Klinikinės virusinio meningito diagnostikos ir pirminės medicininės priežiūros gairės. Klinikinės gairės virusinio meningito diagnostika ir pirminė priežiūra Federalinės vaikų meningoencefalito gydymo gairės
Bendrieji diagnostikos metodai.
Meningokokinės infekcijos diagnozė atliekama renkant anamnezę, išsamų nusiskundimų išsiaiškinimą, klinikinį tyrimą, papildomus (laboratorinius ir instrumentinius) tyrimo metodus ir siekiama nustatyti klinikinę formą, būklės sunkumą, nustatyti komplikacijas ir gydymo indikacijas, taip pat. kaip anamnezėje identifikuojančius veiksnius, kurie neleidžia nedelsiant pradėti gydymą arba reikalauja gydymo korekcijos. Šie veiksniai gali būti:
netoleravimas vaistams ir medžiagoms, naudojamoms šiame gydymo etape;
netinkama paciento psichoemocinė būklė prieš gydymą;
gyvybei pavojinga ūmi būklė/liga arba lėtinės ligos paūmėjimas, dėl kurio būtinas specialisto įtraukimas į būklės/ligos profilį skiriant gydymą;
atsisakymas gydytis.
2.1 Skundai ir anamnezė.
MI gali pasireikšti įvairiomis formomis, kai yra tam tikrų sindromų derinys.
(D2 priedas). Grėsmė kyla dėl apibendrintų formų dėl didelės gyvybei pavojingų komplikacijų rizikos (D3-D6, D9 priedas).
Norint laiku nustatyti vaikus, kuriems gresia GMI išsivystymas, renkant anamnezę, rekomenduojama išsiaiškinti galimo kontakto su meningokokine infekcija (meningokoko nešiotojais) sergančiais pacientais faktą.
komentuoti. Galimi kontaktai šeimoje, artimoje sergančiojo aplinkoje, buvimo faktai ar artimas kontaktas su žmonėmis, kurie lankėsi regionuose, kuriuose yra didelis sergamumas MI (subekvatorinės Afrikos „meningito juostos“ šalys; Saudo Arabija). nurodyta. .
Rekomenduojama sutelkti dėmesį į skundus, rodančius didelę GMI išsivystymo riziką, įskaitant:
nuolatinis febrilinis karščiavimas;
galvos skausmas,.
fotofobija,.
hiperestezija.
vėmimas (gausus regurgitacija jaunesniems nei 1 metų vaikams).
galvos svaigimas,.
greitas kvėpavimas.
kardiopalmusas,.
mieguistumas,.
nemotyvuotas jaudulys.
atsisakymas valgyti.
sumažėjęs skysčių suvartojimas (daugiau nei 50% įprasto suvartojimo per 24 valandas – vaikams iki 1 metų).
monotoniškas / skardus verksmas (vaikams iki vienerių metų).
odos spalvos ir temperatūros pasikeitimas.
kojų skausmas.
bėrimas,.
sumažėjusi diurezė.
Rekomendacijų B įtikinamumo lygis (įrodymų lygis - 2+).
komentuoti. GMI būdingas staigus temperatūros pakilimas iki didelių skaičių (38,5–40 ° C ir daugiau); dažnai pastebimas 2 kauburių temperatūros kreivės pobūdis - pirmą kartą pakilus temperatūrai, pastebimas trumpalaikis poveikis vartojamiems karščiavimą mažinantiems vaistams, antrą kartą pakilus (po 2-6 valandų) - karščiavimą mažinančių vaistų įvedimas neturi. poveikis. Panašus temperatūros kreivės pobūdis stebimas ne tik su HMI, bet ir su kitomis sunkiomis infekcijomis, atsirandančiomis su sepsio sindromu, su virusinėmis ir bakterinėmis neuroinfekcijomis (encefalitu, meningitu).
Hiperestezijos buvimas mažiems vaikams m. B. Įtariamas su vadinamuoju „mamos rankų“ simptomu: kai mama skundžiasi, kad vaikas ima smarkiai nerimauti bandydamas jį paimti ant rankų.
Bendrojo infekcinio sindromo struktūroje dažnai pastebimi skundai dėl difuzinių ir vietinių raumenų ir sąnarių skausmų, tačiau tai yra skundai dėl stipraus kojų ir pilvo skausmo (nesant žarnyno infekcijos apraiškų ir chirurginės patologijos). ), kurie nurodo vadinamųjų „raudonųjų vėliavėlių“ simptomus klinikinės sepsio diagnozės atveju, m. B. Besivystančio sepsinio šoko požymiai. .
Esant bėrimui, rekomenduojama patikslinti pirmųjų elementų atsiradimo laiką, jų pobūdį, lokalizaciją, pokyčių dinamiką. Hemoraginio bėrimo buvimas yra patognomoninis HMI, tačiau daugeliu atvejų prieš hemoraginių elementų atsiradimą atsiranda rožinis arba rožinis-papulinis bėrimas (vadinamasis bėrimas), kurio elementai gali būti ant skirtingų kūno dalių ir dažnai laikomos alerginėmis apraiškomis. Išplitusio hemoraginio bėrimo atsiradimas be ankstesnio bėrimo per kelias valandas nuo ligos pradžios, kaip taisyklė, rodo ypatingą ligos sunkumą. .
Būtina išsiaiškinti diurezės ypatybes: paskutinio šlapinimosi laikas (kūdikiams - paskutinis sauskelnių keitimas). Diurezės sumažėjimas / nebuvimas (daugiau nei 6 valandos 1-ųjų gyvenimo metų vaikams, daugiau nei 8 valandos vyresniems nei vienerių metų pacientams) gali būti septinio šoko vystymosi požymiai. .
2.2 Fizinė apžiūra.
Norint aktyviai nustatyti HMI požymius ir susijusias komplikacijas, rekomenduojama atlikti objektyvų fizinį patikrinimą. GMI buvimas turėtų būti daromas nustatant:hemoraginis bėrimas, kuris neišnyksta su spaudimu.
hiper/hipotermija.
padidinus kapiliarų prisipildymo laiką 2 sekundėmis,.
odos spalvos pokyčiai (marmuriškumas, akrocianozė, difuzinė cianozė).
distalinių galūnių hipotermija.
sąmonės lygio pokyčiai.
meninginiai simptomai.
hiperestezija.
tachipnėja / dusulys.
tachikardija.
kraujospūdžio sumažėjimas.
diurezės sumažėjimas.
Algover šoko indekso padidėjimas (normalus: širdies susitraukimų dažnis / sistolinis kraujospūdis = 0,54).
Rekomendacijos C stiprumas (įrodymų lygis -3).
komentuoti. GMI debiuto metu galima pastebėti sužadinimą, o vėliau – depresiją nuo mieguistumo iki gilios komos. Sąmonės sutrikimo laipsnis vertinamas Glazgo komos skalėje, kur 15 balų atitinka švarią sąmonę, 3 balų ar mažesnis lygis – transcendentinę komą (D10 priedas).
Tam tikra pagalba vertinant paciento būklės sunkumą yra sisteminio uždegiminio atsako (SIVR) klinikinių požymių buvimas / nebuvimas, nustatant kraujospūdžio lygį, pulso dažnį ir kokybę, kvėpavimą. 2 ar daugiau SIRS požymių nustatymas yra susijęs su didele sunkios bakterinės (ne tik meningokokinės) infekcijos rizika. SSVR diagnostinės slenkstinės vertės, priklausomai nuo amžiaus, pateiktos D4 priede. .
Patologinių kvėpavimo tipų buvimas nustatomas esant ypatingam HMI eigos sunkumui, kai dislokacijos sindromas išsivysto BT fone arba baigiamojoje ligos stadijoje, kurią komplikuoja ugniai atsparus septinis šokas.
Tipiškiausias hemoraginis bėrimas netaisyklingos formos elementų pavidalu, tankus liesti, išsikišęs virš odos lygio. Bėrimo elementų skaičius labai įvairus – nuo pavienių iki apimančių visą kūno paviršių. Dažniausiai bėrimas lokalizuotas ant sėdmenų, šlaunų užpakalinės dalies ir kojų; rečiau – ant veido ir skleros, o dažniausiai sergant sunkiomis ligos formomis. Ankstesnio bėrimo rožiniai ir rožiniai-papuliniai elementai (pastebėti 50-80% GMI atvejų) greitai išnyksta, nepalikdami jokių pėdsakų per 1-2 dienas nuo atsiradimo momento. Mikrocirkuliacijos sutrikimo požymiai yra blyškumas, cianozė, marmurinis odos raštas, distalinių galūnių hipotermija. .
Pirmosiomis valandomis nuo ligos pradžios meninginiai simptomai gali būti neigiami net esant mišrioms formoms ir pavieniui MM, didžiausias meninginių simptomų sunkumas stebimas 2-3 dienomis. Kūdikiams būdingas meninginių simptomų disociacija; pirmaisiais gyvenimo metais informatyviausi simptomai yra nuolatinis išsipūtimas ir sustiprėjęs stambiojo šrifto pulsavimas bei sustingęs kaklas. .
2.3 Laboratorinė diagnostika.
Visiems pacientams, kuriems įtariamas MI, rekomenduojamas klinikinis kraujo tyrimas su leukocitų kiekiu.Rekomendacijos stiprumo lygis C (įrodymų lygis – 3).
Komentarai. Leukopenijos ar leukocitozės aptikimas leukocitų formulėje, kurios viršija amžiaus pamatines vertes pagal lentelę (D4 priedas), gali reikšti, kad yra sisteminė uždegiminė reakcija, būdinga HMI.
Visiems pacientams, kuriems įtariamas HMI, rekomenduojama atlikti bendrą šlapimo tyrimą; kraujo biocheminiai parametrai: karbamidas, kreatininas, alanino aminotransferazė (ALaT), aspartato aminotransferazė (ASaT), kraujo elektrolitai (kalis, natris), bilirubinas, bendras baltymas, rūgščių-šarmų balansas, laktato kiekis.
Komentarai. Kraujo ir šlapimo biocheminių parametrų pokyčiai leidžia diagnozuoti konkretų organo disfunkciją, įvertinti pažeidimo laipsnį ir terapijos efektyvumą. .
Visiems pacientams, kuriems įtariamas HMI, rekomenduojama nustatyti CRP ir prokalcitonino kiekį kraujyje.
Rekomendacijų B įtikinamumo lygis (įrodymų lygis - 2++).
Komentarai. C reaktyviojo baltymo padidėjimo2 standartinių nuokrypių nuo normos ir prokalcitonino 2 ng/ml nustatymas kraujyje rodo, kad yra sisteminė uždegiminė reakcija, būdinga HMI. Rodiklių įvertinimas dinamikoje leidžia įvertinti vykstančio gydymo antibiotikais efektyvumą. .
Visiems pacientams, kuriems įtariamas HMI, rekomenduojama ištirti hemostazės parametrus, nustatant kraujavimo trukmę, kraujo krešėjimo laiką, koagulogramas.
Rekomendacijų įtikinamumo lygis C (įrodymų lygis - 3).
Komentarai. DIC diagnozei. Hemostazės parametrai kinta pagal DIC stadijas, hemostazės sistemos tyrimas būtinas terapijos efektyvumui ir jos korekcijai įvertinti. .
etiologinė diagnozė.
Nepriklausomai nuo ligos formos, visiems pacientams, kuriems įtariamas MI, rekomenduojamas bakteriologinis nosiaryklės gleivių tyrimas dėl meningokoko.
komentuoti. Skiepijimas meningokoku iš nosiaryklės gleivinės leidžia patikrinti etiologinę nazofaringito diagnozę ir nustatyti ABT pasirinkimo veiksnį N. Meningitidis pernešimą, kuris turėtų prisidėti tiek prie sisteminės ligos gydymo, tiek prie meningokoko išnaikinimo. nosiaryklės gleivinės.
Visiems pacientams, kuriems įtariamas GMI, rekomenduojamas bakteriologinis kraujo tyrimas (kultūra).
Komentarai. Meningokoko pasėlio išskyrimas ir identifikavimas iš sterilių organizmo terpių (kraujo, smegenų skysčio) yra „auksinis standartas“ ligos etiologiniam patikrinimui. Kraujo mėginiai turi būti imami kuo greičiau nuo paciento patekimo į ligoninę iki ABT pradžios. Kraujo tyrimas yra ypač svarbus tais atvejais, kai yra CSP kontraindikacijų. Patogeno augimo nebuvimas neatmeta meningokokinės ligos etiologijos, ypač kai gydymas antibiotikais pradedamas dar priešhospitalinėje stadijoje. .
Visiems pacientams, kuriems įtariamas mišrus HMI arba MM, rekomenduojamas klinikinis smegenų skysčio tyrimas.
Rekomendacijų įtikinamumo lygis C (įrodymų lygis - 3).
Komentarai. Cerebrospinalinė punkcija galima tik tuo atveju, jei nėra kontraindikacijų (D11 priedas). Atsižvelgiant į tai, kad mažiems vaikams nėra specifinių meninginių apraiškų, CSP yra skirtas visiems pirmųjų gyvenimo metų pacientams, sergantiems HMI. Įvertinamos KSŠ kokybinės charakteristikos (spalva, skaidrumas), tiriama pleocitozė, nustatant ląstelių sudėtį, biocheminius baltymų, gliukozės, natrio, chloridų kiekius. MM būdinga neutrofilinė pleocitozė, baltymų kiekio padidėjimas ir gliukozės kiekio sumažėjimas. Pirmosiomis ligos valandomis ir SMP vėlesnėse stadijose pleocitozė m. B. Mišrus, gliukozės kiekio sumažėjimas, padidėjus laktatui, liudija bakterinį menenito pobūdį diferencinės diagnostikos ir virusinių neuroinfekcijų metu. .
Visiems pacientams, kuriems įtariama mišri GMI ar MM forma, rekomenduojamas smegenų skysčio bakteriologinis tyrimas (kultūra).
Rekomendacijos A stiprumas (įrodymų lygis -1+).
Komentarai. CSF tyrimas galimas tik nesant kontraindikacijų (G11 priedas) Kitų patogenų išskyrimas iš kraujo ir CSF kultūriniu metodu padeda atlikti diferencinę diagnozę, patikrinti ligos etiologiją ir koreguoti antimikrobinį gydymą.
Pacientams, kuriems įtariamas GMI, rekomenduojama atlikti kraujo tepinėlio mikroskopiją (storą dėmę) su Gramo dėme.
Rekomendacijų įtikinamumo lygis C (įrodymų lygis - 3).
Komentarai. Būdingų gramneigiamų diplokokų aptikimas tepinėlyje yra gairės ir gali būti pagrindas pradėti specifinį gydymą, tačiau MI diagnozė nėra pagrįsta vien tik mikroskopija.
Greitai GMI diagnostikai rekomenduojama atlikti latekso agliutinacijos testą (RAL) kraujo serume ir likvore, siekiant nustatyti pagrindinių bakterinių neuroinfekcijų sukėlėjų antigenus.
Rekomendacijos stiprumo lygis C (įrodymų lygis – 3).
Komentarai. Praktiškai RAL diagnozuojant bakterines neuroinfekcijas naudojamos testavimo sistemos leidžia aptikti meningokokų A, B, C, Y / W135, pneumokokų, Haemophilus influenzae antigenus. Bakterinių patogenų AH aptikimas steriliuose skysčiuose, esant klinikiniam GMI ar BGM vaizdui, leidžia su didele tikimybe patikrinti ligos etiologiją. Galimi klaidingai teigiami ir klaidingai neigiami rezultatai, todėl, be RAL, būtina atsižvelgti ir į kultūrinių ir molekulinių metodų rezultatus. Esant neatitikimams tarp RAL duomenų ir PGR ar pasėlių rezultatų, pirmenybė teikiama pastariesiems, siekiant patikrinti etiologinę diagnozę. .
GMI sukėlėjui nustatyti rekomenduojama atlikti molekulinių tyrimų metodus.
Rekomendacijų B įtikinamumo lygis (įrodymų lygis -2+).
Komentarai. Bakterinės neuroinfekcijos sukėlėjų nukleorūgščių amplifikacija atliekama polimerazės grandininės reakcijos metodu. Norint nustatyti ligos etiologiją, pakanka PGR metodu aptikti meningokoko DNR fragmentus steriliuose skysčiuose (kraujyje, smegenų skystyje, sinoviniame skystyje). Praktiškai naudojamos komercinės testų sistemos leidžia vienu metu atlikti pneumokokinių, hemofilinių ir meningokokinių infekcijų buvimo tyrimą, leidžiantį diferencijuoti diagnozę sergant ligomis, kurios turi panašų klinikinį vaizdą, ir parinkti optimalų gydymą antibiotikais. .
Laboratorinio diagnozės patvirtinimo kriterijai.
Patikima MI diagnoze rekomenduojama laikyti tipiškų klinikinių lokalizuotos ar generalizuotos MI pasireiškimų atvejus kartu su meningokokinės kultūros išskyrimu bakteriologinio pasėlio metu iš sterilių skysčių (kraujo, smegenų skysčio, sinovinio skysčio) arba kai kraujyje ar likvore aptinkama meningokoko DNR (PGR) arba antigeno (RAL).
Rekomendacijų B įtikinamumo lygis (įrodymų lygis -2+).
komentuoti.Į meningokoko paskiepimą iš nosiaryklės gleivių atsižvelgiama diagnozuojant lokalizuotas MI formas (nešiojimas, nazofaringitas), tačiau tai nėra GMI diagnozės etiologinio patvirtinimo pagrindas, esant neigiamiems pasėlių, RAL, CSF PGR rezultatams. ir kraujo. .
Kaip tikėtiną GMI diagnozę rekomenduojama laikyti ligos atvejus su GMI būdingomis klinikinėmis ir laboratorinėmis apraiškomis su neigiamais bakteriologinio tyrimo rezultatais.
Rekomendacijų įtikinamumo lygis C (įrodymų lygis - 3).
AUTORIAI:
Barantsevičius E.R. Pirmojo Sankt Peterburgo valstybinio medicinos universiteto, pavadinto akad. I.P. Pavlova
Voznyuk I.A. – Sankt Peterburgo Sankt Peterburgo tyrimų instituto direktoriaus pavaduotojas tyrimams. I.I. Dzhanelidze, V.I. Nervų ligų katedros profesorius. CM. Kirovas.Apibrėžimas
Meningitas yra ūminė infekcinė liga, pasireiškianti pirminiu galvos ir nugaros smegenų arachnoido ir pia mater pažeidimu. Sergant šia liga, gali išsivystyti situacijos, keliančios grėsmę paciento gyvybei (sąmonės sutrikimas, šokas, traukulių sindromas).
KLASIFIKACIJA
Klasifikacijoje priimami skirstymai pagal etiologiją, eigos tipą, uždegiminio proceso pobūdį ir kt.
Pagal etiologinį principą jie išskiriami:
2. Pagal uždegiminio proceso pobūdį:
Pūlingas, daugiausia bakterinis.
Serozinis, daugiausia virusinis meningitas.
3. Pagal kilmę:
Pirminis meningitas (sukėlėjai yra tropiniai nerviniam audiniui).
Antrinis meningitas (prieš meningitui išsivystant organizme buvo infekcijos židinių).
4. Pasroviui:
Fulminantinis (fulminantinis), dažnai sukeliamas meningokokų. Išsamus klinikinis vaizdas susidaro greičiau nei per 24 valandas.
Ūmus.
Poūmis.
Lėtinis meningitas – simptomai išlieka ilgiau nei 4 savaites. Pagrindinės priežastys – tuberkuliozė, sifilis, Laimo liga, kandidozė, toksoplazmozė, ŽIV infekcija, sisteminės jungiamojo audinio ligos.
ETIOLOGIJA IR PATOGENEZĖ
Ūminių uždegiminių procesų patogenezėje svarbiausią reikšmę turi hematogeninė arba kontaktinė infekcija su bakterijomis, virusais, grybeliais, pirmuoniais, mikoplazmomis ar chlamidijomis (bakterijomis, kurios neturi tankios ląstelės sienelės, bet yra ribojamos plazminės membranos) nuo pažeidimų, esančių įvairių organų.Meningito, meningoencefalito, epidurinio absceso, subduralinės empiemos, smegenų absceso, septinės smegenų venų ir kietosios žarnos sinusų trombozės šaltinis gali būti lėtinės uždegiminės plaučių, širdies vožtuvų, pleuros, inkstų ir šlapimo takų, tulžies pūslės ligos, osteomielitas. ilgų vamzdinių kaulų ir dubens, prostatitas vyrams ir adnexitas moterims, taip pat įvairios lokalizacijos tromboflebitas, pragulos, žaizdų paviršiai. Ypač dažnai ūminių uždegiminių galvos smegenų ir jų membranų ligų priežastimi tampa lėtiniai pūlingi paranalinių sinusų, vidurinės ausies ir mastoidinių procesų pažeidimai, taip pat dantų granulomos, pustuliniai veido odos pažeidimai (folikulitas) ir kaukolės kaulų osteomielitas. . Sumažėjusio imunologinio reaktyvumo sąlygomis bakterijos iš latentinių infekcijos židinių arba patogenai, patekę į organizmą iš išorės, tampa bakteriemijos (septicemijos) priežastimi.
Esant egzogeninei infekcijai labai patogeniškomis bakterijomis (dažniausiai meningokokais, pneumokokais) arba tais atvejais, kai patogeniniais tampa saprofitiniai patogenai, pagal greitai atsirandančios bakteriemijos mechanizmą išsivysto ūminės smegenų ir jų membranų ligos. Šių patologinių procesų šaltinis gali būti ir patogeniniai židiniai, susiję su implantuotų svetimkūnių (dirbtinių širdies stimuliatorių, dirbtinių širdies vožtuvų, aloplastinių kraujagyslių protezų) infekcija. Be bakterijų ir virusų, į smegenis ir smegenų dangalus gali patekti užkrėstų mikroembolijų. Panašiai hematogeninė smegenų dangalų infekcija atsiranda esant ekstrakranijiniams pažeidimams, kuriuos sukelia grybai ir pirmuonys. Reikėtų nepamiršti, kad hematogeninė bakterinė infekcija gali užsikrėsti ne tik per arterinę sistemą, bet ir per veninį kelią - kylančios bakterinės (pūlingos) tromboflebito išsivystymas veido venose, intrakranijinėse venose ir kietosios žarnos sinusuose. .
Dažniausiai bakterinis meningitas yra vadinami meningokokai, pneumokokai, haemophilus influenzae,virusinis – Coxsackie virusai,ECHO, kiaulytė.
AT patogenezė Meningitas yra svarbūs veiksniai, tokie kaip:
Bendras apsinuodijimas
Smegenų dangalų uždegimas ir patinimas
Smegenų skysčio hipersekrecija ir jo rezorbcijos pažeidimas
Smegenų dangalų dirginimas
Padidėjęs intrakranijinis spaudimas
KLINIKINĖS CHARAKTERISTIKOS
Klinikinis meningito vaizdas susideda iš bendrų infekcinių, smegenų ir meninginių simptomų.
Dėl bendrų infekcinių simptomų yra bloga savijauta, karščiavimas, mialgija, tachikardija, veido paraudimas, uždegiminiai kraujo pokyčiai ir kt.
Meninginiai ir smegenų simptomai Tai apima galvos skausmą, pykinimą, vėmimą, sumišimą ar sąmonės prislėgimą, generalizuotus konvulsinius traukulius. Galvos skausmas, kaip taisyklė, yra sprogus, jį sukelia smegenų dangalų dirginimas dėl uždegiminio proceso vystymosi ir padidėjusio intrakranijinio slėgio (ICP). Vėmimas taip pat yra ūmaus ICP padidėjimo rezultatas. Dėl ICP padidėjimo pacientams gali pasireikšti Kušingo triada: bradikardija, padidėjęs sistolinis kraujospūdis, susilpnėjęs kvėpavimas. Esant sunkiam meningitui, stebimi traukuliai ir psichomotorinis susijaudinimas, periodiškai pakeičiamas mieguistumu, sutrikusia sąmonė. Galimi psichikos sutrikimai kliedesių ir haliucinacijų pavidalu.Tiesą sakant, apvalkalo simptomai yra bendros hiperestezijos pasireiškimai ir refleksinio nugaros raumenų tonuso padidėjimo požymiai, kai sudirginami smegenų dangalai. Jei pacientas yra sąmoningas, jis netoleruoja triukšmo arba yra padidėjęs jautrumas, garsus pokalbis (hiperakuzija). Galvos skausmą sustiprina stiprūs garsai ir ryški šviesa. Pacientai mieliau guli užmerktomis akimis. Beveik visi pacientai turi sustingusius kaklo raumenis ir turi Kernigo simptomą. Pakaušio raumenų standumas nustatomas pasyviai sulenkus paciento kaklą, kai dėl tiesiamųjų raumenų spazmo neįmanoma iki galo pritraukti smakro iki krūtinkaulio. Kernigo simptomas tikrinamas taip: ant nugaros gulinčio paciento koja klubo ir kelio sąnariuose pasyviai sulenkiama 90º kampu (pirmoji tyrimo fazė), po to tyrėjas bando ištiesinti šią koją. kelio sąnaryje (antroji fazė). Jei pacientas serga meninginiu sindromu, dėl refleksinio kojos lenkiamųjų raumenų tonuso padidėjimo kojos ištiesinti kelio sąnaryje neįmanoma; sergant meningitu, šis simptomas yra vienodai teigiamas iš abiejų pusių.
Pacientai taip pat turi būti tikrinami dėl Brudzinskio simptomų. Viršutinis Brudzinskio simptomas - kai paciento galva pasyviai atnešta į krūtinkaulį, gulimoje padėtyje, jo kojos sulenktos kelio ir klubo sąnariuose. Vidutinis Brudzinskio simptomas- toks pat kojų lenkimas spaudžiant gaktos artikuliacija . Žemutinis Brudzinskio ženklas- pasyviai lenkiant vieną paciento koją kelio ir klubo sąnariuose, taip pat sulenkiama kita koja.
Smegenų dangalų simptomų sunkumas gali labai skirtis: meninginis sindromas ankstyvoje ligos stadijoje yra lengvas, su žaibinėmis formomis, vaikams, vyresnio amžiaus žmonėms ir pacientams, kurių imunitetas nusilpęs.
Didžiausias budrumas turėtų būti rodomas atsižvelgiant į galimybę, kad pacientas susirgs pūlingu meningokokiniu meningitu, nes ši liga gali būti labai sunki ir reikalauja rimtų kovos su epidemija priemonių. Meningokokinė infekcija perduodama oro lašeliniu būdu ir, patekęs į organizmą, meningokokas kurį laiką vegetuoja viršutiniuose kvėpavimo takuose. Inkubacinis laikotarpis paprastai svyruoja nuo 2 iki 10 dienų. Ligos sunkumas labai įvairus ir gali pasireikšti įvairiomis formomis: bakterijų nešiotoju, nazofaringitu, pūlingu meningitu ir meningoencefalitu, meningokokemija. Pūlingas meningitas dažniausiai prasideda ūmiai (arba žaibiškai), kūno temperatūra pakyla iki 39–41º, atsiranda stiprus galvos skausmas, lydimas vėmimo, kuris nepalengvina. Sąmonė iš pradžių išsaugoma, tačiau nesant tinkamų terapinių priemonių išsivysto psichomotorinis sujaudinimas, sumišimas, kliedesiai; ligai progresuojant, susijaudinimą pakeičia letargija, virsta koma. Sunkios meningokokinės infekcijos formos gali komplikuotis plaučių uždegimu, perikarditu, miokarditu. Būdingas ligos požymis yra hemoraginio bėrimo atsiradimas ant odos įvairių formų ir dydžių žvaigždučių pavidalu, tankus liesti, išsikišęs virš odos lygio. Bėrimas dažniau lokalizuojasi ant šlaunų, kojų, sėdmenų. Petechijų gali būti ant junginės, gleivinių, padų, delnų. Sunkiais generalizuotos meningokokinės infekcijos atvejais gali išsivystyti endotoksinis bakterinis šokas. Infekcinio-toksinio šoko metu kraujospūdis greitai mažėja, pulsas yra sriegiuotas arba neaptiktas, pastebima cianozė ir staigus odos blanšavimas. Šią būklę dažniausiai lydi sąmonės sutrikimas (mieguistumas, stuporas, koma), anurija, ūminis antinksčių nepakankamumas.
SVARBOS PAGALBOS TEIKIMAS
PRIEŠLIGONINĖJE STADIJOJE
Ikihospitalinėje stadijoje - apžiūra; sunkių kvėpavimo ir hemodinamikos sutrikimų nustatymas ir korekcija; ligos aplinkybių nustatymas (epidemiologinė istorija); skubi hospitalizacija.Skambintojo patarimai:
Būtina išmatuoti paciento kūno temperatūrą.
Esant geram apšvietimui, reikia atidžiai ištirti paciento kūną, ar nėra bėrimo.
Esant aukštai temperatūrai, pacientui galite duoti paracetamolio kaip karščiavimą mažinantį vaistą.
Pacientui reikia duoti pakankamai skysčių.
Suraskite vaistus, kuriuos vartoja pacientas, ir paruoškite juos greitosios medicinos pagalbos komandos atvykimui.
Nepalikite paciento be priežiūros.
Diagnostika (D, 4)
Veiksmai skambinant
Privalomi klausimai pacientui ar jo aplinkai
Ar pacientas pastaruoju metu turėjo kontaktų su infekciniais ligoniais (ypač su meningitu)?
Prieš kiek laiko atsirado pirmieji ligos simptomai? Kuris?
Kada ir kiek pakilo kūno temperatūra?
Ar jus vargina galvos skausmas, ypač jei jis stiprėja? Ar galvos skausmą lydi pykinimas ir vėmimas?
Ar pacientui būdinga fotofobija, padidėjęs jautrumas triukšmui, garsus pokalbis?
Ar buvo sąmonės netekimas, traukuliai?
Ar yra odos bėrimų?
Ar pacientas turi lėtinių infekcijos židinių apraiškų galvos srityje (paranasaliniuose sinusuose, ausyse, burnos ertmėje)?
Kokius vaistus šiuo metu vartoja pacientas?
Apžiūra ir fizinė apžiūra
Bendros būklės ir gyvybinių funkcijų įvertinimas.
Psichikos būklės (ar yra kliedesių, haliucinacijų, psichomotorinio susijaudinimo) ir sąmonės būsenos (skaidri sąmonė, mieguistumas, stuporas, koma) įvertinimas.
Vizualinis odos įvertinimas esant geram apšvietimui (hiperemija, blyškumas, bėrimo buvimas ir vieta).
Pulso tyrimas, kvėpavimo dažnio, širdies ritmo, kraujospūdžio matavimas.
Kūno temperatūros matavimas.
Meninginių simptomų (fotofobija, sprando sustingimas, Kernigo simptomas, Brudzinskio simptomai) įvertinimas.
Apžiūros metu - atidumas dėl gyvybei pavojingų komplikacijų (toksinio šoko, dislokacijos sindromo) buvimo ar tikimybės.
Meningito diferencinė diagnostika ikihospitalinėje stadijoje neatliekama, norint išsiaiškinti meningito pobūdį, būtina juosmeninė punkcija.
Pagrįstas įtarimas dėl meningito yra indikacija skubiai pristatyti į infekcinių ligų ligoninę; gyvybei pavojingų komplikacijų (infekcinio toksinio šoko, dislokacijos sindromo) požymių buvimas yra priežastis kviesti specializuotą mobiliąją greitosios medicinos pagalbos komandą, o vėliau pacientą pristatyti į ligoninę infekcinių ligų ligoninėje.
Gydymas (D, 4)
Vaistų vartojimo būdas ir dozėsEsant stipriam galvos skausmui, galima vartoti 500 mg paracetamolio per burną (rekomenduojama gerti daug skysčių) – didžiausia vienkartinė paracetamolio dozė yra 1 g, kasdien – 4 g.
Su traukuliais - 10 mg diazepamo į veną 10 ml 0,9% natrio chlorido tirpalo (lėtai - siekiant išvengti galimo kvėpavimo slopinimo).
Sergant pačiomis sunkiausiomis ir sparčiausiai pasireiškiančiomis meningito formomis – su aukšta karščiavimu, aštriu meninginiu sindromu, sunkiu sąmonės pritemimu, aiškiu tachikardijos (100 ar daugiau per 1 min.) ir arterinės hipotenzijos (sistolinis slėgis 80 mm Hg ir mažesnis) disociacija. ) – t.y., kai yra infekcinio-toksinio šoko požymių – prieš vežant į ligoninę, pacientui į veną reikia suleisti 3 ml 1% difenhidramino (ar kitų antihistamininių vaistų) tirpalo. Neseniai rekomenduoti kortikosteroidų hormonai yra kontraindikuotini, nes, remiantis naujausiais duomenimis, jie mažina terapinį antibiotikų aktyvumą.
SVARBOS PAGALBOS TEIKIMAS LIGONINĖS STADIJOJE INSPEKCINĖJE SVARSTYMOSIOS SPECIALIOSIOS PAGALBOS SKYRIUJE (STOSMP)
Diagnostika (D, 4)Atliekamas išsamus klinikinis ištyrimas, neurologo konsultacija.
Atliekama juosmeninė punkcija, kuri leidžia diferencijuoti pūlingo ir serozinio meningito diagnozę. Skubiai juosmens punkcija smegenų skysčio tyrimui skiriama visiems pacientams, kuriems įtariamas meningitas. Kontraindikacijos yra tik stazinių optinių diskų aptikimas oftalmoskopijos metu ir „M-echo“ poslinkis echoencefalografijos metu, o tai gali rodyti smegenų absceso buvimą. Tokiais retais atvejais pacientus turi apžiūrėti neurochirurgas.
Meningito CSF diagnostika susideda iš šių tyrimo metodų:
juosmeninės punkcijos metu pašalinto smegenų skysčio makroskopinis įvertinimas (slėgis, skaidrumas, spalva, fibrininio tinklelio praradimas, kai smegenų skystis stovi mėgintuvėlyje);
mikroskopiniai ir biocheminiai tyrimai (ląstelių skaičius 1 µl, jų sudėtis, bakterioskopija, baltymų kiekis, cukraus ir chlorido kiekis);
specialūs imunologinės ekspresinės diagnostikos metodai (kontrinės imunoelektroforezės metodas, fluorescencinių antikūnų metodas).
Kai kuriais atvejais kyla sunkumų diferencijuojant bakterinį pūlingą meningitą nuo kitų ūminių galvos smegenų ir jų membranų pažeidimų – ūminių smegenų kraujotakos sutrikimų; potrauminės intrakranijinės hematomos - epidurinės ir subdurinės; potrauminės intrakranijinės hematomos, pasireiškiančios po "šviesos tarpo"; smegenų abscesas; ūmiai pasireiškiantis smegenų auglys. Tais atvejais, kai sunkią pacientų būklę lydi sąmonės pritemimas, reikia išplėsti diagnostinę paiešką.
Diferencinė diagnozė
| № p.p. | diagnozė | diferencialinis ženklas |
| 1 | subarachnoidinis kraujavimas: | staigi pradžia, stiprus galvos skausmas („blogiausias gyvenime“), smegenų skysčio ksantochromija (gelsva spalva) |
| 2 | smegenų trauma | objektyvūs sužalojimo požymiai (hematoma, smegenų skysčio nutekėjimas iš nosies ar ausų) |
| 3 | virusinis encefalitas | psichinės būklės sutrikimai (sąmonės pritemimas, haliucinacijos, jutimo afazija ir amnezija), židininiai simptomai (hemiparezė, kaukolės nervo pažeidimas), karščiavimas, meninginiai simptomai, galbūt kartu su lytinių organų pūsleline, limfocitinė pleocitozė likvore |
| 4 | smegenų abscesas | galvos skausmas, karščiavimas, židininiai neurologiniai simptomai (hemiparezė, afazija, hemianopsija), gali būti meninginių simptomų, padidėjęs AKS, smegenų KT ar MRT atskleidžia būdingus pokyčius, anamnezėje buvo lėtinis sinusitas arba neseniai buvo atlikta dantų intervencija. |
| 5 | piktybinis neurolepsinis sindromas | aukšta karščiavimas (gali viršyti 40°C), raumenų rigidiškumas, nevalingi judesiai, sumišimas, susijęs su trankviliantais |
| 6 | bakterinis endokarditas | karščiavimas, galvos skausmas, sumišimas ar sąmonės pritemimas, epilepsijos priepuoliai, staigūs židininiai neurologiniai simptomai; širdies simptomai (įgimta ar reumatinė širdies liga anamnezėje, širdies ūžesiai, vožtuvų augmenija echokardiografijoje), padidėjęs ESR, leukocitozė, likvoro pokyčių nėra, bakteriemija |
| 7 | milžiniškų ląstelių (laikinis) arteritas | galvos skausmas, regos sutrikimai, amžius vyresnis nei 50 metų, laikinųjų arterijų sustorėjimas ir jautrumas, protarpinis kramtomųjų raumenų šlubavimas (aštrus kramtomųjų raumenų skausmas ar įtampa valgant ar kalbant), svorio kritimas, subfebrilo būklė |
Gydymas (D, 4)
Skirtingi antibiotikai turi skirtingą gebėjimą prasiskverbti per kraujo ir smegenų barjerą ir sukurti reikiamą bakteriostatinę koncentraciją cerebrospinaliniame skystyje. Remiantis tuo, vietoj pastaruoju metu plačiai vartojamų penicilinų grupės antibiotikų pradiniam empiriniam gydymui antibiotikais dabar rekomenduojama skirti III–IV kartos cefalosporinus. Jie laikomi pasirinktais vaistais. Tačiau jei jų nėra, reikėtų skirti alternatyvius vaistus – peniciliną kartu su amikacinu arba gentamicinu, o sepsio atvejais – penicilino derinį su oksacilinu ir gentamicinu (1 lentelė).
1 lentelė
Pasirinktiniai vaistai ir alternatyvūs vaistai, skirti pradėti gydyti antibiotikais pūlingo meningito su nenustatytu sukėlėju (pagal D. R. Shtulman, O. S. Levin, 2000;
P. V. Melničukas, D. R. Štulmanas, 2001; Yu. V. Lobzin ir kt., 2003)
| Pasirinkti vaistai | Alternatyvūs vaistai |
||
| narkotikai; paros dozės (farmacinės klasės) | Įvado įvairovė i/m arba i/v (kartą per dieną) | narkotikai; paros dozės (farmacinės klasės) | Įvado įvairovė i/m arba i/v (kartą per dieną) |
| IV kartos cefalosporinai cefmetazolas: 1-2 g cefpiras: 2 g cefoksitimas (mefoksimas): 3 g 3 kartos cefalosporinai cefotoksimas (Claforan): 8–12 g ceftriaksonas (rocerinas): ceftazidimas (fortum): 6 g cefuroksimas: 6 g Meropenemas (antibiotikas beta-laktamas): 6 g | 2 | Penicilinai Ampicilinas: 8-12 g Benzilpenicilinas: Oksacilinas: 12-16 g amikacinas: 15 mg/kg; švirkščiamas į veną 200 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo 60 lašų / min greičiu. | |
Skubus Waterhouse-Friderichsen sindromo gydymas(meningokokemijos sindromas su vazomotorinio kolapso ir šoko simptomais).
Iš esmės tai yra infekcinis-toksinis šokas. Jis pasireiškia 10-20% pacientų, sergančių generalizuota meningokokine infekcija.
Deksametazonas, priklausomai nuo būklės sunkumo, gali būti skiriamas į veną pradine 15–20 mg doze, vėliau – 4–8 mg kas 4 valandas, kol būklė stabilizuosis.
hipovolemijos pašalinimas - skiriamas poligliucinas arba reopoligliukinas - 400-500 ml į veną 30-40 minučių 2 kartus per dieną arba 5% placentos albuminas - 100 ml 20% tirpalo į veną 10-20 minučių 2 kartus per dieną.
vazopresorių (adrenalino, norepinefrino, mezatono) skyrimas kolapsui, kurį sukelia ūminis antinksčių nepakankamumas, esant Waterhouse-Friderichsen sindromui, neveikia, jei yra hipovolemija ir jos negalima sustabdyti aukščiau nurodytais metodais.
kardiotoninių vaistų vartojimas - strofantinas K - 0,5-1 ml 0,05% tirpalo 20 ml 40% gliukozės tirpalo lėtai in / in arba korglikonas (0,5-1 ml 0,06% tirpalo 20 ml 40% gliukozės). tirpalas) arba dopamino IV lašelinė.
dopaminas - pradinis 2-10 lašų 0,05% tirpalo (1-5 mcg / kg) per 1 minutę vartojimo greitis - nuolat kontroliuojant hemodinamiką (kraujospūdį, pulsą, EKG), kad būtų išvengta tachikardijos, aritmijos ir spazmų. inkstų indai.
15% manitolio tirpalo 0,5-1,5 g/kg įvedimas į veną lašinamas
paciento perkėlimas į intensyviosios terapijos skyrių
neurologo, neurochirurgo stebėjimas.
Taikymas
Rekomendacijų stiprumas (A-
D), pateikiant klinikinių rekomendacijų (protokolų) tekstą, pateikiami įrodymų lygiai (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) pagal 1 ir 2 schemą.
Rekomendacijų stiprumo įvertinimo schema (1 diagrama)
| Įrodymų lygiai | apibūdinimas |
| 1++ | Aukštos kokybės metaanalizės, sistemingos atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) peržiūros arba RCT su labai maža šališkumo rizika |
| 1+ | Gerai atlikta metaanalizės, sistemingos arba RCT su maža šališkumo rizika |
| 1- | Metaanalizės, sisteminės arba RCT su didele šališkumo rizika |
| 2++ | Aukštos kokybės sisteminės atvejo kontrolės arba kohortinių tyrimų apžvalgos. Aukštos kokybės atvejo kontrolės arba kohortinių tyrimų apžvalgos su labai maža painiavos ar šališkumo rizika ir vidutine priežastinio ryšio tikimybe |
| 2+ | Gerai atlikti atvejo kontrolės arba kohortos tyrimai su vidutine klaidinančio poveikio ar šališkumo rizika ir vidutine priežastinio ryšio tikimybe |
| 2- | Atvejo kontrolės arba kohortos tyrimai, turintys didelę klaidinančio poveikio ar šališkumo riziką ir vidutinę priežastinio ryšio tikimybę |
| 3 | Neanalitiniai tyrimai (pavyzdžiui, atvejų ataskaitos, atvejų serijos) |
| 4 | Ekspertų nuomonės |
| Stiprumas | apibūdinimas |
| BET | Bent viena metaanalizė, sisteminė apžvalga arba RCT įvertinimas 1++, tiesiogiai taikomas tikslinei populiacijai ir įrodantis rezultatų patikimumą, arba įrodymų rinkinys, įskaitant tyrimų rezultatus, įvertintus 1+, tiesiogiai taikomas tikslinei populiacijai ir įrodantis bendras rezultatų stabilumas |
| AT | Įrodymų rinkinys, apimantis 2++ įvertintų tyrimų rezultatus, kurie yra tiesiogiai taikomi tikslinei populiacijai ir įrodo bendrą rezultatų patikimumą, arba ekstrapoliuoti įrodymai iš tyrimų, įvertintų 1++ arba 1+ |
| NUO | Įrodymų rinkinys, apimantis 2+ įvertintų tyrimų rezultatus, kurie yra tiesiogiai taikomi tikslinei populiacijai ir įrodo bendrą rezultatų patikimumą, arba ekstrapoliuoti įrodymai iš tyrimų, įvertintų 2++. |
| D | 3 arba 4 lygio įrodymai arba ekstrapoliuoti įrodymai iš tyrimų, įvertintų 2+ |
bendri duomenys
Ūminis bakterinis meningitas (ABM) yra gyvybei pavojinga neurologinė liga, kurią reikia skubiai gydyti. Skaičiuojama, kad jo metinis dažnis Vakarų pasaulyje yra 2-5 atvejai 100 000 žmonių. Mažiau išsivysčiusiose šalyse šis skaičius gali būti 10 kartų didesnis. Pasaulyje MBP yra viena iš 10 pagrindinių mirčių, susijusių su infekcinėmis ligomis, priežasčių, o 30–50 % išgyvenusiųjų turi ilgalaikių neurologinių pasekmių. Priklausomai nuo paciento amžiaus, predisponuojančių veiksnių, gretutinių ligų ir imuninės sistemos būklės, galima stipriai įtarti ABM sukeliančius organizmus. Streptokokaspneumoniae ir Neisseriameningitas yra du dažniausiai pasitaikantys MBM sukėlėjai kūdikiams (> 4 sav.), kurių imuninė sistema normali, vyresniems vaikams ir suaugusiems. Šie mikroorganizmai sudaro apie 80% atvejų. Sekė Listeriamonocitogenai ir stafilokokai (S2 lentelė). gramneigiamų mikroorganizmų dalis ( Escherichiacoli,klebsiella,enterobakterijos,Pseudomonasaeruginosa) sukelia Haemophilus gripo(Hib) buvo pagrindinė naujagimių ir mažų vaikų meningito priežastis, tačiau po plačiai paplitusios imunizacijos nuo Hib ji tapo retesnė, o dėl nekapsuliuotų padermių meningito dažnis sparčiai didėja. Hemofilijagripo. Pacientams, kurių imunitetas nusilpęs, dažniausiai ABM sukėlėjai yra S.pneumoniae,L.monocitogenai ir gramneigiami mikroorganizmai, įskaitant Ps.aeruginosa. Mišrios bakterinės infekcijos su dviem ar daugiau mikroorganizmų paprastai sudaro 1% visų ABM atvejų ir yra stebimos pacientams, kuriems yra imunosupresija, kaukolės lūžiai arba išoriškai perduodamos kietosios žarnos fistulės ir neurochirurginės intervencijos istorija. Nozokominį bakterinį meningitą dažnai sukelia stafilokokai (įskaitant meticilinui atsparias padermes) ir gramneigiami mikroorganizmai. Enterobakterijos yra dažniausi bakterinio meningito etiologiniai sukėlėjai po neurochirurginių intervencijų. Šios gairės nenagrinėja hospitalinio meningito ir naujagimių meningito gydymo.
Šiuo metu S.pneumoniae ir išsivysčiusiose, ir besivystančiose šalyse užėmė pirmą vietą tarp dažniausiai pasitaikančių pavienių bendruomenėje įgyto meningito priežasčių po gimdymo. S.pneumoniae jautrūs penicilinui ir cefalosporinams, nors pastaraisiais metais daugėja cefalosporinams atsparių S.pneumoniae padidėjo. Tuo pačiu metu vaikų ir suaugusiųjų ligos sunkumas ir penicilinui jautraus meningito pasekmės. S.pneumoniae, panašiai kaip sergant meningitu, kurį sukelia penicilinui atsparios padermės.
Laiku gydyti OBM
Laiku diagnozuojama ir veiksminga antibiotikų terapija išlieka sėkmingo ABM gydymo kertiniais akmenimis. OBM patofiziologinio „grafiko“ supratimas, apibendrintas lentelėje. 1 yra būtinas veiksmingai ir savalaikei terapijai.
Skirtukas. 1. MBP laiko vektorius
|
Pradiniai etapai |
Tarpiniai etapai |
Vėlesni etapai |
||
|
Patofiziologija |
||||
|
Priešuždegiminių citokinų išsiskyrimas dėl bakterijų invazijos ir vėlesnio subarachnoidinės erdvės uždegimo |
Subpialinė encefalopatija, kurią sukelia citokinai ir kiti cheminiai mediatoriai |
Kraujo ir smegenų barjero sunaikinimas, transendotelinė leukocitų migracija ir smegenų edemos atsiradimas |
CSF pažeidimas, padidėjęs intrakranijinis slėgis ir vaskulito vystymasis |
Lokalūs nervinio audinio pažeidimai |
|
Karščiavimo reakcija, galvos skausmas |
Meningizmas, sumišimas, sumažėjęs gliukozės kiekis smegenų skystyje |
Sutrikusi sąmonė, padidėjęs likvoro slėgis, padidėjusi baltymų koncentracija skysčiuose, vietiniai neurologiniai simptomai |
Jautrumas skausmui, traukuliai, vietiniai neurologiniai simptomai (pvz., kaukolės nervo paralyžius) |
Paralyžius, koma neproduktyvių sąmonės sutrikimo formų fone, jei negydoma, galima mirtis |
OBM klinika
Įtarimas dėl ABM labai priklauso nuo ankstyvos meninginio sindromo diagnozės. Vokietijoje atliktame tyrime, kuriame dalyvavo suaugusieji, sergantys bendruomenėje įgytu meningitu, klasikinė hipertermijos, kaklo raumenų įtampos ir sąmonės sutrikimo triada buvo reta, tačiau beveik visi pacientai, sergantys ABM, turėjo bent du iš keturių simptomų – galvos skausmą, karščiavimą, kaklo raumenis. įtampa, sąmonės sutrikimas. Vaikams dirglumas, atsisakymas valgyti, vėmimas ir traukuliai dažnai yra ankstyvieji simptomai. MBP sąmonės lygis yra įvairus ir gali svyruoti nuo mieguistumo, sumišimo, stuporo iki komos.
Diferencinė diagnozė
Norint diagnozuoti ABM, reikia didelio budrumo. Dažniausiai diferencinei diagnozei skirtų ligų sąrašas pateiktas lentelėje. 2.
Skirtukas. 2. Diferencinė ūminio bakterinio meningito diagnostika
Pradinė pagalba
CSF tyrimas juosmens punkcija yra neabejotina neatskiriama pacientų, kuriems yra meningito simptomai, tyrimo komponentas, nebent manipuliavimas yra kontraindikuotinas dėl klinikinio saugumo. Akivaizdu, kad daugeliu atvejų ABM terapija bus pradėta ligoninėje po to, kai bus patvirtinta ABM diagnozė ištyrus juosmeninės punkcijos būdu gautą CSF. Tačiau yra situacijų, kai gydymas gali būti pradėtas remiantis įtarimu, kol dar nėra įmanoma patvirtinti ABM diagnozės atliekant CSF analizę. Panaši situacija gali susidaryti pirminės sveikatos priežiūros skyriuose, kur transportavimas į antrojo lygio skyrius gali užtrukti šiek tiek laiko. Net hospitalizuotiems pacientams CSF analizė gali būti atidėta dėl klinikinių ir logistinių priežasčių.
Nėra atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų, kuriuose būtų registruojami bakterinio meningito rezultatai, atsižvelgiant į antibiotikų vartojimo pradžios laiką. Nėra jokių perspektyvių atvejų kontrolės tyrimų apie galimą teigiamą antibiotikų vartojimo prieš ligoninę poveikį. Duomenys tarp šalių yra nenuoseklūs, o bendra visų paskelbtų tyrimų analizė nepatvirtino numanomos priešstacionarios antibiotikų terapijos naudos sergant ABM, o tai gali būti dėl imties dydžio skirtumų ir pranešto duomenų analizės šališkumo. Atvejo kontrolės tyrime, kuriame dalyvavo 158 vaikai (amžiaus grupė nuo 0 iki 16 metų), kuriems įtariama meningokokinė liga, bendrosios praktikos gydytojų ikistacioninis gydymas parenteraliniu penicilinu buvo susijęs su padidėjusiu mirties tikimybės santykiu (7,4, 95 % pasikliautinasis intervalas (PI)). 1,5-37,7) ir komplikacijas išgyvenusiems (5,0 PI 1,7-15,0). Prasti ikihospitalinio gydymo antibiotikais rezultatai šiais atvejais buvo interpretuojami kaip sunkesnės ligos rodiklis ir palaikomojo gydymo nebuvimas prieš hospitalizavimą. Neseniai atlikta daugiamatė regresinė retrospektyvaus tyrimo, kuriame dalyvavo 119 suaugusiųjų, sergančių ABM, analizė parodė, kad > 6 valandos nuo antibiotikų vartojimo pradžios koreguota mirties rizika padidėjo 8,4 karto (95 % PI 1,7–40,9). Klasikinės meningito triados nebuvimas ir vėlavimas diagnostikos-gydymo grandinėje (vežimas į ligoninę, kompiuterinė tomografija iki juosmeninės punkcijos, antibiotikų skyrimo pradžia) šiame tyrime buvo priežastys, dėl kurių antibiotikų skyrimas vėlavo > 6 val.. Antibiotikų vėlavimas > 3 val. atsparumas penicilinui buvo du pagrindiniai suaugusiųjų, sergančių sunkiu pneumokokiniu meningitu, prastų rezultatų rizikos veiksniai. Nepaisant to, kad kontroliuojamų tyrimų, susijusių su antibiotikų vartojimo pradžios laiko įtaka ABM rezultatams, santykinai nedaug, turimi duomenys atkreipia dėmesį į 3–6 valandų laikotarpį, po kurio mirtingumas žymiai padidėja.
Stacionariems pacientams empirinis gydymas antibiotikais ABM prieš CSF analizę turėtų būti svarstomas tik tais atvejais, kai juosmeninė punkcija yra kontraindikuotina (3 lentelė) arba negalima nedelsiant atlikti greito smegenų vaizdo (KT nuskaitymo). Normalus vaizdas kompiuterinėje tomografijoje pacientams, kuriems yra klinikinių smegenų išvaržos požymių, negarantuoja, kad nėra juosmeninės punkcijos rizikos. Visais MBM atvejais prieš pradedant gydymą reikia paimti kraują mikrobiologiniam tyrimui. Gydymo antibiotikais pradžios laikas idealiu atveju turėtų sutapti su gydymu deksazonu, kai įtariamas pneumokokinis ir hemofilinis meningitas. Empirinio antibiotikų terapijos pasirinkimą ABM gali įtakoti daug veiksnių, įskaitant paciento amžių, sisteminius simptomus ir regioninį mikrobiologinį pasą. Tuo pačiu metu neseniai atlikta Cochrane duomenų bazės apžvalga neatskleidė kliniškai reikšmingo skirtumo tarp trečiosios kartos cefalosporinų (ceftriaksono arba cefotaksimo) ir tradicinių antibiotikų (penicilino, ampicilino-chloramfenikolio, chloramfenikolio), kaip empirinio ABM terapijos.
Skirtukas. 3. Kontraindikacijos juosmeninei punkcijai įtariant ūminį bakterinį meningitą
|
Padidėjusio intrakranijinio spaudimo simptomai (dugno edema, decerebrinis rigidiškumas) Vietinis infekcinis procesas punkcijos vietoje Įrodymai dėl obstrukcinės hidrocefalijos, smegenų edemos ar išvaržos smegenų KT (MRT) nuskaitymo metu Santykinis (atitinkamos terapinės priemonės ir (arba) tyrimai rodomi prieš punkciją) Sepsis arba hipotenzija (sistolinis kraujospūdis Kraujo krešėjimo sistemos ligos (diseminuota intravaskulinė koagulopatija, trombocitų skaičius< 50 000/мм 3 , терапия варфарином): вначале соответствующая коррекция Vietinis neurologinis trūkumas, ypač jei yra įtarimas, kad yra pažeista užpakalinė kaukolės duobė Glazgo komos balas 8 ar mažiau a Epilepsijos traukuliai a |
a Visais šiais atvejais pirmiausia reikia atlikti smegenų CT (MRT) tyrimą. Izoliuotas vieno kaukolės nervo paralyžius be dugno edemos nebūtinai yra kontraindikacija juosmeninei punkcijai be smegenų vaizdo tyrimo
Taikinimo komisija rekomenduoja visus pacientus, kuriems įtariama ABM, kuo greičiau hospitalizuoti. Priežiūra dėl įtariamo ABM turėtų būti laikoma neatidėliotina skubaus tyrimo ir gydymo problema. Siūlome tokį ABM gydymo terminą: hospitalizuoti per pirmąsias 90 minučių nuo kontakto su sveikatos priežiūros sistema; ištyrimas ir gydymo pradžia per 60 minučių nuo hospitalizavimo momento ir ne vėliau kaip per 3 valandas po kontakto su sveikatos priežiūros sistema.
Gydymas antibiotikais prieš ligoninę turėtų būti pradedamas tik tada, kai yra pagrįstas įtarimas dėl išplitusios meningokokinės infekcijos (meningokokemijos) dėl nenuspėjamos ankstyvo kraujotakos kolapso dėl antinksčių žievės nekrozės (Waterhouse-Fredricksen sindromas) rizikos. Kitiems pacientams prieš hospitalizavimą nedelsiant pradėti gydymą antibiotikais reikia tik tuo atveju, jei numatomas transportavimo į ligoninę vėlavimas yra daugiau nei 90 minučių.
Juosmens punkcija ir CSF analizė yra specialus tyrimas, būtinas diagnozuoti ir gydyti ABM. Todėl įtarus bakterinio meningito diagnozę ir nesant kontraindikacijų, juosmeninę punkciją būtina atlikti kuo anksčiau laikantis saugos taisyklių.
Pacientams, kuriems pasireiškė simptomai, rodantys padidėjusį intrakranijinį spaudimą arba didelė smegenų išvaržos rizika juosmeninės punkcijos metu (pagal vaizdinį intrakranijinės masės, obstrukcinės hidrocefalijos ar vidurinės linijos poslinkio požymių), diagnostinę juosmeninę punkciją reikia atidėti.
Jei įtariama ABM dėl uždelstos ar uždelstos juosmeninės punkcijos, paėmus kraujo mėginį mikrobiologiniam tyrimui, reikia nedelsiant pradėti gydymą antibiotikais. Empirinis MBP gydymas turėtų būti IV arba IM benzilpenicilinu, arba IV cefotaksimu arba IV ceftriaksonu; vaisto vartojimą galima pradėti nedelsiant.
Jei yra žinoma sunki alergija beta laktamams, pneumokokiniam meningitui gydyti reikia skirti vankomicino, o meningokokinio meningito – chloramfenikolį.
Teritorijose, kuriose yra žinomos arba įtariamos penicilinui atsparios pneumokokų padermės, didelės vankomicino dozės turi būti vartojamos kartu su trečios kartos cefalosporinais.
Pacientai, turintys listeriozės meningito rizikos veiksnių (vyresnis amžius, imunosupresija ir (arba) rombencefalito simptomai), kartu su trečiosios kartos cefalosporinais turi būti gydomi IV amoksicilinu, kaip pradinį empirinį ABM gydymą.
Didelė deksametazono dozė gali būti skiriama kaip papildomas gydymas ir turi būti skiriamas prieš pat pirmąją antibiotiko dozę arba kartu su ja (žr. Papildoma ABM terapija).
Pagalba visiems pacientams, sergantiems ABM, turėtų būti teikiama skubiai ir, jei įmanoma, neurologinio profilio intensyviosios terapijos ir intensyviosios terapijos skyriuose.
Tyrimai OBM
Pagrindinis ABM tyrimų tikslas – patvirtinti diagnozę ir nustatyti priežastinį mikroorganizmą. Rekomenduojami specifiniai laboratoriniai tyrimai pacientams, kuriems įtariama ABM, pateikti 1 lentelėje. 4. Esant nekomplikuotam meningitui, įprastiniai KT ir MRT tyrimai dažnai būna normos ribose. Kontrastinis skenavimas gali atskleisti nenormaliai padidėjusias bazines ertmes ir subarachnoidinį tarpą (įskaitant išgaubtą paviršių, falksą, tentorinę dalį, smegenų pagrindą) dėl uždegiminio eksudato; kai kurie MRT metodai gali būti jautresni.
Skirtukas. 4. Laboratoriniai ūminio bakterinio meningito tyrimai
|
Mikrobiologinės kultūros tyrimas Kraujo formulė C reaktyvusis baltymas cerebrospinalinis skystis Kraujospūdis (dažnai padidėjęs su OBM) makro įvertinimas Biochemija: Gliukozė ir jos santykis su gliukozės kiekiu kraujyje (fiksuojamas prieš juosmeninę punkciją) Neprivaloma: laktatas, feritinas, chloridas, laktatdehidrogenazė (LDH) Mikrobiologija Gramo dėmė, kultūra Kiti: atvirkštinė imunoelektroforezė, radioimuninis tyrimas, latekso agliutinacija, su fermentais susijęs imunosorbentinis tyrimas (ELISA), polimerazės grandininė reakcija (PGR) Kūno skysčių kultūra Petechialinis skystis, pūliai, burnos ryklės, nosies, ausų sekretas |
OBM būdingas padidėjęs CSF slėgis, didelis polimorfonuklearinių leukocitų skaičius, padidėjusi baltymų koncentracija kartu su sumažėjusiu CSF:plazmos gliukozės koncentracijos santykiu.
Skirtukas. 5. Smegenų skysčio parametrų palyginimas sergant įvairių tipų meningitu
|
Ūminis bakterinis meningitas |
Virusinis meningitas/meningoencefalitas |
Lėtinis meningitas (tuberkuliozinis meningitas) |
||
|
makro įvertinimas |
Debesuota, sluoksniuota, pūlinga |
Skaidrus |
Skaidrus, su dribsniais |
Skaidrus |
|
Slėgis (mm vandens stulpelis) |
180 (viršutinė riba) a |
|||
|
Leukocitų skaičius (ląstelė / mm3) |
0–5 (0–30 naujagimiams) |
|||
|
Neutrofilai (%) |
||||
|
Baltymai (g/l) |
||||
|
Gliukozė (mol) |
||||
|
CSF/gliukozės santykis kraujyje |
a Gali siekti 250 mm w.c. nutukusiems suaugusiems
b Netrukus po antituberkuliozinio gydymo pradžios kartais pastebima daugiau tuberkuliozinio meningito ląstelių esant normaliai imuninės sistemos veiklai ir BCG vakcinacijai.
c Neutrofilo atsakas sergant tuberkulioziniu meningitu yra žinomas jo ūmioje stadijoje ir pacientams, sergantiems ŽIV. Limfocitinė pleocitozė sergant ABM stebima tais atvejais, kai pacientas jau pradėjo vartoti antibiotikus.
Priežastį sukeliantis mikroorganizmas nustatomas remiantis dažymo (S3 lentelė) ir CSF kultūrų mikrobiologinio tyrimo rezultatais. Visada būtina ištirti ką tik paimtus mėginius. Plačiausiai naudojamas Gramo beicas turi didžiausią nuspėjamąją vertę, bet tikriausiai mažiau jautrus.
Mikroorganizmo aptikimas dažant smegenų skystį priklauso nuo mikroorganizmo koncentracijos ir konkretaus patogeno. Teigiamo (jautrumo) kultūrų mikrobiologinio tyrimo procentas yra įvairus ir MBP svyruoja nuo 50 iki 90%. „Teigiamų“ kultūrų procento kintamumas atliekant mikrobiologinį tyrimą yra susijęs su užterštomis (bet ne priežastimis) mikroorganizmais sergant meninginėmis infekcijomis. ABM atvejais neigiamo mikrobiologinio CSF tyrimo tikimybė pacientams, anksčiau vartojusiems antibiotikus, yra didesnė, palyginti su pacientais, kuriems gydymas nebuvo skirtas (šansų santykis 16; 95 % PI 1,45-764,68; P=0,01). Naudojant ABM, teigiamo mikrobiologinio tyrimo tikimybė yra didžiausia prieš vartojant antibiotikus. Trys kiti naudingi tarpininkaujantys diagnostiniai ABM žymenys yra: 1. Padidėjęs C reaktyvaus baltymo kiekis kraujyje (kiekybinis metodas) vaikams (jautrumas 96%, specifiškumas 93%, neigiama nuspėjamoji reikšmė 99%); 2. Padidėjusi laktato koncentracija likvore (jautrumas 86-90%, specifiškumas 55-98%, teigiama nuspėjamoji reikšmė 19-96%, neigiama prognozė 94-98%); 3. Didelė feritino koncentracija CSF (jautrumas 92-96%, specifiškumas 81-100%).
Daugybė greitų metodų, leidžiančių aptikti bakterijų komponentus CSF, yra pagrįsti bakterijų antigenų registravimu, priešsrovine imunoelektroforeze, koagliutinacija, latekso agliutinacija ir ELISA. Vidutinis šių testų efektyvumas: jautrumas 60-90%, specifiškumas 90-100%, teigiama nuspėjamoji reikšmė 60-85%, neigiama nuspėjamoji reikšmė 80-95%. Šiuo metu turimų PGR metodų jautrumas yra 87-100%, specifiškumas 98-100% ir gali būti aptinkami cerebrospinaliniame skystyje. H.gripas,N.meningitas,S.pneumoniae,L.monocitogenai. Mažiau jautrus metodas yra fluorescencinė hibridizacija insitu, tačiau kai kuriais atvejais šis metodas gali būti veiksmingai naudojamas CSF bakterijoms identifikuoti.
Kai kuriose OBM dinamikos situacijose gali prireikti iš naujo išanalizuoti CSF: neišsamus terapijos efektyvumas; nepatikslinta diagnozė; nepakankamai išsamus klinikinis atsakas, nesant kitų priežasčių; deksametazono skyrimas pacientams, gydomiems vankomicinu; meningitas, kurį sukelia gramneigiamos bakterijos; meningitas, išsivystantis kaip šuntavimo operacijos komplikacija; intratekalinis gydymas antibiotikais.
Antibakterinis gydymas konkrečiose situacijose X
Klinikinis bakterinio meningito rezultatas yra tiesiogiai susijęs su bakterijų ir bakterijų antigenų koncentracija cerebrospinaliniame skystyje. Per pirmąsias 48 adekvačios antibakterinės terapijos valandas CSF kultūros, sergančios pūlingu meningitu, beveik visais atvejais tampa sterilios. Vaikams, sergantiems ABM, meningokokai išnyksta per 2 valandas, pneumokokai išnyksta per 4 valandas.Dabar trečios kartos cefalosporinai plačiai laikomi empirinio gydymo standartu tiek suaugusiems, tiek vaikams gydyti bakterinį meningitą. Ceftriaksonas ir cefotaksimas buvo lyginami su meropenemu licencijavimo tyrimuose. Šie tyrimai buvo atsitiktinių imčių, bet nekontroliuojami. Jie buvo atliekami suaugusiems ir vaikams. Buvo nustatytas panašus vaistų veiksmingumas.
Terapijos pasirinkimas
Trečiosios kartos cefalosporinai buvo nustatyti kaip pasirenkami vaistai pneumokokinio meningito empiriniam gydymui Europoje ir Šiaurės Amerikoje. Esant galimam atsparumui penicilinui ar cefalosporinams, prie trečios kartos cefalosporinų reikia pridėti vankomicino. Šis derinys nebuvo ištirtas atsitiktinių imčių tyrimuose. Susirūpinimą kelia vankomicino prasiskverbimas per kraujo ir smegenų barjerą vartojant kortikosteroidus. Tačiau perspektyvus tyrimas, kuriame dalyvavo 14 pacientų, gydytų vankomicinu, ceftriaksonu ir deksametazonu, patvirtino terapinę vankomicino koncentraciją likvore (7,2 mg/l, atitinkančią 25,2 mg/l koncentraciją kraujyje) po 72 gydymo valandų. Rifampicinas gerai prasiskverbia per kraujo ir smegenų barjerą ir, atlikus tyrimus su gyvūnais, sumažina ankstyvą mirtingumą nuo pneumokokinio meningito. Taigi, kartu su vankomicinu reikia apsvarstyti galimybę skirti vaistą. Patvirtinus arba įtariant (yra tipiškas bėrimas) meningokokinį meningitą, benzilpeniciliną arba trečios kartos cefalosporinus arba chloramfenikolį reikia vartoti gydant, jei anksčiau buvo alergija beta laktamams. Listeria yra iš esmės atspari cefalosporinams. Įtarus listeriozės meningitą gydymo tikslais, pirmąsias 7-10 dienų reikia vartoti dideles ampicilino ar amoksicilino dozes IV, dažniausiai kartu su IV gentamicinu (1-2 mg/kg 8 val.) (in vivo sinergetinis poveikis) arba didelės kotrimoksazolo dozės į veną, jei anksčiau buvo alergija penicilinui. Vaikams dažniausiai skiriamų antibiotikų dozės pateiktos lentelėje. S4.
Stafilokokinio meningito, kuris dažniausiai būna hospitalinis (pvz., šunto infekcija), gydymo atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų nėra. Keletas atvejų pranešimų apie linezolido vartojimą buvo geri. Jo farmakokinetika yra įtikinama. Vaistas gali būti gydymas meningitu ir ventriculitu, kurį sukelia meticilinui atsparus auksinis stafilokokas. Tačiau linezolidą reikia vartoti atsargiai dėl šalutinio poveikio ir sąveikos su kitais vaistais, ypač intensyvios terapijos metu, kai vartojami vazoaktyvūs vaistai. Pacientams, kuriems įprastinis gydymas buvo nesėkmingas, reikia apsvarstyti intratekalinių ar intraventrikulinių antibiotikų skyrimą. Į veną sušvirkštas vankomicinas gali sukurti veiksmingesnę smegenų skysčio koncentraciją nei suleidus į veną. Galimas papildomas intratekalinių ar intraventrikulinių aminoglikozidų skyrimas gramneigiamu meningitu sergantiems pacientams, kurie visiškai nereaguoja į mototerapiją.
Pradinis gydymas antibiotikais MBP turi būti skiriamas parenteraliai.
Empirinė antibiotikų terapija įtariamam ABM
Ceftriaksonas 2 g 12-24 val. arba cefotaksimas 2 g 6-8 val.
Alternatyvus gydymas: meropenemas 2 g 8 valandas arba chloramfenikolis 1 g 6 valandas
Jei įtariamas penicilinui arba cefalosporinams atsparus pneumokokas, vartokite ceftriaksoną arba cefotaksimą kartu su vankomicinu 60 mg/kg/24 val. (pagal kreatinino klirensą) po 15 mg/kg įsotinamosios dozės.
Ampicilinas/amoksicilinas 2 g 4 val., jei įtariama Listeria.
Etiotropinisterapija
1. Meningitas, kurį sukelia penicilinui jautrus pneumokokas (ir kiti jautrūs streptokokai): benzilpenicilinas 250 000 V/kg per parą (atitinka 2,4 g 4 val.) arba ampicilinas/amoksicilinas 2 g 4 val. arba ceftriaksonas 2 g cefotaksimas 6 val. valandų
Alternatyvus gydymas: meropenemas 2 g 8 val. arba vankomicinas 60 mg/kg/24 val. nuolatine infuzija (pataisyta pagal kreatinino klirensą) po įsotinamosios 15 mg/kg dozės (tikslinė koncentracija kraujyje 15-25 mg/l) ir rifampicino 600 mg 12 val. arba
Moksifloksacinas 400 mg per parą.
2 . Sumažėjęs jautrumas penicilinui ar cefalosporinams pneumokokai:
Ceftraiksonas arba cefotaksimas ir vankomicinas ± rifampicinas. Alternatyvus gydymas moksifloksacinu, meropenemu arba linezolidu 600 mg kartu su rifampicinu.
3 . meningokokinis meningitas
Benzilpenicilinas arba ceftriaksonas arba cefotaksimas.
Alternatyvus gydymas: meropenemas arba chloramfenikolis arba moksifloksacinas.
4 . Hemofilijagripo B tipo
Ceftriaksonas arba cefotaksimas
Alternatyvus gydymas: chloramfenikolis-ampicilinas/amoksicilinas.
5 . Listerinis meningitas
Ampicilinas arba amoksicilinas 2 g 4 val
± gentamicino 1-2 mg 8 valandas per pirmąsias 7-10 dienų
Alternatyvus gydymas: trimetoprimas-sulfametoksazolas 10-20 mg/kg 6-12 valandų arba meropenemas.
6. Staphylococcus aureus: flukloksacilinas 2 g 4 val. arba
Vankomicinas dėl įtariamos alergijos penicilinui.
Be kiekvieno vaisto ir linezolido, meticilinui atsparaus stafilokokinio meningito atveju taip pat reikia skirti rifampiciną.
7. Gramneigiamos enterobakterijos:
ceftriaksonas arba cefotaksimas, meropenemas.
8. Pseudomonas aeruginosa meningitas:
Meropenemas ± gentamicinas.
Terapijos trukmė
Optimali MBM terapijos trukmė nežinoma. Atliekant perspektyvinį stebėjimo tyrimą dėl meningokokinės ligos suaugusiems Naujojoje Zelandijoje (dauguma atvejų buvo meningitas), 3 dienų IV benzilpenicilino kursas buvo veiksmingas. Indijoje tarp vaikų, sergančių nekomplikuotu ABM, 7 dienos ceftriaksono prilygo 10 vaistų vartojimo dienų; Čilėje 4 gydymo dienos prilygo 7 gydymo dienoms. Šveicarijos daugiacentriame tyrime, kuriame dalyvavo vaikai, trumpo kurso gydymas ceftriaksonu (7 dienos ar trumpesnis) prilygo 8–12 dienų gydymui. Vaikams Afrikoje dvi vienkartinės aliejinio chloramfenikolio dozės su 48 valandų pertrauka prilygo 8 parenterinio ampicilino dienoms. Nesant kontroliuojamų klinikinių tyrimų su suaugusiaisiais, rekomenduojama antibiotikų terapijos trukmė ABM yra pagrįsta dabartiniais praktikos standartais ir daugeliu atvejų laiku pradėjus gydymą nekomplikuoto ABM atveju, būtų priimtina trumpesnė gydymo trukmė.
Neaiškios etiologijos bakterinis meningitas 10-14 d
Pneumokokinis meningitas 10-14 dienų
Meningokokinis meningitas 5-7 dienos
Haemophilus influenzae b tipo sukeltas meningitas, 7-14 d
Listeriozės meningitas 21 diena
Gramneigiamų mikroorganizmų ir Pseudomonas aeruginosa sukeltas meningitas, 21-28 d.
1. EFNS bendruomenėje įgyto bakterinio meningito valdymo gairės: EFNS darbo grupės ataskaita dėl vyresnių vaikų ir suaugusiųjų ūminio bakterinio meningito // European J. Neurology. - 2008. - V. 15. - P. 649-659.
Visa (nesumažinta) šio straipsnio versija: http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j1468-1331.2008.02193.x
Prof. Belyajevas A.V.
RCHD (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos plėtros centras)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2016 m.
Neurologija, vaikų neurologija, pediatrija
Bendra informacija
Trumpas aprašymas
Rekomenduojamas
Ekspertų taryba
RSE apie REM "Respublikinis sveikatos plėtros centras"
Kazachstano Respublikos sveikatos ir socialinės plėtros ministerija
2015 m. gegužės 26 d
5 protokolas
Meningitas- galvos ir nugaros smegenų membranų uždegimas. Kietosios žarnos uždegimas vadinamas „pachimeningitu“, o pia ir arachnoidinių membranų uždegimas – „leptomeningitu“. Dažniausias smegenų dangalų uždegimas, vartojamas terminas „meningitas“. Jo sukėlėjai gali būti įvairūs patogeniniai mikroorganizmai: virusai, bakterijos, pirmuonys.
Protokolo rengimo data: 2016 m
Protokolo vartotojai: bendrosios praktikos gydytojai, bendrosios praktikos gydytojai, infekcinių ligų specialistai, neuropatologai, reanimatologai, klinikiniai farmakologai, medicinos ekspertai, gydytojai/greitosios medicinos pagalbos medikai.
Įrodymų skalė:
Koreliacija tarp įrodymų stiprumo ir tyrimo tipo
| BET | Aukštos kokybės metaanalizė, sisteminga RCT peržiūra arba dideli RCT su labai maža šališkumo tikimybe (++), kurių rezultatus galima apibendrinti atitinkamai populiacijai. |
| AT | Aukštos kokybės (++) sisteminga kohortos ar atvejo kontrolės tyrimų apžvalga arba Aukštos kokybės (++) kohortos ar atvejo kontrolės tyrimai su labai maža šališkumo rizika arba RCT su neaukšta (+) šališkumo rizika, rezultatai iš kurių galima išplėsti atitinkamą populiaciją. |
| NUO | Grupės arba atvejo kontrolė arba kontroliuojamas tyrimas be atsitiktinės atrankos su maža šališkumo rizika (+), kurių rezultatai gali būti apibendrinti atitinkamai populiacijai arba RCT su labai maža arba maža šališkumo rizika (++ arba +), kurių rezultatai nėra tokie. išplėsti iki atitinkamų gyventojų. |
| D | Bylų serijos arba nekontroliuojamo tyrimo ar eksperto nuomonės aprašymas. |
klasifikacija
klasifikacija :
1.
Pagal etiologiją:
bakterinės (meningokokinės, pneumokokinės, stafilokokinės, tuberkuliozės ir kt.),
Virusinis (ūminis limfocitinis choriomeningitas, kurį sukelia Coxsackie ir ECHO enterovirusai, kiaulytė ir kt.),
grybelis (kandidozė, kriptokokozė ir kt.),
Pirmuonys (su toksoplazmoze, maliarija) ir kiti meningitai.
2. Pagal uždegiminio proceso pobūdį membranose ir pakitimų smegenų skystyje išskiriamas serozinis ir pūlingas meningitas. Sergant seroziniu meningitu, skystyje vyrauja limfocitai, su pūlingu meningitu – neutrofilai.
3. Pagal patogenezę meningitas skirstomas į pirminį ir antrinį. Pirminis meningitas išsivysto be ankstesnės bendros infekcijos ar kurio nors organo infekcinės ligos, o antrinis yra infekcinės ligos (bendros ir vietinės) komplikacija.
4. Pagal paplitimą išskiriami procesai smegenų membranose, generalizuotas ir ribotas meningitas (pavyzdžiui, smegenų pagrindu – bazinis meningitas, išgaubtame smegenų pusrutulių paviršiuje – išgaubtas meningitas).
5. Priklausomai nuo ligos pradžios greičio ir eigos:
· žaibiškai greitas;
ūminis;
poūmis (vangus);
lėtinis meningitas.
6. Pagal sunkumą paskirstyti:
šviesa;
vidutinio sunkumo;
sunkus;
itin sunki forma.
Diagnostika (ambulatorija)
DIAGNOSTIKA ambulatoriniu lygiu
Diagnostikos kriterijai
Skundai :
kūno temperatūros padidėjimas iki 38 laipsnių;
· galvos skausmas;
· sulaužymas;
· galvos svaigimas;
· pykinimas ir vėmimas;
Silpnumas, sumažėjęs darbingumas;
traukuliai su sąmonės netekimu;
mieguistumas.
Anamnezė:
Anamnezė - turėtumėte atkreipti ypatingą dėmesį į:
ryšio tarp ligos simptomų atsiradimo ir išsivystymo nustatymas su perduotos arba apžiūros metu esančios infekcinės ligos požymiais;
epidemiologinės istorijos rinkimas, būtent atsižvelgiant į ligos sezoniškumą, sukėlėjo geografinį paplitimą, keliones, paciento profesiją, kontaktą su infekciniais ligoniais, gyvūnais ir vabzdžiais – infekcijų nešiotojais;
Imunizacija ir paciento imuninė būklė, įskaitant tuos, kuriuos sukelia lėtinės intoksikacijos (narkomanija, alkoholizmas, piktnaudžiavimas narkotinėmis medžiagomis) ir antrinės imunodeficito būsenos.
Medicininė apžiūra:
Bendras somatinis tyrimas ypatingą dėmesį skiriant gyvybiškai svarbių organų ir sistemų funkcijų kontrolei (kūno temperatūrai, kvėpavimo dažniui, kraujospūdžiui, pulso dažniui ir ritmui).
Neurologinė būklė: sąmonės lygio (stuporas, stuporas, koma) įvertinimas naudojant 15 balų Glazgo komos skalę;
smegenų sindromas:
Smegenų sindromo sunkumo nustatymas (lengvas, vidutinio sunkumo, sunkus);
galvos svaigimas, fotofobija, vėmimas, sąmonės pritemimas, traukuliai.
Meninginis sindromas: meninginių požymių buvimas (stingus kaklas, Kernig, Brudzinsky, Bekhterevo, Lessage, Bogolepovo simptomai);
Židininis neurologinis sindromas:
kaukolės nervų pažeidimas;
Židinio neurologinių simptomų buvimas, tai yra, susijęs su tam tikros smegenų srities pažeidimu.
Bendras infekcinis sindromas: karščiavimas, šaltkrėtis.
Laboratoriniai tyrimai:
Pilnas kraujo tyrimas - galima leukocitozė, anemija;
Šlapimo tyrimas – leukociturija, bakteriurija, proteinurija, mikrohematurija (sunkiais atvejais dėl inkstų pažeidimo).
· Smegenų kompiuterinė tomografija – smegenų edemos požymiai, židininiai pakitimai smegenyse;
· Elektrokardiografija – netiesioginiai miokardito, endokardito požymiai;
Krūtinės ląstos rentgenograma - plaučių uždegimo požymiai;
Diagnostikos algoritmas:
Diagnostika (greitoji pagalba)
DIAGNOSTIKA SVARBOS PAGALBOS STATYJE
Diagnostinės priemonės: duomenų įvertinimas – sąmonės lygis, priepuolio pobūdis ir trukmė, kraujospūdžio, kvėpavimo dažnio, pulso, temperatūros kontrolė.
Diagnostika (ligoninė)
DIAGNOSTIKA STACIONARIAME LYGMENIU
Diagnostikos kriterijai ligoninės lygmeniu
Skundai ir anamnezė:žr. ambulatorinį lygį.
Medicininė apžiūra: žr. ambulatorinį lygį.
Laboratoriniai tyrimai:
Pilnas kraujo tyrimas - siekiant išsiaiškinti uždegiminius kraujo pokyčius (galima neutrofilinio pobūdžio leukocitozė su poslinkiu, padidėjęs ESR; galima anemija, trombocitopenija);
Šlapimo tyrimas – uždegiminių pakitimų diagnostikai (galima proteinurija, leukociturija, hematurija sunkiais atvejais su inkstų pažeidimu);
Bendra smegenų skysčio analizė – nustatyti uždegiminių pokyčių pobūdį ir jų sunkumą (citozės lygis ir pobūdis, skaidrumas, baltymų lygis);
Biocheminis kraujo tyrimas – toksinų, elektrolitų, kepenų tyrimų, uždegimo žymenų (gliukozės, karbamido, kreatinino, alanino aminotransferazės (ALaT), aspartataminotransferazės (ASaT), bendro bilirubino, kalio, natrio, kalcio, C- nustatymas. reaktyvusis baltymas, bendra voverė);
Instrumentiniai tyrimai:
Smegenų CT / MRT be kontrasto ir su kontrastu - siekiant pašalinti smegenų pažeidimą ir nustatyti smegenų edemą;
Krūtinės ląstos rentgeno tyrimas - pašalinti plaučių patologiją;
Elektrokardiografinis tyrimas (12 laidų) – širdies veiklai įvertinti);
Diagnostikos algoritmas
Pagrindinių diagnostikos priemonių sąrašas:
· Pilnas kraujo tyrimas 6 parametrai;
Bendras klinikinis šlapimo tyrimas (bendrasis šlapimo tyrimas);
Bendras klinikinis smegenų skysčio tyrimas;
Gliukozės nustatymas kraujo serume;
· Išmatų tyrimas (koprograma) bendroji klinikinė;
Kreatinino nustatymas kraujo serume;
ALAT nustatymas kraujo serume;
ASAT nustatymas kraujo serume;
· Elektrokardiografinis tyrimas (12 laidų);
Krūtinės ląstos rentgeno tyrimas (1 projekcija);
Smegenų kompiuterinė tomografija be ir su kontrastu;
Papildomų diagnostikos priemonių sąrašas:
· Wassermann reakcijos teiginys kraujo serume;
Trombocitų kiekio kraujyje skaičiavimas;
· Leukoformulės kraujyje apskaičiavimas;
Bakteriologinis kraujo tyrimas sterilumui nustatyti (grynosios kultūros išskyrimas);
· Išskirtų struktūrų jautrumo antimikrobiniams preparatams nustatymas;
· „C“ reaktyvaus baltymo (CRP) pusiau kiekybinis/kokybinis nustatymas kraujo serume;
Bendro baltymo kiekio kraujo serume nustatymas;
Bendrojo bilirubino kiekio kraujo serume nustatymas;
Kraujo dujų (pCO2, pO2, CO2) nustatymas;
Kalio (K) nustatymas kraujo serume;
Kalcio (Ca) nustatymas kraujo serume;
Natrio (Na) nustatymas kraujo serume;
Kraujo krešėjimo laiko nustatymas;
· Protrombino laiko (PT) nustatymas, vėliau apskaičiuojant protrombino indeksą (PTI) ir tarptautinį normalizuotą santykį (INR) kraujo plazmoje (PT-PTI-INR);
· Ig M iki 1 ir 2 tipų herpes simplex virusų (HSV-I, II) nustatymas kraujo serume;
· Bakteriologinis smegenų skysčio tyrimas dėl Neisseria meningito;
· Transudato, eksudato bakteriologinis tyrimas sterilumui nustatyti;
· Ig M nustatymas ankstyvajam Epstein-Barr viruso (HSV-IV) antigenui kraujo serume imunochemiliuminescencijos metodu;
· Ig G iki citomegaloviruso (HSV-V) nustatymas kraujo serume imunochemiliuminescencijos metodu;
Laktato (pieno rūgšties) nustatymas kraujo serume
Prokalcitonino nustatymas kraujo serume
· Smegenų magnetinio rezonanso tomografija be ir su kontrastu;
· Elektroencefalografija;
Paranasalinių sinusų rentgeno nuotrauka (siekiant pašalinti ENT patologiją);
Laikinųjų kaulų piramidžių kompiuterinė tomografija.
Diferencinė diagnozė
1 lentelė. Diferencinė diagnozė ir papildomų tyrimų pagrindimas.
| Diagnozė | Diferencinės diagnostikos pagrindimas | Apklausos | Diagnozės atmetimo kriterijai |
| Hemoraginis insultas | hemoraginis insultas debiutuoja, kai išsivysto smegenų ir smegenų dangalų sindromai, taip pat gali padidėti kūno temperatūra. | galvos smegenų kompiuterinė tomografija, akių dugno tyrimas, bendrosios praktikos gydytojo, infekcinių ligų specialisto konsultacija. |
ūminis pasireiškimas dėl fizinio ir (arba) emocinio pervargimo aukšto kraujospūdžio fone; ankstesnės kraujagyslių istorijos buvimas; galvos skausmo paroksizmų istorija; Kraujavimo požymių buvimas kompiuterinėje tomografijoje; Tinklainės kraujagyslių angiopatija, hiperemija; Arterinės hipertenzijos terapeuto patvirtinimas; |
| Išeminis insultas | išeminis insultas debiutuoja, kai išsivysto smegenų ir meninginiai sindromai, o vėliau išsivysto židininiai simptomai | FAST algoritmas, kompiuterinė tomografija | Židininių neurologinių simptomų vyravimas sergant meninginiu sindromu; |
| Smegenų tūrinis procesas (abscesas, kraujavimas smegenų auglyje) | smegenų tūrinio proceso klinikiniam vaizdui būdingas smegenų sindromas ir židininio smegenų pažeidimo simptomai, taip pat kūno temperatūros padidėjimas ir intoksikacijos simptomų buvimas. | galvos smegenų kompiuterinė tomografija, akių dugno tyrimas, neurochirurgo konsultacija, bendrosios praktikos gydytojo, infekcinių ligų specialisto konsultacija. |
poūmis smegenų sindromo vystymasis, infekcinės ir epidemiologinės istorijos nebuvimas; Atliekant kompiuterinę tomografiją, smegenų tūrinis darinys; Ant dugno - intrakranijinės hipertenzijos požymiai, stazinių optinių diskų reiškinys; ūmios infekcinės ligos pašalinimas infekcinės ligos specialisto; terapinės ligos, turinčios priežastinį ryšį su paciento būkle, nebuvimas; Neurochirurgo patvirtinimas, kad yra smegenų tūrinis formavimas; |
| Septinė smegenų venų trombozė | septinei smegenų venų trombozei būdingi meninginiai, smegenų sindromai ir židininio smegenų pažeidimo simptomai, taip pat kūno temperatūros padidėjimas ir intoksikacijos simptomų buvimas. | galvos smegenų kompiuterinė tomografija su kontrastu, akių dugno tyrimas, neurochirurgo, infekcinių ligų specialisto, terapeuto konsultacija. |
ūminis smegenų ir židininių neurologinių simptomų atsiradimas ir vystymasis bendro infekcinio sindromo / intoksikacijos fone; Židininių neurologinių simptomų atitikimas veninio sinuso lokalizacijai; kompiuterinės tomografijos metu nėra smegenų medžiagos židininių pažeidimų požymių; Ant dugno - intrakranijinės hipertenzijos požymiai; neurochirurgo atliekamo smegenų tūrinio formavimo pašalinimas; ūmios infekcinės ligos pašalinimas infekcinės ligos specialisto; terapeuto patvirtinimas, kad yra septinė būklė; |
| Apsvaigimas | Nervų sistemos intoksikacijai būdingas smegenų sindromas, meningizmo reiškiniai ir židininio smegenų pažeidimo simptomai, taip pat bendros intoksikacijos simptomai. | ||
| Migrena | tipiškas modelis klinikinėje įvaizdyje ryškus smegenų sindromas | KT skenavimas | somatinių sutrikimų, bendrųjų infekcinių ir meninginių sindromų nebuvimas. |
2 lentelė. Pūlinio ir serozinio meningito diferencinė diagnostika.
| Pagrindinės funkcijos | Pūlingas meningitas | Serozinis meningitas | |||||||
| meningokokinė |
pneumokokas išeiti |
sukelta H.influenzae | stafilokokas | kolibakterinė | enterovirusinis | kiaulytės | tuberkuliozės | ||
| Premorbid fonas | Nepakeistas |
Plaučių uždegimas, sinusitas, otitas, perkeltas SARS |
Susilpnėję vaikai (rachitas, nepakankama mityba, dažnas SARS, pneumonija ir vidurinės ausies uždegimas) | Pūlingi odos, kaulų, vidaus organų pažeidimai, sepsis. | Dažnai perinatalinė patologija, sepsis |
Nepakeitė |
Nepakeitė |
Pirminis tuberkuliozės židinys | |
| Ligos pradžia | aštriausias | Jaunesniems vaikams poūmis, vyresniems – ūmus, audringas | Dažniau poūmis | Poūmis, retai smurtinis | Poūmis | Ūmus |
Ūmus |
laipsniškas, progresyvus | |
| Kūno temperatūros aukštis, trukmė | Aukštas (39-40C), 3-7 dienos | Aukštas (39-40C), 7-25 dienos | Iš pradžių aukštas (39-40C), vėliau subfebrilis iki 4-6 sav | Aukštas (38-39C), rečiau subfebrilis, banguotas | Subfebrilis, retai didelis, 15-40 dienų | Vidutinio ūgio (37,5-38,5C), 2-5 d | Vidutinio ūgio arba aukšto (37,5-39,5C), 3-7 dienos | Karščiavimas, subfebrilas | |
| meninginis sindromas | Ryškiai pasireiškia nuo pirmųjų ligos valandų | Išreikštas, kartais neišsamus | Išreikštas, kartais neišsamus | Vidutiniškai ryškus | Silpnas arba jo nėra | Lengvas, disocijuotas, nėra 15-20 proc. | Vidutiniškai išreikštas, atsiribojęs, | 2 savaitę vidutiniškai ryškus, vėliau nuolat didėja | |
| Pagrindinis klinikinis sindromas | Intoksikacija, encefalitas | Meninginis, intoksikacija | Septikas | Apsinuodijimas, hidrocefalija | Hipertenzija | Hipertenzija | apsvaigimas | ||
| CNS pažeidimo simptomai | Pirmosiomis sąmonės sutrikimo dienomis, traukuliai. Klausos sutrikimas, hemisindromas, ataksija | Meningoencefalito vaizdas: nuo pirmųjų dienų sutrikusi sąmonė, židininiai traukuliai, paralyžius, galvos smegenų pažeidimas. Hidrocefalija. | Kartais pažeidžiami kaukolės smegenų nepakankamumas, parezė | Epilepsijos priepuoliai, galvos smegenų pažeidimai, parezė | Traukuliai, žvairumas, hemiparezė, hidrocefalija |
Kartais laikina anizorefleksija Lengvas CFM |
Kartais pažeidžiamas veido ir klausos nervas, atsiranda ataksija, hiperkinezė | Nuo 2 savaitės susilieja žvairumas, traukuliai, paralyžius, stuporas | |
| Galimi somatiniai sutrikimai | Artritas, miokarditas, su mišriomis formomis – hemoraginis bėrimas | Pneumonija, vidurinės ausies uždegimas, sinusitas | Tracheitas, bronchitas, rinitas, pneumonija, artritas, konjunktyvitas, žando celiulitas, osteomielitas | Pūlingi odos, vidaus organų židiniai, sepsis | Enteritas, enterokolitas, sepsis | Herpetinis gerklės skausmas, mialgija, egzantema, viduriavimas | Parotitas, pankreatitas, orchitas | Vidaus organų, odos, limfmazgių tuberkuliozė | |
| Srautas | Ūmus, sanitarinis smegenų skystis 8-12 dienų | Vyresniems vaikams ūminis, jaunesniems - dažnai užsitęsęs, smegenų skysčio sanitarija 14-30 dienų | Smegenų skysčio bangavimas, sanitarija 10-14 dienų, kartais 30-60 dienų | Užsitęsęs, polinkis blokuoti smegenų skystį, formuotis abscesai | Užsitęsęs, banguotas, smegenų skysčio valymas 20-60 d. | Ūmus, sanitarinis smegenų skystis 7-14 dienų | Ūmus, smegenų skysčio sanitarinė būklė 15-21 diena | Ūmus, su gydymu – poūmis, pasikartojantis | |
| kraujo nuotrauka | Leukocitozė, neutrofilija su leukocitų formulės poslinkiu į kairę, padidėjęs ESR | Anemija, leukocitozė, neutrofilija, padidėjęs ESR | Leukocitozė, neutrofilija, padidėjęs ESR | Didelė leukocitozė, (20-40*109) neutrofilija, didelis ESR | Normali, kartais nedidelė leukocitozė arba leukopenija, vidutiniškai padidėjęs ESR | Vidutinė leukocitozė, limfocitozė, vidutiniškai padidėjęs ESR | |||
| Alkoholio pobūdis: | |||||||||
| Skaidrumas | Debesuota, balkšva | Debesuota, žalsva | Debesuota, žalsva | Debesuota, gelsva | Debesuota, žalsva | Skaidrus | Skaidrus | Skaidri, ksantochrominė, gležna plėvelė iškrenta stovint | |
| Citozė, *109 /l | Neutrofilas, 0,1-1,0 | Neutrofilinis, 0,01-10,0 | Neutrofilinis, 0,2-13,0 | Neutrofilinis, 1,2-1,5 | Neutrofilas, 0,1-1,0 | Iš pradžių mišrus, paskui limfocitinis, 0,02-1,0 | Iš pradžių mišrus, paskui limfocitinis, 0,1-0,5, retai 2,0 ir didesnis | Limfocitinis, mišrus, 0,2-0,1 | |
| Baltymų kiekis, g/l | 0,6-4,0 | 0,9-8,0 | 0,3-1,5 | 0,6-8,0 | 0,5-20 | 0,066-0,33 | 0,33-1,0 | 1,0-9,0 | |
Gydymas užsienyje
Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV
Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo
Gydymas
Gydymui naudojami vaistai (veikliosios medžiagos).
| Aztreonamas |
| Amikacinas (Amikacinas) |
| Ampicilinas (Ampicilinas) |
| Amfotericinas B (amfotericinas B) |
| Acetilsalicilo rūgštis (Acetilsalicilo rūgštis) |
| Benzilpenicilinas (benzilpenicilinas) |
| Vankomicinas (vankomicinas) |
| Gentamicinas (Gentamicinas) |
| Hidroksietilo krakmolas (hidroksietilo krakmolas) |
| Deksametazonas (deksametazonas) |
| Dekstrozė (dekstrozė) |
| Diazepamas (diazepamas) |
| Ibuprofenas (Ibuprofenas) |
| Kalio chloridas (kalio chloridas) |
| Kalcio chloridas (kalcio chloridas) |
| Ketoprofenas (ketoprofenas) |
| Klindamicinas (klindamicinas) |
| Linezolidas (linezolidas) |
| Lornoksikamas (lornoksikamas) |
| manitolis (manitolis) |
| Meloksikamas (Meloksikamas) |
| Meropenemas (meropenemas) |
| Metoklopramidas (metoklopramidas) |
| Metronidazolas (Metronidazolas) |
| Natrio bikarbonatas (natrio hidrokarbonatas) |
| Natrio chloridas (natrio chloridas) |
| Oksacilinas (oksacilinas) |
| Paracetamolis (Paracetamolis) |
| Prednizolonas (Prednizolonas) |
| Rifampicinas (rifampicinas) |
| Sulfametoksazolas (Sulfametoksazolas) |
| Tobramicinas (Tobramicinas) |
| Trimetoprimas (trimetoprimas) |
| Flukonazolas (Flukonazolas) |
| Fosfomicinas (Fosfomicinas) |
| Furosemidas (furosemidas) |
| Chloramfenikolis (chloramfenikolis) |
| Chloropiraminas (chloropiraminas) |
| Cefepimas (Cefepimas) |
| Cefotaksimas (cefotaksimas) |
| Ceftazidimas (ceftazidimas) |
| Ceftriaksonas (Ceftriaksonas) |
| Ciprofloksacinas (ciprofloksacinas) |
Gydymas (ambulatorinis)
GYDYMAS ambulatoriniu lygiu
Gydymo taktika: Tai lemia infekcijos pobūdis, patologinio proceso paplitimo ir sunkumo laipsnis, komplikacijų ir gretutinių ligų buvimas.
Nemedikamentinis gydymas:
Pakelta galvos padėtis kūno atžvilgiu;
vėmalų aspiracijos į kvėpavimo takus prevencija (pasukus į šoną).
Medicininis gydymas:
Simptominė terapija :
Lengvas sunkumas – ambulatorinė terapija neteikiama; gydymas turi prasidėti hospitalizacijos stadijoje.
Vidutinio ir sunkaus sunkumo:
Su hipertermija(38–39 laipsnių C)
Paracetamolis 0,2 ir 0,5 g:
suaugusiems 500 - 1000 mg per burną;
vaikams nuo 6 iki 12 metų - 250 - 500 mg, 1 - 5 metai 120 - 250 mg, nuo 3 mėnesių iki 1 metų 60 - 120 mg, iki 3 mėnesių 10 mg / kg viduje;
ibuprofenas 0,2 g suaugusiems ir vyresniems nei 12 metų vaikams 300-400 mg per burną.
Kai vemiama
metoklopramidas 2,0 (10 mg):
suaugusiems į raumenis arba į veną lėtai (mažiausiai 3 minutes) 10 mg.
vaikams nuo 1 iki 18 metų, į raumenis arba į veną lėtai (ne trumpiau kaip 3 minutes) 100 - 150 mcg / kg (maks. 10 mg).
Esant toksiniam šokui
30 mg prednizolono arba 4 mg deksametazono
suaugusiems prednizolonas 10-15 mg/kg kūno svorio, galimas vienkartinis
skiriant iki 120 mg prednizolono.
vaikams prednizolonas arba deksametazonas 5–10 mg / kg (remiantis
prednizonas).
Su epilepsijos priepuoliu ir (arba) psichomotoriniu susijaudinimu
10 mg diazepamo
Suaugusiesiems: į veną arba į raumenis 0,15 - 0,25 mg / kg (dažniausiai 10 - 20 mg); dozę galima kartoti po 30–60 minučių. Traukulių prevencijai galima atlikti lėtą infuziją į veną (didžiausia 3 mg / kg kūno svorio dozė 24 valandas);
Vyresnio amžiaus: dozės neturi viršyti pusės dažniausiai rekomenduojamų dozių;
vaikai 0,2–0,3 mg/kg kūno svorio (arba 1 mg per metus) į veną. Jei reikia, dozę galima pakartoti po 30–60 minučių.
Detoksikacinė terapija
200 ml natrio chlorido tirpalo infuzija į veną.
Būtinų vaistų sąrašas
| Preparatai | vienkartinė dozė | Įvado įvairovė | UD |
| paracetamolis | po 0,2 ir 0,5 g |
suaugusiems 500 - 1000 mg; 6-12 metų vaikams 250-500 mg, 1-5 metų 120-250 mg, nuo 3 mėnesių iki 1 metų 60-120 mg, iki 3 mėnesių 10 mg/kg per burną |
BET |
| metoklopramidas | 2,0 (10 mg) |
suaugusiems: į raumenis arba į veną lėtai (mažiausiai 3 minutes) 10 mg. vaikams nuo 1 iki 18 metų į raumenis arba į veną lėtai (ne trumpiau kaip 3 minutes) 100 - 150 mcg / kg (maks. 10 mg). |
NUO |
| prednizolonas | 30 mg |
suaugusiems prednizolonas 10-15 mg/kg kūno svorio, galimas vienkartinis skiriant iki 120 mg prednizolono. vaikams prednizolonas arba deksametazonas 5–10 mg / kg (remiantis prednizonas). |
AT |
| diazepamo | 10 mg |
Suaugusiesiems: į veną arba į raumenis 0,15 - 0,25 mg / kg (dažniausiai 10-20 mg); dozę galima kartoti po 30–60 minučių. Traukulių prevencijai galima atlikti lėtą infuziją į veną (didžiausia 3 mg / kg kūno svorio dozė 24 valandas); Senyvi žmonės: dozės neturi būti didesnės nei pusė paprastai rekomenduojamų dozių; Vaikams 0,2-0,3 mg/kg kūno svorio (arba 1 mg per metus) į veną. Jei reikia, dozę galima pakartoti po 30–60 minučių. |
NUO |
Papildomų vaistų sąrašas
Veiksmų algoritmas avarinėse situacijose:
Lentelė - 3. Veiksmų avarinėse situacijose algoritmas
| sindromas | Vaistas | Dozė ir dažnis suaugusiems | Dozė ir dažnis vaikams |
| Konvulsinis | Diazepamas | 10-20 mg 2,0 vieną kartą. | Vaikai nuo 30 dienų iki 5 metų - IV (lėtai) 0,2-0,5 mg kas 2-5 minutes iki didžiausios 5 mg dozės, nuo 5 metų ir vyresni 1 mg kas 2-5 minutes iki didžiausios 10 mg dozės ; jei reikia, gydymą galima pakartoti po 2-4 valandų. |
| psichomotorinis sujaudinimas | Diazepamas | 10 - 20 mg - 2,0 vieną kartą. | Vaikai nuo 30 dienų iki 5 metų IV (lėtai) 0,2–0,5 mg kas 2–5 minutes iki didžiausios 5 mg dozės, 5 metų ir vyresni 1 mg kas 2–5 minutes iki didžiausios 10 mg dozės; jei reikia, gydymą galima pakartoti po 2-4 valandų. |
| dispepsinis | Metoklopramidas 5,27 mg | Suaugusieji ir vyresni nei 14 metų paaugliai: 3 - 4 kartus per dieną 10 mg metoklopramido (1 ampulė) į veną arba į raumenis. | Vaikai nuo 3 iki 14 metų: didžiausia paros dozė yra 0,5 mg metoklopramido 1 kg kūno svorio, gydomoji dozė yra 0,1 mg metoklopramido 1 kg kūno svorio. |
| cefalginis |
Ketoprofenas Lornoksikamas |
100 mg 2 kartus per dieną |
|
| Hipertermija |
Paracetamolis Acetilsalicilo rūgštis |
500-1000 mg per burną |
Kontraindikuotinas vaikams iki 15 metų |
| Infekcinis-toksinis šokas |
Prednizolonas / Deksametazonas |
Dozės - prednizolonas 10-15 mg / kg kūno svorio, vienu metu galima skirti iki 120 mg prednizolono. | Prednizolonas arba deksametazonas 5-10 mg/kg (prednizolono pagrindu). |
Kiti gydymo būdai: ne.
otorinolaringologo konsultacija - pašalinti ENT organų patologiją;
pediatro konsultacija – vaikų somatinei būklei įvertinti;
oftalmologo konsultacija - akių dugno apžiūra;
neurochirurgo konsultacija – nuspręsti dėl chirurginio gydymo.
Prevenciniai veiksmai:
Pirminės ir antrinės prevencijos priemonės yra šios:
laiku gydyti premorbidinį foną - somatinius sutrikimus (vidurinės ausies uždegimą, sinusitą, pneumoniją, sepsis ir kt.);
Lėtinių infekcijos židinių sanitarija.
Paciento stebėjimas:
gyvybę palaikančių funkcijų įvertinimas – kvėpavimas, hemodinamika;
neurologinės būklės įvertinimas, siekiant nustatyti ir stebėti aukščiau aprašytus galvos smegenų, meninginius, bendruosius infekcinius sindromus su įrašais, kurį atlieka gydytojas pagal šios įstaigos (pirminės sveikatos priežiūros, medicinos centrų ir kt.) medicininių dokumentų tvarkymo taisykles.
gyvybę palaikančių funkcijų išlaikymas stabiliai, pacientą perkeliant į skubios pagalbos stadiją transportavimui į ligoninę.
Gydymas (greitoji pagalba)
GYDYMAS ATGALIOJOJE ETAPOJE
Nemedikamentinis gydymas: paguldyti pacientą ant šono, užkirsti kelią vėmalų aspiracijai, apsaugoti galvą nuo smūgio priepuolio metu, atsegti apykaklę, patekti į gryną orą, aprūpinti deguonimi.
Medicininis gydymas:žr. ambulatorinį lygį.
Gydymas (ligoninėje)
GYDYMAS STACIONARINIU LYGMENIU
Gydymo taktika: Meningito gydymo taktikos pasirinkimas priklausys nuo jo tipo ir sukėlėjo.
- Nemedikamentinis gydymas:
· II režimas, gerti daug skysčių, uždėti nazogastrinį zondą ir maitinti iš zondo, gresia aspiracija ir sąmonės slopinimas;
Pakelta galvos padėtis kūno atžvilgiu;
Vėmimo aspiracijos į kvėpavimo takus prevencija (pasukus į šoną).
Vaikų pūlingo meningito gydymas.
Hospitalizacija
Visi pacientai, sergantys pūlingu meningitu, nepriklausomai nuo ligos klinikinės formos ir sunkumo, privalomai hospitalizuojami specializuotame infekcinių ligų skyriuje. Pirmąją gydymo ligoninėje dieną vaikas turi gulėti ant šono, kad išvengtų aspiracijos.
Vaikai, turintys intrakranijinės hipertenzijos (ICH) ir smegenų edemos (CSE) požymių, turi būti hospitalizuoti intensyviosios terapijos skyriuje arba intensyviosios terapijos skyriuje. Jei pacientui yra ICH ir (arba) OMO požymių, lova, ant kurios jis yra, turi būti pakelta galva 30 °. Norint išvengti pragulų, vaiką reikia apversti kas 2 val.
Vaiko būklės stebėjimą ligoninėje slaugytoja atlieka pirmą kartą gulint į ligoninę kas 3 val., vėliau kas 6 val.. Gydytojas vaiko būklę vertina 2 kartus per dieną, prireikus ir daugiau.
Antibakterinis gydymas
sergant meningitu, naudojamas tais atvejais, kai pirmą kartą gulint į ligoninę nepavyko nustatyti meningito etiologijos, juosmeninė punkcija buvo atidėta arba CSF tepinėlių dažymas gramais yra neinformatyvus.
| Pacientų amžius | Labiausiai tikėtinas patogenas | Rekomenduojamas antibiotikas |
| nuo 0 iki 4 savaičių |
Str. agalacticae
E.c oli K. pneumoniae Šv. aureus L.monocytogenes |
Ampicilinas + cefotaksimas ± gentamicinas arba amikacinas |
| Nuo 4 savaičių iki 3 mėnesių |
H. influenzae
S. pneumoniae N. meningitidis |
Ampicilinas + 3 kartos cefalosporinai (cefotaksimas, ceftriaksonas) |
| Nuo 4 mėnesių iki 18 metų |
N. meningitidі
s
S.pneumoniae H. influenzae |
3 kartos cefalosporinai (cefotaksimas, ceftriaksonas) arba benzilpenicilinas |
| Su galvos trauma, po neurochirurginių operacijų, smegenų šuntavimo, hospitalinio, otogeninio meningito |
Šv. a
ureus
Str. R neumonija Enterokokas Pseudomonas aeruginosa |
Vankomicinas + ceftazidimas |
Pūlinio meningito etiotropinis gydymas, atsižvelgiant į izoliuotą patogeną
| Patogenas | 1 eilės antibiotikas | Rezervinis antibiotikas |
| Str.pneumoniae* |
Išskiriant penicilinui jautrias padermes: benzilpenicilinas; Ampicilinas Jei nėra duomenų apie jautrumą ar įtariamą atsparumą penicilinui: Vankomicinas + cefotaksimas arba ceftriaksonas |
Cefotaksimas Ceftriaksonas Chloramfenikolis (levomicetino sukcinatas) cefepimas Meropenemas Linezolidas |
| H. influenzae |
Ceftriaksonas Cefotaksimas |
cefepimas Meropenemas Ampicilinas |
| N. meningito |
Benzilpenicilinas Ceftriaksonas Cefotaksimas |
Chloramfenikolis (levomicetino sukcinatas) Ampicilinas |
| Šv. Aureusas | Oksacilinas |
Vankomicinas, rifampicinas Linezolidas |
| Šv. epidermidis | Vankomicinas + rifampicinas | Linezolidas |
| L. monocytogenes |
Meropenemas |
|
| Str. agalacticae | Ampicilinas arba benzilpenicilinas + amikacinas |
Ceftriaksonas Cefotaksimas Vankomicinas |
| Enterobakterijos (Salmonella, Proteus, Klebsiella |
ceftriaksonas arba cefotaksimas + amikacinas |
Ampicilinas Meropenemas [Sulfametoksazolas, trimetoprimas] |
| Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. | Ceftazidimas arba cefepimas + gentamicinas arba amikacinas | Ciprofloksacinas + gentamicinas arba amikacinas |
| Candida albicans | Flukonazolas | Amfotericinas B |
| Enterokokas (faecalis, faecium) | Ampicilinas + gentamicinas arba amikacinas | Vankomicinas + gentamicinas arba amikacinas Linezolidas |
Lentelė – 6. Antibiotikų dozės nuo pūlingo meningito vaikams*
| Vaistas | Dienos dozės 1 kg kūno svorio, priklausomai nuo vaiko amžiaus | ||
| 0-7 dienos | 8-28 dienos | Vyresni nei 1 mėn | |
| Benzilpenicilinas | 100 tūkstančių vienetų | 200 tūkstančių vienetų | 250 - 300 tūkstančių vienetų |
| Ampicilinas | 100-150 mg | 150-200 mg | 200-300 mg |
| Oksacilinas | 40-80 mg | 40-80 mg | 120-160 mg |
| Cefotaksimas | 100-150 mg | 150-200 mg | 200 mg |
| Ceftriaksonas | - | - | 100 mg |
| Ceftazidimas | 50 mg | 50-100 mg | 100 mg |
| cefepimas | - | - | 150 mg |
| Amikacinas | 15-20 mg | 20-30 mg | 20-30 mg |
| Gentamicinas | 5 mg | 7,5 mg | 7,5 mg |
| Chloramfenikolis (levomicetino sukcinatas) | 50 mg | 50 mg | 100 mg |
| Vankomicinas | 20 mg | 30 mg | 50-60 mg |
| Meropenemas | - | 120 mg | 120 mg |
| Netilmicinas | 6 mg | 7,5-9 mg | 7,5 mg |
| Flukonazolas | 10-12 mg | 10-12 mg | 10-12 mg |
| Amfotericinas B |
Pradinė dozė 0,25 - 0,5 mg palaikomoji dozė 0,125 - 0,25 mg |
Pradinė dozė 0,25 - 0,5 mg palaikomoji dozė 0,125 - 0,25 mg |
1 mg |
| Linezolidas | - | - | 30 mg |
| Rifampicinas | 10 mg | 10 mg | 20 mg |
| Ciprofloksacinas | - | 10 mg | 15-20 mg |
| [Sulfametoksazolas, trimetoprimas] | - | - | 30 mg** |
* Visi vaistai leidžiami į veną
**Dozė santykiu 1:5
Lentelė - 7. Antibiotikų skyrimo per dieną kartojimas
| Vaistas | naujagimių | Vaikai nuo 1 mėnesio amžiaus |
| Benzilpenicilinas | 2 - 4 | 6 |
| Ampicilinas | 4 | 6 |
| Cefotaksimas | 4 | 4 - 6 |
| Ceftriaksonas | - | 2 |
| Ceftazidimas | 2 | 2-3 |
| cefepimas | - | 3 |
| Amikacinas | 2 | 3 |
| Gentamicinas | 2 | 3 |
| Chloramfenikolis (levomicetino sukcinatas) | 2 | 4 |
| Vankomicinas | 2-3 | 2-3 |
| Meropenemas | 3 | 3 |
| Netilmicinas | 2 | 3 |
| Flukonazolas | 1 | 1 |
| Amfotericinas B | 1 | 1 |
| Linezolidas | 3 | 3 |
| Rifampicinas | 2 | 2 |
| Ciprofloksacinas | 2 | 3 - 4 |
| [Sulfametoksazolas, trimetoprimas] | - | 2 - 4 |
8 lentelė. Vaikų pūlingo meningito antimikrobinio gydymo trukmė
| Patogenas | Rekomenduojama gydymo antibiotikais trukmė dienomis |
| N. meningito | 7 |
| H. influenzae | 10 |
| Str. pneumoniae | 10 - 14 |
| Str. agalacticae | 14 |
| L.monocytogenes | 21 |
| Enterobakterijos | 21 |
|
Šv. aureus, Šv. epidermidis Enterokokas |
28 |
| Pseudomonas aeruginosa | 28 |
Praėjus 24-48 valandoms nuo gydymo pradžios, atliekama kontrolinė juosmens punkcija, kad būtų galima stebėti pradėtos terapijos veiksmingumą. Jo veiksmingumo kriterijus yra pleocitozės sumažėjimas bent 1/3.
Rezerviniai antibiotikai naudojami nesant pradinio gydymo antibiotikais veiksmingumo per 48-72 valandas arba esant tam tikram mikroorganizmo atsparumui paskirtam antibiotikui.
Pūlingo meningito gydymo antibiotikais panaikinimo kriterijus yra smegenų skysčio sanitarija. Kontrolinė spinalinė punkcija atliekama stabiliai normalizavus kūno temperatūrą, išnykus meninginiam sindromui, normalizavus bendrą kraujo tyrimą. Gydymas nutraukiamas, jei ląstelių skaičius 1 µl CSF neviršija 50 dėl limfocitų.
Papildoma terapija
Indikacijos paskyrimui deksametazonas
1. Meningitas vaikams nuo 1 iki 2 mėnesių. Meningitu sergantiems naujagimiams deksametazonas neskiriamas.
2. Vaikai, kurių CSF tepinėlyje yra gramneigiamų bacilų.
3. Pacientai, kurių ICP yra didelis.
4. Pacientai, sergantys BT.
Deksametazonas skiriamas po 0,15 mg/kg kas 6 valandas 2-4 dienas. Vaistas skiriamas 15-20 minučių prieš pirmąją antibiotiko dozę arba 1 valandą po jo.
Infuzinė terapija
Pūlingo meningito gydymas infuzija reikalauja tam tikro atsargumo dėl polinkio į hipervolemiją, kuri yra susijusi su nepakankamos antidiuretinio hormono gamybos sindromu, sutrikusiu kapiliarų pralaidumu ir ICH ir (arba) AHM išsivystymo rizika.
Kaip pradiniai tirpalai pūlingam meningitui gydyti, rekomenduojamas 5-10% gliukozės tirpalas (su kalio chlorido tirpalu - 20-40 mmol/l) ir fiziologinis natrio chlorido tirpalas santykiu 1:1. 1 metų vaikams šis santykis yra 3:1.
Sumažėjus kraujospūdžiui, sumažėjus diurezei, kaip pradinis tirpalas nurodomas III kartos hidroetilo krakmolas (HES) (130/0,4), kai dozė yra 10-20 ml/kg. Stabilizavus kraujospūdį, atnaujinus diurezę, infuzinė terapija atliekama gliukozės-druskos tirpalais.
Pirmą dieną intraveninių infuzijų tūris yra ribotas dėl ICH ir BT išsivystymo grėsmės. Esant stabiliai hemodinamikai pirmąją dieną, ji turėtų būti ne daugiau kaip pusė fiziologinio poreikio, jei diurezė yra normali ir nėra dehidratacijos simptomų. Infuzijų į veną tūris per dieną yra maždaug 30-50 ml / kg kūno svorio ir neturėtų viršyti diurezės. Bendras skysčių tūris (į veną ir per burną) pirmą dieną nustatomas pagal fiziologinį poreikį. Atsižvelgiant į teigiamą dinamiką, viena infuzija yra priimtina 6-8 valandas.
Manitolis (10-20%) kaip pradinis tirpalas padidėjus intrakranijiniam slėgiui, naudojamas esant BT grėsmei arba esant BT, koma ar traukuliai, plazmos hipoosmoliariškumas mažesnis nei 260 mOsmol/l. Manitolis, jei reikia, skiriamas boliuso forma , 2-4 kartus per dieną. Vaikams iki 2 metų - vienkartinė 0,25-0,5 g / kg dozė (5-10 minučių), vyresni vaikai - 0,5-1,0 g / kg (15-30 minučių). Vaikams iki 2 metų paros dozė neturi viršyti 0,5-1,0 g / kg, vyresniems vaikams - 1-2 g / kg. Pakartotinis manitolio įvedimas turėtų būti atliktas ne anksčiau kaip po 4 valandų, tačiau pageidautina to vengti, nes jis gali kauptis smegenų intersticinėje erdvėje, o tai gali sukelti atvirkštinį osmosinį gradientą ir padidėti OHM. .
4. Inkstų nepakankamumas.
5. Koma.
Suleidus manitolio ir praėjus 2 valandoms po jos, skiriama 1-3 mg/kg furozemido. Taip pat, pasibaigus šiai infuzijai, deksametazonas skiriamas 1-2 mg/kg doze, po 2 valandų - vėl 0,5-1 mg/kg.
Po manitolio skiriami koloidiniai tirpalai (III kartos HES preparatai; 130/0,4) 10-20 ml/kg doze. 1 metų vaikams - 5% albumino tirpalas, kurio dozė yra 10-20 ml / kg.
Standartinė palaikomoji infuzija atliekama 5–10% gliukozės tirpalu (su kalio chlorido tirpalu – 20–40 mmol/l) ir natrio chlorido druskos tirpalu santykiu 1:1. 1 metų vaikams šis santykis yra 3:1.
Skysčių skyrimo greitis sergant pūlingu meningitu su ICH ir OMO reiškiniais pirmųjų 2 gyvenimo metų vaikams yra 10–15 ml/metus, vyresniems – 60–80 ml/metus, išskyrus manitolį.
a) normovolemijos kontrolė – centrinis veninis spaudimas (CVP) 8-12 mm Hg. Art. arba pleištinis slėgis plaučių kapiliaruose (DZLK) 8-16 mm Hg. Art.; vidutinis arterinis spaudimas (SAT) 65 mm Hg. Art. ir daugiau, centrinio veninio kraujo prisotinimas yra daugiau nei 70%, mikrocirkuliacijos stabilizavimas.
b) plazmos izoosmoliarumo ir izoonkotiškumo kontrolė - hematokritas 35-40% vaikams iki 6 mėnesių, 30-35% vyresniems nei 6 mėnesių vaikams, natrio kiekis plazmoje - 145-150 mmol / l, kraujo albuminas lygis - 48-52 g / l, plazmos osmoliariškumas - iki 310-320 mosmol / kg, normoglikemija, normokalemija.
Kvėpavimo palaikymas
su pūlingu meningitu vaikams:
1. Sąmonės sutrikimas: komplikuota koma I ir gilesni sąmonės prispaudimo laipsniai (mažiau nei 8 balai Glazgo skalėje), aukštas ICH, išnirimo sindromų išsivystymo grėsmė, pasikartojantys traukuliai.
2. Didėjantys respiracinio distreso sindromo požymiai (didelis kvėpavimas, didėjantis psichomotorinis sujaudinimas, priklausomybė nuo įkvėpimo didelės deguonies koncentracijos – deguonies dalinis slėgis (PaO2) 60 mm Hg arba cianozė, kai deguonies koncentracija (FiO2) 0,6, plaučių padidėjimas. manevravimas per 15-20% - PaO2/FiO2<200).
3. TSS požymių išsaugojimas nepaisant 60-90 ml/kg kūno svorio skysčio infuzijos.
Kvėpavimo palaikymas turi būti atliekamas pagal plaučių apsauginės ventiliacijos principus:
1. Lėtėjančio srauto taikymas.
2. Optimalaus teigiamo galutinio iškvėpimo slėgio (PEEP) parinkimas – 8-15 cm atstumu nuo vandens.
3. Potvynio tūris 6-8 ml/kg kūno svorio, bet ne daugiau 12 ml/kg kūno svorio.
4. Plokštumos slėgis ne didesnis kaip 32 cm w.c.
5. Įdarbinimo metodų ir kinetinės terapijos taikymas, kai nėra kontraindikacijų.
Vaikų, sergančių pūlingu meningitu, kurį lydi TSS, gydymas atliekamas kaip ir meningokokemija.
Suaugusiųjų pūlingo meningito gydymas
HospitalizacijaVisi pacientai, sergantys pūlingu meningitu, nepriklausomai nuo ligos klinikinės formos ir sunkumo, privalo būti hospitalizuoti.
Pacientai, sergantys smegenų edema (CSE), turi būti hospitalizuoti intensyviosios terapijos skyriuje arba intensyviosios terapijos skyriuje.
Antibakterinis gydymas
Empirinė antibiotikų terapija sergant meningitu, vartojama tais atvejais, kai pirmą kartą gulint į ligoninę nepavyko nustatyti meningito etiologijos, stuburo punkcija buvo atidėta.
Pūlinio meningito etiotropinis gydymas, atsižvelgiant į izoliuotą patogeną
Tiriant iš CSF išskirtą kultūrą, gydymas antibiotikais skiriamas atsižvelgiant į patogeno specifiškumą, jautrumą ar atsparumą antibiotikams.
| Patogenas | Pirmosios eilės priemonės | Antros eilės vaistai |
| Gramteigiamos bakterijos | ||
| Šv. pneumonija | ||
|
jautrus penicilinui (MIC≤ 0,1 µg/ml) |
Benzilpenicilinas | Cefotaksimas arba ceftriaksonas |
|
penicilinas tarpinis (MIC = 0,1–1,0 µg/ml) |
Cefotaksimas arba ceftriaksonas | |
|
atsparus penicilinui (MIC≥ 0,5 µg/ml) |
Cefotaksimas arba ceftriaksonas | Cefepimas arba meropenemas, rifampicinas |
| atsparus cefalui (MIC ≥ 0,5 µg/ml) | Cefotaksimas arba ceftriaksonas + vankomicinas | Meropenemas, rifampicinas |
| Listera monocytogenes | Ampicilinas + gentamicinas | Vankomicinas + gentamicinas |
| S. agalactiae | Benzilpenicilinas + gentamicinas | Ampicilinas + gentamicinas |
| Gramneigiamos bakterijos | ||
| N. meningitas | ||
|
- jautrus penicilinui (MIC≤ 0,1 µg/ml) |
Benzilpenicilinas | Cefotaksimas arba ceftriaksonas |
|
penicilinas tarpinis (MIC = 0,1–1,0 µg/ml) |
Benzilpenicilinas | Cefotaksimas, ceftriaksonas, vankomicinas |
| β-laktamazės teigiamas | Vankomicinas | |
| H.influenzae | ||
| jautrus ampicilinui |
Ampicilinas |
Cefotaksimas, ceftriaksonas, chloramfenikolis |
| atsparus ampicilinui | Cefotaksimas arba ceftriaksonas | Chloramfenikolis |
| Enterobakterijos | Cefotaksimas arba ceftriaksonas | cefepimas, meropenemas |
| P.aeruginosa | Ceftadizimas + gentamicinas | cefepimas, meropenemas |
| Salmonella spp. | Chloramfenikolis (levomicitino sukcinatas) Gentamicinas | Ampicilinas |
| C.albicans | Flukonazolas | Flukonazolas + amfotericinas B |
MIC – minimali slopinanti koncentracija.
Antibiotikų terapijos veiksmingumo stebėjimas
Praėjus 48-72 valandoms nuo gydymo pradžios, atliekama kontrolinė juosmens punkcija, kad būtų galima stebėti pradėto gydymo veiksmingumą. Jo veiksmingumo kriterijus yra pleocitozės sumažėjimas bent 1/3.
Nustačius etiologinę ligos priežastį, pradinius antibiotikus galima pakeisti kitais, atsižvelgiant į sukėlėjo jautrumą. Tačiau, esant ryškiai teigiamai dinamikai, ty intoksikacijos sindromo sumažėjimui, kūno temperatūros normalizavimui, meninginių simptomų išnykimui, reikšmingam pleocitozės sumažėjimui, leukocitozės sumažėjimui, neutrofilų pokyčiui kraujyje, patartina. jį tęsti.
Rezerviniai antibiotikai naudojami nesant pradinio gydymo antibiotikais veiksmingumo 48-72 valandas arba esant tam tikram mikroorganizmo atsparumui paskirtam antibiotikui.
Pūlingo meningito gydymo antibiotikais panaikinimo kriterijus yra smegenų skysčio sanitarija. Kontrolinė spinalinė punkcija atliekama stabiliai normalizavus kūno temperatūrą, išnykus meninginiam sindromui, normalizavus bendrą kraujo tyrimą. Gydymas nutraukiamas, jei ląstelių skaičius 1 µl CSF neviršija 50.
Pūlingam meningitui atsinaujinus, skiriami rezerviniai antibiotikai.
Papildoma terapija
Deksametazono skyrimo nuo pūlingo meningito indikacijos suaugusiems:
1. Pacientai, kurių ICP yra didelis.
2. Pacientai, sergantys BT.
Deksametazonas skiriamas po 4-8 mg kas 6 valandas 4 dienas. Vaistas skiriamas 15-20 minučių prieš pirmąją antibiotiko dozę arba 1 valandą po jo.
Infuzinė terapija
Sumažėjus kraujospūdžiui, sumažėjus diurezei, kaip pradinis tirpalas nurodomi III kartos hidroetilo krakmolo preparatai (HES) (130/0,4), kurių dozė yra 10–20 ml / kg. Stabilizavus kraujospūdį, atnaujinus diurezę, infuzinė terapija atliekama gliukozės-druskos tirpalais.
Esant hipovolemijai, būtina lašinti į veną izotoninių tirpalų (natrio chloridas, kompleksinis tirpalas (kalio chloridas, kalcio chloridas, natrio chloridas). Rūgščių-šarmų būklei koreguoti, siekiant kovoti su acidoze, 4-5% natrio bikarbonato tirpalas (iki 800 ml) suleidžiamas į veną Detoksikacijai į veną suleidžiami plazmą pakeičiantys tirpalai, kurie suriša kraujyje cirkuliuojančius toksinus.
Pirmą dieną intraveninių infuzijų tūris yra ribotas dėl ICH ir BT išsivystymo grėsmės. Esant stabiliai hemodinamikai pirmąją dieną, ji turėtų būti ne daugiau kaip pusė fiziologinio poreikio, jei diurezė yra normali ir nėra dehidratacijos simptomų. Infuzijų į veną tūris per dieną yra maždaug 30–50 ml / kg kūno svorio ir neturėtų viršyti diurezės. Bendras skysčių tūris (į veną ir per burną) pirmą dieną nustatomas pagal fiziologinį poreikį. Atsižvelgiant į teigiamą dinamiką, viena infuzija yra priimtina 6-8 valandas.
Dehidratacijos terapija
Jei yra padidėjusio intrakranijinio spaudimo ar HMO požymių, infuzinė terapija yra skirta tūriui reguliuoti ir smegenų mikrocirkuliacijai optimizuoti, palaikant izovolemiją, izoosmoliarumą ir izoonkotiškumą.
Siekiant sumažinti intrakranijinį spaudimą, atliekama dehidratacijos terapija.
· Pakelkite lovos galvos galą 30C kampu, paciento galvai suteikiama vidurinė padėtis – taip pasiekiamas intrakranijinio slėgio sumažėjimas 5 – 10 mm Hg. Art.
Sumažinti intrakranijinį spaudimą pirmosiomis ligos dienomis galima ribojant suleidžiamo skysčio kiekį iki 75% fiziologinio poreikio, kol bus pašalintas nepakankamos antidiurezinio hormono sekrecijos sindromas (gali pasireikšti per 48-72 val. ligos pradžia). Apribojimai palaipsniui atšaukiami, nes būklė gerėja ir intrakranijinis spaudimas mažėja. Pirmenybė teikiama izotoniniam natrio chlorido tirpalui, ant jo taip pat leidžiami visi vaistai.
Galite taikyti priverstinę dehidratacijos tipo diurezę. Pradinis tirpalas yra manitolis (20% tirpalas), kurio norma yra 0,25 - 1,0 g / kg, jis leidžiamas į veną 10 - 30 minučių, po to po 60 - 90 minučių rekomenduojama skirti furozemido po 1 - 2 mg/kg kūno svorio. Kai padidėja intrakranijinis slėgis, dehidratacija pasireiškia skirtingai.
Kontraindikacijos manitolio įvedimui:
1. Natrio kiekis kraujo plazmoje yra didesnis nei 155 mmol/l.
2. Plazmos osmoliariškumas didesnis nei 320 mOsmol/kg.
3. Širdies nepakankamumas.
4. Inkstų nepakankamumas.
Suleidus manitolio ir praėjus 2 valandoms po jos, skiriama 1–3 mg/kg furozemido.
Koloidiniai tirpalai naudojami kaip pradiniai ICH, OMT tirpalai kartu su hipovolemija, arterine hipotenzija.
Infuzijų tūris pirmąją dieną sergant pūlingu meningitu nuo ICH ar BT neturėtų viršyti 50% fiziologinio poreikio, jei išsaugoma diurezė, stabili geodinamika ir tolygiai pasiskirsto per dieną. Bendras skysčio tūris sudaro 75% fiziologinio poreikio.
Esant subarachnoidiniam kraujavimui, periferinių kraujagyslių spazmui, koloidinių tirpalų įvedimas draudžiamas. Iš kristaloidinių tirpalų skiriamas tik fiziologinis natrio chlorido tirpalas.
Nuo antros dienos infuzinės terapijos tikslas – palaikyti nulinį vandens balansą, kurio metu išskiriamo šlapimo kiekis turi būti ne mažesnis nei į veną suleisto skysčio tūris ir ne mažesnis kaip 75% viso paros suleidžiamo skysčio tūrio. .
Infuzinės terapijos stebėjimas esant sunkioms pūlingo meningito formoms:
1. Simptomų dinamika iš centrinės nervų sistemos pusės, vyzdžių dydžio kontrolė.
2. Kūno temperatūros ir priepuolių kontrolė;
3. Hemodinamikos kontrolė, valandinė diurezė (ne mažiau 0,5 ml/kg/val.).
4. Natrio, kalio, esant galimybei – magnio kiekio kraujo plazmoje kontrolė, gliukozės koncentracijos kraujyje, kraujo plazmos osmoliariškumas, kraujo rūgščių-šarmų pusiausvyra.
5. Plazmos normovolemijos, izosmoliarumo ir izoonkotiškumo palaikymas:
Indikacijos trachėjos intubacijai ir inicijavimui dirbtinė plaučių ventiliacija (ALV)
su pūlingu meningitu suaugusiems:
1. Sąmonės sutrikimas: komplikuota I koma ir gilesni sąmonės prislėgimo laipsniai, dislokacijos sindromų išsivystymo grėsmė, pasikartojantys traukuliai.
2. Didėjantys kvėpavimo nepakankamumo požymiai, respiracinio distreso sindromas (didelis kvėpavimas, didėjantis psichomotorinis sujaudinimas, priklausomybė nuo įkvėpimo didelės deguonies koncentracijos – deguonies parcialinis slėgis (PaO2) 60 mm Hg arba cianozė esant deguonies koncentracijai (FiO2) 0,6 , didėja plaučių šuntavimas virš 15 - 20% - PaO2/FiO2<200).
3. TSS požymių išsaugojimas nepaisant 60 - 90 ml/kg kūno svorio skysčio tūrio infuzijos.
4. Kairiojo skilvelio nepakankamumas, plaučių edemos grėsmė.
Vaistų sąrašas:
| Preparatai | Įrodymų lygis |
| Benzilpenicilinas | BET |
| Oksacilinas | BET |
| Amikacinas | BET |
| Tobramicinas | BET |
| Ampicilinas | BET |
| Cefotaksimas | BET |
| cefepimas | |
| Ceftriaksonas | BET |
| Ceftazidimas | BET |
| Vankomicinas | BET |
| Fosfomicinas | AT |
| Meropenemas | BET |
| Linezolidas | NUO |
| Klindamicinas | AT |
|
Ciprofloksacinas |
AT |
| Metronidazolas | AT |
| Trimetoprimas + sulfametoksazolas | NUO |
| Rifampicinas | NUO |
| Aztreonamas | BET |
| Amfoteracinas B | NUO |
| Gentamicinas | BET |
| Tiloronas | BET |
| Flukanazolas | AT |
| Deksametozonas | AT |
| manitolis | AT |
| Furosemidas | AT |
| Diazepamas | NUO |
| Chloramfenikolis | NUO |
| Paracetamolis | BET |
| Ibuprofenas | BET |
| natrio chloridas | NUO |
| metoklopramidas | NUO |
| Meloksikamas | NUO |
| Chloropiraminas | NUO |
Chirurginė intervencija: ne.
- Kiti gydymo būdai: nenumatytas.
Indikacijos ekspertų patarimams:
oftalmologo konsultacija - būtinybė vizualizuoti akių dugno vaizdą, kad būtų išvengta regos nervo galvos edemos;
ENT gydytojo konsultacija - diagnozuojant ENT organų patologiją;
Pulmonologo konsultacija – siekiant atmesti plaučių uždegimą;
infekcinių ligų specialisto konsultacija - pašalinti meningito infekcinį pobūdį;
gydytojo reanimatologo konsultacija - nustatyti indikacijas perkelti į intensyviosios terapijos skyrių;
· ftiziatro konsultacija – diferencinei diagnostikai sergant tuberkulioziniu meningitu (pagal indikacijas);
neurochirurgo konsultacija - diferencinei diagnostikai su smegenų tūriniais procesais (abscesas, epiduritas, navikas ir kt.), okliuzijos požymių buvimas;
kardiologo konsultacija - esant klinikiniams ir elektrokardiografiniams sunkaus širdies pažeidimo požymiams (endokarditas, miokarditas, perikarditas);
pediatro konsultacija – vaikų somatinei būklei įvertinti.
Pervežimo į intensyviosios terapijos skyrių ir gaivinimo indikacijos:
Indikacijos vaikų perkėlimui į intensyviosios terapijos skyrių ir gaivinimui:
Sąmonės sutrikimas: apsvaigimas, stuporas, koma I ir gilesni sąmonės slopinimo laipsniai (mažiau nei 8 balai Glazgo skalėje), aukštas ICH, išnirimo sindromų išsivystymo grėsmė, pasikartojantys traukuliai;
Kvėpavimo distreso sindromo požymių padidėjimas (didelis kvėpavimas, didėjantis psichomotorinis sujaudinimas, priklausomybė nuo įkvėpimo didelės deguonies koncentracijos – dalinis deguonies slėgis (PaO2) 60 mm Hg arba cianozė, kai deguonies koncentracija (FiO2) 0,6, padidėjimas plaučių šuntelyje virš 15-20% - PaO2/FiO2<200);
ITS (infekcinio-toksinio šoko) požymių išsaugojimas nepaisant skysčio, kurio tūris yra 60–90 ml / kg kūno svorio, infuzijos;
Indikacijos suaugusiesiems perkelti į intensyviosios terapijos skyrių ir reanimuoti:
Sąmonės sutrikimas: apsvaiginimas, stuporas, koma;
Kvėpavimo takų sutrikimas
infekcinio-toksinio šoko požymiai su ūminio antinksčių nepakankamumo simptomais;
kairiojo skilvelio nepakankamumas, plaučių edemos grėsmė.
Gydymo efektyvumo rodikliai:
Klinikiniai kriterijai:
nuolatinė normali temperatūra;
smegenų sindromo palengvinimas;
meninginio sindromo palengvinimas;
ITS simptomų palengvinimas.
Laboratoriniai kriterijai:
Cerebrospinalinio skysčio sanitarija, citozė mažiau nei 50 ląstelių 1 µl.
Tolesnis valdymas:
Vaikų dispanserinis stebėjimas poliklinikoje pagal gyvenamąją vietą
Lentelė - 12. Vaikų dispanserinis stebėjimas
|
N p/p |
Infekcinių ligų specialisto (pediatro) privalomų tolesnių tyrimų dažnumas | Stebėjimo trukmė | Gydytojų specialistų konsultacijų indikacijos ir dažnumas |
|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 |
· Po iškrovimo iš ligoninės. Toliau – pagal indikacijas. |
3-5 metai, priklausomai nuo neurologinių simptomų sunkumo ir išlikimo. Lėtine eiga - prieš perkėlimą į suaugusiųjų tinklą. |
· Neurologas 1 metai - po 1 mėnesio, vėliau 1 kartą per 3 mėnesius; 2-3 metų - 1 kartą per 6 mėnesius, 4-5 metų - 1 kartą per metus. Pagal indikacijas – dažniau. Ortopedas, oftalmologas – 1 mėn po išrašymo, vėliau – pagal indikacijas |
|
N p/p |
Laboratorinių, radiologinių ir kitų specialiųjų tyrimų sąrašas ir dažnumas | Terapinės ir prevencinės priemonės. | Klinikiniai klinikinio tyrimo veiksmingumo kriterijai | Susirgusiųjų priėmimo į darbą, į ikimokyklinio ugdymo įstaigas, internatus, vasaros poilsio ir uždaras įstaigas tvarka. |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|
Smegenų ir (arba) nugaros smegenų MRT praėjus 1,5-2 mėnesiams po ūminio periodo (jei yra ūminio laikotarpio pokyčių) · Smegenų sužadinti potencialai – po 3 mėn., 12 mėn. toliau – pagal indikacijas. ENMG (tik sergant mielitu ir encefalomielitu) – 60 dieną, po 12 mėnesių, vėliau – pagal indikacijas. EEG, dvipusis skenavimas – po 3 mėn., 12 mėn., vėliau – pagal indikacijas. |
Vaistų terapijos kursai 2-4 kartus per metus, priklausomai nuo ligos sunkumo. · Kineziterapijos, masažo, mankštos terapijos kursai 2-4 kartus per metus, priklausomai nuo ligos sunkumo. SPA gydymas bent kartą per metus (bet ne anksčiau kaip po 3 mėnesių po ūminio periodo). |
lėtinės eigos nebuvimas; atkryčių nebuvimas ir lėtinis ligos paūmėjimas; pagerėjimas (arba visiškas atsigavimas) motorikos sutrikimai, pažinimo sutrikimai ir kiti simptomai |
Susirgusieji sporadinio encefalito atveju leidžiami be papildomo laboratorinio tyrimo. Epidemijų ir protrūkių atveju atskirose grupėse sprendimą dėl tyrimo priima infekcinių ligų gydytojas |
Suaugusiųjų ambulatorinis stebėjimas klinikoje gyvenamojoje vietoje: susirgęs meningitu registruojamas ambulatorijoje, poliklinikos pagrindu su neuropatologo priežiūra 2 metus, 3 mėnesius po ligos perdavimo apžiūri sveikstantįjį kartą per mėnesį, vėliau lankomi. 1 kartą per 3 mėnesius per metus, o per kitus - 1 kartą per 6 mėnesius. Ambulatorinio stebėjimo trukmė gali būti 2 metai ir daugiau.
medicininė reabilitacija
Jis vykdomas pagal Kazachstano Respublikos gyventojų medicininės reabilitacijos teikimo organizavimo standartą, patvirtintą Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013-12-27 įsakymu Nr.759.
Hospitalizacija
Indikacijos planuojamam hospitalizavimui: nevykdoma.
Indikacijos skubiai hospitalizuoti:
ūminis meningito vystymasis;
Smegenų ir meninginių simptomų padidėjimas pacientams (smegenų edemos požymiai, smegenų struktūrų išnirimas, sąmonės sutrikimas, epilepsijos priepuolių serija, epilepsinė būklė).
Informacija
Šaltiniai ir literatūra
- RCHD MHSD RK ekspertų tarybos posėdžių protokolai, 2015 m.
- 1. Skoromets A.A., Skoromets A.P., Skripchenko N.V., Kryukova I.A. Meningitas.// Neurologija. Nacionalinė vadovybė, Maskva, 2009 m 2. Lobzin B.C. Meningitas ir arachnoiditas.- L.: Medicina, 1983.-192 p. 3. Kramarev S.A. Vaikų pūlingo meningito gydymo antibiotikais metodai.// Dabartinės infekcijos. 2000, 84-89 p. 4. Berlit.P., Neurologija // Maskva, 2010 p. 335 5. Karpov I.A., Ivanov A.S., Yurkevich I.V., Kishkurno E.P., Kachanko E.F. //Amerikos Infekcinių ligų draugijos rekomendacijos dėl pacientų, sergančių bakteriniu meningitu, valdymo apžvalga 6. Fitch M.T., van de Beek D. Suaugusiųjų meningito skubi diagnostika ir gydymas. Lancet Infect Dis 2007; 7(3): 191-200. 7. Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I, EFNS darbo grupė. EFNS gairės dėl bendruomenėje įgyto bakterinio meningito valdymo: EFNS darbo grupės ataskaita dėl ūminio bakterinio meningito vyresniems vaikams ir suaugusiems. Eur J Neurol. 2008 liepa;15(7):649-59. 8. Deisenhammer F., Bartos A., Egg R., Gilhus N. E., Giovannoni G., Rauer S., Sellebjerg F. Rutininės smegenų skysčio analizės gairės. EFNS darbo grupės ataskaita. Eur J Neurol. 2006 rugsėjis; 13(9):913-22. 9. Brouwer M.C., McIntyre P., Prasad K., van de Beek D. Kortikosteroidai ūminiam bakteriniam meningitui gydyti. Cochrane Acute Respiratory Infections Group/ Cochrane Systematic Reviews duomenų bazė/ Paskelbta: 2015 m. rugsėjo 12 d./ 10. Bhimraj A. Ūminis bendruomenėje įgytas bakterinis meningitas suaugusiems: įrodymais pagrįsta apžvalga. Cleve Clin J Med. 2012 m. birželis; 79(6):393-400. 11. Clark T., Duffell E., Stuart J.M., Heyderman R.S. Juosmens punkcija gydant suaugusiuosius, kuriems įtariamas bakterinis meningitas – praktikos apžvalga. J Užkrėsti. 2006 m. gegužės mėn.; 52(5):315-9. 12. Schut E.S., de Gans J., van de Beek D. Suaugusiųjų bendruomenėje įgytas bakterinis meningitas. Praktikuokite Neurol. 2008 m. vasario mėn.;8(1):8-23. 13. Van de Beek D., de Gans J., Tunkel A.R., Wijdicks E.F. Suaugusiųjų bendruomenėje įgytas bakterinis meningitas. N Engl J Med. 2006 sausio 5 d.; 354(1):44-53. 14. Flores-Cordero J.M., Amaya-Villar R., Rincón-Ferrari M.D., Leal-Noval S.R., Garnacho-Montero J., Llanos-Rodríguez A.C., Murillo-Cabezas F. Suaugusiųjų ūminis bendruomenėje įgytas bakterinis meningitas intensyviosios terapijos skyrius: klinikinės apraiškos, valdymas ir prognostiniai veiksniai. Intensyviosios terapijos med. 2003 m. lapkritis; 29(11):1967-73. 15. Aronin S.I., Peduzzi P., Quagliarello V.J. Bendruomenėje įgytas bakterinis meningitas: rizikos stratifikacija dėl neigiamų klinikinių rezultatų ir antibiotikų laiko poveikio. Ann intern med. 1998 gruodžio 1 d.; 129(11):862-9. 16. Klein M., Pfister H.W., Leib S.L., Koedel U. Bendruomenėje įgyto ūminio bakterinio meningito terapija: veikia laikrodis. „Opin Pharmacother“ ekspertas. 2009 lapkritis;10(16): 2609-23.
Informacija
Protokole naudojamos santrumpos
| VCHG | - | intrakranijinė hipertenzija |
| OGM | - | smegenų edema |
| EEG | - | elektroencefalografija |
| SARITAS | - | anesteziologijos ir reanimacijos, reanimacijos skyrius |
| ADG | - | antidiurezinis hormonas |
| NVNU | - | nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo |
| IPC | - | minimali slopinanti koncentracija |
| PV | - | protrombino laikas |
| INR | - | tarptautinis normalizuotas santykis |
| CNS | - | Centrinė nervų sistema |
| ITSH | - | infekcinis-toksinis šokas |
|
BSF UD |
- - |
biosocialinės funkcijos įrodymų lygis |
Protokolo kūrėjų sąrašas su kvalifikacijos duomenimis:
| PILNAS VARDAS. | Darbo pavadinimas | Parašas |
| Žusupova Alma Seidualievna | medicinos mokslų daktaras, profesorius, aukščiausios kategorijos neuropatologas, UAB „Astanos medicinos universitetas“ neuropatologijos katedros vedėjas, baigęs psichiatrijos ir narkologijos kursą, Kazachstano Respublikos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos vyriausiasis laisvai samdomas neuropatologas, ALE „Kazachstano Respublikos neurologų asociacijos“ pirmininkas. | |
|
Dairbajeva Leyla Oralgazievna |
Kazachstano nacionalinės lygos prieš epilepsiją NVO vykdomasis direktorius, Neurologijos skyriaus asistentas, Aukštosios sveikatos mokyklos doktorantas. | |
| Elubaeva Altynai Mukashkyzy | Medicinos mokslų kandidatas, aukščiausios kategorijos neuropatologas, UAB „Astanos medicinos universitetas“ Neuropatologijos katedros docentas, baigęs psichiatrijos ir narkologijos kursą, „Neurologijos ir epileptologijos centro“ LLP „Vaikų neurologų asociacijos“ direktorius. Kazachstano Respublika“. | |
| Kaišibajeva Gulnazas Smagulovna | Medicinos mokslų kandidatas, UAB „Kazachstano medicinos tęstinio mokymo universitetas“, Neurologijos katedros vedėjas, pažymėjimas „suaugusiųjų neurologas“, Pasaulinės neurologų asociacijos narys, Kazachstano Respublikos neurologų asociacijos narys, Kazachstano Respublikos neurologų lyga. | |
| Žarkinbekova Nazira Asanovna | medicinos mokslų kandidatas, Pietų Kazachstano regioninės klinikinės ligoninės aukščiausios kategorijos neuropatologas, neurologinio skyriaus vedėjas. | |
| Dzhumakhaeva Aliya Serikovna | Medicinos mokslų kandidatas, Astanos miesto ligoninės Nr. 2 Neurologijos skyriaus vedėjas, aukščiausios kategorijos neuropatologas, ALE „Kazachstano Respublikos neurologų asociacijos“ narys. | |
| Žumagulova Kulparam Gabibulovna | Medicinos mokslų kandidatas, UAB „Kazachijos medicinos tęstinio mokymo universitetas“, Neurologijos katedros docentas, „Pasaulio neurologų asociacijos“ narys, „Kazachstano Respublikos neurologų asociacijos“ narys, Kazachstano Respublikos neurologų lyga. | |
| Kenžegulova Raushan Bazargalievna | Medicinos mokslų kandidatas, UAB „Nacionalinis motinystės ir vaikystės mokslo centras“, neurologas – vaikų neurofiziologas, aukščiausios kategorijos gydytojas, „Kazachstano Respublikos vaikų neurologų asociacijos“ narys. | |
| Lepesova Marzhan Makhmutovna | Medicinos mokslų daktaras, UAB „Kazachijos medicinos tęstinio mokymo universitetas“ profesorius, Vaikų neurologijos katedros vedėjas, Kazachstano Respublikos vaikų neurologų asociacijos prezidentas, tikrasis Tarptautinės, Europos, Azijos ir vandenyno asociacijos narys, Baltijos vaikų neurologų asociacija. | |
| Ibatova Syrdankyz Sultankhanovna | UAB Nacionalinio neurochirurgijos mokslo centro medicinos mokslų kandidatas, gydytojas neurologas, Kazachstano Respublikos vaikų neurologų asociacijos narys, Kazachstano Respublikos neurofiziologų asociacijos narys, Kazachstano Respublikos neurochirurgų asociacijos narys . | |
|
Tuleutaeva Raykhan Yesenzhanovna |
Medicinos mokslų kandidatas, Valstybinio medicinos universiteto Farmakologijos ir įrodymais pagrįstos medicinos katedros vedėjas. P. Semey, „Terapinio profilio gydytojų asociacijos“ narys. |
17. Nurodymas, kad nėra interesų konflikto: ne.
18. Recenzentų sąrašas: Dušanova Gulsim Abdurakhmanovna – medicinos mokslų daktarė, profesorė, Pietų Kazachstano valstybinės farmacijos akademijos Neurologijos, psichiatrijos ir psichologijos katedros vedėja.
19.
Protokolo tikslinimo sąlygų nurodymas: Protokolo peržiūra praėjus 3 metams nuo jo paskelbimo ir nuo jo įsigaliojimo dienos arba esant naujiems metodams, turintiems pakankamai įrodymų.
Prisegtos bylos
Dėmesio!
- Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
- MedElement svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturi pakeisti asmeninio gydytojo konsultacijos. Būtinai kreipkitės į medicinos įstaigas, jei turite kokių nors jus varginančių ligų ar simptomų.
- Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento organizmo būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę.
- „MedElement“ svetainė ir mobiliosios programos „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ yra išskirtinai informacijos ir informacijos šaltiniai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama savavališkai pakeisti gydytojo receptus.
- MedElement redaktoriai nėra atsakingi už žalą sveikatai ar materialinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.