Išvaržos išsikišimo dydžio nustatymas, jos paviršiaus įvertinimas. Kas sukelia pasmaugtą išvaržą

Išvarža – tai būklė, kai per pilvo ertmės sienelių defektus (priekinės pilvo sienelės, diafragmos, kirkšnies kanalo) išsikiša įvairūs pilvo organai, provokuojantys įvairius simptomus. Dažniausios ir pavojingiausios jo pasekmės yra pasmaugta išvarža.

Rekomenduojame perskaityti:

Kas yra išvarža

Raumeninėse-aponeurotinėse (aponeurozė – pilvo sienelės dalis, susidedanti iš jungiamojo audinio) pilvo ertmės sienelėse yra nemažai silpnų vietų, kur barjero storis mažesnis nei kitose vietose. Dėl daugelio priežasčių juose palaipsniui atsiranda skylė, kuri laikui bėgant taip padidėja, kad pilvo organai pradeda į ją „kristi“. Dažniausiai išvaržos turinys yra plonosios žarnos kilpos, sigmoidinė dvitaškis ir didžioji žarna - savotiškas prijuostė, esanti tarp vidaus organų ir priekinės pilvo sienos.

Išvaržos komponentai

Bet kurią išvaržą, neatsižvelgiant į jos vietą, dydį ir formą, sudaro trys komponentai:

išvaržos anga – ta labai silpna vieta, pilvo sienelės defektas, pro kurį išsikiša organai;
išvaržos maišelis - parietalinės pilvaplėvės dalis (membrana, iš vidaus išklojanti pilvo ertmę), kuri, esant padidėjusiam intraabdominaliniam slėgiui, išsitempia ir virsta savotišku maišeliu, kartais gana dideliu;
išvaržos turinys – tie organai, kurie prasiskverbia iš pilvo ertmės į išvaržos maišelio ertmę.

Tik visų šių trijų komponentų buvimas leidžia kalbėti apie tikrą išvaržą.

Išvaržos pažeidimo priežastys

Priklausomai nuo šio proceso vystymosi mechanizmo, yra trys išvaržos įkalinimo tipai:

Elastingas. Jis atsiranda dėl staigaus intraabdominalinio slėgio padidėjimo dėl kosulio, pertempimo ir staigaus fizinio krūvio. Tuo pačiu metu išvaržos vartai ištempiami labiau nei įprastai, pro juos patenka daugiau turinio. Normalizavus pilvo spaudimą, išvaržos anga tarsi kilpa grįžta į įprastą dydį, įtempdama pro jas prasiskverbusius organus.
Išmatų. Tai dažniausiai pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms. Dėl žarnyno motorikos pablogėjimo daug išmatų susikaupia aferentinėje žarnyno kilpoje (toje, kuri patenka į išvaržos maišelį, o ne išeinančioje iš jo). Dėl to spaudimas eferentinei gaubtinei žarnai tampa didesnis ir palaipsniui pažeidžiamas elastinis tipas.
Mišrus. Tiesą sakant, tai yra paskutinė išmatų pažeidimo stadija, kai, didėjant žarnyno aferentinei kilpai, išsitempia išvaržos žiedas, suspaudžiant ir pagrobėją, ir aferentinę kilpą.

Pasmaugtos išvaržos simptomai

Įkalintos išvaržos klinika priklauso nuo to, kuris organas yra išvaržos maišelyje, nuo pažeidimo tipo ir nuo jo atsiradimo praėjo laiko. Bet kokiu atveju pirmieji ir pradiniame etape vieninteliai ligos simptomai yra išvaržos skausmas ir nesumažėjimas, kuris anksčiau buvo sumažintas savarankiškai arba rankiniu būdu. Skausmo pojūčių intensyvumas gali labai skirtis nuo vidutinio iki itin didelio, šokogeniško.

Vietiniai pažeidimo požymiai yra aštrus pilvo skausmas palpuojant tinkamoje vietoje, pati išvaržos iškyša suspausta, labai įsitempusi. Kosulio šoko simptomas, teigiamas, kai išvarža nėra surišta, tampa neigiamas.

Ateityje, nesuteikus medicininės priežiūros, išsivystys komplikacijos, kurių kiekviena pasireiškia savais simptomais ir neišvengiamai sukelia peritonito vystymąsi su labai iliuzinėmis galimybėmis pasveikti.

Pasmaugtos išvaržos komplikacijos

Kai jis patenka į žarnos išvaržos maišelį, atsiranda klasikinis pasmaugimo žarnyno nepraeinamumo vaizdas. Tuo pačiu metu sustoja dujų ir išmatų išsiskyrimas, atsiranda pasikartojantis stiprus vėmimas, kuris ilgainiui įgauna išmatų kvapą („vėmimas išmatomis“), stiprėja pilvo skausmai, paciento būklė laipsniškai blogėja, tam tikru momentu tampa kritinė.

Peritonitas yra dar viena rimta ligos komplikacija. Jis gali išsivystyti esant bet kokio tipo pažeidimui, neatsižvelgiant į tai, kuris organas yra išvaržos maišelyje. Tuo pačiu metu paciento būklė palaipsniui tampa kritinė, didėja visų organų funkcijų pažeidimai (daugybinis organų nepakankamumas). Labai dažnai peritonitas baigiasi paciento mirtimi, nepaisant bet kokių gydytojų pastangų.

Trečioji komplikacija, smarkiai pabloginanti paciento gyvenimo prognozę, yra išvaržos maišelio flegmona. Jis išsivysto praėjus 3-5 dienoms po pažeidimo dėl žarnyno nekrozės, kuri plonėja ir praranda gebėjimą išlaikyti jame gyvenančius mikroorganizmus. Palaipsniui mikrobai prasiskverbia vis toliau, pirmiausia užkrėsdami patį išvaržos maišelį, o paskui kitus pilvo sienelės audinius iki pat odos.

Gydymas

Pirmas dalykas, kurį reikia pasakyti, – niekada nemėginkite patys susitvarkyti išvaržos. Kartais tokiais bandymais nuplyšta elastingas išvaržos žiedas. Išvarža patenka į skrandį, tačiau pats pažeidimas neišnyksta. Tai vadinama „fiktyviu sumažinimu“ ir ši situacija yra itin pavojinga dėl neišvengiamo peritonito išsivystymo.

Pasmaugta išvarža gydoma tik chirurginiu būdu. Chirurgas išpjauna išvaržos maišelį (atsargiai, kad nepažeistumėte jo turinio), marlės audeklu sugriebia žarnyną ar didįjį kiaušialąstę, o po to išpjauna išvaržos angą (tą patį pažeidimo žiedą). Po to gydytojas nustato išvaržos turinio gyvybingumą ir, atsižvelgdamas į tai, nusprendžia, ar pašalinti negyvas organų dalis, ar nedelsiant pereiti prie išvaržos vartų plastiko – atkuriant pilvo sienos vientisumą.

Smaugimas, be jokios abejonės, yra sunkiausia ir mirtina išvaržos komplikacija. Yra tik vienas būdas to išvengti – savalaikė operacija. Joks kitas metodas, taip pat ir liaudiškas, neatstatys pilvo sienos struktūros ir neuždarys jau atsiradusios skylės. Todėl jei gydytojas siūlo operaciją – neatsisakykite. Jūs vis dar negalite to išvengti, tačiau skubi intervencija yra daug pavojingesnė nei planinė intervencija, kai jūsų kūnas yra tam pasiruošęs.

24205 0

Klinikinis tyrimas

Tipiniais atvejais pasmaugtą išvaržą diagnozuoti nesunku. Visų pirma, būtina atsižvelgti į anamnezė, iš kurios galima sužinoti, kad išvarža iki skausmo atsiradimo buvo sumažinama ir neskausminga. Reikėtų nepamiršti, kad prieš pažeidimo momentą paprastai būna stiprus fizinis krūvis: kelti svorius, bėgioti, šokinėti ar tuštintis.

Dėl pasmaugta išvarža Būdingi 4 klinikiniai požymiai:

aštrus skausmas išvaržoje arba visame pilve;
išvaržos nesumažėjimas;
išvaržos išsikišimo įtempimas ir skausmingumas;
nėra kosulio perdavimo.

Skausmas- pagrindinis pažeidimo požymis. Paprastai jis atsiranda stipraus fizinio streso momentu ir nesumažėja, net jei sustoja. Skausmas yra toks stiprus, kad pacientui tampa sunku susilaikyti nuo dejavimo ir rėkimo. Jis neramus, oda blyški, skausmo šokas dažnai išsivysto kartu su tachikardija ir kraujospūdžio sumažėjimu.

Skausmas dažniausiai lokalizuotas išvaržos išsikišimo srityje; kai pažeidžiamas mezenteris, švitinimas stebimas pilvo centre ir epigastriniame regione. Daugeliu atvejų skausmas išlieka labai stiprus kelias valandas iki to momento, kai įvyksta pasmaugto organo nekrozė ir miršta intramuraliniai nerviniai elementai. Kartais skausmo sindromas gali įgauti mėšlungį, kuris yra susijęs su žarnyno nepraeinamumu.

Senyviems pacientams, kenčiantiems nuo išvaržos, ilgai naudojant tvarstį, išsivysto priklausomybė nuo skausmingų ir kitų nemalonių pojūčių išvaržos srityje. Tokiems pacientams, jei yra įtarimas dėl pažeidimo, svarbu nustatyti skausmo sindromo pobūdžio pokyčius, stipraus skausmo atsiradimo momentą ir kitus neįprastus simptomus.

Išvaržos nesumažėja- ženklas, kuris gali turėti reikšmės tik tuo atveju, jei pažeidžiama laisva, anksčiau sumažinta išvarža. Tada pacientas skausmo atsiradimą dažniausiai sieja su išvaržos išsiskyrimu, kuri nustoja mažėti. Išsivysčius nepataisomai išvaržai, šis anamnezinis ženklas nėra informatyvus.

Šie pasmaugtos išvaržos simptomai nustatomi, kai fizinis paciento tyrimas. Ligos pradžioje ligonio būklė dažniausiai yra patenkinama, kūno temperatūra normali. Hipertermija atsiranda tik išsivysčius pasmaugtų organų sunaikinimui ir antriniam išvaržos membranų uždegimui.

Apžiūros metu išvaržos išsikišimas aiškiai matomas, neišnyksta ir nekeičia formos pasikeitus paciento kūno padėčiai. Palpuojant nustatomas įtempimas ir aštrus iškyšos skausmas, ypač išvaržos žiedo srityje. Išvaržos išsikišimo įtempimas ir nežymus jos dydžio padidėjimas lydi ir sumažinamos, ir nesumažinamos išvaržos pažeidimą. Šis požymis yra svarbesnis pažeidimo pripažinimui nei pačios išvaržos nepataisymas. Dažniausiai išsikišimas tampa ne tik įsitempęs, bet ir smarkiai skausmingas, kai palpacija, kurią dažnai pastebi patys pacientai, jausdami išvaržą ir bandydami ją sumažinti.

Nėra kosulio perdavimo išvaržos išsikišimo srityje - svarbiausias pažeidimo požymis. Taip yra dėl to, kad pažeidimo momentu išvaržos maišelis atsijungia nuo laisvos pilvo ertmės ir tampa tarsi izoliuotu dariniu. Šiuo atžvilgiu kosulio metu padidėjęs intraabdominalinis spaudimas neperduodamas į išvaržos maišelio ertmę (neigiamas kosulio šoko simptomas). Šį simptomą sunku įvertinti esant didelėms ventralinėms išvaržoms, kuriose yra nemaža dalis pilvo organų. Tokiose situacijose kosint sunku nustatyti: kosulio impulsas persiduoda į išvaržą arba ji supurto kartu su visu pilvu. Norint tinkamai interpretuoti šį simptomą tokiais atvejais, nedėkite rankos ant išvaržos iškyšos, o uždenkite ją abiem rankomis. Esant teigiamam kosulio šoko simptomui, chirurgas jaučia išvaržos padidėjimą.

Perkusija virš pasmaugtos išvaržos nustatomas nuobodulys dėl išvaržos vandens (jei išvaržos maišelyje yra žarnynas, tai pirmosiomis pažeidimo valandomis girdimas timpanitas).

Pažeidimas dažnai lydimas viengungis vėmimas, kuris iš pradžių turi refleksinį pobūdį. Be to, vystantis žarnyno nepraeinamumui ir žarnyno gangrenai, jis tampa nuolatinis. Vėmimas tampa žalsvai rudos spalvos ir nemalonaus kvapo. Kadangi žarnyno smaugimas (išskyrus Richterio išvaržą) yra komplikuotas ūminis žarnyno nepraeinamumas, jį lydi visi jam būdingi simptomai.

Dalinis storosios žarnos pasmaugimas, pvz., akloji žarna slenkančioje kirkšnies išvaržoje, nesukelia obstrukcijos, tačiau netrukus po smaugimo kartu su skausmu atsiranda dažni klaidingi potraukiai tuštintis (tenezmai). Parietalinį šlapimo pūslės pažeidimą slankiojančioje išvaržoje lydi dizuriniai sutrikimai: dažnas skausmingas šlapinimasis, hematurija.

Užsitęsęs pažeidimas lemia vystymąsi išvaržos maišelio flegmona. Atsiranda sisteminė uždegiminė reakcija ir vietiniai uždegimo požymiai: odos edema ir hiperemija, stiprus skausmas ir svyravimai virš išvaržos iškilimo.

Galiausiai ilgalaikis pažeidimas baigiasi vystymu difuzinis peritonitas dėl uždegiminio proceso perėjimo į pilvo ertmę arba dėl smarkiai ištemptos ir suplonėjusios pirmaujančios pasmaugtos žarnos dalies perforacijos.

Paveikslas, būdingas elastingam pažeidimui, buvo aprašytas aukščiau. Išmatų pažeidimas vystosi taip pat, tačiau vyksta ne taip greitai. Visų pirma, esant išmatų pažeidimui, skausmo sindromas nėra toks ryškus, intoksikacija vystosi lėčiau, o pasmaugtos žarnos nekrozė atsiranda vėliau. Nepaisant to, išmatų pažeidimas yra toks pat pavojingas kaip elastingumas, nes galutinis šių dviejų tipų pažeidimo rezultatas yra toks pat. Todėl ir gydymo taktika jiems yra vienoda.

Paciento fizinė apžiūra turi būti atliekama labai atsargiai, nes pradinis klinikinis pažeidimo vaizdas yra panašus į kai kurias kitas ūmines pilvo organų ligas. Šiuo atžvilgiu, esant pilvo skausmui, pirmiausia reikia ištirti visas tas „silpnas“ pilvo sienos vietas, kurios gali tarnauti kaip išvaržos vartai. Tokio tyrimo poreikis iškyla todėl, kad kartais būna vadinamosios pirminės smaugtos išvaržos. Ši sąvoka apima išvaržas, kurios pažeidžiamos iškart jų atsiradimo metu, be ankstesnės išvaržos istorijos. Retos lokalizacijos išvaržos ypač dažnai patiria pirminį pažeidimą: pusmėnulio linija, juosmens sritys, obturatorinis kanalas. Tiriant pilvą kartais galima pastebėti „purslų triukšmą“, Valo simptomą ir kitus ūminio žarnyno nepraeinamumo simptomus.

Laboratorinė diagnostika

Priklausomai nuo destruktyvių pakitimų smaugiame organe sunkumo bendra kraujo analizė demonstruoja vienokį ar kitokį leukocitozės laipsnį, leukocitų formulės poslinkį į kairę. Tuo pačiu metu šių požymių nebuvimas kelias valandas iškart po pažeidimo neatmeta šios patologinės būklės.

Instrumentiniai metodai

Instrumentinis tyrimas diagnozuojant pasmaugtą išvaržą yra antraeilis. Rentgeno tyrimas leidžia nustatyti žarnyno nepraeinamumo požymius, jei išvaržos maišelyje yra žarnos kilpa. Naudojant ultragarsu atskirti pasmaugtą išvaržą nuo uždegiminių ar piktybinių pilvo sienelės navikų, atskleisti veninio mazgo trombozę prie didžiosios juosmens venos žiočių (kartais imituoja pasmaugtą šlaunikaulio išvaržą).

Diferencinė diagnozė

Diferencinė diagnostika išvaržos įkalinimo atveju turi būti atliekama esant daugeliui patologinių būklių, susijusių tiek su pačiu išvaržos išsikišimu, tiek su juo tiesiogiai nesusijusių. Žinoma, tipiniais atvejais pažeidimą diagnozuoti nesunku, tačiau kartais dėl daugelio aplinkybių (pirmiausia smaugtos išvaržos, gretutinės pilvo organų patologijos) jį atpažinti labai sunku.

Visų pirma, reikia atskirti pasmaugtą išvaržą nuo nepataisoma išvarža. Jis neįtemptas, neskausmingas, gerai perduoda kosulio impulsą. Be to, retai pasitaiko visiškai nepataisomų išvaržų, dažniausiai dalį išvaržos turinio dar pavyksta pakoreguoti. Ypatingi diferencinės diagnostikos sunkumai gali kilti dėl kelių kamerų išvaržos, kai pažeidimas įvyksta vienoje iš kamerų. Nepaisant to, šiuo atveju pastebimi privalomi pažeidimo požymiai: skausmas, įtampa ir kosulio impulso neperdavimas.

Praktinėje chirurgijoje kartais prireikia atskirti išvaržos įkalinimą nuo koprostazė. Panaši būklė dažniausiai pasireiškia nepataisomomis išvaržomis senyviems pacientams, kuriems yra fiziologinis peristaltikos sulėtėjimas ir polinkis į vidurių užkietėjimą. Tai veda prie žarnyno kilpos, esančios išvaržos maišelyje, turinio sąstingio, tačiau, skirtingai nei išmatų pažeidimas, esant koprostazei, žarnos mezenterija niekada nesuspaudžiama. Koprostazės apraiškos didėja palaipsniui, prieš jas nėra fizinio streso, lėtai vystosi skausmo sindromas. Skausmai niekada nebūna stiprūs, pirmoje vietoje – išmatų ir dujų susilaikymas, neišreikštas išvaržos išsikišimo įtempimas, kosulio šoko simptomas teigiamas. Koprostazei nereikia chirurginio gydymo, jai pašalinti naudojama įprastinė sifoninė klizma. Tačiau neišspręstas koprostazė gali sukelti išmatų išvaržą.

Klinikinėje praktikoje yra patologinė būklė, kuri paprastai žymima terminu " melagingas pažeidimas“. Ši būklė pasireiškia pacientams, sergantiems išorinėmis pilvo išvaržomis, ir pasireiškia simptomais, primenančiais smaugimo modelį, bet sukeltos kitos ūminės pilvo organų ligos. Ši situacija yra klaidingos pasmaugtos išvaržos diagnozės priežastis, o tikroji ligos prigimtis lieka paslėpta. Dažniausiai diagnostikos klaidos atsiranda esant žarnyno nepraeinamumui, kasos nekrozei, įvairaus pobūdžio peritonitui, kepenų ir inkstų diegliais. Neteisinga diagnozė lemia neteisingą chirurginę taktiką, ypač išvaržų taisymą vietoj būtinos plačios laparotomijos ar nereikalingos chirurginės intervencijos į išvaržą dėl šlapimo pūslės akmenligės ar tulžies dieglių. Kruopštus paciento ištyrimas yra garantija nuo tokios klaidos. Ypatingą dėmesį reikia skirti skausmui už išvaržos ribų ir atidžiai patikrinti kosulio šoko simptomą.

Gydytojas gali susidurti ir su situacija, kai išvaržos pažeidimas, kaip tikroji ūminio žarnyno nepraeinamumo priežastis, lieka neatpažintas, o liga vertinama kaip žarnyno pasmaugimo pilvo ertmėje pasekmė. Pagrindinė tokios klaidos priežastis – neatidus paciento tyrimas. Reikia atsiminti, kad pasmaugta išvarža ne visada atrodo kaip aiškiai matomas iškyšas ant priekinės pilvo sienelės. Visų pirma, esant pradinei kirkšnies išvaržai, yra vidinio kirkšnies kanalo žiedo pažeidimas. Šiuo atveju išorinis tyrimas, ypač nutukusiems pacientams, neduoda jokių rezultatų, tik kruopščiai apčiuopiant pilvo sienelės storį šiek tiek aukščiau kirkšnies raiščio galima aptikti tankų, skausmingą mažo dydžio darinį. Taip pat nereikėtų pamiršti apie retų išvaržų pažeidimo galimybę: obturatorinio kanalo, pusmėnulio linijos, juosmens, tarpvietės ir kitų, kurias pažeidus dažniausiai susidaro ūminio žarnyno nepraeinamumo vaizdas. Čia dera prisiminti garsaus prancūzų klinicisto A. Mondor teiginį: „Esant obstrukcijai, pirmiausia reikia ištirti išvaržos angą ir ieškoti pasmaugtos išvaržos. Todėl, jei pacientas skundžiasi staigiu pilvo skausmu (ypač jei juos lydi žarnyno nepraeinamumo simptomai), visada būtina atmesti išvaržos pažeidimą. Būtent todėl, apžiūrint bet kurį pacientą, kuriam įtariamas ūminis pilvas, reikėtų ištirti galimo išvaržų išėjimo anatomines zonas.

Jei kyla abejonių dėl diagnozės, jos turi būti išspręstos pasmaugtos išvaržos naudai. Didelę išvaržų gydymo patirtį turintys chirurgai tokią nuostatą formuluoja taip: „Abejotinais atvejais daug teisingiau yra pasilenkti į smaugimo diagnozę ir skubiai operuoti pacientą. Pacientui mažiau pavojinga atpažinti pažeidimą ten, kur jo nėra, nei supainioti pažeidimą su kita liga.

Diagnozės formulavimo pavyzdžiai

Įkalinta kairės pusės kirkšnies-kapšelio išvarža.
Pasmaugta milžiniška bambos išvarža, ūminis smaugimas žarnyno nepraeinamumas, išvaržos maišelio išmatų flegmona, pilvo chirurginis sepsis.

A.A. Matjušenko, V.V. Andrijaškinas, A.I. Kirijenka

Pilvo išvarža pasireiškia viso vidaus organo ar atskiros jo dalies išsikišimu pro vartus į priekinės kūno sienelės poodinę sritį arba į susidariusią kišenę. Pusėje atvejų organai išeina iš pilvo ertmės kartu su parietaliniu pilvaplėvės lakštu, dengiančiu poodinę erdvę iš vidaus. Būdingas išvaržos pasireiškimas yra kosulio šoko simptomas.

Norėdami nustatyti atsirandančių potraukių ryšį su liga, uždėkite ranką ant išsikišimo ir atsekite jo elgesį kosint. Paprastai jaučiamas stūmimas, kuris rodo nenormalaus darinio susisiekimą su pilvaplėve, o jo nebuvimas rodo išvaržos pažeidimą. Organų išsikišimas vyksta per išvaržos žiedą. Parietalinė pilvaplėvė su dalimi žarnų, nervų galūnėmis, sausgyslėmis, užfiksuota išėjimo metu, yra išvaržos maišelis.

Pilvaplėvės funkcijos

Gyvybiškai svarbių organų tvirtinimo rėmas padeda homeostazei, skysčių mainams, palaiko intraabdominalinį spaudimą:

atlieka rezorbcinę funkciją, būtent sugeria baltymų skilimo, audinių nekrozės produktus, eksudatus, bakterijas;
serozinis dangalas tam tikrose plonosios ir dvylikapirštės žarnos srityse gali išskirti fibriną ir skystį;
tarnauja kaip tam tikra kliūtis uždegiminio židinio infekcijai, suteikia mechaninę apsaugą ląstelinio ir humoralinio pobūdžio imunitetui.

Pilvo linijos išvarža ir jos komplikacijos

Jei chirurginės intervencijos metu daromas nenuoseklus siūlas, pacientas nevisiškai laikosi gydytojo nurodymų, tada atsiranda pasikartojanti išvarža, kurios vartai yra plona rando vieta. Neoperuota išvarža turi šias komplikacijas:

jei pažeidžiami išvaržos maišelyje esantys organai, palaipsniui atsiranda jų nekrozė, kuri yra pavojinga dėl uždegimo ir gresia mirtis;
jei iškyšulyje yra dalis žarnyno, maisto masės ir turinys praeina sunkiai;
ribinis žarnyno šoninės sienelės suspaudimas taip pat sukelia peritonitą, dėl kurio atsiranda užfiksuotos srities nekrozė;
išsivysto pūlingas procesas (flegmona);
baltos linijos išvarža padidėja iki didžiulio dydžio, o tai lemia atvejį, kai po jos pašalinimo maišelyje esantys organai netelpa į pilvo ertmę.

Peritonito stadijos nuo ligos trukmės

Esant ūminiam uždegiminiam procesui, skubiai kviečiama greitoji pagalba, delsimas pavojingas žmogaus gyvybei. Peritonitas išsiskiria išbaigtu arba pažeidžiančiu konkrečią sritį. Uždegimą sukelia įvairių aerobinių ir anaerobinių tipų bakterijos, patekusios į pilvo ertmę. Nustatymo metodas pagal L. S. Simonyan teoriją, priklausomai nuo patologinių pokyčių ir ligos trukmės, išskiria peritonito stadijas:

reaktyvusis laikotarpis trunka pirmąją dieną ir pasireiškia maksimaliais simptomais;
perėjimas į toksinę stadiją vyksta nuo 24 iki 72 valandų, jis išsiskiria tuo, kad atsiranda apsinuodijimo ir kūno apsinuodijimo pasiuntiniai;
gili, daugeliu atvejų, negrįžtama forma išsivysto po trijų dienų, ligos eiga su aštriais vietinio uždegiminio proceso pasireiškimais.

Ligos klasifikacija pagal infekcijos pobūdį

Be peritonito, išvaržos ir apendicito, šis simptomas pasireiškia ūminėmis ir lėtinėmis kitų pilvo organų ligomis. Skausmas dėl fizinio krūvio kosint atsiranda esant tulžies pūslės uždegimui, skrandžio opoms, žarnyno nepraeinamumui ir pan. Taigi kosulio šoko simptomas skiriasi nuo kitų tyrimų tuo, kad leidžia nustatyti daugybę ligų pradinėje stadijoje. .

Išvarža ir jos veislės

Žmonių iškyšos gali būti įgytos ir įgimtos. Antrasis variantas pasitaiko naujagimiams. Šis pažeidimas atsiranda dėl netinkamai suformuotos pilvaplėvės vaisiaus vystymuisi. Įgytos vidaus organų iškyšos atsiranda per paciento gyvenimą ir skirstomos į tris tipus:

su susilpnėjusiais pilvo sienos raumenimis;
dėl didelio sporto ar darbo krūvio;
potrauminis, atsirandantis dėl pilvaplėvės vientisumo pažeidimo, jei buvo ankstesnė operacija; lazeris šiuo atveju turi pranašumą prieš įprastinius chirurginius instrumentus.

Vidinės išvaržos yra krūtinės ertmėje arba pilve. Išorinis organų išsikišimas yra šiose vietose:

kirkšnies srityje;
ant šlaunies iš vidaus arba išorės;
ant juosmens kryžkaulio;
tarpvietės ir dubens vietoje;
priekinėje kūno pusėje (baltos linijos išvarža);
bet kurioje kūno vietoje ant rando po operacijos.

Žmogaus išvarža skirstoma į pasikartojančią, komplikuotą arba nekomplikuotą (su galimybe mažėti). Pirmasis tipas apima iškyšą, kuri nuolat atsiranda po operacijos.

Išvaržos išsikišimo simptomai

Pradinis etapas pasireiškia kaip apvalios formos patinimas, turintis minkštą tekstūrą, o pacientas gali savarankiškai jį išlyginti lengvu spaudimu. Sumažėjus pilvaplėvės paviršiuje šioje vietoje, jaučiami įėjimo vartai, išsikišę tarpo arba apvalaus pilvo sienelės defekto pavidalu.

Antspaudo matmenys svyruoja nuo kelių milimetrų iki kelių dešimčių centimetrų. Jei žarnos sienelės ar jos kūno dalis yra užfiksuota išvaržos maišelyje, tada palpuojant girdimas būdingas gurguliuojantis turinio praėjimo garsas. Vangios išvaržos simptomai yra vidurių užkietėjimas, pykinimas, rėmuo, pilvo pūtimas, sunkumas ir sutrikęs šlapinimasis.

dažniausiai atsiranda staigus aštrus skausmas kilnojant svorius, fizinį krūvį, ištuštėjus žarnynui, retai pažeidimas įvyksta be priežasties;
tam tikru momentu pacientas negali, kaip ir anksčiau, išlyginti antspaudą, jis tampa kietas ir skausmingas;
kartu su ankstesniais simptomais pastebimas vėmimas, išmatų sutrikimas.

Išvaržos priežastys

Visos priežastys skirstomos į sąlyginai palankias įvykiui ir sukrėtimą. Pirmąją grupę sudaro priežastys:

apsigimimai ir nenormalus pilvo sienos vystymasis;
dėl tam tikrų priežasčių išsiplėtė natūralios silpnosios pilvo vietos (šlaunikaulio ir kirkšnies žiedai, bamba);
audinių atsparumo tempimui sumažėjimas dėl su amžiumi susijusių pokyčių ar organizmo išsekimo;
potrauminių silpnų pilvo vietų buvimas arba, jei buvo operacija, lazeris šiuo atžvilgiu padaro saugiausius pjūvius.

Ši grupė apima stūmimo ar paleidimo veiksnius ir yra slėgio padidėjimo pilvo ertmėje priežastis:

sunkus darbas ar jėgos sportas;
dažnas vidurių užkietėjimas;
lėtinis kosulys;
vidinis pilvo organų patinimas dėl netinkamo organizmo veikimo;
vidurių pūtimas.

Kaip atpažinti išvaržą

Išvaržos išsikišimo buvimą nustato chirurgas, apžiūrėjęs pacientą ir išsiaiškinęs, ar paciento gyvenime yra minėtų lemiančių ir stumiančių veiksnių. Atsižvelgiama į gyvenimo būdą, chirurgines intervencijas ir kūno sužalojimus. Siekdamas išsiaiškinti, kurie ertmės organai yra išvaržos maišelyje, gydytojas atlieka tyrimą naudodamas instrumentus ir instrumentus.

Pilvo organų ir pačios iškyšos ultragarsas leidžia ištirti vidinį turinį ir diagnozuoti diferenciaciją nuo kitų ligų. Rentgeno metodas naudojamas kontrastiniams maišelio ir išvaržos vaizdams gauti.

Medicininės procedūros ir chirurgija

Pagrindinis gydymo metodas yra chirurginė kryptis. Nešioti palaikomąjį tvarstį skiriama tiems pacientams, kuriems yra rimtų kontraindikacijų prieš operaciją, pvz., su amžiumi susijusių pakitimų ar blogo kraujo krešėjimo. Iškyšos šalinimas atliekamas pagal planą, jei pacientas ruošiasi operacijai arba ūmiais atvejais atliekama skubi chirurginė intervencija. Tokio neplanuoto įvykio pavyzdys yra pasmaugta išvarža su nepakeliamu skausmu arba fizinis žarnyno nepraeinamumas.

Operaciją sudaro turinio atidarymas ir patikrinimas. Jei vidaus organai nepažeisti, jie nustatomi, o maišas ir vartai susiuvami iki nepraeinamų dydžių. Vartų plastika atliekama naudojant audinius iš paciento kūno arba naudojamos naujos kartos sintetinės medžiagos. Privaloma laikytis gydytojo pooperacinių nurodymų, siekiant sumažinti išvaržos išsikišimo pasikartojimo riziką.

Apibendrinant reikėtų pasakyti, kad atsiradus pirmiesiems krūtinės ar pilvo sienelės išsikišimo simptomams, nedelsdami kreipkitės į gydytoją. Chirurginė intervencija šalinant išvaržą nėra sudėtinga operacija, daug sunkiau išvengti užleistos iškyšos komplikacijų ir su juo susijusių skausmų.

Išvaržos išsikišimo dydžio nustatymas, jo paviršiaus, konsistencijos ir smūginių duomenų įvertinimas.

"Kosulio šoko" simptomas.

Simptomas: „Švirkšto fenomenas“.

Vaikų bambos išvaržos lipniojo tvarsčio uždėjimo technika.

Pooperacinio laikotarpio ypatumai.

Pacientai tiriami gulint ir stovint. Stovint nustatomas išvaržos išsikišimo dydis, jo paviršiaus pobūdis, konsistencija ir skausmingumas; perkusija per jį. Gulintoje padėtyje pažymima, ar išvaržos išsikišimas sumažėja savaime, ar ne; atliekamas skaitmeninis išvaržos turinio sumažinimas ir po to nustatomas išvaržos dydis ir forma, jų kraštų būklė, taip pat kosulio impulso simptomas.

„Kosulio stūmimo“ simptomas pagrįstas intraabdominalinio slėgio svyravimų, atsirandančių kosint, perdavimu per organus, esančius išvaržos maišelyje. Jis nustatomas palpuojant paciento padėtyje stovint. Gydytojo ranka ar pirštai yra ant išvaržos iškyšos, pacientas kosi, jaučiamas stūmimas – simptomas teigiamas.

Simptomas gali būti teigiamas esant nekomplikuotoms ir nepalengvinamoms išvaržoms, o neigiamas – pasmaugtoms išvaržoms.

Sergant kirkšnies išvaržomis, simptomas nustatomas ir esant sumažėjusiai išvaržai, gulint, 1 dalyje aprašytu būdu per išorinį kirkšnies žiedą įkišus piršto galiuką į kirkšnies kanalą. Šiuo atveju stūmimo pojūtis piršto galiuku, kaip taisyklė, rodo įstrižą kirkšnies išvaržą, o šoninis paviršius iš medialinės pusės spermatozoidinio laido atžvilgiu rodo tiesioginę išvaržą.

Išvaržos išsikišimo mažinimas atliekamas kruopščiai surinkus anamnezę, kurios metu išsiaiškinama, ar nėra anamnezinių išvaržos pažeidimo ar nesumažėjimo požymių (aštrus skausmas ir staigus nekomplikuotos išvaržos sumažėjimo nutraukimas).

Pacientui suteikiama padėtis, kurioje raumenys, supantys išvaržos angą, kiek įmanoma atsipalaiduoja, dažniausiai gulint ant nugaros arba šone su pritrauktomis apatinėmis galūnėmis. Sumažėja švelnūs, nesmurtūs rankos judesiai kryptimi nuo išvaržos išsikišimo apačios į išvaržos angą: kita ranka galima pritvirtinti išvaržos maišelį iš priešingos pusės.

Vaikų (naujagimių ir pirmųjų dvejų gyvenimo metų) bambos išvaržų gydymas atliekamas naudojant lipnius tvarsčius. Tikslas – sudaryti optimalias sąlygas bambos žiedui panaikinti. Pirmasis ir antrasis abiejų rankų pirštai, esantys abiejose bambos pusėse, sukuria dvi vertikalias „priešines“ odos raukšles, kurios vėliau susilieja, kol susiliečia ir pritvirtinamos dviem skersinėmis, lygiagrečiomis viena kitai, lipnios juostos juostelėmis, taikomas tarp abiejų priekinių pažasties linijų virš ir žemiau bambos. Po kelių dienų juostelių padėtis pasikeičia į susikertančias.

Pooperacinio laikotarpio ypatumai: dygsniai nuo odos pašalinami 7 dieną, imobilizuojantys siūlai ir chirurginiai tilteliai siūlėms tvirtinti - 6-8 dieną.

Tradiciniais operacijų metodais pacientai keliasi iš lovos 3-5 dienas, su žaizdos imobilizavimo metodais - 2-3 dienas.

3. Pilvo išvarža

Išvaržos išsikišimo dydžio, jo paviršiaus, smūginių duomenų nustatymas.

Išvaržos žiedo dydžio nustatymas.

"Kosulio šoko" simptomas.

„Švirkšto fenomenas“.

Išvaržos turinio mažinimas.

Leukoplastorinio tvarsčio uždėjimo vaikų bambos išvaržoms technika.

Pacientų atsigavimo po operacijos laikas.

Pacientai tiriami gulint ir stovint. Stovint nustatomas išvaržos išsikišimo dydis, jo paviršiaus pobūdis, konsistencija ir skausmingumas; perkusija per jį. Gulint, pažymima, ar išvaržos išsikišimas sumažėja savaime, ar ne, skaitmeniniu būdu sumažinamas išvaržos turinys, o tada išvaržos žiedo dydis ir forma, jų kraštų būklė, kosulio simptomas. nustatomas impulsas.

Nustatyti išvaržos angos dydį galima tik esant sumažintoms išvaržoms (esant neredukuojamoms smaugtoms išvaržoms, išvaržos angos nustatyti neįmanoma).

Sumažinus išvaržą vieno ar kelių pirštų galiukais, ji nustatoma cm dviem matmenimis arba išvaržos žiedo skersmuo, jų forma ir kraštų būklė.

Labiausiai prieinami tyrimams yra išvaržos vartai esant bambos, epigastrinėms išvaržoms ir medianinėms pooperacinėms išvaržoms – kitos lokalizacijos išvaržoms.

Išvaržos angos nustatymas, esant bambos išvaržoms, atliekamas palpuojant bambos duobės apačią

Sergant kirkšnies išvaržomis, vyrų išvaržos žiedo – išorinio kirkšnies žiedo – tyrimas atliekamas gulint, rodomuoju arba 3-iu pirštu;

„Kosulio uostymo“ simptomas pagrįstas intraabdominalinio slėgio svyravimų, atsirandančių kosint, perdavimu per organus, esančius išvaržos maišelyje. Jis nustatomas palpuojant paciento padėtyje stovint. Gydytojo ranka ar pirštai yra ant išvaržos iškyšos, pacientas kosi, jaučiamas stūmimas – simptomas teigiamas.

Simptomas gali būti teigiamas esant nekomplikuotoms ir nepalengvinamoms išvaržoms, o neigiamas – pasmaugtoms išvaržoms.

Sergant kirkšnies išvaržomis, simptomas taip pat nustatomas esant sumažėjusiai išvaržai, gulint, piršto galiuką įkišus į išorinį kirkšnies žiedą 1 dalyje aprašytu būdu. Šiuo atveju stūmimo pojūtis piršto galiuku, kaip taisyklė, rodo įstrižą kirkšnies išvaržą, o šoninis paviršius iš medialinės pusės spermatozoidinio laido atžvilgiu rodo tiesioginę išvaržą.

Išvaržos išsikišimo mažinimas atliekamas kruopščiai surinkus anamnezę, kurios metu paaiškėja, ar yra išvaržos pažeidimo ar nesumažėjimo požymių.

Pacientui suteikiama padėtis, kurioje raumenys, supantys išvaržos angą, kiek įmanoma atsipalaiduoja, paprastai gulint arba šone, kai kojos yra šiek tiek pritrauktos. Sumažėja švelnūs, nesmurtūs rankos judesiai kryptimi nuo išvaržos išsikišimo apačios iki išvaržos angos: kitu šepečiu išvaržos maišelį galima fiksuoti iš priešingos pusės.

Vaikų (naujagimių ir pirmųjų dvejų gyvenimo metų) bambos išvaržų gydymas atliekamas naudojant lipnius tvarsčius. Tikslas – sudaryti optimalias sąlygas bambos žiedui panaikinti. Abiejų rankų pirmasis ir antrasis pirštai, esantys abiejose bambos pusėse, sukuria dvi vertikalias „priešingas“ odos raukšles, kurios sujungiamos, kol susiliečia, ir tvirtinamos dviem skersinėmis, lygiagrečiomis viena kitai, lipnios juostos juostelėmis. , taikomas tarp abiejų priekinių pažasties linijų virš ir žemiau bambos. Po kelių dienų juostelių padėtis pasikeičia į susikertančias.

Sutvarkius išvaržą, siūlai iš odos pašalinami 7 dieną. Imobilizuojantys siūlai iš aparato – 6-8 dienas.

Iš lovos pacientai pakyla taikant tradicinius operacijų metodus - 3-5 dienas, su žaizdos imobilizavimo metodais - 2-3 dienas.

Tulžies pūslės palpacija (Courvoisier simptomas).

Bilietai į praktinių įgūdžių egzaminą.

Bilieto numeris 1.

Volkovičiaus-Kocherio simptomo išaiškinimas.

Kocher-Volkovich simptomas - skausmo judėjimas iš epigastrinio regiono į dešinįjį apatinį pilvo kvadrantą.

Simptomas Kocher-Volkovich būdingas ūminiam apendicitui

2. Požymis „purslų triukšmas“.

Gurgimas skrandyje, girdimas gulint, trumpais, greitais pirštų glostymais į epigastrinį regioną; rodo dujų ir skysčių buvimą skrandyje, pavyzdžiui, esant padidėjusiam skrandžio sekrecijai arba vėluojant jo turinio evakuacijai. su pylorine stenoze)

Bilieto numeris 2.

Išvaržos žiedo dydžio nustatymas.

Nustatyti išvaržos angos dydį galima tik esant sumažintoms išvaržoms (esant neredukuojamoms smaugtoms išvaržoms, išvaržos angos nustatyti neįmanoma).

Sumažinus išvaržą vieno ar kelių pirštų galiukais, nustatomas išvaržos angos dydis dviem matmenimis arba jų skersmuo (cm), taip pat jų kraštų būklė.

Išvaržos angos yra labiausiai prieinamos bambos, epigastrinių ir vidurinių pooperacinių išvaržų tyrimams, kitos lokalizacijos išvaržoms jos yra mažiau prieinamos.

Išvaržos žiedas, esant bambos išvaržoms, nustatomas apčiuopiant bambos duobės apačią.

Esant kirkšnies išvaržoms, vyrams išvaržos angos (išorinio kirkšnies žiedo) tyrimas atliekamas paciento gulimoje padėtyje, rodomuoju arba 3-iu pirštu per apatinį kapšelio polių.

Šių cholegramų technika ir interpretacija prieš operaciją ir jos metu.

Endoskopinės retrogradinės choledochalinės pankreatografijos (ERCP) duomenų interpretavimas: intrahepatinių tulžies latakų dydis, hepaticocholedochus, akmenų buvimas tulžies pūslėje, choledochus, distalinio choledochus susiaurėjimas, Wirsung latako kontrastas ir kt.

Intraoperacinė cholangiografija:

b) per punkciją arba per cistinį lataką suleidžiama vandenyje tirpi kontrastinė medžiaga (bilignostas, biligrafinas ir kt.), po kontrastinės medžiagos suleidimo daroma nuotrauka ant operacinio stalo.

Įvertinama tulžies takų morfologinė būklė - forma, dydis, akmenų buvimas (ląsteliškumas, šešėlio marmuriškumas ar jo nebuvimas („tylus burbulas“), užpildymo defektų buvimas); cistinio latako ilgis, vingiuotumas, bendrojo tulžies latako plotis; kontrasto srautas į dvylikapirštę žarną.

Bilieto numeris 3.

Tulžies pūslės palpacija (Courvoisier simptomas).

Tulžies pūslės palpacija atliekama jos projekcijos srityje (tiesiojo pilvo raumens išorinio krašto ir šonkaulių lanko susikirtimo taške arba šiek tiek žemiau, jei padidėja kepenys), toje pačioje padėtyje. paciento ir pagal tas pačias taisykles kaip ir kepenų palpacijos metu.

Padidėjusi tulžies pūslė gali būti apčiuopiama kaip kriaušės ar kiaušinio formos darinys, kurio paviršiaus pobūdis ir konsistencija priklauso nuo tulžies pūslės sienelės ir jos turinio būklės.

Akmenimis užkimšus bendrą tulžies lataką, tulžies pūslė gana retai pasiekia didelius dydžius, nes šiuo atveju vykstantis ilgalaikis vangus uždegiminis procesas riboja jos sienelių išplėtimą. Jie tampa gumbuoti ir skausmingi. Panašūs reiškiniai stebimi su tulžies pūslės naviku arba akmenų buvimu joje.

Šlapimo pūslę galima pajusti lygaus, elastingo, kriaušės formos kūno pavidalu, jei yra kliūtis išeiti iš šlapimo pūslės (pavyzdžiui, su akmeniu ar empiema, esant tulžies pūslės lašėjimui, suspaudus tulžies pūslę bendras tulžies latakas, pavyzdžiui, sergant kasos galvos vėžiu – Courvoisier-Guerrier simptomas).

Simptomas Courvoisier (Courvoisier): padidėjusios išsiplėtusios neskausmingos tulžies pūslės palpacija kartu su naviko sukelta obstrukcine gelta.

/ išvarža

ODESOS NACIONALINIS MEDICINOS UNIVERSITETAS

CHIRURGIJOS SKYRIUS №2

chirurgijoje Medicinos fakulteto IV kurso studentų savarankiškam darbui

TEMA: "PILVO IŠVARŽA"

„PATVIRTINTA“ metodiniame susirinkime

2 Chirurgijos skyrius ONMedU "_____" __________________ 20___

Protokolas Nr. ____, datuotas ____ ____________ 20___

Išorinės ir vidinės pilvo išvaržos ir jų komplikacijos

Pilvo išvarža (hernia abdominalis) vadinamas pilvaplėve padengtų vidaus organų išėjimas per natūralias arba dirbtines pilvo sienos, dubens dugno, diafragmos angas po išoriniu kūno sluoksniu arba į kitą ertmę. Privalomi tikrosios išvaržos komponentai yra: 1) išvaržos anga; 2) išvaržos maišelis iš parietalinės pilvaplėvės; 3) maišelio išvaržos turinys – pilvo organai. Vidaus organų išėjimas per parietalinės pilvaplėvės defektus (t.y. neuždengtas pilvaplėvės) vadinamas eventration.

Išvaržos vartai – natūrali arba dirbtinė anga pilvo sienelės raumeniniame-aponeurotiniame sluoksnyje arba fascijoje, pro kurią išeina išvaržos išsikišimas.

Išvaržos maišelis yra parietalinės pilvaplėvės dalis, išsikišusi pro išvaržos angą. Išskiria burną – pradinę maišelio dalį, kaklą – siaurą maišelio atkarpą, esančią kanale (pilvo sienelės storyje), kūną – didžiausią dalį, esančią už išvaržos angos, ir dugną. distalinė maišelio dalis. Išvaržos maišelis gali būti vienos arba kelių kamerų.

Išvaržos turinys – vidaus organai, esantys išvaržos maišelio ertmėje. Dažniausiai jame yra gerai judantys organai: didysis omentum, plonoji žarna, sigmoidinė gaubtinė žarna. Išvaržos turinys gali būti visiškai redukuojamas į pilvo ertmę (redukuojamos išvaržos), tik iš dalies sumažinamas, nesumažinamas (nemažinamos išvaržos) arba pasmaugiamas išvaržos angoje (įkalintinės išvaržos). Jei didžioji dalis vidaus organų ilgą laiką yra išvaržos maišelyje, tai tokios išvaržos vadinamos milžiniškomis.

Išorinės pilvo išvaržos Išorinės pilvo išvaržos pasitaiko 3-4% visų gyventojų. Pagal kilmę jie yra:

Įgimtas

Įgytos išvaržos. Pastarosios skirstomos į išvaržas nuo „pastangos“ (dėl staigaus intraabdominalinio slėgio padidėjimo), išvaržas iš „silpnumo“, kurios išsivysto dėl raumenų hipotrofijos, sumažėjusio pilvo sienos tonuso ir elastingumo. pagyvenę ir nusilpę asmenys).

Be to, yra:

Pooperacinis

Trauminės išvaržos.

Priklausomai nuo anatominės vietos:

kirkšnis,

šlaunikaulis,

bambos,

Juosmens,

Ischial,

obturatorius,

Tarpvietės.

Etiologija ir patogenezė. Dažniausiai išvaržos atsiranda vaikams iki 1 metų. Ligonių skaičius palaipsniui mažėja iki 10 metų, po to vėl didėja ir pasiekia maksimumą 30-40 metų. Vyresnio amžiaus ir senatvėje taip pat yra antrasis pacientų, sergančių išvaržomis, skaičiaus padidėjimas.

Dažniausios yra kirkšnies (75 proc.), šlaunikaulio (8 proc.), bambos (4 proc.) ir pooperacinės (12 proc.) išvaržos. Visos kitos išvaržų rūšys sudaro apie 1 proc. Vyrams dažniau pasitaiko kirkšnies išvaržos, moterims – šlaunikaulio ir bambos.

Veiksnius, lemiančius išvaržų susidarymą, galima suskirstyti į predisponuojančius ir gaminančius.

Polinkį skatinantys veiksniai yra pasunkėjęs paveldimumas, amžius (pavyzdžiui, silpna pilvo sienelė pirmųjų gyvenimo metų vaikams, pilvo sienelės audinių hipotrofija seniems žmonėms), lytis (dubens struktūros ypatumai ir dideli šlaunikaulio žiedo dydžiai). moterims – vyrų kirkšnies kanalo susidarymas), laipsnio nutukimas, greitas svorio kritimas, pilvo sienos traumos, pooperaciniai randai, pilvo sieną inervuojančių nervų susikirtimas. Šie veiksniai prisideda prie pilvo sienos susilpnėjimo, esamos anatominės angos padidėjimo ir išvaržos išsikišimo atsiradimo.

Gaminantys veiksniai padidina intraabdominalinį spaudimą. Tai sunkus fizinis darbas, sunkus gimdymas, sunkumas šlapintis, vidurių užkietėjimas ir užsitęsęs kosulys. Pastangos, didinančios intraabdominalinį spaudimą, gali būti vienkartinės ir staigios (sunkių jėgų kėlimas) arba dažnai pasikartojančios (kosulys, vidurių užkietėjimas). Įgimtos išvaržos susidarymo priežastis yra nepakankamas pilvo sienos išsivystymas prenataliniu laikotarpiu: embrioninės bambos išvaržos (bambos išvarža), pilvaplėvės makšties proceso neužsivėrimas. Iš pradžių formuojasi išvaržos anga ir išvaržos maišelis, vėliau dėl fizinių pastangų į išvaržos maišelį prasiskverbia vidaus organai.

Klinikinis vaizdas ir diagnozė. Pagrindiniai ligos simptomai yra išsikišimas ir skausmas išvaržos srityje persitempus, kosint, fizinio krūvio metu, einant, pacientui esant vertikalioje padėtyje. Iškyša išnyksta arba sumažėja (su iš dalies nesumažėjusia išvarža) horizontalioje padėtyje arba po rankinio sumažinimo.

Iškyša palaipsniui didėja, įgauna ovalią arba apvalią formą. Esant išvaržoms, kurios ūmiai atsirado staigiai padidėjus intraabdominaliniam spaudimui, pacientai jaučia stiprų skausmą atsirandančios išvaržos srityje, staigų pilvo sienos išsikišimą ir retais atvejais. atvejų, kraujavimas į aplinkinius audinius.

Pacientas tiriamas vertikalioje ir horizontalioje padėtyje. Apžiūra vertikalioje padėtyje leidžia nustatyti, kai įtempia ir kosėja iškyšos, kurios anksčiau buvo nematomos, o esant didelėms išvaržoms, nustatomas didžiausias jų dydis. Perkusuojant išvaržos išsikišimą, aptinkamas būgninis garsas, jei išvaržos maišelyje yra dujų turintis žarnynas, o jei maišelyje yra didelis omentum arba organas, kuriame nėra dujų, – dusulys.

Palpuojant nustatoma išvaržos turinio konsistencija (žarnyno kilpa yra elastingos konsistencijos, didesnis omentum minkštos konsistencijos skiltelinė struktūra).

Horizontalioje paciento padėtyje nustatykite išvaržos maišelio turinio teisingumą.

Perstačius išvaržos turinį pirštu, įkištu į išvaržos angą, patikslinamas išorinės išvaržos angos dydis ir forma. Kai ligonis kosėja, tikrintojo pirštu jaučiamas išsikišusios pilvaplėvės ir gretimų organų drebulys – tai kosulio šoko simptomas. Šis simptomas būdingas nekomplikuotai (mažinamai) išorinei pilvo išvaržai. Esant nepataisomai išvaržai, nustatomas ir kosulio impulsas, nors daugumai pacientų jis susilpnėja.

Esant didelėms išvaržoms, atliekamas virškinamojo trakto, šlapimo pūslės rentgeninis tyrimas (cistografija), siekiant nustatyti išvaržos turinio pobūdį.

Gydymas. Vaikų bambos išvarža gydoma konservatyviu būdu. Jį sudaro tvarsčių su pelota naudojimas, kuris neleidžia išeiti iš vidaus organų. Suaugusiesiems anksčiau buvo naudojami įvairių tipų tvarsčiai. Tvarsčio nešiojimas skiriamas laikinai pacientams, kurių negalima operuoti dėl rimtų kontraindikacijų operacijai (lėtinės širdies, plaučių, inkstų ligos dekompensacijos stadijoje, kepenų cirozė, piktybiniai navikai). Naudoti tvarstį galima tik esant sumažintoms išvaržoms. Ilgai nešiojant, gali atsirasti pilvo sienelės audinių hipotrofija, susiformuoti sąaugų tarp vidaus organų ir išvaržos maišelio, t.y., išsivystyti nesumažėja išvarža.

Chirurginis gydymas yra pagrindinis būdas išvengti tokių sunkių išvaržos komplikacijų kaip išvaržos įkalimas, uždegimas ir kt.

Esant nekomplikuotoms išvaržoms, audiniai išpjaustomi virš išvaržos iškilimo, kruopščiai izoliuojami išvaržos angos kraštai, tada išvaržos maišelis atskiriamas nuo aplinkinių audinių ir atidaromas. Maišelio turinys sustumiamas į pilvo ertmę, išvaržos maišelio kaklelis susiuvamas ir sutvarstomas. Maišelis nupjaunamas ir pilvo siena sutvirtinama išvaržos angos srityje plastiku su vietiniais audiniais, rečiau – aloplastinėmis medžiagomis. Herniotomija atliekama taikant vietinę ar bendrąją nejautrą.

Baltosios pilvo linijos išvaržos

Balta pilvo linija susidaro kertant plačiųjų pilvo raumenų ryšulius ir driekiasi nuo xifoidinio proceso iki simfizės, atitinkamai, kūno vidurio linijos.

Klasifikacija. Pagal lokalizaciją išvaržos yra epigastrinės, paraumbilinės, hipogastrinės. Šiame skyriuje taip pat yra xiphoid proceso išvaržos ir tiesiosios žarnos pilvo raumenų sausgyslių tiltai.

Daug dažniau kenčia jauni ir vidutinio amžiaus žmonės. Diagnostika. Kai kuriais atvejais išvaržos gali būti besimptomės ir nustatomos tik įprastų tyrimų metu. Pacientų nusiskundimai sumažėja iki skausmo iškyšulyje, kurį sustiprina fizinis darbas, įtempimas ir išvaržos darinio palpacija. Nemažai pacientų jaučia pykinimą, raugėjimą, rėmenį, sunkumą epigastriniame regione. Esant paslėptai epigastrinei baltos pilvo linijos išvaržai, išvaržos išsikišimas patenka tik į baltos linijos storį, neprasiskverbdamas į priekinę sienelę. Pacientai skundžiasi stipriu skausmu išvaržos vietoje, tačiau palpuojant patologijos aptikti nepavyksta. Be žarnyno kilpų ir omentumo, išvaržoje gali būti pažeista skrandžio, tulžies pūslės, kepenų ir apendikso sienelė. Klinikinis vaizdas priklauso nuo konkretaus organo pažeidimo; esant žarnyno kilpų pažeidimui, vyrauja žarnyno nepraeinamumo vaizdas. Sergantieji pasmaugta baltos linijos išvarža į medikus kreipiasi anksčiau, dėl stipraus skausmo dėl siaurų ir standžių išvaržos angų. Pilvo apžiūra atliekama paciento vertikalioje ir horizontalioje padėtyje, atpalaiduotais ir įtemptais pilvo sienos raumenimis. Esant sumažintoms išvaržoms, išvaržos anga yra aiškiai apibrėžta.

Diferencinė diagnostika atliekama esant preperitoninei lipomai, gerybiniams navikams, naviko metastazėms omentumoje. Esant preperitoninei lipomai, formavimas nesumažėja į pilvo ertmę, yra elastingos konsistencijos ir skausmingas palpuojant. Lipomos, fibrolipomos neskausmingos, lengvai pakyla odos raukšle.

Dažnai pacientams, kuriems yra baltos linijos išvarža, klaidingai diagnozuojama pepsinė opa, skrandžio navikai, pankreatitas. Galimos atvirkštinės eilės klaidos, kai pacientas operuojamas dėl išvaržos, neatskleidžiant pagrindinės ligos – naviko ar prasiskverbiančios skrandžio opos.

Gydymas. Radikalus baltosios linijos išvaržų gydymas galimas tik chirurginiu būdu. Operacijos indikacijas daugiausia lemia paciento skundai. Pacientams, kuriems yra besimptomių nepataisomų išvaržų, operacijos galima neskubėti. Dažnai pasireiškiantis skausmas, išvaržos įkalinimo atvejai yra chirurginio gydymo indikacija. Kontraindikacija operacijai yra sunkios gretutinės patologijos buvimas. Abejotinais atvejais, kai, nepaisant instrumentinio tyrimo, negalima visiškai atmesti pilvo organų (skrandžio, žarnyno) patologijos, planuojamas išvaržos taisymas.

pilvo organų peržiūra. Besąlyginės indikacijos skubiai operacijai yra visi smaugimo išvaržos atvejai, operacija susideda iš aponeurozės skylės uždarymo pinigine arba pertrauktomis siūlėmis. Esant gretutinei tiesiosios žarnos pilvo raumenų divergencijos išvaržai, naudojamas Napalkovo metodas - tiesiosios žarnos pilvo raumenų apvalkalai išpjaustomi išilgai vidinio krašto ir pirmiausia susiuvami vidiniai, o paskui išoriniai išpjaustytų apvalkalų lakštų kraštai. kartu.

Xiphoid proceso išvarža. Xiphoid procesas, apatinis krūtinkaulio segmentas, gali turėti vieną ar daugiau angų, uždarytų iš vidaus tankia pluoštine plokštele. Jei plokštelės nėra dėl įgimtų ar įgytų priežasčių, pro šias skylutes išsikiša pilvaplėvė arba preperitoninis audinys. Išvaržos atsiradimas yra susijęs su ūmiu skausmu dėl išvaržos angos standumo.

Diagnozė nustatoma remiantis paciento nusiskundimais, nustačius išsikišimą, tarsi išsikišusį iš xifoidinio proceso.

Gydymas. Xiphoid procesas išpjaunamas, išvaržos maišelis sutvarstomas ir nupjaunamas.

Tiesiojo pilvo raumenų sausgyslių tiltų išvaržos. Sausgyslių džemperiai yra išilgai tiesiųjų raumenų, kurių kiekis yra 3–4; jie užima visą tiesiojo raumens plotį ir yra susilieję su priekine makšties sienele. Išvarža atsiranda baltos linijos sankirtoje su tiesiojo raumens sausgyslėmis, t.y., šonu nuo baltos linijos.

Diagnozė nustatoma apčiuopiant pilvą, atsižvelgiant į išsikišimo lokalizaciją į šoną nuo vidurio linijos.

Gydymas. Operacija atliekama taip pat, kaip ir esant baltosios pilvo linijos išvaržoms. Pageidautina, kad pjūvis būtų skersinis.

Bambos išvarža

Vaikų bambos išvaržos atsiranda per pirmuosius 6 mėnesius po gimimo, kai bambos žiedas dar nesusiformavęs. Virkštelės žiedo išsiplėtimas ir išvaržos susidarymas prisideda prie įvairių ligų, susijusių su padidėjusiu intraabdominaliniu spaudimu (kokliušo, fimozės, dizenterijos). Vaikų išvaržos dažnai būna mažos.

klinikinis vaizdas. Būdingi požymiai yra pilvo skausmas, išsikišimas bambos srityje, kuris išnyksta spaudžiant, bambos žiedo išsiplėtimas. Vaikų bambos išvaržos dažniausiai nepažeidžiamos, tačiau ši komplikacija neatmetama.

Gydymas. Mažiems vaikams savaiminis išgydymas galimas iki 3-6 metų. Jei išvarža nekelia nerimo vaikui, taikomas konservatyvus gydymas. Priskirkite masažą, gydomuosius pratimus, prisidedančius prie pilvo sienos vystymosi ir stiprinimo. Ant bambos vietos uždedamas plyteles primenantis lipnus tvarstis, kuris neleidžia viduriams išeiti į išvaržos maišelį. Jei iki 3–5 metų savaiminis išgydymas neįvyko, tada nepriklausomas bambos žiedo susiliejimas ateityje neįvyks. Tokiu atveju nurodomas chirurginis gydymas. Indikacijos operacijai ankstesniame amžiuje yra

išvaržos pažeidimas, greitas jos dydžio padidėjimas. Operacijos metu bambos žiedas susiuvamas rankinės siūlu (Lexer metodas) arba atskirais pertraukiamais siūlais. Esant didelėms bambos išvaržoms, naudojami Sapezhko ir Mayo metodai. Operacijos metu vaikams reikia išsaugoti bambą, nes jos nebuvimas gali sukelti psichologinę traumą vaikui.

Suaugusiųjų bambos išvaržos sudaro apie 5% visų išorinių pilvo išvaržų. Jų vystymosi priežastys yra įgimtos bambos srities defektai, pakartotinis nėštumas, įvykęs nesilaikant reikiamo režimo, fizinių pratimų ir gimnastikos nepaisymas.

klinikinis vaizdas. Būdingas laipsniškai didėjantis bambos išsikišimas, pilvo skausmas fizinio krūvio metu ir kosulys. Virkštelės išvaržų diagnozė yra paprasta, nes jos simptomai būdingi išvaržoms. Tačiau reikia turėti omenyje, kad antspaudas (mazgas) bamboje gali būti skrandžio vėžio metastazė į bambą. Visiems pacientams, sergantiems bambos išvaržomis, turi būti atliktas skrandžio ir dvylikapirštės žarnos rentgeno tyrimas arba gastroduodenoskopija, siekiant nustatyti ligas, susijusias su išvarža ir sukeliančias skausmą viršutinėje pilvo dalyje.

Gydymas tik chirurginis – pilvo sienos autoplastika pagal Sapezhko arba Mayo metodą.

Sapezhko metodas. Atskirais siūlais, vienoje pusėje užfiksuojant baltos pilvo linijos aponeurozės kraštą, o iš kitos – tiesiojo pilvo raumens apvalkalo posteromedialinę dalį, susidaro raumeninių-aponeurozinių atvartų dubliavimasis. išilgine kryptimi. Tokiu atveju atvartas, esantis paviršutiniškai, yra prisiūtas prie dugno dublikato pavidalu.

Mayo metodas. Dviem skersiniais pjūviais iškirpta oda kartu su bamba. Išskyrus ir iškirpus išvaržos maišelį, išvaržos anga išplečiama skersine kryptimi dviem pjūviais per baltą pilvo liniją ir tiesiųjų pilvo raumenų apvalkalo priekinę sienelę iki jų vidinių kraštų. Apatinis aponeurozės atvartas yra susiuvamas U formos siūlais po viršutiniu, kuris yra susiuvamas prie apatinio atvarto dubliavimo būdu atskirais siūlais.

Esant dideliam išvaržos žiedo dydžiui, naudojama priekinės pilvo sienos aloplastika.

Pooperacinė išvarža

Klasifikacija. Yra tikros ir klaidingos pooperacinės išvaržos.

Pirmuoju atveju tikroji išvarža su išvaržos maišeliu iš pilvaplėvės atsiranda pooperacinio rando vietoje. Esant klaidingoms išvaržoms, išvaržos maišelio nėra.

Priklausomai nuo lokalizacijos, jie išskiriami: viduriniai (viršutinė ir apatinė) ir šoniniai (viršutinė, apatinė, kairioji ir dešinioji). Reikėtų išskirti pasikartojančias pooperacines išvaržas, nes jų gydymas kelia daugiausiai sunkumų.

Dažnis. Dažniausiai išvarža atsiranda po viršutinės vidurinės laparotomijos, įstrižų pjūvių dešinėje hipochondrijoje ir dešinėje klubinėje srityje, t.y. po cholecistito ir apendicito operacijų.

Etiologija. Pooperacinės išvaržos dažniausiai susidaro po chirurginių intervencijų, kurias komplikuoja pūliavimas, ilgalaikis tamponavimas ir drenažas. Prie pooperacinių išvaržų susidarymo prisideda ir išsekimas, avitaminozė, hipoproteinemija, padidėjęs intraabdominalinis spaudimas dėl žarnyno parezės, kosulys ir kt.

Diagnostika. Iš anamnezės aiškinamasi chirurginės intervencijos pobūdis ir komplikacijos pooperaciniu laikotarpiu. Pooperacinio rando vietoje palaipsniui susidaro išsikišimas, atsiranda skausmas, ypač fizinio krūvio metu. Didėjant, išvarža gali pasiekti didelį dydį, o tai lemia negalią. Išvaržos maišelis gali būti kelių kamerų. Pooperacinės išvaržos dažnai būna įkalintos. Išvaržos maišelio sienelėmis sulitavus omentumą ir žarnyno kilpas, susidaro nesumažėjusios išvaržos. Iš dalies nepataisomas išvaržas dar labiau komplikuojasi smaugimas. Tiriant pooperacinį randą, nustatomas išsikišimas, kuris ypač pastebimas įsitempus, stovint arba aktyviai pakėlus galvą ir viršutinę kūno dalį. Gali kilti didelių sunkumų atliekant diferencinę nepataisomų ir pasmaugtų išvaržų diagnostiką. Jei remiantis klinikiniu tyrimu neįmanoma nustatyti tikslios diagnozės, išvarža turėtų būti laikoma pasmaugta.

Gydymas. Kontraindikacijos operacijai yra tokios pat kaip ir kitos lokalizacijos išvaržoms.

Senyviems ir senyviems pacientams, sergantiems pooperacinėmis išvaržomis, būtinas priešoperacinis širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų paruošimas. Pacientams, sergantiems didelėmis išvaržomis, reikia specialaus mokymo. Likus kelioms dienoms iki operacijos pacientai paguldomi į lovą pakeltu pėdos galu. Išvaržos maišelio turinys įstumiamas į pilvo ertmę ir laikomas tvarsčiu. Tokia technika leidžia užkirsti kelią sunkiam plaučių širdies nepakankamumui pooperaciniu laikotarpiu.

Esant bet kokio dydžio išvaržoms, reikia atidžiai parinkti išvaržos angos kraštus, o atidarius išvaržos maišelį ir perstačius pilvo ertmės organus, pabandyti pilvaplėvės likučius susiūti pertrauktais siūlais. Pastaraisiais metais plačiai paplito didelių išvaržų defektų aloplastinio uždarymo metodas. Tam naudojami tantalo arba sintetiniai tinkleliai. Tačiau tiesioginių ir ilgalaikių rezultatų tyrimas paskatino atsargesnio požiūrio į aloplastikos naudojimą. Pooperacinių hematomų ir žaizdų pūlinių profilaktikai jas reikia nusausinti (geriausia aktyviai aspiruojant žaizdos išskyras) 2–3 dienas.

kirkšnies išvarža

Kirkšnies išvaržos sudaro 75% visų išvaržų. Tarp pacientų, sergančių kirkšnies išvaržomis, vyrai sudaro 90–97 proc. Kirkšnies išvaržos yra įgimtos ir įgytos.

Įgimtos kirkšnies išvaržos. Jei pilvaplėvės makšties procesas lieka visiškai nepažeistas, tada jo ertmė laisvai susisiekia su pilvaplėvės ertme. Vėliau susidaro įgimta kirkšnies išvarža, kurioje makšties atauga yra išvaržos maišelis. Įgimtos kirkšnies išvaržos sudaro didžiąją dalį vaikų (90 %) išvaržų, tačiau pasitaiko ir suaugusiems (apie 10–12 %).

Įgyta kirkšnies išvarža. Atskirkite įstrižinę kirkšnies išvaržą ir tiesioginę. Įstrižinė kirkšnies išvarža praeina per išorinę kirkšnies duobę, tiesioginė – per vidinę. Esant kanalo formai, išvaržos maišelio dugnas pasiekia išorinę kirkšnies kanalo angą. Su laido forma išvarža išeina per išorinę kirkšnies kanalo angą ir yra skirtinguose aukščiuose tarp spermatozoidinio laido elementų. Esant kirkšnies-mosho-naktinei formai, išvarža nusileidžia į kapšelį, jį ištempdama.

Įstrižinė kirkšnies išvarža turi įstrižą kryptį tik pradinėse ligos stadijose. Didėjant išvaržai, vidinė kirkšnies kanalo anga plečiasi medialine kryptimi, stumdama epigastrinius kraujagysles į vidų. Kuo labiau plečiasi medialinė išvaržos anga, tuo silpnėja užpakalinė kirkšnies kanalo sienelė. Esant ilgalaikėms kirkšnies-kapšelio išvaržoms, kirkšnies kanalas įgauna tiesioginę kryptį, o jo paviršinė anga beveik lygi su vidine (įstrižinė išvarža ištiesinta eiga). Esant didelėms išvaržoms, kapšelis žymiai padidėja, varpa yra paslėpta po oda, išvaržos turinys nėra savarankiškai sumažintas į pilvo ertmę.

Tiesioginė kirkšnies išvarža išeina iš pilvo ertmės per medialinę duobę, išsikišusi skersinę fasciją (užpakalinę kirkšnies kanalo sienelę). Praėjęs per išorinę kirkšnies kanalo angą, jis yra kapšelio šaknyje virš kirkšnies raiščio suapvalinta forma.

Slenkančios kirkšnies išvaržos atsiranda, kai viena iš išvaržos maišelio sienelių yra iš dalies pilvaplėvės uždengtas organas, pvz., šlapimo pūslė, akloji žarna ir kylanti gaubtinė žarna. Retai išvaržos maišelio nėra, o visą išsikišimą formuoja tik tie paslydusio organo segmentai, kurių neuždengia pilvaplėvė.

Klinikinis vaizdas ir diagnozė. Anamnezė būdinga: staigi išvaržos atsiradimas fizinio krūvio metu arba laipsniškas išvaržos išsikišimo vystymasis, iškyšos atsiradimas pasitempus vertikalioje paciento kūno padėtyje ir horizontalios padėties sumažėjimas. Pacientus nerimauja skausmas išvaržoje, pilve, diskomforto jausmas einant.

Paciento tyrimas vertikalioje padėtyje leidžia suprasti kirkšnies sričių asimetriją. Jei yra pilvo sienos išsikišimas

galima nustatyti jo dydį ir formą. Išorinės kirkšnies kanalo angos pirštų tyrimas atliekamas horizontalioje paciento padėtyje, sumažinus išvaržos maišelio turinį. Gydytojas rodomuoju pirštu, kurio delno paviršius atsuktas į užpakalinę kirkšnies kanalo sienelę, norėdamas nustatyti užpakalinės sienelės būklę, invaginuoja kapšelio odą, įeina į paviršinę kirkšnies kanalo angą, esančią. medialiai ir kiek aukščiau nuo gaktos gumburo. Paprastai vyrų kirkšnies kanalo paviršinė anga praeina piršto galiuku. Nusilpus kirkšnies kanalo užpakalinei sienelei, piršto galiuką galima laisvai padėti už horizontalios gaktikaulio šakos, o to negalima padaryti su aiškiai apibrėžta užpakaline sienele, kurią sudaro skersinė pilvo fascija. Nustatykite kosulio šoko simptomą. Ištirkite abu kirkšnies kanalus. Privaloma tirti kapšelio organus (palpuoti spermatozoidus, sėklides ir prielipą).

Moterų kirkšnies išvaržos diagnozė grindžiama apžiūra ir palpacija, nes beveik neįmanoma įkišti piršto į išorinę kirkšnies kanalo angą. Moterims kirkšnies išvarža skiriasi nuo apvalaus gimdos raiščio cistos, esančios kirkšnies kanale. Skirtingai nei išvarža, ligoniui gulint horizontalioje padėtyje, jos dydis nesikeičia, virš jos visada dusli perkusijos garsas, o virš išvaržos galimas timpanitas.

Įstrižinė kirkšnies išvarža, skirtingai nei tiesioginė, dažniau pasitaiko vaikystėje ir vidutinio amžiaus; dažniausiai jis nusileidžia į kapšelį ir yra vienpusis. Esant įstrižai kirkšnies išvaržai, užpakalinė kirkšnies kanalo sienelė yra gerai apibrėžta, kosulio impulso kryptis jaučiama iš gilios kirkšnies kanalo angos pusės. Išvaržos maišelis praeina per spermatozoidinio laido elementus, todėl objektyvaus tyrimo metu išvaržos šone pastebimas spermatozoidinio laido sustorėjimas.

Tiesioginė kirkšnies išvarža dažniau pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms. Apvalios formos išvaržos išsikišimas, esantis kirkšnies raiščio medialinėje dalyje. Išvarža retai nusileidžia į kapšelį, dažniausiai dvišalė; objektyviai ištyrus, užpakalinė kirkšnies kanalo sienelė visada susilpnėja. Kosulio šokas jaučiamas tiesiai prieš išorinę kirkšnies kanalo angą. Išvaržos maišelis yra medialiai nuo spermatozoidinio laido.

Slenkanti kirkšnies išvarža neturi patognomoninių požymių. Paprastai tai yra didelė išvarža su plačia išvaržos anga. Tai dažniausiai pasitaiko vyresnio amžiaus ar senyviems žmonėms. Slenkančių storosios žarnos išvaržų diagnostika papildoma bario klizma.

Esant slenkančioms šlapimo pūslės išvaržoms, pacientas šlapinimosi sutrikimus arba šlapinimąsi gali pastebėti dviem etapais: pirmiausia ištuštinama šlapimo pūslė, o vėliau, paspaudus išvaržos iškyšą, atsiranda naujas noras šlapintis ir pacientas vėl pradeda šlapintis. Įtarus slenkančią šlapimo pūslės išvaržą, būtina atlikti jos kateterizaciją ir cistografiją. Pastarasis gali atskleisti šlapimo pūslės išvaržos formą ir dydį, akmenų buvimą joje.