Šlapimo pūslės ištuštinimo sutrikimų specialistas Šveicarija. Šlapinimosi sutrikimai arba apatinių šlapimo takų simptomai

Jei priežastis šlapinimosi sutrikimai tarnauja kaip smegenų liga, pažeidžiamas slopinamasis žievės poveikis ir nevalingas šlapimo pūslės ištuštinimas įvairaus dažnio. Šlapimo tūris šiuo atveju yra didesnis nei naudojant refleksinę stuburo šlapimo pūslę (automatinę šlapimo pūslę), liekamasis šlapimas neaptinkamas. Ši šlapinimosi sutrikimo forma yra reta, daugiausia stebima pacientams, sergantiems sunkia senatvine demencija. Jo požymis taip pat yra psichoorganinis sindromas, kurį gali lydėti epilepsijos priepuoliai, neuropsichiatriniai sutrikimai ar židininiai neurologiniai simptomai.

charakteristika šlapimo nelaikymo apraiškos pastebėta esant aresorbcinei hidrocefalijai.
Jei pastebėta ryškus sindromas skersiniai nugaros smegenų pažeidimai, tai jis, o ne šlapinimosi pažeidimas, yra pagrindinis klinikiniame paveikslėlyje.

Diskretus skersinio pažeidimo požymiai ir šlapinimosi sutrikimai.
Naujausias atitinka šiuo atveju automatinę šlapimo pūslę, t.y. yra dažnas šlapinimasis (kuris gali būti išprovokuotas, pavyzdžiui, paglostant apatinę pilvo dalį), kai nevalingai išsiskiria santykinai nedidelis šlapimo kiekis. Būtina nustatyti spazminės parezės požymius, piramidinius požymius ir jutimo sutrikimų lygį. Tarp priežasčių reikėtų paminėti:
nugaros smegenų suspaudimas dėl tūrinio intraspinalinio proceso;
mielitas;
išsėtinė sklerozė.

Išsėtinė sklerozė ypač dažnai lydi būtinas noras šlapintis, o tai kartais yra ankstyvas ligos simptomas. Jie tarnauja kaip supranuklearinio sutrikimo požymis: atsiradus potraukiui, pacientas turi nedelsdamas bėgti į tualetą, kitaip atsiranda nevalingas šlapinimasis. Tokie pacientai turi planuoti savo kasdienybę taip, kad visada būtų šalia tualeto. Visada reikia detaliai pasiteirauti paciento apie tokius pažeidimus, jie labai būdingi išsėtinei sklerozei, tačiau retkarčiais gali būti ir funkciniai.

Šiais atvejais šlapinimosi sutrikimas lydi jutimo sutrikimai ir (arba) parezė. Pagrindinis simptomas yra tai, kad pacientas nejaučia šlapimo tekėjimo ištuštinant šlapimo pūslę ir išmatas per tiesiąją žarną (dėl to reikėtų išsamiai paklausti). Taip pat yra jautrumo pažeidimas sėdimoje padėtyje (balno anestezija) ir lytinių santykių metu. Neurologinis paciento tyrimas turėtų apimti anogenitalinės srities jautrumo tyrimą, motorinių sutrikimų nustatymą kryžkaulio šaknų inervacijos zonoje, taip pat analinių ir bulbokavernozinių refleksų įvertinimą. Šlapinimosi sutrikimui būdingas šlapimo pūslės perpildymas su dideliu likusio šlapimo kiekiu. Pagrindinės priežastys yra tūrinis procesas juosmens-kryžmens stuburo kanale ir "ištemptų" (fiksuotų) nugaros smegenų (pririštų smegenų) sindromas.

Su santykinai ūmiomis šlapinimosi sutrikimų atsiradimas, kartu su kryžkaulio ir išialgijos skausmu, kyla įtarimas:
ant tarpslankstelinio disko išvaržos juosmens lygyje, ypač vidurinėje;
greitai progresuojantis intraspinalinis navikas (piktybinis navikas arba metastazės) juosmens-kryžmens lygyje, taip pat karcinomatinė meningozė;
šaknų pažeidimas su borelioze.

Jei sutrikimas išsivysto greitai, bet be skausmo, galime manyti:
paties arklio uodegos tūrinis procesas
arba uždegiminis procesas šioje srityje (pavyzdžiui, Elsbergo sindromas).

Poliradikuloneuritas(Guillain-Barré sindromas) nėra lydimas šlapinimosi sutrikimų.

Šlapinimosi sutrikimas palaipsniui didėja.
Jeigu pažeidimai progresuoja kelis mėnesius ar net metus ir yra kartu su uodeginės uodegos šaknų pažeidimo požymiais, priežastis pirmiausia gali būti lėtai besivystantis tūrinis procesas juosmeniniame stuburo kanale, pavyzdžiui, dermoidas, ependimoma, neurinoma ir kt. (būdingas baltymų kiekio padidėjimas smegenų skystyje, kanalo išsiplėtimas rentgeno tyrimo metu, lemiami metodai yra KT, MRT, mielografija).

Jei pastebėta pažeidimo požymių pvz., prakaito liaukų sekrecija, pylorinės reakcijos, kraujospūdžio, širdies ritmo ar potencijos reguliavimas, jas gali lydėti autonominė šlapimo pūslės denervacija, jos padidėjimas, išsiplėtimas, suglebusios sienelės. Gali būti dviejų tipų pažeidimai:

Lėtinė polineuropatija, ypač sergant cukriniu diabetu ir pirmine amiloidoze;
kai kurios ligos, kuriose vyrauja autonominės nervų sistemos pažeidimas, pavyzdžiui, pandisautonomija, Reilly šeiminė disautonomija, ortostatinė hipotenzija sergant Shie-Drager sindromu ir kitos daugiasistemės atrofijos.

Svarbi šlapinimosi proceso grandis yra noras tuštintis. Šio mechanizmo darbą užtikrina šlapimo pūslės inervacija – daugybė organo nervinių galūnėlių laiku duoda organizmui būtinus signalus. Nervų sistemos pažeidimas taip pat gali sukelti ištuštinimo disfunkciją. Struktūrų ryšį galite suprasti atsižvelgdami į šlapimo išskyrimo mechanizmą.

Šlapinimosi algoritmas

Vidutinis šlapimo pūslės tūris yra 500 ml. Vyrams šiek tiek daugiau (iki 750 ml). Moterims, kaip taisyklė, jis neviršija 550 ml. Nuolatinis inkstų darbas užtikrina periodišką organo užpildymą šlapimu. Jo gebėjimas ištempti sienas leidžia šlapimu užpildyti kūną iki 150 ml be diskomforto. Kai sienelės pradeda tempti ir padidėja spaudimas organui (dažniausiai tai įvyksta, kai šlapimo susidaro daugiau nei 150 ml), žmogus jaučia norą tuštintis.

Reakcija į dirginimą vyksta refleksiniu lygiu. Šlaplės ir šlapimo pūslės sąlyčio vietoje yra vidinis sfinkteris, šiek tiek žemesnis – išorinis. Paprastai šie raumenys yra suspausti ir neleidžia nevalingai išsiskirti šlapimui. Atsiradus norui atsikratyti šlapimo, vožtuvai atsipalaiduoja, o tai užtikrina šlapimą kaupiančio organo raumenų susitraukimą. Taip ištuštinama šlapimo pūslė.

Šlapimo pūslės inervacijos modelis

Šlapimo organo ryšį su centrine nervų sistema užtikrina simpatinių, parasimpatinių, stuburo nervų buvimas jame. Jo sienose yra daug receptorių nervų galūnių, išsibarsčiusių autonominės nervų sistemos neuronų ir nervinių mazgų. Jų funkcionalumas yra stabilaus kontroliuojamo šlapinimosi pagrindas. Kiekvienas pluošto tipas atlieka tam tikrą užduotį. Inervacijos pažeidimai sukelia įvairius sutrikimus.

Parasimpatinė inervacija

Šlapimo pūslės parasimpatinis centras yra nugaros smegenų kryžkaulio srityje. Iš ten atsiranda preganglioniniai pluoštai. Jie dalyvauja dubens organų inervacijoje, ypač formuojant dubens rezginį. Skaidulos stimuliuoja ganglijus, esančius šlapimo sistemos organo sienelėse, po to susitraukia jo lygieji raumenys, atitinkamai atsipalaiduoja sfinkteriai, padidėja žarnyno motorika. Tai užtikrina ištuštinimą.

Simpatinė inervacija

Vegetatyvinės nervų sistemos ląstelės, dalyvaujančios šlapinantis, yra tarpinėje šoninėje pilkoje juosmeninės nugaros smegenų stulpelyje. Pagrindinis jų tikslas – skatinti gimdos kaklelio užsidarymą, dėl kurio šlapimo pūslėje kaupiasi skysčiai. Būtent dėl to šlapimo pūslės ir kaklo trikampyje yra daug simpatinių nervų galūnių. Šios nervinės skaidulos praktiškai neturi įtakos motorinei veiklai, t.y. pačiam šlapimo išsiskyrimo iš organizmo procesui.

Jutimo nervų vaidmuo

Reakcija į šlapimo pūslės sienelių tempimą, kitaip tariant, norą tuštintis, galima dėl aferentinių skaidulų. Jie atsiranda iš organo sienelės proprioreceptorių ir noniceptorių. Signalas per juos patenka į nugaros smegenų segmentus T10-L2 ir S2-4 per dubens, pudendalinius ir hipoastralinius nervus. Taigi smegenys gauna impulsą, kad reikia ištuštinti šlapimo pūslę.

Šlapinimosi nervinio reguliavimo pažeidimas

Šlapimo pūslės inervacijos pažeidimas galimas 3 variantais:

Hiperrefleksinė šlapimo pūslė – šlapimas nustoja kauptis ir iš karto išsiskiria, todėl noras eiti į tualetą yra dažnas, o išsiskiriančio skysčio tūris labai mažas. Liga yra centrinės nervų sistemos pažeidimo pasekmė.
Hyporeflex šlapimo pūslė. Šlapimas kaupiasi dideliais kiekiais, tačiau jo pasišalinimas iš organizmo yra sunkus. Burbulas gerokai perpildytas (jame gali susikaupti iki pusantro litro skysčio), ligos fone galimi uždegiminiai ir infekciniai procesai inkstuose. Hiporefleksija nustatoma dėl kryžkaulio smegenų dalies pažeidimų.
Areflex šlapimo pūslė, kurioje pacientas neturi įtakos šlapinimuisi. Jis atsiranda savaime maksimaliai prisipildžius burbulo.

Tokius nukrypimus lemia įvairios priežastys, tarp kurių dažniausios: galvos smegenų traumos, širdies ir kraujagyslių ligos, smegenų augliai, išsėtinė sklerozė. Nustatyti patologiją, remiantis tik išoriniais simptomais, yra gana problematiška. Ligos forma tiesiogiai priklauso nuo neigiamų pokyčių patyrusio smegenų fragmento. Sąvoka „neurogeninė šlapimo pūslė“ buvo pradėta vartoti medicinoje, nurodant šlapimo rezervuaro disfunkciją dėl nervų sutrikimų. Įvairių tipų nervinių skaidulų pažeidimai skirtingais būdais sutrikdo šlapimo išsiskyrimą iš organizmo. Pagrindiniai aptariami toliau.

Smegenų pažeidimas, kuris sutrikdo inervaciją

Išsėtinė sklerozė pažeidžia kaklo stuburo smegenų šoninių ir užpakalinių stulpelių darbą. Daugiau nei pusė pacientų patiria nevalingą šlapinimąsi. Simptomai vystosi palaipsniui. Tarpslankstelinės išvaržos sekvestracija pradiniame etape sukelia šlapimo išsiskyrimą ir sunkumus ištuštinti. Po to atsiranda dirginimo simptomai.

Supraspinaliniai galvos smegenų motorinių sistemų pažeidimai išjungia patį šlapinimosi refleksą. Simptomai yra šlapimo nelaikymas, dažnas šlapinimasis ir naktinis tuštinimasis. Tačiau išsaugant pagrindinių šlapimo pūslės raumenų darbo koordinaciją, joje palaikomas reikiamas spaudimo lygis, kuris pašalina urologinių negalavimų atsiradimą.

Periferinis paralyžius taip pat blokuoja refleksinius raumenų susitraukimus, todėl negali savarankiškai atpalaiduoti apatinio sfinkterio. Diabetinė neuropatija sukelia detrusoriaus disfunkciją šlapimo pūslėje. Juosmeninės stuburo dalies stenozė pažeidžia šlapimo sistemą pagal destruktyvaus proceso tipą ir lygį. Sergant cauda equina sindromu, šlapimo nelaikymas galimas dėl tuščiavidurio raumeninio organo perpildymo, taip pat sulėtėjusio šlapimo išsiskyrimo. Paslėptas stuburo disrafizmas sukelia šlapimo pūslės atspindžio pažeidimą, kai sąmoningas tuštinimasis neįmanomas. Procesas vyksta savarankiškai tuo momentu, kai maksimalus organas užpildomas šlapimu.

Disfunkcijos variantai esant dideliam smegenų pažeidimui

Visiško nugaros smegenų sutrikimo sindromas pasireiškia tokiomis pasekmėmis šlapimo sistemai:

Nugaros smegenų suprakakralinių segmentų funkcijos sutrikimo atveju, kurį gali sukelti navikai, uždegimas ar trauma, pažeidimo mechanizmas yra toks. Vystymasis prasideda nuo detrusoriaus hiperrefleksijos, po kurios atsiranda nevalingi šlapimo pūslės ir sfinkterio raumenų susitraukimai. Dėl to intravesikinis spaudimas yra labai didelis, o šlapimo kiekis yra labai mažas.
Kai dėl traumų ar disko išvaržos pažeidžiami nugaros smegenų kryžmens segmentai, priešingai, sumažėja ištuštinimo dažnis ir vėluoja šlapimo išsiskyrimas. Žmogus praranda galimybę savarankiškai kontroliuoti procesą. Nevalingas šlapimo nutekėjimas atsiranda dėl šlapimo pūslės perpildymo.

Ligos diagnostika ir gydymas

Tuštinimosi dažnio pokyčiai – pirmasis signalas tirti. Be to, pacientas praranda proceso kontrolę. Ligos diagnostika atliekama tik kompleksiškai: pacientui atliekama stuburo ir kaukolės, pilvo ertmės rentgenograma, gali būti paskirtas magnetinio rezonanso tyrimas, šlapimo pūslės ir inkstų echoskopija, bendras ir bakteriologinis kraujas ir šlapimas. tyrimai, uroflowmetrija (šlapimo tekėjimo greičio registracija įprasto šlapinimosi metu), Citoskopija (pažeisto organo vidinio paviršiaus tyrimas).

Yra 4 būdai, padedantys atkurti šlapimo pūslės inervaciją:

Elektrinė pisuaro, kirkšnies raumenų ir išangės sfinkterio stimuliacija. Tikslas – suaktyvinti sfinkterių atspindį ir atkurti jų bendrą veiklą su detrusoriumi.
Kofermentų, adrenomimetikų, cholinomimetikų ir kalcio jonų antagonistų naudojimas autonominės nervų sistemos eferentiniams ryšiams suaktyvinti. Vartojimui skirti vaistai: "Izoptinas", "Efedrino hidrochloridas", "Aceklidinas", "Citochromas C".
Trankviliantai ir antidepresantai atkuria ir palaiko autonominį reguliavimą.
Kalcio jonų antagonistai, cholinerginiai, anticholinerginiai vaistai, a-andrenostimuliatoriai atkuria paciento gebėjimą kontroliuoti šlapimo išsiskyrimą, normalizuoja šlapimo susilaikymą šlapimo pūslėje, reguliuoja sklandų sfinkterio ir detrusoriaus funkcionavimą. Skiriami atropino sulfatas, nifedipinas, pilokarpinas.

Galima atkurti šlapimo pūslės inervaciją. Gydymas priklauso nuo pažeidimo masto ir pobūdžio ir gali būti medicininis, nemedikamentinis ir chirurginis. Nepaprastai svarbu laikytis miego grafiko, reguliariai vaikščioti gryname ore, atlikti gydytojų rekomenduojamus pratimus. Atstatyti inervaciją liaudies gynimo priemonėmis namuose neįmanoma. Kad liga būtų gydoma, būtina laikytis visų gydančio gydytojo nurodymų.

Neurogeniniai šlapinimosi sutrikimai žymiai sumažina gyvenimo kokybę.

Naktį keltis norint nueiti į tualetą neleidžiama gerai išsimiegoti. Dažnas šlapinimasis dienos metu, nesugebėjimas suvaldyti potraukio, nutekėjimas ar šlapimo nelaikymas stipraus potraukio fone gerokai apriboja kasdienę veiklą, trukdo darbui ir asmeniniam gyvenimui. Neįmanomos tampa ilgos kelionės ir pasivaikščiojimai, išvykos į teatrą, koncertus ir pan. Visa tai veda į depresiją, pablogina pagrindinės neurologinės ligos eigą ir paaštrina apatinių šlapimo takų simptomus.

Neurogeniniai šlapinimosi sutrikimai, jei jie nėra tinkamai gydomi, sukelia sunkių komplikacijų iš viršutinių šlapimo takų.

Mažiausias pavojus Kalbant apie komplikacijas, tai rodo pernelyg aktyvią šlapimo pūslę, nepažeidžiant šlapimo nutekėjimo. Tai labai trukdo gyventi, bet netrumpina jo trukmės.

didžiausias pavojus esama (detrusoriaus-sfinkterio dissinergija). Tokiais atvejais šlapinimosi metu spaudimas šlapimo pūslės viduje tampa labai didelis, o šlapimas, kurio negalima išstumti per spazminį sfinkterį, kyla aukštyn šlapimtakiais. tai vezikoureterinis refliuksas kuris sukelia inkstų pažeidimą. Besivystantis ureterohidronefrozė, inkstų audinys plonėja, atsiranda inkstų nepakankamumas.

Liekamojo šlapimo buvimą šlapimo pūslėje visada lydi šlapimo takų infekcija, pasireiškiantis cistitu (pačios šlapimo pūslės uždegimu) ir kylančiuoju pielonefritu (inkstų uždegimu). Dėl pernelyg aktyvios šlapimo pūslės ir vezikoureterinio refliukso, pielonefrito pacientams, sergantiems neurogeninėmis

šlapinimosi sutrikimai, kaip taisyklė, turi sunkią eigą ir didelę riziką susirgti urologinis sepsis.

Vyrams prostatitas taip pat gali būti neurogeninių šlapinimosi sutrikimų komplikacija.

Užkrėstas liekamasis šlapimas lengvai formuoja akmenis, kuriems reikalingas chirurginis gydymas.

Pasunkėjęs šlapinimasis sukelia šlapimo pūslės sienelės išsikišimas( divertikulai), kurių dydis gali siekti pačios šlapimo pūslės dydį. Divertikulai taip pat gali formuoti akmenis ir navikus.

Ureterohidronefrozės stadijos.

Divertikulai.

Atskiroje grupėje galima išskirti komplikacijas, susijusias su ilgalaikiu nuolatinio šlaplės kateterio ar cistostomijos buvimu šlapimo pūslėje.

Vidinis šlapalo Foley kateteris(su balionu, kuris pripučiamas šlapimo pūslėje) – metodas, keliantis didžiausią komplikacijų skaičių.

Bakterijos sudaro koloniją kateterio paviršiuje, vadinamą bioplėvele. Dėl ypatingos šios kolonijos organizavimo mikroorganizmai tampa atsparūs antibakterinių vaistų veikimui. Beveik neįmanoma susidoroti su šlapimo takų infekcija.

Šlapimo pūslėje nuolat esantis kateterio balionas pažeidžia gleivinę, todėl išsivysto šlapimo pūslės vėžys.

Šlapimas nuolat teka per kateterį, todėl šlapimo pūslė nuolat tuščia, todėl laikui bėgant ji susitraukia. Žinomi atvejai, kai šlapimo pūslė buvo sumažinta iki šlaplės kateterio baliono dydžio (20 ml). Dėl šlapimo pūslės susitraukimo neįmanoma atkurti normalaus šlapinimosi ateityje.

Kitas šlapimo nukreipimo variantas yra cistostomija. Tai tas pats Foley kateteris su balionu, tik įtaisytas šlapimo pūslėje per priekinę pilvo sieną. Šis metodas yra saugesnis. Kadangi svetimkūnio (kateterio) sąlyčio su gleivine sritis yra mažesnė, infekcijos pasitaiko rečiau. Pragulų šlaplėje nebus. Tačiau šlapimo pūslės susitraukimo ir vėžio rizika taip pat didelė tarsi naudotų nuolatinį kateterį šlaplėje.

Tai taip pat turi savo komplikacijų. Yra formavimosi rizika šlaplės susiaurėjimas(šlaplės susiaurėjimas) dėl šlaplės traumos kateterizavimo metu. Striktūros susidarymas nekelia pavojaus gyvybei ir lengvai išgydomas endoskopiškai išpjaustant rando audinį. Tepalų naudojimas ir kruopštus kateterio įvedimas padės išvengti tokių problemų.

Taip pat egzistuoja infekcinių komplikacijų rizika, tačiau ji yra nepalyginamai mažesnė nei naudojant nuolatinį šlaplės kateterį ar cistostomiją. Kai šlapimo takuose nėra nuolatinio svetimkūnio, su infekcija lengviau kovoti. Kateterio įvedimo technikos laikymasis ir antiseptikų naudojimas rankų ir lytinių organų gydymui leis sumažinti infekcinių komplikacijų riziką.

Nuolatinis svetimkūnio buvimas šlaplėje sukelia gleivinės uždegimą (uretritą) ir pragulų susidarymą, dėl kurių gali prireikti plastinės varpos operacijos.

Be to, nuolatinis kateterio buvimas šlaplėje ar cistostomija ne tik padaro problemą matomą kitiems, bet ir yra kontraindikacija imtis kai kurių reabilitacijos priemonių.

Šiandien visame civilizuotame pasaulyje jis naudojamas kaip pagrindinis šlapimo išskyrimo būdas. Tarptautinių draugijų rekomendacijose neurogeniniams šlapinimosi sutrikimams gydyti šis metodas vadinamas "Auksinis standartas". Europoje, pradėjus taikyti šią techniką pacientams, patyrusiems stuburo pažeidimą XX amžiaus aštuntajame dešimtmetyje, smarkiai sumažėjo mirtingumas nuo urologinių komplikacijų, kaip ir pirmasis antibiotikas penicilinas 40-aisiais. Šlapimo išskyrimas vienkartiniais kateteriais 6-8 kartus per dieną imituoja natūralų šlapinimosi ritmą. tai leidžia išlaikyti fiziologinį šlapimo pūslės pajėgumą. Nuolatinio svetimkūnio nebuvimas šlapimo takuose pašalina vėžio ir pragulų susidarymo riziką, sumažina bioplėvelės susidarymo tikimybę.

Dažnai pacientai, patyrę stuburo traumą, naudoja įvairias metodikas (tapšnojimas į priekinę pilvo sieną, išangės ar kitų trigerinių zonų dirginimas, įtempimas ir kt.), kad suaktyvintų šlapinimosi refleksą. Šis metodas būtų labai geras, jei ne trys taškai.

1. Apie ką jau kalbėjome aukščiau. Kadangi šlapimo pūslės sfinkteris, kaip taisyklė, yra stipriai suspaustas ir neleidžia šlapimui išeiti, refleksinio šlapinimosi proceso metu slėgis šlapimo pūslėje pakyla iki neįprastai aukštų skaičių. Šlapimas šlapimtakiais nukeliauja į inkstus, todėl išsiplečia viršutiniai šlapimo takai, išsivysto infekcija ir inkstų nepakankamumas. Šlapimo pūslėje susidaro divertikulai.

2. Refleksinis šlapinimasis pacientams, patyrusiems nugaros smegenų pažeidimą virš Th6 segmento, gali išprovokuoti - pulsuojantį galvos skausmą, nerimą, kraujospūdžio padidėjimą, veido paraudimą, prakaitavimą, bradikardiją, spazmiškumą ir kt. Vegetatyvinės disrefleksijos epizodas dėl didelio pakilimo. kraujospūdis gali būti pavojingas gyvybei.

3. Refleksinio šlapinimosi metu šlapimo pūslė gali visiškai neištuštėti. Jau kalbėjome apie šlapimo likučio pavojus.

Negalite naudoti refleksinio šlapimo pūslės ištuštinimo metodo be neuro-urologo leidimo, kuris atliko išsamų urodinaminį tyrimą (CUD) ir įsitikino, kad slėgis šlapimo pūslėje refleksinio šlapinimosi metu išlieka priimtinų verčių ribose. yra itin retas.

gali sukelti ne tik refleksinis šlapinimasis, bet ir šlapimo pūslės perpildymas ar gretutinė šlapimo takų infekcija.

Šlapinimasis- sudėtingas refleksinis veiksmas, pasireiškiantis noru ištuštinti. Gerai veikiantį šio mechanizmo darbą atlieka šlapimo pūslės inervacija. Kas yra inervacija? Kokie yra šio proceso pažeidimai? Ką galima padaryti?

Pokyčių priežastys ir simptomai
Diagnostikos metodai
Gydymo metodai

Šlapimui pašalinti šlapimo pūslėje yra apskriti raumenys - sfinkteriai, detrusorius- raumenų sluoksnis ant sienų. Mažindami, jie prisideda prie šio proceso. Tam tikrą vaidmenį atlieka tarpvietės, urogenitalinės diafragmos ir pilvo raumenys.

Šlapinimasis vadinamas savavališku refleksiniu aktu, kurį kontroliuoja centrinė nervų sistema. Kai organas prisipildo iki tam tikrų ribų, jo sienelėse esantys įtampos receptoriai siunčia signalą į centrinę nervų sistemą išilgai įcentrinių skaidulų. Tai savo ruožtu siunčia signalą išcentriniais nervais, sukeldamas norą šlapintis.

Ištuštinimo procesas prasideda sfinkterio atsipalaidavimu, detrusoriaus susitraukimu. Šie veiksmai sukuria šlapimo srovę arba srovę.

Atsakingas už visas šias funkcijas inervacija – organų, audinių aprūpinimas nervais. Jis palaiko ryšį tarp šlapimo sistemos ir centrinės nervų sistemos.

Kas yra šlapimo pūslės inervacijos pažeidimas?

Išskirti aferentinis(sensorinė) inervacija ir eferentinis(variklis). Dėl ryšio, kuris egzistuoja tarp šlapimo organo ir centrinės nervų sistemos, pastaroji nuolat kontroliuoja, keičia paties organo, jo audinių veiklą, atsižvelgdama į organizmo poreikius. Jei šis ryšys dėl kokių nors priežasčių veikia su trukdžiais arba visai nutrūksta, galime sakyti, kad inervacija nutrūko.

klasifikacija

Šlapimo sistemos ryšys su centrine nervų sistema vyksta per parasimpatines, simpatines, jautrias skaidulas. Menkiausias sutrikimas šiose srityse sukelia įvairius sutrikimus.

parasimpatinis centras(sužadinimo skaidulos), esančios kryžkaulio nugaros smegenyse, dalyvauja dubens organų inervacijoje. Atsakingas už sfinkterio raumenų atpalaidavimą, šlapimo išsiskyrimą.

simpatinis centras(vegetatyvinis), esantis juosmens nugaros smegenų tarpinėje šoninėje kolonoje, skatina kaklo uždarymą ir šlapimo susilaikymą šlapimo pūslės ertmėje.

Jautrūs nervai esantys užpakalinėje šlaplės kanalo dalyje, ištempia šlapimo pūslės sieneles, yra atsakingi už reflekso atsiradimą ištuštinti jo ertmę.

Nervinio šlapinimosi reguliavimo iškraipymas sukelia organo inervacijos sutrikimą.

hiperrefleksinis burbulas

Šlapimas nesurenkamas iki reikiamo tūrio. Asmuo patiria padidėjusį norą šlapintis. Tuo pačiu metu išskiriamo šlapimo kiekis yra labai minimalus. Šis pažeidimas rodo centrinės nervų sistemos problemas.

hiporefleksinis burbulas

Šlapimas kaupiasi viršijant normą (iki 1,5 litro). Žmogui sunku šlapintis, ištuštinti organą. Tai sukelia uždegimines, infekcines visos šlapimo sistemos ligas. Šis pažeidimas rodo sakralinės smegenų dalies problemas.

Areflex burbulas

Šlapimas, susikaupęs iki reikiamo tūrio, pradeda savaime tekėti. Žmogus negali kontroliuoti šio proceso.

Kadangi visi šie sutrikimai yra nerviniai, medicinoje vartojamas terminas neurogeninė šlapimo pūslė.

Pokyčių priežastys ir simptomai

Visų tipų pažeidimai turi skirtingas priežastis. Dažniausiai: trauminis smegenų pažeidimas. širdies ir kraujagyslių ligų. navikai.

Cauda equina sindromas. Sukelia šlapimo nelaikymą dėl šlapimo organo perpildymo arba išskyrimo sustabdymo.
diabetinė neuropatija. Sukelia šlapimo išskyrimo iš organo ertmės disfunkciją. Juosmeninėje stuburo dalyje yra susiaurėjimas (stenozė). Sutrinka šlapimo sistema.
Periferinis paralyžius. Raumenys negali susitraukti refleksiškai. Apatinis sfinkteris neatsipalaiduoja savaime.
Smegenų motorinių sistemų supraspinaliniai sutrikimai. Pažeidžiama refleksinė šlapinimosi funkcija. Vystosi enurezė, dažni raginimai net naktį. Išsaugomas bazinių raumenų funkcionalumas, normalus spaudimas, negresia urologinės ligos.
Išsėtinė sklerozė – sutrinka kaklo nugaros smegenų šoninių, užpakalinių stulpelių funkcija, dėl ko atsiranda refleksas. Simptomai vystosi palaipsniui.

Diagnostika

Norėdami tiksliai diagnozuoti, pacientas turi kreiptis į urologą ir neurologą.

Gydytojas apklausia pacientą, pasiūlys šiuos metodus:

Kelias dienas registruokite laiką, skysčių suvartojimą ir šlapinimąsi.
Perduoti bakposevą, OAM infekcijoms.
Atlikite rentgeno nuotrauką su kontrastine medžiaga, MRT, ultragarsu, kad pašalintumėte navikus, uždegiminius procesus.
Norėdami pašalinti patologinius smegenų, nugaros smegenų pokyčius - CT, MRT.
Papildomai – uroflowmetrija ir cistoskopija.

Jei ši diagnozė neleidžia nustatyti priežasties, nustatoma diagnozė – neaiškios kilmės neurogeninė šlapimo pūslė.

Gydymas

Šiuo atveju taikomas medikamentinis, nemedikamentinis gydymas. Sfinkterių refleksinei funkcijai atstatyti ir jų veiklai detrusoriumi skiriama elektrinė šlapimo pūslės, kirkšnies, išangės sfinkterio raumenų stimuliacija.

Eferentinėms ANS jungtims atkurti ir suaktyvinti skiriami kalcio jonų antagonistai, adrenomimetikai, kofermentai, cholinomimetikai. Dažniausiai naudojami: aceklidinas, efedrino hidrochloridas, citochromas C, izoptinas.

ANS reguliavimui palaikyti ir atkurti gydytojas individualiai parenka trankviliantus ir antidepresantus.

Išimtiniais atvejais skiriamas chirurgija. Atsižvelgiant į priežastis, gali būti koreguojamas organo nervinis aparatas arba raumenų ir kaulų aparato plastiškumas.

Šlapimo pūslės inervacijos pažeidimas yra dažnas reiškinys. Svarbu imtis priemonių, kad problema būtų išspręsta po pirmųjų simptomų.

Turinys

Urologinės stuburo sutrikimų komplikacijos

Pirmą kartą senoviniuose papirusuose aptinkamas apibūdinimas „mielopatija kaklo stuburo lygyje yra nepagydoma liga“. Net XX amžiaus pradžioje pacientų, turinčių stuburo sutrikimų, mirtingumas nuo urologinių komplikacijų per 2 metus siekė 80 proc. Pastaraisiais metais požiūris į pacientus, kurių apatinių šlapimo takų funkcija sutrikusi, susijusi su stuburo traumomis ir ligomis, iš esmės pasikeitė. Šiuo metu tokių pacientų gyvenimo trukmė daugiau nei 10 metų artėja prie 85% (Lightner D.J., 1998). Pailginti „stuburo ligonių“ gyvenimo trukmę leido gerokai išplėsti šlapimo takų disfunkcijos diagnostikos metodų ir veiksmingo tokių pacientų gydymo galimybes.

Stuburo traumų epidemiologija

Deja, stuburo traumos nėra reta patologija. Ditunno J. F. (1994) duomenimis, JAV kasmet užregistruojama apie 10 000 naujų atvejų. Didžioji dauguma (82 proc.) yra jauni vyrai (nuo 16 iki 30 metų). Tarp stuburo traumų priežasčių vyrauja autoįvykiai (45 proc.), kritimai iš aukščio ir nardymas į vandenį (22 proc.), sumušimai (16 proc.), sportinės traumos (13 proc.). Dažniausiai pastebėti sužalojimai yra stuburo vidurinis kaklo ir krūtinės ląstos.

Stuburo pažeidimo lygis

Stuburo pažeidimo lygis paprastai apibūdinamas pagal neurologinio pažeidimo lygį ir disfunkcijos laipsnį. Visiško pažeidimo sąvoka apima funkcijos nebuvimą arba dalinį išsaugojimą ne daugiau kaip trimis segmentais žemiau neurologinio pažeidimo lygio. Nepilna žala laikoma tada, kai nerefleksinė neurologiškai nustatyta funkcija išsaugoma daugiau nei trimis segmentais žemiau pažeidimo lygio. Apskritai, maždaug 50% visų trauminių stuburo traumų yra baigti. Ketvirtadalis pacientų gali būti suskirstyti į šias kategorijas:

Dalinė paraplegija
Visiška paraplegija
Dalinė kvadriplegija
Visiška kvadriplegija

Yra dvi klasifikavimo schemos, naudojamos neurologiniams sutrikimams apibūdinti:

Frankel sistema

Frankel sistema
(pagrįsta disfunkcijos laipsnio aprašymu žemiau žalos lygio)

Visiškas disfunkcija
Taupomas jautrumas
Savanoriškos motorinės funkcijos praradimas
Išsaugota savavališka motorinė funkcija
Normali sensorinė ir motorinė funkcija

Amerikos stuburo traumų asociacijos (ASIA) skalė

Visiškas sutrikimas: motorinės ir jutimo funkcijos trūkumas, išsaugotas kryžkaulio segmentų S4 ir S5 lygyje.
Dalinis: jutimo praradimas, motorinė funkcija išsaugoma žemiau pažeidimo lygio, plinta per kryžkaulio segmentus S4 ir S5.
Dalinis: motorinė funkcija išsaugoma žemiau neurologinio pažeidimo lygio, raumenų jėga yra mažesnė nei 3 laipsnio pagrindinėse raumenų grupėse žemiau neurologinio pažeidimo lygio
Dalinis: motorinė funkcija išsaugoma žemiau neurologinio pažeidimo lygio, 3 ar aukštesnio laipsnio raumenų jėgos pagrindinėse raumenų grupėse žemiau neurologinio pažeidimo lygio
Normali sensorinė ir motorinė funkcija.

Raumenų jėgos skalė

judėjimo trūkumas
subtilūs judesiai
judesiai visu diapazonu, bet atliekami įdedant nemažai pastangų
visas judesių diapazonas, reikalaujantis pastangų
visas judesių diapazonas su nedideliu pasipriešinimu
normali raumenų jėga ir judėjimas

Taigi žalos lygį daugiausia lemia funkcionalumas ir vadinamasis nepriklausomumas (būtinybė slaugyti sergantį medicinos personalą).

Numatomas funkcinio pajėgumo laipsnis, priklausantis nuo neurologinio pažeidimo lygio

Žalos lygis	Savitarna*	Perėjimas iš lovos į kėdę ir pan.)	mobilumas
C1-C4 (didelė tetraplegija)	Priklausomybė nuo kitų	Priklausomybė nuo kitų	Įprasta rankinė kėdė – priklausomybė nuo kitų
C5-C8 (maža tetraplegija)	Iš dalies nepriklausomas (yra tinkamų įrenginių)	Priklausomas nuo vieno asmens arba visiškai nepriklausomas	Gali judėti kėdėje nedideliais atstumais
T1-T10 (didelė paraplegija)	Visiškai nepriklausomas	Visiškai nepriklausomas	Nepriklausomas kėdėje su rankine pavara, vaikšto padedamas kitų „vaikščiotine“
T11-L5 (maža paraplegija)	Visiškai nepriklausomas	Visiškai nepriklausomas	Savarankiškas judėjimas trumpiems atstumams „pėstiesiems“

* (gebėjimas valgyti, rengtis, skalbti savarankiškai)

Sindromai, atsirandantys dėl stuburo pažeidimo

Yra keletas unikalių sindromų su būdingomis klinikinėmis apraiškomis, kurios atsiranda pažeidžiant stuburą.

Centrinis sindromas- yra centrinės pilkosios medžiagos ir baltosios medžiagos medialinių dalių hemoraginės nekrozės pasekmė, kai santykinis šoninių nugaros smegenų dalių saugumas. Su šiuo sindromu išsaugomas jautrumas ir motorinis silpnumas, kuris dažniausiai yra ryškesnis viršutinėse galūnėse. Šis sindromas atsiranda dėl kaklo stuburo traumų ir kaklo stuburo paravertebralinių arterijų kraujagyslių stenozės.

Browno Sequard sindromas yra asimetrinio pažeidimo pasekmė ir pasireiškia priešingu skausmo ir temperatūros jautrumo bei motorinio silpnumo pažeidimu.

Priekinės nugaros smegenų sindromas- yra nugaros smegenų dalių, kurios maitinasi iš priekinės stuburo arterijos, aprūpinimo krauju pažeidimo pasekmė. Tai pasireiškia lenkimo pažeidimu, kraujagyslių smūgiais, „ūmiomis“ centrinių branduolių išvaržomis. Dėl to, kad nugaros smegenų užpakalinės kolonos ir nugaros lankai lieka nepažeisti, šio sindromo klinikinės apraiškos yra silpnumas ir skausmo praradimas bei temperatūros jautrumas žemiau pažeidimo lygio.

Cauda equina sindromas- yra pažeidimo žemiau juosmeninės-krūtinės stuburo dalies pasekmė. Tai pasireiškia apatinių motorinių neuronų disfunkcija (glebus paralyžius) ir kryžkaulio refleksų praradimu.

Ūminė stuburo sutrikimų fazė

Ūminė stuburo sutrikimų fazė pasireiškia po stuburo šoko fazės ir trunka nuo 2 iki 12 savaičių. Šioje fazėje pacientams pasireiškia detrusoriaus arefleksija. Šiuo metu daugumai pacientų pirmiausia naudojamas šlapimo pūslės drenavimas šlaplės kateteriu. Stabilizavus bendrą ir neurologinę būklę, taikomi alternatyvūs gydymo metodai. Devintasis dešimtmetis buvo optimizmo laikotarpis ankstyvam šlapimo pūslės nutekėjimui per cistostomiją, tačiau šiuo metu šis metodas netaikomas kaip standartas daugumoje klinikų. Pageidautinas šlapimo pūslės ištuštinimo būdas yra protarpinis kateterizavimas, kuris atliekamas kas 4 valandas arba tokiu dažnumu, kad būtų galima evakuoti ne daugiau kaip 450 mililitrų šlapimo. Apatinių šlapimo takų disfunkcijos pobūdis išryškėja pacientui išėjus iš stuburo šoko fazės, nors klinikinių apraiškų „evoliucija“ gali tęstis iki šešių mėnesių po stuburo pažeidimo.

Lėtinė stuburo sutrikimų fazė

Viršutinių motorinių neuronų pažeidimas sukelia suglebusį šlapimo pūslės paralyžių ir nepakankamą refleksinį aktyvumą žemiau pažeidimo lygio. Pasibaigus ūminiam periodui, tam tikro sfinkterio aktyvumo pakanka palaikyti intrauretrinį ramybės slėgį ir šlapimo susilaikymą. Detrusoriaus funkcijos atsigavimo pradžia sutampa su bulbocavernosus reflekso ir gilių sausgyslių refleksų atsiradimu žemiau sužalojimo lygio. „Atkūrimo“ fazėje refleksinis detrusoriaus aktyvumas pasireiškia nepakankamai palaikomais mažos amplitudės susitraukimais. Priklausomai nuo suderinamumo su sfinkterio veikla, šie susitraukimai, dėl kurių padidėja intravesikinis spaudimas, gali sukelti šlapimo nelaikymą tarp šlapimo pūslės kateterizacijų arba ne. Laikui bėgant, detrusoriaus veiklos pobūdis keičiasi, atsirandant didelės amplitudės susitraukimams ir pacientas pradeda šlapintis pats. Pacientams, kuriems yra nepilnas nugaros smegenų pažeidimas, atsigavimo fazė baigiasi spontaniško savanoriško šlapinimosi atkūrimu. Tačiau pacientams, kurių tarpvietės ir pėdų jautrumas skausmui netenka, apatinių šlapimo takų savanoriškos funkcijos atstatymas pastebimas retai. Sutrinka koordinuota detrusoriaus ir sfinkterio funkcija, priklausomai nuo šlapinimosi centro, sukelia funkcinę obstrukciją, kuri pasireiškia didžiausio šlapimo tekėjimo greičio sumažėjimu, pertraukiamu šlapinimu ir likutinio šlapimo buvimu.

Detrusoriaus veiklos pobūdį lemia sudėtingas šlapinimosi reflekso pertvarkymo procesas. Pacientams, neturintiems neurologinių sutrikimų, dėl šlapimo pūslės išsiplėtimo sužadinami A-delta skaidulos suaktyvina aferentinius kelius. C skaidulos aktyvuojamos veikiant šalčiui ir cheminiams dirgikliams, tačiau paprastai jie būna ramybės būsenoje. Po stuburo traumų stebima hipertrofija ir C skaidulų sužadinimas su trumpu latentiniu periodu. C skaidulos skatina refleksinį detrusoriaus susitraukimą reaguojant į šlapimo pūslės užpildymą. Šią poziciją patvirtina praktiniai pastebėjimai. Šalto vandens lašinimas į šlapimo pūslę (ledo vandens tyrimas) pacientams, patyrusiems stuburo pažeidimus, sukelia detrusoriaus susitraukimus, o kapsaicino lašinimas arba neurotoksinų (botulino toksino) injekcijos į pūslę sukelia detrusoriaus aktyvumo slopinimą.

Apatinių motorinių neuronų pažeidimas pradiniu laikotarpiu taip pat sukelia detrusoriaus arefleksiją. Tačiau, priešingai nei pažeisti viršutiniai motoriniai neuronai, arefleksija išlieka ir išėjus iš stuburo šoko fazės. Be to, jei pažeidžiami apatiniai motoriniai neuronai, stebimas sfinkterio nepakankamumas ir šlapimo pūslės sienelės elastingumo sumažėjimas.

Lėtinė stuburo sutrikimų fazė nėra statinė fazė. Laikui bėgant, disfunkcijos tipas keičiasi. Pacientams, kuriems yra negydomas detrusoriaus per didelis aktyvumas, sustorėja šlapimo pūslės sienelė ir atsiranda trabekuliarizmas. Šie pokyčiai paaiškinami nervų plastiškumu, o tai reiškia, kad nekontroliuojamas detrusoriaus aktyvumas, funkcinė obstrukcija sfinkterių lygyje, didelis intravesikinis spaudimas prisideda prie laipsniško hiperrefleksijos paūmėjimo ir šlapimo pūslės sienelės elastingumo mažėjimo. Tiek viršutinių, tiek apatinių motorinių neuronų pažeidimas sukelia šlapimo pūslės disfunkcijos vystymąsi, todėl šiuo požiūriu visiems pacientams, patyrusiems stuburo traumą, reikalingas ilgalaikis urologo stebėjimas. Pacientai, nors ir kartą per metus, turėtų apsilankyti pas urologą keletą metų po traumos. Tuos pacientus, kurių apatinių šlapimo takų funkcija stabili, o viršutinių šlapimo takų komplikacijų rizika maža, urologas apžiūri kartą per dvejus metus. Pacientams, kuriems yra didelis intravesikinis spaudimas, pasikartoja šlapimo takų infekcija, nuolatinis kateteris, kasmetinio urodinaminio tyrimo metu progresuojantis LUT disfunkcijos pablogėjimas, reikalingas aktyvesnis stebėjimas ir gydymas. Kasmetinis pacientų tyrimas po stuburo pažeidimo apima echoskopiją (inkstų ir LUT), mikroskopinį šlapimo nuosėdų ir, jei reikia, šlapimo pasėlių tyrimą, urodinaminį tyrimą.

Neurogeninės šlapimo pūslės disfunkcijos gydymo galimybių pasirinkimas

Neurogeninių LUT funkcijos sutrikimų gydymo metodo pasirinkimą lemia paciento motyvacija ir tiek paties paciento (viršutinių galūnių funkcija), tiek palydovų (mokymai atlikti intermituojančią kateterizaciją) funkcinės galimybės. Sekaras P., Wallace'as D.D. (1997) pateikė duomenis apie 913 pacientų gydymą. Gydymas nuolatiniu kateteriu naudotas 20 proc., prezervatyvų kateteris – 31 proc., šlapimo pūslės ištuštinimas Crede manevru – 5 proc., protarpinis kateterizavimas – 33 proc., o 12 proc. jų pačių.

Apibendrinti duomenys apie LUT neurogeninių disfunkcijų gydymo metodus, priklausomai nuo pažeidimo lygio ir lyties, pateikiami šioje lentelėje.

Viršutinių motorinių neuronų pažeidimas

Sfinkterotomija Šlaplės stentas Botulino toksinas Neurostimuliacija	Refleksas (subalansuotas šlapinimasis) Neurostimuliacija
Pertraukiamas kateterizavimas Anticholinerginiai vaistai	Pertraukiamas kateterizavimas Anticholinerginiai vaistai Pūslės plėtimosi plastika Kateterizuota stoma
Vidinis kateteris Cistostomija	Vidinis kateteris Cistostomija
Ileoconduit Ileocistostomija	Šlapimo nelaikymo nukreipimas Ileoconduit Ileocistostomija

Apatinių motorinių neuronų pažeidimas

Sfinkterotomija Šlaplės stentas Botulino toksinas	Valsalva (Crede) šlapinimasis
Pertraukiamas kateterizavimas Anticholinerginiai vaistai Pūslės plėtimosi plastika α blokatoriai	Pertraukiamas kateterizavimas Anticholinerginiai vaistai Pūslės plėtimosi plastika α blokatoriai
Vidinis kateteris Cistostomija	Vidinis kateteris Cistostomija
Šlapimo nelaikymo nukreipimas Ileoconduit Ileocistostomija	Šlapimo nelaikymo nukreipimas Ileoconduit Ileocistostomija

Vyrų neurogeninių sutrikimų gydymas

Aštuntajame ir devintajame dešimtmečiuose buvo manoma, kad pagrindinis vyrų neurogeninės disfunkcijos gydymo tikslas yra atkurti subalansuotą šlapimo pūslę. Subalansuotos šlapimo pūslės koncepcija apėmė mažą išstūmimo slėgį, šlapimo pūslės išleidimo angos obstrukciją ir nedidelį likutinį šlapimo kiekį (mažiau nei 100 mililitrų). Buvo manoma, kad šį tikslą galima pasiekti 80% pacientų. Pertraukiamas kateterizavimas buvo naudojamas tol, kol buvo atkurta subalansuota šlapimo pūslės funkcija. Tarp kateterizacijų jie naudojo kateterį. Be to, kai kuriems pacientams, kuriems yra pažeisti viršutiniai motoriniai neuronai, šlapimo pūslės ištuštinimo refleksas gali prasidėti dėl viršuburinės srities dirginimo (odos suspaudimas, glostymas). Pacientai, kurių apatiniai motoriniai neuronai buvo pažeisti dėl detrusoriaus arefleksijos ir sumažėjusio sfinkterio tonuso, gali ištuštinti šlapimo pūslę naudodami Crede manevrą arba šlapinimąsi Valsalva. Nors urologinių komplikacijų rizika pacientams, kuriems taikomas toks disfunkcijos gydymo metodas, yra mažesnė nei pacientams, kurie naudoja nuolatinį kateterį ar supragaubinį nukreipimą, entuziazmas siekti subalansuotos šlapimo pūslės su stuburo traumomis gerokai sumažėjo. Taip yra dėl to, kad labai dažnai pasitaiko nepilnas šlapimo pūslės ištuštinimas, vezikoureterinis refliuksas ir pasikartojanti šlapimo takų infekcija. Protarpinis kateterizavimas (savikateterizacija arba nuolatiniai palydovai) tapo pagrindiniu gydymo metodu pacientams, sergantiems neurogeniniais apatinių šlapimo takų sutrikimais. Šio gydymo metodo taikymas pagrįstas tuo, kad jis turi mažiausiai urologinių komplikacijų, lyginant su visais kitais šlapimo sistemos sutrikimų gydymo metodais pacientams, sergantiems neurogeninėmis LUT disfunkcijomis. Ilgalaikio kateterio naudojimas arba šlapimo pūslės suprapubinis drenavimas (cistostomija) yra vadinamoji paskutinė išeitis pacientams, kuriems yra didelis nugaros smegenų pažeidimas ir negalintiems atlikti protarpinės kateterizacijos. Komplikacijų, susijusių su nuolatinio kateterio buvimu, yra daugybė (uretritas, epididimitas, prostatitas ir kt.). Suprapubinio šlapimo pūslės drenažo naudojimas neturi pranašumo dėl simptominių šlapimo takų infekcijų, taip pat akmenų ir neoplazmų susidarymo. Kai kuriems pacientams, tinkamai parinkus, tinkamiausias šlapimo nukreipimo būdas yra ileocistostomija (cistinis cilindras).

Moterų neurogeninių sutrikimų gydymas

Moterų neurogeninių sutrikimų gydymas reikalauja specialaus požiūrio dėl santykinio šlaplės neprieinamumo ir patogių išorinio šlapimo surinkimo prietaisų trūkumo. Kai kurios moterys gali ištuštinti šlapimo pūslę sukeltu tuštinimosi refleksu, Crede manevru arba įtempdamos priekinės pilvo sienos raumenis. Pacientai, negalintys ištuštinti šlapimo pūslės aukščiau nurodytais būdais, pagal tam tikrą grafiką ir tualete, yra priversti naudoti sugeriamuosius įklotus. Deja, šių įklotų naudojimas anksčiau ar vėliau daro didelę žalą tarpvietės odai. Atrodytų, kad protarpinio kateterizavimo naudojimas padėjo išspręsti šią moterų problemą, tačiau dauguma moterų negali atlikti savęs kateterizavimo. Alternatyviu moterų neurogeninių disfunkcijų gydymo metodu reikėtų laikyti žemyninės pilvo urostomijos formavimąsi. Moterims naudojant nuolatinį kateterį kyla tokia pati komplikacijų rizika kaip ir vyrams. Be to, šlaplės erozija ir sfinkterio disfunkcija sukelia šlapimo nutekėjimą aplink kateterį.

Šlapimo pūslės disfunkcijos gydymo metodai

Subalansuotas šlapinimasis

Refleksinis arba „sukeltas“ šlapinimasis išlieka metodu, plačiai taikomu gydant neurogeninę šlapimo pūslės disfunkciją. Šis metodas labiausiai tinka vyrams, kuriems yra refleksinis šlapimo pūslės ištuštinimas, galintiems nešioti kateterį, arba abiejų lyčių pacientams, kurie gali nueiti į tualetą ir pradėti šlapintis dėl viršgaktos srities dirginimo (lengvas bakstelėjimas, gnybtymas). oda). Be to, šis metodas gali būti taikomas kai kuriems pacientams, kuriems yra detrusoriaus arefleksija ir mažas liekamasis šlaplės sfinkterių tonusas. Šie pacientai gali ištuštinti šlapimo pūslę Valsalva šlapimu arba Crede manevru. Tačiau LUT disfunkcijų gydymo refleksinio šlapinimosi metodą lydi pakankamai daug problemų. Visų pirma, daugiau nei pusei vyrų, naudojančių candom kateterį, išsivysto bakteriurija. Bakteriurijos ir nepilno šlapimo pūslės ištuštinimo derinys neišvengiamai sukelia simptominę šlapimo takų infekciją arba šlapimo pūslės akmenų susidarymą. 30% pacientų yra varpos odos komplikacijų (paraudimas, įbrėžimai, patinimas ir išopėjimas). Be to, prezervatyvo kateterio keitimas (kartą per dieną arba keli kateteriai per dieną) neturi didelės įtakos odos ir urologinių komplikacijų dažniui. Gana dažnai kyla problemų fiksuojant kateterį vienoje padėtyje. Kai kuriems vyrams varpos atitraukimas į gimdą atsiranda po to, kai įrengiamas kateteris ir pakeičiama pradinė padėtis. Atrodytų, kad šioje situacijoje išeitį būtų galima rasti sumontavus pusiau standžius protezus. Tačiau tai padidina papildomų komplikacijų riziką. Moterims, naudojančioms sugeriančius įklotus, yra gana didelė rizika pažeisti tarpvietės odos vientisumą ir atsirasti užkrėstų opų.

Tačiau 10 % pacientų, taikančių skatinamojo šlapinimosi metodą, išsivysto ureterohidronefrozė arba vezikoureterinis refliuksas. Šlapimo nutekėjimo iš viršutinių šlapimo takų pažeidimo priežastys yra šlapimo pūslės sienelės elastingumo sumažėjimas arba detrusoriaus hiperrefleksijos derinys su išorinio sfinkterio dissinergija. Jei pacientas ištuština šlapimo pūslę Crede manevru, intravesikinis slėgis turi viršyti šlaplės pasipriešinimą, kuris savo ruožtu gali paradoksaliai padidėti. Dėl to intravesikinis ištuštinimo slėgis pasiekia itin aukštas vertes (daugiau nei 100 cm vandens stulpelio), o pacientams, turintiems kompetentingą sfinkterio mechanizmą, neišvengiamai sukelia vezikoureterinį refliuksą ir hidronefrozę.

Visiems pacientams, gydomiems dėl apatinių šlapimo takų disfunkcijos ir subalansuoto tuštinimosi, reikia kasmet atidžiai įvertinti viršutinių ir apatinių šlapimo takų funkciją. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas pacientams, kuriems yra didelė viršutinių šlapimo takų funkcijos sutrikimo rizika, kaip nurodyta aukščiau esančioje lentelėje. Kasmetinis tyrimas apima šlapimo tyrimą, echoskopiją, likutinio šlapimo tūrio nustatymą, urodinaminį tyrimą.

Apskritai, refleksinis šlapinimasis, kaip apatinių šlapimo takų neurogeninių disfunkcijų gydymo metodas, gali būti laikomas tinkamu pasirinkimu pacientams, kurių vidinis pūslelinis slėgis prisipildymo fazės metu ir pakankamas šlapimo pūslės ištuštinimas. Tačiau pradinis šio metodo entuziazmas kiek išblėso. Laikui bėgant daugumai pacientų atsiranda urologinių problemų, kurios susideda iš nepilno šlapimo pūslės ištuštinimo ir intravesikinio slėgio padidėjimo, o tai savo ruožtu sukelia pasikartojančią šlapimo takų infekciją, vezikoureterinį refliuksą, hidronefrozinę inkstų transformaciją. Tradiciškai sfinkterotomija buvo naudojama kaip korekcijos metodas, tačiau ilgalaikiai šio metodo rezultatai nuvylė. Daugeliui pacientų šlapimo pūslės ištuštinimas po sfinkterotomijos išlieka nepakankamas ir reikalinga antra sfinkterotomija, o kiti atsisako nuolat naudoti kandomos kateterį.

Toliau aptariami skyriai yra susiję su subalansuotu arba refleksiniu šlapinimu ir apima: išorinio sfinkterio ir šlapimo pūslės kaklelio dissinergiją, disinergijos gydymą sfinkterotomija, šlaplės stentą, botulino toksino injekcijas, neuromoduliacijos naudojimą.

sfinkterio dissinergija

Pacientams, sergantiems stuburo traumomis ir ligomis, koordinuotos funkcijos tarp stuburo ir viršutinių šlapinimosi centrų pažeidimas sukelia šlapimo pūslės ir šlapimo pūslės kaklelio bei šlaplės sfinkterio mechanizmo dissinergiją. Ankstyvosiose stadijose po stuburo viršsakralinių traumų atliktas tyrimas rodo, kad šiuo metu jau yra sfinkterio aktyvumas, tačiau išsamus vaizdas apie sutrikusią koordinuotą funkciją tarp detrusoriaus ir sfinkterių pastebimas tik praėjus keliems mėnesiams po traumos. Išorinio sfinkterio dissinergija (išorinio sfinkterio DSD) laikoma patologiniu refleksu, nukreiptu į šlapimo susilaikymą, tai yra, tam tikru mastu, kaip normalaus sfinkterio aktyvumo padidėjimo, būtino šlapimo kaupimuisi, variantas. Blaivas J.G (1981) manė, kad detrusoriaus ir sfinkterio dissinergija yra padidėjusio intravesikinio slėgio, atsirandančio esant detrusoriaus susitraukimams, rezultatas. Tai sukelia dubens nervo aferentinių impulsų sužadinimą ir išorinio sfinkterio raumenų susitraukimą. Naudojant išorinio sfinkterio elektromiografiją pacientams, sergantiems DSD, ši prielaida buvo patvirtinta. Pastebėta, kad sfinkterio aktyvumo padidėjimas sutampa su intravezikinio slėgio padidėjimu ir mažėja detrusoriaus aktyvumo mažėjimo fazėje. Šiuo metu yra atpažįstami trys detrusoriaus-sfinkterio disinergijos tipai.

Žemiau esančiame paveikslėlyje parodyta trijų tipų detrusoriaus-sfinkterio dissinergija. 1 tipui būdingas laipsniškas sfinkterio aktyvumo didėjimas, kuris pasiekia maksimumą detrusoriaus susitraukimo piko metu, sumažėjus detrusoriaus slėgiui, pastebimas staigus ir visiškas išorinio sfinkterio atsipalaidavimas. Šlapintis pacientams, sergantiems 1 tipo detrusoriaus-sfinkterio dissinergija, galima tik detrusoriaus slėgio mažėjimo fazėje (mažėjančia detrusoriaus slėgio kreivės dalis). 2 tipo dissinergijai būdingi „konvulsiniai“ išorinio sfinkterio susitraukimai viso detrusoninio susitraukimo metu. Pacientams, sergantiems šio tipo disinergija, šlapinimasis yra pertraukiamas, staiga padidėja šlapimo srautas. 3 tipo dissinergijai būdingas nuolatinis sfinkterio susitraukimas per visą detrusoriaus susitraukimą. Šlapinimasis pacientams, sergantiems 3 tipo obstrukcine dissinergija, arba šie pacientai apskritai negali šlapintis.

Dėl detrusoriaus-sfinkterio dissinergijos padidėja didelis šlapimo išsiskyrimo slėgis ir nepilnas šlapimo pūslės ištuštinimas. Daugiau nei pusei stuburo pacientų urologinės komplikacijos (hidronefrozė, refliuksas, akmenų susidarymas, inkstų nepakankamumas ir sepsis) yra susijusios su dideliu intravesikinio spaudimo ir detrusoriaus-sfinkterio dissinergija.

Šlapimo pūslės kaklelio (vidinio, lygiųjų raumenų sfinkterio) dissinergiją gali lydėti išorinio sfinkterio dissinergija. Vidinio sfinkterio dissinergija labiau būdinga pacientėms, patyrusioms viršutinių motorinių neuronų pažeidimus (ir dažniau patyrusiems apatinių krūtinės ląstos sričių pažeidimus, nei patyrusiems kaklo stuburo pažeidimus).

Sfinkterotomijos vaidmuo

Transuretrinės procedūros, kuriomis siekiama pašalinti funkcinę infraveikinę obstrukciją pacientams, patyrusiems stuburo pažeidimus, pradėtos taikyti maždaug prieš 50 metų. Šiuo metu išorinio sfinkterio dissinergijos chirurginis gydymas yra transuretrinė sfinkterotomija.

Žemiau pateiktame paveikslėlyje parodytas sfinkterotomijos poveikis. Ištuštinimo cistogramos lyginamos prieš ir po išorinio sfinkterio transuretrinės sfinkterotomijos. Po operacijos išorinio sfinkterio srityje padidėja šlaplės skersmuo. Taip pat (rodyklės) pažymėjo prostatos šlaplės skersmens sumažėjimą ir nedidelį svogūninės šlaplės infrasfinkterinės dalies išsiplėtimą (rodyklės).

Sfinkterotomija atliekama visiškai išpjaunant išorinio sfinkterio raumenis 12 val. Pjūvio ilgis yra 2 cm, o gylis - 6 mm. Pjūvis 12 valandą atliekamas dėl mažiau komplikacijų (kraujavimo ir impotencijos). Tinkamą sfinkterotomijos veikimą galima patikrinti operacijos metu, naudojant bulbokavernozinį refleksą. Atlikus „visišką“ sfinkterotomiją, sfinkterio susitraukimo nėra. Kadangi išorinio sfinkterio disinergija dažnai derinama su vidinio sfinkterio lygiųjų raumenų disinergija, yra žinomos rekomendacijos dėl šlapimo pūslės kaklelio empirinės rezekcijos. Tačiau ši pozicija yra prieštaringa. Tinkamesnis disinergijos gydymo būdas yra atlikti šlapimo pūslės kaklelio rezekciją pacientams, kuriems patvirtinta obstrukcija šlapimo pūslės kaklelio lygyje, atliekant vaizdo urodinaminį tyrimą arba infravezikinę obstrukciją pacientams, kuriems jau buvo atlikta dryžuota sfinkterio sfinkterotomija.

Yra tam tikrų prieštaravimų dėl sfinkterotomijos indikacijų ir rezultatų vertinimo. Pavyzdžiui, Vapnek J.M., Couillard D.R., Stone A.R. (1994) manė, kad sfinkterotomijos indikacija yra didelis likutinio šlapimo kiekis, o sėkmę ar neveiksmingumą lemia šio rodiklio pokytis. Yra ir kita nuomonė, pagal kurią sfinkterotomijos indikacijos atsiranda pacientams, kuriems pasikartojantys pielonefrito priepuoliai ir viršutinių šlapimo takų funkcijos pablogėjimas dėl didelio intravesikinio slėgio. Kai kurie autoriai (Juma S., 1995, Kim Y.H., Bird E.T., 1997), nustatydami sfinkterotomijos indikacijas, remiasi detrusoriaus slėgio reikšmėmis šlapimo netekimo vietoje, nes dauguma komplikacijų iš viršutinių šlapimo takų atsiranda esant didesniam slėgiui. 40 cm vandens. Art. Pagrindinis sfinkterotomijos tikslas yra sumažinti detrusoriaus slėgį šlapimo netekimo vietoje žemiau 40 cm vandens. Fontaine E., Hajri M. (1996) pateikė duomenis apie gydymo rezultatus po 20 mėnesių 92 pacientams, kuriems buvo atlikta sfinkterotomija dėl detrusoriaus-sfinkterio dissinergijos. Objektyvus pagerėjimas pasiektas 84% pacientų, o vidutinė išstūmimo slėgio vertė sumažėjo nuo 82 iki 41 cm vandens stulpelio, o vidutinis likusio šlapimo tūris sumažėjo nuo 210 ml iki 101 ml.

Vieniems sfinkterotomijos poveikis yra nepakankamas, kitiems – tik laikinas pagerėjimas. Greitas nepakankamo sfinkterotomijos poveikio pasireiškimas yra susijęs su prastu detrusoriaus kontraktilumu. Urodinaminio tyrimo pagalba galima nustatyti pacientus, kuriems prieš operaciją pažeidžiamas detrusoriaus kontraktilumas, tačiau kai kuriems pacientams išsivysto vadinamoji. de novo detrusoriaus kontraktyvumas. Sumažėjęs detrusoriaus kontraktilumas reiškia vadinamojo Barringtono uretrovesinio reflekso praradimą. Jo esmė slypi tame, kad šlaplės atsparumas yra būtinas norint palaikyti teigiamą grįžtamojo ryšio mechanizmą su detrusoriaus susitraukimu. Sfinkterotomija sukelia aferentinę juosmens-kryžmens stuburo disfunkciją. Nepaisant vykstančių diskusijų dėl šio teiginio pagrįstumo, akivaizdu, kad yra pacientų kategorija, kuriems po sfinkterotomijos išsivystys detrusoriaus hipokontraktilumas. Jei po sfinkterotomijos pasireiškė detrusoriaus hipokontraktilumas, pacientams reikia patarti šlapintis Valsalva arba ištuštinti šlapimo pūslę, naudojant Crede manevrą. Akivaizdu, kad tai turėtų būti pacientai, kurių viršutinių galūnių funkcija normali (į šią aplinkybę būtina atsižvelgti renkantis kandidatus sfinkterotomijai). Kitos ankstyvos sfinkterotomijos nepakankamumo priežastys yra gretutinė vidinio sfinkterio dissinergija ir pasikartojanti arba besitęsianti išorinio sfinkterio dissinergija. Skiautinio sfinkterio dissinergijos atsiradimo mechanizmas po sfinkterotomijos yra susijęs su jo nepakankamu išpjaustymu arba išpjaustyto raumens randėjimu ir kontraktūra. Kad ir koks mechanizmas buvo sfinkterotomijos nepakankamumo priežastis, pagal Kim Y.H., Kattan M.W., Boone T.B. (1998) pakartotinių operacijų dažnis siekė 50%. Siekiant sumažinti pakartotinių sfinkterotomijų skaičių, buvo pasiūlyta lazerinė sfinkterotomija, tačiau viltys, dedamos į tokį gydymą, nepateisino lūkesčių. Pavyzdžiui, Perkash I. (1997) pranešė, kad pakartotinė sfinkterotomija buvo reikalinga 7 iš 76 pacientų, kuriems per pirmuosius metus po operacijos buvo atlikta lazerinė sfinkterotomija.

Jei atsižvelgsime į sfinkterotomijos veiksmingumą ilgalaikėje perspektyvoje (daugiau nei metus), pastebima, kad tik 50% pacientų gali pasiekti stabilų teigiamą poveikį. Taigi, atsižvelgiant į tai, kad ankstyvuoju ir ilgalaikiu stebėjimo periodu yra akivaizdi tendencija į nepakankamą veiksmingumą, kartotinės sfinkterotomijos poreikį, reikia alternatyvių detrusoriaus-sfinkterio disinergijos gydymo metodų. Be to, sfinkterio sulaikymo mechanizmo pažeidimas yra negrįžtamas, sukeliantis šlapimo nelaikymą net ir nepilnai ištuštėjus šlapimo pūslei. Iš šių pozicijų sfinkterotomija turėtų būti laikoma „paskutine išeitimi“ pacientams, galintiems atlikti pertraukiamą kateterizaciją.

Šlaplės stentas

Vielinio tinklelio stento įdėjimas išorinio sfinkterio srityje yra veiksmingas būdas gydyti funkcinę obstrukciją pacientams, sergantiems detrusoriaus-sfinkterio dissinergija. Šlaplės stento įrengimo indikacijos nesiskiria nuo sfinkterotomijos indikacijų. Šio metodo privalumai – šlaplės nebuvimas, potencijos sutrikimai ir procedūros grįžtamumas. Dažniausiai naudojamas 3 cm ilgio stentas.Jo proksimalinis galas yra sėklinio gumburo lygyje.Stento epitelizacija yra neišvengiamas procesas, kai jis yra šlaplės spindyje. Po 6 mėnesių daugiau nei 90% stento paviršiaus yra padengta uroteliu. Tačiau stento pašalinimas nėra lydimas rimtų komplikacijų. Pašalinus stentą, išorinio sfinkterio funkcija grįžta į buvusią prieš įvedimą. Priešlaikinis stento pašalinimas stebimas 15% pacientų, dažniausiai dėl stento migracijos. Retos komplikacijos, susijusios su šlaplės stentu, yra akmenų susidarymas, druskos inkrustacija, obstrukcija dėl pluoštinio audinio hiperplazijos.

Botulino toksinas

Botulino toksinas naudojamas detrusoriaus-sfinkterio dissinergijos apraiškoms mažinti. Vartojimo būdas gali būti transuretrinis arba transperinealinis. Poveikis maksimaliam detrusoriaus slėgiui yra mažiau ryškus nei pastebėtas atliekant sfinkterotomiją ir įvedant šlaplės stentą. Paprastai poveikis išlieka 3-9 mėnesius. Botulino toksinas švirkščiamas keturiuose taškuose išorinio sfinkterio srityje (paprastai 6, 12, 3, 9 valandos įprasto ciferblato)