Pirmosios pagalbos veiksmų algoritmo pailginto suspaudimo sindromas. Ilgalaikio, pozicinio suspaudimo sindromas

Avarijos sindromas arba pailginto suspaudimo sindromas yra trauminė toksikozė, kuri išsivysto galūnių audiniuose, kai jie atsipalaiduoja po ilgo suspaudimo. Šios būklės sunkumas labai priklauso nuo to, kiek buvo pažeisti minkštieji audiniai, taip pat nuo to, kiek laiko auka buvo po griuvėsiais.

Medicinoje išskiriami trys šio suspaudimo tipai: suspaudimas, pozicinis suspaudimas ir gniuždymas, tačiau dažniausiai būna kelių traumų rūšių derinys.

Straipsnyje apžvelgsime pagrindinius šio sindromo požymius ir būdus, kaip suteikti reikiamą pagalbą pašalinus žmogų iš po jį slegiančio svorio.

Pagrindiniai suspaudimo sindromo išsivystymo veiksniai

Avarijos sindromą mokslininkai kadaise apibūdino įvairiais pavadinimais: „išsivadavimo liga“, traumine toksikoze, taip pat suspaudimo sindromu ir miorenaliniu sindromu. Kartu gydytojai pabrėžė, kad šios būklės vystymuisi didžiausią reikšmę turi trys aplinkybės:

skausmo efektas, sukeliantis disbalansą tarp sužadinimo ir slopinimo procesų centrinėje nervų sistemoje;
trauminė toksemija, kuri susidaro dėl skilimo produktų prasiskverbimo iš pažeistų raumenų ir audinių;
plazmos praradimas, atsirandantis dėl didelės sužalotų galūnių edemos.

Kaip vystosi „išleidimo sindromas“?

Jei atsižvelgsime į avarijos sindromo patogenezę, tada pagrindine vėlesnių problemų priežastimi galima pavadinti išemiją (sutrikusią kraujotaką) tam tikrame galūnės segmente arba visame jame, stebima kartu su veninio kraujo staze.

Tuo pačiu metu nerviniai kamienai suspaudžiami ir sužalojami, o tai sukelia atitinkamas neurorefleksines reakcijas. Be to, smūgio sindromas yra ir mechaninis raumenų audinio pažeidimas, dėl kurio išsiskiria didelis kiekis toksinų (medžiagų apykaitos produktų).

Visa tai, kas išdėstyta pirmiau, sukelia trauminį šoką, kuris išsivysto savotiškai dėl intoksikacijos ir inkstų nepakankamumo.

Kas turi didžiausią įtaką patologinės būklės vystymuisi

Avarijos sindromas visomis jo apraiškomis labiau pagrįstas neurorefleksiniu komponentu. Būtent dėl ilgalaikio skausmo poveikio, kuris sukelia kvėpavimo spazmus, sutrikdo kraujotaką ir, kaip taisyklė, sukelia kraujo sutirštėjimą ir šlapinimosi proceso slopinimą.

Iš karto po to, kai nukentėjusysis atleidžiamas nuo jį slegiančio daikto (beje, tas pats nutinka ir nuėmus ilgalaikį spaudžiantį žnyplį), į kraują pradeda patekti mioglobinas ir kitos toksinės medžiagos: histaminas, kalis, baltymų skilimo produktai. , kreatinas, adenozinas ir fosforas. Atsižvelgiant į tai, pacientui išsivysto ūminis inkstų nepakankamumas ir simptomai, panašūs į trauminio šoko simptomus.

Būklės su avarijos sindromu sunkumas

Medicinoje yra 4 klinikinių apraiškų formos, kurios lydi avarijos sindromą:

Šviesa. Jis atsiranda, kai suspaudimo trukmė neviršija keturių valandų.
Vidutinė forma. Suspaudimas 6 valandas, dažniausiai visa galūnė. Tuo pačiu metu inkstų funkcija mažai sutrikusi ir nėra ryškių hemodinamikos sutrikimų.
sunkus. Jis atsiranda suspaudus visą galūnę 7-8 valandas (beje, dažniausiai kalbame apie koją). Tuo pačiu metu aiškiai pasireiškia inkstų nepakankamumo požymiai.
Itin sunki forma. Jis stebimas, kai abi galūnės suspaudžiamos ilgiau nei 6 valandas. Paprastai aukos miršta nuo inkstų nepakankamumo apraiškų jau per pirmąsias tris dienas po sužalojimo.

Kaip atrodo suspaudimo sindromo simptomai?

Avarijos sindromą lydintys simptomai tiesiogiai priklauso nuo to, kiek laiko truko suspaudimas, į kokią sritį jis išplito, ar nebuvo kartu pažeisti vidaus organai, kaulai, kraujagyslės ir nervai.

Išsivadavus iš griuvėsių, daugumos aukų būklė, kaip taisyklė, yra patenkinama. Pacientai daugiausia skundžiasi pykinimu, silpnumu ir pažeistų galūnių skausmu. Pastarosios yra blyškios spalvos ir turi suspaudimo pėdsakų (įlenkimų). Jose esančiose periferinėse arterijose pulsacija susilpnėja.

Galūnių edema vystosi greitai – jos labai padidina apimtį ir palietus sumedėja, o pulsavimas dėl kraujagyslių spazmo visiškai išnyksta, todėl galūnės šąla. Avarijos sindromą lydinčios edemos augimas (jos nuotrauką galite pamatyti čia) provokuoja nukentėjusiojo būklės pablogėjimą, jis tampa silpnas, vangus, mieguistas. Jo širdies ritmas pagreitėja, kraujospūdis nukrenta iki kritinio lygio, o galūnių skausmas didėja.

Kaip vystosi suspaudimo sindromo požymiai?

Ankstyvojo avarijos sindromo periodo požymis yra oligurija (tai procesas, kurio metu labai sumažėja paciento šlapimo kiekis). Šlapimas tuo pačiu metu turi rausvą spalvą dėl jame esančio hemoglobino ir mioglobino, rūgštinės reakcijos ir didelio tankio.

Jei avarijos sindromą lydintis gydymas atliekamas laiku, 3-ią dieną pacientai jaučiasi geriau, sumažėja patinimas. Bet, deja, 4 dieną atsiranda pykinimas, vėmimas, silpnumas ir uremijos požymiai. Pacientas kenčia nuo nugaros skausmo ir inkstų nepakankamumo simptomų. Būklė vis blogėja, o 8-12 dieną mirtis gali ištikti uremijos fone.

Tačiau tinkamai gydant, iki 12 dienos aprašyti simptomai išnyksta ir prasideda laipsniško atsigavimo laikotarpis. Tiesa, pilnas galūnės atstatymas, kaip taisyklė, neįvyksta – joje stebima raumenų atrofija ir kontraktūra.

Avarijos sindromas: skubi pagalba ir gydymas

Gydant avarijos sindromą labai svarbu, ar po griuvėsiais papuolusiam žmogui buvo suteikta reikiama pirmoji pagalba. Iš karto po jo pašalinimo galūnę reikia patraukti žnyplėmis virš sužalojimo vietos (t. y. arčiau kūno) ir tvirtai sutvarstyti, kad nepatintų. Taip pat patartina ant jo uždėti ledo, kuris padės sumažinti hiperkalemijos vystymąsi ir sumažinti audinių jautrumą deguonies badui.

Privaloma pirmoji pagalba, lydinti avarijos sindromą, yra skausmą malšinančių ir raminamųjų vaistų įvedimas.

Reikėtų prisiminti, kad kilus bent menkiausiai abejonei dėl paciento pristatymo į gydymo įstaigą greičio, iškart po tvirto tvarsčio ir šalto kompreso nuimkite žnyplę – kitaip gali prasidėti audinių nekrozės procesas.

Gydymas atliekamas intensyviosios terapijos skyriuje, nuo pat pirmųjų valandų pacientui perpilamas didelis kiekis šviežios šaldytos plazmos, hemodezo ir fiziologinio tirpalo. Heparinas švirkščiamas po pilvo oda, skiriami antibiotikai, antitrombocitai, lasix ir trasylol. Jei reikia, atliekama hemodializė. Esant sudėtingai edemai, pacientui parodoma fasciotomija, o vystantis gangrenai – galūnės amputacija.

Straipsnio turinys

Ilgo suspaudimo sindromas(SDS) yra sunkus sužalojimas, atsirandantis dėl ilgalaikio minkštųjų audinių suspaudimo (suspaudimo). Jai būdinga sudėtinga patogenezė, sudėtingas gydymas ir didelis mirtingumas.
SDS (avarijos sindromas, trauminė toksikozė) dažniausiai išsivysto žmonėms, nukentėjusiems nuo masinių nelaimių. Klinikines šio sindromo apraiškas pirmą kartą aprašė N.I. Pirogovas savo darbe „Bendrosios karinės lauko chirurgijos pradžia“, remdamasis stebėjimais, kuriuos jis padarė ginant Sevastopolį Krymo kare 1854–1855 m. SDS tyrimams skirta daug mokslinių darbų, kurių autoriai vis dar diskutuoja ne tik dėl šio sindromo pavadinimo teisėtumo, bet ir dėl jo klasifikavimo, diagnostikos bei gydymo metodų.
DFS eigos ir klinikinių apraiškų sunkumas priklauso nuo daugelio veiksnių, visų pirma nuo pažeidimo vietos, jo masto ir audinių suspaudimo trukmės. Be to, kuo ilgiau kūno sritis yra suspaudžiama, tuo sunkesnė avarijos sindromo eiga. Nors kartais trumpalaikis suspaudimas gali sukelti sunkių patologinių pokyčių organizme. Dažniausiai kenčia nuo užsitęsusio galūnių, ypač apatinių, suspaudimo (81 proc. SDS atvejų).
Mirtingumas nuo SDS dėl ūminio inkstų nepakankamumo išsivystymo siekia 85–90%, o tai lemia šio sindromo klinikinės eigos sunkumas, pakankamai veiksmingų gydymo metodų trūkumas ir savalaikės medicininės priežiūros organizavimo sudėtingumas. aukų (M.I. Kuzin ir kt., 1969; E. A. Nechaev ir kt., 1993).
Toliau pateikta klasifikacija leidžia suformuluoti SDS diagnozę, atsižvelgiant į jo apraiškų įvairovę.

Ilgalaikio suspaudimo sindromo etiologija ir patogenezė

SDS atsiradimo priežastis gali būti nuo pastatų ir įvairių konstrukcijų nukritusios nuolaužos, dideli akmenys, medžiai, stulpai ir kt., per katastrofas, dėl kurių susidaro kamščiai. Tuo pačiu metu suspaudimo pradžia aukoms yra visiška staigmena. Šiuo metu juos apima baimė, skausmas, baisus pražūties jausmas. Todėl suspaudimo pradžios momentu juose pradeda formuotis savotiška patologinė būklė – užsitęsusio suspaudimo sindromas.
SDS vystymosi paleidimo mechanizmas yra skausmas, atsirandantis dėl įvairių kūno dalių suspaudimo. Per neurorefleksinius ryšius skausmas suaktyvina smegenų žievės ir subkortikinius centrus. Dėl to mobilizuojamos organizmo gynybinės sistemos – sąmonė, jutimas, vegetacinės, somatinės ir elgesio reakcijos bei emocijos. Taip pat yra antistresiniai mechanizmai. Visų pirma, slopinama pagumburio-hipofizės-antinksčių sistema. Patyrus sunkią traumą, stiprų skausmą ir stresą, išsenka apsauginiai ir antistresiniai mechanizmai, lemiantys neuroskausminio šoko išsivystymą. Ilgalaikis skausmas sukelia didelio masto įvairių kūno organų ir sistemų funkcijų sutrikimus. Suspaudimo procese vystosi kraujotakos centralizacija, būdinga įvairios kilmės trauminiam šokui.

Ilgalaikio suspaudimo sindromo klasifikacija (E.A. Nechaev ir kt., 1993)

Pagal suspaudimo tipą
Suspausti:
a) įvairūs objektai, žemė ir kt.;
b) pozicinis. Sutraiškyti. Pagal lokalizaciją Suspaudimas:
galvos;
krūtinė;
pilvas
dubens
galūnės (galūnų segmentai). Pagal derinį
VTS su žala:
Vidaus organai;
kaulai ir sąnariai;
pagrindiniai kraujagyslės ir nervai. Sunkumo laipsnis Lengvas sindromas Vidutinio sunkumo sindromas Sunkus sindromas
Autorius klinikinės eigos laikotarpiai
Suspaudimo laikotarpis Po suspaudimo laikotarpis:
a) anksti (1-3 diena);
b) tarpinis (4-18 dienų);
c) pavėluotai (daugiau nei 18 dienų). Kombinuota žala
SDS + deginimas;
SDS + nušalimas;
SDS + jonizuojančiosios spinduliuotės poveikis;
SDS + apsinuodijimas ir kiti galimi deriniai. Pagal išsivysčiusias komplikacijas
SDS sudėtingas:
organų ir organizmo sistemų ligos (miokardo infarktas, pneumonija, peritonitas, psichikos sutrikimai ir kt.);
ūminė pažeistos galūnės išemija;
pūlingos-septinės komplikacijos.
Ilgai suspaudžiant audinius, patologiniai pokyčiai atsiranda tiek patys, tiek audiniuose, esančiuose distaliau nuo slėgio taikymo vietos. Esant ilgalaikiam spaudimui audiniams iki 10 kg / cm2, po 7-10 valandų sutrinka limfos ir kraujo nutekėjimas juose, taip pat arterinio kraujo pritekėjimas į juos. Taip pat sutrinka kraujo mikrocirkuliacija, atsiranda sąstingis, pradeda vystytis degeneraciniai-nekroziniai pokyčiai. Kai suspaudimas atsiranda dėl didesnio nei 10 kg / cm2 slėgio, paprastai kraujo mikrocirkuliacija ir limfos nutekėjimas audiniuose beveik visiškai sustoja. Dėl to atsiranda išemija, dėl kurios greitai sutrinka audinių kvėpavimas, audiniuose kaupiasi nevisiško maistinių medžiagų (ypač pieno ir piruvo rūgščių) oksidacijos produktai ir išsivysto metabolinė acidozė. Praėjus 4-6 valandoms nuo suspaudimo pradžios, audinių destrukcijos procesai vystosi tiek suspaudimo vietoje, tiek distaliai nuo jos. Susmulkinus minkštuosius audinius, negrįžtami jų pakitimai gali atsirasti per 5-20 minučių.
SDS taip pat lydi bendri homeostazės sutrikimai. Patologiniai pokyčiai, atsirandantys tiesiogiai suspaustuose audiniuose, lemia kitų audinių ir organų pokyčius. Visų pirma, prieškapiliarinė sąstingis atsiranda odoje, griaučių raumenyse, pilvo organuose ir ekstraperitoninėje erdvėje, taip pat audinių ir organų hipoksija. Tarpląstelinėje erdvėje kaupiasi nevisiško maistinių medžiagų ir vazoaktyvių medžiagų oksidacijos produktai. Kalio jonai ir plazma išeina iš kraujagyslių dugno. Mažėja cirkuliuojančio kraujo ir cirkuliuojančios plazmos tūris (VCP), padidėja kraujo krešėjimas (hiperkoaguliacija). Be plazmos praradimo, endotoksikozė išsivysto dėl galutinių medžiagų apykaitos produktų kaupimosi audiniuose, audinių naikinimo produktų įsisavinimo ir infekcinių procesų vystymosi. Endotoksikozė progresuoja, kai sutrinka barjerinės ir detoksikacinės organizmo funkcijos (kepenų, inkstų, imuninės sistemos funkcijos). Endotoksikozė savo ruožtu pablogina ląstelių metabolizmą, kraujo mikrocirkuliaciją organuose ir audiniuose, taip pat padidina hipoksiją. Laikui bėgant, patys audiniai tampa intoksikacijos priežastimi, dėl to organizme susidaro užburtas ratas. Todėl patogenetinis SDS gydymas turėtų būti nukreiptas ne tik į pirminių intoksikacijos šaltinių neutralizavimą, bet ir į toksemijos pašalinimą bei audinių metabolizmo koregavimą. Būtent toksemija gali būti pagrindinė negrįžtamų DFS sergančių pacientų organizmo pokyčių ir net mirties priežastis, nes dėl toksemijos išsivysto dauginis organų nepakankamumas.

Pailginto suspaudimo sindromo klinika

SDS metu išskiriamas suspaudimo laikotarpis ir laikotarpis po suspaudimo. Pastarieji skirstomi į ankstyvuosius (iki 3 dienų), tarpinius – nuo 4 iki 18 dienų po kompresijos pašalinimo ir vėlyvuosius – praėjus daugiau nei 18 dienų po suspaudimo pašalinimo (E.A. Nechaev ir kt., 1993). Kliniškai taip pat galima atskirti edemos ir kraujagyslių nepakankamumo atsiradimo periodą (per 1-3 dienas po kompresijos pašalinimo); ūminio inkstų nepakankamumo laikotarpis (nuo 3 iki 9-12 dienų); sveikimo laikotarpis (V.K. Gostiščiovas, 1993).
Suspaudimo laikotarpiu nukentėjusieji yra sąmoningi, tačiau gali jausti depresiją, apatiją ar mieguistumą. Kartais sąmonė sutrinka ar net prarandama. Kartais, priešingai, aukos demonstruoja žiaurų susijaudinimą – rėkia, gestikuliuoja, prašo pagalbos. Jiems išsivysto trauminis šokas. Klinikinis SDS vaizdas priklauso nuo sužalojimo vietos ir sunkumo. Pavyzdžiui, suspaudžiant galvą, be įvairaus laipsnio minkštųjų audinių pažeidimo, atsiranda smegenų sukrėtimo ar mėlynių požymių. Pažeidus krūtinę, galimi šonkaulių lūžiai, hemotoraksas, vidaus organų plyšimai ir kt.
Suspaudimo laikotarpiu, iškart po galūnių atpalaidavimo, nukentėjusieji skundžiasi galūnių skausmu, judrumo apribojimu, silpnumu, pykinimu, vėmimu. Bendra nukentėjusiųjų būklė šiuo atveju gali būti patenkinama arba vidutinė. Jų oda blyški, išsivysto tachikardija, kraujospūdis iš pradžių normalus, o vėliau pradeda mažėti, pakyla kūno temperatūra. Kompresuojama galūnė dažniausiai būna blyški, su kraujo išsiliejimu, greitai patinsta, progresuoja edema, oda tampa purpuriškai melsva, ant jos atsiranda pūslių su seroziniu ar seroziniu-hemoraginiu turiniu. Palpuojant audiniai būna tvirti, spaudžiant juos, nelieka duobių. Pulsacija periferinėse arterijose nenustatyta. Prarandamas galūnės pojūtis. Oligurija vystosi greitai - iki 50-70 ml šlapimo per dieną su dideliu baltymų kiekiu (700-1200 mg / l). Iš pradžių šlapimas yra raudonas, o laikui bėgant tampa tamsiai rudas. Dėl plazmos išsiskyrimo kraujas tirštėja (jame padidėja hemoglobino ir eritrocitų kiekis), didėja šlapalo ir kreatinino rodikliai.
Ūminio inkstų nepakankamumo laikotarpiu sumažėja suspaustų audinių skausmas, normalizuojasi kraujospūdis, pulsas 80-100 dūžių per minutę, kūno temperatūra 37,2-38 °C. Tačiau dėl pagerėjusios kraujotakos išsivysto inkstų nepakankamumas. Šiuo atveju oligurija pakeičiama anurija. Kraujyje smarkiai pakyla karbamido koncentracija. Vystosi uremija, kuri gali baigtis mirtimi.
Esant palankesniam SDS kursui ir efektyviam jo gydymui, prasideda sveikimo laikotarpis. Gerėja bendra pacientų būklė, laboratoriniai rodikliai. Atsiranda galūnių skausmas ir atsistato lytėjimo jautrumas, sumažėja audinių patinimas. Tiriant pažeidimo vietą, atskleidžiamos odos ir raumenų nekrozės sritys.

Pirmoji pagalba ir ilgalaikio suspaudimo sindromo gydymas

Kuo anksčiau nukentėjusiajam bus suteikta pirmoji pagalba, tuo palankesnė SDS eiga ir gydymo rezultatai. Iš pradžių ypač svarbu užtikrinti pagrindines gyvybines organizmo funkcijas, ypač kvėpavimo takų praeinamumą, atlikti dirbtinę plaučių ventiliaciją, sustabdyti išorinį kraujavimą ir atsargiai atlaisvinti nukentėjusiojo kūną ar galūnes nuo daiktų, kurie sukelti suspaudimą. Iškart po paleidimo jam suleidžiami narkotiniai analgetikai (1 ml 1% morfino tirpalo, 1 ml 2% omnopon tirpalo arba 1-2 ml 2% promedolio tirpalo). Pažeistą galūnę ar kitą kūno vietą reikia tvirtai sutvarstyti elastiniu ar marliniu tvarsčiu, ant galūnės uždėti transportinį įtvarą. Pervežimo metu nukentėjusiajam turi būti į veną suleidžiami antišoko vaistai (poligliucinas, reopoligliukinas, 5-10 % gliukozės tirpalas, izotoninis natrio chlorido tirpalas ir kt.). Širdies ir kraujagyslių nepakankamumo profilaktikai skiriami efedrinas ir norepinefrinas. Ligoninėje auka nedelsdama pradeda vykdyti aktyvią antišoko ir detoksikacijos terapiją. Į veną leidžiami antišokiniai kraujo pakaitalai, plazma, albuminas, baltymai, natrio bikarbonato tirpalas. Per dieną nukentėjusiajam perpilama 3-4 litrai minėtų vaistų tirpalų. Tuo pačiu metu atliekama sužalotos galūnės žiedinė novokaino (lidokaino) blokada ir uždengiama ledo paketais. Pūlingų-septinių komplikacijų prevencijai skiriami plataus veikimo spektro antibiotikai (pavyzdžiui, iš cefalosporinų grupės kartu su metronidazolu).
Antruoju kompresinio pažeidimo periodu mūsų laikais plačiai taikomi įvairūs detoksikacijos metodai inkstų nepakankamumui šalinti. Iš konservatyvių detoksikacijos metodų veiksmingos yra žarnyno sorbcija, t.y. enterosorbcija, endolimfatinė terapija, kraujo ultrafiltracija, priverstinė diurezė ir hiperbarinis deguonies prisotinimas. Taip pat naudojami aktyvesni detoksikacijos metodai, ypač hemosorbcija, hemodializė, hemofiltracija, plazmaferezė ir kt.
Trečiuoju kompresinės traumos periodu gydomos pūlingos žaizdos, atliekama nekrektomija. Sunkiais trauminės toksikozės ir gangrenos išsivystymo atvejais atliekamos galūnių amputacijos.

Šiuolaikinis požiūris į pailginto suspaudimo sindromo patogenezę, diagnostiką ir etapinį gydymą.

Ilgalaikio suspaudimo sindromo patogenezė

Patologiniai SDS pokyčiai.

Klinikinis SDS vaizdas.

Gydymas medicininės evakuacijos etapais

Tarp visų uždarų traumų ypatingą vietą užima užsitęsusio suspaudimo sindromas, atsirandantis dėl ilgalaikio galūnių suspaudimo nuošliaužų, žemės drebėjimų, pastatų sunaikinimo ir kt. Yra žinoma, kad po atominio sprogimo virš Nagasakio apie 20% aukų turėjo daugiau ar mažiau ryškių klinikinių ilgalaikio suspaudimo ar gniuždymo sindromo požymių.

Nuėmus ilgą laiką uždėtą turniketą, pastebimas sindromas, panašus į suspaudimą.

AT patogenezė suspaudimo sindromas, svarbiausi yra trys veiksniai:

skausmo dirginimas, sukeliantis sužadinimo ir slopinimo procesų koordinavimą centrinėje nervų sistemoje;

trauminė toksikemija, atsirandanti dėl skilimo produktų absorbcijos iš pažeistų audinių (raumenų);

plazmos praradimas, atsirandantis antrinis dėl masinės pažeistų galūnių edemos.

Patologinis procesas vystosi taip:

Dėl suspaudimo atsiranda galūnės segmento arba visos galūnės išemija kartu su venų perkrova.

Tuo pačiu metu traumuojami ir suspaudžiami dideli nerviniai kamienai, kurie sukelia atitinkamas neurorefleksines reakcijas.

Mechaniškai sunaikinamas daugiausia raumenų audinys, išsiskiriantis daug toksiškų medžiagų apykaitos produktų. Sunkią išemiją sukelia ir arterijų nepakankamumas, ir venų užgulimas.

Esant ilgalaikio suspaudimo sindromui, atsiranda trauminis šokas, kuris įgyja savotišką eigą dėl sunkios intoksikacijos su inkstų nepakankamumu išsivystymo.

Neurorefleksinis komponentas, ypač ilgalaikis skausmo dirginimas, vaidina pagrindinį vaidmenį suspaudimo sindromo patogenezėje. Skausmingi dirginimai sutrikdo kvėpavimo ir kraujotakos organų veiklą; atsiranda refleksinis kraujagyslių spazmas, nuslopinamas šlapinimasis, tirštėja kraujas, mažėja organizmo atsparumas kraujo netekimui.

Išlaisvinus auką nuo suspaudimo ar žnyplės nuėmimo, toksiški produktai, pirmiausia mioglobinas, pradeda patekti į kraują. Kadangi mioglobinas patenka į kraują sunkios acidozės fone, nusodintas rūgštus hematinas blokuoja kylančią Henlės kilpos galūnę, o tai galiausiai sutrikdo inkstų kanalėlių aparato filtravimo pajėgumą. Nustatyta, kad mioglobinas turi tam tikrą toksinį poveikį, sukelia kanalėlių epitelio nekrozę. Taigi mioglobinemija ir mioglobinurija yra reikšmingi, bet ne vieninteliai veiksniai, lemiantys nukentėjusiojo intoksikacijos sunkumą.

Į kraują patenka kitos toksiškos medžiagos: kalis, histaminas, adenositrfosfato dariniai, autolitinio baltymų skilimo produktai, adenilo rūgštis ir adenozinas, kreatinas, fosforas. Sunaikinus raumenis, į kraują patenka nemažas kiekis aldolazės (20-30 kartų didesnis nei įprastai). Pagal aldolazės lygį galima spręsti apie raumenų pažeidimo sunkumą ir mastą.

Didelis plazmos praradimas pažeidžia kraujo reologines savybes.

Ūminio inkstų nepakankamumo vystymasis, kuris skirtingose sindromo stadijose pasireiškia skirtingai. Pašalinus suspaudimą, atsiranda simptomų, primenančių trauminį šoką.

Patologinė anatomija.

Suspausta galūnė smarkiai edemuoja. Oda blyški, daug nubrozdinimų ir mėlynių. Poodinis riebalinis audinys ir raumenys yra prisotinti gelsvo edeminio skysčio. Raumenys yra prisotinti krauju, atrodo nuobodu, kraujagyslių vientisumas nepažeistas. Mikroskopinis raumenų tyrimas atskleidžia būdingą vaško degeneracijos modelį.

Yra smegenų patinimas ir gausybė. Plaučiai sustingę ir pilnakraujai, kartais atsiranda edemos, plaučių uždegimo reiškinių. Miokarde – distrofiniai pakitimai. Kepenyse ir virškinamojo trakto organuose skrandžio ir plonosios žarnos gleivinėje gausu daugybinių kraujavimų. Ryškiausi pakitimai inkstuose: inkstai išsiplėtę, pjūvyje matomas aštrus žievės sluoksnio blyškumas. Susuktų kanalėlių epitelyje distrofiniai pakitimai. Kanalėlių spindyje yra granuliuotos ir mažo lašelio baltymų masės. Dalis kanalėlių yra visiškai užsikimšę mioglobino cilindrais.

klinikinis vaizdas.

Klinikinėje suspaudimo sindromo eigoje yra 3 periodai (pagal M. I. Kuziną).

I laikotarpis: nuo 24 iki 48 valandų po atleidimo nuo suspaudimo. Šiuo laikotarpiu gana būdingos apraiškos, kurios gali būti laikomos trauminiu šoku: skausmo reakcijos, emocinis stresas, tiesioginės plazmos ir kraujo netekimo pasekmės. Galbūt hemokoncentracijos vystymasis, patologiniai šlapimo pokyčiai, likutinio azoto padidėjimas kraujyje. Kompresijos sindromui būdingas lengvas tarpelis, kuris pastebimas suteikus medicininę pagalbą tiek įvykio vietoje, tiek gydymo įstaigoje. Tačiau netrukus nukentėjusiojo būklė vėl pradeda blogėti ir išsivysto antrasis, arba tarpinis, periodas.

II laikotarpis - tarpinis, - nuo 3-4 iki 8-12 dienų, - pirmiausia inkstų nepakankamumo išsivystymas. Išlaisvintos galūnės edema toliau auga, susidaro pūslės ir kraujavimai. Galūnės įgauna tokią pačią išvaizdą kaip ir anaerobinės infekcijos atveju. Atlikus kraujo tyrimą, nustatoma progresuojanti mažakraujystė, hemokoncentraciją pakeičia hemodiliucija, sumažėja diurezė, padidėja liekamojo azoto kiekis. Jei gydymas neveiksmingas, išsivysto anurija ir ureminė koma. Mirtingumas siekia 35 proc.

III periodas – sveikimas – dažniausiai prasideda 3-4 ligos savaites. Atsižvelgiant į inkstų funkcijos normalizavimą, teigiamus baltymų ir elektrolitų balanso pokyčius, pakitimų paveiktuose audiniuose išlieka sunkūs. Tai didelės opos, nekrozė, osteomielitas, pūlingos sąnario komplikacijos, flebitas, trombozė ir kt. Gana dažnai šios rimtos komplikacijos, kurios kartais baigiasi išplitus pūlingai infekcijai, baigiasi mirtimi.

Ypatingas pailginto suspaudimo sindromo atvejis yra pozicinis sindromas – ilgas buvimas nesąmoningoje būsenoje vienoje padėtyje. Esant šiam sindromui, suspaudimas atsiranda dėl audinių suspaudimo pagal savo svorį.

Yra 4 klinikinės ilgalaikio suspaudimo sindromo formos:

Šviesa – atsiranda, kai galūnių segmentų suspaudimo trukmė neviršija 4 val.

Vidutinis - suspaudimas, kaip taisyklė, visos galūnės 6 valandas.Daugeliu atvejų nėra ryškių hemodinamikos sutrikimų, inkstų funkcija nukenčia palyginti mažai.

Sunki forma atsiranda dėl visos galūnės, dažnai šlaunies ir blauzdos, suspaudimo per 7-8 valandas. Aiškiai pasireiškia inkstų nepakankamumo ir hemodinamikos sutrikimų simptomai.

Ypač sunki forma išsivysto, jei abi galūnės yra suspaudžiamos 6 valandas ar ilgiau. Aukos miršta nuo ūminio inkstų nepakankamumo per pirmąsias 2-3 dienas.

Klinikinio suspaudimo sindromo vaizdo sunkumas yra glaudžiai susijęs su suspaudimo stiprumu ir trukme, pažeidimo sritimi, taip pat tuo, ar yra vidaus organų, kraujagyslių, kaulų pažeidimo; nervai ir sutrintuose audiniuose besivystančios komplikacijos. Atleidus nuo suspaudimo, daugumos nukentėjusiųjų bendra būklė, kaip taisyklė, yra patenkinama. Hemodinamikos parametrai yra stabilūs. Aukos nerimauja dėl sužalotų galūnių skausmo, silpnumo, pykinimo. Galūnės blyškios spalvos, su suspaudimo pėdsakais (įlenkimais). Sužeistų galūnių periferinėse arterijose susilpnėja pulsacija. Galūnių edema sparčiai vystosi, žymiai padidėja jų tūris, įgauna medienos tankį, dėl suspaudimo ir spazmo išnyksta kraujagyslių pulsavimas. Galūnė tampa šalta liesti. Didėjant edemai, pablogėja paciento būklė. Yra bendras silpnumas, vangumas, mieguistumas, odos blyškumas, tachikardija, kraujospūdžio sumažėjimas iki žemo skaičiaus. Bandydami atlikti judesius, aukos jaučia didelį sąnarių skausmą.

Vienas iš ankstyvųjų ankstyvojo sindromo periodo simptomų yra oligurija: per pirmąsias 2 paras šlapimo kiekis sumažėja iki 50-200 ml. sunkiomis formomis kartais atsiranda anurija. Kraujospūdžio atkūrimas ne visada padidina diurezę. Šlapimas turi didelį tankį (1025 ir daugiau), rūgštinę reakciją ir raudoną spalvą dėl hemoglobino ir mioglobino išsiskyrimo.

Iki 3 dienos, iki ankstyvojo laikotarpio pabaigos, dėl gydymo žymiai pagerėja pacientų sveikatos būklė (šviesos intervalas), hemodinamikos parametrai stabilizuojasi; sumažėja galūnių patinimas. Deja, šis pagerėjimas yra subjektyvus. Diurezė išlieka maža (50-100 ml). 4 dieną pradeda formuotis antrojo ligos periodo klinikinis vaizdas.

4 dieną vėl atsiranda pykinimas, vėmimas, bendras silpnumas, letargija, vangumas, apatija, uremijos požymiai. Apatinės nugaros dalies skausmai atsiranda dėl pluoštinės inksto kapsulės tempimo. Šiuo atžvilgiu kartais susidaro ūmaus pilvo vaizdas. Augantys sunkaus inkstų nepakankamumo simptomai. Yra nuolatinis vėmimas. Karbamido kiekis kraujyje pakyla iki 300-540 mg%, krenta kraujo šarminis rezervas. Atsižvelgiant į uremijos padidėjimą, pacientų būklė palaipsniui blogėja, stebima didelė hiperkalemija. Mirtis įvyksta 8-12 dienų po traumos uremijos fone.

Tinkamai ir laiku gydant, per 10–12 dienų visos inkstų nepakankamumo apraiškos palaipsniui išnyksta ir prasideda vėlyvas laikotarpis. Vėlyvuoju laikotarpiu išryškėja vietinės suspaudimo sindromo apraiškos, pažeistos galūnės patinimas ir skausmas palaipsniui mažėja ir visiškai išnyksta iki mėnesio pabaigos. Visiškai galūnių funkcijos paprastai neatsistato dėl didelių nervų kamienų ir raumenų audinio pažeidimo. Laikui bėgant, dauguma raumenų skaidulų miršta, jas pakeičia jungiamasis audinys, dėl kurio išsivysto atrofija, kontraktūros. Šiuo laikotarpiu pastebimos sunkios pūlingos bendro ir vietinio pobūdžio komplikacijos.

Gydymas medicininės evakuacijos stadijose.

Pirmoji pagalba: atleidus suspaustą galūnę, reikia uždėti žnyplę arčiau suspaudimo ir stipriai sutvarstyti galūnę, kad nebūtų patinimų. Pageidautina atlikti galūnės hipotermiją naudojant ledą, sniegą, šaltą vandenį. Ši priemonė yra labai svarbi, nes tam tikru mastu neleidžia išsivystyti masinei hiperkalemijai, sumažina audinių jautrumą hipoksijai. Privaloma imobilizacija, skausmą malšinančių ir raminamųjų vaistų įvedimas. Kilus menkiausiai abejonei dėl galimybės greitai nukentėjusįjį pristatyti į gydymo įstaigas, būtina, sutvarsčius galūnę ir ją atvėsus, nuimti žnyplę, nukentėjusįjį vežti be žnyplės, kitaip galūnės nekrozė yra reali.

Pirmoji pagalba.

Atliekama novokaino blokada - 200-400 ml šilto 0,25% tirpalo proksimaliai nuo uždėto žnyplės, po to turniketas lėtai nuimamas. Jei turniketas nebuvo uždėtas, blokada atliekama arčiau suspaudimo lygio. Naudingiau į novokaino tirpalą įvesti plataus veikimo spektro antibiotikus. Taip pat atliekama dvišalė parenalinė blokada pagal A. V.. Vishnevsky, suleista stabligės toksoido. Turėtų būti tęsiamas galūnės vėsinimas tvirtu tvarsčiu. Vietoj tvirto tvarstymo nurodomas pneumatinis įtvaras lūžiams imobilizuoti. Tokiu atveju vienodas galūnės suspaudimas ir imobilizacija bus atliekami vienu metu. Injekciniai vaistai ir antihistamininiai preparatai (2% pantopono tirpalas 1 ml, 2% difenhidramino tirpalas 2 ml), širdies ir kraujagyslių sistemos preparatai (2 ml 10% kofeino tirpalo). Imobilizacija atliekama su standartinėmis transportinėmis padangomis. Duoti šarminio gėrimo (kepimo sodos), karštos arbatos.

Kvalifikuota chirurginė pagalba.

Pirminis chirurginis žaizdos gydymas. Kova su acidoze - 3-5% natrio bikarbonato tirpalo įvedimas 300-500 ml. skirti dideles dozes (15-25 g per dieną) natrio citrato, kuris turi savybę šarminti šlapimą, o tai neleidžia susidaryti mioglobino nuosėdoms. Taip pat parodyta, kad reikia gerti daug šarminių tirpalų, naudoti dideles klizmas su natrio bikarbonatu. Siekiant sumažinti inkstų žievės sluoksnio kraujagyslių spazmą, patartina į veną lašinti 0,1% novokaino tirpalo (300 ml). per dieną į veną suleidžiama iki 4 litrų skysčio.

Specializuota chirurginė priežiūra.

Toliau skiriama infuzinė terapija, novokaino blokados, medžiagų apykaitos sutrikimų korekcija. Taip pat atliekamas visavertis chirurginis žaizdos gydymas, galūnės amputacija pagal indikacijas. Atliekama ekstrakorporinė detoksikacija – hemodializė, plazmaferezė, peritoninė dializė. Pašalinus ūminį inkstų nepakankamumą, terapinės priemonės turėtų būti skirtos kuo greičiau atstatyti pažeistų galūnių funkciją, kovoti su infekcinėmis komplikacijomis, užkirsti kelią kontraktūroms. Atliekamos chirurginės intervencijos: flegmonos, ruožo atidarymas, nekrozinių raumenų sričių pašalinimas. Ateityje taikomos kineziterapinės procedūros, kineziterapijos pratimai.

Ilgalaikis suspaudimo sindromas (trauminė anurija, Bywaterso sindromas, trauminė rabdomiolizė) yra patologinė būklė, susijusi su kraujotakos atstatymu audiniuose, kurie ilgą laiką buvo atimti. SDS atsiranda, kai aukos pašalinamos iš griuvėsių, kur jos nukrenta žemės drebėjimų, žmogaus sukeltų nelaimių ir teroristinių išpuolių metu. Šios patologijos atmaina – padėties suspaudimo sindromas, pasireiškiantis ilgą laiką nejudančių žmonių galūnėse (koma, apsinuodijimas alkoholiu). Tokiu atveju galūnės suspaudžiamos pagal paties paciento kūno svorį.

Dažniausiai žmonės nuo avarijos sindromo kenčia regionuose, kur vyksta karo veiksmai, žemės drebėjimų metu, automobilių avarijose. Pastaraisiais metais terorizmas tampa vis aktualesnis kaip SDS priežastis, kai sprogus pastatams aukos gali pakliūti po griuvėsiais.

Visais šiais atvejais, išskyrus autoįvykius, pasitaiko situacijų, kai į gydymo įstaigas patenka masinis nukentėjusiųjų srautas. Todėl ypač svarbu greitai nustatyti DFS išsivystymą ir pradėti jo gydymą net priešstacionarinėje stadijoje.

Užsitęsusio suspaudimo sindromo tipai

Ši patologinė būklė klasifikuojama pagal kelis kriterijus vienu metu:

pagal suspaudimo tipą skirstomas į gniuždymą (trauminis raumenų pažeidimas), tiesioginį ir pozicinį suspaudimą;
pagal lokalizaciją – krūtinės, pilvo, dubens sritys, plaštaka, dilbis, šlaunys, blauzda, pėda įvairiais deriniais;
kartu su kitų kūno dalių pažeidimu:
- Vidaus organai;
- kaulai, sąnariai;
- pagrindiniai indai, nervų kamienai;
komplikacijų buvimas;
sunkumas;
deriniai su kitų rūšių sužalojimais:
- nudegimai ar nušalimai;
- spindulinė liga;
- apsinuodijimas ir kt.

Kas vyksta organizme su avarijos sindromu

Šios patologijos pagrindas yra didžiulė raumenų ląstelių mirtis. Yra keletas šio proceso priežasčių:

jų tiesioginis sunaikinimas dėl trauminio veiksnio;
suspausto raumens aprūpinimo krauju nutraukimas;
ląstelių hipoksija, susijusi su hemoraginiu šoku, dažnai lydima didžiulės traumos.

Kol raumuo suspaustas, smūgio sindromo nėra. Jis prasideda po to, kai suspausta kūno dalis atleidžiama nuo išorinio slėgio. Tuo pačiu metu suspaustos kraujagyslės atsiveria, o kraujas, prisotintas raumenų ląstelių irimo produktų, veržiasi į pagrindinę srovę. Patekęs į inkstus, mioglobinas (pagrindinis raumenų baltymas) užkemša mikroskopinius inkstų kanalėlius, blokuodamas šlapimo gamybą. Per kelias valandas išsivysto kanalėlių nekrozė ir inkstų mirtis. Šių procesų rezultatas yra ūminis inkstų nepakankamumas.

Ligos eiga tiesiogiai priklauso tiek nuo suspaudimo laikotarpio, tiek nuo paveiktų audinių tūrio. Taigi, suspaudus dilbį 2–3 valandas, ūminio inkstų nepakankamumo nebus, nors vis dar pastebimas šlapimo susidarymo sumažėjimas. Apsinuodijimo reiškinių nėra, neišvengiama ilgiau suspaudus. Tokie pacientai beveik visada pasveiksta be pasekmių.

Didelis suspaudimas, trunkantis iki 6 valandų, sukelia vidutinio sunkumo avarijos sindromą. Tokiu atveju savaitei ar ilgiau pasireiškia ryškūs endotoksikozės (intoksikacijos) ir inkstų funkcijos sutrikimo reiškiniai. Prognozė priklauso nuo pirmosios pagalbos teikimo laiko ir vėlesnės intensyviosios terapijos savalaikiškumo bei apimties.

Suspaudus ilgiau nei 6 valandas, SDS išsivysto sunkia forma. Endotoksikozė sparčiai auga, inkstai visiškai išjungiami. Be hemodializės ir galingos intensyvios terapijos žmogus neišvengiamai miršta.

Avarijos sindromo simptomatika priklauso nuo patologijos vystymosi laikotarpio.

Ankstyvuoju periodu (1-3 dienos) daugiausia pasireiškia šoko simptomai: blyškumas, silpnumas, tachikardija, žemas kraujospūdis. Pavojingiausias momentas šiuo laikotarpiu yra tiesioginis aukos ištraukimas iš po griuvėsių. Kai tik atsistato pažeistos galūnės kraujotaka, į kraują patenka didelis kiekis kalio, dėl kurio gali akimirksniu sustoti širdis. Tačiau net ir be to, esant sunkioms SDS formoms, jau pirmąją dieną išsivysto inkstų ir kepenų nepakankamumo ir plaučių edemos reiškiniai, taip pat širdies aritmijos.

Ankstyvajam laikotarpiui būdingos vietinės paveiktų galūnių apraiškos:

odos būklė - įsitempusi (dėl tarpslankstelinės edemos), blyški, melsva, šalta liesti;
ant odos yra pūslių;
periferinėse arterijose nėra pulso;
visos jautrumo formos yra nuslopintos arba jo nėra;
gebėjimas aktyviai judinti pažeistą galūnę sumažėja arba visai nėra.

Daugiau nei pusei aukų taip pat diagnozuojami atitinkami kaulai.

Tarpiniu laikotarpiu (4-20 dienų) išryškėja intoksikacija ir ūminis inkstų nepakankamumas. Iš pradžių paciento būklė trumpam stabilizuojasi, bet vėliau pradeda sparčiai blogėti, atsiranda sąmonės sutrikimų iki gilaus svaiginimo. Šlapimas tampa rudas, jo kiekis sumažėja iki nulio ir tokia būsena gali trukti iki 3 savaičių. Esant palankiai ligos eigai, ši fazė pereina į poliurijos fazę, kurioje smarkiai padidėja išsiskiriančio šlapimo kiekis. Būtent tarpiniu laikotarpiu dažniausiai išsivysto infekcinės komplikacijos, linkusios į generalizaciją (išplitusios po visą kūną), taip pat gali atsirasti plaučių edema.

Jei per tarpinį laikotarpį pacientas nemirė, tada prasideda trečiasis laikotarpis – vėlai. Tai trunka nuo 3-4 savaičių iki kelių mėnesių. Šiuo metu pamažu normalizuojasi visų pažeistų organų – plaučių, kepenų ir, svarbiausia, inkstų – funkcijos.

Jau įvykio vietoje galima įtarti užsitęsusio suspaudimo sindromo išsivystymą. Informacija apie stichinę nelaimę, apie ilgą žmogaus buvimą po griuvėsiais rodo galimą SDS vystymąsi jame. Objektyvūs duomenys leidžia gana tiksliai diagnozuoti avarijos sindromą.

Laboratorijoje galite gauti informacijos apie hemokoncentraciją (kraujo krešėjimą), elektrolitų sutrikimus, padidėjusį gliukozės, kreatinino, šlapalo, bilirubino kiekį. Biocheminis kraujo tyrimas atskleidžia kepenų transaminazių padidėjimą, baltymų koncentracijos sumažėjimą. Kraujo rūgščių-šarmų būklės analizė rodo, kad yra acidozė.

Analizuojant šlapimą, iš pradžių pokyčių nėra, bet vėliau šlapimas tampa rudos spalvos, padidėja jo tankis, jame atsiranda baltymų, pH pasislenka į rūgštinę pusę. Mikroskopinis tyrimas atskleidė daug cilindrų, eritrocitų, leukocitų.

Pirmosios pagalbos priemonės užsitęsusio suspaudimo sindromui gydyti priklauso nuo to, kas jas teikia, taip pat nuo dalyvaujančių pajėgų ir kvalifikuoto personalo prieinamumo. Nepasiruošęs žmogus mažai ką gali užkirsti kelią sunkių komplikacijų vystymuisi, o profesionalūs gelbėtojai savo veiksmais rimtai pagerina paciento prognozę.

Visų pirma, išimtą iš apačios reikia perkelti į saugią vietą. Paviršinio tyrimo metu aptiktos žaizdos ir įbrėžimai turi būti uždengti aseptiniais tvarsčiais. Esant kraujavimui, reikia imtis priemonių jį kuo greičiau sustabdyti, lūžiai imobilizuojami specialiomis padangomis ar improvizuotomis priemonėmis. Jei šiuo etapu pradėti intraveninės infuzijos neįmanoma, pacientui reikia duoti daug skysčių. Šias priemones gali atlikti bet kuris asmuo, dalyvaujantis gelbėjimo operacijose.

Šiuo metu svarstomas žnyplės uždėjimo ant pažeistos galūnės klausimas. Tačiau praktika rodo šio metodo poveikį, kai jis tinkamai taikomas. Pageidautina uždėti žnyplę dar prieš paleidžiant nukentėjusįjį, uždėjimo vieta virš suspaudimo vietos. Turniketas apsaugo nuo didelių kalio dozių, kurios vienu metu pasiekia širdies raumenį ir sukelia kolapsą bei mirtinus širdies aritmijas, įtaką. Palikti jį ilgam rekomenduojama tik dviem atvejais:

su visišku galūnės sunaikinimu;
su gangrena.

Kitame etape pagalbą teikia apmokyti žmonės – gelbėtojai, sanitarai, medicinos seserys. Šiame etape nukentėjusysis turi įdiegti intraveninį kateterį (nors idealu tai padaryti dar prieš išleidžiant iš nuolaužų), su kuriuo pradedama leisti fiziologinių kraują pakeičiančių tirpalų be kalio. Infuzijos terapija turėtų būti tęsiama kiek įmanoma ilgiau, patartina jos nenutraukti net ir nukentėjusįjį evakuojant į gydymo įstaigą. Būtina tinkama anestezija. Jei specialistas suteiks pagalbą, jis gali vartoti narkotinius analgetikus (promedol), jei ne, bet kokius skausmą malšinančius vaistus, tokius kaip baralginas ar ketorolakas, bus geriau nei atsisakyti nuskausminimo. Šiame etape galite nukirpti drabužius su stipriu paveiktos galūnės patinimu.

Tuo pačiu metu pacientams į veną leidžiamas natrio bikarbonato tirpalas acidozei koreguoti, kalcio chloridas – kalio pertekliui neutralizuoti, gliukokortikoidai – ląstelių membranoms stabilizuoti.

Ligoninėje imamasi priemonių, skatinančių inkstų veiklą – diuretikų įvedimas lygiagrečiai su fiziologinių tirpalų ir natrio bikarbonato infuzijomis. Galima naudoti kraujo valymo metodus, o pirmenybė teikiama tausojančiam iš jų – hemosorbcijai, plazmaferezei. Juos reikia vartoti atsargiai ir tik aiškiai prasidėjus plaučių edemai ar uremijai.

Antibiotikų terapija taikoma tik esant akivaizdiems žaizdos infekcijos požymiams. Heparino profilaktika padeda išvengti DIC – ypač sunkios DFS komplikacijos – išsivystymo.

Chirurginis ilgalaikio suspaudimo sindromo gydymas yra negyvybingos galūnės amputacija. Esant stipriai edemai, dėl kurios suspaudžiamos didžiosios kraujagyslės, nurodoma fasciotomijos operacija kartu su gipso imobilizavimu.

Komplikacijos

Pagrindinė crush sindromo komplikacija yra ūminis inkstų nepakankamumas. Būtent ji yra pagrindinė šios patologijos mirties priežastis.

Plaučių edema yra gyvybei pavojinga būklė, kai plaučių audinys prisotinamas skysčiu iš kraujagyslių. Tuo pačiu metu pablogėja dujų mainai alveolėse, didėja hipoksija.

Hemoraginis šokas dėl didžiulio kraujo netekimo stebimas, kai pažeidžiami dideli indai. Padėtį apsunkina tai, kad paveiktoje zonoje audinių gebėjimas atlaikyti žalingą išorinių veiksnių poveikį smarkiai sumažėja.

DIC išsivysto dėl kraujavimo, taip pat dėl tiesioginio kraujagyslių pažeidimo, kurį sukelia paveiktų audinių skilimo produktai. Tai sunkiausia DFS komplikacija su dideliu mirtingumu.

Infekcinės-septinės komplikacijos dažnai lydi gniuždymo sindromą. Dėl sumažėjusio audinių gyvybingumo pažeistą vietą lengvai paveikia mikroorganizmai, ypač anaerobiniai. Rezultatas yra sunkios ligos, kurios pablogina pagrindinės patologijos eigą.

Esant avarijos sindromui, svarbus pagalbos pradžios laikas. Kuo greičiau nukentėjusysis bus pašalintas iš griuvėsių, tuo daugiau bus imtasi priemonių, tuo daugiau galimybių jis išgyvens.

Bozbey Genadijus Andrejevičius, greitosios pagalbos gydytojas

Ksenia Skrypnik apie užsitęsusio suspaudimo sindromą, kuris pasireiškia aukoms karo veiksmų metu, nuošliaužų, žemės drebėjimų, teroristinių išpuolių, kelių eismo įvykių metu

Pirmą kartą sindromą kaip atskirą ligą išskyrė 1941 metais anglų gydytojas Ericas Bywatersas, gydęs žmones, nukentėjusius nuo sprogdinimų Londone per Antrąjį pasaulinį karą. Pacientams, kurie ilgą laiką praleido po griuvėsiais suspaustomis galūnėmis, buvo pastebėta speciali šoko forma. Ypatumas buvo tas, kad su ne per sunkiais sužalojimais (vidaus organai tokiems pacientams, kaip taisyklė, nebuvo sužaloti), po terapinių priemonių komplekso pacientų būklė gerokai pagerėjo, tačiau vėliau smarkiai pablogėjo. Daugumai pacientų išsivystė ūminis inkstų nepakankamumas ir jie greitai mirė. Yra keletas šio sindromo pavadinimų variantų: skyriaus sindromas, suspaudimo sužalojimas, avarijos sindromas (iš anglų kalbos crush - „traiškyti, sutraiškyti“), trauminė toksikozė.

Bywatersas sugebėjo nustatyti tris nuoseklius etapus, vedančius į avarijos sindromo vystymąsi:

galūnės suspaudimas ir vėlesnė audinių nekrozė;
edemos atsiradimas suspaudimo vietoje;
ūminio inkstų nepakankamumo ir išeminės toksikozės išsivystymas.

Patogenezė

Bywaterso sindromas atsiranda dėl galūnės suspaudimo, pagrindinių kraujagyslių ir pagrindinių nervų pažeidimo. Tokie sužalojimai įvyksta maždaug 30 % žmonių, nukentėjusių nuo stichinių ar žmogaus sukeltų nelaimių.

Šios ligos patogenezėje pagrindinį vaidmenį vaidina trys veiksniai: reguliuojantys, susiję su skausmo poveikiu organizmui, dideliu plazmos praradimu ir galiausiai audinių toksemija. Reikėtų pažymėti, kad tokie veiksniai vienu ar kitu laipsniu pastebimi beveik bet kokioje traumoje, tačiau su avarijos sindromu jie pasireiškia ypač aiškiai. Kiekvienas iš šių veiksnių prisideda prie ilgalaikio suspaudimo sindromo klinikinio vaizdo.

Skausmo poveikis stipriausiai paveikia po griuvėsiais papuolusį žmogų. Atsiranda refleksinis periferinių organų ir audinių kraujagyslių spazmas, dėl kurio sutrinka dujų mainai ir vėlesnė audinių hipoksija. Kraujagyslių spazmas ir besivystanti hipoksija sukelia distrofinius inkstų vingiuotų kanalėlių epitelio pokyčius, žymiai sumažėja glomerulų filtracija.

Plazmos praradimas išsivysto netrukus po traumos ir net pašalinus suspaudimo priežastį.

Plazmos praradimas yra susijęs su kapiliarų pralaidumo padidėjimu traumos fone, dėl kurio kraujo plazma išsiskiria iš kraujotakos.

Mažėja cirkuliuojančio kraujo tūris, didėja klampumas, sunkėja deguonies pernešimas. Sužalojimo vietoje atsiranda edema, daug kraujavimų, sutrinka kraujo nutekėjimas iš suspaustos galūnės, nes dėl edeminio skysčio susiaurėja kraujagyslių spindis iki visiško jų užsikimšimo. Dėl to vystosi galūnės išemija, audiniuose intensyviai kaupiasi ląstelių apykaitos produktai, didėja mioglobino, kreatinino, kalio ir kalcio jonų kiekis. Padidėjusi mioglobino koncentracija cirkuliuojančiame kraujyje, besivystanti metabolinė acidozė neigiamai veikia inkstų kanalėlių veiklą. pabloginti toksemija ir kiti baltyminiai faktoriai, kurie kaupiasi dėl galūnės suspaudimo ir raumenų audinio pažeidimo. Atkūrus kraujotaką, jos „vienu mauku“ pradeda tekėti į kraujagyslių dugną. Šiuo metu atsiranda nemažai išeminei toksikozei būdingų simptomų.

Kūno intoksikacija pasireiškia tuo stipriau, tuo didesnė suspaustų audinių masė ir suspaudimo efekto trukmė.

Avarijos sindromo sunkumas

Priklausomai nuo žalos dydžio ir suspaudimo trukmės, išskiriami 4 sindromo sunkumo laipsniai.

Šviesos laipsnis- nedidelio galūnės segmento suspaudimas ne ilgiau kaip dvi valandas. Šiuo atveju toksemija yra lengva, nors pastebimas ūminis inkstų nepakankamumas ir hemodinamikos sutrikimai. Daugeliu atvejų, laiku pradėjus gydymą, pagerėjimas pasireiškia per savaitę.

Vidutinis laipsnis atsiranda, kai visa galūnė suspaudžiama keturias valandas. Šiai būklei būdinga intoksikacija, mioglobinurija ir oligurija.

Ilgalaikis galūnių suspaudimas (4-7 valandos) sukelia būdingų simptomų pasireiškimą sunkus Bywaterso sindromas. Pastebimi reikšmingi hemodinamikos sutrikimai, pasireiškia intoksikacijos simptomai, greitai išsivysto ūminis inkstų nepakankamumas.

Savalaikė ir neteisinga medicininė pagalba daugeliu atvejų baigiasi mirtimi.

Taip pat svarbu tinkamai ir greitai veikti, jei pacientui diagnozuojama itin sunkus laipsnis avarijos sindromas. Tokia diagnozė nustatoma suspaudus apatines galūnes 8 valandas ar ilgiau. Išeminės toksikozės išsivystymas netrukus po dekompresijos bus žalingas pacientui. Tokių pacientų mirtingumas yra itin didelis net ir laiku pradėjus gydymą.

Gydymas

Gydymo metodo pasirinkimas prasideda nuo suspaudimo laipsnio ir galūnių suspaudimo trukmės įvertinimo. Gelbėjimo operacijose dalyvaujantiems specialistams svarbu stengtis išlaisvinti maksimalų aukų skaičių per pirmas dvi valandas po nelaimės. Būtent šiuo atveju prognozė daugumai pacientų bus palanki.

Per žemės drebėjimą Marmare (Turkija), įvykusį 1999 m., nukentėjo daug vaikų. Tuo metu buvo sukaupta didžiulė patirtis šalinant jaunų pacientų kompresinio sužalojimo pasekmes. Vaikų Bywaterso sindromo gydymo specifiškumą lemia tai, kad jų sužalojimai dažnai būna daug sunkesni nei suaugusiųjų.

Gelbėjimo operacijos metu sunkiau bendrauti su vaikais, todėl jie dažnai daugiau laiko praleidžia po griuvėsiais nei suaugusieji. Vaiko organizmas yra jautresnis hipotermijai ir skysčių netekimui, todėl ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas rehidratacijai iškart po vaiko gelbėjimo.

Nepriklausomai nuo paciento sunkumo ir amžiaus, imamasi antišoko priemonių: skiriami analgetikai, vaistai nuo širdies ir kraujagyslių ligų normalizuoti kraujospūdį. Daugeliu atvejų tai daroma dar prieš paimant auką iš griuvėsių.

Gydymas, pradėtas dar prieš nuimant presą, leidžia išvengti išeminės toksikozės išsivystymo. Visų pirma, tai taikoma dideliems suspaudimo pažeidimams.

Atleidus sužalotą galūnę, suspaudimo vietoje uždedamas žnyplė, kuri padeda išvengti susikaupusių toksinių medžiagų „salve“ patekimo į kraują. Tai svarbi Bywaterso sindromo medicininės priežiūros ypatybė. Perkėlus nukentėjusįjį ir nuėmus kompresą, galūnė sutvarstoma elastiniu tvarsčiu ir tik tada nuimamas žnyplės. Taip pat rekomenduojama vėsinti sužalotą galūnę.

Gydant kompresinius sužalojimus patyrusius pacientus labai svarbu sekti veiksmų seką. Laiku taikant infuzinę terapiją, suvokus Byouters sindromo patogenezę, išgelbėtų gyvybių skaičius žymiai padidėja.

Esant lengvam sindromo laipsniui, chirurginis gydymas nėra atliekamas, dažnai tokie pacientai gydomi ambulatoriškai. Esant vidutinio sunkumo hemodinamikos sutrikimai yra gana ryškūs: didėja edema, sutrinka mikrocirkuliacija, daugėja mikrotrombozių, tačiau chirurginis gydymas tokiu atveju ne visada nurodomas. Rekomenduojama infuzinė terapija, leidžianti išvengti ūminio inkstų nepakankamumo išsivystymo ar progresavimo.

Sunkaus ir itin sunkaus suspaudimo sindromo atvejais konservatyvus gydymas yra neefektyvus, būtinas chirurginis gydymas. Atliekama pažeistos galūnės fasciotomija, kuri padeda atstatyti kraujotaką ir leidžia išvengti visiškos galūnės nekrozės. Norint išgelbėti pacientą, dažnai reikia amputuoti distalines galūnes.

Kartu gydomas ir ūminis inkstų nepakankamumas – skiriamas griežtas gėrimo režimas, hemodializė, plazmaferezė ir infuzinė terapija (gliukozės tirpalų, albumino ir kt. įvedimas).

Reabilitacijos laikotarpiu dėmesys turėtų būti skiriamas kineziterapijai (pavyzdžiui, masažui) ir fizioterapijos pratimams, kurie prisideda prie efektyvesnio galūnės atkūrimo, sumažinant raumenų ir nervų atrofiją.

atvejis iš praktikos

Dėl autoįvykio 21 metų jaunuolis 10 valandų praleido prispaustas apgadintame automobilyje. Jis buvo visiškai sąmoningas, nuvežtas į ligoninę Nizvos mieste (Omanas). Apžiūra parodė, kad krūtinė, pilvas, nugara ir dubuo nepažeisti. Tuo pačiu metu buvo pastebėtas dešiniojo peties patinimas, imobilizuota dešinė viršutinė galūnė. Rentgeno tyrimo metu nustatytas dešiniojo raktikaulio lūžis.

Buvo ir dešinės apatinės galūnės patinimas, oda nepažeista. Kairėje kojoje buvo difuzinė edema, pažeidžianti blauzdą ir šlaunį, taip pat gilūs įbrėžimai. Abi kojos praktiškai nejudėjo čiurnos sąnariuose, buvo jautrumo pažeidimų kojų srityje. Doplerio tyrimas parodė veninės kraujotakos pažeidimą pėdoje ir blauzdoje. Tolesnis stebėjimas atskleidė greitą kreatinino, mioglobino, kalio kaupimąsi kraujo serume, taip pat mioglobinurija.

Atliekama infuzinė terapija: fiziologinis tirpalas, gliukozė, natrio bikarbonatas. Nepaisant to, pacientui išsivystė anurija, o kalio kiekis kraujyje ir toliau didėjo. Nukentėjusiajai buvo paskirta hemodializė, atlikta kairės šlaunies ir blauzdos fasciotomija, dėl kurios nustatyta, kad dalis šlaunikaulio raumenų yra nekrozuota. 7-ą gydymo dieną žaizdos tepinėlyje buvo rasta gramneigiamų bakterijų - E. coli ir genties bakterijos Proteusas. Pacientui buvo paskirtas tinkamas gydymas antibiotikais, žaizda reguliariai gydoma antiseptikais. Paciento būklė palaipsniui blogėjo. Nepaisant antibiotikų vartojimo, išsivystė bakterinė septicemija, dėl kurios buvo rekomenduota amputuoti kairę koją, kurios pacientas ir jo šeima atsisakė. Jie nusprendė tęsti gydymą užsienyje, kur auka mirė nuo sunkaus sepsio praėjus trims dienoms po atvykimo.

Santrauka

Bywaterso sindromas kaip nosologinis vienetas buvo išskirtas ne taip seniai – tik XX amžiaus viduryje. Gelbėjant ir vėliau gydant nukentėjusiuosius, patyrusius sunkius kompresinius sužalojimus, svarbūs koordinuoti gelbėtojų ir gydytojų veiksmai. Greitas žmonių ištraukimas iš griuvėsių ir pirmoji pagalba dar prieš nuimant presą sumažina sunkias užsitęsusio galūnių suspaudimo sindromo pasekmes ir padeda išgelbėti paciento gyvybę.

2. Rudajevas V.I. Krichevsky A.L., Galeev I.K. Avarijos sindromas nelaimės sąlygomis. - Metodinės rekomendacijos greitosios medicinos pagalbos skyriaus gaivinimo ir antišoko grupėms, Nelaimių medicinos tarnybos nuolatinės parengties specializuotoms komandoms ir greitosios reanimacijos brigadoms. 1999 m.

3. Dario Gonzalezas. crush sindromas. Crit Care Med. 2005 t. 33, Nr. 1 (priedas). S.34-41.

4. Dinesh Dhar, T. P. Varghese. Crush sindromo atvejo ataskaita ir literatūros apžvalga. Makedonijos medicinos mokslų žurnalas. 2010 rugsėjo 15 d.; 3(3):319-323.