Kaip sunku atlikti tiesiosios žarnos pašalinimo operaciją. Kokia gyvenimo trukmė po tiesiosios žarnos vėžio operacijos? Pagrindinės komplikacijos po tiesiosios žarnos operacijų

Visą medžiagą svetainėje rengia chirurgijos, anatomijos ir specializuotų disciplinų specialistai.
Visos rekomendacijos yra orientacinės ir netaikomos nepasitarus su gydančiu gydytoju.

Tiesioji žarna– tai paskutinis žmogaus virškinamojo trakto segmentas, atlieka labai svarbią funkciją: čia kaupiasi ir išsiskiria išmatos. Normalus šio organo funkcionavimas yra labai svarbus visaverčiam kokybiškam žmogaus gyvenimui.

Pagrindinės tiesiosios žarnos ligos: hemorojus, tiesiosios žarnos prolapsas, išangės plyšys, proktitas, paraproctitas, opos, gerybiniai ir piktybiniai navikai.

Reikšmingiausios ir sudėtingiausios tiesiosios žarnos operacijos – operacijos dėl šio organo onkologinių ligų.

Būtent dėl ​​to, kad tiesiojoje žarnoje kaupiasi išmatos, jos gleivinė turi ilgesnį kontaktą su virškinimo atliekomis, palyginti su kitomis žarnyno dalimis. Tai mokslininkai paaiškina faktą, kad didžiausia dalis visų žarnyno navikų yra tiesiosios žarnos navikai.

Radikalus tiesiosios žarnos vėžio gydymas yra chirurgija. Kartais chirurginis gydymas derinamas su spinduline terapija, tačiau diagnozavus tiesiosios žarnos naviką, operacija neišvengiama.

Tiesioji žarna yra daugiausia mažajame dubenyje, giliai, todėl sunku ją pasiekti. Per įprastinį laparotominį pjūvį galima pašalinti tik šio organo supraampullinės (viršutinės) dalies navikus.

Tiesiosios žarnos rezekcijos tipai

Operacijos pobūdis ir mastas priklauso nuo naviko vietos, tiksliau, atstumo nuo apatinio naviko krašto iki išangės, metastazių buvimo ir paciento būklės sunkumo.

Jei navikas yra mažesnis nei 5-6 cm nuo išangės, atliekama abdominoperinealinė tiesiosios žarnos ekstirpacija, tai yra visiškas jo pašalinimas kartu su aplinkiniais audiniais, limfmazgiais ir sfinkteriu. Šios operacijos metu suformuojama nuolatinė kolostomija – išvedama nusileidžianti sigmoidinė gaubtinė žarna ir prisiuvama prie odos kairiojoje pilvo pusėje. Išmatoms pasišalinti būtina nenatūrali išangė.

XX amžiaus pirmoje pusėje, kai buvo nustatytas tiesiosios žarnos vėžys, buvo atliktas tik jo pašalinimas.

Šiuo metu požiūris į radikalų šio organo navikų gydymą buvo peržiūrėtas, siekiant mažiau žalojančių operacijų. Nustatyta, kad ne visada būtina visiškai pašalinti tiesiąją žarną. Kai navikas yra viršutiniame arba viduriniame trečdalyje, atliekamos sfinkterį išsaugančios operacijos – tiesiosios žarnos priekinė rezekcija ir abdominoanalinė amputacija.

Pagrindinės šiuo metu naudojamos tiesiosios žarnos operacijų rūšys:

• Pilvo-tarpvietės ekstirpacija.
• Tiesiosios žarnos priekinė rezekcija.
• Pilvo ir išangės amputacija su sigmoidinės gaubtinės žarnos nuleidimu.

Tais atvejais, kai radikaliai pašalinti naviko neįmanoma, žarnyno nepraeinamumo simptomams šalinti atliekama paliatyvi operacija – pašalinama kolostomija, o pats auglys lieka organizme. Tokia operacija tik palengvina paciento būklę ir pailgina jo gyvenimą.

Tiesiosios žarnos priekinė rezekcija

Operacija atliekama, kai navikas yra viršutinėje žarnyno dalyje, ant ribos su sigmoidu. Šis skyrius yra lengvai pasiekiamas su prieiga prie pilvo. Žarnos segmentas kartu su naviku išpjaunamas ir pašalinamas, nusileidžiantis sigmoido segmentas ir tiesiosios žarnos kelmas susiuvamas rankiniu būdu arba specialiu aparatu. Dėl to išsaugomas sfinkteris ir natūralus žarnyno judėjimas.

Abdominoanalinė rezekcija

Tokio tipo intervencija planuojama, jei navikas yra vidurinėje tiesiosios žarnos dalyje, aukščiau 6-7 cm nuo išangės. Jis taip pat susideda iš dviejų etapų:

• Pirma, sigmoidinė, tiesioji žarna ir besileidžianti gaubtinė žarna mobilizuojama per laparotominį pjūvį, kad būtų galima vėliau rezekuoti ir sumažinti.
• Per išangę atskiriama tiesiosios žarnos gleivinė, sigmoidinė gaubtinė žarna nuleidžiama į mažąjį dubenį, pašalinama tiesioji žarna, o išangė išsaugoma. Sigmoidinė dvitaškis yra susiuvamas aplink išangės kanalo perimetrą.

Atliekant tokio tipo operacijas ne visada įmanoma visus veiksmus atlikti vienu metu. Kartais ant pilvo sienos uždedama laikina kolostomija, o tik po kurio laiko atliekama antra operacija, siekiant atkurti žarnyno vientisumą.

Kiti gydymo būdai

• Esant didesniam nei 5 cm navikui ir įtariamam metastazei į regioninius limfmazgius, chirurginis gydymas dažniausiai derinamas su priešoperacine spinduline terapija.
• Transanalinė naviko rezekcija. Tai atliekama naudojant endoskopą, kai auglys yra mažas (ne daugiau kaip 3 cm), jo daigumas ne toliau nei raumenų sluoksnis ir visiškas pasitikėjimas metastazių nebuvimu.
• Transanalinė tiesiosios žarnos dalies rezekcija.
• Taip pat galima atlikti laparoskopinę tiesiosios žarnos rezekciją, kuri žymiai sumažina operacijos invaziškumą.

Pilvo ir tarpvietės ekstirpacija

Kaip jau minėta, ši operacija naudojama kaip radikalus navikų, esančių apatiniame tiesiosios žarnos trečdalyje, gydymo metodas. Operacija atliekama dviem etapais – pilvo ir tarpvietės.

• Pilvo stadijoje atliekama apatinė laparotomija, 12-15 cm aukštyje virš naviko viršutinio poliaus nupjaunama sigmoidinė storoji žarna, šiek tiek susiuvamas besileidžiantis žarnos segmentas, siekiant sumažinti spindį ir pašalinamas į žaizda, prisiūta prie priekinės pilvo sienelės – formuojama kolostomija išmatoms pašalinti. Mobilizuoti tiesiąją žarną (surišti arterijas, išpjaustyti fiksuojančius raiščius). Žaizda susiuvama.
• Tarpvietės operacijos stadija apima sukamąjį audinių pjūvį aplink išangę, žarną supančio audinio iškirpimą ir tiesiosios žarnos pašalinimą kartu su besileidžiančiu sigmoidinės gaubtinės žarnos segmentu. Tarpvietė išangės vietoje yra sandariai susiūta.

Kontraindikacijos tiesiosios žarnos operacijoms

Kadangi operacija dėl piktybinių navikų yra operacija dėl gyvybės, vienintelė kontraindikacija jai yra labai sunki paciento būklė. Gana dažnai tokie pacientai išties patenka į ligoninę sunkios būklės (vėžinė kacheksija, mažakraujystė), tačiau priešoperacinis pasiruošimas tam tikrą laiką leidžia paruošti ir tokius.

Pasiruošimas tiesiosios žarnos operacijai

Pagrindiniai tyrimai, skirti prieš operaciją:

Likus kelioms dienoms iki operacijos:

• Paskiriama dieta be šlakų (su minimaliu skaidulų kiekiu).
• Vaistai, sukeliantys kraujo krešėjimą, atšaukiami.
• Antibiotikai skiriami patogeninei žarnyno florai naikinti.
• Dieną prieš operaciją negalima valgyti kieto maisto (galima tik gerti), taip pat išvalomas žarnynas. Tai galima padaryti:
• Valymo klizmų pagalba, atliekama po kurio laiko per dieną.
• Arba vartoti stiprius vidurius laisvinančius vaistus (Fortrans, Lavacol).
• Likus 8 valandoms iki operacijos negalima valgyti ar gerti.

Tais atvejais, kai pacientas yra labai silpnas, operacija gali būti atidėta, kol bendra būklė normalizuosis. Tokiems pacientams perpilamas kraujas ar jo komponentai (plazma, eritrocitai), parenteriniu būdu skiriamos aminorūgštys, druskos tirpalai, gydomas kartu esantis širdies nepakankamumas, metabolinė terapija.

Tiesiosios žarnos rezekcija atliekama taikant bendrąją nejautrą ir trunka mažiausiai 3 valandas.

Pooperacinis laikotarpis

Iš karto po operacijos pacientas paguldomas į reanimacijos skyrių, kur 1-2 dienas bus nuodugniai stebimos širdies veiklos, kvėpavimo, virškinamojo trakto funkcijos.

Į tiesiąją žarną įkišamas vamzdelis, per kurį kelis kartus per dieną antiseptikais išplaunamas žarnyno spindis.

Per 2-3 dienas pacientas gauna parenterinį maitinimą, po kelių dienų galima vartoti skystą maistą, palaipsniui pereinant prie kieto maisto per dvi savaites.

Tromboflebito profilaktikai ant kojų užmaunamos specialios elastinės kojinės arba naudojamas elastinis tvarstis.

Skiriami vaistai nuo skausmo ir antibiotikai.

Pagrindinės komplikacijos po tiesiosios žarnos operacijų

• Kraujavimas.
• Kaimyninių organų pažeidimas.
• Uždegiminės pūlingos komplikacijos.
• Šlapimo susilaikymas.
• Anastomozinių siūlų divergencija.
• Pooperacinės išvaržos.
• tromboembolinės komplikacijos.

Gyvenimas su kolostomija

Jei atliekama visiško tiesiosios žarnos pašalinimo operacija, kai susidaro nuolatinė kolostoma (nenatūrali išangė), pacientą apie tai reikia įspėti iš anksto. Šis faktas dažniausiai sukrečia pacientą, kartais net iki kategoriško operacijos atsisakymo.

Reikia labai išsamių paaiškinimų pacientui ir artimiesiems, kad pilnavertis gyvenimas su kolostomija yra visiškai įmanomas. Yra modernūs kolostominiai maišeliai, kurie specialių plokštelių pagalba tvirtinami prie odos, nematomi po drabužiais ir nepraleidžia kvapų. Taip pat yra specialių produktų, skirtų stomos priežiūrai.

Išrašant iš ligoninės stomos pacientai mokomi prižiūrėti stomą, kontroliuoti sekretą, jiems parenkamas atitinkamo tipo ir dydžio kolostominis maišelis. Ateityje tokie pacientai turės teisę nemokamai aprūpinti kolostomijos maišelius ir lėkštes.

Dieta po tiesiosios žarnos operacijos

Pirmąsias 4-6 savaites po tiesiosios žarnos operacijų stambiųjų skaidulų suvartojimas yra ribotas. Tuo pačiu metu aktuali tampa ir vidurių užkietėjimo prevencijos problema. Leidžiama naudoti virtą mėsą ir žuvį, garų kotletus, pasenusią kvietinę duoną, sriubas su silpnu sultiniu, grūdus, daržovių tyreles, troškintas daržoves, troškinius, pieno produktus, atsižvelgiant į pieno, makaronų patiekalų, kiaušinių, vaisių tyrių toleranciją. , želė. Gėrimas – arbata, žolelių nuovirai, negazuotas mineralinis vanduo.

Skysčio tūris yra ne mažesnis kaip 1500 ml per dieną.

Palaipsniui dieta gali būti plečiama.

Vidurių užkietėjimo prevencijos problema yra aktuali, todėl nedideliais kiekiais galite valgyti rupios duonos, šviežių daržovių ir vaisių, sočiųjų mėsos sultinių, džiovintų vaisių, saldumynų.

Pacientai, sergantys kolostomija, dažniausiai jaučia diskomfortą dėl didelio vidurių pūtimo, todėl jie turėtų žinoti apie maisto produktus, kurie gali padidinti vidurių pūtimą: pienas, ruda duona, pupelės, žirniai, riešutai, gazuoti gėrimai, alus, bandelės, švieži agurkai, ridikai, kopūstai, svogūnai. ir kai kurie kiti produktai.

Reakcija į konkretų produktą gali būti grynai individuali, todėl tokiems pacientams patariama vesti maisto dienoraštį.

Vaizdo įrašas: tiesiosios žarnos naviko rezekcija, operacija

Laparotomija (atvira klasikinė prieiga)

Klasikinis vėžio tiesiosios žarnos rezekcijos arba pašalinimo metodas apima pilvo atidarymą pjūviu. Tai suteikia chirurgui geresnį bendrą pilvo ir dubens vaizdą, o tai palengvina patikimą tiesiosios žarnos naviko pašalinimą. Galimybė tirti audinių pokyčius šalia naviko operacijos metu padidina saugumą ir užtikrina visišką naviko pašalinimą iš sveikų audinių. Tai ypač svarbu, jei navikas yra didelis arba išplitęs į kaimyninius organus. Pašalinus naviką, galima atlikti intraoperacinę intrakavitinę chemoterapiją su hipertermija, siekiant sumažinti tiesiosios žarnos vėžio pasikartojimo galimybę.

Kokie chirurginiai metodai naudojami?

Operacijos pasirinkimas pacientams, sergantiems tiesiosios žarnos vėžiu, labai priklauso nuo naviko vietos. Prieš operaciją būtina nustatyti, ar įmanoma išsaugoti sfinkterio (išangės) raumenis ir taip išsaugoti išmatų susilaikymą. Šis sprendimas pagrįstas auglio artumu prie išangės ir dubens dugno. Jei tarp auglio ir šių struktūrų nėra pakankamai sveikų audinių (artimas arba naviko įsiskverbimas), tiesioji žarna turi būti visiškai pašalinta. Tai reiškia, kad visą gyvenimą trunkančią stomą reikia pašalinti. Tačiau net ir su ostomija pacientai gali pasiekti aukštą gyvenimo kokybę.

Priekinė tiesiosios žarnos rezekcija (tiesiosios žarnos pašalinimas išsaugant išangę)

Priekinė tiesiosios žarnos rezekcija atliekama, kai navikas yra aukščiau 12 cm nuo išangės krašto ir pašalinama dalis sigmoidinės gaubtinės žarnos kartu su tiesiosios žarnos dalimi, kurioje yra navikas. Po šios procedūros likusios tiesiosios žarnos dalies pakanka anastomozei (viršutinio ir tiesiosios žarnos jungtis) susidaryti ir gerai išmatų susilaikymo funkcijai. Šios operacijos metu galima išsaugoti dubens nervus, kurie būtini normaliai šlapinimosi ir lytinės funkcijos kontrolei.

Žema priekinė tiesiosios žarnos rezekcija (tiesiosios žarnos pašalinimas išsaugant išangę).

Onkoproktologijos ir chemoterapijos kabinetas.

Jei auglys yra 6–12 cm atstumu nuo išangės, atliekama žema priekinė tiesiosios žarnos rezekcija, kurios metu pašalinama dalis sigmoido ir visa tiesioji žarna, išskyrus išangę. Po šio operacijos etapo, siekiant pakeisti prarastas tiesiosios žarnos rezervuarines funkcijas, iš viršutinės (sumažintos žarnos) suformuojamas „rezervuaras“, vėliau specialiu segtuku formuojama anastomozė (žarnas susiuvamas su žarna ). Žarnyno anastomozės su maža priekine rezekcija yra arti išangės ir gyja lėtai, ypač pacientams, kurie anksčiau buvo švitinti. Siekiant išvengti išmatų patekimo į anastomozės sritį, operacija baigiasi laikinos stomos susidarymu (žarnos pašalinimas į priekinę pilvo sieną) iš viršutinės storosios ar plonosios žarnos. Po 2-3 mėnesių (sugijus anastomozei) galima antra rekonstrukcinė operacija (stomos „uždarymas“), siekiant atkurti normalų žarnyno ištuštinimą.

Tiesiosios žarnos pilvo ir išangės rezekcija (tiesiosios žarnos pašalinimas visiškai arba iš dalies išsaugant išangę)

Onkoproktologijos ir chemoterapijos kabinetas.

Jei navikas yra 4–6 cm atstumu nuo išangės (labai arti, bet be jo įsikišimo), atliekama abdominoanalinė tiesiosios žarnos rezekcija, kurios metu pašalinama dalis sigmoido ir visa tiesioji žarna, kurioje yra navikas, kartais su išangės dalimi . Po šios procedūros, norint pakeisti prarastas tiesiosios žarnos rezervuarines funkcijas, iš viršutinės (sumažintos) žarnos suformuojamas „rezervuaras“, tada rankiniu siūlu formuojama anastomozė (žarnas susiuvamas su išange). Atsižvelgiant į anastomozės vietą išangėje ir lėtą jos gijimą, ypač pacientams, kuriems buvo atliktas išankstinis švitinimas, operacija baigiasi laikinos stomos (žarnos iki priekinės pilvo sienelės) susidarymu iš viršutinės gaubtinės arba plonosios žarnos. Po 2-3 mėnesių (sugijus anastomozei) galima antra rekonstrukcinė operacija (stomos „uždarymas“), siekiant atkurti normalų žarnyno ištuštinimą.

Tiesiosios žarnos pilvo ir tarpvietės ekstirpacija (tiesiosios žarnos pašalinimas visiškai pašalinus išangę)

Onkoproktologijos ir chemoterapijos kabinetas.

Esant tiesiosios žarnos augliui, esančiam šalia išangės ar jo įsiskverbimo (dygimo), atliekama abdominoperinealinė tiesiosios žarnos ekstirpacija, kurios metu pašalinama dalis sigmoidinės ir visiškai tiesiosios žarnos bei išangės, dalis dubens dugno raumenų. Visiškai pašalinus naviką, dubens defektas uždaromas (susiuvamas), o storoji žarna galutinės (nuolatinės) stomos pavidalu privedama prie priekinės pilvo sienelės kairėje apatinėje pilvo dalyje. Visiškai pašalinus sfinkterį, viršutinės žarnos nuleidimas į dubens ertmę ir anastomozės formavimas neatliekamas. Pacientui, kuris niekada anksčiau nebuvo patyręs dirbtinio žarnyno atidarymo (stomos), gyvenimas su stoma iš pradžių gali atrodyti neįsivaizduojamas. Visiškas naviko pašalinimas yra itin svarbus gydymo prognozei ir čia negali būti jokių kompromisų. Po operacijos pacientai gauna išsamias instrukcijas, kaip prižiūrėti stomą ir kaip organizuoti įprastą kasdienę veiklą. Tai apima sportą ir pramoginę veiklą, įskaitant plaukimą, taip pat intymius santykius su sutuoktiniu ar partneriu. Daugelio pacientų patirtis ir didelių tyrimų rezultatai rodo, kad pacientai, nepaisant stomos, pasiekia aukštą gyvenimo kokybę.

Hartmanno operacija

Onkoproktologijos ir chemoterapijos kabinetas.

Esant dideliam tiesiosios žarnos navikui, dygimui gretimuose organuose, esant ryškiam žarnyno praeinamumo pažeidimui, esant sunkiai paciento somatinei būklei, atliekama Hartmann operacija, kurios metu pašalinama dalis sigmoido ir pilna tiesioji žarna, kurioje yra navikas, kartais su kaimyniniais organais. Šios operacijos metu anastomozė nesusiformuoja (žarnas nesusiuvamas žarnynu), kairėje apatinėje pilvo dalyje susidaro galinė stoma. Atsižvelgiant į tai, kad operacijos metu išangė išsaugoma, ilgalaikiu laikotarpiu (po 6 mėn.) galima atlikti rekonstrukcinę operaciją galinės stomos pašalinimui susiformavus anastomozei. Tačiau reikia suprasti, kad ši operacija, atsižvelgiant į jos kartotinį pobūdį, yra gana sudėtinga tiek chirurgui (sąaugos pilvo ertmėje ir mažajame dubenyje), tiek pačiam pacientui (didelis kraujo netekimas, operacijos trukmė, prasta išmatų sulaikymo funkcija). ).

Tiesioji žarna operuojama dėl įvairių priežasčių, priklausomai nuo to, kokia technika parenkama tinkama. Tiesiosios žarnos eksciziją atlikti techniškai sunkiau nei kitų žarnyno dalių operacijas. Nepageidaujamos pasekmės ar komplikacijos atsiranda dažniau dėl didelės gretimų konstrukcijų pažeidimo rizikos siauroje erdvėje. Nepriklausomai nuo naudojamos rezekcijos tipo, būtina paruošti organą prieš operaciją. Tam naudojami keli žarnyno valymo būdai: valomos klizmos, judrumą gerinančių vaistų vartojimas, dieta.

Tiesiosios žarnos operacija atliekama tik sunkiais atvejais.

Kada reikia operacijų?

Dažniausios priežastys, dėl kurių reikia operuoti tiesiosios žarnos ampulę, yra šios:

• hemorojus;
• įtrūkimai išangės kanalo gleivinėje.

Chirurginė intervencija būtina vystant:

• vėžys, polipozė, pailginti paciento gyvenimą;
• - išvaržos išsikišimų ant žarnyno sienelių uždegimas dėl infekcijos;
• patologinis uždegimas, sukeliantis erozinį tiesiosios žarnos dalių pažeidimą arba mirtį;
• kraujavimas ir žarnyno užsikimšimas;
• Krono liga - lėtinė transmuralinio tipo patologija;
• tiesiosios žarnos dalies aprūpinimo krauju nepakankamumas dėl kraujo krešulių buvimo pagrindinėse organo arterijose.

Be to, operacijos priežastis gali būti paaiškinta:

• kitokio pobūdžio pilvo sužalojimas;
• komplikacijų po kitų bandymų atkurti žarnyną.

Rezekcijos tipai

Yra keli būdai:

1. Tiesiosios žarnos priekinė rezekcija. Šiuo metodu pašalinamas tiesiosios žarnos srities vėžys, esantis viršuje. Norėdami tai padaryti, apatinėje pilvo dalyje daromas pjūvis, pašalinama dalis tiesių ir S formos dalių žarnyno. Po ekscizijos sukuriama anastomozė, jungianti žarnyno galus.
2. Apatinės priekinės pilvo dalies rezekcija. Metodas taikomas operuojant tiesiosios žarnos srities vidurinę ir apatinę dalį. Per apatinę pilvo dalį pašalinama visa tiesiosios žarnos dalis, mezenterija, išangės kanalas, sfinkterio raumuo. Šis metodas dažnai reikalingas norint visiškai pašalinti onkologiją ir užkirsti kelią galimo pasikartojimo atsiradimui. Dalinis tiesiosios žarnos ampulės iškirpimas apima anastomozės sukūrimą tarp tiesiosios žarnos dugno ir analinio kanalo. Tuo pačiu išsaugomas sfinkterio raumuo, todėl po intervencijos nekyla problemų dėl išmatų nelaikymo.
3. Pilvo tarpvietės tiesiosios žarnos ekstirpacija. Gaminamas įpjovus pilvą ir tarpvietę prie išangės. Visiškai išpjaunama tiesiosios žarnos ampulė, išangės kanalas, sfinkterio raumenys. Norint užtikrinti normalią išmatų eigą ištuštinant, susidaro kolostomija. Anksčiau ši operacija buvo atliekama bet kokio tipo navikams tiesiojoje žarnoje.
4. Visiškas organo pašalinimas (iškirpimas). Tokio tipo operacija atliekama esant navikams, esantiems tiesiojoje žarnoje ne toliau kaip 50 mm nuo išangės. Siekiant palengvinti tuštinimąsi po intervencijos ir koreguoti išmatų nelaikymą, sukuriama dirbtinė stoma.
5. Sfinkterio išsaugojimo operacijos. Šis metodas leidžia išvengti būtinybės sukurti kanalą išmatų šalinimui. Operacija atliekama naudojant naujausius segiklio įrenginius.
6. transanalinis ekscizija. Metodas apima patologijos pašalinimą per išangę, tačiau išsaugant sfinkterio funkcijas. Pažeista vieta, esanti apatinėje tiesiosios žarnos dalies dalyje, pašalinama specialiais įrankiais. Pjūvio linija susiuvama dviem siūlėmis. Operacija tinka mažų, neagresyvios raidos navikų ekscizijai, nesant metastazių limfmazgiuose.
7. Įtrūkimų pašalinimas. Metodas dažniau taikomas gydant hemorojus, esant lėtiniam ir ūminiam išangės kanalo trūkinėjimui.
8. Bougienage. Metodas apima priverstinį tiesiosios žarnos skyriaus išplėtimą su patologiniu susiaurėjimu.

Kiek laiko reikia atlikti tam tikros rūšies operacijai, priklauso nuo atvejo nepaisymo ir audinių pažeidimo laipsnio. Pooperaciniu laikotarpiu reikalinga priežiūra ir speciali dieta.

Visiškas pašalinimas

Tiesiosios žarnos pašalinimas vadinamas proktektomija. Procedūra yra sudėtinga ir naudojama kraštutiniais atvejais. Paskyrimo priežastys:

• onkologija;
• audinių nekrozė (nekrozė);
• tiesiosios žarnos prolapsas arba žarnyno prolapsas, kai organas negali atstatyti atgal ir konservatyvūs gydymo metodai yra neveiksmingi.

Proktektomija atliekama vietovėms, kuriose nepažeisti audiniai, pašalinant gretimus limfmazgius. Stipriai plintant patogeniniam procesui, turėtumėte atsikratyti analinio sfinkterio. Siekiant pašalinti komplikacijas po sfinkterio raumens rezekcijos, pvz., išmatų nelaikymą, formuojama stoma, kuri pašalina žarnyno turinį į specialų nešiojamąjį maišelį. Kartu su pažeista žarna pašalinamas riebalinis audinys, todėl sumažėja pasikartojimo rizika.

Yra du būdai, kaip visiškai pašalinti tiesiąją žarną, pavyzdžiui:

• priekinio arba transanalinio tipo sfinkterį išsauganti operacija;
• tiesiosios žarnos pilvo-išangės rezekcija su išangės ir aplinkinių raumenų struktūrų ekscizija, kuriai reikia sukurti nuolatinę kolostomiją.

Palankiomis aplinkybėmis operacija truks iki 3 valandų. Jei atliekama kolostomija, mityba po tiesiosios žarnos operacijos turėtų aprūpinti organizmą reikalingomis medžiagomis, nesukeldama ištuštinimo problemų.

Tiesiosios žarnos ampulę galima pašalinti atliekant laparoskopinę rezekciją. Gydymas šiuo metodu pasižymi minimaliu invaziškumu, tačiau reikalauja specifinės įrangos ir aukštos kvalifikacijos medicinos personalo. Norint atlikti laparoskopinę rezekciją, pilvo sienoje daromi nedideli pjūviai. Esant tinkamoms atlikimo sąlygoms ir reikalinga įrangai, laparoskopinė operacija duoda teigiamą rezultatą, sutrumpina reabilitacijos laiką, sumažina komplikacijų dažnį, greitai pagerina operuojamų pacientų savijautą. Todėl laparoskopinė chirurgija yra vienas populiariausių metodų.

Prieš bet kokią visiškos tiesiosios žarnos rezekcijos operaciją būtina paruošti žarnyną. Tam naudojami vidurius laisvinantys vaistai, atliekamos klizmos, kad žarnynas visiškai ištuštėtų. Tai pašalins komplikacijų riziką chirurginio gydymo metu.

Įtrūkimų taisymas

Procedūra reikalinga chirurginiam bet kokio tipo analinio kanalo įtrūkimų pašalinimui. Jis skiriamas nesant teigiamo konservatyvių gydymo metodų rezultato. Metodo tikslas – pašalinti susidariusį randą, kuris neleidžia tinkamai užgyti atviram įtrūkimui. Tam padaromas naujas pjūvis, kuris procesą paverčia ūmia faze. Tada problema gydoma vaistais.

Operacija turi būti atliekama taikant vietinę ar bendrąją nejautrą. Techniką parenka gydytojas, atsižvelgdamas į individualias paciento savybes: hemorojus, individualią anestezijos toleranciją ir kt. Operacijai naudojami:

• skalpelis;
• ultragarsinis skalpelis;
• elektrokoaguliatorius;
• lazeris.

Rezultatas nepriklauso nuo to, kokiu instrumentu gydytojas atliko operaciją. Procedūra trunka vidutiniškai 8 minutes. Laikas gali skirtis, priklausomai nuo naudojamos anestezijos tipo. Ilgesnių operacijų prireikia tais atvejais, kai pacientui diagnozuojamas hemorojus. Šiuo atveju analinio plyšio rezekcija apima ir hemorojaus pašalinimą. Žaizdų gijimą skatina ypatinga priežiūra. Visiškai pasveikti galima per 3-6 savaites.

Tiesiosios žarnos rezekcija – tai pažeistos jos dalies iškirpimas. Tiesioji žarna tęsia storąją žarną ir tęsiasi nuo sigmoido iki išangės. Tai yra paskutinė virškinamojo trakto dalis, kurios ilgis 13-15 cm, joje kaupiasi išmatos, kurios vėliau išvedamos. Ji gavo savo vardą, nes neturi vingių. Pagrindiniai tiesiosios žarnos negalavimai: įvairūs uždegiminiai procesai, Krono liga, obstrukcija, išemija, vėžys. Pagrindinis tokių ligų gydymas yra chirurgija.

Operacijų tipai

Geriausias tiesiosios žarnos vėžio gydymas yra chirurgija. Medicinos praktikoje, atsižvelgiant į naviko vietą ir dydį, yra keli jo pašalinimo būdai:

• Polipektomija yra paprasčiausia operacija, skirta pašalinti polipus ir nedidelius navikus. Ją atliekant, netoliese esantys audiniai pažeidžiami minimaliai. Chirurgija atliekama naudojant endoskopą, jei neoplazma yra šalia išangės.
• Tiesiosios žarnos priekinė rezekcija – atliekama pašalinant jos viršutinę dalį ir apatinį sigmoidinės gaubtinės žarnos galą. Likusi jo dalis yra prijungta prie sigmoidinės gaubtinės žarnos. Tuo pačiu metu išsaugomas nervų aparatas ir išangė. Greitam gijimui kartais taikoma laikina kolostomija, kuri po antros operacijos pašalinama maždaug po dviejų mėnesių.

• Žema priekinė rezekcija - atliekama, kai patologija pašalinama vidurinėje tiesiosios žarnos dalyje. Tokiu atveju išpjaunama pažeista sigmoidinės gaubtinės žarnos dalis ir visa tiesioji žarna, išskyrus išangę. Prarandama žarnyno rezervuaro funkcija. Iš nuleistos žarnos, esančios aukščiau, susidaro vieta išmatoms kauptis. Sigmoidinė gaubtinė žarna yra susijusi su tiesiogine anastomoze. Beveik visais atvejais keliems mėnesiams dedama iškrovimo stoma.
• Pilvo-išangės rezekcija – atliekama iš pilvo ertmės ir išangės pusės. Tiesiosios žarnos rezekcija atliekama, kai patologija yra arti išangės, bet jos nepažeidžia. Turi būti pašalinta sigmoidinės gaubtinės žarnos dalis, visiškai tiesi su išangės sfinkteriu. Likusi sigmoidinė dvitaškis naudojama anastomozei formuoti su išangės sfinkterio dalimi.
• Pilvo tarpinis išskyrimas – per du pjūvius, iš kurių vienas yra ant pilvo, o kitas – aplink išangės kanalą. Šiuo atveju rezekcija atliekama tiesiosios žarnos, išangės kanalo ir išangės sfinkterio raumenyse. Išmatos pašalinamos per susidariusią stomą.

Rezekcijos technika

Tiesiosios žarnos dalies pašalinimo operacija gali būti atliekama dviem būdais: naudojant laparotomiją arba laparoskopiją. Laparotomijos metu atliekamas pjūvis išilgai apatinės pilvo dalies. Chirurgas gauna gerą visų manipuliacijų apžvalgą. Laparoskopinis metodas apima keletą mažų skylių chirurginiams instrumentams įterpti į pilvo ertmę. Tiesiosios žarnos rezekcijos atviru būdu technika yra tokia:

• Chirurginis laukas apdorojamas ir pilvo sienoje daromas pjūvis. Atidžiai apžiūrima pilvo ertmė ir nustatoma pažeista vieta.
• Ši sritis izoliuojama uždedant spaustukus ir pašalinama į sveikus audinius. Tuo pačiu metu išpjaunama dalis mezenterijos su žarnyną aprūpinančiomis indais. Prieš išimant indus surišami.
• Iškirpus neoplazmą, žarnos galai susiuvami ir jis vėl gali funkcionuoti.

Pereinant iš vienos operacijos stadijos į kitą, chirurgas keičia instrumentus, kad išvengtų infekcijos su žarnyno turiniu.

Laparoskopinė priekinė tiesiosios žarnos rezekcija

Kaip minėta anksčiau, rezekcija gali būti atliekama ne tik atviru metodu, bet ir laparoskopija. Tokiu atveju padaromos kelios skylės, į kurias įstatomi laparoskopiniai instrumentai. Nusistovėjusi tokių operacijų atlikimo technika tampa vis populiaresnė dėl mažo paciento traumavimo ir daugybės kitų privalumų. Tiesiosios žarnos priekinės rezekcijos operacija viršutinėse dalyse prasideda nuo kraujagyslių susikirtimo. Tada pažeista žarnyno dalis izoliuojama ir išvedama pro nedidelę skylutę priekinėje pilvo sienelėje, kur atliekama rezekcija ir susiuvami žarnyno galai.

Tie patys veiksmai atliekami apatinės storosios žarnos rezekcijos metu. Anastomozė (dviejų žarnyno dalių sujungimas) atliekama atsižvelgiant į anatomines sąlygas. Esant pakankamam kilpos ilgiui, plotas su augliu išvedamas per skylę, išpjaunamas, susiuvami galai. Priešingu atveju, kai žarnyno ilgis neleidžia jo išvesti, rezekcija ir galų sujungimas atliekamas pilvo ertmėje, naudojant specialų apskritą segiklį.

Laparoskopinės operacijos privalumai

Eksperimentiškai nustatyta, kad operacijų, atliekamų laparoskopiniu metodu, rezultatai savo kokybe nenusileidžia tiesiosios žarnos rezekcijos, atliekamos taikant laparotomiją (atviros prieigos) rezultatus. Be to, jie turi šiuos privalumus:

• mažiau sužeisti
• trumpas paciento reabilitacijos ir atsigavimo laikotarpis po operacijos;
• nedidelis skausmo simptomas;
• pūlinių ir pooperacinių išvaržų nebuvimas;
• nedidelis procentas komplikacijų pradiniu ir ilgalaikiu laikotarpiu.

Laparoskopijos trūkumai

Trūkumai apima:

• Laparoskopijos metodas techniškai ne visada įmanomas. Pacientui gali būti saugiau atlikti atvirą operaciją.
• Rezekcijai reikalingi brangūs instrumentai ir įranga.
• Operacija turi savo specifiką, ją atlieka aukštos kvalifikacijos specialistai, kurių mokymas reikalauja tam tikrų priemonių.

Kai kuriais atvejais per operaciją, kuri buvo pradėta laparoskopija, pereinama prie laparotomijos.

Kas bus po operacijos?

Po tiesiosios žarnos rezekcijos pacientas perkeliamas į reanimacijos skyrių, kur pasveiks po anestezijos. Tada pacientas paguldomas į Chirurgijos skyriaus palatą tolimesnei reabilitacijai. Pirmą kartą po operacijos pacientas maitinamas į veną lašintuvu. Po septynių dienų leidžiama pereiti prie įprasto maisto, paruošto skystu pavidalu. Palaipsniui pereinama prie kieto maisto. Greitam pasveikimui didelę įtaką turi fizinis aktyvumas, todėl pacientui patariama vaikščioti, daryti kvėpavimo sistemos pratimus. Maždaug po dešimties dienų pacientas išrašomas, tačiau gydymas vis tiek bus tęsiamas onkologijos skyriuje.

Rezekcija dėl polipų

Tiesiosios žarnos polipai yra į auglį panašūs dariniai, dažniausiai gerybinio pobūdžio. Tačiau kartais jų prigimtis pasikeičia ir jie tampa piktybiniais navikais. Šiuo atveju radikalus gydymo metodas yra tiesiosios žarnos vėžio rezekcija.

Esant polipams, turintiems piktybinių navikų požymių, išpjaunama arba visiškai pašalinama dalis tiesiosios žarnos. Pašalintos srities ilgis priklauso nuo polipo pažeidimo laipsnio. Kai vėžio procesas išplinta į netoliese esančias tiesiosios žarnos sritis, pašalinama visa paveikta dalis. Ir jei atsiranda metastazių, limfmazgiai taip pat yra iškirpti.

Žarnyno jungčių tipai po rezekcijos

Pašalinus nenormalią žarnyno dalį, gydytojas turi sujungti likusius galus arba padaryti anastomozę. Priešingų žarnyno galų skersmuo gali skirtis, todėl dažnai kyla techninių sunkumų. Chirurgai naudoja trijų tipų jungtis:

• Nuo galo iki galo yra fiziologiškiausias ir dažniausiai naudojamas būdas atkurti žarnyno vientisumą.
• Iš šono į šoną – naudojamas galams sujungti, kai nesutampa jų skersmenys.
• Nuo šono iki galo – naudojamas skirtingoms žarnyno sekcijoms sujungti.

Norėdami susiūti, naudokite rankinę arba aparatinę siūlę. Jei techniškai neįmanoma atkurti žarnyno ar greitai atkurti jo funkcijų, priekinėje pilvo sienelėje taikoma kolostomija (išėjimo anga). Jos pagalba išmatos surenkamos į specialų kolostomijos maišelį. Laikinoji kolostomija pašalinama po kelių mėnesių, o nuolatinė kolostomija išlieka visą likusį gyvenimą.

Tiesiosios žarnos rezekcijos pasekmės

Tiesiosios žarnos dalies pašalinimo operacija kartais turi neigiamų pasekmių:

• Jei operacinėje ar instrumentuose pažeidžiamas sterilumas, atsiranda žaizdos infekcija. Tokiu atveju susidaro siūlės paraudimas ir pūlinys, pakyla paciento temperatūra, stebimas šaltkrėtis ir silpnumas.
• Vidinio kraujavimo atsiradimas. Tai pavojinga, nes pasirodo ne iš karto.
• Su žarnyno randėjimu gali atsirasti žarnyno nepraeinamumas. Tokiu atveju, norint jį pašalinti, reikės atlikti antrą operaciją.
• Anastomozė yra uždegiminio proceso atsiradimas tiesiosios žarnos galų sandūroje. Uždegimo priežastys – organizmo reakcija į siuvimo medžiagą, prastas susiūtų gleivinių prisitaikymas, audinių traumos operacijos metu. Liga yra lėtinė, katarinė ar erozinė forma.

Po tiesiosios žarnos rezekcijos operuoti organai funkcionuoja toliau, juos gali sužaloti išmatos. Norėdami išvengti traumų, pacientas turi griežtai laikytis gydytojo rekomenduojamos dietos ir šešis mėnesius atsisakyti fizinio aktyvumo.

Mityba pooperaciniu laikotarpiu

Pooperaciniu laikotarpiu ypač svarbu laikytis specialios dietos, kad ji netraumuotų žarnyno, nesukeltų rūgimo ir viduriavimo. Pirmą dieną po operacijos pacientas badauja, į veną suleidžiami būtini vitaminai ir mineralinės medžiagos. Per dvi savaites neįtraukiami fermentuoti pieno produktai, ankštiniai augalai, žalios daržovės ir vaisiai. Vėliau dieta labai neriboja operuojamo paciento mitybos. Meniu pavyzdys po tiesiosios žarnos rezekcijos:

• Ryte išgerkite stiklinę virinto švaraus vandens. Po pusvalandžio suvalgykite vandenyje virtus avižinius dribsnius, į kuriuos įberkite nedidelį kiekį graikinių riešutų, ir išgerkite puodelį želė.
• Po trijų valandų užkandžiui naudokite obuolių padažą.
• Pietums tinka sriuba su grikiais ir žuvies kukuliai, arbata, užplikyta su žolelėmis.
• Popietės užkandis susideda iš saujos krekerių ir stiklinės kefyro.
• Vakarienei galite valgyti ryžių košę, garuose troškintus vištienos kotletus ir kompotą.

Yra daug įvairių gaminimo receptų, kad maistas būtų įvairus, juos būtų galima naudoti.

Tiesiosios žarnos vėžio prevencija

Norint išvengti gaubtinės žarnos vėžio, reikėtų vadovautis sveika gyvensena, kvėpuoti grynu, švariu oru, gerti kokybišką vandenį, valgyti daugiau augalinio maisto, riboti gyvulinių riebalų vartojimą. Svarbus veiksnys yra antrinė profilaktika, savalaikis polipų nustatymas ir jų pašalinimas. Didelė tikimybė aptikti vėžines ląsteles polipe, kurio dydis yra didesnis nei penki centimetrai. Polipas vystosi labai lėtai per 10 metų. Šis laikas naudojamas profilaktiniams tyrimams, kurie pradedami nuo penkiasdešimties metų žmonėms, kurie neturi rizikos veiksnių susirgti tiesiosios žarnos vėžiu. Tiems, kurie yra linkę į vėžinių navikų atsiradimą, prevencinės priemonės pradedamos dešimčia metų anksčiau. Svarbu, kad jei žarnyno darbe atsiranda įtartinų simptomų, nedelsdami kreipkitės į gydytoją ir atlikite tyrimą, kad nebūtų atlikta tiesiosios žarnos rezekcijos.

a) Priekinės tiesiosios žarnos rezekcijos indikacijos:
- Planuojama: patologiniai tiesiosios žarnos dariniai 5 cm virš odos-išangės linijos (su storosios žarnos siūlu 4 cm virš linijos).
- Kontraindikacijos: piktybiniai navikai, esantys žemiau 4 cm arba išaugantys į sfinkterius.
- Alternatyvios operacijos: tiesiosios žarnos abdomino-tarpvietės rezekcija.

b) Pasirengimas prieš operaciją:
- Priešoperaciniai tyrimai: endoskopija su biopsija (būtinas pilnas visos storosios žarnos tyrimas: informacinė irrigoskopija, jei kolonoskopija negalima).
Piktybinio naviko tolimų metastazių pašalinimas: ultragarsas / kompiuterinė tomografija, jei reikia su perkutanine punkcijos biopsija, endorektalinis ultragarsas, jei reikia - urologinis tyrimas.
- Paciento paruošimas: priešoperacinė anemijos korekcija. Ortogradinis žarnyno plovimas, centrinės venos kateterizacija, perioperacinė antibiotikų terapija, šlapimo pūslės kateterizacija.

in) Specifinė rizika, informuotas paciento sutikimas:
- anastominis nepakankamumas (mažiau nei 5% atvejų)
- anastominė striktūra (mažiau nei 10% atvejų)
- šlapimtakio pažeidimas (4% atvejų)
- šlapimo pūslės pažeidimas (1% atvejų)
- Impotencija (40-50% atvejų)
- šlapimo pūslės funkcijos sutrikimas (20-100% atvejų, ypač jei simptomai buvo jau prieš operaciją)
- Žaizdų skirtumai (mažiau nei 10% atvejų)
- Amputacijos/stomos poreikis

G) Anestezija. Bendroji anestezija (intubacija).

e) Paciento padėtis. Gulint ant nugaros, modifikuota litotomija pagal Lloyd-Davies.

e) Operacinė prieiga priekinei tiesiosios žarnos rezekcijai. Galima mediana laparotomija, pjūvio pratęsimas virš bambos iki kairiojo šonkaulio krašto, galima laparoskopinė prieiga.

ir) Operacijos žingsniai:
- Rezekcijos apimtis
- Prieiga
- Poveikis
- I sigmoidinės gaubtinės žarnos mobilizacija
- II sigmoidinės gaubtinės žarnos mobilizacija
- Kraujagyslių pedikulo identifikavimas
- Didelis laivų kirtimas
- Rektosigmoidinės srities skeletonizacija
- I priešsakralinis skrodimas
- II priešsakralinis skrodimas
- III priešsakralinė disekacija
- IV ikisakralinis skrodimas
- Išpjaustymo paraštės
- Disekcija už šlapimo pūslės
- Distalinis piniginės siūlas
- Distalinė tiesiosios žarnos pjūvis
- Proksimalinis skeletas
- Proksimalinė sigmoidinės gaubtinės žarnos pjūvis
- Žarnyno spindžio išsiplėtimas
- Aparatinė anastomozė I
- Aparatinė anastomozė II
- Aparatinė anastomozė III
- Intersfinkterio rezekcija
- Tiesiosios žarnos kirtimas
- Tiesiosios žarnos kelmo išpjaustymas
- I tiesiosios žarnos kelmo atsiradimas
- II tiesiosios žarnos kelmo atsiradimas
- Storosios žarnos aparatinė siūlė I
- Storosios žarnos aparatinė siūlė II
- Baigta rekonstrukcija

h) Anatominiai ypatumai, rimti pavojai, chirurginiai metodai:
- Rektosigmoidinė jungtis yra maždaug 15 cm atstumu nuo odos ir išangės linijos.
- Douglaso kišenė yra prieš vidurinį tiesiosios žarnos trečdalį.
- Nugarinė tiesioji žarna yra Waldeyer presakralinė fascija, o vyrų priekinė šlapimo pūslės dalis yra Denonvilio aponeurozė.
– Didelio kalibro presakralinės venos išsidėsčiusios žemiau Waldeyer fascijos: saugiausias ir dažnai vienintelis hemostazės būdas po jų sužalojimo yra suspaudimas, galbūt papildomai naudojant hemostatinius preparatus.
- Tiesioji žarna aprūpinama mezenterija tik viršutinių dviejų trečdalių srityje (viršutinė tiesiosios žarnos arterija, kuri yra paskutinė apatinės mezenterinės arterijos šaka), apatinis trečdalis turi retroperitoninę vietą (vidurinės tiesiosios žarnos arterijos šakos, iš vidinės klubinės arterijos, iš šoninės pusės pasiekti tiesiąją žarną iš abiejų pusių = šoniniai raiščiai arba "paraproctia").
– Radikalizmo sąlyga – visiškas mezorektos iškirtimas.
- Esant kritinėms situacijoms (žarnų nepraeinamumas, perforacija), atlikite intraoperacinį storosios žarnos plovimą, po apendektomijos įvedant šlapimo kateterį į apendikso kelmą. Žarnyno turinį geriausia nusausinti į išangę įkišus vienkartinį endotrachėjinį vamzdelį.

ir) Priemonės specifinėms komplikacijoms:
- Anastominis nutekėjimas: dažniausiai atsiranda 6-9 dieną po operacijos. Klinikiniai požymiai yra karščiavimas, leukocitozė, tamsios išskyros išilgai drenažo ir praėjimo per žarnyną pablogėjimas iki žarnyno nepraeinamumo. Pirmasis diagnostikos žingsnis yra išsamus skaitmeninis anastomozinės srities tyrimas ir galbūt klizma su vandenyje tirpia kontrastine medžiaga (pvz., Gastrografin, Bayer Schering Pharma, Berlynas, Vokietija).
Esant vidutinio sunkumo simptomams, naudokite laukiamą gydymą su sistemine antibiotikų terapija ir nevalgiusiu / parenteriniu maitinimu; jei abejojate, visada ištirkite ir įkiškite dreną, rekonstruokite ar pašalinkite anastomozę arba išjunkite ją naudodami kilpinę transversostomą.
- Šlapimo pūslės ištuštinimo pažeidimas: palikite šlapimo kateterį 5-7 dienas, nusiųskite dalį šlapimo bendrai analizei ir pasėliui.
- Intraoperacinis šlapimtakio pažeidimas: susiūti defektą ant šlapimtakio kateterio, kateterizuoti šlapimo pūslę per 10 dienų po operacijos; galima naudoti Boari atvartą.
- Intraoperacinis šlapimo pūslės pažeidimas: susiuvimas dviejų eilių sugeriamu siūlu (3-0 PGA); kateterizuokite šlapimo pūslę ir palikite kateterį 10 dienų.

į) Pooperacinė priežiūra:
- Medicininė priežiūra: 2-4 dieną išimkite nazogastrinį zondą, o 7-8 dieną - dreną po pirmųjų pooperacinių išmatų. Planuoti spindulinę terapiją, chemoterapiją. - Maitinimas: gurkšnokite skysčio nuo 3-4 dienos, kieto maisto - 7 dieną po pirmųjų pooperacinių išmatų.
- žarnyno funkcija: palaikyti išmatų reguliarumą pooperaciniu laikotarpiu; gali būti skiriami lengvi geriamieji vidurius laisvinantys vaistai.
- Aktyvinimas: nedelsiant.
- Fizioterapija: kvėpavimo pratimai.
- Neįgalumo laikotarpis: 2-3 savaitės.

l):
1. Rezekcijos tūris
2. Prieiga
3. Ekspozicija
4. Sigmoidinės gaubtinės žarnos I mobilizacija
5. Sigmoidinės gaubtinės žarnos mobilizacija II
6. Kraujagyslių pedikulo identifikavimas
7. Aukštos kraujagyslių kryžmės
8. Rektosigmoidinės srities skeletonizacija
9. Presakralinė disekacija I
10. Presakralinė disekacija II
11. Presakralinė skrodimas III
12. Presakralinė disekacija IV
13. Skrodimo paraštės
14. Disekcija už šlapimo pūslės
15. Distalinis piniginės-virvelės siūlas
16. Tiesiosios žarnos distalinė pjūvis
17. Proksimalinė skeletonizacija
18. Proksimalinė sigmoidinės gaubtinės žarnos pjūvis
19. Žarnyno spindžio išsiplėtimas
20. Aparatinė anastomozė I
21. Aparatinė anastomozė II
22. Aparatinė anastomozė III
23. Intersfinkterio rezekcija
24. Tiesiosios žarnos kirtimas
25. Tiesiosios žarnos kelmo išpjaustymas
26. Tiesiosios žarnos kelmo išvertimas I
27. Tiesiosios žarnos kelmo išvertimas II
28. Storosios žarnos aparatinė siūlė I
29. Storosios žarnos aparatinė siūlė II
30. Baigta rekonstrukcija

1. Rezekcijos tūris. Priekinė rezekcija skirta tiesiosios žarnos proksimalinio ir vidurinio trečdalio navikams. Jo tikslas – atkurti gimdymo funkciją anastomozuojant nusileidžiančią gaubtinę ir tiesiąją žarną. Rezekcija apima pažeisto žarnyno segmento, šoninių raiščių ir mezenterijos pašalinimą limfos kolektoriais. Proksimalinis sigmoidinės gaubtinės žarnos rezekcijos kraštas atitinka apatinės mezenterinės arterijos kilmės lygį.

Distalinė rezekcijos riba nustatoma pagal naviko vietą. Pažeidimai, esantys 6 cm ir aukščiau odos-išangės linijos, gali būti rezekuojami naudojant pilvo ertmę atliekant žemą priekinę rezekciją, išsaugant sulaikymo funkciją (LAR paveiksle). Apatinius navikus, iki 4 cm atstumu nuo odos ir išangės linijos, galima rezekuoti tik esant išlaikančiajai funkcijai ir turint atitinkamas rezekcijos ribas, atliekant mažą priekinę rezekciją kartu su storosios žarnos anastomoze (CAA paveiksle).

Auglių, išaugančių į sfinkterius, taip pat menkai diferencijuotiems navikams žemiau 5–6 cm nuo odos ir išangės linijos, rezekcija išlaikant sulaikymo funkciją neįmanoma.

2. Prieiga. Prieiga atitinka sigmoidinės gaubtinės žarnos rezekciją: apatinė medianinė laparotomija su pratęsimu iki kairiojo šonkaulio krašto.

3. ekspozicija. Atidarius pilvo ertmę, žaizdos kraštai uždengiami drėgnais pilvo rankšluosčiais, kurie fiksuoja pilvo sienelę prie pilvaplėvės, naudojant siūlą iš žaizdos apačios ir spaustuką chirurginiams skalbiniams iš žaizdos viršaus. Geresnei vizualizacijai užtikrinti patogiausias yra įtraukiklis Golyer, kuris išskleidžia pilvo sienelės kraštus iš abiejų pusių ir leidžia atskiru kabliu išstumti plonąją žarną ir dideliu rankšluosčiu padengtą omentumą kaukolės kryptimi. . Tai suteikia platų apatinės mezenterinės šaknies ir dubens ekspoziciją skrodimui.

4. Sigmoidinės gaubtinės žarnos I mobilizacija. Tiesą sakant, skrodimas prasideda nuo sigmoidinės gaubtinės žarnos šoninių priedų atskyrimo. Storoji žarna įtraukiama mediališkai, pavyzdžiui, dviem Duval žnyplėmis, o taip ištemptas audinys išpjaustomas išilgai pilvaplėvės raukšlės. Sigmoidinė gaubtinė žarna yra atskirta nuo šoninių priedų per visą ilgį tarp besileidžiančios storosios žarnos ir tiesiosios žarnos ir pasislenka į vidurį ir aukštyn.

5. Sigmoidinės gaubtinės žarnos mobilizacija II. Sigmoidinės gaubtinės žarnos mobilizacija tęsiasi į klubines kraujagysles, kai šlapimtakis kerta klubinę ir sėklidžių/kiaušidžių kraujagysles. Pilvaplėvė iš visų tiesiosios žarnos pusių išpjaustoma iki dubens dugno. Sigmoidinės gaubtinės žarnos pagrobimas aukštyn atskleidžia mezenterijos kraujagyslių pedikulą. Šiame operacijos etape nustatomos rezekcijos ribos.

Priimamas sprendimas, ar atlikti aukštąją mezenterinės arterijos transekciją tiesiai prie aortos, ar apatinę rezekciją, išsaugant kairiąją dieglių arteriją. Kraštinis limfmazgis, esantis viršutinės mezenterinės arterijos pradžioje, bet kuriuo atveju turi būti pašalintas ir išsiųstas histologiniam tyrimui.

6. Kraujagyslių pedikulų identifikavimas. Pasirinkimas tarp rezekcijos naudojant „didelį surišimą“ (radikalus apatinės mezenterinės arterijos padalijimas prie aortos) ir rezekcijos su „žemu surišimu“ (apatinės mezenterinės arterijos perdavimas išsaugant kairiąją dieglių arteriją, kaip parodyta punktyrinėje linijoje pav.) priklauso nuo Riolano arterijos lanko buvimo. Esant šiai anastomozei, didelis perrišimas padidintų rezekcijos apimtį ir tarp skersinės gaubtinės ir tiesiosios žarnos būtų atlikta anastomozė. Todėl prieš apsisprendžiant dėl ​​perrišimo lygio būtina įvertinti besileidžiančios dvitaškės aprūpinimą krauju.

7. Didelis laivų kirtimas. Sigmoidinė dvitaškis uždaromas žemiau rezekcijos krašto gumine kilpa ir paslinktas į šoną. Proksimalinė sigmoidinė gaubtinė ir tiesioji žarna gali būti laistoma citotoksiniu tirpalu (povidono-jodo). Radikali tiesiosios žarnos rezekcija apima aukštą ją maitinančių kraujagyslių susikirtimą. Pirma, apatinė mezenterinė vena yra padalyta tarp dviejų Overholt spaustukų tiesiai apatiniame kasos krašte ir perrišama siūle. Tada kertama apatinė mezenterinė arterija ties aorta; proksimalinis kelmas perrišamas dygsniais.

8. Rektosigmoido skeleto formavimas. Užbaigus kraujagyslių susikirtimą abiejose tiesiosios žarnos pusėse, išpjaustoma dubens dugno pilvaplėvė. Maži indai koaguliuoja; didelis - susikerta ir sutvarstytas tarp spaustukų. Surandamas ir apsaugotas kairysis ir dešinysis šlapimtakis. Pilvaplėvės pjūvis tęsiasi tarp užpakalinės šlapimo pūslės sienelės ir tiesiosios žarnos, išsaugant Denonvilio fasciją. Mezenterija yra skeletinė, apsaugant klubines kraujagysles. Tai atveria įėjimą į dubens ertmę.

9. Presakralinis skrodimas I. Vidurinės kryžmens kraujagyslės yra padalintos tarp Overholto žnyplių, kol atsidaro priešsakralinė erdvė. Prieš kryžkaulį sukuriama prieiga prie avaskulinės užpakalinės tiesiosios žarnos erdvės, užpildytos tinkliniu jungiamuoju audiniu.

10. Presakralinis skrodimas II. Tiesioji žarna įtraukiama kaukolės kryptimi. Šiame operacijos etape svarbu išlaikyti kontroliuojamą sukibimą su kabliu, kurį laiko asistentas, stovintis tarp paciento kojų.
Tai suteikia prieigą prie dubens, stumiant šlapimo pūslę į priekį ir uodegą. Dabar galima atlikti visišką mezorektos eksciziją su pjovimo diatermija. Šiuo metu prie įėjimo į mažąjį dubenį randami ir kruopščiai apsaugoti du hipogastrinių nervų kamienai.

11. Presakralinis skrodimas III. Atitraukimas kabliukais priekinėje apatinėje dalyje, laipsniškai įtraukiant tiesiąją žarną, leidžia sėkmingai atskleisti dubens ertmę. Presakralinė disekacija atliekama pjaunant diatermiją arba žirklėmis išilgai avaskulinio sluoksnio. „Panašus į skrodimą rankos veiksmas“ (t. y. darbas su ištiesinta chirurgo ranka dubens ertmėje su „gnygimu“) yra pasenęs. Pjovimo diatermija, žirklės ir spaustukas yra daugybė įrankių. Waldeyer fascija su veniniu rezginiu už jos yra užpakalinėje dalyje ir turi būti apsaugota.

12. Presakralinis skrodimas IV. Ikisakralinė tiesiosios žarnos mobilizacija tęsiasi iki uodegikaulio galo. Tiesiosios žarnos traukimas su priekiniu ir šoniniu poslinkiu su kabliukais leidžia išpjaustyti visą dubens ertmę iki raumeningo dugno. Visas mezorektas pamažu išpjaunamas perpjaunant diatermiją, kartojant keičiant skrodimo kryptį. Disekacijos tikslas – pašalinti visą mezorekumą.

13. Išpjaustymo paraštės. Disekcinis sluoksnis geriausiai matomas sagitalinėje plokštumoje. Disekcija atliekama tiesiai prieš kryžkaulį, išsaugant Waldeyer presakralinę fasciją nuo pažeidimų. Tada jis tęsiasi iki raumeningo dubens dugno, į raumenų, pakeliančių išangę, sritį. Iš priekio retrovesiškai sukuriama išpjaustymo plokštuma, išsaugant Denonvilio fasciją. Sėklinės pūslelės ir prostata turi likti padengtos fascija.

Žemos priekinės rezekcijos rezekcijos kraštas yra tiesiai virš dubens dugno, paliekant judantį 2–3 cm ilgio tiesiosios žarnos segmentą, kurį galima anastomizuoti segtuku. Jei navikas yra taip žemai, kad rezekcijos kraštas kartu su reikiama pakraščiu nėra pakankamai saugus, reikės atlikti intersfinkterio rezekciją su storosios žarnos anastomoze (CAA).

Šiuo tikslu disekcija tęsiama tarp išorinio išangės sfinkterio raumens, puborektalinio raumens kilpos iš išorės ir vidinio išangės sfinkterio raumens iš vidaus. Bet kokiu atveju apatinis rezekcijos kraštas yra dantyta linija. Tai leis iškirpti visą piltuvo formos raumeninę-gleivinę žarnyno dalį, išlaikant sulaikymo funkciją. Tačiau rekonstrukcija šiuo atveju turės būti atliekama transanaliniu požiūriu.

14. Disekcija už šlapimo pūslės. Išpjaustymas prieš tiesiąją žarną atliekamas palei Denonville fasciją. Pirma, staigiai atskiriama užpakalinė šlapimo pūslės sienelė; šlapimo pūslė pasislenka anteroinferior kryptimi, o tiesioji žarna – aukštyn ir atgal. Prieiga prie gylio pasiekiama plėtojant fascinį sluoksnį.

Baigus skrodimą, po Denonvilio fascija aiškiai matomos sėklinės pūslelės. Tačiau jei navikas įsiskverbia į šią sritį, nurodoma radikalesnė disekacija, pašalinant sėklines pūsleles ir fascijas. Kartais šlapimo pūslės rezekcija yra neišvengiama.

15. Distalinis piniginės-stygelės siūlas. Tiesiosios žarnos mobilizacija atliekama į dubens dugną.

Kiekvienu atveju reikia nustatyti puborrektalinio raumens kilpą. Jei šioje padėtyje rodomasis ir viduriniai pirštai gali būti užkišti už naviko, tada galimas naviko pašalinimas mažos priekinės rezekcijos būdu. Pilvo ir tarpvietės rezekcija šioje situacijoje nebūtų buvusi radikalesnė. Ant distalinės žarnyno dalies virš dubens dugno uždedamas piniginės siūlas. Čia galite naudoti segtuką piniginės siūlei; šiuo atveju rekomenduojama rinktis lanksčią adatą, kurią galima išlenkti ištraukiant siaurame dubenyje.

Tvirta, tiesi adata riboja šios srities mobilumą ir neišvengiamai veda prie kompromiso renkantis rezekcijos lygį.

16. Distalinė tiesiosios žarnos pjūvis. Tiesioji žarna užkemšama stačiakampe žnyplėmis, uždedama vidutiniškai įtempta, kad būtų galima įpjauti tiesiąją žarną virš žnyplių, kad būtų galima susiūti piniginę. Tam veiksmingos pasirodė kampinės žirklės. Atsargiai: Venkite netyčia sukryžiuoti rankinės siūlės. Siuvimo spaustuko negalima atidaryti tol, kol nebuvo perpjauta tiesioji žarna!

17. Proksimalinė skeletonizacija. Proksimalinis tiesiosios žarnos kelmas uždaromas povidono-jodo tamponu, kurį galima pritvirtinti drapečiu. Žarnyno aprūpinimas krauju lemia kaukolės rezekcijos ribą. Mezenterijos tarp Overholt spaustukų skeletonizacija tęsiasi tol, kol leidžia kraujo tiekimas. Rezekcijos kraštas yra besileidžiančios ir sigmoidinės gaubtinės žarnos pereinamojoje zonoje. Reikia atidžiai įvertinti kraujo tiekimą iš viršaus per Riolano anastomozę.

18. Proksimalinė sankryža. Piniginės gnybtas uždedamas proksimaliai, o gniuždymo spaustukas – distaliai. Uždėjus spaustuką rankinės-virvelės siūlei, žarnynas perbraukiamas ant pilvo rankšluosčio, suvilgyto antiseptiniu tirpalu.

19. Žarnyno spindžio išsiplėtimas. Proksimalinis ir distalinis žarnyno galai atsargiai išplečiami dviem žnyplėmis. Tai leidžia įsitikinti, kad piniginės siūlas buvo tinkamai uždėtas, ir nereikia kirpti žarnyno galų, kad būtų galima įkišti segiklį.

20. Aparatinė anastomozė I. Apvalus segiklis, paprastai su 31 dydžio įsmeigimo galvute, įkišamas transanališkai. Piniginės siūlas ant distalinio tiesiosios žarnos kelmo priveržiamas aplink centrinį strypą. Anksčiau išsiplėtusią besileidžiančią dvitaškį dabar galima lengvai užtraukti ant susegimo įtaiso priekalo galvutės. Užveržus antrąjį piniginės siūlą, patvirtinama anatomiškai teisinga proksimalinio žarnyno galo orientacija.

21. Aparatinė anastomozė II. Kontroliuojamas besileidžiančios storosios žarnos įtempimas ir susegimo įtaiso judėjimas transanaliniu būdu leidžia atlikti anastomozę be žarnyno raukšlių. Perteklinio audinio tūris rankinėje-stygoje turi būti mažas ir neviršyti segiklio lovių tūrio. Kad būtų išvengta sukimo, įjungus susegimo įtaisą, reikia nuolat tikrinti proksimalinės žarnos padėtį.

22. Aparatinė anastomozė III. Visiškai suspaudus anastomozės žiedus, tarp paciento kojų stovintis asistentas įjungia segiklį. Dalinai atidarius susegimo įtaisą du pusapsukimus, įtaisas nuimamas atsargiais sukamaisiais judesiais. Būtina patikrinti audinio atraižų, esančių ant aparato koto, vientisumą. Taigi žema priekinė rezekcija baigiasi. Autoriai neatstato dubens dugno pilvaplėvės.

23. Intersfinkterio rezekcija. Jei auglys yra žemai, o abdominaliniu metodu negalima atlikti tinkamos rezekcijos ribos, vis tiek yra galimybė atlikti tarpsfinkterinę rezekciją.
Šiuo tikslu tiesioji žarna nuosekliai atskiriama nuo dubens dugno sukuriant tarpsfinkterinę disekcinę plokštumą tarp puborektalinio raumens kilpos ir vidinio sfinkterio raumens. Traukiant kabliukus į priekį ir žemyn, tiesioji žarna gali būti matoma raumenų kilpoje, o tai palengvina laipsnišką išpjaustymą. Disekcija atliekama žirklėmis arba buku smiliumi, kruopščiai apsaugant puborektalinius ir kelamuosius raumenis. Tiesioji žarna turi būti atskirta nuo raumenų kilpos iš visų pusių. Tai leidžia atlikti rezekciją maždaug 2 cm virš odos ir išangės linijos.

24. Tiesiosios žarnos kirtimas. Visiškai išlaisvinus tiesiąją žarną iš raumeningos aplinkos, ji stačiu kampu sulenktu spaustuku perkeliama kaukolės kryptimi ir, neuždedant spaustuvų, kampinėmis žirklėmis perbraukiama žemai virš išangės. Kad rezekcija nebūtų per žema (ty anodermoje), asistentas pirštu, įkištu per išangę, turėtų pažymėti rezekcijos lygį.

25. Tiesiosios žarnos kelmo išpjaustymas. Po tiesiosios žarnos rezekcijos rezekcijos kraštas matomas puborektalinėje kilpoje. Tolesnę mobilizaciją sudaro visų šoninių priedų atskyrimas. Kraštinė rezekcijos zona paprastai yra pakankamai judri, kad būtų galima išversti per išangę.

26. Tiesiosios žarnos kelmo išvertimas I. Nuėmus įtraukiklį (sužeidimo pavojus) ir pajudėjus pacientą, tiesiosios žarnos kelmas rodomuoju pirštu išverčiamas per išorinio sfinkterio raumenis. Suėmus kelmą mažomis Duval žnyplėmis, jį galima atidengti iš visų pusių taip, kad gleivinė prisitvirtintų tik prie apatinės vidinio sfinkterio raumens dalies. Ši apatinė vidinio sfinkterio raumens ketera yra svarbi norint išlaikyti gerą sukibimą. Todėl, siekiant išvengti sfinkterių denervacijos, visos šios manipuliacijos turi būti atliekamos subtiliai.

27. Tiesiosios žarnos kelmo išvertimas II. Po visiško tiesiosios žarnos kelmo išvertimo operacijos laukas sagitalinėje plokštumoje atrodo taip: išsaugomas išorinis sfinkterio raumuo ir distalinė vidinio sfinkterio raumens dalis; Denonvilio fascija nepažeista, šoniniai raiščiai surišti atskirais raiščiais. Dėl aparatinės anastomozės atliekama papildoma 0,5–1 cm tiesiosios žarnos kelmo rezekcija.

28. Storosios žarnos aparatinė siūlė I. Piniginės siūlas yra naudojamas išorėje ir apima vidinio sfinkterio raumens dalis. Prieš įdedant 31 dydžio EEE susegimo įtaisą ir tvirtai priveržiant rankinės siūlą ant koto, analinis žiedas turi būti išplėstas. Iš pilvo ertmės pusės per priekalo galvą traukiama nusileidžianti dvitaškis, o ant koto užrišama piniginės virvelė. Esant kontroliuojamai besileidžiančios dvitaškės įtampai (atsargiai: venkite sukimosi!), segiklis užsidaro, o besileidžianti dvitaškis yra tvirtai prijungtas prie išangės. Anastomozė turi būti taikoma be įtampos ir gerai aprūpinta krauju.

29. Storosios žarnos aparatinė siūlė II. Baigus anastomozę, besileidžianti dvitaškis nusileidžia į išorinio sfinkterio raumenį, suformuodama neorektumą, išlaikant siaurą vidinio sfinkterio raumens juostelę.

30. Baigta rekonstrukcija. Storosios žarnos anastomozė yra 2 cm virš odos ir išangės linijos; jį galima apsaugoti nukreipiančia dvivamzde ileostomija arba skersine stomija. Autoriai vis dažniau to atsisako ir nukreipiančią stomą skiria tik esant blogam aprūpinimui krauju arba taikant planuojamą pooperacinę spindulinę terapiją.