Naujos klinikinės LOPL komplikacijų gydymo rekomendacijos. Gyventi visavertį gyvenimą sergant LOPL: klinikinės rekomendacijos priklausomai nuo įvairių veiksnių Rekomendacijos pacientams, sergantiems LOPL namuose

Pagrindinis gydymo tikslas yra užkirsti kelią ligos progresavimui. Gydymo tikslai yra tokie (12 lentelė)

12 lentelė. Pagrindiniai gydymo tikslai

Pagrindinės gydymo kryptys:

I. Nefarmakologinis poveikis

• Rizikos veiksnių poveikio mažinimas.
• · Edukacinės programos.

II. Medicininis gydymas

Nefarmakologiniai poveikio metodai pateikti 13 lentelėje.

13 lentelė. Nefarmakologiniai poveikio metodai

Pacientams, sergantiems sunkia liga (GOLD 2–4), plaučių reabilitacija turėtų būti taikoma kaip būtina priemonė.

II. Medicininis gydymas

Farmakologinės terapijos kiekis parenkamas atsižvelgiant į klinikinių simptomų sunkumą, pobronchus plečiančio FEV1 reikšmę ir ligos paūmėjimų dažnį.

14 lentelė. Stabilios LOPL sergančių pacientų gydymo vaistais principai pagal įrodymų lygius

Narkotikų klasė	Narkotikų vartojimas (su įrodymų lygiu)
Bronchus plečiantys vaistai	Bronchus plečiantys vaistai yra pagrindinis LOPL gydymo būdas. (A, 1+) Pirmenybė teikiama inhaliacinei terapijai. Vaistai skiriami pagal poreikį arba sistemingai. (A,1++) Pirmenybė teikiama ilgai veikiantiems bronchus plečiantiems preparatams. (A, 1+) tiotropio bromidas, turintis 24 valandų poveikį, sumažina paūmėjimų ir hospitalizacijų dažnumą, gerina simptomus ir gyvenimo kokybę (A, 1++), gerina plaučių reabilitacijos efektyvumą (B, 2++) Formoterolis ir salmeterolis žymiai pagerina FEV1 ir kitus plaučių tūrius, QoL, sumažina simptomų sunkumą ir paūmėjimų dažnį, nedarant įtakos mirštamumui ir plaučių funkcijos sumažėjimui. (A, 1+) Itin ilgai veikiantis bronchus plečiantis vaistas indakaterolis leidžia žymiai padidinti FEV1, sumažinti dusulio sunkumą, paūmėjimų dažnį ir padidinti QOL. (A, 1+)
Bronchus plečiančių vaistų deriniai	Ilgai veikiančių bronchus plečiančių vaistų deriniai padidina gydymo efektyvumą, sumažina šalutinio poveikio riziką ir turi didesnį poveikį FEV1 nei bet kuris vaistas atskirai. (B, 2++)
Inhaliuojami gliukokortikosteroidai (iGCS)	Jie teigiamai veikia ligos simptomus, plaučių funkciją, gyvenimo kokybę, mažina paūmėjimų dažnį, nedarant įtakos laipsniškam FEV1 mažėjimui, nemažina bendro mirtingumo. (A, 1+)
iGCS deriniai su ilgai veikiančiais bronchus plečiančiais vaistais	Kombinuotas gydymas su ICS ir ilgai veikiančiais β2 agonistais gali sumažinti LOPL sergančių pacientų mirtingumą. (B, 2++) Kombinuotas gydymas su ICS ir ilgai veikiančiais β2 agonistais padidina pneumonijos išsivystymo riziką, tačiau neturi jokio kito šalutinio poveikio. (A, 1+) Priedas prie ilgai veikiančio β2 agonisto derinio su ICS tiotropio bromidas pagerina plaučių funkciją, QoL ir gali užkirsti kelią pasikartojantiems paūmėjimams. (B, 2++)
4 tipo fosfodiesterazės inhibitoriai	Roflumilastas sumažina vidutinio sunkumo ir sunkių paūmėjimų dažnį pacientams, sergantiems sunkios ir itin sunkios eigos LOPL bronchito variantu ir paūmėjimų anamnezėje. (A, 1++)
Metilksantinai	Su LOPL teofilinas turi vidutinį bronchus plečiantį poveikį, palyginti su placebu. (A, 1+) Teofilinas mažomis dozėmis sumažina LOPL paūmėjimų skaičių, bet nepadidina plaučių funkcijos po bronchų išsiplėtimo. (B, 2++)

15 lentelė. Rusijoje registruotų pagrindinių vaistų, naudojamų LOPL sergančių pacientų bazinei terapijai, sąrašas

Preparatai	vienkartinės dozės	veikimo trukmė,
	Įkvėpimui (prietaisas, mcg)	Purškimo terapijai, mg/ml	viduje, mg
c2-agonistai
trumpo veikimo
Fenoterolis	100–200 (DAI1)
Salbutamolis
Ilgai veikiantis
Formoterolis	4,5–12 (DAI, DPI2)
Indakaterolis	150–300 (DPI)
Anticholinerginiai vaistai
trumpo veikimo
Ipratropio bromidas
Ilgai veikiantis
Tiotropio bromidas	18 (DPI); 5 (Respimat®)
Glikopirronio bromidas
Trumpo veikimo β2 agonistų ir anticholinerginių vaistų derinys
fenoterolis/ Ipratropija	100/40–200/80 (DAI)
salbutamolis/ Ipratropija
Metilksantinai
Teofilinas (SR)***				Įvairūs, iki 24
Inhaliuojami gliukokortikosteroidai
beklometazonas
Budezonidas	100, 200, 400 (DPI)
flutikazono propionatas
Ilgai veikiančių β2 agonistų + gliukokortikosteroidų derinys viename inhaliatoriuje
formoterolis/ Budezonidas	4,5/160 (DPI) 9,0/320 (DPI)
salmeterolis/ Flutikazonas	50/250, 500 (DPI) 25/250 (DAI)
4-fosfodiesterazės inhibitoriai
Roflumilastas

1DAI - dozuojamas aerozolinis inhaliatorius; 2DPI – dozuojamas miltelių inhaliatorius

Pateikiamos LOPL sergančių pacientų farmakologinio gydymo schemos, pagrįstos visapusišku LOPL sunkumo įvertinimu (ligos paūmėjimų dažnis, klinikinių simptomų sunkumas, LOPL stadija, nulemta bronchų praeinamumo sutrikimo laipsnio). 16 lentelėje.

16 lentelė. LOPL farmakologiniai režimai (GOLD 2013)

pacientų, sergančių LOPL	Pasirinkti vaistai	Alternatyva narkotikų	Kiti vaistai
LOPL, lengvas (numatomas FEV1 po bronchų išsiplėtimo ≤ 50%), su maža paūmėjimų ir retų simptomų rizika (A grupė)	1 schema: KDAH „pagal pareikalavimą“ 2 schema: KDBA "pagal pareikalavimą"	1 schema: 2 schema: 3 schema: kartu su KDAH	1) teofilinas
LOPL, nesunki (numatomas FEV1 po bronchų išsiplėtimo ≥ 50%) su maža paūmėjimų rizika ir dažnais simptomais (B grupė)	1 schema: 2 schema:	1 schema: kartu su DDBA	ir/arba 2) teofilinas
< 50% от должной) с высоким риском обострений и редкими симптомами (C grupė)	1 schema: DDBA/IGKS 2 schema:	1 schema: kartu su DDBA 2 schema: kartu su PDE-4 inhibitorius 3 schema: kartu su PDE-4 inhibitorius	ir/arba 2) teofilinas
Sunki LOPL (po bronchų išsiplėtimo FEV1< 50% от должной) с высоким риском обострений и частыми симптомами (D grupė)	1 schema: DDBA/IGKS 2 schema: Be 1-osios schemos vaistų: 3 schema:	1 schema: DDBA/IGKS kartu su DDAH 2 schema: DDBA/IGKS kartu su PDE-4 inhibitorius 3 schema: kartu su DDBA 4-oji schema : kartu su PDE-4 inhibitorius	1) karbocisteinas 2). KDAH ir/arba 3) Teofilinas

*- KDAH – trumpai veikiantys anticholinerginiai vaistai; SABA – trumpo veikimo β2-agonistai; DDBA – ilgai veikiantys β2-agonistai; DDAH – ilgai veikiantys anticholinerginiai vaistai; IGCS – inhaliaciniai gliukokortikosteroidai; PDE-4 – fosfodiesterazės inhibitoriai – 4.

Kiti gydymo būdai: deguonies terapija, ventiliacijos palaikymas ir chirurginis gydymas.

Deguonies terapija

Nustatyta, kad ilgalaikis deguonies skyrimas (>15 valandų per dieną) padidina pacientų, sergančių lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu ir sunkia hipoksemija ramybės būsenoje, išgyvenamumą (B, 2++).

ventiliacija parama

Neinvazinė ventiliacija plačiai taikoma pacientams, sergantiems itin sunkia ir stabilia LOPL.

NIV derinys su ilgalaike deguonies terapija gali būti veiksmingas tam tikriems pacientams, ypač esant ryškiai hiperkapnijai dienos metu.

Chirurgija:

Plaučių tūrio mažinimo chirurgija (LVA) ir plaučių transplantacija.

Operacija atliekama pašalinant dalį plaučių, siekiant sumažinti hiperinfliaciją ir pasiekti efektyvesnį kvėpavimo raumenų siurbimą. Jis naudojamas pacientams, sergantiems viršutinės skilties emfizema ir mažu fizinio krūvio toleravimu.

Plaučių transplantacija gali pagerinti kruopščiai atrinktų pacientų, sergančių labai sunkia LOPL, gyvenimo kokybę ir funkcines galimybes. Atrankos kriterijai yra FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 mmHg kvėpuojant kambario oru ir plaučių hipertenzija (Pra > 40 mm Hg).

LOPL gydymo tikslus galima suskirstyti į 4 pagrindines grupes:
Sumažinti simptomus ir pagerinti gyvenimo kokybę;
Sumažinti ateities riziką ir pan.; paūmėjimų prevencija;
Sulėtinti ligos progresavimą;
Sumažėjęs mirtingumas.
LOPL terapija apima farmakologinius ir nemedikamentinius metodus. Farmakologinis gydymas apima bronchus plečiančius vaistus, ICS ir ilgai veikiančių bronchus plečiančių vaistų (LABD) derinius, fosfodiesterazės-4 inhibitorius, teofiliną ir skiepijimą nuo gripo ir pneumokokų.
Nefarmakologinės galimybės apima rūkymo nutraukimą, plaučių reabilitaciją, deguonies terapiją, kvėpavimo palaikymą ir chirurginį gydymą.
Atskirai svarstomas LOPL paūmėjimų gydymas.

3.1 Konservatyvus gydymas.

Mesti rūkyti.

Visiems LOPL sergantiems pacientams rekomenduojama mesti rūkyti.

Komentarai. Mesti rūkyti yra veiksmingiausia intervencija, turinti didžiausią įtaką LOPL progresavimui. Įprasti gydytojo patarimai verčia mesti rūkyti 7,4% pacientų (2,5% daugiau nei kontrolinės grupės), o 3-10 minučių konsultacijos metu metimo rūkyti dažnis siekia apie 12%. Skiriant daugiau laiko ir atliekant sudėtingesnes intervencijas, įskaitant įgūdžių ugdymą, problemų sprendimo mokymus ir psichosocialinę pagalbą, metimo rūkyti rodikliai gali siekti 20–30%.
Nesant kontraindikacijų, rekomenduojami farmakologiniai vaistai, skirti gydyti priklausomybę nuo tabako, siekiant paremti pastangas mesti rūkyti.

Komentarai. Farmakoterapija veiksmingai palaiko pastangas mesti rūkyti. Pirmos eilės vaistai priklausomybei nuo tabako gydyti yra vareniklinas, pailginto atpalaidavimo bupropionas ir nikotino pakaitalai.
Dėl medicininių patarimų, paramos grupių, įgūdžių tobulinimo ir pakaitinės nikotino terapijos derinys po 1 metų nustoja rūkyti, o po 5 metų 22 % lieka nerūkantys.
Stabilios LOPL farmakoterapijos principai.
LOPL gydymui naudojamų vaistų farmakologinės klasės pateiktos lentelėje. 5.
5 lentelė LOPL gydymui naudojamų vaistų farmakologinės klasės.

Farmakologinė klasė	Preparatai
KDBA	Salbutamolis, fenoterolis
DDBA	Vilanterolis Indakaterolis Salmeterolis Olodaterolis Formoterolis
KDAH	Ipratropio bromidas
DDAH	Aklidinio bromidas Glikopironio bromidas Tiotropio bromidas Umeklidinio bromidas
IGCS	Beklometazonas Budezonidas Mometazonas Flutikazonas Flutikazono Furoato Ciklezonidas
Fiksuoti deriniai DDAH/DDBA	Glikopironio bromidas/indakaterolis Tiotropio bromidas/olodaterolis Umeklidinio bromidas/vilanterolis Aklidinio bromidas/formoterolis
Fiksuoti ICS/LABA deriniai	Beklometazonas/formoterolis Budezonidas/formoterolis Flutikazonas/salmeterolis Flutikazono furoatas/vilanterolis
Fosfodiesterazės-4 inhibitoriai	Roflumilastas
Kita	Teofilinas

Pastaba. SABA – trumpai veikiantys β2 agonistai, KDAH – trumpai veikiantys anticholinerginiai vaistai, LABA – ilgai veikiantys β2 agonistai, DDAC – ilgai veikiantys anticholinerginiai vaistai.
Skiriant farmakoterapiją, rekomenduojama siekti simptomų kontrolės ir ateities rizikos mažinimo – td; LOPL paūmėjimai ir mirtingumas (D5 priedas) .

Komentarai. Sprendimas tęsti arba nutraukti gydymą rekomenduojamas atsižvelgiant į būsimos rizikos (paūmėjimų) sumažinimą. Taip yra todėl, kad nežinoma, kaip vaisto gebėjimas pagerinti plaučių funkciją arba sumažinti simptomus koreliuoja su jo gebėjimu sumažinti LOPL paūmėjimų riziką. Iki šiol nėra tvirtų įrodymų, kad kokia nors konkreti farmakoterapija lėtina ligos progresavimą (matuojant vidutiniu FEV1 mažėjimo greičiu) arba sumažina mirtingumą, nors buvo paskelbti preliminarūs duomenys, rodantys tokį poveikį.
Bronchus plečiantys vaistai.
Bronchus plečiantys vaistai apima β2 agonistus ir anticholinerginius vaistus, įskaitant trumpai veikiančius (poveikio trukmė 3-6 val.) ir ilgai veikiančius (poveikio trukmė 12-24 val.) vaistus.
Visiems pacientams, sergantiems LOPL, rekomenduojama skirti trumpo veikimo bronchus plečiančių vaistų, kad jie būtų vartojami pagal poreikį.
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Komentarai. Pacientams, gydomiems LABD, pagal poreikį galima naudoti trumpo veikimo bronchus plečiančius vaistus. Tuo pačiu metu reguliarus didelių dozių trumpo veikimo bronchus plečiančių vaistų vartojimas (įskaitant per purkštuvą) pacientams, vartojantiems DDBD, nėra pagrįstas, todėl jo reikia imtis tik pačiais sunkiausiais atvejais. Tokiose situacijose būtina kompleksiškai įvertinti DDBD vartojimo poreikį ir paciento gebėjimą teisingai atlikti inhaliacijas.
β2 agonistai.
LOPL gydyti rekomenduojama naudoti šiuos ilgai veikiančius β2 agonistus (LABA): formoterolį, salmeterolį, indakaterolį, olodaterolį (D6 priedas).
Rekomendacijos stiprumo lygis A (įrodymų lygis – 1).
Komentarai. Indakaterolis ir olodaterolis, įtakojantys FEV1 ir dusulį, yra bent tokie pat geri kaip formoterolis, salmeterolis ir tiotropiumo bromidas. Pagal savo poveikį vidutinio sunkumo ir sunkių paūmėjimų rizikai LABA (indakaterolis, salmeterolis) yra prastesnis už tiotropiumo bromidą.
Gydant LOPL sergančius pacientus, sergančius gretutinėmis širdies ir kraujagyslių ligomis, prieš skiriant LABA, rekomenduojama įvertinti širdies ir kraujagyslių komplikacijų išsivystymo riziką.

Komentarai.Širdies β-adrenerginių receptorių aktyvavimas, veikiant β2-agonistams, gali sukelti išemiją, širdies nepakankamumą, aritmijas, taip pat padidinti staigios mirties riziką. Tačiau kontroliuojamų klinikinių tyrimų, kuriuose dalyvavo pacientai, sergantys LOPL, metu duomenų apie aritmijų, širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų ar bendro mirtingumo padidėjimą vartojant β2 agonistų, nebuvo gauta.
Gydant LOPL, skirtingai nei astma, LABA gali būti naudojamas kaip monoterapija (be IKS).
Anticholinerginiai vaistai.
LOPL gydyti rekomenduojama naudoti šiuos ilgai veikiančius anticholinerginius vaistus (LDAC): tiotropio bromidą, aklidinio bromidą, glikopironio bromidą, umeklidinio bromidą (D6 priedas).
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Komentarai. Tiotropio bromidas turi didžiausią įrodymų bazę tarp DDAC. Tiotropiumo bromidas gerina plaučių funkciją, palengvina simptomus, gerina gyvenimo kokybę, mažina LOPL paūmėjimų riziką.
Aklidinio bromidas ir glikopirronio bromidas gerina plaučių funkciją, gyvenimo kokybę ir sumažina gelbėjimo medikamentų poreikį. Iki 1 metų trukusių tyrimų metu aklidinio bromidas, glikopirronio bromidas ir umeklidinio bromidas sumažino LOPL paūmėjimo riziką, tačiau ilgalaikiai, ilgiau nei 1 metus trukę tyrimai, panašūs į tiotropio bromido tyrimus, iki šiol nebuvo atlikti.
Įkvepiamieji anticholinerginiai vaistai paprastai yra gerai toleruojami, o nepageidaujami reiškiniai (AE) juos vartojant yra gana reti.
Pacientams, sergantiems LOPL ir gretutinėmis širdies ir kraujagyslių ligomis, rekomenduojama vartoti DDAC.
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Komentarai. Buvo įtariama, kad trumpo veikimo anticholinerginiai vaistai (SAAC) sukelia širdies AE, tačiau nėra pranešimų apie padidėjusį širdies AE dažnį, palyginti su DDAC. Ketverių metų trukmės UPLIFT tyrimo metu pacientams, gydytiems tiotropiumo bromidu, buvo žymiai mažiau širdies ir kraujagyslių reiškinių, o bendras jų mirtingumas buvo mažesnis nei placebo grupėje. TIOSPIR tyrime (vidutinė gydymo trukmė 2,3 metų) tiotropio bromidas skystame inhaliatoriuje pasirodė esąs labai saugus ir nesiskyrė nuo tiotropio bromido sausų miltelių inhaliatoriuje pagal mirtingumą, sunkias širdies ligas ir LOPL paūmėjimus.
Bronchus plečiančių vaistų deriniai.
Siekiant didesnio bronchų išsiplėtimo ir simptomų palengvėjimo, rekomenduojamas skirtingų veikimo mechanizmų bronchus plečiančių vaistų derinys.
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Komentarai. Pavyzdžiui, CAAC derinys su CABA arba LABA pagerina FEV1 labiau nei bet kuris vienas komponentas. SABA arba LABA gali būti skiriami kartu su DDAC, jei vien DDAA nepakankamai palengvina simptomus.
LOPL gydymui rekomenduojama naudoti fiksuotus DDAH / LABA derinius: glikopironio bromidą / indakaterolį, tiotropiumo bromidą / olodaterolią, umeklidinio bromidą / vilanterolį, aklidinio bromidą / formoterolį.
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Komentarai.Šie deriniai parodė pranašumą prieš placebą ir jų monokomponentus dėl poveikio minimaliam FEV1, dusuliui ir gyvenimo kokybei, o saugumo požiūriu jie nenusileidžia. Palyginti su tiotropiumo bromidu, visi DDAC/LABA deriniai turėjo didesnį poveikį plaučių funkcijai ir gyvenimo kokybei. Nebuvo įrodyta, kad umeklidinio bromidas / vilanterolis buvo naudingas dusuliams, o vien tik tiotropio bromidas / olodaterolis buvo žymiai pranašesnis už tiotropio bromido monoterapiją gydant PHI.
Tuo pačiu metu DDAC/LABA deriniai dar neįrodė pranašumų, palyginti su tiotropio bromido monoterapija, atsižvelgiant į jų poveikį vidutinio sunkumo ar sunkaus LOPL paūmėjimo rizikai.
Inhaliuojami gliukokortikosteroidai ir jų deriniai su β2 agonistais.
Inhaliuojamuosius kortikosteroidus rekomenduojama skirti tik kartu su nuolatiniu gydymu DDBD pacientams, sergantiems LOPL, kuriems buvo BA ir kuriems yra kraujo eozinofilija (eozinofilų kiekis kraujyje be paūmėjimo yra daugiau nei 300 ląstelių 1 μl).
Rekomendacijų B įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Komentarai. Sergant AD, gydomasis ir nepageidaujamas IKS poveikis priklauso nuo vartojamos dozės, tačiau sergant LOPL tokios priklausomybės nuo dozės nėra, o ilgalaikiuose tyrimuose buvo naudojamos tik vidutinės ir didelės IKS dozės. LOPL pacientų atsako į gydymą IKS negalima numatyti remiantis atsaku į geriamuosius kortikosteroidus, bronchų išsiplėtimo testo rezultatus ar bronchų hiperreaktyvumą.
Pacientams, sergantiems LOPL ir dažnai paūmėjus (2 ar daugiau vidutinio sunkumo paūmėjimų per 1 metus arba bent 1 sunkus paūmėjimas, dėl kurio reikia hospitalizuoti), be LABD taip pat rekomenduojama skirti IKS.
Rekomendacijų B įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Komentarai. Ilgalaikis (6 mėn.) gydymas IKS ir IKS/LABA deriniais sumažina LOPL paūmėjimų dažnį ir pagerina pacientų gyvenimo kokybę.
ICS gali būti naudojamas kaip dviguba (LABA/IGCS) arba triguba (LAAA/LABA/IGCS) terapija. Trigubas gydymas buvo tiriamas atliekant tyrimus, kai prie gydymo tiotropiumo bromidu pridėjus ICS/LABA derinį, pagerėjo plaučių funkcija, pagerėjo gyvenimo kokybė ir papildomai sumažėjo paūmėjimų, ypač sunkių. Tačiau trigubai terapijai reikia tolesnių ilgesnių tyrimų.
Sergantiesiems LOPL, kuriems yra didelė paūmėjimų rizika ir neserga kraujo eozinofilija, esant tokio paties laipsnio įrodymams, rekomenduojama skirti LAAC arba ICS/LABA.
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Komentarai. Pagrindinis numatomas IGCS paskyrimo poveikis pacientams, sergantiems LOPL, yra paūmėjimų rizikos sumažėjimas. Šiuo atžvilgiu ICS/LABA nėra pranašesnis už DDAH (tiotropiumo bromido) monoterapiją. Naujausi tyrimai rodo, kad ICS / LABA derinių pranašumas, palyginti su bronchus plečiančiais vaistais, atsižvelgiant į poveikį paūmėjimų rizikai, yra tik pacientams, sergantiems kraujo eozinofilija.
Pacientams, sergantiems LOPL, kurių plaučių funkcija išsaugota ir kuriems nebuvo pasikartojančių paūmėjimų, IKS vartoti nerekomenduojama.
Rekomendacijų B įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Komentarai. Gydymas ICS ir ICS/LABA deriniais neturi įtakos FEV1 mažėjimo greičiui ir mirštamumui sergant LOPL.
Atsižvelgiant į rimto nepageidaujamo poveikio riziką, IKS sergant LOPL nerekomenduojama kaip pradinio gydymo dalis.
Rekomendacijų B įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Komentarai. Nepageidaujamas ICS poveikis yra burnos kandidozė ir užkimimas. Yra įrodymų, kad vartojant ICS ir ICS/LABA derinius padidėja pneumonijos, osteoporozės ir lūžių rizika. LOPL sergančių pacientų pneumonijos rizika didėja vartojant ne tik flutikazoną, bet ir kitus IKS. Pradėjus gydymą ICS, pacientams, sergantiems kvėpavimo takų patologija, padidėjo rizika susirgti cukriniu diabetu.
Roflumilastas.
Roflumilastas slopina uždegiminį atsaką, susijusį su LOPL, slopindamas fermentą fosfodiesterazę-4 ir padidindamas ciklinio adenozino monofosfato koncentraciją ląstelėse.
Roflumilastas rekomenduojamas LOPL sergantiems pacientams, sergantiems FEV1< 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений .
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Roflumilastas nerekomenduojamas LOPL simptomams gydyti.
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Komentarai. Roflumilastas nėra bronchus plečiantis, nors ilgai gydant pacientus, vartojančius salmeterolį arba tiotropio bromidą, roflumilastas FEV1 papildomai padidina 50-80 ml.
Roflumilasto poveikis gyvenimo kokybei ir simptomams yra silpnas. Vaistas sukelia didelį neigiamą poveikį, tarp kurių yra virškinimo trakto sutrikimai ir galvos skausmas, taip pat svorio mažėjimas.
Geriamieji gliukokortikosteroidai.
Pacientams, sergantiems LOPL, rekomenduojama vengti ilgalaikio gydymo geriamaisiais kortikosteroidais, nes toks gydymas gali pabloginti ilgalaikę prognozę.

Komentarai. Nors didelė geriamųjų kortikosteroidų dozė (atitinka ≥30 mg geriamojo prednizolono per parą) trumpam pagerina plaučių funkciją, duomenų apie ilgalaikio geriamųjų kortikosteroidų mažų, vidutinių ir didelių dozių vartojimo naudą nėra. žymiai padidina AE riziką. Tačiau šis faktas netrukdo skirti geriamųjų kortikosteroidų paūmėjimo metu.
Geriamieji kortikosteroidai sukelia daug rimtų nepageidaujamų reiškinių; viena svarbiausių LOPL atžvilgiu yra steroidinė miopatija, kurios simptomai yra raumenų silpnumas, sumažėjęs fizinis aktyvumas ir kvėpavimo nepakankamumas pacientams, sergantiems itin sunkia LOPL.
Teofilinas.
Vis dar nesutariama dėl tikslaus teofilino veikimo mechanizmo, tačiau šis vaistas turi ir bronchus plečiantį, ir priešuždegiminį poveikį. Teofilinas žymiai pagerina plaučių funkciją sergant LOPL ir galbūt pagerina kvėpavimo raumenų funkciją, tačiau padidina AE riziką. Yra duomenų, kad mažos teofilino dozės (100 mg 2 r/d.) statistiškai reikšmingai sumažina LOPL paūmėjimų dažnį.
Teofilinas rekomenduojamas LOPL gydymui kaip papildomas gydymas pacientams, kuriems yra sunkių simptomų.

Komentarai. Teofilino poveikis plaučių funkcijai ir LOPL simptomams yra mažiau ryškus nei LABA formoterolio ir salmeterolio.
Tiksli teofilino, įskaitant dabartines lėto atpalaidavimo formas, veikimo trukmė sergant LOPL nežinoma.
Skiriant teofiliną, rekomenduojama stebėti jo koncentraciją kraujyje ir, atsižvelgiant į gautus rezultatus, koreguoti vaisto dozę.
Rekomendacijų įtikinamumo lygis C (įrodymų lygis - 3).
Komentarai. Teofilino farmakokinetikai būdingi individualūs skirtumai ir polinkis į vaistų sąveiką. Teofilino terapinės koncentracijos diapazonas yra siauras ir gali sukelti toksiškumą. Dažniausios AE yra skrandžio dirginimas, pykinimas, vėmimas, viduriavimas, padidėjusi diurezė, centrinės nervų sistemos stimuliacijos požymiai (galvos skausmas, nervingumas, nerimas, susijaudinimas) ir širdies aritmijos.
Antibakteriniai vaistai.
Ilgalaikio gydymo režimu rekomenduojama skirti makrolidų (azitromicino) pacientams, sergantiems LOPL ir bronchektaze bei dažnais pūlingais paūmėjimais.
Rekomendacijos stiprumo lygis C (įrodymų lygis – 2).
Komentarai. Neseniai atlikta metaanalizė parodė, kad ilgalaikis gydymas makrolidais (eritromicinu, klaritromicinu ir azitromicinu) šešiuose tyrimuose, trukusiuose nuo 3 iki 12 mėnesių, sumažino LOPL paūmėjimų dažnį 37 %, palyginti su placebu. Be to, hospitalizacijų sumažėjo 21 proc. Plačiai paplitęs makrolidų naudojimas ribojamas dėl padidėjusio bakterijų atsparumo ir šalutinio poveikio (klausos praradimo, kardiotoksiškumo) rizikos.
Mukoaktyvūs vaistai.
Šiai grupei priklauso keletas skirtingų veikimo mechanizmų medžiagų. Reguliarus mukolitinių vaistų vartojimas sergant LOPL buvo tiriamas keliuose tyrimuose, kurių rezultatai buvo prieštaringi.
N-acetilcisteino ir karbocisteino skyrimas rekomenduojamas pacientams, sergantiems LOPL, turintiems bronchito fenotipą ir dažnai paūmėjus, ypač jei negydoma ICS.
Rekomendacijos stiprumo lygis C (įrodymų lygis – 3).
Komentarai. N-aceticisteinas ir karbocisteinas gali turėti antioksidacinių savybių ir sumažinti paūmėjimą, tačiau nepagerina LOPL sergančių pacientų plaučių funkcijos ar gyvenimo kokybės.

Inhaliatoriaus pasirinkimas.

Gydymo pradžioje rekomenduojama informuoti LOPL sergančius pacientus, kaip teisingai naudoti inhaliatorius, o vėliau stebėti jų naudojimą.

Komentarai. Nemaža dalis pacientų klysta vartodami inhaliatorius. Naudojant dozuotą miltelių inhaliatorių (DPI), mygtuko paspaudimo ir įkvėpimo koordinuoti nereikia, tačiau reikia pakankamai įkvėpimo pastangų, kad būtų sukurtas pakankamas įkvėpimo srautas. Naudojant dozuotą aerozolinį inhaliatorių (MAI), didelio įkvėpimo srauto nereikia, tačiau pacientas turi turėti galimybę suderinti inhaliatoriaus įjungimą su įkvėpimo pradžia.
Siekiant pašalinti koordinacijos problemą ir sumažinti vaisto nusėdimą viršutiniuose kvėpavimo takuose, skiriant PDI rekomenduojama naudoti tarpiklius.
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 3).
Pacientams, sergantiems sunkia LOPL, rekomenduojama pirmenybę teikti PDI (įskaitant su tarpikliu) arba skysčio inhaliatoriumi.
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 3).
Komentarai.Ši rekomendacija pagrįsta tuo, kad pacientams, sergantiems sunkia LOPL, naudojant DPI, įkvėpimo srautas ne visada yra pakankamas.
Pagrindiniai tinkamo inhaliatoriaus pasirinkimo principai aprašyti G7 priede.

Stabilios LOPL valdymas.

Visiems LOPL sergantiems pacientams patariama įgyvendinti nemedikamentines priemones, pagal poreikį skirti trumpo veikimo bronchus plečiantį vaistą, skiepytis nuo gripo ir pneumokokinės infekcijos, gydyti gretutines ligas.

Komentarai. Nefarmakologinės intervencijos apima rūkymo nutraukimą, įkvėpimo technikos ir savikontrolės mokymą, skiepijimą nuo gripo ir pneumokokų, fizinio aktyvumo skatinimą, ilgalaikės deguonies terapijos (VCT) ir neinvazinės ventiliacijos (NIV) poreikio įvertinimą.
Visiems pacientams, sergantiems LOPL, patariama skirti DDBD – DDAC/LABA arba vieno iš šių vaistų derinį monoterapijoje (B priedas).
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Jei pacientui pasireiškia sunkūs simptomai (mMRC ≥ 2 arba CAT ≥ 10), LOPL diagnozei nustačius nedelsiant rekomenduojama skirti LAAD/LABA derinį.
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Komentarai. Daugumai pacientų, sergančių LOPL, pasireiškia sunkūs simptomai, tokie kaip dusulys ir sumažėjęs fizinio krūvio toleravimas. DDAH / LABA derinio paskyrimas leidžia dėl maksimalaus bronchų išsiplėtimo palengvinti dusulį, padidinti fizinio krūvio toleranciją ir pagerinti pacientų gyvenimo kokybę.
Besimptomiams pacientams (mMRC) rekomenduojama pradėti monoterapiją vienu ilgai veikiančiu bronchus plečiančiu preparatu (LABA arba LABA).< 2 или САТ.
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).
Komentarai. DDAH pranašumas yra ryškesnis poveikis paūmėjimų rizikai.
Jei simptomai išlieka (dusulys ir sumažėjęs fizinio krūvio toleravimas) monoterapijos su LABD fone, rekomenduojama padidinti bronchus plečiančią terapiją – pereiti prie DDAH / LABA derinio (B priedas).

DDAH/LABA derinį vietoj monoterapijos taip pat rekomenduojama skirti pasikartojantiems paūmėjimams (2 ar daugiau vidutinio sunkumo paūmėjimų per 1 metus arba bent 1 sunkus paūmėjimas, dėl kurio reikia hospitalizuoti) pacientams, kuriems nėra astmos požymių ir neserga kraujo eozinofilija (B priedas). .
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis - 2).
Komentarai. DDAC/LADBA glikopirronio bromido/indakaterolio derinys FLAME tyrime sumažino vidutinio sunkumo/sunkaus LOPL paūmėjimo riziką veiksmingiau nei ICS/LABA (flutikazono/salmeterolio) derinys LOPL sergantiems pacientams, kurių FEV1 prognozuojamas 25–60 % ir be jo. aukšta eozinofilija kraujyje.
Jei gydant vien LABA pacientui, sergančiam LOPL ir BA, ar kraujo eozinofilija, pasikartoja paūmėjimai, pacientui rekomenduojama skirti LABA / ICS (B priedas).
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis - 2).
Komentarai. Kraujo eozinofilijos kriterijus yra eozinofilų kiekis kraujyje (be paūmėjimo) 300 ląstelių 1 μl.
Jei gydymo DDAC / LABA deriniu metu pacientams, sergantiems LOPL, sergantiems astma ar eozinofilija, pasikartoja paūmėjimai, pacientui rekomenduojama pridėti ICS (B priedas).
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis - 2).
Komentarai. Pacientas taip pat gali kreiptis į trigubą terapiją su nepakankamu IGCS / LABA terapijos efektyvumu, kai prie gydymo pridedama LAAA.
Triguba terapija DDAC/LABA/IGCS šiuo metu gali būti skiriama dviem būdais: 1) naudojant fiksuotą LAAA/LABA derinį ir atskirą ICS inhaliatorių; 2) naudojant fiksuotą LABA/IGCS derinį ir atskirą DDAH inhaliatorių. Šių metodų pasirinkimas priklauso nuo pradinės terapijos, skirtingų inhaliatorių atitikimo ir vaistų prieinamumo.
Pasikartojant paūmėjimams gydant LAAA/LABA deriniu pacientui, nesergančiam BA ir eozinofilija, arba paūmėjimų recidyvui taikant trigubą terapiją (LAHA/LABA/IGCS), rekomenduojama išsiaiškinti LOPL fenotipą ir paskirti specifinį fenotipo tipą. terapija (roflumilastas, N-acetilcisteinas, azitromicinas ir kt. ; – B priedas).
Rekomendacijų B įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 3).
Bronchus plečiančios terapijos apimties nerekomenduojama mažinti (nesant AE) net ir maksimaliai palengvėjus simptomams.
Rekomendacijos A stiprumas (įrodymų lygis -2).
Komentarai. Taip yra dėl to, kad LOPL yra progresuojanti liga, todėl visiškai normalizuoti plaučių funkcijos neįmanoma.
Pacientams, sergantiems LOPL be pasikartojančių paūmėjimų ir išlikusių plaučių funkcija (FEV1 50% prognozuojamo), rekomenduojama visiškai atšaukti IKS, jei bus paskirtas DDBD.
Rekomendacijos stiprumo lygis B (įrodymų lygis -2).
Komentarai. Jei, gydytojo nuomone, pacientui nereikia tęsti gydymo IKS arba dėl tokio gydymo atsirado AE, IKS galima atšaukti nepadidinant paūmėjimų rizikos.
Pacientams, sergantiems FEV1< 50% от должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГКС со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 месяцев .
Rekomendacijos A stiprumas (įrodymų lygis -3).
Komentarai. FEV1 vertė< 50% ранее считалось фактором риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось как показание к назначению комбинации ИГКС/ДДБА. В настоящее время такой подход не рекомендуется, поскольку он приводит к нежелательным эффектам и неоправданным затратам , хотя в реальной практике ИГКС и комбинации ИГКС/ДДБА назначаются неоправданно часто.

3.2 Chirurginis gydymas.

Plaučių tūrio mažinimo operacija rekomenduojama LOPL sergantiems pacientams, kuriems yra viršutinės skilties emfizema ir blogai toleruoja fizinį krūvį.
Rekomendacijų įtikinamumo lygis C (įrodymų lygis - 3).
Komentarai. Plaučių tūrio mažinimo operacija atliekama pašalinant dalį plaučių, siekiant sumažinti hiperinfliaciją ir pasiekti efektyvesnį kvėpavimo raumenų siurbimą. Šiuo metu plaučių tūriui mažinti galima taikyti ir mažiau invazinius metodus – segmentinių bronchų okliuziją naudojant vožtuvus, specialius klijus ir kt.;
Plaučių transplantacija rekomenduojama daugeliui pacientų, sergančių labai sunkia LOPL, esant šioms indikacijoms: BODE indeksas ≥ 7 balai (BODE - B - kūno masės indeksas (kūno masės indeksas), O - obstrukcija (obstrukcija) D - dusulys ( dusulys), E – fizinio krūvio tolerancija (tolerancija fiziniam aktyvumui)), FEV1< 15% от должных, ≥ 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥35 мм) .
Rekomendacijų įtikinamumo lygis C (įrodymų lygis - 3).
Komentarai. Plaučių transplantacija gali pagerinti kruopščiai atrinktų LOPL sergančių pacientų gyvenimo kokybę ir funkcines galimybes.

3.3 Kiti gydymo būdai.

Ilgalaikė deguonies terapija.

Viena iš sunkiausių LOPL komplikacijų, kuri išsivysto vėlyvoje (galinėje) stadijoje, yra lėtinis kvėpavimo nepakankamumas (CRF). Pagrindinis lėtinio inkstų nepakankamumo simptomas yra hipoksemijos išsivystymas ir kt.; deguonies kiekio arteriniame kraujyje sumažėjimas (PaO2).
VCT šiuo metu yra vienas iš nedaugelio gydymo būdų, galinčių sumažinti LOPL sergančių pacientų mirtingumą. Hipoksemija ne tik sutrumpina LOPL sergančių pacientų gyvenimą, bet turi ir kitų reikšmingų nepageidaujamų padarinių: pablogėja gyvenimo kokybė, išsivysto policitemija, padidėja širdies aritmijų rizika miego metu, išsivysto ir progresuoja plautinė hipertenzija. VCT gali sumažinti arba pašalinti visus šiuos neigiamus hipoksemijos padarinius.
VCT rekomenduojamas LOPL sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu (indikacijas žr. D8 priede).
Rekomendacijos A stiprumas (įrodymų lygis -1).
Komentarai. Reikėtų pabrėžti, kad klinikiniai cor pulmonale požymiai rodo, kad VCT paskirtas anksčiau.
Hipoksemijos korekcija deguonimi yra labiausiai patofiziologiškai pagrįstas CRD gydymo metodas. Skirtingai nuo daugelio kritinių situacijų (pneumonija, plaučių edema, traumos), deguonies vartojimas pacientams, sergantiems lėtine hipoksemija, turi būti nuolatinis, ilgalaikis ir dažniausiai atliekamas namuose, todėl ši gydymo forma vadinama VCT.
Dujų mainų parametrus, kuriais grindžiamos VKT indikacijos, rekomenduojama vertinti tik esant stabiliai ligonių būklei ir pan.; 3-4 savaites po LOPL paūmėjimo.
Rekomendacijų įtikinamumo lygis C (įrodymų lygis - 3).
Komentarai. Būtent šis laikas reikalingas dujų mainams ir deguonies transportavimui atkurti po ODN laikotarpio. Prieš skiriant VCT pacientams, sergantiems LOPL, rekomenduojama įsitikinti, ar išnaudotos medikamentinio gydymo galimybės ir ar maksimali galima terapija nepadidėja PaO2 virš ribinių dydžių.
Skiriant deguonies terapiją, rekomenduojama siekti, kad PaO2 vertės būtų 60 mm, o SaO2 – 90%.
Rekomendacijų įtikinamumo lygis C (įrodymų lygis - 3).
VCT nerekomenduojama LOPL sergantiems pacientams, kurie ir toliau rūko; negaunamas tinkamas medikamentinis gydymas, skirtas LOPL eigai kontroliuoti (bronchus plečiantys vaistai, IKS); nepakankamai motyvuotas tokiai terapijai.
Rekomendacijų įtikinamumo lygis C (įrodymų lygis - 3).
Daugumai pacientų, sergančių LOPL, VKT rekomenduojama atlikti ne mažiau kaip 15 valandų per dieną, maksimalus intervalas tarp seansų neviršija 2 valandų iš eilės, kai deguonies srautas yra 1-2 l/min.
Rekomendacijų B įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 2).

Ilgalaikis namų vėdinimas.

Hiperkapnija (td; padidėjęs dalinis anglies dioksido slėgis arteriniame kraujyje - PaCO2 ≥ 45 mm) yra ventiliacijos rezervo sumažėjimo žymuo baigiamose plaučių ligų stadijose, taip pat yra neigiamas prognostinis veiksnys pacientams, sergantiems LOPL. Dėl naktinės hiperkapnijos pasikeičia kvėpavimo centro jautrumas CO2, todėl dienos metu padidėja PaCO2 kiekis, o tai turi neigiamų pasekmių širdies, smegenų ir kvėpavimo raumenų funkcijai. Kvėpavimo raumenų disfunkcija, kartu su dideliu pasipriešinimu, elastingumu ir slenkstine kvėpavimo aparato apkrova, dar labiau pablogina LOPL sergančių pacientų hiperkapniją, todėl susidaro „užburtas ratas“, kurį gali nutraukti tik kvėpavimo palaikymas (plaučių ventiliacija).
Sergantiems LOPL, kuriems yra stabili lėtinio inkstų nepakankamumo eiga, kuriems nereikia intensyvios priežiūros, galima nuolat atlikti ilgalaikę kvėpavimo palaikymą namuose – vadinamąją ilgalaikę namų ventiliaciją (LHVL).
DDWL vartojimas pacientams, sergantiems LOPL, yra susijęs su daugybe teigiamų patofiziologinių poveikių, iš kurių pagrindinis yra dujų mainų parametrų pagerėjimas - PaO2 padidėjimas ir PaCO2 sumažėjimas, kvėpavimo raumenų funkcijos pagerėjimas, fizinio krūvio tolerancijos padidėjimas, miego kokybės pagerėjimas ir LHI sumažėjimas. Naujausi tyrimai parodė, kad tinkamai parinkus neinvazinės plaučių ventiliacijos (NIV) parametrus, galima reikšmingai pagerinti pacientų, sergančių LOPL, komplikuota dėl hiperkapninės CRD, išgyvenamumą.
DDWL rekomenduojama pacientams, sergantiems LOPL, kurie atitinka šiuos kriterijus:
- Lėtinio inkstų nepakankamumo simptomų buvimas: silpnumas, dusulys, rytiniai galvos skausmai;
- Yra vienas iš šių požymių: PaCO2 55 mm, PaCO2 50–54 mm ir naktinių desaturacijos epizodų (SaO2)< 88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин), PaCO2 50-54 мм и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).
Rekomendacijų A įtikinamumo lygis (įrodymų lygis – 1).

LOPL (lėtinė obstrukcinė plaučių liga) klasifikacija yra plati ir apima dažniausiai pasitaikančių ligos stadijų ir jos pasireiškimo variantų aprašymą. Ir nors ne visiems pacientams LOPL progresuoja pagal tą patį scenarijų ir ne visus galima identifikuoti kaip tam tikrą tipą, klasifikacija visada išlieka aktuali: dauguma pacientų jai tinka.

LOPL stadijos

Pirmąją klasifikaciją (LOPL spirografinę klasifikaciją), nustatančią LOPL stadijas ir jų kriterijus, dar 1997 metais pasiūlė mokslininkų grupė, susijungusi į Pasaulio LOPL iniciatyvos komitetą (anglų kalba pavadinimas skamba „Global Initiative for lėtinis). Obstrukcinė plaučių liga“ ir sutrumpintai AUKSAS). Anot jos, yra keturi pagrindiniai etapai, kurių kiekvieną daugiausia lemia FEV – tai yra priverstinio iškvėpimo srauto tūris per pirmąją sekundę:

• LOPL 1 laipsnis nesiskiria ypatingais simptomais. Bronchų spindis yra gana susiaurėjęs, oro srautas taip pat ribojamas ne per daug pastebimai. Pacientas nepatiria sunkumų kasdieniame gyvenime, dusulį jaučia tik aktyvaus fizinio krūvio metu, o šlapią kosulį – tik retkarčiais, su didele tikimybe naktį. Šiame etape mažai žmonių kreipiasi į gydytoją, dažniausiai dėl kitų ligų.
• LOPL 2 laipsnis tampa ryškesnis. Bandant užsiimti fizine veikla iš karto prasideda dusulys, ryte atsiranda kosulys, lydimas pastebimų skreplių išskyrų – kartais pūlingų. Pacientas pastebi, kad tapo mažiau ištvermingas, pradeda sirgti pasikartojančiomis kvėpavimo takų ligomis – nuo ​​paprasto SŪRS iki bronchito ir plaučių uždegimo. Jei įtarimai dėl LOPL netampa priežastimi kreiptis į gydytoją, tai anksčiau ar vėliau pacientas vis tiek pas jį patenka dėl gretutinių infekcijų.
• LOPL 3 laipsnis apibūdinamas kaip sunkus etapas – jei pacientas turi pakankamai jėgų, jis gali kreiptis dėl neįgalumo ir drąsiai laukti, kol jam bus išduota pažyma. Dusulys atsiranda net esant nedideliam fiziniam krūviui - iki lipimo laiptais. Pacientas svaigsta, akyse tamsu. Kosulys pasireiškia dažniau, bent du kartus per mėnesį, tampa priepuolio pobūdžio ir lydi krūtinės skausmai. Tuo pačiu keičiasi išvaizda – plečiasi krūtinė, ant kaklo išsipučia venos, odos spalva pasikeičia arba į cianotišką, arba į rausvą. Kūno svoris arba staigiai mažėja, arba smarkiai sumažėja.
• 4 LOPL stadija reiškia, kad galite pamiršti bet kokį darbingumą – oro srautas, patenkantis į paciento plaučius, neviršija trisdešimties procentų reikiamo tūrio. Bet kokios fizinės pastangos – iki persirengimo ar higienos procedūrų – sukelia dusulį, švokštimą krūtinėje, galvos svaigimą. Pats kvėpavimas sunkus, apsunkintas. Pacientas turi nuolat naudoti deguonies balioną. Sunkiausiais atvejais būtina hospitalizuoti.

Tačiau 2011 metais GOLD padarė išvadą, kad tokie kriterijai yra pernelyg neapibrėžti, o diagnozuoti remiantis vien spirometrija (kuri nulemia iškvėpimo tūrį) yra neteisinga. Be to, ne visiems pacientams liga išsivystė nuosekliai, nuo lengvos iki sunkios – daugeliu atvejų LOPL stadijos nustatyti buvo neįmanoma. Sukurta CAT anketa, kurią pildo pats pacientas ir leidžia išsamiau nustatyti būklę. Jame pacientas skalėje nuo vieno iki penkių turi nustatyti, kaip ryškūs jo simptomai:

• kosulys – vienas atitinka teiginį „nėra kosulio“, penki „nuolat“;
• skrepliai - vienas yra „nėra skreplių“, penki yra „nuolat išsiskiria skrepliai“;
• spaudimo jausmas krūtinėje - atitinkamai „ne“ ir „labai stiprus“;
• dusulys – nuo ​​„visiškai nesant dusulio“ iki „dusulio su menkiausiu krūviu“;
• namų ūkio veikla – nuo ​​„be apribojimų“ iki „labai riboto“;
• išėjimas iš namų – nuo ​​„užtikrintai iš reikalo“ iki „net ne iš reikalo“;
• miegas – nuo ​​„gero miego“ iki „nemigos“;
• energijos – nuo ​​„pilnos energijos“ iki „be energijos“.

Rezultatas nustatomas balais. Jei jų yra mažiau nei dešimt, liga beveik neturi įtakos paciento gyvenimui. Mažiau nei dvidešimt, bet daugiau nei dešimt – turi vidutinį poveikį. Mažiau nei trisdešimt – turi stiprią įtaką. Daugiau nei trisdešimt – turi didžiulę įtaką gyvenimui.

Taip pat atsižvelgiama į objektyvius paciento būklės rodiklius, kuriuos galima fiksuoti instrumentais. Pagrindiniai iš jų yra deguonies įtampa ir hemoglobino prisotinimas. Sveikam žmogui pirmoji reikšmė nenukrenta žemiau aštuoniasdešimties, o antroji – žemiau devyniasdešimties. Pacientams, priklausomai nuo būklės sunkumo, skaičiai skiriasi:

• santykinai lengvas - iki aštuoniasdešimties ir devyniasdešimties, kai yra simptomų;
• vidutinio sunkumo metu - iki šešiasdešimties aštuoniasdešimties;
• sunkiais atvejais - mažiau nei keturiasdešimt ir apie septyniasdešimt penki.

Po 2011 m., GOLD duomenimis, LOPL stadijų nebeturi. Yra tik sunkumo laipsniai, kurie rodo, kiek oro patenka į plaučius. Ir bendra išvada apie paciento būklę atrodo ne „yra tam tikroje LOPL stadijoje“, o „yra tam tikroje rizikos grupėje dėl paūmėjimų, nepageidaujamų poveikių ir mirties dėl LOPL“. Iš viso yra keturi.

• A grupė – maža rizika, mažai simptomų. Grupei priskiriamas pacientas, jei per metus jam buvo ne daugiau kaip vienas paūmėjimas, CAT jis surinko mažiau nei dešimt balų, o dusulys atsiranda tik fizinio krūvio metu.
• B grupė – maža rizika, daug simptomų. Pacientas priklauso grupei, jei buvo ne daugiau kaip vienas paūmėjimas, tačiau dažnai pasireiškia dusulys, o CAT buvo surinkta daugiau nei dešimt balų.
• C grupė – didelė rizika, mažai simptomų. Grupei priskiriamas pacientas, jeigu per metus jam buvo daugiau nei vienas paūmėjimas, fizinio krūvio metu atsiranda dusulys, o CAT balas nesiekia dešimties balų.
• D grupė – didelė rizika, daug simptomų. Daugiau nei vienas paūmėjimas, dusulys atsiranda nuo menkiausio krūvio, o CAT – daugiau nei dešimt taškų.

Klasifikacija, nors buvo sudaryta taip, kad būtų kuo labiau atsižvelgta į konkretaus paciento būklę, vis tiek nebuvo įtraukta dviejų svarbių rodiklių, kurie turi įtakos paciento gyvenimui ir yra nurodyti diagnozėje. Tai LOPL fenotipai ir gretutinės ligos.

LOPL fenotipai

Sergant lėtine obstrukcine plaučių liga, yra du pagrindiniai fenotipai, nulemiantys paciento išvaizdą ir ligos progresavimą.

bronchito tipas:

• Priežastis. Jo priežastis – lėtinis bronchitas, kurio recidyvai trunka mažiausiai dvejus metus.
• Pokyčiai plaučiuose. Fluorografija rodo, kad bronchų sienelės yra sustorėjusios. Atlikus spirometriją, matyti, kad oro srautas susilpnėjęs ir tik iš dalies patenka į plaučius.
• Klasikinis atradimų amžius yra penkiasdešimt ar daugiau.
• Paciento išvaizdos ypatumai. Pacientas turi ryškią cianotišką odos spalvą, krūtinės ląsta yra statinės formos, kūno svoris dažniausiai auga dėl padidėjusio apetito ir gali priartėti prie nutukimo ribos.
• Pagrindinis simptomas yra kosulys, paroksizminis, su gausiais pūlingais skrepliais.
• Infekcijos – dažnai, nes bronchai nesugeba filtruoti ligos sukėlėjo.
• "Cor pulmonale" tipo širdies raumens deformacija - dažnai.

Cor pulmonale yra gretutinis simptomas, kai padidėja dešinysis skilvelis ir pagreitėja širdies ritmas – tokiu būdu organizmas bando kompensuoti deguonies trūkumą kraujyje:

• Rentgenas. Galima pastebėti, kad širdis deformuojasi ir išsiplėtė, pagerėjo plaučių raštas.
• Difuzinė plaučių talpa – tai laikas, per kurį dujų molekulės patenka į kraują. Paprastai, jei jis mažėja, tada nelabai.
• Prognozė. Remiantis statistika, mirtingumas nuo bronchito tipo yra didesnis.

Bronchito tipą liaudis vadina „mėlyna edema“ ir tai gana tikslus apibūdinimas – šia LOPL sergantis pacientas dažniausiai būna blyškiai mėlynas, turi antsvorio, nuolat kosi, bet yra budrus – dusulys jo taip neveikia kaip ligoniai. su kitu tipu.

emfizeminis tipas:

• Priežastis. Priežastis yra lėtinė emfizema.
• Pokyčiai plaučiuose. Fluorografijoje aiškiai matyti, kad pertvaros tarp alveolių yra sunaikintos ir susidaro oro užpildytos ertmės - buliai. Atliekant spirometriją, registruojama hiperventiliacija – deguonis patenka į plaučius, bet neįsisavinamas į kraują.
• Klasikinis atradimų amžius yra šešiasdešimt ar daugiau.
• Paciento išvaizdos ypatumai. Paciento oda rausva, krūtinė taip pat statinės formos, ant kaklo išsipučia venos, dėl sumažėjusio apetito mažėja kūno svoris ir gali priartėti prie pavojingų verčių ribos.
• Pagrindinis simptomas yra dusulys, kuris gali būti stebimas net ramybėje.
• Infekcijos yra retos, nes plaučiai vis tiek susidoroja su filtravimu.
• "Cor pulmonale" tipo deformacija yra reta, deguonies trūkumas nėra toks ryškus.
• Rentgenas. Paveikslėlyje pavaizduotos širdies pūslės ir deformacija.
• Difuzinis gebėjimas – akivaizdžiai labai sumažintas.
• Prognozė. Remiantis statistika, šio tipo gyvenimo trukmė yra ilgesnė.

Emfizeminis tipas liaudyje vadinamas „rožiniu pūkeliu“, ir tai taip pat gana tikslu: tokio tipo hodlą turintis pacientas dažniausiai yra lieknas, nenatūraliai rausvos odos spalvos, nuolat dūsta ir nori daugiau neiti iš namų.

Jei pacientas turi abiejų tipų požymių, jie kalba apie mišrų LOPL fenotipą – jis gana dažnai pasitaiko įvairiausių variacijų. Taip pat pastaraisiais metais mokslininkai nustatė keletą potipių:

• su dažnais paūmėjimais. Jis nustatomas, jei pacientas su paūmėjimais į ligoninę siunčiamas ne rečiau kaip keturis kartus per metus. Atsiranda C ir D stadijose.
• Su bronchine astma. Pasitaiko trečdaliu atvejų – esant visiems LOPL simptomams, pacientas palengvėja, jei vartoja vaistus kovai su astma. Jis taip pat turi astmos priepuolių.
• Ankstyva pradžia. Jai būdingas greitas progresas ir tai paaiškinama genetiniu polinkiu.
• Jauname amžiuje. LOPL yra pagyvenusių žmonių liga, tačiau gali sirgti ir jaunesni žmonės. Šiuo atveju jis, kaip taisyklė, yra daug kartų pavojingesnis ir turi didelį mirtingumą.

Gretutinės ligos

Sergant LOPL, pacientas turi didelę galimybę susirgti ne tik pačia obstrukcija, bet ir ją lydinčiomis ligomis. Tarp jų:

• Širdies ir kraujagyslių ligos, nuo koronarinės širdies ligos iki širdies nepakankamumo. Jie pasitaiko beveik puse atvejų ir paaiškinami labai paprastai: organizme trūkstant deguonies, širdies ir kraujagyslių sistema patiria didelį stresą: širdis juda greičiau, kraujas greičiau teka venomis, siaurėja kraujagyslių spindis. Po kurio laiko pacientas pradeda pastebėti krūtinės skausmus, svyruojančią pulsą, galvos skausmą ir padidėjusį dusulį. Trečdalis pacientų, kuriems LOPL yra kartu su širdies ir kraujagyslių ligomis, nuo jų miršta.
• Osteoporozė. Pasitaiko trečdaliu atvejų. Ne mirtina, bet labai nemalonu ir taip pat išprovokuota deguonies trūkumo. Pagrindinis jo simptomas yra kaulų trapumas. Dėl to paciento stuburas sulinkęs, prastėja laikysena, skauda nugarą, galūnes, stebimi naktiniai mėšlungiai kojose, bendras silpnumas. Sumažėjusi ištvermė, pirštų judrumas. Bet koks lūžis gyja labai ilgai ir gali būti mirtinas. Neretai iškyla virškinamojo trakto problemos – užkietėja viduriai ir viduriavimas, kuriuos sukelia lenkto stuburo spaudimas vidaus organams.
• Depresija. Tai pasireiškia beveik pusei pacientų. Neretai jos pavojai lieka neįvertinti, o tuo tarpu pacientą kamuoja sumažėjęs tonusas, energijos ir motyvacijos stoka, mintys apie savižudybę, padidėjęs nerimas, vienišumo jausmas, mokymosi problemos. Viskas matoma niūrioje šviesoje, nuotaika nuolat prislėgta. Priežastis yra ir deguonies trūkumas, ir LOPL daromas poveikis paciento gyvenimui. Depresija nėra mirtina, tačiau ją sunku gydyti ir žymiai sumažina paciento gyvenimo teikiamą malonumą.
• Infekcijos. Jie pasireiškia septyniasdešimčiai procentų pacientų ir trečdaliu atvejų sukelia mirtį. Tai paaiškinama tuo, kad LOPL pažeisti plaučiai yra labai pažeidžiami bet kokio patogeno, juose sunku pašalinti uždegimą. Be to, bet koks skreplių išsiskyrimo padidėjimas yra oro srauto sumažėjimas ir kvėpavimo nepakankamumo rizika.
• Miego apnėjos sindromas. Sergant apnėja, pacientas naktį nustoja kvėpuoti ilgiau nei dešimčiai sekundžių. Dėl to jis kenčia nuo nuolatinio deguonies bado ir gali net mirti nuo kvėpavimo nepakankamumo.
• Vėžiai. Tai pasireiškia dažnai ir vienu iš penkių atvejų sukelia mirtį. Tai, kaip ir infekcijos, paaiškinama plaučių pažeidžiamumu.

Vyrams LOPL dažnai lydi impotencija, o vyresnio amžiaus žmonėms ji sukelia kataraktą.

Diagnozė ir negalia

LOPL diagnozės formulavimas reiškia visą formulę, kurios gydytojai vadovaujasi:

1. ligos pavadinimas – lėtinė plaučių liga;
2. LOPL fenotipas – mišrus, bronchitas, emfizeminis;
3. bronchų obstrukcijos sunkumas - nuo lengvo iki labai sunkaus;
4. LOPL simptomų sunkumas – nustatomas pagal CAT;
5. paūmėjimų dažnis – daugiau nei du dažni, rečiau;
6. lydinčios ligos.

Dėl to, atlikus tyrimą pagal planą, pacientas gauna diagnozę, kuri skamba, pavyzdžiui, taip: „lėtinė obstrukcinė bronchito tipo plaučių liga, II laipsnio bronchų obstrukcija su sunkiais simptomais, dažni paūmėjimai, apsunkintas osteoporozės“.

Remiantis tyrimo rezultatais, sudaromas gydymo planas ir pacientas gali kreiptis dėl neįgalumo - kuo sunkesnė LOPL, tuo didesnė tikimybė, kad gims pirmoji grupė.

Ir nors LOPL negydoma, pacientas turi daryti viską, kas nuo jo priklauso, kad sveikata būtų išlaikyta tam tikrame lygyje – tada padidės ir jo gyvenimo kokybė, ir trukmė. Svarbiausia išlikti optimistiškam ir nepaisyti gydytojų patarimų.

2017 m. sausio 27 d Buvo paskelbta nauja 2017 m. LOPL visuotinės diagnostikos, gydymo ir prevencijos strategijos (GOLD) darbo grupės ataskaita, kurią bendradarbiavo 22 lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL) ekspertai. Ši ataskaita parengta remiantis mokslinėmis publikacijomis šia tema, paskelbtomis iki 2016 m. spalio mėn. Jis tuo pačiu metu buvo paskelbtas internete American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine ir patalpintas GOLD svetainėje. Atnaujintose gairėse apžvelgiami naujausi diagnozės, deeskalavimo strategijų, nefarmakologinio gydymo galimybių ir gretutinių ligų vaidmens gydant LOPL sergančius pacientus pokyčius.

Kaip ir anksčiau, naujoje ataskaitoje rekomenduojama atlikti LOPL tyrimus pacientams, kuriems anksčiau buvo LOPL rizikos veiksnių, ir tiems, kuriems yra dusulys, lėtinis kosulys ar skrepliavimas. Šiuo atveju, kaip diagnostinį kriterijų, rekomenduojama naudoti priverstinio iškvėpimo tūrio per 1 sekundę (FEV1) ir priverstinio gyvybingumo (FVC) santykį įkvėpus bronchus plečiančio vaisto.< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.

Vienas iš esminių naujojo dokumento pakeitimų – simptomų vertinimo atskyrimas nuo spirometrijos vertinimo. Nors diagnozei nustatyti tebėra būtini plaučių funkcijos tyrimai, pagrindiniai tyrimo tikslai – įvertinti simptomus, paūmėjimų riziką, ligos įtakos bendrai pacientų sveikatai laipsnį. Remiantis šiais parametrais, pacientai gali būti skirstomi į A, B, C ir D grupes, pagal kurias skiriamas gydymas. Taigi, spirometrija išlieka diagnostikos priemone ir obstrukcijos sunkumo žymekliu, tačiau ji nebereikalinga priimant sprendimus dėl farmakoterapijos, išskyrus roflumilastą. Spirometrijos būdu nustatytos slenkstinės vertės taip pat išlieka svarbios nefarmakologiniam gydymui, ypač plaučių tūrio mažinimui ir plaučių transplantacijai.

Kitas pakeitimas susijęs su pasunkėjimo apibrėžimu, kuris dabar suformuluotas paprasčiau ir praktiškiau. Taip pat buvo papildyta paūmėjimų prevencijos gydymo įrodymų bazė.

Kitas naujas GOLD ataskaitos aspektas yra išsami gydymo intensyvinimo ir deeskalavimo strategijų diskusija, o ankstesnėse ataskaitose daugiausia dėmesio buvo skiriama pradinėms terapijos rekomendacijoms. Kartu su gydymo stiprinimo ir intensyvumo mažinimo algoritmais ekspertai pakeitė gydymo galimybių aptarimą ir pašalino pirmąją alternatyvių terapijos galimybių eilutę. Dabar dokumente pateikiamas papildomas rekomenduojamo pradinio gydymo pagrindimas ir galimos alternatyvos visoms pacientų kategorijoms (ABCD). Gairėse taip pat daug dėmesio skiriama kombinuotų bronchus plečiančių vaistų, kaip pirmosios gydymo krypties, naudojimui.

Atnaujintose gairėse taip pat pateikiama išsami nefarmakologinio gydymo galimybių, išskyrus skiepijimą nuo gripo ir pneumokokų, analizė, siekiant sumažinti apatinių kvėpavimo takų infekcijų riziką. Mesti rūkyti tebėra svarbiausias bet kokio gydymo plano aspektas, o plaučių reabilitacija yra labai naudinga intervencija. Pastaroji suprantama kaip kompleksinė intervencija, pagrįsta kruopščiu paciento būklės įvertinimu ir pritaikyta jo poreikiams. Tai gali apimti tokius komponentus kaip fizinis lavinimas, švietimas (įskaitant savipagalbą), intervencijos, skirtos elgesio pokyčiams, siekiant pagerinti fizinę ir psichologinę savijautą, taip pat padidinti gydymo laikymąsi. Plaučių reabilitacija gali sumažinti pacientų pakartotinio priėmimo ir mirtingumo riziką po neseniai įvykusio paūmėjimo, tačiau yra įrodymų, kad ją pradėjus prieš paciento išrašymą, mirtingumas gali padidėti.

Deguonies įkvėpimas gali pagerinti pacientų, sergančių sunkia hipoksemija ramybės būsenoje, išgyvenamumą, tačiau ilgalaikė deguonies terapija asmenims, sergantiems stabilia LOPL ir vidutinio sunkumo ar tik fizinio krūvio hipoksemija, nepailgina gyvenimo trukmės ir nesumažina hospitalizacijos rizikos. Pagalbinės ventiliacijos naudingumas lieka neaiškus, nors pacientai, sergantys obstrukcine miego apnėja, turėtų naudoti nuolatinio teigiamo kvėpavimo takų slėgio aparatus, kad padidintų išgyvenamumą ir sumažintų hospitalizacijos riziką.

Kaip minėta, svarbi naujojo dokumento dalis skirta LOPL sergančių pacientų gretutinių ligų diagnostikai ir gydymui. Be aukščiau aptartos obstrukcinės miego apnėjos nustatymo ir gydymo svarbos, GOLD ataskaitoje kalbama apie gretutinių širdies ir kraujagyslių ligų, osteoporozės, nerimo ir depresijos, gastroezofaginio refliukso ir adekvačios jų gydymo svarbą.

Palyginti su ankstesniais pranešimais, išsamiau aptariami chirurginiai metodai, kurie pasirodė esą veiksmingi, pavyzdžiui, plaučių tūrio mažinimo operacija, bulektomija, plaučių transplantacija ir kai kurios bronchoskopinės intervencijos. Visa tai turėtų būti vertinama atrinktiems pacientams, kuriems yra atitinkamos indikacijos.

Paliatyviosios pagalbos skyrius taip pat tapo išsamesnis. Aptaria slaugos ligoninių priežiūrą ir kitas gyvenimo pabaigos problemas, taip pat optimalias strategijas, kaip valdyti tokius simptomus kaip dusulys, skausmas, nerimas, depresija, nuovargis ir netinkama mityba.

Iš esmės naujos GOLD ataskaitos skelbiamos kasmet pagal poreikį, tačiau tekstas reikšmingai keičiasi tik kartą per kelerius metus, nes susikaupia nemažas kiekis naujos informacijos, į kurią būtina atsižvelgti klinikinėje praktikoje. Šis atnaujinimas yra kitos planuojamos didelės peržiūros rezultatas, o autoriai tikisi, kad dėl jų darbo gairės bus praktiškesnės ir lengviau pritaikomos įvairiose klinikinėse situacijose.