Ūminio cholecistito diferencinės diagnostikos lentelė. Ūminis cholecistitas

Atpažinti ūminį cholecistitą esant tipinei klinikinei eigai ir laiku hospitalizuoti nėra labai sunku. Diagnozė pasunkėja esant netipinei eigai, kai nėra patomorfologinių pokyčių ir jų klinikinių apraiškų atitikimo, taip pat esant komplikuotoms formoms. Diagnostikos klaidų pasitaiko 10-15% atvejų. Dažniausiai klaidingai diagnozuojamas ūminis apendicitas, ūminis pankreatitas, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų perforacija, ūminis žarnyno nepraeinamumas, dešinės pusės pielonefritas arba paranefritas, dešinės pusės apatinės skilties pneumonija.

- Diferencinė ūminio cholecistito ir ūminio apendicito diagnostika.

Diferencinė ūminio cholecistito ir ūminio apendicito diagnozė dažnai yra sunki užduotis. Tai atsitinka, kai tulžies pūslė yra žemai, kai ji nusileidžia į dešinę klubinę sritį ir jos uždegimas imituoja ūminį apendicitą. Ir, atvirkščiai, esant aukštai subhepatinei apendikso vietai, jo uždegimas kliniškai mažai skiriasi nuo ūminio cholecistito. Norint atskirti šias dvi ligas, reikia atsižvelgti į anamnezės detales. Pacientai, sergantys ūminiu cholecistitu, dažnai pastebi, kad dešinėje hipochondrijoje buvo skausmų anksčiau, kaip taisyklė, jie atsirado valgant riebų ir aštrų maistą.

Skausmas ūminio cholecistito metu yra intensyvesnis, kai būdingas dešiniojo peties, mentės ir supraclavicular srities švitinimas. Apsinuodijimo simptomai ir bendras uždegimo pasireiškimas sergant ūminiu cholecistitu yra ryškesni nei sergant ūminiu apendicitu. Palpuojant pilvą galima aiškiau nustatyti kiekvienai ligai būdingą skausmo lokalizaciją ir pilvo sienos įtempimą. Didelę reikšmę turi aptikta padidėjusi tulžies pūslė. Sergant ūminiu cholecistitu, apendikuliniai simptomai nenustatomi. Atliktas ultragarsinis tyrimas leidžia nustatyti ūminio cholecistito požymius ir jo komplikacijas. Sunkiausiose diagnostikos situacijose diagnostinė laparoskopija leidžia išspręsti visas abejones.

- Diferencinė ūminio cholecistito ir ūminio pankreatito diagnostika

Klinikinis ūminio cholecistito ir ūminio pankreatito vaizdas turi daug bendro, juolab kad galimas šių ligų derinys. Sergant abiem ligomis, pradžia siejama su mitybos klaidomis, yra epigastriniai skausmai, pasikartojantis vėmimas. Išskirtiniai ūminio pankreatito bruožai yra skausmo juostos pobūdis. Palpuojant didžiausias skausmas epigastriniame regione, dešinėje hipochondrijoje, jis yra mažiau ryškus nei sergant ūminiu cholecistitu, tulžies pūslės padidėjimo nenustatoma. Ūminiam pankreatitui būdingas padidėjęs kasos fermentų kiekis kraujo plazmoje, pirmiausia amilazės, taip pat diastasurija. Diferencinėje diagnozėje didelę reikšmę turi ultragarsas ir diagnostinė laparoskopija. Pastarasis yra labai svarbus sudėtingose ​​diagnostinėse situacijose. Be to, tai leidžia, patvirtinus konkrečią diagnozę, išspręsti gydymo problemą, atliekant adekvačią operaciją.

Dėl to, kad sergant ūminiu cholecistitu kartais labai ryškūs virškinamojo trakto sutrikimai – pasikartojantis vėmimas, pilvo pūtimas, žarnyno parezė su dujų ir išmatų susilaikymu – būtina atlikti diferencinę diagnostiką esant ūmiam žarnyno nepraeinamumui. Diferencinėje diagnozėje padeda tai, kad esant ūminiam žarnyno nepraeinamumui, skausmas dažniau būna mėšlungis. Tokie klinikiniai simptomai kaip "purslų triukšmas", rezonansinė peristaltika, teigiamas Val simptomas ir kiti specifiniai ūminio žarnyno nepraeinamumo požymiai taip pat prisideda prie teisingos diagnozės nustatymo. Lemiamos reikšmės turi pilvo ertmės tyrimo rentgenografija, kuri atskleidžia Kloiberio kaušelius.

- Diferencinė ūminio cholecistito su skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opalige diagnostika

Esant netipinei skrandžio ir dvylikapirštės žarnos perforuotos opos eigai, kai perforuota skylė yra uždengta, klinikinis vaizdas gali būti panašus į ūminį cholecistitą. Tokiais atvejais reikia atsižvelgti į abiejų ligų anamnezinius duomenis. Perforuotai opai vėmimas nėra būdingas, dažni uždegimo požymiai ligos pradžioje. Didelę pagalbą diagnozuojant suteikia rentgeno tyrimas, kurio metu perforacijos metu pilvo ertmėje aptinkamos laisvos dujos.

- Diferencinė ūminio cholecistito su uždegiminėmis inkstų ligomis diagnostika

Klinikinį ūminio cholecistito vaizdą gali imituoti dešinės pusės inkstų diegliai arba uždegiminės inkstų ligos (pielonefritas, paranefritas). Skausmas juosmens srityje, būdingas šioms ligoms, gali spinduliuoti į dešinįjį hipochondriją. Skausmą galima nustatyti palpuojant pilvą dešinėje hipochondrijoje ir dešinėje nuo bambos. Esant ūminėms dešiniojo inksto ligoms, skausmas būdingas bakstelėjus juosmens sritį dešinėje, tai yra teigiamas Pasternatsky simptomas. Apžiūrint pacientą, reikia atkreipti dėmesį į anamnezinius duomenis apie urologinių ligų buvimą, šlapimo tyrimus, kurie leidžia nustatyti hematuriją ar uždegimui būdingus pokyčius (baltymus, leukociturija). Kai kuriais atvejais pravartu atlikti ekskrecinę urografiją, ultragarsinį skenavimą, chromocistoskopiją.

- Diferencinė ūminio cholecistito ir ūminio virusinio hepatito diagnostika.

Ūminį virusinį hepatitą gali lydėti skausmas dešinėje hipochondrijoje. Priešingai nei ūminis cholecistitas, ši liga gali atskleisti prodrominį periodą, svarbius epidemiologinius duomenis (kontaktą su sergančiais hepatitu, kraujo perpylimą, biologinių produktų skyrimą). Tiriant pacientą, sergantį hepatitu, paprastai nenustatoma padidėjusi tulžies pūslė, infiltratas dešinėje hipochondrijoje, pilvaplėvės reiškiniai. Esant įtariamam hepatitui, būtina ištirti kepenų fermentų kiekį kraujo plazmoje.

Virusiniam hepatitui būdingas nuolatinis transaminazių kiekio padidėjimas. Nors šie kepenų fermentai gali padidėti sergant ūminiu cholecistitu, po 24-48 valandų jų koncentracija normalizuojasi ir, išskyrus retas išimtis, pasiekia tokį patį lygį kaip sergant hepatitu.

- Diferencinė ūminio cholecistito ir nevirusinio hepatito diagnostika.

Alkoholikų lėtinio nevirusinio hepatito paūmėjimą kliniškai sunku atskirti nuo ūminio cholecistito. Tuo pačiu metu dešinėje hipochondrijoje taip pat yra ryškūs skausmai ir skausmingumas palpuojant. Tiriant anamnezę, galima atskleisti piktnaudžiavimo alkoholiu faktą. Vietiniai ir bendrieji uždegimo požymiai nėra labai ryškūs. Dažnai nustatoma hepatomegalija. Periferinio kraujo ir plazmos transaminazių leukocitozė paprastai būna normali arba šiek tiek padidėjusi. Svarbūs degeneracinių ir uždegiminių kepenų pakitimų požymiai nustatomi ultragarsu. Ypač tikslią diagnozę galima nustatyti naudojant ultragarsu kontroliuojamą kepenų biopsiją. Sunkiais diagnostikos atvejais reikia kreiptis į diagnostinę laparoskopiją.

Diferencinė ūminio cholecistito diagnozė su ūmine dešinės pusės pneumonija ir pleuritu.

Ūminė dešinės pusės pneumonija ir pleuritas pasižymi kosuliu, krūtinės skausmu, susijusiu su kvėpavimo judesiais. Atliekant diferencinę diagnostiką, padeda auskultacija ir krūtinės perkusija. Tuo pačiu metu išryškėja kvėpavimo susilpnėjimas, švokštimas, perkusijos tono dusulys, būdingas plaučių uždegimui ir pleuritui. Krūtinės ląstos rentgenograma parodys plaučių audinio infiltraciją, skysčio buvimą pleuros ertmėje.

- Diferencinė ūminio cholecistito ir ūminio miokardo infarkto diagnostika.

Ūminio miokardo infarkto diferencinė diagnozė pagrįsta klinikiniais ir elektrokardiografiniais duomenimis. Skirtingai nuo ūminio cholecistito, skausmas ūminio miokardo infarkto metu yra lokalizuotas už krūtinkaulio ir kairėje krūtinės pusėje, kartu su hemodinamikos sutrikimais. Tuo pačiu metu bendri ir vietiniai uždegimo požymiai nėra būdingi. Lemiamos reikšmės turi EKG dinamikos pokyčiai.

Atpažinti klasikines ūminio cholecistito formas, ypač laiku hospitalizavus pacientus, nėra sunku. Diagnozės sunkumai kyla esant netipinei ligos eigai, kai nėra lygiagretumo tarp patomorfologinių tulžies pūslės pokyčių ir klinikinių apraiškų, taip pat ūminio cholecistito komplikacijos su neribotu peritonitu, kai dėl sunkios intoksikacijos ir difuzinio tulžies pūslės pobūdžio. pilvo skausmas, neįmanoma nustatyti peritonito šaltinio.

Ūminio cholecistito diagnostikos klaidų pasitaiko 12-17 proc. Klaidingos diagnozės gali būti tokios ūmių pilvo organų ligų diagnozės kaip ūminis apendicitas, perforuota skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opa, ūminis pankreatitas, žarnyno nepraeinamumas ir kt. Kartais ūminio cholecistito diagnozė nustatoma esant dešiniajai pleuropneumonijai, paranefritui, pielonefritui. Klaidos diagnozuojant lemia netinkamą gydymo metodo pasirinkimą ir pavėluotą chirurginę intervenciją.

Dažniausiai ikihospitalinėje stadijoje vietoj ūminio cholecistito diagnozuojamas ūminis apendicitas, žarnyno nepraeinamumas ir ūminis pankreatitas. Atkreipiamas dėmesys į tai, kad siunčiant pacientus į ligoninę diagnostikos klaidų dažniau pasitaiko vyresnio amžiaus grupėje (10,8 proc.), palyginti su jaunesniais nei 60 metų pacientais.

Tokios klaidos, padarytos priešstacionarinėje stadijoje, paprastai nesukelia jokių ypatingų pasekmių, nes kiekviena iš aukščiau išvardytų diagnozių yra absoliuti indikacija skubiai hospitalizuoti pacientus chirurginėje ligoninėje. Tačiau jei tokia klaidinga diagnozė pasitvirtina ir ligoninėje, tai gali būti rimtų taktinių ir techninių apsiskaičiavimų priežastimi (neteisingai parinkta chirurginė prieiga, klaidingai pašalintas antrinis pakitęs apendiksas ir pan.). Štai kodėl diferencinė ūminio cholecistito ir panašių ligų diagnostika klinikoje yra ypač svarbi.

Atskirkite ūminį cholecistitą ir ūminis apendicitas kai kuriais atvejais yra gana sudėtinga klinikinė problema. Diferencinė diagnozė ypač sunki, kai tulžies pūslė yra žemai, o jos uždegimas imituoja ūminį apendicitą arba, atvirkščiai, esant aukštai (subhepatinei) apendikso vietai, ūminis apendicitas daugeliu atžvilgių primena ūminį cholecistitą klinikoje.

Tiriant pacientus, reikia turėti omenyje, kad ūminiu cholecistitu dažniausiai serga vyresnio amžiaus pacientai. Pacientams, sergantiems ūminiu cholecistitu, pasikartojantys skausmo priepuoliai dešinėje hipochondrijoje su būdingu švitinimu, o kai kuriais atvejais yra tiesioginių tulžies akmenligės požymių. Skausmas sergant ūminiu apendicitu nėra toks intensyvus kaip sergant ūminiu cholecistitu ir nespinduliuoja į dešinę pečių juostą, petį ir mentę. Bendra sergančiųjų ūminiu cholecistitu būklė, esant kitoms sąlygoms, paprastai būna sunkesnė. Vėmimas sergant ūminiu apendicitu – vienkartinis, sergant ūminiu cholecistitu – kartotinis. Palpuojant pilvą nustatoma pilvo sienelės skausmo ir raumenų įtempimo lokalizacija, būdinga kiekvienai iš šių ligų. Padidėjusios ir skausmingos tulžies pūslės buvimas visiškai pašalina diagnostikos abejones.

Daug bendrų ūminio cholecistito klinikinėse apraiškose ir ūminis pankreatitas: anamnezinės tulžies akmenligės indikacijos, ūmi ligos pradžia po klaidingos mitybos, skausmo lokalizacija viršutinėje pilvo dalyje, pasikartojantis vėmimas. Išskirtiniai ūminio pankreatito požymiai: juostos skausmas, aštrus skausmas epigastriniame regione ir daug mažiau ryškus dešinėje hipochondrijoje, tulžies pūslės nepadidėjimas, diastazurija, paciento bendros būklės sunkumas, kuris ypač būdingas kasos nekrozei.

Kadangi ūminio cholecistito metu pastebimas pasikartojantis vėmimas, taip pat dažnai yra žarnyno parezės su pilvo pūtimu ir išmatų susilaikymu, kyla įtarimas ūminis obstrukcinis žarnyno nepraeinamumas. Pastarasis išsiskiria mėšlungišku skausmo pobūdžiu, kurio lokalizacija nebūdinga ūminiam cholecistitui, rezonansine peristaltika, „purslų triukšmu“, teigiamu Val simptomu ir kitais specifiniais ūminio žarnyno nepraeinamumo požymiais. Diferencialinėje diagnozėje lemiamą reikšmę turi pilvo ertmės tiriamoji fluoroskopija, leidžianti nustatyti žarnyno kilpų patinimą ("organų vamzdžių" simptomas) ir skysčių lygį (Kloiberio kaušeliai).

Klinikinis vaizdas perforuota opa skrandžio ir dvylikapirštės žarnos liga yra tokia būdinga, kad ją retai tenka atskirti nuo ūminio cholecistito. Išimtis – uždengta perforacija, ypač jei ją komplikuoja subhepatinio absceso susidarymas. Tokiais atvejais reikia atsižvelgti į išopėjimo istoriją, ūmiausią ligos pradžią su „durklu“ skausmu epigastriume ir vėmimo nebuvimą. Didelę diagnostinę pagalbą suteikia rentgeno tyrimas, leidžiantis nustatyti laisvų dujų buvimą pilvo ertmėje.

Inkstų diegliai, taip pat dešiniojo inksto ir perirenalinio audinio uždegiminės ligos (pielonefritas, paranefritas ir kt.) gali būti kartu su skausmu dešinėje hipochondrijoje ir todėl imituoti klinikinį ūminio cholecistito vaizdą. Atsižvelgiant į tai, apžiūrint pacientus, būtina atkreipti dėmesį į urologinę anamnezę, atidžiai ištirti inkstų sritį, o kai kuriais atvejais būtina naudoti tikslinį šlapimo sistemos tyrimą (šlapimo analizė, ekskrecinė urografija, chromocistoskopija ir kt. .).

Ūminio cholecistito instrumentinė diagnostika

Ūminio cholecistito klaidingų diagnozių dažnio mažinimas yra svarbi praktinės chirurgijos užduotis. Ją galima sėkmingai išspręsti tik plačiai taikant tokius šiuolaikinius diagnostikos metodus kaip ultragarsas, laparoskopija, retrogradinė cholangiopankreatografija (RPKhG).

Ūminio cholecistito aido požymiai yra tulžies pūslės sienelės sustorėjimas ir echoneigiamas apvadas aplink ją (sienos padvigubėja) (9 pav.).

Ryžiai. 9. Ultragarsinis ūminio cholecistito vaizdas. Matomas tulžies pūslės sienelės sustorėjimas (tarp juodų ir baltų rodyklių) ir nedidelis skysčio kiekis aplink jį (viena balta rodyklė)

Didelis laparoskopijos diagnostinis tikslumas esant „ūminiam pilvui“ leidžia metodą plačiai taikyti diferencinės diagnostikos tikslais. Ūminio cholecistito laparoskopijos indikacijos yra šios:

1. Neaiški diagnozė dėl neaiškios klinikinės ūminio cholecistito vaizdo ir nesugebėjimo kitais diagnostikos metodais nustatyti „ūmaus pilvo“ priežastį.

2. Sunkumai nustatant tulžies pūslės ir pilvo ertmės uždegiminių pokyčių sunkumą klinikiniais metodais pacientams, kuriems yra didelė chirurginės rizikos laipsnis.

3. Sunkumai pasirenkant gydymo metodą (konservatyvų ar chirurginį), esant „neryškiam“ ūminio cholecistito klinikiniam vaizdui.

Laparoskopijos atlikimas pagal indikacijas pacientams, sergantiems ūminiu cholecistitu, leidžia ne tik patikslinti diagnozę ir patomorfologinių tulžies pūslės pokyčių gylį bei peritonito paplitimą, bet ir teisingai išspręsti terapinius bei taktinius klausimus. Komplikacijos po laparoskopijos yra labai retos.

Kai ūminis cholecistitas komplikuojasi obstrukcine gelta ar cholangitu, prieš operaciją svarbu turėti tikslią informaciją apie jų išsivystymo priežastis ir tulžies latakų obstrukcijos lygį. Norint gauti šią informaciją, RPCH atliekama kaniuliuojant didžiąją dvylikapirštės žarnos papilę, kontroliuojant duodenoskopą (10, 11 pav.). RPCG reikia atlikti kiekvienu ūminio cholecistito atveju, kai pasireiškia sunkūs klinikiniai tulžies nutekėjimo į žarnyną sutrikimo požymiai. Sėkmingai atlikus kontrastinį tyrimą, galima nustatyti tulžies latakų akmenis, nustatyti jų lokalizaciją ir latako užsikimšimo lygį, nustatyti tulžies latako susiaurėjimo mastą. Patologijos pobūdis tulžies latakuose nustatymas naudojant endoskopinį metodą leidžia teisingai išspręsti klausimus dėl operacijos laiko, chirurginės intervencijos į ekstrahepatinius tulžies latakus apimties, taip pat galimybės atlikti endoskopinę papilotomiją siekiant pašalinti tulžies latakus. priežasčių. sukelia obstrukcinę gelta ir cholangitą.

Analizuojant cholangiopankreatogramas, sunkiausia teisingai interpretuoti bendrojo tulžies latako galinės dalies būklę, nes rentgenogramose gali atsirasti klaidingų jo pažeidimo požymių. Dažniausiai klaidingai diagnozuojama didžiojo dvylikapirštės žarnos spenelio žandikaulio stenozė, o rentgeno nuotrauką stenozė gali lemti funkcinės priežastys (spenelio edema, nuolatinis sfinkterospazmas). Mūsų duomenimis, 13 proc. atvejų neteisingai diagnozuojama didžiosios dvylikapirštės žarnos papilės organinė stenozė. Klaidinga spenelio stenozės diagnozė gali lemti neteisingus taktinius veiksmus, kad būtų išvengta bereikalingų chirurginių intervencijų į didžiąją dvylikapirštės žarnos papilę, endoskopinė stenozės diagnozė turi būti patikrinta operacijos metu, naudojant optimalų intraoperacinių tyrimų kompleksą.

Ryžiai. 10. RPCH yra normalus. PP - kasos latakas; G - tulžies pūslė; O – bendras kepenų latakas

Ryžiai. 11. RPHG. Vizualizuojamas bendrojo tulžies latako akmuo (pažymėtas rodykle).

Siekiant sutrumpinti priešoperacinį laikotarpį pacientams, sergantiems obstrukcine gelta ir cholangitu, endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija atliekama pirmąją dieną nuo pacientų patekimo į ligoninę.

Ūminio cholecistito gydymo taktika

Pagrindinės nuostatos dėl ūminio cholecistito gydymo taktikos buvo parengtos VI ir papildytos XV Visasąjunginės chirurgų draugijos valdybos plenaruose (Leningradas, 1956 ir Kišiniovas, 1976). Remiantis šiomis nuostatomis, ūminio cholecistito chirurgo taktika turi būti aktyvi. Laukiama taktika pripažįstama pikta, nes noras uždegiminį procesą išspręsti konservatyviomis priemonėmis sukelia rimtų komplikacijų ir pavėluotų operacijų.

Aktyviojo būsimo gydymo taktikos principai yra tokie.

1. Indikacijos skubiai operacijai, kuri atliekama per pirmąsias 2-3 valandas po paciento hospitalizavimo, yra gangreninis ir perforuotas cholecistitas, taip pat cholecistitas, komplikuotas difuziniu ar difuziniu peritonitu.

2. Indikacijos skubiai operacijai, kuri atliekama praėjus 24-48 valandoms po paciento patekimo į ligoninę, yra konservatyvaus gydymo neefektyvumas, išlaikant intoksikacijos simptomus ir vietinius pilvaplėvės reiškinius, taip pat padidėjus bendrajai apsinuodijimas ir pilvaplėvės dirginimo simptomų atsiradimas, rodantis uždegiminių tulžies pūslės ir pilvo ertmės pokyčių progresavimą.

3. Nesant intoksikacijos simptomų ir vietinių pilvaplėvės reiškinių, pacientams taikomas konservatyvus gydymas. Jei konservatyviomis priemonėmis įmanoma sustabdyti tulžies pūslės uždegimą, operacijos klausimas šiems pacientams sprendžiamas individualiai po išsamaus klinikinio tyrimo, įskaitant tulžies latakų ir virškinimo trakto rentgeno tyrimą. Chirurginė intervencija šios kategorijos pacientams atliekama „šaltuoju“ laikotarpiu (ne anksčiau kaip po 14 dienų nuo ligos pradžios), paprastai neišrašant pacientų iš ligoninės.

Iš išvardytų indikacijų darytina išvada, kad konservatyvus gydymo metodas gali būti taikomas tik esant katarinei cholecistito formai ir esant flegmoniniam cholecistitui, pasireiškiančiam be peritonito arba esant lengvais vietinio peritonito požymiams. Visais kitais atvejais pacientus, sergančius ūminiu cholecistitu, reikia operuoti skubiai arba skubiai.

Ūminio cholecistito operacijos sėkmė labai priklauso nuo pasirengimo prieš operaciją kokybės ir teisingo pačios operacijos organizavimo. Skubios operacijos metu pacientams reikalinga trumpalaikė intensyvi terapija, skirta organizmo detoksikacijai ir medžiagų apykaitos sutrikimų koregavimui. Pasirengimas prieš operaciją neturėtų trukti ilgiau nei 2-3 valandas.

Skubi operacija, atliekama sergant ūminiu cholecistitu, turi savo šešėlines puses, kurios yra susijusios su nepakankamu paciento ištyrimu prieš operaciją ir negalėjimu, ypač naktį, atlikti pilną tulžies latakų tyrimą. Dėl nepilno tulžies latakų tyrimo matomi akmenys ir didelės dvylikapirštės žarnos papilomos susiaurėjimai, dėl kurių liga atsinaujina. Atsižvelgiant į tai, ūminio cholecistito skubias operacijas patartina atlikti ryte ir po pietų, kai yra galimybė dalyvauti operacijoje, kvalifikuotam chirurgui ir naudoti specialius metodus tulžies latakų pažeidimams jos operacijos metu diagnozuoti. Kai pacientai patenka naktį, kuriems nereikia skubios operacijos, likusiomis nakties valandomis jiems reikia atlikti intensyvią infuzinę terapiją.

Konservatyvus ūminio cholecistito gydymas

Konservatyvios terapijos atlikimas visapusiškai ir ankstyvose ligos stadijose paprastai leidžia sustabdyti uždegiminį tulžies pūslės procesą ir taip pašalinti skubios chirurginės intervencijos poreikį, o ilgą ligos laikotarpį paruošti pacientą operacijai.

Konservatyvi terapija, pagrįsta patogenetiniais principais, apima terapinių priemonių kompleksą, kuriuo siekiama pagerinti tulžies nutekėjimą į žarnyną, normalizuoti sutrikusius medžiagų apykaitos procesus ir atkurti normalų kitų organizmo sistemų funkcionavimą. Terapinių priemonių kompleksas turėtų apimti:

alkis 2-3 dienas;

vietinė hipotermija - „burbulo“ su ledu naudojimas dešiniojo hipochondrijos srityje;

skrandžio plovimas, išlaikant pykinimą ir vėmimą;

antispazminių vaistų (atropino, platifilino, no-shpa ar papaverino) injekcijų skyrimas;

antihistamininis gydymas (difenhidraminas, pipolfenas arba suprastinas);

antibiotikų terapija. Antibakteriniam gydymui turi būti naudojami vaistai, galintys veikti prieš etiologiškai reikšmingus mikroorganizmus ir gerai prasiskverbti į tulžį.

Pasirinkti vaistai:

Ceftriaksonas 1-2 g/d. + metronidazolas 1,5-2 g/d.;

Cefopirazonas 2-4 g/d. + metronidazolas 1,5-2 g/d.;

Ampicilinas/sulbaktamas 6 g/d.;

Amoksicilinas / klavulanatas 3,6-4,8 g / parą;

Alternatyvus režimas:

Gentamicinas arba tobramicinas 3 mg/kg per parą + ampicilinas 4 g/d. + metronidazolas 1,5-2 g/d.;

Netilmicinas 4-6 mg/kg + metronidazolas 1,5-2 g/d.;

Cefepimas 4 g/d. + metronidazolas 1,5-2 g/d.;

Fluorochinolonai (ciprofloksacinas 400-800 mg į veną) + metronidazolas 1,5-2 g/d.;

sutrikusiems medžiagų apykaitos procesams ir detoksikacijai koreguoti į veną suleidžiama 1,5-2 litrai infuzinės terpės: Ringerio-Locke tirpalas arba laktazolis - 500 ml, gliukozės ir novokaino mišinys - 500 ml (novokaino tirpalas 0,25% - 250 ml ir 5% gliukozės tirpalas - 250 ml), gemodez - 250 ml, 5% gliukozės tirpalas - 300 ml kartu su 2% kalio chlorido tirpalu - 200 ml, baltymų preparatai - kazeino hidrolizatas, aminopeptidas, alvezinas ir kt.;

skirti B, C grupės vitaminus, kalcio preparatus;

atsižvelgiant į indikacijas, naudojami glikozidai, kokarboksilazė, pananginas, eufilinas ir antihipertenziniai vaistai.

Skausmą malšinančių vaistų (promedolio, pantopono, morfino) skyrimas ūminiam cholecistitui laikomas nepriimtinu, nes skausmo malšinimas dažnai išlygina ligos vaizdą ir leidžia pamatyti tulžies pūslės perforacijos momentą.

Svarbus ūminio cholecistito gydymo priemonių komponentas yra kepenų apvalaus raiščio blokada 0,25% novokaino tirpalu, kurio kiekis yra 200–250 ml. Jis ne tik malšina skausmą, bet ir pagerina užkrėstos tulžies nutekėjimą iš tulžies pūslės ir tulžies latakų, nes "padidina šlapimo pūslės susitraukimą ir palengvina Oddi sfinkterio spazmą. Atkuria tulžies pūslės drenažo funkciją ir ištuština ją nuo pūlingų tulžis prisideda prie greito uždegiminio proceso nuslūgimo.

Chirurginis ūminio cholecistito gydymas

Chirurginiai metodai. Norint patekti į tulžies pūslę ir ekstrahepatinius tulžies latakus, buvo pasiūlyta daug priekinės pilvo sienelės pjūvių, tačiau plačiausiai naudojami Kocher, Fedorov, Czerny pjūviai ir viršutinė vidurinė laparotomija.

Operacijos apimtis. Esant ostominiam cholecistitui, jį lemia bendra paciento būklė, pagrindinės ligos sunkumas ir kartu esantys ekstrahepatinių tulžies latakų pokyčiai. Atsižvelgiant į šias aplinkybes, operacijos pobūdis gali būti cholecistostomija arba cholecistektomija, kuri, jei nurodyta, papildoma choledochotomija ir išoriniu tulžies latakų drenavimu arba biliodigestyvinės anastomozės sukūrimu.

Galutinis sprendimas dėl chirurginės intervencijos apimties priimamas nuodugniai patikrinus ekstrahepatinius tulžies latakus, kurie atliekami naudojant paprastus ir įperkamus tyrimo metodus (tyrimą, palpaciją, zondavimą per cistinio latako kelmą ar atidarytą bendrą tulžies lataką), įskaitant intraoperacinė cholangiografija. Atlikus intraoperacinę cholangiografiją, galima patikimai įvertinti tulžies latakų būklę, jų vietą, plotį, akmenų ir striktūrų buvimą ar nebuvimą. Remiantis cholangiografiniais duomenimis, ginčijamasi dėl intervencijos į bendrą tulžies lataką ir jo pažeidimo korekcijos metodo pasirinkimą.

Cholecistektomija . Tulžies pūslės pašalinimas yra pagrindinė ūminio cholecistito intervencija, dėl kurios pacientas visiškai pasveiksta. Pirmą kartą šią operaciją K. Langenbuchas atliko 1882 m. Naudojami du cholecistektomijos metodai - „iš kaklo“ ir „iš apačios“. Neabejotini privalumai – tulžies pūslės pašalinimo „nuo kaklo“ būdas (12 pav.).

Straipsnio turinys: classList.toggle()">išplėsti

Ūminis cholecistitas vadinamas tulžies pūslės uždegimu, kuris atsiranda, kai staiga pažeidžiamas normalus tulžies judėjimas blokuojant jo nutekėjimą. Esant tokiai būklei, gali atsirasti ir patologinių organo sienelių sutrikimų.

Labai dažnai, beveik 90% atvejų, liga derinama su akmenimis tulžies pūslėje (akmenimis), 60% pacientų taip pat stebimas tulžies užsikrėtimas įvairiomis patogeninėmis bakterijomis.

Ūminio cholecistito diagnozavimo metodai

Norint tiksliai diagnozuoti ligą, naudojama daugybė metodų. Diagnozė visada atliekama kompleksiškai, nes tik tokiu atveju galima tiksliai nustatyti ligą, nes jos simptomai beveik visiškai sutampa su kitais virškinimo sistemos negalavimais.

Visų pirma, gydytojas atlieka išsamų pokalbį su pacientu., kurio metu išsiaiškina esamų simptomų specifiką, žmogaus gyvenimo būdo ypatumus, konkrečius nusiskundimus ir viską, kas kelia nerimą pacientui. Po to gydytojas nukreipia pacientą atlikti papildomus tyrimus, taip pat konsultuotis su kai kuriais specialistais, ypač su chirurgu.

Įtarus cholecistitą, kiekvienas pacientas gauna siuntimą chirurgo konsultacijai.

Gydytojas taip pat gali nukreipti pacientą konsultuotis pas susijusius specialistus, tokius kaip infekcinių ligų specialistas, pulmonologas, gastroenterologas ir kardiologas. Susijusių specialistų konsultacijos daugeliu atvejų būtinos tais atvejais, kai kyla sunkumų nustatant konkrečią diagnozę.

Taip pat pacientas įvairiais metodais siunčiamas laboratorinei analizių diagnostikai ir aparatinei diagnostikai.

Laboratoriniai tyrimai

Jei pacientui yra įtarimas dėl cholecistito, gydytojas būtinai nukreipia jį atlikti tyrimus ir atlikti tam tikrus tyrimus, nes norint tiksliai diagnozuoti nepakaks vieno pokalbio su pacientu ir esamų simptomų nustatymo.

Be pagrindinių tyrimų, gydytojas gali paskirti papildomus tyrimus, pavyzdžiui, nustatyti gliukozės kiekį kraujyje, bilirubino ir jo frakcijų kiekį, šarminės fosfatazės, baltymų frakcijų ir bendrojo baltymo kiekį, cholesterolio kiekį ir amilazė kraujo serume.

Ūminio cholecistito instrumentinė diagnostika

Instrumentinė diagnostika vienu metu apima kelias skirtingas procedūras, leidžiančias tiksliai nustatyti ligos buvimą ir jos eigos ypatybes.

Pacientui, kuriam įtariamas cholecistitas, be nesėkmės skiriami šie vaistai:

• Ultragarsinis pilvo organų tyrimas, kuris leidžia nustatyti tulžies pūslės sienelės sustorėjimą ir padvigubėjusį jos kontūrą, taip pat nustatyti skysčio kaupimąsi šalia organo ir akmenis jame. Ultragarsu galima nustatyti ir kitas patologines sąlygas, pavyzdžiui, susijusias su uždegimu.
• FEGDS(fibroezofagogastroduodenoskopija). Ši tyrimo procedūra atliekama siekiant atmesti galimą pepsinę opą, nes būtent šis negalavimas dažnai sukelia skausmą pacientui.
• Krūtinės ląstos rentgenograma ir. Toks tyrimas yra būtinas siekiant atmesti galimą pleuros ar plaučių ligų ir patologijų buvimą.

Gali būti paskirti papildomi diagnostikos metodai, visų pirma kompiuterinė tomografija, kuri dažnai atliekama kaip ultragarso alternatyva. Taip pat pacientas gali būti siunčiamas atlikti tulžies takų MRT, taip pat endoskopinei retrogradinei cholangiopankreatografijai, jei yra įtarimas, kad tulžies takų pažeidimas yra navikinio pobūdžio.

Ultragarso procedūra

Ultragarsą galima vadinti praktiškai pagrindiniu diagnostikos metodu, nes juo galima nustatyti daugelio rūšių ligas ir nustatyti jų ypatybes.

Ultragarsinio tyrimo atlikimas įtarus cholecistitą leidžia nustatyti akmenų buvimą ar nebuvimą tulžies pūslėje ir jos latakuose, taip pat kituose organuose, nustatyti jų skaičių, dydį, formą.

Atlikdamas ultragarsinį tyrimą, gydytojas turi galimybę tiksliai įvertinti esamą problemos mastą ir numatyti tinkamas gydymo galimybes, kad būtų galima kuo labiau padėti pacientui. Toks diagnostikos metodas atliekamas griežtai tuščiu skrandžiu, kad maisto masės nesudarytų kliūčių tirti vidaus organų būklę.

Ultragarso tyrimo pagalba gydytojas taip pat gali nustatyti lėtinę ligos formą, kuri turi tam tikrų požymių:

• Organų deformacijos, kurios dažnai atsiranda vystantis ligai;
• Organo dydžio pasikeitimas, nes sergant cholecistitu tulžies pūslė gali labai padidėti arba sumažėti;
• Tulžies pūslės ertmės struktūros heterogeniškumo buvimas, kai ją paveikia liga;
• Organo sienelių sustorėjimas, kuris gali būti didesnis nei 3 mm.

Ultragarso pagalba galima nustatyti ne tik pačios ligos buvimą, bet ir visus jos eigos ypatumus bei esamas komplikacijas, tačiau kai kuriais atvejais gali prireikti ir kitų diagnostikos metodų.

Laparoskopija

Atliekant ultragarsą, toli gražu ne visada įmanoma pateikti aiškias paveiktos tulžies pūslės būklės charakteristikas, ypač pačiame organo, jo kepenų ir dvylikapirštės žarnos raiščio ir kaklo srities pokyčius, atsiradusius ligos vystymosi metu, nes tokie pokyčiai sukelia sunkumų atliekant ultragarsą.

Diagnostinės laparoskopijos indikacijos dažniausiai yra situacijos, kai išsivysto liga, pakitimai pačiame organe, jo hepatoduodenalinis raištis ir kaklo sritis, taip pat poreikis atskirti cholecistitą nuo kitų ūminės formos patologijų.

Atlikdamas apžvalginę diagnostinę laparoskopiją, gydytojas turi galimybę atidžiai ištirti visus vidaus organus ir tiksliai įvertinti jų būklę. Taip pat laparoskopijos metu tiriama ertmė, siekiant nustatyti patologinio išsiliejimo buvimą ir jo pobūdį. Toks pažeidimas daugeliu atvejų lokalizuotas po kepenimis, taip pat išilgai šoninio kanalo dešinėje pusėje. Taip pat vertinama bendra kepenų būklė ir ryšys su tulžies pūslės kraštu.

panašius straipsnius

967 0

424 0

422 0

Jei tulžies pūslė yra uždegusi, ji paprastai išsikiša iš kepenų krašto, o gali būti atvira arba apgaubta didžiojo stulpelio sruogeliu. Norint atlikti tyrimą, į dešinės hipochondrijos sritį įkišamas specialus trokaras, kurio skersmuo yra tik 6 mm. Per šį trokarą įkišamas endospaustukas, kuriuo galima įvertinti, ar yra pakitimų tulžies pūslės sienelėje, taip pat organą supančiuose audiniuose.

Jei nėra tankių pakitimų ir infiltracijų, o bendras ligos vystymosi laikotarpis yra trumpas, gydytojas gali nedelsiant atlikti laparoskopinę cholecistektomiją. Kai kuriais atvejais, pavyzdžiui, tais, kai gydytojas neturi pakankamai kvalifikacijos operacijai atlikti laparoskopiniu būdu, operacija atliekama su atvira prieiga.

Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija

Jei ūminis cholecistitas komplikuojasi obstrukcine gelta, diagnostikos tikslais skiriama ERCP procedūra. Šis diagnostikos metodas leidžia nustatyti tikslias ekstrahepatinės tulžies sąstingio priežastis, taip pat tulžies latako užsikimšimo vietą. Jei aptinkamas distalinio latako susiaurėjimas, procedūros metu apskaičiuojamas jo ilgis.

ERCP yra terapinė ir diagnostinė procedūra, kuri derina rentgenografiją su endoskopija. Toks tyrimas atliekamas, jei reikia ištirti tulžies latakus ir nustatyti jų būklę.

Taip pat ši diagnostikos rūšis taikoma šalinant navikus, tulžies akmenligę. Šios procedūros pagalba taip pat plečiami tulžies latakai, jei juose yra susiaurėjimo vietų.

Prieš pradedant procedūrą, pacientui į veną suleidžiami tam tikri raminamieji vaistai, kad jis visiškai atsipalaiduotų. Be to, gydoma gerklė, kuriai naudojami vietiniai anestetikai, o į paciento burną įdedama speciali burnos apsauga, skirta apsaugoti dantis.

Po to per paciento burną į virškinimo sistemą įvedamas endoskopas, kuris lėtai per stemplę nukreipiamas į skrandį, o toliau – į dvylikapirštę žarną. Tada per endoskopą įvedamas specialus plonas kateteris, kuris įvedamas į tulžies pūslės ir kasos latakus.

Tulžies pūslės ir kasos latakai yra užpildyti rentgeno spinduliais, kuris atliekamas per kateterį, po kurio iškart padaroma nuotrauka. Šios procedūros metu dažniausiai galima praplėsti latakus jiems susiaurėjus, taip pat išplauti iš jų smulkius akmenėlius, diagnozuoti tulžies pūslės būklę. Jei reikia, procedūros metu tolimesniems tyrimams paimami ir šlapimo pūslės, kasos ir jų latakų audiniai.

Tokia procedūra būtinai atliekama tuščiu skrandžiu, tuo tarpu svarbu laikinai nutraukti vaistų vartojimą, nes daugelis jų gali sukelti komplikacijų.

rentgenas

Diagnozuojant tulžies pūslės ir jos latakų būklę, kartu su įvairiomis procedūromis, taip pat naudojami rentgeno tyrimai, tokie kaip apklausos rentgenografija, cholegrafija, cholecistografija ir cholangiografija.

Atlikdamas apklausos rentgenografiją, gydytojas gali aptikti daugybę tulžies pūslės patologijų, ypač akmenų buvimą organo viduje ir jo kanaluose, sienų pokyčius.

Gana dažnai, tirdamas tulžies pūslę rentgenografijos metu, gydytojas taip pat nustato kitų organų patologijas, taip pat kai kurias susijusias ligas, dažnai pasireiškiančias cholecistito simptomais.

Norint atlikti rentgeno spindulius ir gauti informatyviausius rezultatus, į tiriamų organų ir jų kanalų ertmę būtina įvesti specialių kontrastinių medžiagų.

Kontrastinių medžiagų įvedimas gali būti atliekamas įvairiais būdais., tačiau dažniausiai pacientui duodama vartoti specialų vaistą tinkamomis dozėmis, ypač 4-6 gramų Holevid arba 3-3,5 gramų Bilitrast, kurie absorbuojami į kraują žarnyne. ir patekti į tiriamus organus. Tokiu atveju procedūra atliekama praėjus 14-16 valandų po lėšų skyrimo.

Dabar žinote visus ūminio cholecistito diagnozavimo metodus, sužinosite daugiau apie ligos simptomus ir gydymo metodus.

Cholecistito veislės

Ūminio cholecistito diagnozė gali būti tokia:

• Ūminis akmeninio tipo cholecistitas lėtinės formos, kuris turi lengvą eigą.
• Ūminis akmeninio tipo cholecistitas lėtinės formos, vidutinis eigos sunkumas. Hiperkinetinio tipo antrinės kategorijos tulžies pūslės disfunkcijos buvimas.
• Ūminis akmeninio tipo cholecistitas lėtinės formos, turintis sunkią eigą. Antrinės hipotoninio ir hipokinetinio tipo tulžies pūslės funkcijos sutrikimas.

• GSD (tulžies akmenligė). Kalkulinio tipo cholecistitas su tulžies dieglių priepuoliais, lengvas, vidutinio sunkumo ar sunkus.
• Ūminis destrukcinės kategorijos kalkulinis cholecistitas.
• Ūminio kalkulinio cholecistito katarinio kategorija. Choledocolitiazė.

Diferencinė ūminio cholecistito diagnozė

Jei pacientui kyla įtarimas dėl ūminio cholecistito, jam taip pat skiriama diferencinė diagnozė, susijusi su kitomis ūminėmis uždegiminio pobūdžio pilvo organų ligomis.

Visų pirma, pagrindinė liga turi būti atskirta nuo kepenų absceso, ūminio cholangito, pankreatito, ūminio apendicito, perforuotos dvylikapirštės žarnos opos ar skrandžio. Be to, ligą reikia izoliuoti ir atmesti dešiniojo pleurito, pielonefrito ar urolitiazės priepuolį.

Ūminiam cholangitui būdingi simptomai, vadinami Charcot triada, įskaitant skausmą dešinėje hipochondrijoje, gelta ir karščiavimą.

Kai kuriais atvejais Charcot triadą gali papildyti sutrikusi sąmonė, taip pat arterinė hipotenzija. Šis simptomų derinys vadinamas Raynaud pentadu.

Jei akloji žarna yra aukštai, tada, esant cholecistito simptomams, pirmiausia reikia atmesti galimą apendicito uždegimą.

Ūminiam pankreatitui būdingas pykinimas ir vėmimas., skausmas epigastriniame regione, kuris gali spinduliuoti į nugarą, taip pat padidėjęs lipazės ir amilazės aktyvumas kraujyje.

Sergant dešiniuoju pielonefritu, palpacijos tyrimo metu dažniausiai pastebimas skausmas, taip pat šlapimo takų uždegiminio proceso požymiai.

Sergant pepsine opa, daugeliu atvejų skauda dešiniojo hipochondrio, taip pat epigastrinio regiono, o jei opa komplikuojasi perforacija, šios būklės simptomai labai panašūs į ūminė cholecistito forma

Cholecistitą būtina atskirti nuo kitų negalavimų, pavyzdžiui, nuo apatinės diafragmos pobūdžio miokardo infarkto, ūminio virusinio hepatito, pleuros ir plaučių patologijų, kraujagyslių išemijos, kepenų navikų, gonokokinio perihepatito.

1) Ūminis apendicitas. Sergant ūminiu apendicitu, skausmas nėra toks intensyvus, o svarbiausia – nespinduliuoja į dešinįjį petį, į dešinę mentę ir pan.. Taip pat ūminiam apendicitui būdinga skausmo migracija iš epigastriumo į dešinįjį klubo sritį arba visame pilve, sergant cholecistitu, skausmas tiksliai lokalizuotas dešinėje hipochondrijoje; vėmimas su apendicitu. Paprastai palpuojant nustatomas tulžies pūslės sustorėjimas ir vietinis pilvo sienos raumenų įtempimas. Ortnerio ir Merfio ženklai dažnai būna teigiami.

2) Ūminis pankreatitas. Šiai ligai būdingas juostos skausmas, aštrus skausmas epigastriume. Mayo-Robsono ženklas yra teigiamas. Būdinga, kad paciento būklė sunki, jis užima priverstinę padėtį. Diagnozei lemiamą reikšmę turi diastazės lygis šlapime ir kraujo serume, įrodymai yra daugiau nei 512 vienetų. (šlapime).

Esant akmenims kasos latake, skausmas dažniausiai lokalizuotas kairiajame hipochondrijoje.

3) Ūminis žarnyno nepraeinamumas. Esant ūminiam žarnyno nepraeinamumui, skausmas yra mėšlungis, nelokalizuotas. Temperatūra nekyla. Esant ūminiam cholecistitui, nėra padidėjusios peristaltikos, garso reiškinių („purškimo triukšmo“), radiologinių obstrukcijos požymių (Kloiber dubenys, arkados, plunksninis simptomas).

4) Ūminis mezenterijos arterijų obstrukcija. Esant šiai patologijai, atsiranda stiprūs nuolatinio pobūdžio skausmai, tačiau dažniausiai su ryškiais pastiprinimais jie yra mažiau difuziniai nei sergant cholecistitu (labiau pasklidę). Būtinai turėkite patologiją iš širdies ir kraujagyslių sistemos. Pilvas yra gerai prieinamas palpacijai, be didelių pilvaplėvės dirginimo simptomų. Rentgenoskopija ir angiografija yra lemiamos.

5) Perforuota skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa. Vyrai dažniau kenčia nuo to, o moterys - cholecistitu. Sergant cholecistitu, būdingas riebaus maisto netoleravimas, dažnas pykinimas ir negalavimas, o tai nepasitaiko esant perforuotai skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opai; skausmai lokalizuojasi dešinėje hipochondrijoje ir spinduliuoja į dešinę petį ir pan., esant opai, skausmas daugiausia spinduliuoja į nugarą. Paspartėja eritrocitų nusėdimas (su opa – atvirkščiai). Opinė anamnezė ir dervos išmatos paaiškina vaizdą. Rentgenu pilvo ertmėje randame laisvų dujų.

6) Inkstų diegliai. Atkreipkite dėmesį į urologinę istoriją. Atidžiai ištiriama inkstų sritis, Pasternatsky simptomas teigiamas, diagnozei patikslinti atliekama šlapimo analizė, ekskrecinė urografija, chromocistografija, nes inkstų diegliai dažnai provokuoja tulžies koliką.

Siųsti savo gerą darbą žinių bazėje yra paprasta. Naudokite žemiau esančią formą

Studentai, magistrantai, jaunieji mokslininkai, kurie naudojasi žinių baze savo studijose ir darbe, bus jums labai dėkingi.

Priglobta adresu http://www.allbest.ru/

Maskvos valstybinis medicinos ir odontologijos universitetas

2 fakulteto chirurgijos katedra

Galva katedra: d.m.s., prof. Khatkovas I. E.

Lektorius: asilas. Ždanovas Aleksandras Vladimirovičius

Ligos istorija

Galva Kėdė

MD, prof. Khatkovas I. E.

Mokytojas

asilas. Ždanovas Aleksandras Vladimirovičius

Maskva 2010 m

PASO DUOMENYS

Paciento pavardė, vardas, patronimas

Amžius: 62 metai

Šeiminė padėtis: vedęs

Išsilavinimas: vidurinis specialusis

Profesija, pareigos, darbo vieta: pensininkas

Gyvenamoji vieta

Priėmimo į kliniką laikas: 2010-11-21

SKUNDAI DĖL PRIĖMIMO

Skundai dėl aštrių ir intensyvių skausmų dešinėje hipochondrijoje su apšvitinimu juosmens srityje, pykinimu, vėmimu du kartus - nepalengvina, burnos džiūvimas, silpnumas, subfebrilo temperatūra.

Dabartinės ligos istorija ANAMNESIS MORBI

Jis save laiko sergančiu nuo 1990 m., kai pirmą kartą ištiko ūmaus skausmo priepuolis dešinėje hipochondrijoje. Buvo diagnozuotas ūminis cholecistitas. Iki šiol ligonis dėl ligos paūmėjimo buvo paguldytas į ligoninę 4 kartus. 2005 m. pagal echoskopijos rezultatus buvo nustatyta tulžies pūslės akmenligė. Gydoma konservatyviai. Praėjus kelioms dienoms nuo priepuolio pradžios, veikiant gydymui, skausmas sumažėjo.

Šio priepuolio pradžia yra ūmi. 2010-11-20 pacientas pajuto aštrų intensyvų skausmą dešinėje hipochondrijoje, spinduliuojantį į juosmens sritį, kuris pasireiškė praėjus kelioms valandoms po riebaus valgio. Vėmimas nepalengvėjo. Savarankiškai bandė sustabdyti skausmą vartodamas no-shpy - be poveikio. Praėjus 16 valandų nuo priepuolio pradžios, pacientas greitosios medicinos pagalbos automobiliu buvo paguldytas į Miesto klinikinę ligoninę Nr. 68.

Gyvenimo istorija (Anamnesis vitae)

Trumpi biografiniai duomenys: gimė 1947 m., Maskvoje, darbuotojų šeimoje, pirmagimis. Jis augo ir vystėsi, neatsilikdamas nuo bendraamžių.

Išsilavinimas: vidurinis specialusis.

Šeimos ir lyties istorija: Vedęs nuo 1969 m., du vaikai.

Darbo istorija: nuo 20 metų pradėjo dirbti montuotoju gamykloje.

Darbo sąlygos: kasdienis darbas, 8 valandos per parą, su pietų pertrauka, patalpoje.

Profesiniai pavojai: nenurodyta.

Buities istorija: Gyvena skydiniame name dviejų kambarių bute, kurio plotas 47 m2, su žmona. Yra atskiras vonios kambarys, centralizuotas vandentiekis; nepasiliko ekologinių nelaimių zonose.

Maitinimas: reguliarus, 3 kartus per dieną, įvairus, vidutinio kaloringumo. Yra priklausomybės nuo sūraus, riebaus maisto.

Blogi įpročiai: nerūko, nepiktnaudžiauja alkoholiu, nevartoja narkotikų, nėra narkomanas.

Buvusios ligos: arterinė hipertenzija nuo 2002 m.

Vaikystėje sirgo ūmiomis kvėpavimo takų virusinėmis infekcijomis, ūmiomis kvėpavimo takų infekcijomis, vėjaraupiais.

Atidėtos operacijos: tonzilių pašalinimas 1971 m., apendektomija 1976 m.

Veneros ligos, gelta neigia. Kraujas ir kraujo pakaitalai nebuvo perpilami.

Alerginė istorija: neapkrauta. Netoleravimas vaistams ir alergija maistui neigia.

Draudimo istorija: už paskutinius kalendorinius metus nedarbingumo lapelio dėl šios ligos nepaėmė.

Paveldimumas: motina mirė sulaukusi 82 ​​metų (sirgo tulžies akmenligė). Mano tėvas mirė 47 metų nuo vėžio.

Dabartinė paciento būklė (status praesens)

Bendra paciento būklė: patenkinama

Dvasios būsena: aiški

Paciento padėtis: aktyvi

Kūno tipas: teisingas

Konstitucija: hipersteninė

Laikysena: teisinga

Eisena: greita

Aukštis - 167 cm

Svoris - 95 kg

Kūno temperatūra: 36,7 C

Veido apžiūra:

Veido išraiška rami, nėra patologinės kaukės; teisinga nosies forma; nasolabialinės raukšlės yra simetriškos.

Akių ir vokų tyrimas:

Nebuvo pastebėtas patinimas, tamsi spalva, ptozė; exophthalmos, enophthalmos nerasta.

Konjunktyva šviesiai rausva; sklera balta; vyzdžių forma taisyklinga, simetriška, išsaugoma reakcija į šviesą; vyzdžių pulsacijos, žiedai aplink vyzdį nenustatyti.

Galvos ir kaklo tyrimas:

Musset simptomas nebuvo aptiktas; teisingas galvos dydis ir forma; kaklo kreivumas ir deformacija priekinėje dalyje, susijusi su skydliaukės padidėjimu, limfmazgių nerasta; miego arterijų pulsacija yra vidutinė; jungo venų pulsacijos ir patinimas, Stokso apykaklė nenustatyta.

Odos dangteliai:

Oda yra kūno spalvos, odos drėgnumas vidutinis, odos turgoras ir elastingumas išsaugotas, patologinių elementų neaptikta.

Odos priedai:

Vyriški plaukai pagal lytį ir amžių; kaštoniniai plaukai, netrapūs, neišsausėję, retėjimo ir ankstyvo slinkimo nenustatyta. Nagų forma taisyklinga, rausvos spalvos, išryškėja išilginis dryželis, nėra skersinių dryžių; Quincke pulsas nebuvo aptiktas; blauzdelių ir laikrodžių stiklų simptomo nėra.

Matomos gleivinės:

Konjunktyva šviesiai rausvos spalvos, vidutinio drėgnumo, kraujagyslių raštas neryškus, patologinių elementų neaptikta.

Nosies gleivinė šviesiai rausva, vidutiniškai drėgna.

Burnos gleivinė šviesiai rausva, drėgna, kraujagyslių raštas vidutiniškai ryškus, patologinių elementų neaptikta.

Poodiniai riebalai:

Pernelyg išsivysčiusios, didžiausios riebalų nusėdimo vietos – ant pilvo. Ant pilvo prie bambos odos raukšlės storis 4,5 cm, nugaroje mentės kampu 3,5 cm.Patinimas nenustatyta.

Limfmazgiai:

Pakaušinis, paausinis, submandibulinis, priekinis kaklo, užpakalinis kaklo, supraclavicular, poraktinis, pažastinis, alkūnkaulis, kirkšnis, poplitealis neapčiuopiami.

Raumenų sistema:

Raumenys išvystyti patenkinamai; išsaugomas raumenų tonusas. Raumenų jėga išsaugoma, simetriška visoje galūnėje. Skausmas ir sukietėjimas palpuojant nebuvo pastebėti.

Skeleto sistema:

Tiriant teisingos formos kaulą, skausmas palpuojant ir barbenant skeleto kaulus nepastebėtas. „Būgnų lazdelių“ simptomas nebuvo aptiktas.

Sąnariai tinkamos formos, neskausmingi palpuojant. Odos spalva ir vietinė odos temperatūra virš sąnarių atitinka odos spalvą ir aplinkinių audinių temperatūrą; aktyvūs ir pasyvūs judesiai sąnariuose atliekami visapusiškai, neskausmingai.

Rankų ir kojų apžiūra:

Šepečiai tinkamos formos, blyškiai rausvi, edemos nenustatyta, raumenų atrofija nenustatyta, "būgnelių", Bouchard, Heberden mazgų, tofi sindromas, "kepenų delnų" simptomas nenustatytas.

Pėdos tinkamos formos, šviesiai rausvos, be edemos, be tofijų.

KVĖPAVIMO ORGANŲ APŽIŪRA

Krūtinės forma:

Krūtinės ląstos forma yra hipersteninė: silpnai išreikštos supraclavicular ir subclavian duobės, tarpšonkauliniai tarpai išlyginti, epigastrinis kampas bukas, mentės ir raktikauliai vidutiniškai išsikišę; Kvėpavimo takai yra simetriški iš abiejų pusių.

Stuburo išlinkimas: nėra

Krūtinės apimtis IV šonkaulio lygyje: 101 cm, įkvėpus - 104 cm, iškvėpus - 100 cm.

Krūtinės išėjimas: 4 cm.

Kvėpavimas: laisvas kvėpavimas per nosį.

Kvėpavimo tipas pilvo. Kvėpavimo judesiai simetriški, pilvo raumenys dalyvauja kvėpavimo veiksme. Kvėpavimo judesių skaičius per minutę – 19. Kvėpavimas paviršutiniškas, ritmingas.

PAPLACIJA

Skausmingų vietų nustatymas:

Palpuojant krūtinę skausmingų vietų nerasta.

Atsparumo apibrėžimas:

Krūtinė yra atspari.

PERKUSIJOS

Lyginamasis perkusija: perkusijos metu visame plaučių paviršiuje nustatomas aiškus plaučių garsas.

Topografiniai perkusija.

Plaučių stovinčių viršūnių aukštis:
	4 cm virš raktikaulio	4 cm virš raktikaulio
		VII slankstelio stuburo ataugos lygyje
Krenig paraštės plotis
Apatinė plaučių riba:
palei krūtinkaulio liniją
palei vidurio raktikaulio liniją
išilgai priekinės pažasties linijos
išilgai pažasties vidurio linijos
palei užpakalinę pažasties liniją
palei mentės liniją
palei stuburo liniją
Apatinio plaučių krašto kvėpavimas 5 cm 5 cm
išilgai pažasties vidurio linijos

PLAUČIŲ AUSKULTACIJA

Pagrindiniai kvėpavimo garsai:

Vezikulinis kvėpavimas girdimas per visą plaučių paviršių, išskyrus tarpkapulinį tarpą nuo VII kaklo iki IV krūtinės slankstelių – šioje srityje bronchų kvėpavimas.

Nepageidaujami kvėpavimo garsai:

kvėpavimo garsų neaptikta.

Bronchofonija:

Bronchofonija per simetriškas krūtinės sritis nepasikeičia visame plaučių paviršiuje.

ŠIRDIES KRAUJAGYSLIŲ SISTEMOS TYRIMAI

Širdies srities apžiūra:

Širdies srities išsikišimas, viršūnės plakimas, širdies plakimas, pulsacijos II tarpšonkaulinėje erdvėje prie krūtinkaulio, kaklo arterijų ir venų pulsacijos, patologinių perikardo pulsacijų, epigastrinių pulsacijų, venų išsiplėtimo epigastriniame regione nenustatyta.

ŠIRDIES PAPLACIJA

Viršūnės plakimas lokalizuotas 1,5 cm į išorę nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos išilgai 5-ojo tarpšonkaulinio tarpo, plotas 1,5 cm, stiprumas, aukštis ir pasipriešinimas yra vidutinio sunkumo. Širdies impulsas, drebulys širdies srityje nėra nustatomas palpuojant.

ŠIRDIES PERKUSIJOS

Santykinio širdies nuobodulio ribos:

Dešinėje: IV tarpšonkaulinis tarpas, 1 cm į išorę nuo dešiniojo krūtinkaulio krašto

Kairėje: V tarpšonkaulinis tarpas 1,5 cm medialiai nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos

Viršutinė: išilgai III šonkaulio viršutinės ribos išilgai kairiojo krūtinkaulio krašto.

Širdies santykinio nuobodulio skersmuo yra 11 cm.

Kraujagyslių pluošto plotis 5 cm

Širdies konfigūracija yra normali.

Absoliutaus širdies nuovargio ribos:

Dešinė – kairiajame krūtinkaulio krašte

Kairė - 2 cm medialiai nuo kairiosios santykinio širdies bukumo ribos

Viršutinė - IV šonkaulio lygyje.

ŠIRDIES AUSKULTACIJA

Širdies garsai ritmiški, duslūs. Širdies susitraukimų dažnis 80 per 1 minutę.

Širdies auskultacija 1 taške:

Širdies auskultacija 2 taške:

Pasigirsta dviejų tonų melodija: 1 ir 2 tonų. Po ilgos pauzės pasigirsta 1 tonas. Tonų santykis yra teisingas: 2 tonas yra garsesnis nei 1 tonas, bet ne daugiau kaip 2 kartus. 2 tonų skilimas ar išsišakojimas nebuvo atskleistas. 2 kirčio tonai virš aortos neaptikti.

Širdies auskultacija 3 taške:

Pasigirsta dviejų tonų melodija: 1 ir 2 tonų. Po ilgos pauzės pasigirsta 1 tonas. Tonų santykis yra teisingas: 2 tonas yra garsesnis nei 1 tonas, bet ne daugiau kaip 2 kartus. 2 tonų skilimas ar išsišakojimas nebuvo atskleistas. 2 kirčio tonas virš plaučių arterijos neaptinkamas.

Širdies auskultacija 4 taške:

Pasigirsta dviejų tonų melodija: 1 ir 2 tonų. Po ilgos pauzės seka 1 tonas, sutampa su miego arterijos pulsavimu. Tonų santykis teisingas: 1 tonas yra stipresnis nei 2, bet ne daugiau kaip 2 kartus. 1 tono išsišakojimas ir skilimas nebuvo atskleistas.

Širdies auskultacija 5 taške (Botkin-Erb taškas): Pasigirsta 2 tonų melodija: 1 ir 2 tonų. 1 ir 2 tonas yra maždaug vienodo garsumo.

Papildomi tonai ir triukšmai nebuvo aptikti.

Perikardo trinties trintis neaptikta.

LAIVŲ TYRIMAI

Ištyrus arterijas: miego arterijų pulsacijos, angiokapiliarinis pulsas tyrimo metu nenustatyta. Palpuojant miego, smilkininės, stipinkaulio, peties, alkūnkaulio, šlaunikaulio, papėdės arterijas ir užpakalinės pėdos arterijas vietinių išsiplėtimų, susiaurėjimų, vingiavimo, plombų neaptikta; pulsacija yra vidutinio sunkumo; arterijos sienelė yra elastinga ir lygi.

Klausantis miego ir šlaunikaulio arterijų, Traubės dvigubo tono, Vinogradovo-Durozier dvigubo ūžesio neaptikta.

Arterinis pulsas ant stipininių arterijų: sinchroninis abiejose stipininėse arterijose, ritmiškas, intensyvus (kietas), vidutinio pilnumo, didelis, taisyklingos formos, vienodas, dažnis 68 dūžiai per minutę. Pulso deficito nenustatyta.

Kraujospūdis (BP): sistolinis 135 mm Hg, diastolinis 80 mm Hg

Venų tyrimas. Apžiūrint gimdos kaklelio venų patinimas ir pulsavimas nenustatytas, matomas krūtinės ir pilvo sienelės venų raštas, apatinių galūnių venų varikozė neaptikta.

Palpuojant gimdos kaklelio venų patinimas ir pulsavimas nenustatytas. „Triukšmas iš viršaus“ ant jungo venų nebuvo aptiktas. Plombų ir venų skausmingumo neaptikta.

VIRŠKINIMO ORGANŲ TYRIMAS

Virškinimo trakto

INSPEKCIJA

Apžiūros metu jis skundėsi sunkumu dešinėje hipochondrijoje.

Burnos ertmė:

Liežuvis rausvas, vidutiniškai drėgnas, padengtas pilka danga, papiliarinis sluoksnis normalus. Nėra įtrūkimų ar opų. Dantenų, rausvos spalvos minkštojo ir kietojo gomurio, kraujavimų, išopėjimų nerasta.

Pilvas:

Pilvas simetriškas, taisyklingos formos, dalyvauja kvėpavimo akte. Matoma skrandžio ir žarnyno peristaltika nepastebėta. Nėra venų kolateralių ir strijų. Bamba atitraukta. Išvaržų išsikišimų nėra.

Pilvo apimtis bambos lygyje - 113 cm.

PERKUSIJOS

Per visą pilvo paviršių girdimas būgnelio perkusijos garsas. Laisvas arba susidaręs skystis pilvo ertmėje nėra apibrėžtas. Svyravimo simptomas yra neigiamas.

PAPLACIJA

Paviršinis apytikslis apčiuopa: pilvas minkštas, lengvas skausmas dešinėje hipochondrijoje. Pilvo sienos raumenys neįtempti. Tiesiojo pilvo raumenų divergencijos nepastebėta. Paviršutiniškai išsidėstę į naviką panašūs dariniai, uždegiminis infiltratas, bambos išvarža ir baltosios linijos išvarža nebuvo atskleista. Shchetkin-Blumberg simptomas nebuvo aptiktas.

Metodinis gilus slydimas palpacija (pagal Obrazcovą-Strazhesko):

Sigmoidinė storoji žarna apčiuopiama kaip neskausmingas cilindras, 2 cm skersmens, vidutiniškai paslanki, neurzgia.

Akloji žarna apčiuopiama kaip neskausmingas cilindras, 2 cm skersmens, vidutiniškai paslankus, burzgiantis.

Kylančioji dvitaškis apčiuopiamas neskausmingas cilindras, 3 cm skersmens, vidutiniškai paslankus, neurzgia.

Nusileidžianti storoji žarna apčiuopiama kaip neskausmingas cilindras, 3 cm skersmens, vidutiniškai paslankus, neurzgia.

Didesnis skrandžio išlinkimas apčiuopiamas kaip minkštas, neskausmingas volelis.

Pilorinė skrandžio dalis nėra apčiuopiama.

AUSKULTACIJA

Girdimi žarnyno garsai. Pilvinės aortos dalies ir inkstų arterijų projekcijoje tonai ir triukšmai nesigirdi. Pilvaplėvės trinties triukšmo nėra.

chirurginis kalkulinis cholecistitas

KEPENŲ IR tulžies pūslės TYRIMAS

Inspekcija:

Dešiniojo hipochondrio ir epigastrinio regiono srityje nėra išsikišimų, šioje srityje nėra kvėpavimo apribojimų.

Kepenų perkusija:

Viršutinė absoliutaus kvailumo riba:

dešinėje vidurio raktikaulio linijoje - 6-asis šonkaulis.

palei priekinę vidurinę liniją – 6-asis šonkaulis.

Apatinė absoliutaus kvailumo riba:

dešinėje vidurio raktikaulio linijoje - 1 cm žemiau šonkaulio lanko krašto.

išilgai priekinės vidurinės linijos - ant ribos tarp viršutinio ir vidurinio trečdalio linijos, nubrėžtos nuo xiphoid proceso iki bambos.

kairiajame šonkaulių lanke - 8-ojo šonkaulio lygyje.

Kepenų dydžiai pagal Kurlovą:

dešinėje vidurio raktikaulio linijoje - 9 cm.

išilgai priekinės vidurinės linijos – 7 cm.

kairėje šonkaulių lankoje - 6 cm.

Palpacija:

Kepenų kraštas lygus, skausmingas. Tulžies pūslė nėra apčiuopiama. Ortnerio ir Merfio ženklai yra teigiami, Mussy (freniko ženklas) – neigiami.

Auskultacija:

trinties triukšmas pilvaplėvės dešiniojo hipochondrijos srityje nėra.

BLUDŽIŲ TYRIMAS

Inspekcija:

Kairiojo hipochondrio srityje nėra išsikišimo. Šioje srityje nėra kvėpavimo apribojimų.

Perkusija:

Ilgis - 7 cm

Skersmuo - 5 cm

Palpacija:

Blužnis neapčiuopiamas.

Auskultacija:

Trinties triukšmas kairiojo hipochondrijos srityje nebuvo aptiktas.

Kasos tyrimas

Palpacija:

Kasa nėra apčiuopiama.

ŠLAPIMO ORGANŲ SISTEMA

Dizuriniai sutrikimai:

Pasunkėjęs šlapinimasis, nevalingas šlapinimasis, klaidingas noras šlapintis, mėšlungis, deginimas, skausmas šlapinimosi metu, dažnas šlapinimasis, naktinis šlapinimasis nėra.

Juosmens sritis:

Juosmens srityje nėra išsikišimo. Juosmens pusės pusės yra simetriškos.

Perkusija:

Bakstelėjimo požymis yra neigiamas iš abiejų pusių.

Palpacija:

Inkstai neapčiuopiami.

Šlapimo pūslė:

Šlapimo pūslė neapčiuopiama.

NEUROMENTINĖ SRITIS

Sąmonė aiški, lengvai kontaktuoja, nuotaika rami, kalba nepakitusi. Jautrumas išsaugomas, regėjimas, klausa, uoslė normalūs. Variklio sfera nepakitusi.

Tiesiosios žarnos TYRIMAS

Išsaugotas sfinkterio tonusas, ampulė tuščia, sienelės neskausmingos, piršto aukštyje organinių patologijų neaptikta, ant pirštinės rudos išmatos.

PRELIMINARINĖ DIAGNOSTIKA

Remiantis nusiskundimais, ištyrimu, anamneze, pacientui nustatytas ūminis kalkulinis cholecistitas.

TYRIMO PLANAS

1) Pilnas kraujo tyrimas

2) Šlapimo tyrimas

3) Kraujo tyrimas: nustatyti kraujo grupę, Rh faktorių. serologiniai tyrimai: RW, ŽIV, HbsAg

4) Biocheminis kraujo tyrimas:

- bendras baltymas ir jo frakcijos

- bilirubinas ir jo frakcijos

- cholesterolio

- karbamidas

- kreatininas

- AST, ALT

- Kraujo gliukozė

5) Pilvo organų ultragarsas

6) Krūtinės ląstos ir pilvo rentgenograma

7) EKG

8) EGDS

9) Intraveninė cholangiografija

10) Fibrocholedochoskopija

11) Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija

12) Hepatocholescintigrafija

LABORATORINIŲ IR INSTRUMENTINIŲ TYRIMO METODŲ DUOMENYS

Bendra kraujo analizė:

Hemoglobinas - 138 g/l

Eritrocitai - 5,28*1012/l

Leukocitai - 7,8 * 109 / l

Trombocitai - 248*109/l

Bendra šlapimo analizė:

Spalva - šiaudų geltona

Skaidrumas – skaidrus

Santykinis tankis – 1010

Reakcija – rūgštus

Leukocitai – 1-0-2 regėjimo lauke

Eritrocitai – 1-0-2 matymo lauke

Kraujo chemija:

Pilvo organų ultragarsas:

Tulžies pūslės dydis 10*4 cm, sienelė 0,5 cm, turinys: akmenys 1,5 cm.

Choledoch 0,5 cm

Kasa aiškių, nelygių kontūrų, vidutinio dydžio, vienalytės struktūros, padidinto echogeniškumo.

Kepenys nėra išsiplėtusios, vienalytės struktūros.

Blužnis yra 4*4 cm dydžio, vienalytės struktūros.

Inkstai išsidėstę simetriškai, aiškiais, lygiais kontūrais, vidutinio dydžio, inkstų sinusai neišsiplėtę, normalus echogeniškumas, parenchimo storis 1,8 cm, vienalytė struktūra

Išvada: ūminis kalkulinis cholecistitas

Širdies elektrinė ašis pusiau horizontalioje padėtyje. Ritmas sinusinis, teisingas. Patologiniai pokyčiai nebuvo atskleisti.

Pilvo organų rentgeno spinduliai:

Nebuvo jokių žarnyno nepraeinamumo ir tuščiavidurio pilvo organo vientisumo pažeidimo požymių.

DIAGNOZĖS PAGRINDIMAS

Ūminio kalkulinio cholecistito diagnozė buvo atlikta remiantis:

Paciento skundai dėl stipraus skausmo dešinėje hipochondrijoje su apšvitinimu juosmens srityje, pykinimu, du kartus vėmimu - nepalengvina, silpnumas, subfebrilo temperatūra.

Istorijos duomenys. Troškimas riebaus ir sūraus maisto. Skausmas atsirado pavalgius riebaus maisto. Jo nesustabdė No-shpy.

1990 metais jam buvo diagnozuotas ūminis cholecistitas, 2005 metais – ūminis kalkulinis cholecistitas.

Paciento mama sirgo tulžies akmenlige.

Objektyvaus tyrimo duomenys: skausmo buvimas dešinėje hipochondrijoje; drėgnas, pilkai padengtas liežuvis; teigiami simptomai Ortner, Murphy.

Papildomų instrumentinių tyrimų duomenys. Ultragarsas: tulžies pūslė 10*4 cm dydžio, sienelė 0,5 cm, turinys: akmenys 1,5 cm.

DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA

Diferencinė ūminio akmeninio cholecistito diagnozė turi būti atliekama esant ūminiam pankreatitui, pepsinei opai, ūminiam apendicitui ir inkstų dieglių priepuoliui.

1) Sergant ūminiu apendicitu:

Apendicitas dažniausiai pažeidžia jaunus žmones. Cholecistitu serga pagyvenę žmonės ir dažniau moterys. Cholecistito priepuolį sukelia mitybos klaida, riebaus, gausaus maisto vartojimas. Apendicitas prasideda be aiškios priežasties. Tačiau skausmo apšvitinimas sergant cholecistitu ir apendicitu yra kitokio pobūdžio. Su cholecistitu, juosmens srities švitinimas. Skausmas tulžies pūslės taške leidžia pašalinti apendicitą.

Ūminis apendicitas pasižymi: prasideda ūmiu skausmu epigastriniame regione – trumpam, po 2-4 valandų skausmas persikelia į dešinę klubinę sritį (Kocher-Volkovich simptomas), kartu su įtampa pilvo sienelėje. Teigiami Rovsing, Sitkovsky, Voskresensky, Bartomier-Michelson simptomai. Šių simptomų šiam pacientui nenustatyta.

2) Sergant ūminiu pankreatitu:

Tarp ūminio pankreatito ir cholecistito yra keletas bendrų simptomų: staigi ligos pradžia, ūmus skausmas, pakartotinis vėmimas, kuris nepalengvina. Tačiau skirtingai nuo ūminio pankreatito, kai skausmas spinduliuoja po kairiuoju pečių ašmenimis, epigastriniame regione, į kairįjį hipochondriją, ūminio cholecistito atveju skausmas lokalizuojasi dešinėje hipochondrijoje ir neturi juostos pobūdžio. Kūno temperatūros subfebrilis. Šiam pacientui ultragarsu kasos pokyčių nepastebėta; teigiami Ortner-Grekov, Murphy simptomai; Kerte, Voskresensky, Mayo-Robson simptomai, būdingi ūminiam pankreatitui, yra neigiami. Taigi ūminio pankreatito diagnozė gali būti atmesta.

3) su pepsine opa:

Skausmas epigastriniame regione, įvairaus intensyvumo, susijęs su valgymu, malšinamas vartojant antacidinius vaistus. Skausmas sergant cholecistitu nesiskiria nuo pepsinės opos ligos, o vėmimas ir kraujavimas yra dažni opos simptomai. Skausmas ir vėmimas, atsirandantys skausmo priepuolio įkarštyje, būdingi opai. Dėl tulžies pūslės ligų pakyla temperatūra, o esant normaliai temperatūrai atsiranda pepsinė opa. Sergant opa, pasireiškia dispepsiniai sutrikimai - vidurių užkietėjimas, viduriavimas, taip pat opos istorija ir lėtinė eiga.

4) su inkstų diegliais

Dešiniojo inksto akmenys sukelia skausmo priepuolius – inkstų dieglius. Skausmas apatinėje nugaros dalyje, paroksizminis, itin intensyvus, malšinamas vartojant antispazminius vaistus. Skausmas spinduliuoja iki šlaunies, gaktos, sėklidės. Sergant cholecistitu, skausmas spinduliuoja aukštyn: į petį, pečių ašmenis, kaklą. Pacientų, sergančių cholecistitu ir inkstų diegliais, elgesys skiriasi. Sergantys inkstų diegliais dažniausiai būna neramūs, bando keisti padėtį, kas nebūdinga cholecistitui. Labai svarbus yra šlapimo tyrimas. Sergant inkstų diegliais šlapime dažnai randame kraujo. Galima dizurija. Urolitiazės istorija.

Gydymas

Privalomas skubus paciento, kuriam įtariamas ūminis cholecistitas, hospitalizavimas chirurginėje ligoninėje.

Ūminio kalkulinio cholecistito atveju konservatyvus gydymas yra prasmingas. Kai atsiranda komplikacijų, nurodomas chirurginis gydymas.

Lovos poilsis, lokaliai dešinės hipochondrijos srityje, uždėkite ledo paketą.

Mityba – maisto ribojimas (alkis), leidžiamas tik šarminis gėrimas. Kai procesas nurimsta, lentelės numeris 5.

Skausmo sindromo pašalinimas:

1) Nenarkotiniai analgetikai:

Ats.: Sol. Analgini 50% - 2 ml

Sol. Dimedroli 1% - 1ml

S. i/m

2) Jei skausmas nesumažėja, vartojami narkotiniai analgetikai:

Ats.: Sol. Morphini hydrochloridi 1% - 1 ml

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 20 ml

M.D.S. Kas 10-15 minučių, kol gaunamas teigiamas poveikis, suleidžiama 4-10 ml gauto tirpalo.

3) Antispazminiai vaistai:

Ats.: Sol. Papaverini Hydrochloridi 2% - 2 ml

S. IM, 3 kartus per dieną

Uždegiminio proceso palengvinimas (antibakterinis gydymas):

Ats.: Sol. Ampicilinas 0,5

S. IM, 4 kartus per dieną

Ats.: Sol. Imipenemija

S. IM, 500 mg kas 12 val. Vartoti su cilastatinu.

Detoksikacijos terapija:

Ats.: Sol. Gliukozės 5-200 ml

Sol. KCl-3%-30 ml

S. in/in

Ats.: Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 400 ml

Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml

S. in / in, lašinamas

Atslūgus ūminiam paciento priepuoliui, operuoti reikia planuotai po 2-3 savaičių. Jei ūminio cholecistito gydymo fone per 48-72 valandas paciento būklė nepagerėja, pilvo skausmai išlieka arba sustiprėja, priekinės pilvo sienelės raumenų apsauginė įtampa išlieka arba didėja, pulsas padažnėja, kūno temperatūra išlieka aukšta arba pakyla kūno temperatūra, padidėja leukocitozė, reikalinga skubi chirurginė intervencija.

Kalkulinio cholecistito chirurginis gydymas

Ankstyva laparoskopinė cholecistektomija yra pagrindinis gydymo būdas.

Paprastai operacija atliekama iš karto po to, kai išnyksta ligos simptomai. Atlikus tokią operaciją, mirštamumas ir komplikacijų dažnis yra mažesnis nei planinės operacijos, atliekamos po 6-8 savaičių konservatyvaus gydymo.

Pacientams, sergantiems ūminiu cholecistitu, komplikuotu peritonitu, gangreniniu cholecistitu, tulžies pūslės sienelės perforacija, atliekama skubi cholecistektomija.

Perkutaninė cholecistostomija kartu su antibiotikų terapija yra pasirinkimo būdas gydyti sunkiai sergančius pacientus ir senyvus pacientus, kuriems yra ūminio cholecistito komplikacijų.

Kontraindikacijos laparoskopinei cholecistektomijai yra šios:

* Didelė rizika blogai toleruoti bendrąją nejautrą.

* Nutukimas, kuris sutrikdo normalią organizmo veiklą.

* Tulžies pūslės perforacijos požymiai (abscesas, peritonitas, fistulinio trakto susidarymas).

* Milžiniški tulžies akmenys arba įtariamas piktybinis navikas.

* Sunki kepenų liga su portaline hipertenzija ir sunkia koagulopatija.

Tokiais atvejais rekomenduojama atlikti pilvo operaciją – cholecistektomiją.

Tai apima tulžies pūslės pašalinimą, kad būtų išvengta tulžies akmenų ligos pasikartojimo.

Standartinė operacija atliekama per keturias labai mažas punkcijas, kurios yra ant priekinės pilvo sienelės.

Teigiami cholecistektomijos aspektai:

Dėl tolygesnio tulžies tekėjimo į žarnyną po operacijos, padidėjus enterohepatinės tulžies rūgščių cirkuliacijos greičiui, sumažėja tulžies litogeniškumas;

Tulžies pūslės pašalinimas – vietos, kur gali kristalizuotis tulžis;

Pašalinamas funkcinių defektų turintis organas, kuris gali tapti rimtų komplikacijų šaltiniu;

Infekcijos šaltinis pašalinamas.

Laparoskopinės operacijos privalumas yra neišmatuojamai mažesnė chirurginė trauma, palyginti su standartiniu plačiu pjūviu. Tai leido ne tik anksčiau suaktyvinti pacientus ir sutrumpinti jų buvimo ligoninėje trukmę. Daug svarbiau sumažinti dažnų didelių operacijų sukeliamų komplikacijų (pneumonija, tromboembolija, širdies nepakankamumas) skaičių, o tai savo ruožtu pagerina vyresnio amžiaus ir nusilpusių pacientų gydymo rezultatus.

Nemenką vaidmenį atlieka ir tai, kad po laparoskopinių operacijų pooperacinės išvaržos pasitaiko kur kas rečiau.

Pageidautina cholecistektomiją atlikti laparoskopiniu metodu, šio metodo privalumai:

Nedidelis sužalojimas;

Akmenų skersmuo didesnis nei 2 cm;

Sutrumpinti paciento buvimo ligoninėje trukmę;

Žymiai sumažėja narkotinių analgetikų poreikis pooperaciniu laikotarpiu;

Mirtingumo mažinimas vyresnio amžiaus pacientų, sergančių sunkiomis gretutinėmis ligomis, grupėje.

Cholecistektomijos atlikimas iš 4-5 cm ilgio mini laparotominės prieigos Ši technologija atsirado lygiagrečiai su laparoskopija ir susideda iš operacijos atlikimo modifikuotais instrumentais naudojant specialiai sukurtą įtraukiklių sistemą. Pagal sukeltos chirurginės traumos dydį cholecistektomija iš minilaparotominės prieigos yra šiek tiek prastesnė už laparoskopiją, tačiau ji yra pigesnė ir leidžia atlikti platesnę intervenciją, išlaikant kosmetinį efektą.

Dienoraštis: (nuo 2010 11 24 Laikas: 11.30)

Skundai skausmu, mažo intensyvumo skausmu dešinėje hipochondrijoje, be švitinimo, silpnumas. Pykinimas, nėra vėmimo. Būklė patenkinama, sąmonė švari, ligonis adekvatus. Oda ir matomos normalios spalvos ir drėgmės gleivinės. Sklera normalios spalvos. Plaučiuose vezikulinis kvėpavimas atliekamas visuose skyriuose, nėra švokštimo. NPV 19 per minutę. Širdies garsai prislopinti, stipininių arterijų pulsas vienodas, dažnis 80 in 1, ritmingas, patenkinamas užpildymas ir įtampa. AKS 130/80 mmHg Liežuvis vidutiniškai drėgnas, su pilka danga. Pilvas normalios formos, neišsipūtęs, dalyvauja kvėpavimo akte. Palpuojant minkštas, vidutiniškai skausmingas dešinėje hipochondrijoje. Shchetkin-Blumberg simptomai yra neigiami, Ortnerio, Murphy – teigiami. Perkusijos metu nuožulniose pilvo vietose nebūna nuobodu. Auskultacijos metu girdimi žarnyno triukšmai, aktyvūs. Kepenys nėra išsiplėtusios. Tulžies pūslė nėra apčiuopiama. Blužnis nepadidėjęs. Šlapinimasis nepriklausomas, neskausmingas. Diurezė yra pakankama. Šlapimas šiaudų geltonas, skaidrus. Fiziologinės funkcijos normalios.

Dienoraštis: (nuo 2010 11 25 Laikas: 12.00)

Skundai dėl nežymaus skausmo dešinėje hipochondrijoje be švitinimo. Pykinimas, nėra vėmimo. Būklė patenkinama, sąmonė švari, ligonis adekvatus. Oda ir matomos normalios spalvos ir drėgmės gleivinės. Sklera normalios spalvos. Plaučiuose vezikulinis kvėpavimas atliekamas visuose skyriuose, nėra švokštimo. NPV 18 per minutę. Širdies garsai prislopinti, stipininių arterijų pulsas vienodas, dažnis 78 in 1, ritmiškas, patenkinamas užpildymas ir įtampa. AKS 140/70 mmHg Liežuvis vidutiniškai drėgnas, švarus. Pilvas normalios formos, neišsipūtęs, dalyvauja kvėpavimo akte. Palpuojant minkštas, vidutiniškai skausmingas dešinėje hipochondrijoje. Shchetkin-Blumberg, Ortner, Murphy simptomai yra neigiami. Perkusijos metu nuožulniose pilvo vietose nebūna nuobodu. Auskultacijos metu girdimi žarnyno triukšmai, aktyvūs. Kepenys nėra išsiplėtusios. Tulžies pūslė nėra apčiuopiama. Blužnis nepadidėjęs. Šlapinimasis nepriklausomas, neskausmingas. Diurezė yra pakankama. Šlapimas šiaudų geltonas, skaidrus. Fiziologinės funkcijos normalios.

Epikrizė

Pacientas Latyševas Viktoras Georgijevičius (62 m.) 2010-11-21 paguldytas į chirurgijos skyrių su skundais dėl aštrių ir intensyvių skausmų dešinėje hipochondrijoje, spinduliuojančiu į juosmens sritį, pykinimu, dvigubu vėmimu, kuris nepalengvėjo, burnos džiūvimu, silpnumas, subfebrilo temperatūra. Tikrasis pablogėjimas įvyko per 17 valandų. Iš anamnezės nustatyta, kad šie simptomai pasireiškė suvalgius riebaus maisto. Jis savarankiškai bandė sustabdyti skausmo priepuolį su No-shpa, bet nesėkmingai.

Apžiūros priėmimo metu - bendra būklė vidutinio sunkumo, sąmonė švari, aktyvi padėtis, temperatūra 37,8 °C; kvėpavimas yra ritmiškas, dažnis 20 per minutę, su auskultacija - pūslinis kvėpavimas, nėra šalutinių kvėpavimo garsų; širdies garsai yra duslūs, ritmiški, BP 130/85 mm Hg, ritminis pulsas, kurio dažnis yra 80 dūžių / min; liežuvis drėgnas, išklotas pilka danga, pilvas neišpūtęs, minkštas, skausmingas dešinėje hipochondrijoje, Ortner-Grekov ir Murphy simptomai teigiami.

Pilvo organų ir inkstų ultragarsas – lėtinis kalkulinis cholecistitas.

Pagal gautus duomenis buvo nustatyta diagnozė – ūminis kalkulinis cholecistitas. Pradėtas konservatyvus gydymas, su ryškia teigiama dinamika (sumažėjo skausmo sindromas, atslūgo temperatūra, ultragarsu - tulžies pūslės sienelės storio sumažėjimas).

Visiškai nutrūkus skausmui, nurodoma planinė radikali operacija – cholecistektomija.

Prognozė:

Visą gyvenimą – palankus, išsaugant darbingumą. Išlaikant tulžies pūslę, galimi ligos atkryčiai.

Ūminio cholecistito prevencija yra racionalios mitybos laikymasis, fizinis lavinimas, riebalų apykaitos sutrikimų prevencija ir infekcijos židinių pašalinimas.

Bibliografija

1) M.I. Kuzinas, O.S. Škrobas, M.A. Chistovas „Chirurginės ligos“ M., 1986 m

2) A.A. Rodionovas „Mokomasis ir metodinis chirurginių ligų vadovas IV kurso studentams“ M., 1990 m.

3) O.E. Bobrovas, S.I. Chmelnickis, N.A. Mendel „Esė apie ūminio cholecistito chirurgiją“ Kirovogradas, POLIUM, 2008 m.

4) N.I. Gromnatsky "Virškinimo sistemos ligos" LLC "Medicinos informacijos agentūra" 2010 m.

Priglobta Allbest.ru

Panašūs dokumentai

Kalkulinio cholecistito išsivystymo rizikos zona. Veiksniai, lemiantys akmenų susidarymą. Teigiami šlapimo pūslės simptomai. Tulžies pūslės tyrimas. Akmenų susidarymo laikotarpis. Chirurginis gydymas ir laparoskopinės cholecistektomijos atlikimas.

pristatymas, pridėtas 2016-03-28


Pankreatito etiologija, klinika, anatominiai ypatumai. Ūminio cholecistito klasifikacija pagal akmenų buvimą ar nebuvimą tulžies latakuose. Ūminio cholecistito ir ūminio pankreatito diferencinės diagnostikos tyrimai.

pristatymas, pridėtas 2016-05-15


Ūminio cholecistito ir ūminio pankreatito apibrėžimas. Ūminio cholecistito ir pankreatito anatominiai ypatumai, klasifikacija, etiologija, klinikinė diferencinė diagnostika ir komplikacijos. Pagrindiniai rentgeno tyrimo privalumai.

pristatymas, pridėtas 2016-05-20


Remiantis pacientės skundais dėl intensyvaus nuolatinio nuobodu viršutinės pilvo dalies skausmų ir anamnezės duomenimis, objektyviais ištyrimais, fiziniais ir laboratoriniais tyrimais nustatyta ūminio kalkulinio cholecistito diagnozė. Gydymo tikslas.

ligos istorija, pridėta 2015-11-20


Paciento skundai priėmimo metu. Raumenų, limfinės, kvėpavimo, širdies ir kraujagyslių sistemų tyrimas. Instrumentinių tyrimų rezultatų analizė. Klinikinės diagnozės pagrindimas. Lėtinio pasikartojančio akmeninio cholecistito gydymas.

ligos istorija, pridėta 2014-12-05


Klinikinės diagnozės pagrindimas fizinės apžiūros duomenimis, laboratorinių ir instrumentinių tyrimo metodų rezultatais. Kalkulinio cholecistito išsivystymą lemiantys veiksniai. Operatyvus ir medikamentinis ligos gydymas.

ligos istorija, pridėta 2013-11-09


Lėtinis kalkulinis cholecistitas. Difuziniai pokyčiai kepenyse, kasoje. Ūminio cholecistito etiologija. Paciento skundai, pagrindinės ligos komplikacijos. Ekstrahepatinių tulžies latakų operacijos. Laboratorinių tyrimų metodai.

ligos istorija, pridėta 2012-12-19


Ūminis ir lėtinis cholecistitas. Klasifikacijos pagal S.P. Fedorova, A.D. Ochkina, V.T. Talalaeva, P.G. Chasovnikova, A.M. Javadyanas. Pasikartojanti lėtinio cholecistito eiga. Cholecistito diagnozė nėščioms moterims. Lėtinio cholecistito gydymas.

kontrolinis darbas, pridėtas 2017-02-16


Diferencinės diagnostikos nustatymas pagal paciento nusiskundimus, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų rezultatus, klinikinį ligos vaizdą. Lėtinio kalkulinio cholecistito ir tulžies akmenligės gydymo planas, operacijos protokolas.

ligos istorija, pridėta 2011-10-12


Tulžies pūslės ir jos gleivinės uždegimas. Ūminio cholecistito epidemiologija ir klasifikacija. Tulžies pūslės sienelės patinimas ir sustorėjimas, jos dydžio padidėjimas. Pagrindinės cholecistito priežastys. Lėtinis cholecistitas vaikams.