Операция при эпилепсии, виды хирургического вмешательства, восстановление после операции. Хирургические методы лечения эпилепсии

Предхирургическое обследование

Успешность любой программы хирургического лечения критически зависит от наличия достаточного количества специалистов, имеющих необходимый опыт ведения пациентов в предоперационном периоде и постоперационного наблюдения. И у детей, и у взрослых крайне важное значение имеет преодоперационное исследование. Оно носит мультидисциплинарный характер, и направлено не только на решение вопроса, является ли пациент кандидатом на оперативное вмешательство, но также и на оценку потенциальных рисков и преимуществ хирургии. Окончательное решение принимается командой специалистов на основе полученной, ясно структурированной и максимально полной информации.

Основная цель предоперационного обследования заключается в определении эпилептогенной зоны и ее близости к функционально значимым зонам головного мозга. Эпилептогенная зоны – это область мозга, из которой исходит эпилептический приступ, и удаление которой приводит к прекращению приступов. Ни один вид предоперационного исследования по отдельности не позволяет локализовать эпилептогенную зону с достаточной степенью уверенности, в некоторых случаях даже при комбинации нескольких методов исследование остается значительная доля неопределенности. Если данные предоперационных исследований согласуются друг с другом, можно рекомендовать немедленное проведение хирургии с прогнозируемым уровнем успешности и рисков. Если же данные исследований не полностью согласуются, хирургическое лечение может быть отложено с целью сбора дополнительной информации, проведения новых исследований, в том числе инвазивных.

Границы этого метода лечения эпилепсии значительно расширились в связи с открытием электрической активности коры головного мозга, введением электроэнцефалографии , а также с успехами нейрофизиологии. В задачу данного материала не входит знакомство с огромной литературой по этому вопросу. Практическому врачу невозможно заниматься специальными нейрохирургическими проблемами. Основное значение в этой статье придается разработке диагностики с целью определения показаний к операции при фокальной эпилепсии в самом широком смысле слова. Немногие указания о новых методах операции (эктомия полушарий головного мозга, стереотаксические операции) должны только показать возможности развития хирургического лечения эпилепсии в будущем.

Подавляющее число авторов придерживается единого мнения в том отношении, что ставить вопрос об операции можно лишь тогда, когда медикаментозное лечение в течение достаточного времени и при достаточной интенсивности оказывается безрезультатным. Общий опыт и данные крупных статистиков свидетельствуют о том, что 2/3 всех больных эпилепсией удовлетворительно лечатся медикаментами. Согласно Экторсу и Мейерсу, из оставшейся трети только половине (т. е. 10-15% от общего числа) показано хирургическое лечение. У этих больных судорожные очаги локализуются таким образом, что можно не ожидать тяжелых последствий в результате хирургического вмешательства. Половина этих больных (5-7% от общего числа) в конце концов подвергается операции.

Томальский и Ворингер пишут, что приблизительно у 50% оперированных хирургическое вмешательство оказывает благоприятное влияние: у 30% припадки прекращаются, у 20% сокращается их частота. Согласно этим данным, из 200 больных эпилепсией трое в результате операции излечиваются, у двух улучшается состояние. Правда, статистические данные относительно результатов хирургического лечения эпилепсии следует принимать с большой осторожностью. Приведенные цифры вполне достаточны для общего обзора и приводятся с целью общей ориентации.

Ранняя и поздняя операция . Для лечащего врача важно знать, не теряет ли он напрасно дорогое время при длительном проведении старого метода лечения и не ухудшается ли в связи с этим прогноз для операции. Часто повторяющиеся припадки могут оказывать отрицательное действие на весь мозг. С одной стороны, существует мнение, что при этом может развиться "эпилептический диатез" с постепенным вовлечением в патологический процесс всего головного мозга или же возникновением вторичных, иногда самостоятельных очагов, вследствие чего пропускается нужный момент и удаление первичного очага уже не может привести к улучшению состояния больного. В некоторых случаях эпилепсии можно распознать тенденцию к генерализации, особенно при длительных церебральных нарушениях в раннем детском возрасте. Согласно наблюдениям Пильчер и Паркер, удельный вес генерализованных припадков увеличивается по мере продолжительности болезни. С другой стороны, эпилептические очаги имеют тенденцию к постепенному затуханию.

Уолкер занимался этим вопросом и сравнивал результаты ранних и поздних операций. Раннее удаление очага, по его данным, не увеличивало количества положительных результатов. Уолкер показал также, что припадки, неоднократно вызываемые электрическим током у обезьяны, не изменяли предрасположения к припадкам. Активные судорожные очаги, которые создавались у обезьяны интрацеребральным введением пасты аммония, "затухали" и становились менее чувствительными к раздражителям самого различного вида. Роттген на основании своих наблюдений также пришел к выводу, что частота припадков перед операцией не играет никакой роли.

Как правило, фокальную эпилепсию, если она не обусловлена заболеваниями, которые можно устранить путем немедленной операции (опухоль, абсцесс, кровотечение), можно сначала лечить обычными консервативными методами. Прогноз посттравматической ранней эпилепсии хороший. Стайнхал и Нагель определяют число спонтанных выздоровлений в 15%, Воджелер - в 8%. Кроме того, посттравматическая ранняя эпилепсия лучше поддается медикаментозному лечению. Эпилепсии, которые выявляются только через год и позже после травмы, дают только 2-3% спонтанных ремиссий. С другой стороны, слишком большая отсрочка в отношении больных, которым нужна операция, несомненно также неправильна, ибо, не считая возможности возникновения эпилептического диатеза, при частых припадках, как уже указывалось, повреждается вещество мозга. В первую очередь операции подлежат больные с частыми припадками. По наблюдениям Ренфилда, результаты лечения были лучше у тех больных, у которых припадки были до операции в течение срока менее 2 лет (в 54% случаев очень хорошие результаты).

К вопросу о диагнозе. Какое важное значение имеет история болезни, известно и не требует здесь подробного изложения. Этиологически обоснованное оперативное лечение эпилепсии только тогда обещает успех, когда диагноз определен с максимальной тщательностью.

Как показывает опыт, последствия родовой травмы остаются долгое время нераспознанными, особенно если они локализуются в височной области. По Пенфилду, частичное разрушение серого вещества мозга только после долгого "периода созревания" приводит к тому состоянию чрезвычайного возбуждения, вследствие которого данная область в конце концов становится эпилептогенной. Результаты операций после родовых травм у Пенфилда были лучше, чем после поздних мозговых травм. При травматических эпилепсиях, по данным Биркмайеру, большое значение для прогноза имеет как можно более точное определение продолжительности бессознательного состояния во время травмы. Автор констатировал, что больные, у которых не было периода бессознательного состояния или оно наблюдалось только в течение очень короткого времени, чаще выздоравливали и обнаруживали меньшую тенденцию к рецидивам, чем больные, более часа находившиеся в бессознательном состоянии. Биркмайер предполагает, что эти различия объясняются более или менее выраженными травматическими повреждениями мозгового ствола.

Неврологическое состояние имеет решающее значение для выяснения локализации повреждения. Учет психических особенностей может способствовать уточнению локализации постольку, поскольку нарушения в сексуальной жизни и в поведении указывают на поражение височной доли и ринэнцефалона. Пневмоэнцефалография помогает определить очаг и облегчает операцию. Тоннис считает достаточным показанием к операции, если выявляется расширение системы желудочков мозга. Пневмоэнцефалография имеет большое значение при решении вопроса о том, показана ли эктомия полушарий головного мозга. Для решения вопросов прогноза необходима также рентгенография черепа.

Описание припадков самим больным или родными, а также наблюдение за припадками со стороны врача и медицинского обслуживающего персонала имеют большое значение для диагноза фокальной эпилепсии. Фокальные припадки и клонизмы на одной стороне тела или же в каком-то небольшом участке указывают на очаги вблизи моторных центров коры головного мозга. Следует обращать внимание на сенсорные раздражители, нарушения зрения и слуха и головокружение в начале припадка, висцеральные ощущения, афатические нарушения, слабость в одной половине тела после припадка и т. д. Если припадки имеют несколько различных форм течения, то они исходят из нескольких независимых друг от друга очагов. Активный эпилептогенный очаг отражается на соседних отделах мозга более отрицательно, чем просто дефект ткани.

По Уолкеру, локальные признаки не являются абсолютным доказательством локализации эпилептического очага. Если нет более грубых изменений, то природа судорожного припадка остается неясной. Так, например, возбуждения, исходящие от таламуса, могут вызывать фокальные припадки, т. е. фокальный припадок может быть не только кортикального происхождения.

Электроэнцефалограммы при фокальной эпилепсии . Электроэнцефалограмма является важнейшим диагностическим вспомогательным средством для дифференциации церебральных судорожных припадков. Для детского возраста характерно перемещение и обратное развитие очагов. Здесь необходим электромозговой контроль за процессом. Нормализация электроэнцефалограммы в состоянии бодрствования и сна, наблюдаемая приблизительно у 50% детей, является важнейшим аргументом против оперативного лечения, тем более если очаг не может быть определен, а локальная симптоматика отсутствует.

По Гиббсу, отрицательные колебания потенциалов говорят о первичном кортикальном возбуждении, положительные - о более глубоком, как правило, субкортикальном повреждении. Исследования Джансена и его сотрудников в опытах с животными, а также данные Штайманна говорят о необходимой осторожности в отношении оценки критериев Гиббс при определении фокуса, так как наличие отрицательных колебаний не дает еще оснований утверждать, что возбуждение является первичным.

Гастаут и Куглер отличают "стабильные" очаги в противоположность "нестабильным", или "мобильным". При нестабильных очагах можно определить четыре механизма действия: 1) фокальность; 2) смещение очага; 3) изменение сторон; 4) обратное развитие. Нестабильность очагов сильнее всего выражена в течение 7 лет после появления первого припадка. Начиная с 20 лет после начала судорожных припадков, очаги, как правило, становятся стабильными. У больных моложе 20 лет перспективы в определении стабильного очага меньше, чем у более пожилых.

Вебер констатировал, что при фокальных эпилепсиях в большинстве случаев имеется более обширный очаг, который продуцирует в различных местах независимые эпилептические потенциалы.

Согласно данным Джаспера, у 80% больных с фокальной эпилепсией существует тесная связь между клиникой и электроэнцефалограммой. Диффузные аритмии, если они постоянны, свидетельствуют против фокальной природы припадков, а также говорят о неблагоприятном оперативном прогнозе вследствие наличия вторичных повреждений других областей мозга. Медленная активность у детей не так явно бросается в глаза, как у взрослых вследствие того, что ритм биотоков в раннем детстве сам по себе замедлен. Значение фокальных пиков при отсутствии других данных, указывающих на кортикальный фокус ограничено. Роттген удалял у ряда больных наряду с соединительнотканным рубцом также и обнаруженный судорожный фокус в кажущейся здоровой ткани. Но ни один из наблюдавшихся Роттгеном больных не освободился от припадков, так что автор больше не удаляет здоровую мозговую ткань. Экстирпацией одного рубца, вероятно, уже устраняется один из существенных каузальных факторов судорожной болезни. Согласно данным Пенфильда, при хорошо локализованных на электроэнцефалограмме очагах результаты операции лучше, чем при очагах с неясной локализацией и двусторонними манифестациями.

Если при эпилепсии, клинически принимаемой за фокальную, с помощью электромозгового анализа не удается определить фокус, то посредством гипервентиляции (5 минут и больше), с помощью изучения электроэнцефалограммы в период засыпания или сна или путем провокации во многих случаях удается активизировать фокус и вывести его из латентного состояния. Если на электроэнцефалограмме констатируются локальные пики, которые можно связать с областями мозга, где имеются патологические изменения, и если этот фокус чувствителен к электрическим раздражениям (вызывающим ауру), то с довольно большой степенью достоверности можно предположить, что это активный эпилептогенный очаг.

Из приведенных выше сведений вытекают следующие соображения относительно показаний к операции:

1. Последовательно проводимое медикаментозное лечение в течение долгого времени должно быть неэффективным.

2. Должна быть налицо эпилепсия с определенным кортикальным фокусом. Припадки должны как по данным электроэнцефалографии, так и клинически (тип припадка) в течение продолжительного периода "исходить" из одного пункта.

3. Необходимо соответствие между клиникой, электроэнцефалографическими и рентгенологическими показателями.

4. Очаг должен быть локализован так. чтобы его можно было удалить без опасности для важнейших функций мозга. Ожидаемые после операции побочные явления должны быть настолько незначительными, чтобы больной от них не страдал больше, чем от припадков.

5. В остальном мозг должен быть достаточно полноценным.

6. Частота припадков должна быть достаточной для того, чтобы оправдать необходимость оперативного вмешательства. Припадки должны быть тяжелыми и оказывающими отрицательное воздействие на больного и его социальные функции.

7. Больному должно быть не менее 5 лет, так как эпилепсия у детей всегда считается эволютивной. Риск при операции в возрасте моложе 5 лет значительно увеличивается.

8. В отношении общего состояния больного для проведения операции на мозге должны соблюдаться общие установки.

После операции необходимо немедленно продолжать антиконвульсивное лечение. Курс лечения должен продолжаться без изменения до тех пор, пока у пациента не будет припадков в течение 5 лет. Электроэнцефалографию рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев. Если на месте прежнего фокуса не будет обнаруживаться судорожная активность, то в этом случае прогноз благоприятный. Если данная патологическая активность продолжает иметь место, то прогноз менее благоприятен, на не обязательно плохой. С течением времени у больных с благоприятным прогнозом отклонения на электроэнцефалограмме становятся менее выраженными. В этом случае после операции следует попытаться путем назначения эффективного медикаментозного курса лечения устранить еще существующую фокальную судорожную активность. Таким образом, с помощью электроэнцефалограммы после операции устанавливаются важные показатели для прогноза, которые определяют выбор метода лечения после операции.

К противопоказаниям относится выявление наследственных факторов и очагов в области левой теменной доли мозга (правша). Далее операция противопоказана в случаях, когда очаг эпилепсии локализуется в субкортикальных центральных областях, а также при эпилепсии смешанного характера, когда фокальные компоненты превышают центральные лишь в незначительной степени.

Об эпилепсии височной доли и припадках ринэнцефальной системы . Эпилепсия височной доли, в частности ее медиобазальной части, занимает, так сказать, промежуточное место между кортикальной, обусловленной очагом в коре, и центрэнцефальной эпилепсией. Электромозговые изменения, регистрируемые в височной доле, обусловливаются комплексными процессами и многочисленными связями со структурами низкого порога раздражения (например, аммонов рог), а через них с неспецифическими регулирующими центрами, а также вегетативно-автономными центрами субкортекса. Эти связи очень разнообразны. Эпилепсию ринэнцефальной системы можно лечить теперь хирургическим методом, если она не является отражением медиальных регулирующих влияний. Грин и Дайсберг считают, что эпилепсию с отчетливым темпоральным фокусом на электроэнцефалограмме можно гораздо лучше лечить гидантоином, чем операцией. Однако опыт многих авторов доказывает, что при психомоторной эпилепсии успех медикаментозного лечения очень незначителен. Результаты операции значительно улучшаются, если резецируются амигдал и гиппокамп. Джаспер и Фланигин различают в таких случаях следующие изменения на электроэнцефалограмме: 1) односторонние изменения; 2) односторонние изменения с переходом на другую сторону; 3) двусторонние синхронные изменения; 4) двусторонние асинхронные изменения. Бланк и Роувес указывают на то, что у одного и того же больного можно последовательно наблюдать все эти стадии одну за другой. Валладорес и Маркович считают, что двусторонние изменения на электроэнцефалограмме не обязательно являются доказательством двусторонней локализации очага.

Байли достигал прекращения припадков после удаления верхушки височной доли при одностороннем очаге в 64% случаев, а при двусторонних - в 23%. Пенфильд и Пайн добивались успехов при долевой эктомии у 46% своих больных; в 53% случаев никакого улучшения не наблюдалось. Моррис оперировал 36 больных с односторонними темпоральными очагами. Приблизительно 6-7 см верхушки височной доли удалялись вместе с гиппокампом и амигдалом. В 41% случаев припадки прекращались. Наилучшие результаты были у больных с эпигастральной аурой.

Частая смена фокуса и определение первичного фокуса при двусторонней височной судорожной активности затрудняет применение операции. Процесс, иррадиирующий к контралатеральной височной области, по Мейеру, наблюдается реже, преимущественно, тогда, когда на стороне очага происходят особенно сильные разряды. Разряд к противоположной стороне ограничивается часто височно-базальной областью. Джаспер считает, что отрицательные пики чаще исходят из первичного фокуса, чем отрицательные острые волны. По мнению Гуиллаум и Мазарс, нельзя суживать показание к операции при эпилепсии височной доли, так как нельзя не учитывать возможность скрытой опухоли или метаплазии с тенденцией к образованию опухоли. Обонятельная аура усиливает подозрение в отношении опухоли. В случаях эпилепсии височной доли следует оперировать как можно раньше, чтобы по возможности задержать характерные прогрессирующие нарушения поведения.

Кендрик и Гиббс сообщали в 1957 г. в своей работе о происхождении, патогенезе и нейрохирургическом лечении психомоторных судорожных припадков. Авторы пишут, что при одностороннем фокусе и соответствующей операции более чем в 50% случаев припадки прекращались, однако только у одного из 4 больных с независимыми друг от друга двусторонними височными очагами припадки прекращались после односторонней долевой эктомии. Терапевтический результат в общем обратно пропорционален размеру остаточной судорожной активности, определяемой электроэнцефалографически. Целью работы было точное определение происхождения эпилептической активности, возможно более полное удаление областей, вызывающих припадки, и блокирование главных путей распространения припадка. У больных с психомоторной эпилепсией всегда имелись многочисленные независимые судорожные очаги в височной доле.

Данные электроэнцефалографии во время операции показали, что медиальная поверхность височной доли является обычно местом фокальных припадков. Они констатировали постоянно реципрокное распространение судорожных разрядов, исходящих из медиально-височной области к лобно-орбитальной коре. Очень активные процессы могут возникать в медиально-височной и медиально-лобно-орбитальной областях коры, не вызывая каких-либо изменений в области кожи головы. В отношении стрихнина и электрической стимуляции таламус оказался относительно невосприимчивым по сравнению с височной и лобной долями. Стрихнинные и спонтанные разряды свободно распространяются от медиально-височной к лобной доле. В других направлениях такого распространения не отмечалось. На основании этих данных авторы рекомендуют в указанных случаях ограничиться удалением медиальных участков височной доли. Оперативное вмешательство сильно отличается от метода Байли. У всех 48 больных, которым была произведена эктомия височной доли, патологическая активность или значительно снизилась, или вообще больше не наблюдалась. На основании этой и других работ можно предположить, что хирургическое лечение психомоторной эпилепсии является весьма перспективным.

Эктомия полушарий головного мозга и другие методы оперативного вмешательства . В 1923 г. Данди произвел первую эктомию полушарий головного мозга по поводу инфильтрирующей опухоли правого полушария. В 1950 г. Крунау опубликовал 12 случаев эктомии полушарий головного мозга, которую он производил с 1947 г. по поводу детской гемиплегии. Крунау и Гросс считали, что показаниями к тотальной эктомии головного мозга являются следующие симптомы: 1) Hemiplegia infantilis; 2) эпилепсия, не поддающаяся медикаментозному лечению; 3) психические нарушения. При данных показаниях Тоннис считает эктомию полушарий головного мозга первоклассным методом. Он наблюдал значительное улучшение при психических нарушениях и значительное уменьшение числа припадков.

Успех операции тем больше, чем яснее локальное или общее одностороннее расширение мозговых желудочков. К показаниям для тотальной эктомии полушарий относится также и левосторонний процесс, если он начался в возрасте до 7 лет. Благоприятным моментом для операции является период между 4 и 8 годами. Операция должна быть произведена как можно раньше, так как с возрастом пластичность мозга, а с ней и функциональная способность к восстановлению уменьшаются.

Шпигель и Байрд сообщают о паллидотомии при определенных типах судорожных припадков. Проводившееся перед этим медикаментозное лечение было безрезультатным, судорожные разряды наблюдались в базальных ганглиях. Двустороннее удаление небольших участков паллидума оказалось недостаточным. В одном случае с помощью удалось уменьшить частоту припадков. У 3 из 9 больных прекращение припадков или значительное улучшение отмечалось в течение всего периода наблюдения - от 7 до 21 месяца. У этих больных исчезали как большие, так и малые припадки. Авторы считают, что в патогенезе непостоянных малых припадков существенную роль играют базальные ганглии.

Умбах опубликовал данные о первых опытах лечения 4 больных с темпоральной эпилепсией путем целенаправленной форникотомии. Операция, проводившаяся односторонне или двусторонне, не приводила к психическим изменениям, только у одного больного наблюдались временные гипоталамические нарушения. Припадки после оперативного вмешательства становились реже и протекали легче, но ни в одном из этих случаев не были устранены полностью.

Умбах делает следующие выводы: 1) после коагуляции и односторонней форникотомии не наблюдалось никаких клинических осложнении: 2) после операции может наступить клиническое улучшение состояния (уменьшение частоты припадков, уменьшение депрессивной и тревожной симптоматики), однако припадки полностью не исчезают; 3) форникотомии рекомендуется при очагах в доминирующем полушарии головного мозга, причем она может заменить удаление височной доли.

Приведут ли целенаправленные операции на мозге к действительному прогрессу в хирургическом лечении эпилепсии, покажет только будущее.

Женский журнал www.

Хирургические лечение эпилепсии практикуется редко, но в 20-30% примеров медикаментозная терапия оказывается малоэффективной, а признаки болезни развиваются. Поэтому приходится проводить операцию. Показания к хирургии и присутствие у больных фармакорезистентной эпилепсии. При этом припадки не уходят после лечения антиконвульсантами на протяжении 2 лет.

Хирургическая терапия эпилепсии выполняется для сдерживания приступов и изменения образа жизни. Проведено много исследований, подтверждающих результативность хирургического вмешательства при диагностировании фармакорезистентной эпилепсии.

Чем обусловлен результат?

Если есть необходимость в операции, нужно проводить ее как можно скорее. Так удастся предотвратить разрушительные нейропсихологические и психосоциальные результаты хронических расстройств. Может быть улучшено качество жизни людей после вмешательства.

К сожалению, хирургическое лечение позволяет получить результаты не всегда . Проведение операции при фармакорезистентном виде патологии – это самый результативный способ прекращения всех приступов. Успеха от процедуры можно ожидать в 26-84% примеров.

Задачи хирургического вмешательства

Основная задача хирургии при эпилепсии – устранение участка мозга, в котором превышается биоэлектрическая активность нейронов. Они зачастую отвечают за двигательную функцию, речевую, работу сенсоров или зрение. Поэтому в процессе хирургического вмешательства применяется техника: нейронавигация, микроскоп для проведения операции, нейрофизиологический контроль, интраоперационная сонография и т.д.

В отдельных ситуациях резекция малоэффективна. Поэтому проводятся операции по отключению эпилептогеного участка от мозга. Если пораженных участков мозга слишком много, проводятся нейромодулирующие операции.

Резекционное вмешательство: устранение патологического очага, фронтальная или височная лобэктомия, выборочная амигдалогипокампэктомия, резекции на отдельных участках мозга, частичные лоб, ктомии, гемисферэктомия.
Паллиативная хирургия: коллезотомия, многочисленные субпиальные насечки, гемисферотомия.
Альтернативные способы: стереотаксическая деструкция, радиохирургия, постоянная стимуляция блуждающего нерва, раздражениу глубинных нервных тканей.

Когда сложно обойтись без операции?

Главная задача оперативного вмешательства – уменьшение уровня частоты возникновения эписиндромных приступов. Лечение эпилептических припадков хирургией отличается эффективностью, но используется в крайних случаях. Перед принятием решения о необходимости проведения хирургического вмешательства пациента обследуют. Терапия эпилепсии проводится в таких ситуациях:

Положительная динамика после общепринятых методов лечения не наблюдается. Фармакотерапия укрепляет состояние пациента.
Медикаментозное лечение отличается эффективностью, но плохая переносимость отдельных микроэлементов провоцирует побочные действия.

Оперативное лечение эпилепсии требуется, если приступы выявляются в некоторых сегментах мозга. В ходе дополнительного обследования удается выяснить, в каких конкретно областях возникают приступы. Хирургическое лечение эпилепсии подразумевает устранение подобных участков.
Припадки имеют атонический характер, пациент может резко падать без судорог.
У пациента возникает вторичная генерализация парциальных припадков.

Практика подтверждает, что 20% пациентов с диагностированной эпилепсией по медицинским показателям подвержены течению хирургии. Послеоперационный период всегда сопровождается пристальным наблюдением врача. Противопоказаниями к назначению хирургического вмешательства считаются сложные сопутствующие расстройства.

Хирургическую терапию эпилепсии не проводят, когда у больного выявляются генерализованные приступы, сопровождающиеся первоначальной потерей сознания. Сегодня существуют разные хирургические способы лечения эписиндрома. Определяется каждый метод с учетом симптомов расстройства, провоцирующих приступ.

Обследование

Предоперационная диагностика оказывает серьезное воздействие на благополучный результат процедуры. Нужно, чтобы специалист был квалифицированным, качественная работа с пациента ми должна обеспечиваться до хирургического лечения эпилепсии и при реабилитации. Результатом диагностики являются объемные и расширенные сведения о болезни пациента. Это позволяет группе специалистов определить необходимость операции, оценить вероятные риски и достоинства методики.

Перед операцией нужно определить место, где расположена аномальная активность нейронов. Приступы будут прекращаться после устранения проблемной области.

Точно выяснить место расположения эпилептического очага не удастся. Оперативное вмешательство можно проводить при согласовании данных, полученных в результате предоперационных обследований. Когда информация не согласована, терапия откладывается до тех пор, пока не будут проведены дополнительные обследования для получения новых сведений.

Электроэнцейалография, проводимая инвазивным методом, позволяет получить сведения об эпилептогенных участках, предположить их расположение. Метод, с помощью которого будут размещаться электроды, обуславливается локализацией предполагаемого участка инициации припадков.

Электроды необходимы для фиксации нейрофизиологического состояния, позволяют оценивать соотношение эпилептогенной области и функционально значимых фрагментов коры мозга. Электроды размещаются в ткани мозга и возле твердой оболочки.

Возможности устройств нейронавигации позволяют проводить манипуляции без применения стереотаксических рам, продолжительность процедуры увеличивается при этом. Операция по использованию электродов выполняется под общим наркозом, после этого электроды присоениняются к электроэнцефалографу, импульсы фиксируются в течение 10 дней подряд. Прдолжительность мониторинга зависит от частоты появления припадков, результативности стимуляции и состоянием больного.

Выполнение инвазивной ЭЭГ может сдерживаться в любое время при появлении серьезных побочных действий, к которым имеет отношение гематома в черепе или поникновение инфекции через электроды. Для предотвращения осложнения используются антибактериальные медикаменты.

Нужно принимать во внимание то, что не каждому пациенту, прошедшему инвазивное электроэнцефалическое обследование проводят хирургическое вмешательство. Это обуславливается тем, что участок воспаления определяется неточно, аномальная биоэлектрическая активность фиксируется в функционально значимой области коры.

Оперативные способы борьбы с эпилепсией используются в разных возрастных категориях пациентов. Можно рассмотреть два варианта хирургического вмешательства:

Резективное, при котором удаляется патологически активная область для устранения приступов.
Функциональная выполняется, как паллиативный способ, когда применение резекции затрудняется из-за нецелесообразности и повышенной вероятности появления осложнений.

По результатам диагностики перед хирургическим вмешательством делается вывод о присутствии вероятных рисков и достоинств операции для разных пациентов . После этого их ставят в известность о сути и способе проведения предстоящей операции. После подписи больного и получения юридически сильного одобрения на процедуру специалист может провести операцию, если четко определяется цель и тактика процедуры.

Резекция

Эпилептические припадки могут быть вызваны нейроэпителиальными новообразованиями, фокальными дисплазиями, каверномами, гетеротопиями и другими воспалениями мозга. Благодаря функции увеличительного разрешения МРТ можно выявить очаги повреждения коры.

Успешная операция при эпилепсии с воспаленной височной областью обуславливается качеством резекции эпилептогенного очага . Показатели нейровизуализации не дают представления об участии прилегающих к больному очагу тканей в ходе эпилептогенеза. Нормальное количество устранения окружающих тканей часто определяется в процессе оперативного лечения эпилепсии.

После выполнения резекции пациент находится в реанимации, потом переводится в нейрохирургию. Если отсутствуют осложнения, выписку пациента домой выполняют спустя 4-6 суток. Устранение заболевания предоставляет 80% вероятности предотвращения будущих приступов.

Гемисферектомия

Операция подобным способом проводится пациентам со сложными формами патологии, количество приступов может достигать при этом нескольких десятков и сотен за один день. Методика рекомендована при разновидности эпилепсии, не устраняющейся медикаментозно.

Для повышения шансов на исцеление лучше выполнять подобные процедуры до достижения 7-8 лет. В основу методики заложено прерывание расширения проблемных участков мозга. Это предусматривает полноценное их разобщение.

Успешность хирургического вмешательства определяется главной болезнью, отличается положительными прогнозами для Растмуссена или фокальных . Не такой благоприятный прогноз для пациентов с гемимегаэнцефалией.

Лобэктомия

Хирургическое лечение эпилепсии подразумевает разделение мозга на 4 участка: затылочный, лобный, теменной, . Очаг может распологаться в фронтальном и мезиальном отделах. При необходимости устранения мозговой ткани, локализованной за пределами височных долей, выполняется экстратемпоральная резекция.

Лобоктомия подразумевает традиционный способ терапии эпиндрома. Эта разновидность хирургического вмешательства отличается внушительными показателями: в 85-90% примеров частота припадков в первое время после хирургии снижается на 95%.

Эпилепсия – хроническое расстройство мозга, для которого свойственны повторения непровоцируемых припадков и нарушения двигательных и чувствительных вегетативных интеллектуальных или психических расстройств, появляющихся в результате усиленных нейронных разрядов. На нашей планете фиксируется около 50 млн. случаев заболевания эпилепсией за год. Летальный исход наблюдается у 1-5 пациентов из 1000.

Лечение эпилепсии начинается с медикаментозной терапии. Если она не дает желаемых результатов, врач может назначить хирургическую операцию. Решение о целесообразности такой меры принимается, исходя из типа припадков, которыми страдает человек, а также пораженной области мозга. Обычно врачи избегают проведения операции в участках, отвечающих за жизненно важные функции: речь, слух и других.

Эффективность операции

В 2000-м году было установлено, что оперативное лечение определенных форм эпилепсии (височной, например), приравнивается к дополнительному году консервативной терапии этого заболевания. Кроме того, медикаментозное лечение оказалось в 8 раз менее эффективным по сравнению с хирургическим. 64% пациентов, которые легли на операционный стол, смогли полностью избавиться от приступов.

Если человек соответствует всем показаниям к хирургическому лечению, то приступить к нему нужно в минимальные сроки. Возможным последствием операции может быть также то, что человек оказывается неприспособленным к жизни без припадков. Поэтому оперативное вмешательство нужно проводить вместе с медико-социальной реабилитацией.

Стоит также помнить, что пациент всегда идет на небольшой, но все же риск. Даже если он является идеальным кандидатом на хирургию, возможны личностные изменения или нарушение когнитивных функций. Впрочем, это не аргумент в пользу того, что не надо лечиться. Врач должен выбирать конкретный способ терапии в индивидуальном порядке.

Также не следует полностью отказываться от консервативного лечения. Даже если хирургия дала хороший результат, 2 года надо принимать противоэпилептические препараты. Это нужно, чтобы мозг адаптировался. Хотя в ряде случаев можно пренебречь этим правилом по решению врача.

Показания к операции

Хирургическое лечение эпилепсии назначается только после соответствующей диагностики. Начинается она с теста Вада, цель которого – определить зоны, которые отвечают за речь и память. Для этого в каротидную артерию (то есть, сонную) вводится амобарбитал. Как правило, перед хирургическим вмешательством непосредственно в мозг внедряются электроды, которые позволяют отследить любые изменения в состоянии человека и понять, из какой области мозга начинаются приступы. Такая диагностика показывается значительно лучше результаты, чем классическое ЭЭГ.

Специалисты выделили три вида эпилепсии, при которых показано нейрохирургическое вмешательство:

Фокальные припадки. Это приступы, которые не выходят за пределы одного участка мозга. Проявления могут отличаться, начиная необъяснимыми эмоциями и заканчивая потерей сознания с сохранением двигательных автоматизмов.
Припадки, которые начинаются, как фокальные, но потом переходят на другие участки мозга.
Односторонняя многоочаговая эпилепсия с инфантильной гемиплегией. Это эпилептические приступы у младенцев, которые затрагивают несколько участков мозга.

Впрочем, даже в этих случаях лечение эпилепсии хирургическим путем назначается не сразу, а только если два-три лекарства не помогли или же если можно четко определить пораженную заболеванием область мозга.

Также операция нужна для устранения первопричины, которая вызывает вторичную эпилепсию – патологического новообразования в головном мозге, гидроцефалии и других заболеваний.

Устранение фокуса припадка

Эта операция (она называется лобэктомией) наиболее распространена. Хирург просто удаляет мозговой участок эпилептика, в котором локализуется заболевание (фокусный участок). Очевидно, что поможет такое вмешательство только при фокальной форме. Эффективность этого «лечебного мероприятия» зависит от того, насколько четко очерчен участок, в котором возникают приступы. Если хорошо, то вероятность излечения составляет 55-70%.

Наиболее часто удаляется височная доля. Это самая эффективная разновидность лобэктомии, которая приводит к положительной динамике в 70-90% случаев.

Множественная субпиальная транссекция

Этот вид лечения применяется в тех случаях, когда невозможно безопасно удалить поврежденный участок мозга. В этом случае фокус не удаляется, а на поверхности мозга делаются насечки. Это помогает предотвратить распространение приступа на другие участки. Множественная субпиальная транссекция часто применяется одновременно с резекцией других, более безопасных по последствиям хирургического вмешательства, областей.

Один из примеров этой операции у ребенка – лечение синдрома Ландау-Клеффнера, при котором поражаются области, отвечающие за речь и восприятие.

Проводится операция под общим наркозом. Хирург вскрывает череп и получает доступ к твердой оболочке мозга. Далее на сером веществе наносится несколько параллельных насечек. Операции подвергается тот участок мозга, который определен, как очаг приступов. После этой процедуры твердая оболочка мозга и часть черепа ставятся на место. Эффективность операции – 70% у взрослых, но насколько эти данные достоверны, неизвестно, поскольку этот метод лечения изобрели недавно.

Возможные осложнения после операции:

Тошнота, головные боли, эмоциональные нарушения (депрессия).
Нарушения функции речи, памяти.

После операции нужно еще день-два находиться под наблюдением врачей. Восстановление осуществляется где-то в течение полутора месяцев, в течение которых нужно принимать противоэпилептические препараты. Когда приступы прекращаются, можно уменьшить дозировку лекарств или же вовсе их отменить.

Каллозотомия мозолистого тела

Эта форма хирургического вмешательства показана, когда приступ охватывает оба полушария. Суть операции в том, что врач пересекает мозолистое тело (участок мозга, который позволяет полушариям обмениваться информацией между собой). Это делается для того, чтобы эпилептическая активность не могла перейти из одного полушария в другой. Конечно, такое лечение неспособно убрать приступ, но положительный эффект в виде уменьшения его интенсивности все же имеется. Хотя, надо сказать, пересечение путей передачи информации от одного участка ко второму – не самая лучшая идея, но на безрыбье, как говорится, и рак – рыба.

Перед проведением операции показано тщательное обследование пациента с помощью МРТ, ЭКГ, ЭЭГ. В отдельных случаях назначается ПЭТ.

Сама операция проводится под общим наркозом в два этапа:

Сначала врач пересекает передние две трети мозолистого тела. Это позволяет полушариям обмениваться визуальной информацией между собой.
Если первый этап не дал эффекта, то тогда пересекается оставшаяся часть мозолистого тела.

Впрочем, сейчас есть более эффективная альтернатива – радиохирургия. Это неинвазивный метод, который не провоцирует осложнения, возможные при оперативном лечении.

Вообще, этот метод далеко неидеален, учитывая неспособность полушарий обмениваться информацией между собой. При дроп-атаках эффективность составляет 50-75%, что довольно мало. Период реабилитации – полтора месяца.

Важно: удаление межполушарных связей приводит к таким симптомам, как уменьшение психомоторной активности, акинетический мутизм (когда пациент немотивированно отказывается вступать в беседу с другими людьми при том, что разговаривать он может и речь понимает. Также он не движется при том, что способен это сделать). Обычно это состояние само проходит через две недели. В 20% случаев наблюдается увеличение частоты парциальных приступов. Но волноваться не стоит, через некоторое время все проходит.

Гемисферэктомия

Гемисферэктомия – удаление части полушария мозга, а также пересекается мозолистое тело. Этот метод показывает довольно неплохую эффективность при частых тяжелых приступах, которые очень тяжело контролировать медикаментозными средствами. Проводится операция похожим на каллозотомию способом. Сначала вскрывается череп, твердая мозговая оболочка, врач убирает часть полушария, которая виновата в возникновении приступов. После этого пересекается мозолистое тело. Фактически эта процедура и совмещает в себе лобэктомию и каллозотомию. Как и с другими методами, реабилитация длится где-то 6-7 недель.

Метод очень эффективен, у 85% больных наблюдается значительное уменьшение тяжести и частоты приступов, а у 60% они полностью проходят. Функциональных проблем не наблюдается, поскольку оставшиеся клетки мозга берут на себя функции отсеченных.

При этом возможны побочные эффекты в виде онемения головы, мышечной слабости половины тела, которая контролировалась отсеченным участком мозга, нарушения когнитивных функций. По ходу реабилитации эти неприятные эффекты должны пройти самостоятельно.

Осложнения у этого метода также имеются. Например, у пациента могут быть нарушены ощущения со стороны, противоположной тому участку мозга, который подвергался вмешательству. Также шевелить конечностями, которые находятся на этой части, может быть довольно затруднительно.

Стимулятор блуждающего нерва

Это довольно эффективный метод лечения, который используется, если не работают консервативные методы. Разрешен к использованию в 1997 году. Суть его очень проста – человеку в нижний отдел шеи имплантируется специальный прибор, который, подключившись, стимулирует блуждающий нерв. Этот метод позволяет уменьшить частоту и интенсивность приступов на 20-40%. Как правило, он применяется наряду с консервативными методами, хотя дозировку препаратов в большинстве случаев можно снизить благодаря такому прибору.

Возможные побочные эффекты стимуляции блуждающего нерва – дисфония (охриплость голоса), ангина, боль в ушах, тошнота. Большая часть этих неприятных симптомов может быть убрана за счет коррекции степени стимуляции. Хотя дисфония остается в любом случае. Стоит учитывать и то, что батарейки нужно менять раз в пять лет, для чего нужно проводить небольшую операцию, которую можно сделать даже в амбулаторных условиях.

Эпилепсия после операции на мозге

В некоторых случаях может возникать эпилепсия после операции головного мозга. Можно сказать, это частое явление, которое может возникать по разным причинам как связанным с нейрохирургией, так и нет. Так, судороги могут возникнуть вследствие инфицирования места проведения пластической операции, например. В этом случае воздействовать нужно на первопричину заболевания, поскольку эпилепсия тут является вторичной. Мы же говорим о методах лечения первичной эпилепсии.

Для недопущения эпилепсии после операции на мозге необходимо принимать противосудорожные препараты. Впрочем, если они возникают, дело серьезное, поскольку есть риск гидроцефалии, отека головного мозга, кровопотери, гипогликемии. Также стоит учитывать, что в некоторых случаях судорожный синдром не проявляется, поскольку остаточно действует анестезия. Поэтому врачу нужно очень пристально наблюдать за состоянием пациента.

100 р бонус за первый заказ

Выберите тип работы Дипломная работа Курсовая работа Реферат Магистерская диссертация Отчёт по практике Статья Доклад Рецензия Контрольная работа Монография Решение задач Бизнес-план Ответы на вопросы Творческая работа Эссе Чертёж Сочинения Перевод Презентации Набор текста Другое Повышение уникальности текста Кандидатская диссертация Лабораторная работа Помощь on-line

Узнать цену

Хирургическое лечение эпилепсии показано, если:
- Медикаментозное лечение неэффективно.
- Медикаментозное лечение эффективно, но больной не в состоянии переносить побочные действия противоэпилептических средств.
- Данная клиническая форма эпилепсии поддается лечению только хирургическими методами.

Важно помнить, что успех хирургических методов лечения в определенной степени зависит от длительности течения заболевания: чем раньше проведена операция, тем больше шансов на избавление от приступов. Поэтому, если после 1-2 лет заболевания и попытки лечения 2-3 различными препаратами контроль над приступами не достигнут, следует взвесить возможность хирургического лечения.

Предоперационное обследование

Есть ли у пациента опухоль мозга или другое патологическое образование, вызвавшие развитие эпилептических приступов?
- Развиваются ли приступы из единственного эпилептогенного очага или есть несколько независящих друг от друга очагов эпилептической активности?
- Где находится эпилептогенный очаг?
- Какова точная локализация функциональных зон в мозге пациента?
- Возможно ли удалить эпилептогенный очаг, не нарушая важнейших функций мозга: памяти, речи, зрения и др?

Ниже дана краткая характеристика методов, применяемых для исследования.
МРТ (Магнитно-резонансная томография) головного мозга – MRI
Это исследование абсолютно необходимо всем больным эпилепсией вне зависимости от того, планируется хирургическое вмешательство или нет. МРТ позволяет диагностировать многие состояния, приводящие к эпилепсии.
ФМРТ (функциональная Магнитно-резонансная томография) - fMRI
Обычное МРТ- исследование не может точно определить локализацию функциональных зон мозга: центров речи и моторных зон, для этого
используются ФМРТ.
МЭГ (Магнитоэнцефалография) - MEG (MagnetoencephalographV)
Это исследование позволяет с высокой точностью определить, в какой части мозга находится эпилептогенный очаг.
Видео-ЭЭГ- мониторинг – Video- EEG- monitoring
Данное исследование – важнейшая часть предоперационной подготовки пациента, так как дает хирургу информацию о локализации эпилептогенного очага.
ПЭТ (Позитронная эмиссионная томография) - PET (Positron emission tomographV)
ОЭТ (Однофотонно-эмиссионная томография) - SPECT (Single photon emission tomographV)
Исследования исследования проводятся для определения эпилептогенного очага.
Интракаротидный амобарбиталовый тест (тест Вада) - Wada test
Интракаротидный амобарбиталовый тест проводится, чтобы выяснить, какое полушарие мозга пациента контролирует память, а также его способность говорить и понимать речь. Эта информация необходима хирургу для предотвращения таких осложнений, как потеря памяти и нарушения речи при операциях на височной доле.
Нейропсихологическое тестирование
Результаты нейропсихологического тестирования дают дополнительную информацию о локализации эпилептогенного очага и позволяют оценить возможный риск планируемой операции.
Что такое инвазивный ЭЭГ- мониторинг
Иногда данные видео-ЭЭГ, ПЭТ, МЭГ недостаточны для точного определения местоположения эпилептогенного очага. В таких случаях применяется инвазивный видео-ЭЭГ- мониторинг.
Какие операции применяются для лечения эпилепсии?
Существуют различные виды оперативных вмешательств для лечения эпилепсии. Все они применяются как у взрослых, так и у детей. Ниже дана краткая характеристика каждого из них.
Удаление патологического образования
Если у пациента диагностированы такие вызывающие эпилепсию патологические образования, как опухоли мозга, кавернозная ангиома, артерио-венозная мальформация, кортикальная дисплазия, гетеротопия и другие, а предоперационное обследование показало, что эпилептогенный очаг связан с одним из этих образований, то показано хирургическое вмешательство.
После удаления патологического образования пациент имеет высокую – 80-процентную вероятность избавления от приступов.
Стимуляция блуждающего нерва
Операции по имплантации генератора для стимуляции блуждающего нерва проводятся в Европе, США и Канаде с 90-х годов прошлого века. Блуждающий нерв проходит через шею, это один из черепно-мозговых нервов, который инервирует сердце и другие внутренние органы.
Во время операции хирург делает два небольших разреза: под ключицей на левой грудной стенке и на левой стороне шеи. Система для стимуляции блуждающего нерва состоит из генератора электрических импульсов, который вживляется под кожу через разрез на грудной стенке, электрода, который фиксируется на блуждающем нерве через разрез на шее, и тонкого кабеля. Кабель проводится под кожей, соединяя генератор и электрод.
Длительность операции - один час. Пациент покидает больницу на следующий день после операции.
Стимуляция блуждающего нерва приводит к снижению частоты приступов наполовину у 50 процентов прооперированных пациентов, а у 17 процентов после операции приступы исчезают полностью.
Интересно, что после начала стимуляции многие больные отмечают улучшение настроения, вне зависимости от достигнутого антиэпилептического эффекта. Проведенные исследования показали: стимуляция блуждающего нерва благоприятно влияет на эмоциональное состояние пациента, обладает антидепрессивным эффектом и поэтому применяется в последние годы не только при эпилепсии, но и при депрессии.
Удаление эпилептогенного очага
Цель операции - удалить участок коры, ответственный за возникновение и распространение патологических электрических импульсов. Пациент поступает в отделение в день операции. Длительность операции 4-6 часов.
При операциях по удалению эпилептического очага проводится электрокортикография - запись ЭЭГ прямо с поверхности мозга, что позволяет определить локализацию эпилептогенного очага. Участки мозга с зафиксированной эпилептической активностью удаляются.В течении ночи после операции больной наблюдается в палате интенсивной терапии, в дальнейшем переводится в нейрохирургическое отделение. Выписывается домой через 3-5 дней.
Каллезотомия
Цель операции – предотвратить распространение патологических электрических импульсов с одного полушария мозга на другое. Во время операции производится частичное рассечение мозолистого тела. Мозолистое тело (Corpus Collosum) - это одна из структур мозга, обеспечивающая связь между полушариями. Его частичное рассечение применяется при генерализованных приступах, в особенности при атонических приступах (Drop attacks), сопровождающихся внезапными падениями.В течении ночи после операции больной наблюдается в палате интенсивной терапии, в дальнейшем переводится в нейрохирургическое отделение. Выписывается домой через 4-6 дней.
Гемисферотомия
Цель операции – предотвратить распространение патологических электрических импульсов с одного полушария мозга на другое. В отличие от каллезотомии, производится полное разъединение полушарий мозга. Показанием к данной операции является особо тяжелая форма эпилепсии, так называемый энцефалит Расмуссена.
Ночь после операции больной наблюдается в палате интенсивной терапии, в дальнейшем переводится в нейрохирургическое отделение. Выписывается домой через 5-10 дней.
Височная лобектомия
Височная лобектомия – это операция по частичному удалению височной доли головного мозга. Применяется при наличии эпилептогенного очага в височной доле и при мезиальном височном склерозе.
Избавление от приступов достигается у 75 процентов больных.В течении ночи после операции больной наблюдается в палате интенсивной терапии, в дальнейшем переводится в нейрохирургическое отделение. Выписывается домой через 3-5 дней.
Множественные субпиальные трансекции
Данная операция применяется, если удаление эпилептогенного очага невозможно, так как он расположен в моторной зоне или в речевых центрах мозга.
Хирург производит небольшие насечки (транceкции) вокруг эпилептогенного очага, которые препятствуют распространению эпилептической активности на остальные участки коры, функции мозга при этом не страдают. В течении ночи после операции больной наблюдается в палате интенсивной терапии, в дальнейшем переводится в нейрохирургическое отделение. Выписывается домой через 3-5 дней.