Cistinės fibrozės etiologijos patogenezės klinikos gydymas. Informacija apie cistinės fibrozės centrus Rusijoje
Cistinė fibrozė (cistinė fibrozė)- liga, kurią lydi generalizuotas egzokrininių liaukų pažeidimas. Ši dažna autosominė recesyvinė paveldima liga stebima vaikams nuo 1:2000 iki 1:12000 naujagimių. Cistinė fibrozė plačiai paplitusi tiek išsivysčiusiose Vakarų Europos šalyse, tiek JAV, kur diagnozuojama 7-8:100 000 gyventojų.
Etiologija ir patogenezė
Cistinės fibrozės genas buvo atrastas 1989 m. Dėl genų mutacijos specifinio baltymo (transmembraninio reguliatoriaus MB) struktūra ir funkcija lokalizuota epitelio ląstelių membranos viršūninėje dalyje, išklojančioje kasos išskyrimo latakus, žarnyną. liaukose, bronchopulmoninėje sistemoje, šlapimo takuose ir reguliuojant jonų pernešimą sutrinka chloras tarp šių ląstelių ir intersticinio skysčio. Atskirų organų ir sistemų pažeidimo patogenezė sergant cistine fibroze yra susijusi su padidėjusio klampumo sekrecija gleives formuojančiomis liaukomis. Ankstyvieji plaučių pokyčiai (5-7 vaiko gyvenimo savaitę) yra susiję su bronchų gleivinių liaukų hipertrofija ir taurelių ląstelių hiperplazija. Klampi bronchų paslaptis slopina blakstienų epitelio darbą ir sukelia bronchų drenažo funkcijos pažeidimą. Patogeninės mikrofloros (dažniausiai Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa ir Haemophilus influenzae) papildymas sukelia lėtinio uždegiminio proceso vystymąsi.
Cistinei fibrozei būdingas difuzinės pneumofibrozės, bronchektazės formavimasis, dėl kurio kartu su emfizema išsivysto plautinė hipertenzija, cor pulmonale ir dešiniojo skilvelio nepakankamumas.
Kasos išskyrimo kanalų užsikimšimas klampia paslaptimi sutrikdo jos išorinę ir intrasekrecinę veiklą. Tai daugiausia pasireiškia riebalų asimiliacijos pažeidimu ir steatorėja. Panašūs žarnyno liaukų pokyčiai kartu su sutrikusia kasos funkcija naujagimiams sukelia mekonio nepraeinamumą, vyresniems vaikams – tiesiosios žarnos prolapsą, distalinį žarnyno nepraeinamumą.
Klinikinis vaizdas
Yra trys pagrindinės klinikinės cistinės fibrozės formos.
- Mišri forma su virškinimo trakto ir bronchopulmoninės sistemos pažeidimais (78-80%).
- Vyraujantis plaučių pažeidimas (15-20%).
- Vyraujantis virškinamojo trakto pažeidimas (5%).
Naujagimių laikotarpiu vaikams gali išsivystyti žarnyno nepraeinamumas (meconium ileus), kurį lydi vėmimas, pilvo pūtimas, mekonio neišsiskyrimas, didėja toksikozė ir ekssikozė. Tačiau dažniau cistinė fibrozė pasireiškia kūdikystėje, kai vaikas perkeliamas į mišrų maitinimą. Atsiranda gausios riebios išmatos, panašios į glaistą (pokyčiai susiję su kasos egzokrininės veiklos pažeidimu), padidėja kepenys, progresuoja distrofija, galimas tiesiosios žarnos prolapsas. Būdinga vaikų išvaizda: sausa pilkšvai žemiška oda, plonos galūnės su pirštų galinių falangų deformacija „būgnelių“ pavidalu, padidėjusi, dažnai deformuota krūtinė, didelis patinęs pilvas. Tada klinikinėje nuotraukoje pradeda vyrauti bronchopulmoniniai pokyčiai, nulemiantys prognozę daugiau nei 90% pacientų, sergančių cistine fibroze. Pacientus nerimauja nuolatinis obsesinis kosulys, bronchorėja, dusulys. Per didelis skreplių klampumas prisideda prie antrinės infekcijos prisitvirtinimo ir progresuojančio lėtinio bronchopulmoninio proceso su difuzine pneumofibroze, bronchektazėmis, cistomis, atelektaze ir ribotos pneumosklerozės sritimis. Palaipsniui didėjantis plaučių širdies nepakankamumas.
Cistinė fibrozė gali komplikuotis pneumotorakso, piopneumotorakso, hemoptizės, plaučių kraujavimo išsivystymu.
Laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai
Cistinės fibrozės diagnostikai naudojamas chloridų koncentracijos prakaito skystyje nustatymas, kuris atliekamas ne mažiau kaip tris kartus. Sergant cistine fibroze, chloridų koncentracija prakaito skystyje viršija 60 mmol/l. Gavus ribines chloridų koncentracijos prakaite vertes (40-60 mmol/l), būtina atlikti DNR analizę. Šiuo metu sėkmingai taikoma prenatalinė DNR diagnostika.
Krūtinės ląstos rentgenograma atskleidžia emfizemą, migruojančią atelektazę, plaučių audinio infiltracijos ir pneumosklerozės sritis, padidėjusį ir deformuotą plaučių raštą. Bronchoskopijos metu nustatomas difuzinis pūlingas endobronchitas, bronchografija – išplitęs deformuojantis bronchitas ir dvišalė bronchektazė. Koprogramoje aptinkamas didelis neutralių riebalų kiekis.
Diagnozė ir diferencinė diagnostika
Pagrindiniai cistinės fibrozės diagnostikos kriterijai:
- brolių ir seserų cistinė fibrozė;
- anksti išsivystęs, sunkiai gydomas lėtinis bronchopulmoninis procesas;
- tipiškas žarnyno sindromas;
- teigiamas testas chloridams nustatyti prakaite.
Diferencinė diagnostika atliekama su įgimta bronchopulmonine displazija ir apsigimimais, kokliušu, užsitęsusiu bronchų obstrukciniu sindromu.
Gydymas
Cistinės fibrozės gydymas apima nuolatinį bronchų medžio valymą, antibiotikų terapiją ir pacientų mitybos normalizavimą.
- Bronchų medžiui valyti skiriami mukolitikai didelėmis dozėmis per burną ir aerozoliuose, laikysenos drenažas, vibromasažas, autogeninis drenažas, priverstinio iškvėpimo kvėpavimo technika, bronchoskopinė sanitarija.
- Antibiotikų terapija turėtų būti atliekama atsižvelgiant į mikrobiologinių tyrimų rezultatus. Sergant cistine fibroze skiriamos didelės baktericidinių antibiotikų dozės, ilgi (2-3 savaičių) gydymo kursai, vaistų deriniai mikrofloros atsparumui įveikti; paūmėjus ligai, nurodomas intraveninis antibiotikų skyrimas kartu su inhaliacijomis. Pastaruoju metu antibiotikai skiriami ne tik paūmėjimo metu, bet ir profilaktiniais tikslais sergant lėtine bronchų medžio kolonizacija su Pseudomonas aeruginosa. Vartoti II-III kartos cefalosporinus, aminoglikozidus, karbapenemus. Plačiai taikomi inhaliacinės antibiotikų terapijos kursai, geriamieji antipseudomoniniai vaistai iš fluorokvinolonų grupės (ciprofloksacinas), intraveninis antibiotikų skyrimas namuose, o tai sumažina kryžminės infekcijos galimybę ir materialines išlaidas bei pagerina pacientų gyvenimo kokybę. .
- Norint normalizuoti pacientų mitybą, kaloringa dieta be riebalų ribojimo, nuolatinis fermentinių preparatų, padengtų skrandžio sultims atspariu apvalkalu (pavyzdžiui, kreono, pancitrato), vartojimas, riebaluose tirpių vitaminų A, D, E vartojimas, K yra būtini.
Dabar buvo sukurta genetiškai modifikuota cistinės fibrozės terapija.
Ambulatorinis stebėjimas
Pacientus, sergančius cistine fibroze, reikėtų stebėti specializuotuose centruose, kurių tinklas kuriamas mūsų šalyje. Pacientams, kurių dažnis yra 1 kartą per 3 mėnesius, atliekamas išsamus tyrimas, įskaitant antropometriją, išorinio kvėpavimo funkcijos nustatymą, bendrus klinikinius kraujo ir šlapimo tyrimus, koprogramą, skreplių mikrofloros ir jautrumo antibiotikams analizę. Pagal tyrimo rezultatus koreguojamas gydymo ir reabilitacijos režimas. Bent kartą per metus būtina atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą, kaulų amžiaus nustatymą, biocheminius ir imunologinius kraujo tyrimus, echokardiografiją ir pilvo organų echoskopiją. Pastaraisiais metais pacientai buvo aktyviai stebimi ir gydomi dienos stacionaruose bei skiriama antibiotikų terapija namuose.
Prognozė
Cistinės fibrozės prognozė išlieka nepalanki ir ją lemia bronchopulmoninių pokyčių sunkumas. Ankstyva cistinė fibrozė yra sunkesnė, ypač vaikams, kurie sirgo mekoniumo nepraeinamumu. Lėtinės bronchų medžio kolonizacijos su Pseudomonas aeruginosa prognozė yra žymiai blogesnė. Tuo pačiu metu dėl cistinės fibrozės diagnostikos ir gydymo pažangos žymiai padidėjo pacientų išgyvenamumas. Taigi, jei 50 m. Nuo XX amžiaus apie 80% pacientų mirė nesulaukę 10 metų, tai šiuo metu vidutinė pacientų, sergančių cistine fibroze, gyvenimo trukmė yra 29 metai ir daugiau.
Straipsnio turinys
cistinė fibrozė(kasos cistinė fibrozė) yra paveldima fermentopatija su autosominiu recesyviniu perdavimu. Sergamumas cistine fibroze kai kuriose šalyse yra 1:1500 – 1:2000 naujagimių. Cistinės fibrozės reikšmė pediatrijos praktikoje yra labai didelė, nes mažų vaikų liga pasireiškia prisidengus pneumonija ir dispepsiniais reiškiniais su dideliu mirtingumu, ikimokyklinio ir mokyklinio amžiaus vaikams - kaip lėtiniai bronchopulmoniniai procesai arba dispepsiniai reiškiniai su sunkiais distrofiniais pokyčiais. .Cistinės fibrozės etiologija ir patogenezė
Cistinė fibrozė yra paveldima liga. Dauguma mokslininkų palaiko recesyvinio paveldimo ligos perdavimo teoriją.Daroma prielaida, kad cistinės fibrozės patogenezės pagrindas yra mukopolisacharidų, kurie yra egzokrininių liaukų išskiriamų gleivių dalis, struktūros pažeidimas ir ląstelių membranų defektai. Dėl šių pažeidimų gleivės tampa klampios, klampios, pasunkėja paslapties pratekėjimas (disporija), atsiranda deformacija, cistinė degeneracija, o vietomis užsikimšę liaukų šalinimo kanalai, po to plinta stambios skaidulinės jungiamosios medžiagos. audinių. Tuo pačiu metu cistiniai pokyčiai vystosi kasoje, žarnyne, seilių liaukose, mažuose bronchuose, intrahepatiniuose tulžies latakuose su atitinkamų organų disfunkcija.
Cistinės fibrozės patomorfologija
Makroskopiškai kasa beveik nepakitusi. Mikroskopiškai matyti tipiški pakitimai: nemaža dalis atrofavusių lobulių pakeičiama jungiamuoju audiniu. Išskyrimo latakai yra difuziškai išsiplėtę, kol susidaro cistos, užpildytos gleivėmis. Bronchų epitelis dažnai keratinizuojasi. Jungiamojo audinio dauginimasis nustatomas perivaskuliškai ir peribronchiškai, bronchektazės ir cistos. Žarnyne – vidutinio sunkumo uždegiminė gleivinės infiltracija, poodinio sluoksnio sklerozė. Seilių liaukose yra cistinių fibrozinių pokyčių. Kepenyse nustatomi cistiniai tulžies latakų pokyčiai, difuzinė riebalų infiltracija, dažnai židininė arba difuzinė cirozė.Cistinės fibrozės klasifikacija
Pagal klinikinius požymius išskiriamos šios ligos formos:1) mekonio žarnyno nepraeinamumas;
2) bronchopulmoninis;
3) žarnyno;
4) apibendrintas;
5) abortinis;
6) tulžinė kepenų cirozė.
Cistinės fibrozės klinika
Mekonio žarnų nepraeinamumas atsiranda dėl pakitimų mekoniui, kuris tampa klampus, lipnus ir užkemša žarnyno spindį. Kliniškai liga nustatoma pirmosios, antrosios vaiko gyvenimo dienos pabaigoje. Atsiranda krūtys, vėmimas, pilvo pūtimas, išmatų susilaikymas, dujų susidarymas. Tiesiojoje žarnoje nustatomos gleivės arba blyškus klampus mekonijus. Rentgeno tyrimas rodo žarnyno nepraeinamumą. Jei vaiką pavyksta išgelbėti operacijos pagalba, tai dažniausiai po 1-2 savaičių pasireiškia kiti ligos simptomai, o pirmiausia – pakitimai kvėpavimo sistemoje.Bronchopulmoninė forma
Bronchopulmoninė forma daugeliui pacientų pasireiškia pirmosiomis gyvenimo dienomis nuolatiniu, kartais stiprėjančiu, dažnai kokliušu. Dažniausiai kosulys būna sausas, „pilvinis“, įkyrus, dažnai su noru vemti. Dažnai pastebimas balso užkimimas. Kosulys sustiprėja pakeitus kūno padėtį. Plaučiuose perkusinis-dėžutės garso tonas, auskultinis - sunkus kvėpavimas. Šie sutrikimai atsiranda dėl didelio skreplių klampumo ir lipnumo, kurie užkemša kvėpavimo takus. Ateityje klinikinis vaizdas vystysis greitai arba palaipsniuistafilokokinė ar dvišalė židininė pneumonija su sunkiu kvėpavimo nepakankamumu.
Radiografiškai nekomplikuotai cistinei fibrozei būdinga emfizema ir padidėjęs plaučių ląstelių skaičius. Dažnai stebima segmentinė ir skiltinė atelektazė, kuri rodo atitinkamų bronchų užsikimšimą gleivėmis. Procesui progresuojant formuojasi negrįžtami pakitimai pagal lėtinio plaučių uždegimo su bronchektazija tipą.
žarnyno forma
Žarnyno formoje klinikiniame paveiksle vyrauja dispepsiniai reiškiniai, kurie pasireiškia pirmosiomis vaiko gyvenimo dienomis ar mėnesiais. Atsiranda regurgitacija, vėmimas, gausios, dažniausiai riebios arba švelniai susiformavusios (rečiau skystos), dažniausiai šmirusios („pykinančios“) išmatos. Anamnezėje dažnai pasitaiko protarpinio vidurių užkietėjimo požymių, po kurių atsiranda savarankiškos arba klizmos pagalba, tiršta, riebi, į riebalus panaši išmatos. Vaikai netoleruoja riebaus maisto, dažnai serga kvėpavimo takų ligomis, blogai didina kūno svorį, atsilieka fiziškai. Odai būdinga blyški žemiška spalva. Dažnai yra LIEOTEC padidėjimas ir pilvo pūtimas, priekinės pilvo sienelės ir krūtinės venų kraujagyslių išsiplėtimas.Apibendrinta (mišri) forma
Apibendrintai (mišriai) formai būdingi virškinimo trakto ir kvėpavimo organų sutrikimai. Kai kuriais atvejais ši forma atsiranda dėl edeminio ar icterinio sindromo, atsirandančio dėl cistinės kepenų fibrozės. Klinikiniai ir morfologiniai pakitimai turi sunkesnio proceso pobūdį plaučiuose, kasoje, žarnyne, kepenyse.Abortyvinėje formoje klinika neryški ir pasireiškia dažnomis kvėpavimo takų ligomis bei virškinimo sistemos sutrikimais.Indikacijos tirti vaikus dėl cistinės fibrozės yra šios: sergančių brolių ar seserų, sergančių lėtinėmis plaučių ar žarnyno ligomis, buvimas šeimoje; užsitęsusi, pasikartojanti ar lėtinė pneumonija bet kokio amžiaus vaikui; lėtinės neinfekcinės etiologijos virškinamojo trakto ligos; tulžies kepenų cirozė.
Cistinės fibrozės diagnozė
Diagnozė nustatoma remiantis tipine anamneze, klinikiniu vaizdu, neutralių riebalų, skaidulų, raumenų skaidulų ir krakmolo grūdelių buvimu paciento koprogramoje.Remiantis rentgeno filmų tyrimu, atskleidžiamas išmatų proteolitinio aktyvumo sumažėjimas. Svarbus laboratorinis požymis – 2-5 kartus padidėjęs prakaito chloridų kiekis (norma – 40 mmol/l).
Cistinės fibrozės prognozė
Kvėpavimo takų pažeidimo laipsnis yra lemiamas. 50-60% atvejų vaikai miršta pirmaisiais gyvenimo metais. Prognozė yra palankesnė vėlesniam ligos pasireiškimui ir visiškai priklauso nuo plaučių pažeidimo laipsnio. Tinkamas gydymas pagerina prognozę.Cistinės fibrozės gydymas
Cistinės fibrozės gydymas grindžiamas klinikine ligos forma ir nustatytų funkcinių bei organinių sutrikimų laipsniu. Didelė reikšmė turėtų būti teikiama dietai.Maiste turėtų būti padidintas baltymų kiekis ir ribotas riebalų bei miltinių angliavandenių kiekis. Riebaluose tirpių vitaminų (retinolio, ergokalciferolio, vikasol) reikia skirti dvigubai.
Žarnyno formos gydymo pagrindas yra fermentų, daugiausia pankreatino, naudojimas didelėmis individualiomis dozėmis (0,5–1 g3–4 kartus per dieną). Be to, būtina skirti anabolinių hormonų, apilako, kraujo plazmos perpylimų, mankštos terapijos ir kt.
Plaučių uždegimo atvejais turi būti skiriamas gydymas, paprastai naudojamas lėtinių bronchopulmoninių procesų paūmėjimui, t. y. antibiotikai ir kitos gydomosios medžiagos. Įveskite daugiausia aerozolių pavidalu. Būtinai atlikite stimuliuojančią, fizioterapinę ir kitą veiklą. Rodomi mukolitikai. Veiksmingas N1-acetilcisteinas (fluimucilis, mucosolvinas), kuris 10% tirpalo pavidalu naudojamas inhaliacijai, taip pat injekcijoms į raumenis.
2. Cistinė fibrozė. Etiologija, patogenezė, klinikinės apraiškos, diagnostika, gydymas. Paskaitos
paveldima sisteminė liga, kurios pagrindas yra egzokrininių liaukų pažeidimas, pasireiškiantis kvėpavimo sistemos, virškinimo trakto ir daugelio kitų organų bei sistemų funkcijos pažeidimu. Cistinės fibrozės paplitimas tarp naujagimių svyruoja nuo 1:4400 iki 1:1000, o šios ligos dalis kūdikių mirtingumo struktūroje yra 0,9-5%.
Liga perduodama autosominiu recesyviniu būdu. Cistinės fibrozės genas yra 7 chromosomoje (q22.3-q23.1). Genealoginė istorija leidžia įtarti šią ligą daugiau nei trečdaliu atvejų. Persileidimai, negyvagimiai, vaikų mirtis nuo apsigimimų dažniausiai rodo sunkią genetinę patologiją.
Genetinis defektas sukelia natrio chlorido reabsorbcijos pažeidimą visų egzokrininių liaukų išskyrimo kanalų lygyje ir glikoproteinų sudėties pokyčius gleives formuojančiose liaukose. Dėl to egzokrininių liaukų paslaptis tampa klampi, stora. Sunkus klampios paslapties nutekėjimas sukelia stagnaciją, o vėliau plečiasi liaukų šalinimo kanalai (cistos), liaukos aparato atrofija ir progresuojanti sklerozė. Sklerozės vystymąsi skatina besiformuojančiame jungiamajame audinyje susikaupę rūgštiniai mukopolisacharidai, kurie metachromatinę medžiagą suriša su ląstelių membranomis. Pažeidus ląsteles, sutrinka elektrolitų ir vandens pernešimas per membraną, todėl įvairiose išskyrose, įskaitant prakaitą, padidėja natrio ir chlorido jonų koncentracija.
Derinys su cistinės fibrozės egzokrininių liaukų pažeidimu žymiai sutrikdo virškinimo ir absorbcijos procesus (blogą virškinimą ir malabsorbciją). Labiausiai nukenčia riebalų virškinimas, kuris susijęs su kasos fermentinės funkcijos slopinimu, bikarbonatų kiekio sumažėjimu jos sekrecijoje ir žemu pH, mažinančiu kasos lipazės aktyvumą. Pacientams, sergantiems cistine fibroze, nustatoma sunki steatorėja. Dėl sutrikusio riebalų pasisavinimo susidaro endogeninis riebaluose tirpių vitaminų A, D, E ir K trūkumas.Kinta kokybinė ir kiekybinė tulžies sudėtis. Padidėja tulžies litogeninės savybės, ji tampa klampi, glaisto pavidalo.Sutrinka baltymų apykaita. Taip yra ne tik dėl pablogėjusio baltymų virškinimo, bet ir dėl aminorūgščių praradimo išmatose dėl sumažėjusio jų pasisavinimo plonojoje žarnoje. Aminorūgščių, mikroelementų, elektrolitų disbalansas šioje patologijoje taip pat yra susijęs su dideliu kepenų ir kasos pažeidimu, kur vyksta pagrindiniai aminorūgščių apykaitos procesai. Metabolizmo sutrikimų pasekmė yra distrofija, hipoproteinemija, hipoalbuminemija, anemija. Angliavandenių apykaitos sutrikimai sergant cistine fibroze yra ne tokie ryškūs, nes angliavandenių hidrolizėje dalyvauja enterocitų šepetėlio kraštinės fermentai. Tačiau dažnai nustatomas disacharidų, dažniau laktozės, netoleravimas.
Yra keletas cistinės fibrozės variantų: plaučių (kvėpavimo) forma (15% visų susirgimų), žarninė (5% atvejų) ir mišri, arba plaučių-žarnyno (80% atvejų). Be to, kai kurie autoriai išskiria netipines ir latentines (elektrolitines) cistinės fibrozės formas.
Naujagimiams cistinės fibrozės žarnyno forma pasireiškia mekoniniu nepraeinamumu (žarnų nepraeinamumu).
Cistinė fibrozė dažniausiai pasireiškia pirmaisiais ar antraisiais gyvenimo metais. Vaikams, nepaisant geros priežiūros, racionalaus maitinimo ir gero apetito, kūno svoris blogai auga (plokščia svorio kreivė). Ryškiausi cistinės fibrozės simptomai pasireiškia pereinant nuo maitinimo krūtimi prie mišraus ar dirbtinio maitinimo. Būdinga cistine fibroze sergančio vaiko išvaizda: lėlė veidas, padidėjusi, dažnai deformuota krūtinė, didelis patinęs pilvas, daugeliui kūdikių yra bambos išvarža; plonos galūnės su pirštų galinių falangų deformacija „būgno lazdelių“ pavidalu, sausa, pilkšvai žemiška oda.
Išmatos yra gausios, plonos, pilkšvos spalvos, su bjauriu specifiniu apkarstytų riebalų kvapu („pelės kvapas“), riebios ir blizgios. Kai kuriems vaikams, priešingai, užkietėja viduriai, išmatos panašios į glaistą, šviesiai pilkos, niūrios; po išmatų kamščio atsiranda būdingos suskystintos išmatos. Kartais riebalai iš išangės išteka riebaus skysčio pavidalu, palikdami riebias dėmes ant sauskelnių. Riebalai gali plaukti šlapimo paviršiuje kaip riebios dėmės, jei tuštinasi ir šlapinasi vienu metu. Gana dažnai vidurių užkietėjimo fone stebimas tiesiosios žarnos gleivinės prolapsas, tačiau, kaip taisyklė, chirurginės korekcijos nereikia.
Pilvo skausmas yra neprivalomas simptomas; juos gali sukelti vidurių pūtimas (mėšlungis), kosulio priepuoliai (raumenų skausmas). Gana anksti atsiranda hepatomegalija, sunkios cholestazės požymiai, kurie ilgainiui sukelia tulžies kepenų cirozės vystymąsi.
Kartu su žarnyno sindromu pacientams, sergantiems cistine fibroze, pastebimi bronchopulmoninės sistemos pažeidimo simptomai (su mišriu variantu). Per didelis skreplių klampumas apsunkina jų pašalinimą ir skatina bakterijų kolonizaciją bronchų medyje, o po to atsiranda reguliari uždegiminė edema ir bronchų sienelės infiltracija, dėl kurios smarkiai pažeidžiamas mukociliarinis klirensas. Atsiradęs kosulys tampa skausmingas, dažnai paroksizminis, kokliušas, neproduktyvus, pastovus. Palaipsniui didėjantis dusulys, nesant fizinių ir radiologinių pneumonijos požymių. Dėl egzokrininių bronchų liaukų pažeidimo išsivysto obstrukcinis bronchitas, pasikartojanti pneumonija, pasireiškianti lėtiniu bronchopulmoniniu procesu su skleroze ir fibroze.
Sunki distrofija, polihipovitaminozė, medžiagų apykaitos sutrikimai, panašūs į tuos, kurie stebimi sergant celiakija, tampa ilgalaikio virškinimo procesų pažeidimo pasekmė. Nepaisant padidėjusio apetito daugeliui pacientų, vaikai atsilieka nuo fizinio išsivystymo. Pusei pacientų pastebimas kūno svorio trūkumas ir augimo atsilikimas. Sustingimas esant normaliam kūno svoriui yra retas.
Tarp retų cistinės fibrozės apraiškų, susijusių su virškinamojo trakto egzokrininių liaukų pažeidimu, reikia pažymėti diabetą, akių patologiją (eksudacinę retinopatiją ir (arba) optinį neuritą). Antrinės lytinės savybės pacientams, sergantiems cistine fibroze, yra lengvos, menstruacijos atsiranda vėliau, kartais jų nėra. Daugumos autorių teigimu, tik 3-5% vyrų, sergančių cistine fibroze, išlaiko generatyvinę funkciją. Moterų, sergančių cistine fibroze, generacinis pajėgumas sumažėja dėl padidėjusio gimdos kaklelio kanalo gleivių klampumo.
1. Koprologiniai tyrimai: steatorėjos nustatymas standartinėje koprogramoje, lipoidolio tyrimas, rentgeno filmų tyrimas, paros riebalų netekimo su išmatomis nustatymas (Van de Kammer metodas). Naujagimiams - albumino nustatymas mekoniume.
2. Natrio ir chloro kiekio nustatymas prakaite (bandymas su pilokarpinu), naguose, plaukuose.
3. Genetinis tyrimas 7 chromosomos pakitimams nustatyti srityje q22.3-q23.1.
Gydymas. Gydant pacientus, sergančius žarnyno cistine fibroze, siekiama pagerinti virškinimo procesus. Esant sunkiai ir vidutinio sunkumo vaiko būklei, kai malabsorbcijos sindromas derinamas su sunkia toksikoze ir eksikoze, terapija pradedama vandens-arbatos iškrovimu. Skystis skiriamas per burną 100-150 ml / kg per dieną 5% gliukozės tirpalo, Ringerio tirpalo, žaliosios arbatos ir kt. Detoksikacijos terapija ir parenterinė mityba atliekama 6-18 valandų: į veną 5-10 ml / kg greičiu leisti gliukozės-druskos tirpalus, hemodezą, vaminą, alvesiną, plazmą. Sunkiems pacientams patartina taikyti parenterinę ir enterinę (visą parą arba naktį) hiperalimentaciją per nazogastrinį zondą, naudojant infuzinę pompą.
Hormoninė terapija (hidrokortizonas, prednizolonas) skubiai taikomas trumpu kursu, 1-1,5 mg prednizolono 1 kg kūno svorio per dieną. Vitaminai skiriami gydomosiomis dozėmis – riebaluose tirpios (A, D, E), B grupės, folio, askorbo ir nikotino rūgštys.
Pašalinus vaikus iš toksikozės ir egzikozės būklės, rekomenduojama dieta, kurios maitinimo dažnis yra 8-10 kartų per dieną. Pagrindinis terapinės mitybos tikslas sergant cistine fibroze yra palaikyti visavertę vaiko mitybos būklę ir augimą. Pirmaisiais gyvenimo mėnesiais pacientėms optimalus maistas yra motinos pienas, kiekvieno maitinimo metu pridedant nedidelėmis porcijomis kasos pakaitalų. Termolabilios lipazės aktyvumas natūraliame (nepasterizuotame) motinos piene turi didelę reikšmę. Šeriant dirbtiniu būdu, reikia rinktis mišinius, kuriuose kaip riebalų komponentas yra vidutinės grandinės trigliceridai (MCT), o augaliniai riebalai – emulsuoti (kaip polinesočiųjų riebalų rūgščių šaltiniai), kurie pagerina riebalų panaudojimą ir mažina fermento dozę. Baltymų mišinio komponentas gali būti pieno baltymas arba pieno baltymų hidrolizatas. Rodomi Portagen, Humana LP + SCT, Pregestimil, Alfare, Alimentum, Pepti-Junior mišiniai.
Pirmaisiais gyvenimo mėnesiais paros maisto kiekis yra apie 200 ml 1 kg kūno svorio, nuo papildomo maisto įvedimo - apie 150 ml. Papildomas maistas paprastai pradedamas maitinti 4-5 mėnesių amžiaus, kai kuriais atvejais (nepakankamai priaugant svorio) anksčiau. Pirmieji papildomo maisto patiekalai yra dribsniai, vaisių tyrės, vėliau dedama mėsos (vištienos, kalakutienos), daržovių tyrės (bulvių ir kt.), trynio.
Pacientams, sergantiems cistine fibroze, reikalingas didesnis baltymų kiekis dėl didelio jo netekimo dėl malabsorbcijos, o esant plaučių paūmėjimams, būtina papildomai gauti baltymų. Vyresniems nei metų vaikams į savo racioną rekomenduojama įtraukti daug baltymų turinčio maisto: mėsos (įskaitant paukštieną), žuvį, kiaušinius, varškę (bent 3 kartus per dieną), pieną ir skystus fermentuotus pieno produktus – nuo 500 iki 800 ml. . Pacientų, sergančių cistine fibroze, dietos energinė vertė turėtų būti padidinta 50-90%, palyginti su sveikų atitinkamo amžiaus vaikų. Maisto kalorijų kiekis apskaičiuojamas ne pagal faktinį, o pagal reikiamą svorį.
Be dietos, fermentų preparatai skiriami individualiomis dozėmis, atsižvelgiant į steatorėjos laipsnį ir bendrą paciento būklę. Vartojant tradicinius fermentinius preparatus (pankreatiną, panzinormą, festalą, mezim forte, trifermentą ir kt.), kepimo metu rekomenduojama pašalinti matomus riebalus, neįtraukti ugniai atsparių gyvulinių riebalų, dešrų, riboti sviestą ir augalinius aliejus, įvesti neriebių pieno produktų. Produktai.
Bronchų praeinamumo pažeidimas yra neatskiriama bronchopulmoninių pokyčių dalis. Savaiminio apsivalymo proceso pažeidimas sukelia bronchiolių ir mažų bronchų blokavimą. Oro tarpų tempimas sukelia emfizemos vystymąsi, o esant visiškam bronchų užsikimšimui – atelektazė. Pastarosios dažnai yra mažos ir pakaitomis su emfizemos sritimis. Sunkiais atvejais, atsižvelgiant į šiuos pokyčius, atsiranda mikroabscesų, susijusių su bronchų poodinių liaukų pažeidimu. Mažiems vaikams į procesą greitai įtraukiama plaučių parenchima – atsiranda ūminė pneumonija, kuri pacientams, sergantiems cistine fibroze, skiriasi sunkia, užsitęsusia eiga ir polinkiu formuotis abscesams. Kai kuriems vaikams pirmieji cistinės fibrozės pasireiškimai plaučiuose gali pasireikšti 2-3 gyvenimo metais ir vėliau. Šios apraiškos dažnai būna sunkios užsitęsusios pneumonijos pobūdžio. Vyresniems vaikams santykinai dažniau nei kūdikiams yra užsitęsęs bronchitas su ryškiu obstrukciniu sindromu. Uždegiminiai pakitimai, pasireiškiantys difuziniu bronchitu, pasikartojančia, dažnai užsitęsusia plaučių uždegimu, greitai tampa lėtiniai; pamažu formuojasi pneumosklerozė ir bronchektazės, o pažeidžiant intersticinį audinį – išplitusi pneumofibrozė. Auskultuojant per visą abiejų plaučių paviršių, pastebimi drėgni, dažnai smulkūs ir vidutiniai burbuliuojantys karkalai. Perkusijos garsas yra dėžutės formos.
Siekiant sumažinti bronchų sekreto klampumą ir efektyvų jo evakuaciją, taikomas fizinių, cheminių ir instrumentinių (bronchoskopija su bronchų plovimu) metodų derinys. Mukolitinis gydymas yra privalomas visiems pacientams. Jo efektyvumą ženkliai padidina vienu metu atliekami laikysenos drenažo, vibracinio masažo ir fizioterapijos pratimai. Šis gydymas turi būti atliekamas kasdien visą gyvenimą (esant nuolatiniam pagerėjimui, priimtinos 4–6 savaičių pertraukos). Gydymo režimas naudojant aerozolines inhaliacijas parenkamas individualiai, inhaliacijų skaičius šiuo atveju svyruoja nuo 1 iki 6 per dieną, priklausomai nuo paciento būklės; jų trukmė – 5-15 minučių. acetilcisteinas. Vienam įkvėpimui sunaudojama 2-3 ml 7-10% tirpalo. Peroraliniam vartojimui skirtos dozės, priklausomai nuo amžiaus, svyruoja nuo 100 iki 400-600 mg 3 kartus per dieną.
Laikysenos drenažas ir vibracinis masažas yra privalomi gydymo komponentai ir turi būti atliekami ne rečiau kaip 3 kartus per dieną, priklausomai nuo paciento būklės. Drenažas atliekamas ryte atsikėlus, po dienos miego, taip pat po kiekvieno įkvėpimo.
Gydomoji bronchoskopija su bronchų plovimu acetilcisteinu ir izotoniniu natrio chlorido tirpalu vaikams skirta skubios pagalbos atveju, kai aerozolių inhaliacijos ir laikysenos drenažas yra neveiksmingi.
3. Bronchinė astma. Etiologija, patogenezė, sunkumo kriterijai, bazinė terapija. Bronchinė astma, klinika ir skubi terapija priepuolio laikotarpiu, ambulatorinis stebėjimas. DU KLAUSIMAI VIENA. PAMOKA 14 SKYRIUS
| " |
2. Cistinė fibrozė Klinikos ypatumai, diagnostikos principai, gydymas.
Cistinė fibrozė (cistinė kasos fibrozė) yra sisteminė liga, turinti autosominio recesyvinio tipo paveldėjimą, pažeidžianti išorines organizmo liaukas; pasitaiko 1:2000-1:2500 naujagimių dažniu.
Etiologija ir patogenezė. Liga atsiranda dėl genų mutacijos. Jei abu tėvai yra heterozigotiniai, rizika, kad šeimoje bus vaikas, sergantis cistine fibroze, siekia 25 proc. Heterozigotinio nešiojimo dažnis yra 2-5%. 1989 metais buvo iššifruota geno, atsakingo už baltymo, vadinamo CFTR (cistinės fibrozės transmembraniniu reguliatoriumi) sintezę, struktūra. Šis baltymas reguliuoja elektrolitų (daugiausia chloro) transportavimą per ląstelės membraną, kuri iškloja išorinių sekrecijos liaukų šalinimo kanalus. Dėl genų mutacijos sutrinka susintetinto baltymo struktūra ir funkcija, dėl ko šių liaukų išskiriama paslaptis tampa per stora ir klampi. Tokiu atveju kenčia plaučiai, virškinimo traktas ir kasa. Mutacijos esmė – aminorūgštį fenilalaniną koduojančio tripleto praradimas. Dėl šio defekto CFTR molekulė praranda aminorūgščių liekaną 508 padėtyje (todėl ši mutacija buvo pavadinta delta-508). Tai tik viena iš mutacijų, lemiančių cistinės fibrozės išsivystymą; iki šiol jų žinoma daugiau nei 120. Klinikinio ligos vaizdo įvairovę galima paaiškinti dideliu ją sukeliančių mutacijų skaičiumi.
Klinikinis vaizdas. Liga pasižymi ryškiu polimorfizmu. Skiriamos šios pagrindinės formos: mišri - plaučių-žarnyno (75-80%), kvėpavimo (15-20%), žarnyno (5%). Rečiau pasitaiko mekoniumo nepraeinamumas, edematinė-aneminė, cirozė ir kitos formos. Mišri forma yra sunkiausias cistinės fibrozės pasireiškimas. Anamnezėje dažniau nuo pirmųjų gyvenimo savaičių pastebimi pasikartojantis sunkus bronchitas ir pneumonija su užsitęsusia eiga, nuolatinis kosulys (dažnai panašus į kokliušą su klampiais skrepliais), žarnyno sutrikimai ir valgymo sutrikimai. Klinikiniame paveiksle vyrauja kvėpavimo sistemos pokyčiai. Padidėjęs bronchų gleivinių liaukų išskiriamos paslapties klampumas sukelia jos stagnaciją (gleivinę) ir infekciją, o tai prisideda prie lėtinio bronchito atsiradimo ir progresavimo; būdingas skausmingas kosulys su sunkiai išsiskiriančiais klampiais skrepliais, dažniausiai pūlingais.
Bronchų praeinamumo pažeidimas yra neatskiriama bronchopulmoninių pokyčių dalis. Savaiminio apsivalymo proceso pažeidimas sukelia bronchiolių ir mažų bronchų blokavimą. Oro tarpų tempimas sukelia emfizemos vystymąsi, o esant visiškam bronchų užsikimšimui – atelektazė. Pastarosios dažnai yra mažos ir pakaitomis su emfizemos sritimis. Sunkiais atvejais, atsižvelgiant į šiuos pokyčius, atsiranda mikroabscesų, susijusių su bronchų poodinių liaukų pažeidimu. Mažiems vaikams į procesą greitai įtraukiama plaučių parenchima – atsiranda ūminė pneumonija, kuri pacientams, sergantiems cistine fibroze, skiriasi sunkia, užsitęsusia eiga ir polinkiu formuotis abscesams. Kai kuriems vaikams pirmieji cistinės fibrozės pasireiškimai plaučiuose gali pasireikšti 2-3 gyvenimo metais ir vėliau. Šios apraiškos dažnai būna sunkios užsitęsusios pneumonijos pobūdžio. Vyresniems vaikams santykinai dažniau nei kūdikiams yra užsitęsęs bronchitas su ryškiu obstrukciniu sindromu. Uždegiminiai pakitimai, pasireiškiantys difuziniu bronchitu, pasikartojančia, dažnai užsitęsusia plaučių uždegimu, greitai tampa lėtiniai; pamažu formuojasi pneumosklerozė ir bronchektazės, o pažeidžiant intersticinį audinį – išplitusi pneumofibrozė. Auskultuojant per visą abiejų plaučių paviršių, pastebimi drėgni, dažnai smulkūs ir vidutiniai burbuliuojantys karkalai. Perkusijos garsas yra dėžutės formos.
Plaučių rentgeno nuotrauka sergant cistine fibroze pasižymi peribronchinių, atelektatinių, infiltracinių ir sklerozinių pokyčių paplitimu ir įvairove šeninės emfizemos fone. Emfizemos ir deformuoto plaučių modelio derinys ligos stadijose sukuria gana tipišką vaizdą.
Bronchografinis tyrimas atskleidžia eliminuotus bronchų pakitimus, būdingus cistinei fibrozei: ašarų formos bronchektazes (poliperibronchinius abscesus), bronchų nukrypimus ir smulkių šakelių skaičiaus sumažėjimą ("driftwood tipas, taip pat bronchų 3. -6 eilės rožinio pavidalo Bronchoskopija ramiu laikotarpiu atskleidžia nedidelį kiekį tirštų klampių skreplių, dažnai išsidėsčiusių siūlų pavidalu didžiuosiuose bronchuose.
Atlikus mikrobiologinį cistine fibroze sergančių pacientų skreplių tyrimą, nustatytas patogeninis otitas staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae ir (ar) Pseudomonas aeruginosa. Pastarojo buvimas yra blogas gnostinis ženklas.
Išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimas patvirtina ryškių obstrukcinių sutrikimų buvimą. Analizuojant rūgščių ir šarmų pusiausvyrą, reikšmingas poslinkis link acidozės labiau linkęs į neviltį. Sunki alkalozė yra blogas prognostinis požymis.
Išplitusių pneumosklerozės zonų ir ryškių bronchektazių susidarymas su pūlingu procesu jose turi itin neigiamą poveikį užmaršties eigai. Pastebėtas cistinės fibrozės atveju dažnas obstrukcinių sutrikimų tipas progresavimo atveju sukelia emfizemos padidėjimą, ryškų išorinio kvėpavimo pažeidimą ir plaučių kraujotakos pokyčius. Šis procesas yra susijęs su krūtinės ląstos deformacijos vystymusi, blauzdelių tipo galinių falangų pokyčiais ir širdies nepakankamumo (cor pulmonale) tipo formavimu. Retesnės komplikacijos yra pneumotoraksas ir piopneumotoraksas bei kraujavimas iš plaučių. Ilgai ligos eigai stebimi nosiaryklės pažeidimai: adenoidinės augmenijos, nosies polipai, rečiau – lėtinis tonzilitas. Beveik visi vaikai serga sinusitu, kurio klinikinės apraiškos – gausi sekrecija, galvos skausmai, nosies balsas.
Klinikiniai žarnyno sindromo simptomai pacientams, sergantiems mišria ir daugiausia žarnyno cistine fibroze, susideda iš kasos ir žarnyno disfunkcijos simptomų. Kasos fermentinio aktyvumo pažeidimas, ypač perkėlus vaiką į dirbtinį maitinimą, pasireiškia nepakankamu riebalų, baltymų ir, kiek mažesniu mastu, angliavandenių skilimu ir įsisavinimu. Žarnyne vyksta puvimo procesai, kuriuos lydi dujų kaupimasis, dėl kurio beveik nuolat stebimas pilvo pūtimas. Būdingos gausios, riebios, glaistą primenančios, nemalonaus puvimo kvapo išmatos, kai kuriais atvejais leidžiančios įtarti cistinę fibrozę jau pirmos paciento apžiūros metu. Tiesiosios žarnos prolapsas stebimas 10-20% vaikų. Kiti pilvo simptomai – dažni įvairaus pobūdžio pilvo skausmai: mėšlungis su vidurių pūtimu, raumeningas po skausmingo priepuolinio kosulio, padidėjęs kepenų skausmas su dešinės širdies nepakankamumu. Skausmas epigastriniame regione gali būti susijęs su nepakankama skrandžio sulčių neutralizacija dvylikapirštėje žarnoje dėl sumažėjusios kasos bikarbonatų sekrecijos. Daugeliui mirusių pacientų autopsijos metu nustatoma tulžinė kepenų cirozė, o biocheminių tyrimų rezultatai dažnai būna neigiami. Nevirškinimas natūraliai sukelia netinkamą mitybą, nepaisant daugelio pacientų padidėjusio apetito. Retais atvejais kūdikiams išsivysto edeminis sindromas (hipoproteineminė edema). Vystantis netinkamai mitybai, be fermentinių sutrikimų ir plaučių proceso įtakos, daugeliui vaikų ypatingą vaidmenį atlieka chloridų praradimas su prakaitu. Tuo pačiu metu išsivysto sunki hipochloremija ir sunki metabolinė alkalozė, kuri kliniškai pasireiškia anoreksija ir vėmimu. Tokiais atvejais hipochloremija koreguojama parenteraliniu būdu leidžiant natrio chlorido tirpalus.
Meconium ileus išsivysto 10-15% naujagimių, sergančių cistine fibroze. Pirmosiomis vaiko gyvenimo dienomis pasireiškia žarnyno nepraeinamumo simptomai: vėmimas su tulžies priemaiša, mekonio neišsiskyrimas, pilvo padidėjimas. Pilkas, į glaistą panašus mekonis randamas plonosios žarnos spindyje, dažniausiai ileocekalinio vožtuvo srityje. Pavojinga komplikacija yra mekonio peritonitas. Žarnyno nepraeinamumas gali išsivystyti vėliau gyvenime. Pacientui, sergančiam cistine fibroze, taip pat stebimi žarnyno nepraeinamumo „ekvivalentai“, kuriems, kaip taisyklė, nereikia chirurginės intervencijos.
Diagnozė. Jis nustatomas remiantis būdingais ligos požymiais ir patvirtinamas prakaito elektrolitų sudėties tyrimu (pilokarpino elektroforezė pagal Gibsoną ir Cooką). Mažiausias prakaito kiekis, reikalingas patikimiems duomenims gauti, yra 100 mg. Skirtumas tarp natrio ir chloro rodiklių mėginyje neturi viršyti 20 mmol / l, priešingu atveju tyrimas kartojamas. Taikant nusistovėjusią techniką, galima nustatyti vieną iš jonų. Sveikiems vaikams kiekvieno jono koncentracija prakaite neturi viršyti 40 mmol/l. Diagnostiškai patikimas yra chloro jonų kiekis virš 60 mmol/l ir natrio – didesnis nei 70 mmol/l. Katologinis tyrimas turi tam tikrą reikšmę. Paciento koprogramoje, be neutralių riebalų (būdingiausias požymis), padidėja raumenų skaidulų, skaidulų ir krakmolo grūdelių kiekis. Visi šie pokyčiai atspindi virškinamojo trakto liaukų fermentinio aktyvumo pažeidimo laipsnį, atsižvelgiant į jų dinamiką, koreguojama kasos fermentų dozė. Nemažai kitų cistinės fibrozės diagnozavimo metodų (išmatų proteolitinio aktyvumo nustatymas rentgeno filmų tyrimu, kasos fermentų nustatymas dvylikapirštės žarnos turinyje, natrio koncentracija naguose, seilių liaukų sekrecija) yra tik orientaciniai.
Gydymas. Siekiant sumažinti bronchų sekreto klampumą ir efektyvų jo evakuaciją, taikomas fizinių, cheminių ir instrumentinių (bronchoskopija su bronchų plovimu) metodų derinys. Mukolitinis gydymas yra privalomas visiems pacientams. Jo efektyvumą ženkliai padidina vienu metu atliekami laikysenos drenažo, vibracinio masažo ir fizioterapijos pratimai. Šis gydymas turi būti atliekamas kasdien visą gyvenimą (esant nuolatiniam pagerėjimui, priimtinos 4–6 savaičių pertraukos). Gydymo režimas naudojant aerozolines inhaliacijas parenkamas individualiai, inhaliacijų skaičius šiuo atveju svyruoja nuo 1 iki 6 per dieną, priklausomai nuo paciento būklės; jų trukmė – 5-15 minučių. Druskos-šarminiai mišiniai (1-2% druskos tirpalas - natrio chloridas ir natrio karbonatas), bronchus plečiantis mišinys gali būti naudojami kaip mukolitikai. Vienas iš efektyviausių šiuo metu yra mukolitinis vaistas acetilcisteinas. Vienam įkvėpimui sunaudojama 2-3 ml 7-10% tirpalo. Dėl acetilcisteino atsiradimo tabletėse ir granulėse padaugėjo pacientų, vartojančių tik geriamąjį vaistą arba acetilcisteino aerozolių inhaliacijų derinį su jo suvartojimu. Peroraliniam vartojimui skirtos dozės, priklausomai nuo amžiaus, svyruoja nuo 100 iki 400-600 mg 3 kartus per dieną.
Laikysenos drenažas ir vibracinis masažas yra privalomi gydymo komponentai ir turi būti atliekami ne rečiau kaip 3 kartus per dieną, priklausomai nuo paciento būklės. Drenažas atliekamas ryte atsikėlus, po dienos miego, taip pat po kiekvieno įkvėpimo.
Gydomoji bronchoskopija su bronchų plovimu acetilcisteinu ir izotoniniu natrio chlorido tirpalu vaikams skirta skubios pagalbos atveju, kai aerozolių inhaliacijos ir laikysenos drenažas yra neveiksmingi.
Esant ūminei pneumonijai, geriamųjų antibiotikų vartojimas yra neefektyvus; turi būti skiriamas bent vienas parenterinis antibiotikas. Prieš pasirenkant antibiotiką, būtina atlikti tyrimą, siekiant nustatyti paciento mikrofloros jautrumą vaistams. Veiksmingiausi yra pusiau sintetinių penicilinų grupės vaistai (oksacilinas, kloksacilinas, ozlocilinas, mezlocilinas, pipracilas), antros ir trečios kartos cefalosporinai, aminoglikozidai, chinolonai (ciprobajus, ofloksacinas ir kt.). Pastaruoju metu kartu su enteriniu ir parenteriniu būdu plačiai paplito aerozolinis antibiotikų, daugiausia aminoglikozidų (gentamicino, tobramicino) vartojimo metodas. Atsižvelgiant į plaučių uždegimų sunkumą ir jų polinkį; į užsitęsusį ir pasikartojantį kursą, antibiotikų terapijos kurso trukmė turi būti bent vienas mėnuo, o daugeliu atvejų ir daugiau. Gydant šių pacientų ūminę pneumoniją, kartu su antibiotikų terapija ir mukolitikais, visas terapinių priemonių kompleksas, skirtas kovoti su hipoksija, širdies ir kraujagyslių sutrikimais, rūgščių-šarmų būklės pokyčiais ir kt., turėtų būti pripažintas tinkamu. pneumonijos prevencija. Taikant ilgus antibiotikų terapijos kursus, būtina planuoti vaistų keitimą, o parenterinį vartojimą pageidautina pakeisti geriamaisiais. Esant užsitęsusiai polisegmentinei pneumonijai, rekomenduojama vartoti kortikosteroidinius vaistus kartu su antibiotikais. Prednizolonas skiriamas 1,0-1,5 mg / kg per parą doze; vaikai didžiausią dozę gauna per 10-15 dienų, vėliau dozė palaipsniui mažinama. Gydymo kurso trukmė yra 1,5-2 mėnesiai. Antibiotikai skiriami viso gydymo prednizonu metu.
Sutrikusi kasos funkcija koreguojama naudojant pankreatiną arba kombinuotus preparatus, kuriuose kartu su pankreatinu yra ir kitų žarnyno fermentų bei lipotropinių medžiagų: polizimo, panzinormo, meksazės ir kt. Pankreatino dozė parenkama individualiai. Optimalios dozės rodikliai yra visiškas išmatų normalizavimas ir neutralių riebalų išnykimas išmatose. Pradinė dozė yra 2-3 g per dieną, ji palaipsniui didinama, kol pasireiškia teigiamas poveikis. Kai kuriais atvejais galite skirti iki 10 g per dieną valgio metu arba iškart po jo. Fermentinės terapijos veiksmingumas žymiai padidėja, kai naudojami mikrosferiniai fermentų preparatai, įkišti į tirpią kapsulę: kreoną, kasą, prolipazę ir kt. Cistine fibroze sergančių pacientų malabsorbcija gali sukelti vitaminų trūkumą, ypač riebaluose tirpių (A, E, D). Todėl yra pagrįsta skirti dvigubą šių vitaminų dozę, geriausia vandeninių tirpalų pavidalu.
Pacientams skirtas maistas turėtų būti sūdytas, ypač karštuoju metų laiku ir esant hipertermijai, nes su prakaitu prarandama daug druskos; kūdikiams papildomai skiriama 1 g/d., o vyresniems – 2-3 g/d valgomosios druskos. Užtikrinkite pakankamą skysčių suvartojimą, ypač kūdikiams. Pagrindinis dietos terapijos principas – padidinti kalorijų kiekį maiste 10-15 %; esant distrofijai mažiems vaikams, ją galima padidinti iki 200 cal/kg per dieną. Kūdikiams turėtų būti duodami santykinai neriebūs, baltymais praturtinti mišiniai (iki 5 g/kg baltymų per dieną). Vyresniems vaikams rekomenduojama praturtinti racioną baltymais ir atsisakyti maisto, kuriame gausu riebalų.
Organizuojant ambulatorinį cistine fibroze sergančių pacientų ambulatorinį stebėjimą, būtina padėti tėvams įsigyti individualiam naudojimui skirtus aerozolinius inhaliacinius prietaisus, mukolitikus ir antibakterinius vaistus. Tėvai turėtų būti mokomi laikysenos drenažo ir vibracinio masažo technikų, taip pat slaugos. Kartu su mankštos terapija rekomenduojamas dozuotas fizinis aktyvumas, taip pat kontroliuojamas sportas (bėgimas, plaukimas, važiavimas dviračiu, žaidimai lauke ir kt.).
Prognozė. Iki šiol jis išliko rimtas. Mirtingumas yra 50-60%, ypač tarp mažų vaikų. Plaučių pakitimų laipsnis ir pobūdis lemia ligos prognozę, kuri tuo geresnė, kuo vėliau pasireiškia klinikiniai jos požymiai. Tinkamas gydymas visais atvejais pagerina prognozę. Pavėluota diagnostika ir pavėluotai pradėtas gydymas, kai jau yra susiformavę nuolatiniai bronchopulmoninės sistemos pokyčiai, gerokai sumažina viltis sulaukti palankaus rezultato.
Geno, atsakingo už cistinės fibrozės išsivystymą, atradimas dabar leidžia efektyviai diagnozuoti šią ligą ankstyvosiose nėštumo stadijose. Didelę prevencinę reikšmę turi šeimų, kuriose yra cistine fibroze sergančių pacientų, genetinis konsultavimas.
Cistinė fibrozė (kasos cistofibrozė) yra monogeninė recesyvinė liga. Jai būdingas transmembraninio baltymo susidarymo defektas, dėl kurio susiformuoja stora paslaptis, sutrinka visų endokrininių liaukų veikla. Kliniškai labai pažeidžiami kvėpavimo organai, kasa, kepenys ir žarnynas. Gyventojų dažnis svyruoja nuo 1:2500 iki 1:5000, nepriklausomai nuo lyties. Heterozigotai susitinka 1:20 dažniu. Cistinė fibrozė yra viena iš labiausiai paplitusių ir sunkiausių paveldimų ligų. Šiuo atžvilgiu cistinės fibrozės problema šiuo metu turi didelę socialinę reikšmę.
Etiologija. 1989 metais buvo nustatytas genas, atsakingas už šios ligos atsiradimą. Jis yra ant ilgosios 7-osios chromosomos rankos (7q). Dėl šio geno mutacijos sutrinka transmembraninio baltymo, kuris ląstelėse veikia kaip chlorido kanalas, sintezė. Iki šiol yra daugiau nei 600 šio geno mutacijų, vykstančių skirtingu dažniu tam tikrame pasaulio regione. Europinėje mūsų šalies dalyje labiausiai paplitęs del mutacijos variantas. F 508.
Patogenezė. Dėl visiško baltymo susidarymo trūkumo ląstelėse kaupiasi chlorido jonai. Antra, jose padidėja natrio jonų kiekis. Tai padidina periceliulinio skysčio „absorbciją“ į ląstelę. Dėl to egzokrininių liaukų išskyros sutirštėja, todėl jas sunku nusausinti. Šiuo atveju, kaip jau minėta, pirmiausia pažeidžiamos kvėpavimo takų, kasos, kepenų ir žarnyno liaukos.
Bronchopulmoniniai sutrikimai dominuoja klinikiniame paveiksle, nulemiantys ligos eigos sunkumą ir prognozę 95% pacientų. Dėl klampių skreplių susidarymo ir bronchų klirenso sutrikimo atsiranda mukociliarinis nepakankamumas, skreplių stagnacija mažuosiuose bronchuose ir antrinis infekcijos sluoksniavimasis. Be to, buvo įrodyta, kad sergant cistine fibroze sumažėja sekrecinio imunoglobulino A gamyba.
Kasos pažeidimas atsiranda net prieš gimdymą ir atsiranda dėl jos paslapties nutekėjimo pažeidimo, dėl kurio fibrocistinė degeneracijašios liaukos audiniai. Ankstyvame amžiuje išryškėja Nepakankamas lipazės patekimas į dvylikapirštę žarną. Lipazės trūkumas stebimas 85-90% pacientų. Su amžiumi gali sutrikti ir endokrininė kasos funkcija, kuri pasireiškia cukrinio diabeto išsivystymu.
Kepenyse atsiranda mažų tulžies latakų obstrukcija, dėl kurios ilgainiui išsivysto cholestazinės kepenys. Atitinkamų lytinių ląstelių kanalų užsikimšimas dar labiau lemia nevaisingumą.
klinikinis vaizdas. Ligos fenotipas yra gana polimorfinis. Pirmieji cistinės fibrozės požymiai gali būti mekonio nepraeinamumas, vaiko degeneracija, nepaisant išsaugoto apetito, pasikartojanti bronchų obstrukcija. Yra trys pagrindinės cistinės fibrozės formos:
1) mišrus, kai yra kombinuotas bronchopulmoninės sistemos ir virškinamojo trakto pažeidimas. Jis pasireiškia 75-80% pacientų;
2) daugiausia plaučių (15-20% pacientų);
3) daugiausia žarnyno (5% pacientų).
Diagnostika. Reikia ištirti visus mažus vaikus, sergančius pasikartojančiomis bronchopulmoninėmis ligomis, steatorėja ir neaiškios kilmės netinkamą mitybą. Diagnozė patvirtinama pagal chloro ir natrio koncentracijos prakaito skystyje nustatymas. Cistinė fibrozė nustatoma esant atitinkamam klinikiniam vaizdui, o chloridų koncentracija prakaite yra 60 mmol / l ir daugiau. Šiuo atveju skirtumas tarp chloridų ir natrio koncentracijos neturi viršyti 10 mmol / l. Šiuo metu praktikoje naudojami autoanalizatoriai, kurie leidžia gauti šiuos rodiklius per 30 minučių. Jei chloro kiekis prakaite turi ribinę vertę (40–60 mmol / l), tada DNR analizė nurodoma specializuotuose centruose. Šiuo metu cistinės fibrozės prenatalinę diagnostiką galima atlikti tais atvejais, kai šeimoje jau yra sergantis vaikas. Tai atliekama 7-8 savaičių nėštumo laikotarpiu arba 16-17 savaičių tokiuose miestuose kaip Maskva, Sankt Peterburgas, Tomskas.
diferencinė diagnostika. Atliekama sergant ligomis, kurioms būdingos pasikartojančios bronchopulmoninės ligos, steatorėja, kepenų pažeidimai. Tai visų pirma paveldimos ir įgimtos kvėpavimo takų ir virškinimo organų ligos (žr. atitinkamus skyrius).
Gydymas apima 5 pagrindinius principus:
Bronchų medžio valymas nuo klampių skreplių;
Kova su bakterine kvėpavimo takų infekcija;
Pakaitinė terapija esant kasos nepakankamumui;
Trūkumų sąlygų taisymas;
Psichosocialinė adaptacija;
Patartina gimdymo namuose įvesti masinę patikrą, kuri atliekama daugelyje valstybių.
Ambulatorinį stebėjimą atlieka pulmonologas, gastroenterologas ir pediatras paciento gyvenamojoje vietoje. Maskvos, Sankt Peterburgo, Archangelsko, Voronežo, Jekaterinburgo, Kazanės, Novosibirsko, Omsko, Samaros ir Saratovo miestuose yra specializuoti cistinės fibrozės centrai, kurie atlieka šių pacientų ambulatorinį stebėjimą. Nėščia moteris, kurios šeimoje jau augina cistine fibroze sergantį vaiką, turėtų būti diagnozuojama pirmiau nurodytu nėštumo laikotarpiu.