Krūtinės anginos etiologijos patogenezės klinika PMP. Stabilioji krūtinės angina: apibrėžimas, etiologija, patogenezė, klasifikacija, klinika, diagnostika, gydymas

IŠL – tai ūmus ar lėtinis patologinis procesas miokarde, atsirandantis dėl jo nepakankamo aprūpinimo krauju dėl vainikinių arterijų aterosklerozės, nepakitusių arterijų vainikinių arterijų spazmo ar jų derinio.

Etiologija:

1. Pagrindinis IŠL etiologinis veiksnys yra aterosklerozinis vainikinių arterijų susiaurėjimas(97 proc. pacientų) neleidžia padidinti vainikinių kraujagyslių kraujotakos ir deguonies poreikio fizinio krūvio metu, o vėliau užtikrinti tinkamą kraujotaką ramybėje. Kad atsirastų klinikiniai miokardo išemijos požymiai, vainikinės arterijos turi būti susiaurintos bent 50–75%. Tam tikrą vaidmenį atlieka užstato apyvartos nepakankamumas.

2. Sklerotiškai nepakitusių vainikinių arterijų spazmas, atsirandantis spontaniškai, ramybės būsenoje, dėl reguliavimo neurohumoralinių mechanizmų pažeidimo arba dėl katecholaminų hiperprodukcijos streso metu. Koronarinis spazmas gali atsirasti ir vainikinių arterijų aterosklerozės fone.

3. Trombocitų agregatų susidarymas kraujyje pažeidžiant pusiausvyrą tarp prostaciklino, gaminamo kraujagyslių intimoje ir pasižyminčio antitrombocitinį ir vainikinių kraujagyslių išsiplėtimą, ir tromboksano, kurį gamina trombocitai ir kuris yra galingas vazokonstriktorius ir trombocitų agregacijos stimuliatorius. Tokia situacija gali susidaryti išopėjus ir sunaikinus aterosklerozinę plokštelę, taip pat sutrikus reologinėms kraujo savybėms, pavyzdžiui, suaktyvėjus SAS.

4. Hiperprodukcija katecholaminų esant stresui, daro tiesioginį miokardo pažeidimą – suaktyvėja lipidų peroksidacija, suaktyvėja lipazės, fosfolipazės, pažeidžiamos sarkolemos. Veikiant SAS, suaktyvėja kraujo krešėjimo sistema, slopinamas fibrinolizinis aktyvumas. Padidėja širdies darbas ir deguonies poreikis miokarde. Vystosi vainikinių arterijų spazmas, atsiranda negimdiniai sužadinimo židiniai.

Patogenezė:

1. Dėl nepakankamos kraujotakos atsiranda miokardo išemija. Pirmiausia pažeidžiami subendokardiniai sluoksniai.

2. Širdies raumenyje vyksta biocheminių ir elektrinių procesų pakitimų. Nesant pakankamai deguonies, ląstelės pereina prie anaerobinio oksidacijos tipo – išsenka energijos rezervas kardiomiocituose.

3. Yra širdies ritmo ir laidumo sutrikimų. Sutrinka susitraukianti miokardo funkcija.

4. Priklausomai nuo išemijos trukmės, pakitimai gali būti grįžtami ir negrįžtami (krūtinės angina – miokardo infarktas).

Patoanatomija:

Vystosi išeminiai, nekroziniai ir fibroziniai miokardo pokyčiai. Pavojingiausia aterosklerozės lokalizacija yra pagrindinė kairiosios vainikinės arterijos kamienas.

PSO IBS klasifikacija (1979 m.) su Vknts amn ssr (1984 m.) pakeitimais ir šiuolaikiniais papildymais:

1. Staigi koronarinė mirtis (pirminis širdies sustojimas) - nesmurtinė mirtis dalyvaujant liudininkams, įvykusi iš karto arba per 6 valandas nuo infarkto pradžios, jei gaivinimas nebuvo atliktas arba buvo neveiksmingas. Šiuo metu laiko intervalą nuo pirmųjų ligos simptomų atsiradimo iki mirties siūloma laikyti ne ilgesniu kaip 1 valanda.

Dažniausia staigios koronarinės mirties priežastis yra skilvelių virpėjimas arba, rečiau, širdies asistolija, atsirandanti dėl ūminės miokardo išemijos ir elektrinio miokardo nestabilumo. Mirtis, įvykusi ankstyvose miokardo infarkto stadijose su kardiogeninio šoko ar plaučių edemos komplikacijomis, miokardo plyšimu, laikoma mirtimi nuo miokardo infarkto.

Staigią mirtį išprovokuoja fizinis ir psichoemocinis pervargimas, alkoholio vartojimas. Adrenalinas ir norepinefrinas streso metu sukelia negimdinių sužadinimo židinių atsiradimą skilveliuose.

Staigios mirties rizikos veiksniai- staigus fizinio krūvio tolerancijos sumažėjimas, ST depresija, skilvelių ekstrasistolės fizinio krūvio metu. Anamnezėje dažnai atskleidžiama vainikinių arterijų liga. Kai kuriems pacientams staigi mirtis gali būti pirmasis ir paskutinis CAD požymis, bet ar tai tikrai taip staigi? 1/2 pacientų, apklausiant artimuosius, buvo nestabilios krūtinės anginos požymių. Kiti asmenys galėjo turėti tyliąją miokardo išemiją, kuri kliniškai nepasireiškė, tačiau buvo galima nustatyti instrumentiniu tyrimu.

Staigios mirties simptomai: sąmonės netekimas, kvėpavimo sustojimas, pulso stoka, širdies garsai, išsiplėtę vyzdžiai, blyškiai pilka odos atspalvis.

2.Angina pectoris– „krūtinės angina“ (apibūdino Heberdenas 1768 m.) buvo vienintelis vainikinių arterijų ligos apibrėžimas 140 metų iki miokardo infarkto klinikos aprašymo 1908 m. Klasikinis krūtinės anginos priepuolis ištinka, kai yra veikiami veiksniai, didinantys miokardo deguonies poreikį (fizinis krūvis, padidėjęs kraujospūdis, valgymas, širdies plakimas, stresas). Nesant pakankamo kraujo tiekimo per susiaurėjusias vainikines arterijas, atsiranda miokardo išemija. Krūtinės anginai būdingi šie simptomai:

Kompresinis ar spaudžiantis skausmo pobūdis, tačiau gali pasireikšti skausmas, pvz., deginimas ar dusulys.

Lokalizacija už krūtinkaulio- "kumščio" simptomas. Skausmo vietą pacientas parodo ne pirštu, o delnu.

Skausmo pradžia.

Kairės rankos, peties, mentės, kaklo, žandikaulio švitinimas.

Išprovokuoti traukulius fizinis ar emocinis stresas ar kiti veiksniai, didinantys deguonies poreikį. (Emocijos – dėl simpatoadrenalinės sistemos suaktyvėjimo, dėl ko padažnėja pulsas, padažnėja kraujospūdis).

Skausmo sumažinimas arba nutraukimas po vartojant nitrogliceriną po 2-3 minučių.

Skausmo trukmė 1– 15 minučių jei daugiau nei 30 minučių – reikia pagalvoti apie miokardo infarkto išsivystymą.

Baimės jausmas– Pacientai sušąla.

Priepuolis greitai sustabdomas stovint ar sėdint, nes gulint padidėja veninis grįžimas į širdį, todėl padidėja kairiojo skilvelio pripildymas krauju ir padidėja miokardo deguonies poreikis.

Progresuojant krūtinės anginai, priepuoliai atsiranda esant labai mažam krūviui, vėliau – ramybės būsenoje.

krūtinės angina kuriems būdingi trumpalaikiai retrosterninio skausmo priepuoliai, kuriuos sukelia fizinis ar emocinis stresas arba kiti veiksniai, lemiantys miokardo metabolinių poreikių padidėjimą (padidėjęs kraujospūdis, širdies susitraukimų dažnis). Paprastai skausmas greitai išnyksta ramybėje arba vartojant nitrogliceriną.

Išskirti:

Nauja krūtinės angina- trunka iki 1 mėnesio nuo pasirodymo momento. Jis gali regresuoti, pereiti į stabilią ar progresuojančią krūtinės anginą, baigtis miokardo infarktu ar net staigia koronarine mirtimi. Pacientai, sergantys naujai išsivysčiusia krūtinės angina, yra hospitalizuojami, nes jos pasekmės nenuspėjamos.

Stabili krūtinės angina- trunka ilgiau nei 1 mėnesį. Būdingas stabilus srautas. Nurodykite funkcinę klasę, priklausomai nuo gebėjimo atlikti fizinę veiklą (Kanados klasifikacija):

ašKlasė– Pacientai gerai toleruoja įprastą fizinį krūvį. Priepuoliai atsiranda esant didelio intensyvumo apkrovoms (vaikštant ilgai ir greitu tempu). Didelė tolerancija VEM - pavyzdys.

IIKlasė– Nedidelis įprasto fizinio aktyvumo (aktyvumo) apribojimas. Priepuoliai įvyksta įprastai einant didesniu nei 500 m atstumu lygia žeme arba užlipus daugiau nei 1 aukštu. Krūtinės anginos tikimybė didėja esant šaltam orui, emociniam susijaudinimui, pirmosiomis valandomis po pabudimo.

IIIKlasė– Didelis įprasto fizinio aktyvumo apribojimas. Priepuoliai kyla einant lygia vieta 100-500 m atstumu, užlipus į 1 aukštą.

IVKlasė- Krūtinės angina pasireiškia esant nedideliam fiziniam krūviui, vaikštant mažesniu nei 100 m atstumu Būdingus ramybės krūtinės anginos priepuolius sukelia padidėję miokardo metaboliniai poreikiai (padidėjęs kraujospūdis, širdies susitraukimų dažnis, padidėjęs veninio kraujo pritekėjimas į širdis judant į horizontalią padėtį, sapnų metu).

progresuojanti krūtinės angina- staigus krūtinės anginos priepuolių dažnio, sunkumo ir trukmės padidėjimas, atsižvelgiant į įprastą šio paciento krūvį, nitroglicerino tablečių paros skaičiaus padidėjimas, atspindintis krūtinės anginos perėjimą prie naujos FK arba MI. Pagal senąją klasifikaciją tai buvo laikoma „būkle prieš infarktą“.

Spontaninė krūtinės angina- vazospazminis, kai priepuoliai pasireiškia be akivaizdaus ryšio su veiksniais, dėl kurių padidėja miokardo metaboliniai poreikiai - ramybės būsenoje, dažniau naktį arba anksti ryte. Anginos priepuolis yra ilgesnis ir intensyvesnis nei sergant krūtinės angina, jį sunkiau sustabdyti vartojant nitrogliceriną. Prieš tai nepadidėja kraujospūdis ar tachikardija. Teigiamas peršalimo testas arba testas su ergometrinu. Jo priežastis – regioninis nepakitusių arba sklerozuotų didžiųjų vainikinių arterijų spazmas. Spontaninė krūtinės angina gali būti derinama su krūvio krūtinės angina.

Spontaninė krūtinės angina, lydima trumpalaikio ST segmento pakilimo nuo 2 iki 20 mm 5-10 minučių, nesant QRS pokyčių ir miokardo infarktui būdingo fermentų aktyvumo, vadinama krūtinės anginos variantas arba Prinzmetal angina. Atliekant vainikinių arterijų angiografiją, 10% pacientų, sergančių spontanine krūtinės angina, nustatomos aterosklerozės nepažeistos vainikinės arterijos, tokie ligoniai gerai toleruoja fizinį krūvį (statytojas be skausmo pakyla į 10 aukštą ir tą pačią dieną jaučia skausmą lėtai eidamas šaltis).

Bet kokie paciento krūtinės anginos priepuolių pokyčiai - progresuojantys, pirmą kartą pasireiškę, spontaniški, apjungiami terminu "nestabilus" krūtinės angina Pacientai, sergantys nestabilia krūtinės angina, yra hospitalizuojami dėl didelės staigios mirties rizikos. Pavojingiausia krūtinės anginos progresija – miokardo infarktas išsivysto 10-20% sergančiųjų progresuojančia krūtinės angina.

3. Miokardo infarktas- remiantis klinikiniu vaizdu, EKG pokyčiais ir fermentų aktyvumu kraujo serume, išskiriami:

Didelis židinys (su Q banga);

Mažo židinio (tikėtina, be Q bangos).

4.Posinfarktinė kardiosklerozė nustatytas ne anksčiau kaip po 2 mėnesių nuo MI atsiradimo. Diagnozė rodo lėtinę širdies aneurizmą, vidinius miokardo plyšimus, laidumo sutrikimus, aritmijas, širdies nepakankamumo stadijas. Diagnozė gali būti nustatyta remiantis medicininiais įrašais, tai yra retrospektyviai EKG.

5. Pažeidimaiširdies ritmas- su forma.

6. Širdies nepakankamumas – nurodant formą ir stadiją.

5. ir 6. vainikinių arterijų ligos formos yra pagrįstos poinfarktu ir aterosklerozine kardioskleroze, dėl kurios raumenų skaidulos pakeičiamos jungiamosiomis ir sutrikdoma širdies raumens veikla.

Pasijutote blogai, nusprendėte išmatuoti slėgį ir tonometre pamatėte baisius skaičius: jūsų spaudimas yra 180/100. Ką daryti? Ką pasiimti? Išgerti tabletes ar iš karto kviesti greitąją pagalbą?

O gal tavo mama, močiutė skundžiasi galvos svaigimu, galvos skausmais ir aukštu kraujospūdžiu. Tokios situacijos yra žinomos daugumai žmonių.

Kokios yra hipertenzijos priežastys, kaip kompetentingai elgtis tokiose situacijose, kokius vaistus vartoti, kokios gali būti staigaus slėgio šuolio pasekmės ir kaip jų išvengti - išsamiai išanalizuosime savo straipsnyje.

Daugelis galvoja, kad žmogus būtinai jaučia padidėjusį spaudimą: sunkumą galvoje, patamsėjimą akyse, pykinimą, skausmą ar diskomfortą širdies srityje. Tačiau dažnai hipertenzija yra visiškai besimptomė, o apie savo ligą pacientas sužino per įprastą bendrosios praktikos gydytojo apžiūrą arba kreipdamasis į gydytoją, sergantį visiškai kita liga.

Slėgis virš 140/90 ramybės būsenoje yra aiškus hipertenzijos požymis, o 180/100 – jau trečias, sunkus arterinės hipertenzijos laipsnis pagal Pasaulio sveikatos organizacijos klasifikaciją. Kuo didesnis skirtumas tarp dviejų rodiklių, tuo didesnė insulto rizika (pavyzdžiui, slėgis 180/100 yra daug pavojingesnis nei 180/120).

Slėgis 180/100: ką daryti?

Laiku nesiėmus priemonių, hipertenzija gali sukelti širdies nepakankamumą, smegenų kraujavimą, sumažėti regėjimo aštrumas. Negalima ignoruoti organizmo signalų, gydytis savimi, tikėtis, kad tai „praeis savaime“: aukštas kraujospūdis gali sukelti prieširdžių virpėjimą, insultą, infarktą.

Jei sergate hipertenzija ir turite patirties, jūsų namų pirmosios pagalbos vaistinėlė visada turi turėti ką nors pasiimti, esant 180/100 slėgiui. Tai:

Alternatyvūs hipertenzijos gydymo metodai gali būti naudojami kaip profilaktika arba šiek tiek padidinus spaudimą. O skaičiai 180/100 yra rimta priežastis kreiptis į gydytoją.

Jei bent kartą spaudimas buvo 180/100, kreipkitės į gydytoją, net jei niekas kitas nevargina ir neskauda. Norėdami pradėti, apsilankykite pas terapeutą, kuris nusiųs atlikti kraujo ir šlapimo tyrimus, EKG, kitų specialistų (okulisto, kardiologo, neuropatologo, endokrinologo) konsultaciją, jei reikia, atlikti papildomus tyrimus (MRT, ultragarsu). širdis ir kraujagyslės, kasdienis kraujospūdžio stebėjimas ir kt.).

Remdamasis visais tyrimais, gydytojas padarys išvadą apie aukšto kraujospūdžio priežastį ir parinks geriausią gydymo būdą. Pagrindinės rekomendacijos, kurios teikiamos visiems hipertenzija sergantiems pacientams, yra šios:

• Sveika gyvensena (druskos, riebalų ribojimas, kofeino, rūkymo ir alkoholio atsisakymas, svorio metimas, lengvas fizinis aktyvumas, pasivaikščiojimai gryname ore);
• Nuolatinis slėgio valdymas du kartus per dieną naudojant namų tonometrą;
• Jei reikia, skiriami vaistai, kuriuos reikia vartoti griežtai nurodytomis dozėmis ir atšaukti tik gavus gydančio gydytojo leidimą.

Stebėkite savo sveikatą, išmokite išgirsti savo kūno pavojaus signalus – tai leis išvengti daugelio rimtų problemų.

Krūtinės angina: įtampa ir poilsis, stabili ir nestabili - požymiai, gydymas

Viena dažniausių IŠL (išeminės širdies ligos) klinikinių pasireiškimų yra krūtinės angina. Jis taip pat vadinamas „krūtinės angina“, nors pastaruoju metu šis ligos apibrėžimas vartojamas labai retai.

Simptomai

Pavadinimas siejamas su ligos požymiais, pasireiškiančiais spaudimo ar suspaudimo jausmu (siauras – iš graikų stenos), deginimo pojūčiu širdies srityje (kardia), už krūtinkaulio, virstančiu skausmu.

Daugeliu atvejų skausmas atsiranda staiga. Vieniems krūtinės anginos simptomai išryškėja esant stresinėms situacijoms, kitiems – pervargus sunkų fizinį darbą ar sportuojant. Dar kitose dėl traukulių jie prabunda vidury nakties. Dažniausiai tai nutinka dėl tvankumo patalpoje arba per žemos aplinkos temperatūros, aukšto kraujospūdžio. Kai kuriais atvejais priepuolis ištinka persivalgius (ypač naktį).

Skausmo trukmė yra ne daugiau kaip 15 minučių. Bet jie gali duoti dilbį, po menčių ašmenimis, kaklą ir net žandikaulį. Dažnai krūtinės anginos priepuolis pasireiškia nemaloniais pojūčiais epigastriniame regione, pavyzdžiui, sunkumu skrandyje, skrandžio spazmais, pykinimu, rėmuo. Daugeliu atvejų skausmingi pojūčiai išnyksta, kai tik pašalinamas žmogaus emocinis susijaudinimas, jei jis sustoja eidamas, daro pertrauką nuo darbo. Tačiau kartais, norint sustabdyti priepuolį, reikia vartoti vaistus iš nitratų grupės, kurie turi trumpą poveikį (nitroglicerino tabletė po liežuviu).

Yra daug atvejų, kai krūtinės anginos priepuolio simptomai pasireiškia tik diskomfortu skrandyje ar galvos skausmais. Šiuo atveju ligos diagnozė sukelia tam tikrų sunkumų. Taip pat būtina atskirti skausmingus krūtinės anginos priepuolius nuo miokardo infarkto simptomų. Jie yra trumpalaikiai ir lengvai pašalinami vartojant nitrogliceriną arba nidefiliną. Nors širdies priepuolio skausmas su šiuo vaistu nesustabdomas. Be to, sergant krūtinės angina, nėra plaučių perkrovos ir dusulio, kūno temperatūra išlieka normali, priepuolio metu pacientas nejaučia susijaudinimo.

Dažnai šią ligą lydi širdies aritmija. Išoriniai krūtinės anginos ir širdies aritmijų požymiai pasireiškia taip:

• veido odos blyškumas (netipiniais atvejais pastebimas paraudimas);
• Šalto prakaito karoliukai ant kaktos;
• Ant veido – kančios išraiška;
• Rankos - šaltos, su pirštų jutimo praradimu;
• Kvėpavimas – paviršutiniškas, retas;
• Pulsas priepuolio pradžioje yra dažnas, jo dažnis mažėja.

Etiologija (atsiradimo priežastys)

Dažniausios šios ligos priežastys yra vainikinių kraujagyslių aterosklerozė ir hipertenzija. Manoma, kad krūtinės anginą sukelia sumažėjęs deguonies tiekimas į vainikines kraujagysles ir širdies raumenį, kuris atsiranda, kai kraujo tekėjimas į širdį neatitinka jos poreikių. Tai sukelia miokardo išemiją, o tai savo ruožtu prisideda prie jame vykstančių oksidacijos procesų sutrikimo ir medžiagų apykaitos produktų pertekliaus atsiradimo. Dažnai širdies raumeniui reikia didesnio deguonies kiekio su sunkia kairiojo skilvelio hipertrofija. To priežastis – tokios ligos kaip išsiplėtusi ar hipertrofinė kardiomiopatija, aortos regurgitacija, aortos vožtuvo stenozė.

Labai retai (tačiau tokių atvejų buvo pastebėta) krūtinės angina pasireiškia infekcinių ir alerginių ligų fone.

Ligos eiga ir prognozė

Šiai ligai būdinga lėtinė eiga. Atliekant sunkų darbą, traukuliai gali kartotis. Neretai jos atsiranda žmogui dar tik pradėjus judėti (vaikščioti), ypač šaltu ir drėgnu oru, tvankiomis vasaros dienomis. Krūtinės anginos priepuoliai yra emociniai, psichiškai nesubalansuoti žmonės, kurie dažnai patiria stresą. Yra buvę atvejų, kai pirmasis krūtinės anginos priepuolis baigdavosi mirtimi. Apskritai, pasirinkus tinkamą gydymo metodą, laikantis gydytojų rekomendacijų, prognozė yra palanki.

Gydymas

Krūtinės anginos priepuoliams pašalinti naudojami:

1. Konservatyvūs gydymo metodai, įskaitant medikamentinį (vaistų) ir nemedikamentinį gydymą;
2. Chirurgija.

Krūtinės anginos gydymą vaistais atlieka kardiologas. Tai apima:

Vaistai

Rezultatas, kurį reikia pasiekti

1	AKF ir f kanalų inhibitoriai, b blokatoriai	Normalaus kraujospūdžio palaikymas, širdies susitraukimų dažnio ir miokardo deguonies suvartojimo mažinimas, fizinio krūvio tolerancijos padidėjimas
2	Lipidų kiekį mažinantys vaistai: Omega-3 polinesočiosios riebalų rūgštys, fibratai, statitai	Aterosklerozinių plokštelių susidarymo sulėtėjimas ir stabilizavimas
3	Antitrombocitai (antitrombocitiniai vaistai)	Trombų susidarymo vainikinėse kraujagyslėse prevencija
4	kalcio antagonistai	Vainikinių arterijų spazmų prevencija sergant vazospazine krūtinės angina
5	Trumpo veikimo nitratai (nitroglicerinas ir kt.)	Atleidimas nuo priepuolio
6	Ilgai veikiantys nitratai	Jie skiriami kaip profilaktika prieš padidėjusį ir užsitęsusį krūvį ar galimą emocijų antplūdį.

Nemedikamentinis gydymas apima:

• Dietų, skirtų cholesterolio kiekiui kraujyje mažinti, naudojimas;
• Kūno svorio suderinimas su augimo indeksu;
• Individualių apkrovų kūrimas;
• Gydymas alternatyviosios medicinos priemonėmis;
• Blogų įpročių pašalinimas: rūkymas, alkoholio vartojimas ir kt.

Chirurginis gydymas apima aterotomiją, rotobliaciją, vainikinių arterijų angioplastiką, ypač su stentavimu, taip pat sudėtingą operaciją – vainikinių arterijų šuntavimą. Gydymo metodas parenkamas atsižvelgiant į krūtinės anginos tipą ir ligos eigos sunkumą.

Krūtinės anginos klasifikacija

Priimama tokia ligos klasifikacija:

• Dėl įvykio:
  1. krūtinės angina, kuri atsiranda fizinio krūvio metu;
  2. Ramybės krūtinės angina, kurios priepuoliai pacientą užklumpa naktinio miego metu, o dieną – gulint, be akivaizdžių prielaidų.
• Pagal eigos pobūdį: Prinzmetal krūtinės angina išskiriama kaip atskira rūšis.
  1. stabilus. Ligos priepuoliai pasireiškia tam tikru, nuspėjamu dažnumu (pavyzdžiui, kas antrą dieną ar dvi, kelis kartus per mėnesį ir pan.). Jis skirstomas į funkcines klases (FC) nuo I iki IV.
  2. Nestabilus. Pirmoji atsirandanti (VVS), progresuojanti (PS), pooperacinė (ankstyvas priešinfarktas), spontaninis (variantas, vazospazminis).

Kiekviena rūšis ir porūšis turi savo ypatybes ir ligos eigos ypatybes. Panagrinėkime kiekvieną iš jų.

Stabili krūtinės angina

Medicinos mokslų akademija atliko tyrimus, kokius fizinius darbus gali dirbti širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis sergantys žmonės, nepatiriant diskomforto ir traukulių, pasireiškiančių sunkumu ir skausmu krūtinėje. Tuo pačiu metu stabili krūtinės angina buvo suskirstyta į keturias funkcines klases.

I funkcinė klasė

Ji vadinama latentine (paslėpta) krūtinės angina. Jam būdinga tai, kad pacientas gali atlikti beveik visų rūšių darbus. Jis lengvai įveikia didelius atstumus pėsčiomis, lengvai lipa laiptais. Bet tik tuo atveju, jei visa tai daroma pamatuotai ir tam tikrą laiką. Pagreitėjant judesiams arba didėjant darbo trukmei ir tempui, ištinka krūtinės anginos priepuolis. Dažniausiai tokie priepuoliai sveikam žmogui ištinka ekstremalaus streso metu, pavyzdžiui, atnaujinant sportą, po ilgos pertraukos, atliekant per didelį fizinį krūvį ir pan.

Dauguma sergančiųjų šios FK krūtinės angina save laiko sveikais ir nesikreipia į medikus. Tačiau vainikinių arterijų angiografija rodo, kad jie turi vidutinio sunkumo atskirų kraujagyslių pažeidimų. Teigiamą rezultatą duoda ir dviračio ergometrinio tyrimo atlikimas.

II funkcinė klasė

Šios funkcinės klasės krūtinės angina sergantys žmonės priepuolius dažnai patiria tam tikromis valandomis, pavyzdžiui, ryte, pabudę ir staigiai pakilę iš lovos. Vienose jos atsiranda užlipus tam tikro aukšto laiptais, kitose – judant blogu oru. Priepuolių skaičiaus mažinimas prisideda prie tinkamo darbo organizavimo ir fizinio aktyvumo paskirstymo. Atlikite juos tinkamu laiku.

III funkcinė klasė

Šio tipo krūtinės angina būdinga stiprų psichoemocinį susijaudinimą turintiems žmonėms, kuriems priepuoliai atsiranda judant įprastu tempu. O laiptų įveikimas į jų aukštą jiems virsta tikru išbandymu. Šie žmonės dažnai patiria ramybės krūtinės anginą. Jie yra dažniausiai ligoninių ligoniai, kuriems diagnozuota vainikinių arterijų liga.

IV funkcinė klasė

Šios funkcinės klasės krūtinės angina sergantiems pacientams priepuolį sukelia bet koks fizinis aktyvumas, net ir nedidelis. Kai kurie net negali judėti bute be skausmo krūtinėje. Tarp jų didžiausias procentas pacientų, kuriems skausmas pasireiškia ramybėje.

Nestabili krūtinės angina

krūtinės angina, kurios priepuolių skaičius gali padidėti arba sumažėti; jų intensyvumas ir trukmė tuo pačiu metu taip pat kinta, vadinami nestabiliais arba progresuojančiais. Nestabili krūtinės angina (UA) išsiskiria šiomis savybėmis:

• Įvykio pobūdis ir sunkumas:
  1. I klasė. Pradinė lėtinės krūtinės anginos stadija. Pirmieji ligos pradžios požymiai buvo pastebėti prieš pat kreipiantis į gydytoją. Šiuo atveju vainikinių arterijų ligos paūmėjimas yra trumpesnis nei du mėnesiai.
  2. II klasė. Poūmis srautas. Skausmo sindromai buvo pastebėti visą mėnesį iki apsilankymo pas gydytoją datos. Tačiau pastarąsias dvi dienas jų nebuvo.
  3. III klasė. Srovė aštri. Stenokardijos priepuoliai buvo stebimi ramybėje per paskutines dvi dienas.
• Atsiradimo sąlygos:
  1. A grupė. Nestabili, antrinė krūtinės angina. Jo vystymosi priežastis yra veiksniai, provokuojantys vainikinių arterijų ligą (hipotenzija, tachiaritmija, nekontroliuojama hipertenzija, infekcinės ligos, kurias lydi karščiavimas, anemija ir kt.)
  2. B grupė. Nestabili, pirminė krūtinės angina. Jis vystosi nesant IŠL eigą didinančių veiksnių.
  3. C grupė. Ankstyva poinfarktinė krūtinės angina. Atsiranda artimiausiomis savaitėmis, patyrus ūminį miokardo infarktą.
• Atsižvelgiant į vykstantį terapinį gydymą:
  1. Jis išsivysto atliekant minimalias medicinines procedūras (arba jų neatlikus).
  2. Su vaistų kursu.
  3. Vystymasis tęsiasi intensyviai gydant.

ramybės krūtinės angina

Pacientai, kuriems diagnozuota IV funkcinės klasės stabilioji krūtinės angina, beveik visada skundžiasi skausmu naktį ir anksti ryte, kai tik pabudo ir guli lovoje. Tokių pacientų kardiologinių ir hemodinaminių procesų tyrimas, nuolat stebint kasdien, įrodo, kad kiekvieno priepuolio pranašas yra padidėjęs kraujospūdis (diastolinis ir sistolinis) bei padažnėjęs širdies susitraukimų dažnis. Kai kuriems žmonėms spaudimas plaučių arterijoje buvo didelis.

Ramybės krūtinės angina yra sunkesnė krūtinės anginos eiga dėl krūvio. Dažniausiai prieš priepuolį atsiranda psichoemocinis krūvis, dėl kurio padidėja kraujospūdis.

Sustabdyti juos yra daug sunkiau, nes pašalinant jų atsiradimo priežastį kyla tam tikrų sunkumų. Juk bet kokia proga gali pasitarnauti kaip psichoemocinis krūvis – pokalbis su gydytoju, konfliktas šeimoje, nemalonumai darbe ir pan.

Kai šio tipo krūtinės anginos priepuolis ištinka pirmą kartą, daugelis žmonių patiria panikos baimės jausmą. Jie bijo judėti. Po to, kai skausmas praeina, žmogus jaučia per didelį nuovargį. Ant kaktos išbėga šalto prakaito karoliukai. Priepuolių dažnis kiekvienam yra skirtingas. Kai kuriais atvejais jie gali pasireikšti tik kritinėse situacijose. Kiti priepuoliai aplankomi daugiau nei 50 kartų per dieną.

Viena ramybės krūtinės anginos rūšis yra vazospazinė krūtinės angina. Pagrindinė traukulių priežastis yra staiga atsirandantis vainikinių kraujagyslių spazmas. Kartais tai atsitinka net nesant aterosklerozinių plokštelių.

Daugelis vyresnio amžiaus žmonių serga spontanine krūtinės angina, kuri pasireiškia anksti ryte, ramybės būsenoje arba pakeitus padėtį. Tuo pačiu metu nėra matomų prielaidų priepuoliams. Daugeliu atvejų jų atsiradimas yra susijęs su košmarais, pasąmonine mirties baime. Toks išpuolis gali trukti šiek tiek ilgiau nei kitų tipų. Dažnai jo nesustabdo nitroglicerinas. Visa tai – krūtinės angina, kurios požymiai labai panašūs į miokardo infarkto simptomus. Jei padarysite kardiogramą, pamatysite, kad miokardas yra distrofijos stadijoje, tačiau nėra aiškių infarkto požymių ir tai rodančių fermentų aktyvumo.

Prinzmetal krūtinės angina

Prinzmetalio krūtinės angina yra ypatinga, netipinė ir labai reta koronarinės širdies ligos rūšis. Ji gavo šį vardą Amerikos kardiologo, kuris pirmą kartą jį atrado, garbei. Šio tipo ligos bruožas yra cikliški priepuoliai, kurie seka vienas po kito tam tikru laiko intervalu. Paprastai jie sudaro atakų seriją (nuo dviejų iki penkių), kurios visada įvyksta tuo pačiu metu - anksti ryte. Jų trukmė gali būti nuo 15 iki 45 minučių. Dažnai šio tipo krūtinės anginą lydi sunki aritmija.

Manoma, kad šio tipo krūtinės angina yra jaunų žmonių (iki 40 metų) liga. Jis retai sukelia širdies priepuolį, tačiau gali prisidėti prie gyvybei pavojingų aritmijų, tokių kaip skilvelių tachikardija, išsivystymo.

Skausmo pobūdis sergant krūtinės angina

Dauguma žmonių, sergančių krūtinės angina, skundžiasi krūtinės skausmu. Kai kurie tai apibūdina kaip spaudimą ar pjovimą, kiti jaučia, kad sutraukia gerklę ar degina širdį. Tačiau yra daug pacientų, kurie negali tiksliai perteikti skausmo pobūdžio, nes jis spinduliuoja į įvairias kūno vietas. Tai, kad tai krūtinės angina, dažnai rodo būdingas gestas – sugniaužtas kumštis (vienas arba abu delnai), pritvirtintas prie krūtinės.

Skausmas sergant krūtinės angina dažniausiai seka vienas po kito, palaipsniui stiprėja ir didėja. Pasiekę tam tikrą intensyvumą, jie beveik iš karto išnyksta. Krūtinės anginai būdingas skausmas, kuris prasideda fizinio krūvio metu. Skausmas krūtinėje, atsirandantis darbo dienos pabaigoje, baigus fizinį darbą, neturi nieko bendra su koronarine širdies liga. Nesijaudinkite, jei skausmas trunka tik kelias sekundes ir išnyksta giliai įkvėpus ar pakeitus padėtį.

Vaizdo įrašas: paskaita apie krūtinės anginą ir vainikinių arterijų ligą Sankt Peterburgo valstybiniame universitete

Rizikos grupės

Yra savybių, kurios gali išprovokuoti įvairių tipų krūtinės anginos atsiradimą. Jie vadinami rizikos grupėmis (veiksniais). Yra šios rizikos grupės:

• Nemodifikuoti – veiksniai, kurių žmogus negali paveikti (pašalinti). Jie apima:
  1. Paveldimumas (genetinis polinkis). Jei kas nors vyriškoje šeimoje mirė nesulaukęs 55 metų nuo širdies ligos, tuomet sūnui gresia krūtinės angina. Moteriškoje linijoje ligų rizika kyla, jei mirtis susiraukia nuo širdies ligos iki 65 metų amžiaus.
  2. Rasinė priklausomybė. Pastebėta, kad Europos žemyno, ypač šiaurinių šalių, gyventojai krūtinės angina serga daug dažniau nei pietinių šalių gyventojai. Ir mažiausias procentas ligos yra negroidų rasės atstovams.
  3. Lytis ir amžius. Iki 55 metų krūtinės angina dažniau serga vyrai nei moterys. Taip yra dėl didelio estrogenų (moteriškų lytinių hormonų) gamybos šiuo laikotarpiu. Jie yra patikima širdies apsauga nuo įvairių ligų. Tačiau menopauzės metu vaizdas keičiasi ir abiejų lyčių krūtinės anginos rizika tampa vienoda.
• Modifikuota – rizikos grupė, kurioje žmogus gali turėti įtakos ligos išsivystymo priežastims. Tai apima šiuos veiksnius:
  1. Antsvoris (nutukimas). Mažėjant svoriui, sumažėja cholesterolio kiekis kraujyje, sumažėja kraujospūdis, o tai visada mažina krūtinės anginos riziką.
  2. Diabetas. Išlaikant cukraus kiekį kraujyje artimą normaliam, galima kontroliuoti ŠKL priepuolių dažnį.
  3. Emociniai krūviai. Galite stengtis išvengti daugelio stresinių situacijų, o tai reiškia, kad sumažėja krūtinės anginos priepuolių skaičius.
  4. Aukštas kraujospūdis (hipertenzija).
  5. Mažas fizinis aktyvumas (hipodinamija).
  6. Blogi įpročiai, ypač rūkymas.

Skubi pagalba sergant krūtinės angina

Žmonėms, kuriems diagnozuota progresuojanti krūtinės angina (ir kiti tipai), gresia staigi mirtis ir miokardo infarktas. Todėl svarbu žinoti, kaip pačiam greitai susidoroti su pagrindiniais ligos simptomais, o kada reikia medicinos specialistų įsikišimo.

Daugeliu atvejų ši liga pasireiškia aštriu skausmu krūtinės srityje. Taip atsitinka dėl to, kad miokardas patiria deguonies badą dėl sumažėjusio kraujo tiekimo fizinio krūvio metu. Pirmoji pagalba priepuolio metu turėtų būti skirta kraujotakos atkūrimui.

Todėl kiekvienas sergantis krūtinės angina turėtų su savimi turėti greitai veikiančių kraujagysles plečiančių vaistų, pavyzdžiui, nitroglicerino. Tuo pačiu metu gydytojai rekomenduoja jį vartoti prieš pat tariamą priepuolio pradžią. Tai ypač aktualu, jei numatomas emocinis protrūkis arba reikia sunkiai dirbti.

Jei gatvėje pastebėjote vaikštantį žmogų, kuris staiga sustingo, labai išbalo ir nevalingai delnu ar sugniaužtu kumščiu paliečia krūtinę, vadinasi, jį užklupo koronarinės širdies ligos priepuolis ir jam reikia skubios pagalbos dėl krūtinės anginos.

Norėdami jį pateikti, turite atlikti šiuos veiksmus:

1. Jei įmanoma, pasodinkite žmogų (jei šalia nėra suoliuko, tada tiesiai ant žemės).
2. Atidarykite jo krūtinę atsukdami mygtuką.
3. Ieškokite pas jį tausojančios nitroglicerino (valocordino arba validolio) tabletės ir pakiškite po liežuviu.
4. Stebėkite laiką, jei per vieną ar dvi minutes jis nesijaučia geriau, tuomet reikia kviesti greitąją pagalbą. Tuo pačiu metu, prieš atvykstant gydytojams, patartina būti šalia jo, stengiantis įtraukti jį į pokalbį abstrakčiomis temomis.
5. Atvykę gydytojai pabandykite aiškiai paaiškinti, kas vyksta nuo priepuolio pradžios.

Šiandien greitai veikiančių nitratų yra įvairių formų, kurios veikia akimirksniu ir yra daug veiksmingesnės nei tabletės. Tai aerozoliai, vadinami Nitro poppy, Isotket, Nitrospray.

Jų naudojimo būdas yra toks:

• Sukratykite buteliuką
• Nukreipkite purškimo prietaisą į paciento burnos ertmę,
• Priverskite jį sulaikyti kvėpavimą, sušvirkškite vieną aerozolio dozę, bandydami patekti po liežuviu.

Kai kuriais atvejais gali prireikti vėl leisti vaistą.

Panaši pagalba pacientui turėtų būti teikiama namuose. Tai palengvins ūminį priepuolį ir gali išgelbėti, užkertant kelią miokardo infarktui.

Diagnostika

Suteikęs pirmąją būtinąją pagalbą, pacientas būtinai turi kreiptis į gydytoją, kuris patikslins diagnozę ir parinks optimalų gydymą. Tam atliekamas diagnostinis tyrimas, kurį sudaro:

1. Iš paciento žodžių sudaroma ligos istorija. Remdamasis paciento skundais, gydytojas nustato preliminarias ligos priežastis. Patikrinus kraujospūdį ir pulsą, išmatavus širdies ritmą, pacientas siunčiamas laboratorinei diagnostikai.
2. Kraujo mėginiai tiriami laboratorijoje. Svarbu yra cholesterolio plokštelių, kurios yra būtina aterosklerozės atsiradimo sąlyga, buvimo analizė.
3. Instrumentinė diagnostika atliekama:
   • Holterio stebėjimas, kurio metu pacientas dieną nešioja nešiojamą registratorių, kuris fiksuoja EKG ir visą gautą informaciją perduoda į kompiuterį. Dėl to nustatomi visi širdies darbo pažeidimai.
   • Streso testai, skirti ištirti širdies reakciją į įvairių rūšių stresą. Pagal juos nustatomos stabilios krūtinės anginos klasės. Testavimas atliekamas ant bėgimo takelio (bėgtakio) arba dviračio ergometro.
   • Siekiant patikslinti diagnozę dėl skausmo, kuris nėra esminis krūtinės anginos veiksnys, bet būdingas ir kitoms ligoms, atliekama kompiuterinė daugiasluoksnė tomografija.
   • Pasirinkęs optimalų gydymo metodą (tarp konservatyvų ir operatyvų), gydytojas gali nukreipti pacientą į koronarinę angiografiją.
   • Jei reikia, siekiant nustatyti širdies kraujagyslių pažeidimo sunkumą, atliekama EchoCG (endovaskulinė echokardiografija).

Vaizdo įrašas: sunkios krūtinės anginos diagnozė

Vaistai krūtinės anginos gydymui

Vaistai reikalingi priepuolių dažnumui mažinti, jų trukmei mažinti ir miokardo infarkto prevencijai. Jie rekomenduojami visiems, kurie kenčia nuo bet kokios rūšies krūtinės angina. Išimtis yra tam tikro vaisto vartojimo kontraindikacijų buvimas. Kardiologas parenka vaistą kiekvienam pacientui individualiai.

Vaizdo įrašas: specialisto nuomonė apie krūtinės anginos gydymą su klinikinio atvejo analize

Alternatyvi medicina krūtinės anginos gydymui

Šiandien daugelis žmonių įvairias ligas bando gydyti alternatyvios medicinos metodais. Kai kurie yra nuo jų priklausomi, kartais pasiekia fanatizmą. Tačiau turime pagerbti tai, kad daugelis tradicinių vaistų padeda susidoroti su krūtinės anginos priepuoliais be šalutinio poveikio, būdingo kai kuriems vaistams. Jei gydymas liaudies gynimo priemonėmis atliekamas kartu su vaistų terapija, galima žymiai sumažinti traukulių skaičių. Daugelis vaistinių augalų turi raminamąjį ir kraujagysles plečiantį poveikį. Ir jūs galite juos naudoti vietoj įprastos arbatos.

Viena veiksmingiausių priemonių, stiprinančių širdies raumenį ir mažinančių širdies bei kraujagyslių ligų riziką – mišinys, į kurį įeina citrinos (6 vnt.), česnakas (galva) ir medus (1 kg). Citrinos ir česnakai susmulkinami ir užpilami medumi. Mišinys infuzuojamas dvi savaites tamsioje vietoje. Gerkite po arbatinį šaukštelį ryte (nevalgius) ir vakare (prieš einant miegoti).

Daugiau apie šį ir kitus kraujagyslių valymo bei stiprinimo būdus galite paskaityti čia.

Kvėpavimo pratimai pagal Buteyko metodą suteikia ne mažiau gydomąjį poveikį. Ji moko taisyklingai kvėpuoti. Daugelis pacientų, įvaldžiusių kvėpavimo pratimų techniką, atsikratė kraujospūdžio šuolių ir išmoko sutramdyti krūtinės anginos priepuolius, atgaudami galimybę gyventi įprastą gyvenimą, sportuoti ir fiziškai dirbti.

Krūtinės anginos profilaktika

Visi žino, kad geriausias ligos gydymas yra jos prevencija. Kad visada būtumėte geros formos ir nesugriebtumėte širdies, kai padidės apkrova, turite:

1. Stebėkite savo svorį, stengdamiesi išvengti nutukimo;
2. Amžinai pamiršk rūkymą ir kitus blogus įpročius;
3. Laiku gydyti gretutines ligas, kurios gali tapti būtina krūtinės anginos vystymosi prielaida;
4. Turėdami genetinį polinkį sirgti širdies ligomis, daugiau laiko skirkite širdies raumens stiprinimui ir kraujagyslių elastingumo didinimui, lankydamiesi kineziterapijos kabinete ir griežtai laikydamiesi visų gydančio gydytojo patarimų;
5. Laikykitės aktyvaus gyvenimo būdo, nes fizinis pasyvumas yra vienas iš krūtinės anginos ir kitų širdies bei kraujagyslių ligų išsivystymo rizikos veiksnių.

Šiandien beveik visose klinikose yra mankštos terapijos kabinetai, kurių paskirtis – įvairių ligų profilaktika ir reabilitacija po kompleksinio gydymo. Juose įrengti specialūs treniruokliai ir prietaisai, valdantys širdies ir kitų sistemų darbą. Šiame kabinete užsiėmimus vedantis gydytojas, atsižvelgdamas į ligos sunkumą ir kitas ypatybes, parenka konkrečiam pacientui tinkamą pratimų kompleksą ir krūvį. Apsilankę jame galite žymiai pagerinti savo sveikatą.

Vaizdo įrašas: krūtinės angina – kaip apsaugoti širdį?

Discirkuliacinė smegenų encefalopatija

Ligos klinika

Smegenų discirkuliacinė encefalopatija yra polimorfinė liga, į patologinį procesą įtraukianti emocinę, pažinimo ir motorinę sferas.

Atsižvelgiant į klinikinių simptomų sunkumą, išskiriami šie etapai:

I - vidutinio sunkumo encefalopatija. Yra simptomų kompleksas, vadinamas „cerebrostenija“. Šiuo laikotarpiu šiek tiek sumažėja dabartinių įvykių ir datų atmintis, o praeities atmintis išsaugoma. Pacientą nerimauja dažni galvos skausmai, nedidelis eisenos ir judesių koordinacijos sutrikimas, padidėjęs nuovargis, miego sutrikimas, libido susilpnėjimas. Galimas emocinis labilumas, padidėjęs dirglumas ir ašarojimas.

II - sunki encefalopatija. Atmintis labai pablogėja – pacientai palaipsniui nustoja susidoroti su profesine veikla. Permainos asmeninėje-emocinėje sferoje auga: pacientai tampa „klampūs“, savanaudiški, dažnai konfliktuoja dėl smulkmenų. Ryškėja židininiai simptomai: atgyja burnos automatizmo refleksai, sustiprėja sausgyslės, atsiranda patologinių refleksų. Kartu mažėja pacientų kritika savo būklei – jie nustoja skųstis, mano, kad jų būklė stabilizavosi. Ypač būdingas ekstrapiramidinės sistemos pažeidimas: eisena mažais žingsneliais, tyli kalba, akinezija. Psichologinis tyrimas atskleidžia tam tikrus intelekto sutrikimus.

III - ryški encefalopatija. Pagrindinis skirtumas nuo II stadijos yra tas, kad klinikinėje nuotraukoje dominuoja ne vienas sindromas, o keli. Amiostaziniai, parkinsoniniai, piramidiniai, diskoordinuoti sindromai, reikšmingi smegenėlių sutrikimai pasiekia didelį sunkumą. Dažnai stebimos paroksizminės būklės: alpimas, griuvimai, epilepsijos priepuoliai. Labai nukenčia mnestinė ir emocinė sfera – išsivysto psichoorganinis sindromas. Kognityviniai sutrikimai gali pasiekti sunkios demencijos laipsnį. Beveik visiškai nekritikuojami pacientai dėl jų būklės, nors skundai galvos sunkumu, prastu miegu ir eisenos sutrikimu gali išlikti. Pacientai yra socialiai ir profesiniai netinkamai prisitaikę, dažnai praranda gebėjimą apsitarnauti.

Diagnostika

Smegenų discirkuliacinės encefalopatijos diagnozė paprastai nesukelia sunkumų ir yra pagrįsta laboratorinės ir instrumentinės diagnostikos rezultatais.

Laboratoriniai metodai apima klinikinį kraujo tyrimą, kraujo reologinių savybių ir kraujo lipidų sudėties tyrimą.

Pagrindinis instrumentinių metodų uždavinys – išsiaiškinti smegenų pažeidimo laipsnį ir mastą, taip pat nustatyti pagrindines ligas. Tai pasiekiama naudojant doplerinį smegenų kraujagyslių skenavimą, EEG, EKG, oftalmoskopiją, kompiuterinį ir magnetinio rezonanso tomografiją.

Ligos gydymas

Smegenų discirkuliacinės encefalopatijos gydymas yra kompleksinis, jo tikslas – sulėtinti smegenų išemijos progresavimą, užkirsti kelią insultams ir gydyti pagrindinę ligą.

Medicininė terapija apima:

1. Antihipertenzinis gydymas
2. Kova su ateroskleroze ir išemija
3. Pagerina reologines kraujo savybes
4. Antioksidantų ir medžiagų apykaitos terapija

Priklauso nuo ligos stadijos. I stadijoje pacientai išsaugo visišką arba dalinį darbingumą. II ir III stadijos suteikia teisę gauti invalidumo grupę.

Norepinefrino hidrotartratas, kurio dozė yra 2–4 ​​mcg / min (iki 15 mcg / min), nors kartu su miokardo susitraukimo padidėjimu, jis žymiai padidina periferinių kraujagyslių pasipriešinimą, o tai taip pat gali pabloginti miokardo išemiją.

. Intraaortinė balionas kontrapulsacija. Esant tinkamai įrangai ir neefektyviam kardiogeninio šoko medikamentiniam gydymui, atliekama intraaortinė balioninė kontrapulsacija, kurios esmė – sumažinti kairiojo skilvelio darbą, siekiant įveikti pasipriešinimą kraujo išmetimui į aortą. Šis efektas pasiekiamas naudojant pompą, prijungtą prie šlaunies ar klubinės arterijų, ir sumažinus slėgį aortoje sistolės ar presistolės pradžioje. Diastolinėje fazėje evakuotas kraujas vėl pumpuojamas į arterinę sistemą, todėl pagerėja centrinė hemodinamika ir padidėja vainikinių arterijų kraujotaka.

. perkutaninis transluminal vainikinių angioplastika. Jos pagalba atstačius vainikinių arterijų praeinamumą per pirmąsias 4-8 valandas nuo infarkto pradžios, ne tik išsaugomas miokardas, bet ir nutraukiamas užburtas kardiogeninio šoko patogenetinių mechanizmų ratas.

Stebėjimas

Sergant kardiogeniniu šoku, rekomenduojama nuolat stebėti kraujospūdį, širdies susitraukimų dažnį, diurezę (nuolatinis šlapimo kateteris), plaučių kapiliarų pleištinį spaudimą (balioninis kateteris plaučių arterijoje), taip pat širdies tūrį stebėti echokardiografija arba radionuklidų angiografija.

Prognozė

Mirtingumas nuo kardiogeninio šoko yra 50-90%.

PLAUČIŲ EDEMA

Plaučių edema išsamiai aptariama 11 skyriuje „Širdies nepakankamumas“.

KAIRIOJO SKLVOTĖS LAISVOSIOS SIENĖS PRAŠYMAS

Kairiojo skilvelio sienelės plyšimas su širdies tamponada pasireiškia 1-3% pacientų, patyrusių miokardo infarktą. Iš jų 30-50% pacientų atotrūkis atsiranda per pirmąją valandą, 80-90% - per pirmas 2 savaites. Kairiojo skilvelio laisvosios sienelės plyšimas dažnai įvyksta esant plataus masto miokardo infarktui, taip pat esant hipertenzijai arba nesant ankstesnės krūtinės anginos. Kliniškai atotrūkis pasireiškia intensyviu skausmo sindromu, staigiu pulso išnykimu, staigiu kraujospūdžio kritimu (neaptinkama sfigmomanometrija) ir sąmonės netekimu, išlaikant elektrinį aktyvumą pagal EKG, kuris vadinamas elektromechanine disociacija. Paprastai širdies plyšimas sukelia mirtį. 25% atvejų įvyksta poūmis kairiojo skilvelio sienelės plyšimas, galintis imituoti miokardo infarktą, nes vėl atsiranda skausmas ir segmento pakilimas. ST su kraujospūdžio sumažėjimu. Yra klinikinis širdies tamponados vaizdas, patvirtintas echokardiografija. Vienintelis gydymas yra chirurgija.

Tarpskilvelinės pertvaros plyšimas

Tarpskilvelinės pertvaros plyšimas pasireiškia 1-3% pacientų, sergančių miokardo infarktu, o 20-30% atvejų jis išsivysto per pirmąsias 24 valandas. Po 2 savaičių tarpskilvelinės pertvaros plyšimo tikimybė yra maža. Mirtina baigtis be chirurginės intervencijos pirmąją savaitę fiksuojama 54 % pacientų, o pirmaisiais metais – 92 % pacientų. Pagrindinis klinikinis ūminio tarpskilvelinės pertvaros plyšimo požymis yra stiprus sistolinis ūžesys su laidumu į dešinę nuo krūtinkaulio ir klinikinis paciento būklės pablogėjimas dėl sunkaus kairiojo skilvelio nepakankamumo (hipotenzija, plaučių kongesta). Reikėtų atsiminti, kad triukšmas su ūmiu plyšimu gali būti silpnas arba visai nebūti. Pagrindinis metodas, patvirtinantis defekto buvimą, yra Doplerio echokardiografija.

MITRALINIO VOŽTUVO NEPAKANKAMA

Nedidelio laipsnio mitralinio vožtuvo nepakankamumas (klasifikaciją žr. 8 skyriuje „Įgytos širdies ydos“) su miokardo infarktu stebimas beveik 50 % pacientų, o ryškus – 4 %; pastaruoju atveju be chirurginio gydymo mirtis įvyksta 24 proc. Mitralinio vožtuvo nepakankamumo priežastys gali būti papiliarinių raumenų disfunkcija arba plyšimas.

. Disfunkcija papiliarinis raumenis pasitaiko dažniau. Paprastai pažeidžiamas užpakalinis papiliarinis raumuo, nes priekinis šoninis raumuo tiekiamas krauju iš dviejų arterijų. Laikinas papiliarinių raumenų disfunkcija galimas esant artimiausio kairiojo skilvelio segmento išemijai. Klinikinis papiliarinio raumenų disfunkcijos pasireiškimas yra sistolinis ūžesys širdies viršūnėje dėl mitralinio vožtuvo nepakankamumo. Sutrikimai nustatomi atliekant echokardiografiją, o tai paprastai nereikalauja specialių intervencijų.

. Tarpas papiliarinis raumenis pasireiškia 1% pacientų, patyrusių miokardo infarktą. Dažniausiai pažeidžiamas užpakalinis papiliarinis raumuo. Kliniškai plyšimas pasireiškia staigiu šiurkščiu sistoliniu ūžesiais ir plaučių edema 2-7 dieną nuo miokardo infarkto pradžios. Plaučių edemos sunkumas yra didesnis nei esant tarpskilvelinės pertvaros plyšimui. Diagnozė patvirtinama echokardiografija: aptinkamas mitralinio vožtuvo „daužantis“ lapas, atliekant echokardiografiją Doplerio režimu, nustatomas mitralinio vožtuvo nepakankamumo sunkumo laipsnis. Mirtingumas be operacijos yra 50% per pirmąsias 24 valandas ir 94% per 2 mėnesius.

RITMO IR LAIDUMO SUTRIKIMAI

Ritmo ir laidumo sutrikimai gali būti mirtini.

sinusas bradikardija

Sinusinė bradikardija pasireiškia dažnai, ypač sergant kairiojo skilvelio apatinės sienelės miokardo infarktu. Esant sunkiai arterinei hipotenzijai, reikia skirti 0,3-0,5 mg atropino IV, jei reikia, pakartotines injekcijas (didžiausia bendra dozė 1,5-2 mg).

AV blokada

Pirmojo laipsnio AV blokada paprastai nereikalauja gydymo. 1 tipo AV blokada (su Wenckebacho periodiniais leidiniais) sergant kairiojo skilvelio apatinės sienelės miokardo infarktu retai sukelia hemodinamikos sutrikimus. Padidėjus hemodinamikos sutrikimų požymiams, skiriamas atropinas arba įrengiamas laikinas širdies stimuliatorius. 2 tipo (Mobitz) II laipsnio AV blokada ir III laipsnio AV blokada reikalauja laikino širdies stimuliatoriaus.

Skilvelinis pažeidimai ritmas širdyse

Pavienės ir porinės skilvelių ekstrasistolės, trumpi skilvelių tachikardijos „bėgimai“ be hemodinamikos sutrikimų nereikalauja gydymo. Esant aritmijai su skausmo sindromu, arterine hipotenzija, ūminio širdies nepakankamumo apraiškomis, reikia 2 minutes leisti į veną 1 mg/kg lidokaino boliuso, po to infuzuoti iki 200 mg bendros dozės. Galima naudoti meksilitiną, novokainamidą ar amiodaroną pagal standartines schemas. Esant aritmijai bradikardijos fone, norint padidinti širdies susitraukimų dažnį, rekomenduojama įvesti atropiną. Išsivysčius skilvelių virpėjimui, taip pat sustojus širdžiai, gaivinimas atliekamas pagal Europos gaivinimo tarybos 1998 m. rekomendacijas (2-4 pav.).

supraventrikulinis pažeidimai ritmas širdyse

Prieširdžių virpėjimas pasireiškia 15-20% pacientų, patyrusių miokardo infarktą. Gana dažnai jis sustoja savaime. Esant mažam ritmo dažniui ir nesikeičiant hemodinamikai, prieširdžių virpėjimas nereikalauja specialaus gydymo. Esant dažnam ritmui, širdies nepakankamumo požymiams, būtina suleisti amjodarono boliusą 300 mg doze. Jei poveikio nėra, amjodarono papildomai suleidžiama į veną iki 1200 mg per parą. Alternatyva antiaritminiam gydymui yra dantų sinchronizacija R EKG elektroimpulsinė terapija su 50-200 J iškrova. Kitos supraventrikulinės aritmijos yra retos ir nereikalauja specialios intervencijos.

TROMBEOMBOLIJA

Tromboembolinės komplikacijos nustatomos 10-20% sergančiųjų miokardo infarktu, nors jos pasitaiko didesniam skaičiui, tačiau kliniškai nepasireiškia. Sergant sisteminės kraujotakos arterijų tromboembolija, kraujo krešuliai susidaro iš kairiojo skilvelio, o plaučių arterija – iš kojų venų (žr. 16 skyrių „Plaučių embolija“). Dažniausiai tromboemboliją sukelia parietalinis trombas (su reikšmingu priekiniu miokardo infarktu 30 proc. atvejų). Širdies nepakankamumo išsivystymas taip pat gali išprovokuoti trombozę ir emboliją. Kliniškai arterijų tromboembolija gali pasireikšti hemipareze (smegenų arterijų embolija), nuolatine hipertenzija ir hematurija (inkstų arterijose), pilvo skausmais (mezenterinės arterijos), skausmu kojose (šlaunikaulio arterijose). Echokardiografija leidžia aptikti trombus kairiajame skilvelyje, todėl pacientams, patyrusiems platų priekinį miokardo infarktą, šis tyrimas turi būti atliktas per artimiausias 24-72 valandas. yra susijęs su bloga prognoze. Labiausiai tikėtina, kad embolizuojasi judrūs ir žiediniai trombai. Nesant kontraindikacijų, tokiems pacientams reikia skirti antikoaguliantų (natrio hepariną 20 000 TV per parą s / c, tada netiesioginius antikoaguliantus 3–6 mėnesius).

Dažniausiai PE atsiranda dėl apatinių galūnių giliųjų venų trombozės, kuri pasireiškia 12-38% pacientų, patyrusių miokardo infarktą. Giliųjų venų trombozę skatina užsitęsęs pacientų nejudrumas ir sumažėjęs širdies tūris. Mirtingumas nuo PE yra 6%. Apatinių galūnių giliųjų venų trombozės profilaktikai rekomenduojama anksti suaktyvinti pacientus ir užtikrinti pakankamą širdies tūrį.

KAIRIOJO SKLVOTĖS ANEURIZMAS

Kairiojo skilvelio aneurizma – lokalus paradoksalus kairiojo skilvelio sienelės išsipūtimas (diskinezija) – vėlyva miokardo infarkto komplikacija. Tipiškiausia aneurizmos lokalizacija yra kairiojo skilvelio priekinė sienelė ir viršūninė sritis. Daug rečiau pasitaiko kairiojo skilvelio apatinės sienelės aneurizma. Patologiškai aneurizma yra jungiamojo audinio randas, kuris laikui bėgant gali kalcifikuotis. Jame gali būti plokščias trombas. Beveik 80% atvejų aneurizma kliniškai aptinkama paradoksiniu priešširdiniu pulsavimu. Be to, radiografiškai galima nustatyti kairiojo skilvelio sienelės išsikišimą su kalcifikacija. EKG rodo plataus priekinio miokardo infarkto požymius su segmento pakilimu ST trunkantis ilgiau nei 2 savaites nuo ligos pradžios („užšaldyta EKG“). Echokardiografijos metu nustatomi specifiniai požymiai: kairiojo skilvelio sienelės išsipūtimo sritis su plačiu pagrindu, sienelės plonėjimas ir diskinetinis išsiplėtimas sistolės metu.

Kairiojo skilvelio pseudoaneurizma atsiranda esant transmuraliniam miokardo infarktui su perikarditu, kai įvyksta miokardo plyšimas, tačiau perikardo ertmę riboja perikardo sąaugos, kurios neleidžia vystytis širdies tamponadai. Be to, pseudoaneurizma didėja dėl kraujo tekėjimo iš kairiojo skilvelio, todėl ji gali viršyti paties kairiojo skilvelio dydį. Pseudoaneurizmos ertmėje dažniausiai susidaro trombas. Kadangi kairiojo skilvelio sienelę pseudoaneurizmos srityje sudaro tik trombas ir perikardas, plyšimo rizika yra labai didelė, todėl būtina skubi chirurginė intervencija. Kliniškai pseudoaneurizmos išsivystymas gali pasireikšti širdies nepakankamumo padidėjimu, pulsavimu ties kairiuoju santykinio širdies bukumo kraštu, sistoliniu ūžesiais ir segmento pakilimo išsaugojimu. ST ant EKG. Kai kuriais atvejais pseudoaneurizma gali būti kliniškai nepasireiškusi ir gali būti patologinis radinys.

PERIKARDITAS

Perikarditas stebimas 6-11% miokardo infarkto atvejų. Yra nuomonė, kad perikarditas pasireiškia daug dažniau nei diagnozuojamas. Jis išsivysto 2-4 dieną nuo miokardo infarkto pradžios.

. Triukšmas trintis Širdplėvė. Ūminio perikardito atveju gali būti girdimas perikardo trintis. Dažniau jis yra trijų komponentų ir sutampa su širdies susitraukimo fazėmis: skilvelio sistole, skilvelio diastole ir prieširdžių sistole. Tačiau šis ūžesys gali turėti tik sistolinį komponentą. Triukšmas lokalizuotas virš krūtinkaulio arba kairiajame jo krašte (dažniau absoliutaus širdies nuobodulio srityje). Triukšmo intensyvumas gali skirtis. Esant dideliam garsui, jis girdimas nepriklausomai nuo paciento padėties, tačiau vertikalioje paciento padėtyje turi būti girdimas silpnas triukšmas. Perikardo trinties pobūdis gali skirtis nuo grubaus įbrėžimo iki tylaus ir švelnaus. Tai trunka nuo 1 iki 6 dienų.

. Skausmas in krūtinė narvas. Kitas perikardito simptomas yra krūtinės skausmas. Dažnai sunku atskirti miokardo infarkto skausmą nuo perikardo skausmo. Perikardo skausmo skirtumai apima rankos ir kaklo švitinimo nebuvimą, jo sustiprėjimą ryjant, kosint, įkvėpus, gulint. Be to, sergant perikarditu, galimas kūno temperatūros padidėjimas iki 39 ° C, kuris išlieka ilgiau nei 3 dienas, o tai nėra būdinga nekomplikuotam miokardo infarktui.

EKG dažniausiai nepadeda diagnozuoti perikardito, echokardiografija taip pat yra mažai informacijos.

Gydymas

Esant ūminiam perikarditui, acetilsalicilo rūgštis paprastai skiriama po 160–650 mg 4 kartus per dieną. GK, indometacinas, ibuprofenas, nors ir prisideda prie skausmo malšinimo, tačiau sumažindami kairiojo skilvelio sienelės storį gali išprovokuoti miokardo plyšimą. Antikoaguliantų skyrimas ūminiam perikarditui, kaip taisyklė, yra draudžiamas, nes yra hemoperikardo išsivystymo rizika.

POSTINFARKTINIS SINDROMAS

Poinfarktinis sindromas (Dresslerio sindromas) stebimas 1-3% pacientų, patyrusių miokardo infarktą. Jam būdingas krūtinės skausmas, karščiavimas, poliserozitas ir polinkis atsinaujinti. Klasikine poinfarkto sindromo triada laikoma perikarditas, pleuritas, pneumonitas. Patogenezėje autoimuninės reakcijos yra būtinos. Poinfarktinis sindromas išsivysto praėjus 2-11 savaičių nuo miokardo infarkto (dažniausiai be danties) pradžios. K) prasidėjus krūtinės skausmui. Tada karščiavimas prisijungia iki 38-40 ° C. Ateityje atsiranda hidroperikardas ir hidrotoraksas. Diagnozei nustatyti padeda rentgeno ir echokardiografiniai tyrimo metodai. Poinfarkto sindromo trukmė yra nuo 3 dienų iki 3 savaičių. Poinfarkto sindromo gydymas susideda iš geriamųjų gliukortikoidų (GC) skyrimo vidutinėmis dozėmis. Jei vartojami antikoaguliantai, juos reikia nutraukti.

PROGNOZĖ

Vidutiniškai apie 30 % miokardo infarktų yra mirtini prieš hospitalizavimą per pirmąją valandą nuo simptomų atsiradimo. Mirtingumas ligoninėje per pirmąsias 28 miokardo infarkto dienas yra 13-28 proc. 4-10% pacientų miršta per pirmuosius metus po miokardo infarkto (vyresnių nei 65 metų amžiaus žmonių mirtingumas per 1 metus yra 35%). Palankesnė prognozė pacientams, kuriems atlikta ankstyva trombolizė ir atkurta kraujotaka vainikinėse arterijose, sergant kairiojo skilvelio apatinės sienelės miokardo infarktu, išsaugota kairiojo skilvelio sistolinė funkcija, taip pat vartojant acetilsalicilo rūgštį, β -blokatoriai, AKF inhibitoriai. Prognozė mažiau palanki pacientams, kuriems ne laiku (vėlyva) ir (arba) neadekvati reperfuzija arba jos nebuvimas, susilpnėjusi miokardo susitraukimo funkcija, skilvelių aritmija, didelio dydžio miokardo infarktas (cukrinis diabetas, anksčiau sirgęs miokardo infarktas), priekinė. miokardo infarktas, žemas pradinis kraujospūdis, plaučių edemos buvimas, reikšminga miokardo išemijos požymių išsaugojimo trukmė EKG (segmento pakilimas arba depresija ST), taip pat senyviems pacientams.

krūtinės angina- liga, paprastai vadinama krūtinės angina. Tai viena iš pagrindinių koronarinės širdies ligos (CHD) apraiškų. Yra keletas klinikinių krūtinės anginos formų:

• stabili krūtinės angina;
• nestabili krūtinės angina;
• variantinė krūtinės angina (Prinzmetal angina);
• neskausminga miokardo išemija.

Toliau bus išsamiai aprašyta stabili krūtinės angina. Pagrindinis ir tipiškiausias šios ligos pasireiškimas yra krūtinkaulio skausmas, pasireiškiantis fizinio krūvio metu, emocinės įtampos metu, žmogų veikiant šalčiui, einant prieš vėją, ramybės būsenoje po sunkaus valgio.

Paplitimas

Per metus krūtinės angina nustatoma 0,2-0,6% gyventojų. Dažniausiai tai vyrai nuo 55 iki 64 metų. Tarp 1 milijono žmonių yra 30 000–40 000 atvejų per metus. Pažymėtina, kad sergamumas priklauso nuo lyties ir amžiaus. Tarp 45-54 metų amžiaus žmonių krūtinės angina fiksuojama 2-5% vyrų ir 0,5-1% moterų, 65-74 metų grupėje - 11-20% vyrų ir 10-14% moterų. (nuo apsauginio estrogeno poveikio pomenopauziniu laikotarpiu). Iki krūtinės anginos įtampa fiksuojama 20 iš šimto ligonių, po miokardo infarkto – 50 proc.

Etiologija

Iš esmės krūtinės angina atsiranda dėl vainikinių (vainikinių) arterijų aterosklerozės, todėl literatūroje anglų kalba yra alternatyvus ligos pavadinimas - "". Dėl miokardo deguonies poreikio ir jo tiekimo per vainikines arterijas disbalanso (dėl aterosklerozinio vainikinių arterijų spindžio susiaurėjimo) atsiranda miokardo išemija. Jo pagrindinis simptomas yra krūtinės skausmas.

Nors koreliacija (ryšys) tarp aterosklerozinio susiaurėjimo laipsnio, jo masto ir krūtinės anginos simptomų sunkumo yra nereikšminga, ekspertai mano, kad prieš atsirandant neatitikimui tarp miokardo deguonies poreikio, vainikinės arterijos turi būti susiaurintos bent 50-75%. ir jo pristatymas bei klinikinis ligos vaizdas.

Patogenezė

Kadangi fizinio krūvio metu padidėja miokardo deguonies poreikis, o dėl vainikinių arterijų susiaurėjimo nėra galimybės jo pilnai aprūpinti krauju, atsiranda miokardo išemija. Iš karto kenčia tie miokardo sluoksniai, kurie yra po endokardu. Dėl išemijos išsivysto atitinkamos širdies raumens dalies susitraukimo funkcijos pažeidimai.

Su nagrinėjama liga sutrinka ne tik mechaninė miokardo funkcija, bet fiksuojami biocheminių ir elektrinių procesų pokyčiai širdyje. Ląstelės pradeda naudoti anaerobinį oksidacijos tipą (juk jos negauna reikiamo deguonies kiekio). Sutrinka kardiomiocitų membranų funkcija, dėl to mažėja viduląstelinis kalio jonų kiekis, didėja natrio jonų kiekis. Pokyčiai iš pradžių yra grįžtami, o ligai progresuojant tampa negrįžtami.

Sergant miokardo išemija, patologiniai pokyčiai atsiranda tam tikra seka: pirmiausia pažeidžiamas miokardo atsipalaidavimas, tada sutrinka miokardo susitraukimas, tada EKG matomi pokyčiai, o kitas etapas – skausmas.

klasifikacija

Iki šiol gydytojai dažniausiai naudoja Kanados širdies ir kraujagyslių draugijos krūtinės anginos klasifikaciją, kuri buvo sukurta 1976 m.

• I funkcinė klasė- nedidelis (kasdienis) fizinis krūvis nesukelia krūtinės anginos priepuolio. Priepuoliai atsiranda esant stipriam, greitam ar ilgalaikiam stresui darbe.
• II funkcinė klasė- Skausmas atsiranda žmogui einant ar greitai lipant laiptais, kai reikia pakilti (pavyzdžiui, šlaitu), esant emocinei įtampai, šaltu oru, pavalgius, einant prieš vėją, 2-4 val. pabusti. Skausmas nesukelia vaikščiojimo plokščiu paviršiumi ne didesniu kaip 200 metrų atstumu.
• III funkcinė klasė- Žymus įprasto fizinio aktyvumo apribojimas. Vaikščiojimas lygia žeme arba lipimas vienu laiptu įprastu tempu ir normaliomis sąlygomis sukelia krūtinės anginos priepuolį
• IV funkcinė klasė- "neįmanoma bet kokios fizinės veiklos be diskomforto". Priepuoliai gali atsirasti ramybėje

Simptomai

Stabilios krūtinės anginos skausmui būdingi šie simptomai:

Retrosterninė lokalizacija

Kaip jau minėta, skausmas atsiranda esant stiprioms emocijoms, fiziniam aktyvumui ir pan. Jauniems žmonėms skausmas gali sumažėti, jei krūvis kurį laiką palaikomas ar net padidėja.

Skausmas trunka 1-15 minučių

Skausmas auga. Kai skausmas trunka nuo 15 minučių, reikia manyti, kad išsivystys miokardo infarktas.

Skausmo malšinimo sąlygos- fizinio aktyvumo nutraukimas, nitroglicerino vartojimas.

Skausmo švitinimas. Skausmas daugeliu atvejų spinduliuoja („duoda“) į kairę ranką ir apatinį žandikaulį.

Susiję simptomai- gausus prakaitavimas, pykinimas, vėmimas, dusulys, nuovargis, padidėjęs (kartais sumažėjęs) kraujospūdis (BP), širdies plakimas.

Fiziniai duomenys

Žmogui ištikus krūtinės anginos priepuoliui, fiksuojama blyški oda, prakaitavimas, nejudrumas, padidėjęs kraujospūdis, tachikardija. Kai kuriais atvejais girdimas galopo ritmas, ekstrasistolės. EKG priepuolio metu nustatomi galinės skilvelio komplekso dalies pokyčiai.

Laboratoriniai tyrimai

Krūtinės anginos diagnostikai laboratoriniai tyrimo metodai yra antraeiliai svarbūs. Jie gali nustatyti gretutines ligas ir daugybę rizikos veiksnių, taip pat naudojami diferencinei diagnostikai.

Instrumentinis tyrimas

Koronarinės arterijos ligos objektyvavimo metodai yra šie:

• EKG registruojamas priepuolio metu;
• kasdieninis EKG stebėjimas;
• streso testai – dviračių ergometrija, bėgimo takelio testas;
• streso echokardiografija (streso echokardiografija) – mankšta, su dobutaminu, transesofaginis stimuliavimas (ECS);
• vainikinių arterijų arteriografija;
• vainikinių arterijų daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija;
• miokardo scintigrafija ramybės ir fizinio krūvio metu.

Santykinės koronarinės angiografijos kontraindikacijos:

• lėtinis inkstų nepakankamumas (CRF);
• ūminis inkstų nepakankamumas;
• Alergija kontrastinei medžiagai ir jodo netoleravimas;
• aktyvus kraujavimas iš virškinimo trakto, pepsinės opos paūmėjimas;
• nekontroliuojama arterinė hipertenzija;
• ūminiai smegenų kraujotakos sutrikimai;
• sunki koagulopatija, sunki anemija;
• apsinuodijimas širdies glikozidais;
• ryškus paciento psichinės būklės pažeidimas;
• karščiavimas ir ūminės infekcijos;
• sunki pagrindinė ne širdies liga;
• sunkus periferinių arterijų pažeidimas, ribojantis arterijų prieigą;
• dekompensuotas CHF ir plaučių edema;
• paciento atsisakymas nuo galimo tolesnio gydymo po tyrimo (endovaskulinės intervencijos ar vainikinių arterijų šuntavimo).

Diagnostika

Amerikos kardiologijos koledžo / Amerikos širdies asociacijos (2003) krūtinės skausmo klasifikacija naudojama krūtinės skausmui diagnozuoti.

Tipinė krūtinės angina:

• būdingos kokybės ir trukmės skausmas ar diskomfortas krūtinėje;
• skausmas išnyksta ramybėje arba pavartojus nitroglicerino;
• skausmas atsiranda fizinio krūvio ar emocinio streso metu;
• Ne širdies skausmas: vienas arba nė vienas iš aukščiau išvardytų dalykų.
• Netipinė krūtinės angina: du iš minėtų požymių.

Diagnozei svarbu anamnezė, fizinis tyrimas (auskultacija) ir EKG ramybės būsenoje. 75 atvejais iš 100 minėtų metodų visiškai pakanka. Jei kyla abejonių dėl diagnozės, naudojami streso testai, kasdienis EKG stebėjimas ir kt.

Gydymas

Stabilios krūtinės anginos gydymas būtinas siekiant išvengti miokardo infarkto ir mirties, sumažinti simptomų pasireiškimą. Aktualūs ir farmakologiniai, ir nemedikamentiniai bei chirurginiai gydymo metodai.

Nemedikamentinis gydymas apima šiuos elementus:

• mesti rūkyti;
• dietinės priemonės, skirtos sumažinti dislipidemiją ir sumažinti kūno svorį;
• pakankamas fizinis aktyvumas, jei nėra kontraindikacijų.

Taip pat būtina normalizuoti kraujospūdį, koreguoti angliavandenių apykaitą.

Medicininis gydymas. Aptariamai ligai gydyti, vadovaujantis 2008 m. VNOK rekomendacijomis, naudojami šie vaistai:

• p-blokatoriai
• Antitrombocitinės medžiagos - acetilsalicilo rūgštis, klopidogrelis
• AKF inhibitoriai
• Lėtų kalcio kanalų blokatoriai
• Nitratai, molsidominas
• Antihiperlipideminiai vaistai
• Citoprotektoriai -

Antitrombocitinės medžiagos

Tyrimai parodė, kad vartojant 75-325 mg acetilsalicilo rūgšties per parą, žymiai sumažėja miokardo infarkto rizika. Kontraindikacijos šio vaisto skyrimui yra kepenų liga, pepsinė opa, individualus netoleravimas vaistui, padidėjęs kraujavimas.

Nitratai

Nitratai mažina kraujo tekėjimą į širdį, mažina spaudimą širdies kamerose ir mažina miokardo įtampą. Be to, šios klasės vaistai mažina kraujospūdį. Nitratai yra trumpai ir ilgai veikiantys. Pirmajai grupei priklauso nitroglicerinas, o antrajai grupei priklauso izosorbido dinitratas ir izosorbido mononitratas. Stabilios krūtinės anginos priepuoliui sustabdyti vartojamos nitroglicerino tabletės. Jie dedami po liežuviu po 0,3–0,6 mg dozę. Taip pat aktualūs šio vaisto purškalai, jie taip pat vartojami po liežuviu, o dozė yra 0,4 mg. Skausmas išnyksta per 1-5 minutes po nitroglicerino vartojimo.

Šalutinis nitratų poveikis: tachikardija, galvos skausmas dėl išsiplėtusių smegenų venų, spengimas ausyse, pykinimas, vėmimas, abstinencijos sindromas (staigiai nutraukus nitratų vartojimą padažnėja krūtinės anginos priepuoliai).

Pažymėtina, kad kasdien vartojant nitratus ilgiau nei 1-2 savaites, žmogui gali išsivystyti tolerancija šiems vaistams, o tai reiškia, kad antiangininis poveikis išnyksta. Kad nesusiformuotų tolerancija ilgai veikiančiiems nitratams, jie skiriami asimetriškai (pvz., izosorbido dinitratui – 8 ir 15 val., izosorbido mononitratui – tik 8 val.).

molsidominas

Molsidominas veikia panašiai kaip nitratai. Po absorbcijos jis virsta veikliąja medžiaga, kuri paverčiama azoto oksidu. Dėl to lygieji kraujagyslių raumenys atsipalaiduoja. Molsidomin skiriamas 2-3 kartus per dieną, 2-4 mg arba 1-2 kartus per dieną, 8 mg, jei tai yra užsitęsusios formos. Šalutinis poveikis yra panašus į vartojant nitratus.

p-blokatoriai

Šie vaistai turi antiangininį poveikį organizmui. Yra dvi p-blokatorių grupės: selektyvūs ir neselektyvūs. Vietinis metoprololis, atenololis. Pastaraisiais metais karvedilolio skyrimas buvo populiarus. Kalbant apie neselektyvius β adrenoblokatorius, propranololis yra aktualus kaip stabilios įtampos krūtinės anginos gydymas, kuris pacientui skiriamas 4 kartus per dieną po 10-40 mg. Veiksmingas ir vartojamas 1 kartą per 24 valandas nuo 20 iki 160 mg dozės.

Lėtų kalcio kanalų blokatoriai

Ilgai veikiantis nifedipinas krūtinės anginai gydyti vartojamas po 30-90 mg 1 kartą per parą; - 80-120 mg 2-3 kartus per dieną; diltiazemas - 30-90 mg 2-3 kartus per dieną.

Kombinuotas gydymas

Jei paciento gydymas nitratais, p-adrenerginiais blokatoriais, kalcio kanalų blokatoriais yra neefektyvus, vartojami kartu: nitratai su lėtaisiais kalcio kanalų blokatoriais, nitratai su p-adrenerginiais blokatoriais, p-adrenerginiai blokatoriai su lėtaisiais kalcio kanalų blokatoriais. dihidropiridino serija (nifedipinas) ir nitratai. Be to, bet kuris iš aukščiau išvardytų derinių gali apimti trimetazidiną.

Chirurgija

Miokardo revaskuliarizacija- jo kraujo tiekimo atkūrimas. Ją gali sudaryti vainikinių arterijų šuntavimas arba vainikinių arterijų balioninis išsiplėtimas, įrengiant specialų metalinį endoprotezą – stentą.

Koronarinis šuntavimas. Metodo esmė – sukurti anastomozę tarp aortos (arba vidinės krūtinės ląstos arterijos) ir vainikinės arterijos žemiau susiaurėjimo vietos, kad būtų atkurtas miokardo aprūpinimas krauju. Kaip transplantacija naudojama šlaunies stuburo venos dalis, kairioji ir dešinė vidinės pieno arterijos ir kt.

Perkutaninė transluminalinė vainikinių arterijų angioplastika (balioninė dilatacija) ir stentavimas. Metodo esmė yra išplėsti susiaurėjusią vainikinės arterijos dalį miniatiūriniu balionu esant aukštam slėgiui, vizualiai kontroliuojant angiografijos metu. Po to siaurėjimo vietoje dedamas stentas.

Angina pectoris (krūtinės angina, krūtinės angina) yra viena iš klinikinių vainikinių arterijų ligos formų, kuriai būdingas diskomforto ar skausmo atsiradimas krūtinėje (dažniausiai už krūtinkaulio, bet galima ir kitokia lokalizacija) dėl miokardo išemijos dėl fizinio ar emocinio streso, kuris greitai išnyksta pavartojus nitroglicerino arba nutraukus stresą.

Pagal klinikinę eigą ir prognozę krūtinės anginą galima suskirstyti į keletą variantų:

Įvairių (I-IV) funkcinių klasių stabilioji krūtinės angina;

Pirmą kartą serganti krūtinės angina;

Progresuojanti krūtinės angina;

ramybės krūtinės angina;

Spontaninė (ypatinga) krūtinės angina (vazospazinė, variantinė, Prinzmetalio angina).

Šiuo metu pirmą kartą progresuojanti krūtinės angina ir ramybės krūtinės angina yra priskiriamos klinikiniams nestabilios krūtinės anginos variantams ir yra laikomos ūminio koronarinio sindromo be segmento pakilimo dalimi. ST(žr. atitinkamus vadovėlio skyrius).

Stabili krūtinės angina

Krūtinės angina laikoma stabilia, jei ji pasireiškia pacientui mažiausiai 1 mėnesį ir daugiau ar mažiau tam tikru dažnumu (1-2 priepuoliai per savaitę ar mėnesį). Daugeliui pacientų krūtinės angina pasireiškia tuo pačiu fiziniu krūviu ir gali būti stabili daugelį metų. Šis klinikinis ligos variantas turi gana palankią prognozę.

Krūtinės anginos paplitimas priklauso nuo amžiaus ir lyties. Taigi tarp 45-54 metų amžiaus gyventojų krūtinės angina fiksuojama 2-5% vyrų ir 0,5-1% moterų, o 65-74 metų amžiaus - 11-20% vyrų ir 10- 14% moterų. Prieš miokardo infarktą krūtinės angina pastebima 20% pacientų, po miokardo infarkto - 50% pacientų.

Etiologija

Daugumos pacientų krūtinės anginos priežastis yra vainikinių arterijų aterosklerozė. Tarp ne vainikinių jo vystymosi priežasčių yra hipertenzija, aortos stenozė, HCM, anemija, tirotoksikozė, kraujo krešėjimo ir antikoaguliacinės sistemos pokyčiai, taip pat nepakankamas kolateralinės kraujotakos išsivystymas. Žymiai rečiau krūtinės anginos priepuoliai ištinka esant nepakitusioms vainikinėms arterijoms.

Patogenezė

Daugeliu atvejų vainikinių arterijų ligos, įskaitant krūtinės anginą, pagrindas yra vainikinių arterijų aterosklerozė. Nepakitusios vainikinės arterijos didžiausio fizinio krūvio metu dėl sumažėjusio pasipriešinimo koronarinės kraujotakos tūrį gali padidinti 5-6 kartus. Aterosklerozinių plokštelių buvimas vainikinėse arterijose lemia tai, kad fizinio krūvio metu koronarinė kraujotaka tinkamai nepadidėja, todėl išsivysto miokardo išemija, kurios laipsnis priklauso nuo vainikinių arterijų susiaurėjimo sunkumo ir miokardo deguonies poreikis. Vainikinių arterijų susiaurėjimas mažiau nei 40% turi mažai įtakos vainikinių arterijų kraujotakos gebėjimui užtikrinti maksimalų fizinį aktyvumą, todėl jis nėra lydimas miokardo išemijos išsivystymo ir nepasireiškia krūtinės anginos priepuoliais. Tuo pačiu metu pacientams, kurių vainikinės arterijos susiaurėja 50% ar daugiau, fizinis aktyvumas gali sukelti miokardo išemiją ir krūtinės anginos priepuolius.

Kaip žinote, normoje tarp deguonies tiekimo į kardiomiocitus ir jo poreikio yra aiškus atitikimas, užtikrinantis normalią medžiagų apykaitą ir, atitinkamai, normalų širdies ląstelių funkcionavimą. Koronarinė aterosklerozė sukelia disbalansą tarp deguonies tiekimo į kardiomiocitus ir jo poreikio: pažeidžiama perfuzija ir miokardo išemija. Išemijos epizodai sukelia kardiomiocitų metabolizmo pokyčius ir sukelia trumpalaikį grįžtamą miokardo susitraukimo funkcijos pažeidimą ("apsvaigęs miokardas"). Dėl dažnų miokardo išemijos epizodų gali išsivystyti lėtinė miokardo disfunkcija (hibernuojantis miokardas), kuris taip pat gali būti grįžtamas.

Ląstelių acidozė, jonų pusiausvyros sutrikimas ir ATP sintezės sumažėjimas pirmiausia sukelia diastolinę, o vėliau sistolinę miokardo disfunkciją, taip pat elektrofiziologinius sutrikimus, pasireiškiančius bangos pokyčiais. T ir segmentas ST EKG, ir tik ateityje atsiranda skausmai krūtinėje. Pagrindinis skausmo tarpininkas, turintis įtakos krūtinės anginos priepuoliui išsivystyti, yra adenozinas, išsiskiriantis iš išeminio miokardo ląstelių ir stimuliuojantis A 1 receptorius, esančius širdies raumenį inervuojančių nervinių skaidulų galuose. Ši pokyčių seka vadinama išemine kaskada. Taigi krūtinės angina yra paskutinė jos stadija, iš tikrųjų „ledkalnio viršūnė“, kuri pagrįsta miokardo metabolizmo pokyčiais, atsiradusiais dėl perfuzijos sutrikimų.

Reikia pažymėti, kad taip pat yra neskausminga miokardo išemija. Skausmo nebuvimas išemijos epizodo metu gali būti dėl jo trumpos trukmės ir stiprumo, o tai yra nepakankama, kad būtų pažeistos aferentinių širdies nervų galūnės. Klinikinėje praktikoje neskausminga miokardo išemija dažniausiai fiksuojama pacientams, sergantiems cukriniu diabetu (diabetine polineuropatija), vyresnio amžiaus pacientams, moterims, žmonėms, kurių jautrumo skausmui slenkstis yra didelis, taip pat esant nugaros smegenų ligoms ir pažeidimams. Pacientai, sergantys neskausminga miokardo išemija, dažnai patiria vadinamuosius krūtinės anginos atitikmenis dusulio ir širdies plakimo priepuolių forma dėl sistolinės ir (arba) diastolinės miokardo disfunkcijos arba trumpalaikės mitralinės regurgitacijos kairiojo skilvelio miokardo fone. išemija.

Klinikinis vaizdas

Pagrindinis krūtinės anginos simptomas yra būdingas skausmo priepuolis. Pirmąjį klasikinį krūtinės anginos apibūdinimą pateikė Heberdenas 1772 m. Jis rašė, kad krūtinės angina yra „... krūtinės skausmas, atsirandantis einant ir priverčiantis pacientą sustoti, ypač einant netrukus po valgio; atrodo, kad šis skausmas, jei jis tęsiasi ar sustiprėja, gali atimti iš žmogaus gyvybę; sustojimo momentu visi nemalonūs pojūčiai išnyksta. Skausmui tęsiantis kelis mėnesius, sustojus jis iš karto nustoja išnykti, o ateityje jis kartosis ne tik žmogui vaikštant, bet ir gulint...“.

Tipinė krūtinės angina būdingi keli būdingi klinikiniai požymiai.

Skausmo pobūdis, vieta ir trukmė. Tipinei krūtinės anginai būdingi spaudimo, gniuždymo, pjovimo ir deginimo skausmai. Kartais pacientai priepuolį suvokia ne kaip akivaizdų skausmą, o kaip sunkiai išreiškiamą diskomfortą, kuris gali būti apibūdinamas kaip sunkumas, suspaudimas, veržimas, suspaudimas ar bukas skausmas. Tipiškos krūtinės anginos priepuolis dažnai dar vadinamas angina, pagal analogiją su lotynišku krūtinės anginos pavadinimu. krūtinės angina.

Sergant tipine krūtinės angina, skausmas lokalizuotas daugiausia už krūtinkaulio. Dažnai skausmas spinduliuoja į apatinį žandikaulį, dantis, kaklą, tarpkapulinę sritį, kairįjį (rečiau į dešinįjį) petį, dilbį ir plaštaką. Kuo sunkesnis krūtinės anginos priepuolis, tuo didesnė skausmo apšvitinimo sritis.

Nepaisant to, kad krūtinės anginos skausmo intensyvumas ir trukmė skirtingiems pacientams gali labai skirtis, tipinis krūtinės anginos priepuolis trunka ne ilgiau kaip 15 minučių. Dažniausiai tai trunka apie 2-5 minutes ir nutrūksta pasibaigus fiziniam ar emociniam stresui. Jei tipinis krūtinės anginos priepuolis trunka ilgiau nei 20 minučių ir nepašalinamas vartojant nitrogliceriną, pirmiausia reikėtų pagalvoti apie galimybę išsivystyti ūminiam koronariniam sindromui (miokardo infarktui) ir užregistruoti EKG.

provokuojantys veiksniai. Tipiškose situacijose krūtinės anginą provokuojantis veiksnys yra fizinis ar emocinis stresas. Nutrūkus jo poveikiui, priepuolis praeina. Jei apkrova (greitas ėjimas, lipimas laiptais) nesukelia retrosterninio diskomforto, tada su didele tikimybe galima daryti prielaidą, kad pacientas neturi reikšmingo didžiųjų širdies vainikinių arterijų pažeidimo. Krūtinės anginos priepuoliui būdingas ir jo atsiradimas esant šalčiui ar šaltam vėjui, kuris ypač dažnai ištinka ryte, išeinant iš namų. Veido vėsinimas skatina vazoreguliacinius refleksus, kuriais siekiama palaikyti kūno temperatūrą. Dėl to atsiranda vazokonstrikcija ir sisteminė hipertenzija, kuri prisideda prie miokardo deguonies suvartojimo padidėjimo ir išprovokuoja krūtinės anginos priepuolį.

Nitroglicerino vartojimo poveikis. Paprastai nitroglicerino suleidimas po liežuviu vienos tabletės arba vienos dozės purškimo pavidalu greitai (per 1-2 minutes) ir visiškai sustabdo krūtinės anginos priepuolį. Jei pacientas neturi šio vaisto vartojimo patirties, pirmą kartą jam geriau vartoti nitrogliceriną gulint, nes tai padės išvengti galimo staigaus kraujospūdžio sumažėjimo dėl ortostatinės arterinės hipotenzijos. Pacientas gali savarankiškai išgerti dvi nitroglicerino tabletes (dvi purškimo dozes) su 10 minučių intervalu. Jei po to krūtinės anginos priepuolis nesibaigia, norint atmesti besivystantį miokardo infarktą, būtina medicininė pagalba ir EKG registracija. Dažnai krūtinės anginos priepuolį lydi vegetaciniai simptomai: padažnėjęs kvėpavimas, odos blyškumas, padidėjęs burnos džiūvimas, padidėjęs kraujospūdis, ekstrasistolių atsiradimas, tachikardija ir noras šlapintis.

Krūtinės angina laikoma tipine (tam tikra) jei skausmo priepuolis atitinka visus tris aukščiau išvardintus kriterijus. Tipiškas skausmo sindromo pobūdis (skausmas, skausmo lokalizacija, jų trukmė, provokuojantys veiksniai, nitroglicerino veiksmingumas) kartu su vyriška lytimi ir amžiumi virš 40 metų leidžia teigti su didele tikimybe (85-95%). kad pacientas serga vainikinių arterijų liga ir miokardo išemija pagrindinių (subepikardo) vainikinių arterijų aterosklerozės fone, kai jų spindis susiaurėja daugiau nei 50 proc.

Angina pectoris laikoma netipine (galima), jei skausmo priepuolio klinikinės charakteristikos atitinka tik du iš trijų minėtų kriterijų. Norint patvirtinti, kad netipinis skausmas širdies srityje yra netipinės krūtinės anginos požymis, trečiajame diagnostinės paieškos etape būtina objektyviai patvirtinti ryšį tarp miokardo išemijos ir skausmingo priepuolio, o tikimybę aptikti vainikinę arteriją. vyresnių nei 40 metų vyrų ligos ir miokardo išemijos (t. y. objektyvus patvirtinimas, kad skausmo sindromas yra krūtinės anginos pobūdis, nors ir netipinis) yra žymiai mažesnis ir svyruoja nuo 45 iki 65 % (2-10 lentelė). Dažniausiai netipinė krūtinės angina fiksuojama pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, moterims ir senyviems pacientams.

Jei krūtinės skausmas neatitinka nė vieno iš pirmiau minėtų kriterijų, jie laikomi neširdžiais.

2-10 lentelė. Išeminės širdies ligos tikimybė priklauso nuo skausmo sindromo pobūdžio, pacientų lyties ir amžiaus

Taigi tipinė krūtinės angina dėl krūvio yra viena iš nedaugelio vidaus ligų, kurią su didele tikimybe galima diagnozuoti jau pirmajame diagnostinės paieškos etape, atidžiai apklausus pacientą.

Pagal Kanados kardiologų draugijos klasifikaciją, priimtą 1976 m., stabilioji krūtinės angina, atsižvelgiant į ją sukeliančio fizinio krūvio sunkumą, gali būti suskirstyta į keturias funkcines klases.

I funkcinė klasė – įprastas fizinis aktyvumas (vaikščiojimas, lipimas laiptais) krūtinės anginos nesukelia. Pasitaiko tik labai intensyvaus, „sprogstamojo“ ar ilgo fizinio krūvio metu.

II funkcinė klasė – nedidelis fizinio aktyvumo apribojimas. Krūtinės anginą sukelia įprastas ėjimas daugiau nei 500 m, lipimas laiptais daugiau nei vieno aukšto ar įkalnėn, ėjimas po valgio, vėjuotu ar šaltu oru. Galbūt krūtinės anginos atsiradimas dėl emocinio streso.

III funkcinė klasė – ryškus fizinio aktyvumo apribojimas. Krūtinės angina pasireiškia įprastai einant 200-400 m atstumu arba lipant į pirmą aukštą.

IV funkcinė klasė – nesugebėjimas dirbti bet kokio fizinio darbo, nepasireiškus krūtinės anginai. Galimi reti ramybės krūtinės anginos priepuoliai.

Pagrindinis klinikinis simptomas – skausmo priepuolis (krūtinės anginos priepuolis) – nėra laikomas būdingu tik vainikinių arterijų ligai. Atsižvelgiant į tai, krūtinės anginą, kaip lėtinės vainikinių arterijų ligos formą, diagnozuoti galima tik tais atvejais, kai, atsižvelgiant į visus duomenis, gautus įvairiais paciento tyrimo etapais (daugiausia naudojant objektyvius tyrimo metodus). trečiasis diagnostinės paieškos etapas), ryšys tarp skausmo atsiradimo krūtinėje ir miokardo išemijos.

Tuo pačiu metu krūtinės anginos klinikinis vaizdas sergant IHD turi savo ypatybių, kurios jau nustatomos pirmajame diagnostinės paieškos etape. Užduotis pirmasis diagnostinės paieškos etapas- apibrėžimas:

Paprastai teka krūtinės angina;

Kiti lėtinės išeminės širdies ligos požymiai (ritmo sutrikimai, širdies nepakankamumas);

Vainikinių arterijų ligos rizikos veiksniai;

Netipiniai širdies skausmai ir jų įvertinimas atsižvelgiant į amžių, lytį, rizikos veiksnius susirgti vainikinių arterijų liga ir gretutinėmis ligomis;

Nuolatinio gydymo vaistais veiksmingumas ir pobūdis;

Ligos, pasireiškiančios krūtinės angina.

Pirmasis diagnostinės paieškos etapas yra itin svarbus krūtinės anginos diagnozei. Naudojant klasikinę versiją, teisingai surinkta informacija apie skausmo sindromo pobūdį leidžia diagnozuoti daugiau nei 70% atvejų, net ir nenaudojant instrumentinių paciento tyrimo metodų.

Visi nusiskundimai vertinami atsižvelgiant į paciento amžių, lytį, konstituciją, psichoemocinį pagrindą ir elgesį, kad dažnai jau pirmą kartą bendraujant su pacientu būtų galima atmesti ar patikrinti preliminarios koronarinės arterijos diagnozės teisingumą. liga. Taigi, turint klasikinių nusiskundimų per pastaruosius metus ir nesant širdies ir kraujagyslių ligų praeityje, 50-60 metų vyrui labai didelė tikimybė gali būti diagnozuota lėtinė vainikinių arterijų liga.

Nepaisant to, išsami diagnozė, nurodanti klinikinį ligos variantą ir vainikinių arterijų bei miokardo pažeidimo sunkumą, gali būti atlikta tik atlikus visą pagrindinės diagnostinės paieškos schemą, o kai kuriose situacijose (aprašyta toliau) atlikus papildomą tyrimą.

Kartais sunku atskirti krūtinės anginą ir įvairius kardialinės ir ekstrakardinės kilmės skausmo pojūčius. Skausmo ypatybės sergant įvairiomis ligomis aprašytos daugelyje vadovų. Reikia tik pabrėžti, kad stabiliai krūtinės anginai būdingas pastovus, identiškas skausmo pobūdis kiekvieno priepuolio metu, o jo atsiradimas aiškiai siejamas su tam tikromis aplinkybėmis.

Sergant NCD ir daugeliu kitų širdies ir kraujagyslių sistemos ligų, pacientas pastebi įvairų skausmo pobūdį, skirtingą jų lokalizaciją ir tai, kad jų atsiradimas nėra reguliarus. Sergančiam krūtinės angina, net ir esant kitokiems skausmams (sukeliantiems, pavyzdžiui, stuburo pakitimų), dažniausiai pavyksta išskirti būdingus išeminius skausmus.

Pacientams, sergantiems tokiomis ligomis kaip hipertenzija ir cukrinis diabetas, reikia aktyviai nustatyti krūtinės anginai būdingus nusiskundimus, aritmijas ir kraujotakos sutrikimus. Pats pacientas gali jų nepateikti, jeigu atitinkami reiškiniai išreikšti nereikšmingai arba jis laiko juos nereikšmingais, palyginti su kitais.

Pacientai krūtinės anginą dažnai apibūdina ne kaip skausmą, o kalba apie diskomforto jausmą krūtinėje, pasireiškiantį sunkumu, spaudimu, spaudimu ar net deginimu ir rėmuo. Vyresnio amžiaus žmonėms skausmo pojūtis yra ne toks ryškus, o klinikiniai požymiai dažniau pasireiškia dusuliu ir staigiu oro trūkumo jausmu, kartu su dideliu silpnumu.

Kai kuriais atvejais nėra tipinės skausmo lokalizacijos; jie atsiranda tik tose vietose, kur dažniausiai spinduliuoja. Kadangi skausmo sindromas sergant krūtinės angina gali pasireikšti netipiškai, esant bet kokiems skundams dėl krūtinės, rankų, nugaros, kaklo, apatinio žandikaulio ir epigastrinio regiono skausmo (net ir jauniems vyrams), reikėtų išsiaiškinti, ar jų atsiradimo ir išnykimo aplinkybės. atitinka skausmo sindromo modelius krūtinės anginos metu. Išskyrus lokalizaciją, tokiais atvejais skausmas išlaiko visus tipinės krūtinės anginos požymius (pasireiškimo priežastis, priepuolio trukmę, nitroglicerino poveikį ar sustojimą einant ir kt.).

Taigi pirmajame diagnostinės paieškos etape nustatomas skausmo sindromo pobūdis, lokalizacija ir trukmė, jo ryšys su fiziniu ir emociniu stresu, nitroglicerino vartojimo efektyvumas (skausmui išnykus po 5 minučių ir vėliau, vaistas yra labai abejotinas) ir kiti anksčiau vartoti vaistai (svarbūs ne tik diagnozuojant, bet ir kuriant individualų tolesnio gydymo planą).

Antrasis diagnostinės paieškos etapas neinformatyvus stabilios krūtinės anginos diagnozei. Duomenų apie objektyvų jai būdingą pacientės tyrimą nėra. Dažnai fizinis patikrinimas gali neatskleisti jokių anomalijų (su neseniai pasireiškusia krūtinės angina). Nepaisant to, pacientui, sergančiam krūtinės angina, antrasis diagnostinės paieškos etapas leidžia išsiaiškinti širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimo pobūdį (širdies ydos, hipertenzija), gretutinių ligų (anemija) ir komplikacijų (širdies nepakankamumo, aritmijų) buvimą. . Štai kodėl antrajame diagnostinės paieškos etape, nepaisant gana mažo informacijos kiekio pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina, reikia aktyviai ieškoti ligų, kurias gali lydėti miokardo išemija, simptomų.

Diagnozei svarbia aterosklerozės lokalizacija ne širdyje (pažeidus aortą – II akcento tonusas ir sistolinis ūžesys aortoje, sergant apatinių galūnių ligomis – staigus arterijų pulsacijos susilpnėjimas), arterijų simptomai. kairiojo skilvelio hipertrofija esant normaliam kraujospūdžiui ir nesant jokių širdies ir kraujagyslių sistemos ligų.

Įjungta trečiasis diagnostinės paieškos etapas atlikti instrumentinius ir laboratorinius tyrimus, siekiant nustatyti vainikinių arterijų ligos rizikos veiksnius, objektyvius miokardo išemijos požymius ir jos ryšį su skausmo priepuoliais. Taigi patvirtinkite vainikinių arterijų ligos ir krūtinės anginos diagnozę kaip vieną iš išemijos požymių.

Laboratoriniai tyrimai. Visiems pacientams, kuriems, remiantis pirmojo ir antrojo diagnostinės paieškos etapų rezultatais, siūloma stabili krūtinės angina, patartina atlikti:

Klinikinis kraujo tyrimas su eritrocitų, leukocitų skaičiaus ir hemoglobino koncentracijos įvertinimu;

Biocheminis kraujo tyrimas, kurio metu įvertinamas lipidų spektras (bendrojo cholesterolio, MTL, DTL ir trigliceridų koncentracija), gliukozė ir kreatininas.

Pacientams, sergantiems sunkiais ir ilgais krūtinės anginos priepuoliais, siekiant išvengti širdies priepuolio išsivystymo, rekomenduojama nustatyti miokardo nekrozės biocheminius žymenis (širdies troponino T arba I, kreatinfosfokinazės MB frakcijos aktyvumą (žr. Miokardinis infarktas")).

Krūtinės ląstos rentgenograma.Šis įprastinis tyrimas, atliekamas pacientams, kuriems įtariama širdies ir kraujagyslių ar kvėpavimo takų liga, gali aptikti neširdinius aortos aterosklerozės požymius. Sergantiems krūtinės angina, krūtinės ląstos rentgenograma neduoda jokios konkrečios informacijos, todėl tai pateisinama esant klinikiniams širdies nepakankamumo ar kvėpavimo takų ligos požymiams.

EKG- vienas iš pirmaujančių neinvazinių vainikinių arterijų ligos instrumentinės diagnostikos metodų dėl savo paprastumo, prieinamumo ir lengvumo.

Visiems pacientams, kuriems įtariama krūtinės angina, turi būti registruojama ramybės būsenos EKG 12 standartinių laidų. Reikia atsiminti, kad daugeliui pacientų, sergančių krūtinės angina (jei anksčiau nebuvo patyrę miokardo infarkto), EKG ramybės būsenoje gali būti normali, jei nėra skausmingo priepuolio. Tuo pačiu metu EKG ramybės būsenoje aptikti cicatricial pokyčiai, skundžiamasi būdingu širdies skausmu, laikomi svarbiu argumentu diagnozuojant vainikinių arterijų ligą (2-12 pav.).

Ryžiai. 2-12. Standartinė 12 laidų EKG ramybės būsenoje pacientui, sergančiam vainikinių arterijų liga, patyrusiam priekinį šoninį miokardo infarktą su Q banga, po kurio išliko krūtinės angina (ST segmentas nepakitęs)

Skausmo priepuolio metu širdies srityje gana sunku užregistruoti įprastą 12 laidų EKG, bet jei pavyksta, atneša daug vertingos informacijos. Visų pirma, tai leidžia aptikti ir susieti objektyvius miokardo išemijos požymius (segmento pokyčius ST jo depresijos ar pakilimo forma) su skausmu krūtinėje, t.y. leidžia objektyviai diagnozuoti vainikinių arterijų ligą ir krūtinės anginą kaip vieną iš jos klinikinių požymių. Be to, skausmo priepuolio širdies srityje metu užfiksuota 12 švinučių EKG leidžia nustatyti trumpalaikius aritmijas ir laidumo sutrikimus, sukeltus miokardo išemijos, o tai būtina rizikos stratifikacijai ir prognozėms. Būtent todėl, esant galimybei (ypač jei pacientas guli ligoninėje), skausmo priepuolio metu reikėtų stengtis registruoti EKG.

Apkrovos testai. Tai EKG tyrimai su fiziniu aktyvumu (bėgimo takelio testas, dviračių ergometrija), streso echokardiografija, miokardo streso scintigrafija su fiziniu aktyvumu arba farmakologiniais vaistais (dobutaminu, dipiridamoliu, trifosadeninu) ir transesofagine elektrine prieširdžių stimuliacija.

EKG tyrimai su krūviu yra jautresni ir specifiškesni diagnozuojant miokardo išemiją nei EKG ramybės būsenoje. Štai kodėl, atsižvelgiant į įgyvendinimo paprastumą, prieinamumą ir mažą kainą, EKG tyrimai su fiziniu aktyvumu yra laikomi pasirinktu metodu nustatant sukeltą miokardo išemiją pacientams, kuriems įtariama stabili krūtinės angina.

Dažniausia indikacija atlikti fizinio krūvio EKG tyrimus yra krūtinės skausmas, panašus į krūtinės anginą dėl krūvio, asmenims, kuriems dėl amžiaus, lyties ir kitų rizikos veiksnių yra vidutiniškai didelė arba maža tikimybė susirgti vainikinių arterijų liga (žr. lentelę). 2). -10). Tuo pačiu metu EKG tyrimų su fiziniu krūviu diagnostinė reikšmė pacientams, kuriems, remiantis klinikiniu įvertinimu, yra didelė koronarinės širdies ligos tikimybė, yra minimali: 65 metų vyras, kuriam būdingi sunkūs krūtinės anginos priepuoliai, turi 95 proc. tikimybė susirgti vainikinių arterijų liga. Juos įgyvendinti tikslinga tiek objektyvaus miokardo išemijos patikrinimo, tiek prognozės nustatymo ir gydymo taktikos pasirinkimo požiūriu. Be to, pageidautina atlikti EKG tyrimus su fiziniu aktyvumu, jei yra:

Tipiškas skausmo sindromas, kai nėra EKG pokyčių, užfiksuotų ramybėje;

Netipinio pobūdžio skausmas širdies srityje;

EKG pokyčiai, nebūdingi miokardo išemijai vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonėms, taip pat jauniems vyrams, kuriems preliminariai diagnozuota vainikinių arterijų liga;

EKG pokyčių nebuvimas įtarus vainikinių arterijų ligą.

EKG testas su fiziniu aktyvumu laikomas teigiamu, jei jo metu ištinka krūtinės anginos priepuolis, lydimas horizontalaus ar įstrižo segmento įdubimo ar pakilimo. ST>1 mm (0,1 mV), atskirtas >=60-80 ms nuo komplekso galo QRS(2-13 pav.).

Jei atliekant EKG tyrimą su fiziniu krūviu įvyko tipinis krūtinės anginos priepuolis (tai yra jo nutraukimo pagrindas), be EKG pokyčių, būdingų miokardo išemijai, tokie tyrimo rezultatai laikomi abejotinais. Paprastai jiems reikalingi kiti instrumentiniai vainikinių arterijų ligos diagnozavimo metodai (farmakologiniai streso testai kartu su echokardiografija, miokardo perfuzijos scintigrafija, multispiralinė KT su kontrastinėmis vainikinių arterijų ar vainikinių arterijų angiografija).

Svarbi sąlyga norint EKG tyrimą su fiziniu krūviu interpretuoti kaip neigiamą, yra krūtinės anginos priepuolio nebuvimas ir aukščiau aprašyti EKG pokyčiai, kai pacientas pasiekia submaksimalaus širdies susitraukimų dažnio pagal amžių. Kiekvienam pacientui pastarasis apytiksliai apskaičiuojamas kaip 200 atėmus paciento amžių.

EKG tyrimų su fiziniu krūviu jautrumas vidutiniškai siekia 68%, o specifiškumas – 77%.

Pagrindinės kontraindikacijos atliekant pratimų testus:

Ūminis MI;

dažni įtampos ir poilsio krūtinės anginos priepuoliai;

Širdies nepakankamumas;

Prognoziškai nepalankūs širdies ritmo ir laidumo sutrikimai;

tromboembolinės komplikacijos;

Sunkios hipertenzijos formos;

Ūminės infekcinės ligos.

Jei neįmanoma atlikti bėgimo takelio testo ar dviračių ergometrijos (skeleto-raumenų sistemos ligos, sunkus nutukimas, paciento ištrynimas ir kt.), širdies darbą galima padidinti naudojant dažnos transesofaginės elektrinės stimuliacijos testą. prieširdžių (metodas nėra trauminis ir jį gana lengva atlikti).

Pacientams, kuriems iš pradžių ramybės būsenoje atsirado EKG pakitimų, dėl kurių sunku juos interpretuoti atliekant fizinio aktyvumo tyrimus (visiška kairiojo pluošto šakos blokada, segmento depresija ST>1 mm, WPW sindromas, implantuotas širdies stimuliatorius), streso echokardiografija ir miokardo perfuzijos scintigrafija gali būti naudojama kartu su mankšta.

Streso echokardiografija ir miokardo perfuzijos scintigrafija kartu su fiziniu aktyvumu taip pat gali būti naudojami objektyviems miokardo išemijos požymiams nustatyti pacientams, kuriems yra didelė ŠKL tikimybė, kuriems fizinio krūvio EKG tyrimai nedavė vienareikšmių rezultatų, o diagnozė liko neaiški.

Ryžiai. 2-13. Paciento, sergančio vainikinių arterijų liga, EKG fizinio krūvio testo metu (testas iš bėgimo takelio), segmentas ST smarkiai sumažėjo laidų V 2 -V 6 . ST segmentas nebuvo pakeistas prieš įkeliant

Farmakologiniai streso testai. Nepaisant to, kad manoma, kad fizinį aktyvumą geriau naudoti kaip stresą, nes tai leidžia sukelti miokardo išemiją ir fiziologiškai sukelti skausmo priepuolį, galima atlikti farmakologinius streso testus su įvairiais vaistais, kurie gali turėti įtakos vainikinių arterijų lovai ir miokardo funkcinei būklei. Taip pat naudojamas IHD diagnozuoti.

Taigi, jei EKG yra pradinių skilvelių komplekso galinės dalies pakitimų ir IŠL bei NCD diferencinės diagnostikos poreikis, naudojami farmakologiniai tyrimai su propranololiu ir kalio chloridu. EKG gauti pakitimai visada įvertinami atsižvelgiant į kitus paciento tyrimo duomenis.

Farmakologinius streso testus kartu su echokardiografija (streso echokardiografija) arba miokardo perfuzijos scintigrafija (streso scintigrafija) tikslinga atlikti pacientams, kurie negali visiškai atlikti krūvio testo.

Klinikinėje praktikoje naudojami du farmakologinio streso testų variantai.

Vartojant trumpo veikimo simpatomimetikus (dobutaminą), kurie leidžiami į veną palaipsniui didinant dozę, todėl padidėja miokardo deguonies poreikis, veikiantis panašiai kaip fizinis aktyvumas.

Rečiau vartojama į veną infuzuojama vaistų, plečiančių vainikines arterijas (trifosadenino arba dipiridamolio). Šie vaistai skirtingai veikia tas miokardo sritis, kurias krauju aprūpina normalios ir ateroskleroziškai susiaurėjusios vainikinės arterijos. Veikiant šiems vaistams, perfuzija žymiai padidėja arba gali šiek tiek padidėti ar net sumažėti ("pavogimo" reiškinys).

Jei pacientas serga vainikinių arterijų liga atliekant stresinę echokardiografiją su dobutaminu ar dipiridamoliu, atsiranda disbalansas tarp deguonies tiekimo ir jo poreikio tam tikroje miokardo srityje, tiekiamu krauju iš pažeistos vainikinės arterijos šakos. Dėl to atsiranda lokalūs miokardo susitraukimo ir perfuzijos sutrikimai, kurie nustatomi arba ultragarsu (streso echokardiografija), arba radioizotopų (miokardo perfuzijos scintigrafijos) tyrimais. Atliekant streso echokardiografiją, vietinio susitraukimo pokyčiai gali pasireikšti prieš kitus miokardo išemijos požymius (EKG pokyčiai, skausmo sindromas, širdies ritmo sutrikimai) arba būti kartu su jais.

Dobutamino ultragarsinio streso testo jautrumas svyruoja nuo 40 % iki 100 %, o specifiškumas – nuo ​​62 % iki 100 %. Ultragarsinio streso testo su kraujagysles plečiančiais vaistais (trifosadadeninu, dipiridamoliu) jautrumas yra 56-92%, specifiškumas 87-100%. Radioizotopinio farmakologinio streso testo su trifosadeninu jautrumas ir specifiškumas yra atitinkamai 83-94% ir 64-90%.

Trečiajame diagnostinės paieškos etape pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina, reikia atlikti širdies ultragarsinį tyrimą ramybės būsenoje, kai klausomasi patologinių širdies ūžesių, įtariant širdies vožtuvų ligą ar HCM, klinikinius lėtinio širdies nepakankamumo požymius, buvusį MI ir ryškią EKG. pokyčiai (visiška Hiso pluošto kairiųjų kojų blokada, patologiniai dantys Q,

reikšmingos kairiojo skilvelio miokardo hipertrofijos požymiai). Širdies ultragarsas ramybės būsenoje leidžia įvertinti miokardo susitraukiamumą ir nustatyti jo ertmių dydį. Be to, nustačius širdies ligą, išsiplėtusią ar obstrukcinę kardiomiopatiją, vainikinių arterijų ligos diagnozė tampa mažai tikėtina, tačiau vyresnio amžiaus žmonėms galimas šių ligų derinys.

24 valandų ambulatorinis Holterio EKG stebėjimas pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina, leidžia nustatyti objektyvius miokardo išemijos požymius, atsirandančius normalios, kasdienės pacientų veiklos metu, tačiau retai gali papildyti diagnostinę informaciją, gautą atliekant EKG tyrimus esant fiziniam aktyvumui. apkrova. Nepaisant to, pacientams, sergantiems stabilia krūvio krūtinės angina, rekomenduojamas Holterio 24 valandų ambulatorinis EKG stebėjimas, siekiant nustatyti galimas su ja susijusias aritmijas, „tyliąją“ miokardo išemiją ir įtariamą vazospazinę krūtinės anginą (Prinzmetal angina).

Įdiegus naujas intravenines kontrastines medžiagas ir modernią MSCT, leidžiančią atlikti iki 320 pjūvių per sekundę, KT vaidmuo diagnozuojant vainikinių arterijų ligą ir aterosklerozinius vainikinių arterijų pažeidimus ženkliai didėja. Nepaisant to, kad MSCT su kontrastingomis vainikinėmis arterijomis jautrumas diagnozuojant jų aterosklerozinius pažeidimus siekia 90-95%, o specifiškumas 93-99%, galutinė šio tyrimo metodo vieta kitų hierarchijoje nebuvo galutinai nustatyta. data. Šiuo metu manoma, kad MSCT rekomenduojama pacientams, kuriems, remiantis klinikiniu įvertinimu, yra maža (mažiau nei 10 %) tikimybė susirgti vainikinių arterijų liga ir kuriems atliekami EKG tyrimai su fiziniu aktyvumu, taip pat ultragarsu ir radioizotopiniu stresu. tyrimai nebuvo pakankamai informatyvūs diagnozei nustatyti. Be to, MSCT – neinvazinis tyrimo metodas – taikomas populiacijos atrankai, siekiant diagnozuoti pradines vainikinių arterijų ligos stadijas.

Atrankinė koronarinė angiografija yra auksinis standartas diagnozuojant vainikinių arterijų ligą. Norint diagnozuoti stabilią krūtinės anginą, rekomenduojama jį įgyvendinti:

Sergant daugiau nei III funkcinės klasės krūtinės angina ir visaverčio gydymo vaistais poveikio nebuvimas;

Atsinaujinus krūtinės anginai po anksčiau atliktų miokardo revaskuliarizacijos operacijų (vainikinių arterijų šuntavimas, perkutaninė transluminalinė angioplastika);

Su ankstesniu kraujotakos sustojimu;

Sunkios skilvelinės aritmijos (užsitęsusio ir neužsitęsusio VT epizodai, dažnas politopinis PVC ir kt.);

Pacientai, kuriems, remiantis klinikiniu įvertinimu, yra vidutinė ar didelė tikimybė, kad sergama vainikinių arterijų liga, o neinvazinių tyrimo metodų taikymo rezultatai buvo nepakankamai informatyvūs diagnozei nustatyti arba atnešė prieštaringą informaciją.

Rizikos stratifikacija pacientams, sergantiems stabilia krūvio krūtinės angina

Atsižvelgiant į mirties riziką per ateinančius metus, visi pacientai, sergantys stabilia krūvio krūtinės angina, skirstomi į mažos (mirties rizika mažesnė nei 1%), didelės (mirties rizika didesnė nei 2%) ir vidutinės (mirties rizika) pacientus. 1-2 proc.).

Veiksmingas būdas stratifikuoti pacientų, sergančių stabilia krūtinės angina, mirties riziką, yra klinikinio įvertinimo (krūtinės anginos sunkumas, priepuolių dažnis, ramybės EKG pokyčiai) ir EKG krūvio testų (Duke'o bėgimo takelio indekso) rezultatų derinys. Pastarasis apskaičiuojamas pagal šią formulę:

Duke indeksas \u003d A--, kur A yra fizinio aktyvumo trukmė (min.), B yra didžiausias segmento nuokrypis ST(mm), C – krūtinės anginos indeksas.

Krūtinės anginos indekso balas: 0 - krūtinės anginos nėra, 1 - krūtinės angina, 2 - krūtinės anginos rezultatas nutraukiamas tyrimas.

Kai Duke bėgimo takelio indeksas yra didesnis nei +5, pacientas priskiriamas mažos rizikos grupei, o jo ketverių metų išgyvenamumas yra 99%, o metinė mirties tikimybė yra 0,25%. Jei Duke'o bėgimo takelio indekso reikšmė yra intervale nuo +4 iki -10, tai jis priskiriamas vidutinei rizikos grupei, o jo ketverių metų išgyvenamumas yra 95%, o metinė mirties tikimybė yra 1,25%. Jei Duke bėgimo takelio indeksas yra mažesnis nei -10, pacientas priskiriamas didelės rizikos grupei, jo ketverių metų išgyvenamumas yra 79%, o metinė mirties tikimybė didesnė nei 5,0%.

Pacientams, kuriems pagal stratifikacijos rezultatus yra vidutinė ir didelė mirties rizika, rekomenduojama atlikti koronarinę angiografiją, kad būtų nuspręsta, ar tikslinga atlikti miokardo revaskuliarizaciją.

Pažymėtina, kad normalūs vainikinių arterijų angiografijos rezultatai rodo tik tai, kad nėra reikšmingo didžiųjų vainikinių arterijų ir jų šakų susiaurėjimo, o mažųjų (ketvirtos ir penktos eilės) arterijų pokyčiai gali likti nepastebimi. Tokia situacija būdinga pacientams, sergantiems vadinamuoju IHD su normaliomis vainikinėmis arterijomis.Šiai kategorijai priklauso pacientai, sergantys koronariniu sindromu X ir vazospastine (variantine) krūtinės angina (Prinzmetal krūtinės angina).

Koronarinis sindromas H. Nors nėra visuotinai priimto šio sindromo apibrėžimo, jam būdinga klasikinė požymių triada: tipiški fizinio krūvio sukelti krūtinės anginos priepuoliai; teigiami EKG tyrimo ar kitų tyrimų rezultatai esant fiziniam aktyvumui ir nepakitusioms vainikinėms arterijoms (pagal vainikinių arterijų angiografiją). Labiausiai pripažinta koronarinio sindromo X priežastis yra funkciniai koronarinės kraujotakos sutrikimai mikrocirkuliacijos lovos lygyje fizinio ar emocinio streso metu. Galimos skausmo sindromo ir išeminių EKG pokyčių priežastys yra endotelio disfunkcija su prastesniu vainikinių arterijų išsiplėtimu ir pernelyg dideliu vainikinių kraujagyslių susiaurėjimu fizinio krūvio metu mikrovaskuliacijos lygyje. Prognozė yra gana palanki.

Kraujagyslių spazminė (variantinė, spontaninė) krūtinės angina. Būdingas šios krūtinės anginos formos bruožas yra tipiški krūtinės anginos priepuoliai ramybės būsenoje, kai jų nėra fizinio ir emocinio streso metu. Retai spontaninė krūtinės angina derinama su krūvio krūtinės angina.

Jei spontaninės krūtinės anginos priepuolio metu EKG užfiksuojamas laikinas segmento pakilimas ST,Šis krūtinės anginos tipas vadinamas Prinzmetalio krūtinės angina.

Dažniausiai spontaniški krūtinės anginos priepuoliai ištinka naktį arba anksti ryte, nesusiję su fiziniu ar emociniu stresu, trunka nuo 5 iki 15 minučių ir pašalinami kelias minutes vartojant nitrogliceriną.

Spontaninės krūtinės anginos centre yra normalių arba ateroskleroziškai pakitusių vainikinių arterijų spazmas. Pastarojo spazmo atsiradimo mechanizmas nėra visiškai suprantamas, tačiau jo atsiradimui reikšmingą vaidmenį gali turėti kraujagyslių sienelės lygiųjų raumenų elementų hiperaktyvumas ir endotelio disfunkcija.

Įprastomis situacijomis vazospazinės krūtinės anginos priepuolį lydi trumpalaikis segmento pakilimas ST EKG, kuri atspindi transmuralinės miokardo išemijos atsiradimą, kuri išnyksta iškart pasibaigus skausmo sindromui ir nėra lydima vėlesnio miokardo nekrozės biocheminių žymenų (širdies troponino T arba I, CPK MB frakcijos) koncentracijos padidėjimo. ), t.y. nesibaigia MI išsivystymu.

Vasospazinę krūtinės anginą gali sukelti rūkymas, peršalimas, hiperventiliacija, narkotikų (kokaino) vartojimas ir elektrolitų sutrikimai.

Siekiant įrodyti vainikinių arterijų spazmo atsiradimą ir taip objektyviai patvirtinti vazospastinės krūtinės anginos buvimą, atliekamas provokuojantis testas su acetilcholino (rečiau ergonovino) įvedimu į vainikines arterijas vainikinių arterijų angiografijos metu.

Prognozė pacientams, sergantiems vazospastine krūtinės angina, kuri pasireiškia nepakitusių vainikinių arterijų fone, yra gana palanki; jų mirties rizika neviršija 0,5% per metus. Pacientams, sergantiems vazospastine krūtinės angina, esant hemodinamiškai reikšmingoms vainikinių arterijų stenozėms, prognozė yra daug rimtesnė.

Diagnostika

Nustatant stabilios krūtinės anginos diagnozę, atsižvelgiama į pagrindinius ir papildomus diagnostikos kriterijus.

Pagrindiniai kriterijai:

Skausmo sindromo pobūdžiui būdingi krūtinės anginos priepuoliai (anamnezė, stebėjimas);

Patikimos buvusio MI indikacijos (anamnezė, lėtinės širdies aneurizmos požymiai arba stuburo pakitimai EKG ir pagal širdies ultragarsą);

Teigiami EKG tyrimų su fiziniu aktyvumu (bėgimo takelio testas, dviračių ergometrija), farmakologinių streso testų (streso echokardiografija, miokardo streso scintigrafija) rezultatai;

Teigiami vainikinių arterijų angiografijos rezultatai (hemodinamiškai reikšminga vainikinių arterijų stenozė).

Papildomi diagnostikos kriterijai:

Lėtinio širdies nepakankamumo požymiai;

Širdies ritmo ir laidumo sutrikimai (nesant kitų juos sukeliančių ligų).

Išsamios klinikinės diagnozės formulavimas reikėtų atsižvelgti į:

Pareiškimas apie IŠL buvimą (jei yra objektyvių jos buvimo įrodymų);

IŠL klinikinio varianto nustatymas (vienam pacientui dažnai pastebimas dviejų ar net trijų variantų derinys; jei pacientui diagnozuojama stabili krūtinės angina, tada jos funkcinė klasė nurodoma pagal Kanados širdies ir kraujagyslių draugijos klasifikaciją; 1979);

Ritmo ir laidumo sutrikimų pobūdis (jei yra);

Jei nustatomas lėtinis širdies nepakankamumas, jo sunkumas (pagal Niujorko širdies asociacijos ir N.D. Strazhesko-V.Kh. Vasilenko klasifikaciją);

Pagrindinė aterosklerozės lokalizacija (koronarinės aterosklerozės nebuvimas su įtikinamais įrodymais pagal koronarinę angiografiją būtinai atsispindi diagnozėje);

Nustačius - AH (įskaitant GB, nurodantį kurso etapą);

Nustačius - cukrinis diabetas;

Kitos foninės ir gretutinės ligos.

Gydymas

Pagrindiniai pacientų, sergančių stabilia krūtinės angina, gydymo tikslai:

Pacientų gyvenimo trukmės ilginimas mažinant MI ir staigios mirties riziką;

Gyvenimo kokybės gerinimas mažinant klinikinių ligos simptomų sunkumą.

Šiuos tikslus galite pasiekti naudodami kombinuotą programą:

Nemedikamentinio poveikio priemonės, skirtos esamiems vainikinių arterijų ligos rizikos veiksniams koreguoti;

Medicininis ir chirurginis gydymas.

Atsižvelgiant į gana palankią prognozę pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina, daugumai pacientų gydymas vaistais yra laikomas realia alternatyva intervenciniams (balioninė vainikinių arterijų angioplastika ir vainikinių arterijų stentavimas) ir chirurginiams gydymo metodams (vainikinių arterijų šuntavimui ir kt.).

Intervencinių ir chirurginių metodų taikymas stabilia krūtinės angina sergančių pacientų gydymui yra pagrįstas pacientams, kuriems yra didelė miokardo infarkto ir staigios mirties rizika, taip pat asmenims, kuriems visavertis gydymas vaistais nėra pakankamai efektyvus.

Rizikos veiksnių korekcija turi būti atliekama visiems pacientams ir bet kurioje ligos vystymosi stadijoje.

Rūkymas yra svarbus vainikinių arterijų ligos išsivystymo rizikos veiksnys, todėl būtina pasiekti stabilų pacientų atsisakymą nuo jo. Dažnai tam reikia kvalifikuoto psichologo ar psichoterapeuto dalyvavimo. Didelę pagalbą gali suteikti nikotino turinčių preparatų (nikotino) naudojimas odos pleistrų, kramtomosios gumos ir inhaliatoriaus su kandikliu pavidalu (geriausia, nes jis imituoja rūkymo veiksmą).

Patartina keisti mitybos pobūdį, orientuojantis į vadinamąją Viduržemio jūros dietą, kurios pagrindas – daržovės, vaisiai, žuvis ir paukštiena. Esant hiperlipidemijai (lipidų profilis turi būti įvertintas visiems pacientams, sergantiems krūtinės angina), ypač svarbus tampa griežtos lipidų kiekį mažinančios dietos laikymasis. Bendrojo cholesterolio koncentracija turi būti mažesnė nei 5,0 mmol/l (192 mg/dl), MTL – mažesnė nei 2,6 mmol/l (100 mg/dl). Lipidų kiekį mažinančių vaistų pasirinkimas priklauso nuo lipidų profilio, tačiau daugeliu atvejų pirmenybė teikiama statinų grupės vaistams (simvastatinui, atorvastatinui, rozuvastatinui), atsižvelgiant į įrodytą teigiamą jų poveikį prognozei pacientams, sergantiems IHD.

Sergantieji krūtinės angina tikrai turėtų palaikyti įmanomą fizinį aktyvumą, nes tai gali padėti padidinti fizinio krūvio toleranciją, taip pat normalizuoti kraujospūdį, lipidų koncentraciją, pagerinti gliukozės toleranciją ir jautrumą insulinui. Tai taip pat padės sumažinti kūno svorį.

Ypatingą reikšmę turi hipertenzijos ir cukrinio diabeto, kurie yra vainikinių arterijų ligos išsivystymo rizikos veiksniai, gydymas. Reikia ne tik stengtis pasiekti tikslinį kraujospūdį, bet ir stengtis vartoti vaistus, kurie vienu metu turi ir antihipertenzinį, ir antiangininį poveikį (beta adrenoblokatoriai, lėtieji kalcio kanalų blokatoriai). Sergantiesiems cukriniu diabetu labiausiai pateisinamas AKF inhibitorių, lėto kalcio kanalų blokatorių ir labai selektyvių kraujagysles plečiančių savybių turinčių beta adrenoblokatorių (nebivololio) vartojimas.

Medicininis gydymas

Yra dvi pagrindinės stabilios krūtinės anginos medicininio gydymo kryptys:

Gydymas siekiant išvengti MI ir mirties;

Gydymas, kuriuo siekiama sumažinti miokardo išemiją ir klinikinių ligos požymių sunkumą.

Pirmoji kryptis apima antitrombocitinių vaistų, beta adrenoblokatorių, statinų ir AKF inhibitorių vartojimą.

Antroji kryptis apima beta adrenoblokatorių, nitratų, lėtų kalcio kanalų blokatorių ir citoprotektorių naudojimą.

Visiems pacientams, sergantiems krūtinės angina, reikia patarti vartoti trumpai veikiančius nitratus, kad sustabdytų krūtinės anginos priepuolius. Pacientai visada turi su savimi turėti vienokių ar kitokių trumpo veikimo nitro turinčių preparatų. Tradiciškai šiam tikslui naudojamos nitroglicerino tabletės, tačiau jos yra mažos, dažnai trupa, todėl jas dažnai sunku vartoti (ypač senyviems pacientams ir pacientams, turintiems motorikos sutrikimų). Patogesni yra trumpo veikimo nitratai dozuotų aerozolių pavidalu (izosorbido dinitratas, izomakas), kurie purškiami į burnos ertmę. Arba galima vartoti 10 mg izosorbido dinitrato tabletes, kurios vartojamos panašiai kaip nitroglicerinas (po liežuviu). Reikėtų atsiminti, kad poveikis šiuo atveju pasireiškia kiek vėliau (po 10-15 min.), tačiau išlieka ir ilgiau (iki 1,5 val.). Neretai izosorbido dinitratą naudinga išgerti iš anksto prieš planuojamą padidėjusį fizinį ir (ar) emocinį stresą. Svarbu paaiškinti pacientams, kad reikia laiku pakeisti vaisto pakuotę net nepasibaigus jo galiojimo laikui, taip pat pakartotinio nekontroliuojamo trumpo veikimo nitratų vartojimo pavojų, kuris yra kupinas hipotenzijos išsivystymo ir rodo nepakankamą vaisto veiksmingumą. antiangininis gydymas apskritai.

Gydymas siekiant išvengti miokardo infarkto ir mirties

Visi pacientai, sergantys krūtinės angina, jei nėra kontraindikacijų, turėtų gauti acetilsalicilo rūgšties 75-160 mg per parą (optimali dozė yra 100 mg per parą), kuri sumažina santykinę MI ir staigios mirties riziką. mažiausiai 30 proc. Pagrindinės vaisto vartojimo kontraindikacijos: pepsinė opa, erozinis gastritas, duodenitas. Tokiais atvejais galima vartoti klopidogrelį.

Gydant krūtinės anginą, plačiai naudojami beta adrenoblokatoriai. Jų prognozės pagerėjimas vartojant šiuos vaistus yra susijęs su sumažėjusia MI ir mirties rizika. Ypač rekomenduojama beta adrenoblokatorių skirti pacientams, sergantiems krūtinės angina ir sirgusiems MI, nes įrodyta, kad šie vaistai santykinę MI ir mirties riziką sumažina 30–35%.

Gydant krūtinės anginą, pirmenybė teikiama kardioselektyviems beta adrenoblokatoriams. Plačiausiai vartojami vaistai yra metoprololis (50-200 mg per parą), bisoprololis (2,5-5 mg per parą), karvedilolis (25-50 mg per parą), betaksololis (10-40 mg per dieną). Atenololis vartojamas daug rečiau (100-200 mg per parą), tuo tarpu tinkama beta adrenoblokatorių dozė yra ta, kurią vartojant galima pasiekti širdies susitraukimų dažnio sumažėjimą ramybės būsenoje iki 50-60 per minutę. .

Neselektyvus beta adrenoblokatorius propranololis vis dar vartojamas 40–200 mg per parą, tačiau pacientai dažniausiai jį toleruoja blogiau. Be to, vaistui reikia 3-4 dozių, o tai sumažina pacientų laikymąsi gydymo.

Pagrindinės nepageidaujamos reakcijos vartojant beta adrenoblokatorius: bradikardija, atrioventrikulinio laidumo sutrikimai, arterinė hipotenzija, fizinio krūvio tolerancijos pablogėjimas, bronchų spazmas ir erekcijos disfunkcija.

Beta adrenoblokatorių reikia vengti pacientams, sergantiems bronchų obstrukcija (ypač blogai kontroliuojama astma), periferinių arterijų liga ir cukriniu diabetu. Daugeliu tokių atvejų galima naudoti tokius labai selektyvius beta adrenoblokatorius kaip metoprololis ir bisoprololis, tačiau tai daryti reikia labai atsargiai. Saugiausias vaistų, galinčių išplėsti periferines kraujagysles, moduliuojant azoto oksido išsiskyrimą, vartojimas, ypač nebivololio ir karvedilolio.

Reikia atkreipti dėmesį į beta adrenoblokatorių vartojimą pacientams, sergantiems krūtinės angina ir kartu esant lėtiniam širdies nepakankamumui. Esant tokiai situacijai, rekomenduojama vartoti metoprololį, bisoprololį, karvedilolį ir nebivololį.

Gydymas β adrenoblokatoriais pacientams, sergantiems krūtinės angina, esant lėtiniam širdies nepakankamumui, turėtų būti pradėtas nuo mažų dozių ir tik tinkamai vartojant AKF inhibitorių ir diuretikų, o iš pradžių natūralu tikėtis šiokio tokio paūmėjimo. širdies nepakankamumo simptomai.

Pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina, kai kraujyje yra padidėjęs cholesterolio, MTL ir trigliceridų kiekis, rekomenduojamas ilgalaikis gydymas statinais, kurie sumažina santykinę MI ir mirties riziką 20-40%.

Pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina, nepriklausomai nuo to, ar yra hipertenzija, širdies nepakankamumas ir cukrinis diabetas, rekomenduojamas ilgalaikis gydymas vienu iš dviejų AKF inhibitorių – ramipriliu arba perindopriliu. Šie vaistai taip pat sumažina tikimybę susirgti miokardo infarktu ir mirti 20%. Šis poveikis nelaikomas priklausomu nuo klasės, nes kiti AKF inhibitorių atstovai didelių klinikinių tyrimų metu tokio gebėjimo neįrodė.

Gydymas, kuriuo siekiama sumažinti miokardo išemiją ir klinikinių ligos požymių sunkumą

Krūtinės anginos priepuolių profilaktikai tradiciškai naudojami hemodinaminiai vaistai, kurie, veikdami centrinės hemodinamikos parametrus, sumažina miokardo deguonies poreikį arba padidina jo tiekimą. Naudojamos trys pagrindinės vaistų grupės: beta adrenoblokatoriai, lėtieji kalcio kanalų blokatoriai ir ilgalaikiai nitratai.

Lėtieji kalcio kanalų blokatoriai naudojami krūtinės anginos gydymui tais atvejais, kai negalima vartoti beta adrenoblokatorių arba kartu su pastaraisiais, siekiant sustiprinti antiangininį poveikį. Teigiamas jų gydymo poveikis pacientų, sergančių stabilia krūtinės angina, gyvenimo trukmei neįrodytas. Labiausiai pageidaujamos nedihidropiridino medžiagos yra verapamilis (120-320 mg per parą) ir jo pailginta forma izoptinas CP 240, taip pat diltiazemas (120-320 mg per parą).

Pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina, gydyti negalima vartoti trumpo veikimo dihidropiridinų (nifedipino) ir ilgai veikiančių antros ir trečios kartos dihidropiridinų (amlodipino, felodipino ir kt.).

Pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina dėl krūvio, ilgai veikiantys nitratai plačiai naudojami kaip vaistai, mažinantys miokardo išemijos laipsnį ir klinikinių krūtinės anginos požymių sunkumą. Reikia atsiminti, kad šios klasės antiangininiai vaistai neturi įtakos pacientų, sergančių stabilia krūtinės angina, gyvenimo trukmei. Tam naudojamas izosorbido dinitratas (40-240 mg per parą) ir izosorbido mononitratas (40-240 mg per parą). Šiuos vaistus pacientai geriau toleruoja, jie silpniau sukelia galvos skausmą. Sustak erkės, sustak forte ir pentaeritrilo tetranitrato naudojimas nepateisinamas dėl mažo efektyvumo ir naudojimo nepatogumų (daugkartinės dozės).

Pagrindinis gydymo nitratais šalutinis poveikis: galvos skausmas, arterinė hipotenzija, odos paraudimas, kartais sinkopė. Reikšmingi šios klasės vaistų trūkumai yra tolerancijos išsivystymas, kurį galima įveikti laikinai nutraukus šių vaistų vartojimą. Galima išvengti tolerancijos nitratams racionaliai dozuojant, numatant mažiausiai 8 valandų intervalą be nitratų (dažniausiai naktį).

Esant blogai tolerancijai nitratams, galima skirti 2–24 mg molsidomino per parą (ypač pacientams, sergantiems gretutinėmis plaučių ligomis, cor pulmonale).

Dažnai krūtinės anginos gydymo procese nepavyksta pasiekti sėkmės monoterapija. Tokiais atvejais patartina naudoti skirtingų veikimo mechanizmų antiangininių vaistų derinius. Racionaliausi deriniai yra: beta blokatoriai + nitratai, beta adrenoblokatoriai + lėtieji kalcio kanalų blokatoriai (dihidropiridinas), lėtieji kalcio kanalų blokatoriai + nitratai, beta adrenoblokatoriai + lėtieji kalcio kanalų blokatoriai + nitratai. Nepatartina derinti tos pačios klasės vaistų dėl neveiksmingumo ir smarkiai didėjančios šalutinio poveikio rizikos. Derinant beta adrenoblokatorius su verapamiliu ar diltiazemu reikia atsargiai, nes labai padidėja laidumo sutrikimų ir kairiojo skilvelio disfunkcijos tikimybė.

Nors visur taikoma kombinuota antiangininė terapija, jos veiksmingumas ne visada yra pakankamas. Jį galima sustiprinti į gydymą pridedant medžiagų apykaitą skatinančių vaistų: trimetazidino, nikorandilo arba sinusinio mazgo širdies stimuliatoriaus jonų srovės blokatorių Ir ivabradiną. Trimetazidinas yra metabolinis citoprotekcinis vaistas, kuris įrodė savo antiangininį veiksmingumą. Svarbiausias trimetazidino privalumas yra jokio poveikio hemodinamikai nebuvimas. Tai taip pat neturi įtakos automatizmui ir laidumui, neapsunkina bradikardijos. Paprastai pacientai labai gerai toleruoja trimetazidiną. Jis skiriamas po 20 mg 3 kartus per dieną valgio metu. Šiuo metu naudojama nauja trimetazidino dozavimo forma - preductal MB *, kuri leidžia išlaikyti pastovų antiangininį vaisto veiksmingumą 24 valandas (vienoje vaisto tabletėje, vartojamoje 2 kartus per dieną, yra 35 mg trimetazidinas).

Pacientams, sergantiems koronariniu sindromu X, monoterapijai arba jų deriniui rekomenduojama vartoti ilgai veikiančius nitratus, beta adrenoblokatorius ir lėtus kalcio kanalų blokatorius. Sergant hiperlipidemija, patartina skirti statinų, o esant hipertenzijai – AKF inhibitorių. Esant nepakankamam veiksmingumui, gali būti naudojami medžiagų apykaitą skatinantys vaistai (nikorandilas, trimetazidinas).

Pacientų, sergančių variantine (vazospazine) krūtinės angina, gydymas susideda iš provokuojančių veiksnių (rūkymo, kokaino vartojimo ir kt.) pašalinimo ir vaistų, tokių kaip lėti kalcio kanalų blokatoriai (verapamilis iki 480 mg per parą, diltiazemas). skiriant iki 260 mg per parą). d., nifedipiną iki 120 mg per parą) ir ilgalaikį nitratų vartojimą.

Miokardo revaskuliarizacija.Šiuo metu yra du miokardo revaskuliarizacijos būdai (įskaitant pacientus, sergančius stabilia krūtinės angina): chirurginis (vainikinių arterijų šuntavimas) ir intervencinis (perkutaninė vainikinių arterijų angioplastika ir vainikinių arterijų stentavimas).

Gydymo strategijos pasirinkimas pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina, yra gana sudėtingas uždavinys. Jis turėtų būti sprendžiamas griežtai individualiai ir atsižvelgiant į daugelį veiksnių: klinikinį vaizdą, miokardo išemijos zonų sunkumą ir mastą pagal streso testus, vainikinių arterijų aterosklerozinių pažeidimų sunkumą, lokalizaciją ir paplitimą pagal vainikinių arterijų angiografiją, norą. paties paciento ir daug daugiau.

Renkantis gydymo strategiją pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina, reikia atminti, kad naujausi klinikiniai tyrimai, lyginantys greitus ir ilgalaikius optimalaus medikamentinio gydymo ir miokardo revaskuliarizacijos rezultatus stabilia krūtinės angina sergantiems pacientams, parodė, kad penkerių metų išgyvenamumas nepriklauso. dėl pasirinktos strategijos, tačiau pacientų, kuriems buvo atlikta miokardo revaskuliarizacija, gyvenimo kokybė (krūtinės anginos priepuolių dažnis ir sunkumas) buvo žymiai geresnė.

Miokardo revaskuliarizacijos klinikinės indikacijos pacientams, sergantiems stabilia krūvio krūtinės angina:

Optimalaus gydymo vaistais neveiksmingumas, kai paciento gyvenimo kokybė netenkina;

Neinvazinių tyrimo metodų taikymo rezultatai, rodantys, kad gresia didelis miokardo tūris, kuriam išemija;

Didelė sėkmingos miokardo revaskuliarizacijos tikimybė su priimtina tiesioginio ir ilgalaikio mirtingumo rizika;

Paciento sąmoningas chirurginio gydymo metodo pasirinkimas, atsižvelgiant į visą jo informaciją apie galimą intervencijos riziką.

Tuo pačiu metu, siekiant pagerinti MI prognozę, yra tam tikrų indikacijų miokardo revaskuliarizacijai. Jie pirmiausia yra susiję su vainikinių arterijų aterosklerozinių pažeidimų sunkumu, paplitimu ir lokalizacija, kurie nustatomi naudojant vainikinių arterijų angiografiją.

Perkutaninė vainikinių arterijų angioplastika ir stentavimas rekomenduojamas šiais atvejais:

Sunki (>=75%) vienos vainikinės arterijos stenozė pacientams, sergantiems I-IV funkcinės klasės krūtinės angina ir nesėkmingo optimalaus medicininio gydymo;

Sunki (>=75%) kelių vainikinių arterijų stenozė pacientams, sergantiems I-IV funkcinės klasės krūtinės angina (nesergant cukriniu diabetu) ir optimalaus gydymo vaistais neveiksmingumas.

Sergant I-IV funkcinės klasės krūtinės angina pacientams, kuriems yra hemodinamiškai reikšminga (> 50 %) kairiosios vainikinės arterijos kamieno stenozė arba jai lygiavertė stenozė (ryški (> = 75 %) priekinio tarpskilvelio angų arba proksimalinių dalių stenozė ir cirkumfleksas arterija);

Krūtinės anginos I-IV funkcinė klasė ir optimalaus gydymo vaistais neveiksmingumas pacientams, sergantiems sunkia (> 75%) visų trijų vainikinių arterijų (priekinių tarpskilvelinių, cirkumfleksinių ir dešiniųjų), ypač jų proksimalinių skyrių, stenoze, taip pat sergant cukriniu diabetu, kairėje. skilvelių disfunkcija ir objektyviai įrodyta didelė miokardo išemijos sritis.

Prognozė

Prognozė priklauso nuo rizikos stratifikacijos rezultatų. Daugeliui pacientų ji yra gana palanki, tačiau ją visada reikia vertinti atsargiai, nes lėtinė ligos eiga gali staiga paūmėti, komplikuotis MI išsivystymu, o kartais ir staigi mirtimi.

Prevencija

Pirminė profilaktika sumažinama iki aterosklerozės profilaktikos. Antrinė prevencija turėtų būti nukreipta į racionalų antiaterosklerozinį gydymą ir optimalų skausmo, aritmijų ir širdies nepakankamumo malšinimą.