Tarptautinė plaučių vėžio klasifikacija pagal stadijas. Plaučių vėžio klasifikacija pagal ligos stadijas M – tolimos metastazės

Onkologija šiandien užima pirmaujančią vietą tarp ligų, kurios baigiasi mirtimi. Tai labai dažna, o viena iš labiausiai paplitusių yra suaugusiųjų plaučių vėžys. Jo bruožas yra greitas kitų organų vystymasis ir greitas metastazavimas.

Pavėluota diagnozė neleidžia taikyti veiksmingo gydymo, kuris galiausiai baigiasi liūdna.

Pagrindinė koncepcija ir bendrosios charakteristikos

Sergant plaučių vėžiu, užtikrinamas organo audinių, jo membranos, bronchų ir gleivinių piktybinis transformavimas ir augimas. Šis procesas prasideda ląstelių lygmeniu, dėl daugelio priežasčių, dėl kurių sutrinka ląstelių regeneracija ir struktūra.

Tarp pagrindinių vystymosi veiksnių yra šie:

Įkvepiant orą, kuriame yra daug neorganinių ir pavojingų medžiagų, padidėja įvairių ląstelių patologijų atsiradimo ir išplitimo rizika. Dūmai, nikotinas, aerozoliai ir cheminiai garai yra pagrindiniai tokių mutacijų šaltiniai.

Jūsų žinioms: pagal statistiką plaučių vėžys dažniausiai diagnozuojamas vyresnio amžiaus vyrams. Moterims tai daug rečiau.

Palaipsniui besivystantis, priklausomai nuo kai kurių determinantų, piktybinis plaučių navikas skirstomas į veisles.

Atsižvelgiant į jo struktūrą, išskiriami šie plaučių vėžio tipai:

Jie gali išsivystyti tiek atskirai, tiek kartu, o tai kelia didžiausią pavojų. Priklausomai nuo to, koks navikas aptiktas, paskiriamas tinkamas kursas ir veiksmingesnės terapijos kryptis.

Dažnai diagnozavimo sunkumai slypi tame, kad vėžio ląstelės gali mutuoti įvairiais būdais.

Tuo remiantis išskiriami neoplazmai:

Netipinio ląstelių vystymosi metu šie tipai gali pereiti iš vieno į kitą.

Pagal pagrindinę onkologijos lokalizaciją ir išplitimą išskiriamos šios plaučių vėžio formos:

• Centrinis – kai židinys susidaro pagrindiniuose bronchų kamienuose;
• Periferinis - reiškia neoplazmų augimo pradžią mažuose bronchuose ir alveolėse;
• Mezotelioma – reta, pasižyminti augliu organo išorėje – plaučių paviršiuje.

Jei pirmieji du pasireiškia daugybe simptomų, tada pastarieji ilgą laiką tęsiasi be jokių ryškių požymių, tai lemia jo klastingumą.

Gydymo efektyvumas labai priklauso nuo to, kokioje plaučių vėžio stadijoje auglys buvo iš pradžių aptiktas.

Jie yra bendro pobūdžio ir yra tik keturi:

• 1-asis;
• 2-asis;
• 3-ias;
• 4-as etapas.

Kai kurie iš jų yra tarpiniai. Kiekvienas iš jų apibūdina onkologijos išsivystymo laipsnį ir jos plitimą. Tam tikram ligos etapui taikomi skirtingi gydymo metodai. Ankstyvosios stadijos yra labiausiai jautrios veiksmingam gydymui.

Diagnozei atlikti naudojamas tyrimų ir analizių kompleksas. Remiantis jų rezultatais, daroma galutinė išvada. Šiuo tikslu naudojama tarptautinė plaučių vėžio klasifikacija pagal TNM sistemą. Jis naudojamas vertinant bet kokį piktybinį naviką. Jo parametrai yra priedas, leidžiantis tiksliau diagnozuoti ir nustatyti ligos stadiją.

TNM sistema

Vėžio išsivystymo įvertinimas atliekamas priskiriant atitinkamą reikšmę, kuri lemia santrumpos komponentus. Jis pagrįstas naviko, šiuo atveju plaučių, klasifikacija pagal jo išplitimą ne tik organe, bet ir visame kūne.

TNM reiškia:

1. T - pradinė onkologijos lokalizacija.
2. N - plinta į kaimyninius limfmazgius.
3. M - tolimų metastazių buvimas visame kūne.

Pagal patvirtintas ir nustatytas vertes kiekvienas parametras gali turėti skirtingas indikacijas, kurių pagrindu susidaro bendras vaizdas.

Simboliai ir jų charakteristikos TNM sistemoje

Parametras	T	N	M
Galima	TX - informacijos nepakankamumas ir nepatikimumas (remiantis biomedžiagos analize); T0 - naviko požymiai neapibrėžti; T1 - neoplazmo aptikimas ne didesnis kaip 3 cm, be perėjimo į gretimus audinius: T1a - iki 2 cm; T1b - nuo 2 iki 3 cm; T2 - naviko augimas nuo 3 iki 7 cm, pereinant į centrinį bronchą ir gilesnius organo sluoksnius: T2a - nuo 3 iki 5 cm; T2b - nuo 5 iki cm; T3 - vėžinis navikas, didesnis nei 7 cm, išeina už vidinių organų ribų, plinta išilgai jo paviršiaus, diafragmos, krūtinės sienelės; T4 - navikas pereina į kaimyninius organus ir audinius, būtent stemplę, trachėją, širdį, stambias kraujagysles.	NX – vertinimo rezultato nėra; N0 - nėra kaimyninių limfmazgių metastazių požymių; N1 - limfmazgių, esančių pažeisto plaučių šaknyje, metastazės; N2 - metastazės tarpuplaučio limfmazgiuose pagrindinio naviko srityje; N3 – N1 ir N2 derinys ant gretimo plaučių.	МХ – nėra vertinimo rezultato; M0 - nėra metastazių požymių; M1 - aptiktos izoliuotos metastazės: M1a - metastazinis gretimo plaučių pažeidimas; M1b - daugybė tolimų kitų organų metastazių.

Ši tarptautinė plaučių vėžio klasifikacija periodiškai atnaujinama ir tobulinama. Pagal panašią schemą analizuojami visų rūšių piktybiniai navikai.

Plaučių vėžio simptomai ir gydymas, priklausomai nuo ligos stadijos

Priklausomai nuo to, kokioje vystymosi stadijoje yra plaučių vėžys, jo simptomai pasireiškia įvairiai.

Klastingumas slypi tame, kad pradinės stadijos nėra lydimos ryškių simptomų, žmogus jiems neteikia didelės reikšmės.

Dėl to liga diagnozuojama vėlesnėse stadijose, kai gydymas yra neveiksmingas arba jau nenaudingas.

Plaučių onkologija diagnozuojama keliais būdais:

1. MRT ir CT.
2. Radiografija.
3. Biopsija ir biomedžiagų histologija.
4. Bronchoskopija.
5. Kraujo tyrimas naviko žymenims.

Norint gauti patikimiausius duomenis, minėti tyrimai gali būti paskirti kompleksiškai tam tikrai populiacijai.

1 stadijos vėžys

Pati ligos vystymosi pradžia pasižymi neryškiais ir silpnais ligos požymiais. Jie yra bendro pobūdžio ir jokiu būdu nenurodo tikrosios jų prigimties.

Tarp jų yra:

• nuovargis ir nuovargis;
• negalavimas;
• svorio metimas;
• apetito praradimas;
• dusulys.

Vargu ar visa tai bus supainiota su pradinės stadijos vėžiu. Dažniausiai pirmoji stadija aptinkama visai atsitiktinai, kai žmogus gydo kitas problemas.

Sąlygiškai išskiriami dar du ankstesni etapai – paslėptasis ir nulinis.

Pirmasis dažnai nustatomas atliekant histologinę skreplių, gleivių ar vandens iš organo analizę. Jai būdingas netipinių ir patogeninių ląstelių buvimas, todėl reikia papildomų tyrimų.

Nulinis etapas yra tam tikrų patologijų susidarymas vidinėje plaučių pamušaloje. Jis gali išlikti nepakitęs labai ilgą laiką, visiškai nesivystydamas. Būtina nuolatinė dinamikos kontrolė.

1 stadijai būdingas nedidelio naviko aptikimas, kuris yra vienas židinys be gilaus daigumo į organo sluoksnius. Jo matmenys nustatyti iki 3 cm skersmens.

Galima išskirti du pogrupius:

• 1a - neoplazmas pasiekia apie 3 cm dydį, pradeda dygti, nepereina į bronchus ir limfmazgius;
• 1b - auglys nėra daug didesnis nei 3 cm, tęsiasi iki bronchų, bet nepažeidžia limfmazgių.

Norint paskirti efektyviausią gydymą, būtina nustatyti naviko formą ir tipą. Jei jis yra smulkialąstelis, chirurginis jo pašalinimo būdas atmetamas, nes jo negalima visiškai pašalinti. Tačiau ji gerai reaguoja į chemoterapiją ir radioterapiją (švitinimą).

Jūsų žiniai: nepaisant daugybės galimų vėžio gydymo metodų ir metodų, chirurginis pagrindinio pažeidimo pašalinimas daugeliu atvejų yra veiksmingiausias.

80% atvejų, kai piktybinis darinys aptinkamas pradinėse stadijose, jis visiškai išgydomas taikant tinkamiausią ir visapusiškiausią gydymą. Žmogus ir toliau gyvena, valdydamas buvusį negalavimą dinamikoje.

2 stadijos vėžys

Jai būdingi ryškesni simptomai, rodantys pagrindinio kvėpavimo organo problemą.

1 etapo ženklai yra sujungti čia:

• apsunkintas kvėpavimas;
• obsesinis kosulys;
• nemalonus kvapas iškvepiant;
• nedidelis krūtinkaulio skausmas;
• kraujo pėdsakai skrepliuose.

Šiuo atveju navikas pasiekia iki 7 cm dydį, aktyviai plinta į bronchus, pleuros ir alveoles. Prasideda metastazės regioniniuose limfmazgiuose.

Jei neoplazmas yra apie 5 cm dydžio, o limfmazgiai dar nepažeisti, nustatoma 2a stadija. Jo padidėjimo arčiau 7 cm ir perėjimo prie limfmazgių atveju stadija bus 2b.

Taip pat, kaip ir pradiniame etape, jei įmanoma, atliekama chirurginė intervencija, kurios metu kartu su naviku pašalinama dalis plaučių. Aktyviai taikoma spindulinė terapija, taip pat chemoterapijos kursų kompleksas.

Teigiama prognozė yra mažiau palanki nei ankstyvos diagnozės atveju. Apie 30% pacientų išgydomi, išskyrus smulkialąstelinį naviką – čia šis skaičius yra ne didesnis kaip 15%. Vidutiniškai gydymas šiame etape prailgina paciento gyvenimą 5-7 metais.

3 stadijos vėžys

Čia kosulys yra paroksizminis, stiprus krūtinės skausmas ir kraujingų skreplių išsiskyrimas. Žmogaus sveikatos būklė smarkiai pablogėja.

Tyrimų metu vėžinis darinys yra įspūdingo dydžio – daugiau nei 7 cm.Metastazės pastebimos ne tik kaimyniniame plautyje, bet ir šalia esančiuose organuose – trachėjoje, stemplėje, širdyje, diafragmoje ir kt.

Priklausomai nuo naviko išplitimo laipsnio, taip pat išskiriami du postadžiai - 3a ir 3b, pirmasis yra švelnesnis, antrasis yra sudėtingesnis.

Šiame etape onkologijos praktiškai negalima gydyti. Tai susiję su agresyvia chemoterapija ir spinduliuote. Be to, skausmui malšinti skiriami keli narkotiniai vaistai. Labai retai gali būti atliekama operacija, siekiant pašalinti pažeistą organo dalį.

Šiame etape išgyvena ne daugiau kaip 2% pacientų. Jie turi tik trumpą gyvenimo trukmę. Vidutiniškai tai yra šeši mėnesiai, daugiausiai metai.

4 vėžio stadija

Klasifikuojant vėžį pagal stadijas, 4-oji yra paskutinė onkologijos stadija, kai tolimųjų metastazių pažeidžiami įvairūs organai ir visos sistemos.

Suaugusiųjų plaučių vėžys paskutinėje stadijoje pasižymi papildomu piktybinių ląstelių vystymusi kepenyse, smegenyse, kauluose ir inkstuose. Visa tai sukelia nepakeliamas kančias ir kančias. Galima sakyti, kad žmogų liga valgo iš vidaus.

Gydymas čia skirtas palengvinti mirtį, visi įmanomi metodai bus neveiksmingi. Gyvenimo trukmė šiuo atveju yra kelios savaitės ar pora mėnesių.

Išsami plaučių vėžio klasifikacija ir išsami jos analizė leidžia pasiekti, nors ir ne didelio masto, bet labai reikšmingų rezultatų didinant kovos su onkologija efektyvumą. Būtent diagnozės tikslumas ir prasmingiausia informacija apie neoplazmą lemia tinkamiausio gydymo metodo pasirinkimą, taigi ir galutinį rezultatą.

RCHD (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos plėtros centras)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai – 2015 m.

Piktybinis bronchų ir plaučių navikas (C34)

Onkologija

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Rekomenduojamas
Ekspertų taryba
RSE REM "Respublikonų centre
sveikatos plėtra“
sveikatos ministerija
ir socialinis vystymasis
Kazachstano Respublika
2015 m. spalio 30 d
14 protokolas

Plaučių vėžys - epitelinės kilmės navikas, besivystantis bronchų, bronchiolių ir gleivinių bronchų liaukų gleivinėje. (UD-A)

Protokolo pavadinimas: Plaučių vėžys.

Protokolo kodas:

TLK kodas (-ai) – 10:
C 34 Piktybinis bronchų ir plaučių navikas.

Protokole naudojamos santrumpos:

ALTalanino aminotransferazė ASTaspartato aminotransferazė APTTaktyvuotas dalinis tromboplastino laikas PSOPasaulio sveikatos organizacija i/vį veną ašį raumenis Grpilka EDvienetų virškinimo traktovirškinimo trakto ZNOpiktybinis navikas IGHimunohistocheminis tyrimas ELISAsusietas imunosorbentas tyrimas KTKT skenavimas LTterapija radiacija MRTMagnetinio rezonanso tomografija NSCLCnesmulkialąstelinis plaučių vėžys UACbendra kraujo analizė OAMbendra šlapimo analizė PATpozitronų emisijos tomografija GENUSvienkartinė židinio dozė SODbendra židinio dozė CCCširdies ir kraujagyslių sistema UZDGultragarso doplerografija ultragarsuultragarso procedūra EKGelektrokardiograma echokardiografijaechokardiografija TNMNaviko mazgelių metastazės – tarptautinė piktybinių navikų stadijų klasifikacija

Protokolo parengimo/peržiūrėjimo data: 2015 m

Protokolo vartotojai: onkologai, chirurgai, terapeutai, bendrosios praktikos gydytojai, pulmonologai, ftiziatrai.

Pateiktų rekomendacijų įrodymo laipsnio įvertinimas.
Įrodymų lygio skalė:

BET	Aukštos kokybės metaanalizė, sisteminga RCT peržiūra arba dideli RCT su labai maža šališkumo tikimybe (++), kurių rezultatus galima apibendrinti atitinkamai populiacijai.
AT	Aukštos kokybės (++) sisteminga kohortos arba atvejo kontrolės tyrimų arba aukštos kokybės (++) kohortos ar atvejo kontrolės tyrimų su labai maža šališkumo rizika arba RCT su neaukšta (+) šališkumo rizika, rezultatai. iš kurių galima išplėsti atitinkamą populiaciją.
NUO	Grupė arba atvejo kontrolė arba kontroliuojamas tyrimas be atsitiktinės atrankos su maža šališkumo rizika (+). Kurių rezultatus galima apibendrinti atitinkamai populiacijai arba RCT su labai maža arba maža šališkumo rizika (++ arba +), kurių rezultatai negali būti tiesiogiai apibendrinti atitinkamai populiacijai.
D	Atvejo serijos ar nekontroliuojamo tyrimo aprašymas arba eksperto nuomonė.
ŽVP	Geriausia farmacijos praktika.

klasifikacija

Klinikinė klasifikacija: (dažniausiai paplitę metodai, pavyzdžiui: pagal etiologiją, pagal stadiją ir pan.).

HISTOLOGINĖ KLASIFIKACIJA (UD-A):

· Plokščialąstelinė karcinoma (epidermoidinė)
1. papiliarinis
2. skaidri ląstelė
3. maža ląstelė
4. bazalioidas
· smulkiųjų ląstelių vėžys
1. kombinuota smulkialąstelinė karcinoma
· Adenokarcinoma
1. mišri ląstelių adenokarcinoma
2. acinarinė adenokarcinoma
3. papiliarinė adenokarcinoma
4. bronchioloalveolinė adenokarcinoma
gleivinė
ne gleivinės
sumaišytas
5. solidi adenokarcinoma su gleivių gamyba
vaisiaus
Gleivinės (koloidinės)
gleivinė cistadenokarcinoma
skaidri ląstelė
apvali ląstelė
Didelių ląstelių vėžys
1. neuroendokrininė
mišri didelė ląstelė
bazalioidinė karcinoma
į limfoepiteliomą panašus vėžys
Milžiniškų ląstelių karcinoma su rabdoidiniu fenotipu
aiški ląstelių karcinoma
Liaukų plokščialąstelinė karcinoma
· Sarkomatoidinė karcinoma
1. polimorfinė karcinoma
2. verpstės ląstelių karcinoma
3. milžiniškų ląstelių karcinoma
4. karcinosarkoma
5. plaučių blastoma
· Karcinoidinis navikas
1.tipiškas
2.netipiškas
Bronchų liaukų vėžys
1. adenoidinis cistinis vėžys
2. mukoepidermoidinis vėžys
3. epitelio mioepitelinis vėžys
Suragėjusių ląstelių karcinomain situ
mezenchiminiai navikai.
1. epitelinė hemangioendotelioma
2.angiosarkoma
3.pleuropulmoninė blastoma
4.chondroma
5.peribronchinis miofibroblastinis navikas
Difuzinė plaučių limfangiomatozė
1.uždegiminis miofibroblastinis navikas
2. limfangleiomyomatoziomatozė
3. sinovinė sarkoma
vienfazis
dvifazis
1. plaučių arterijos sarkoma
2.plaučių venų sarkoma

PLAUČIŲ VĖŽIO (UD-A) TNM KLASIFIKACIJA

Anatominiai regionai
1. Pagrindinis bronchas
2. Viršutinė skiltis
3. Vidutinė dalis
4. Mažesnė dalis
Regioniniai limfmazgiai
Regioniniai limfmazgiai yra intratorakaliniai mazgai (tarpuplaučio, plaučių skilties, skilties, tarpskilties, segmentiniai ir subsegmentiniai mazgai), skaleninio raumens mazgai ir supraclavicular limfmazgiai.

Pirminio naviko (T) išplitimo nustatymas

T X- pirminis navikas negali būti įvertintas arba naviko buvimas įrodomas piktybinių ląstelių buvimu skrepliuose arba paraudimu iš bronchų medžio, tačiau navikas nėra vizualizuojamas spinduliniais metodais ar bronchoskopija.
T0- nėra pirminio naviko požymių
TIS- karcinoma in situ
T1- Didžiausio dydžio navikas, mažesnis nei 3 cm, apsuptas plaučių audinio arba visceralinės pleuros, be bronchoskopiškai patvirtintos proksimalinės skilties bronchų invazijos (t. y. be pagrindinių bronchų) (1)
T1a- Didžiausias auglys ne didesnis kaip 2 cm (1)
T 1 b- auglys didesnis nei 2 cm, bet ne didesnis kaip 3 cm didžiausiame matmenyje (1)
T 2 - auglys, didesnis nei 3 cm, bet ne didesnis kaip 7 cm, arba navikas, turintis bet kurią iš šių požymių (2):
Jis pažeidžia pagrindinius bronchus, esančius mažiausiai 2 cm atstumu nuo trachėjos karnos;
Navikas įsiskverbia į visceralinę pleurą
Susijęs su atelektaze arba obstrukciniu pneumonitu, kuris tęsiasi iki hilarinės srities, bet neapima viso plaučių.
T 2 a Didesnis nei 3 cm, bet ne didesnis kaip 5 cm didžiausias navikas
T 2 b Didesnis nei 5 cm, bet ne didesnis kaip 7 cm didžiausias navikas
T 3 Didesnis nei 7 cm navikas arba tiesiogiai įsiskverbiantis į bet kurią iš šių struktūrų: krūtinės ląstos sienelę (įskaitant viršutinės vagos navikus), diafragmą, freninį nervą, tarpuplaučio pleurą, parietalinį perikardą; arba pažeidžiantys pagrindinius bronchus, esančius arčiau nei 2 cm nuo trachėjos karnos (1), bet nepažeidžiant pastarosios; arba yra susijęs su viso plaučių atelektaze ar obstrukciniu pneumonitu, arba su izoliuotu (-iais) naviko mazgu (-iais) toje pačioje plaučių skiltyje kaip ir pirminis navikas
T 4 - bet kokio dydžio navikas, išaugantis į bet kurią iš šių struktūrų: tarpuplaučio, širdies, didelių kraujagyslių, trachėjos, stemplės, slankstelių kūnų, trachėjos karina; atskiro naviko mazgo (mazgų) buvimas plaučių skiltyje, priešais skiltį su pirminiu naviku

Regioninių limfmazgių pažeidimas (N)

NX- negalima įvertinti regioninių limfmazgių
N0- nėra metastazių regioniniuose limfmazgiuose
N 1- Metastazės peribronchiniame limfmazgiuose ir (arba) plaučių hilariniame mazge ir intrapulmoniniuose mazguose pirminio naviko pažeidimo pusėje, įskaitant tiesioginį naviko išplitimą
N 2- metastazės tarpuplaučio mazguose ir (arba) limfmazgiuose po trachėjos karina pažeidimo pusėje
N 3- metastazės tarpuplaučio mazguose, plaučių vartų mazguose, esančiuose priešingoje pirminiam navikui, šoniniuose arba priešinguose skaleninio raumens mazguose arba supraclavicular limfmazgiuose (mazguose)

Tolimos metastazės (M)

M 0- nėra tolimų metastazių
M 1- yra tolimųjų metastazių
M 1a- atskiras naviko mazgas (mazgai) kitame plautyje; navikas su mazgeliais ant pleuros arba piktybinis pleuros ar perikardo išsiliejimas (3)
M 1b- tolimos metastazės

Pastaba: (1) Retas, paviršutiniškai plintantis bet kokio dydžio navikas, augantis arti pagrindinių bronchų ir invazinis komponentas, kuris apsiriboja bronchų sienele, klasifikuojamas kaip T1a.
(2) Šių savybių navikai klasifikuojami kaip T 2 a , jei jie yra ne didesni kaip 5 cm arba jei negalima nustatyti dydžio, ir kaip T 2 b , jei naviko dydis didesnis kaip 5 cm, bet ne didesnis kaip 7 cm.
(3) Dauguma pleuros (perikardo) išsiliejimo plaučių vėžiu atsiranda dėl naviko. Tačiau kai kuriems pacientams daugkartiniai pleuros (perikardo) skysčio mikroskopiniai tyrimai yra neigiami dėl naviko elementų, o skystis taip pat nėra kraujas ar eksudatas. Šie duomenys ir klinikinė eiga rodo, kad toks išsiliejimas nėra susijęs su naviku ir turėtų būti neįtrauktas į stadijos elementus, o toks atvejis turėtų būti klasifikuojamas kaip M0.

G – histopatologinė diferenciacija
G X- negalima nustatyti diferenciacijos laipsnio
G1- labai diferencijuota
G2- vidutiniškai diferencijuotas
G3– prastai diferencijuota
G 4- nediferencijuota

pTNM patologinė klasifikacija
pT, pN ir pM kategorijos atitinka T, N ir M kategorijas.
pN0 – histologinis pašalintų plaučių šaknies ir tarpuplaučio limfmazgių tyrimas paprastai turi apimti 6 ar daugiau mazgų. Jei limfmazgiai nepažeisti, tai klasifikuojama kaip pN0, net jei tirtų mazgų skaičius yra mažesnis nei įprastai.
Tolimos metastazės
Kategorijos M1 ir pM1 gali būti toliau apibrėžtos pagal toliau pateiktą žymėjimą

Rklasifikacija
Likusio naviko nebuvimas arba buvimas po gydymo apibūdinamas simboliu R:
R X- negalima įvertinti likusio naviko buvimo,
R 0 - nėra likusio naviko
R 1 - mikroskopinis liekamasis navikas,
R 2 - makroskopinis liekamasis navikas.

Plaučių vėžio stadijų klasifikacija:
Paslėptas vėžys – TxN0M0
0 etapas – TisN0M0
IA etapas - T1a-bN0M0
IB etapas - T2aN0M0
IIA etapas – T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0
IIB etapas – T2bN1M0, T3N0M0
IIIA etapas – T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0
IIIB etapas - T4N2M0, T1-4N3M0
IV etapas - T1-4N0-3M1

Diagnostika

Pagrindinių ir papildomų diagnostikos priemonių sąrašas:
Pagrindiniai (privalomi) diagnostiniai tyrimai, atliekami ambulatoriškai:
Skundų ir anamnezės rinkimas;
Bendra fizinė apžiūra;

Papildomi diagnostiniai tyrimai atliekami ambulatoriniu lygiu:


fibroezofagoskopija;



Smegenų kompiuterinė tomografija;
· Pozitronų emisijos tomografija (PET) + viso kūno kompiuterinė tomografija.

Minimalus tyrimų, kuriuos būtina atlikti siunčiant planinei hospitalizacijai, sąrašas: pagal ligoninės vidaus reglamentą, atsižvelgiant į galiojančią sveikatos priežiūros srityje įgaliotos institucijos tvarką.

Pagrindiniai (privalomi) diagnostiniai tyrimai, atliekami stacionare (skubios hospitalizacijos atveju atliekami diagnostiniai tyrimai, kurie nebuvo atlikti ambulatoriniu lygmeniu):
· Bendra kraujo analizė;
Biocheminis kraujo tyrimas (baltymai, kreatininas, šlapalas, bilirubinas, ALT, AST, gliukozės kiekis kraujyje);
· Koagulograma (protrombino indeksas, fibrinogenas, fibrinolitinis aktyvumas, trombotestas);
· Bendra šlapimo analizė;
Krūtinės ląstos organų rentgenograma (2 projekcijos);
Krūtinės ląstos ir tarpuplaučio kompiuterinė tomografija;
fibrobronchoskopijos diagnostika;
Supraclavicular, pažasties limfmazgių ultragarsas;
· Spirografija;
· Elektrokardiografinis tyrimas;
ECHO kardiografija (pasikonsultavus su kardiologu 50 metų ir vyresniems pacientams, taip pat jaunesniems nei 50 metų pacientams, kuriems yra gretutinė širdies ir kraujagyslių sistemos patologija).

Papildomi diagnostiniai tyrimai atliekami stacionare (skubios hospitalizacijos atveju atliekami diagnostiniai tyrimai, neatliekami ambulatoriniu lygmeniu):
· Krūtinės ląstos magnetinio rezonanso tomografija su kontrastu;
Supraclavicular ir gimdos kaklelio limfmazgių ultragarsas;
Kompleksinė ultragarsinė diagnostika (kepenų, tulžies pūslės, kasos, blužnies, inkstų);
Punkcija / aspiracinė biopsija kontroliuojant ultragarsu;
fibroezofagoskopija;
Atvira padidėjusių supraclavicular ir kaklo limfmazgių biopsija (esant padidėjusiems limfmazgiams);
· Citologinis tyrimas;
· Histologinis tyrimas.

Diagnostinės priemonės, kurių imamasi skubios pagalbos stadijoje: ne.

Diagnostikos kriterijai diagnozei nustatyti
skundų ir anamnezės
Klinikinės apraiškos priklausomai nuo stadijos ir lokalizacijos:
kosulys su skrepliais arba be jų
Kraujo dryžių buvimas arba nebuvimas skrepliuose (hemoptizė)
dusulys fizinio krūvio metu
· silpnumas
naktinis prakaitavimas
subfebrilo temperatūra
svorio metimas.
Anamnezė: simptomai plaučių vėžys yra nespecifiniai, todėl būdingi daugeliui kvėpavimo sistemos ligų. Štai kodėl daugeliu atvejų diagnozė nėra laiku nustatyta. Pradiniame etape navikas yra besimptomis, nes plaučių audinyje nėra skausmo galūnių. Augliui įaugus į bronchą, atsiranda kosulys, iš pradžių sausas, vėliau su lengvais skrepliais, kartais su kraujo priemaiša. Yra plaučių segmento hipoventiliacija, o vėliau jo atelektazė. Skrepliai tampa pūlingi, kuriuos lydi karščiavimas, bendras negalavimas, dusulys. Vėžinė pneumonija prisijungia. Vėžinis pleuritas, lydimas skausmo sindromo, gali prisijungti prie vėžinės pneumonijos. Jei auglys išdygsta klajoklio nervą, dėl balso raumenų paralyžiaus prisijungia užkimimas. Freninio nervo pažeidimas sukelia diafragmos paralyžių. Perikardo daigumas pasireiškia skausmu širdies srityje. Viršutinės tuščiosios venos naviko ar jo metastazių pažeidimas sukelia kraujo ir limfos nutekėjimą iš viršutinės kamieno pusės, viršutinių galūnių, galvos ir kaklo. Paciento veidas paburksta, su cianotišku atspalviu, ant kaklo, rankų, krūtinės ištinsta venos.

Medicininė apžiūra
Sumažėjęs kvėpavimas paveiktoje pusėje
balso užkimimas (vagusinio nervo naviko dygimo metu)
veido paburkimas su cianotišku atspalviu, patinusios venos ant kaklo, rankų, krūtinės (su auglio invazija į viršutinę tuščiąją veną)

Laboratoriniai tyrimai
· Citologinis tyrimas(ląstelės dydžio padidėjimas iki milžiniško, tarpląstelinių elementų formos ir skaičiaus pasikeitimas, branduolio dydžio, jo kontūrų padidėjimas, skirtingas branduolio ir kitų ląstelės elementų brandumo laipsnis , branduolių skaičiaus ir formos pokytis);
· Histologinis tyrimas(didelės daugiakampės arba smaigalio formos ląstelės su aiškiai apibrėžta citoplazma, suapvalinti branduoliai su skaidriais branduoliais, su mitozėmis, ląstelės yra išsidėsčiusios ląstelių ir sruogų pavidalu su keratino susidarymu arba be jo, naviko embolų buvimas kraujagyslėse, sunkumas limfocitinė-plazmacitinė infiltracija, naviko ląstelių mitozinis aktyvumas).

Instrumentinis tyrimas
Rentgeno tyrimas
Periferiniam vėžiui būdingas neryškumas, šešėlio kontūrų neryškumas. Dėl naviko įsiskverbimo į plaučių audinį aplink mazgą susidaro tam tikras spindesys, kurį galima aptikti tik viename iš neoplazmos kraštų.
Esant periferiniam plaučių vėžiui, galima aptikti kelią, jungiantį naviko audinį su šaknies šešėliu, dėl limfogeninio naviko išplitimo, arba dėl peribronchinio, perivaskulinio augimo.
Centrinio vėžio rentgeno vaizdas - naviko masių buvimas plaučių šaknies srityje; vieno ar kelių plaučių segmentų hipoventiliacija; vieno ar kelių plaučių segmentų vožtuvų emfizemos požymiai; vieno ar kelių plaučių segmentų atelektazė.
Rentgeno nuotrauką sergant viršūniniu vėžiu lydi Pancoast sindromas. Jam būdingas suapvalintas plaučių viršūnės susidarymas, pleuros pokyčiai, viršutinių šonkaulių ir atitinkamų slankstelių sunaikinimas.
Fibrobronchoskopija
Auglio buvimas broncho spindyje visiškai arba iš dalies užstoja broncho spindį.

Pteikia ekspertų patarimus:
· Gydytojo kardiologo konsultacija (50 metų ir vyresniems pacientams, taip pat jaunesniems nei 50 metų pacientams, esant gretutinei širdies ir kraujagyslių sistemos patologijai);
· Gydytojo neuropatologo konsultacija (dėl galvos smegenų kraujotakos sutrikimų, įskaitant insultus, galvos ir nugaros smegenų pažeidimus, epilepsiją, sunkiąją miasteną, neuroinfekcines ligas, taip pat visais sąmonės netekimo atvejais);
· Gastroenterologo konsultacija (esant gretutinei virškinamojo trakto patologijai istorijoje);
· Neurochirurgo konsultacija (esant metastazėms galvos smegenyse, stuburo srityje);
· Endokrinologo konsultacija (jei yra gretutinė endokrininių organų patologija).
· Gydytojo nefrologo konsultacija – esant patologijai iš šlapimo sistemos.
· Gydytojo ftiziatro konsultacija – įtarus plaučių tuberkuliozę.

Diferencinė diagnozė

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

Gydymo tikslai:
Naviko proceso pašalinimas;
Pasiekti naviko proceso stabilizavimą arba regresiją;
Paciento gyvenimo pailginimas.

Gydymo taktika:

Nesmulkialąstelinis vėžys

Scena ligų	Gydymo metodai
ScenaIA (T1a-bN0M0) ScenaIB (T2aN0M0)	Radikali operacija – lobektomija (pratęsta operacija).
ScenaII A (T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0) ScenaII B T2bN1M0, T3N0M0	Rekonstrukcinė plastinė chirurgija su limfmazgių disekacija . Terapija radiacija. Chemoterapija.
ScenaIIIA (T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0)	Radikali chirurgija – lobektomija, bilobektomija, pneumonektomija kartu su limfmazgių disekacija. Prieš ir pooperacinė spindulinė ir chemoterapija Rekonstrukcinė plastinė chirurgija su limfmazgių disekacija, adjuvantinė chemoimunoterapija .
ScenaIIIB (T4N2M0, T1-4N3M0)	Chemoradioterapija
ScenaIV (T1-4N0-3M1)	Paliatyvi chemoradioterapija + simptominis gydymas

smulkiųjų ląstelių vėžys

Scena ligų	Gydymo metodai
ScenaIA (T1a-bN0M0) ScenaIB (T2aN0M0)	Radikali operacija – lobektomija su limfmazgių išpjaustymu. Adjuvantinė chemoterapija (EP, ES režimai 4 kursai su 3 savaičių pertrauka)
ScenaII A (T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0) ScenaII B T2bN1M0, T3N0M0)	Priešoperacinė polichemoterapija. Radikali chirurgija – lobektomija, bilobektomija kartu su limfmazgių išpjaustymu. Rekonstrukcinė plastinė chirurgija Chemoradioterapija
ScenaIIIA (T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0) ScenaIIIB (T4N2M0, T1-4N3M0)	Chemoradioterapija
ScenaIV (T1-4N0-3M1)	Paliatyvi chemoradioterapija.

Nemedikamentinis gydymas:
Ligoninėse ir ligoninėse naudojami variklio režimai skirstomi į:
I – griežta lova, II – lova, III – palata (puslova) ir IV – laisva (bendra).
· Atliekant neoadjuvantinę ar adjuvantinę chemoterapiją – III režimas (palata). Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu - II režimas (lova), toliau plečiant iki III, IV, būklei gerėjant ir siūlams gyjant.
Dieta. Pacientams ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu - alkis, pereinant prie 15 lentelės. Pacientams, kuriems taikoma chemoterapija, lentelė - Nr.15

Medicininis gydymas:
Chemoterapija:
Yra keletas chemoterapijos tipų, kurie skiriasi paskyrimo tikslu:
Neoadjuvantinė navikų chemoterapija skiriama prieš operaciją, siekiant sumažinti neoperuotiną naviką operacijai, taip pat nustatyti vėžinių ląstelių jautrumą vaistams tolesniam skyrimui po operacijos.
Siekiant išvengti metastazių ir sumažinti pasikartojimo riziką, po operacijos skiriama adjuvantinė chemoterapija.
Terapinė chemoterapija skiriama metastazavusių vėžinių navikų mažinimui.
Atsižvelgiant į naviko vietą ir tipą, chemoterapija skiriama pagal skirtingas schemas ir turi savo ypatybes.

Chemoterapijos indikacijos:
Citologiškai arba histologiškai patvirtinti tarpuplaučio piktybiniai navikai;
gydant neoperuojamus navikus;
Metastazės kituose organuose arba regioniniuose limfmazgiuose;
naviko pasikartojimas;
· patenkinamas paciento kraujo vaizdas: normalus hemoglobinas ir hemokritas, absoliutus granulocitų skaičius - daugiau nei 200, trombocitų - daugiau nei 100 000;
išsaugota kepenų, inkstų, kvėpavimo sistemos ir CCC funkcija;
galimybė neoperuojamą naviko procesą perkelti į operuojamą;
paciento atsisakymas atlikti operaciją;
Ilgalaikių nepalankių navikų histotipų (blogai diferencijuotų, nediferencijuotų) gydymo rezultatų gerinimas.

Kontraindikacijos chemoterapijai:
Kontraindikacijos chemoterapijai gali būti suskirstytos į dvi grupes: absoliučiąsias ir santykines.
Absoliučios kontraindikacijos:
hipertermija >38 laipsnių;
liga dekompensacijos stadijoje (širdies ir kraujagyslių sistema, kvėpavimo sistema, kepenys, inkstai);
ūminių infekcinių ligų buvimas;
psichinė liga;
Šio tipo gydymo neveiksmingumas, patvirtintas vieno ar kelių specialistų;
naviko suirimas (kraujavimo grėsmė);
Sunki paciento būklė pagal Karnofsky skalę 50% ar mažiau

Santykinės kontraindikacijos:
· nėštumas;
kūno intoksikacija;
aktyvi plaučių tuberkuliozė;
Nuolatiniai patologiniai kraujo sudėties pokyčiai (anemija, leukopenija, trombocitopenija);
kacheksija.

Veiksmingiausi polichemoterapijos režimai:
Nesmulkialąstelinis vėžys:

Docetakselis 75 mg/m 2 1 dieną
Karboplatina AIS - 5 per 1 dieną

Gemcitabinas 1000 mg/m2 in 1; 8 dienos


Karboplatina - 5 per 1 dieną

Cisplatina 75 mg/m 2 1 dieną

Ciklofosfamidas 500 mg/m 2 1 dieną

Vinorelbinas 25 mg/m 2 1 ir 8 dienomis
Cisplatina 30 mg/m 2 1-3 dienomis
Etopozidas 80 mg/m 2 1-3 dienomis

Irinotekanas 90 mg/m 2 1 ir 8 dienomis
Cisplatina 60 mg/m 2 1 dieną

Vinblastinas 5 mg/m 2 1 dieną
Cisplatina 50 mg/m 2 1 dieną

Mitomicinas 10 mg/m 2 1 dieną
Ifosfamidas (+ mesna) 2,0 g/m 2 per 1, 2, 3, 4, 5 dienas
Cisplatina 75 mg/m 2 1 dieną
Pertrauka tarp kursų 2-3 savaitės

Ne platinos režimai:

Gemcitabinas 800 - 1000 mg / m 2 in 1; 8 dienos
Paklitakselis 135-175 mg/m 2 į veną per 3 valandas 1 dieną

Gemcitabinas 800 - 1000 mg / m 2 in 1; 8 dienos
Docetakselis 75 mg/m 2 1 dieną

Gemcitabinas 800 - 1000 mg / m 2 in 1; 8 dienos
Pemetreksedas 500 mg/m2 1 dieną

Paklitakselis 135-175 mg/m 2 į veną per 3 valandas 1 dieną
Navelbin 20-25 mg / m 2 in 1; 8 diena

Docetakselis 75 mg/m 2 1 dieną
Vinorelbinas 20-25 mg / m 2 in 1; 8 diena

Ūminės chemoterapijos schemos, skirtos NSCLC
Cisplatina 60 mg/m 2 1 dieną
Etopozidas 120 mg/m 2 1-3 dienomis

Paklitakselis 135-175 mg/m 2 į veną per 3 valandas 1 dieną
Karboplatina 300 mg/m 2 į veną per 30 minučių po paklitakselio pavartojimo 1 dieną
Pertrauka tarp kursų 21 diena

Gemcitabinas 1000 mg/m2 in 1; 8 diena
Cisplatina 80 mg/m 2 1 dieną
Pertrauka tarp kursų 21 diena

Gemcitabinas 1000 mg/m2 in 1; 8 diena
Karboplatina AIS - 5 per 1 dieną
Pertrauka tarp kursų 21 diena

Vinorelbinas 25-30 mg / m 2 in 1; 8 diena
Cisplatina 80-100 mg/m 2 1 dieną
Pertrauka tarp kursų 21-28 dienos

Paklitakselis 175 mg/m 2 1 dieną 3 valandas
Cisplatina 80 mg/m 2 1 dieną
Pertrauka tarp kursų 21 diena

Docetakselis 75 mg/m 2 1 dieną
Cisplatina 75 mg/m 2 1 dieną
Pertrauka tarp kursų 21 diena

Docetakselis 75 mg/m 2 1 dieną
Karboplatina AIS - 5 per 1 dieną
Pertrauka tarp kursų 21 diena

Pemetreksedas 500 mg/m2 1 dieną
Cisplatina 75 mg/m 2 1 dieną
Pertrauka tarp kursų 21 diena

Chemoterapija, priklausomai nuo NSCLC morfologinių variantų
Sergant adenokarcinoma ir bronchoalveoliniu plaučių vėžiu, taikant 1-ąją chemoterapijos eilutę, pemetreksedo + cisplatinos arba paklitakselio + karboplatinos režimai su bevacizumabu arba be jo yra pranašesni. Gemcitabinas + cisplatina, docetakselis + cisplatina, vinorelbinas + cisplatina rekomenduojamas plokščialąsteliniam plaučių vėžiui gydyti.

NSCLC chemoterapijos trukmė
Remdamasi publikacijų apie NSŠPV sergančių pacientų gydymo trukmę analize, ASCO pateikia šias rekomendacijas:
1. Taikant pirmos eilės chemoterapiją, chemoterapija turi būti nutraukta, jei liga progresuoja arba gydymas nepavyksta po 4 ciklų.
2. Gydymas gali būti nutrauktas po 6 ciklų, net ir pacientams, kuriems pasireiškė poveikis.
3. Ilgiau gydant, toksiškumas didėja be jokios naudos pacientui.

Indukcinė (neadjuvantinė, priešoperacinė) ir adjuvantinė (pooperacinė) chemoterapija NSCLC
Įvairių indukcinės chemoterapijos režimų (gemcitabinas + cisplatina, paklitakselis + karboplatina, docetakselis + cisplatina, etopozidas + cisplatina) aktyvumas sergant NSLK IIIA N 1-2 stadija yra 42-65%, o 5-7% pacientų yra patomorfologiškai įrodyta visiška remisija. , o radikalią operaciją galima atlikti 75-85 proc. Indukcinė chemoterapija aukščiau aprašytais režimais paprastai atliekama 3 ciklais su 3 savaičių intervalu. 2014 m. atlikta didelė 15 atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (2358 pacientai, sergantys IA-IIIA stadijos NSCLC) metaanalizė parodė, kad priešoperacinė chemoterapija padidino bendrą išgyvenamumą, sumažindama mirties riziką 13 %, o tai padidino 5 metų išgyvenamumą 5 %. su 40% iki 45%). Taip pat padidėjo išgyvenamumas be progresavimo ir laikas iki metastazių.
adjuvantinė chemoterapija. Remiantis Amerikos klinikinės onkologijos draugijos duomenimis, IIA, IIB ir IIIA stadijų NSCLC atveju gali būti rekomenduojama cisplatina pagrįsta adjuvantinė chemoterapija. IA ir IB stadijų NSCLC atveju adjuvantinė chemoterapija neparodė išgyvenamumo pranašumo, palyginti su vien tik operacija, todėl šiose stadijose ji nerekomenduojama.

Palaikomoji priežiūra
Palaikomoji terapija gali būti rekomenduojama pacientams, kuriems buvo atliktas 1-osios eilės chemoterapija, taip pat pacientams, kurių bendra būklė ECOG-PSO skalėje yra 0-1 balas. Tokiu atveju pacientams turėtų būti pasiūlyta pasirinkti:
arba palaikomoji terapija
arba stebėjimas iki progresavimo
Palaikomoji terapija gali būti atliekama trimis būdais:
1. tas pats kombinuoto gydymo režimas, kuris buvo atliktas pirmoje eilutėje;
2. vienas iš vaistų, kurie buvo kombinuotame režime (pemetreksedas, gemcitabinas, docetakselis);
3. tikslinis vaistas erlotinibas.

Palaikomoji terapija atliekama tol, kol liga progresuoja, ir tik tada skiriama 2-oji chemoterapijos eilė.
Bendras išgyvenamumo padidėjimas buvo pastebėtas tik vartojant pemetreksedą. 500 mg/m 2 pemetreksedo dozė kartą per 21 dieną yra skirta monoterapijai palaikomajam gydymui pacientams, sergantiems lokaliai išplitusiu arba metastazavusiu nesmulkialąsteliniu plaučių vėžiu, kuriems liga neprogresuoja po 4 pirmosios eilės gydymo ciklų. platinos vaistai. Pemetreksedas rekomenduojamas palaikomajam gydymui tiek „perjungimo“, tiek „tęsti“ tipo pacientams.
Geriausi rezultatai pasiekiami vartojant alimtą sergant neplokščialąsteliniu vėžiu, o gemcitabiną sergant plokščialąsteline karcinoma, kai ligonio bendra būklė gera (0-1 balas), erlotinibą – sergant EGFR mutacijomis.

Chemoterapijos linijos pasirinkimas
Pacientams, kuriems po pirmos eilės chemoterapijos progresuoja klinikinė ar radiografinė progresija, nepaisant palaikomojo gydymo, su PS 0-2, turėtų būti pasiūlyta antros eilės chemoterapija.
Tarptautinė plaučių vėžio tyrimo asociacija ir JAV maisto ir vaistų administracija (FDA) šiuo metu rekomenduoja pemetreksedą, docetakselį ir erlotinibą NSCLC antros eilės chemoterapijai. Antros eilės chemoterapijai taip pat galima naudoti etopozidą, vinorelbiną, paklitakselį, gemcitabiną kaip monoterapiją, taip pat kartu su platina ir kitais dariniais, jei jie nebuvo naudojami pirmosios eilės gydymo metu.
Trečioji eilutė HT. Ligai progresuojant po antrosios chemoterapijos eilės, pacientams gali būti rekomenduojamas gydymas erlotinibu ir gefitinibu (gydant plokščialąstelinį plaučių vėžį ir EGFR mutacijas), EGFR tirozino kinazės inhibitoriais. Tai neatmeta galimybės naudoti kitus trečios ar ketvirtos eilės citostatikus, kurių pacientas anksčiau nevartojo (etopozidas, vinorelbinas, paklitakselis, ne platinos deriniai). Tačiau pacientai, kuriems taikoma trečios ar ketvirtos eilės chemoterapija, retai pasiekia objektyvų pagerėjimą, kuris paprastai būna labai trumpalaikis ir turi didelį toksiškumą. Tokiems pacientams simptominis gydymas yra vienintelis teisingas gydymo būdas.

Tikslinė terapija:
Gefitinibas yra EGFR tirozino kinazės inhibitorius. Dozavimo režimas: 250 mg per parą 1-oje gydymo linijoje pacientams, sergantiems IIIB stadijos plaučių adenokarcinoma, IV stadija su nustatytomis EGFR mutacijomis. Antroje eilutėje pateisinamas vaisto vartojimas su chemoterapijai atspariais režimais, kurių sudėtyje yra platinos darinių. Priėmimo trukmė – iki ligos progresavimo.

Erlotinibas 150 mg. Vartojimo režimas – 150 mg per parą per burną kaip 1-os eilės lokaliai išplitusiam arba metastazavusiam NSCLC su aktyvia EGFR mutacija arba palaikomajam gydymui pacientams, kuriems po 4 pirmosios eilės chemoterapijos platinos vaistais kursų nėra ligos progresavimo požymių, taip pat 2-oji eilutė po ankstesnio chemoterapijos režimo neveiksmingumo.

Bevacizumabas yra rekombinantinis humanizuotas monokloninis antikūnas, kuris selektyviai jungiasi prie žmogaus kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus VEGF ir neutralizuoja jo biologinį aktyvumą. Bevacizumabas rekomenduojamas pirmos eilės pacientų, sergančių IIIB-IV stadijos NSŠPV (neplekšnine) gydymui, skiriant 7,5 mg/kg kūno svorio arba 15 mg/kg kūno svorio vieną kartą per 3 savaites iki progresavimo, kaip sudėtinės chemoterapijos dalis – gemcitabinas + cisplatina arba paklitakselis + karboplatina.

Nauji NSCLC gydymo vaistais pažanga yra susijusi su naujo baltymo EML-4-ALK, kuris yra 3–7% NSCLC ir kuris pašalina KRAS ir EGFR mutacijas, identifikavimu. Krizotinibas yra ALK kinazės inhibitorius. Esant ALK mutacijoms, krizotinibo veiksmingumas yra didesnis nei 50-60%. Esant ALK pertvarkymui, krizotinibas turėtų būti laikomas antros eilės gydymu, nes didelis III fazės tyrimas, kuriame krizotinibas buvo lyginamas su docetakseliu arba pemetreksedu, parodė reikšmingą naudą objektyvaus atsako dažnio ir krizotinibo išgyvenimo be progresavimo požiūriu [I įrodymų lygis, A , ESMO 2014]. Krizotinibas yra naujas tikslinis vaistas, selektyviai slopinantis ALK, MET ir ROS tirozino kinazes. Slopinant ALK sulietą baltymą, blokuojamas signalų perdavimas į ląstelės branduolį, o tai veda prie naviko augimo sustabdymo arba jo sumažėjimo. Krizotinibas skiriamas pacientams, sergantiems lokaliai išplitusiu arba metastazavusiu NSŠPV, kuriems yra nenormali anaplastinės limfomos kinazės (ALK) geno ekspresija. 2011 m. krizotinibas gavo JAV FDA leidimą gydyti lokaliai išplitusią arba metastazavusią NSCLC su ALK mutacija. Tuo pačiu metu FISH testu taip pat buvo leista nustatyti šio tipo mutacijas. Nuo 2014 m. vaistas buvo patvirtintas naudoti Kazachstano Respublikos teritorijoje.

Smulkialąstelinė karcinoma (SCLC):
EP
Cisplatina 80 mg/m 2 1 dieną

1 kartą per 3 savaites

ES
Etopozidas 100 mg/m 2 1-3 dienomis
Karboplatinos AUC 5-6 per dieną

IP

Cisplatina 60 mg/m 2 1 dieną
1 kartą per 3 savaites
IC
Irinotekanas 60 mg/m 2 1, 8 ir 15 dienomis
Karboplatinos AUC 5-6 per dieną
1 kartą per 3 savaites

CAV

Doksorubicinas 50 mg/m 2 1 dieną

1 kartą per 3 savaites

CDE
Doksorubicinas 45 mg/m 2 1 dieną
Ciklofosfamidas 1000 mg/m 2 1 dieną
Etopozidas 100 mg/m 2 1, 2, 3 arba 1, 3, 5 dienomis
1 kartą per 3 savaites

KODAS
Cisplatina 25 mg/m 2 1 dieną
Vinkristinas 1 mg/m 2 1 dieną
Doksorubicinas 40 mg/m 2 1 dieną
Etopozidas 80 mg/m 2 1-3 dieną
1 kartą per 3 savaites

Paklitakselis 135 mg/m 2 1 dieną 3 valandas
Karboplatinos AUC 5-6 1 dieną
1 kartą per 3-4 savaites

Docetakselis 75 mg/m 2 1 dieną
Cisplatina 75 mg/m 2 1 dieną
1 kartą per 3 savaites

Gemcitabinas 1000 mg/m2 in 1; 8 diena
Cisplatina 70 mg/m 2 1 dieną
1 kartą per 3 savaites

Ciklofosfamidas 1 g/m 2 1 dieną
Vinkristinas 1,4 mg/m 2 1 dieną

Vinkristinas 1,4 mg/m 2 1 dieną
Ifosfamidas 5000 mg/m 2 1 dieną
Karboplatina 300 mg/m 2 1 dieną
Etopozidas 180 mg/m 2 in 1; 2 diena

Ciklofosfamidas 1000 mg/m 2 1 dieną
Doksorubicinas 60 mg/m 2 1 dieną
Metotreksatas 30 mg/m 2 1 dieną

Temozolomidas 200 mg/m 2 1-5 dienomis
Cisplatina 100 mg/m 2 per parą

Topotekanas 2 mg/m 2 1–5 dienomis ir smegenų MTS SCLC
Pertrauka tarp kursų 3 savaitės

Antroji SCLC chemoterapija
Nepaisant tam tikro SCLC jautrumo chemoterapijai ir spindulinei terapijai. Daugeliui pacientų liga „atsiranda“, ir tokiais atvejais tolesnės gydymo taktikos pasirinkimas (2-osios eilės chemoterapija) priklauso nuo pacientų atsako į 1-osios eilės gydymą, laiko intervalo, praėjusio po jo pabaigos. ir išplitimo pobūdis (metastazių lokalizacija) .
Įprasta atskirti pacientus, kuriems pasireiškė „jautriu“ SCLC atkryčiu (kurie visiškai arba iš dalies reagavo į pirmos eilės chemoterapiją, o naviko procesas progresavo ne anksčiau kaip po 3 mėnesių po gydymo pabaigos), ir pacientus, kuriems pasireiškė „atsparumas“ atkryčio, kuri progresavo chemoterapijos metu arba praėjus mažiau nei 3 mėnesiams po jos baigimo.

SCLC prognozės įvertinimo ir taktikos pasirinkimo kriterijai

Jautriai pasikartojant, rekomenduojama pakartotinai taikyti anksčiau veiksmingą gydymo režimą. Pacientams, kuriems pasireiškė refrakterinis atkrytis, patartina vartoti priešvėžinius vaistus arba jų derinius, kurie nebuvo naudojami ankstesnėje terapijoje.

„Pasikartojančio“ SCLC gydymo taktika

Esant jautrioms SCLC formoms, atkryčiai gydomi reindukcine terapija, naudojant tą patį chemoterapijos režimą, kuris buvo 1-oje eilutėje. Antros eilės chemoterapijai skiriamas CAV režimas arba topotekanas. CAV režimas, kaip jau minėta aukščiau, anksčiau buvo 1-os eilės chemoterapijos režimas sergant SCLC, kurį vis dar galima rekomenduoti 1-ai eilutei tais atvejais, kai reikia suteikti „skubią“ pagalbą pacientui, sergančiam sunkiu dusuliu ir suspaudimu. viršutinės tuščiosios venos sindromas arba platinos preparatų vartojimo kontraindikacijų buvimas. Šiuo metu CAV režimas tapo 2-ąja SCLC gydymo linija.
Pacientams, sergantiems atsparia SCLC, taip pat gali būti taikoma antroji chemoterapija. Nors objektyvus efektas pasiekiamas nedaugeliui pacientų. Chemoterapija gali stabilizuotis ir (arba) sulėtinti progresavimo greitį.

Trečios eilės SCLC chemoterapija
Trečiosios eilės chemoterapijos veiksmingumas pažengusiam SCLC gydymui lieka nežinomas. 3 eilės pacientai gali gauti paklitakselį, gemcitabiną, ifosfamidą atskirai arba kartu su cisplatina ar karboplatina.

Tikslinė SCLC terapija
Daugelis tikslinių vaistų buvo tiriami sergant SCLC (imatinibas, bevacizumabas, sorafenibas, everolimuzas, erlotinibas, gefitinibas), tačiau nė vienas iš jų nepakeitė šios ligos klinikinių požiūrių ir gydymo galimybių ir nepailgino pacientų gyvenimo.

Chirurginė intervencija.
Chirurginė intervencija atliekama ambulatoriškai: neatlikta.

Chirurginė intervencija atliekama ligoninės lygiu:
Radikali chirurgija yra pasirinktas metodas gydant pacientus, sergančius I-II stadijos ir operacinius pacientus, sergančius IIIa stadijos plaučių vėžiu.
Standartinės operacijos yra lobektomija, bilobektomija arba pneumonektomija, kai pašalinami visi pažeisti ir nepažeisti plaučių šaknies ir tarpuplaučio limfmazgiai iš aplinkinių audinių pažeidimo pusėje (išplėstinės operacijos) ir atliekamos kombinuotos operacijos (naviko pašalinimas). gretimų organų ir tarpuplaučio pažeistos sritys). Esant pavieniams ir pavieniams (iki 4 darinių) metastazavusioms dariniams, operacijas patartina atlikti tiksliąja technika (tiksli rezekcija).
Visos operacijos su plaučiais būtinai turi būti kartu su limfmazgių išpjaustymu, kuris apima: bronchopulmoninius, bifurkaciją, paratrachėjinius, paraaortinius, paraezofaginius ir plaučių raiščių limfmazgius (išplėstinė lobektomija, bilobektomija ir pneumonektomija).
Chirurginės intervencijos apimtį lemia naviko pažeidimo išplitimo laipsnis ir lokalizacija. Vienos skilties parenchimos pažeidimas arba karcinomos proksimalinio krašto lokalizacija segmentinių bronchų arba skilties ir pagrindinio broncho distalinių dalių lygyje yra pagrindas lobektomijai, bilobektomijai ir pneumonektomijai atlikti.
Pastaba. Esant navikiniam dešiniojo plaučio viršutinės skilties burnos ir tarpinio broncho, rečiau kairiojo broncho pažeidimui, reikia atlikti rekonstrukcinę plastiką. Jei procese dalyvauja pagrindinių bronchų burna, bifurkacija ar apatinis trachėjos trečdalis dešinėje, reikėtų atlikti ir rekonstrukcinę plastinę operaciją.

adjuvantinė terapija
Radikaliai operuotiems pacientams, sergantiems nesmulkialąsteliniu plaučių vėžiu, pooperaciniu laikotarpiu metastazių tarpuplaučio limfmazgiuose, taikoma adjuvantinė spindulinė terapija tarpuplaučio srityje ir priešingo plaučių šaknyje, bendra 40 Gy dozė (2 Gy frakcijai, 20 frakcijos) + polichemoterapija.
Radikaliai operuotiems pacientams, sergantiems smulkialąsteliniu plaučių vėžiu pooperaciniu laikotarpiu, atliekami adjuvantinės polichemoterapijos kursai.

Plaučių vėžio atkryčių ir metastazių gydymas:
· Chirurginis
Pooperaciniu būdu atsinaujinus vėžiui ar pavienėms intrapulmoninėms metastazėms (iki 4 darinių), esant patenkinamai bendrai būklei ir laboratoriniams rodikliams, nurodoma antra operacija.

· Chemoradiacija
aš.Atkrytis tarpuplaučio ir supraclavicular limfmazgiuose
Atsiradus tarpuplaučio ir supraclavicular limfmazgiams, atliekama paliatyvi spinduliuotė arba chemoradioterapija. Spindulinės terapijos programa priklauso nuo ankstesnio gydymo. Jei ankstesniuose etapuose spinduliuotės komponentas nebuvo naudojamas, spindulinės terapijos kursas atliekamas pagal radikalią programą pagal vieną iš aukščiau aprašytų metodų, atsižvelgiant į naviko morfologinę formą. Jei ankstesniais gydymo etapais spindulinė terapija buvo taikoma vienokiu ar kitokiu tūriu, kalbame apie papildomą spindulinę terapiją, kurios poveikis gali būti realizuotas tik taikant ne mažesnes nei 30-40 Gy dozes. Papildomas spindulinės terapijos kursas atliekamas ROD 2 Gy, SOD iki 30-60 Gy, priklausomai nuo laiko po ankstesnės ekspozicijos + polichemoterapijos.

II.Metastazės smegenyse
Pavienės smegenų metastazės gali būti pašalintos vėliau švitinant. Jei chirurginis pašalinimas neįmanomas, atliekamas smegenų švitinimas.
Spindulinę terapiją reikia pradėti tik tuo atveju, jei nėra padidėjusio intrakranijinio spaudimo požymių (apžiūra pas oftalmologą, neurologą). Švitinimas atliekamas dehidratacijos fone (manitolis, sarmantolis, diuretikai), taip pat kortikosteroidai.
Pirmiausia visos smegenys apšvitinamos ROD 2 Gy, SOD 20 Gy, po to nukreipiama į metastazių sritį ROD 2 Gy, SOD 40 Gy + polichemoterapija.

III. Antrasis metachroninis plaučių vėžys arba metastazės plaučiuose

Vienintelis naviko mazgas plaučiuose, atsiradęs po radikalaus gydymo, nesant kitų progresavimo požymių, turėtų būti laikomas antruoju metachroniniu plaučių vėžiu, kuris, jei įmanoma, turi būti pašalintas chirurginiu būdu. Esant daugybei formacijų, atliekama chemoradioterapija.

IV.Metastazavusi kaulų liga
Atliekamas vietinis paveiktos zonos švitinimas. Pažeidus stuburą, į apšvitintą tūrį papildomai įtraukiamas vienas greta esantis sveikas slankstelis. Kai metastazinis pažeidimas lokalizuotas gimdos kaklelio ir krūtinės ląstos srityse, ROD yra 2 Gy, SOD - 40 Gy, kai švitinimo lauko ilgis didesnis nei 10 cm. Pažeidus kitus skeleto kaulus, SOD yra 60 Gy, imant atsižvelgti į aplinkinių normalių audinių toleranciją.

Gydymo poveikis vertinamas pagal klasifikavimo kriterijusRECIST:
pilnas efektas- visų pažeidimų išnykimas mažiausiai 4 savaites;
dalinis poveikis- židinių sumažinimas 30% ar daugiau;
Progresavimas- židinio padidėjimas 20% arba naujų židinių atsiradimas;
Stabilizacija- navikas nesumažėja mažiau nei 30%, o padidėjimas daugiau nei 20%.

Kiti gydymo tipai.
Spindulinė terapija gali būti taikoma atskirai arba kartu su polichemoterapija.
Radiacinės terapijos rūšys:
konvekcija
patogus
Radioterapijos indikacijos:
radikalus chirurginis gydymas neindikuotinas dėl funkcinės būklės
kai pacientas atsisako chirurginio gydymo
kai procesas neveikia

Kontraindikacijos radioterapijai:
Skilimo buvimas navikoje
nuolatinis kraujavimas
Eksudacinio pleurito buvimas
Sunkios infekcinės komplikacijos (pleuros empiema, absceso susidarymas esant atelektazei)
aktyvi plaučių tuberkuliozės forma
III stadijos cukrinis diabetas
gretutinės gyvybiškai svarbių organų ligos dekompensacijos stadijoje (širdies ir kraujagyslių sistema, plaučiai, kepenys, inkstai)
ūminės uždegiminės ligos
Kūno temperatūros padidėjimas virš 38 ° C
Sunki bendra paciento būklė (pagal Karnofsky skalę 40% ar mažiau)

Spindulinės terapijos metodas pagal radikalią nesmulkialąstelinio plaučių vėžio programą:
Visiems pacientams, sergantiems nesmulkialąsteliniu vėžiu, skiriama išorinė spindulinė terapija pirminio židinio ir regioninių metastazių srityje. Taikant spindulinį gydymą būtinai atsižvelgiama į spinduliuotės kokybę, lokalizaciją ir laukų dydį. Švitinimo apimtis nustatoma pagal naviko dydį ir lokalizaciją bei regioninių metastazių plotą ir apima naviką + 2 cm audinio už jo ribų ir regioninių metastazių plotą.
Viršutinė lauko riba atitinka krūtinkaulio kaklo įpjovą. Apatinė riba: su viršutinės plaučių skilties naviku - 2 cm žemiau trachėjos bifurkacijos; su vidurinės plaučių skilties naviku ir metastazių nebuvimu bifurkacijos limfmazgiuose - 4 cm žemiau trachėjos bifurkacijos; su vidurinės plaučių skilties naviku ir metastazių buvimu bifurkacijos limfmazgiuose, taip pat su apatinės plaučių skilties naviku - viršutiniame diafragmos lygyje.
Esant mažam epidermoidinio ir liaukinio plaučių vėžio diferenciacijos laipsniui, papildomai apšvitinama pažeidimo šone esanti gimdos kaklelio-supraklavikulinė zona.
Gydymas atliekamas 2 etapais su 2-3 savaičių intervalu. Pirmajame etape ROD 2 Gr, SOD 40 Gr. Antrajame etape švitinimas atliekamas iš tų pačių laukų (lauko dalis, įskaitant pirminį židinį, gali būti sumažinta, atsižvelgiant į pirminio naviko dydžio sumažėjimą), ROD 2 Gy, SOD 20 Gy.

Smulkialąstelinio plaučių vėžio chemoradioterapijos metodas:

Specialus pacientų, sergančių smulkialąsteliniu plaučių vėžiu, gydymas prasideda polichemoterapijos kursu. Po 1-5 dienų (priklausomai nuo paciento būklės) atliekama nuotolinė spindulinė terapija, į švitinimo tūrį įtraukiant pirminį naviką, tarpuplautį, abiejų plaučių šaknis, kaklo-suraklavikuliarines zonas iš abiejų pusių. Technines švitinimo sąlygas nustato spindulinis terapeutas.
Nuotolinė spindulinė terapija atliekama 2 etapais. 1-ame etape gydymas ROD 2 Gy, 5 frakcijos, SOD 20 Gy. 2 etape (be pertraukų) ROD 2 Gr, SOD 40 Gr.
Profilaktiniais tikslais iš vieno priekinio lauko centriniu bloku per visą lauko ilgį apšvitinamos abi kaklo-supraklavikulinės zonos, apsaugančios gerklų ir kaklo nugaros smegenų kremzles. Radiacinė terapija atliekama ROD 2 Gy, SOD 40 Gy. Esant metastazavusiems supraclavicular limfmazgių pažeidimams, papildomai apšvitinama pažeista vieta iš lokalaus lauko ROD 2 Gy, SOD 20 Gy.
Po pagrindinio specialaus gydymo kurso kas 3 savaites atliekami adjuvantinės polichemoterapijos kursai. Tuo pačiu metu atliekamos reabilitacijos priemonės, įskaitant priešuždegiminį ir atkuriamąjį gydymą.

PAliatyvinė radioterapija:

Viršutinės tuščiosios venos suspaudimo sindromas

1. Nesant didelio kvėpavimo sunkumo ir trachėjos spindžio plotis didesnis nei 1 cm, gydymas (nesant kontraindikacijų) pradedamas polichemoterapija. Tada atliekama spindulinė terapija:
Sergant nesmulkialąsteliniu plaučių vėžiu ROD 2 Gy, SOD 40 Gy. Po 3-4 savaičių sprendžiamas klausimas dėl galimybės tęsti spindulinį gydymą (ROD 2 Gy, SOD 20 Gy). Sergant smulkialąsteliniu plaučių vėžiu, gydymas atliekamas nuolat iki SOD 60 Gy.
2. Esant stipriam dusuliui, o trachėjos spindžio plotis mažesnis nei 1,0 cm, gydymas pradedamas nuo spindulinės terapijos ROD 0,5-1 Gy. Gydymo metu, esant patenkinamai paciento būklei, vienkartinė dozė padidinama iki 2 Gy, SOD 50-60 Gy.

· Tolimos metastazės
ašvariantas. Esant patenkinamai paciento būklei ir pavienių metastazių buvimui, spindulinė terapija atliekama pirminio židinio, regioninių metastazių ir tolimų metastazių zonose + polichemoterapija.
IIvariantas. Esant sunkiai paciento būklei, bet ne mažiau kaip 50% pagal Karnofsky skalę (žr. 1 priedą) ir esant daugybei tolimų metastazių, spindulinė terapija atliekama lokaliai ryškiausio pažeidimo vietose, siekiant sumažinti dusulį. , skausmo sindromas + polichemoterapija.

Paliatyvinė slauga:
«

Kiti ambulatorinio gydymo būdai: terapija radiacija

Kiti gydymo tipai stacionare: terapija radiacija.

Paliatyvinė slauga:
Esant stipriam skausmo sindromui, gydymas atliekamas pagal protokolo rekomendacijas « Paliatyvioji pagalba pacientams, sergantiems lėtinėmis progresuojančiomis ligomis nepagydomoje stadijoje, kartu su lėtinio skausmo sindromu, patvirtinta Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Sveikatos plėtros ekspertų komisijos gruodžio 12 d. posėdžio protokolu Nr. 2013 m.
Esant kraujavimui, gydymas atliekamas vadovaujantis Sveikatos apsaugos ekspertų komisijos posėdžio protokolu patvirtinto protokolo „Paliatyvi pagalba pacientams, sergantiems lėtinėmis progresuojančiomis ligomis nepagydomos stadijos, lydimos kraujavimu“. 2013 m. gruodžio 12 d. Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos plėtra Nr.

Kiti gydymo būdai, teikiami greitosios pagalbos etape: ne.

Gydymo efektyvumo rodikliai:
Naviko atsakas – naviko regresija po gydymo;
išgyvenamumas be pasikartojimo (trejus ir penkerius metus);
· „gyvenimo kokybė“, be psichologinio, emocinio ir socialinio žmogaus funkcionavimo, apima ir fizinę paciento organizmo būklę.

Tolesnis valdymas:
Išgydytų pacientų dispanserinis stebėjimas:
pirmuosius metus po gydymo pabaigos - 1 kartą per 3 mėnesius;
antrus metus po gydymo pabaigos - 1 kartą per 6 mėnesius;
nuo trečių metų po gydymo pabaigos – 1 kartą per metus 5 metus.
Tyrimo metodai:
· Bendra kraujo analizė
Biocheminis kraujo tyrimas (baltymai, kreatininas, karbamidas, bilirubinas, ALT, AST, gliukozės kiekis kraujyje)
Koagulograma (protrombino indeksas, fibrinogenas, fibrinolizinis aktyvumas, trombotestas)
Krūtinės ląstos organų rentgeno nuotrauka (2 projekcijos)
Krūtinės ląstos ir tarpuplaučio kompiuterinė tomografija

Gydymui naudojami vaistai (veikliosios medžiagos).

Bevacizumabas (Bevacizumabas)

Vinblastinas (Vinblastinas)

Vincristinas (Vinkristinas)

Vinorelbinas (Vinorelbinas)

Gemcitabinas (Gemcitabinas)

Gefitinibas (gefitinibas)

Doksorubicinas (Doksorubicinas)

Docetakselis (Docetakselis)

Imatinibas (imatinibas)

Irinotekanas (Irinotekanas)

Ifosfamidas (ifosfamidas)

Karboplatina (karboplatina)

Krizotinibas (Crizotinibas)

Mitomicinas (Mitomicinas)

Paklitakselis (Paklitakselis)

Pemetreksed (Pemetreksed)

Temozolomidas (Temozolomidas)

Topotekanas (topotekanas)

Ciklofosfamidas (ciklofosfamidas)

Cisplatina (Cisplatina)

Everolimuzas (Everolimuzas)

Erlotinibas (Erlotinibas)

Etopozidas (Etoposidas)

Hospitalizacija

Indikacijos hospitalizuoti, nurodant hospitalizacijos tipą:

Indikacijos planuojamai hospitalizuoti:
Auglio proceso buvimas, patikrintas histologiškai ir (arba) citologiškai. Operuojamas plaučių vėžys (I-III stadijos).

Indikacijos skubiai hospitalizuoti: ne.

Prevencija

Prevenciniai veiksmai
Vaistų, kurie leidžia atkurti imuninę sistemą po priešnavikinio gydymo (antioksidantai, multivitaminų kompleksai), visavertė dieta, turtinga vitaminais, baltymais, žalingų įpročių (rūkymas, alkoholio vartojimas), virusinių infekcijų ir gretutinių ligų prevencija, reguliarus vartojimas. profilaktiniai onkologo tyrimai, reguliarios diagnostinės procedūros (plaučių rentgenografija, kepenų, inkstų, kaklo limfmazgių ultragarsas)

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

1. RCHD MHSD RK ekspertų tarybos posėdžių protokolai, 2015 m.
   1. Literatūra 1. Piktybinių navikų gydymo standartai (Rusija), Čeliabinskas, 2003. 2. Trakhtenberg A.Kh. Klinikinė onko-pulmonologija. Geomretar, 2000. 3. TNM Piktybinių navikų klasifikacija. Sobin L.Kh., Gospordarovich M.K., Maskva, 2011 4. Neuroendokrininiai navikai. Vadovas gydytojams. Redagavo Martin Caplin, Larry Kvols / Maskva 2010 m. 5. Europos medicinos onkologijos draugijos (ESMO) minimalios klinikinės gairės 6. Amerikos jungtinis vėžio komitetas (AJCC). AJCC vėžio stadijų vadovas, 7-asis leidimas. Edge'as S.B., Byrdas D.R., Carducci M.A. ir kt., red. Niujorkas: Springeris; 2009 m.; 7. Neoplastinių ligų chemoterapijos gairės, redagavo N.I. Perevodčikova, V.A. Gorbunova. Maskva 2015 m 8. Chemoterapijos šaltinių knyga, ketvirtas leidimas, Michael C. Perry, 2008 m. Lip-pincot Williams 9. Journal of Clinical Oncology, 2 tomas, nr. 3, p. 235, „Karcinoidas“ po 100 metų: epidemiologija ir prognostiniai veiksniai neuroendokrininiai navikai. 10. Ardill JE. Gastroenteropankreatinio trakto endokrininių navikų cirkuliuojantys žymenys. Ann Clin Biochem. 2008 m.; 539-59 11. Arnoldas R, Wilke A, Rinke A ir kt. Plazmos chromograninas A kaip išgyvenamumo žymuo pacientams, sergantiems metastazavusiais endokrininiais gastroenteropankreatiniais navikais. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008, p. 820-7

Informacija

Protokolo kūrėjų sąrašas su kvalifikacijos duomenimis:

1. Karasaev Mahsot Ismagulovich - medicinos mokslų kandidatas, RSE REM "Kazachų onkologijos ir radiologijos tyrimų institutas", Krūtinės ląstos onkologijos centro vadovas.
2. Baymukhametovas Emilis Targynovičius - medicinos mokslų daktaras, RSE REM "Kazachų onkologijos ir radiologijos tyrimų institutas", Krūtinės ląstos onkologijos centro gydytojas.
3. Kimas Viktoras Borisovičius – medicinos mokslų daktaras, RSE REM "Kazachų onkologijos ir radiologijos tyrimų institutas", Neuroonkologijos centro vadovas.
4. Abdrakhmanov Ramil Zufarovich - medicinos mokslų kandidatas, RSE REM "Kazachijos onkologijos ir radiologijos tyrimų institutas", chemoterapijos dienos stacionaro vadovas.
5. Tabarovas Adletas Berikbolovičius – klinikinis farmakologas, REM „Kazachstano Respublikos Prezidento medicinos centro administracijos ligoninė“, Inovacijų valdymo skyriaus vadovas.

Pareiškimas apie interesų konfliktą: Nr

Recenzentai: Kaydarovas Bakhyt Kasenovich - medicinos mokslų daktaras, profesorius, Respublikinės valstybės įmonės onkologijos skyriaus vedėjas REM „S.D. Asfendijarovas“;

Protokolo tikslinimo sąlygų nurodymas: protokolo peržiūra praėjus 3 metams nuo jo paskelbimo ir nuo jo įsigaliojimo dienos arba esant naujiems metodams, turintiems pakankamai įrodymų.

1 priedas
Bendros paciento būklės įvertinimas naudojant Karnofsky indeksą

Normalus fizinis aktyvumas, pacientui nereikia ypatingos priežiūros	100 taškų	Būklė normali, jokių nusiskundimų ir ligos simptomų nėra
	90 taškų	Normalus aktyvumas išsaugomas, tačiau yra nedideli ligos simptomai.
	80 taškų	Įprasta veikla galima įdėjus papildomų pastangų, esant vidutinio sunkumo ligos simptomams.
Įprastos veiklos ribojimas išlaikant visišką nepriklausomybę serga	70 taškų	Pacientas išlaiko save, bet negali atlikti įprastos veiklos ar dirbti
	60 taškų	Ligoniui kartais prireikia pagalbos, bet dažniausiai pasirūpina savimi.
	50 taškų	Pacientui dažnai reikia pagalbos ir medicininės pagalbos.
Pacientas negali savarankiškai apsitarnauti, būtina priežiūra ar hospitalizacija	40 taškų	Didžiąją laiko dalį pacientas praleidžia lovoje, jam reikia ypatingos priežiūros ir pagalbos.
	30 taškų	Pacientas guli lovoje, nurodomas hospitalizavimas, nors terminalinė būklė nėra būtina.
	20 taškų	Esant sunkioms ligos apraiškoms, reikia hospitalizuoti ir palaikomąją priežiūrą.
	10 taškų	Miršta ligonis, greita ligos progresija.
	0 taškų	Mirtis.

Prisegtos bylos

Dėmesio!

• Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
• MedElement svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturi pakeisti asmeninio gydytojo konsultacijos. Būtinai kreipkitės į medicinos įstaigas, jei turite kokių nors jus varginančių ligų ar simptomų.
• Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento organizmo būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę.
• „MedElement“ svetainė ir mobiliosios programos „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ yra išskirtinai informacijos ir informacijos šaltiniai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama savavališkai pakeisti gydytojo receptus.
• MedElement redaktoriai nėra atsakingi už žalą sveikatai ar materialinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.

Yra keletas plaučių vėžio klasifikacijų.

Centrinis vėžys:
a) endobronchinis;
b) peribronchinis mazginis;
c) šakotas.

Periferinis vėžys:
a) apvalus navikas;
b) į pneumoniją panašus vėžys;
c) plaučių viršūnės vėžys (Penkost);
d) pilvo vėžys.

Netipinės formos dėl metastazių savybių:
a) tarpuplaučio;
b) miliarinė karcinomatozė ir kt.

Būdingas centrinis vėžys pagrindinių, skilties, tarpinių ir segmentinių bronchų pažeidimas.

Periferinės karcinomos išsivysto subsegmentiniuose bronchuose, distalinėse bronchų medžio dalyse arba tiesiogiai plaučių parenchimoje.

Centrinis variantas yra labiau paplitęs nei periferinis variantas. Dažniausiai karcinoma atsiranda viršutinės skilties bronchuose ir jų šakose. Plaučių vėžys atsiranda iš bronchų gleivinės epitelio ir bronchiolių ir labai retai išsivysto iš pneumocitų.

Centrinis plaučių vėžys

Atsižvelgiant į augimo pobūdį, centrinis variantas skirstomas į tris anatomines formas (25.1 pav.):

1) endobronchinis vėžys – navikas įauga į broncho spindį, sukelia jo susiaurėjimą ir sutrikdo ventiliaciją;

2) peribronchinis vėžys – naviko augimas vyksta į išorę nuo broncho sienelės. Ventiliacijos pažeidimas atsiranda dėl bronchų sienelės suspaudimo iš išorės;

3) šakotas vėžys – auglys vystosi tiek iš bronchų gleivinės šono, tiek į išorę nuo jos sienelės.

Ryžiai. 25.1 – centrinis vėžys:
a - endobronchinis; b - peribronchinis;
šakotas:

Periferinis plaučių vėžys

Periferinis vėžys skirstomas į šias klinikines ir anatomines formas (25.2 pav.):

1) sferinis – labiausiai paplitęs periferinio vėžio tipas. Navikas turi mazgo išvaizdą, ovalų arba suapvalintą be kapsulės. Neoplazmo struktūra yra vienalytė, tačiau dažnai mazgo storyje nustatomos irimo ir kraujavimo sritys;

2) panaši į pneumoniją (arba difuzinė) – būdinga bronchioloalveolinei adenokarcinomai. Navikas vystosi iš alveolių epitelio ir makroskopiškai atrodo kaip plaučių parenchimos infiltracijos vieta, dažnai su irimo židiniais;

3) plaučių viršūnės vėžys išplinta į I-II šonkaulius, slankstelius, kaklo ir žasto rezginio nervus, simpatinį kamieną ir poodines kraujagysles;

4) pilvo vėžys – naikinimo židinys, kurio sienelės yra navikas.

Ryžiai. 25.2 – periferinis vėžys:
a - sferinis; b - panašus į pneumoniją: c - ertmė;

Netipinės plaučių vėžio formos

Skiriamos trys netipinės plaučių karcinomų formos (25.3 pav.):

1) tarpuplaučio vėžiui būdinga metastazė į tarpuplaučio limfmazgius ir išsivysto viršutinės tuščiosios venos sindromas. Tyrimo metu negalima nustatyti pirminio židinio plaučiuose;

2) miliarinė plaučių karcinomatozė – itin reta plaučių vėžio apraiška su daugiažidininiais, dažniausiai dvišaliais pažeidimais.

3) karcinomatozė

Ryžiai. 25.3 - netipinės vėžio formos:
a - tarpuplaučio; b – Sekminių vėžys; c - karcinomatozė

Histologinė klasifikacija (PSO, 1999)

I. Nesmulkialąstelinis vėžys:

1) plokščiųjų ląstelių karcinoma (epidermoidas): papiliarinė, skaidri ląstelė, maža ląstelė, bazaliodas;

2) adenokarcinoma: acinarinė, papiliarinė, bronchiolo-aveolinė karcinoma, kieta su gleivių susidarymu, su mišriais potipiais;

3) didelių ląstelių vėžys: neuroendokrininė, kombinuota endokrininė, bazaloidinė, limfoepitelinė, skaidri ląstelė, su rabdoidiniu fenotipu;

4) liaukų plokščialąstelinė karcinoma;

5) vėžys su polimorfiniais, sarkomatiniais elementais;

6) karcinoidas: tipinis, netipinis;

7) bronchų liaukų vėžys: adenocistinė, mukoepidermoidinė, kitos rūšys;

8) neklasifikuojamas vėžys.

II. Smulkiųjų ląstelių vėžys:

1) maža ląstelė, sujungta.

Suragėjusių ląstelių karcinoma kilęs iš metaplastinio bronchų epitelio. Tai yra labiausiai paplitęs histologinis ligos variantas. Jo ypatybė – polinkis į spontanišką dezintegraciją.

Adenokarcinoma dažniausiai yra periferinis subpleurinis navikas. Jis vystosi iš bronchų gleivinės liaukinių ląstelių arba iš rando audinio po tuberkuliozės. Ji yra agresyvesnė nei plokščialąstelinė karcinoma. Intensyviai metastazuoja į regioninius limfmazgius, kaulus ir smegenis, formuoja implantacines metastazes, dažnai kartu su piktybiniu pleuritu.

Bronchioalveolinis vėžys kyla iš pneumocitų, visada yra plaučių parenchimoje ir nesusijęs su bronchu. Yra dviejų tipų šis navikas: pavienis (60%) ir daugiacentris (40%).

Didelių ląstelių vėžys laikomas nediferencijuotu, turinčiu didelį piktybinių navikų tikimybę. Yra dviejų tipų didelių ląstelių karcinomos: milžiniškų ląstelių karcinomos ir skaidrios ląstelių karcinomos. Pastaroji morfologiškai primena inkstų ląstelių karcinomą.

Liaukų plokščialąstelinė karcinoma susideda iš liaukų ir epidermoidinių elementų, yra reta.

Karcinoidas- neuroendokrininis piktybinis navikas, kuris išsivysto iš Kulchitsky ląstelių. Jis pasireiškia 40–50 metų amžiaus grupėje, vienodai dažnai moterims ir vyrams. Šių neoplazmų bruožas yra gebėjimas išskirti biologiškai aktyvias medžiagas: serotoniną, kalcitoniną, gastriną, somatostatiną ir AKTH.

Tipinis karcinoidas (I tipas) būdingas lėtas augimas, retai metastazuoja. Pagrindinis augimo tipas yra endobronchinis. Dažniausia lokalizacija (daugiau nei 80%) yra skilties ir pagrindiniai bronchai.

Netipiniai karcinoidiniai navikai (II tipas) sudaro apie 20% viso karcinoidų skaičiaus. Paprastai šie navikai yra periferiniai. Jie veikia agresyviau, palyginti su tipišku naviko variantu. Regioninės metastazės stebimos pusei atvejų.

Bronchų liaukų vėžys yra retas navikas. Histologiškai išskiriamos mukoepidermoidinės ir adenoidinės cistinės karcinomos.

Mukoepidermoidinis vėžys dažniausiai pasireiškia dideliuose bronchuose ir daug rečiau trachėjoje. Daugeliu atvejų auglys auga egzofitiškai.

Adenoidinis cistinis vėžys (cilindroma) vystosi daugiausia trachėjoje (90%), auga išilgai jos sienelės, dideliu mastu įsiskverbdamas į poodinį sluoksnį. Navikas turi didelį invazinį potencialą, tačiau retai metastazuoja. Metastazės regioniniuose limfmazgiuose išsivysto apie 10% atvejų.

smulkiųjų ląstelių vėžys išsivysto iš Kulchitsky neuroektoderminių ląstelių, esančių baziniame bronchų epitelio sluoksnyje. Tai piktybiškiausias plaučių vėžio tipas, kuriam būdingos intensyvios metastazės ir didelis metabolinis aktyvumas.

ΤΝΜ klasifikacija

T – pirminis navikas

T0 – pirminio naviko požymių nėra.

TX auglys neaptinkamas rentgeno ar bronchoskopijos būdu, tačiau vėžio ląstelės aptinkamos skrepliuose, tepinėliuose ar bronchų medžio nuoplovose.

Tis – vėžys in situ (priešinvazinis vėžys).

T1 - auglys, kurio didžiausias matmuo ne didesnis kaip 3 cm, apsuptas plaučių audinio arba visceralinės pleuros. Vėžys be išplitimo požymių proksimaliai prie skilties broncho.

T2 – auglys didesnis nei 3 cm didžiausio dydžio. Bet kokio dydžio navikas su visceralinės pleuros išplėtimu. Karcinoma su perėjimu į pagrindinį bronchą, tačiau jos proksimalinė riba yra 2 cm ar daugiau nuo trachėjos karnos. Navikas, lydimas atelektazės arba obstrukcinės pneumonijos, besitęsiančios į plaučių šaknį, bet nepažeidžiant viso plaučio.

TK yra bet kokio dydžio navikas, besitęsiantis iki krūtinės sienelės, diafragmos, tarpuplaučio pleuros ar perikardo. Proksimalinė naviko riba nustatoma mažiau nei 2 cm nuo trachėjos karnos, bet be tiesioginio perėjimo į ją. Navikas, sukeliantis atelektazę arba viso plaučių obstrukcinę pneumoniją.

T4 - bet kokio dydžio navikas, išplitęs į didelius kraujagysles, širdį, trachėją, jos kariną, stemplę, stuburą. Piktybinis pleuros efuzija.

N – regioniniai limfmazgiai

NX – nėra duomenų apie metastazavusį regioninių limfmazgių pažeidimą.

N0 – nėra regioninių metastazių požymių.

N1 - metastazavęs bronchopulmoninių ir (arba) šaknies limfmazgių pažeidimas pažeidimo pusėje, įskaitant tiesioginį naviko įaugimą į limfmazgius.

N2 – metastazės bifurkaciniuose limfmazgiuose arba tarpuplaučio limfmazgiuose pažeidimo pusėje.

N3 - metastazės šaknies ar tarpuplaučio limfmazgiuose priešingoje pusėje, prescale ir supraclavicular limfmazgiuose.

M – tolimos metastazės

MO - metastazės tolimuose organuose nenustatytos;

M1 Tolimųjų organų metastazės arba metastazės
nugalėti.

Grupavimas pagal etapus

Okultinė (paslėpta) karcinoma – TXN0M0
0 etapas - TisNOMO
IA etapas - T1N0M0
IB etapas - T2N0M0
ΙΙΑ etapas – Τ1Ν1Μ0, Τ2Ν1Μ0
ΙΙΒ etapas - Τ3Ν0Μ0
ΙΗΑ etapas – Τ1-3Ν2ΜΟ, Τ3Ν1Μ0
ΙΙΙΒ etapas – Τ4Ν03 MO, Τ1-4Ν3Μ0
IV etapas - Τ1-4Ν03-Μ1

Catad_tema Plaučių vėžys – straipsniai

TLK 10: C34

Patvirtinimo metai (peržiūrų dažnumas): 2014 m. (peržiūrima kas 3 metus)

ID: 30 kr

Profesinės asociacijos:

• Rusijos onkologų asociacija

Patvirtinta

Sutiko

Raktažodžiai

• Plaučių vėžys
• Chirurgija
• Terapija radiacija
• adjuvantinė chemoterapija
• Sisteminė chemoterapija
• Chemoradioterapija
• Tikslinė terapija
• Imunoterapija
• Nesmulkialąstelinis plaučių vėžys
• Smulkialąstelinis plaučių vėžys

Santrumpų sąrašas

NSCLC – nesmulkialąstelinis plaučių vėžys

SCLC – smulkialąstelinis plaučių vėžys

EGFR – epidermio augimo faktoriaus receptorius

ALK – anaplastinė stambialąstelinė limfoma

CT – kompiuterinė tomografija

MRT - magnetinio rezonanso tomografija

PET – pozitronų emisijos tomografija

UZDG – ultragarsinė doplerografija

Ultragarsas – ultragarsas

EKG - elektrokardiografija

1. Trumpa informacija

1.1 Apibrėžimas

Plaučių vėžys– kolektyvinė koncepcija, apjungianti skirtingos kilmės, histologinės struktūros, klinikinės eigos ir gydymo rezultatų piktybinius epitelio navikus. Jie išsivysto iš bronchų gleivinės epitelio, bronchų gleivinių liaukų, bronchiolių ir plaučių alveolių.

1.2. Klinikinė ir anatominė klasifikacija

Centrinis plaučių vėžys atsiranda bronchuose (pagrindiniuose, tarpiniuose, skiltiniuose, segmentiniuose ir posegmentiniuose). Augimo kryptimi išskiriamas egzofitinis (endobronchinis) vėžys, kai auglys įauga į broncho spindį; endofitinis (egzobronchinis) vėžys su vyraujančiu naviko augimu plaučių parenchimos storyje; išsišakojęs vėžys, kurio peribronchinis auglio ataugas panašus į bronchus, taip pat mišrus naviko augimo modelis, kuriame vyrauja vienas ar kitas komponentas.

Periferinis plaučių vėžys kilęs iš mažesnių bronchų epitelio arba lokalizuotas plaučių parenchimoje.

Yra mazginis apvalus navikas, į pneumoniją panašus vėžys ir plaučių viršūnės vėžys su Pancoast sindromu.

1.3 Etiologija

Didžiajai daugumai pacientų, sergančių plaučių vėžiu (85-90 proc.), ligos išsivystymas yra susijęs su aktyviu ir pasyviu rūkymu. Be to, rizikos veiksniai yra spinduliuotė (ankstesnė spindulinė terapija kitiems intratorakalinės lokalizacijos navikams), radonas, asbestas, arsenas.

1.4 Epidemiologija

Pagal sergamumą plaučių vėžys Rusijoje užima pirmą vietą tarp kitų piktybinių vyrų navikų, o pagal mirtingumą – pirmąją vietą tarp vyrų ir moterų tiek Rusijoje, tiek pasaulyje.

Rusijoje 2015 metais plaučių vėžiu susirgo 55 157 žmonės. Kasmet nuo plaučių vėžio miršta daugiau pacientų nei nuo prostatos, krūties ir storosios žarnos vėžio kartu paėmus.

1.5 Kodavimas pagal TLK 10

Piktybinis bronchų ir plaučių navikas (C34)

C34.0 - Pagrindinių bronchų, trachėjos karinos, plaučių šaknų piktybinis navikas

C34.1 Viršutinės skilties, bronchų ar plaučių piktybinis navikas

C34.2 Vidurinės skilties, bronchų ar plaučių piktybinis navikas

C34.3 – apatinės skilties, bronchų ar plaučių piktybinis navikas

C34.8 – Bronchų ar plaučių pažeidimas, apimantis vieną ar daugiau pirmiau nurodytų vietų

C34.9 – Bronchų ar plaučių piktybinis navikas, nepatikslintas

1.6 Klasifikacija

Tarptautinė histologinė klasifikacija (2015 m.):

1. Priešinvaziniai dariniai:

• Netipinė adenominė hiperplazija
• Adenokarcinoma in situ: ne gleivinė arba gleivinė
• Plokščialąstelinė karcinoma in situ
• Difuzinė idiopatinė plaučių neuroendokrininė hiperplazija

2. Adenokarcinoma

Su šliaužiančiu augimo tipu (lepedinis) G1

Acinar G II

papiliarinis

Mikropapiliarinis G III

kietas

Invazinė gleivinė adenokarcinoma

Mišri invazinė gleivinė ir ne gleivinė adenokarcinoma

koloidinis

vaisiaus

žarnyno tipas

3. Suragėjusių ląstelių karcinoma

keratinizuojantis

nekeratinizuojantis

Bazaloidas

4. Neuroendokrininiai navikai

smulkiųjų ląstelių vėžys

Kombinuota smulkialąstelinė karcinoma

Stambiųjų ląstelių neuroendokrininė karcinoma

Kombinuota didelių ląstelių neuroendokrininė karcinoma

Karcinoidiniai navikai:

tipiškas karcinoidas

Netipinis karcinoidas

5. Stambiųjų ląstelių karcinoma

Pleomorfinė karcinoma

Verpstės ląstelių karcinoma

Milžiniškų ląstelių karcinoma

karcinosarkoma

Plaučių blastoma

6. Kiti neklasifikuojami navikai:

Į limfoepiteliomą panaši karcinoma

RIEŠUTŲ karcinoma

Navikai pagal seilių liaukų navikų tipą:

Mukoepidermoidinė karcinoma

adenoidinis cistinis vėžys

Epitelinė-mioepitelinė karcinoma

Pleomorfinė adenoma

1.7 Pastatymas

Plaučių vėžio stadijų nustatymas pagal TNM sistemą (7-asis leidimas 2009 m., 1 lent.)

Simbolyje T (pirminis navikas) yra šios gradacijos:

• T X- nėra pakankamai duomenų pirminiam navikui įvertinti arba jis nustatomas tik pagal naviko ląstelių buvimą skrepliuose, bronchų praplovimus, bet neaptinkamas vaizdiniais metodais ir bronchoskopija.
• TADA- pirminis navikas nenustatytas;
• T yra- vėžys in situ;
• T1- didžiausiu matmeniu auglys ne didesnis kaip 3 cm, po bronchoskopijos skilties broncho invazijos požymių nėra (pagrindinis bronchas nedalyvauja);
• T 1a - didžiausiu matmeniu navikas yra ne didesnis kaip 2 cm;
• T 1b - naviko dydis nuo 2 iki 3 cm;
• T 2- naviko dydis yra nuo 3 iki 7 cm, navikui būdingi toliau išvardyti požymiai:

• pagrindinio broncho pažeidimas, proksimalinis naviko kraštas yra mažiausiai 2 cm atstumu nuo trachėjos bifurkacijos karnos (Carina trachealis) arba lydimas atelektazės, bet ne viso plaučio;
• bet kokio dydžio navikas, išaugantis į pleuros ertmę;
• auglys, kurį lydi atelektazė arba obstrukcinė pneumonija, plinta į plaučių šaknį, bet nepažeidžia viso plaučių;

• T 2a - naviko dydis nuo 3 iki 5 cm;
• T 2b - naviko dydis nuo 5 iki 7 cm;
• T 3- naviko dydis viršija 7 cm arba auglys gali būti bet kokio dydžio, o judant į:

• krūtinės sienelė;
• diafragma;
• freninis nervas;
• tarpuplaučio pleura;
• perikardo parietalinis lapas;
• gali paveikti pagrindinį bronchą,
• tęsiasi mažiau nei 2 cm nuo karinos
• obstrukcinė atelektazė arba viso plaučių obstrukcinis pneumonitas.

• T 4- bet kokio dydžio navikas, išplitęs į tarpuplautį, širdį, stambias kraujagysles, trachėją, recidyvuojantį nervą, stemplę, slankstelius, kariną, o pavieniai naviko židiniai gali atsirasti kitoje pažeidimo šoninėje skiltyje.

Simbolis N rodo metastazių buvimą arba nebuvimą regioniniuose limfmazgiuose.

• N x - negali būti įvertintas;
• NE – nėra metastazių požymių regioniniuose limfmazgiuose;
• N 1 - metastazinis plaučių šaknies peribronchinių ir (arba) plaučių limfmazgių pažeidimas, įskaitant jų įtraukimą į tiesioginį paties naviko plitimą;
• N 2 - metastazinis ipsilateralinių tarpuplaučio limfmazgių pažeidimas;
• N 3 - tarpuplaučio limfmazgių arba priešingos pusės plaučių šaknies, priešskalinių arba supraclavicular limfmazgių pažeidimas

Simbolis M apibūdina tolimų metastazių buvimą ar nebuvimą

• M X - nėra reitingo;
• M 0 – nėra metastazių požymių
• M l - yra tolimųjų metastazių;
• M 1a - naviko židiniai priešingame plautyje; navikas su pleuros židiniais arba kartu su piktybine pleuros ar perikardo efuzija;

M lb – tolimos metastazės. Norint išsiaiškinti tolimo metastazavusio židinio (M) lokalizaciją, naudojama papildoma gradacija:

PUL – plaučiai PER – pilvo ertmė

MAR – kaulų čiulpai BRA – smegenys

OSS - kaulai SKI - oda

PLE – pleura LYM – limfmazgiai

ADP – inkstai SADP – antinksčiai

HEP – kepenys OTH – kiti

Klinikiniame naviko proceso paplitimo vertinime prieš TNM simbolius nurodomas „c“ kriterijus, o patohistologinėje klasifikacijoje – „p“ kriterijus. Kategorijos pT,pN,pM apibrėžimo reikalavimai yra panašūs į reikalavimus, taikomus kategorijai cT,cN,cM. PN simbolį galima įvertinti ištyrus mažiausiai šešis limfmazgius, iš kurių trys yra tarpuplaučio, iš kurių vienas yra bifurkacinis.

1 lentelė. Plaučių vėžio stadijos

Scena

2. Diagnostika

2.1 Skundai ir ligos istorija

Klinikinių plaučių vėžio simptomų sunkumas priklauso nuo klinikinės ir anatominės naviko formos, jo histologinės struktūros, lokalizacijos, naviko augimo dydžio ir tipo, metastazių pobūdžio, kartu esančių uždegiminių pokyčių bronchuose ir plaučių audinyje.

Kosulys su centriniu plaučių vėžiu daugeliui pacientų yra sausas, kartais įsilaužęs. Padidėjus bronchų obstrukcijai, kosint gali atsirasti gleivių arba gleivių pūlingų skreplių.

Hemoptizė gali pasirodyti kaip raudono kraujo dryžiai skrepliuose arba kaip difuzinė dėmė.

Dusulys išreiškiamas tuo ryškesnis, didesnis pažeisto broncho spindis esant centriniam vėžiui arba priklauso nuo periferinio naviko dydžio, t.y. tarpuplaučio anatominių struktūrų, ypač didelių venų kamienų, bronchų ir trachėjos, suspaudimo laipsnis.

Įvairaus intensyvumo krūtinės skausmas pažeidimo pusėje gali atsirasti dėl neoplazmo lokalizacijos plaučių mantijos zonoje, ypač dėl pleuros ir krūtinės sienelės dygimo, taip pat dėl ​​pleuros efuzijos ar plaučių atelektazės su obstrukcinio pneumonito požymiai.

Išvardyti simptomai ir sindromai nėra patognomoniniai plaučių vėžiui ir gali pasireikšti esant neauglinei plaučių ir bendrai somatinei ekstrapulmoninei patologijai. Taigi, pavyzdžiui, hemoptizę galima pastebėti sergant plaučių tuberkulioze ir dekompensuota širdies patologija; dusulys - sergant lėtinėmis obstrukcinėmis plaučių ligomis; krūtinės skausmas - su uždegiminiu pleuritu, radikulitu, tarpšonkauline neuralgija; kosulys - su peršalimu, virusinėmis infekcijomis, tuberkulioze ir pūlingais procesais plaučiuose; bendros intoksikacijos simptomai būdingi didelei ligų grupei.

Kai kuriems pacientams gali būti nustatyti paraneoplastiniai sindromai, susiję su hormonų hiperprodukcija (adrenokortikotropinių, antidiuretinių, prieskydinių liaukų hormonų, estrogenų, serotonino sekrecijos sindromas). Plaučių vėžį gali lydėti tromboflebitas, įvairių rūšių neuro- ir miopatija, savotiškos dermatozės, riebalų ir lipidų apykaitos sutrikimai, artralginės ir į reumatoidinį pobūdį panašios būklės. Dažnai pasireiškia osteoartropatija (Marie-Bamberger sindromas), kurią sudaro ilgų kojų ir dilbių vamzdinių kaulų sustorėjimas ir sklerozė, maži plaštakų ir pėdų vamzdiniai kaulai, sąnarių (alkūnių, kulkšnių) patinimas, svogūnėlio formos. pirštų galinių falangų sustorėjimas ("būgnai"). Sergant periferiniu plaučių viršūnės vėžiu, Bernardo-Hornerio sindromas (ptozė, miozė, enoftalmas) gali pasireikšti kartu su peties sąnario ir peties skausmu, progresuojančia distalinio dilbio raumenų atrofija dėl tiesioginio auglys per pleuros kupolą iki žasto rezginio, skersiniai ataugai ir lankai apatiniai kaklo slanksteliai, taip pat simpatiniai nervai.

• Galimas asimptominis ligos vystymasis – atsitiktiniai radiografiniai radiniai.
• Renkant anamnezę reikia atkreipti dėmesį į rūkymo būklę, profesinius pavojus.
• Rekomendacijų įtikinamumo lygis – C (įrodymų lygis – IV)

2.2 Fizinė apžiūra

• Rekomenduojama atlikti išsamų fizinį patikrinimą, įskaitant gimdos kaklelio-supraklavikulinių zonų palpaciją, mitybos būklės įvertinimą.

2.3 Laboratorinė diagnostika

Naviko žymenų nustatymas

Naviko žymenys gali padėti atlikti diferencinę diagnozę ir įvertinti gydymo veiksmingumą. Sergant plaučių vėžiu, atsižvelgiant į jo histologinę struktūrą, galima nustatyti šiuos žymenis: neuronui specifinę enolazę (NSE) ir vėžio embrioninį antigeną (CEA) mažoje ląstelėje; citokeratino fragmentas (CYFRA 21-1), plokščiųjų ląstelių karcinomos (SCC) žymuo, plokščialąstelinės karcinomos CEA; CEA, CYFRA 21-1, CA-125 nuo adenokarcinomos; CYFRA 21-1, SCC, CEA sergant didelių ląstelių karcinoma.

• Rekomenduojama atlikti: detalius klinikinius ir biocheminius kraujo tyrimus, kraujo krešėjimo sistemos tyrimą, šlapimo tyrimą.

2.4 Instrumentinė diagnostika

Rentgeno diagnostika

Centrinio plaučių vėžio radiologinėje diagnostikoje lemiamos reikšmės turi bronchų stenozės (segmentinės ar skilties) apraiškos: iškvėpimo emfizema, hipoventiliacija, atelektazė, aiškiai matomos paprastose rentgenogramose tiesioginėse ir šoninėse projekcijose. Šie simptomai anksčiau pastebimi augant endobronchiniam navikui. Esant egzobronchiniam augimui, navikas iš pradžių ekspansyviai didėja mazgo pavidalu, o tik pasiekęs tam tikrą dydį, suspaudžiant ar sudygus bronchui, radiologiškai pasireiškia bronchų praeinamumo pažeidimai. Tomografija, ypač specialiose projekcijose, leidžia gauti išsamią informaciją apie bronchų medžio būklę (stenozę, okliuziją, pažeidimo mastą), naviko išplitimo į plaučių audinį, aplinkinius organus ir struktūras (tarpuplautį, pleuros, krūtinės sienelės, diafragmos, intratorakalinių limfmazgių).

Periferinio plaučių vėžio rentgeno diagnostika didžiajai daugumai pacientų pradedama analizuojant anksčiau fluorogramose aptiktus patologinius pokyčius. Paplitusi nuomonė apie vyraujančią sferinę periferinio plaučių vėžio formą, kalbama apie navikus, kurių skersmuo viršija 3–4 cm. Iki 2 cm skersmens navikas dažniau yra daugiakampis šešėlis nevienodo ilgio kraštais ir panašus į žvaigždutę plaučių parenchimoje. randas. Santykinai retai navikas nuo pat pradžių turi ovalią arba apvalią formą. Būdingas neryškumas, tarsi suliejantis šešėlio kontūrus. Dėl naviko infiltracijos į aplinkinį plaučių audinį aplink mazgą susidaro tam tikras spindesys (corona maligna). Nediferencijuotoms vėžio formoms labiau būdingas kontūrų policikliškumas ir spindesys, greičiausiai tai ir nulemia greitą jų augimą bei dideles invazines savybes.

Krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija

KT metodas yra pagrindinis pirminėje naviko proceso lokalaus išplitimo krūtinėje diagnostikoje, dinamiškai stebint po chirurginio, spindulinio ir chemoterapinio gydymo. Taip yra dėl didelės metodo skiriamosios gebos, leidžiančios anksti nustatyti semiotinius piktybinių navikų požymius. Šiuolaikinės KT galimybės leidžia ne tik diagnozuoti centrinį vėžį dar nepasireiškus sutrikusios plaučių audinio ventiliacijos simptomams, bet ir nustatyti pradines jo formas, įskaitant peribronchinius (šakotus, mazginius) augančius navikus. KT informatyvumas pirminėje centrinio plaučių vėžio diagnostikoje yra panašus į fibrobronchoskopiją, viršija pastarąją peribronchinio naviko augimo atveju. Intraveninio boliuso kontrasto tyrimų naudojimas gali pagerinti KT diagnostikos veiksmingumą. Būdingiausias periferinio iki 3 cm skersmens plaučių vėžio KT vaizdas taikant standartinę tyrimo metodiką yra: rutulio arba kiaušinio formos negalios su spygliuotais arba smulkiai gumbuotais kontūrais, daugiausia vienalytės struktūros, susidarymas. „Limfogeninio kelio“ į šaknį ar pleuros simptomas , dažniau būdingas plaučių vėžiui, nustatomas ne visais atvejais. Visceralinės pleuros reakcija į periferinį mazgą – „pleuros bambos atitraukimas“, kuris yra santykinis pirminio plaučių vėžio simptomas, nustatoma tik trečdaliui pacientų. Didėjant naviko dydžiui (daugiau nei 3 cm), dažniau nustatoma neteisingai suapvalinta ar daugiamazgė neoplazmo forma, atsiranda stambių gumbų kontūrai ir struktūros nevienalytiškumas dėl nekrozės ar irimo vietų.

Fibrobronchoskopija

Bronchologinis tyrimas yra vienas iš pagrindinių ir privalomų plaučių vėžio diagnostikos metodų. Tai leidžia ne tik vizualiai apžiūrėti gerklas, trachėją ir visus bronchus, tiesiogiai matyti naviko lokalizaciją, nustatyti jo išplitimo ribas, netiesiogiai spręsti apie plaučių šaknies ir tarpuplaučio limfmazgių padidėjimą, bet ir atlikti biopsiją histologiniam tyrimui, paimti medžiagą (šepetėlio biopsija, tepinėliai -atspaudai, nuospaudai ar plovimai nuo bronchų medžio) citologiniam tyrimui, t.y. morfologiškai patvirtinti diagnozę ir išsiaiškinti naviko histologinę struktūrą. Pastaraisiais metais vis daugiau naudojami diagnostikos prietaisai, apimantys rentgeno endoskopijos, endosonografijos ir fluorescencinės endoskopijos galimybes. Perspektyviausiu metodu paslėptiems gleivinės vėžio mikrožidiniams aptikti laikoma fluorescencinė endoskopija, pagrįsta autofluorescencijos poveikiu ir endogeninių fotosensibilizatorių koncentracijos navike registravimu.

Diagnostinė videotorakoskopija ir torakotomija

Diagnostinės operacijos labiau indikuotinos pacientams, kuriems plaučiuose susidaro periferinė sferinė forma, kai anksčiau išvardintų diagnostikos metodų rezultatų visuma neleidžia patikrinti proceso, o piktybinio naviko atsiradimo tikimybė išlieka didelė. Po intraoperacinės peržiūros ir skubios morfologinės diagnostikos, priklausomai nuo klinikinės situacijos, operacija baigiama adekvačiu plaučių audinio pašalinimu, o esant piktybiniam procesui, papildoma tarpuplaučio limfadenektomija. Diagnostinės videotorakoskopijos indikacijos: neaiškios etiologijos eksudacinis pleuritas; pirminiai pleuros navikai; būtinybė nustatyti plaučių vėžio stadiją; naviko metastazės plaučiuose ir pleuroje; išplitusi plaučių liga; piktybiniai tarpuplaučio navikai; tarpuplaučio limfadenopatija.

• Rekomenduojama atlikti elektrokardiogramą.

• Rekomenduojama atlikti pilvo organų echoskopiją arba KT su intraveniniu kontrastu

• Rekomenduojama atlikti gimdos kaklelio-supraklavikulinių zonų ultragarsinį tyrimą

• Rekomenduojama atlikti kaulų scintigrafiją

• Įtarus N2 – morfologinė patikra (transbronchinė/transesofaginė punkcija, mediastinoskopija, torakoskopija); jei neįmanoma gauti biopsijos medžiagos - PET / CT.

• PET-KT rekomenduojama atlikti įtarus metastazes pagal KT ar MRT tais atvejais, kai jų patvirtinimas iš esmės pakeičia gydymo taktiką.

• Rekomenduojama atlikti galvos smegenų MRT arba KT tyrimą su intraveniniu kontrastu

• Rengiantis chirurginiam gydymui, siekiant įvertinti funkcinę būklę pagal indikacijas, rekomenduojama atlikti papildomus tyrimus: echokardiografiją, Holterio EKG stebėjimą, išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimą, kaklo kraujagyslių ultragarsą ir apatinių galūnių, ezofagogastroduodenoskopija, kardiologo, endokrinologo, neuropatologo konsultacijos ir kt.

2.5 Kita diagnostika

Reikia stengtis išaiškinti morfologinę plaučių vėžio formą – adenokarcinomą/plokštelinę ląstelę, įskaitant imunohistocheminius tyrimus.

• Nustačius neplokštelinį (įskaitant dimorfinį) vėžį, rekomenduojama atlikti molekulinius genetinius (histologinės ar citologinės medžiagos) tyrimus, siekiant nustatyti aktyvuojančių EGFR geno mutacijų (19 ir 21 egzono) buvimą ir ALK, ROS1 translokaciją. Molekuliniai genetiniai tyrimai taip pat gali būti pateisinami plokščialąstelinės karcinomos atvejais arba kai sunku (mažai medžiagos) nustatyti histologinį potipį nerūkantiems jauniems pacientams.

• Rekomenduojama atlikti chirurginiu būdu pašalinto naviko preparato histologinį tyrimą, o morfologinėje išvadoje rekomenduojama atsižvelgti į šiuos parametrus:

1. Rezekcijos kraštų būklė;
2. Histologinė naviko struktūra;
3. pN (nurodantis bendrą ištirtų ir paveiktų limfmazgių skaičių).

3. Gydymas

3.1 Pacientų, sergančių nesmulkialąsteliniu plaučių vėžiu, gydymas

.1.1. Chirurgija

Pagrindinis plaučių vėžio gydymas yra chirurgija. Operacijos apimtį lemia navikinio proceso paplitimas, paciento funkcinė būklė. Radikali chirurgija gali būti atliekama tik 10-20% visų atvejų. 5 metų išgyvenamumas sergant visų formų plaučių vėžiu yra 20–25%.

Chirurginis pacientų, sergančių plaučių vėžiu, gydymas – tai organo pašalinimas (pneumonektomija) arba jo anatominė (bilobektomija, lobektomija, segmentektomija) ir neanatominė (subobarinė) rezekcija su ligos židiniu, intrapulmoniniais, šaknies ir tarpuplaučio limfmazgiais.

Tarpuplaučio limfmazgių išpjaustymas (audinio pašalinimas iš regioninių metastazių zonų limfmazgių) yra privalomas operacijos etapas, nepriklausomai nuo pašalinto plaučių audinio tūrio [A]. Tarpuplaučio limfmazgių išpjaustymo prasmė yra prevencinis audinių ir tarpuplaučio limfmazgių pašalinimas. Operacija turi būti atliekama ūminiu būdu.

Sisteminis tarpuplaučio ipsilateralinis limfmazgių išpjaustymas turėtų būti laikomas standartiniu tarpuplaučio limfinių takų operacijos tūriu, neatsižvelgiant į plaučių parenchimos pašalinimo tūrį ir limfmazgių dydį.

Dešinės operacijos metu plačiai atveriama dešinė tarpuplaučio dalis, kurią padeda perrišti neporinės venos lankas, atidengiamas dešinysis ir priekinis trachėjos paviršiai (taip pat ir trachėjos srityje bifurkacija su kairiojo pagrindinio broncho vizualizavimu), tam viršutinė tuščioji vena įtraukiama į vidų. Viršutinė riba yra atidengtas brachiocefalinis aortos kamienas, kairėje - dešinysis kylančiosios aortos puslankis, o apatinis - tracheobronchinis kampas. Pagrindinis kamienas turi būti išsaugotas. vagus. Būtinai pašalinkite priekinės tarpuplaučio audinį vizualizuodami proksimalinę kairiąją brachiocefalinę veną.

Operacija kairėje apima paraaortinių, subaortinių, kairiųjų apatinių paratrachėjinių limfmazgių pašalinimą, viršutinio aortos puslankio eksponavimą ir audinių pašalinimą išilgai pradinių bendrųjų miego ir poraktinių arterijų dalių. Privalomas batalinio raiščio tvarstymas (kryžimas), leidžiantis pašalinti prieštrachėjinius limfmazgius, atlikti dalinę dešiniojo paratrachėjos srities peržiūrą. Šios operacijos apimtis apima platų tarpuplaučio pleuros išpjaustymą ir priekinio tarpuplaučio audinio pašalinimą vizualizuojant išilgai kairiosios brachiocefalinės venos.

Nepriklausomai nuo operacijos pusės, pašalinama atitinkamų pusių plaučių raiščio bifurkacija, paraezofaginiai ir limfmazgiai.

Išplėstinė tarpuplaučio limfmazgių disekacija (sisteminė), t.y. didesnis nei aprašytasis (standartinis) tūrio padidėjimas reiškia transsterninio metodo naudojimą pašalinant paratracėjinį audinį dešinėje ir kairėje, įskaitant virš dešinės ir kairės brachiocefalinių venų santakos ir supraclavicular sritis. Tokia operacija negali būti rekomenduotina plačiai naudoti praktikoje, o jos panaudojimo tikslingumas reikalauja ypatingo aptarimo [A, I].

Pagal operacijos pobūdį operacija skirstoma į radikalią ir paliatyviąją. Radikali chirurgija (R 0) – tai onkologiškai pagrįsta pažeisto organo pašalinimas arba jo rezekcija sveikuose audiniuose su regioninių metastazių zonų skaidulomis ir limfmazgiais, įskaitant tarpuplaučius. Radikalų intervencijos pobūdį būtinai patvirtina skubių (intraoperacinių) ir planuojamų audinių, esančių palei rezekcijos kraštą, morfologinių tyrimų rezultatai.

Operacija laikoma paliatyvia, kai mikroskopiškai (R 1) aptinkamos naviko ląstelės išilgai broncho, kraujagyslių, plaučių audinio rezekcijos linijos, papildomai rezekuojamos struktūros ir organai, taip pat vizualiai (R 2) navikas likusiuose. plaučių dalis, ant tarpuplaučio organų ir struktūrų, pleuros, sergant navikiniu pleuritu ar perikarditu, nepilnai pašalinus metastazavusius intratorakalinius limfmazgius. .

Pastaraisiais metais I ligos klinikinėje stadijoje buvo plačiai naudojamos anatominės plaučių rezekcijos su tarpuplaučio limfmazgių išskyrimu naudojant minimaliai invazinius chirurginius metodus. Tiesioginiai tokių intervencijų rezultatai yra pranašesni nei po operacijų po torakotomijos, o onkologiniai rezultatai nenusileidžia intervenciniams iš atvirų priėjimų.

• Minimalia onkologiškai pagrįsta operacijos apimtimi rekomenduojama laikyti lobektomiją, bilobektomiją ar pneumonektomiją su ipsilateraliniu tarpuplaučio limfmazgio disekavimu [A, I].
• Esant periferiniams navikams iki 1,5 cm ir esant mažiems funkciniams širdies ir kvėpavimo rezervams, galima atlikti anatominę segmentektomiją.
• Sublobarinės rezekcijos (netipinė rezekcija, segmentektomija) yra susijusios su vietinio pasikartojimo dažnio padidėjimu ir ilgalaikių rezultatų pablogėjimu 5-10%. .

I klinikinės stadijos plaučių vėžio chirurginis gydymas.

Esant I klinikinės stadijos plaučių vėžiui, nurodoma chirurginė intervencija (BET).

Standartinė operacijos apimtis yra panaši į dažniau pasitaikančias formas ir apima anatominę plaučių rezekciją (lobektomiją, bilobektomiją) su ipsilateraliniu tarpuplaučio limfmazgių išpjaustymu.

I stadijos plaučių vėžio torakoskopinė lobektomija ir bilobektomija su tarpuplaučio limfmazgių išpjaustymu suteikia geresnių greitų rezultatų ir nepablogina prognozės (IA). Torakoskopinė I stadijos plaučių vėžio chirurgija gali būti rekomenduojama kaip standartinė chirurginė galimybė kartu su įprastomis atviromis intervencijomis. (BET).

• Pacientai, sergantys 0-IIIA klinikinės stadijos nesmulkialąsteliniu plaučių vėžiu (NSLPV), laikomi operatyviais pagal funkcinius parametrus [B]. Atlikus pilną priešoperacinį tyrimą, pacientų, pripažintų intraoperaciškai neoperuotinais, dalis neviršija 5-10 % [C].
• Pacientai, sergantys 0-II stadijos (N 0) NSŠPV, gali būti išgydyti chirurginiu būdu, jei yra įvykdyti radikalios chirurgijos reikalavimai [B].
• Pacientams, sergantiems NSŠPV II stadija (N 1), taikoma adjuvantinė priešnavikinė terapija [B]. Priešoperacinis priešvėžinis gydymas šiai pacientų grupei neindikuotinas [B].
• Pacientai, sergantys IIIA klinikine stadija, laikomi sąlyginai operaciniais, jų gydymas turi būti derinamas su chemoterapija [A] arba spinduline terapija [C], galbūt kompleksine (trijų komponentų) [B].
• Pacientai, sergantys IIIB stadijos NSŠPV (N 0-1), laikomi sąlyginai operatyviais kombinuoto gydymo požiūriu [C].
• Pacientai, sergantys IIIB stadijos NSŠPV (N 2) dėl įaugimo į tarpuplaučio, atriumo, aortos adventicijos audinį, laikomi sąlyginai operuotinais kombinuoto ir kompleksinio gydymo požiūriu [D].
• Pacientai, sergantys IIIB (N 3) ir IV stadijos NSŠPV, laikomi neoperuotinais [B].
• Be chirurginio gydymo taikymo individualizavimo pacientams, kuriems yra sąlyginai operuojamos stadijos, juos galima operuoti paliatyviu variantu, esant gyvybei pavojingoms naviko komplikacijoms – kraujavimui, plaučių kolapsui, atelektazei su septiniu uždegimu ir kiti.

3.1.2. Terapija radiacija

Spindulinė terapija naudojama kaip savarankiškas gydymas, taip pat kartu su chirurginiu ar chemoterapiniu metodu. Radikali spindulinė terapija taikoma pacientams, sergantiems I-II stadijos NSŠPV, kuriems yra funkcinis nedarbingumas, didelė chirurginių komplikacijų rizika ir paciento atsisakymas [B]. Pagalbinė radioterapija netaikoma pacientams, sergantiems 0-IIB (N 0) stadijos NSŠPV po radikalių operacijų [A].

Esant T 1-2 N 0, pageidautina stereotaksinė hipofrakcinė spindulinė terapija, naudojant dideles frakcijos dozes (ROD 7 – 12Gy, SOD 56 – 48Gy) [B]. Gydymas atliekamas naudojant kvėpavimo kontrolės metodus.

pirminis navikas

Konformali radioterapija ROD 2 Gy, SOD 60 Gy (KT, PET)

• Neradikalios chirurgijos (R+) spindulinė terapija sumažina pasikartojimo riziką [C].
• Chemoradioterapija padidina pacientų, sergančių neoperuojamu plaučių vėžiu, gyvenimo trukmę (N 2/3) [A]
• Paliatyvioji spindulinė terapija rekomenduojama siekiant užkirsti kelią ligos simptomams (skausmui, kraujavimui, obstrukcijai) arba juos kontroliuoti.
• Izoliuotų metastazių (pvz., smegenų, antinksčių, plaučių) spindulinė terapija gali pailginti ribotos pacientų grupės gyvenimo trukmę (patenkinama būklė, oligometastazinis procesas).

3.1.3 NSCLC sergančių pacientų gydymas priešvėžiniais vaistais

adjuvantinė terapija

Po radikalios operacijos, pradedant nuo IB stadijos NSŠPV, indikuojama adjuvantinė chemoterapija (KT), kuri pagerina bendrą 5 metų išgyvenamumą be ligų. Adjuvantinė chemoterapija pradedama ne vėliau kaip per 8 savaites po operacijos, kai pacientas sveiksta (ECOG 0-1). Galima naudoti bet kokius platinos turinčius derinius su trečios kartos chemoterapiniais vaistais ar etopozidu, iš viso atliekami 4 gydymo ciklai (2 lentelė). Labiausiai tiriami ir dažniausiai naudojami deriniai yra vinorelbino ir cisplatinos, gemcitabino ir cisplatinos, paklitakselio ir karboplatinos deriniai. Esant neragėjusiam NSŠPV, pemetreksedo + cisplatinos režimo taikymas yra pagrįstas. Jei cisplatina yra kontraindikuotina, galima vartoti karboplatiną.

2 lentelė NSCLC adjuvantinės ir neoadjuvantinės chemoterapijos režimai

Vinorelbinas 25-30 mg/m 2 IV (arba 60-80 mg/m 2 per burną) 1 ir 8 dieną + cisplatina 75 IV 1 dieną 21 dienos ciklo; iki 4 ciklų.

Etopozidas 100 mg/m 2 IV 1, 2 ir 3 dienomis + cisplatina 75 mg/m 2 IV 1 28 dienų ciklo dieną; iki 4 ciklų.

Paklitakselis 175-200 mg/m 2 IV 1 dieną + karboplatinos AUC 5-6 IV 1 21 dienos ciklo dieną, iki 4 ciklų.

Docetakselis 75 mg/m 2 IV 1 dieną + cisplatina 75 mg/m 2 IV 1 dieną 21 dienos ciklo; iki 4 ciklų.

Gemcitabinas 1000 mg/m 2 IV 1 ir 8 dienomis + cisplatina 75 mg/m 2 IV 1 dieną 21 dienos ciklo; iki 4 ciklų.

Pemetreksedas 500 mg/m 2 IV 21 dienos ciklo 1 ir 8 dienomis + cisplatina 75 mg/m 2 IV 1 dieną; iki 4 ciklų su premedikacija folio rūgštimi ir vitaminu B12 likus 5–7 dienoms iki kiekvieno ciklo pradžios (tik neplokštelinės NSŠPV)

Tikslinė terapija adjuvantiniu režimu nevykdoma.

Pooperacinė spindulinė terapija pacientams, kuriems atlikta R0 rezekcija, nėra atliekama.

Jei operacija ir (arba) spindulinė terapija negalima/atmetama, kaip nepriklausomas gydymo būdas taikoma paliatyvioji chemoterapija (žr. IV stadijos pacientų gydymas vaistais).

IA; IB etapas

Adjuvantinė chemoterapija neatliekama.

Priežiūra arba adjuvantinė chemoterapija didelės rizikos pacientams: navikai > 4 cm, visceralinės pleuros pažeidimas, kraujagyslių invazija, bloga diferenciacija, netipinė rezekcija, Nx jaunesnis nei 75 m.

II–IIIA etapai

Esant II ligos stadijai, jei negalimas chirurginis gydymas, skiriama chemoradioterapija, arba spindulinė terapija, arba chemoterapija.

Neoadjuvantinė chemoterapija (2 ciklai) gali būti svarstoma pacientams, sergantiems IIIA-N2 stadijos (morfologiškai įrodyta arba PET/KT) liga, kaip kombinuoto gydymo etapas. Operacija turi būti atlikta ne vėliau kaip per 3-4 savaites nuo paskutinės chemoterapinių vaistų injekcijos.

Adjuvantinė chemoterapija skiriama visais N+ atvejais, nebent tai yra kontraindikacija. Reikia atsižvelgti į susilpnėjusią pacientų būklę po operacijos.

IIIA, IIIB etapai (neveikia)

Chemografinė terapija yra standartinis metodas gydant pacientus, sergančius lokaliai pažengusia, nerezekuojama III stadijos NSŠPV.

Vienalaikė chemoradioterapija duoda geresnių rezultatų lyginant su nuoseklia, tačiau ji yra toksiškesnė ir atliekama pacientams, kurių ECOG 0-1. Įrodymų lygis – I

Esant iš pradžių neoperuotinam navikui, pirmoje stadijoje pacientams, kurių ECOG 0–1, atliekama kartu chemoradioterapija. Naudojant ECOG 2, pageidautina nuosekliai taikyti du metodus, po kurių seka 3–4 konsoliduojantys chemoterapijos kursai.

Planuojama bendra židinio dozė turi būti ne mažesnė kaip 60 Gy. išorinė spindulinė terapija

pirminis navikas

Konformali radioterapija ROD 2 Gy, SOD 60 Gy (KT, PET)

Regioniniai limfmazgiai

Konformali radioterapija ROD 2Gy, SOD 40-45Gy (KT, PET)

Optimalus chemoterapijos kiekis, kaip chemoradioterapijos dalis, yra kas savaitę skiriamas paklitakselis ir cisplatina/karboplatina. Jei šių derinių vartoti negalima, kas savaitę galima vartoti etopozido ir cisplatinos/karboplatinos derinį. Galima naudoti standartinę chemoterapiją (paklitakselis + karboplatina 1 kartą per 3 savaites, pemetreksedas + cisplatina 1 kartą per 3 savaites) kartu su spinduline terapija.

3 lentelė. Režimai, dažniausiai naudojami gydant IIIA, IIIB stadijų NSŠPV kartu su spinduline terapija.

Esant kontraindikacijoms chemoradioterapijai, sisteminė chemoterapija atliekama pagal priimtas schemas (žr.) arba spindulinė terapija.

IV etapas

Gydymas skiriamas atsižvelgiant į prognozuojamus ir prognozinius veiksnius.

Histologinis naviko variantas ir molekulinės genetinės savybės yra svarbūs veiksniai renkantis gydymo būdą. Suaktyvinus EGFR geno (19 ir 21 egzono) mutacijas ar ALK, ROS1 translokacijas, tikslinė terapija yra optimali. įrodymų lygis yra I (žr. Molecularly Targeted Therapy for EGFR+, ALK/ROS1+ NSCLC). Nesant vairuotojo molekulinių genetinių sutrikimų, atliekama chemoterapija (žr. Pirmosios eilės chemoterapija IV stadijoje).

Anksti pradėtas palaikomasis ir lydimasis simptominis gydymas pailgina gyvenimo trukmę.

Molekulinė taikinio terapija EGFR+, ALK/ROS1+ NSCLC IV stadijoje.

• Pacientams, kuriems yra 19 arba 21 egzonų epidermio augimo faktoriaus receptoriaus (EGFR+) geno mutacijų, EGFR tirozino kinazės inhibitoriai (gefitinibas, erlotinibas, afatinibas) turėtų būti laikomi pirmos eilės gydymo priemonėmis. Kai EGFR mutacija aptinkama 19 (Del) egzone, afatinibo skyrimas pirmoje gydymo eilėje gali padidinti bendrą išgyvenamumą, palyginti su chemoterapija.
• Jei EGFR mutacija nustatoma pradėjus taikyti pirmos eilės chemoterapiją, patartina chemoterapiją nutraukti (jei veiksminga – po 4 chemoterapijos ciklų) ir pereiti prie EGFR tirozino kinazės inhibitorių.
• Esant ALK, ROS1 translokacijai (diagnostikos metodas – FISH, IHC, PGR), optimalus pirmos eilės gydymo režimas yra krizotinibas 250 mg 2 k./d. iki klinikinės progresijos arba netoleruojamo toksiškumo. Vaistas turi didelį priešnavikinį aktyvumą (objektyvus poveikis viršija 60%), įskaitant metastazes smegenyse. . Jei ALK translokacija nustatoma pradėjus 1-ąją chemoterapijos eilutę, galima tęsti chemoterapiją iki 4 ciklų, tuomet optimalu pereiti prie krizotinibo, kai kuriais atvejais – dinaminis stebėjimas, kol bus galima progresuoti, po to pereiti prie crizotinibo.
• Molekulinė terapija gali būti skiriama nusilpusiems pacientams (ECOG 3–4), kurių navikoje yra molekulinis taikinys.
• Molekuliškai nukreipta (tikslinė) terapija vykdoma nuolat, kol atsiranda klinikinių proceso progresavimo požymių. Tačiau esant vietiniam progresavimui (oligometastaziniam procesui, pavyzdžiui, smegenyse), gydymas tirozino kinazės inhibitoriais yra pagrįstas ir įmanomas kartu taikant spindulinę terapiją (įskaitant stereotaksinę spindulinę terapiją ar radiochirurgiją) arba kartu su chirurginiu pavienio židinio pašalinimu. .
• Molekulinės taikinių terapijos metu pacientų apžiūros dažnis yra 1 kartas per 3 mėnesius. arba kliniškai indikuotinas.

Pirmos eilės chemoterapija IV stadijai

• Pacientų, sergančių IV stadijos NSŠPV, gydymas turėtų būti laikomas tik paliatyviu. Dviejų komponentų chemoterapijos režimai, pagrįsti platinos dariniais kartu su etopozidu, vinorelbinu, gemcitabinu, taksanais ir pemetreksedu, gali pailginti gyvenimo trukmę, pagerinti gyvenimo kokybę ir veiksmingai kontroliuoti ligos simptomus (4 lentelė).

4 lentelė. Aktyvūs chemoterapijos režimai IV stadijos NSŠPV atveju.

Etopozidas 120 mg/m 2 1, 2, 3 IV dieną + cisplatina 80 mg/m 2 1 dieną IV kas 3 savaites.

Etopozidas 100 mg/m 2 1-3 dieną IV + karboplatinos AUC-5 1 dieną IV kas 3 savaites.

Vinorelbinas 25-30 mg/m 2 IV (arba 60-80 mg/m 2 per burną) 1 ir 8 dieną + cisplatina 80 mg/m 2 1 dieną IV kas 3 savaites.

Paklitakselis 175-200 mg/m 2 1 dieną + cisplatina 80 mg/m 2 1 dieną kas 3 savaites.

Paklitakselis 175–200 mg/m2 1 dieną + karboplatinos AUC 5–6 1 dieną kas 3 savaites. +/- Bevacizumabas 7,5 mg/kg kartą per 3 savaites iki ligos progresavimo.

Gemcitabinas 1000–1250 mg/m 2 1 ir 8 dieną + cisplatina 80 mg/m 2 1 dieną kas 3 savaites.

Gemcitabinas 1000–1250 mg/m 2 1 ir 8 dienomis + cisplatina 40 mg/m 2 1 ir 8 dienomis kas 3 savaites.

Gemcitabinas 1000 mg/m 2 1 ir 8 dieną + karboplatinos AUC5 1 dieną kas 3 savaites.

Pemetreksedas 500 mg/m 2 1 dieną + cisplatina 75 mg/m 2 1 dieną kas 3 savaites su premedikacija folio rūgštimi ir vitaminu B12 likus 5–7 dienoms iki kurso pradžios +/- Bevacizumabas 7,5 mg/kg kartą per 3 savaites iki ligos progresavimo.

Vinorelbinas 25-30 mg/m 2 IV (arba 60-80 mg/m 2 per burną) 1, 8, 15 dieną kas 4 savaites

Etopozidas 120 mg/m 2 IV 1, 2, 3 dienomis kas 3 savaites.

Gemcitabinas 1000-1250 mg/m 2 1 ir 8 dienomis kas 3 savaites.

Docetakselis 75 mg/m 2 IV 1 dieną kas 3 savaites.

Pemetreksedas 500 mg/m 2 1 dieną kas 3 savaites su premedikacija folio rūgštimi ir vitaminu B12 likus 5–7 dienoms iki kurso pradžios

Pembrolizumabas 2 mg/kg IV kas 3 savaites

Nivolumabas 3 mg/kg IV kas 2 savaites

• Atsitiktinių imčių tyrime pemetreksedo ir cisplatinos derinys pacientams, sergantiems neplokštine NSŠPV, parodė pranašumą (1 kategorija), palyginti su deriniu su gemcitabinu.
• Ne platinos deriniai gali būti naudojami, jei platinos darinių skyrimas yra kontraindikuotinas.
• Imunoterapija, ypač kontrolinių punktų inhibitoriai, tapo nauja pacientų, sergančių išplitusiu NSCLC, gydymo vaistais kryptimi. Pembrolizumabas, PD-1 (programuotų ląstelių mirties receptorių) inhibitorius, gali būti rekomenduojamas pirmiausia pacientams, kurių PD-L1 d ekspresija yra didelė (>50 %) navikuose, nesant aktyvuojančių mutacijų (EGFR, ALK ir ROS1).
• Bevacizumabas (tik neplokščialąstelinė karcinoma, be invazijos į didžiąsias kraujagysles) yra skiriamas patenkinamos bendros būklės (ir be hemoptizės) pacientams kartu su chemoterapija ir vartojamas tol, kol procesas progresuoja.
• Senyviems pacientams arba pacientams, sergantiems ECOG 2, gydyti rekomenduojama naudoti monoterapiją - etopozidą, į veną arba geriamąjį vinorelbiną, pemetreksedą (ne plokščią NSŠK), taksanus, gemcitabiną, kaip minimalų gydymo būdą arba kartu su platinos dariniais ( kaip geriausias variantas), kurių toleravimas yra patenkinamas.
• Pacientams, kuriems nustatyta naviko augimo kontrolė (stabilizacija, visiška ar dalinė regresija), atliekami 4 chemoterapijos kursai, didėjant objektyviam efektui, kursų skaičius padidėja iki 6, o vėliau – dinaminis stebėjimas (tyrimas kas 3 mėn.).
• Gydymo efektyvumo vertinimas atliekamas kas 2 chemoterapijos kursus.
• Esant metastazavusiems kaulų pažeidimams (liziniams ir mišriems), skiriami bisfosfonatai arba denosumabas (optimalus), esant lūžio grėsmei arba nuskausminamiesiems tikslams, atliekama paliatyvi spindulinė terapija.
• Didelių ląstelių neuroendokrininio vėžio atveju pasirenkamas chemoterapijos režimas yra etopozidas + cisplatina.
• Apie metastazes smegenyse žr. toliau esantį skyrių „Metastazės smegenyse“.

Palaikomoji terapija (optimali)

Pacientams, kurių liga stabilizavosi arba regresuoja gydymo metu, palaikomąjį gydymą galima tęsti po 4–6 pirmosios eilės chemoterapijos ciklų, atsižvelgiant į toksiškumą ir veiksmingumą. Kaip tęstinis palaikomasis gydymas, pemetreksedas (1 kategorija), bevacizumabas (1 kategorija) arba jų derinys (visi neplokštinio NSŠPV variantai) arba gemcitabinas (2B kategorija) plokščiųjų ląstelių morfologiniam potipiui gydyti, jei šie vaistai buvo įtraukti į gydymo režimą, galima naudoti.

Antros eilės chemoterapija

• Antros eilės chemoterapija gali sumažinti plaučių vėžio simptomus ir pailginti kai kurių pacientų gyvenimo trukmę.
• Antroji chemoterapijos linija turėtų būti skiriama tik progresuojant naviko procesui.
• Pacientams, kuriems yra žinomos aktyvuojančios naviko mutacijos (EGFR, ALK, ROS1), kuriems nebuvo taikomas pirmos eilės molekulinis gydymas, tai pirmiausia turėtų būti laikoma antros eilės terapija.
• Pacientams, vartojantiems pirmos eilės EGFR tirozino kinazės inhibitorius (gefitinibą, erlotinibą, afatinibą) arba ALK (krizotinibą), jei naviko procesas progresuoja kartu su klinikiniais simptomais, kai ECOG 0-1, patartina vartoti vieną. platinos derinių arba docetakselio (2B kategorija) arba docetakselio + nintedanibo. Baigus antros eilės chemoterapijos kursus, galima tęsti EGFR tirozino kinazės inhibitorių vartojimą, jei pasitvirtina pirminė aktyvuojanti mutacija ir nėra T790M mutacijos (rebiopsija, pakartotinis tyrimas).
• Pacientai, kurių būklė nusilpusi (ECOG=2), gali būti gydomi monoterapija pemetreksedu (2B kategorija), gemcitabinu (2B kategorija) arba vinorelbinu iki klinikinės ligos progresavimo, jei šie vaistai nebuvo naudojami 1-oje gydymo eilėje.
• Jei ir sergant adenokarcinoma, ir su plokščialąsteliniu plaučių vėžiu EGFR geno aktyvuojančių mutacijų nustatyti neįmanoma, pateisinamas molekulinės taikinio terapijos (erlotinibo, gefitinibo, afatinibo) bandymas. Jei veiksmingas / stabilizuotas, gydymas gali būti tęsiamas tol, kol pasireikš klinikinė progresija.
• Du vaistai – PD-1 inhibitoriai gali būti rekomenduojami kaip antra gydymo linija. Pembrolizumabas – su PD-L1 ekspresija navike ir nivolumabu – nepriklausomai nuo PD-L1 būklės.

Metastazės į smegenis

Metastazės smegenyse yra dažnas plaučių vėžio, daugiausia adenokarcinomos, progresavimo pasireiškimas (iki 30% atvejų). Nustačius pavienes metastazes, galimas vietinis gydymas: chirurginis pašalinimas ir (arba) spindulinė terapija: stereotaksinė radioterapija arba radiochirurgija. Esant daugybiniams metastazavusiems pažeidimams, rekomenduojama spindulinė terapija visoms smegenims (ROD = 2,5–3 Gy, SOD = 37,5–30 Gy). Galimas vėlesnis vietinis švitinimas su nuolatinėmis simptominėmis pavienėmis metastazėmis (radioterapija, radiochirurgija).

Esant besimptomiams metastazavusiems smegenų medžiagos pažeidimams, gydymą galima pradėti taikant sisteminę chemoterapiją.

Simptominės metastazės smegenyse gali būti neurochirurginio gydymo, o vėliau chemoradioterapijos, indikacija. Didelės gliukokortikoidų dozės (deksametazonas iki 24 mg per parą) yra privalomas simptominio gydymo, kuriuo siekiama sumažinti smegenų edemos apraiškas, komponentas; esant neveiksmingiems gliukokortikoidams rekomenduojamoje dozėje, tolesnis dozės didinimas yra netinkamas ir rodo nepalankią prognozę.

Smegenų metastazių atsiradimas veiksmingos tikslinės terapijos (gefitinibo, erlotinibo, afatinibo, krizotinibo) fone yra vaistų farmakokinetikos pasireiškimas – prastas pralaidumas per kraujo ir smegenų barjerą; tokiu atveju patartina atlikti smegenų spindulinę terapiją ir tęsti tikslinį gydymą.

Simptominė terapija

Paliatyvioji spindulinė terapija taikoma bet kurioje ligos stadijoje vietinei pavienių metastazių kontrolei, simptominiam gydymui (skausmo sindromas, hemoptizė, obstrukcija).

Esant eksudaciniam pleuritui, kartu su didėjančiu dusuliu, nurodoma toracentezė.

Esant kraujavimui iš plaučių, pagalvoti apie paliatyvų chirurginį gydymą, jei jo atlikti neįmanoma – konservatyvų hemostatinį gydymą.

Esant masiniam naviko nykimui, antrinei pneumonijai, apsvarstykite paliatyvios operacijos galimybę.

Tinkamas medicininis skausmo malšinimas

Komentarai: vadinamosios „geriausios palaikomosios pagalbos“ tikslas – užkirsti kelią ir palengvinti ligos simptomus bei palaikyti pacientų ir jų artimųjų gyvenimo kokybę, nepaisant ligos stadijos ir kitų terapijos rūšių poreikio. .

3.2 Smulkialąsteliniu plaučių vėžiu sergančių pacientų gydymas

Chirurginis SCLC gydymas (lobektomija) skirtas tik I stadijai (IA ir IB), o kai kuriais atvejais II stadijai su privaloma adjuvantine chemoterapija pagal EP (arba ES) schemą, 4 kursai su 3-4 savaičių intervalu. Taip pat parodytas profilaktinis smegenų švitinimas sergant DM - 25 Gy (2,5 Gy x 10 frakcijų).

Su lokalizuota SCLC stadija(neviršijant vienos krūtinės pusės) priežiūros standartas yra chemoradioterapija. Galimi du chemoradioterapijos variantai: 1 variantas – chemoterapijos ir spindulinės terapijos taikymas vienu metu, kai gydymas pradedamas chemoterapija pagal EP schemą, o ne vėliau kaip antrojo chemoterapijos kurso metu pridedama naviko ir tarpuplaučio srities spindulinė terapija (“ ankstyva" spindulinė terapija) arba po trečiojo ciklo ("vėlyva » LT). Pastebėtas nepatikimas „ankstyvojo“ LT pranašumas prieš „vėlyvą“. Antrasis variantas – nuoseklus chemoterapijos ir spindulinės terapijos taikymas, kai atliekami 2-4 chemoterapijos kursai, o juos užbaigus pradedama spindulinė terapija.

Spindulinė terapija atliekama 2,0 Gy doze kasdien, penkis kartus per savaitę. Švitinimo apimtis apima naviką, pažeistus tarpuplaučio limfmazgius, taip pat visą tarpuplaučio tūrį iki priešingos šaknies. Supraclavicular zonos įtraukiamos į švitinimo sritį tik esant metastazėms. Bendra židinio dozė yra 60 Gy augliui ir 46 Gy tarpuplaučiui. Galima RT hiperfrakcija - švitinimas 2 kartus per dieną su 4-6 valandų intervalu tarp 1,5 Gy frakcijų iki SOD 45 Gy, o tai šiek tiek padidino išgyvenamumą dėl reikšmingo III-IV laipsnio ezofagito skaičiaus padidėjimo. (įrodymų lygis Ib).

Pažengusios stadijos SCLC atveju priežiūros standartas yra EP arba EC chemoterapija (etopozidas + cisplatina arba etopozidas + karboplatina), taip pat gali būti taikoma IP (irinotekanas + cisplatina arba karboplatina). Paprastai atliekami 4-6 pirmosios eilės chemoterapijos ciklai su 3 savaičių intervalais tarp ciklų. Jei reikia suteikti „skubią“ pagalbą pacientui, sergančiam sunkiu SVC suspaudimo sindromu, galima naudoti CAV schemą 1-oje gydymo eilėje. Pasiekus OE, atlikus bet kurios schemos KT, nurodomas konsoliduojantis RT kursas pirminio naviko ir tarpuplaučio l/n (ROD 2Gy, SOD 50Gy) (Ib įrodymų lygis).

Profilaktinis smegenų švitinimas (POI), atsižvelgiant į didelę metastazių smegenyse riziką (iki 70%), skirtas pacientams po chirurginio gydymo, pasiekus visišką ar dalinę remisiją bet kurioje SCLC stadijoje (Ib įrodymų lygis) baigus gydymą. pagrindinis gydymas. Bendra POM dozė yra 25 Gy (10 seansų po 2,5 Gy per dieną). POM padidina pacientų, sergančių SCLC, gyvenimo trukmę.

Režimas	Schema
1-oji eilutė
	etopozidas 120 mg/m 2 1-3 dienomis Cisplatina 80 mg/m 2 per 1 dieną. Intervalas 21 diena.
	etopozidas 100 mg/m 2 1-3 dienomis Karboplatina AUC=5 per 1 dieną Intervalas 21 diena.
	Irinotekanas 65 mg/m 2 per 1,8 dienos Cisplatina 75 mg/m 2 per 1 dieną Intervalas 21 diena
2-oji eilutė
	Ciklofosfamidas 1000 mg/m 2 per 1 dieną Doksorubicinas 50 mg/m 2 per 1 dieną Vincristinas 1 mg/m 2 per 1 dieną Intervalas 21 diena.
Topotekanas	1,5 mg / m 2 1-5 dienomis. Intervalas 21 diena
Rezervo schemos (2-3 eilutėms)
etopozidas(kapsulės)	50 mg/m 2 nuo 1 iki 7 dienų per burną Intervalas 28 dienos.
Irinotekanas	100 mg/m2 per savaitę
Paklitakselis	80 mg/m 2 per savaitę #3. Pertrauka 2 savaites.

Toliau progresuojant arba prastai toleruojant, naudojami II-III CAV linijos arba topotekano režimai (Ib įrodymų lygis), taip pat paliatyvioji RT. Alternatyvūs 2–3 gydymo režimai yra vien irinotekanas arba paklitakselis (IIa įrodymų lygis)

Esant smegenų metastazėms, RT atliekama visoms smegenims sergant DM - 30-40 Gy.

Tiksliniai gydymo būdai nebuvo veiksmingi sergant SCLC: buvo ištirta daug tikslinių vaistų nuo šios ligos, tačiau jie nepakeitė SCLC gydymo galimybių.

4. Reabilitacija

• Reabilitaciją rekomenduojama atlikti, sutelkiant dėmesį į bendruosius pacientų reabilitacijos principus po chirurginių intervencijų ir/ar chemoterapijos.

5. Prevencija ir tolesni veiksmai

• Pasibaigus plaučių vėžio gydymui, rekomenduojama laikytis tokio stebėjimo dažnumo ir metodų: patenkinamos būklės pacientų po radikalaus NSŠPV gydymo stebėjimas turėtų būti atliekamas kas 3 mėnesius pirmuosius trejus metus ir kas 6 mėnesius. ketvirti ir penktieji stebėjimo metai su fizinės būklės įvertinimu, ultragarsu ir krūtinės ląstos rentgenograma/kompiuterine tomografija. Nurodomas smegenų MRT ir skeleto skenavimas – kartą per metus. Praėjus 5 metams po operacijos, tyrimas atliekamas kartą per metus.

Plaučių vėžys yra gana dažna liga tarp visų pasaulio gyventojų. Jo platinimo ypatybes lemia rūkymas, toksinių ir kancerogeninių medžiagų patekimas į aplinką, kenksmingos darbo sąlygos ir geresnis diagnostikos metodų tobulinimas šiame gyvenimo etape.

Reikia pasakyti, kad šiai būklei būdingas didelis slaptumas, gebėjimas prisidengti įvairiomis kitomis ligomis ir dažnai nulemta atsitiktinai ar detalesne kitos ligos diagnoze. Kaip ir dauguma onkologinių ligų, plaučių vėžys turi daugybę atmainų, kurios skirstomos pagal klinikines ir patomorfologines savybes.

Bendrieji klasifikavimo principai

Plaučių vėžys gali būti klasifikuojamas pagal šiuos kriterijus:

1. Anatomiškai.
2. TNM klasifikacija.
3. Pagal morfologines ypatybes.

Anatominė plaučių vėžio klasifikacija apima vėžio pasiskirstymo principus pagal struktūras, kurias veikia onkologinis procesas. Pagal šią klasifikaciją yra:

1. Centrinis plaučių vėžys.
2. Periferinis plaučių vėžys.

TNM klasifikacija pagrįsta naviko dydžiu (T balu), limfmazgių pažeidimų buvimu / nebuvimu (N) ir metastazių buvimu / nebuvimu (M balas). Morfologinė klasifikacija apima navikinio proceso atmainas, kurių kiekvienai būdingi savi patomorfologiniai požymiai, taip pat išskiriama plaučių vėžio klasifikacija pagal proceso išplitimo laipsnį:

1. vietinis platinimas.
2. Limfogeninis.
3. Hematogeninis.
4. Pleurogeninis.

Be to, esant tam tikroms plaučių vėžio formoms (pavyzdžiui, sarkomai), galima atskirti klasifikaciją pagal stadiją.

Anatominė klasifikacija

Šis metodas pagrįstas naviko proceso klasifikavimo principais pagal anatominę lokalizaciją ir naviko augimo pobūdį bronchų atžvilgiu.

Kaip jau minėta aukščiau, yra centrinė forma (bronchogeninė) ir periferinė. Tačiau pagal anatominę klasifikaciją pagal Savitskį prie šių 2 veislių pridedamos ir netipinės formos. Savo ruožtu kiekviena iš pirmiau minėtų formų yra suskirstyta į savo porūšius.

Centrinis arba bronchogeninis plaučių vėžys dažniausiai pasireiškia didžiuosiuose plaučių bronchuose. Jis išskiria: endobronchinį vėžį, egzobronchinį ir šakotąjį vėžį. Skirtumas tarp šių veislių yra pagrįstas naviko proceso augimo pobūdžiu. Sergant endobronchiniu vėžiu, auglys įauga į broncho spindį ir atrodo kaip polipas su nelygiu paviršiumi. Egzobronchiniam vėžiui būdingas plaučių audinio storio augimas, dėl kurio pažeistas bronchas ilgą laiką lieka nepažeistas. Peribronchinis vėžys aplink pažeistą bronchą sudaro savotišką netipinio audinio „sankabą“ ir plinta jo kryptimi. Ši įvairovė lemia vienodą bronchų spindžio susiaurėjimą.

Periferinis vėžys pažeidžia arba plaučių parenchimą, arba subsegmentines bronchų šakas. Tai įeina:

1. „Apvali“ periferinio vėžio forma.
2. Į pneumoniją panašus navikas.
3. Kasos vėžys (plaučių viršūnė).
4. bronchoalveolinis vėžys.

Apvali forma yra labiausiai paplitusi veislė (apie 70-80% periferinio plaučių vėžio atvejų) ir yra plaučių parenchimoje. Į pneumoniją panašus plaučių vėžys pasireiškia 3-5% atvejų ir atrodo kaip infiltratas be aiškių ribų, esantis plaučių parenchimoje. Bronchoalveolinis plaučių vėžys yra labai diferencijuotas navikas, kuris plinta intraalveoliniu būdu, naudojant pačias alveoles kaip stromą. Netipinės plaučių navikų formos daugiausia atsiranda dėl metastazių pobūdžio. Dažniausias šios formos tipas yra tarpuplaučio plaučių vėžys, kuris yra daugybinė naviko metastazė intratorakaliniuose limfmazgiuose, kai nėra išaiškinto pirminio onkologinio židinio.

TNM klasifikacija

Ši klasifikacija pirmą kartą buvo pristatyta 1968 m. ir yra periodiškai peržiūrima ir peržiūrima. Šiuo metu yra 7-asis šios klasifikacijos leidimas.

Kaip minėta pirmiau, ši klasifikacija apima tris pagrindinius principus: naviko dydį (T, navikas), limfmazgių pažeidimą (N, mazgas) ir metastazes (M, metastazės).

Paprastai išskiriami šie klasifikavimo laipsniai:

Naviko dydis:

• T0: pirminio naviko požymiai nenustatyti;
• T1: auglys mažesnis nei 3 centimetrai, nėra matomų išsiplėtimo ar bronchų pažeidimų;
• T2: naviko dydis didesnis nei 3 centimetrai arba bet kokio dydžio navikas su invazija į visceralinę pleurą;
• T3: navikas gali būti bet kokio dydžio su sąlyga, kad jis išplito į diafragmą, krūtinės sienelę, pleuros tarpuplaučio pusę;
• T4: bet kokio dydžio navikas, smarkiai išplitęs į kūno audinius ir struktūras + patvirtintas piktybinis pleuros efuzijos pobūdis.

Dėl limfmazgių nugalėjimo:

• N0 metastazių regioninėje limfmazgių lovoje nėra;
• N1 pažeidžiami intrapulmoniniai, plaučių, bronchopulmoniniai limfmazgiai arba plaučių šaknies limfmazgiai;
• N2 tarpuplaučio baseino limfmazgių arba išsišakojusių limfmazgių pažeidimas;
• N3 papildymas esamu limfmazgių pažeidimu, supraclavicular limfmazgių, tarpuplaučio ir šaknies limfmazgių padidėjimas.

Klasifikacija, atsižvelgiant į plaučių metastazes:

• M0 - tolimųjų metastazių nėra;
• M1 nustatomi pagal tolimų metastazių buvimo požymius.

Patologinė klasifikacija

Ši technika leidžia įvertinti naviko ląstelinę struktūrą ir individualius fiziologinius funkcionavimo principus. Ši klasifikacija reikalinga norint pasirinkti tinkamą metodą paveikti tam tikrą naviko tipą, kad būtų galima gydyti pacientą.

Pagal patomorfologinius požymius yra:

1. Stambialąstelinis plaučių vėžys.
2. plaučių adenokarcinoma.
3. Suragėjusių ląstelių karcinoma.
4. Smulkiųjų ląstelių vėžys.
5. Kietasis plaučių vėžys.
6. Vėžys, pažeidžiantis bronchų liaukas.
7. Nediferencijuotas plaučių vėžys.

Didelės ląstelės struktūros navikas yra vėžys, kurio ląstelės turi didelius, aiškiai matomus mikroskopu, matmenis, citoplazmą ir ryškius matmenis. Šį ląstelinį plaučių vėžį galima suskirstyti į 5 subkategorijas, tarp kurių dažniausiai yra:

• milžiniškų ląstelių forma;
• šviesos ląstelių forma.

Ligos milžiniškų ląstelių tipas yra auglys, turintis milžiniškų, keistų formų ląsteles su daugybe branduolių. Skaidrioje ląstelių formoje ląstelės turi būdingą išvaizdą su šviesia „putota“ citoplazma.

Adenokarcinoma pažeidžia epitelio serijos ląsteles. Jo struktūros gali gaminti gleives ir formuoti įvairių formų struktūras. Dėl vyraujančio epitelio liaukinio sluoksnio ląstelių pažeidimo ši veislė dar vadinama liaukiniu plaučių vėžiu. Šio tipo navikai gali turėti skirtingą struktūrų diferenciacijos laipsnį, todėl išskiriamos tiek labai diferencijuotos adenokarcinomos atmainos, tiek jos mažai diferencijuotos atmainos. Reikia pasakyti, kad diferenciacijos laipsnis turi didelę įtaką naviko proceso pobūdžiui ir pačios ligos eigai. Taigi blogai diferencijuotos formos yra agresyvesnės ir sunkiau gydomos, o labai diferencijuotos, savo ruožtu, yra jautresnės gydymui.

Plokščialąstelinė karcinoma taip pat priklauso navikų procesų, atsirandančių iš epitelio ląstelių, grupei. Auglio ląstelės atrodo kaip „spygliai“. Šis tipas turi savo ypatumą – jo ląstelės geba gaminti keratiną, dėl kurio susidaro savotiški „ataugos“ arba „perliukai“, o tai yra plokščialąstelinės karcinomos požymis. Dėl šių būdingų ataugų plokščialąstelinė karcinoma taip pat gavo pavadinimą „keratinizuojantis“ arba „vėžys su perlais“.

Mažų ląstelių formai būdinga tai, kad jos struktūroje yra įvairių formų mažų dydžių ląstelių. Paprastai yra 3 porūšiai:

1. "Avižiniai dribsniai".
2. Iš tarpinių ląstelių.
3. Kombinuotas.

Kietųjų plaučių vėžio grupei būdingas jų struktūrų išsidėstymas „sruogelių“ arba trabekulių pavidalu, atskirtų jungiamuoju audiniu. Ši rūšis taip pat priklauso žemo laipsnio naviko procesams.

Į plaučių navikų klasifikacijos patomorfologinį pogrupį taip pat gali būti įtraukta tokia forma kaip neuroendokrininis plaučių vėžys. Ši veislė yra gana reta, palyginti su kitų tipų plaučių navikais ir pasižymi lėtu augimu. Neuroendokrininio naviko esmė yra naviko pokyčių sužadinimas ypatingo tipo – neuroendokrininėse – ląstelėse. Šios ląstelės turi galimybę sintetinti įvairias baltymines medžiagas arba hormonus ir yra pasiskirstytos visame žmogaus organizme. Jie taip pat žinomi kaip „APUD sistema“ arba difuzinė neuroendokrininė sistema.

Įvairių priežasčių įtakoje šių ląstelių natūralaus augimo ir senėjimo programos sutrinka, ląstelė pradeda nekontroliuojamai dalytis ir tampa navikine.

Nepaisant to, kad neuroendokrininiai naviko procesai gana lėtai plinta visame kūne, jie yra įtraukti į ligų, kurioms reikia atidaus medicinos personalo dėmesio, sąrašą. Taip yra dėl to, kad šie navikai praktiškai neturi būdingų klinikinių požymių, todėl yra sunkiai diagnozuojami ankstyvose stadijose, dėl ko pacientui susidaro jau neoperuotinas plaučių vėžys.

Pagal klasifikaciją jie išskiria:

• Karcinoidiniai neuroendokrininiai plaučių navikai.
• mažų ląstelių formų.
• didelių ląstelių formų.

Neuroendokrininiai plaučių navikai taip pat turi skirtingą diferenciacijos ir piktybiškumo laipsnį. Piktybiškumo laipsnį lemia naviko ląstelės dalijimosi skaičius (mitozė) ir jos gebėjimas augti (proliferacija). Piktybinės ląstelės gebėjimo dalytis rodiklis vadinamas G, o auglio proliferacinio aktyvumo rodiklis – Ki-67.

Pagal šiuos rodiklius nustatomi 3 neuroendokrininio naviko piktybiškumo laipsniai:

1 laipsnis arba G1, kur G ir Ki-67 indeksas yra mažesnis nei 2 (tai yra, naviko ląstelė gali pasidalyti mažiau nei 2).
2 laipsniai arba G2, kur mitozių skaičius yra nuo 2 iki 20, o proliferacijos indeksas yra nuo 3 iki 20.
3 laipsniai arba G3, kurioje ląstelė gali pasidalyti daugiau nei 20. Proliferacijos indeksas šiame etape taip pat viršija 20.

Neuroendokrininių plaučių navikų diagnozė susideda iš radiacijos metodų (KT, MRT, krūtinės ląstos organų rentgenografijos), skreplių tyrimo dėl netipinių ląstelių. Taip pat yra specifinių metodų, kuriais siekiama nustatyti neuroendokrinines proceso charakteristikas. Dažniausiai tam naudojami 2 būdai:

1. Naviko biopsijos elektroninė mikroskopija.
2. Imunologinių žymenų nustatymas.

Elektroninio mikroskopo pagalba navikinėse ląstelėse galima pamatyti būdingą „granuliuotumą“ – neuroendokrinines granules, būdingą tik APUD sistemos ląstelėms. Imunologiniai arba „neuroendokrininiai žymenys“ dažniausiai nustatomi imunohistochemijos būdu. Šis metodas susideda iš tiriamos medžiagos dalių apdorojimo specialiais antikūnais prieš norimą medžiagą. Paprastai neuroendokrininiams navikams tokios medžiagos yra sinaptofizinas ir chromograninas-A.