Kraujavimas smegenyse kūdikiams. Naujagimių intracerebrinio kraujavimo prognozė

Intraventrikulinė hemoragija (IVH) naujagimiams: priežastys, laipsniai, apraiškos, prognozė

Naujagimių ir pirmųjų gyvenimo metų vaikų neurologinė patologija yra labai rimta problema, o kūdikių smegenų pažeidimai, deja, nėra neįprasti. IVH yra intraventrikulinis kraujavimas, kuris labai būdingas naujagimiui ir dažnai lydi patologinę gimdymo eigą.

Intraventrikuliniai kraujavimai randami ir suaugusiems, atstovaujanti vienai iš formų su dideliu mirtingumu. Paprastai kraujas tuo pačiu metu prasiskverbia į skilvelių sistemą nuo jų proveržio į smegenų ertmę.

Vaikų kraujavimas į smegenų skilvelius dažniausiai yra izoliuotas, nesusijęs su parenchiminėmis hematomomis, tai yra, tai gali būti laikoma savarankiška atskira liga.

naujagimio intraventrikulinis kraujavimas

Naujagimių intraventrikulinio kraujavimo problemos reikšmę lemia ne tik sunkumai diagnozuojant ir gydant patologiją, nes daugelis vaistų kūdikiams yra kontraindikuotini, o nesubrendęs nervinis audinys yra itin jautrus bet kokioms nepalankioms aplinkybėms, bet ir dėl prognozės, kuri gali ne visada nuramina jaunus tėvus.

Be vaikų, gimusių nenormaliu gimdymo laikotarpiu, IVH diagnozuojamas neišnešiotiems kūdikiams, ir kuo trumpesnis nėštumo laikotarpis, kai įvyko priešlaikinis gimdymas, tuo didesnė IVH tikimybė ir tuo sunkesnis išemijos-hipoksijos laipsnis. smegenų pažeidimą.

Neišnešiotiems kūdikiams pusė kraujosruvų skilveliuose atsiranda jau pirmąją gyvenimo dieną, iki 25% IVH atsiranda antrą dieną po gimimo. Kuo vaikas vyresnis, tuo mažesnė smegenų kraujotakos sutrikimų tikimybė net ir esant nenormalios gimdymo eigos sąlygoms.

Iki šiol neonatologų arsenale yra itin informatyvūs tyrimo metodai, leidžiantys laiku diagnozuoti intraventrikulinį kraujavimą, tačiau problemos dėl klasifikavimo, patologijos stadijos nustatymo dar nėra išspręstos. Vieninga IVH klasifikacija nebuvo sukurta ir formuluojant stadijas atsižvelgiama į pažeidimo topografijos ypatumus, o ne į klinikinį sunkumą ir prognozę.

Naujagimių intraventrikulinių kraujavimų priežastys

Mažų vaikų IVH priežastys iš esmės skiriasi nuo tų, kurios sukelia kraujavimą suaugusiems. Jei pastariesiems išryškėja kraujagyslių veiksniai - hipertenzija, aterosklerozė, sukelianti insultą, o pats kraujo patekimas į skilvelius yra antrinis dėl intracerebrinės hematomos, tai naujagimių situacija yra kiek kitokia: kraujavimas iš karto atsiranda skilvelių viduje arba po jo. jų pamušalas, o priežastys kažkaip susijusios su nėštumu ir gimdymu:

  • neišnešiotumo būklė;
  • Ilgas laikotarpis be vandens;
  • Sunkus gimdymas;
  • Akušerinės traumos (retai);
  • Gimimo svoris mažesnis nei 1000 g;
  • Įgimti kraujo krešėjimo ir kraujagyslių struktūros sutrikimai.

Neišnešiotiems kūdikiams vadinamosios gemalo (embriono matricos) buvimas laikomas pagrindine intraventrikulinių kraujavimų priežastimi, kuri palaipsniui turėtų išnykti, bręstant vaisiaus smegenims ir kraujagyslių sistemai. Jei gimimas įvyko per anksti, šios struktūros buvimas sukuria prielaidas IVH.

Gemalinė matrica yra nervinio audinio sritis aplink šoninius skilvelius, kuriose yra nesubrendusių ląstelių, kurios migruoja į smegenis ir, subrendus, tampa neuronais arba neuroglija. Be ląstelių, ši matrica turi nesubrendusius kapiliarinio tipo indus, kurių sienelės yra vienasluoksnės, todėl yra labai trapios ir gali lūžti.

Kraujavimas į gemalo matricą dar nėra IVH, tačiau dažniausiai tai sukelia kraujo prasiskverbimą į smegenų skilvelius. Hematoma nerviniame audinyje, esančiame greta skilvelio sienelės, prasiskverbia pro jo gleivinę, o kraujas patenka į spindį. Nuo to momento, kai smegenų skilvelyje atsiranda net minimalus kraujo tūris, galima kalbėti apie savarankiškos ligos – intraventrikulinio kraujavimo – atsiradimą.

IVH stadijų nustatymas būtinas norint įvertinti konkretaus paciento ligos sunkumą, taip pat nustatyti ateities prognozes, kurios priklauso nuo į skilvelius patekusio kraujo kiekio ir jo plitimo krypties į skilvelius. nervinis audinys.

Radiologai IVH nustatymą grindžia kompiuterinės tomografijos rezultatais. Jie pabrėžia:

  • 1-ojo laipsnio IVH – subependiminis – kraujas kaupiasi po smegenų skilvelių gleivine, jos nesuardant ir nepatenkant į skilvelį. Tiesą sakant, šis reiškinys negali būti laikomas tipišku IVH, tačiau bet kuriuo metu gali įvykti kraujo proveržis į skilvelius.
  • II laipsnio IVH yra tipiškas intraventrikulinis kraujavimas be jo ertmės išsiplėtimo, kai kraujas išeina iš subependiminės erdvės. Ultragarsu ši stadija apibūdinama kaip IVH, kai mažiau nei pusė skilvelio tūrio užpildyta krauju.
  • IVH 3 laipsnis – kraujas ir toliau teka į skilvelį, užpildydamas daugiau nei pusę jo tūrio ir plečiant spindį, o tai matyti KT ir ultragarsu.
  • 4-ojo laipsnio IVH yra sunkiausia, lydima ne tik smegenų skilvelių užpildymo krauju, bet ir paskleisdamas jį toliau į nervinį audinį. KT rodo vieno iš pirmųjų trijų laipsnių IVH požymius kartu su parenchiminio intracerebrinio kraujavimo židinių susidarymu.

Remiantis struktūriniais smegenų ir jų ertmių pokyčiais, išskiriami trys IVH etapai:

  1. Pirmajame etape skilveliai nėra visiškai užpildyti kraujo turiniu, nėra išsiplėtę, galimas spontaniškas kraujavimo nutraukimas ir normalios liquorodinamikos išsaugojimas.
  2. Tęsiamas šoninių skilvelių užpildymas su galimu išsiplėtimu, kai bent vienas skilvelis pripildytas krauju daugiau nei 50%, o kraujas plinta į 3 ir 4 smegenų skilvelius, įvyksta antroje stadijoje.
  3. Trečiąjį etapą lydi ligos progresavimas, kraujo patekimas po smegenėlių gyslaine, pailgosiomis smegenimis ir nugaros smegenimis. Didelė mirtinų komplikacijų rizika.

IVH ir jo apraiškų sunkumas priklausys nuo to, kaip greitai kraujas prasiskverbė į smegenų audinį ir jo ertmę, taip pat nuo jo tūrio. Kraujavimas visada plinta smegenų skysčio tekėjimo eigoje. Labai neišnešiotiems kūdikiams, taip pat patyrusiems gilią hipoksiją, sutrinka kraujo krešėjimo sistema, todėl galvos smegenų ertmėse ilgai neatsiranda krešulių, skystas kraujas laisvai „pasklinda“ smegenų sritimis.

CSF kraujotakos sutrikimo ir tolesnio augimo esmė yra kraujo prasiskverbimas į skilvelį, kur jis susimaišo su smegenų skysčiu, bet iš karto nesukreša. Dalis skysto kraujo prasiskverbia į kitas smegenų ertmes, tačiau koaguliuojant jo krešuliai pradeda blokuoti siauras zonas, per kurias cirkuliuoja cerebrinės skystis. Bet kurios smegenų angos užsikimšimas reiškia CSF kelio blokadą, skilvelių išsiplėtimą ir hidrocefaliją su būdingais simptomais.

IVH pasireiškimai mažiems vaikams

Iki 90% visų kraujosruvų skilvelių sistemoje įvyksta per pirmąsias tris kūdikio gyvenimo dienas, o kuo mažesnis jo svoris, tuo didesnė patologijos tikimybė. Po pirmos vaiko gyvenimo savaitės žymiai sumažėja kraujavimo rizika, kuri siejama su kraujagyslių sistemos prisitaikymu prie naujų sąlygų ir lytinių ląstelių matricos struktūrų brendimu. Jei vaikas gimė neišnešiotas, tada pirmosiomis dienomis jis turi būti atidžiai prižiūrimas neonatologų - 2-3 dienas būklė gali smarkiai pablogėti dėl IVH pradžios.

Maži subependiminiai kraujavimai ir 1 laipsnio IVH gali būti besimptomiai. Jei liga neprogresuoja, naujagimio būklė išliks stabili, o neurologiniai simptomai net nepasireikš. Esant daugybei kraujavimų po ependima, smegenų pažeidimo požymiai pasirodys arčiau metų su reiškiniais.

Tipiškas intracerebrinis kraujavimas pasireiškia tokiais simptomais kaip:

  • Sumažėjęs raumenų tonusas;
  • Suglebę sausgyslių refleksai;
  • Kvėpavimo sutrikimai iki sustojimo (apnėja);
  • traukuliai;
  • židininiai neurologiniai simptomai;
  • koma.

Patologijos eigos sunkumas ir simptomų ypatumai yra susiję su kraujo, patekusio į skilvelių sistemą, kiekiu ir slėgio padidėjimo kaukolės ertmėje greičiu. Minimalų IVH, nesukeliantį likvoro takų obstrukcijos ir skilvelių tūrio pokyčių, lydės besimptomė eiga, galima įtarti figūros sumažėjimą kūdikio kraujyje.

pertraukiama srovė stebimas esant vidutinio sunkumo ir submasyviam IVH, kuriam būdingos:

  1. Sąmonės priespauda;
  2. Parezė arba raumenų silpnumas;
  3. Akių motoriniai sutrikimai (histagmas, žvairumas);
  4. Kvėpavimo sutrikimai.

Simptomai su pertrūkiais išreiškiami keletą dienų, po to jie palaipsniui mažėja. Galimas ir visiškas smegenų veiklos atsigavimas, ir nedideli nukrypimai, tačiau prognozė paprastai yra palanki.

katastrofiška IVH eiga susiję su sunkiais smegenų ir gyvybiškai svarbių organų sutrikimais. Būdinga koma, kvėpavimo sustojimas, generalizuoti traukuliai, odos cianozė, bradikardija, kraujospūdžio sumažėjimas, termoreguliacijos sutrikimai. Intrakranijinę hipertenziją liudija didelio šrifto išsipūtimas, kuris aiškiai matomas naujagimiams.

Be klinikinių sutrikusios nervinės veiklos požymių, pasikeis ir laboratoriniai parametrai. Apie IVH atsiradimą naujagimiams gali rodyti sumažėjęs hematokritas, sumažėjęs kalcio kiekis, cukraus kiekio kraujyje svyravimai, kraujo dujų sutrikimai (), elektrolitų sutrikimai (acidozė) nėra neįprasti.

Dėl IVH komplikacijų apima CSF takų blokadą kraujo krešuliais ir ūminės okliuzinės hidrocefalijos išsivystymą, smegenų žievės atrofiją ir sutrikusią psichomotorinę raidą. Smegenų skysčio cirkuliacijos pažeidimas padidina skilvelių dydį, padidina ir suspaudžia smegenų žievę, kuri jau kenčia nuo hipoksijos. Rezultatas – konvulsinis sindromas, sąmonės pritemimas ir koma, širdies ir kvėpavimo sustojimas.

Dėl kraujavimo progresavimo kraujas iš skilvelių plinta į smegenų ir nervinio audinio cisternas. Parenchimines intracerebrines hematomas lydi dideli židininiai simptomai, pasireiškiantys pareze ir paralyžiumi, jutimo sutrikimais, generalizuotais konvulsiniais priepuoliais. Kai IVH derinamas su intracerebriniu kraujavimu, nepalankaus rezultato rizika yra labai didelė.

Tarp ilgalaikių IVH pasekmių pastebimi išeminiai-hipoksiniai pažeidimai ir liekamieji smegenų pokyčiai periventrikulinės leukomalacijos ir žievės atrofijos forma. Maždaug per metus pastebimas raidos atsilikimas, kenčia motorika, vaikas nemoka vaikščioti ir laiku atlikti taisyklingų galūnių judesių, nekalba, atsilieka protinis vystymasis.

Kūdikių IVH diagnozė pagrįsta simptomų įvertinimu ir tyrimo duomenimis. Informatyviausi yra KT, neurosonografija ir ultragarsas. KT yra kartu su spinduliuote, todėl pirmųjų gyvenimo dienų neišnešiotiems kūdikiams ir naujagimiams pageidautina atlikti ultragarsinį tyrimą.

IVH diagnostiniame vaizde

Gydymas ir prognozė

Vaikus, sergančius IVH, gydo neurochirurgai ir neonatologai. Konservatyvios terapijos tikslas – atkurti gyvybiškai svarbių organų veiklą ir kraujo rodiklius. Jei vaikas negavo vitamino K gimdamas, jį reikia įvesti. Krešėjimo faktorių ir trombocitų trūkumas kompensuojamas perpylus plazmos komponentus. Sustojus kvėpavimui, atliekama dirbtinė plaučių ventiliacija, tačiau geriau ją nustatyti pagal planą, jei kyla kvėpavimo sutrikimų pavojus.

Medicininė terapija apima:

  • Kraujospūdžio normalizavimas, kad būtų išvengta staigaus sumažėjimo ar šuolių, kurie apsunkina hipoksiją ir nervinio audinio pažeidimus;
  • deguonies terapija;
  • prieštraukuliniai vaistai;
  • Kraujo krešėjimo kontrolė.

Siekiant sumažinti intrakranijinį spaudimą, į veną arba į raumenis įvedamas magnio sulfatas, o pilnaverčiams vaikams vartojamas diakarbas, furosemidas, veroshpironas. Antikonvulsinis gydymas susideda iš diazepamo, valproinės rūgšties preparatų paskyrimo. Intoksikacijos simptomams palengvinti atliekama infuzinė terapija, acidozė (kraujo parūgštėjimas) šalinama į veną naudojant natrio bikarbonato tirpalą.

Be vaistų, IVH atliekamas chirurginis gydymas: kraujo evakuacija iš smegenų skilvelių per jų punkciją kontroliuojant ultragarsu, fibrinolizinių medžiagų (Actelise) įvedimas į skilvelių spindį, siekiant išvengti trombozės ir okliuzinės hidrocefalijos. Galbūt punkcijos derinys su fibrinolizinių vaistų įvedimu.

Siekiant pašalinti audinių irimo produktus ir pašalinti intoksikacijos simptomus, skiriama skysčio filtravimas, skysčio sorbcija ir intraventrikulinis plovimas dirbtiniais smegenų skysčio preparatais.

Esant smegenų skysčio užsikimšimui ir hidrocefaliniam sindromui, nustatomas laikinas skilvelių drenažas, pašalinant kraują ir krešulius, kol bus išvalytas smegenų skystis ir pašalintas jo nutekėjimo takų kliūtis. Kai kuriais atvejais naudojamos kartotinės juosmens ir skilvelių punkcijos, išorinis skilvelių drenažas arba laikinas vidinis drenažas implantuojant dirbtinį drenažą po oda.

skilvelio drenažo kateterio įvedimas

Jei hidrocefalija tapo nuolatinė ir negrįžtama, o fibrinolizinis gydymas neturi jokio poveikio, neurochirurgai teikia nuolatinis drenažas veikimo būdas:

  1. Nuolatinių šuntų su CSF nutekėjimu į pilvo ertmę įrengimas (po oda iš galvos į pilvo ertmę praeina silikoninis vamzdelis, šuntą galima nuimti tik stabilizavus vaiko būklę ir neprogresuojant hidrocefalijai);
  2. Endoskopinis anastomozių įvedimas tarp smegenų skilvelių ir bazinės cisternos.

Labiausiai paplitęs okliuzinės hidrocefalijos chirurginio gydymo metodas IVH fone laikomas ventrikuloperitoninis drenažas. Jis yra prieinamas, leidžia švirkšti vaistus į skilvelius, turi mažą infekcijos tikimybę, gali būti atliekamas ilgą laiką, o vaiko priežiūra nesukelia sunkumų. Alteplazės, kuri pagreitina kraujo krešulių tirpimą skilveliuose, naudojimas gali sumažinti mirtingumą ir maksimaliai padidinti smegenų funkciją.

Prognozė sergant IVH, nustatoma pagal ligos stadiją, kraujavimo kiekį ir smegenų audinio pažeidimo vietą. Pirmaisiais dviem IVH laipsniais kraujo krešuliai išnyksta savaime arba veikiami gydymo, nesukeldami didelių neurologinių sutrikimų, todėl esant nedideliems kraujavimams, vaikas gali normaliai vystytis.

Didelis intraventrikulinis kraujavimas, ypač jei juos lydi smegenų audinio pažeidimas, per trumpą laiką gali sukelti kūdikio mirtį, o jei pacientas išgyvena, sunku išvengti neurologinio deficito ir didelių psichomotorinio vystymosi sutrikimų.

Visi vaikai, kuriems yra intrakranijinis kraujavimas, turi būti atidžiai stebimi intensyviosios terapijos ir savalaikio chirurginio gydymo metu. Įrengus nuolatinį šuntą, nustatoma neįgalumo grupė, kūdikis turi būti reguliariai rodomas neurologui.

Norint išvengti aprašytų sunkių pakitimų, svarbu laikytis priemonių, apsaugančių nuo smegenų pažeidimo naujagimiams ir labai neišnešiotiems kūdikiams. Būsimoms motinoms reikia laiku atlikti būtinus profilaktinius tyrimus ir tyrimus, o esant priešlaikinio gimdymo grėsmei, akušerių-ginekologų užduotis yra kiek įmanoma pratęsti nėštumą vaistais iki to laiko, kai atsiras kraujavimų rizika. tampa minimalus.

Jei vaikas vis tiek gimsta neišnešiotas, jis paguldomas į reanimacijos skyrių stebėjimui ir gydymui. Šiuolaikiniai IVH diagnostikos ir terapijos metodai gali ne tik išgelbėti kūdikių gyvybes, bet ir žymiai pagerinti jų kokybę, net jei tai reikalauja chirurginės operacijos.

Po gimdymo, ypač jei buvo komplikacijų, kūdikis yra atidžiai prižiūrimas akušerių. Ir jei atsiranda netikėtas nerimas ir per didelis motorinis aktyvumas, kuriuos pakeičia mieguistumas, vangumas, bendras kūno temperatūros sumažėjimas ir galūnių atšalimas, tai gali būti nerimą keliantis naujagimio intrakranijinio kraujavimo požymis. Kas yra kupina šios būklės ir kokio gydymo jai reikia?

Kraujavimo priežastys naujagimiams

Intrakranijinis kraujavimas naujagimiui nustatomas 1-2% atvejų, dažniau jis pasireiškia smegenų dangaluose nei smegenų audiniuose. Ši būklė atsiranda dėl kaukolės viduje esančių kraujagyslių plyšimo, kurį sukelia kaukolės pažeidimas arba hipoksija.

Šiuolaikiniai tyrimai parodė, kad veiksniai, galintys išprovokuoti tokią naujagimio patologiją:

  • Priešlaikinis ar pobrendimas;
  • Per didelė kūdikio galva ir (arba) siauras motinos gimdymo kanalas;
  • Intrauterinės infekcijos;
  • Užsitęsęs ar greitas gimdymo eiga;
  • akušerinės intervencijos.

Esant menkiausiam įtarimui apie naujagimio kraujavimą, o tai gali būti apnėja, traukuliai, sutrikusi sąmonė ir neurologiniai simptomai, atliekama kūdikio galvytės kompiuterinė tomografija.

Patologijos tipai ir simptomai

Naujagimių kraujavimai skirstomi į epidurinį, subdurinį, subarachnoidinį ir intraventrikulinį.

Epidurinis kraujavimas yra lokalizuotas tarp kaukolės kaulų ir kietų smegenų apvalkalų ir gali atsirasti, kai pažeidžiamas kaukolės kaulų skliautas. Tokiu atveju būdingi požymiai bus akies vyzdžio, nuo kurio atsirado pažeidimas, išsiplėtimas, lėtas širdies plakimas, žemas kraujospūdis, uždusimas ir traukuliai. Iškalbinga, kad pirmąsias 3-6 valandas kūdikis elgiasi visiškai ramiai, tačiau vėliau jam pasireiškia smegenų suspaudimo požymiai, dėl kurių per dieną gali ištikti koma.

Subduraliniai kraujavimai naujagimiams yra lokalizuoti tarp minkštųjų ir kietųjų smegenų apvalkalų ir dažniausiai stebimi užsitęsus didelio vaisiaus gimdymui dėl kaukolės plokštelių pasislinkimo. Kadangi šiuolaikiniai gimdymo būdai sumažina šiuos sužalojimus, šiandien tokio kraujavimo praktiškai nėra. Tai gali turėti ilgalaikių pasekmių, pasireiškiančių neurologiniais sutrikimais ir dideliu bilirubino kiekiu, tačiau laiku gydant galima to išvengti.

Subarachnoidiniai kraujavimai naujagimiams dažniau pasitaiko neišnešiotiems kūdikiams srityje tarp arachnoidinės membranos ir smegenų medžiagos ir yra ilgo gimdymo su akušerine intervencija rezultatas. Sunkiausia šios patologijos pasekmė yra meningitas. Tokiu atveju naujagimių galvos smegenų kraujavimo simptomai pasireiškia iškart po gimdymo arba per kelias dienas: yra bendras susijaudinimas, nemiga, nerimastinga veido mimika, audringa reakcija į dirgiklius, nepagrįstas verksmas. Kūdikis gali ilgai gulėti atmerktomis akimis, dėl kaukolės kaulų išsiskyrimo padidėja jo galvos apimtis, įsitempia pakaušio raumenys, stebimi traukuliai, žvairumas. Laiku gydant, būklė ilgainiui normalizuojasi be rimtų pasekmių.

Intraventrikulinis kraujavimas naujagimiams atsiranda ertmėse, užpildytose smegenų skysčiu, kaip taisyklė, esant stipriam neišnešiotumui ir lėtam intrauteriniam vystymuisi, o tai labai tikėtina gimdant iki 32 nėštumo savaitės.

Naujagimio intrakranijinio kraujavimo gydymas

Subdurinės hematomos gydymui reikalingas neurochirurgo įsikišimas, siekiant pašalinti kraują. Visais kitais atvejais skiriama palaikomoji terapija, įskaitant vitaminą K ir, jei reikia, vaistus nuo trombozės ar kraujo krešėjimo faktorių.

Kraujavimo pasekmės naujagimiui

Paprastai naujagimio kraujavimo pasekmės priklauso nuo kraujagyslių pažeidimo laipsnio, tačiau taip pat turi įtakos tokie veiksniai kaip ligos, sukėlusios patologiją, sunkumas, gretutinių infekcijų buvimas ir jų eigos sudėtingumas. Atsigavimas priklausys nuo tinkamo gydymo ir normalią vaiko raidą skatinančios aplinkos sukūrimo. Tinkamais gydytojų veiksmais kūdikis labai greitai pasiveja savo bendraamžius.

Intraventrikulinis kraujavimas (IVH) yra patologija, kai mažos kraujagyslės sprogsta ir kraujuoja į naujagimio smegenų skilvelius.

Skilveliai yra smegenų ertmės, užpildytos CSF (cerebrospinaliniu skysčiu). Žmogus jų turi keletą ir jie visi yra tarpusavyje susiję.

IVH diagnozė gana dažnai nustatoma neišnešiotiems kūdikiams dėl jų fiziologinių savybių. Kuo trumpesnis nėštumo laikotarpis, tuo didesnė kraujavimo tikimybė.

Kraujavimas neatsiranda šiaip, šiam pažeidimui turi būti priežasčių.

Kam gresia pavojus?

Kraujavimas naujagimių smegenyse gali būti susijęs ir su pačios kaukolės pažeidimu, ir su deguonies trūkumu.

Būtinos VZhK sąlygos:

  1. Perdozavimas arba, atvirkščiai, nepakankamas brandumas. Neišnešioti kūdikiai yra ypač jautrūs intrakranijiniams kraujavimams, nes jų nesubrendusios kraujagyslės dar neturi pakankamai atramos audiniuose. Vaikams, gimusiems vėliau nei terminas, kaulai sutankinami, o galvos gimdymo metu negalima sukonfigūruoti. Remiantis statistika, IVH pasireiškia kas penktam neišnešiotiems ir kas dešimtam po gimdymo.
  2. Vaisiaus galvos dydis neatitinka gimdymo kanalo dydžio. Šiuo atveju natūralus gimdymas yra kontraindikuotinas, nes jis yra kupinas sužalojimų ir hipoksijos naujagimiui.
  3. Sunkus nėštumas(vaisiaus hipoksija, intrauterinė infekcija su įvairiomis infekcijomis).
  4. Sudėtingas (užsitęsęs ar greitas) gimdymas, brigados pristatymas.
  5. Neteisingi akušerių veiksmai gimdymo metu.

Remiantis tuo, kas išdėstyta, galima išskirti keletą rizikos grupių.

Smegenų kraujavimo rizika vaikui padidėja dėl:

  • neišnešiotumas;
  • mažas gimimo svoris (mažiau nei 1,5 kg);
  • deguonies trūkumas (hipoksija);
  • vaiko galvos trauma gimdymo metu;
  • kvėpavimo komplikacijos gimdymo metu;
  • infekcijos, sukeliančios kraujavimo sutrikimus.

Jei vaikas priklauso bent vienai iš šių grupių, būtina išsiaiškinti, ar jam nėra intrakranijinio kraujavimo simptomų.

Būdingi simptomai

Ne visada matomi kraujavimo požymiai. Be to, jei vaikas turi kurį nors iš šių simptomų, tai visai nebūtina, kad tai būtų dėl IVH, jie gali būti dėl kitų ligų.

Dažniausi intraventrikulinio kraujavimo simptomai kūdikiams yra šie:

Neišnešiotiems kūdikiams IVH pasireiškia staigiu ir greitu būklės pablogėjimu antrą ar trečią dieną po gimimo.

Sunkumas

Yra keletas hemoragijų klasifikacijų, dauguma jų apima 4 etapus. Ši gradacija yra dažniausiai naudojama šiuolaikinėje medicinoje:

Nustatyti tą ar tą kraujavimo laipsnį galima tik specialiu tyrimu.

Diagnostikos metodai ir kriterijai

Diagnozei, kai yra atitinkamų simptomų, paprastai jis naudojamas (garso bangų pagalba nustatomi kraujagyslių plyšimai ir kraujavimas). Taip pat skiriami kraujo tyrimai dėl anemijos, metabolinės acidozės, infekcijų.

Diagnozuodamas bet kokio laipsnio patologiją, specialistas pacientui parenka individualų gydymą.

Šiuolaikinės medicinos galimybės

Jei vaikas turi kraujo išsiliejimą į smegenų skilvelius, jis turi būti akylai prižiūrimas medicinos personalo. Kūdikio būklės stebėjimas atliekamas siekiant įsitikinti, ar jis stabilus.

Iš esmės IVH terapija yra skirta komplikacijų ir pasekmių pašalinimui. Jei dėl kraujavimo atsirado kokių nors ligų, skiriamas tinkamas gydymas.

Kartais (jei smegenyse susikaupia per daug skysčių) taikomos šios priemonės:

  1. Skilvelinis(per fontanelį) arba (per apatinę nugaros dalį) punkcija.
  2. kai į skilvelius įkišamas specialus drenažo vamzdelis. Jis tęsiasi po oda iki paciento pilvo, kur absorbuojamas CSF perteklius. Drenažo sistema turi būti nuolat korpuse, o prireikus vamzdis keičiamas.

Pažymėtina, kad daugumai pacientų (su IVH 1 ir 2 laipsniais) gydymas iš viso nereikalingas ir galima tikėtis palankaus rezultato.

Dėmesio, operacijos vaizdo įrašas! Spustelėkite, kad atidarytumėte

Prognozė priklauso nuo kraujavimo laipsnio

Pasekmės priklausys nuo IVH laipsnio ir medicinos personalo veiksmų tinkamumo:

Prevencinės priemonės

Šimtaprocentinio kraujavimo kūdikio smegenyse išvengti nepavyks, tačiau galima ir reikia imtis tam tikrų priemonių rizikai sumažinti.

Teisingas pristatymo taktikos apibrėžimas

Dažnai perinataliniai intrakranijiniai kraujavimai atsiranda dėl gimdymo traumos, todėl itin svarbu atidžiai įvertinti gimdančios moters dubens ir vaisiaus galvos santykį.

Jei yra neatitikimas, natūralus gimdymas kontraindikuotinas, skiriamas cezario pjūvis. Ši operacija atliekama ir sergant ligomis, susijusiomis su trombocitų sumažėjimu nėščios moters ar vaisiaus kraujyje (blogas krešėjimas).

Be to, šiuo atveju skiriama speciali terapija (kortikosteroidai, imunoglobulinas, trombocitų masė). Gimdymo metu svarbu stebėti vaiko kraujospūdį, būtina vengti jo svyravimų, kad nepadidėtų smegenų kraujotaka.

Prenatalinė patikra

Nors šie tyrimai nėščiai moteriai nėra privalomi, jų nereikėtų ignoruoti.

Be to, reikia žinoti, kad intrakranijiniai kraujavimai galimi ne tik naujagimiams. Jie gali atsirasti dėl traumos absoliučiai bet kuriame amžiuje.

Smegenų kraujavimas naujagimiams yra rimta patologija, kuri išsivysto dėl kietosios žarnos kraujagyslių pažeidimo arba smegenų kraujagyslės plyšimo. Tai dažnai atsitinka su. Pagal statistiką, intrakranijinis kraujavimas iš ICH) pasireiškia 1 iš 1000 atvejų, kai kūdikiai išnešioja. Tačiau gerokai dažniau kenčia labai neišnešioti kūdikiai, gimę sveriantys mažiau nei 1,5 kg – hemoraginis smegenų kraujavimas pasireiškia 20–45 proc.

Kraujavimo į smegenis pasekmės naujagimiams visada yra nepalankios, nes jiems kyla tokios komplikacijos kaip neurologinės patologijos, hidrocefalija, cerebrinis paralyžius, smegenų edema, pablogėja regėjimas, motorinė veikla, kalbos aparatas ir net mirtis. Viskas priklauso nuo kraujavimo laipsnio, jo lokalizacijos vietos, bendros kūdikio būklės ir smegenų kompensacinių gebėjimų.

Priežastys

Kaip jau išsiaiškinome, didžiausia rizika susirgti patologija yra labai neišnešiotiems naujagimiams arba pilnametiams naujagimiams, kuriems yra buvęs gimdos augimo sulėtėjimas.

Viena iš pirmųjų priežasčių gali būti laikoma lėtine vaisiaus hipoksija 26-34 nėštumo savaitę. Faktas yra tas, kad šiuo laikotarpiu periventrikulinė erdvė tiesiogine prasme yra persmelkta daugybe kraujagyslių, kurios atlieka svarbų vaidmenį šiame etape, tačiau galiausiai nustoja atlikti savo funkcijas. Šiomis savaitėmis atsiradus komplikacijoms ir pritrūkus deguonies, gali susidaryti kraujosruvos, kurios, veikiant mechaniniam spaudimui, paūmės gimdymo metu.

Kitos smegenų kraujavimo priežastys yra šios:

  • vitamino K ir nuo K priklausomų veiksnių trūkumas, kitos anomalijos, susijusios su krešėjimo procesu (kraujo krešėjimu);
  • patologijos sunkios hipoksijos fone: acidozė, per stiprus riebalų peroksidacijos suaktyvėjimas, žemas kraujospūdis;
  • intrauterinės infekcijos su virusais, mikoplazmomis, kurios prisideda prie kraujagyslių sienelių sunaikinimo;
  • lėtinės motinos ligos (pvz., cukrinis diabetas);
  • moterų priklausomybių (rūkymo, alkoholizmo) įtaka;
  • traumos gimdymo metu dėl siaurų gimdymo takų ir didelės vaisiaus galvos, su greitu gimdymu, cezario pjūviu;
  • pagalbinių akušerinių priemonių naudojimas (vasiaus ištraukimas vakuume, akušerinės žnyplės).

Žalos rūšys ir laipsnis

Smegenyse, kaip ir kituose mūsų organuose, yra įspūdingas mažų ir didelių kraujo ir limfagyslių tinklas, tiekiantis į jas deguonį ir apsaugantis smegenų centrą nuo mikrobų ir virusų. Kaukolė iš viršaus padengta kietu apvalkalu, lotyniškai vadinamu „dura mater“. Jei kraujavimas atsiranda po šiuo apvalkalu, jis vadinamas subduriniu, jei tarp apvalkalo ir kaukolės, tada epiduriniu.

Po to seka voragyvis (medicinoje voratinklis) ir pia mater. Tarp jų yra subarachnoidinė erdvė, užpildyta cerebrospinaliniu skysčiu. Ertmės, kurias užpildo CSF, vadinamos skilveliais.

Jie sako apie subarachnoidinį kraujavimą, kai kraujagyslės plyšimas įvyko erdvėje tarp arachnoido ir pia mater. Jei kraujas užpildė vieną ar daugiau skilvelių, kalbame apie intraventrikulinį kraujavimą (toliau sutrumpintai IVH). Kitas epitelio sluoksnis, saugantis smegenis, vadinamas ependima. Kraujagyslės plyšimas šioje srityje sukelia subependiminį kraujavimą.

Sunkumo laipsnis vertinamas atsižvelgiant į tai, kuri smegenų dalis ar jų membrana yra pažeista ir kokio masto jos pažeidimas:

  • 1 sunkumo laipsnis – subependiminė hemoragija (toliau sutrumpintai SEC);
  • 2 laipsnis - kraujas iš dalies arba visiškai prasiskverbia į šoninį skilvelį, bet nekeičia jo dydžio;
  • 3 laipsnis - skilvelis, prisipildęs krauju, padidėja;
  • 4 laipsnis - kraujas perpildo skilvelius, juos plečia ir išeina už jų ribų, patenka į naujagimių smegenų medžiagą.

Pagal TLK-10 klasifikaciją kraujavimai skirstomi taip:

  • subependiminis;
  • IVH be prasiskverbimo į smegenų parenchimą (audinį);
  • IVH su prasiskverbimu į smegenų parenchimą.

Įvairios diagnostinės formuluotės kartais klaidina nustatant teisingą diagnozę, todėl, spręsdamas dėl gydymo režimo, gydytojas daugiausia dėmesio skiria ultragarsinio tyrimo, MRT ar rentgeno tyrimo rezultatais.


Smegenų kraujavimo požymiai ne visada atsiranda iš karto. Patologija gali pasireikšti pirmąją dieną be simptomų.

Simptomai

Klinikinis vaizdas, priklausomai nuo kraujagyslių pažeidimo lokalizacijos, bus šiek tiek kitoks, tačiau apskritai nustatomi būdingi kūdikių kraujavimo požymiai:

  • staigus būklės pablogėjimas, padidėjusio susijaudinimo simptomai pakeičiami depresijos požymiais;
  • fontanelis stipriai išsipučia, yra įtemptas;
  • keičiasi kūdikio verksmo stiprumas ir pobūdis;
  • konvulsinė veikla;
  • periferinės kraujotakos sutrikimai, širdies plakimas, dažnas regurgitacija, svorio kritimas, padidėjęs dujų susidarymas, dusulys, apnėja;
  • aneminis sindromas, sumažėjęs hemoglobino kiekis kraujyje;
  • padidėjęs ketoninių kūnų, bilirubino kiekis kraujyje, kuris apnuodija organizmą toksinais;
  • inkstų, širdies ir kraujagyslių nepakankamumo vystymasis;
  • antrinės infekcijos atsiradimas, dėl kurio gali išsivystyti sepsis, meningitas, pneumonija.

Dabar apibūdiname klinikinį vaizdą atskirose situacijose:

SEC

Viena iš labiausiai paplitusių kraujavimo formų. Specifinių SEC simptomų nėra. Svarbiausias jos pasireiškimas laikomi pasikartojančiais apnėjos priepuoliais pirmosiomis naujagimio gyvenimo dienomis. Diagnozė nustatoma tik atlikus neurosonografiją.

Netiesioginiai ligos požymiai pasireiškia vidutinio sunkumo galvos pakreipimu, pirmojo ar antrojo laipsnio rankų raumenų silpnumu, Graefe simptomu kartu su padidėjusiu akių obuolių judrumu ir lengvos depresijos / susijaudinimo simptomais. Dėl SEC dažnai susidaro cista.

Intraventrikulinis kraujavimas naujagimiams

Esant kraujavimui į 1 ir 2 sunkumo smegenų skilvelius, nėra matomų simptomų ir gali praeiti be neurologinių patologijų išsivystymo. Tačiau sunkesniais atvejais pastebimas fontanelių patinimas, traukuliai, kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai. Tada atsiranda letargija, slopinami refleksai ir motorinė veikla, gali padidėti galva.

Visa tai atsitinka dėl padidėjusio skysčių kiekio, staigaus intrakranijinio slėgio padidėjimo ir dėl to smegenų edemos bei nervų centrų, atsakingų už įvairius darbus mūsų organizme, suspaudimo.


Jei kraujas išsiveržia iš šoninių skilvelių į smegenų audinį, kraujavimas nustatomas kaip parenchiminis.

epidurinė ir subdurinė

Paprasčiau tariant, tai hematoma, susikaupusio kraujo maišelis tarp kaukolės ir kietosios žarnos. Vaikams jis išsivysto dėl mechaninio spaudimo gimdymo metu. Simptomai turi 2 fazes: traukuliai ir visų refleksų bei organų funkcijų susilpnėjimas iki sąmonės netekimo, tada įvyksta „nušvitimas“.

Su subduraliniu kraujavimu vaizdas yra beveik vienodas, todėl skirtumai daromi tik naudojant diagnostinius metodus.

Subarachnoidinis

Kaip ir ankstesniais atvejais, klinikinis vaizdas yra labai įvairus. Pirmąsias 2-3 dienas gali nebūti jokių matomų pažeidimų. Tada kaitaliojasi sužadinimo/slopinimo procesai. Net ir atsiradus priepuoliams tarp jų, vaikas atrodo visiškai sveikas. Prognozė ir gydymo poreikis vėl priklausys nuo pažeidimo masto.

Diagnozė ir gydymas

Diagnozė pagrįsta ultragarso tyrimo per fontanelį ir kompiuterinės tomografijos rezultatais, taip pat sprendžiant iš kraujo tyrimų.

Ūminės fazės gydymas atliekamas specialiomis sąlygomis, išlaikant pageidaujamą temperatūrą ir ventiliaciją. Terapija skirta sumažinti intrakranijinį spaudimą ir sumažinti smegenų patinimą. Tuo pačiu metu būtina palaikyti smegenų kraujotaką.


KT pagalba galite pamatyti kraujavimo mastą ir jo lokalizaciją.

Jei šis gydymas nepadeda, nurodoma operacija: šuntavimas.

Atskirai noriu pasakyti apie naujagimių antinksčių kraujavimą. Sunkios hipoksijos ar netinkamo gimdymo atveju galimi antinksčių kraujavimai, kurie, laiku negydomi, yra mirtini. Nustačius tokią patologiją, gydymas skirtas antinksčių hormono trūkumo kompensavimui, kraujospūdžio didinimui, antišoko terapijai, vandens ir elektrolitų pusiausvyros atkūrimui bei kovai su infekcija, jei tokia yra.

Prevencija

Neįmanoma visko apskaičiuoti iki smulkmenų ir apsisaugoti nuo visų ligų. Todėl šioje situacijoje prevencija yra atsakingas požiūris į nėštumą, ginekologo apžiūra ir, jei reikia, gydymas. Mūsų galioje yra pasirinkti gimdymo namus ir gimdymo gydytoją, kuriuo pasitikime. Tačiau gimdymo procesas kartais būna toks nenuspėjamas, kad nežinai, kokios komplikacijos gali kilti. Todėl tėvams taip pat svarbu išlikti ramiems, nesijaudinti, o gimus kūdikiui – tinkamai jį prižiūrėti.

Intrakranijinis kraujavimas smegenų audinyje ar aplinkiniuose audiniuose gali atsirasti bet kuriam naujagimiui, tačiau ypač dažnai jis pasireiškia neišnešiotiems kūdikiams; apie 20 % neišnešiotų naujagimių, kurių gimimo svoris mažesnis nei 1500 g, pasireiškia intrakranijinis kraujavimas.

Pagrindinės priežastys yra hipoksinė išemija, kraujospūdžio svyravimai ir spaudimas gaktikai gimdymo metu. Dėl uodeginio gemalo sluoksnio (embrioninės ląstelės, esančios virš uodeginio branduolio ant šoninių skilvelių šoninės sienelės, kurios randamos tik vaisiui) padidina kraujavimo tikimybę. Rizika padidėja ir esant hematologiniams sutrikimams (pvz., vitamino K trūkumas, hemofilija, diseminuoto intravaskulinio krešėjimo sindromas – DIK).

Gimimo trauma, tokia kaip intrakranijinis kraujavimas naujagimiams, gali atsirasti keliose CNS erdvėse. Nedideli kraujavimai subarachnoidinėje erdvėje, falksas ir smegenėlės dažnai yra atsitiktiniai naujagimių, mirusių dėl priežasčių, nesusijusių su CNS, skrodimo radiniai. Dideli kraujavimai subarachnoidinėje ar subdurinėje erdvėje, smegenų parenchimoje ar skilveliuose yra retesni, bet sunkesni.

Subarachnoidinis kraujavimas yra labiausiai paplitęs intrakranijinio kraujavimo tipas. Naujagimiams gali pasireikšti apnėja, traukuliai, sąmonės sutrikimas arba neurologiniai sutrikimai. Esant dideliems kraujavimams, lydimas pia mater uždegimas gali sukelti komunikacinę hidrocefaliją, kai kūdikis auga.

Subduralinis kraujavimas, kuris dabar rečiau pasitaiko dėl pagerėjusios akušerinės priežiūros, išsivysto dėl kietojo kietojo kietojo kietojo sluoksnio plyšimo, smegenėlių įdubimų ar venų, įtekančių į skersinius ir viršutinius sagitalinius sinusus. Tokie plyšimai dažniausiai atsiranda naujagimiams pirmojo gimimo metu, dideliems naujagimiams arba po sunkių gimdymų, tai yra būklės, kai padidėja intrakranijinių kraujagyslių spaudimas. Traukuliai gali būti pirmasis pasireiškimas; sparčiai didėjantis galvos dydis arba neurologiniai sutrikimai – hipotenzija, silpnas Moro refleksas arba išplitęs tinklainės kraujavimas.

Intraventrikulinis ir (arba) smegenų kraujavimas dažniausiai atsiranda per pirmąsias 3 gyvenimo dienas ir yra sunkiausias intrakranijinio kraujavimo tipas. Kraujavimas dažniausiai atsiranda neišnešiotiems naujagimiams, dažnai būna dvišalis ir dažniausiai atsiranda uodeginio branduolio gemaliniame sluoksnyje. Dauguma kraujavimų yra subependiminiai arba intraventrikuliniai ir yra nedidelio tūrio. Esant dideliems kraujavimams, galima pastebėti kraujavimą smegenų parenchimoje arba skilveliuose su dideliu kiekiu kraujo didelėje ir bazinėje cisternoje. Hipoksija-išemija dažnai būna prieš intraventrikulinį ir subarachnoidinį kraujavimą. Dėl hipoksinės išemijos pažeidžiamas kapiliarų endotelis, sutrinka smegenų kraujagyslių autoreguliacija, gali padidėti smegenų kraujotaka ir veninis spaudimas – visa tai gali padidinti kraujavimo tikimybę. Dauguma intraventrikulinių kraujavimų yra besimptomiai, tačiau dideli kraujavimai gali sukelti apnėją, cianozę arba staigų kolapsą.

Naujagimių intrakranijinio kraujavimo diagnozė

Intrakranijinis kraujavimas turėtų būti įtariamas bet kuriam naujagimiui, kuriam yra apnėja, traukuliai, sutrikusi sąmonė ar neurologiniai sutrikimai.

Būtina atlikti galvos kompiuterinę tomografiją. Nors smegenų ultragarsas yra saugus, nereikalauja sedacijos ir gali lengvai aptikti kraują skilveliuose ar smegenų audinyje, KT yra jautresnis nustatant nedidelį kraujo kiekį subarachnoidinėje ar subdurinėje erdvėje. Jei diagnozė abejotina, galima ištirti smegenų skystį, kad būtų galima nustatyti raudonuosius kraujo kūnelius: dažniausiai smegenų skystyje yra kraujo. Tuo pačiu metu išnešiotų naujagimių smegenų skystyje dažnai būna nedidelis kiekis eritrocitų. Esant subduraliniam kraujavimui, kaukolės diafanoskopija gali atskleisti diagnozę, kai kraujas lizuojamas.

Be to, norint nustatyti kitas neurologinių sutrikimų priežastis (pvz., hipoglikemiją, hipokalcemiją, elektrolitų sutrikimus), reikia atlikti koagulogramą, atlikti pilną kraujo tyrimą ir atlikti biocheminį kraujo tyrimą. EEG gali padėti nustatyti prognozę, jei naujagimis išgyvena ūminį kraujavimo laikotarpį.