Rizika viršutinės mezenterinės arterijos operacijos metu. Visceralinių arterijų kraujagyslių rekonstrukcinės operacijos

Viršutinės mezenterinės arterijos pažeidimas gydomi atsižvelgiant į žalos lygį. 1972 m. Fullen ir kt. aprašė anatominę viršutinės mezenterinės arterijos traumų klasifikaciją, kurią periodiškai naudojo paskesni autoriai traumų literatūroje. Jei viršutinės mezenterinės arterijos pažeidimas yra po kasa (Fulen I zona), norint sustabdyti kraujavimą, gali tekti kirsti liauką tarp Glasman ar Denis žarnų spaustukų.

Nes viršutinė mezenterinė arterijašiame lygyje turi nedaug šakų, peržengus viršutinę kasą, užblokuoti proksimalinę ir distalinę kraujagyslės dalis yra gana paprasta. Arba galima atlikti medialinį kairiojo vidaus organų sukimąsi, kaip aprašyta anksčiau, ir pritvirtinti prie viršutinės mezenterinės arterijos tiesiai jos ištakoje kairėje aortos pusėje. Šiuo atveju, atliekant medialinį posūkį, kairysis inkstas gali būti paliktas retroperitoninėje erdvėje.

Kairioji dieglių arterija- dalijasi į kylančiąją atšaką, tiekiančią viršutinę besileidžiančios storosios žarnos dalį, ir anastomozuojasi storosios žarnos blužnies lenkimo lygyje su kairiąja vidurinės gaubtinės žarnos arterijos šaka. ruolanova lankai, ir nusileidžianti šaka, tiekianti kraują į apatinę besileidžiančios storosios žarnos dalį ir anastomozuojanti su pirmąja sigmoidine arterija.

Sigmoidinės arterijos(2-4) anastomozuojasi tarpusavyje (paprastai tarp paskutinės sigmoidinės ir viršutinės tiesiosios žarnos arterijų anastomozės nėra).

Viršutinė tiesiosios žarnos arterija kraujo tiekimas į apatinę sigmoido dalį ir viršutinę tiesiosios žarnos dalį. Viršutinių tiesiosios žarnos ir paskutinių simoidinių arterijų išsišakojimas vadinamas kritiniu tašku Zudeka, nes viršutinės tiesiosios žarnos arterijos perrišimas žemiau šios bifurkacijos tiesiosios žarnos rezekcijos metu gali sukelti sigmoidinės gaubtinės žarnos apatinės dalies išemiją ir nekrozę dėl anastomozės trūkumo tarp paskutinės sigmoidinės ir viršutinės tiesiosios žarnos arterijų.

Storosios žarnos veninė lova susidaro iš venų, kurios lydi to paties pavadinimo arterijas ir jų šakas.

Veninės kraujagyslės susilieja, sudarydamos viršutinių ir apatinių mezenterinių venų ištakas. Viršutinės tiesiosios žarnos venos formavimosi srityje jos intakai susijungia su vidurinių tiesiosios žarnos venų intakais, sudarydami intramuralines porto-caval anastomozes.

Limfos drenažas atliekama limfmazgiuose, esančiuose palei kraujagysles: apendikuliariniai, priešakiniai, aklieji, ileokoliniai, dešinieji / viduriniai

/kairysis diegliai, parakoliniai, sigmoidiniai, viršutinė tiesiosios žarnos ir viršutinė bei apatinė mezenterija. Be to, limfa patenka į mazgus, esančius retroperitoniniame audinyje šalia kasos ir išilgai aortos.

inervacija

Simpatinės storosios žarnos inervacijos šaltiniai yra viršutiniai ir apatiniai mezenteriniai rezginiai, pilvo aortos, viršutiniai ir apatiniai hipogastriniai rezginiai. Parasimpatinę inervaciją užtikrina vagus ir dubens splanchniniai nervai.

Plonosios ir storosios žarnos operacijos

Plonos žaizdos susiuvimo ypatybėsvidurių

Dūrimo žaizda uždaroma panardinamomis piniginėmis arba Z formos siūlais (naudojama sintetinė absorbuojanti medžiaga: Dexon, Vicryl, Darwin ir kt.).

Maža įpjauta žaizda (mažiau nei 1/3 žarnyno apimties) uždaroma skersine kryptimi, kad būtų užtikrintas pakankamas žarnyno spindis, naudojant dviejų eilių siūlą (pirmoji eilė yra ištisinis įsukamas Schmiden siūlas, antroji - Lamberto seromumeninės siūlės ) arba bet kokio tipo švariu vienos eilės siūlu.

Pažeidus daugiau nei 1/3 tuščiavidurio organo apimties, atliekama plonosios žarnos rezekcija.

Plonosios žarnos rezekcija

Indikacijos: platūs sužalojimai, žarnyno gangrena dėl mezenterinių kraujagyslių pažeidimo ar trombozės, navikai, perforuotos opos.

Pagrindiniai operacijos etapai

Rezekuotų asmenų mobilizacijasvetainę- kraujagyslių perrišimas ir pašalinto segmento mezenterijos susikirtimas. Priklausomai nuo mobilizacijos metodo, skiriamos tiesioginės ir pleištinės plonosios žarnos rezekcijos.

Žarnyno rezekcija- elastingų ir gniuždomųjų žarnyno spaustuvų uždėjimas išilgai siūlomo pjūvio linijos įstriža kryptimi (kad būtų galima atlikti enteroanastomozę nuo galo iki galo) ir tarp jų esančio organo išpjaustymas, pašalinant daugiau audinių iš laisvojo (antimezenterinio) krašto. žarnynas. ( Šiuo metu siekiant sumažinti žarnyno traumavimąspaustukainesikreipti, betnaudojami siūlai).

Pagrindinės rezekcijos taisyklės:

atliekama sveikų audinių ribose - traumų, gangrenos atveju nuo pažeisto segmento atsitraukia 7-10 cm proksimaline ir distaline kryptimis, o sergant vėžiu susikirtimo linijos perkeliamos į didesnį atstumą;

atliekama atsižvelgiant į aprūpinimą krauju - žarnyno kelmas turi būti gerai aprūpintas krauju;

skrodimas atliekamas tik tose žarnyno dalyse, kurios iš visų pusių padengtos pilvaplėve (ši taisyklė taikoma tik storosios žarnos rezekcijai, nes plonoji žarna iš visų pusių padengta pilvaplėve).

tarpžarnyno anastomozės susidarymas,palpuojantisapžiūraanastomozėuž praeinamumą, lango siuvimas mezenterijoje vidurių.

Atsižvelgiant į įeinančių ir išeinančių virškinimo aparato dalių sujungimo būdus, išskiriami šie anastomozių tipai:

• Anastomozė nuo galo iki galo - priekinės dalies galas yra prijungtas prie išleidimo angos galo.

Technika išpildymas:

anastomozės užpakalinės sienelės formavimas - ištisinio sukimo siūlės uždėjimas ant anastomozės vidinių lūpų;

priekinės sienelės formavimas - to paties sriegio iš ištisinės įsukamos siūlės (Schmiden) uždėjimas ant išorinių anastomozės lūpų;

prisukamų ir sukamųjų siūlų panardinimas į anastomozės spindį su pertrauktomis Lamberto serozinėmis-raumeninėmis siūlėmis.

Charakteristika anastomozė:

fiziologinis – nesutrikdomas natūralus maisto judėjimas;

ekonomiškas - nesusidaro aklinos kišenės, kaip ir anastomozė iš šono;

sukelia susiaurėjimą - profilaktikai rezekcija atliekama išilgai linijų, nukreiptų 45° kampu į žarnos mezenterinį kraštą;

techniškai komplikuotas - žarnos mezenterinis kraštas, neuždengtas pilvaplėvės (pars nuda), patenka į anastomozę, kur sunku užtikrinti sandarumą;

tokiu būdu galima sujungti tik tuos pačius skersmenis (plonoji žarna su plonąja žarna).

Anastomozė pusėje in pusėje - sujungti žarnyno įleidimo ir išleidimo dalių šoninius paviršius.

Technika vykdymas:

plonosios žarnos proksimalinio ir distalinio galų susiuvimas, kelmo formavimas;

izoperistaltinis aduktoriaus ir eferentinių žarnos atkarpų palyginimas ir jų sujungimas 6-8 cm atstumu šalia Lamberto mazginių serozinių-raumeninių siūlų;

žarnyno spindžio atidarymas, nesiekiant 1 cm iki serozinių-raumenų siūlų linijos pabaigos;

susiformavusio liumeno vidinių kraštų (lūpų) suartėjimas ir ištisinės ištisinės siūlės uždėjimas ant jų;

išorinių skylių kraštų susiuvimas tuo pačiu sriegiu su ištisine įsukama siūle;

daugelio serozinių-raumenų siūlų uždėjimas ant anastomozės priekinės sienelės.

Charakteristika anastomozė:

susiaurėjimo trūkumas išilgai siūlių linijos;

• techniškai lengviau atlikti - žarnyno pars nuda nepatenka į anastomozę;

  galite sujungti įvairaus skersmens žarnas (plonas su storu);

  nefiziologinis ir neekonomiškas – kelmų srityje susidaro aklinos kišenės, kuriose gali atsirasti sąstingis.

Anastomozė pabaiga į šoną - aferentinės sekcijos galas yra prijungtas prie išėjimo angos šoninio paviršiaus (dažniau naudojamas sujungti skirtingo skersmens žarnyno dalis, t. y. formuojant anastomozę tarp plonosios ir storosios žarnos).

Technika vykdymas:

sujungimas atskiromis serozinėmis-raumeninėmis plonosios žarnos sienelės Lamberto siūlėmis su storosios žarnos sienele, arčiau mezenterinio krašto;

išilginis gaubtinės žarnos spindžio atidarymas;

ištisinio sukimo siūlės uždėjimas ant anastomozės vidinių lūpų;

to paties sriegio uždėjimas ištisine prisukama siūle (Schmiden) ant išorinių anastomozės lūpų;

serozinių-raumeninių Lamberto siūlų uždėjimas ant anastomozės išorinės sienelės virš prisukamo siūlo.

26 puslapis iš 34

Iki šiol mezenterinių kraujagyslių operacijos buvo atliktos ribotam pacientų skaičiui. Pasaulinėje literatūroje užfiksuota ne daugiau kaip 200 chirurginių intervencijų į mezenterinius kraujagysles sergant šia liga atvejų. Dažniausiai atlikta embolektomija iš viršutinės mezenterinės arterijos, daug rečiau - trombo- ir trombintimektomija, šuntavimas, kraujagyslių plastika, reimplantacija, kraujagyslių komutacija, trombektomija iš vartų ir viršutinių mezenterinių venų.
Šis skyrius pagrįstas 46 chirurginių intervencijų į mezenterinius kraujagysles patirtimi.
Prieiga prie mezenterinių kraujagyslių. Viršutinė mezenterinė arterija gali būti atskleista iš dviejų prieigų: priekinės ir užpakalinės.
Priartėjus priekyje (dešinėje plonosios žarnos mezenterijos šaknies atžvilgiu), skersinė storoji žarna įvedama į žaizdą ir ištempiama jos mezenterija. Plonosios žarnos mezenterija ištiesinama, žarnų kilpos perkeliamos į kairę ir žemyn. Pradinė mezenterijos dalis, atsižvelgiant į tuščiosios žarnos pradžią, taip pat yra ištempta. Pilvaplėvė išpjaustoma iš Treitzo raiščio išilgai linijos, jungiančios pastarąjį su ileocekaliniu kampu. Pjūvio ilgis 8-10 cm Kraujagyslės apčiuopa padeda tiksliau rasti viršutinės mezenterinės arterijos kamieną su neriebia žarna. Tais atvejais, kai yra riebalinė mezenterija arba pastebima jos edema, galima naudoti šią techniką. Traukiant skersinės gaubtinės žarnos mezenteriją, akies ar palpacijos būdu nustatoma vidurinės gaubtinės žarnos arterijos vieta, o tada, atidengiant ją link burnos, jos pasiekia viršutinės mezenterinės arterijos kamieną, po to atidengiama po. vizualinis valdymas aukštyn ir žemyn nuo vidurinės gaubtinės žarnos arterijos atsiradimo vietos.
Atskleidžiant kraujagysles, chirurgas turi būti atsargus ir rūpintis audiniais. Dėl mezenterinių kraujagyslių pažeidimo tolimesnė kraujagyslės veikla tampa problemiška.
Mezenterijos pilvaplėvės pjūvio linija koaguliuojama, po to pilvaplėvė kruopščiai išpjaustoma skalpeliu. Vėliau patartina naudoti kraujagyslių žirkles. Audiniai pjaunami žirklėmis tarp anatominių žnyplių, kuriomis chirurgas ir jo padėjėjas pakelia audinius išilgai pjūvio linijos. Pincetas turi užfiksuoti nedidelį audinio kiekį, kad pamatytumėte kraujagyslių šakeles, kurios koaguliuoja arba iškart susijungia plonais šilko siūlais. Viršutinės mezenterinės venos, esančios virš arterijos kamieno, stambios šakos (jų dažniausiai būna 1-3) mobilizuojamos, pakeliamos virš arterijos, tačiau jokiu būdu nesikerta. Venų kamienų mobilizavimas leidžia jas toliau išstumti kraujagyslių laikiklių ar kabliukų pagalba. Jei limfagyslės yra pažeistos, jas reikia perrišti arba, jei įmanoma, koaguliuoti. Viršutinės mezenterinės arterijos kamienas ir šakos atsidengia 6-8 cm.
Viršutinė mezenterinė vena atidengta panašiai. Pjovimo linija turi būti 1-2 cm į dešinę.
Su užpakaline prieiga prie viršutinės mezenterinės arterijos (kairėje plonosios žarnos mezenterijos šaknies atžvilgiu), skersinė storoji žarna taip pat įvedama į žaizdą ir ištraukiama jos mezenterija. Žarnų kilpos perkeliamos į dešinę ir žemyn. Treitzo raištis ištempiamas traukiant pradinę tuščiosios žarnos dalį. Tada raištis išpjaustomas ir ši tuščiosios žarnos dalis mobilizuojama iki dvylikapirštės žarnos.

Ryžiai. 50. Priekinė prieiga prie viršutinės mezenterinės arterijos.

1. - viršutinės mezenterinės arterijos kamienas;
2. - vidurinė dieglių arterija; 3 - žarnyno arterijos; 4 - klubinė gaubtinės žarnos arterija.

Ryžiai. 51. Užpakalinė prieiga prie viršutinės mezenterinės arterijos.
1 - viršutinė mezenterinė arterija; 2 - kairioji inksto vena; 3 - aorta; 4 - apatinė mezenterinė arterija; 5 - apatinis tuščiaviduris putplastis.

Tada pilvaplėvė išpjaustoma virš aortos, kad būtų gautas lenktas arba L formos pjūvis. Geriau išskrosti audinius iš apačios: atidengiama aorta, tada kairioji inksto vena, kuri mobilizuojama ir kraujagysliniu kabliu atitraukiama žemyn. Virš venos atidengta viršutinės mezenterinės arterijos burna. Tuo pačiu metu reikia atsiminti, kad jo pradinė dalis yra padengta pluoštiniu audiniu 1,5–2 cm, todėl reikia ne buko, o aštraus išpjaustymo. Norint ant aortos uždėti parietalinį spaustuką, būtina paryškinti aortos sritį virš arterijos žiočių ir po jos. Viršutinės mezenterinės arterijos kamienas atidengtas 5-6 cm. Atidengus I arterijos segmentą, reikia nepamiršti, kad nuo jos nukrypsta apatinė kasos dvylikapirštės žarnos arterija ir gali atsitraukti papildoma kepenų arterija.
Pilvaplėvės išpjaustymas su jais esančiais audiniais gali būti pratęstas žemyn išilgai aortos ir atskleisti apatinę mezenterinę arteriją. Esant viršutinės mezenterinės arterijos angos trombozei, ekspoziciją geriau pradėti iš apačios – nuo ​​apatinės mezenterinės arterijos ir eiti aukštyn išilgai aortos.
Po operacijos kraujagyslėje ant išpjaustytų audinių uždedami reti šilko siūlai. Į indą įvedamas 0,5-1,0 cm skersmens polietileninis vamzdelis, skirtas kontroliuoti ir nutekėti kraujui bei limfai (50, 51 pav.).

Embolektomija

Emolektomiją iš viršutinės mezenterinės arterijos su nepalankiu rezultatu pirmiausia atliko Ya. B. Ryvlin 1940 m., vėliau N. I. Blinovas (1950), Klass (1951). Embolektomiją su paciento pasveikimu Steward atliko 1951 m. Mūsų šalyje pirmą sėkmingą embolektomiją iš viršutinės mezenterinės arterijos A. S. Lyubsky atliko 1961 m. S. I. Spasokukotsky, pirmą kartą šią operaciją 1966 metais atliko B. D. Komarovas, palankiu rezultatu - 1968 m. K. G. Kislova kartu su žarnyno rezekcija, be rezekcijos - 1972 m. V. S. Saveljevas.
Iki šiol embolektomija iš viršutinės mezenterinės arterijos buvo atlikta 27 pacientams, iš jų 10 grynos formos, 17 su žarnyno rezekcija.
Gryna forma operacija atlikta per 4–26 valandas nuo ligos pradžios (8 ligoniams išemijos stadijoje, 2 – infarkto stadijoje, kai pažeista tik žarnyno gleivinė).
25 lentelė
EMBOLEKTOMIJA IŠ VIRŠUTINĖS MESENTERINĖS ARTERIJAS

Embolektomija kartu su žarnyno rezekcija atlikta per 9–98 valandas 6 ligoniams infarkto stadijoje, 11 ligonių – peritonito stadijoje.
Tiesioginė embolektomija atlikta 14 ligonių, netiesioginė – 13 (25 lentelė).
Tiesioginės ir netiesioginės embolektomijos atlikimo technika šiek tiek skiriasi.
Galima ir tiesioginė, ir netiesioginė embolektomija palei I arterijos segmentą; tiesioginė embolektomija yra pageidautina išilgai II ir III segmentų. Esant bet kokiai embolijos lokalizacijai, nurodoma priekinė prieiga prie arterijos.
Esant priekiniam priėjimui prie arterijos, pirmieji 2-3 cm kamieno ir jo burnos dažniausiai neatsiskleidžia. Kai embolija lokalizuota arterijos kamieno I segmento proksimaliniame segmente, jį galima lengvai pašalinti Fogarty zondu. Jei embolija yra šiek tiek žemiau, pirmųjų žarnyno arterijų kilmės lygyje, galima atlikti tiesioginę embolektomiją.
Abiejų tipų operacijose atidengiama vidurinės pilvo dieglių arterijos burna, viršutinės mezenterinės arterijos kamienas virš ir po juo maždaug 2 cm kiekviena kryptimi (atliekant tiesioginę embolektomiją reikia atskleisti arteriją virš viršutinio embolijos poliaus). ir visos žarnyno arterijos, pradedant pirmąja, besitęsiančia nuo pasirinkto segmento arterijos kamieno (dažniausiai ne daugiau kaip 4-5).
Ant viršutinės mezenterinės arterijos kamieno dedami iš pynimo ar apvalios gumos pagaminti turniketai, ant šakų uždedami šilko kilpos pavidalo turniketai, perleidžiami per guminį vamzdelį (šilkas Nr. 4 arba 5) arba kraujagysliniai spaustukai. Būtina atkreipti dėmesį į tai, kad šilko siūlą įvedant po mažo skersmens indu reikia labai atsargiai, nes greitai ir grubiai manipuliuojant indas gali plyšti. Kraujagyslės spindį reikia blokuoti ne tiek traukiant šilko siūlų galus, kiek nuleidžiant guminį vamzdelį.
Užblokavus viršutinės mezenterinės arterijos kamieną ir šakas, naudojant žnyples kraujagyslinėmis žirklėmis arba skalpeliu, atliekama arteriotomija. Galite atlikti išilginę arteriotomiją (Baue, Austen, 1963; Zuidema ir kt., 1964) arba skersinę (Rutledge, 1964). Arteriją geriau išpjaustyti skersine kryptimi, nes tokiu atveju po susiuvimo kraujagyslė nesusiaurėja. Arteriotomijos angos ilgis neturi viršyti XU arba 1/3 arterijos perimetro. Skersinis arterijos pjūvis turi būti padarytas atsižvelgiant į arterijos šakų kilmę, kad prireikus iš jos būtų galima pervesti Fogarty zondą į vidurinę gaubtinės žarnos arteriją ir bent vieną iš žarnyno. Šie reikalavimai dažniausiai atitinka vietą tiesiai virš vidurinės storosios žarnos arterijos žiočių (4-5 mm nuo jos). Arterotomijos angai esant artimesnei vidurinei dieglių arterijai, jos burna gali deformuotis siuvant. Jei embolija yra aukščiau, arteriotomijos skylė turi būti padaryta 1,5-2 cm atstumu nuo vidurinės dieglių arterijos žiočių. Jei operacijos metu reikia peržiūrėti kokią nors šaką Fogarty zondu, į kurią neįmanoma įvesti zondo per padarytą arteriotomiją, reikia atlikti antrą skersinę arteriotomiją.
Atliekant netiesioginę embolektomiją, naudojami Fogarty zondai: 5, 6 arba 7 arterijos kamienui, 3 arba 4 šakoms. Įvedus zondą į proksimalinį arterijos segmentą, o po to traukiant zondo gale pripūstu balionu, embolija pašalinama. Tada atliekama arterijos distalinio segmento ir jos šakų peržiūra. Tuo pačiu metu pirmiausia atlaisvinami turniketai ir patikrinama retrogradinė kraujotaka iš distalinio arterijos segmento, žarnyno ir vidurinių dieglių arterijų. Pagal indikacijas šie kamienai tikrinami Fogarty zondais. Reikia atsiminti, kad net esant praeinančioms arterijoms, retrogradinė kraujotaka gali būti silpna arba visai nebūti (52 pav.).
Tiesioginė embolektomija atliekama kraujagyslių žnyplėmis. Esant reikšmingam emboliui, kad nebūtų sužalota arteriotomijos skylė, embolas pašalinamas dalimis. Norėdami tai padaryti, jis sunaikinamas per arteriotomijos angą hemostazinio spaustuko šakomis. Embolą galima išspausti pirštais arba paspaudus indą tupferiu.
Ryžiai. 53. Tiesioginė embolektomija iš viršutinės mezenterinės arterijos kamieno I segmento.

Ryžiai. 52. Netiesioginė embolektomija iš viršutinės mezenterinės arterijos kamieno I segmento.
Pašalinus trombą, apžiūrimas viršutinės mezenterinės arterijos kamienas virš ir po arteriotomijos anga bei kraujagyslių šakomis. Apie gerą kraujotakos atkūrimą sprendžiama pagal galingą pulsuojančią kraujo srovę iš centrinio arterijos segmento (53 pav.).
Kai embolija lokalizuota antrajame arterijos segmente, vidurinės gaubtinės žarnos arterijos žiotyse, viršutinės mezenterinės arterijos kamiene visame antrame segmente ir šiek tiek žemiau, klubinės-storosios žarnos arterijos žiotyse ir žarnyno arterijose atidengtas šis arterijos segmentas (tiek nepulsuojantis, tiek pulsuojantis). Virš embolijos atliekama arteriotomija. Jei embolija yra kraujagyslės išleidimo angos lygyje, arterija atidaroma 1 cm virš klubinės ir storosios žarnos arterijos angos. Atliekant embolektomiją, būtina atlikti klubinės-dieglių arterijos reviziją (54 pav.). Jei embolis lokalizuotas III arterijos segmente, tuomet turi būti atskleista jo iškrovimo vieta, kamienas virš ir žemiau embolio bei žarnų arterijos, išeinančios iš šios srities. Jei arterijos skersmuo mažas, arteriotomijos skylę galima padidinti ir atlikti netiesioginę embolektomiją. Jei embolektomija iš viršutinės mezenterinės arterijos atliekama po žarnyno rezekcijos, kaip arteriotomijos anga naudojama kraujagyslės kelmo anga. Privaloma ir su tokio tipo intervencija yra išeinančių arterijos šakų atskleidimas. Jei reikia, prieš arterijos kamieną atliekama arteriotomija, skirta peržiūrėti ir pašalinti išeinančių šakų trombozines mases.
Embolektomija iš viršutinės mezenterinės arterijos kelmo nurodoma esant plačiai paplitusiai žarnyno gangrenai ir sunkiai paciento būklei. Kraujagyslinė operacijos stadija trunka šiek tiek laiko (55 pav.).
Prieš susiuvant kraujagyslę distaline kryptimi, įvedamas polietileno kateteris ir suleidžiama 10 000 vienetų heparino, praskiesto 40-50 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo.
Arteriotomija susiuvama apverstu U formos siūlu: mazginiu pagal Briand ir Jabouley (1896) arba ištisiniu pagal Dorransą (1906). Puikus šilkas naudojamas ant atraumatinės adatos.
Taikant pertrauktus U formos siūlus, patogiau iš pradžių užsidėti du siūlus neužrišant ant arteriotominės angos kraštų. Suveržiant siūlus, kraštai sujungiami lūpos pavidalu, o tai palengvina vidurinės pjūvio dalies susiuvimą. Paprastai uždėkite 3-4 U formos siūlę. Tik uždėjus visas siūles jos surišamos. Geresniam sandarinimui arterijos lūpa susiuvama susuktu siūlu, kuriam naudojamas vienas iš kraštutinės U formos siūlės pussiūlių (56 pav.). Jei prieš susiuvant arterija spazmavo, tuomet periarteriškai suleidžiama novokaino (prieš atidengiant arteriją būtina infiltruoti novokainu), į veną – papaverino (jei leidžia paciento būklė).

Ryžiai. 54. Tiesioginė embolektomija iš antrojo viršutinės mezenterinės arterijos kamieno segmento.

Ryžiai. 55. Embolektomija iš viršutinės mezenterinės arterijos kelmo.

Ryžiai. 56. U formos siūlų uždėjimas ant viršutinės mezenterinės arterijos arteriotominės angos.
I, II, III – operacijos etapai.

Ant arterijos dedami tamponai, sudrėkinti karštu izotoniniu natrio chlorido tirpalu. Jei to nepakanka, galite pritaikyti šią gudrybę. Į arteriotomijos angą įkišamas spaustukas ir, išplečiant jos šakas, kraujagyslė ištempiama. Ši technika gali būti taikoma tik esant nepakitusioms kraujagyslių sienelėms.
Kraujo tėkmės atkūrimas atliekamas taip. Pirmiausia žnyplė atlaisvinama distalinėje kamieno dalyje, po to kraujagyslės šakose ir tik galiausiai proksimalinėje dalyje.
Siekiant išvengti angiospazmo, po arterijos adventicija suleidžiama 1% novokaino tirpalo arba atliekama periarterinė simpatektomija. Į žarnyną suleidžiama 60-80 ml 0,25% novokaino tirpalo.
Veiksmingas kraujotakos atstatymas vertinamas pagal viršutinės mezenterinės arterijos kamieno ir šakų pulsavimą, tiesioginius kraujagysles, rausvos žarnyno spalvos atsiradimą ir peristaltiką. Abejotinos vietos (cianozė, peristaltikos stoka) šildomos apvyniojant didelius tamponus, suvilgytus karštu izotoniniu natrio chlorido tirpalu (to nereikėtų daryti esant sąkandžiui).
Žarnyno pjūviai su akivaizdžiais gangreniniais pokyčiais yra rezekuojami. Abejotinos gyvybingumo sritys arba paliekamos, arba rezekuojamos. Jei jie paliekami, būtina atlikti tolesnę relaparotomiją. Paimkime pavyzdį.
46 metų pacientas K. 1974-10-01 22.35 paguldytas į Maskvos 1-osios miesto klinikinės ligoninės chirurgijos skyrių. Jis ūmiai susirgo 1 val. 30 min., kai staiga atsirado stiprus nuolatinio pobūdžio skausmas epigastriniame regione, vėmimas ir vienkartinės skystos išmatos.

Nuo 1960 metų pacientas serga reumatine širdies liga. Priėmimo metu jis buvo vidutinio sunkumo. Oda blyški, veido ir lūpų odos cianozė. Jis neramus, linkęs gulėti ant kairiojo šono, traukia kojas iki pilvo. Širdies ribos išsiplečia į visas puses, girdimas sistolinis ir diastolinis ūžesys. Pulsas 96 per minutę, neritmiškas, be trūkumo. AKS 190/100 mmHg Art. EKG rodo išemiją kairiojo skilvelio priekinėje pertvaroje.
Liežuvis sausas, padengtas balta spalva. Pilvas normalios formos, tolygiai dalyvauja kvėpavimo akte, minkštas, neskausmingas. Kepenys išsikiša iš po šonkaulio krašto 5 cm, jų kraštas lygus, tankus. Nuožulniose pilvo vietose nėra nuobodulio. Peristaltika šiek tiek padidėja.
Kūno temperatūra 37 ° C. Leukocitai 11 - 103 1 μl kraujo.
Po oda buvo suleisti 4 ml 2% papaverino tirpalo, po kurio pilvo skausmas žymiai sumažėjo. Vėliau skausmas vėl sustiprėjo. Įtarta viršutinės mezenterinės arterijos embolija.
5 val. 11/IV, 9 val. 30 min nuo ligos pradžios buvo pradėta operacija. Pjūvis nuo xiphoid proceso iki atstumo tarp bambos ir gaktos kaulo vidurio. Nėra efuzijos. Viršutinė mezenterinė arterija pulsuoja 5 cm, tada pulsavimas sustoja. Plonoji žarna beveik visame blyškiai su melsvu atspalviu. Embolijos diagnozė patvirtinta.
Viršutinė mezenterinė arterija buvo atidengta priekiniu būdu 6 cm, o nuo jos atsišakojo keturios šakos. Sumontuoti turniketai. Virš embolijos padaryta skersinė arteriotomija. „melžimo“ metodu pašalintas tamsiai raudonas 2X0,8 cm dydžio embolis, su Fogarty zondu (zondas Nr. b) apžiūrėtas arterijos kamienas centrine ir distaline kryptimis bei jos šakos. (zondas Nr. 3). Gauta pulsuojanti centrinė kraujotaka, gera kraujotaka iš periferinio arterijos segmento ir jos šakų. Į arteriją distaline kryptimi buvo suleista 10 000 vienetų heparino, praskiesto 40 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo. Arteriotomijos anga buvo susiuvama trimis pertraukiamomis U formos siūlais (šilko siūlais ant atrauminės adatos), po to – susukamomis siūlėmis. Atkūrus kraujotaką, buvo pastebėtas geras arterijų pulsavimas, plonoji žarna pasidarė rausva, atsirado peristaltika. 60 ml 0,25% novokaino tirpalo buvo įpilta į mezenterijos šaknį. Maždaug 20 cm ilgio tuščiojoje žarnoje, 50 cm atstumu nuo Treitzo raiščio, išsivystė melsvo atspalvio edema. Kontrolei prie mezenterijos šaknies buvo prijungtas 1 cm skersmens polietileninis vamzdelis.
Kadangi nuo okliuzijos momento iki revaskuliarizacijos praėjo daug laiko (daugiau nei 10 valandų), ir esant abejotinų tuščiosios žarnos gyvybingumo požymių, buvo atlikta kontrolinė relaparotomija (30 valandų po pirmosios operacijos). Revizija parodė gerą viršutinės mezenterinės arterijos kamieno ir jos šakų pulsavimą. Žarnyno tosų edema išlieka cm, bet nėra cianotinio atspalvio, yra tiesioginių arterijų peristaltika ir pulsavimas. Nustatyta, kad visas žarnynas yra gyvybingas.

Ryžiai. 57. Laparotomija.
Ryžiai. 58. Atidengta viršutinė mezenterinė arterija.

Ryžiai. 59. Tiesioginė embolektomija iš viršutinės mezenterinės arterijos. Matosi Emb-ll burnos.

Ryžiai. 60. Pašalintos embolijos dalys.

Ryžiai. 61. Žarnynas prieš revaskuliarizaciją.

Ryas. 62. Žarnynas po revaskuliarizacijos.

Pooperaciniu laikotarpiu pacientui buvo skiriamas antikoaguliantas, antibakterinis, antispazminis ir simptominis gydymas. Žarnyno parezė išliko 4 dienas, tada išmatos normalizavosi. Išsikrovęs 17/V patenkinamos būklės (57-62 pav.).

Mūsų klinikoje buvo atlikta unikali operacija, skirta atstatyti mezenterinės arterijos ir celiakijos kamieno praeinamumą. Paciento būklė pagerėjo beveik iš karto.

Lėtinės pilvo išemijos sindromas- liga, pasireiškianti sutrikus kraujotakai išilgai kai kurių pilvo aortos šakų, maitinančių vidaus organus (celiakijos kamieną, viršutines ir apatines mezenterines arterijas). Jei mezenterinėje arterijoje ar celiakijos kamiene atsiranda stenozė (susiaurėjimas) ar okliuzija (visiškas užsikimšimas), pacientui nuolat skauda pilvą, kuris gali sustiprėti pavalgius, taip pat kenčia žarnyno motorinė-sekrecinė ir absorbcinės funkcijos. Kai kurie pacientai praranda daug svorio.

Į mus kreipėsi 51 metų moteris, kurią kelis mėnesius kankino pilvo skausmai, kurie pavalgius labai sustiprėjo. Apžiūros metu gyvenamosios vietos chirurgijos skyriuje buvo nustatyti celiakijos kamieno ir viršutinės mezenterinės arterijos okliuzijos. Tačiau dėl pažeidimo sudėtingumo sveikatos priežiūros įstaiga nesuteikė pagalbos pacientui.

Inovatyvaus kraujagyslių centro Rentgeno chirurgijos skyriuje atlikome aortografiją, visceralinių šakų arteriografiją, celiakijos kamieno ir viršutinės mezenterinės arterijos balioninę angioplastiką per dešinės stipininės arterijos punkciją (be vieno pjūvio ant pilvo). ). Du vaistus išskiriantys stentai buvo įdėti į mezenterinę arteriją. Operacija buvo atlikta tik taikant vietinę nejautrą ir truko apie dvi valandas.

MSCT atskleidė celiakijos kamieno ir viršutinės mezenterinės arterijos okliuziją, kurią patvirtino ir tiesioginė angiografija.

Atrankinės angiografijos metu atskleidėme celiakijos kamieno ostialinį okliuziją, atlikome jo rekanalizaciją laidininku, kas leido kontrastuoti distalines dalis. Atlikta burnos angioplastika – atkurtas kamieno praeinamumas.

Kitame etape laidininkas buvo nukreiptas į užkimštą viršutinę mezenterinę arteriją. Praeinamumas buvo atkurtas angioplastika. Siekiant išlaikyti spindį, buvo implantuoti du vaistus išskiriantys stentai. Kontrolinėje angiogramoje viršutinės mezenterinės arterijos praeinamumas buvo visiškai atkurtas.

Praėjus keturioms valandoms po operacijos, pacientas mėgavosi vakariene. Valgant nebuvo skausmo. Antrą dieną po operacijos ji išleista namo.

Mezenterinės arterijos trombozė yra kraujotakos pažeidimas mezenterinėse kraujagyslėse. Ši būklė 25% atvejų yra ūminės žarnyno išemijos priežastis. Patologija pasireiškia stipriu skausmu apatinėje pilvo dalyje, kurį lydi kruvinos priemaišos, taip pat šokas. Norint padėti pacientui, jam reikia skubiai atlikti operaciją.

Viršutinė mezenterinė arterija tiekia kraują į plonąją žarną, akląją žarną, kylančiąją ir skersinę storąją žarną. Dalis skersinės gaubtinės žarnos, visa gaubtinė žarna, sigmoidinė gaubtinė žarna ir tiesioji žarna tiekiamos iš apatinės mezenterinės arterijos. Dažniausiai kenčia viršutinė mezenterinė arterija, atsakinga už viso virškinimo trakto aprūpinimą krauju. Tačiau negalima atmesti mišraus mezenterinių venų ir arterijų pažeidimo. Pirmiausia trombas užkemša vienos kraujagyslės spindį, o vėliau išsivysto lėtinė kitos kraujagyslės obstrukcija. Šia liga dažniausiai serga vyresni nei 50 metų vyrai.

Iki šiol mezenterinės arterijos trombozė išlieka neatidėliotina chirurgų problema. Tai paaiškinama ne tik sunkumais diagnozuojant patologinę būklę, bet ir tuo, kad ją gali išprovokuoti daugybė priežasčių ir dažnai baigiasi paciento mirtimi.

Mezenterinės arterijos trombozė gali atsirasti dėl kelių priežasčių, įskaitant:

Atidėtos širdies aortos operacijos.

Piktybinio pobūdžio naviko buvimas organizme.

Kraujo hiperkoaguliacija, vera policitemija, trombocitozė, pjautuvinė anemija.

Vaiko gimdymo laikotarpis.

Hormoninių vaistų vartojimas kontracepcijos tikslais.

paraneoplastinis sindromas.

Organų, esančių pilvaplėvės ertmėje, infekcija, įskaitant divertikulitą, apendicitą ir kt.

Kepenų cirozė su portaline hipertenzija, sukeliančia venų perkrovą.

Chirurginė intervencija, kurią lydi mezenterinės arterijos trauma.

Anastomozė.

dekompensuota liga.

Trombozė atsiranda, kai mezenterinė arterija yra užblokuota trombozės. Dėl to sulėtėja kraujotaka, o tai lemia patologinius organo pokyčius.

Yra trys šios patologinės būklės vystymosi galimybės. Pirmuoju atveju kraujotaka gali būti atkurta spontaniškai arba vaistų pagalba (trombozė, kompensuojant mezenterinės arterijos kraujotaką). Tokiu atveju žarnyno veikla nebus sutrikdyta.

Antruoju atveju kraujotakos pažeidimas sukels įvairias žarnyno ligas (trombozę su mezenterinės arterijos kraujotakos subkompensacija).

Trečiuoju atveju kraujotakos pažeidimas sukelia pūlingą peritonitą, sepsį ir paciento mirtį (dekompensuota trombozė).

Pagyvenę žmonės.

Pacientai, sergantys piktybiniais pilvaplėvės navikais.

Pacientai, kuriems buvo atlikta prieširdžių virpėjimas.

Ūminė mezenterinės arterijos trombozė prasideda staiga. Išryškėja stiprus skausmas. Jie yra lokalizuoti pilve, tęsiasi pagal susitraukimų tipą. Žmogus nesugeba išlikti vietoje, nuolat skuba ieškoti patogios kūno padėties, kuri leistų numalšinti skausmą. Pacientas geriausiai jaučiasi, kai keliai yra stipriai prispausti prie skrandžio.

Kiti mezenterinės arterijos trombozės požymiai:

Pacientą pykina ir jis gali vemti. Vėmaluose randama tulžies ir kraujo. Tada nuo vėmimo pradės sklisti išmatų kvapas.

Išmatos skystos, jose matosi kraujas.

Veido ir kūno oda tampa cianotiška.

Gali išsivystyti šokas.

Po 6-12 valandų nuo patologinio proceso vystymosi pradžios skausmas tampa mažiau intensyvus. Kartu jis įgauna aiškesnę lokalizaciją, tai yra, neišsilieja per visą pilvaplėvę, o koncentruojasi žarnyno srityje.

Srityje tarp bambos ir gaktos jaučiamas į auglį panašus antspaudas.

Paciento sveikata blogėja: padažnėja pulsas, bet normalizuojasi kraujospūdis.

Praėjus 18-36 valandoms nuo pirmųjų simptomų pradžios, pacientas suserga peritonitu. Jo būklė smarkiai pablogėja, skausmas tampa neįtikėtinai intensyvus, ypač fizinio krūvio metu. Augantys organizmo intoksikacijos požymiai.

Pacientas negali ištuštinti žarnyno, nes išsivysto jo paralyžinė obstrukcija.

Taigi, besivystant mezenterinės arterijos trombozė, pereina tris fazes: hiperaktyviąją fazę (pirmosios 6-12 val.), paralyžinę fazę (12-18 val.) ir šoką (18-36 val.).

Apžiūrint pacientą, patekusį į gydymo įstaigą pirmosiomis valandomis nuo trombozės pradžios, gydytojas nustato minkštą pilvą, pilvaplėvės sienelės dalyvavimą kvėpuojant. Vidinio pilvaplėvės dirginimo simptomų nėra, tai yra, patologijos sunkumas neatitinka pradinių ligos simptomų. Tai yra vienas iš veiksnių, apsunkinančių teisingą diagnozę. Kūno temperatūros padidėjimas ir pilvaplėvės dirginimo požymiai atsiras tik peritonito stadijoje, kai pacientui bus sunku padėti.

Būtina su pacientu pasiaiškinti, ar jam anksčiau nebuvo krūtinės anginos priepuolio su pilvo skausmu, kuris ištiktų pavalgius. Paprastai apie 50% pacientų, sergančių mezenterinės arterijos tromboze, teigiamai atsako į šį klausimą. Kadangi maisto virškinimo procesas padidina žarnyno perfuziją, pacientas gali nukentėti nuo netinkamos mitybos, nes tokiems pacientams dažnai atsiranda baimė valgyti, o sotumas atsiranda daug greičiau.

Mezenterinės arterijos trombozės priežastimi gali būti tokios ligos istorijoje buvusios būklės kaip: išeminė širdies liga, aterosklerozė, obliteruojantis endarteritas, taip pat chirurginės intervencijos į aortą.

Į ką turėtumėte atkreipti dėmesį:

Žarnyno nekrozės vystymosi fone skausmas gali šiek tiek sumažėti. Pacientai tai vertina kaip tobulėjimo tendenciją, o tai yra klaidinga nuomonė.

Narkotiniai skausmą malšinantys vaistai skausmo intensyvumo nesumažina. Trombozės simptomų atsiradimo pradžioje antispazminiai vaistai yra daug veiksmingesni.

Ligai progresuojant, didėja organizmo intoksikacija.

Trombozės simptomai dažniausiai neatitinka išeminės žarnyno ligos sunkumo.

Norint atlikti kokybinę diagnozę, būtina atlikti šiuos tyrimus:

Žarnyno rentgenas. Atkreipti dėmesį į tokius rodiklius kaip: per didelis žarnyno tempimas, sutankinta jo sienelė ir kt.. Metodo specifiškumas neviršija 30 proc.

Žarnyno CT skenavimas. Mezenterinės arterijos trombozės požymiai: žarnyno sienelės paburkimas, kraujosruvos tam tikrose žarnyno vietose. Šis metodas leidžia vizualizuoti trombą. Tačiau KT su kraujagyslių angiografija turi didesnį specifiškumą. Šis tyrimas leidžia nustatyti trombozę 94% atvejų.

Žarnyno kraujagyslių angiografija. Leidžia nustatyti teisingą diagnozę 88% atvejų.

Ultragarsas turi specifiškumą 92-100% atvejų. Tačiau jei trombas yra už pagrindinių kraujagyslių ribų, tyrimas neleis jo aptikti. Todėl šis metodas nėra laikomas pagrindu, o laikomas pagalbiniu.

Kiti metodai diagnozei patikslinti: MRT (trūkumai: brangūs tyrimai, daugelyje klinikų trūksta reikiamos aparatūros, tačiau didelis metodo specifiškumas), echokardiografija (gali patikslinti kraujo krešulio šaltinį), EKG ir kt.

Iš paciento turi būti paimtas kraujas biocheminei ir bendrai analizei, taip pat koagulogramai.

Paguldytas į ligoninę pacientas paguldomas į intensyviosios terapijos skyrių.

Jam parodytas toks gydymas:

Vandens ir druskos balanso atkūrimas organizme.

Elektrolitų lygio korekcija.

Deguonies terapija.

Jei yra indikacijų, pacientui skiriamas kraujo perpylimas.

Slėgio ir diurezės kontrolė.

Nazogastrinio vamzdelio įdėjimas.

Širdies raumens darbo normalizavimas.

Skausmo palengvėjimas.

Plataus spektro antibakterinių vaistų paskyrimas.

Vaistų vartojimas:

Papaverino įvedimas per kateterį į tą žarnyno dalį, kuri buvo pažeista. Vaistas vartojamas visą dieną (tai yra minimalus vaisto tiekimo laikotarpis). Neįmanoma derinti papaverino ir heparino vartojimo.

Trobolitiko įvedimas per kateterį, jei pacientui dar nepasireiškė peritonitas ar žarnyno nekrozė. Šią procedūrą svarbu atlikti ne vėliau kaip per 8 valandas nuo simptomų atsiradimo. Jei po 4 valandų pacientas nesijaučia geriau, rekomenduojama operuoti.

Pradėjus vartoti hepariną, pereinama prie varfarino.

Chirurginė intervencija:

Žarnyno rezekcija skiriama su sąlyga, kad pacientui išsivysto peritonitas.

Revaskuliarizacija su tolimesne anastomoze taip pat gali būti laikoma mezenterinių arterijų trombozės chirurginio gydymo metodu.

Skirtingų autorių duomenimis, sergančiųjų mezenterine tromboze mirtingumas gali siekti 50-100 proc. Tikslesnė prognozė priklauso nuo medicininės pagalbos kreipimosi greičio. Tai apsunkina tai, kad daugelis pacientų kreipiasi į gydytoją jau išsivystę arba sergantys peritonitu. Jei pacientas atsisako operacijos, mirtis įvyksta 100% atvejų.

Mezenterinės arterijos trombozės prevencija

Mezenterinės arterijos trombozės prevencija reiškia sveikos gyvensenos palaikymą, rūkymo metimą. Taip pat svarbu stebėti kūno svorį, vengti nutukimo.

Būtina gydyti visas ligas, kurios kelia grėsmę kraujo krešulio susidarymui. Kalbame apie aterosklerozę, reumatą, aritmijas ir kt.

Išsilavinimas: Maskvos valstybinis medicinos ir odontologijos universitetas (1996). 2003 m. gavo Rusijos Federacijos prezidento reikalų tvarkymo švietimo ir mokslo medicinos centro diplomą.