Šiuolaikinė kombinuota daugiakomponentė anestezija. Kombinuota anestezija odontologijoje
žodis" anestezija“ kilęs iš graikų „avaiagnoia“, kuris reiškia nejautrumą arba jautrumo paralyžių. Anestezija suprantama kaip visų tipų jautrumo nebuvimas: lytėjimo, skausmo ir temperatūros. Sąvoka „analgezija“ reiškia tik skausmo jautrumo praradimą.
Anestezijos tikslas- užtikrinti neskausmingą kūno audinių vientisumą pažeidžiančių intervencijų (tiek klasikinių atvirų chirurginių operacijų, tiek minimaliai invazinių), taip pat vis dažnėjančių invazinių diagnostinių tyrimų ir intervencijų, susijusių su vadinamosios intervencinės medicinos sritimi, atlikimą. (terapinė ekspozicija pagal kontrolinės vizualizacijos tyrimo metodus).
pagrindinis tikslas anestezijos pagalba- anestezija - galima pasiekti dviem būdais - naudojant klasikinę anesteziją ir regioninę nejautrą. Anestezijos sinonimas yra bendroji anestezija. Ji skiriasi nuo regioninės anestezijos, be kita ko, tuo, kad išjungia paciento sąmonę.
Narkozė reiškia anestezija viso kūno ir visada atliekama su išjungtu protu ar bent jau prislėgtu. Kartais vartojamas posakis „visiška anestezija“ yra pleonizmas ir jo neturėtų vartoti bent jau specialistai.
Dėl bendrų anestezija anesteziologai turi inhaliacinių (per plaučius patenka į kraują) ir intraveninių anestetikų. Šių lėšų panaudojimo taškas – centrinė nervų sistema (CNS), t.y. smegenys ir nugaros smegenys. Teoriškai reikėtų skirti inhaliacinę, intraveninę ir subalansuotą anesteziją, kuri suprantama kaip skausmo malšinimas, pasiekiamas kartu naudojant inhaliacinius ir intraveninius anestetikus.
Kadangi generolas anestetikai, kaip taisyklė, slopina kvėpavimą, tada jam palaikyti reikalingi dirbtinės plaučių ventiliacijos (ALV) aparatai.
Vykdant regioninį anestezija apsiriboja tam tikros kūno dalies anestezija („vietine“ anestezija). Skiriama centrinė regioninė (stuburo, epidurinė ir kaudalinė, arba sakralinė) ir periferinė (brachialinio rezginio blokada, atskirų nervų blokada) anestezija. Regioninei anestezijai naudojami specialūs vaistai, vadinami vietiniais anestetikais.
Jie nėra pristatomi sistemiškai, bet nervų laidininkų srityje, kad blokuotų nervinių impulsų jaudrumą ir laidumą. Išsaugoma paciento sąmonė ir kvėpavimas.
Kombinuota anestezija
Kai kuriais atvejais ir su tam tikrais chirurginiais intervencijos galite derinti bendrąją anesteziją ir regioninę nejautrą (kombinuotą nejautrą). Šis anestezijos metodas yra ypač naudingas tais atvejais, kai pooperaciniu laikotarpiu kaip pooperacinio skausmo malšinimo dalis „selektyvinei“ analgezijai pooperaciniu laikotarpiu naudojamas regioninės anestezijos kateteris.
Kombinuota anestezija nereikėtų painioti su kombinuota anestezija, kuri reiškia kombinuotą centrinio poveikio vaistų, priklausančių skirtingoms farmakologinėms grupėms, vartojimą, pavyzdžiui:
- į veną leidžiami anestetikai anestezijai sukelti ir inhaliaciniai anestetikai anestezijos palaikymui;
į veną leidžiami migdomieji vaistai miegui palaikyti, opiatai – analgezijai palaikyti, raumenų relaksantai – skeleto raumenims atpalaiduoti.
Kombinuota vadinama tokia anestezija, kuri pasiekiama derinant įvairius anestetikus ir kitas medžiagas. Be to, kiekviena iš įrankių atlieka tam tikrą funkciją. Barbitūratai naudojami užliūliavimui, azoto oksidas – sąmonės išjungimui ir nuskausminimui, galingesnės priemonės (eteris, halotanas, ciklopropanas) – arefleksijai, nuskausminimui ir tam tikru mastu raumenų atpalaidavimui. Gilesnis atsipalaidavimas pasiekiamas įvedant raumenis atpalaiduojančius vaistus.
Raumenų relaksantai. Raumenų relaksantai žinomi jau seniai. Net ikikolumbinės Amerikos indėnai šias medžiagas naudojo medžioklei, tepdami strėles tropinio kurarės augalo sultimis. Tačiau į kurarę panašius vaistus į klinikinę praktiką Kanados anesteziologai Griffithsas ir Josanas pristatė 1942 m.
Pagal veikimo mechanizmą šie vaistai skirstomi į centrinio ir periferinio veikimo medžiagas. Centrinio veikimo raumenų relaksantai blokuoja nervinio impulso laidumą išilgai smegenų kamieno ir nugaros smegenų sinapsių. Šiuolaikinėje anesteziologijoje svarbūs periferinio veikimo raumenis atpalaiduojantys vaistai, sukeliantys visišką neuroraumeninę blokadą neuroraumeninės sinapsės lygyje. Pagal veikimo mechanizmą raumenų relaksantai skirstomi į dvi grupes.
nedepoliarizuojantys relaksantai.
tubokurarinas (curarin-asta)
galamino jodidas (trikuranas, fluxedilas)
pankuronio bromidas (pavulonas)
prozerinas (neostigminas, prostigminas, neoezerinas)
kaliminas (piridostigminas, mestinonas)
galantaminas (nivalinas)
Depoliarizuojantys relaksantai.
ditilinas, miorelaksinas, sukcinilcholinas
imbretinas
dioksonis.
Dėl raumenų relaksantų vartojimo pacientams reikia dirbtinės plaučių ventiliacijos (ALV), kurią galima atlikti rankiniu būdu ir naudojant aparatinę įrangą.
At endotrachėjinės anestezijos metodas narkotinė medžiaga į organizmą patenka iš anestezijos aparato per vamzdelį, įvestą į trachėją. Metodo pranašumas yra tas, kad jis suteikia laisvą kvėpavimo takų praeinamumą ir gali būti naudojamas kaklo ir veido operacijose. galva, pašalinama vėmalų, kraujo aspiracijos galimybė; sumažina vartojamo vaisto kiekį; pagerina dujų mainus, sumažindamas „negyvąją“ erdvę.
Endotrachėjinė anestezija skirta didelėms, chirurginėms intervencijoms, ji naudojama daugiakomponentės anestezijos su raumenų relaksantais forma (kombinuota anestezija). Bendras kelių narkotinių medžiagų vartojimas nedidelėmis dozėmis sumažina kiekvienos iš jų toksinį poveikį organizmui. Šiuolaikinė kombinuota anestezija taikoma nuskausminimui, sąmonės išjungimui, atsipalaidavimui. Nuskausminimas ir sąmonės netekimas pasiekiamas naudojant vieną ar kelias narkotines medžiagas – įkvėpus arba neįkvėpus. Anestezija atliekama pirmajame chirurginės stadijos etape. Raumenų atsipalaidavimas arba atsipalaidavimas pasiekiamas dalinai vartojant raumenis atpalaiduojančius vaistus. Yra trys anestezijos etapai.
I etapas – įvadas į anesteziją. Įvadinė anestezija gali būti atliekama su bet kokia narkotine medžiaga, kurios fone atsiranda pakankamai gilus anestezinis miegas be susijaudinimo stadijos. Dažniausiai naudojami barbitūratai yra fentanilis kartu su somrevinu, sumaltas su somrevinu. Taip pat dažnai naudojamas natrio tiopentalis. Vaistai vartojami 1% tirpalo pavidalu, jie švirkščiami į veną 400-500 mg dozėmis. Indukcinės anestezijos fone skiriami raumenis atpalaiduojantys vaistai ir atliekama trachėjos intubacija.
II etapas – anestezijos palaikymas. Bendrajai nejautrai palaikyti galite naudoti bet kokius vaistus, galinčius apsaugoti organizmą nuo chirurginės traumos (halotanas, ciklopropanas, azoto oksidas su deguonimi), taip pat neuroleptanalgezija. Anestezija palaikoma pirmame-antrame operacijos stadijos lygyje, o raumenų įtampai pašalinti skiriami raumenis atpalaiduojantys vaistai, sukeliantys visų skeleto raumenų grupių, įskaitant ir kvėpavimo, mioplegiją. Todėl pagrindinė šiuolaikinio kombinuoto anestezijos metodo sąlyga yra mechaninė ventiliacija, kuri atliekama ritmiškai spaudžiant maišą ar kailį arba naudojant dirbtinio kvėpavimo aparatą.
Pastaruoju metu labiausiai paplitusi neuroleptanalgezija. Taikant šį metodą, anestezijai naudojamas azoto oksidas su deguonimi. fentanilis, droperidolis. raumenų relaksantai. Įvadinė anestezija į veną. Anestezija palaikoma įkvėpus azoto oksido su deguonimi santykiu 2:1, kas 15-20 minučių į veną frakciniu būdu suleidžiant fentanilio ir droperidolio po 1-2 ml. Padidėjus širdies ritmui, skiriamas fentanilis, padidėjus kraujospūdžiui – droperidolis. Tokia anestezija pacientui yra saugesnė: fentanilis stiprina skausmą, droperidolis slopina autonomines reakcijas.
III etapas – pasitraukimas iš anestezijos. Iki operacijos pabaigos anesteziologas palaipsniui nutraukia narkotinių medžiagų ir raumenų relaksantų vartojimą. Pacientui grįžta sąmonė, atkuriamas savarankiškas kvėpavimas, raumenų tonusas. Savaiminio kvėpavimo adekvatumo vertinimo kriterijai yra rodikliai P O2, P CO2, pH. Po pabudimo, atkūrus spontanišką kvėpavimą ir skeleto raumenų tonusą, anesteziologas gali ekstubuoti pacientą ir gabenti jį tolimesniam stebėjimui į reabilitacijos kambarį.
Anestezijos komplikacijos
Komplikacijos anestezijos metu gali būti susijusios su anestezijos technika arba anestetikų poveikiu gyvybiškai svarbiems organams. Viena iš komplikacijų yra vėmimas. Anestezijos pradžioje vėmimas gali būti susijęs su pagrindinės ligos pobūdžiu (pilorinė stenozė, žarnyno nepraeinamumas) arba su tiesioginiu vaisto poveikiu vėmimo centrui. Vėmimo fone pavojinga aspiracija – skrandžio turinio patekimas į trachėją ir bronchus. Skrandžio turinys, turintis ryškią rūgšties reakciją, patekęs ant balso stygų, o paskui prasiskverbęs į trachėją, gali sukelti laringospazmą arba bronchų spazmą, dėl kurio gali pasireikšti kvėpavimo nepakankamumas ir vėlesnė hipoksija – tai vadinamasis Mendelsono sindromas, pasireiškiantis cianoze. bronchų spazmas, tachikardija.
Pavojinga yra regurgitacija – pasyvus skrandžio turinio išmetimas į trachėją ir bronchus. Paprastai tai įvyksta gilios kaukės anestezijos fone, kai atsipalaiduoja sfinkteriai ir persipildo skrandis arba įvedus raumenis atpalaiduojančius vaistus (prieš intubaciją). Nurijus į plaučius vėmimo ar rūgštaus skrandžio turinio regurgitacijos metu, išsivysto sunki pneumonija, dažnai mirtina.
Norint išvengti vėmimo ir regurgitacijos, prieš anesteziją būtina zondu išimti jo turinį iš skrandžio. Sergantiems peritonitu ir žarnyno nepraeinamumu zondas paliekamas skrandyje visos anestezijos metu, rekomenduojama vidutinė Trendelenburg padėtis. Prieš anestezijos pradžią, kad išvengtumėte regurgitacijos, galite naudoti Selick manevrą - spaudimą į užpakalinę kriokoidinę kremzlę, dėl kurios suspaudžiama stemplė.
Jei atsiranda vėmimas, skrandžio turinys turi būti nedelsiant pašalintas iš burnos ertmės tamponu ir išsiurbtas, esant regurgitacijai, skrandžio turinys pašalinamas išsiurbiant per kateterį, įvestą į trachėją ir bronchus.
Vėmimas, po kurio seka aspiracija, gali pasireikšti ne tik anestezijos metu, bet ir pacientui pabudus. Norint tokiais atvejais išvengti aspiracijos, pacientą reikia paguldyti horizontaliai arba į Trendelenburgo padėtį, pasukti galvą į šoną. Būtina stebėti pacientą.
Kvėpavimo sistemos komplikacijos gali būti susijusios su kvėpavimo takų praeinamumo sutrikimu. Tai gali būti dėl anestezijos aparato gedimo. Prieš pradedant anesteziją, svarbu patikrinti aparato veikimą, sandarumą ir dujų pralaidumą per kvėpavimo žarnas.
Kvėpavimo takų obstrukcija gali atsirasti dėl liežuvio atitraukimo gilios anestezijos metu (3-oji chirurginė anestezijos stadija). Anestezijos metu į viršutinius kvėpavimo takus gali patekti kieti svetimkūniai (dantys, protezai). Norint išvengti šių komplikacijų, gilios anestezijos fone būtina paankstinti ir palaikyti apatinį žandikaulį. Prieš anesteziją reikia išimti dantų protezus, apžiūrėti paciento dantis.
Komplikacijos trachėjos intubacijos metu, atliekamos tiesiogine laringoskopija, gali būti sugrupuotos taip: 1) dantų pažeidimas laringoskopo ašmenimis; 2) balso stygų pažeidimas; H) endotrachėjinio vamzdelio įvedimas į stemplę; 4) endotrachėjinio vamzdelio įvedimas į dešinįjį bronchą; 5) endotrachėjinio vamzdelio išėjimas iš trachėjos arba jo lenkimas.
Aprašytų komplikacijų galima išvengti aiškiai žinant intubacijos techniką ir kontroliuojant endotrachėjinio vamzdelio padėtį trachėjoje virš jos bifurkacijos (naudojant plaučių auskultaciją).
Komplikacijos iš kraujotakos sistemos. Hipotenzija – kraujospūdžio sumažėjimas tiek anestezijos, tiek anestezijos metu – gali pasireikšti dėl narkotinių medžiagų poveikio širdies veiklai arba kraujagyslių-motoriniam centrui. Taip nutinka perdozavus narkotinių medžiagų (dažnai halotano). Vartojant optimalias narkotinių medžiagų dozes, pacientams, kuriems yra mažas ONK, gali pasireikšti hipotenzija. Norint išvengti šios komplikacijos, būtina užpildyti BCC trūkumą prieš anesteziją, o operacijos metu, kartu su kraujo netekimu, perpilti kraują pakeičiančių tirpalų ir kraujo.
Širdies aritmijos (skilvelinė tachikardija, ekstrasistolija, skilvelių virpėjimas) gali atsirasti dėl keleto priežasčių: 1) hipoksijos ir hiperkapnijos, atsiradusios ilgos intubacijos metu arba esant nepakankamam VCL anestezijos metu; 2) perdozavus narkotinių medžiagų – barbitūratų. halotanas; H) epinefrino naudojimas halotano fone, kuris padidina halotano jautrumą katecholaminams.
Norint nustatyti širdies veiklos ritmą, būtina atlikti elektrokardiografinę kontrolę.
Gydymas atliekamas priklausomai nuo komplikacijos priežasties ir apima hipoksijos pašalinimą, vaisto dozės sumažinimą, chinino vaistų vartojimą.
Širdies sustojimas yra pati baisiausia anestezijos komplikacija. To priežastis dažniausiai yra neteisingas paciento būklės įvertinimas, anestezino technikos klaidos, hipoksija, hiperkapnija.
Gydymas susideda iš neatidėliotino širdies ir plaučių gaivinimo.
Komplikacijos iš nervų sistemos. Bendrosios nejautros metu dažnai stebimas vidutinio sunkumo kūno temperatūros sumažėjimas dėl narkotinių medžiagų poveikio centriniams termoreguliacijos ir paciento vėsinimo mechanizmams operacinėje.
Pacientų, sergančių hipotermija po anestezijos, organizmas stengiasi normalizuoti kūno temperatūrą dėl padidėjusio metabolizmo. Atsižvelgiant į tai, anestezijos pabaigoje ir po jos atsiranda šaltkrėtis. Dažniausiai šaltkrėtis stebimas po anestezijos halotanu. Norint išvengti hipotermijos, būtina sekti temperatūrą operacinėje (21-22°C), pacientą pridengti, prireikus taikyti infuzinę terapiją, perpilti iki kūno temperatūros pašildytus tirpalus, įkvėpti šiltų sudrėkintų narkotinių medžiagų, stebėti paciento kūną. temperatūros.
Smegenų edema yra ilgalaikės ir gilios hipoksijos pasekmė anestezijos metu. Gydymas turi prasidėti nedelsiant, laikantis dehidratacijos, hiperventiliacijos, vietinio smegenų aušinimo principų.
Periferinių nervų pažeidimas. Ši komplikacija atsiranda praėjus dienai ar daugiau po anestezijos. Dažniausiai pažeidžiami viršutinių ir apatinių galūnių nervai bei peties rezginys. Taip atsitinka, kai pacientas yra netinkamai padėtas ant operacinio stalo (rankos pagrobimas daugiau nei 90° nuo kūno, ranka už galvos, ranka pritvirtinta prie operacinio stalo lanko, kai kojos dedamos ant laikiklių be paminkštinimo). Teisinga paciento padėtis ant stalo pašalina nervinių kamienų įtampą. Gydymą atlieka neuropatologas ir fizioterapeutas.
Paciento paruošimas anestezijai. Anesteziologas tiesiogiai dalyvauja ruošiant pacientą anestezijai ir operacijai. Prieš operaciją pacientas apžiūrimas, atkreipiant dėmesį ne tik į pagrindinę ligą, dėl kurios bus atliekama operacija, bet ir detaliai išsiaiškinant, ar nėra gretutinių ligų. Jeigu pacientas operuojamas planingai. tada, jei reikia, atlikti gretutinių ligų gydymą, burnos ertmės sanitariją. Gydytojas išsiaiškina ir įvertina paciento psichinę būklę, išsiaiškina alerginę istoriją. išsiaiškina, ar pacientui praeityje buvo atlikta operacija ir anestezija. Atkreipia dėmesį į veido, krūtinės formą, kaklo struktūrą, poodinių riebalų sunkumą. Visa tai būtina norint pasirinkti tinkamą anestezijos metodą ir narkotinį preparatą.
Svarbi taisyklė ruošiant pacientą anestezijai – virškinamojo trakto valymas (skrandžio plovimas, valomosios klizmos).
Psichoemocinei reakcijai slopinti ir klajoklio nervo funkcijai slopinti pacientui skiriamas specialus medikamentinis paruošimas – premedikacija prieš operaciją. Migdomieji skiriami nakčiai, trankviliantai (seduxen, relanium) skiriami pacientams, kurių nervų sistema labili, dieną prieš operaciją. Narkotiniai analgetikai suleidžiami į raumenis arba po oda 40 minučių prieš operaciją: 1 ml 1-2% promololio tirpalo arba 1 ml pentozocino (leksiro), 2 ml fentanilio. Vaguso nervo funkcijai slopinti ir seilėtekiui sumažinti suleidžiama 0,5 ml 0,1 % atropino tirpalo. Pacientams, kuriems yra alergija, premedikacija apima antihistamininius vaistus. Prieš pat operaciją apžiūrima burnos ertmė, išimami išimami dantys, protezai.
Esant skubioms intervencijoms, prieš operaciją išplaunamas skrandis, ant operacinio stalo atliekama premedikacija. vaistai skiriami į veną. Anestezijos metu slaugytoja veda paciento anestezijos lentelę, kurioje būtinai fiksuoja pagrindinius homeostazės rodiklius: pulso dažnį, kraujospūdį, centrinės venos spaudimą, kvėpavimo dažnį, ventiliatoriaus parametrus. Šiame žemėlapyje atsispindi visi anestezijos ir chirurgijos etapai, nurodytos narkotinių medžiagų ir raumenų relaksantų dozės, pažymėti visi anestezijos metu vartojami vaistai, įskaitant perpylimo priemones. Fiksuojamas visų operacijos etapų ir vaistų vartojimo laikas. Operacijos pabaigoje nustatomas bendras visų vartojamų vaistų kiekis, kuris taip pat pažymimas anestezijos kortelėje. Užfiksuojamas visų komplikacijų anestezijos ir operacijos metu įrašas. Anestezijos kortelė yra įtraukta į ligos istoriją.
Anestezijos vykdymo kontrolės metodai. Bendrosios nejautros metu nuolat nustatomi ir vertinami pagrindiniai hemodinamikos parametrai. Kas 10-15 minučių matuokite kraujospūdį, pulsą. Asmenims, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis, taip pat atliekant krūtinės ląstos operacijas, ypač svarbu nuolat stebėti širdies veiklą.
Elektroencefalografinis stebėjimas gali būti naudojamas anestezijos lygiui nustatyti. Norint kontroliuoti plaučių ventiliaciją ir metabolinius pokyčius anestezijos ir operacijos metu, būtina atlikti rūgščių-šarmų būsenos (P O2, P CO2, pH, BE) tyrimą.
6. DARBŲ ATLIKIMO TVARKA:
5.1. Pamokos pradžioje mokytojas skiria laiko organizaciniams klausimams, pažymi žurnale esančius mokinius, atkreipia dėmesį į būtinybę laikytis akademinės drausmės, pagarbos katedros turtui; supažindina su bendruoju praktinės pamokos planu. Vykdoma motyvacija, aiškinama temos svarba mokiniams, jos taikomoji vertė.
5.2. Pradinio žinių lygio kontrolės klausimai.
5.3. Kiekvieno mokinio pasirengimo pamokai lygį mokytojas išsiaiškina jį apklausdamas ir įvertinęs atsakymus pagal penkiabalę sistemą.
5.4. Diskusijos metu mokytojas išsiaiškina sudėtingus klausimus, kuriuos reikia kartu analizuoti ir išsiaiškinti.
5.5. Mokiniai pereina prie praktinės pamokos dalies.
5.6. Galutinė mokinių žinių kontrolė vykdoma žodžiu arba sprendžiant testo uždavinius, įvertinimas įvertinimu.
7. SITUACINĖS UŽDUOTYS IR KLAUSIMAI:
1. Bendroji nejautra vadinama mišria, jei
Vienas anestetikas skiriamas vienu metu skirtingais būdais
Paeiliui keiskite vieną anestetiką kitu
Vietinę nejautrą derinkite su intravenine anestezija
Keli anestetikai skiriami vienu metu arba sumaišomi konteineriuose prieš anestezijos pradžią
Visa tai, kas išdėstyta aukščiau
2.Azoto oksidas
Silpnas anestetikas, turintis ryškų analgetinį poveikį, naudojamas tik mišinyje su deguonimi
Galima naudoti atviroje sistemoje
Stiprus anestetikas su silpnu analgeziniu poveikiu, gali būti naudojamas gryna forma be deguonies
Visa tai, kas išdėstyta pirmiau, priklauso nuo paciento būklės
3. Kaukės anestezijos trūkumai apima nurodytą svorį, išskyrus
Didelė negyva erdvė
Kvėpavimo takų izoliacijos trūkumas
Didelis aerodinaminis pasipriešinimas
Būtinybė užkirsti kelią liežuvio atsitraukimui
4. Intraveninės bendrosios anestezijos trūkumai apima visus toliau nurodytus, išskyrus
Reikalinga sudėtinga anestezijos įranga
Sunkumai valdant anesteziją
Raumenų tonuso išsaugojimas
Asfiksijos pavojus dėl liežuvio atitraukimo ir vėmimo
Refleksų aktyvumo išsaugojimas
5. Endotrachėjinės anestezijos privalumai apima visus šiuos dalykus, išskyrus
Optimali mechaninė ventiliacija
Kvėpavimo takų valdymas
C) bronchų spazmo ir širdies sustojimo prevencija
Maksimalaus būtino raumenų atpalaidavimo pasiekimas
6.Fentanilis yra
Galingas analgetikas, veikiantis 20-25 minutes
Trumpo veikimo analgetikas (2-3 min.)
Antipsichozinis vaistas
Vaistas, turintis ryškų psichotropinį poveikį
Antidepresantas
7. Arterinė hipotenzija bendrosios nejautros metu gali atsirasti dėl visų toliau išvardytų priežasčių, išskyrus
Nepakankamas anestezijos gylis
Manipuliacijos refleksogeninių zonų srityje
Druskos tirpalų įvedimas
Dujų mainų sutrikimai
BCC sumažėjimas dėl kraujo netekimo
8. Renkantis anestetiką anestezijai 55 metų pacientui, sergančiam III laipsnio hipertenzija pooperacinės išvaržos priekinės pilvo sienos plastikos operacijos metu, pirmenybė turėtų būti teikiama
Ftorotaiu
Neiroleptanalgezija
Azoto oksidas + NLA
vietinė anestezija
9. Ilgas kateterio buvimas venoje gali sukelti visas šias pasekmes, išskyrus:
Septinis flebitas
Cheminis flebitas
Tromboembolija
Septicemija
DIC
10. Stresinei reakcijai būdingi visi šie dalykai, išskyrus
Natrio ir chloro sulaikymas
Olngurinas
Polnurni
eozinofilų
Leukocitozė
11. Esant kvėpavimo takų acidozei, būtina:
Bikarbonato perpylimas.
Hiperventiliacija
Sumažėjusi vaistų pasiūla
Kvėpavimo dialeptikų įvedimas į veną
Visa tai, kas išdėstyta aukščiau
12. Aspiracinio sindromo (Mendelsono) profilaktikai būtina
1) ištuštinti skrandį per zondą
2) duoti vidurius laisvinančių vaistų
3) 30 minučių prieš valgį paskirti sodos po 1 arbatinį šaukštelį
4) paskirti cimetidiną
5) duoti magnio trisilnatą pagal schemą
Visa tai, kas išdėstyta aukščiau, yra tiesa
Teisingai aš, 2, 3
Viskas tiesa, išskyrus 2
Tiesa 1, 4, 5
13. Pacientui daugybiniai šonkaulių lūžiai, ūminis kvėpavimo nepakankamumas. Po intubacijos ir perkėlimo į mechaninę ventiliaciją būklė smarkiai pablogėjo, padidėjo hipoksija, kraujospūdis sumažėjo iki 80 mm Hg. Art., širdies garsai prislopinti. Tikėtina pablogėjimo priežastis buvo
Krūtinės aortos plyšimas
Užburtas endotrachėjinio vamzdelio stovėjimas
Įtempimo pneumotoraksas
Aspiracija į trachėją
Sunkus plaučių audinio ir širdies pažeidimas
Pagrindinė literatūra.
1. Gostiščiovas V.K. Bendroji chirurgija: vadovėlis – 4 leid. - M., 2006 m.
2. Petrovas S.V. Bendroji chirurgija: vadovėlis - 3 leid., pataisyta ir papildyta - M., GEOTAR-MEDIA, 2009 m.
papildomos literatūros
1. Weberis V.R., Shvetsova T.P., Shvetsov D.A. „Skubios sąlygos šeimos gydytojo praktikoje“ (vadovėlis) – V. Novgorodas, 2005 m.
2. Baido V.P. „Chirurginių ligų propedeutika“ (vadovėlis) – V. Novgorodas, 2006 m.
3. Baido V.P. „Chirurgija šeimos gydytojui“ (vadovėlis) – V. Novgorodas, 2006 m.
4. Bendrieji chirurginiai įgūdžiai. Uch. Pašalpa medicinos studentams. Oskretkovas V.I., Gankovas V.A., Prokhorovas V.I., Vilhelmas N.P., red. Į IR. Oscretkova. - Rostovas n / a: Feniksas - 2007 m.
5. Ultragarsinė diagnostika chirurgijoje. Pagrindinė informacija ir klinikinis pritaikymas. / Arnely, Tracey D., Visher, Dennis B., Galdstein, Laurence J. et al. trans. iš anglų kalbos. Red. S.A. Panfilova - M .: Binomas, 2007 m.
6. Asepsis ir antisepsis: Uch. Vadovas: medicinos universitetams / Vinnik Yu.S., Kochetova L.V., Karlova E.A., Teplyakova O.V. - . – Rostovas n/a: Feniksas; Krasnojarskas – 2007 m
7. Belkovas A.V. Ambulatorinė chirurgija, tyrimai: Uch. Nauda: specialybė 040100 „Medicina“. – Rastov n/a: Feniksas – 2007 m
8. Nazarovas I.P. Anesteziologija ir reanimacija: Proc. pašalpa: magistrantūros studijoms. paruoštas gydytojai ir med. universitetai / I.P. Nazarovas. ─ Rostovas n/a; Krasnojarskas: Feniksas: Leidybos projektai, 2007 m.
9. Skubi pilvo organų chirurgija. Vadovėlis medicinos universitetų studentams. / Kokhanenko N.Yu., Afanasiev N.V., Lanareya E.L. ir kt.; red. V. V. Levatovičius. -M.: GEOTAR - žiniasklaida, 2007 m.
10. Levitas E.M. Įvadas į anesteziologiją ir reanimaciją: Proc. pašalpa už medicinos paslaugas universitetai / Red. I.G. Bobrinskis. - M.: GEOTAR-Media, 2007. - 255 p. Bendrieji chirurginiai įgūdžiai. Uch. Pašalpa medicinos studentams. universitetai. Osretkovas V.I., Gankovas V.A., Prokhorovas V.I., Vilhelmas N.P., red. Į IR. Oscretkova. - Rastovas n / D: Feniksas - 2007 m.
11. Nazarovas I. P. Anesteziologija ir reanimacija: vadovėlis. pašalpa: magistrantūros studijoms. paruoštas gydytojai ir med. universitetai / I. P. Nazarovas. - Rostovas n/a: Feniksas; Krasnojarskas: Leidybos projektai, 2007 m.
12. Nudegimai. Intensyvi terapija. Pamoka. Gydytojų ir universiteto studentų antrosios pakopos mokymui. / Nazarovas N.P., Matskevičius V.A., Kolegova Ž.N. ir kiti - ─ Rostovas n / D., Krasnojarskas: Feniksas, 2007 m.
13. Veber V.R., Shvetsova T.P., Shvetsov D.A. „Skubios sąlygos šeimos gydytojo praktikoje“ (vadovėlis), 2-as leidimas taisytas ir papildytas – V.Novgorodas, 2009 m.
14. Traumatologija. Nacionalinė vadovybė / red. G.P. Kotelnikova, S.P. Mironovas. - M., GEOTAR-MEDIA, 2009 m
15. Anesteziologija ir reanimacija: vadovėlis: universitetams / N.S. Bitsunovas [i dr.]; red. O.A. Slėnis. . - 4-asis leidimas, pataisytas. ir papildomas - M.: GEOTAR-Media, 2009 m.
16. Chirurgijos propedeutika. Vadovėlis medicinos universitetų studentams. / Baranovas G.A., Buromskis I.V., Vasiljevas S.A. ir kt.; red. V.K. Gostiščeva ir A.I. Kovaliovas. 2 leidimas taisytas ir padidintas - M.: Medicinos inform. agentūra, 2008 m
17. Intensyvi terapija. Nacionalinė vadovybė. 2 tomais / red. B.R. Gelfandas, A.I. Saltanovas. - M., GEOTAR-MEDIA, 2009 m.
18. Veber V.R., Shvetsova T.P., Shvetsov D.A. „Skubios sąlygos šeimos gydytojo praktikoje“ (vadovėlis) 3 leidimas, taisytas ir papildytas – V.Novgorod,. 2011 m.
Šis anestezijos valdymo metodas atsirado dėl noro padaryti anesteziją saugesnę. Dviejų ar daugiau anestetikų derinys gali sumažinti jų dozes, o tai sumažina anestezijos toksiškumą ir pagerinti anestezijos kokybę. Ilgą laiką buvo plačiai naudojamas eterio ir halotano mišinys santykiu 1:2 (šis mišinys buvo vadinamas azeotropiniu mišiniu*). Šiuo metu dažnai naudojami tokie deriniai kaip tiopentalis + natrio oksibutiratas, halotanas + N 2 O, natrio hidroksibutiratas + N 2 O ir kt.).
Kombinuota anestezija taip pat apima vietinės ir bendrosios anestezijos derinį. Tokiu atveju skausmo impulso kelias nutrūksta mažiausiai dviejose vietose: chirurginės intervencijos srityje ir centrinėje nervų sistemoje.
4.4. Daugiakomponentė anestezija
Šio tipo anestezijos nauda yra palankesnė palyginti su vienkomponente anestezija, nes kartu su ja kiekvieną anestezijos būsenos komponentą suteikia atskiras farmakologinis preparatas. Tai leidžia valdyti kiekvieną komponentą nepriklausomai nuo kitų, todėl nereikia labai gilinti anestezijos, norint, pavyzdžiui, gauti pakankamai raumenų atpalaidavimo ar kokybiško nuskausminimo. Be to, naudojant aukštos kokybės analgeziją, NVB poreikis yra sumažintas iki minimumo, nes skausmo nebuvimas neleidžia vystytis nepageidaujamoms neurovegetacinėms ir humoralinėms reakcijoms, tokioms kaip, pavyzdžiui, tachikardija, arterinė hipertenzija ir kt. Taigi, anestezija gali būti palaikoma paviršiniame lygyje (III 1) ilgą laiką, nebijant, kad anestetikas gali apsinuodyti. Tiesa, tokiu atveju gresia per daug paviršutiniška nejautra, esant nepakankamam sąmonės išjungimui, o tai gali lemti „paciento buvimą savo operacijoje“ su jam skausmingais įspūdžiais. Pacientas negali parodyti savo „buvimo“ dėl visiškos mioplegijos, kurią sukelia ne bendroji nejautra, o specialus vaistas, kuris neveikia sąmonės. Anesteziologo menas šiuo klausimu slypi gebėjime išlaikyti anesteziją reikiamu lygiu, užkertant kelią sąmonės išsaugojimui ir tuo pačiu neperkeliant jos į per gilų lygį.
Šiuo metu plačiausiai paplitusi daugiakomponentė anestezija. Dėl šio tipo anestezijos chirurgija turi tokią sėkmę, kokią ji pasiekė šiandien.
Taikant daugiakomponentę nejautrą, sąmonės ir visų tipų jautrumo, išskyrus skausmą, išjungimas pasiekiamas įvedant bendrąją anesteziją iki III 1 lygio. Ši anestezijos dalis vadinama pagrindinis , arba pagrindo anestezija . Jei naudojamas inhaliacinis anestetikas, nauda vadinama inhaliacinė daugiakomponentė anestezija jei neįkvėptas - intraveninė daugiakomponentė anestezija jei 2 ar daugiau anestetikų - kombinuota (inhaliacinė ar intraveninė) daugiakomponentė anestezija .
Nuskausminimą suteikia narkotiniai analgetikai (dažniausiai fentanilis ar jo dariniai, vėliau morfinas, promedolis, omnoponas ir kt.). NVB pasiekiama neurotropiniais (atropinu, ganglioblokatoriais, α blokatoriais ir kt.) vaistais ir antipsichoziniais vaistais (droperidolis, chlorpromazinas). Jei operacija reikalauja geros mioplegijos, įvedami raumenis atpalaiduojantys vaistai, o tai, žinoma, lemia mechaninės ventiliacijos poreikį. Ši anestezijos rūšis vadinama daugiakomponentė (kombinuota) intraveninė (inhaliacinė) anestezija su mechanine ventiliacija . Daugeliu atvejų trachėja intubuojama mechaninei ventiliacijai, tokia anestezija dažnai vadinama endotrachėjinis .
Kaip daugiakomponentės kombinuotos anestezijos su mechanine ventiliacija pavyzdį galima pateikti:
pagrindo anestezija: tiopentalis + natrio oksibutiratas
arba tiopentalis + azoto oksidas
arba halotanas + azoto oksidas
ar daug kitų variantų
analgezija fentanilis (morfinas, promedolis)
NVB atropinas, jei reikia, droperidolis, ganglionų blokatoriai, benzodiazepinai
mioplegija arduanas (trakriumas, pavulonas, tubarinas)
Kai kuriais atvejais kai kuriems anestezijos komponentams skiriamas ypatingas dėmesys, o kiti komponentai atlieka pagalbinį vaidmenį. Tokios anestezijos rūšys, kurios iš esmės liko daugiakomponentės, gavo specialius pavadinimus: ataralgezija ,centrinis analgezija ,neuroleptanalgezija .
Ataralgezija apima baimės jausmo (ataraksijos) ir skausmo jautrumo (analgezijos) slopinimą. Ataraktika yra benzodiazepinų serijos vaistai (seduksenas, diazepamas, relanis ir kt.). Šiuo metu ataralgezija ir toliau naudojama kaip anestezijos komponentas.
Centrinis analgezija galiausiai yra ta pati daugiakomponentė anestezija, kurios metu skiriamos didelės narkotinių analgetikų dozės (3 mg/kg morfino ir daugiau). Opiatai įprastomis dozėmis savaime neužtikrina sąmonės išjungimo, anestezijos ir raumenų atpalaidavimo, tačiau įvedus dideles opiatų dozes, išsivysto ryškus centrinės nervų sistemos slopinimas, todėl visi anestezijos komponentai lengvai pasiekiami mažomis tinkamomis dozėmis. vaistai.
Neuroleptanalgezija (NLA) verta paminėti tik istoriniu aspektu, šiuo metu nenaudojama. Gryna NLA yra neurolepsija, kurią sukelia didelės neuroleptikų dozės (iki 4 mg/kg droperidolio) ir analgezija, pasiekiama opioidiniais analgetikais (5 µg/kg fentanilio). Fentanilio ir droperidolio mišinys buvo vadinamas " thalamonal“ ir buvo sukurtas specialiai NLA. Su gryna NLA sąmonė neišsijungia, tačiau jos būsena pasižymi visišku abejingumu aplinkai. Daugeliui operacijų į gryną NLA reikia pridėti kitų anestezijos komponentų. NLA metodo buvo atsisakyta dėl prasto pacientų toleravimo ir daugybės komplikacijų po anestezijos.
Bendroji anestezija arba anestezija, – būklė, kuriai būdingas laikinas sąmonės išjungimas, skausmo jautrumas, refleksai ir griaučių raumenų atsipalaidavimas, kurį sukelia narkotinių medžiagų poveikis centrinei nervų sistemai.
Priklausomai nuo narkotinių medžiagų patekimo į organizmą būdo, išskiriama inhaliacinė ir neinhaliacinė anestezija.
Anestezijos teorijos.Šiuo metu nėra anestezijos teorijos, kuri aiškiai apibrėžtų anestezinių medžiagų narkotinio veikimo mechanizmą. Chronologine tvarka pagrindines teorijas galima pateikti taip:
1. Claude'o Bernardo krešėjimo teorija (1875).
2. Meyerio ir Overtono (1899 - 1901) lipoidų teorija.
3. Verworn „nervinių ląstelių uždusimo“ teorija (1912).
4. Adsorbcijos teoriją (ribinio įtempio) pasiūlė Traube (1904-1913), o ją palaikė Warburgas (1914-1918).
5. Paulingo vandeninių mikrokristalų teorija (1961).
Pastaraisiais metais plačiai paplito membraninė teorija apie bendrųjų anestetikų veikimo mechanizmą tarpląsteliniame molekuliniame lygmenyje. Anestezijos raidą ji aiškina anestetikų įtaka ląstelių membranų poliarizacijos ir depoliarizacijos mechanizmams.
Narkotikai sukelia būdingus pokyčius visuose organuose ir sistemose. Kūno prisotinimo narkotinėmis medžiagomis laikotarpiu pastebimas tam tikras sąmonės, kvėpavimo ir kraujotakos pasikeitimo dėsningumas (inscenizacija). Šiuo atžvilgiu yra tam tikri etapai, apibūdinantys anestezijos gylį. Ypač aiškiai etapai pasireiškia eterinės anestezijos metu. 1920 metais Guedelis anesteziją suskirstė į keturis etapus. Ši klasifikacija šiuo metu yra pagrindinė.
Yra 4 etapai: I – nuskausminimas, II – sužadinimas, III – chirurginė stadija, suskirstyta į 4 lygius ir IV – pabudimas.
Nuskausminimo stadija ( aš ). Pacientas yra sąmoningas, bet vangus, snūduriuojantis, atsako į klausimus vienaskiemeniais. Paviršinio skausmo jautrumo nėra, tačiau lytėjimo ir terminis jautrumas išsaugomas. Šiuo laikotarpiu galima atlikti trumpalaikes intervencijas (flegmonos atidarymas, pūliniai, diagnostiniai tyrimai). Etapas trumpalaikis, trunka 3-4 min.
Sužadinimo stadija ( II ). Šiame etape smegenų žievės centrai yra slopinami, o subkortikiniai centrai yra sužadinimo būsenoje: nėra sąmonės, išreiškiamas motorinis ir kalbos sužadinimas. Pacientai rėkia, bando pakilti nuo operacinio stalo. Oda hiperemija, dažnas pulsas, padidėjęs kraujospūdis. Vyzdys platus, bet reaguoja į šviesą, pastebimas ašarojimas. Dažnai kosėja, padidėja bronchų sekrecija, galimas vėmimas. Chirurginės manipuliacijos sužadinimo fone negali būti atliekamos. Per šį laikotarpį būtina ir toliau prisotinti organizmą narkotine medžiaga, kad anestezija būtų gilesnė. Etapo trukmė priklauso nuo paciento būklės, anesteziologo patirties. Sužadinimas paprastai trunka 7-15 minučių.
chirurginis etapas ( III ). Prasidėjus šiai anestezijos stadijai pacientas nurimsta, kvėpavimas tampa tolygus, pulsas ir kraujospūdis artėja prie pradinio lygio. Per šį laikotarpį galimos chirurginės intervencijos. Priklausomai nuo anestezijos gylio, išskiriami 4 III stadijos anestezijos lygiai.
Pirmas lygis ( III ,1): pacientas ramus, kvėpavimas tolygus, kraujospūdis ir pulsas pasiekia pradines vertes. Vyzdys pradeda siaurėti, išsaugoma reakcija į šviesą. Yra sklandus akių obuolių judėjimas, jų ekscentriška vieta. Išsaugomi ragenos ir ryklės-gerklų refleksai. Išsaugomas raumenų tonusas, todėl pilvo operacijos būna sunkios.
Antrasis lygis (III, 2): akių obuolių judėjimas sustoja, jie yra centrinėje padėtyje. Vyzdžiai pradeda palaipsniui plėstis, silpnėja vyzdžio reakcija į šviesą. Ragenos ir ryklės-gerklų refleksai susilpnėja ir išnyksta iki antrojo lygio pabaigos. Kvėpavimas ramus, tolygus. Kraujospūdis ir pulsas normalūs. Prasideda raumenų tonuso mažėjimas, leidžiantis atlikti pilvo operacijas. Paprastai anestezija atliekama III,1-III,2 lygiu.
Trečias lygis (III, 3) yra gilios anestezijos lygis. Vyzdžiai išsiplėtę, reaguoja tik į stiprų šviesos dirgiklį, ragenos reflekso nėra. Šiuo laikotarpiu visiškai atsipalaiduoja griaučių raumenys, įskaitant tarpšonkaulinius raumenis. Kvėpavimas tampa paviršutiniškas, diafragminis. Atsipalaidavus apatinio žandikaulio raumenims, pastarieji gali nusmigti, tokiais atvejais liežuvio šaknis nuskendo ir uždaro įėjimą į gerklas, dėl ko sustoja kvėpavimas. Norint išvengti šios komplikacijos, būtina pakelti apatinį žandikaulį į priekį ir išlaikyti jį tokioje padėtyje. Šiame lygyje pulsas pagreitėja, mažas užpildymas. Arterinis slėgis mažėja. Būtina žinoti, kad anestezijos atlikimas tokiu lygiu yra pavojingas paciento gyvybei.
Ketvirtas lygis ( III ,4): maksimalus vyzdžio išsiplėtimas be jo reakcijos į šviesą, ragena yra nuobodu, sausa. Kvėpavimas yra paviršutiniškas, atliekamas dėl diafragmos judesių dėl tarpšonkaulinių raumenų paralyžiaus pradžios. Pulsas sriegiuotas, dažnas, kraujospūdis žemas arba visai nenustatomas. Anestezijos gilinimas iki ketvirto lygio pavojingas paciento gyvybei, nes gali sustoti kvėpavimas ir kraujotaka.
Agoninė stadija ( IV ): yra pernelyg gilios anestezijos pasekmė ir gali sukelti negrįžtamus pokyčius centrinės nervų sistemos ląstelėse, jei jos trukmė viršija 3-5 minutes. Vyzdžiai labai išsiplėtę, nereaguoja į šviesą. Ragenos reflekso nėra, ragena yra sausa ir nuobodu. Plaučių ventiliacija smarkiai sumažėja, kvėpavimas paviršutiniškas, diafragminis. Skeleto raumenys yra paralyžiuoti. Kraujospūdis smarkiai sumažėja. Pulsas dažnas ir silpnas, dažnai visiškai nepastebimas.
Pasitraukimas iš anestezijos, kurią Zhorov I.S. apibrėžiamas kaip pabudimo stadija, prasideda nuo anestetikų tiekimo nutraukimo momento. Anestetiko koncentracija kraujyje mažėja, pacientas praeina atvirkštine tvarka, atsiranda visi anestezijos ir pabudimo etapai.
Paciento paruošimas anestezijai.
Anesteziologas tiesiogiai dalyvauja ruošiant pacientą anestezijai ir operacijai. Prieš operaciją pacientas apžiūrimas, atkreipiant dėmesį ne tik į pagrindinę ligą, dėl kurios bus atliekama operacija, bet ir detaliai išsiaiškinant, ar nėra gretutinių ligų. Jeigu pacientas operuojamas planingai. tada, jei reikia, atlikti gretutinių ligų gydymą, burnos ertmės sanitariją. Gydytojas išsiaiškina ir įvertina paciento psichinę būklę, išsiaiškina alergiškas anamnezė, nurodo, ar pacientui praeityje buvo atlikta operacija ir anestezija. Atkreipia dėmesį į veido, krūtinės formą, kaklo struktūrą, poodinių riebalų sunkumą. Visa tai būtina norint pasirinkti tinkamą anestezijos metodą ir narkotinį preparatą.
Svarbi taisyklė ruošiant pacientą anestezijai – virškinamojo trakto valymas (skrandžio plovimas, valomosios klizmos).
Psichoemocinei reakcijai slopinti ir klajoklio nervo funkcijai slopinti prieš operaciją pacientui skiriamas specialus medicininis paruošimas – premed ik sijos . Premedikacijos tikslas – sumažinti psichinę įtampą, raminti, užkirsti kelią nepageidaujamoms neurovegetacinėms reakcijoms, sumažinti seilių išsiskyrimą, bronchų sekreciją, taip pat sustiprinti narkotinių medžiagų anestezines ir nuskausminančias savybes. Tai pasiekiama naudojant farmakologinių preparatų kompleksą. Visų pirma, psichikos raminimui veiksmingi trankviliantai, barbitūratai, neuroleptikai ir kt.. Galima gauti padidėjusį klajoklių nervų aktyvumą, taip pat sumažėjusį tracheobronchinio medžio gleivinės ir seilių liaukų sekreciją. naudojant atropiną, metaciną arba skopolaminą. Plačiai naudojami antihistamininiai vaistai, turintys papildomą raminamąjį poveikį.
Premedikacija paprastai susideda iš dviejų etapų. Vakare, operacijos išvakarėse, kartu su trankviliantais ir antihistamininiais vaistais skiriami migdomieji vaistai. Ypač susijaudinusiems pacientams šie vaistai kartojami likus 2 valandoms iki operacijos. Be to, paprastai visiems pacientams likus 30-40 minučių iki operacijos skiriami anticholinerginiai ir analgetikai. Jei cholinerginiai vaistai neįtraukti į anestezijos planą, priešoperacinį atropiną galima praleisti, tačiau anestezijos metu anesteziologas visada turi turėti galimybę jį skirti. Reikia atsiminti, kad jei anestezijos metu planuojama naudoti cholinerginius vaistus (sukcinilcholiną, halotaną) arba instrumentinį kvėpavimo takų dirginimą (trachėjos intubacija, bronchoskopija), kyla bradikardijos rizika su galima hipotenzija ir tolesniu sunkios širdies aritmijos. Šiuo atveju būtina skirti premedikacinius anticholinerginius vaistus (atropiną, metaciną, glikopirolatą, hiosciną), kad blokuotų vagalinius refleksus.
Paprastai raminamieji vaistai, skirti planinėms operacijoms, yra skiriami į raumenis, per burną arba į tiesiąją žarną. Vartojimo į veną būdas yra netinkamas, nes. tuo tarpu vaistų veikimo trukmė trumpesnė, o šalutinis poveikis ryškesnis. Tik esant skubioms chirurginėms intervencijoms ir esant specialioms indikacijoms, jie leidžiami į veną.
M - anticholinerginiai vaistai.
Atropinas. Premedikacijai į raumenis arba į veną suleidžiama 0,01 mg/kg atropino dozė. Anticholinerginės atropino savybės gali veiksmingai blokuoti vagalinius refleksus ir sumažinti bronchų medžio sekreciją.
Neatidėliotinais atvejais, kai nėra galimybės patekti į veną, standartinė atropino dozė, praskiesta 1 ml fiziologinio tirpalo, užtikrina greitą poveikį, kai suleidžiama į trachėją.
Vaikams atropinas vartojamas tokiomis pačiomis dozėmis. Siekiant išvengti neigiamo psichoemocinio poveikio vaikui, švirkščiant į raumenis, 90 minučių prieš injekciją galima suleisti 0,02 mg/kg atropino dozę per os. Kartu su barbitūratais atropinas taip pat gali būti skiriamas į tiesiąją žarną, naudojant šį anestezijos sukėlimo metodą.
Reikia atsiminti, kad pirmųjų gyvenimo metų vaikams, sergantiems bradikardija, atropino veikimo pradžios laikas yra ilgesnis, o norint pasiekti greitą teigiamą chronotropinį poveikį, atropinas turi būti skiriamas kuo anksčiau.
Atropino vartojimui yra nedaug kontraindikacijų. Tai yra širdies ligos, kurias lydi nuolatinė tachikardija, individualus netoleravimas, kuris yra gana retas, taip pat glaukoma.
Metacinas. Metacinas stipriau nei atropinas veikia periferinius cholinerginius receptorius, taip pat aktyviau veikia bronchų raumenis, stipriau slopina seilių ir bronchų liaukų sekreciją.
Palyginti su atropinu, metaciną naudoti patogiau, nes dėl mažesnio midriatinio poveikio galima stebėti vyzdžio skersmens pokyčius operacijos metu. Premedikacijai taip pat geriau naudoti metaciną, nes širdies susitraukimų dažnio padidėjimas yra ne toks ryškus, o bronchus plečiantis poveikis žymiai viršija atropiną.
Cezario pjūvio operacijų metu metacinas naudojamas sedacijai. Vartojant vaistą, sumažėja gimdos susitraukimų amplitudė, trukmė ir dažnis.
Skopolaminas(hioscinas). Pagal poveikį periferiniams cholinerginiams receptoriams jis artimas atropinui. Sukelia raminamąjį poveikį: mažina fizinį aktyvumą, gali turėti migdomąjį poveikį.
Būtina atsižvelgti į labai didelį individualaus jautrumo skopolaminui skirtumą: palyginti dažnai įprastinės dozės sukelia ne sedaciją, o sužadinimą, haliucinacijas ir kitus šalutinius poveikius.
Kontraindikacijos yra tokios pačios kaip ir atropino skyrimo.
Glikopirolatas. Glikopirolatas skiriamas dozėmis, kurios yra pusė atropino dozės. Premedikacijai skiriama 0,005–0,01 mg / kg, suaugusiems įprasta dozė yra 0,2–0,3 mg. Injekcinis glikopirolatas gaminamas kaip tirpalas, kuriame yra 0,2 mg/ml (0,02 %).
Iš visų m-anticholinergikų glikopirolatas yra stipriausias seilių liaukų ir kvėpavimo takų gleivinės liaukų sekrecijos inhibitorius. Tachikardija atsiranda įvedus vaistą į / m, bet ne į / m. Glikopirolato veikimo trukmė yra ilgesnė nei atropino (2-4 valandos po IM ir 30 minučių po IV injekcijos).
Narkotiniai analgetikai. Pastaruoju metu požiūris į narkotinių analgetikų vartojimą premedikacijoje kiek pasikeitė. Šių vaistų vartojimo pradėta atsisakyti, jei siekiama raminamojo poveikio. Taip yra dėl to, kad vartojant opiatus, sedacija ir euforija pasireiškia tik daliai pacientų. Tačiau kiti gali patirti nepageidaujamą disforiją, pykinimą, vėmimą, hipotenziją arba tam tikrą kvėpavimo slopinimą. Todėl opioidai įtraukiami į premedikaciją, kai jų vartojimas gali būti naudingas. Visų pirma, tai taikoma pacientams, sergantiems sunkiu skausmo sindromu. Be to, opiatų vartojimas gali sustiprinti premedikacijos poveikį.
Antihistamininiai vaistai.
Jie naudojami premedikacijoje, siekiant užkirsti kelią histamino poveikiui reaguojant į stresinę situaciją. Tai ypač pasakytina apie pacientus, kurių alerginė anamnezė paūmėjusi (bronchinė astma, atopinis dermatitas ir kt.). Iš anesteziologijoje naudojamų vaistų, pavyzdžiui, kai kurie raumenis atpalaiduojantys vaistai (d-tubokurarinas, atrakuris, mivakurio hidrochloridas ir kt.), morfinas, jodo turintys radioaktyvūs preparatai, stambiamolekuliniai junginiai (poligliucinas ir kt.) turi reikšmingą histamino atpalaidavimą. poveikis. Jie taip pat naudojami premedikacijai dėl raminamųjų, migdomųjų, centrinių ir periferinių anticholinerginių ir priešuždegiminių savybių.
Difenhidraminas- turi ryškų antihistamininį, raminamąjį ir migdomąjį poveikį. Kaip premedikacijos komponentas, 1% tirpalas vartojamas 0,1-0,5 mg/kg dozėmis į veną ir į raumenis.
Suprastinas- etilendiamino darinys, turi ryškų antihistamininį ir periferinį anticholinerginį aktyvumą, raminamasis poveikis yra mažiau ryškus. Dozės - 2% tirpalas - 0,3-0,5 mg / kg į veną ir į raumenis.
Tavegilis- palyginti su dimedroliu, jis turi ryškesnį ir ilgesnį antihistamininį poveikį, turi vidutinį raminamąjį poveikį. Dozės - 0,2% tirpalas - 0,03-0,05 mg / kg į raumenis ir į veną.
Miego pagalba.
Fenobarbitalis(luminal, sedonal, adonal). Ilgai veikiantis barbitūratas 6-8 val. Priklausomai nuo dozės, jis turi raminamąjį arba migdomąjį, prieštraukulinį poveikį. Anestezijos praktikoje fenobarbitalis skiriamas kaip migdomasis vaistas operacijos išvakarėse, 0,1–0,2 g per burną, vaikams - vienkartinė 0,005–0,01 g / kg dozė.
Trankviliantai.
Droperidolis. Antipsichozinis vaistas iš butirofenonų grupės. Droperidolio sukeltas neurovegetacinis slopinimas trunka 3-24 valandas. Vaistas taip pat turi ryškų antiemetinį poveikį. Premedikacijos tikslais vartojama 0,05-0,1 mg/kg dozė IV, IM. Standartinės droperidolio dozės (be derinio su kitais vaistais) nesukelia kvėpavimo slopinimo: priešingai, vaistas skatina kvėpavimo sistemos reakciją į hipoksiją. Nors po premedikacijos droperidolu pacientai atrodo ramūs ir abejingi, iš tikrųjų jie gali jausti nerimą ir baimę. Todėl premedikacija negali apsiriboti vieno droperidolio įvedimu.
Diazepamas(Valium, Seduxen, Sibazon, Relanium). Jis priklauso benzodiazepinų grupei. Dozė premedikacijai 0,2-0,5 mg/kg. Jis turi minimalų poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai bei kvėpavimui, turi ryškų raminamąjį, anksiolitinį ir prieštraukulinį poveikį. Tačiau kartu su kitais depresantais ar opioidais jis gali slopinti kvėpavimo centrą. Tai viena iš dažniausiai naudojamų premedikacijų vaikams. Jis skiriamas 30 minučių prieš operaciją 0,1-0,3 mg / kg dozėmis į raumenis, 0,1-0,25 mg / kg per burną, 0,075 mg / kg - rektaliniu būdu. Kaip premedikacijos ant stalo galimybė, prieš pat operaciją galima švirkšti į veną 0,1–0,15 mg / kg doze kartu su atropinu.
Midazolamas(dormicum, flormidal). Midazolamas yra vandenyje tirpus benzodiazepinas, kurio veikimo pradžia ir trukmė trumpesnė nei diazepamo. Premedikacijai vartojama 0,05-0,15 mg/kg dozė. Suleidus į veną, didžiausia koncentracija plazmoje pasiekiama po 30 minučių. Midazolamas yra vaistas, plačiai naudojamas vaikų anesteziologijoje. Jo naudojimas leidžia greitai ir efektyviai nuraminti vaiką ir užkirsti kelią psichoemociniam stresui, susijusiam su atsiskyrimu nuo tėvų. Išgėrus 0,5-0,75 mg/kg midazolamo (su vyšnių sirupu) dozė suteikia raminamąjį poveikį ir sumažina nerimą 20-30 minučių. Po šio laiko veiksmingumas pradeda mažėti ir po 1 valandos jo veikimas baigiasi. Į veną premedikacijai skiriama 0,02-0,06 mg/kg, į raumenis - 0,06-0,08 mg/kg. Galbūt kombinuotas midazolamo įvedimas - 0,1 mg / kg dozė į veną arba į raumenis ir 0,3 mg / kg į tiesiąją žarną. Didesnės midazolamo dozės gali sukelti kvėpavimo slopinimą.
Rohypnol(flunitrazepamas). Benzodiazepino darinys, turintis raminamąjį, migdomąjį ir prieštraukulinį poveikį. Sušvirkščiama į raumenis 0,03 mg/kg dozė, į veną – 0,015-0,03 mg/kg.
Kai kurios funkcijos:
a) diazepamas gali būti vartojamas rektaliniu būdu, 0,075 mg/kg dozė.
b) 30 minučių prieš indukciją galima leisti per burną midazolamo (su vyšnių sirupu) 0,5-0,75 mg/kg doze arba rektaliniu būdu 0,75-0,1 mg/kg dozę.
Norėdami išvengti aspiracijos:
Cerucal - 0,15 mg/kg IV;
- cimetidinas - 3 mg/kg IM.
Norint išvengti pooperacinio pykinimo ir vėmimo:
Droperidolio 0,075 mg/kg IV, geriausia prieš indukciją;
- lorazepamo 0,01 mg/kg, geriausia prieš indukciją.
Intraveninė anestezija
Intraveninės bendrosios anestezijos privalumai yra greitas įvedimas į anesteziją, jos nebuvimas susijaudinimas, malonus už pacientas užmiega. Tačiau vaistai, skirti Suleidus į veną, susidaro trumpalaikė anestezija, todėl jų gryna forma negalima naudoti ilgalaikėms chirurginėms intervencijoms.
Dariniai barbitūrinis rūgštys - tio Rašiklis kad l-n a trys ir ge ks lt al- sukelti greitą narkotinio miego pradžią, nėra susijaudinimo stadijos, pabudimas greitas. Klinikinis anestezijos vaizdas tiopentalis- natrio ir heksenalis identiški. Heksenalis sukelia mažiau kvėpavimo slopinimo.
Naudokite šviežiai paruoštus tirpalus barbitūratai. Norėdami tai padaryti, buteliuko turinys (1 preparatas) ištirpinamas 100 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo prieš anestezijos pradžią. (1% sprendimas) . Taškuotasį veną, o tirpalas lėtai suleidžiamas 1 ml greičiu per 10-15 sekundžių. Įleidus 3-5 ml tirpalo 30 s, paciento jautrumas barbitūratai, tada vaisto įvedimas tęsiamas iki chirurginės anestezijos stadijos. Anestezijos trukmė yra 10-15 minučių nuo narkotinio miego pradžios po vienos vaisto injekcijos. Anestezijos trukmė užtikrinama dalinai skiriant 100-200 mg narkotikų. Bendra vaisto dozė neturi viršyti 1000 mg. Vartojant vaistą, slaugytoja stebi pulsą, kraujospūdį ir kvėpavimą. Anesteziologas stebi vyzdžio būklę, akių obuolių judėjimą, buvimą ragenos refleksas anestezijos lygiui nustatyti.
anestezija barbitūratai, ypač tiopitas- natrio, būdingas kvėpavimo slopinimas, dėl kurio būtinas kvėpavimo aparatas. Kada apnėja dirbtinę plaučių ventiliaciją reikia pradėti kvėpavimo aparato kaukės pagalba (IVL). Greitas įvadas tiopentalis- natris gali sukelti kraujospūdžio sumažėjimą, širdies veiklos slopinimą. Tokiu atveju būtina nutraukti vaisto vartojimą. Chirurginėje praktikoje anestezija barbitūratai naudojamas trumpalaikėms, 10-20 minučių trunkančioms operacijoms (atsidaro abscesai, flegmona, sumažinimas išnirimai, kaulų repozicija šiukšles). Barbitūratai Taip pat naudojami indukcinei anestezijai.
Viadrilas(injekcinis preparatas) vartojama 15 vnt mg/kg, bendra dozė vidutiniškai 1000 mg. Viadrilas dažnai naudojamas mažomis dozėmis kartu su azoto oksidu. Didelėmis dozėmis vaistas gali sukelti hipotenzija. Vaisto vartojimą apsunkina flebito ir tromboflebito išsivystymas. Norint jų išvengti, vaistą rekomenduojama lėtai suleisti į centrinę veną 2,5% tirpalo pavidalu. Viadrilas naudojamas indukcinei anestezijai, endoskopiniams tyrimams.
propanididas(epontolis, sombrevinas) tiekiamas ampulėse po 10 ml 5% tirpalo. Vaisto dozė 7-10 mg/kg, suleidžiama į veną, greitai (visi dozė 500 mg 30 s). Miegas ateina iš karto – „adatos gale“. Anestezijos miego trukmė yra 5-6 minutės. Pabudimas greitas, ramus. Taikymas propanididas priežasčių hiperventiliacija kuri atsiranda iškart po sąmonės netekimo. Kartais gali atsirasti apnėja.Šiuo atveju būtina IVL naudojant kvėpavimo aparatą. Trūkumas yra vystymasis hipoksija vaisto vartojimo metu. Privaloma kraujospūdžio ir pulso kontrolė. Vaistas naudojamas indukcinei anestezijai, ambulatorinėje chirurginėje praktikoje mažoms operacijoms.
Oxybuty at nat ia Gama hidroksibutiratas yra normalus žinduolių metabolizmo komponentas. Jį galima rasti bet kurioje žmogaus kūno ląstelėje, kur jis atlieka maistinės medžiagos (maistinio produkto) vaidmenį. Smegenyse didžiausia GHB koncentracija randama pagumburyje ir baziniuose ganglijose. Taip pat didelė koncentracija jo yra inkstuose, širdyje ir griaučių raumenyse. Jis laikomas neuromediatoriumi, nors visiškai neatitinka visų šios klasės medžiagų reikalavimų. Tai yra gama-aminosviesto rūgšties (GABA) pirmtakas, tačiau tiesiogiai neveikia jos receptorių.
Pirmą kartą GHB buvo išskirtas 1874 m. Sintezės technika buvo paskelbta 1929 m. Ši medžiaga nesukėlė didelio tyrėjų susidomėjimo, kol A. Labori pradėjo tyrinėti jos biologinį vaidmenį.
Laborie išsiaiškino, kad GHB turi daug poveikių, kurie nėra būdingi GABA. Jau daugelį metų buvo vykdomi intensyvūs GHB tyrimai. Europoje šis vaistas gausiai naudojamas kaip bendroji anestezija, taip pat narkolepsijos (dienos mieguistumo) gydymui, gimdymo metu (didina susitraukimus, skatina gimdos kaklelio išsiplėtimą), alkoholizmo ir abstinencijos simptomams gydyti, taip pat įvairių kitų tikslų.
FARMAKOLOGIJA GHB
GHB laikinai slopina dopamino išsiskyrimą iš smegenų ląstelių. Dėl to gali padidėti dopamino atsargos ir vėliau padidėti šios medžiagos išsiskyrimas, kai GHB poveikis išnyksta. Tai gali paaiškinti naktinio pabudimo reiškinį, būdingą didelėms GHB dozėms, taip pat puikią sveikatos būklę, nerūpestingumą ir susijaudinimą kitą dieną po nurijimo.
GHB taip pat skatina augimo hormono (somatotropinio hormono, STH) išsiskyrimą. Viename metodiškai teisingame tyrime japonų specialistai nustatė 9 ir 16 kartų GH koncentracijos serume padidėjimą šešiems sveikiems 25-40 metų vyrams po 30 ir 60 minučių atitinkamai po 2,5 g GHB suleidimo į veną. Praėjus 120 minučių po injekcijos, augimo hormono lygis išliko 7 kartus didesnis nei pradinis. Poveikio mechanizmas dar nebuvo ištirtas. Yra žinoma, kad dopaminas skatina GH išsiskyrimą iš hipofizės, tačiau GHB slopina dopamino išsiskyrimą. Tai rodo, kad GHB poveikį GH lygiui lemia kai kurie kiti mechanizmai.
Prolaktino kiekis serume padidėja 5 kartus nuo pradinės vertės vidutiniškai po 60 minučių po vaisto vartojimo. Skirtingai nuo augimo hormono, šis poveikis visiškai priklauso nuo dopamino išsiskyrimo slopinimo, kaip ir antipsichozinių vaistų poveikis. Nors prolaktinas tam tikrais atžvilgiais yra GH antagonistas, pastarojo lygio padidėjimas 16 kartų įveikia šį prieštaravimą.
GHB sukelia ryškų skeleto raumenų atsipalaidavimą. Prancūzijoje ir Italijoje jis naudojamas akušerijoje. GHB prisideda prie gimdos kaklelio išsiplėtimo, mažina nerimą, didina gimdos susitraukimų stiprumą ir dažnumą, didina miometriumo jautrumą oksitocinui. Jis neslopina naujagimių kvėpavimo ir netgi turi antihipoksinį poveikį, ypač įsipainiojus į virkštelę.
GHB organizme visiškai metabolizuojamas į vandenį ir anglies dioksidą, nepaliekant toksiškų metabolitų. Metabolizmas yra toks efektyvus, kad praėjus 4-5 valandoms po injekcijos vaisto kraujyje nebeaptinkama, o galima aptikti tik šlapime.
GHB aktyvina medžiagų apykaitos kelią, žinomą kaip „pentozės šuntas“, kuris vaidina didžiulį vaidmenį baltymų sintezėje. Šio kelio suaktyvinimas taip pat suteikia baltymų taupymo efektą, slopindamas organizmo baltymų skilimą.
Didelės (anestezijos) GHB dozės šiek tiek padidina cukraus kiekį kraujyje ir žymiai sumažina cholesterolio kiekį. Kvėpavimas tampa retesnis, bet gilus. Kraujospūdis gali šiek tiek sumažėti arba padidėti arba išlikti tokio paties lygio. Gali būti lengva bradikardija.
GHB kažkada buvo vadinamas „beveik tobula miego pagalba“. Vidutinėmis dozėmis jis atpalaiduoja ir ramina, sukuria puikias sąlygas natūraliai užmigti, o didelėmis dozėmis yra migdomoji tabletė.
Daugelio migdomųjų tablečių trūkumas yra miego ciklo struktūros pažeidimas, kuris neleidžia visiškai atkurti jėgų. Bene ryškiausia GHB sukelto miego savybė yra visiškas jo tapatumas su natūraliu miegu. Išsaugomas gebėjimas reaguoti į skausmo dirgiklius. Tai apriboja GHB vertę operacinėje. GHB sukelto miego metu padidėja augimo hormono kiekis kraujyje. Be to, skirtingai nei kitos migdomosios tabletės, GHB nesumažina organizmo deguonies poreikio.
Pagrindinis oksibutirato, kaip migdomojo, trūkumas yra trumpa veikimo trukmė, dažniausiai apie 3 val.. Vaisto veikimo fone miegas yra gilus ir pilnas, tačiau pasibaigus vaisto poveikiui galimas priešlaikinis pabudimas. , ir šis reiškinys ryškėja didėjant dozei.
FARMAKOKINETIKA
- Veikimo pradžia: po 10-20 minučių išgėrus
- veikimo trukmė: 1 - 3 valandos
- liekamasis poveikis: 2 - 4 valandos
- didžiausia koncentracija plazmoje: 20-60 minučių po išgėrimo
- klirensas: 14 ml/min/kg
- T1/2: 20 min.
Vaisto poveikis sustiprėja vartojant tuščiu skrandžiu.
PRIKLAUSOMYBĖ „DOZĖS POVEIKIS“
Mažos dozės: poveikis panašus į lengvą apsinuodijimą alkoholiu. Lengvas atsipalaidavimas, padidėjęs bendravimas, sumažėjęs judesių tikslumas, nedidelis galvos svaigimas. Nerekomenduojama vairuoti automobilio ar valdyti pavojingų mechanizmų.
Vidutinės dozės: padidėja atsipalaidavimas, atsiranda psichinis nestabilumas. Kai kurie pastebi padidėjusį jautrumą muzikai, potraukį šokti. Gerėja nuotaika. Yra tam tikras kalbos nenuoseklumas, neadekvatumas, kvailumas. Kartais yra pykinimas. Daugeliu atvejų pastebimas hiperseksualumas: padidėjęs jautrumas lytėjimui, vyrams – padidėjusi erekcija, sustiprėja orgazmas.
Didelės dozės sukelti miegą. Su išsaugota sąmone – disbalansas, silpnumas, silpnumas.
Perdozavimas atsiranda labai lengvai. Pavyzdžiui, papildomas ketvirtis gramo – ir euforiją pakeičia pykinimo ir vėmimo jausmas. Galbūt ši problema yra pagrindinė vartojant vaistą ne ligoninėje. Kai GHB derinamas su kitais psichotropiniais vaistais, situacija gali tapti nevaldoma. Pavyzdžiui, GHB + alkoholio derinys sukelia vėmimą ir sąmonės netekimą.
Ket a ir(Kalipsol, Ketagest, Ketalar, Kalipsol, Ketaject, Ketalar, Ketamine, Ketapest, Keto1ar, Vetalar). Tai priemonė, kuri, suleidus į veną ir į raumenis, turi bendrą anestezinį ir analgezinį poveikį. Ketamino anestezinio poveikio bruožas yra greitas ir trumpalaikis poveikis, išsaugant pakankamą nepriklausomą kvėpavimą vartojant narkotines dozes. Bendroji ketamino sukelta anestezija buvo vadinama disociacine, nes vaisto poveikis daugiausia susijęs su slopinančiu poveikiu asociacinei zonai ir požievinėms talamo formoms. Kūne ketaminas metabolizuojamas demetilinimo būdu. Didžioji dalis biotransformacijos produktų su šlapimu pasišalina per 2 valandas, tačiau nedidelis kiekis metabolitų organizme gali išlikti kelias dienas. Kartu vartojant vaistą, kumuliacijos nepastebėta. Numatoma vaisto dozė yra 2-5 mg / kg.
Vaistas vis mažiau mažina somatinį, skausmo jautrumą – visceralinį skausmo jautrumą, į kurį reikia atsižvelgti atliekant pilvo operacijas. Ketaminas vartojamas mononarkozei ir kombinuotai anestezijai, ypač esant žemam kraujospūdžiui, arba jeigu būtina palaikyti spontanišką kvėpavimą, arba mechaninei ventiliacijai kvėpavimo mišiniais, kuriuose nėra azoto oksido.
Ketaminą galima vartoti kartu su neuroleptikais (droperidolis ir kt.) ir analgetikais (fentaniliu, promedoliu, depidoloru ir kt.) Tokiais atvejais ketamino dozė mažinama. Vartojant ketaminą, būtina atsižvelgti į jo bendro poveikio organizmui ypatumus. Vaistas paprastai sukelia kraujospūdžio padidėjimą (20-30%) ir širdies susitraukimų dažnio padidėjimą, kai padidėja širdies tūris; sumažėja periferinių kraujagyslių pasipriešinimas. Širdies veiklos stimuliavimą galima sumažinti vartojant diazepamą (sibazoną). Paprastai ketaminas neslopina kvėpavimo, nesukelia gerklų ir bronchų spazmų, neslopina refleksų iš viršutinių kvėpavimo takų: pykinimas ir vėmimas, kaip taisyklė, nepasireiškia. Greitai suleidus į veną, galimas kvėpavimo slopinimas. Siekiant sumažinti seilių išsiskyrimą, skiriamas atropino arba metacino tirpalas. Ketamino vartojimą gali lydėti nevalingi judesiai, hipertoniškumas, haliucinaciniai reiškiniai. Šio poveikio išvengiama arba jie pašalinami įvedus trankviliantus, taip pat droperidolį. Į veną leidžiant ketamino tirpalą, kartais galimas skausmas ir odos paraudimas išilgai venos, pabudus - psichomotorinis susijaudinimas ir santykinai užsitęsęs dezorientacija. Ketaminas draudžiamas pacientams, kuriems yra smegenų kraujotakos sutrikimų (įskaitant tuos, kurie anksčiau sirgo), sunkia hipertenzija, eklampsija su sunkia kraujotakos dekompensacija, epilepsija ir kitomis ligomis, kurias lydi konvulsinis pasirengimas. Atsargiai reikia atlikti gerklų operacijas (būtina naudoti raumenis atpalaiduojančius vaistus). Nemaišykite ketamino tirpalų su barbitūratais (nuosėdomis).
Kombinuota bendroji anestezija.
Kombinuota anestezija vadinama anestezija, pasiekiama vienu metu arba nuosekliai vartojant įvairių vaistų derinį: bendruosius anestetikus, trankviliantus, analgetikus, raumenis atpalaiduojančius vaistus. Tai leidžia žymiai sumažinti anestetikų koncentraciją ir jų toksinį poveikį organizmui.
Neuroleptanalgezija(NLA) yra viena iš kombinuotos anestezijos rūšių, kai neuroleptinių vaistų ir narkotinių analgetikų derinio pagalba pasiekiama ypatinga organizmo būsena – neurolepsija. Tai pasireiškia protinės ir motorinės veiklos sumažėjimu, abejingumo būsena, iki katatonijos ir katalepsijos, jautrumo praradimu neišjungiant sąmonės. Šią būklę lemia selektyvus NLA vartojamų vaistų poveikis talamui, pagumburiui ir tinkliniam formavimuisi. Dažniausiai naudojamas antipsichozinio droperidolio (dehidrobenzperidolio) ir analgetiko fentanilio derinys.
Ataralgezija. Pastaraisiais metais anestezijos praktikoje pradėtas naudoti trankviliantų diazepemo derinys su narkotiniais analgetikais (fentaniliu, pentazocinu). Šis skausmo malšinimas vadinamas ataralgezija. Kalbant apie poveikį organizmui, šis metodas turi daug bendro su NLA. Dėl to, kad diazepamas mažiau mažina kraujospūdį nei droperidolis, hipotenzija su ataralgezija yra retesnė.
28 skyrius
Kombinuota anestezija gali būti atliekama tiek kauke, tiek endotrachėjiniais metodais.
Endotrachėjinės anestezijos indikacijos:
1) chirurginės intervencijos į krūtinės ląstos organus;
2) chirurginės intervencijos į viršutinės pilvo ertmės pusės organus;
3) neurochirurginės operacijos ir plastinė chirurgija burnos ertmėje;
4) chirurginės intervencijos fiziologiškai nepatogiose padėtyse (ant skrandžio, šono ir kt.), kurios smarkiai pažeidžia plaučių ventiliaciją;
5) skubios chirurginės intervencijos į naujagimių pilvo organus.
6) ilgalaikės chirurginės intervencijos (daugiau nei 40 min.);
7) trumpalaikės veido ir kaklo intervencijos, sukeliančios kvėpavimo takų laisvo praeinamumo pažeidimo grėsmę;
8) skubios chirurginės intervencijos (skrandžio turinio patekimo į kvėpavimo takus prevencija).
Endotrachėjinės anestezijos atlikimas reiškia privalomą raumenų relaksantų naudojimą.
Pagrindiniai raumenų relaksantų naudojimo anesteziologijoje principai yra tokie.
1. Raumenis atpalaiduojančius vaistus vaikams reikia vartoti tik esant CNS depresijai, t.y., kai išjungta sąmonė.
2. Vartojant raumenis atpalaiduojančius vaistus, būtina mechaninė ventiliacija, net kai relaksantai skiriami tokiomis dozėmis, kurios nesukelia reikšmingo spontaniško kvėpavimo slopinimo. Tiesą sakant, išsivysto alveolių hipoventiliacija. Išorinis kvėpavimas turėtų būti palaikomas tol, kol visiškai atkuriamas spontaniškas kvėpavimas.
3. Raumenų relaksantai pilnai suteikia tik vieną anestezijos komponentą – raumenų atpalaidavimą ir iš dalies antrąjį – hiporefleksiją. Visi kiti komponentai – sąmonės išjungimas, adekvačių dujų mainų palaikymas, kraujotaka, medžiagų apykaitos procesai – reikalauja išnaudoti visą šiuolaikinės anestezijos priemonių ir metodų arsenalą. To reikia tuo labiau, kad raumenis atpalaiduojantys vaistai tarsi „maskuoja“ anestezijos trūkumus.
Kombinuotos anestezijos su raumenų relaksantais privalumai:
a) Sudaromos optimalios sąlygos atlikti: ALV, kuri ypač svarbi atliekant operacijas kartu su išorinio kvėpavimo sutrikimu (ant krūtinės organų);
6) Narkotinių medžiagų toksinis poveikis organizmui mažinamas mažinant bendrą jų dozę. Tuo pačiu metu raumenų atpalaidavimas pasiekiamas naudojant raumenų relaksantus;
c) Nepriklausomai nuo paciento padėties užtikrinamas laisvas kvėpavimo takų praeinamumas, pašalinama asfiksijos rizika dėl liežuvio šaknies atitraukimo, vėmalų, kraujo aspiracijos ir kt.; sudaromos sąlygos aktyviam nuolatiniam trachėjos turinio aspiracijai;
d) Gerinamos sąlygos dujų mainams mažinant „negyvąją erdvę“;
e) Dujų-narkotinio mišinio įvedimas esant slėgiui užtikrina optimalų organizmo prisotinimą deguonimi.
28.1. Anestezijos technika su depoliarizuojančiais raumenų relaksantais.
Šiuo metu depoliarizuojantys raumenų relaksantai vaikams yra naudojami šioms indikacijoms: 1) trachėjos (bronchų) intubacijai; 2) su broncho- ir ezofagoskopijos tyrimais anestezijos metu; 3) su anestezija, trunkančia mažiau nei 30 minučių, kai būtina išjungti spontanišką kvėpavimą.
Premedikacijoje turi būti atropinas, kiti komponentai – pagal indikacijas. Indukcinė anestezija atliekama naudojant bet kokius anestetikus, o jų pasirinkimas priklauso nuo pradinės vaiko būklės. Iš karto po sąmonės netekimo į veną suleidžiami depoliarizuojantys miorelaksantai, kurių dozė yra 1-2 mg/kg. Įvedus depoliarizuojančius raumenis atpalaiduojančius vaistus, atsiranda raumenų virpėjimas – chaotiški griaučių raumenų susitraukimai. Šiuo metu dėl spontaniško kvėpavimo slopinimo inhaliacinių anestetikų koncentracija sumažinama iki minimalių skaičių (ir azoto oksidas visiškai išjungiamas) ir pradedama pagalbinė plaučių ventiliacija. Atsiradus apnėjai, inhaliaciniai anestetikai išjungiami iš respiracinio mišinio ir per anestezijos aparato kaukę atliekama mechaninė ventiliacija deguonimi vidutinės hiperventiliacijos režimu. Trachėjos intubacija turėtų būti atliekama tik visiškai nutraukus virpėjimą, nes jų fone ji gali būti nesėkminga arba trauminė.
Po trachėjos intubacijos vaikas perkeliamas į ventiliatorių su dujų-narkotiniu mišiniu. Atsipalaidavimas palaikomas kas 5-7 minutes skiriant raumenų relaksantą. Daugumai vaikų po kiekvienos vaisto injekcijos išsivysto vidutinio sunkumo bradikardija, trunkanti 15-60 sekundžių. Kartais sumažėja kraujospūdis. Apnėjos trukmė ne visada gali būti relaksanto veikimo trukmės kriterijus, nes apnėja gali išlikti dėl hiperventiliacijos, atstatomas raumenų tonusas. Todėl, nesant objektyvių dirbtinės mioplegijos kontrolės metodų, atsiradus raumenų tonusui, patartina skirti depoliarizuojančių relaksantų. Ilgai atliekant chirurgines intervencijas, intervalai tarp relaksantų įvedimo didėja.
Depoliarizuojantys raumenų relaksantai derinami su beveik visais anestetikais. Taikant halotano anesteziją, patartina sumažinti bendrą relaksantų dozę, o intervalus tarp injekcijų palaipsniui didinti. Taip yra dėl to, kad pats halotanas slopina spontanišką kvėpavimą ir pailgina apnėją.
28.2. Anestezijos technika su nedepoliarizuojančiais raumenų relaksantais.
Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai naudojami atliekant chirurgines intervencijas, kurios trunka ilgiau nei 40-60 minučių. Vienos dozės veikimo trukmė yra 30-40 minučių. Atsižvelgiant į kumuliacijos poveikį (išimtis yra atrakurio hidrochloridas), kiekviena paskesnė nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų dozė sumažinama 1/3. Klinikinės indikacijos pakartotiniam nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų skyrimui yra šios:
1. Padidėjęs pasipriešinimas įkvėpus, nustatomas suspaudus maišelį arba anestezijos aparato manometrą.
2. Įtempimo atsiradimas pilvo sienelės raumenyse.
3. Konvulsiniai diafragmos judesiai, būdingi žagsėjimui.
4. Neuroraumeninio laidumo atkūrimas iki 50% pradinės vertės.
28.3. Anestezija depoliarizuojančiais ir nedepoliarizuojančiais relaksantais.
Privalomas premedikacijos komponentas turėtų būti atropinas. Indukcinė anestezija atliekama naudojant bet kokius inhaliacinius ir neinhaliacinius anestetikus. Netekus sąmonės, skiriami depoliarizuojantys raumenų relaksantai. Siekiant išvengti raumenų virpėjimo, vaikai pirmiausia gali leisti mažas nedepoliarizuojančių relaksantų dozes (1/10-1/5 pagrindinės dozės). Atsiradus apnėjai, atliekama trumpalaikė hiperventiliacija deguonimi. Atsipalaidavimo fone (išnykus virpėjimui) trachėja intubuojama ir perjungiama į mechaninę ventiliaciją dujų-narkotiniu mišiniu. Anestezijos gylis turi atitikti anestezijos III 1 stadiją, užtikrinant visišką sąmonės išjungimą ir gerą analgeziją. Iškart po trachėjos intubacijos į veną suleidžiamas nedepoliarizuojantis relaksantas, o tolesnis atsipalaidavimas palaikomas jį skiriant dalimis. Operacijos pabaigoje reikia apskaičiuoti relaksantų dozę, kad, esant galimybei, būtų atkurtas spontaniškas kvėpavimas. Po nedepoliarizuojančių relaksantų galima naudoti ir depoliarizuojančius. Tuo pačiu metu pirmųjų veikimas turėtų būti kliniškai baigtas, kaip rodo gilus spontaniškas kvėpavimas ir raumenų įtampa. Bet tokiais atvejais anesteziologas turi atsižvelgti į tai, kad relaksantų poveikis gali būti iškreiptas (nepakankama arba, atvirkščiai, per didelė mioplegija).
Vaiko būklės stebėjimas vartojant raumenų relaksantus.
Kombinuotos anestezijos su raumenis atpalaiduojančiais vaistais klinikinės eigos vizualinis įvertinimas yra gana sudėtingas, jis pagrįstas anestezijos gylio ir atsipalaidavimo laipsnio nustatymu. Šiuo metu kombinuotos anestezijos sąlygomis praktiškai išskiriami du anestezijos etapai – paviršinė ir gilioji.
Taikant paviršinę anesteziją, išsaugoma vyzdžių reakcija į šviesą ir ašarojimas. Nutraukus raumenų relaksantų veikimą, klinikinis vaizdas priartėja prie vienkomponentės anestezijos klinikos, t.y. galima nustatyti būdingą stadiją, atsiranda vyzdžių refleksai, reakcija į skausmo dirginimą ir kt. Padidėjęs prakaitavimas, tachikardija, padidėjęs kraujospūdis, per didelis ašarojimas, motorinės reakcijos, reaguojant į skausmo dirgiklius, rodo nepakankamą anestezijos gylį.
Giliai anestezijai būdingas vyzdžio reakcijos į šviesą nebuvimas ir vyzdžio refleksai, kraujotakos slopinimas ir autonominės nervų sistemos veikla. Didelę reikšmę vertinant anestezijos gylį turi anestetikų koncentracijos inhaliuojamame mišinyje nustatymas ir toks objektyvus metodas kaip elektroencefalografija.
Be anestezijos gylio nustatymo, būtina įvertinti raumenų relaksantų efektyvumą, t.y. mioplegijos laipsnis. Tačiau skeleto raumenų atpalaidavimo vertinimas yra susijęs su tam tikrais sunkumais, atsirandančiais dėl to, kad raumenų relaksantai visada naudojami kartu su anestetikais, kurie gali turėti vienokį ar kitokį miopleginį poveikį ir užmaskuoti tikrąjį raumenų relaksantai.
Mioplegijos laipsnį galima nustatyti keliais būdais.
1. Palpacija ir vizualinis atsipalaidavimo nustatymas. Tai vienas iš labiausiai paplitusių metodų. Tokiu būdu mioplegiją dažniausiai įvertina chirurgas, pranešantis apie priekinės pilvo sienos raumenų tonuso būklę. Vizualiniai ir palpacijos metodai nustato raumenų tonuso atstatymo laipsnį ir po operacijos.
2. Esant savarankiškam kvėpavimui. Šis metodas yra abejotinas ir negali būti rekomenduojamas raumenų relaksantų veiksmingumui įvertinti.
3. Miorelaksantų koncentracijos kraujyje nustatymas. Relaksantams kraujyje nustatyti yra biologinių, cheminių, spektrografinių ir poliarografinių metodų, tačiau jie yra gana daug pastangų reikalaujantys ir anesteziologų kasdienėje praktikoje nenaudojami.
4. Elektrofiziologiniai raumenų relaksantų veikimo vertinimo metodai. Raumenų relaksantai atpalaiduoja raumenis, veikdami neuromuskulinę jungtį. Todėl elektrofiziologinių metodų pagalba, gavus tiksliausią informaciją apie neuroraumeninės sinapsės funkcinę būklę ir laidumą, galima labai užtikrintai spręsti apie raumenų relaksantų veikimo efektyvumą.
Anestezijos nutraukimas ir išėjimas iš jos yra kritiškiausi kombinuotos anestezijos su raumenis atpalaiduojančiais vaistais laikotarpiai. Reikėtų stengtis, kad po operacijos pabudimas įvyktų kuo greičiau, o po visiško pabudimo išliktų pakankamas analgezinis poveikis iškart pooperaciniu laikotarpiu. Būtina, kad vaikas dar gulėdamas ant operacinio stalo atgautų sąmonę, adekvatų kvėpavimą ir apsauginius refleksus.
Išėjimas iš anestezijos, kurios metu buvo naudojami raumenis atpalaiduojantys vaistai, pasižymi tam tikrais bruožais. Spontaniško kvėpavimo pakankamumo vertinimo kriterijai yra kvėpavimo nepakankamumo klinikinio vaizdo nebuvimas ir normali kraujo dujų sudėtis. Nepaisant dozės sumažinimo ir savalaikio relaksantų vartojimo, vaikų savaiminis kvėpavimas po operacijos dažnai vėluoja. Tai vienas iš labiausiai paplitusių raumenų relaksantų šalutinių poveikių.
Lėto spontaniško kvėpavimo atsigavimo po operacijos priežasčių yra daug, o relaksantai ne visada vaidina pagrindinį vaidmenį. Dažniausios priežastys yra.
1. Mechaninės ventiliacijos atlikimas hiperventiliacijos režimu, sukeliantis hipokapniją; žymiai sumažėjus PaCO 2, kvėpavimo centro veikla neatsistato ilgą laiką.
2. KOS pažeidimai. Šis veiksnys ypač svarbus vartojant depoliarizuojančius raumenų relaksantus. CBS pažeidimai anestezijos metu, kaip taisyklė, yra metabolinės acidozės pobūdis. Depoliarizuojantys relaksantai mažiau intensyviai hidrolizuojasi rūgštinėje aplinkoje; dėl to pailgėja jų veikimo laikas. Metabolinės acidozės sąlygomis taip pat susilpnėja inkstų išskyrimo funkcija. Tai yra papildomas veiksnys; sulėtėjęs spontaniško kvėpavimo atsigavimas po operacijos.
3. Anestetikų ar kitų vaistų poveikis nervų ir raumenų laidumui. Daugiausia tai taikoma inhaliaciniams ir neinhaliaciniams anestetikams, kurie derinami su raumenų relaksantais. Neuromuskulinė blokada taip pat gilėja, kai veikia tokie vaistai kaip plataus spektro antibiotikai, analgetikai, vietiniai anestetikai.
4. Perdozavimas arba per didelis raumenų relaksantų susikaupimas organizme. Šio tipo kvėpavimo sutrikimai yra mažiau paplitę, tačiau būtina apie tai atsiminti. Perdozavus raumenų relaksantų, visiškai netenkama raumenų tonuso, atsiranda spontaniškas kvėpavimas ir visiška arba dalinė neuroraumeninės sinapsės blokada.
Dekurarizacija.
Cholinesterazės inhibitoriai, proserinas (neostigminas, prostigminas), buvo praktiškai naudojami kaip nedepoliarizuojančių relaksantų priešnuodžiai. Prozerinas silpnina raumenų relaksantų veikimą dėl cholinesterazės slopinimo, dėl kurio galima kaupti acetilcholiną ir išstumti relaksantus iš receptorių. Raumenis atpalaiduojančių priešnuodžių vaikams vartoti rekomenduojama, jei iki operacijos pabaigos yra kvėpavimo slopinimas ir sumažėjęs raumenų tonusas. Nepriklausomas galvos pakėlimas ir gana ryškus pirštų suspaudimas į kumštį rodo, kad vaikas turi pakankamą raumenų tonusą. Prozerin taip pat gali būti naudojamas kaip priešnuodis tais atvejais, kai po pakartotinių depoliarizuojančių raumenų relaksantų injekcijų pasikeičia blokados pobūdis. Kliniškai tai pasireiškia ilgu (20-40 min.) laipsnišku spontaniško kvėpavimo atstatymu.
Dekurarizaciją patartina atlikti, kai bandoma spontaniškai kvėpuoti. Pirmiausia į veną suleidžiama 0,01 mg/kg atropino dozė. Norint pašalinti vagotoninį prozerino poveikį, būtina iš anksto suleisti atropino. Po 2-2,5 min. į veną lėtai per 20-30 sekundžių sušvirkščiamas prozerinas po 0,03-0,05 mg/kg dozę. Jei vieną kartą pavartota, dozė nedavė norimo efekto, tada , Akivaizdu, kad spontaniškos ventiliacijos trūkumas atsiranda ne dėl nuolatinio raumenų relaksantų veikimo, o dėl kitų priežasčių.
Priešnuodžių vartojimas neatleidžia anesteziologo nuo būtinybės atidžiai stebėti vaiką ir, svarbiausia, jo kvėpavimą. Tai paaiškinama tuo, kad po 30-40 minučių, kai baigiasi prozerino veikimas, o atpalaiduojančių medžiagų koncentracija kraujyje vis dar gana didelė, gali vėl atsirasti raumenų atsipalaidavimas – rekurarizacija.