Kairiosios pusės distalinės hemikolektomijos darbas. Kairės ir dešinės pusės hemikolektomija, indikacijos ir chirurginė technika

1

15 pacientų gydymo rezultatai buvo įvertinti ilgalaikiu laikotarpiu nuo 7 iki 12 metų po kairiosios hemikolektomijos su gaubtinės žarnos raiščio aparato korekcija. Operacijos buvo atliktos pacientams, sergantiems vaistams atspariu vidurių užkietėjimu, kurį sukėlė lėtas žarnyno judėjimas. Diagnozė nustatyta atlikus polipozicinę irrigografiją, ištyrus storosios žarnos tranzito laiką radioaktyviais žymenimis ir neįtraukiant organinės gaubtinės ir tiesiosios žarnos patologijos. Po operacijos visi pacientai praneša apie reguliarų nepriklausomą išmatą. 3 operuoti pacientai kartais turi problemų, pasireiškiančių protarpiniu vidurių užkietėjimu, tačiau šie pacientai gana lengvai prisitaiko ir reguliariai tuštinasi vartodami mažas vidurius laisvinančių vaistų dozes ir laikydami dietą. Pooperacinė komplikacija ankstyvos lipniosios plonosios žarnos nepraeinamumo forma nustatyta 1 pacientui, kitų komplikacijų nebuvo. Kairiosios pusės hemikolektomija su gaubtinės žarnos raiščių aparato korekcija – tai organus išsauganti operacija, kurios tikslas – normalizuoti išmatas pacientams, kuriems atidėtas žarnyno judėjimas. Pooperaciniai rezultatai labai priklauso nuo pacientų atrankos. Operacija veiksminga esant lėtam vidurių užkietėjimui. Ilgalaikiai rezultatai atsekami per 7–12 metų laikotarpį, visi pacientai teigia esantys patenkinti mūsų operacijos rezultatais ir pagerėjusia gyvenimo kokybe.

lėtinis lėtas vidurių užkietėjimas

kairioji hemikolektomija

1. Achkasov S. I., Salamov K. N., Kapuller L. L. ir kt., Vidurių užkietėjimas esant suaugusiųjų storosios žarnos vystymosi ir padėties anomalijai. // Rosas. žurnalas gastroenterolis, hepatolis, koloproktolis. 2000. - Nr. 2. - S. 58-63.

2. Ivashkin V. T., Poluektova E. A. Funkcinio vidurių užkietėjimo klinikiniai požymiai ir diagnostika // Gydantis gydytojas. - 2001. - 05-06/01.

3. Arhan P, Devroede G, Jehannin B. ir kt. Segmentinis storosios žarnos tranzito laikas. // Dis storosios žarnos tiesioji žarna. - 1981. - 24(8). - P. 625-629.

4. Chaussade S., Roche H., Khyari A. ir kt. Storosios žarnos tranzito laiko matavimas: naujo metodo aprašymas ir patvirtinimas. // Gastroenterolio klinika Biol. - 1986. - 10(5). - P. 385-389.

6. Kalbassi M. R., Winter D. C., Deasy J. M. Pacientų gyvenimo kokybės vertinimas po klubinės žarnos maišelio-analinės anastomozės dėl lėtai praeinančio vidurių užkietėjimo su tiesiosios žarnos inercija. // Dis storosios žarnos tiesioji žarna. - 2003. - 46(11). - P. 1508-1512.

7. Knowles C. H., Eccersley A. J., Scott S. M. ir kt. Linijinė diskriminacinė pacientų, sergančių lėtiniu vidurių užkietėjimu, simptomų analizė: naujos balų sistemos (KESS) patvirtinimas. // Dis storosios žarnos tiesioji žarna. - 2000. - V. 43 (10). - P. 1419-1426.

8. Lane W. A. ​​Operatyvinio lėtinio vidurių užkietėjimo gydymo rezultatai. // Br. Med. J.-1908 m. - V. 1. - P. 1125-1128.

9. Metcalf A.M., Phillips S.F., Zinsmeister A.R. ir kt. Supaprastintas segmentinio storosios žarnos tranzito įvertinimas. // Gastroenterologija. - 1987. - 92(1). - P. 40-47.

10. Raahave D., Christensen E., Loud F.B., Knudsen L.L. Žarnyno simptomų koreliacija su storosios žarnos tranzitu, ilgiu ir išmatų kiekiu funkciniame išmatų susilaikyme. // Dan Med Bull. - 2009. - 56 (2). - P. 83-88.

11. Ribas Y., Saldaña E., Martí-Ragué J., Clavé P. Funkcinio vidurių užkietėjimo paplitimas ir patofiziologija tarp moterų Katalonijoje, Ispanijoje. // Dis storosios žarnos tiesioji žarna. - 2011. - 54(12). - P. 1560-1569.

12. Riss S., Herbst F., Birsan T., Stift A. Pooperacinis kursas ir ilgalaikis stebėjimas po kolektomijos dėl lėto praeinančio vidurių užkietėjimo – ar chirurgija yra tinkamas būdas? // Kolorektalinė dis. - 2009. - 11 (3). - P. 302-307.

13. Romos fondas. Gairės Roma III Funkcinių virškinimo trakto sutrikimų diagnostikos kriterijai. // J Gastrointestin Liver Dis. - 2006. - 15(3). - P. 307-312.

14. Ware J. E., Kosinski M., Keller S. D. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User`s Manual // Sveikatos institutas, Naujosios Anglijos medicinos centras. Bostonas. Mišios, 1994 m.

15. Wong S. W., Lubowski D. Z. Lėtas vidurių užkietėjimas: įvertinimas ir gydymas // ANZ Journal of Surgery. - 2007. - V. 77 (5). - P. 320-328.

16. Zhao R. H., Baig M. K., Thaler K. J. ir kt. Sumažėjusi serotonino receptorių ekspresija kairėje storojoje žarnoje pacientams, kuriems yra storosios žarnos inercija. // Dis storosios žarnos tiesioji žarna. - 2003. - V.46(1). - P. 81-86.

Įvadas

Lėtinis vidurių užkietėjimas, atsparus konservatyviam gydymui, yra rimta gastroenterologijos problema, todėl išlieka pacientų grupė, kuriai gali būti taikomas chirurginis gydymas.

Vidurių užkietėjimas gali atsirasti dėl daugelio priežasčių, viena iš jų yra lėtas gaubtinės žarnos turinio perdavimas. Lėtas tranzitinis vidurių užkietėjimas (SMT) daug dažniau pastebimas moterims ir gali būti derinamas su pailgos storosios žarnos struktūros tipu, kuriam būdingi įlinkimai, sutrikusi įvairių jos dalių fiksacija. Eksperimentinių tyrimų ir daugelio klinikinių stebėjimų metu yra duomenų, rodančių ryšį tarp vidurių užkietėjimo ir pailgos storosios žarnos struktūros.

Mūsų darbo tikslas buvo išanalizuoti konservatyvaus ir chirurginio gydymo pagal siūlomą metodą rezultatus bei įvertinti pacientų, sergančių lėto tranzito vidurių užkietėjimu, gyvenimo kokybę.

Pacientai ir technika

Per laikotarpį nuo 1999 iki 2004 metų mūsų klinikoje dėl lėtinio vidurių užkietėjimo buvo ištirti ir gydyti 342 pacientai, iš kurių 195 pacientai buvo tinkamiausi pagal Roma III kriterijų klasifikaciją C3. Amžius svyravo nuo 17 iki 70 metų (mediana 47,3±16,8 metų), 173 (88,72%) moterys ir 22 (11,28%) vyrai. Pagimdė 144 moterys, 56 iš jų po gimdymo pablogėjo išmatų ritmas ir atsirado vidurių užkietėjimas. Iš šio skaičiaus 15 (7,7 proc.) MMT sergančių moterų buvo operuotos nuo 17 iki 44 metų, amžiaus vidurkis – 29,9±7,6 metų. Pacientų apžiūra apėmė kolonoskopiją, siekiant atmesti organinę patologiją. Pacientams, sergantiems vidurių užkietėjimu, buvo atlikta irrigografija, o nustačius gaubtinės žarnos pailgėjimo požymių (krypčių, padvigubėjimų, fiksacijos sutrikimų, kilpų ir kt.) kartu su nuolatiniu lėtiniu vidurių užkietėjimu, atlikti funkciniai tyrimai segmentiniam storosios žarnos tranzito laikui (STCT) įvertinti. radioaktyvių žymenų pagal A. M. Metcalf. Žymeklių vietai vaizde nustatyti buvo panaudoti P. Arhan aprašyti kauliniai orientyrai ir dujų šešėliai. S. Chaussade duomenis ėmėme kaip kraštutines normaliąsias BTCT vertes. Tranzitas buvo laikomas atidėtu, jei bendras VTCT viršijo 85 valandas, tranzitas per dešiniąsias atkarpas - daugiau nei 25 valandas, per kairę - daugiau nei 35 valandas ir per rektosigmoidinę sekciją - daugiau nei 40 valandų.

Siekiant pašalinti proktogeninę vidurių užkietėjimo priežastį, buvo atliktas tiesiosios žarnos funkcinis tyrimas – nustatytas sfinkterių tonusas, išstūmimo tūris, slopinamasis refleksas.

Apklausdami pacientus naudojome KESS vertinimo sistemą, kuri leidžia patikimai nustatyti tiek vidurių užkietėjimo dekompensacijos laipsnį, tiek konservatyvių ir chirurginių gydymo metodų efektyvumą.

Pacientų gyvenimo kokybei (QoL) įvertinti prieš ir po chirurginio gydymo naudojome SF-36 klausimyną. Kiekvienos skalės balai svyravo nuo 0 iki 100, kur 100 reiškė bendrą sveikatą, o visos skalės sudarė du balus: psichinę ir fizinę gerovę. Rezultatai buvo pateikti kaip balai 8 skalėse, sudaryti taip, kad didesnis balas rodytų aukštesnį QoL lygį.

Visiems pacientams, sergantiems lėtiniu vidurių užkietėjimu, buvo paskirtas konservatyvus gydymas. Laikantis geriamojo režimo (iki 1,5 litro per dieną) buvo naudojama trupmeninė (iki 5 kartų per dieną) dieta, įtraukiant biokefyrą, sultis. Į dietą buvo įtraukti vaisiai, daržovės, aliejai, maistinės skaidulos, sėlenos. Vaistų terapija apėmė antispazminius vaistus (dicetel, duspatalin, no-shpa), prokinetiką (motiliumą, koordinatą). Vidurius laisvinantys vaistai buvo naudojami ribotai ir daugiausia osmosinio poveikio (duphalac). Buvo paskirti eubiotikai (Hilak, Bifiform, Linex, Bifidumbacterin).

Daugumai pacientų po terapijos pagerėjo ir žarnyno ritmas, ir bendra būklė, tačiau daugeliui pacientų ilgalaikis poveikis nepasiektas net po 3-4 konservatyvaus gydymo kursų. Po gydymo šiems pacientams atsinaujino visi MMT simptomai. Tokiems pacientams buvo rekomenduotas chirurginis gydymas.

Pacientų atranka chirurginiam gydymui atlikta įvertinus pradinius funkcinius ir anatominius parametrus (1 lentelė). Pacientų chirurginio gydymo indikacijos buvo ryškaus visų storosios žarnos dalių pailgėjimo, žarnyno tranzito laiko pailgėjimo (1 pav.), nuolatinio vidurių užkietėjimo ir konservatyvaus gydymo poveikio nebuvimo požymiai.

1 lentelė Pailgėjusios storosios žarnos struktūros požymiai pagal irrigografiją 15 operuotų pacientų prieš operaciją

Dolichosigma

Kepenų lenkimo padvigubėjimas

Sigmoidinės gaubtinės žarnos kilpos

Blužnies lenkimo padvigubėjimas

Transversoptozė

Mobilioji akloji žarna

Ryžiai. 1a. Ryžiai. 1b.

Ryžiai. 1 pav. Storosios žarnos tranzito laikas (TCT) pagal Metcalf A. M. Po 72 valandų (1a pav.) ir 144 valandų (1b pav.) nuo žymeklio vartojimo pradžios. Rodyklės rodo rentgeno nepralaidžių žymenų sankaupas kylančioje, skersinėje ir besileidžiančioje storosios žarnos dalyje (1a pav.) ir tiesiosios žarnos dalyje (1b pav.).

Tyrimai priešoperaciniu laikotarpiu, kuriame dalyvavo 15 pacientų, parodė, kad storosios žarnos tranzito laikas žymiai pailgėjo, palyginti su normaliomis vertėmis, todėl vidutinė BTCT vertė pacientams, sergantiems MMT, buvo 106,9 ± 4,5 valandos, o normalios vertės, pasak S. Chaussade'o, buvo 67 valandos. (P<0,001).

rezultatus

Po standartinio žarnyno paruošimo mūsų sukurta technika buvo operuota 15 pacientų. Atlikta mediana laparotomija, akloji žarna ir kylančiosios gaubtinės žarnos bei kepenų lenkimas mobilizuotas išpjaustant parietalinę pilvaplėvę ir embrioninius raiščius. Skersinės gaubtinės žarnos mobilizacija buvo atlikta atskiriant ją nuo gastrokolinio raiščio, išlaikant didesnį omentumą. Tada buvo mobilizuojamas blužnies lenkimas, besileidžianti ir sigmoidinė dvitaškis, dažnai vaizduojamas didele kilpa, esančia dešinėje klubinėje srityje. Dėl to gaubtinė žarna buvo visiškai mobilizuota į tiesiąją žarną ir ištiesinta nebebuvo pradinėje vietoje. Tada mobilizuota dvitaškis buvo dedamas išilgai pilvo ertmės perimetro taip, kad skersinė dvitaškis užimtų nusileidžiančios ir sigmoidinės žarnos vietą. Akloji žarna ir kylanti dvitaškis buvo fiksuojami šoniniu šešėliu iš apačios į viršų 3-4 siūlėmis iki klubinio raumens. Išpjautos parietalinės pilvaplėvės šoninis kraštas atskirais siūlais buvo susiuvamas prie žarnyno. Naujai suformuota skersinė gaubtinė žarna buvo fiksuojama už šešėlio atskirais siūlais 14-15 cm iki mezenterijos šaknies. Perteklinė skersinės gaubtinės žarnos dalis, besileidžianti dvitaškis ir sigmoidinė dvitaškis buvo rezekuotos. Transversorektalinė anastomozė atlikta su 2 eilių siūlais. Storoji žarna fiksuota kairiajame šoniniame kanale atskirais siūlais prie parietalinės pilvaplėvės (2 pav.).

2 pav. Pacientas G., 22 m. a) storosios žarnos irrigograma prieš chirurginį gydymą; b) praėjus 6 mėnesiams po chirurginės korekcijos (horizontali paciento padėtis); c) 6 mėnesiai po chirurginės korekcijos (vertikali paciento padėtis)

4 pooperacinio laikotarpio dieną pacientai pradėjo valgyti ir vaikščioti. Savarankiškos išmatos buvo praėjus 5-6 dienoms po operacijos. 10-ą pooperacinio laikotarpio dieną pacientai visiškai atsigavo virškinamojo trakto motorinės evakuacijos veikla. Mirtinų baigčių nebuvo, vienam pacientui buvo pooperacinė komplikacija – ankstyva lipni plonosios žarnos nepraeinamybė, kuri buvo pašalinta relaparotomijos būdu. Vidutinė lovos diena po operacijos buvo 12,5±1,6 dienos.

Ilgalaikiai gydymo rezultatai buvo stebimi visiems 15 operuotų pacientų nuo 7 iki 12 metų. Visi pacientai po operacijos pastebėjo pagerėjimą: atsirado reguliarios savarankiškos išmatos, visi pacientai atsisakė klizmų, 12 pacientų nustojo vartoti vidurius laisvinančius vaistus, 3 periodiškai vartojo žolinius vidurius laisvinančius vaistus mažomis dozėmis. Konservatyvaus ir chirurginio gydymo rezultatai, apskaičiuoti naudojant KESS sistemą, parodyti pav. 3.

Ryžiai. 3. MMT simptomų dinamika 15 pacientų gydymo stadijose (KESS)

1. Vidurių užkietėjimo trukmė. 2. Vidurius laisvinančių vaistų vartojimas. 3. Išmatų dažnis (su dabartiniu gydymu). 4. Nesėkmingi evakuacijos bandymai. 5. Nevisiško ištuštinimo po išmatų jausmas. 6. Pilvo skausmas. 7. Pilvo pūtimas. 8. Klizma/pirštų pagalba. 9. Laikas, reikalingas ištuštinti (minutės/bandymai). 10. Evakuacijos sunkumai (skausmas tuštinimosi metu). 11. Išmatų konsistencija (be vidurius laisvinančių vaistų)

Kaip matyti pav. 3, po konservatyvaus gydymo nežymiai pagerėjo pacientų būklė ir sumažėjo MMT simptomai (P> 0,05). Pacientų būklė reikšmingai pagerėjo po chirurginio MMT sergančių pacientų gydymo (P<0,01).

Pacientams po chirurginio gydymo pagerėjo ir gyvenimo kokybės rodikliai (4 pav.).

Ryžiai. 4. 15 pacientų, sergančių MMT, gyvenimo kokybės rodiklių pokyčiai po chirurginio gydymo. 1 - fizinis funkcionavimas; 2 - vaidmenų žaidimas; 3 - kūno skausmas; 4 - bendra sveikatos būklė; 5 - gyvybingumas; 6 - socialinis funkcionavimas; 7 - emocinė būsena; 8 - psichinė sveikata

Ištyrus operuotų pacientų gyvenimo kokybės rodiklius, vertintus pagal SF-36 skalę, nustatyta, kad reikšmingai pagerėjo visi tirti parametrai (P<0,01).

Diskusija

1908 m. W. A. ​​Lane sukūrė lėtinio vidurių užkietėjimo chirurgijos metodą, kuris vis dar yra pripažintas standartas daugelyje šalių ir susideda iš visiškos arba tarpinės kolektomijos, cekorektalinės ar ileorektalinės anastomozės. Tačiau operacija yra susijusi su daugybe komplikacijų, tarp kurių yra viduriavimas ir šlapimo nelaikymas, opinis proktitas, vandens ir elektrolitų sutrikimai ir kt. Panašios būklės, skirtingų autorių teigimu, išsivysto 15-30% operuotų pacientų, o pooperacinių komplikacijų skaičius siekia 32,4%, todėl chirurgai verčiami griebtis kartotinių operacijų, kurių pavyzdys – plonojo žarnyno rezervuaro sukūrimas. Tarpinė storosios žarnos rezekcija su atakos ir tiesiosios žarnos anastomoze taip pat kai kuriais atvejais sukelia viduriavimą ir lėtinio vidurių užkietėjimo pasikartojimą.

Yra darbų, rodančių, kad MMT metu labiausiai kenčia kairioji storosios žarnos pusė ir ypač jos nervinis aparatas. Remiantis literatūros duomenimis ir savo patirtimi, matome tikslingumą MMT operacijos metu pašalinti kairiąją storosios žarnos pusę ir palikti dešinę pusę. Taip pat reikia pažymėti, kad nėra idealios operacijos esant lėtam vidurių užkietėjimui, o per didelis „radikalumas“ bandant chirurginiu būdu ištaisyti šią ligą gali sukelti dar sunkesnę būklę. Čia, mūsų nuomone, reikia „aukso vidurio“. Chirurgų užduotis turėtų būti kruopščiai atrinkti pacientus chirurginiam gydymui. Operacijos turėtų būti atliekamos pacientams, sergantiems MMT, kuriems yra ryškių gaubtinės žarnos pailgėjimo, įlinkimų ir sutrikusios gaubtinės žarnos fiksacijos požymių. Mūsų operacija yra skirta pašalinti pailgą gaubtinės žarnos tipą ir leidžia sukurti optimalias sąlygas po rezekcijos likusios storosios žarnos funkcionavimui ir daugeliu atvejų normalizuoja išmatų kiekį.

Reikia pažymėti, kad operacija nėra konservatyvaus gydymo alternatyva. Chirurginis metodas šiems pacientams yra tik gydymo etapas, kuris pašalina anatomines prielaidas MMT. Ateityje šiuos pacientus turėtų stebėti ir gydyti gastroenterologai, vadovaudamiesi rekomendacijomis, susijusiomis su režimu, mityba ir gyvenimo būdu.

Recenzentai:

  • Uvarovas Ivanas Borisovičius, medicinos mokslų daktaras, vadovas. Koloproktologijos skyrius Nr. 5, Klinikinis onkologinis dispanseris Nr. 1, Krasnodaro krašto sveikatos skyrius, Krasnodaras.
  • Viničenko Aleksejus Viktorovičius, medicinos mokslų daktaras, Koloproktologijos skyriaus Nr. 5 chirurgas-onkologas, 1 klinikinis onkologinis dispanseris, Krasnodaro krašto sveikatos skyrius, Krasnodaras.

Bibliografinė nuoroda

Gumenyukas S.E., Poteminas S.N., Poteminas S.N. KAIRĖS PUSĖS HEMIKOLEKTOMIJA SU DARBO ŽARNĖS fiksacija LĖTO TRANSITINIO UGNAI ATGALIOJAMO VIDURŲ UŽKIETĖJIMO PACIENTIMS // Šiuolaikinės mokslo ir švietimo problemos. - 2012. - Nr.4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=6804 (prisijungimo data: 2019-12-12). Atkreipiame jūsų dėmesį į leidyklos „Gamtos istorijos akademija“ leidžiamus žurnalus

sti (žinoma, su atitinkamomis nuorodomis). Taigi, pavyzdžiui, šis siūlas gali būti naudojamas po dešinės pusės hemikolektomijos su obstrukcija, kurią sukelia navikas dešinėje gaubtinės žarnos pusėje, norint atlikti ileotransserostomą.

Jei navikas išplito į kaimyninius organus, rezekcija tampa neįmanoma. Tokiu atveju, taip pat jei yra išplitusių metastazių pilvaplėvėje (pilvaplėvės karcinomatozė), kepenyse, o pacientui gresia žarnyno nepraeinamumas (mažėjantis cirrhus), reikia stengtis išvengti ns pralaidumo atsiradimo taikant šuntavimo anastomozė: esant dešiniosios storosios žarnos pusės navikui, taikoma ileotransversostomija, o esant blužnies lenkimo arba nusileidžiančios žarnos augliui – transversosigmoideostomija.

Jei esant neoperuojančiam navikui negresia žarnyno nepraeinamumas, pilvo ertmė susiuvama be jokių papildomų manipuliacijų, histologinei analizei paimant tik audinį iš naviko ar bet kurio sutankinto limfmazgio. Proksimalinė iškrovimo kolostomija turėtų būti taikomas tik tada, kai nėra kitos galimybės. Nebūtina apkrauti ir taip trumpo paciento gyvenimo bėdomis, susijusiomis su sterkoraline fistule. Jei bijome obstrukcijos atsiradimo (su sigmoidinės gaubtinės žarnos vėžiu), tada skersinė dvitaškis turi būti dedamas į poodinį tunelį, kad vėliau, esant obstrukcijai, būtų galima padaryti tik nedidelį odos pjūvį kolostomijai atlikti.

Dešinė hemikolektomija

Atidarius ir peržiūrėjus pilvo ertmę ir priėmus sprendimą dėl tos ar kitos intervencijos, žarnynas perrišamas centralizuotai ir distaliai nuo planuojamos pjovimo vietos. Išzondavus dešinę storosios žarnos arteriją, pulsuojančią kylančiosios žarnos mezenterijoje, ji kartu su lydinčia vena (ir limfagyslėmis) sutvarstoma. Po to seka dešinės storosios žarnos pusės mobilizacija. Dešinėje kylančios žarnos dalies pusėje, nuo jos lenkimo iki aklosios žarnos, išpjaustoma parietalinė pilvaplėvė. Kylanti žarnos dalis kartu su mezenterija yra kvailai atitraukta medialine kryptimi. (ryžiai. 5-263). Preparatas turi būti atliekamas tokiu sluoksniu, kai ant užpakalinės pilvo sienelės lieka nusileidžianti dvylikapirštės žarnos dalis ir apatinė horizontali dalis, taip pat dešinioji vidinė spermatozoidinio laido arterija ir vena, besitęsianti už dvylikapirštės žarnos ir dešiniojo šlapimtakio. į šonus į juos.

Tada išorinėje kepenų raukšlės pusėje tarp raištelių išpjaustomas kepenų ir storosios žarnos raištis. Šiame ryšulyje grūdų nėra

ryžių. 5-263. Dešinės pusės hemikolektomija, 1. Gaubtinės žarnos ir jos kylančiosios dalies mezenterijos mobilizavimas

Ryžiai. 5-264. Dešinė hemikolektomija, II. Kylančios storosios žarnos mezenterija perkertama kuo arčiau centro

Kairiosios hemikolektomijos principas- onkologinė kairiosios storosios žarnos pusės rezekcija su kraujagyslės pedikulio perrišimu ir atitinkama limfadenektomija.

a) Vieta. Ligoninė, operacinė.

b) Alternatyva:
laparoskopinė prieiga.
Išplėstinė dešinės pusės hemikolektomija (įskaitant abu lenkimus ir dalį besileidžiančios dvitaškio).
Tarpinė rezekcija arba kolektomija (įskaitant dalį arba visą sigmoidinę gaubtinę žarną).
Hartmanno operacija su ilgu kelmu ir galine ileostomija.

in) Indikacijos kairiajai hemikolektomijai: kairiosios gaubtinės žarnos vėžys/polipai (blužnies lenkimas, besileidžianti dvitaškis).

G) Treniruotės:
Visais planuojamais atvejais pageidautina visiškai ištirti storąją žarną, pažymėti (tatuiruoti) smulkius navikus.
Mechaninis žarnyno paruošimas (tradicinis) arba jo neparuošimas (besivystanti koncepcija).
Šlapimtakio stentų įrengimas kartotinių operacijų ar ryškių anatominių pakitimų (pavyzdžiui, esant uždegimui) atvejais.
Stomos vietos žymėjimas.
Antibiotikų profilaktika.

e) Kairiosios pusės hemikolektomijos operacijos žingsniai:

1. Paciento padėtis: pakeista padėtis tarpvietės litotomijai (chirurgo pirmenybė).
2. Laparotomija: vidurinė mediana.
3. Pilvo įtraukiklio ir rankinių veidrodžių, skirtų kairiosioms gaubtinės žarnos dalims atskleisti, įrengimas.
4. Pilvo ertmės peržiūra: lokalus rezektyvumas, antriniai patologiniai pakitimai (kepenys/tulžies pūslė, moters lytiniai organai, plonoji žarna), kiti pakitimai.

5. Rezekcijos ribų nustatymas: skersinės storosios žarnos vidurys (vidurinės dieglių arterijos kairioji šaka), blužnies lenkimas, nusileidžianti gaubtinė žarna su sigmoidinės gaubtinės žarnos rezekcija/be (kairiosios storosios žarnos arba apatinės mezenterinės arterijos perrišimas).
6. Kairiosios storosios žarnos pusės mobilizacija nuo retroperitoninio prisirišimo: nuo sigmoidinės gaubtinės žarnos palei baltą Toldto liniją, po to išilgai šoninio kanalo iki blužnies lenkimo. Anatominiai orientyrai: šlapimtakis, kiaušidžių/sėklidžių kraujagyslės, omentum, blužnis (venkite sužeidimų!).
7. Tešlos maišelio išpjaustymas: pagal onkologinius rezekcijos principus būtina atlikti bent hemiomentektomiją iš naviko šono; gastrokolinio raiščio atskyrimas atliekamas keliais etapais (alternatyva gerybinei ligai: omentumą galima išsaugoti atskiriant jį nuo skersinės storosios žarnos).
8. Vidurinės dieglių arterijos kairiosios šakos nustatymas.

9. Kairiosios storosios žarnos pusės kraujagyslių onkologinis perrišimas (perrišimas su susiuvimu): galimas NBA perrišimas atsiradimo vietoje iš aortos, o apatinės mezenterinės venos - apatiniame kasos krašte arba tik kairioji storosios žarnos arterija su viršutinės tiesiosios žarnos arterijos išsaugojimu. Dėmesio: prieš perimant audinius, būtina užtikrinti šlapimtakio saugumą.
10. Transversosigmoidinės (išsaugotos sigmoidinės gaubtinės žarnos) arba transversorektalinės anastomozės susidarymas: pageidautina nuo galo iki galo (mechaninė arba rankinė); funkcinė anastomozė „nuo galo iki galo“ („iš šono į šoną“) nepateisinama kairiajai gaubtinės žarnos pusei, nes rezultatas yra "milžiniškas divertikulas", kuris gali sukelti vidurių užkietėjimą / akmenų susidarymą ir apsunkinti vėlesnę kolonoskopiją.
11. Preparato pašalinimas ir makroskopinis tyrimas: patologinių pakitimų ir rezekcijos kraštų patikrinimas.
12. Kabės siūlės sutvirtinimas atskiromis mazginėmis siūlėmis.

13. Lango siuvimas mezenterijoje.
14. Drenažas paprastai nenurodomas. NGZ nereikia.
15. Žaizdų uždarymas.



A - besileidžiančios storosios žarnos rezekcija blužnies kampu,
B - skersinės sigmoidinės anastomozės įvedimas.

e) Anatominės struktūros, kurioms gresia sužeidimas: kairysis šlapimtakis, sėklidžių/kiaušidžių kraujagyslės, blužnis, kasos uodega, vidurinė dieglių arterija.

ir) Pooperacinis laikotarpis:
Greitas pacientų gydymas: skysčių vartojimas pirmą dieną po operacijos (nesant pykinimo ir vėmimo) ir greitas dietos išplėtimas pagal toleravimą.

h) Kairiosios pusės hemikolektomijos komplikacijos:
Kraujavimas (susijęs su operacija): blužnies traukimas, nepakankamas pėdų perrišimas, vidurinė dieglių arterija.
Anastominis gedimas (2%): techninės klaidos, įtampa, nepakankamas aprūpinimas krauju.
Šlapimtakio pažeidimas (0,1-0,2%).

16357 0

Sergant storosios žarnos vėžiu, rezekcijos apimtis, priklausomai nuo naviko lokalizacijos, svyruoja nuo distalinės sigmoidinės gaubtinės žarnos rezekcijos iki kolektomijos, t.y. visos storosios žarnos pašalinimas. Dažniausiai atliekama sigmoidinės gaubtinės žarnos distalinė rezekcija, segmentinė sigmoidinės gaubtinės žarnos rezekcija, kairiosios pusės hemikolektomija, skersinės gaubtinės žarnos rezekcija, dešinės pusės hemikolektomija (1 pav.), tarpinė storosios žarnos rezekcija. Šios operacijos skiriasi viena nuo kitos gaubtinės žarnos rezekcijos apimtimi, kryžminių kraujagyslių anatomija ir pagal tai pašalinta limfogeninių metastazių zona.

Ryžiai. 1. Storosios žarnos rezekcijos schema sergant įvairios lokalizacijos vėžiu: a - sigmoidinės gaubtinės žarnos rezekcija; b - kairioji hemikolektomija; c - dešinės pusės hemikolektomija; d - skersinės gaubtinės žarnos rezekcija.

Sigmoidinės gaubtinės žarnos distalinė rezekcija susideda iš distalinių dviejų trečdalių sigmoidinės gaubtinės žarnos ir viršutinio tiesiosios žarnos trečdalio rezekcijos su sigmoidinių ir viršutinių tiesiosios žarnos kraujagyslių perrišimu. Storosios žarnos atstatymas atliekamas formuojant sigmorektalinę anastomozę.

Segmentinė sigmoidinės gaubtinės žarnos rezekcija- sigmoidinės gaubtinės žarnos vidurinės dalies rezekcija su sigmoidinių kraujagyslių perrišimu ir anastomozės formavimu.

Kairioji hemikolektomija apima kairiosios storosios žarnos pusės (sigmoidinės, besileidžiančios ir distalinės skersinės storosios žarnos pusės) pašalinimą su apatinių mezenterinių kraujagyslių perrišimu ir susikirtimu bei skersinės ir tiesiosios žarnos anastomozės formavimu.

Skersinės storosios žarnos rezekcija apima vidurinės dieglių arterijos perrišimą ir susikirtimą jos pagrindu bei anastomozės susidarymą.

Dešinė hemikolektomija susideda iš aklosios žarnos pašalinimo su distaline klubinės žarnos dalimi (10–15 cm), kylančia dvitaškiu ir proksimaliniu skersinės gaubtinės žarnos trečdaliu su ileokolinių kraujagyslių perrišimu ir susikirtimu, dešiniosios gaubtinės žarnos arterijos ir dešiniosios žarnos šakos pašalinimu. vidurinė storosios žarnos arterija. Žarnyno tęstinumo atkūrimas atliekamas formuojant ileotransversinę anastomozę.

Tarpinė storosios žarnos rezekcija- visos storosios žarnos pašalinimas, išskyrus labiausiai nutolusią sigmoidinės gaubtinės žarnos dalį, susidarant ileosigmoidinei anastomozei. Tuo pačiu metu kryžminami visi pagrindiniai indai, kurie maitina storąją žarną.

Jei pažeidžiami limfmazgiai, reikia atlikti išplėstines rezekcijos apimtis. Taigi, esant bet kokios lokalizacijos sigmoidinės gaubtinės žarnos vėžiui, tokiais atvejais nurodoma kairioji hemikolektomija su apatinių mezenterinių arterijų ir venų perrišimu bei skersinės ir tiesiosios žarnos anastomozės formavimu. Sergant besileidžiančios dalies ar kairiojo lenkimo vėžiu, nurodoma distalinė tarpinė gaubtinės žarnos rezekcija, perrišant ne tik apatinių mezenterinių kraujagyslių, bet ir vidurinės dieglių arterijos kamieną, toliau formuojant ascendorektalinę anastomozę.

Esant tokiai pačiai situacijai, tačiau esant dešiniajai naviko lokalizacijai, nurodoma proksimalinė tarpinė storosios žarnos rezekcija su ileokolinės, dešiniosios ir vidurinės dieglių arterijų perrišimu ir ileosigmoidinės anastomozės formavimu. Jei navikas yra viduriniame skersinės gaubtinės žarnos trečdalyje ir yra limfogeninių metastazių, rezekcijos apimtis turi skirtis nuo tarpinės rezekcijos iki kolektomijos su ileorektaline anastomoze. Jei navikas yra dešinėje arba kairėje storosios žarnos vingyje, atitinkamai atliekama tipinė dešinės arba kairės pusės hemikolektomija. Jei pažeidžiami limfmazgiai, atitinkamai nurodoma proksimalinė arba distalinė tarpinė gaubtinės žarnos rezekcija.

Kai gaubtinės žarnos navikas išauga į gretimus organus (šlapimo pūslę, plonąją žarną, skrandį ir kt.), reikia taikyti kombinuotas operacijas. Šiuolaikinė operacijos technika, anestezijos ir intensyvios terapijos ypatumai leidžia vienu metu atlikti bet kurio pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės organo rezekcijas. Intraoperacinio ultragarso naudojimas padeda geriau atskirti tikrąjį naviko daigumą nuo gretimų organų perifokalinio uždegimo.

Pastaraisiais metais kartu su žarnyno rezekcija vis dažniau naudojamas ir tolimų metastazių šalinimas, ypač įvairaus dydžio ir technikos kepenų rezekcijos (vadinamoji visiška citoredukcija). Paliatyviosios rezekcijos (nepilna citoredukcija) taip pat turėtų būti atliekamos, jei nėra kontraindikacijų, stengiantis vengti simptominės chirurgijos (kolostomų ar aplinkkelių susidarymo), kai tik įmanoma.

Gaubtinės žarnos rezekcija turėtų būti baigta formuojant anastomozę ir atkuriant natūralų žarnyno praėjimą. Tai įmanoma, jei tenkinamos šios sąlygos: geras žarnyno paruošimas, geras anastomozuojančių skyrių aprūpinimas krauju, žarnos neįtempimas siūlomos anastomozės srityje.

Formuojantis anastomozei labiausiai paplitusi buvo dviejų eilių mazginė siūlė su atraumatine adata. Taip pat galima naudoti ir kitas galimybes: mechaninį segtuką, mechaninį siūlą, pagamintą iš absorbuojamos medžiagos arba formos atminties metalo, vienos eilės rankinį siūlą ir kt. Jei nepasitiki storosios žarnos anastomozės patikimumu, proksimalinis. turi būti suformuota kolostomija.

Atsiradus naviko komplikacijų skubių operacijų neparuoštoje žarnoje metu, pirmenybė turėtų būti teikiama kelių etapų gydymui. Pirmajame etape patartina ne tik pašalinti kilusias komplikacijas, bet ir pašalinti patį naviką, antruoju – atkurti natūralų žarnyno praėjimą. Tokie chirurginio gydymo metodai apima von Mikulicho-Radetsky operaciją su dvivamzdės kolostomijos formavimu ir Hartmanno operaciją - vieno vamzdžio kolostomijos formavimą ir storosios žarnos distalinio segmento sandarų susiuvimą. Natūralus suodžių praėjimas žarnyne atstatomas po 2–6 mėnesių, siekiant normalizuoti pacientų būklę.

Saveliev V.S.

Chirurginės ligos

Hemikolektomija yra operacija, skirta pašalinti dešinę arba kairę pažeistą žarnyno dalį. Tokia chirurginė intervencija atliekama sergant organo onkologinėmis ligomis, opiniu kolitu, žarnyno nepraeinamumu, polipoze, Krono liga.

Operacijos metu atliekama pusės žarnos ilgio rezekcija. Priklausomai nuo to, kuri storosios žarnos pusė yra pažeista, atliekama dešinioji ir kairioji hemikolektomija. Operacijos atlikimo technika priklauso nuo ligos ypatybių, organo aprūpinimo krauju, mazgų būklės, piktybinių židinių buvimo. Pagrindinė chirurginės intervencijos kontraindikacija yra neoperuojamas navikas.

Dešinės pusės hemikolektomija atliekama, jei pažeista vieta yra:

  • klubinėje žarnoje;
  • skersinėje išilginėje žarnoje;
  • storojoje žarnoje.

Išskirtinis operacijos bruožas – pusės žarnyno pašalinimas. Net ir esant nedideliam neoplazmui, chirurginėje praktikoje įprasta pašalinti pusę žarnyno. Tokį požiūrį lemia kai kurie ypatumai. Būtinai atsižvelkite į žarnyno aprūpinimo krauju ypatumus – dešinė ir kairė kūno dalys aprūpina krauju įvairias arterijų šakas. Kraujo patekimą į dešinę žarnyno pusę užtikrina viršutinė mezenterinė arterija. Jei šaka yra perrišta, visa dešinė žarnyno pusė nustos funkcionuoti.

Skersinėje storojoje žarnoje susidaro žarnyno anastomozė. Onkologijoje pašalinamos didžiausios limfos vietos, susijusios su naviku. Limfmazgiai yra retroperitoninėje dalyje ir mezenterijoje.

Kairiosios žarnos pusės hemikolektomija

Kairiosios pusės hemikolektomija atliekama, kai patologija lokalizuota kairiosiose sekcijose:

  1. sigminė tuščioji žarna;
  2. dvitaškis;
  3. skersinė dvitaškis.

Kraujo tiekimą į kairę žarnyno pusę užtikrina apatinė mezenterinė arterija. Onkologijoje pašalinamas visas paveiktas segmentas, taip pat retroperitoninės dalys, esančios šalia pašalintų sričių. Operacija dažnai skiriama vyresnio amžiaus žmonėms, kuriems yra pažeista gaubtinės žarnos gleivinė ir diagnozuotas kolitas.

Indikacijos

Hemikolektomija laikoma radikalia operacija. Jis skiriamas esant gyvybiškai svarbioms indikacijoms:

  • žarnyno volvulus;
  • mazgų susidarymas žarnyne;
  • negrįžtami kraujotakos sutrikimai žarnyno sienelėje;
  • polipozė;
  • opinis kolitas;
  • Krono liga.

Kontraindikacijos

Esant daugybei tolimų metastazių, operacija neatliekama. Be to, operacija neatliekama, kai:

  • bendra sunki paciento būklė;
  • širdies nepakankamumas;
  • sunki diabeto stadija;
  • inkstų nepakankamumas;
  • kepenų nepakankamumas;
  • ūminė infekcija.

Labai dažnai patologinį procesą lydi anemija, vandens ir druskos pusiausvyros sutrikimas, išsekimas. Tačiau jie nėra operacijos kontraindikacijos. Be to, chirurginės intervencijos metu šios sąlygos yra koreguojamos. Tokiu atveju pooperacinės komplikacijos sumažinamos iki minimumo.

Pasiruošimas operacijai

Prieš pradedant chirurginę intervenciją, skiriami atitinkami tyrimai. Skiriami kraujo, šlapimo tyrimai, infekcinių ligų žymenys. Pacientui reikia atlikti fluorografiją, pilvaplėvės organų ultragarsinį tyrimą, kompiuterinę tomografiją.

Anksčiau pacientą apžiūri terapeutas ir siauri specialistai. Jei reikia, pacientui skiriamas kraujo ar plazmos perpylimas, fiziologinio ir rūgšties tirpalų infuzija. Parengiamuoju laikotarpiu gydytojas gali skirti metabolitų, kurie pagerina medžiagų apykaitą.

Esant širdies nepakankamumui, skiriami glikozidai ir korekciniai širdies vaistai. Būtina normalizuoti kraujospūdį antihipertenziniais vaistais.

Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas sergančio žmogaus, kuriam atliekama hemikolektomija, mitybai. Maiste turi būti baltymų ir vitaminų. Būtina neįtraukti maisto produktų, kuriuose gausu skaidulų - žalių vaisių ir daržovių, riešutų, pupelių.

Operacijos išvakarėse atliekamas priešoperacinis žarnyno paruošimas. Atliekamos valomosios klizmos, gali būti skiriami nesisavinamos grupės antibiotikai organo mikroflorai slopinti.

Hemikolektomijos procedūra

Chirurgija atliekama taikant bendrąją nejautrą – naudojami raumenų relaksantai. Operacijos eiga:

  1. Pjūvis daromas vidurinis arba šoninis. Tai suteikia reikiamą prieigą prie kūno ir nepažeidžia jo funkcijų.
  2. Atliekamas pilvaplėvės tyrimas ir įvertinimas – gydytojas nustato operatyvumą ir patologijų buvimą.
  3. Su dešiniąja intervencija mobilizuojama klubinės žarnos dalis, taip pat aklosios, kylančiosios storosios žarnos ir dešiniosios skersinės storosios žarnos dalys. Skyrių aprūpinimas krauju išjungiamas surišant indus. Atliekant kairiosios rezekcijos operaciją, atidengiamos kairiosios skersinės storosios žarnos dalys, apatinė storosios žarnos dalis ir sigmoidinė gaubtinė žarna.
  4. Atliekama rezekcija – spaustukai uždedami skersinėje gaubtinės žarnos srityje. Ši dalis išsiskiria ir pašalinama kartu su žarnynu, omentumu, audiniais ir limfa. Žarnyno galai apdorojami antiseptiniu preparatu.
  5. Sukuriama anastomozė, susiuvamos žarnyno sienelės.
  6. Anastomozės srityje įrengiamas drenažas. Ypatingais atvejais prie sigmoidinės gaubtinės žarnos gali būti taikoma dirbtinė fistulė.

Esant žarnyno nepraeinamumui su komplikacijomis, atliekama iškrovimo kolostomija, hemokolektomija ir kolostomijos uždarymas.

Laparoskopinė hemikolektomija

Chirurgija endoskopu yra panaši į radikalią chirurgiją. Šiuo atveju dideli pilvo sienos pjūviai neatliekami. Atliekant laparoskopiją, žarnyno audiniai pažeidžiami mažiau, o atsigavimo laikotarpis yra daug greitesnis. Metodas ypač skirtas stipriai nusilpusiems pacientams.

Endoskopinė įranga įvedama per 4-5 punkcijas. Pagrindiniai chirurginės intervencijos etapai nesiskiria nuo radikalaus metodo. Segiklis taip pat įkišamas per pradūrimą. Operacijos pabaigoje sukuriama anastomozė. Per 3 cm ilgio pjūvį pašalinamas žarnyno segmentas.

Esant dideliam navikui, anastomozės atlikti pilvaplėvės viduje neįmanoma. Tada operacija atliekama atviru būdu. Laparoskopija ir radikalus metodas gali būti derinami.

Pooperacinis laikotarpis

Po hemikolektomijos gali atsirasti komplikacijų:

  • peritonitas;
  • kraujavimas;
  • žarnyno parezė;
  • tromboembolija;
  • opos.

Norint išvengti pavojingų komplikacijų atsiradimo, būtina laikytis visų medicininių rekomendacijų. Dažnai vėžiu sergantys pacientai operuojami nusilpusiai. Tokiems pacientams labai sunku atsigauti po operacijos. Ypatingais atvejais skiriama chemoterapija, kuri apsunkina sveikimo laikotarpį.

Iš karto po operacijos pastebima anemija, asteniniai sutrikimai, svorio kritimas, vidurių užkietėjimas ar viduriavimas. Paciento būklė koreguojama atitinkamais vaistais. Pacientas turi būti nuolat prižiūrimas gydytojo.

Mityba po operacijos turėtų būti tausojanti, iš raciono neįtraukti nevirškinamo maisto ir skaidulų. Galite naudoti gerai išvirusius grūdus, želė, pieno produktus, bulvių košę ir sriubas.

Praėjus 6 mėnesiams po operacijos, atsiranda stabili adaptacija. Sergantis žmogus priauga kūno svorio, pamažu atsistato fizinės jėgos. Jei 5 metus nėra tolimų metastazių, pacientas laikomas pasveikusiu.