirgimo tikimybe Paskaitų tezės: Įrodymais pagrįstos medicinos principai palyginti trumpą laiką , Pagrindinis ...


Pasidalinkite darbais socialiniuose tinkluose

Jei šis darbas jums netinka, puslapio apačioje yra panašių darbų sąrašas. Taip pat galite naudoti paieškos mygtuką


F KSMU 4/3-04/01

IP Nr. 6 UMS KazGMA

KARAGANDOS VALSTYBINIO MEDICINOS UNIVERSITETAS

Epidemiologijos ir komunalinės higienos skyrius

PASKAITA

Tema: „Pagrindinės klinikinės epidemiologijos nuostatos ir principai, klinikinės epidemiologijos ryšys su biostatistika“.

Tema: BDO 26 Epid – 3226 Epidemiology

Specialybė: 051301 - " Bendroji medicina »

3 kursas

Laikas (trukmė) 1 val

Karaganda 2010 m

Patvirtinta skyriaus posėdyje

„____“ ____________ 2010 m protokolas Nr. ___

Galva Epidemiologijos skyrius ir

Komunalinės higienos medicinos mokslų daktaras, profesorius __________ Shabdarbayeva M.S.

Tema: „Pagrindinės klinikinės epidemiologijos nuostatos ir principai, klinikinės epidemiologijos ryšys su biostatistika“.

Tikslas: įsisavinti mokslinius ir organizacinius klinikinės epidemiologijos pagrindus.

  • Paskaitos planas:
  • Paskaitų tezės:
  1. Įrodymais pagrįstos medicinos principai

Sąvoka „įrodymais pagrįsta medicina“ arba „įrodymais pagrįsta medicina“ (įrodymais pagrįsta medicina ) šiuolaikinių medicinos specialistų leksike pasirodė visai neseniai, tačiau per gana trumpą laiką pagrindiniai principai, investuoti į šio termino reikšmę, sudarė dominuojančią medicinos ideologiją. XXI amžiaus. „Įrodymų“ pagalba tapo įmanoma jei ne mediciną paversti tiksliuoju mokslu, tai bent priartinti prie jo.

Šį terminą 1990 metais pasiūlė Kanados mokslininkų grupė iš McMaster universiteto Toronte.

Įrodymais pagrįstos medicinos darbo grupės suformuluotas apibrėžimas su kai kuriais mūsų papildymais yra toks:

„Įrodymais pagrįsta medicina – tai įrodymais pagrįsta medicinos šaka, apimanti gautų įrodymų paiešką, palyginimą ir platų sklaidą, skirtą panaudoti pacientų (klinikinė epidemiologija) arba visos populiacijos interesais (prevenciniais įrodymais pagrįsta). vaistas)."

Pastaruoju metu yra įvairių galimybių apibrėžti „įrodymais pagrįstos medicinos“ (EBM) sąvoką:

  • DM – tai gerybinis, tikslus ir prasmingas geriausių klinikinių tyrimų rezultatų panaudojimas konkretaus paciento gydymui parinkti (klinikinė epidemiologija);
  • DM – tai medicinos praktikos metodas (variantas), kai gydytojas ligonio valdyme taiko tik tuos metodus, kurių naudingumas įrodytas gerybiniais tyrimais (klinikinė epidemiologija);
  • DM – tai požiūris į sveikatos priežiūrą, renkantis, interpretuojantis ir integruojantis patikimus, svarbius ir praktinius specialių tyrimų duomenis, kuriuose atsižvelgiama į gydytojų pastebėjimus ir pacientų skundus (klinikinė epidemiologija), taip pat į gyventojų sveikatos būklę (visuomenės sveikata). ) ;
  • DM yra naujas požiūris į rinkimo, apibendrinimo ir interpretavimo technologijas
    medicininė informacija.

Aukščiau pateiktų apibrėžimų esmė – optimizuoti gyventojams (konkrečiam pacientui) teikiamų medicinos paslaugų kokybę, atsižvelgiant į jų saugumą, naudą, efektyvumą, priimtiną kainą ir pan. -2010 m. ir Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos veiklos strateginė kryptis gyventojų medicininės ir farmacinės priežiūros kokybei kontroliuoti.

Įrodymais pagrįsta medicina remiasi „klinikine epidemiologija“, kuri yra medicinos šaka, naudojanti epidemiologinius metodus medicininei informacijai gauti remiantis tik griežtai įrodytais moksliniais faktais, atmetant sisteminių ir atsitiktinių klaidų įtaką.

Terminas klinikinė epidemiologija(CE) kilęs iš dviejų „pagrindinių“ disciplinų pavadinimo: „klinikinė medicina“ ir „epidemiologija“. Būtina aiškiai atskirti šių dviejų disciplinų tikslą ir tikslą bei klinikinės epidemiologijos uždavinius:

  • "klinikinė epidemiologija" ( klinikinė epidemiologija ) yra „klinikinis“ mokslas, nes jis siekia atsakyti į klinikinius klausimus ir rekomenduoti klinikinius sprendimus, pagrįstus patikimiausiais įrodymais. Kitaip tariant, „klinikinė epidemiologija“ – tai mokslas, plėtojantis klinikinių tyrimų metodus, leidžiančius daryti visapusiškas pagrįstas išvadas, kontroliuojant sisteminių ir atsitiktinių klaidų įtaką;
  • epidemiologiniu požiūriu tai yra medicinos šaka, naudojanti epidemiologinius metodus medicininei informacijai gauti remiantis tik griežtai įrodytais moksliniais faktais, kurie nėra paveikti sisteminių ir atsitiktinių klaidų. Vadinasi, epidemiologija yra mokslo sritis, kurioje įvairios jos kryptys („rizikos“ veiksnių ar priežastinio veiksnio nustatymas, arba priežastinio ryšio modulis, už kurio atsiveria „pasekmė“ ligos ir gydytojo atsakomųjų priemonių pavidalu). - jų pašalinimo būdai) epidemiologas atlieka daugybę realių faktų . Čia apie specifinę pagalbą pacientui sprendžiama didelės populiacijos (ligos (infekcijos) rizikos grupės, kuriai priklauso konkretus individas (sergantis asmuo) kontekste;
  • būtinas glaudus epidemiologo ir kliniko gydytojo ryšys, be kurio jų veiksmai yra riboti, nekoordinuoti ir neefektyvūs sprendžiant konkretaus asmens ir visų gyventojų sveikatos apsaugos klausimą.

Pagrindinis klinikinės epidemiologijos postulatas yrabet koks sprendimas medicinos praktikoje turi būti pagrįstas griežtai įrodytais faktais,kurie yra įrodymais pagrįstos medicinos pagrindas.

Būdama medicinos dalimi, epidemiologija kaip mokslas nuo klinikinės medicinos praktikos skiriasi savo požiūriu į problemą: epidemiologas tiria ligų skirtumus ir bendrus požymius, siekdamas padėti didelėms žmonių grupėms (populijoms, populiacijoms). Tiesą sakant, „epidemiologinė diagnozė“ skiriasi nuo „klinikinės diagnozės“. Pirmuoju atveju populiacijos paplitimo priežastys, sąlygos ir mechanizmai nustatomi analizuojant jo pasiskirstymą teritorijose, tarp įvairių grupių ir kolektyvų, taip pat laikui bėgant ir tarp skirtingų savybių subjektų. Kartu ligos yra atskiriamos kaip reiškinys, stebimas atskirame organizme (klinikinė epidemiologija) ir sergamumas (atvejų visuma populiacijoje). „Klinikinės diagnozės“ atveju atsižvelgiama į konkretaus asmens ligą. Pažymėtina, kad tik pašalinus „rizikos veiksnius“ infekcinio ar somatinio pobūdžio ligai (gyventojų sergamumui) atsirasti, galima išspręsti pagrindinį – gyventojų sveikatos išsaugojimo ir gerinimo – klausimą. Todėl epidemiologija yra laikoma visuomenės sveikatos mokslo pagrindu.

Siaurąja prasme įrodymais grįstos medicinos uždavinys – mokslinių tyrimų rezultatus paversti konkrečiais klinikiniais ir prevenciniais sprendimais bei rekomendacijomis medikams.

Svarbiu įrodymais pagrįstos medicinos aspektu tapo patikimumo ir reikšmingumo laipsnio nustatymas, t.y. medicininės informacijos „įrodymai“.

Švedijos sveikatos vertinimo metodikos tarybos teigimu, įrodymų iš skirtingų šaltinių patikimumas nėra vienodas ir priklauso nuo atliekamo tyrimo tipo. Pasitikėjimas mažėja tokia tvarka:

  • atsitiktinių imčių kontroliuojamas klinikinis tyrimas;
  • neatsitiktinių imčių klinikinis tyrimas su vienu metu atliekama kontrole;
  • neatsitiktinių imčių klinikinis tyrimas su istorine kontrole;
  • kohortinis tyrimas;
  • „bylų kontrolė“;
  • kryžminis klinikinis tyrimas;
  • stebėjimo rezultatai.

Metaanalizė

Atsitiktinių imčių (ekstremalūs) kontroliuojami tyrimai ("auksinis standartas")

Analitiniai tyrimai (kohorta, „atvejo kontrolė“)

Aprašomosios studijos

Eksperto nuomonė

Gautos informacijos patikimumo (įrodymų) įvertinimas reiškia atsakymą į tris pagrindinius klausimus:

  • Ar tyrimų rezultatai pagrįsti (galiojimas)?
  • Kokie yra šie rezultatai (patikimumas / pagrįstumas)?
  • Ar padės rezultatai vietoje (pritaikomumas)?

Oksfordo įrodymais pagrįstos medicinos centras siūlo šiuos medicininės informacijos patikimumo kriterijus:

Didelis pasitikėjimas- informacija yra pagrįsta kelių nepriklausomų klinikinių tyrimų rezultatais, kurių rezultatai sutampa su apibendrintais sisteminėse apžvalgose.

Vidutinis tikrumas- informacija pagrįsta bent kelių nepriklausomų panašių klinikinių tyrimų rezultatais.

Ribotas tikrumas- informacija pagrįsta vieno klinikinio tyrimo rezultatais.

Nėra griežtų mokslinių įrodymų(klinikiniai tyrimai neatlikti) – tam tikras teiginys pagrįstas ekspertų nuomone.

Taikoma laboratorinei diagnostikaiįrodymai turi būti pateikti keliais lygiais:

  • techniniu (arba technologiniu) lygiubūtina įrodyti, kad gauta informacija patikimai atspindi tyrėją dominančio organo ar audinio funkcijos būklę;
  • diagnostikos lygiuturi būti įrodyta, kad atliekama analizė yra įrodytas priežastinis ryšys su įtariama patologija ir atitinkamalaboratorinis tyrimasturi tam tikrądiagnostinis specifiškumas(neigiamų atsakymų skaičius sveikųjų grupėje) irjautrumas(teigiamų testų atsakymų skaičius tam tikra liga sergančių pacientų grupėje).

Norint visapusiškai įvertinti testą pagal jo jautrumą ir specifiškumą, naudojami charakteristikų kreivių grafikai.

Įrodymais pagrįsta medicina iš esmės yra naujas požiūris į diagnozavimo, gydymo ir prevencijos procesams skirtų faktų ir informacijos rinkimo, analizės, apibendrinimo ir aiškinimo technologiją, kurios tikslas – pateikti įrodymais pagrįstus kriterijus ir principus. planuoti, atlikti, analizuoti klinikinius, diagnostinius, epidemiologinius tyrimus ir pritaikyti jų rezultatus kasdienėje praktinėje medicinos veikloje, vad.įrodymais pagrįsta medicinos praktika.

  1. Klinikiniai epidemiologiniai ir diagnostiniai tyrimai

Oksfordo įrodymais pagrįstos medicinos centro medžiaga apima šiuos aspektus:

  • tikimybė susirgti prieš tyrimą;
  • Diagnostinio tyrimo jautrumas ir specifiškumas
    (kai kurios diagnostikos jautrumo ir specifiškumo rodikliai
    ikaliniai testai);
  • nuspėjamoji diagnostinio testo vertė.

Tikimybė susirgti prieš tyrimą

Projektinis situacijų vertinimas prieš gaunant diagnostinio tyrimo rezultatus. Išankstinė bandymo tikimybė ypač naudinga keturiais atvejais:

  1. Aiškinant diagnostinio tyrimo rezultatus.
  2. Pasirinkus vieną ar daugiau diagnostinių tyrimų.
  3. Renkantis, ar pradėti gydymą:

A) be tolesnio tyrimo (gydymo slenkstis);

B) laukiant tolesnių tyrimų.

  1. Sprendžiant, ar apskritai atlikti tyrimą (bandymo slenkstis).

Diagnostinio tyrimo jautrumas ir specifiškumas

Bet koks klinikinis testas(laboratorinis tyrimas, objektyvus testas) nėra tobulas. Visada yra tikimybė, kad tyrimo rezultatai neatspindi objektyvaus ligos buvimo ar nebuvimo.

Patologijos buvimas (ar nebuvimas) nustatomas tam tikru etaloniniu, standartiniu metodu, kitaip vadinamu „auksiniu diagnozės standartu“. Akivaizdu, kad pamatinis metodas taip pat nėra 100% tikslus. Paprastai pamatinio diagnostikos metodo naudojimą riboja daugybė nepatogumų – nuo ​​didelės komplikacijų rizikos iki didelių išlaidų.

Norėdami nuspręsti, koks geras yra tam tikras diagnostinis testaslyginant su standartusiūlomos diagnostinio tyrimo jautrumo ir specifiškumo sąvokos.

Jautrumas ( jautrumas ): sergančių žmonių, kurių diagnostinis testas teigiamas, dalis.

specifiškumas ): nesergančių žmonių, kuriems nustatytas neigiamas diagnostinis testas, dalis.

Klinikinio tyrimo rezultatų ir objektyviai egzistuojančios (arba neegzistuojančios) patologijos sąsajai iliustruoti, vadinamasis.keturvietis stalas.

Keturių laukų stalo statyba

Liga

Pateikti

Dingęs

Testas

Teigiamas

a+b

Neigiamas

c+d

a+c

b+ d

Jautrumas ( Se) \u003d a / (a ​​+ c)

Specifiškumas (S p) = d /(b+ d )

Jautrus testasdažnai duoda teigiamą rezultatą esant ligai (ją nustato). Tačiau tai ypač informatyvu, kai duoda neigiamą rezultatą, nes. retai praleidžia sergančius pacientus.

specifinis testasretai duoda teigiamą rezultatą nesant ligos. Tai ypač informatyvi su teigiamu rezultatu, patvirtinančiu (tariamą) diagnozę.

Yra dvi taisyklės, kurios labai padeda naudoti jautrumo ir specifiškumo duomenis atliekant diagnostinį tyrimą:

  • 1 taisyklė, primenanti, kad labai jautrus požymis, testas ar simptomas, jei neigiamas, atmeta ligą;
  • 2 taisyklė, primenanti, kad labai specifinis požymis, testas ar simptomas, jei teigiamas, patvirtina ligą.

Nuspėjamoji diagnostinio testo vertė

Nuspėjamoji testo reikšmė yra ligos buvimo (nebuvimo) tikimybė su žinomu tyrimo rezultatu.

Ligos paplitimui artėjant prie 0%, teigiama nuspėjamoji vertė artėja prie nulio.

Kai paplitimas artėja prie 100%, neigiama nuspėjamoji vertė linkusi į nulį.

Atlikus klinikinį tyrimą (nebūtinai laboratorinį), reikia atsakyti į pagrindinį klausimą – ar tiriamasis neserga. Čia praverčia testo nuspėjamosios vertės sąvoka.

Nuspėjamoji teigiamo rezultato reikšmė yra ligos tikimybė esant teigiamam (nenormaliam) tyrimo rezultatui.

Nuspėjamoji neigiamo rezultato reikšmė yra ligos nebuvimo tikimybė esant neigiamam (normaliam) tyrimo rezultatui.

Veiksniai, lemiantys nuspėjamąją testo vertę

Numatoma vertė priklauso nuo:

  • diagnostikos metodo jautrumas ir specifiškumas;
  • ligos paplitimas tiriamojoje populiacijoje.

Paplitimas (p revalen ce) apibrėžiamas kaip asmenų, sergančių liga (ar bet kuria kita būkle), skaičiaus santykis su visa tyrimo populiacija. Paplitimas vadinamas a priori (pretestine) tikimybe, t.y. yra tikimybė, kad liga bus aptikta anksčiau nei žinomi tyrimo rezultatai. Nuspėjamoji reikšmė vadinama užpakaline (po testo) ligos tikimybe.

Formulė, susiejanti ligos jautrumą, specifiškumą ir paplitimą su teigiama prognozine verte, yra išvesta iš Bayes'o teoremos.

kur

R V - Teigiama nuspėjamoji vertė

S e – jautrumas

P – paplitimas

(pagal R. Fletcher ir kt. Klinikinė epidemiologija. Įrodymais pagrįstos medicinos pagrindai, M., 2004)

Kuo jautresnis neigiamas rezultatas (t. y. padidina tikimybę, kad neigiami tyrimo rezultatai atmeta ligos buvimą). Priešingai, nei konkretesnis testas, tuo didesnė jo nuspėjamoji vertė teigiamas rezultatas (t. y. padidėja tikimybė, kad teigiamas tyrimo rezultatas patvirtins įtariamą diagnozę).

Nuspėjamosios vertės interpretavimas

Teigiamo ar neigiamo testo rezultato nuspėjamosios reikšmės aiškinimas skiriasi priklausomai nuo ligos paplitimo.

Gyventojai, turintys mažą ligos tikimybę

Jei teigiamas net labai specifinio tyrimo rezultatai gaunami populiacijoje sumaža tikimybėligų, jos bus daugiausiaklaidingai teigiamas.

Populiacijoje, kurioje liga netirta, visi teigiami rezultatai bus klaidingai teigiami, taigi, ligos paplitimui nukritus iki nulio, teigiama nuspėjamoji vertė nukrenta į nulį.

Gyventojai, turintys didelę ligos tikimybę

Neigiami labai jautraus tyrimo rezultatai, gauti populiacijoje, kurioje yra didelė tikimybė susirgti šia liga, greičiausiai bus klaidingai neigiami.

Populiacijoje, kurioje visi serga šia liga, visi neigiami rezultatai, net ir labai jautraus testo metu, bus klaidingi neigiami. Kai paplitimas artėja prie 100%, neigiama nuspėjamoji vertė artėja prie nulio.

  • Iliustruota medžiaga (lentelės, skaidrės).
  1. Tyrimų įrodymų piramidė
  2. Keturių laukų stalo konstrukcija.
  • Literatūra:
  • Vlasovas V.V. Epidemiologija. Pamoka. 2 leidimas – M., 2006 m
  • Pokrovskis V.I., Briko N.I. Praktinių bendrosios epidemiologijos pratybų vadovas su įrodymais pagrįstos medicinos pagrindais. Vadovėlis - M., 2008 m.
  • Juščiukas N.D., Martynovas Yu.V. Epidemiologija. - M.: Medicina, 2003 m.
  • Amireev S.A. Epidemiologija. 2 t., Almata 2002 m.
  • Kontroliniai klausimai (atsiliepimai):
  1. Įrodymais pagrįstos medicinos principai.
  2. Klinikiniai epidemiologiniai ir diagnostiniai tyrimai.
  3. Tikimybė susirgti prieš tyrimą.
  4. Diagnostinio tyrimo jautrumas ir specifiškumas.
  5. Nuspėjamoji diagnostinio testo vertė.
  6. Gyventojai, turintys mažą ligos tikimybę.

Kiti susiję darbai, kurie gali jus sudominti.vshm>
10626. Karinės epidemiologijos teoriniai ir metodologiniai pagrindai 20.26KB
Karių antiepideminės paramos organizavimas, karo medicinos tarnybos vaidmuo ir vieta vykdant kovos su epidemijomis priemones. Paskaitų santraukos: Karinė epidemiologija yra epidemiologijos ir karo medicinos šaka, plėtojanti antiepideminės paramos kariams tiek taikos, tiek karo metu teoriją ir praktiką. Kaip akademinė disciplina, karinė epidemiologija apima mokslinių žinių sistemą, pagrindžiančią infekcijų patekimo į kariuomenę ir infekcinių ligų prevenciją tarp asmeninių ...
10629. Epidemiologija kaip mokslas. Epidemiologijos dalykas, uždaviniai ir metodai 13,84 KB
Medicinos mokslo struktūra apskritai ir supaprastinta forma gali būti schematiškai pavaizduota kaip horizontalios plokštumos, susikertančios vertikaliomis linijomis (1 skaidrė). Horizontalios plokštumos – tai mokslai, tiriantys patologiją įvairiuose gyvybės organizavimo lygmenyse (molekuliniame, ląsteliniame, audinių ir organų, organizmo, populiacijos).
19245. Normos ir patologijos problema klinikinėje psichologijoje 58,98 KB
Emocinės-asmeninės sferos neuropsichologinė diagnostika kaip diferencinė normos ir patologijos diagnostika. Pastaruoju metu jis vis labiau populiarėja kaip sindrominės psichologinės vaikų psichikos deficito, susijusio su vienokiu ar kitokiu organiniu ar funkciniu smegenų nepakankamumu ar formavimosi stoka, analizės metodas. Neatmetant kūrybinio tyrimo požiūrio į kriterijų paiešką ...
6568. Lėtinis hepatitas B. Etiopatogenezė. Klinikinio vaizdo ypatumai. Laboratoriniai ir instrumentiniai diagnostikos metodai 29.41KB
Patogenezė: patogenezėje viruso integracija į ląstelės genomą vaidina pagrindinį vaidmenį; Politropeno virusas dauginasi blužnies limfmazgių kraujo hepatocituose ir kaulų čiulpų ląstelėse paūmėjimo laikotarpiu; Užkrėsto organizmo imuninio atsako pobūdis lemia CVH B eigos ypatybes; Viruso replikacijos imuninio atsako šeimininkas ir aplinkos veiksniai kartu su alkoholiu infekcija ir kt. Klasifikacija: HBeg teigiamas hepatitas B: laukinio tipo virusas; HBeg neigiamas hepatitas B: mutantinis viruso štamas; ...
6570. Nealkoholinis steatohepatitas. Etiopatogenezė. Klinikinio vaizdo ypatumai. Laboratoriniai ir instrumentiniai diagnostikos metodai 26,95 KB
Nealkoholinis steatohepatitas NASH – tai klinikinis steatozės ir kepenų uždegimo sindromas, kuris nustatomas pagal kepenų biopsijos rezultatus, atmetus kitas kepenų ligos priežastis. Dauguma pacientų, sergančių kepenų steatoze ir NASH...
10528. Gyvybę gelbstintys ir būtiniausi vaistai. Vaistų sąrašas pagal klinikinę farmakologiją 36,67KB
Nitroglicerinas - Nitroglicerinas (Nitromint - nitromint, Isoket - izoketas) Izosorbido dinitratas - Isosorbido dinitratas (Nitrosorbid - nitrosorbid) Isosorbido mononitratas - Isosorbido mononitratas Propranololis (Anaprilinas - anaprilinas, Obzidan - obsidanas)...
6567. Lėtinis hepatitas C. Etiopatogenezė. Klinikinio vaizdo ypatumai. Laboratoriniai ir instrumentiniai diagnostikos metodai 25.29KB
Lėtinis hepatitas C. Etiopatogenezė. Klinikinio vaizdo ypatumai. Laboratoriniai ir instrumentiniai diagnostikos metodai.
1681. Rusijos Federalinės medicinos ir biologijos agentūros 8-osios klinikinės ligoninės Federalinės valstybinės sveikatos priežiūros įstaigos informacinių technologijų departamento paraiškų registravimo ir darbo atlikimo kontrolės automatizavimas 770.63KB
Pažangesnės automatizuotos prašymų įvykdymo formavimo, apskaitos ir fiksavimo sistemos sukūrimas teigiamai atsilieps visos gydymo įstaigos darbuotojų veiklai.
1474. Asmenybės sampratos principai ir nuostatos A.N. Leontjevas 33.08KB
Asmenybės samprata. Asmeninis tobulėjimas. Asmenybės struktūra. Teorija A. Vienintelė materializuota santykių išraiška gali būti savo veikloje realizuota žmogaus veikla.
10325. Marketingo pagrindai 1,3 MB
Pagal Tarptautinės rinkodaros asociacijos apibrėžimą: Rinkodara apima daugybę veiklų, pradedant rinkos tyrimais, produktų kūrimu, kainodara, produktų asortimento apibrėžimu, rinkodara ir prekyba, baigiant produkto skatinimu ir pardavimo skatinimu, siekiant patenkinti vartotoją ir visuomenę. kaip visuma ir uždirbti pelno konkurencinėje aplinkoje...

2.1. Klinikinė epidemiologija: epidemiologijos apibrėžimas; visuomenės sveikatos epidemiologija; rizikos veiksniai; kohortos, populiacijos samprata

1.1 Epidemiologijos apibrėžimas, klinikinė epidemiologija

Epidemiologija(išvertus iš graikų k. epi – į; demos – žmonės; logos – mokslas) – mokslas, tiriantis ligos dėsningumus ir plitimą, nepaisant etiologijos, žmonių populiacijoje, kad būtų išvengta jos.

Epidemiologija susiformavo kaip mokslas, tiriantis infekcinių ligų atsiradimo, plitimo, prevencijos ir gydymo būdus. kaip kiekybinė disciplina epidemiologija leidžia nustatyti visuomenės ar sveikatos priežiūros problemos dydį (ligos paplitimą); įvertinti pavojaus dydį (riziką ir prognozę), taip pat parodyti galimybę turėti įtakos ligai (prevencija ir gydymas). Be to, epidemiologinių tyrimų metu gauti duomenys gali padėti apskaičiuoti intervencijos kainą (ekonominį efektyvumą).

Klinikinė epidemiologija apibrėžiamas kaip „mokslas, leidžiantis prognozuoti...“ (Fletcher R., Fletcher S., Wagner E. Clinical epidemiology. M: Mediasphere, 1998.- 346s.), Jame yra platus specifinis terminologinis ir konceptualus aparatas, kuris priartina jį prie naujo fundamentinio mokslo lygio.

Klinikinė epidemiologija- mokslas, leidžiantis prognozuoti kiekvienam atskiram pacientui, remiantis klinikinės ligos eigos tyrimu panašiais atvejais, naudojant griežtus mokslinius pacientų grupių tyrimo metodus, kad būtų užtikrintas prognozių tikslumas.

Klinikinė epidemiologija(klinikinė epidemiologija) – epidemiologiniai tyrimai klinikinėje aplinkoje (paprastai atliekami gydytojų), kurių tiriamieji yra pacientai.

Šiuo metu šiuolaikinė epidemiologijos samprata žymima terminu „klinikinė epidemiologija“. Šis terminas kilęs iš dviejų „pagrindinių“ disciplinų pavadinimų: klinikinės medicinos ir epidemiologijos. „Klinikinė“, nes ji siekia atsakyti į klinikinius klausimus ir rekomenduoti klinikinius sprendimus, pagrįstus patikimiausiais įrodymais. „Epidemiologija“, nes daugelis jos metodų yra sukurti epidemiologų, o priežiūra konkrečiu pacientu čia nagrinėjama didelės populiacijos, kuriai priklauso pacientas, kontekste.

J.R. Lytis (Paul J. R. Clinical epidemiology. J Clin Invest, 1938; 17:539–41.) apibrėžia klinikinę epidemiologiją kaip „santaką tarp kiekybinių sąvokų, kurias epidemiologai naudoja tirdami populiacijos ligas, ir sprendimų priėmimą individualiu atveju, o tai yra kasdienis gydytojų darbas“. Trumpiausias šiuolaikinis apibrėžimas galėtų būti toks: „Epidemiologijos principų ir metodų taikymas sprendžiant klinikinės medicinos problemas“.



M. Jenicekas (Jenicek M., Clroux R. pidmiology clinique (Clinomtrie). Ste-Hyacinthe, Que: Edisem, 1985.) mano, kad esminis klinikinės epidemiologijos bruožas yra išvadų kryptis: klasikinė epidemiologija ieško priežasčių ir matuoja ligos rizika, o klinikinė epidemiologija naudoja klasikinės epidemiologijos informaciją, kad padėtų priimti sprendimus nustatytais atvejais. „Klinikinė epidemiologija taiko daugybę mokslinių principų, strategijų ir taktikos, kad atsakytų į klausimus apie sveikatą ir mediciną, ypač pastarąją. Naudojami principai daugiausia paimti iš epidemiologijos, bet ir iš susijusių metodologiškai orientuotų mokslo disciplinų: statistikos, psichologijos, socialinių mokslų, ekonomikos, visuomenės sveikatos ir kitų.

Skirtumas tarp klinikinės epidemiologijos ir klinikinių sprendimų analizės yra tas, kad epidemiologas dirba su konkrečia populiacija; sprendimų analizė gali būti taikoma nedaugeliui asmenų, pavyzdžiui, ligos atvejams, net vienam pacientui (Haynes R.B., Sackett D.L., Guyatt G.H., Tugwell P. Clinical Epidemiology: How to Do Clinical Practice Research. Philadelphia: Lippincott , Williams, Wilkins, 2005).

J.M. Galiausiai, formuluojant šiuolaikinį epidemiologijos apibrėžimą, dėmesys sutelkiamas į atskirus šio apibrėžimo žodžius. Taigi, „studijuojant“ reikia suprasti stebėjimo (stebėjimo) ir eksperimentinių tyrimų atlikimą, hipotezių tikrinimą ir rezultatų analizę. „Ligų ir veiksnių plitimas...“ – tai susirgimų, mirčių, rizikos veiksnių dažnumo, pacientų laikymosi gydytojų rekomendacijų, medicininės priežiūros organizavimo ir jos efektyvumo tyrimas. „Tikslinė grupė“ – grupė, turinti tikslų žmonių skaičių ir tam tikrą amžių, lytį, socialines ir kitas charakteristikas.

Klinikinės epidemiologijos tikslas– tokių klinikinio stebėjimo metodų kūrimas ir taikymas, leidžiantis daryti teisingas išvadas ir garantuotai įvertinus poveikį sistemingos ir atsitiktinės klaidos. Tai yra svarbiausias būdas gauti informaciją, reikalingą gydytojams priimti teisingus sprendimus.

Pagrindinis epidemiologijos metodas yra palyginimas. Tai atliekama matematiškai skaičiuojant tokius kiekius kaip šansų santykis, rizikos koeficientas tiriamų įvykių raida.

Pagrindinės sąvokos Klinikinė epidemiologija yra: „Atsitiktinės ir sisteminės klaidos“. Šios sąvokos lemia atsitiktinumo vaidmenį ir rezultatų vertinimo metodikos teisingumą sergamumo, diagnostikos metodų ir gydymo efektyvumo tyrime.

Atsitiktinė klaida- yra sukeltos daugybės atskirų priežasčių, veikiančių kiekvienoje atskiroje dimensijoje skirtingais būdais. Svėrimo pavyzdyje tai gali būti akiai nepastebimos svarstyklių vibracijos, oro srovės, pastato, kuriame yra svarstyklės, pamatų smūgiai. Šios klaidos negali būti visiškai pašalintos.

sisteminė klaida- dėl priežasčių, kurios veikia labai apibrėžtu būdu. Sisteminės svėrimo klaidos pavyzdys gali būti neapkrautų svarstyklių rodyklės poslinkis nulio ženklo atžvilgiu tam tikra pastovia verte. ∆m. Žinant šį poslinkį (pavyzdžiui, pasveriant svorį, kurio masė tiksliai žinoma), kiekvieną kartą, matuojant masę ant šių svarstyklių, galima atimti ∆m iš prietaiso rodmenų. Taigi sistemines klaidas galima pašalinti arba gana tiksliai apskaityti.

bendra matavimo paklaida imama lygi atsitiktinių ir sisteminių klaidų sumai: Δ = Δ sl + Δ syst.

Atsižvelgiant į atsitiktinių ir sisteminių klaidų teoriją, buvo sukurtos pagrindinės klinikinės epidemiologijos koncepcijos: „jautrumas“, „specifiškumas“, „rizika“, „tikimybė“ ir kiti. Šios pagrindinės sąvokos leidžia apibūdinti išskirtinius įvairių tipų klinikinių tyrimų ir bandymų bruožus, jų pranašumus tikrinant hipotezes.

Atskiras klinikinės epidemiologijos poskyris yra medicinos statistikos objektas, rodo teisingiausius statistinius modelius sergamumo ir gydymo efektyvumo tyrime. Apibendrinant visa tai, kas išdėstyta aukščiau, galime daryti išvadą, kad klinikinė epidemiologija yra tarptautinis sergamumo tyrimo ir klinikinių gairių kūrimo standartas.

Klasikinė mokslinė metodika pristatoma kaip pažinimo procesas, susidedantis iš dviejų etapų: naujų žinių įgijimo ir jų patikrinimo, tai yra žinių patikrinimo ir patvirtinimo. Bet kokios naujos žinios prieš jų patikrinimo etapą yra hipotetinės. Klinikinė epidemiologija bet kokias nepatikrintas žinias vadina hipoteze. Tuo pat metu mokslinė metodologija hipotetines žinias pateikia kaip skirtingų žinių reikšmingumo lygių seriją. Hipotezė kyla dėl nusistovėjusių nuomonių konflikto su nauju empiriniu faktu. Šiame etape tyrėjas, remdamasis žinomomis žiniomis, bando paaiškinti kilusį konfliktą ir iš tikrųjų sukuria hipotezę. Tai pirmasis hipotetinių žinių lygis. Atlikus sisteminę hipotezės analizę ir įterpiant ją į esamą bendrųjų žinių sistemą, iškyla mokslinė teorija.

Suformuota mokslinė teorija apima pavyzdinį pažinimo objekto vaizdavimą.Šiame etape modeliai yra išbandomi eksperimente. Tai yra kitas hipotetinių žinių etapas. Hipotetinių modelių testavimo eksperimente rezultatai leidžia patobulinti pradinius modelius, kad būtų sukurta holistiškesnė, individualiais faktais patikrinta tyrimo objekto idėja.

Taigi, yra konceptualios žinios, kuris patenkinamai paaiškina turimą faktų rinkinį iš tiriamo objekto srities. Tai aukščiausias hipotetinių žinių laipsnis, kuris yra naujos paradigmos kūrimo pagrindas. Bet vis tiek neobjektyvios žinios.

paradigma, pagal Thomasą Kuhną atspindi pažiūras į konkrečios mokslinės bendruomenės objektą. Yra žinoma, kad požiūriai į ligų patogenezę ir gydymą gali skirtis net ir toje pačioje šalyje. Tai yra, gali būti kelios paradigmos, pagrįstos skirtingomis klinikinėmis koncepcijomis. Kuris iš jų teigia kuriantis objektyvuotas žinias?

Įvairios paradigmos ir susijusios mokslinės koncepcijos yra tinkamų klinikinių tyrimų protokolų kūrimo pagrindas. Ir tik tada, kai klinikinių tyrimų metu gaunami įtikinami tam tikros mokslinės koncepcijos įrodymai, atsiranda pagrindas atitinkamai paradigmai tapti universaliomis žmogaus objektyviomis žiniomis.

Klinikinės epidemiologijos tema sutelkė dėmesį dėl hipotetinių žinių patikrinimo metodikos. Sąvokų išryškinimas "studija" ir "bandymas" reikia pažymėti, kad šie du procesai turi didelę reikšmę pasekmių mokslui ir praktikai.

Studijuoti- tai naujų žinių gavimo etapas, kuris yra asmeninio pobūdžio ir yra mokslinių tyrimų objektas.

Teismo procesas- tai naujų hipotetinių žinių patikrinimo etapas, kuris yra beasmenis (viešas) ir atliekamas pagal iš anksto parengtą testo atlikimo ir vertinimo protokolą.

Klinikinė epidemiologija (Clinical epidemiology) – tai mokslas, leidžiantis prognozuoti kiekvienam atskiram pacientui remiantis klinikinės ligos eigos tyrimu panašiais atvejais, naudojant griežtus mokslinius pacientų grupių tyrimo metodus, kad būtų užtikrintos tikslios prognozės.




Klinikinės epidemiologijos tikslas – sukurti ir taikyti klinikinio stebėjimo metodus, kurie leistų daryti teisingas išvadas, išvengiant sisteminių ir atsitiktinių klaidų įtakos. Tai yra svarbiausias būdas gauti informaciją, reikalingą gydytojams priimti teisingus sprendimus.


Sisteminė klaida arba poslinkis (šališkumas) yra „sistemingas (neatsitiktinis, vienakryptis) rezultatų nukrypimas nuo tikrųjų verčių“.


Šališkumas Tarkime, kad vaistas A veikia geriau nei vaistas B. Koks šališkumas galėtų lemti tokią išvadą, jei paaiškėtų, kad ji neteisinga? Vaistas A gali būti skiriamas pacientams, kurių liga yra mažesnė; tuomet rezultatus lems ne skirtingas vaistų efektyvumas, o sistemingas abiejų grupių pacientų būklės skirtumas. Arba vaistas A yra geresnis nei vaistas B, todėl pacientai griežčiau laikosi gydymo režimo. Arba vaistas A yra naujas, labai populiarus vaistas, o B – senas, todėl mokslininkai ir pacientai linkę manyti, kad naujas vaistas tikrai veiks geriau. Tai galimų sisteminių klaidų pavyzdžiai.




Daugeliu atvejų konkretaus paciento prognozė, diagnozė ir gydymo rezultatai nėra vienareikšmiškai tikri, todėl turi būti išreikšti tikimybe; - šios tikimybės konkrečiam pacientui geriausiai įvertinamos remiantis ankstesne gydytojų patirtimi su panašių pacientų grupėmis; - kadangi klinikinius stebėjimus atlieka laisvo elgesio pacientai ir gydytojai, turintys skirtingą žinių lygį ir savo nuomonę, rezultatai neatmeta sisteminių klaidų, dėl kurių daromos neobjektyvios išvados; - bet kokiems stebėjimams, įskaitant klinikinius, įtakos turi atsitiktinumas; Siekdamas išvengti neteisingų išvadų, gydytojas turi pasikliauti tyrimais, pagrįstais griežtais moksliniais principais, naudojant metodus, skirtus sisteminių klaidų mažinimui ir atsitiktinių klaidų įvertinimui. Klinikinės epidemiologijos pagrindai




Klinikiniai klausimai Diagnozė Kiek tikslūs yra ligos diagnostikos metodai. Dažnumas Kaip dažna liga? Rizika Kokie veiksniai yra susiję su padidėjusia rizika? prognozė Kokios yra ligos pasekmės? GydymasKaip pasikeis liga gydant? Prevencija Kokie yra prof. Ir jo veiksmingumas Priežastys Kokios ligos priežastys Kaina Kiek kainuoja gydymas Diskusijos klausimas Nukrypimas nuo normos Sveikas ar serga?


Klinikinės pasekmės Mirtis (Mirtis) Bloga baigtis, jei mirtis priešlaikinė Liga Nenormalus simptomų rinkinys, fiziniai ir laboratoriniai radiniai Diskomfortas Simptomai, tokie kaip skausmas, pykinimas, dusulys, niežulys, spengimas ausyse. laisvalaikio metu Nepasitenkinimas Emocinė reakcija į ligą ir gydymą, pavyzdžiui, liūdesys ar pyktis




Klinikinės epidemiologijos tyrimas ir panaudojimas reikalauja papildomų pastangų ir laiko iš pakankamai praktiniu darbu užsiimančio gydytojo. O jam reikia šito: - Pirma, gydytojas nuolat gauna intelektualinį malonumą ir pasitikėjimo jausmą, dažnai vietoj nuostabos ir nusivylimo. – Antra, ženkliai auga medicininės informacijos suvokimo efektyvumas, nes dabar gydytojas, remdamasis esminiais principais, gali greitai išsiaiškinti, kurie informacijos šaltiniai yra patikimi ir kuriais galima pagerinti gydymo efektyvumą ir saugumą.


Trečia, klinikinės epidemiologijos principų dėka bet kurios medicinos srities gydytojai gauna vienintelę mokslinę bazę, nes pirmiausia remiasi gerai organizuotais ir patikimais klinikinių tyrimų rezultatais. Ketvirta, klinikinė epidemiologija leidžia gydytojui spręsti, kiek jo pastangos kovoti su kitais veiksniais – biologiniais, fiziniais, socialiniais, gali teigiamai paveikti gydymo rezultatus. Kitaip tariant, gydytojas įsitikina, ką jis sugeba ir ko negali.



Šiuo metu šiuolaikinė epidemiologijos samprata žymima terminu „klinikinė epidemiologija“. Šis terminas kilęs iš dviejų „pagrindinių“ disciplinų pavadinimų: klinikinės medicinos ir epidemiologijos.
„Klinikinė“, nes ji siekia atsakyti į klinikinius klausimus ir rekomenduoti klinikinius sprendimus, pagrįstus patikimiausiais įrodymais.
„Epidemiologija“, nes daugelis jos metodų yra sukurti epidemiologų, o priežiūra konkrečiu pacientu čia nagrinėjama didelės populiacijos, kuriai priklauso pacientas, kontekste.

Klinikinė epidemiologija- mokslas, leidžiantis prognozuoti kiekvienam atskiram pacientui, remiantis klinikinės ligos eigos tyrimu panašiais atvejais, naudojant griežtus mokslinius pacientų grupių tyrimo metodus, kad būtų užtikrintas prognozių tikslumas.

Klinikinės epidemiologijos tikslas- tokių klinikinio stebėjimo metodų kūrimas ir taikymas, leidžiantis daryti teisingas išvadas užtikrinant sisteminių ir atsitiktinių klaidų įtakos įvertinimą. Tai yra svarbiausias būdas gauti informaciją, reikalingą gydytojams priimti teisingus sprendimus.

Pagrindinis epidemiologijos metodas yra palyginimas. Tai atliekama matematiškai apskaičiuojant tokius dydžius kaip šansų santykis, tiriamų įvykių raidos rizikos santykis.

Tačiau prieš atliekant palyginimą, reikia suprasti, su kuo lyginsime (apelsinus su apelsinais, ne apelsinus su garlaiviais), t.y. suformuluoti užduotį (problemą), kuri yra prieš pradedant bet kokį tyrimą. Dažniausiai problema suformuluojama klausimo forma, į kurį būtina rasti atsakymą.

Pavyzdžiui, hipotetiškai mums (tai yra praktikuojančiam gydytojui) pateikiamas vaistas, kuris, pasak jį sintezavusių chemikų, turėtų gydyti kulną. Farmakologinė įmonė, pradėjusi gaminti vaistą, instrukcijose taip pat užtikrina, kad teigiamas poveikis tikrai pasireiškia.

Ką gali daryti gydytojas, nuspręsdamas, ar vartoti vaistą?

Atsakymas „paimti chemikų/farmakologų žodį“ atmetamas kaip trivialus ir kupinas pasekmių. Mūsų užduotis- gydytojo turimomis priemonėmis patikrinkite teigiamą vaisto poveikį kulnui (patvirtinti arba paneigti ir pan.). Žinoma, mes nebandysime vaisto su laboratorinėmis pelėmis, savanoriais ir pan. Manoma, kad prieš „serialo paleidimą“ kažkas tai jau padarė daugiau ar mažiau sąžiningai.

Pagal užduotį pradėsime formuoti duomenų masyvą, skirtą jai išspręsti:

  1. Pirmiausia paieškokime informacijos.
  2. Tada iš gauto duomenų masyvo pašaliname nesusijusius straipsnius (nesvarbu – neatitinka mūsų interesų).
  3. Įvertinsime rastų tyrimų metodologinę kokybę (kiek teisingas tyrime informacijos rinkimo metodas, ar naudojami statistinės analizės metodai adekvatūs ir pan.) ir gautame masyve informaciją reitinguosime pagal įrodymų patikimumo laipsnį. apie esamas medicinos statistikos konvencijas ir įrodymais pagrįstų medicinos ekspertų pasiūlytus patikimumo kriterijus.

    Švedijos sveikatos vertinimo metodikos tarybos teigimu, įrodymų iš skirtingų šaltinių patikimumas nėra vienodas ir priklauso nuo atlikto tyrimo tipo. Atlikto tyrimo tipas, remiantis Vankuverio biomedicinos redaktorių grupės tarptautiniu susitarimu (http://www.icmje.org/), turi būti kruopščiai aprašytas; taip pat turėtų būti nurodyti klinikinių tyrimų rezultatų statistinio apdorojimo metodai, deklaruojami interesų konfliktai, autoriaus indėlis į mokslinį rezultatą ir galimybė iš autoriaus prašyti pirminės informacijos apie tyrimo rezultatus.

    Siekiant užtikrinti studijose gautų rezultatų pagrįstumą, reikėtų pasirinkti „įrodymais pagrįstą“, t.y., adekvačią uždaviniams, tyrimo metodiką (tyrimo planą ir statistinės analizės metodus) (1 lentelė), į kurią atsižvelgsime pasirenkant informaciją iš duomenų masyvo.

    1 lentelė. Tyrimo metodologijos pasirinkimas priklausomai nuo tyrimo tikslo
    (terminų aprašymą žr. Metodinių terminų žodyne)

    Tyrimo tikslai Studiju dizainas Statistinės analizės metodai
    Ligos paplitimo įvertinimas Vienu metu tiriama visa grupė (populiacija), naudojant griežtus ligos atpažinimo kriterijus Dalies įvertinimas, santykinių rodiklių skaičiavimas
    Sergamumo įvertinimas kohortos tyrimas Dalies įvertinimas, laiko eilučių skaičiavimas, santykiniai rodikliai
    Ligos atsiradimo rizikos veiksnių įvertinimas kohortinės studijos. Atvejo kontrolės tyrimai Koreliacija, regresinė analizė, išgyvenamumo analizė, rizikos vertinimas, šansų santykis
    Aplinkos veiksnių įtakos žmogui vertinimas, priežasties-pasekmės ryšių tyrimas populiacijoje. Ekologiniai gyventojų tyrimai Koreliacija, regresija, išgyvenamumo analizė, rizikos vertinimas (pridėta rizika, santykinė rizika, pridėtinė rizika populiacijai, pridėtinė populiacijos rizikos dalis), šansų santykis
    Atkreipti dėmesį į neįprastą ligos eigą, gydymo rezultatą Bylos aprašymas, bylų serija Ne
    Dabartinės klinikinės praktikos rezultatų aprašymas Stebėjimas („prieš ir po“) Vidurkis, standartinis nuokrypis, suporuotas Stjudento t-testas (kiekybiniai duomenys).
    McNimaro testas (kokybiniai duomenys)
    Naujo gydymo metodo išbandymas I fazės klinikinis tyrimas („prieš ir po“) Vidurkis, standartinis nuokrypis, suporuotas Stjudento t testas.
    McNimaro kriterijus
    Dviejų gydymo būdų palyginimas dabartinėje klinikinėje praktikoje kontroliuojamas perspektyvus. Atsitiktinis (atviras, aklas, dvigubas aklas). Kontroliuojama retrospektyva. Kontroliuojamas perspektyvus + retrospektyvus (mišrus dizainas) Studento kriterijus (kiekybiniai duomenys).
    Kriterijus χ 2 arba z (kokybinės savybės).
    Kaplano-Myerso kriterijus (išgyvenimas)
    Naujo ir tradicinio gydymo metodo palyginimas Klinikiniai tyrimai II-IV fazės (kontroliuojami prospektyvūs arba atsitiktinių imčių) Studento kriterijus.
    Kriterijus χ 2 .
    Kaplano-Myerso kriterijus

    Kiekvienam tyrimo tipui būdingos tam tikros informacijos rinkimo ir analizės taisyklės. Jei laikomasi šių taisyklių, bet koks tyrimas gali būti vadinamas kokybiniu, nepaisant to, ar jie patvirtina, ar paneigia iškeltą hipotezę. Išsamesni statistiniai analizės metodai, naudojami įrodymams gauti, pateikti Petri A., Sabin K. knygose „Vizualinė statistika medicinoje“ (M., 2003), Glantz S. „Medicininė ir biologinė statistika“ (M., 1999). ).

    Informacijos „įrodinėjimo“ laipsnis išdėstyti taip (mažėjančia tvarka):

    1. Atsitiktinių imčių kontroliuojamas klinikinis tyrimas;
    2. Neatsitiktinių imčių klinikinis tyrimas su tuo pačiu metu kontrole;
    3. Neatsitiktinių imčių klinikinis tyrimas su istorine kontrole;
    4. kohortinis tyrimas;
    5. „Atvejo kontrolė“;
    6. Kryžminis klinikinis tyrimas;
    7. Stebėjimo rezultatai.
    8. atskirų atvejų aprašymas.

    Tyrimų, atliktų taikant supaprastintus ar tyrimo tikslų neatitinkančius metodus, neteisingai parinktus vertinimo kriterijus, rezultatai gali lemti klaidingas išvadas.

    Kompleksinių vertinimo metodų naudojimas sumažina klaidingo rezultato tikimybę, tačiau lemia vadinamųjų administracinių kaštų (duomenų rinkimo, duomenų bazių kūrimo, statistinės analizės metodų) padidėjimą.

    Taigi, pavyzdžiui, tyrime E. N. Fufaeva (2003) atskleidė, kad tarp pacientų, kurie prieš operaciją turėjo invalidumo grupę, neįgalumo išsaugojimas buvo registruotas 100 proc. Pacientams, kurie iki širdies operacijos neturėjo invalidumo grupės, 44% atvejų po operacijos buvo nustatyta invalidumo grupė. Remiantis šiuo rezultatu, galima daryti klaidingas išvadas, kad širdies chirurgija blogina pacientų gyvenimo kokybę. Tačiau apklausos metu paaiškėjo, kad 70,5% pacientų ir 79,4% gydytojų, stebėjusių šiuos pacientus, buvo patenkinti gydymo rezultatais. Neįgalumo grupė registruojama dėl socialinių priežasčių (išmokos vaistams įsigyti, apmokėjimas už būstą ir pan.).

    Socialinės apsaugos reikšmę darbingumo klausimais patvirtina JAV atlikto tyrimo rezultatai ir neatskleidė aiškaus ryšio tarp paciento klinikinės būklės (somatinės ligos) ir darbingumo.

    Siekiant palyginti užimtumo rodiklius po PTBA ir CABG, buvo ištirti 409 pacientai (Hlatky M.A., 1998), 192 iš jų buvo atlikta PTBA ir 217 - CABG. Nustatyta, kad pacientai, kuriems buvo atlikta PTBA, grįžta į darbą šešiomis savaitėmis greičiau nei pacientai, kuriems buvo atlikta CABG. Tačiau ilgalaikėje perspektyvoje tokio veiksnio, kaip operacijos tipas, įtaka pasirodė nereikšminga. Per ateinančius ketverius metus į darbą grįžo 157 pacientai (82 %) TBA grupėje ir 177 pacientai (82 %) CABG grupėje. Didžiausią įtaką ilgalaikio užimtumo lygiui turėjo tokie veiksniai kaip paciento amžius tyrimo pradžioje ir medicininės priežiūros sveikatos draudimo aprėpties laipsnis.

    Taigi sveikatos veiksniai ilgalaikėje perspektyvoje turėjo mažesnę įtaką užimtumo lygiui nei demografiniai ir socialiniai veiksniai. Rusijos ir Amerikos mokslininkų gauti rezultatai rodo, kad kai kurie tradiciniai ir iš pažiūros paprasti gydymo rezultatų vertinimo metodai yra nepriimtini renkantis prioritetus ir priimant sprendimus.

  4. Po to atliksime sistemingą apžvalgą - metaanalizė, įvertinsime tyrimų metu gautų rezultatų patikimumo lygį ir palyginsime: ar yra kokių nors pranašumų tirtiems diagnostikos, gydymo metodams, paslaugų apmokėjimo būdams, tikslinėms programoms, palyginti su lyginamais ar naudotais anksčiau.

    Jei įtraukiame mažai patikimos informacijos, tai šis mūsų tyrimo punktas turi būti aptartas atskirai.

    Oksfordo įrodymais pagrįstos medicinos centras siūlo šiuos medicininės informacijos patikimumo kriterijus:

    • Didelis pasitikėjimas- informacija yra pagrįsta kelių nepriklausomų klinikinių tyrimų rezultatais, kurių rezultatai sutampa su apibendrintais sisteminėse apžvalgose.
    • Vidutinis tikrumas- informacija pagrįsta bent kelių nepriklausomų panašių klinikinių tyrimų rezultatais.
    • Ribotas tikrumas- informacija pagrįsta vieno klinikinio tyrimo rezultatais.
    • Nėra griežtų mokslinių įrodymų(klinikiniai tyrimai neatlikti) – tam tikras teiginys pagrįstas ekspertų nuomone.
  5. Ir pabaigai, įvertinę tyrimo rezultatų panaudojimo realioje praktikoje galimybes, publikuosime rezultatą:

    užgydo kulną, bet ausis nukrinta: rekomenduojama vartoti pacientams be ausų, arba kaip juokaujant: „Šie chirurgai turėtų viską nupjauti, aš tau duosiu tokias tabletes – ausys pačios nukris“ (C ).

    Tai, žinoma, pokštas, bet kiekviename pokšte yra dalis tiesos.

    Paprastai skelbiami tyrimai, kurie parodė teigiamus rezultatus, pavyzdžiui, pademonstravo naują gydymą. Jei darbinė hipotezė (užduotis, problema) nepasitvirtina arba neranda teigiamo sprendimo, tyrėjas, kaip taisyklė, tyrimo duomenų neskelbia. Tai gali būti pavojinga. Taigi XX amžiaus devintajame dešimtmetyje grupė autorių ištyrė antiaritminį vaistą. Jį gavusių pacientų grupėje nustatytas didelis mirtingumas. Autoriai tai vertino kaip nelaimingą atsitikimą ir, kadangi šio antiaritminio vaisto kūrimas buvo nutrauktas, medžiagos neskelbė. Vėliau panašus antiaritminis vaistas flekainidas sukėlė daug mirčių 1–2.
    ________________________

    1. Širdies ir kraujagyslių vaistai Ther. 1990 Jun;4 Suppl 3:585-94, Thomis J.A., Encainide – atnaujintas saugos profilis.
    2. N Engl J Med. 1989 rugpjūčio 10 d.; 321(6):406-12, Preliminari ataskaita: enkainido ir flekainido poveikis mirtingumui atsitiktinių imčių aritmijų slopinimo po miokardo infarkto tyrime. Širdies aritmijos slopinimo tyrimo (CAST) tyrėjai.

Aukščiau pateiktą įrodymų paieškos ir vertinimo algoritmą pasiūlė D.L.Sackett ir kt. (1997). Jis gali būti naudojamas bet kokiame tyrime, net ir vertinant mėnulio fazių įtaką telegrafo stulpų augimui.

Klinikinė epidemiologija (Clinical epidemiology) – tai mokslas, leidžiantis prognozuoti kiekvienam atskiram pacientui remiantis klinikinės ligos eigos tyrimu panašiais atvejais, naudojant griežtus mokslinius pacientų grupių tyrimo metodus, kad būtų užtikrintos tikslios prognozės. Klinikinės epidemiologijos tikslas – sukurti ir taikyti tokius klinikinio stebėjimo metodus, kurie leistų daryti teisingas išvadas, išvengiant sisteminių ir atsitiktinių klaidų įtakos. Tai yra svarbiausias būdas gauti informaciją, reikalingą gydytojams priimti teisingus sprendimus.

Klinikinė medicina ir epidemiologija

Terminas „klinikinė epidemiologija“ kilęs iš dviejų „pagrindinių“ disciplinų pavadinimų: klinikinės medicinos ir epidemiologijos. Šis mokslas yra „klinikinis“, nes jis siekia atsakyti į klinikinius klausimus ir rekomenduoti klinikinius sprendimus, pagrįstus patikimiausiais įrodymais. Ji vadinama „epidemiologija“, nes daugelį jos metodų kuria epidemiologai, o konkretaus paciento priežiūra čia nagrinėjama didelės populiacijos, kuriai priklauso pacientas, kontekste.

Kadaise klinikinė medicina ir epidemiologija buvo viena. Dauguma epidemiologijos pradininkų buvo gydytojai. Tik mūsų amžiuje šios dvi disciplinos išsiskyrė. Kiekvienas iš jų turi savo mokyklas, mokymo sistemas, žurnalus ir dominančias sritis. Pastaruoju metu gydytojai ir epidemiologai vis labiau suvokia, kad jų sritys yra glaudžiai susijusios ir be sąveikos kiekvieno iš jų galimybės yra ribotos.

Tradicinė klinikinė pasaulėžiūra

Atsakymo į klinikinį klausimą pasirinkimą lemia gydytojo užduotis ir jo praktinė patirtis. Gydytojo veikla – tai konkretaus paciento problemų sprendimas. Gydytojai visus savo pacientus pažįsta iš matymo, renka anamnezę, atlieka tyrimus ir prisiima asmeninę atsakomybę už kiekvieną pacientą. Dėl to medikai linkę visų pirma vertinti individualias kiekvieno paciento savybes, labai nenoriai grupuoja pacientus į rizikos grupes, diagnozę, gydymo metodą ir tikimybių teorijos požiūriu vertina paciento priklausymą šioms grupėms.

Kadangi gydytojo darbas yra slaugyti konkrečius pacientus, gydytojai dažnai nepastebi pacientų, kurie kreipiasi į kitas gydymo įstaigas arba tiesiog nesikreipia pagalbos, net jei jie serga būtent ta liga, su kuria susiduria šie gydytojai.

Tradicinis klinikinis ugdymas yra orientuotas į ligų vystymosi mechanizmų supratimą remiantis informacija, gauta iš biochemijos, anatomijos, fiziologijos ir kitų fundamentinių mokslų. Šie mokslai apibrėžia medicinos studentų mokslines perspektyvas ir tolesnių klinikinių tyrimų bei publikacijų pagrindą. Toks švietimas ugdo įsitikinimą, kad konkretaus paciento patologinio proceso detalių išaiškinimas yra medicinos esmė, todėl žinant ligos mechanizmus galima numatyti ligos eigą ir parinkti tinkamą gydymą. .

Dar vieno „bazinio mokslo“ poreikis

Tradicinis požiūris medicinoje „veikia“ tinkamomis aplinkybėmis. Jos pagrindu sukurta daug veiksmingų terapinių medžiagų, tokių kaip vakcinos, antimikrobiniai ir vazoaktyvūs vaistai, sintetiniai hormonai. Tai pateisina rūgščių-šarmų būklės sutrikimų korekciją, nervinių kamienų suspaudimo diagnostiką ir gydymą.

Tačiau klinikinės prognozės, pagrįstos žiniomis apie biologinius ligos mechanizmus, turėtų būti laikomos tik hipotezėmis, kurios turi būti patikrintos atliekant klinikinius tyrimus. Faktas yra tai, kad ligų vystymosi mechanizmai atskleidžiami tik iš dalies, o daugelis kitų veiksnių (genetinių, fizinių ir socialinių) turi įtakos ligos baigčiai. Užtenka pateikti keletą prieštaravimų teorinėms idėjoms pavyzdžių: sergantiesiems cukriniu diabetu paprastųjų cukrų įtraukimas į racioną lydi ne sunkesnių medžiagų apykaitos sutrikimų nei kompleksinių cukrų vartojimas; kai kurie antiaritminiai vaistai patys sukelia aritmijas; vaistai, gerinantys reologines kraujo savybes, ne visada sumažina pjautuvinės anemijos krizių dažnį ir sunkumą.

Žinoma, priimant klinikinius sprendimus svarbi ir asmeninė patirtis. Tačiau nė vienas gydytojas neturi pakankamai praktinės patirties, kad atpažintų visus subtilius, ilgalaikius, sąveikaujančius procesus, vykstančius daugumoje lėtinių ligų.

Taigi gydytojui, norinčiam spręsti apie klinikinės informacijos patikimumą, žinios klinikinės epidemiologijos srityje reikalingos tiek pat, kiek anatomijos, patologijos, biochemijos, farmakologijos srityse. Klinikinė epidemiologija turėtų būti laikoma vienu iš pagrindinių mokslų, kuriuo grindžiama šiuolaikinės medicinos kūrimas.

Klinikinės epidemiologijos pagrindai

Nors asmeninė patirtis ir žinios apie ligos vystymosi mechanizmus yra tikrai svarbūs, reikėtų atsižvelgti į šiuos dalykus:

  • * dažniausiai konkretaus paciento diagnozė, prognozė ir gydymo rezultatai nėra aiškiai apibrėžti, todėl turi būti išreikšti tikimybėmis;
  • * šios tikimybės konkrečiam pacientui geriausiai įvertinamos remiantis ankstesne patirtimi, įgyta panašių pacientų grupių atžvilgiu;
  • * kadangi klinikiniai stebėjimai atliekami laisvo elgesio pacientams, o šiuos stebėjimus atlieka skirtingos kvalifikacijos ir savo nuomonę turintys gydytojai, rezultatuose gali būti sisteminių klaidų, dėl kurių daromos neteisingos išvados;
  • * bet kokie stebėjimai, įskaitant klinikinius, priklauso nuo atsitiktinumo;
  • *Siekdami išvengti klaidinančių išvadų, gydytojai turėtų pasikliauti tyrimais, pagrįstais griežtais moksliniais principais, naudojant metodus, kad sumažintų šališkumą ir atsižvelgtų į atsitiktines klaidas.

Socialinis klinikinės epidemiologijos aspektas

Įtakingos jėgos šiuolaikinėje visuomenėje paspartino klinikinės epidemiologijos metodų ir galimybių pripažinimą. Medicininės pagalbos kaina pasiekė tokį lygį, kad net turtingiausios gyventojų grupės nepajėgios susimokėti už visas pageidaujamas paslaugas. Įrodyta, kad naujų klinikinių metodų taikymas nebūtinai lydi atitinkamų klinikinių rezultatų pokyčių; todėl toli gražu ne visi įprasti ar brangūs gydymo būdai yra naudingi pacientui. Dabar kuriami metodai, skirti geriau įvertinti klinikinius duomenis, kuriuos gali naudoti sveikatos priežiūros vadovai. Buvo sutarimas, kad sveikatos priežiūra turi būti grindžiama pačių kruopščių tyrimų rezultatais ir vertinama pagal rezultatus, atsižvelgiant į finansines išlaidas, kurias gali sau leisti visuomenė. Be to, pavieniai pacientai vis dažniau laikomi didelių panašių pacientų grupių dalimi; tai padeda ne tik atlikti tikslesnes individualias prognozes, bet ir pasirinkti tinkamiausią ribotų medicininių išteklių panaudojimo būdą optimaliai kuo didesniam žmonių slaugai.