Laparoskopinių operacijų komplikacijos. Sisteminės hemodinamikos ir rūgščių-šarmų pusiausvyros pokyčiai

Laparoskopija – tai minimaliai invazinė, be sluoksnio priekinės pilvo sienelės pjūvio operacija, kuri atliekama specialia optine (endoskopine) įranga, siekiant ištirti pilvo organus. Jo įdiegimas praktikoje žymiai išplėtė bendrosios chirurgijos, ginekologijos ir urologijos gydytojų galimybes. Didžiulė iki šiol sukaupta patirtis rodo, kad reabilitacija po laparoskopijos, palyginti su tradicine laparotomija, yra daug lengvesnė ir trumpesnė.

Metodo taikymas ginekologinėje srityje

Laparoskopija ginekologijoje tapo ypač svarbi. Jis naudojamas tiek daugelio patologinių būklių diagnostikai, tiek chirurginio gydymo tikslais. Įvairiais duomenimis, daugelyje ginekologijos skyrių laparoskopine prieiga atliekama apie 90 proc.

Indikacijos ir kontraindikacijos

Diagnostinė laparoskopija gali būti planinė arba skubioji.

Indikacijos

Suplanuota diagnostika apima:

1. Neaiškios kilmės į navikus panašūs dariniai kiaušidžių srityje (daugiau informacijos apie kiaušidžių laparoskopiją rasite pas mus).
2. Poreikis diferencijuoti į naviką panašų vidinių lytinių organų ir žarnyno formavimosi diagnozę.
3. Sindromo ar kitų navikų biopsijos poreikis.
4. Įtarimas dėl nesutrikdomo negimdinio nėštumo.
5. Kiaušintakių praeinamumo diagnostika, atliekama siekiant nustatyti nevaisingumo priežastį (tais atvejais, kai neįmanoma atlikti švelnesniais metodais).
6. Vidinių lytinių organų vystymosi anomalijų buvimo ir pobūdžio paaiškinimas.
7. Poreikis nustatyti piktybinio proceso stadiją, siekiant išspręsti chirurginio gydymo galimybės ir apimties klausimą.
8. Lėtinio dubens skausmo diferencinė diagnostika su kitais neaiškios etiologijos skausmais.
9. Dinaminė dubens organų uždegiminių procesų gydymo efektyvumo kontrolė.
10. Poreikis kontroliuoti gimdos sienelės vientisumo išsaugojimą atliekant histerorezektoskopijos operacijas.

Skubi laparoskopinė diagnostika atliekama šiais atvejais:

1. Prielaidos apie galimą gimdos sienelės perforaciją kiurete atliekant diagnostinį kiuretą ar instrumentinį abortą.
2. Įtarimai dėl:

- kiaušidžių apopleksija arba jos cistos plyšimas;

- progresuojantis kiaušintakių nėštumas arba sutrikęs negimdinis nėštumas, pavyzdžiui, kiaušintakių abortas;

- uždegiminis kiaušintakių ir kiaušidžių susidarymas, pyosalpinx, ypač su kiaušintakio sunaikinimu ir pelvioperitonito išsivystymu;

- miomatinio mazgo nekrozė.

1. Simptomų padidėjimas 12 valandų arba teigiamos dinamikos nebuvimas per 2 dienas gydant ūminį uždegiminį procesą gimdos prieduose.
2. Ūminis skausmo sindromas neaiškios etiologijos apatinėje pilvo dalyje ir diferencinės diagnostikos poreikis su ūminiu apendicitu, klubinės žarnos divertikulo perforacija, su galutiniu ileitu, ūmine riebalinės suspensijos nekroze.

Patikslinus diagnozę, diagnostinė laparoskopija dažnai virsta gydomąja, tai yra atliekama kiaušidės, susiuvama gimda su jos perforacija, avarinis su miomatinio mazgo nekroze, pilvo sąaugų išpjaustymas, kiaušintakių praeinamumo atstatymas, ir tt

Planinės operacijos, be kai kurių jau minėtų, yra plastinė chirurgija arba kiaušintakių perrišimas, planinė miomektomija, endometriozės ir policistinių kiaušidžių gydymas (daugiau apie kiaušidžių cistų gydymo ir šalinimo ypatumus rasite straipsnyje), gimdos pašalinimas ir kai kurie kiti.

Kontraindikacijos

Kontraindikacijos gali būti absoliučios ir santykinės.

Pagrindinės absoliučios kontraindikacijos:

1. Hemoraginio šoko buvimas, kuris dažnai atsiranda plyšus kiaušintakiui arba, daug rečiau, su kiaušidžių apopleksija ir kitomis patologijomis.
2. Nekoreguoti kraujavimo sutrikimai.
3. Lėtinės širdies ir kraujagyslių ar kvėpavimo sistemos ligos dekompensacijos stadijoje.
4. Neleistina suteikti pacientui Trendelenburgo padėties, kurią sudaro operacinio stalo pakreipimas (procedūros metu) taip, kad jo galvos galas būtų žemiau nei pėdos galas. To negalima padaryti, jei moteris turi patologiją, susijusią su smegenų kraujagyslėmis, liekamaisiais jų sužalojimo padariniais, slankiojančia diafragmos ar stemplės išvarža ir kai kuriomis kitomis ligomis.
5. Nustatytas piktybinis kiaušidžių ir kiaušintakių navikas, nebent būtina stebėti vykstančios spinduliuotės ar chemoterapijos veiksmingumą.
6. Ūminis inkstų ir kepenų nepakankamumas.

Santykinės kontraindikacijos:

1. Padidėjęs jautrumas kelių tipų alergenams vienu metu (polivalentinė alergija).
2. Prielaida, kad yra piktybinis gimdos priedų navikas.
3. Difuzinis peritonitas.
4. Reikšmingas, atsiradęs dėl uždegiminių procesų ar ankstesnių chirurginių intervencijų.
5. Kiaušidės navikas, kurio skersmuo didesnis nei 14 cm.
6. Nėštumas, kurio laikotarpis viršija 16-18 savaičių.
7. daugiau nei 16 savaičių.

Pasirengimas laparoskopijai ir jos vykdymo principas

Operacija atliekama taikant bendrąją nejautrą, todėl parengiamuoju laikotarpiu pacientą apžiūri operuojantis ginekologas ir anesteziologas, o prireikus – ir kiti specialistai, priklausomai nuo gretutinių ligų ar abejotinų diagnozės nustatymo klausimų. pagrindinė patologija (chirurgas, urologas, terapeutas ir kt.).

Be to, papildomai skiriami laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai. Privalomi tyrimai prieš laparoskopiją yra tokie patys, kaip ir atliekant bet kokias chirurgines intervencijas – bendrieji kraujo ir šlapimo tyrimai, biocheminiai kraujo tyrimai, įskaitant gliukozės, elektrolitų, protrombino ir kai kuriuos kitus rodiklius, koagulograma, grupės ir Rh faktoriaus nustatymas, hepatitas ir ŽIV .

Kartojama (jei reikia) krūtinės ląstos fluorografija, elektrokardiografija ir dubens organai. Vakare prieš operaciją negalima valgyti, o operacijos rytą valgyti ir gerti skysčius. Be to, vakare ir ryte skiriama valomoji klizma.

Jei laparoskopija atliekama pagal skubias indikacijas, tyrimų skaičius apsiriboja bendraisiais kraujo ir šlapimo tyrimais, koagulograma, kraujo grupės ir Rh faktoriaus nustatymu, elektrokardiograma. Kiti tyrimai (gliukozės ir elektrolitų) atliekami tik esant būtinybei.

Draudžiama valgyti ir gerti likus 2 valandoms iki skubios operacijos, paskiriama valomoji klizma ir, jei įmanoma, išplaunamas skrandis per zondą, siekiant išvengti vėmimo ir skrandžio turinio regurgitacijos į kvėpavimo takus anestezijos sukėlimo metu. .

Kurią ciklo dieną daryti laparoskopiją? Menstruacijų metu padidėja audinių kraujavimas. Šiuo atžvilgiu planinė operacija, kaip taisyklė, numatoma bet kurią dieną po 5-7 dienos nuo paskutinių menstruacijų pradžios. Jei laparoskopija atliekama skubiai, menstruacijų buvimas nėra jo kontraindikacija, tačiau į tai atsižvelgia chirurgas ir anesteziologas.

Tiesioginis paruošimas

Bendroji anestezija laparoskopijai gali būti intraveninė, tačiau paprastai tai yra endotrachėjinė anestezija, kuri gali būti derinama su intravenine.

Tolesnis pasiruošimas operacijai atliekamas etapais.

• Likus valandai iki paciento perkėlimo į operacinę, dar palatoje, kaip nurodė gydytojas anesteziologas, atliekama premedikacija – įvedami būtini vaistai, padedantys išvengti kai kurių komplikacijų įvedimo į anesteziją metu ir pagerinti ją. kursą.
• Operacinėje įrengiamas lašintuvas reikiamų vaistų įvedimui į veną, monitoriaus elektrodai, kad anestezijos ir operacijos metu būtų nuolat stebima širdies veikla ir kraujo prisotinimas hemoglobinu.
• Atliekant intraveninę anesteziją, po kurios į veną suleidžiami relaksantai, siekiant visiškai atpalaiduoti visus raumenis, o tai sukuria galimybę įkišti endotrachėjinį vamzdelį į trachėją ir padidina galimybę apžiūrėti pilvo ertmę laparoskopijos metu.
• Endotrachėjinio vamzdelio įvedimas ir jo prijungimas prie anestezijos aparato, kurio pagalba atliekama dirbtinė plaučių ventiliacija ir tiekiami inhaliaciniai anestetikai anestezijai palaikyti. Pastarasis gali būti atliekamas kartu su intraveniniais anestezijai skirtais vaistais arba be jų.

Tai užbaigia pasiruošimą operacijai.

Kaip atliekama laparoskopija ginekologijoje

Metodologijos principas yra toks:

1. Pneumoperitoneumo įvedimas - dujų įpurškimas į pilvo ertmę. Tai leidžia padidinti pastarojo tūrį sukuriant laisvą erdvę pilvo srityje, kuri suteikia apžvalgą ir leidžia laisvai manipuliuoti instrumentais, nesukeliant didelės gretimų organų pažeidimo rizikos.
2. Vamzdžių įvedimas į pilvo ertmę - tuščiaviduriai vamzdeliai, skirti per juos praleisti endoskopinius instrumentus.

Pneumoperitoneumo įvedimas

Bambos srityje (priklausomai nuo vamzdelio skersmens) padaromas 0,5–1,0 cm ilgio odos pjūvis, už odos raukšlės pakeliama priekinė pilvo sienelė ir į pilvo ertmę įvedama speciali adata (Veresh adata). nedidelis polinkis į mažąjį dubenį. Per jį, kontroliuojant slėgį, pumpuojama apie 3-4 litrus anglies dvideginio, kuris neturi viršyti 12-14 mm Hg.

Didesnis slėgis pilvo ertmėje suspaudžia venines kraujagysles ir sutrinka veninio kraujo grįžimas, padidėja diafragmos, kuri „suspaudžia“ plaučius, stovėsenos lygis. Sumažėjęs plaučių tūris anesteziologui sukelia didelių sunkumų dėl tinkamos ventiliacijos ir širdies funkcijos palaikymo.

Vamzdžių įvedimas

Veress adata nuimama pasiekus reikiamą slėgį, o per tą patį odos pjūvį pagrindinis vamzdelis įkišamas į pilvo ertmę iki 60° kampu, naudojant į jį įdėtą troakarą (instrumentą, skirtą pilvo sienai pradurti išlaikant pastarojo sandarumą). Trokaras pašalinamas, o per vamzdelį į pilvo ertmę įleidžiamas laparoskopas su prie jo prijungtu šviesos kreiptuvu (apšvietimui) ir vaizdo kamera, per kurią šviesolaidine jungtimi į monitoriaus ekraną perduodamas padidintas vaizdas. . Tada dar dviejuose atitinkamuose taškuose atliekami vienodo ilgio odos matavimai ir tokiu pat būdu įdedami papildomi vamzdeliai, skirti manipuliavimo instrumentams.

Įvairūs manipuliavimo instrumentai laparoskopijai

Po to atliekama visos pilvo ertmės revizija (bendra panoraminė apžiūra), kuri leidžia nustatyti pūlingo, serozinio ar hemoraginio turinio buvimą pilve, navikus, sąaugas, fibrino sluoksnius, žarnyno ir kepenų būklę. .

Tada pacientas pakreipiamas operacinį stalą į Fowler (ant šono) arba Trendelenburg padėtį. Tai prisideda prie žarnyno poslinkio ir palengvina manipuliavimą atliekant išsamų tikslinį dubens organų diagnostinį tyrimą.

Atlikus diagnostinį tyrimą, sprendžiamas tolesnės taktikos pasirinkimo klausimas, kuris gali apimti:

• laparoskopinio ar laparotominio chirurginio gydymo įgyvendinimas;
• atlikti biopsiją;
• pilvo ertmės drenažas;
• laparoskopinės diagnostikos užbaigimas pašalinus dujas ir vamzdelius iš pilvo ertmės.

Kosmetiniai siūlai uždedami ant trijų trumpų pjūvių, kurie vėliau ištirpsta savaime. Jei dedami neįsigeriantys siūlai, jie pašalinami po 7-10 dienų. Pjūvių vietoje susidarę randai laikui bėgant tampa beveik nepastebimi.

Jei reikia, į gydymą perkeliama diagnostinė laparoskopija, tai yra, chirurginis gydymas atliekamas laparoskopiniu metodu.

Galimos komplikacijos

Komplikacijos diagnostinės laparoskopijos metu yra labai retos. Pavojingiausi iš jų atsiranda įvedant trokarus ir įvedant anglies dioksidą. Jie apima:

• masinis kraujavimas dėl didelės priekinės pilvo sienelės kraujagyslės, mezenterinių kraujagyslių, aortos ar apatinės tuščiosios venos, vidinės klubinės arterijos ar venos sužalojimo;
• dujų embolija dėl dujų patekimo į pažeistą indą;
• žarnyno dezerozė (išorinio apvalkalo pažeidimas) arba jo perforacija (sienos perforacija);
• pneumotoraksas;
• plačiai paplitusi poodinė emfizema su tarpuplaučio poslinkiu arba jos organų suspaudimu.

Pooperacinis laikotarpis

Randai po laparoskopinės operacijos

Ilgalaikės neigiamos pasekmės

Dažniausios neigiamos laparoskopijos pasekmės artimiausiu ir vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu yra sąaugos, galinčios sukelti žarnyno disfunkciją ir lipnią žarnyno nepraeinamumą. Jų susidarymas gali atsirasti dėl trauminių manipuliacijų, kai chirurgas neturi pakankamai patirties, arba jau esama patologija pilvo ertmėje. Tačiau dažniau tai priklauso nuo paties moters organizmo individualių savybių.

Kita rimta komplikacija pooperaciniu laikotarpiu yra lėtas kraujavimas į pilvo ertmę iš pažeistų mažų kraujagyslių arba net dėl ​​nedidelio kepenų kapsulės plyšimo, kuris gali atsirasti atliekant panoraminę pilvo ertmės peržiūrą. Tokia komplikacija atsiranda tik tais atvejais, kai pažeidimo nepastebėjo ir nepašalino gydytojas operacijos metu, o tai pasitaiko išskirtiniais atvejais.

Kitos pavojaus nekeliančios pasekmės yra hematomos ir nedidelis dujų kiekis poodiniuose audiniuose trokaro įvedimo srityje, kurie praeina savaime, pūlingo uždegimo išsivystymas (labai retai) žaizdos srityje ir pooperacinės išvaržos susidarymas.

Atsigavimo laikotarpis

Atsigavimas po laparoskopijos paprastai yra greitas ir sklandus. Aktyvūs judesiai lovoje rekomenduojami jau pirmomis valandomis, o vaikščioti – po kelių (5-7) valandų, priklausomai nuo savijautos. Tai padeda išvengti žarnyno parezės (peristaltikos trūkumo) išsivystymo. Paprastai po 7 valandų arba kitą dieną pacientas išrašomas iš skyriaus.

Palyginti stiprus pilvo ir juosmens srities skausmas trunka tik pirmas kelias valandas po operacijos ir dažniausiai nereikia vartoti nuskausminamųjų. Iki tos pačios ir kitos dienos vakaro galimos subfebrilinės (iki 37,5 o) temperatūros ir santūrios, o vėliau gleivinės be kraujo išskyros iš lytinių takų. Pastarasis gali išlikti vidutiniškai iki vienos, daugiausiai 2 savaičių.

Kada ir ką galiu valgyti po operacijos?

Dėl anestezijos poveikio, pilvaplėvės ir pilvo organų, ypač žarnyno, dujų ir laparoskopinių instrumentų, sudirginimo kai kurioms moterims pirmosiomis valandomis po procedūros, o kartais ir visą gydymo laikotarpį gali pasireikšti pykinimas, vienkartinis, rečiau pasikartojantis vėmimas. dieną. Taip pat galima žarnyno parezė, kuri kartais išlieka ir kitą dieną.

Atsižvelgiant į tai, praėjus 2 valandoms po operacijos, nesant pykinimo ir vėmimo, leidžiama išgerti tik 2–3 gurkšnius negazuoto vandens, palaipsniui jį didinant iki reikiamo tūrio iki vakaro. Kitą dieną, nesant pykinimo ir pilvo pūtimo bei esant aktyviam žarnyno motorikai, kurį nustato gydantis gydytojas, galima neribotais kiekiais naudoti įprastą negazuotą mineralinį vandenį ir lengvai virškinamus maisto produktus.

Jei aukščiau aprašyti simptomai išlieka ir kitą dieną, pacientas tęsia gydymą ligoninėje. Ją sudaro bado dieta, žarnyno veiklos stimuliavimas ir tirpalų su elektrolitais lašinimas į veną.

Kada sugrįš ciklas?

Kitos menstruacijos po laparoskopijos, jei jos buvo darytos pirmosiomis dienomis po menstruacijų, paprastai atsiranda įprastu laiku, tačiau tepimas gali būti daug gausesnis nei įprastai. Kai kuriais atvejais menstruacijas galima atidėti iki 7-14 dienų. Jei operacija atliekama vėliau, ši diena laikoma pirmąja paskutinių menstruacijų diena.

Ar galima degintis?

Nerekomenduojama būti tiesioginiuose saulės spinduliuose 2-3 savaites.

Kada galima pastoti?

Galimo nėštumo terminai ir bandymai jį įgyvendinti nėra ribojami, o tik tuo atveju, jei operacija buvo išskirtinai diagnostinio pobūdžio.

Bandyti pastoti po laparoskopijos, kuri buvo atlikta dėl nevaisingumo ir kartu pašalintos sąaugos, rekomenduojama po 1 mėnesio (po kitų menstruacijų) ištisus metus. Jei miomos buvo pašalintos – ne anksčiau kaip po šešių mėnesių.

Laparoskopija – mažai traumuojantis, santykinai saugus ir mažos komplikacijų rizikos, kosmetiškai priimtinas ir ekonomiškas chirurginės intervencijos metodas.

Kazharskaya E.Yu.

RSMU Vaikų chirurgijos skyrius

Pastaraisiais metais pasaulyje vis labiau populiarėja laparoskopija, kaip įvairių chirurginių patologijų gydymo metodas. Visų pirma, dėl šio tipo operacijų nedidelio traumavimo, plačių galimybių diagnozuoti ir nustatyti tolimesnio chirurginio gydymo taktiką, sumažinant klijų susirgimo riziką ir gerų kosmetinių rezultatų. Gydymo kaštai mažėja daugiausia dėl sutrumpėjusio buvimo ligoninėje trukmės ir sumažėjusio pooperacinių analgetikų poreikio.

Manau, kad šioje auditorijoje nereikia įtikinėti laparoskopinės technikos pranašumų, palyginti su tradicine laparotomija, esant tam tikroms chirurginės patologijos rūšims. Tačiau dėl šio metodo įdiegimo anesteziologas, ypač skirtas vaikams, susiduria su daugybe specifinių problemų, susijusių su gyvybinių organizmo funkcijų palaikymo operacijos metu ypatumais. Pažymėtina, kad šiuolaikinėje literatūroje gana gerai aprašomos suaugusiųjų laparoskopinių intervencijų anestezijos problemos, o iš pediatrinės praktikos tokios informacijos beveik nėra.

Laparoskopijos anestezijos valdymo ypatumus pirmiausia lemia pneumoperitoneumo buvimas.

Yra žinoma, kad į pilvo ertmę patekusios dujos tolygiai padidina slėgį joje. Vienas reikšmingiausių to rezultatų – galimas tuščiosios venos ir net retroperitoniškai esančios aortos suspaudimas. Išorinis apatinės tuščiosios venos ir klubinių venų suspaudimas jau esant slėgiui br. 14 mm Hg ertmė suaugusiesiems sukelia kraujo „spaudimą“ į periferiją, dėl ko žymiai (iki 20% pradinio) sumažėja veninis grįžimas į širdį. Tiesiogiai koreliuojant su slėgio lygiu br. ertmės taip pat rodo nutekėjimą per inkstų venas. Esant 20-25 mmHg slėgiui, vartojamam suaugusiųjų ginekologijoje, sumažėjęs inkstų kraujotakas, glomerulų filtracija ir absorbcija kanalėliuose gali pažeisti inkstų parenchimą. Santykinės hipovolemijos sąlygomis skatinama antidiurezinio hormono gamyba.

Arterinės sistemos pokyčiams daugiausia būdingas sisteminio kraujagyslių pasipriešinimo padidėjimas. Dėl mechaninio arterijų kamienų suspaudimo br. ertmė, kraujagysles sutraukiančio reflekso veikimas, kurį sukelia sumažėjęs veninis grįžimas ir širdies išstumimas, taip pat dėl ​​vazoaktyviųjų medžiagų (KA ir renino-angiotenzino sistemos) suaktyvėjimo, kurį sukelia inkstų kraujotakos sumažėjimas, sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas. laparoskopinių intervencijų metu gali padidėti 50 proc. Kliniškai tai išreiškiama arterinio sistolinio ir diastolinio slėgio padidėjimu, odos marmuro atsiradimu.

Reikėtų nepamiršti ir paciento kūno padėties ant operacinio stalo. Pažymima, kad Fowlerio padėtis (su pakeltu galvos galu), naudojama atliekant operacijas viršutiniame pilvo ertmės aukšte, prisideda prie rimtesnių hemodinamikos pakitimų išsivystymo, nes. su juo gravitacinis poveikis kraujo grįžimui į širdį susilieja su aukšto intraabdominalinio spaudimo įtaka, reguliariu periferijos venų užsikimšimu ir ryškiu išankstinio krūvio ir širdies išstūmimo sumažėjimu.

Trendelenburgo padėtis (su nuleistu galvos galu), reikalinga apatinio pilvo ertmės aukšto operacijoms, priešingai, palanki palaikyti tinkamas širdies išstumiamo tūrio vertes, nes. prisideda prie veninio grįžimo normalizavimo ir kartu padidina centrinio kraujo tūrį pneumoperitoneumo sąlygomis.

Dėl viso to, kas išdėstyta pirmiau, širdies raumuo turi dirbti padidėjus ir sumažėjusiam išankstiniam krūviui. Esant pakankamam kompensacinių mechanizmų aktyvumui, širdies išeiga gali padidėti, daugiausia dėl tachikardijos išsivystymo. Tačiau, kai suaugusiųjų pneumoperitoneumas trunka ilgiau nei 15–20 minučių arba pacientui yra pažeista CVS, CO sumažėja kartu su spaudimo bronchuose padidėjimu. ertmės. Dėl šios situacijos sumažėja deguonies transportavimo kraujyje funkcija, pažeidžiama mikrocirkuliacija organuose ir audiniuose, taip pat susidaro prielaidos tachikardijai ir įvairių tipų aritmijų, kurias sunku sustabdyti, vystymuisi.

Ne mažiau reikšminga ir didelio intraabdominalinio slėgio įtaka kvėpavimo aparatų veiklai. Visi autoriai atkreipia dėmesį į laparoskopinių operacijų pavojų spontaniško kvėpavimo fone. Taip yra dėl to, kad diafragmos mobilumą riboja jos aukšta padėtis. Dėl to mažėja plaučių audinio išplėtimas, atsiranda plaučių makro- ir mikroatelektazės, mažėja plaučių funkcinis liekamasis pajėgumas, atsiranda ir progresuoja ventiliacijos-perfuzijos sutrikimai, didėja plaučių šuntavimas, hipoksemija, hipoventiliacija, hiperkapnija ir respiracinė acidozė. vystytis.

Reikėtų pažymėti, kad hiperkapnijos vystymąsi lemia ne tik dujų apykaitos pokyčiai plaučiuose dėl padidėjusio intraabdominalinio slėgio laparoskopinių manipuliacijų metu, bet ir anglies dioksido adsorbcija iš pilvo ertmės. CO2 labai gerai tirpsta kraujyje, greitai pasklinda per pilvaplėvę. Jo patekimo į kraują kiekis priklauso ir nuo intraperitoninio slėgio, ir nuo chirurginės intervencijos trukmės. Dujų absorbciją į kraują naudojant pneumoperitoneumą naudojant CO2 atspindi anglies dioksido koncentracijos padidėjimas iškvėpimo pabaigoje (ETCO2), dalinis anglies dioksido slėgis arteriniame kraujyje (PaCO2), CO2 gamyba plaučiuose (VCO2), išsivystant acidozei. Šie kvėpavimo sutrikimai gali sukelti periferinių kraujagyslių išsiplėtimą, o tai gali dar labiau sustiprinti hemodinamikos pokyčius, susijusius su pneumoperitoneumu. Be to, nereikėtų pamiršti apie besivystančius ląstelių metabolizmo iškrypimus, įskaitant audinių kvėpavimą, taip pat simpatinės-antinksčių sistemos stimuliaciją, kurią sukelia acidozė, kuri uždaro užburtą pneumoperitoneumo patologinio poveikio ratą.

Ypač reikėtų pažymėti, kad vaikams galima tikėtis greitesnio ir masinio CO2 patekimo į kraują su ryškiais atitinkamų parametrų pokyčiais. Negalima pamiršti, kad pilvaplėvės sugeriamojo paviršiaus plotas, palyginti su kūno svorio vienetu, vaikams yra 2 kartus didesnis nei suaugusiųjų. Remiantis literatūra suaugusiems, hiperkapnija ir respiracinė acidozė dažniausiai išsivysto ne anksčiau kaip po 15 minučių po anglies dioksido įpūtimo br. ertmėje, o vaikams tokie pokyčiai atsiranda beveik iš karto po pneumoperitoneumo įvedimo.

Kai kurie autoriai pastebi padidėjusį anglies dioksido išsiskyrimą iš plaučių per pirmąsias 30–180 minučių po pneumoperitoneumo pašalinimo. Taip yra dėl to, kad pašalinus dujas iš pilvo ertmės paciento organizme lieka 20-40% adsorbuoto CO2 ir palaipsniui iš audinių patenka į kraują. Šios sąlygos sudaro prielaidas uždelstai acidozei išsivystyti, kai kuriais atvejais pooperaciniu laikotarpiu sukelianti mirtį.

Nepaisant tokio įvairaus neigiamo anglies dioksido poveikio, laparoskopijos metu jis buvo pageidautinas švirkšti į pilvo ertmę. Deja, deguonies ar oro naudojimas pneumoperitoneumui sukurti, o tai taip logiška darbo sąlygomis, pasirodė visiškai neįmanoma, nes. šių dujų sprogstamumas visiškai atmetė elektrokoaguliatorių ir elektrinių peilių naudojimą.

Pakartotiniai bandymai tam pačiam tikslui panaudoti nesprogią azoto oksidą liudija apie galimybę panaudoti šias dujas. Tačiau sklindantis iš pilvo ertmės N2O neprognozuojamai keičia anestezijos eigą. Be to, šios dujos turi savybę kauptis visose natūraliose ir patologinėse kūno ertmėse, užpildytose oru, smarkiai padidindamos jose slėgį. Helis pasirodė per brangus ir sunkiai transportuojamas.

Dabar, įvertinus patofiziologinius gyvybinių organizmo funkcijų pokyčių laparoskopinių manipuliacijų metu pagrindus, reikėtų pasidomėti šioms manipuliacijoms būdingomis komplikacijomis.

Pirma, regurgitacijos ir aspiracijos pavojus, vėliau išsivystęs sunki pneumonija. Skirtingai nuo tradicinių chirurginių intervencijų, pasyvaus skrandžio turinio nutekėjimo rizika ypač didelė ne pradžioje, indukcinės anestezijos metu, o jau tada, kai į pilvo ertmę suleidžiamos dujos. Padidėjusio slėgio veikimas tolygiai paskirstomas visiems organams br. n. Kai prie to prisitvirtina mioplegija, skrandžio turinys išspaudžiamas į stemplę ir jam tampa įmanoma nutekėti į burnos ir ryklės bei trachėją. Ir jei prisiminsime, kad suaugusio žmogaus pagrindinės skrandžio sulčių sekrecijos lygis yra maždaug 50 ml per valandą, tada paaiškėja, kad „tuščio skrandžio“ sąvoka yra neteisėta net planuojamam, akivaizdžiai nemaitintam pacientui. Taigi nė vienas pacientas laparoskopijos metu nėra apsaugotas nuo šios komplikacijos.

Antra, mažo širdies tūrio sindromas, susijęs su tuščiosios venos ir aortos suspaudimu, kraujo persiskirstymu ir santykinės hipovolemijos atsiradimu.

Trečia, dujų mainų sutrikimai, kuriuos sukelia aukšta diafragmos padėtis ir anglies dioksido adsorbcija iš b.p.

Ketvirta, galimybė atsirasti, ir tokie atvejai aprašyti, plačios poodinės emfizemos, kuri kartais sustoja savaime, nereikalaujant specialios terapijos. Sudėtingesnė situacija yra su pneumomediastino (kuris visada fiksuojamas dirbant stemplės-skrandžio jungties srityje ir netgi gali sukelti širdies tamponadą) arba pneumotorakso išsivystymo. Šių komplikacijų priežastis dažniausiai yra chirurginių instrumentų išnirimas arba plaučių barotrauma, arba dujų prasiskverbimas iš pilvo ertmės per anatominius ar patologinius diafragmos defektus.

Viena pavojingiausių, gyvybei pavojingiausių laparoskopinės operacijos komplikacijų yra dujų embolija. CO2 greitai absorbuojamas per pilvaplėvę ir absorbuojamas į splanchninius kraujagysles. Kadangi jis labai gerai tirpsta kraujyje, nedidelis jo kiekis patenka į kraują be matomų komplikacijų. Atliekant laparoskopiją, dažnai sudaromos sąlygos masiškai absorbuoti anglies dioksidą, dėl kurio atsiranda CO2 embolija. Visų pirma, tokia būklė yra sumažėjusi splanchninė kraujotaka, kuri stebima esant aukštam intraabdominaliniam spaudimui arba stipriai apibendrinus kraujo apytaką (periferinis vazokonstrikcija). Atsivėrus veninėms kraujagyslėms dėl chirurginės traumos susidaro idealios sąlygos jau sveikiems, neištirpusiems dujų burbulams prasiskverbti į kraują. Pacientui pasireiškia staigi cianozė, aritmija, staigus kraujospūdžio sumažėjimas, širdies ūžesiai, reikšmingas ETCO2 padidėjimas, tai yra dešiniojo skilvelio širdies nepakankamumo vystymosi vaizdas plaučių hipertenzijos ir hipoksemijos fone. didelis tikrumas rodo dujų embolijos buvimą ir reikalauja nedelsiant pašalinti pneumoperitoneumą ir imtis intensyvių priemonių, iš kurių pirmoji yra operacinio stalo galvos galo nuleidimas, masinė infuzinė terapija ir gaivinimo kompleksas.

Dėl splanchninės kraujotakos sutrikimo, kraujo persiskirstymo ir centrinės hemodinamikos sutrikimo gali sutrikti inkstų funkcija, smarkiai sumažėjus diurezei.

Pooperaciniu laikotarpiu reikšmingiausia iš specifinių komplikacijų yra uždelsta respiracinė acidozė. Jis atrodo dėl ištirpusio anglies dioksido, kurio pašalinimas iš audinių trunka keletą valandų. Būtent šiam pažeidimui ištaisyti labai svarbu greičiausias spontaniško tinkamo kvėpavimo atkūrimas. Tai ypač pasakytina apie vaikus, nes. net standartinės narkotinių analgetikų dozės jiems gali sukelti ilgalaikį kvėpavimo slopinimą. Kai kuriems pacientams, ypač po ilgų laparoskopinių intervencijų, nurodoma ilgalaikė dirbtinė arba pagalbinė plaučių ventiliacija kontroliuojant kraujo dujas.

Vadinamasis „phrenicus sindromas“, pasireiškiantis pooperaciniu laikotarpiu, taip pat yra susijęs su dideliu intraabdominaliniu spaudimu. Staigūs diafragmos poslinkiai sukuriant ir pašalinant pneumoperitoneumą, aukštai esant operaciniam diafragmos padėčiai, sukelia gana šiurkštų freninių nervų sudirginimą. Dėl to po operacijos pacientai kenčia nuo supraclavicular ir subclavian skausmų, kurie iš esmės apsunkina kvėpavimą ir sukelia nerimą. Vaikų klinikoje pasitaiko pavienių phrenicus sindromo atvejų, daugiausia dėl to, kad chirurgai naudoja žymiai mažesnį intraabdominalinį spaudimą nei dirbdami su suaugusiaisiais.

Iš viso to, kas išdėstyta aukščiau, matyti, kad atliekant laparoskopines manipuliacijas, nepaisant nedidelės chirurginės traumos, paciento organizme reikia įjungti daugybę kompensacinių mechanizmų, kurie tam tikromis sąlygomis gali virsti patologiniais.

Siekiant užtikrinti paciento saugumą laparoskopijos metu, reikia griežtai laikytis šių taisyklių.

Pacientas, einantis į planinę laparoskopiją, turi būti atidžiai ištirtas. Didelis dėmesys skiriamas anamnezės rinkimui. Esant gyvybiškai svarbių organų patologijai skiriamos papildomos konsultacijos ir tyrimai. Būtina turėti duomenų apie SS ir plaučių sistemų funkcionavimą, kad būtų galima įvertinti jų kompensacines galimybes; koagulograma. Operacijos išvakarėse skiriamas rūgščių-šarmų būsenos ir kraujo dujų tyrimas.

Pacientas, turintis skubią chirurginę patologiją, visada priklauso didelės rizikos grupei. Manoma, kad šis pacientas visada turi pilną skrandį (nepriklausomai nuo informacijos apie paskutinio valgymo laiką). Siekiant išvengti skrandžio sienelės aspiracijos ir traumos laparoskopijos metu, būtina imtis priemonių jos priešoperaciniam ištuštėjimui. Dar prieš anestezijos pradžią d.b. koreguota hipovolemija. Nesvarbu, ar tai sukėlė chirurginė patologija, kraujavimas ar ilgas badavimo laikotarpis, pasikartojantis vėmimas, karščiavimas ir tachipnėja. Surenkama kuo išsamesnė anamnezė. Esant sunkiems VA funkciniams sutrikimams, laparoskopinės intervencijos reikėtų atsisakyti, nes tokioje situacijoje rizika yra keliomis eilėmis didesnė nei atliekant laparotomiją.

Visiems pacientams turi būti suteikta tinkama anestezija, įskaitant prevencinę. Streso reakcija į skausmą gali dar labiau pabloginti intraoperacinę situaciją. Premedikacija turėtų apimti ne tik tradicinius anticholinerginius ir raminamuosius, bet galbūt ir narkotinius analgetikus. Neseniai pasirodė straipsniai apie teigiamą vietinių anestetikų naudojimo intraperitoniniam chirurginio lauko drėkinimui prieš manipuliacijas ir jų pabaigoje poveikį.

· Operacijos metu privaloma į šlapimo pūslę įkišti skrandžio zondą ir kateterį. Tai ne tik pagerina chirurgų chirurginio lauko vizualizaciją, sumažina aspiracijos ir skrandžio bei šlapimo pūslės traumų riziką, bet ir suteikia dar vieną galimybę kontroliuoti anestezijos pakankamumą diurezės kiekiu.

· Būtina užtikrinti patikimą prieigą prie kraujagyslių lovos, tk. iš anksto žinoma, kad reikės didelės infuzijos palaikymo, jau nekalbant apie galimus didelių kraujagyslių kamienų sužalojimus ir dujų emboliją.

Laparoskopijos turėtų būti atliekamos tik taikant endotrachėjinę anesteziją su mechanine ventiliacija hiperventiliacijos režimu. Literatūros duomenimis, sutrikimus, susijusius su anglies dioksido adsorbcija iš brp, galima koreguoti padidinus minutinį vėdinimo tūrį 30% ar daugiau. Išimtis yra diagnostinės laparoskopijos suaugusiems, kurių kvėpavimo ir kraujotakos funkcija išlieka ne ilgiau kaip 20 minučių.

· Būtina neįtraukti azoto oksido iš anestezijos valdymo plano ir halotano ilgalaikių operacijų metu.

Būtinas stebėjimo kompleksas turėtų apimti šiuos parametrus:

1. Slėgis brp kaip pagrindinis patogeninis veiksnys.

2. Kruopšti vėdinimo parametrų kontrolė ir, jei reikia, koregavimas.

3. Hemodinamikos parametrai. Širdies susitraukimų dažnis ir kraujospūdis yra būtini minimalūs stebėjimai. Deja, šie rodikliai ne visada gali suteikti išsamios ir objektyvios informacijos apie hemodinamikos būklę laparoskopijos metu. Būtų pageidautina MA ir SV stebėjimas.

4. Rūgščių-šarmų būsena ir kraujo dujų sudėtis.

5. Diurezės greitis.

6. ETCO2, SaO2.

Atliekant laparoskopines operacijas, ypač reikalingas chirurgų ir anesteziologų veiksmų koordinavimas. Jei hemodinamikos parametrai rodo, kad paciento organizmas negali tinkamai reaguoti į susidariusias sąlygas dėl pneumoperitoneumo, reikia bent sumažinti intraabdominalinį spaudimą. Esant komplikacijoms, visų pirma būtina pašalinti pneumoperitoneumą.

Baigdamas norėčiau dar kartą pabrėžti, kad neabejotini laparoskopinės technikos pranašumai nėra absoliuti šios konkrečios procedūros paskyrimo indikacija. Jokiu būdu neturėtume pamiršti, kad dažnai anestezijos rizika šių manipuliacijų metu žymiai viršija operacijos riziką.

Įgalinkite „JavaScript“, kad peržiūrėtumėte

Pasaulio J.Surg. 1999, 23: 794-800

CO 2 – Pneumoperitoneum: ką mes žinome ir ką turėtume žinoti apie tai

(Holthausen UH, Nagelschmidt M, Troidl H, CO 2 Pneumoperitonem: Ką mes žinome ir ką turime žinoti. World J. Surgery, 1999, 23:794-800)

Ulla H.Holthausen, Manfredas Nagelschmidtas, Hansas Troidlas

2-oji Kelno universiteto chirurgijos klinika
Kelnas, Vokietija.

abstrakčiai

Laparoskopinės technologijos įdiegimas chirurgijoje buvo toks didžiulis, kad mokslinis vertinimas neatsiliko nuo praktikos. Kol mokslininkai ir toliau diskutavo apie pneumoperitoneumo poveikį sveikam kūnui, laparoskopija jau pradėta taikyti pacientams, kurių ūminis pilvas išsivystė dėl pilvo traumos ar ūminės ligos. Todėl skubiai reikia tolesnių eksperimentų ir klinikinių tyrimų su aiškiai apibrėžtais galutiniais tikslais, kad būtų pateikti įrodymai apie diagnostinės laparoskopijos naudą kritiškai sergantiems pacientams.

Atlikdami eksperimentus su kiaulėmis, autoriai parodė, kad net ir sveikame kūne pneumoperitoneumas su CO 2 įpūtimu į pilvo ertmę slopina plonosios žarnos perfuziją ir energijos apykaitą. Endotoksino infuzijos sukelto sisteminio uždegiminio atsako sindromo sąlygomis neigiamas patofiziologinis CO 2 -pneumoperitoneumo poveikis žymiai sustiprėjo.

Taip pat nustatyta, kad padidėjusį intrakranijinį spaudimą galvos traumos metu sustiprina pneumoperitoneumo susidarymas, o tai neįvyksta alternatyviai (mechaniškai) plečiant pilvo ertmę. Dabartinė literatūra apie pneumoperitoneumo poveikį sunkiai sergantiems pacientams yra labai prieštaringa. Straipsnio autorių, manančių, kad pneumoperitoneumo skyrimas pacientams ir nukentėjusiems, sergantiems ūminėmis pilvo organų ligomis ir traumomis, yra papildomas sunkinantis veiksnys, kai kuriais atvejais galintis sukelti mirtiną būklę. (angliškas tekstas – „gali sukelti nelaimę“). Dėl įrodymų stokos dabartinė laparoskopinės praktikos plėtra skubiosios chirurgijos srityje vis dar tebėra žmogaus eksperimentas kurie turi būti atliekami su didžiausia atsakomybe, kartu stebint daugybę fiziologinių parametrų ir atliekami laikantis klinikiniams tyrimams keliamų reikalavimų.

Nuo tų laikų, kai 1901 metais Georgas Kellingas atliko pirmąjį endoskopinį šuns pilvo tyrimą, šios procedūros pavadinimas ir technika daug kartų keitėsi, tačiau pagrindiniai principai išliko nepakitę ir gana atitinka esminius šiuolaikinės videolaparoskopijos principus. Antrasis „lūžis“ šio metodo kūrimo istorijoje buvo automatinio dujų įpūtimo į pilvo ertmę prietaiso sukūrimas, kurį XX amžiaus šeštajame dešimtmetyje sukūrė ginekologas Kurtas Semmas.

Nors ginekologai jau seniai sėkmingai taiko diagnostinę ir gydomąją laparoskopiją, sukaupę dešimtmečių patirtį atliekant įvairias intervencijas, bendrosios chirurgijos gydytojai praktiškai ignoravo šią techniką iki devintojo dešimtmečio pabaigos. Iki to laiko jų pasipriešinimą naujam metodui pakeitė per didelis entuziazmas, o jo vartojimo indikacijų sąrašas pildėsi kas 2-3 savaites. Anksčiau pripažintos kontraindikacijos laparoskopijai sergant tam tikromis ligomis ar tam tikroms pacientų grupėms buvo panaikintos per precedento neturintį trumpą laiką. Tačiau ir šiandien skeptiškai nusiteikę daugiau išmanantys ir atviri chirurgai įspėja savo kolegas nenaudoti laparoskopijos ypatingomis sąlygomis, tokiomis kaip nėštumas, piktybiniai navikai, peritonitas ar sepsis..

Nors laparoskopijos naudingumas yra „Chirurginė technologija, pati draugiškiausia pacientui“ užfiksuota daugybėje publikacijų, sukaupta įrodymų apie patofiziologinius pokyčius, kuriuos sukelia karboksi-pneumoperitoneum ir padidėjęs intraabdominalinis spaudimas, atsilieka nuo šio terapinio ir (arba) diagnostinio metodo „pėdsakų“. Naujų technologijų vertinimas taikant įrodymais pagrįstą požiūrį, pagrįstą įrodymais pagrįstu klinikinių sprendimų priėmimu atskiriems pacientams, yra ne „mokslinio aktyvumo“ apraiška (Thomas Kuhn), o etinė būtinybė. Įrodymais grįstas, kaip jį apibrėžia Sackett, reiškia mokslinius tyrimus, orientuotus į praktinių problemų sprendimą klinikinėje praktikoje, susijusių tiek su fundamentaliomis, tiek su taikomosiomis problemomis.

Eksperimentiniai tyrimai
pneumoperitoneumo patofiziologiniai aspektai.
(metodas)

Nors daugelyje publikacijų pranešama apie minimaliai invazinį laparoskopinės chirurgijos pobūdį, pagrįstą teiginiais apie mažiau traumų, palyginamąjį saugumą ir veiksmingumą, kitose ataskaitose aprašomas neigiamas anglies dioksido įpūtimo į pilvą poveikis (netgi mirtinos galutinės sąlygos) širdies ir kraujagyslių sistemai arba padidėjusios intraabdominalinės operacijos. - pilvo spaudimas kraujotakai plonojoje žarnoje arba padidėjęs intrakranijinis spaudimas.

Siekdami gauti patikimų duomenų apie patofiziologinius pokyčius, atsirandančius pneumoperitoneumo nutraukimo metu arba iškart po jo, autoriai atliko keletą to paties tipo eksperimentų. Karboksipneumoperitoneumo poveikis buvo lyginamas su helio pneumoperitoneum poveikiu, o šie metodai buvo lyginami su laparoskopija be dujų, kai chirurginio lauko išplėtimas buvo pasiektas laparoliftingu.

Eksperimentiniai gyvūnai (laboratorinės kiaulės) buvo atsitiktinai suskirstyti į grupes (eksperimentų serija), anestezuoti, intubuoti, vėdinti ir prijungti prie matavimo įrangos, leidžiančios stebėti fiziologinius parametrus pagal eksperimento protokolą. Ypatingas dėmesys buvo skiriamas sisteminei hemodinamikai, rūgščių-šarmų pusiausvyrai, uždegimo mediatoriams, plonosios žarnos cirkuliacijai, taip pat hemato-koloninio barjero vientisumui (nuoseklumui) ar intrakranijiniam spaudimui įvertinti.

Eksperimento metu po adaptacijos periodo, kai svarbiausių fiziologinių parametrų būklė buvo stabili, karboksipneumoperitoneumas buvo atliktas esant 15 mm Hg vidiniam pilvo slėgiui, arba pilvo sienelės pakėlimas 3 valandoms, o po to dar vienas. stebėjimo laikotarpis 2 val.

Eksperimentu buvo patikrinta hipotezė, kad pneumoperitoneum veikia sisteminę ir intraabdominalinę hemodinamiką, sisteminę ir žarnyno rūgščių-šarmų pusiausvyrą, mediatorių išsiskyrimą, taip pat energijos apykaitą sveiko organizmo plonosios žarnos sienelėje. Be to, autoriai siekė diferencijuoti fiziologines pneumoperitoneumo pasekmes, priklausomai nuo naudojamų dujų pobūdžio (CO 2 arba helio).

Carboxypneumoperitoneum sukėlė reikšmingą vidutinį arterinį ir portalinį spaudimo padidėjimą, taip pat spaudimo padidėjimą tuščiojoje venoje ir plaučių kraujotakoje (ypač plaučių arterijos pleištinis slėgis). Taip pat buvo įvertintas dalinis CO 2 slėgis kraujyje. Žymiai sumažėjo širdies tūris, širdies indeksas ir arterinio kraujo pH. Helium pneumoperitoneum sukėlė panašius, bet ne tokius ryškius hemodinaminius poslinkius, kurie greitai grįžo į pradinę būseną po pilvo desufliacijos. Be to, helis nesukėlė sisteminės acidozės, kuri būdinga karboksipneumoperitoneumui.

Nepriklausomai nuo įpūstų dujų cheminių savybių, pneumoperitoneumas sukėlė plonosios žarnos gleivinės pH sumažėjimą, o tai rodė jos deguonies transportavimo į šio organo audinius pablogėjimą, t.y. prie kraujotakos hipoksijos. Metaboliniai parametrai (kepenų fermentų aktyvumas, serumo laktatas) ir įvairių uždegiminių mediatorių (histamino, TNF-α, IL-I ir IL-) koncentracijos kraujyje. 6 ) dėl eksperimento reikšmingai nepasikeitė.

Pasibaigus gyvūnų stebėjimui plonosios žarnos audinių mėginiuose, buvo tiriamas adenozino trifosfato (ATP) kiekis kaip integruojantis šio organo energijos apykaitos būklės rodiklis. Nustatyta, kad anglies dioksido įpūtimas į pilvo ertmę žymiai sumažina ATP kiekį, priešingai nei inertinio helio patekimas į pilvo ertmę. Šie duomenys dar kartą patvirtina plonosios žarnos hipoksijos vystymąsi, kuri yra kupina jos gleivinės vientisumo pažeidimo ir fiziologinių mechanizmų, neleidžiančių žarnyno florai perkelti į kraują, gyvybingumo.

Apibendrindami šių eksperimentų rezultatus, autoriai priėjo prie išvados, kad pneumoperitoneumas sveikiems gyvūnams sukelia ryškius kraujotakos pokyčius ir acidozę, kurios labiausiai išryškėja naudojant anglies dvideginį. Taupesnė pneumoperitoneumo versija, kurioje naudojamas helis, kelia didesnę dujų embolijos riziką.

Šių rezultatų klinikinė reikšmė sveikų asmenų atžvilgiu gali būti laikoma nereikšminga, o pacientams, sergantiems sunkiomis gretutinėmis ligomis, esamais kraujotakos sutrikimais ir ypač išemija splanchniniame baseine, šie duomenys gali būti laikomi kontraindikacija atlikti endoskopinę operaciją.

gyvūnams, patyrusiems trauminio smegenų pažeidimo modelį:
CO 2 pneumoperitoneum arba pilvo sienos pakėlimas

Laparoskopija rekomenduojama aukų pilvo organų būklei įvertinti, nors šios rekomendacijos saugumas dar neįrodytas. (tyrimas atliktas 1966-1999 m., o straipsnis publikuotas 1999 m.). Iki 40% aukų, patyrusių daugybę traumų, patiria intraabdominalinius ir intrakranijinius sužalojimus. Pastaraisiais metais keli klinikiniai stebėjimai ir eksperimentiniai tyrimai su gyvūnais parodė ryšį tarp padidėjusio intraabdominalinio slėgio ir padidėjusio intrakranijinio slėgio. Šios bandomojo tyrimo su kiaulėmis tikslas buvo palyginti CO 2 -pneumoperitoneumo ir pilvo sienelės atitraukimo, kaip alternatyvaus laparoskopijos metodo, poveikį gyvūnams su intrakranijinės hipertenzijos (20 mm Hg) modeliu, sukurtu pripūtus balionas įkišamas į epidurinę erdvę prieš anglies dioksido įvedimą į pilvo ertmę arba pilvo sienos traukos pradžią.

Karboksipneumoperitoneumo fone intrakranijinis spaudimas žymiai padidėjo, o stebėjimo metu po dezufliacijos jis palaipsniui grįžo į pradinį lygį, tačiau išliko šiek tiek padidėjęs. Pilvo sienos atitraukimas nesukėlė reikšmingo intrakranijinio slėgio padidėjimo. Tačiau, nutraukus kėlimą, jis vėl pakilo iki lygio, gerokai viršijančio jo vertę prieš bedujų laparoskopijos pradžią. Tai galėjo sukelti trauminis smegenų sužalojimas, kuris nebuvo gydomas, ir gyvūnų perteklius eksperimento metu.

Tyrimo rezultatai parodė, kad pneumoperitoneumas stiprina intrakranijinę hipertenziją, sumažindamas veninį grįžimą ir sulėtindamas smegenų kraujotaką. Padidėjęs dalinis CO 2 slėgis normaliai vėdinamų gyvūnų kraujyje gali sukelti tolesnį intrakranijinio slėgio padidėjimą dėl padidėjusios smegenų kraujotakos pneumoperitoneumo metu.

Diskusijos apie diagnostinės laparoskopijos vertę bukos pilvo traumos atveju tęsiasi. Dujų įpūtimas į pilvo ertmę turėtų būti atliekamas tik atidžiai stebint daugybę rodiklių aukoms, kurioms įtariamas intrakranijinis sužalojimas. Tokiais atvejais laparoskopiją geriausia atlikti be dujų metodu.

Pneumoperitoneumo įtaka
apie hemodinamiką ir plonosios žarnos būklę esant endotoksemijai:
CO 2 arba helis.

Dešimtajame dešimtmetyje dujų laparoskopijos indikacijų sąrašas nuolat plėtėsi. Anksčiau suformuluotos kontraindikacijos jai žlugo spaudžiant klinikinei realybei. Šis metodas vis dažniau naudojamas sergant ūminėmis pilvo ligomis pacientams, sergantiems septinėmis ligomis, nepaisant to, kad įrodymų bazė buvo pateikta tik keliose publikacijose. Intraabdominalinio septinio židinio išsivystymas sunkios būklės pacientams intensyviosios terapijos skyriuje ar intensyviosios terapijos skyriuje jokiu būdu nėra retas reiškinys. Įvairių diagnostikos metodų patikimumo trūkumas dažnai lėmė vėlyvą skubią operaciją. Kita vertus, nepateisinama laparotomija tokiai pacientų grupei yra kupina reikšmingo komplikacijų ir mirtingumo padidėjimo. Laparoskopijos taikymas šiai ypatingai pacientų grupei gali būti puikus diagnostikos ir gydymo metodas. Šios bandomojo tyrimo dalies tikslas buvo įvertinti anglies dioksido arba helio pneumoperitoneumo patofiziologinį poveikį plonosios žarnos barjero hemodinamikai ir vientisumui. (originale - "žarnyno vientisumas") gyvūnams, kuriems nustatytas sepsio modelis.

Kontrolinė grupė buvo sveikų laboratorinių kiaulių, kurioms pneumoperitoneumas nebuvo atliktas, tačiau per visą stebėjimo laikotarpį buvo tiriami įvairūs jų būklės parametrai. Antrosios grupės gyvūnams buvo skirta nuolatinė intraveninė endotoksino infuzija (2,0 µg endotoksino/kg kūno svorio per valandą), siekiant modeliuoti sisteminio uždegiminio atsako sindromą (SIRS). Dar dvi gyvūnų grupės buvo panašiai modeliuojamos naudojant SIRS, po to pneumoperitoneumas buvo sukurtas su anglies dioksidu (3 grupė) arba heliu (4 grupė). Endotoksino infuzija buvo pradėta likus 30 minučių iki įpūtimo. Kaip ir anksčiau aprašytoje eksperimentų serijoje, po 3 valandų pneumoperitoneumo ir dezufliacijos sekė 2 valandų fiziologinio stebėjimo laikotarpis.

SIRS modeliavimo infuzijos būdu endotoksino metodika buvo pasirinkta tikintis pradėti šio sindromo pasireiškimus, kurių buvimas buvo konstatuotas pagal iš anksto nustatytus kriterijus:

1. vidutinis arterinis spaudimas sumažėjo 20% pradinio
2. vidutinis spaudimas plaučių arterijoje padidėja 20 proc.
3. kraujo ir plonosios žarnos gleivinės pH sumažėjimas atitinkamai 1% ir 1,5%.
4. leukocitų skaičiaus sumažėjimas 30 proc.

Visiems antrosios grupės gyvūnams (endotoksinas ir pneumoperitoneumas) buvo nustatyti šios būklės kriterijai. Pneumoperitoneumas (ypač kai buvo naudojamas anglies dioksidas) sustiprino kraujospūdžio sumažėjimą aortoje ir plaučių arterijoje, taip pat sumažino vandenilio jonų koncentraciją arteriniame kraujyje, kuri, vartojant CO 2, sumažėjo žemiau 7,2. Leukocitų skaičiaus sumažėjimas buvo ryškesnis po pneumoperitoneumo SIRS fone.

Karboksipneumoperitoneumo metu išsivystė ir pagilėjo plonosios žarnos gleivinės acidozė, kuri rodė žarnyno sienelės kraujotakos parametrų pablogėjimą. Eksperimento pabaigoje ATP kiekis plonosios žarnos audinyje buvo trečdaliu mažesnis nei kitose grupėse, o tai rodo energetinių substratų metabolizmo pablogėjimą. Be to, šioje grupėje, praėjus 2 valandoms po dezufliacijos, endotoksino koncentracija kraujyje buvo žymiai didesnė nei kitose grupėse su SIRS modeliu.

Autoriai padarė išvadą, kad pneumoperitoneumas endotoksemijos sąlygomis sukelia sisteminės hemodinamikos ir rūgščių-šarmų pusiausvyros pablogėjimą. Kai kurie pastebėti poveikiai buvo gana pavojingi. (originale - "kai kurie padariniai kelia grėsmę gyvybiniam stabilumui"). Nepriklausomai nuo dujų pasirinkimo, pneumoperitoneumas pablogino žarnyno sienelės deguonies režimą. Šalutinis CO 2 įpūtimo poveikis buvo ATP sintezės pablogėjimas ir energijos apykaitos pablogėjimas žarnyno gleivinėje, kuri atlieka gyvybiškai svarbią patogeninės mikrofloros perkėlimo barjero funkciją. Sumažėjęs žarnyno barjerinės funkcijos aprūpinimas energija pasireiškė didesniu endotoksino koncentracijos lygiu kraujyje, o tai nebuvo pastebėta vartojant helio. Šio eksperimento rezultatai reikalauja bent atidžiau stebėti septinių ir ypač kritinių pacientų laparoskopijos atvejus.

Literatūros apžvalga:
Pneumoperitoneumo patologiniai aspektai -
Ką mes žinome?

Paprastai vidutinis intraabdominalinis spaudimas yra nulis arba net mažesnis, todėl reikšmingas šio fiziologinio parametro padidėjimas buvo kruopščiai ištirtas atsižvelgiant į įvairias klinikines problemas. Be sunkaus intraabdominalinio kraujavimo ir kai kurių pilvo traumų atvejų, pneumoperitoneumo įvedimas laparoskopijos tikslais tapo dar viena klinikine situacija, kai smarkiai padidėja pilvo spaudimas. Be to, cheminė išpūstų dujų prigimtis, sukurianti pneumoperitoneumą, taip pat turi daugiamatį poveikį svarbiausių fiziologinių procesų eigai. Pneumoperitoneumo metu vykstančių patologinių organizmo pokyčių tyrimai buvo atlikti dar gerokai anksčiau, nei chirurgai pradėjo taikyti šį metodą savo kasdienėje praktikoje įvairioms ligoms gydyti, tačiau pastaraisiais metais mokslinis „aktyvumas“ lėmė begalę publikacijų dėl populiarėjančios laparoskopinės chirurgijos. Tolesniuose straipsnio skyriuose bandoma atsakyti į klausimą, ką mes žinome apie pneumoperitoneumo sukeltas fiziologines aberacijas.

Sisteminės hemodinamikos pokyčiai
ir rūgščių-šarmų pusiausvyrą

Klinikoje ir eksperimente buvo tiriamos pneumoperitoneumo patofiziologinės pasekmės – hemodinamikos, rūgščių-šarmų pusiausvyros ir kvėpavimo sutrikimai, dujų ir slėgio cheminių savybių įtaka pilvo ertmėje. Stebimuose ir kontroliuojamuose atsitiktinių imčių tyrimuose buvo vertinama paciento padėties ant operacinio stalo įtaka ir dujinės laparoskopijos pasekmės pacientų grupėse, turinčiose įvairių rizikos veiksnių derinių. Šios studijos buvo labai įvairios, skyrėsi užduotimis, galutiniais tikslais ir tyrimo metodais. Jų rezultatai neleidžia apibūdinti laparoskopijos poveikio kaip visumos, vaizduojant tik atskiras plytas, papildytas medicinos žinių pagrindu.

Hemodinamikos pokyčiai jaunų žmonių, neapsunkintų gretutinėmis ligomis, vertinami ASA skale (Amerikos anesteziologų draugijos sunkumo vertinimo skalė) vienas ar du taškai (ASA-1 ir ASA-2) buvo širdies išstūmimo frakcijos sumažėjimas, vidutinio arterinio slėgio padidėjimas ir bendras periferinis pasipriešinimas. Tik nedaugelis tyrimų išanalizavo laparoskopijos patofiziologines pasekmes pacientams, kuriems yra sunkesnė ASA klasifikacija. Stuttmann ir kt. apibendrino 20 pacientų, kuriems buvo atlikta ASA 3-4 laparoskopinės cholecistektomijos metu, stebėjimo rezultatus. Jie padarė išvadą, kad ši operacija gali sukelti laikiną koronarinį nepakankamumą dėl hemodinamikos pokyčių. Tačiau šie autoriai manė, kad operacija yra priimtina, jei gerai išmano šių pacientų charakteristikas, tinkamai stebi ir laiku pašalino nepageidaujamą patofiziologinį poveikį. Kita autorių grupė atliko šios pacientų grupės lyginamąją analizę.

Karboksipneumoperitoneumas sukelia rūgščių ir šarmų pusiausvyros pokyčius, tokius kaip pH, bikarbonatų ir BE (šarminio rezervo) sumažėjimas, anglies dioksido dalinio slėgio padidėjimas, nepaisant operacijos trukmės ir pneumoperitoneumo, neatsižvelgiant į tūrį. pripūstų dujų. Be CO 2 absorbcijos, tai gali būti dėl audinių hipoperfuzijos. Nekomplikuotų pacientų atveju šių autorių pastebėti pokyčiai nesukėlė akivaizdžių klinikinių pasekmių.

Įvairios tyrimų grupės išbandė alternatyvias pneumoperitoneum dujas, siekdamos sumažinti šalutinį poveikį, kurį sukelia anglies dioksido įpūtimas. Kai kurie iš jų klinikinėje aplinkoje išbandė pneumoperitoneumą su heliu. Jie nustatė, kad, skirtingai nei CO 2, šios dujos nesukelia kvėpavimo takų acidozės ir gali būti naudingos pacientams, sergantiems kvėpavimo takų ligomis. Be to, šie stebėjimai parodė minimalius širdies pokyčius, o tai buvo papildomas pranašumas pacientams, sergantiems širdies ligomis. Klinikai nerimauja, kad naudojant helią laparoskopijos metu padidėja dujų embolijos rizika, o tai riboja jo naudojimą klinikinėje aplinkoje. Tačiau šie aspektai neatsispindi helio „eksperimentuose su žmonėmis“ išbandžiusių autorių publikacijose: jų patirtis per maža, kad būtų galima daryti kokias nors išvadas.

Intraabdominalinės makro ir mikrocirkuliacijos pokyčiai

Intraabdominalinės kraujotakos pokyčiai pneumoperitoneumo metu, dažniausiai sukeliami naudojant anglies dioksidą, buvo įrodyta daugybės eksperimentinių ir klinikinių tyrimų. Pilvo organų (ir retroperitoninės erdvės) kraujotaka anatominis patikslinimas, kurį atliko Kasos mokyklos medžiagos vertėjas ir rengėjas - d.m.s. Krasnorogovas V.B.): kepenys, inkstai ir tuščiaviduriai virškinimo trakto organai buvo matuojami netiesioginiais metodais (pvz., naudojant tonometriją) arba tiesioginiais matavimais (pvz., lazeriniu Doplerio srauto matavimu). Vertinant tokių tyrimų rezultatus, visada reikia turėti omenyje fiziologinių matavimų metodologinių aspektų keliamus apribojimus. Tačiau paskelbti stebėjimai, pavyzdžiui, dėl mirtinos žarnyno išemijos po laparoskopinės cholecistektomijos, reikalauja tolesnio išsamaus tyrimo.

Klinikinio tyrimo metu buvo pastebėta, kad intraabdominalinio slėgio padidėjimas sumažina organų kraujotaką skrandyje, kepenyse, tuščiojoje žarnoje ir storojoje žarnoje, priklausomai nuo intervencijos trukmės. Apibendrindami šiuos duomenis, autoriai pažymi, kad esant jau esamai žarnyno kraujagyslių patologijai, aukšto slėgio pneumoperitoneumas gali prisidėti prie išeminių sutrikimų atsiradimo tuščiaviduriuose virškinamojo trakto organuose ir gali sukelti galutinių būklių.

Intrakranijinio slėgio pokyčiai

Laparoskopinis aukų, patyrusių trauminius sužalojimus, pilvo ertmės tyrimas buvo pasiūlytas seniai - praėjusio amžiaus 70-ųjų pabaigoje. Atsižvelgiant į tai, kad pilvo traumos dažnai derinamos su kaukolės ir galvos smegenų traumomis, ryšio tarp padidėjusio intraabdominalinio spaudimo laparoskopijos metu ir intrakranijinės hipertenzijos tyrimas buvo pagrįstas. Keletas mokslininkų pranešė apie klinikinius ir eksperimentinius stebėjimus, kurių metu padidėjęs pilvo slėgis padidino intrakranijinį spaudimą, taip pat spaudimą smegenų kraujagyslėse. Jų gauti duomenys buvo susiję su aukomis, kurioms jau buvo smegenų pažeidimas, ir be tokių anamnezinių požymių. Patogenetiniai ryšiai tarp intraabdominalinės ir intrakranijinės hipertenzijos nėra visiškai aiškūs, nors manoma, kad jos kilmė yra veninio kraujo nutekėjimo iš smegenų pažeidimas ir su tuo susijęs veiksmingos smegenų audinio perfuzijos sumažėjimas. Helio arba azoto oksido įpūtimas į pilvo ertmę taip pat žymiai padidino intrakranijinį spaudimą, nors ir daug mažiau nei esant karboksipneumoperitoneum. Į šiuos duomenis turėtų atsižvelgti chirurgai, gydantys ūmius trauminius sužalojimus, padidinti jų budrumą ir palengvinti tinkamą stebėjimą atliekant diagnostinę ar gydomąją laparoskopiją pacientams, kuriems yra galimas smegenų pažeidimas.

Pneumoperitoneumo poveikis
su ūmine hipovolemija

HoH. S. bendraautoriai buvo vieni pirmųjų, kurie ištyrė karbopneumoperitoneum hemodinaminį poveikį hemoraginio šoko gyvūnų modeliui. Šie autoriai siekė įvertinti diagnostinės laparoskopijos saugumo laipsnį aukų kontingente ūminiu sunkios mechaninės traumos periodu. Jie nustatė, kad šoko sąlygomis, nepaisant masinės voleminės terapijos, smarkiai sumažėja insulto tūris, o pneumoperitoneumo atveju acidemija arba hiperkapnija yra neišvengiama ir negrįžtama. Šie tyrinėtojai parodė kad CO 2 įkvėpimas į pilvo ertmę pacientams, kuriems yra sunki hipovolemija, gali būti mirtina. Priešingai, kai kuriuose klinikiniuose tyrimuose, atliktuose panašiomis sąlygomis, gauti rezultatai buvo visiškai priešingi. Negimdinio nėštumo gydymas hipovoleminio šoko sąlygomis buvo Izraelio autorių grupės tyrimo tikslas. Autoriai padarė išvadą, kad saugų laparoskopinės intervencijos atlikimą gali užtikrinti optimali anestezija ir informatyvus širdies ir kraujagyslių sistemos parametrų stebėjimas. Remiantis turimais duomenimis, būtų nelaiku hemodinamikos nestabilumą paskelbti absoliučia laparoskopijos kontraindikacija, tačiau priešingų įrodymų vis dar nepakanka ir kiekvienas toks atvejis turi būti vertinamas optimaliu klinikinės ekspertizės lygiu.

Patofiziologiniai pokyčiai
su peritonitu ir septinėmis ligomis.

Kadangi laparoskopija vis dažniau naudojama tais atvejais, kuriuos komplikuoja peritonitas ir septinės būklės, teoriškai kyla susirūpinimas, kad karboksipneumoperitoneumas padidina bakteriemiją. Intervencijų, tokių kaip perforuotų pepsinių opų pašalinimas, techninio pagrįstumo įrodymas nesuteikia įtikinamų šio metodo saugumo įrodymų, nepaisant septicemijos pašalinimo. Mažos stebėjimų serijos gali nepateikti pakankamai įrodymų, kad sumažėja laparoskopinių intervencijų rizika esant septicemijai (žemos kokybės tyrimai).

Eleftheriadis E. ir kt., atlikdami eksperimentus su žiurkėmis, parodė, kad pneumoperitoneumas sukelia žarnyno išemiją, laisvųjų deguonies radikalų susidarymą ir bakterijų perkėlimą dėl mechaninio dujų poveikio žarnyno sienelei ir mikrobų kūnams. Kitos tyrėjų grupės ištyrė, ar pneumoperitoneumas padidina peritonito ir bakteriemijos paplitimą ar sunkumą įvairiuose gyvūnų modeliuose. Eksperimentinis peritonitas buvo reprodukuojamas įvairiais būdais: opos perforacija, aklosios žarnos perrišimu ir punkcija, bakterijų ar išmatų intraperitonine inokuliacija, plonosios žarnos perforacija ar okliuzija. Šių tyrimų rezultatai buvo labai prieštaringi. Kai kurie autoriai nepadidėjo bakteriemijos, intraabdominalinio absceso susidarymo ir sepsio koreliacijų, kiti pranešė apie padidėjusio bakterijų translokacijos, peritonito sunkumo ir sepsio rezultatus, atitinkančius šio straipsnio autorių išvadas, gautas naudojant endotoksemijos modelį.

Prancūzijoje atlikto klinikinio tyrimo metu buvo nustatyta, kad pacientams, kuriems pilvo ertmėje buvo septinių procesų, kuriems buvo atliktas laparoskopinis gydymas, bakteriemijos nebuvimas ir komplikacijų dažnis padidėjo [39]. Be to, laparoskopija buvo taikoma kritinės būklės pacientams, kuriems buvo intraabdominalinis infekcijos židinys, o autoriai rekomendavo kaip saugų ir gana tinkamą gydymo metodą [11, 40]. Šiuo atveju vėl susiduriame su neatitikimu tarp eksperimentų rezultatų, rodančių, kad, viena vertus, reikia subalansuoto ir atsargaus požiūrio į laparoskopiją daugelyje klinikinių situacijų, ir su pranešimais apie puikius šio metodo rezultatus. Kitas.

Patologiniai pneumoperitoneumo aspektai:
Ką turėtume žinoti apie juos?

Laparoskopinė chirurgija atvėrė naują kryptį chirurginėje praktikoje, o daugybė eksperimentinių ir klinikinių tyrimų prieštarauja mūsų išvadoms (tiek saugumo, ekonomiškumo ir prieinamumo, tiek su laparoskopija susijusių patofiziologinių reiškinių atžvilgiu). Mūsų dabartinės žinios apie pneumoperitoneumo patofiziologinius aspektus neatspindi išsamaus fiziologinių sutrikimų, kuriuos sukelia dujų įpūtimas į pilvo ertmę, vaizdo. Keista, bet eksperimentiniais gyvūnų modeliais gauti dujų įpūtimo į pilvo ertmę poveikio tyrimo rezultatai dažnai piešia bauginantį vaizdą, o klinikiniai tyrimai, kuriuos galima pavadinti „eksperimentais su žmonėmis“, ignoruojant nerimą keliančius duomenis, gautus su gyvūnais, yra linkę. pranešti apie gerus laparoskopinės chirurgijos rezultatus, kurie atspindi neatitikimo tarp mokslinių ataskaitų pasaulio ir tikrovės laipsnį.

Ką tikrai reikia žinoti apie karboksipneumoperitoneumo patofiziologinius aspektus? Mūsų nuomone, dar nesame sukaupę duomenų apie pokyčius organizme molekuliniu lygmeniu. Tačiau pirmiausia turime surinkti klinikinę informaciją, kurios reikia norint išvengti nepageidaujamų pasekmių mūsų pacientams tiek iš karto, tiek ilgesniu laikotarpiu po laparoskopijos. Turime nustatyti naudingus prognostinius kriterijus, kad įvertintume laparoskopijos galimybes konkrečiose situacijose ir tam tikrose pacientų grupėse. Kam gresia mirtina žarnyno išemija? Kokiam hemodinamikos nestabilumo laipsniui reikia atlikti laparoskopiją? Kuriai traumos aukai išsivystys kritinė intrakranijinė hipertenzija? Kuri nėščia moteris neteks kūdikio po laparoskopinės operacijos? Mokslininkai turi rasti įrodymais pagrįstus atsakymus į šiuos klausimus, kad užtikrintų aukščiausią priežiūros kokybę.

Nuorodos

1. Kellingas, G.: Uber Oesophagoskopie, Gastroskopie ir Koelioskopie. Munch. Med. Wochenschr. 49:21, 1901 m

2. Sackett, D.L., Rosenberg, W.M.C., Grey, AŠ ESU. Haynesas, R.B., Richardsonas, W.S.: Įrodymais pagrįsta medicina: kas tai yra ir kas ne. B.M.I. 312:71, 1996

3. Sveiki, H. S., Saundersas, C.I., Corso, F.A., Wolfe, B.M..: CO2 pneumoperitoneumo poveikis hemoraginių gyvūnų hemodinamikai. Chirurgija 114:318, 1993

4. Ishizaki, Y., Bandai, Y., Shimomura, K., Abe, H., Ohtomo, Y., Idezuki, Y..: Splanchninės kraujotakos pokyčiai ir poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai po pilvaplėvės anglies dioksido įpūtimo. Surg. Endosc. 7:420, 1993 m

5. Paul, A., Troidl, H., Peters, S., Stuttmann R.: Mirtina žarnyno išemija po laparoskopinės cholecistektomijos. Br. aš. Surg. 81:1207, 1994

6. Iosephs, L. G., Este-McDonald, I.R., Birkett, D.H., Hirsch, E.F..: Diagnostinė laparoskopija padidina intrakranijinį spaudimą. aš. Trauma-16:815.1994

7. Berci, G., Sackier, AŠ., Paz-Parlow, M.: Skubi laparoskopija. Esu. aš. Surg. 161:332, 1991

8. Gennarelli, T.A., čempionas, H.R., Sacco, W.I., Copesas, W.S., Alvesas, W.M..: Pacientų, patyrusių galvos traumą ir ekstrakranijinį sužalojimą, gydomų traumų centruose, mirtingumas. aš. Trauma 29:1193, 1989

9. Mijangos, I. L., Thwin, N., Hinchey, E.I., Oung, C.M.: Intrakranijinio slėgio pokyčiai anglies dioksido pneumoperitoneumo metu normovoleminiams ir hipovoleminiams gyvūnams. Surg. Forumas 45:583, 1994 10. Irgau, I., Koyfman, Y., Tikellis, I.I.: Planuojamas intraoperacinis intrakranijinio slėgio stebėjimas laparoskopinės cholecistektomijos metu. Arch. Surg. 130:1011, 1995 m

11. Brandt, C., Priebe, P., Eckhauser, M.: Intensyviosios terapijos paciento diagnostinė laparoskopija. Surg. Endosc. 7:168, 1993

12. Gill, T.H.I.: Atsitiktinai išvestų ir genetiškai apibrėžtų gyvūnų naudojimas biomedicininiuose tyrimuose. Esu. aš. Pathol. 100:21, 1981 m

13. Troidl, H., Wechsler, A.S., McKneally, M.F.: Kaip pasirinkti atitinkamą galinį tašką. In: Chirurginiai tyrimai: pagrindiniai principai ir klinikinė praktika, H. Troidl, M.F. McKncally, D.S. Mulderis, A.S. Wechsleris, B. McPeekas, W.O. Spitzeris, redaktoriai. Berlin, Springer, 1998, p. 303

14. Schechter, M.T., LeBlanc, F.E., Lawrence, V.A.: Kritinis paskelbtų tyrimų vertinimas. In: Principles and Practice of Research, H. Troidl, W.O. Spitzeris, D.S. Mulderis, A.S. Wechsleris, B. McPeekas, M.F. McKneally, C.M. Balchas, redaktoriai. Berlin, Springer, 1991, p. 81

15. Johannsen, G., Andersen, M., Iuhl, B.: Bendrosios anestezijos įtaka hamodinamikos reiškiniams laparoskopijos metu su CO2 nepakankamumu. Acta anesteziolis. Scand. 33:132, 1989

16. Cunningham, A.I., turneris, I., Rosenbaum, S., Rafferty, T.. Transezofaginis echokardiografinis hemodinaminės funkcijos įvertinimas laparoskopinės cholecistektomijos metu. Br. aš. Anaesth. 70:621, 1993

17. Critchley, L.A.H., Critchley, I.A.I.H., Džinas, T.: Hemodinamikos pokyčiai pacientams, kuriems atliekama laparoskopinė cholecistektomija: matavimas transtorakalinės elektrinės bioimpedancijos metodu. Br. aš. Anaesth. 70:681,1993

18. Stuttmann, R., Vogt, C., Eypasch, E., Dochn, M.: Hemodinamikos pokyčiai atliekant laparoskopinę cholecisttomiją didelės rizikos pacientams. Endosc. Surg. 3:174, 1995

19. Schulte-Steinberg, H., Meyer, G., Forst, H.: Sind Risikopatienten zur minimal-invasive Operation mit CO2-Pneumopcritoneum gccignet? Chirug 67:72, 1996

20. Gandara, V., de Vega, D.S., Escriu, N., Zorrilla, I.G..: Rūgščių ir šarmų pusiausvyros pakitimai atliekant laparoskopinę cholecisttomiją. Surg. Endosc. 11:707, 1997

21. Bongard, F.S., Pianim, N.A., Leighton, T.A., Dubecz, S., Davis, I.A., Lippmann, M., Klein, S., Liu, S.Y.: Helio insufliacija laparoskopinei chirurgijai. Surg. Gynecol. obstet. 177:140, 1993 m

22. Declanas Flemingas, R.Y., Dougherty, T.B., Feigas, B.W..: Helio saugumas pilvo insufliacijai. Surg. Endosc. 11:230, 1997 m

23. mūrinis namas, S.I., Melsomas, D.S., Burtonas, P.A., Thompsonas, M.H.:Ūminė žarnyno išemija po laparoskopinės cholecistektomijos. Br. aš. Surg. 82:1413, 1995

24. Schilling, M.K., Rcdaelli, C.R., Kriihenbiihl, L., Signer, C., Biichler, M.W..: Splanchniniai mikrocirkuliacijos pokyčiai CO2 laparoskopijos metu. aš. Esu. ColI. Surg. 184:378, 1997

25. Gazzaniga, A. B., Slanton, W. W., Bartlett, R. H.: Laparoskopija diagnozuojant bukus ir prasiskverbiančius pilvo pažeidimus. Esu. aš. Surg. 131:315, 1976 m

26. BJoomfield, G. L., Daltonas, AŠ., Sugermanas, H.I., Ridings, P.C., DeMaria, E.I., Bulokas, R.: Padidėjusio intrakranijinio slėgio, atsirandančio dėl ūminio pilvo skyriaus sindromo, gydymas pacientams, patyrusiems kombinuotą pilvo ir galvos traumą. aš. Trauma 39:1168, 1995

27. Schbb, O.M., Allen, D.C., Benzel, E., Curet, M.I., Adams, M. S., Baldwin, N. G., Largiader, F., Zucker, K. A.: Anglies dioksido, azoto oksido ir helio pneumoperitoneum patofiziologinio poveikio intrakranijiniam slėgiui palyginimas. Esu. aš. Surg. 172:248, 1996 m

28. Soriano, D., Yefet, Y., Oelsner, G., Goldenberg, M., Mashiach, S., Seidman, D. S.: Operacinė laparoskopija negimdinio nėštumo gydymui pacientams, sergantiems hipovoleminiu šoku. aš. Esu. doc. Gynecol. Laparosc. 4:363, 1997

29. Miserez, M., Eypasch, E., Spangenberger, W., Lefering, R., Troidl, H.: Laparoskopinis ir įprastinis perforuotos pepsinės opos uždarymas. Surg. Endosc. 10:831, 1996 m

30. Druart, M.L., Van Hee, R., Etienne, J., Cadiere, G.B., Gigot, J.F., Legrand, M., Limbosch, J.M., Navez, B., Tugilimana, M., Van Vyve, E., Vereecken, L., Wibin, E., Yvergneaux, J.P..: Laparoskopinis perforuotos dvylikapirštės žarnos opos taisymas: perspektyvus daugiacentris klinikinis tyrimas. Surg. Endosc. 11:1017, 1997 m

31. Eleftheriadis, E., Kotzampassi, K., Papanotas, K., Heliadis, N., Sarris, K.:Žarnyno išemija, oksidacinis stresas ir bakterijų perkėlimas esant padidėjusiam pilvo slėgiui žiurkėms. Pasaulio J. Surg. 20:11, 1996 m

32. Gurtner, G.C., Robertson, C.S., Chung, S.C.S., Ling, T.K.W., Ip, S.M., Li, A.K.C.: Anglies dioksido pneumoperitoneumo poveikis bakteriemijai ir endotoksemijai peritonito gyvūnų modelyje. Br. J. Surg. 82:844, 1995

33. Bloechle, C., Emmermann, A., Treu, H., Achilles, E., Mack, D., Zornig, C., Broelsch, C.E..: Pneumoperitoneumo poveikis žiurkės skrandžio opos perforacijos sukelto peritonito mastui ir sunkumui. Surg. Endosc. 9:898, 1995 m

34. Evasovičius, M.R., Clarkas, T.C., Horattasas, M.C., Holda, S., Treenas, L..: Ar pneumoperitoneumas laparoskopijos metu padidina bakterijų translokaciją? Surg. Endosc. 10:1176, 1996 m

35. Ozguc, H., Yilmazlar, T., ZorluogJu, A., Gcdikoglu, S., Kaya, E.: CO2 pneumoperitoneumo poveikis bakteriemijai sergant eksperimentiniu peritonitu. Euras. Surg. Res. 28:124,1996

36. Jacobi, C.A., Ordemann, J., Bbhm, B., Zicrcn, H.U., Volk, H.D., Lorenz, W., Halle, E., Muller, J.M..: Ar laparoskopija padidina haktkrmiją ir cndotoksemiją pkritonito modelyje? Surg. Endosc. 11:235.1997

37. Berguer, R., Alarcon, A., Fcng, S., Gutt, C.: Laparoskopinis aklosios žarnos perrišimas ir punkcija žiurkėms. Surg. Endosc. 11:1206, 1997 m

38. Bustos, B., Gomez-Ferrer, F., Balique, J. G., Procheron, J., Gobernado, M., Canton, E..: Laparoskopija ir skptinė dissminacija, kurią sukelia perioperacinė užsikimšusios plonosios žarnos perforacija: eksperimentinis tyrimas. Surg. Laparosc. Endosc. 7:228, 1997

39. Benoit, J., Cruaud, P., Lauroy, J., Boutelier, P., Champault, G.: Ar laparoskopinis pilvo infekcijų gcncratc hactcrmias gydymas? Perspektyvinis tyrimas: 75 atvejai. J. Čitas. (Paryžius) 132:472, 1995 40. Orlando, R., Crowell, K.L.: Laparoskopija sunkiai sergantiems pacientams. Surg. Endosc. 11:1072, 1997 m

40. Orlando, R., Crowell, K.L.: Laparoskopija sunkiai sergantiems pacientams. Surg Endosc. 11:1072, 1997 m.

Ilgą laiką jis nebuvo plačiai naudojamas: nebuvo pakankamai geros specialios įrangos, tam buvo naudojami tik cistos ir torakoskopai. Metodikos netobulumas lėmė daugybę klaidų, komplikacijų, o dažnai ir paties metodo diskreditavimą. Sparti fizikos, optikos pramonės plėtra prisidėjo prie laparoskopų tobulinimo. Laparoskopija buvo plačiai taikoma tik nuo 1960 m.

Laparoskopijašiuo metu sėkmingai naudojamas diagnozuojant uždaras pilvo organų traumas ir priekinės pilvo sienelės žaizdas. Laparoskopija uždaros pilvo traumos atveju padeda anksti nustatyti šią, diagnoziškai sudėtingą, patologiją ir laiku suteikti operatyvinę pagalbą, ką pastebi mokslininkai.

Jis skirtas pacientams, turintiems kombinuotų sužalojimų, kuriems dėl sąmonės stokos pagal klinikinius duomenis neįmanoma nustatyti sunkios būklės priežasties (smegenų koma, pohemoraginis kolapsas, apsinuodijimas alkoholiu). Tokiomis sąlygomis laparoskopija yra mažiau traumuojantis objektyvios diagnozės metodas nei diagnostinė laparotomija. Šokas nėra priežastis atsisakyti laparoskopijos, nes tyrimas padeda išsiaiškinti kraujavimo šaltinį. Pacientams, patyrusiems sunkią traumą, tyrimas turi būti atliekamas taikant anesteziją, naudojant minimalų dujų kiekį pneumoperitoneumui uždėti.

Laparoskopija gali suteikti labai svarbios papildomos informacijos nustatant teisingą diagnozę ir pasirenkant gydymo metodą. Natūralu, kad jis neturėtų būti naudojamas, jei intraabdominalinės katastrofos diagnozė yra kliniškai akivaizdi, o laparocentezės rezultatai yra teigiami. Abejotinais atvejais laparoskopija, priešingai, yra būtina, nes ji leidžia nustatyti pilvo organų pažeidimus arba atsisakyti operacijos. Laparoskopija yra sudėtingesnė, reikalaujanti žinomų įgūdžių, tačiau patikimesnis diagnostikos metodas nei laparocentezė.

Laparoskopija medicinos įstaigose turėtų atlikti specialiai apmokyti asmenys. Chirurgui, kuris įvaldo laparoskopijos techniką, pagrindiniai sunkumai kyla ne tik dėl jos įgyvendinimo, bet ir dėl teisingo laparoskopinio vaizdo įvertinimo. Turint tam tikrus įgūdžius ir atsižvelgiant į nuolatinį instrumentų pasirengimą darbui, tyrimas trunka ne ilgiau kaip 10–20 minučių. Laparoskopija yra kontraindikuotina esant daugybiniams priekinės pilvo sienelės randams, esant dideliam žarnyno išsipūtimui ir galutinei paciento būklei.

Optimalios anestezijos tipo pasirinkimas prisideda prie laparoskopijos sėkmės pacientams, patyrusiems traumą. Laparoskopija su uždaru pilvo pažeidimu atliekama tiek taikant vietinę nejautrą, tiek taikant bendrąją nejautrą. Šiuolaikinės anesteziologijos pasiekimai apskritai pagerino jos rezultatus. Mūsų pastebėjimai rodo, kad kombinuotos traumos atveju vien vietinės anestezijos taikymas kartu su jos sustiprinimu analgetikais ir fenotiazinu ne visada yra veiksmingas (skausmas, silpnas atsipalaidavimas, stresas) ir apsunkina tyrimą. Šiuo atžvilgiu, kai tik įmanoma, būtina naudoti anesteziją. Tačiau reikia atsiminti, kad pacientai, patyrę gretutinę uždarą pilvo traumą, dažniausiai patenka į hipoksija ir hemodinamikos sutrikimus, kurie tampa ryškesni, kartais grėsmingi, įvedus dujas į pilvo ertmę (susiriboja diafragmos judrumas, sumažėja tūris. krūtinės ertmėje). Atsižvelgiant į tai, renkantis optimalų anestezijos tipą, kiekvieną atvejį rekomenduojama vertinti individualiai, atsižvelgiant į paciento būklės sunkumą.

Pradedant instrumentinius tyrimo metodus, patartina pradėti nuo laparocentezės, visada atliekamos taikant vietinę nejautrą, ir tik gavus nepakankamai tikslius rezultatus, atlikti laparoskopiją.

Laparoskopijos technika yra paprasta ir susideda iš šių pagrindinių punktų:

1. pneumoperitoneumo įvedimas;
2. troakaro, o po to optinio vamzdelio įvedimas į pilvo ertmę;
3. pilvo organų tyrimas.

Pneumoperitoneumo įvedimas prieš laparoskopiją yra lemiamas momentas, nes pilvo ertmėje susidaro tam tikras „oro burbulas“. Pasikeitus paciento kūno padėčiai, keičiasi ir „oro burbulo“ vieta.

Pneumoperitoneumui uždėti mokslininkas pasiūlė specialią adatą su buku galu ir šonine skylute.

Adata paprastai įvedama iš kairės į vidurinį ir išorinį linijos, jungiančios bambą ir priekinę viršutinę klubo ašį, ribą.

Kartu būtina prisiminti dažniausiai pasitaikančią laparoskopijos komplikaciją – omentumo emfizemą, kuri pasireiškia 4,1 proc. Neturėdamas didelės įtakos paciento būklei, tai labai apsunkina tyrimą. Todėl daugelyje šiuolaikinių laparoskopų trokare yra papildomas kanalas papildomam dujų įpurškimui į pilvo ertmę tyrimo metu. Naudojant laparoskopinius troakarus laparocentezei, per minėtą troakaro kanalą patartina įvesti pneumoperitoneumą. Dėl didesnio skersmens nei adata, trokaras atstumia omentumą ir žarnas nepažeisdamas jų vientisumo.

Kalbant apie kitas komplikacijas, mokslininkų teigimu, laparoskopija 0,43 % atvejų komplikuojasi preperitonine ir 0,57 % poodine emfizema. Preperitoninė emfizema atsiranda, kai nepilnai pradurta pilvo siena ir per troakaro apvalkalą įpučiamos dujos. Poodinė emfizema gali atsirasti dėl „retrogradinio“ likusio oro patekimo iš pilvo ertmės į poodinį riebalinį audinį. Tokių komplikacijų nepastebėjome, atsargiai operuojant jų galima išvengti.

Iki šiol nėra vieningos nuomonės, kokias dujas ir kokiu kiekiu reikia suleisti į pilvo ertmę, kokia įranga geriausia taikyti pneumoperitoneumą. Iš esmės dauguma autorių mano, kad kuo daugiau dujų patenka į pilvo ertmę, tuo geresnės sąlygos tirti vidaus organus. Klausimas dėl į pilvo ertmę patenkančių dujų tūrio nustatymo, pasak mokslininkų, praktiškai neturi reikšmės, nes procedūros metu neišvengiamas nuolatinis dujų nuotėkis ir rezorbcija, todėl tyrimo metu būtina periodiškai įpūsti dujas.

Naudojamos įvairios dujos, tarp jų ir paprastas oras, filtruojamas per vatą, įpurškiamas Janet švirkštu.

Pneumoperitoneumui naudojome deguonį, azoto oksidą, anglies dioksidą, bet nepastebėjome jokių pranašumų, lyginant su oro įvedimu. Šiuo atžvilgiu pastaraisiais metais Richardson baliono pagalba pumpuojame orą, filtruotą per furacilino tirpalą.

Suleidžiamų dujų kiekio klausimas turėtų būti sprendžiamas individualiai, atsižvelgiant į anestezijos metodo pasirinkimą, subjektyvius nukentėjusiojo pojūčius, išorinę pilvo formą ir elastingumo laipsnį.

Prieš išpučiant didžiąją dalį dujų, į pilvo ertmę reikia įpilti iki 500 ml bandomosios porcijos. Jei nurodyta dozė nesukelia kvėpavimo nepakankamumo simptomų ar staigaus paciento būklės pablogėjimo, tada laparoskopijai suleidžiamas reikalingas (2-5 l) dujų kiekis. Jei atsiranda pirmiau minėti grėsmingi simptomai, tolesnio dujų įvedimo į pilvo ertmę ir laparoskopijos apskritai reikia atsisakyti, nes staigus paciento būklės pablogėjimas gali būti susijęs su dujų patekimu į krūtinę per diafragmos plyšimą.

Troakaro ir optinio vamzdžio įvedimas. Trokaro įvedimo vietos ant priekinės pilvo sienelės pasirinkimas priklauso nuo tyrimo tikslo, poreikio ištirti konkretų organą ir pooperacinių randų buvimo.

Tačiau dėl būtinybės ištirti visus pilvo ertmės organus, pasirenkama patogiausi vieta – prie bambos.

Po pilvo sienelės pradūrimo, trokaro stileto pašalinimo ir pneumoperitoneumo įdėjimo, laparoskopo optinis vamzdelis per korpusą įkišamas į pilvo ertmę. Trokaro korpusas ir laparoskopo optinio vamzdelio galas yra orientuoti lygiagrečiai pilvo sienelei, nukreipdami vamzdelį xiphoid proceso kryptimi.

Įvedus laparoskopo optinį vamzdelį į pilvo ertmę dėl optinių sistemų rasojimo dėl kambario temperatūros ir kūno temperatūros skirtumo, organų vaizdas būna neryškus, neryškus. Po 1-2 minučių optinė sistema įkaista ir atsiranda aiškus vaizdas.

Pilvo organų apžiūrą svarbu atlikti tam tikra seka. Pirmiausia apžiūrime kepenis ir tęsiame tyrimą pagal laikrodžio rodyklę.

Yra tokių vidaus organų sužalojimų, kurių pagal lokalizaciją laparoskopija aptikti nepavyksta, nes pilvo ertmėje yra vadinamųjų aklųjų dėmių – vietų, kurių negalima apžiūrėti laparoskopu.

Norint išplėsti pilvo ertmės ribas, gali būti naudojamas laparoskopinis manipuliatorius, kuris į pilvo ertmę įvedamas per manipuliacinį trokarą.

Manipuliatorius padeda per laparoskopą ištirti „akląsias“ pilvo ertmės zonas, pakelti kepenų kraštą, pašalinti plonosios žarnos kilpas, kepenis, tulžies pūslę, blužnį, skrandį dengiantį didesnį apnašą, išstumti ar nuspausti kilpas. plonosios žarnos, gimdos, priedų, taip pat įvairaus patologinio išsilavinimo. Be tyrimo srities išplėtimo, manipuliatorius gali būti naudojamas aptikti parenchiminių organų vientisumo pažeidimus ir laikinai suspausti kraujuojančias sritis.

Kaip manipuliatorius naudojamas tuščiaviduris metalinis strypas su sagos formos darbiniu galu, kuris baigiasi kaniule arba rankena. Manipuliatoriaus skersmuo 3,5 mm, ilgis - 450 mm. Šis ilgis leidžia išsamiai ištirti vidaus organus iš bet kurio pilvo sienos taško.

Manipuliatoriaus naudojimas laparoskopijos metu pacientams, patyrusiems uždarą pilvo traumą, ypač reikalingas esant kombinuotoms traumoms, kai bet koks kūno padėties pasikeitimas, siekiant išplėsti pilvo ertmės tyrimo ribas, yra kupinas rimtų pasekmių (šokas, hemodinamikos sutrikimas).

Mokslininkai, atlikę eksperimentus su lavonais, gavo tokius duomenis apie įvairių organų matomumą laparoskopijos metu: parietalinė pilvaplėvė - 100%, kepenys - 94%, didysis snapas - 93%, diafragma - 90%, plonoji žarna - 82%, sigmoidinė storoji žarna - 81 %, akloji žarna - 80%, didėjanti storoji žarna - 72%, šlapimo pūslės dugnas - 67%, mažėjanti storoji žarna - 56%, tulžies pūslė - 55%, blužnis - 11%, apendiksas - 5%.

Dažniausias ir patikimiausias laparoskopijos metu aptinkamas pilvo organų pažeidimo požymis yra hemoperitoneumas.

Esant masiniam kraujavimui (750 ml - 3 l), kraujas pasklinda po visą pilvo ertmę, su mažesniu (500-750 ml) surenkamas nuožulniose pilvo vietose (šoniniai kanalai, mažasis dubens).

Pilvo ertmėje esantis kraujas (mažiau nei 500 ml) daugiausia kaupiasi dubens ertmėje arba vienoje iš tarpžarnynų. Kartais kraujo pėdsakai aptinkami ant žarnyno kilpų, kepenų diafragminio paviršiaus ir parietalinės pilvaplėvės. Net minimalus kraujo susikaupimas nuožulniose pilvo vietose rodo kraujavimą į pilvo ertmę. Deja, kartais pilvo ertmėje susikaupus dideliam kiekiui kraujo, neįmanoma nustatyti kraujavimo šaltinio.

Esant tuščiavidurių organų plyšimui, pažeisto organo turinys susimaišo su krauju, o tai turi įtakos kraujo spalvai ir kvapui. Taigi, pažeidžiant plonąją žarną, kraujas dažnai įgauna gelsvą atspalvį ir būdingą žarnyno turinio kvapą.

Atliekant laparoskopiją pacientams, kuriems įtariamas šlapimo pūslės pažeidimas, kai jau buvo panaudoti kiti diagnostikos metodai, metileno mėlynojo įvedimas per kateterį į šlapimo pūslę leidžia diagnozuoti ne tik šlapimo pūslės pažeidimą, bet ir lokalizaciją. Metileno mėlynumo atsiradimas laisvoje pilvo ertmėje rodo intraperitoninį šlapimo pūslės pažeidimą, o dažymas šalia šlapimo pūslės ir preperitoninio audinio – ekstraperitoninį pažeidimą.

Panaši technika galima ir įtarus skrandžio pažeidimą, į kurį suleidžiama metileno mėlynojo, atliekama ir laparoskopija. Metileno mėlynojo atsiradimas laisvoje pilvo ertmėje leidžia nustatyti skrandžio plyšimą.

Esant įvairiems inkstų pažeidimams, užpakalinė parietalinė pilvaplėvė šoninių kanalų srityje ilgą laiką pleiskanoja krauju, o hematomos centre atsiskleidžia aiškios tamsiai raudonos spalvos ribos, o periferijoje - raudonos spalvos. Jei hematomoje yra skysto kraujo, tada, kai pasikeičia paciento kūno padėtis, jo judėjimas yra aiškiai matomas per optinį vamzdelį.

Nustačius retroperitoninę hematomą laparoskopijos būdu, galima nustatyti jos išplitimo lygį, palyginti su stuburu ir kaulinėmis dubens iškyšomis.

Mažos kepenų hematomos, esančios po kapsule, nustatomos pagal tamsesnę spalvą (iki skalūno).

Laparoskopija leidžia diagnozuoti žarnyno sienelės intramuralines hematomas, kurių kliniškai neįmanoma nustatyti dėl prastų simptomų pirmosiomis valandomis po traumos.

Laparoskopijos metu nustačius požymius, rodančius pilvo organų pažeidimą ir nurodančius skubios operacijos poreikį, lokalios diagnozės nustatyti nebūtina, nes tai pailgina tyrimo laiką ir nedaro didelės įtakos gydymo taktikai.

Jei laparoskopija nenustato pilvo organų pažeidimo požymių (esant atitinkamam klinikiniam vaizdui), galima daryti išvadą, kad patologijos nėra ir diagnostinės laparotomijos galima atsisakyti.

26244 0

LAPAROSKOPIJOS MOKYMAI

Urologas, atliekantis laparoskopiją, turi gauti specialų mokymą. Laparoskopinių operacijų įsisavinimo kelias yra sunkus, tačiau įvaldę pagrindinę techniką galite ją patobulinti išplėsdami atliekamų intervencijų spektrą. Kita vertus, urologas, neapmokytas laparoskopinės chirurgijos technikos arba neturintis galimybių jos palaikyti reikiamu lygiu, gali apsieiti ir be jos, operuodamas tradiciniu metodu.

KONTRAINDIKACIJOS LAPAROSKOPIJUI

Transperitoninė laparoskopija nepageidautina pacientams, sergantiems infekcija ir didelėmis pilvo sienelės išvaržomis, buvusiomis didelėmis pilvo ertmės operacijomis, pažengusia pilvo ertmės onkologine patologija, žarnyno išsiplėtimu ar obstrukcija, reikšmingu hemoperitoneumu, difuziniu peritonitu, persistuojančia koagulopatija, šoku. Pacientams, sergantiems sunkiomis širdies ir plaučių ligomis, laparoskopija taip pat nepageidautina, nes pneumoperitoneumas sumažina venų grįžimą į širdį. Lėtinė obstrukcinė plaučių liga taip pat gali būti kontraindikacija. Laparoskopinės operacijos netinka pacientams, turintiems didelių tūrinių darinių ar pilvo kraujagyslių aneurizmų, sunkaus nutukimo, ascito.

Kai kuriais atvejais galite naudoti alternatyvius metodus - ekstraperitoninę laparoskopiją ir mini laparotomiją.

STEBĖJIMO ĮRANGA

Paciento būklei stebėti laparoskopinių operacijų metu reikalingas elektrokardiografas, pulsoksimetras, tonometras, priekinės ar stemplės stetoskopas. CO2 išskyrimo eigai stebėti galima naudoti kapnografiją, tačiau atliekant ilgalaikes operacijas reikia paimti kraujo mėginius dujų kiekiui nustatyti.

INSTRUMENTAI

Laparoskopinėms operacijoms reikalinga įranga – insufliatorius, vaizdo kamera ir vaizdo monitorius, punkcijos adatos, vienkartiniai ar daugkartiniai įvairaus dydžio trokarai, su rankovėmis. Iš chirurginių instrumentų pora 5 mm pjovimo ir koaguliavimo (endoskopinių) žirklių, du 5 mm spaustukai (griebtuvai) krešėjimui ir paruošimui, skrodimo instrumentai, adatos laikiklis, ligatūros kilpos, spaustukai hemostazei, segtukai, vėduoklės formos žarnyno įtraukiklis, šaukšto formos griebtuvas, ultragarsiniai zondai, krepšeliai ar gaudyklės su morceliatoriumi (audinių šlifavimo instrumentas), drėkinimo-siurbimo aparatas, mono- ir bipoliniai elektrokoaguliatoriai, argono koaguliatorius, vienkartinė kirpimo mašinėlė. Taip pat pageidautina turėti prietaisą instrumentams laikyti, hidraulinio paruošimo sistemą ir lazerius. Ekstraperitoninei prieigai reikalingas balionas, pagamintas iš pirštinės piršto, arba jau paruoštas balionas (Preperitoneal Distention Balloon System, Origin Inc., Menlo Park, CA).

Standartinis laparotomijos rinkinys visada turi būti paruoštas pereinant prie atviros laparotomijos.

PARUOŠIMAS

Pacientui paaiškinama būsimos operacijos esmė, jos rizikos laipsnis ir perėjimo prie atviros operacijos tikimybė.
Didesnėms operacijoms atliekamas žarnyno paruošimas, įskaitant mechaninį jo valymą ir antibiotikų vartojimą (pažeidus operacijos metu). Mažos apimties operacijoms užtenka prieš dieną prieš miegą paskirti skystą dietą ir valomąją klizmą. Nustatoma paciento kraujo grupė, o prieš traumines operacijas atliekamas individualaus suderinamumo testas. Parenteriniu būdu skiriama 1 g cefazolino. Dėvėkite kompresines kojines. Anestezija atliekama su trachėjos intubacija.

Paciento rankos ant operacinio stalo dedamos taip, kad nebūtų pažeisti peties ir alkūnkaulio nervai. Po alkūnėmis dedami minkšti įklotai. Nereikėtų dėti rankų ant atramų, nes tai apriboja chirurgo veiksmus ir neleidžia pakeisti paciento padėties operacijos metu, kai reikia pašalinti žarnyną iš chirurginės žaizdos. Skrandiui ir šlapimo pūslei ištuštinti dedamas nazogastrinis vamzdelis ir šlapimo kateteris. Išskyrus orchidopeksijos operaciją, varpa ir kapšelis apvyniojami elastiniu tvarsčiu, kad būtų išvengta pneumoskroto. Oda gydoma nuo spenelių lygio iki šlaunų vidurio, jei prireiktų atviros operacijos. Ypač kruopščiai apdorojama bamba. Operacijos laukas padengiamas taip, kad neuždengtų kapšelio ar makšties ir netrukdytų (jei reikia) manipuliuoti sėklidėmis ar gimda.

PNEUMOPERITONUMAS

Prieš operaciją būtina patikrinti slėgį anglies dvideginio balione ir pasirūpinti atsarginiu balionu priešoperacinėje patalpoje. Pacientas paguldomas į Trendelenburgo padėtį 15° kampu. Pneumoperitoneumui uždėti naudojama bamba - ji yra pilvo sienos centre, toliau nuo kraujagyslių, yra mažo storio, randai ant jo nematomi. Tačiau reikia būti atsargiems, nes jis yra virš kryžkaulio iškyšulio ir aortos bifurkacijos arba dešinės klubinės arterijos. Įpūtimas atliekamas Veress adata arba atvira Hasson technika. Pastarasis yra saugesnis, todėl jis naudojamas vaikams ir esant sąaugoms pilvo ertmėje.

Įpūtimas Veress adata

Veress adatos vidinis skersmuo – 2 mm, išorinis – 3,6 mm, ilgis svyruoja nuo 70 iki 150 mm. Adatos vamzdelis turi aštrų pjovimo briauną. Jame esantis obturatorius buku galu slenka atgal, kai adata yra perkelta per pilvo sieną, bet vėl išsikiša iš kamieno, kai adata patenka į pilvo ertmę; tai apsaugo žarnyną nuo pažeidimų.

Viršutinio arba apatinio bambos krašto lygyje kabliu skalpeliu padaromas nedidelis pjūvis (Nr. 11). Viršutinio krašto srityje pilvaplėvė yra glaudžiau prilituota prie bambos, todėl tikimybė, kad adata atsidurs preperitoninėje erdvėje, yra mažesnė. Jei pacientas anksčiau buvo operuotas, insufliacija atliekama toliau nuo pooperacinio rando, padarant pjūvį viename iš pilvo kvadrantų. Tokiais atvejais geriau naudoti atvirą Hasson trocarą.

1 pav. Oda numatytos punkcijos vietoje

A ir B. Siūlomos punkcijos vietoje oda suimama 2 kabliukais, kuriais pakeliama pilvo siena, kad judėtų vidaus organai, ir laikoma tokioje padėtyje. Taip pat vienu kapliu galite sugriebti bambos odą, o kitas asistentas sugriebs ir patrauks odą apatinėje priekinės pilvo sienelės dalyje. Adata paimama taip, kad jos pagrindas būtų ant delno, o rodomasis pirštas yra išilgai adatos veleno. Kita ranka naudojama kaip kamštis, kad būtų išvengta per aštraus ir gilaus adatos įsiskverbimo į pilvo ertmę. Įduriant adatą, įpūtimo anga turi būti nukreipta į pilvo sieną. Adata nukreipta 60-90° kampu; kai jis praeina per pilvo sieną, jaučiamos dvi kliūtys: fascija, o paskui pilvaplėvė. Adatos sukimas palengvina jos praėjimą per fasciją.

B. Praeinant per pilvaplėvę turi pasigirsti spragtelėjimas, rodantis, kad išeina obturatorius, apsaugantis vidaus organus nuo aštrių adatos koto briaunų.

Adatos buvimas pilvo ertmėje patvirtinamas 10 ml švirkštu per adatą įsiurbus ir suleidus 5 ml fiziologinio tirpalo. Tinkamai nustačius adatą, į švirkštą neturi patekti nei šlapimo, nei kraujo, nei žarnyno turinio, nei tulžies, priešingu atveju galima daryti prielaidą, kad gali būti pažeistas pilvo organas, dėl kurio, atsižvelgiant į chirurgo patirtį, gali prireikti laparotomijos (žr. skyrių „Intraoperacinės komplikacijos“). Suleistas fiziologinis tirpalas (5 ml) turi prasiskverbti laisvai, stūmoklį patraukus atgal, skystis iš pilvo ertmės neturi patekti į švirkštą. Atjunkite švirkštą ir stebėkite adatos paviljone esantį lašą: jis turėtų išnykti ir nutekėti per adatą. Perkeliant adatą 1-2 cm gyliu, neturėtų būti jaučiamas pasipriešinimas. Adata turi laisvai suktis aplink savo ašį.

Insufliatorius prijungiamas prie uždarymo čiaupų ir patikrinamas intraabdominalinis slėgis. Jis turi būti mažesnis nei 10 mm Hg. Art. ir sumažėja pakėlus pilvo sieną. Nustatykite pradinį anglies dioksido įvedimo greitį, lygų 1 l/min. Jei įpūtimo metu intraabdominalinis slėgis viršija 10 mm Hg. Art., turėtumėte nuimti adatą ir įkišti į kitą vietą. Gali prireikti kelių bandymų tinkamai įdurti adatą. Įpūtimas tęsiamas tarpiniu 2 l/min greičiu (didžiausias įmanomas tam tikro skersmens adatai), kol slėgis pasiekia 15 mm Hg. Art. suaugusiems (išgėrus 5–7 litrus dujų per 5 minutes) ir 6 mm Hg. Art. vaikams iki 6 mėn. Perkusijos metu kepenų nuobodulys neturėtų būti aptiktas. Slėgis pilvo ertmėje pradžioje, kai įvedami trokarai, gali būti padidintas iki 25 mm Hg. Art., Bet tada jis sumažinamas iki 15 mm Hg. Art., siekiant sumažinti dujų absorbciją ir hiperkapniją bei užkirsti kelią veninio kraujo grįžimo sumažėjimui dėl apatinės tuščiosios venos suspaudimo ir inkstų funkcijos sutrikimo dėl inkstų venų suspaudimo. Dėl tinkamo vėdinimo pažeidimo, susijusio su padidėjusiu slėgiu diafragmai, gali prireikti padidinti ventiliacijos slėgį, o tai yra susijusi su pneumotorakso išsivystymo rizika. Uždėjus pneumoperitoneumą, insufliatorius išjungiamas ir adata nuimama.

Komplikacija. Adata gali patekti į preperitoninę erdvę, jei ji įdurta labai aštriu kampu. Tokiu adatos išdėstymu pilvas padidės asimetriškai. Trokaro ir laparoskopo įvedimas leidžia nustatyti šią komplikaciją, nes tyrimo metu matomas tik riebalinis audinys. Adatos padėtis gali būti koreguojama laparoskopinėmis žirklėmis perpjovus pilvaplėvę ir po ja įkišus trokarą arba duriama adata pašalinus dujas ir vėl įstačius Veress adatą. Alternatyva būtų pereiti prie atviros laparotomijos.

Pirmojo (pagrindinio) troakaro įvedimas

Ryžiai. 2. Daugkartinio naudojimo metalinis trokaras

Galite naudoti daugkartinį metalinį trokarą* (A), kuris yra pigesnis, bet neperduoda rentgeno spindulių, arba vienkartinį (B), lengvesnį, aštresnį ir saugesnį, kurio kaniulė spyruoklinio mechanizmo dėka juda atgal. judant per pilvo sieną, atidengiant stiletą ir vėl „iššauna“ į priekį, uždarant stiletą, kai skverbiasi į dujų pripildytą pilvo ertmę. Tačiau toks trokaras yra brangesnis.

* Trocar (iš prancūzų trois carre – trišalis) – chirurginis instrumentas, tradiciškai naudojamas kūno ertmių drenavimui. Jį sudaro aštrus stiletas (iš tikrųjų trokaras), esantis kaniulėje. Žodis „trocar“ paprastai suprantamas kaip stileto ir kaniulės arba troakaro užtaiso derinys, o kaniulė ar kasetė dažnai vadinama prievadu. Žodžio „trocar“ vartojimas tik nurodant kaniulę (užtaisą) gali sukelti painiavą.

Ryžiai. 3. Paimkite 10 mm (vidinio skersmens) kaniulę su apsauginiu mechanizmu ir aštriu stiletu

Paimkite 10 mm (vidinio skersmens) kaniulę su apsauga ir aštriu stiletu. Pacientas paguldomas į Trendelenburgo padėtį 15° kampu. Trokarui su kabliu skalpeliu įkišti skersinis odos ir poodinio audinio pjūvis (iki baltos linijos aponeurozės), kurio ilgis yra šiek tiek didesnis nei pusė vidinio perimetro (t. y. šiek tiek mažesnis nei 2 cm). ) tiesiai virš bambos arba žemiau jos, jei reikia atlikti dubens organų intervenciją. Pjūvis praplatinamas spaustuku, kad nebūtų pažeisti indai. Aponeurozė kartu su pilvaplėve pjaunama skalpeliu Nr.15.

Abiejose pjūvio pusėse esanti oda suimama nagais, kad pakeltų priekinę pilvo sieną ir atitrauktų nuo jos žarnas. Intraabdominalinis slėgis padidėja iki 25 mm Hg. Art. arba daugiau. Trokaras paimamas taip, kad jo pagrindas remtųsi į delną, o rodomasis pirštas yra išilgai kaniulės, kad būtų išvengta per gilaus įsiskverbimo. Atidarykite uždarymo čiaupą. Per poodinį audinį nukreipiant troakarą, jis laikomas vertikaliai, tada nukreipiamas uodegiškai į kryžkaulio kyšulį (60-70° kampu, jei reikia atlikti dubens organus) arba link inksto (jei planuojama intervencija). Siekiant išvengti troakaro „nepatekimo“ į pilvo ertmę, jis įvedamas sukamaisiais riešo judesiais. Fasijos ir pilvaplėvės lygyje turėtų būti jaučiamas atsparumas troakaro judėjimui. Vienkartinio troakaro apsauginės sistemos veikimas vertinamas pagal būdingą spragtelėjimą arba pagal kaniulės indikatorių. (Jei kaniulė užsidega per anksti, troakaro įkišti negalima; jį reikia nuimti ir vėl sureguliuoti apsaugą.)

Kai troakaras patenka į pilvo ertmę, turi būti girdimas dujų, išeinančių pro čiaupą, garsas. Stiletas išimamas iš kaniulės, vožtuvas uždaromas. Kaniulė pastumta 2 cm į priekį, prie jos prijungiamas anglies dvideginio padavimo vamzdelis ir nustatomas jo tiekimo greitis, kad slėgis pilvo ertmėje neviršytų 15 mm Hg. Art.

Į kaniulę įkišamas 10 mm laparoskopas (endoskopas) su įmontuota fokusuota vaizdo kamera. Apžiūrėkite pilvo ertmę vaizdo monitoriuje, sumontuotame stalo kojos gale. Pirma, turėtumėte įsitikinti, kad tiesiai po troakaru nėra sužeisti pilvo organai, kurie gali atsirasti adatos ar troakaro įvedimo metu. Kraujo atsiradimas iš po kaniulės rodo pilvo sienelės kraujagyslės pažeidimą (žr. skyrių apie komplikacijas). Pro troakarą su uždara sistema neturėtų būti dujų nuotėkio; kai jis aptinkamas, reikia uždėti piniginės siūlą.
Atviras trokaro įterpimas yra saugesnis. Net ir pažeidus sulituotą žarnos kilpą, defektą galima nedelsiant atpažinti ir pašalinti. Šis metodas taip pat tinka nutukusiems pacientams. Jo trūkumai yra šiek tiek ilgesnis pjūvis ir ilgesnė troakaro įterpimo trukmė, tačiau tai kompensuoja greitesnis dujų įpūtimas per 10 mm troakarą. Be to, ši technika leidžia pašalinti dideles anatomines struktūras, pavyzdžiui, inkstus.

Ryžiai. 4. Atviras troakaro įvedimas (pagal Hassoną)

A. Virš bambos oda su poodiniu audiniu nupjaunama 2 cm (nutukusiems ligoniams pjūvis gali būti ilgesnis) iki baltos linijos, pirštais pakeliant pilvo sienelę. Aponeurozė aplink bambą susiuvama 2 storomis siūlėmis iš neįsigeriančio siūlo, tarp jų daromas 2 cm ilgio pjūvis iki skersinės fascijos ir pilvaplėvės. Užfiksuokite pilvaplėvę pincetu ir vizualiai kontroliuojant išpjaukite, atidarydami pilvo ertmę. Pirštu patikrinkite, ar žarnyno kilpos nėra prilituotos prie pilvo sienos.

B. Hassono kaniulė yra su mova ir buku obturatoriumi. Jis įkišamas per skylutę pilvaplėvėje ir tvirtai įspraustas į fascijos defektą (arba galima naudoti Surgiport užsukamą kaniulę). Siūlai, kuriais buvo susiuvama aponeurozė, užrišami ant kaniulės rankovės, pritvirtinant ją žaizdoje. Vėliau, pašalinus kaniulę, jie bus naudojami aponeurozės defektui uždaryti. Anglies dioksidas į pilvo ertmę įpučiamas 6-8 L/min greičiu (įpūtimas gali būti atliktas greičiau nei su Veress adata). Per kaniulę įvedamas laparoskopas su įmontuota vaizdo kamera.

Ryžiai. 5. Atlikite sistemingą pilvo ertmės tyrimą, kaip ir diagnostinės laparoskopijos metu

A. Vyrų tyrimas. Reikia atsiminti, kad šlapimo pūslė baigiasi viduriniu bambos raiščiu (urachus), kuris siekia bambą. Viduriniai bambos raiščiai (išnykusios bambos arterijos) yra šonuose. Iš šonų apatinės epigastrinės kraujagyslės praeina po pilvaplėve. Toliau galite pamatyti kraujagysles, kurios kerta klubines kraujagysles ir kartu su sėklinėmis kraujagyslėmis patenka į vidinį kirkšnies žiedą. Šlapimtakiai kerta klubines kraujagysles aukštesniame lygyje ir patenka į šlapimo pūslę, praeina po kraujagyslėmis ir viduriniais bambos raiščiais. Sigmoidinė dvitaškis yra kairėje, akloji žarna ir apendiksas yra dešinėje.

B. Moterų tyrimas. Matomi viduriniai ir viduriniai bambos raiščiai, kurie yra įtraukti į vidinį kirkšnies žiedą, apvalius gimdos raiščius, taip pat klubines ir apatines epigastrines kraujagysles! Už šlapimo pūslės yra gimda, kiaušidės, kiaušintakiai, apvalūs raiščiai.

B. Viršutiniame pilvo ertmės aukšte tiriamas omentum, kad būtų išvengta galimo jo pažeidimo. Atkreipkite dėmesį į blužnies, skrandžio, tulžies pūslės, kepenų padėtį.

KITŲ TROKARŲ ĮVADAS

Įrengus laparoskopo prievadą ant pilvo sienelės, pažymimos likusių trokarų įvedimo vietos (priklausomai nuo intervencijos srities). Jų skersmuo yra 5 arba 10 mm; ant jų nebūtinas apsauginis mechanizmas, įvorė dujų pripūtimui ir specialus uždarymo vožtuvas. Gali būti keli 10 mm troakarai, priklausomai nuo operacijai reikalingų instrumentų (pavyzdžiui, kirpimo mašinėlės ar maišelio vaistui išimti). Jei prievadas yra per arti operacijos vietos, sunku valdyti tokius instrumentus kaip žirklės ir lenktos paruošimo žnyplės. Jei prievadas nustatytas per toli, instrumento sukimosi taškas pasislenka nuo intervencijos vietos, o tai sumažina chirurgo rankos judesių tikslumą. Trokarai įterpiami pakankamu atstumu nuo kaulų ir vienas nuo kito. Geriausiai angas dėti kelis centimetrus į šoną nuo tiesiojo pilvo raumens krašto, nepamirštant, kad jie praeina šalia apatinių epigastrinių kraujagyslių.

Prieš įvedant darbinius trokarus, kambarys užtemdomas ir atliekamas priekinės pilvo sienos peršvietimas, siekiant nustatyti apatines epigastrines ir kitas kraujagysles. Būtina užtikrinti, kad pneumoperitoneum būtų palaikomas 20-25 mm Hg pilvo slėgis. Art. Operacijai reikalingi uostai įrengiami (žr. atitinkamus skyrius) aplink numatomos intervencijos zoną. Atnešus laparoskopo galą į trokarų įvedimui skirtas vietas ir šiose vietose paspaudus pirštu pilvo sieną, reikia įsitikinti, kad ten nėra didelių kraujagyslių. Trokaro kaniulė prispaudžiama prie pilvo sienelės ir, vadovaujantis gautu pėdsaku, padaromas reikiamo ilgio pjūvis.

Spaustuvo pagalba žaizdos kraštai pasklinda iki fascijos lygio, atimant didelius indus. Tą patį padarykite prieš įdėdami visus veikiančius trokarus. Trokaras įkišamas taip, kad pilvo siena apšviesta iš vidaus sukamaisiais judesiais link numatytos intervencijos vietos. Neteisingai pasirinkus troakaro kryptį, operacijos metu gali kilti didelių sunkumų, plyšti pilvaplėvė. Reikia saugotis apatinių epigastrinių kraujagyslių pažeidimų, kurie matomi peršviečiant ir atliekant tiesioginę žaizdos peržiūrą.

Jei troakaras turi išorinį fiksavimo griovelį, kaniulė su mova pastumiama 2 cm gyliu, tada atitraukiama atgal tokiu pat atstumu ir priveržiamas tvirtinimo varžtas. Jei ant troakaro yra spiralinis griovelis, rankovė išilgai jo įsukama į pjūvį. Trokaro kaniulę taip pat galima laikyti šilko siūlais, įsiūtais per odą ir užrišus už kaniulės ausų. Jei pilvo sienelėje yra per daug kraujagyslių, kad būtų galima apeiti, ant adatos galima įkišti lanksčią kreipiamąją vielą ir nuimti, tada skylę padidinti fasciiniu plečiamuoju įrankiu ir įkišti troakarą. Fascinis plėtiklis naudojamas skylėms pritaikyti nuo 5 mm troakaro iki 10 mm troakaro.

Kad nebūtų sužaloti pilvo organai, per angą įkištų instrumentų negalima palikti be priežiūros. Įdiegus naują prievadą, per jį įkišamas 5 arba 10 mm laparoskopas ir apžiūrima pagrindinio troakaro įvedimo vieta, kad būtų išvengta atsitiktinio žarnyno ir omentumo pažeidimo.

REKLAMINIŲ REKLALŲ SKARDINIMAS

Laparoskopinių žirklių pagalba atskiriamos tik tos sąaugos, kurios neleidžia patekti į intervencijos sritį. Kadangi didžioji dalis sąaugų susidaro praeityje padarytų pjūvių srityje, jų išpjaustymo metu sulituoti organai traukiami į šoną, esančią priešinga pneumoperitoneumo pakeltai pilvo sienai, arba prašoma tai padaryti asistento. Tikra grėsmė – elektrokoaguliacijos pažeidimas žarnyne ir operacijos metu nepastebėtas kraujavimas. Spyglius geriau išpjaustyti aštriu būdu ir bipoliniu krešėjimu; naudojant monopolinę koaguliaciją, audinių pažeidimo rizika yra didesnė.

ATRAUKTORIAI

Gnybtai dažnai naudojami kaip įtraukikliai. Metalinis įrankis strypo pavidalu su apvaliu galu yra patogus žarnynui ar kepenims pašalinti. Ventiliatoriaus formos įtraukiklis turi 3 plokšteles, kurios atsidaro kaip ventiliatorius, išplečiančios instrumento laikantį paviršių. Taip pat veiksmingi yra 5 ir 10 mm išsiplečiantys metaliniai įtraukikliai, taip pat atrauminiai balionų įtraukikliai. Išorinei klubinei venai atitraukti naudojami venų įtraukikliai.

DRĖKIMAS

Kombinuotoje drėkinimo-siurbimo sistemoje aspiracijos kanalas yra prijungtas prie vakuuminio siurbimo, o drėkinimo kanalas yra prijungtas prie talpyklos, kurioje yra fiziologinis tirpalas su slėginiu heparinu. Aukšto slėgio drėkinimas gali būti naudojamas minkštųjų audinių paruošimui.

PARUOŠIMAS

Pneumopreparatas su įrankiais (Cook Urological), kurie tiekia dozuotas anglies dioksido porcijas esant slėgiui, leidžia chirurgui greitai ir bukiai nušveisti audinius nepažeidžiant organų.

AUDINIŲ UŽDARYMAS

Siūlės uždedamos naudojant adatų laikiklį ir griebtuvus. Arba galite naudoti automatinius įtaisus (Endo Stitch), leidžiančius mesti dygsnį ir surišti mazgą.

SIŪLIŲ TEISIMAS

Polidioksanono spaustukų taikymas
Siūlas priveržiamas ir fiksuojamas šioje padėtyje sintetiniu sugeriamu segtuku (LapraTy, Ethicon), uždedamu tiesiai ant audinių. Siūlų galai nupjaunami. Ištisinės siūlės atveju uždedami 2 segtukai: vienas - sriegio pradžioje, kitas - sriegio gale.

Mazgų rišimas (pagal Kozminskį-Ričardsą)

Pirma, adata pervedama per audinį. Laisvąjį sriegio galą įtemptoje padėtyje laikydami spaustuku, apjuoskite adatą aplink jį. Adata suimama antruoju spaustuku, perleistu per kilpą, ir adata per ją ištraukiama. Priverždami abu adatų laikiklius, tvirtai priveržkite mazgą. Jie apjuosia adatą aplink siūlą priešinga kryptimi, sudarydami panašią kilpą - gaunamas paprastas mazgas. Priklausomai nuo siūlų medžiagos, galima rišti papildomus mazgus.

Tokį mazgą taip pat galima uždėti naudojant automatinį įtaisą (Endo Stich), kuris laiko sriegio galą, o chirurgas suriša mazgą manipuliuodamas spaustuku.

Klipai ir kabės

Kraujavimui stabdyti ant kraujagyslės uždedamos spaustukai, spaustukų pagalba sujungiami pažeistos pilvaplėvės kraštai arba prie aplinkinių audinių tvirtinamas nesigeriančios medžiagos tinklelis. Vieno spaustuko prietaisai yra pigesni ilgalaikiam naudojimui, tačiau kelių spaustukų įrenginiai taupo laiką, ypač atliekant traumines procedūras, kai reikia pakartotinai perimti didelius plotus.
Kabės (kraujagyslių ar audinių) uždedamos naudojant vienkartinį segiklį, kuris taip pat perpjauna audinį. Audinys dažniausiai susiuvamas 6 eilėmis sąsagėlių, kurių ilgis viršija 3-6 cm, ir iškarpomas tarp 3 ir 4 eilių. Toks susegtas siūlas naudojamas, pavyzdžiui, siūti manžetę iš šlapimo pūslės arba izoliuoto didelio indo.

Hemostazė

Kruopšti hemostazė labai svarbi atliekant endoskopines operacijas, nes net ir nedidelis kraujavimas greitai užgožia regėjimo lauką. Jei atsiranda kraujavimas, slėgis pilvo ertmėje padidinamas iki 20 mm Hg. Art. Nukraujuojančią vietą drėkinkite drėkinimo-siurbimo sistema. Jei paciento būklė stabili, reikia surasti ir izoliuoti kraujuojančią kraujagyslę. Kai arterija yra pažeista, kraujavimas yra čiurkšlė. Jei vena pažeista, kraujavimą (net iš apatinės tuščiosios venos) galima sustabdyti padidinus pilvo spaudimą. Pažeidus stambiąsias arterijas, būtina pereiti prie atviros laparotomijos, kviesti kraujagyslių chirurgo konsultaciją, susiūti pažeistą kraujagyslę. Jei kraujavimo indas yra mažas ir izoliuotas, jis nukerpamas arba koaguliuojamas.

Jei svarbūs organai ir audiniai ribojasi su kraujagysle, naudojamas Nd:YAG lazeris, kurio šviesos kreiptuvas įvedamas per centrinį drėkinimo-siurbimo sistemos antgalio kanalą. Tai leidžia ne tik atlikti taškinį koaguliaciją, bet ir drėkintuvu atvėsinti sudegintus audinius. Jei kraujuoja iš inksto parenchimo, į 16 cm tefloninį vamzdelį storu Amplatz plėtiklio galu pripilama 1 g mikrofibrilinės kolageno hemostatinės kempinės (aviten) ir gautas kamštis 3-5 minutes prispaudžiamas prie kraujuojantis paviršius (Kerble, Clayman, 1993). Taip pat yra Endoaviten prietaisas iš Med-Chem Productus, Inc.

Audinių pašalinimas iš pilvo ertmės

Į pilvo ertmę įdedamas neperšlampamos patvarios medžiagos maišelis. Į jį dedamas visas pašalinamas organas ar audinys. Siūlas įkišamas, maišelis užrišamas ir už sriegio ištraukiamas pro 10-12 mm trokaro angą. Jei maišelio negalima ištraukti per pilvo sieną, audinys arba organas, kurį reikia pašalinti, suskaidomi terminalinėmis žnyplėmis.

Morcellation

Nors kai kuriais atvejais pašalinto organo ar audinio dydis sumažinamas naudojant fiksuotą spaustuką arba Kelly spaustuką, galima naudoti ir specialų įrankį – elektra varomą morceliatorių su ašmenimis. Išimtą organą jis susmulkina ir įsiurbia į specialų maišelį ant instrumento rankenos.

Prievadų pašalinimas

Prieš išimdami angas, sumažinkite intraabdominalinį spaudimą iki 5 mm Hg. Art. Išnagrinėkite intervencijos sritį ir trokarų įvedimo vietą. Pirmiausia pašalinami 10 mm prievadai, o asistentas pirštu užkimšo atsiradusį defektą, kad išlaikytų pneumoperitoneumą. Didelių odos kabliukų pagalba atidengiama fascija iš abiejų defekto pusių, o jos kraštai užfiksuojami Allis spaustukais, kad būtų palaikomas pneumoperitoneumas ir uždedamos fascijos siūlės. Valdant laparoskopu, fascijos defektas susiuvamas 8 formos siūlu iš 2-0 sugeriančio siūlo ant stačiai išlenktos adatos (TT-3).

Odos žaizda drėkinama ir uždaroma poodiniu 4-0 absorbuojamu siūlu. Naudojant 5 mm laparoskopą, įkištą į 5 mm prievadą, apžiūrima pagrindinio 10 mm troakaro įvedimo vieta, pašalinama jo prievadas ir susiuvama fascija, kaip aprašyta aukščiau. Mažesnių trokarų prievadai pašalinami nuosekliai, vizualiai kontroliuojant, o asistentas defektą uždaro pirštu. Tada, taip pat vizualiai kontroliuojant, paskutinis prievadas pašalinamas 5 mm laparoskopu. Nuimkite tvarstį nuo kapšelio (dekompresija). Ištraukus pirštus iš 5 mm angų angų, išleidžiamos likusios pilvo ertmėje esančios dujos. Ant odos pjūvių užklijuojamas sterilus pleistras.

Pooperacinis valdymas

Nazogastrinis vamzdelis ir balioninis kateteris pašalinami. Parenteraliniu būdu skiriama dviguba plataus veikimo spektro antibiotikų dozė, o vakare pacientas pradeda gerti antibiotikus 36-48 val.. Skausmas, reikalaujantis parenterinio analgetikų vartojimo, rodo pilvo komplikacijas, pvz., nepastebėtą žarnyno pažeidimą arba „vėlyvą“. “ siūlės gedimas.

Laparoskopinė chirurgija vaikams

Vaikų laparoskopinė chirurgija turi savo ypatybių dėl to, kad atstumas tarp priekinės pilvo sienelės ir didelių kraujagyslių yra mažesnis, o organai yra arčiau kūno paviršiaus. Dabar kuriami specialūs sutrumpinti instrumentai, palengvinantys vaikų operacijas. Kūdikiams ir mažiems vaikams, kurių atstumas iki didelių visceralinių kraujagyslių yra ypač mažas, pirmiausia padaromas nedidelis paraumbilinis pjūvis, per kurį įduriama adata įpūtimui pagal vaizdą.

Naudojant Veress adatą, reikia mažiau spausti pilvo sieną, nes vaikų fascija yra lankstesnė, tačiau atviras trokaro įvedimas yra saugesnis. Pastaruoju atveju skylė po trokaro įvedimo užsandarinama rankinės siūlu. Naujo tipo troakaras yra stambiai įsriegtas, kad per nedidelį infraumbilical pilvaplėvės pjūvį būtų galima įsukti troakarą į pilvo ertmę. Dėl mažesnės pilvo ertmės vaikams reikia mažiau dujų ir jas suleidžia lėčiau. Vaikams priekinė pilvo siena yra gerai permatoma, todėl įvedant darbinius trokarus galima pasirinkti avaskulines sritis. Nedidelis preperitoninių riebalų kiekis sumažina dujų patekimo į pilvo sieną riziką, tačiau dėl laisvesnio pilvaplėvės sukibimo su pilvo sienele emfizema atsiranda dažniau. Silpnas pilvaplėvės ryšys su pilvo sienele taip pat apsunkina didelių trokarų įvedimą; dažnai tam reikia padėti iš pilvo ertmės pusės su jau sumontuotu mažesnio skersmens prievadu.

Kadangi vaikai praryja orą, būtina skrandžio dekompresija, kuriai įkišamas nazogastrinis zondas, paliekant jį didelių operacijų metu.

Tėvus reikia įspėti, kad nors operacija atliekama per 3-5 nedidelius pjūvius, tai yra didelė chirurginė intervencija, nes kraujavimas ir žarnyno pažeidimas gali sukelti rimtų komplikacijų. Be to, būtinai perspėkite, kad komplikacijų atveju gali prireikti pereiti prie atviros operacijos.

Įtarus sąaugas, naudojamas mechaninis ir antibakterinis žarnyno preparatas. Prieš ir po operacijos parenteriniu būdu skiriami plataus spektro antibiotikai. Visais atvejais nustatoma kraujo grupė; individualaus suderinamumo testas nustatomas atsižvelgiant į operacijos pobūdį ir kraujagyslių komplikacijų riziką. Būtinai paruoškite lentelę su reikiamomis priemonėmis atvirai laparotomijai, kuri perkeliama esant komplikacijoms.

Vaikams operacija atliekama taikant bendrąją nejautrą; diafragmos dirginimas anglies dvideginiu yra skausmingas, o bet koks vaiko judėjimas operacijos metu yra pavojingas. Be to, dėl mažesnės pilvo ertmės tūrio, kai padidėja jos organų pažeidimo rizika, svarbu pasiekti gerą raumenų atpalaidavimą. Intubacija vamzdeliu su manžete leidžia pašalinti savavališkus kvėpavimo judesius ir atlikti dirbtinę ventiliaciją padidinus slėgį pilvo ertmėje. Reikėtų žinoti, kad ilgalaikių operacijų metu dėl anglies dioksido absorbcijos gali išsivystyti hiperkapnija.

Vaikams, skirtingai nei suaugusiems, orientyrai yra lengvai apčiuopiami, įskaitant aortos bifurkaciją ir kryžkaulio iškyšulį. Pilvo siena yra plonesnė, todėl pilvo masės lengvai apčiuopiamos. Kita vertus, vaikams tarpas tarp priekinės pilvo sienelės ir vidaus organų yra mažesnis; jie turi intraabdominalinę šlapimo pūslę. Prieš įvedant trokarus, šlapimo pūslė ir skrandis turi būti ištuštinti. Tikėtina, kad vaikai yra mažiau jautrūs hiperkapnijai nei suaugusieji dėl geresnės plaučių audinio būklės. Žemas slėgis insufliacijos metu (6-10 mm Hg. Art.) leidžia išvengti su juo susijusių komplikacijų ir poodinės emfizemos išsivystymo. Anglies dioksido tūris, reikalingas užpildyti pilvo ertmę, yra 0,5-3 litrai (priklausomai nuo vaiko amžiaus).

Pirmiausia vaikas paguldomas ant nugaros. Antibiotikas skiriamas parenteriniu būdu. Pradedama anestezija ir įkišamas manžetinis endotrachėjinis vamzdelis. Atlikite pulso oksimetriją ir nustatykite anglies dioksido kiekį iškvėpimo pabaigoje. Šlapimas išleidžiamas šlaplės kateteriu, kuris paliekamas šlapimo pūslėje. Nazogastrinis vamzdelis įkišamas, nes pilnas skrandis stumia omentumą link trokarų. Skrandžio ištuštinimo patikrinimas mušamaisiais. Atliekant orchidopeksiją ir kitas intervencijas į dubens organus, po apatine nugaros dalimi dedamas susuktas rankšluostis, kad būtų užtikrinta lordozės dalis, stalo galva nuleidžiama 10°, kad būtų pašalintos žarnyno kilpos iš dubens. Norint įvesti pirmąjį trokarą, stalo galvutė nuleidžiama 30°. Kartais patartina pasukti stalą 30° į šoną įdėjus trokarus, kad intervencijos vieta pakiltų virš žarnyno kilpų. Chirurginis laukas gydomas taip pat, kaip ir atliekant atvirą laparotomiją. Prieš pradėdami operaciją, patikrinkite visą įrangą.

Kūdikiams atviras (pasak Hassono) troakaro įvedimas yra saugesnis. Esant uždarai įpūtimui, Veress adatą tikslingiau įsmeigti virš bambos, kad nebūtų pažeista į dubenį dar nenusileidusi šlapimo pūslė. Pradėkite įpūsti anglies dioksidą 1 l/min greičiu, kol pasieksite 15-20 mm Hg slėgį. Art. visiškai atsipalaidavusiam vaikui, tada adata greitai nuimama. Reikėtų pažymėti, kad kai kurie anesteziologai iš karto neatsipalaiduoja.

Pirmasis prievadas yra virš arba žemiau bambos. Vaikui gali pakakti 5 mm trokaro, tačiau tai apriboja naudojamų instrumentų spektrą. Sumontavus 1-ąjį prievadą, slėgis pilvo ertmėje sumažinamas iki 10-15 mm Hg. Art.

Vėlesni trokarai įterpiami aukščiau nei suaugusiems; ypač kūdikiams ir mažiems vaikams, bambos lygyje, nes jų dubuo yra mažesnis ir darbo atstumas trumpesnis. Patofiziologinis laparoskopijos poveikis vaikams pasireiškia anglies dioksido padidėjimu pasibaigus iškvėpimui, kvėpavimo takų slėgio padidėjimu, hipertermija, oligurija, nedideliais inkstų kanalėlių pažeidimais.

MINI LAPAROTOMIJA

Chirurgija per nedidelį pjūvį yra alternatyva atvirai laparotomijai ir laparoskopinei limfmazgių ekscizijos ir net retroperitoninės nefrektomijos operacijai. Atliekant mini laparotomiją, padaromas trumpas pjūvis, į žaizdą įdedami įtraukikliai, intervencija atliekama įprastais chirurginiais instrumentais. Atliekant „laparoskopiškai asistuojamą“ retroperitoninę operaciją, trokaras įterpiamas po laparotomijos pjūviu ir prijungiamas prie vaizdo monitoriaus, kad operacijos lauką būtų galima matyti ir tiesiogiai, ir ekrane (Chang ir kt., 1995).

Alternatyvus būdas – padaryti trumpą vidurinės linijos laparotominį pjūvį, pakelti priekinę pilvo sieną kabliukais, kad pilvo ertmė užpildytų oru, ir operaciją atlikti laparoskopiniais instrumentais.

Tiesioginė ekstraperitoninė prieiga (pagal Gower)

Paprastas dujų įpūtimas į retroperitoninę erdvę neleidžia tinkamai atskleisti planuojamos intervencijos srities, nes tokiu atveju audinių atsisluoksniavimas vyksta netolygiai. Pripūtus balioną tiesiai už pilvaplėvės, jungiamojo audinio tilteliai tarp jo ir skersinės fascijos atsiskiria taip pat efektyviai, kaip ir esant atviroms retroperitoninėms prieigoms.

Baliono disektatorių galima pasigaminti patiems (Gauer, 1992) iš 7 dydžio guminės pirštinės piršto (išplaunamo) arba lateksinio baliono, kuris tvirtai pririšamas prie 8F raudono guminio kateterio galo, sujungto per T formą su sfigmomanometru. lemputė ir manometras pripūtimui kontroliuojant slėgį. Taip pat galite įsigyti komerciškai pagamintų balionų skirstytuvų.

Inksto operacijų metu po įprastų pasiruošimų ir įvedimo į anesteziją pacientas paguldomas į priešingą pusę. Už XII šonkaulio galo viršutiniame juosmens trikampyje daromas 2 cm pjūvis per visus pilvo sienos sluoksnius. Kraujagyslinio pinceto ir piršto pagalba retroperitoninėje erdvėje padaromas nedidelis potėpis ir į jį įkišamas baliono disektorius. Tada, priklausomai nuo intervencijos vietos, balionas nukreipiamas į bambą – jei reikia atidengti viršutinį šlapimtakį, į McBurney tašką – jei numatoma intervencija į apatinį šlapimtakį ir sėklidžių kraujagysles, į epigastrumą po Gerotos fascija arba virš jo – izoliuoti inkstą.

Balionas pripučiamas tol, kol pasidaro pastebimas pilvo išsikišimas. Slėgis, kuriuo pripučiamas balionas, gali svyruoti nuo 110 mm Hg. Art. (atskiriant skersinę fasciją nuo preperitoninio riebalinio audinio) iki 40-50 mm Hg. Art. (atraminis slėgis gavus reikiamą erdvę). Hemostazės tikslais balionas paliekamas pripūstas 5 minutes, po to ištuštinamas ir pašalinamas. Į susidariusį tarpą už pilvaplėvės įkišamas 10 mm Hasson tipo laparoskopinis prievadas ir žaizda susiuvama fascijos ir odos čiužinio siūlais. Per jį įpučiamas anglies dioksidas, išlaikant slėgį retroperitoninėje erdvėje 5-10 mm Hg lygyje. Art.

Už atvejų atliekamas širdies ir plaučių gaivinimas. Širdies aritmijos (sinusinė tachikardija, skilvelių ekstrasistolės) yra dažnas hiperkapnijos pasireiškimas. Joms atsiradus sumažinamas įpūtimo slėgis, hiperventiliacijos režimas perjungiamas į gryną deguonį, skiriami atitinkami širdies preparatai.
Hipotenzija ir širdies ir kraujagyslių kolapsas gali pasireikšti kraujavimu, pneumomediastinumu, pneumotoraksu, pneumoperitoneumo įtempimu, diafragmos plyšimu, vazovagaliniu refleksu, dujų embolija.

Pažeidus priekinės pilvo sienos kraujagysles, atsiranda kraujavimas ir hematomų susidarymas. Įvedus trokarą, pasak Hassono, ši komplikacija atsiranda dažniau, lengviau sustabdyti kraujavimą, nes žaizda yra atvira.

Apatinių epigastrinių kraujagyslių pažeidimai, kuriuos sukelia trokaras, atpažįstami pagal kraujo tekėjimą į dubenį. Jis sustabdomas koaguliuojant kraujagysles laparoskopu arba išplečiant žaizdą ir susiuvant kraujagysles virš ir žemiau sužalojimo vietos. Arba balioninis kateteris gali būti pervedamas per susidariusį kanalą pilvo sienelėje, balioną galima pripūsti, pritraukti iki pilvo sienos, fiksuoti šioje padėtyje spaustuku, uždėtu ant kateterio iš odos pusės, ir likusius trokarus. įdėta. Balioninis kateteris paliekamas 24–48 valandas (Morey ir kt., 1993). Taip pat naudojamas ir kitas kraujavimo sustabdymo būdas (Green ir kt., 1992): Neabsorbuojamas siūlas ant Stemi adatos pervedamas per pilvo sienelę šalia traumos vietos ir išimamas iš adatos.

Tuščia adata vėl praduriama pilvo siena, bet kitoje kraujuojančios kraujagyslės pusėje. Adata įkišama į pilvo ertmę siūlu, įvestu per pirmą pradūrimą ir ištraukus. Siūlo galai surišti. Yra ir kitas būdas (Nadler ir kt., 1995). Angiokateris į pilvo ertmę įvedamas per poodinį audinį, esantį šalia troakaro angos. Iš monofilamentinio sriegio pagaminama kilpa, susukama ir pervedama per kateterį. Pastarasis pašalinamas ir dedamas į pilvo ertmę kitoje pažeisto indo pusėje. Kitas siūlas pervedamas per kateterį (be kilpos). Pilvo ertmėje Grasper praeina per 1-ojo sriegio kilpą, sugriebia 2-ojo sriegio galą ir ištraukia per kilpą. Gurkšnodami ant kilpos, iškeliamas 2-asis siūlas ir surišami jo galai.

Didelių kraujagyslių pažeidimus, įskaitant pilvo aortos punkciją, lydi kraujavimas. Tokiais atvejais reikia apsispręsti: ištraukti adatą ir pradurti arba eiti į laparotomiją. Dažniausiai adatos dūrio sukeltas defektas būna nedidelis, jei po dūrio su juo nebuvo šiurkščių judesių, nereikia griebtis laparotomijos. Pažeistus mažus kraujagysles galima kaitinti elektrokoaguliatoriumi. Kraujavimą galima sustabdyti ir priklijuojant spaustukus bei kilpas, tačiau jei jis stiprus ir aspiracija neefektyvi, būtina pereiti prie atviros operacijos. Įdėjus trokarą, gali prasidėti didelis kraujavimas. Tokiu atveju būtina palikti trokaro kaniulę žaizdos kanalo tamponavimui ir kaip pažeidimo vietos rodiklį ir imtis laparotomijos. Pneumoperitoneumo palaikymas palengvina jo įgyvendinimą. Indas spaudžiamas žemyn, kol kraujospūdis stabilizuosis.

Šilumos pažeidimai atsiranda, kai įjungiamas elektrokoaguliatorius, kai nesimato visas neizoliuotas elektrodo galas arba nutrūksta jo rankenos izoliacinė danga. Sužalojimai yra sunkesni, nei atrodo iš pirmo žvilgsnio, todėl dažnai prireikia atviros operacijos.

Vidaus organų punkcija Veress adata dažniausiai nėra pavojinga, nebent adata prijungta prie aktyvaus insufliatoriaus. Kai žarnynas pradurtas, pastebimas žarnyno dujų ar drumsto skysčio atsiradimas aspiracijos metu, taip pat dujų ir išmatų išsiskyrimas. Tokiais atvejais adata nuimama ir įkišama kitur. Pažeidimo vieta apžiūrima nuosekliai, prireikus defektas šalinamas laparoskopiškai arba pereinant prie atviros operacijos. Operacijos pabaigoje pažeidimo vieta dar kartą patikrinama. Žarnyno sužalojimas dėl trokaro yra rimtesnė komplikacija, tačiau kai kuriais atvejais ją galima suvaldyti laparoskopiniu dviejų eilių siūlu ar kabėmis. Atliekant laparotomiją, trokaras paliekamas vietoje, kad sumažėtų kraujavimas ir greitai būtų nustatyta sužeidimo vieta. Žarnos segmento rezekcijos ir žarnyno stomos įdėjimo poreikis yra retas. Žarnyną gali pažeisti monopolinė elektrokoaguliacija, ypač jei ji netyčia įjungiama, kai elektrokoaguliatoriaus nematyti.

Jei sužalojimas yra baltas, jis dažniausiai užgyja savaime, ypač storojoje žarnoje. Jei pažeidimas tęsiasi iki raumeninio ar poodinio sluoksnio, defektą būtina susiūti laparoskopiškai arba pereiti prie laparotomijos. Pjovimo instrumentai gali pradurti žarnyną, jei jie išeina už darbo lauko ribų arba yra įkišti be vizualinės kontrolės. Bipolinė koaguliacija turi mažiau žalingo poveikio. Šlapimo pūslės sienelės plyšimas yra retas, jei ji lieka tuščia. Tokiais atvejais šlapimo pūslė drenuojama nuolatiniu šlaplės kateteriu arba defektas susiuvamas laparoskopiškai arba per nedidelį suprapubinį pjūvį. Pažeidus šlapimtakį, įrengiamas stentas, prireikus susiuvimas.

Sąnarių ir nervų pažeidimai atsiranda dėl nepakankamos apsaugos minkštomis pagalvėlėmis, o dažniau dėl netinkamos paciento padėties ant operacinio stalo, ypač kai galva kabo į šoną. Kad nepažeistumėte paciento žasto rezginio, rankos negalima per daug pagrobti ar pasukti. Specialūs įklotai dedami po paviršine alkūnkaulio ir peronealinių nervų vieta. Pašalinus dubens limfmazgius, gali atsirasti obturatorinio nervo paralyžius.

Giliųjų venų trombozė atsiranda dėl blogo venų grįžimo, kurį sukelia padidėjęs intraabdominalinis spaudimas. Protarpinis pneumatinis kojų suspaudimas ir ankstyvas pakilimas po operacijos sumažina šios komplikacijos dažnį. Ilgalaikių operacijų metu patartina profilaktikai skirti mažų heparino dozių.

Perteklinė hidratacija nėra neįprasta dėl pneumoperitoneumo sukeltos oligurijos, taip pat todėl, kad anesteziologas dažnai atsižvelgia į nepastebimą skysčių praradimą, kaip ir atliekant laparotomiją. Senyviems pacientams per didelė hidratacija sukelia stazinį širdies nepakankamumą. Įprastas CVP matavimas neduoda tikslių duomenų dėl pneumoperitoneumo ir paciento pasvirusios padėties. Jei reikia, jis nustatomas įvedant Swan-Ganz kateterį į plaučių arteriją.

Pooperacinės komplikacijos

Kraujavimas yra retas, jei intervencijos vieta ir angos kruopščiai tikrinamos esant žemam pilvo slėgiui (5 mm Hg operacijos pabaigoje). Išvaržos didelių trokarų įvedimo ir pilvo sienos pjūvių vietose susidaro tais atvejais, kai fascija nebuvo susiūta.

Žarnyno pažeidimą galima įtarti, kai atsiranda pykinimas, vėmimas ir žarnyno nepraeinamumo požymiai. Jei įvedus nazogastrinį zondą nepagerėja, atliekama laparotomija. Šlapimtakio pažeidimas, ypač naudojant elektrokauterį, gali būti neatpažįstamas laparoskopiškai. Ši komplikacija pasireiškia skausmu šone, kurį sukelia šlapimtakio obstrukcija arba urinomos susidarymas. Tokie pacientai turėtų stengtis įsirengti stentą, gedimo atveju nurodomas atviras šlapimtakio defekto taisymas ir traumos vietos drenažas. Sukibimai pilvo ertmėje formuojasi rečiau dėl mažiau traumuojančio laparoskopinės prieigos; jų skaičius priklauso nuo paruoštų audinių tūrio.

Esant nesudėtingam pooperaciniam laikotarpiui, stiprus skausmas, trunkantis kelias valandas, nepastebimas. Jei atsiranda toks skausmas, būtina pašalinti tiesiojo pilvo raumens makšties hematomą. Su šia komplikacija pastebimas priekinės pilvo sienos išsikišimas. Diagnozė patvirtinama naudojant kompiuterinę tomografiją (KT). Peties skausmas, atsirandantis dėl diafragmos sudirginimo anglies dvideginiu, paprastai praeina per 1–2 dienas. Jei stiprus pilvo skausmas nesiliauja, KT turi būti pašalintas žarnyno nepraeinamumas. Padidėjęs skausmo intensyvumas po operacijos taip pat rodo žarnyno vientisumo pažeidimą arba išvaržą, susidariusią troakaro įvedimo vietoje. Peritonitas, atsirandantis per 2 dienas po operacijos, yra susijęs su mechaniniu žarnyno pažeidimu. Elektrokoaguliacijos sukelta žala atsiranda vėliau. Pacientams, sergantiems peritonitu, reikia skubios laparotomijos.

Hinmanas F.