Preobčutljivost telesa. Klinične manifestacije preobčutljivosti tipa I

> Preobčutljivost kože

Teh podatkov ni mogoče uporabiti za samozdravljenje!
Vsekakor se posvetujte s strokovnjakom!

Kaj je hiperestezija kože in kakšna je?

Preobčutljivost kože ali hiperestezija je patološko stanje kože, pri katerem že manjši zunanji vplivi na njih povzročijo razvoj zelo močne reakcije. Takšna patologija je najpogosteje posledica okvare živčnega sistema.

Hiperestezija kože je lahko lokalne (lokalne) narave, ko je občutljivost povečana le na enem omejenem območju, in splošna, ko je preobčutljivost celotne kože.

Vzroki preobčutljivosti kože

Vzrok lokalne preobčutljivosti je lahko povečana občutljivost kožnih živčnih končičev. To opazimo pri ranah, opeklinah, herpes zoster okužbi, ekcemu, atopijskem dermatitisu. Enako obliko preobčutljivosti kože opazimo pri radikulitisu in nevritisu.

Obstaja lahko tudi centralna oblika hiperestezije, pri kateri se poveča razdražljivost živčnih celic v centralnem živčnem sistemu. V tem primeru je prizadeta celotna koža. To stanje se lahko pojavi pri benignih in malignih tumorjih, multipli sklerozi, encefalitisu, meningitisu, kronični zastrupitvi z različnimi strupi, kemikalijami, alkoholom ali mamili.

Vrste hiperestezije in značilni klinični znaki

Glede na vrsto dražljaja, na katerega se koža odzove, je običajno razlikovati več vrst hiperestezije: toplotno, poliestezijo, hiperpatijo in parestezijo.

Pri toplotni različici povečane občutljivosti kože je dražilni dejavnik mraz ali toplotna izpostavljenost. Hkrati visoka ali nizka temperatura povzroči močno bolečino na mestu stika, ki ne ustreza uporabljeni sili.

Pri poliesteziji se koža na enkratno draženje (vbod z ostrim predmetom) odzove z občutkom več učinkov (mravljinčenje na prizadetem območju, "kurja polt").

Pri hiperpatiji že najmanjši dotik kože povzroči občutek močnega pritiska ali bolečine.

S parestezijo se pojavijo nenavadni občutki na koži tudi brez očitnega dražilnega dejavnika, na primer občutek "plazeče kurje kože" z ishemijo okončin.

Vsi simptomi takšne patologije imajo lahko različne stopnje resnosti: od najbolj nepomembnih do hudih, ko postane življenje osebe veliko težje, včasih pa pride celo do invalidnosti.

Dogaja se, da se bolniki s hiperestezijo pritožujejo zaradi kršitve trofizma kožnih tkiv. Skrbi jih prekomerna suhost in luščenje kože, pojav žarišč s povečano ali zmanjšano pigmentacijo, srbenje in občutek napetosti.

Pogosto imajo bolniki s preobčutljivostjo kože izrazit dermografizem - pojav rdeče ali bele sledi na mestu stika, ki dolgo časa ne izgine.

Kako zdravnik odkrije preobčutljivost kože?

Diagnoza hiperestezije vključuje nevrološki pregled s kožnimi testi. V domnevnem območju kožne hiperestezije se lahke injekcije izvajajo z ostrim predmetom, dotikajo se kože z različnimi stopnjami pritiska, izmenično nanesejo epruvete s toplo in hladno vodo na prizadeto območje.

Če obstaja sum osrednjega izvora preobčutljivosti kože, je indicirana magnetna resonanca ali računalniška tomografija, študija cerebrospinalne tekočine in krvni test za vsebnost strupenih snovi.

Zdravljenje in preprečevanje

Zdravljenje hiperestezije je odpraviti vzrok, ki je privedel do njenega pojava. Pri hudih simptomih je možna uporaba analgetikov, pa tudi zdravil, ki zmanjšujejo razdražljivost živčnega sistema.

Za to stanje ni posebne preventive. Vsi preventivni ukrepi so pravočasno zdravljenje patologije živčnega sistema, zavrnitev slabih navad.

Pri uporabi katerega koli zdravila se lahko razvijejo neželeni učinki, ki lahko vplivajo na potek bolezni in bolnikovo stanje.

Organizirani so mednarodni, nacionalni, regionalni centri za nadzor neželenih učinkov zdravil (AELS), to je morebitnih škodljivih učinkov, ki nastanejo pri uporabi drog. Da bi opisali NELS, strokovnjaki uporabljajo številne izraze za določitev dogodkov, ki so se zgodili med zdravljenjem z zdravili:

Neželeni dogodki so vse medicinsko neugodne manifestacije, ki se pojavijo med zdravljenjem z zdravilom, vendar niso nujno vzročno povezane s tem zdravljenjem. Možno je, da se neželeni učinki časovno ujemajo z jemanjem zdravila;
neželeni stranski učinek - vsaka nenamerna in za človeško telo škodljiva reakcija, ki se pojavi pri uporabi zdravila v običajnih odmerkih za namene preprečevanja, zdravljenja in diagnosticiranja;
stranski učinek zdravil (DEP), stranski učinek - kakršen koli nenameren učinek zdravila (izven izračunanega terapevtskega učinka) zaradi njegovih farmakoloških lastnosti, opažen pri uporabi zdravila v priporočenih odmerkih. Glavni elementi te opredelitve so farmakološka narava učinka, njegova nenamernost in ne posledica prevelikega odmerjanja.

Neželena reakcija na zdravilo je nepričakovan in neželeni učinek, ki se pojavi pri bolniku ob jemanju zdravil v terapevtskem (diagnostičnem, profilaktičnem) odmerku.

Med različnimi neželenimi učinki imajo pomembno vlogo preobčutljivostne reakcije na zdravila, ki so lahko alergijske in nealergijske in imajo različno stopnjo izraženosti:

resno - pričakuje se znatna škoda ali poškodba pacienta zaradi razvoja pogojev, ki jih predvideva definicija "resnih stranskih učinkov" (smrt ali življenjsko nevarna stanja, invalidnost, hospitalizacija ali njeno podaljšanje itd.);
huda - stopnja resnosti neželenih učinkov je pričakovana;
neresni neželeni učinki - kateri koli neželeni učinek, ki ne izpolnjuje kriterijev za "resen neželeni učinek";
lokalne reakcije - reakcije na mestu uporabe zdravila.

Alergija na zdravila je povečana občutljivost telesa na zdravilo, ki temelji na imunoloških mehanizmih. Udeležba imunološkega mehanizma je tista, ki loči alergijo na zdravila od drugih neželenih učinkov zdravil.

Poleg alergije na zdravila se lahko v praksi zdravnika pojavijo nealergijske (neimunološke) reakcije, ki so podobne kliničnim manifestacijam, vendar se razlikujejo po mehanizmih razvoja. Za označevanje reakcij, ki vključujejo neimunološke mehanizme, se uporabljata izraza "nealergijska preobčutljivost" in "nealergijska anafilaksija" (namesto zastarelega "psevdoalergija", "anafilaktoid").

Nealergijska preobčutljivost, ki posnema alergijske simptome, je lahko posledica nespecifičnega sproščanja histamina (opiati, radiokontrastna sredstva, vankomicin); vpletenost bradikinina (zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE)); aktivacija komplementa (radiokontrastna sredstva, protamin); indukcija sinteze levkotriena (Aspirin, nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID)); dražilni učinek (indukcija bronhospazma s sproščanjem SO2).

Bistvenost problema

Za preobčutljivostne reakcije na zdravila, ki se razvijejo v pred-, intra- in pooperativnem obdobju, je značilna visoka razširjenost, razvoj smrtno nevarnih reakcij in visoki stroški za njihovo zdravljenje. Simptomi segajo od blage urtikarije do smrtnega anafilaktičnega šoka (3–10 % smrti po operaciji je posledica takšnih reakcij). Tveganje za razvoj perioperativne anafilaksije s splošnimi anestetiki je ocenjeno od 1 na 3.500–13.000 posegov do 1 na 10.000–20.000 anestezij. Pri hudih reakcijah je lahko prizadet samo en sistem, običajno srčno-žilni sistem. Približno 60 % takojšnjih preobčutljivostnih reakcij med anestezijo je povezanih z reakcijami IgE na zdravila (LP), vendar pa 16-50 % bolnikov pred tem ni uporabljalo anestetikov in s tem možnosti za preobčutljivost. 28 % kaže ponavljajoče se simptome v naslednjih 8 urah.

Odkrivanje alergijske reakcije med operacijo je zelo težka naloga. Po eni strani je lahko pacient že v predoperativnem obdobju izpostavljen številnim dejavnikom, ki lahko povzročijo preobčutljivostne reakcije (profilaktično jemanje antibiotikov, stik z antiseptiki, lateksom, predhodni pregled z uporabo radiokontaktnih sredstev, uporaba analgetiki, nesteroidna protivnetna zdravila, pomirjevala, biološko aktivni dodatki itd.). Po drugi strani pa je sama operacija, splošna anestezija, anestezija posebna stanja, ki predstavljajo potencialno nevarnost zaradi sprememb vitalnih funkcij med anestezijo. V tej fazi, ko bolnik zaradi anestezije ni dosegljiv za stik, se ne more pritoževati, ko je nemogoče prepoznati zgodnje simptome (srbenje, slabost, občutek "plime", palpitacije, dušenje itd.) ali kožne manifestacije. (pacient je pokrit s sterilnimi rjuhami), je skoraj nemogoče prepoznati "krivca".

Zato je za razvoj strategij za preprečevanje preobčutljivosti na zdravila pri bolnikih z visokim tveganjem potrebna tesna interdisciplinarna interakcija med bolnišničnimi specialisti in alergologi.

Glavni vzroki preobčutljivosti za zdravila med kirurškimi posegi

Analiza vzrokov anafilaksije med kirurškimi posegi kaže, da so živčnomišični blokatorji (NMBA) na prvem mestu po pojavnosti preobčutljivostnih reakcij (50-70 % vseh vzrokov perioperativne anafilaksije).

Drugo mesto po pogostosti pojava preobčutljivostnih reakcij zaseda lateks (16,7-22,3%); sledijo antibiotiki (10-20%) in precej redkeje druga zdravila (koloidi - albumin, dekstran, želatina, hetaškrob - 1-2%; aprotinin - polipeptidni zaviralec serumske proteaze - 0,5-5%; protamin sulfat< 0,5%; антисептики — хлоргексидин, повидон-йод) < 0,5%; красители (патентованый голубой, Isosulfan) < 0,5% .

Vprašanja preobčutljivosti na radiokontraktorje, nesteroidna protivnetna zdravila in lokalne anestetike v tem članku niso obravnavana, saj njihova uporaba ni povezana le s perioperativnimi posegi in zahteva ločeno analizo.

Dejavniki tveganja za preobčutljivost za zdravila

genetska predispozicija

Nagnjenost k alergijam, stopnja acetilacije, primeri alergije na zdravila v družini, prisotnost določenih genetskih markerjev (pri osebah, ki so nagnjene k alergijam na zdravila, se določijo antigeni DR-4, B-13 HLA, z odpornostjo na razvoj alergijskih reakcij, DQW 1, B-12 HLA antigeni, z velikim tveganjem za razvoj alergijskih reakcij na lateks - HLA antigeni DRB 1 * 04, DQB1 * 0302) - vsak od teh ali v kombinaciji - lahko vplivajo na razvoj preobčutljivosti in nastanek klinične izrazite reakcije na zdravila.

G protein-coupled receptors (GPCR), ki so povezani s prenosom zunajceličnih signalov skozi celično membrano s specifičnim prepoznavanjem in vezavo ligandov različnih kemijskih struktur, vključno s fotoni (svetlobnimi dražljaji), ioni, nevrotransmiterji, peptidi. Genetska regulacija signalne poti celične aktivacije je kritična.

Starost

Najpogosteje se alergija na zdravila pojavi v mladih in srednjih letih: preobčutljivost za aspirin se pogosteje oblikuje med 30-40 letom; reakcija na radioaktivna sredstva (RCD) se pogosteje diagnosticira pri ljudeh, starih od 20 do 50 let; alergija na penicilin med 20-50 let.

Alergije na zdravila so pogostejše pri ženskah. Od vseh prijavljenih primerov se je 80 % reakcij na mišične relaksante, 75 % na tiopental, 80 % na zaviralce ACE, 66 % na lokalne anestetike, 75 % na kimopapain pojavilo pri ženskah.

Dejavniki tveganja, povezani z drogami

Kakovostne značilnosti zdravila (hapten ali popolni alergen), njegove strukturne značilnosti, molekulska masa, prisotnost velikega števila dodatnih komponent, ki se med proizvodnjo pojavijo v komercialnem zdravilu, prisotnost optičnih izomerov v njih itd. pomembno vplivajo na razvoj preobčutljivostnih reakcij. Poleg tega so značilnosti metabolizma (sposobnost biorazgradnje, polimerizacije, pojav različnih vmesnih in končnih produktov) in konjugacije (z beljakovinami, polisaharidi, aminokislinami, celičnimi membranami, različnimi mehanizmi vezave - preko imidazola, karbodiimida in drugih vezi). ) so pomembne.

Sposobnost zdravil, da aktivirajo imunološke sisteme, je lahko povezana z načinom dajanja, odmerkom, trajanjem delovanja, pogostostjo uporabe zdravila.

Oteževalni dejavniki za preobčutljivost za zdravila

Nekatere bolezni povzročajo pogostejši nastanek preobčutljivosti na zdravila (HIV, virusne okužbe, povezane z Epstein-Barr, cistična fibroza). Bronhialna astma prispeva k hujšim reakcijam na zdravila. Pri atopičnih boleznih se poveča tveganje za zaplete z zdravili zaradi uporabe formaldehida, etilenoksida, anhidrida ftalne kisline (našteta zdravila se uporabljajo pri dializi) in dajanja protamin-cink-insulina. Med bolniki z alergijskimi reakcijami na radiokontraktna sredstva je 56 % atopikov (v kontrolni skupini brez atopije so bile reakcije na radiokontraktorje le pri 22 %).

Zdravljenje z zaviralci adrenergičnih receptorjev beta poveča tveganje za smrtne anafilaktične reakcije zaradi neučinkovitosti zdravljenja z epinefrinom.

Pripravki za splošno anestezijo, anestetiki

Za inhalacijske splošne anestetike (halotan, enfluran, izofluran) ne velja, da povzročajo preobčutljivostne reakcije, za razliko od tistih, ki se uporabljajo za uvodno anestezijo.

Za neinhalacijsko anestezijo se uporabljajo derivati barbiturne kisline, tiobarbiturne kisline (tiopentalnatrij) in predstavniki drugih kemičnih skupin: propanidid (Epontol, Sombrevin), ketamin hidroklorid (Calypsol, Ketalar); propofol (Diprivan); Altezin (mešanica alfaksolon in alfadolon); midazolam; natrijev hidroksid sukcinat (Predion, Viadryl), natrijev oksibutirat itd.

Natrijev tiopental. Kljub pogosti uporabi zdravila so neželeni učinki redki (1/23.000-1/29.000). Dejavniki tveganja za razvoj preobčutljivosti so predhodna uporaba, ženski spol. Pri ženskah so reakcije opažene 3-krat pogosteje kot pri moških. Glavne klinične manifestacije: anafilaktični šok, bronhospazem, kožni izpuščaji (generaliziran eritem, angioedem, fiksni eritem. Lahko se razvijejo zapoznele reakcije, s strani krvi - hemolitična anemija. Mehanizmi razvoja - alergijski (običajno odvisni od IgE) in nealergijski reakcije (neimunološko sproščanje histamina).

Propanidid (Epontol, Sombrevin). Ta kratko delujoči anestetik se pogosto uporablja v zobozdravstveni praksi za ekstrakcijo zob. Preobčutljivostne reakcije so opažene pogosto (1 primer na 500-700 anestezij), hude reakcije - 0,007-0,13%. Glavne klinične manifestacije: anafilaktični šok, bronhospazem, različne zapoznele kožne reakcije. Možni so simptomi iz prebavil (slabost, bruhanje, driska). Ker je zdravilo netopno v vodi, se za raztapljanje in stabilizacijo uporablja poseben detergent (tenzid) Cremophor EL. Slednji inducira aktivacijo komplementa po klasični ali alternativni poti, sprošča aktivirano komponento komplementa C3a in spodbuja neimunološko sproščanje histamina.

Ketamin hidroklorid (Calypsol, Ketalar) - preobčutljivostne reakcije so izjemno redke. Klinične manifestacije - anafilaktični šok, kožni izpuščaji, urtikarija, laringospazem. Možen razvojni mehanizem je preobčutljivost, posredovana z IgE.

Propofol (Diprivan). Pogostnost preobčutljivostnih reakcij je nizka (1/60.000), od vseh vzrokov anafilaktičnega šoka med operativnimi posegi pa le 1,2 %. Dejavniki tveganja za razvoj preobčutljivostnih reakcij so predhodna alergija na zdravila, preobčutljivost za mišične relaksante, sočasna uporaba z artrakurijem. V večini primerov gre za IgE odvisno alergijo na zdravila (propofol vsebuje 2 izopropilni skupini, ki veljata za epitope).

Altezin je mešanica dveh derivatov pregnandiona: steroid I - alfaksolon in steroid II - alfadolon, raztopljenih v Cremophorju - 20% raztopini polioksietiliranega ricinusovega olja v vodi. Možen mehanizem za razvoj preobčutljivostnih reakcij je povezan s kremoforjem - aktivacija komplementa po klasični ali alternativni poti, sproščanje aktivirane komponente komplementa C3a, neimunološko sproščanje histamina.

Midazolam redko povzroči izpuščaj, urtikarijo, pruritus in nealergijsko anafilaksijo.

Natrijev hidroksidion sukcinat (Predion, Viadril) se trenutno praktično ne uporablja.

Natrijev hidroksibutirat se na splošno dobro prenaša.

Nevromuskularni blokatorji (mišični relaksanti)

Klinika široko uporablja depolarizirajoče (suksametonij, listeon, ditilin, sukcinilholin) in nedepolarizirajoče, konkurenčne NMBA - ankuronij, vekuronij, atrakurij, cisatrakurij, pankuronij, tubokurarin.

Prevalenca anafilaksije zaradi NMBA med kirurškimi posegi je visoka in znaša 1 primer na 6500 receptov za mišične relaksante. Pri ženskah je preobčutljivost za NMBA opažena pogosteje kot pri moških (80 % v primerjavi z 20 %).

Klinične manifestacije so lahko različne: sistemske (kolaps, tahikardija, aritmija, akutni infarkt); dihala (bronhospazem); na delu kože in sluznice - izpuščaj, difuzni eritem, generalizirana urtikarija, angioedem; opisani so gastrointestinalni (driska), hematološki zapleti (DIK).

Sprva je obstajalo stališče, da je glavni mehanizem preobčutljivosti na mišične relaksante posledica njihovega delovanja na sproščanje histamina. Učinek sproščanja histamina je lasten nedepolarizirajočim mišičnim relaksantom iz skupine benzilizokinolinov (atrakurij, mivakurij), z izjemo cisatrakurija. Glede na stopnjo sproščanja histamina (v padajočem vrstnem redu) lahko zdravila razvrstimo v naslednji vrstni red: tubokurarin > metokurin (dimetiltubokurarin) > atrakurij > mivakurij. Mivakurij in tubokurarin se zdaj zaradi tega pogostega stranskega učinka praktično ne uporabljata.

Struktura molekule zdravila v veliki meri določa številne njegove kemijske lastnosti. Benzilizokinolinske spojine so sestavljene iz kvarternih amonijevih skupin, povezanih s tanko verigo metilnih skupin. Zaradi te zgradbe se pogosteje kot aminosteroidi delno uničijo v plazmi in v večji meri povzročijo sproščanje histamina. Aminosteroidi (vekuronij, pankuronij, pipekuronij, rokuronij) nimajo učinka sproščanja histamina.

Kasneje je bilo ugotovljeno, da so pri večini bolnikov reakcije na mišične relaksante posredovane z IgE, čeprav atopične konstitucije ni vedno odkrito. Večji pomen ima dejavnik predhodnega dajanja zdravila. Od IgE odvisen odziv je bil potrjen s kožnim testiranjem in in vitro testi. NMBA so terciarne in kvarterne amonijeve spojine in imajo pomembno navzkrižno reaktivnost.

Takšne spojine so široko razširjene in so vključene v številna zdravila, kozmetiko, prehrambene izdelke, razkužila itd. Zato je ob stiku s temi snovmi možna preobčutljivost. To je lahko razlaga za dejstvo, da se lahko razvijejo preobčutljivostne reakcije pri tistih bolnikih, ki še niso prejemali NMBA. Nedavne študije so pokazale, da se pri bolnikih, ki jemljejo antitusične sirupe, ki vsebujejo folkodin (Galenfol, Folcomed, Hexapnevmin), lahko razvijejo alergijske reakcije na NMBA. Ta komponenta spodbuja asimptomatsko proizvodnjo protiteles, ki imajo navzkrižno reakcijo z NMBA. Zaradi teh okoliščin je bil Tuxi antitusični sirup na Norveškem spomladi 2007 opuščen.

Lateks

Lateks je mlečni sok kavčukovca (Hevea brasiliensis). Lateks je sestavljen iz cis-1,4-poliizoprena, neškodljivega organskega polimera, ki daje lateksu trdnost in elastičnost. Lateks vsebuje tudi več vrst sladkorjev, lipidov, nukleinskih kislin in alergenih beljakovin.

Klinične manifestacije: anafilaktični šok se razvije praviloma 15-20 minut po indukciji anestezije. Simptomi izpuščaja ali urtikarije se pojavijo 2-3 minute po kolapsu in bronhospazmu (ali brez bronhospazma). Po stiku s kirurškimi rokavicami se lahko razvije anafilaktični šok. Obstajajo poročila o razvoju anafilaktičnega šoka med ginekološkim pregledom ali zobozdravstvenimi posegi. Druge klinične manifestacije so rdečica, kontaktni dermatitis ali urtikarija, angioedem, rinitis, astma, konjunktivitis.

Iz lateksa je bilo izoliranih več kot 200 vrst polipeptidov. Beljakovine, ki jih vsebuje lateks, povzročajo alergijsko reakcijo različne resnosti. Sestava beljakovin je odvisna od države, kjer raste kavčukovec, kot tudi od proizvodnega procesa. Poznavanje postopka izdelave lateksa pomaga pri diagnosticiranju bolezni, ki jih povzroča lateks. Glavni alergeni lateksa so Hev b 1; Hev b 3; Hev b 5; Hev b 6; Hev b 7.

Številni predmeti, ki se uporabljajo v medicinski praksi, vsebujejo lateks: kirurške rokavice, klistirke, endotrahealni tubusi, gumijaste proteze, drenaže, katetri itd. Po stiku lateksa s kožo, sluznico, dihalnimi potmi (ustnimi, nosnimi, endotrahealnimi) lahko pride do alergijske reakcije. tkiva) in tudi po nekaterih medicinskih posegih. Pacient lahko delce lateksa vdihava tudi neposredno v zdravstveni ustanovi, kjer je prašek v rokavicah iz lateksa v zraku.

V rizično skupino sodijo bolniki z alergijskimi boleznimi, pogostimi kirurškimi posegi, pa tudi otroci s spina bifido, meningomielokelo, delavci v gumarski in prehrambeni industriji, zdravstveni delavci, ki so v stiku z izdelki iz lateksa. Prevalenca alergije na lateks med zdravstvenimi delavci se giblje od 10 % do 17 % (podatki iz ZDA). Pri pregledu zdravstvenih delavcev, ki so bili v stiku z izdelki iz lateksa, je bila med zdravniki preobčutljivost na lateks odkrita v 1,5%, med medicinskimi sestrami - v 1,2%, med laboratorijskimi pomočniki - v 5,4% (podatki Državnega raziskovalnega centra Inštituta za imunologijo Ministrstva za zdravje Ruske federacije). Pri bolnikih s spino bifido in urogenitalno patologijo, ki so pogosto podvrženi kirurškim posegom, je bila alergija na lateks odkrita pri 24-60% bolnikov in je neposredno povezana s številom kirurških posegov. Pri bolnikih z meningomielokelo se prevalenca alergije na lateks giblje od 12 % do 67 %.

Poleg teh rizičnih skupin velja omeniti ljudi z alergijami na hrano (na banane, avokado, kostanj, marelice, kivi itd.). Vendar se vsi bolniki z alergijami na hrano ne bodo morali izogibati lateksu in vsi bolniki z alergijami na lateks ne bodo imeli navzkrižne alergije na lateks in sadje. Navzkrižno reaktivnost z lateksom imajo druge rastline (npr. fikus), stik s katerimi lahko povzroči preobčutljivost.

Po vsem svetu se je povečala razširjenost alergije na lateks (z 0,5 % leta 1980 na 20 % leta 2002). Po kliničnih in epidemioloških podatkih so lahko sistemske reakcije na lateks življenjsko nevarne z visoko stopnjo umrljivosti (1 % vseh reakcij na lateks). Lateks predstavlja 20 % vseh primerov perioperativne anafilaksije.

Antibiotiki

Alergija na betalaktame se pojavlja pogosteje kot na druge antibiotike. Najpogostejše klinične manifestacije so makulopapulozni izpuščaj, ki mu sledijo urtikarija, anafilaksija in Stevens-Johnsonov sindrom. Pri presnovi betalaktamov nastajajo različni hapteni, ki lahko povzročijo nastanek katere koli oblike alergije na zdravila (od tipa I do IVa-d).

Med zdravili v tej skupini obstaja navzkrižna reaktivnost. Med penicilini in cefalosporini pri takojšnjih od IgE odvisnih reakcijah 1. tipa je navzkrižna reaktivnost dokumentirana pri 4-11 % bolnikov, študije se nanašajo predvsem na cefalosporine 1. generacije (cefalotin, cefaloridin). Pri zapoznelih reakcijah je navzkrižna reaktivnost zelo redka ali pa je sploh ni.

Vankomicin je vzrok za "sindrom rdečega človeka" zaradi sproščanja histamina, zlasti pri hitri intravenski uporabi. Aktivnost sproščanja histamina imajo tudi nekateri cefalosporini, tetraciklini.

Pri uporabi bacitracina, ki se uporablja za zdravljenje ran v zadnji fazi operacije, so opazili generalizirane reakcije.

Opioidni analgetiki

Pogostnost preobčutljivostnih reakcij na morfin, kodein, meperidin, fentanil in njihove derivate je izjemno redka. Klinične manifestacije - anafilaksija, urtikarija, bronhospazem. Osnovni mehanizem je posledica nespecifičnega sproščanja histamina iz kožnih mastocitov. Mastociti drugih tkiv (gastrointestinalni trakt, pljuča), bazofili so manj občutljivi na delovanje opioidov, ki sproščajo histamin. Večina kožnih izpuščajev, ki jih povzročajo opioidi, spontano izginejo.

Preobčutljivost, posredovana z IgE, je bila opisana za morfin, antigenska determinanta pa je lahko cikloheksinilni obroč s hidroksilno skupino pri C6 in N-substituirano metilno skupino.

Izdelki iz krvi in plazme

Povzroča takojšnje generalizirane reakcije pri 0,1-0,2 % vseh postopkov transfuzije. Anafilaktični šok se razvije pri 1 od 20.000-50.000 bolnikov, ki prejmejo transfuzijo krvi. Rizična skupina so bolniki s pomanjkanjem IgA, v krvnem serumu katerih so lahko prisotna protitelesa (razreda IgE ali IgG) proti IgA. Pri ponavljajočih se injekcijah krvi ali nadomestnih zdravil lahko povzročijo anafilaktične reakcije.

Koloidne raztopine, nadomestki plazme

Dekstrani (Polyglusol, Ronde-ferrin, Rondex, Rondex-M, Polyfer, Longasteril 70 z elektroliti, monovalentni dekstran-1 Fresenius itd.) in želatine (Geloplasma balance, Gelofusin, Gelatinol, HAES-steril - 6%, HAES-steril - 10%, Plasmasteril Fresenius, Refortan, Refortan-plus, Stabizol, Volekam itd.) se pogosto uporabljajo v klinični praksi. Sintetične koloidne raztopine poleg glavnega delovanja nadomeščanja volumna izboljšajo reološke lastnosti krvi in mikrocirkulacijo. Koloidne raztopine v 0,03-0,22% primerov lahko povzročijo preobčutljivostne reakcije različne resnosti. Te reakcije se kažejo kot kožni simptomi (urtikarija) ali lahko povzročijo zardevanje obraza in vratu. V redkih primerih lahko pride do padca krvnega tlaka, razvoja anafilaktičnega šoka (pogosto nealergičnega) zaradi neimunološkega sproščanja histamina. Smrti so bile opisane.

Druga zdravila

Aprotinin (Kontrykal, Trasilol, Gordox itd.) Je polivalentni zaviralec proteaze. Pri uporabi aprotinina so možne preobčutljivostne reakcije in anafilaktične reakcije. Simptomi anafilaktične ali preobčutljivostne reakcije lahko segajo od rdečice, urtikarije, pruritusa, slabosti, hipotenzije, tahikardije ali bradikardije, bronhospazma in edema grla do hude hipotenzije in v redkih primerih anafilaktičnega šoka. V primeru ponavljajoče se uporabe aprotinina se tveganje za razvoj alergijskih / anafilaktičnih reakcij poveča na 5%, zlasti pri bolnikih s ponavljajočo uporabo aprotinina 6 mesecev. Mehanizem razvoja anafilaksije je povezan s tvorbo protiteles IgE in IgG.

Protamin je antagonist heparina. Lahko poveča intenzivnost in trajanje delovanja nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov. Farmacevtsko nezdružljivo s cefalosporini in penicilini. Klinične manifestacije - izpuščaj, urtikarija, bronhospazem, anafilaksija. Natančnih podatkov o razširjenosti tovrstnih reakcij ni (približno od 0,19% do 0,69% tistih, ki so prejeli zdravilo). Tveganje za razvoj neželenih učinkov po intravenski infuziji je 40-krat večje pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki so prejemali insulinske pripravke, ki vsebujejo protamin. Glavni mehanizmi so reakcije, posredovane z IgE in IgG, ter vpletenost komplementa.

Diagnoza preobčutljivosti na zdravila

Težave pri diagnostiki perioperativne preobčutljivosti na zdravila niso le posledica posebnega stanja bolnika, ampak tudi pomanjkanja standardiziranih rutinskih in validiranih metod za diagnosticiranje preobčutljivosti za večino zdravil.

V zadnjih dveh desetletjih je bila pozornost številnih strokovnjakov prikovana na to problematiko, za pridobitev baze podatkov o preobčutljivosti na zdravila je bil razvit poseben vprašalnik - Drug hypersensitivity questionnare; ustanovljena so bila združenja specialistov iz evropskih držav: ENDA - European Network of Drug Allergy (prof. A. de Weck); interesna skupina v EAACI - interesna skupina za preobčutljivost na zdravila. Leta 2009 je bilo objavljeno stališče o uporabi enotne zbirke podatkov o vprašanjih preobčutljivosti na zdravila.

Glavne pristope k diagnozi preobčutljivosti na zdravila je mogoče formulirati na naslednji način.

Krivec se ugotovi na podlagi kombinacije anamneze, klinične slike in ciljnih diagnostičnih testov. Kožne teste lahko opravimo 6 tednov po akutni reakciji (z izjemo določanja triptaze, histamina pri anafilaksiji, ki se izvajajo v prvih urah po reakciji). Vrsta testiranja je odvisna od narave reakcije (takojšnji ali zapozneli tip), po potrebi se lahko izvede dozirani test.

Kožni in provokativni testi se izvajajo samo po strogih indikacijah za vitalna zdravila, katerih uvedba bo morda potrebna v prihodnosti. Izvaja jih usposobljen specialist v strogem zaporedju od manj nevarnih do bolj nevarnih - kapljanje, vbod ali brazgotina, intradermalno. Pri kožnih testih se lahko uporabljajo samo standardizirani alergeni zdravil.

Diagnoza s kožnimi testi se izvaja samo v posebnem prostoru, kjer je vse potrebno za zdravljenje anafilaktične reakcije. Dolgotrajno opazovanje pacienta po opravljenem testu ali provokaciji. Pred testiranjem se opravi obvezna ocena razmerja med tveganjem in koristjo.

Kožnih in provokativnih testov se ne sme izvajati, če se domnevno zdravilo redko uporablja, če za zdravilo obstaja alternativa, če so bolniki imeli Stevens-Johnsonov sindrom, toksično epidermalno nekrolizo ali visceralne (organske) manifestacije. Preizkusov ne bi smeli izvajati za potešitev pacientove radovednosti, saj so lahko testi in vivo nevarni. Zahtevajo informirano privolitev bolnika. Kožni testi so omejeno uporabni. Za perioperativno preobčutljivost so bili razviti protokoli kožnih testov z mišičnimi relaksanti (občutljivost je približno 94 %), lateksom in betalaktamskimi antibiotiki.

Specifični alergološki pregled (kožni testi) - omogoča prepoznavanje znakov specifične vrste imunskega odziva - nastajanje protiteles ali celično posredovan odziv na določeno sredstvo.

Ti testi sami po sebi ne postavljajo diagnoze ali napovedujejo prisotnosti alergijske bolezni, vendar pa v povezavi z anamnezo pomagajo kliničnemu zdravniku pri diagnosticiranju alergijske bolezni.

Provokativni testi so lahko pozitivni tako pri alergijski kot nealergijski preobčutljivosti. Opioidov, protamina, ekspanderjev plazme in drugih snovi z učinkom sproščanja histamina ni mogoče uporabiti za kožno testiranje zaradi nesprejemljivo visoke stopnje lažno pozitivnih rezultatov.

Testi odmerjanja so zasnovani za lokalne anestetike.

Kot in vivo diagnostični test Imunološki raziskovalni inštitut SSC FMBA uporablja test zaviranja naravne emigracije levkocitov v ustni votlini.

Laboratorijski testi so alternativa testom in vivo.

In vitro testi niso vedno zasnovani za identifikacijo krivega alergena. Za pozne reakcije so priporočljivi nekateri laboratorijski testi za oceno resnosti procesa. Ti testi ne identificirajo alergena zdravila. Sem spadajo: analiza celičnih elementov krvi (eozinofilija in limfocitoza, levkocitoza); testi za razjasnitev delovanja jeter (ALT, AST, GGT, ALP); določanje serumskega kreatinina; analiza urina (mikroskopija itd. - nefritis, proteinurija).

Najučinkovitejše laboratorijske diagnostične metode za identifikacijo alergena so: testi sproščanja histamina iz bazofilcev in levkocitov v kontroliranih pogojih; določanje sproščanja interlevkinov (IL) po provokaciji in vitro; tehnika CAP (Pharmacia, Uppsala, Švedska) za peniciloide G, V, ampicilin, amoksicilin; CAST – Test celične alergenske stimulacije in FAST – Flowcitometric Basophil Stimulation Test FLOW-CAST.

Tehnologija CAST (Cellular Antigen Stimulation Test) temelji na določanju sulfidolevkotrienov (LTC4, LTD4, LTE4), ki jih izločajo IL-3-primirani bazofili pod delovanjem alergenov in vitro. Imenuje se tudi provokativni in vitro test. Metoda je patentirana, avtorja sta prof. De Weck in dr. Sainte-Laudy. Zaradi de novo sinteze sulfidolevkotrienov (SLT) ima test CAST® najvišjo specifičnost v primerjavi s klasičnim testom sproščanja histamina.

Laboratoriji Buhlmann so razvili tudi citometrično različico testa stimulacije bazofilcev, FLOW-CAST® (FAST). Stopnji izolacije limfocitov in stimulacije z alergeni sta pri obeh možnostih, encimski imunski in citometrični, enaki. Toda namesto SLT tretja stopnja določa število aktiviranih bazofilcev, ki izražajo antigen CD63 (gp53) na površini kot odgovor na stimulacijo alergena. Test je zelo občutljiv in specifičen, zlasti pri preobčutljivosti na zdravila.

Z zapoznelimi reakcijami - test za transformacijo limfocitov. Določanje proliferacije celic T na zdravilo in vitro. Prednost testa je možnost uporabe z različnimi zdravili z različnimi vrstami imunskega odziva, saj so za zdravila specifične T-celice skoraj vedno vpletene v preobčutljivostne reakcije na zdravila. Slabosti - sam test je precej okoren in tehnično zapleten, občutljivost je omejena.

Splošna načela za obravnavo bolnikov s preobčutljivostnimi reakcijami

Po oceni stopnje tveganja je obvezen odvzem sumljivega zdravila (pomemben terapevtski in koristen diagnostični in sprejemni ukrep).

Za anafilaksijo: uporabite algoritem ABC (Airway - dihalne poti, Breathing - dihanje, Circulation - krvni obtok).
Odstranite vse morebitne vzroke reakcije (vključno z lateksom, intravenskimi koloidi, antibiotiki itd.) in po potrebi nadaljujte z anestezijo z inhalacijskimi zdravili.
Dajte intravenski adrenalin. To je injekcija, ki reši življenje pri anafilaksiji. Začetni odmerek za odrasle je 0,3-0,5 ml 0,1% raztopine. Pri hudi hipotenziji ali bronhospazmu bodo morda potrebni večkratni odmerki.
Če so potrebni večkratni odmerki, razmislite o začetku intravenske infuzije epinefrina (adrenalin ima kratko razpolovno dobo).
Nastavite oskrbo s kisikom. Po potrebi intubirajte sapnik in začnite ventilacijo s kisikom.
Dvignite noge bolnika s hipotenzijo.
Po potrebi začnite kardiopulmonalno oživljanje v skladu s smernicami ALS.
Dopolnitev volumna krožeče krvi.

Simptomatsko zdravljenje glede na indikacije: antihistaminiki znotraj ali v / m s histaminergičnimi procesi; sistemski glukokortikosteroidi za preobčutljivost, povzročeno z zdravili (DiHS) in Stevens-Johnsonov sindrom; visoki odmerki IV IgG 1 g/kg/dan × 2 dni: za toksično epidermalno nekrolizo.

Preprečevanje

Če se v predoperativnem obdobju odkrije alergija na lateks, se izvajajo vsi ukrepi za preprečitev dodatnih, neodvisnih dejavnikov tveganja: v anamnezo in na zapestnico pacienta je treba narediti zapis o alergiji na lateks; opozoriti je treba kirurški tim, medicinske sestre in anesteziologe. Operacijsko sobo je treba pripraviti dan prej, da preprečimo izpust delcev lateksa, pacient pa mora biti prvi na operacijski listi. Na vratih operacijske dvorane mora biti izobešen napis »Alergični na lateks«.

Pri bolnikih, ki imajo reakcijo na sproščalce histamina, izvajamo premedikacijo z antihistaminiki in steroidi. Bolnike, pri katerih so se med anestezijo pojavili zapleti, kot so alergijska ali nealergijska anafilaksija, bronhospazem, urtikarija, mora pregledati alergolog. Posvetovanje z alergologom je potrebno, če obstaja dvom o diagnozi alergije na zdravila; v primeru dvoma o vlogi zdravila kot krivega alergena; za ustrezno oceno in specifično alergotestiranje; po potrebi desenzibilizacija z zdravilom.

Zaključek

Pojav preobčutljivostnih reakcij med operativnimi posegi je resen medicinski in socialni problem. Dramatične posledice nastajajočih nepredvidljivih zapletov zdravljenja z zdravili so pogosto predmet pritožb in sodnih sporov. Ob upoštevanju visokega zdravstvenega, pravnega in zavarovalniškega tveganja med operativnimi posegi, vključno s tistimi, povezanimi z intoleranco, zahtevajo jasno dokumentacijo zdravnika v vseh fazah vodenja bolnika.

Ta dokumentacija mora vključevati podroben opis primera (semiologijo, časovnico za vsa zaužita zdravila), podroben opis resnosti simptomov, vključno z laboratorijskimi preiskavami (če obstaja sum resnih reakcij, npr. triptaza pri anafilaksiji). Zdravnik mora oceniti časovno razmerje med jemanjem zdravil in razvitimi simptomi (razpored zaužitih zdravil v zadnjem mesecu), dejavnike tveganja (povezane z boleznijo in samim bolnikom), razviti navodila za diferencialno diagnozo. Po postavitvi diagnoze in identifikaciji vzročno pomembnega alergena zdravila (identifikacija - testi in vitro in in vivo) je treba bolniku dati priporočila glede varnih algoritmov zdravljenja in po potrebi obravnavati vprašanje desenzibilizacije. Pomembno je, da bolnika naučimo načel preventive, ki upošteva posamezne dejavnike tveganja.

Kljub dejstvu, da atopična konstitucija ne poveča tveganja za preobčutljivost za penicilin, bolnikom z bronhialno astmo in dermatitisom ne predpisujemo penicilinskih zdravil in njihovih derivatov. To je posledica dejstva, da so pridobljene reakcije na betalaktame hujše pri atopikih. Bolnike, ki so imeli med anestezijo zaplete, kot so alergijska ali nealergijska anafilaksija, bronhospazem, urtikarija, mora pregledati alergolog. Glavna metoda zdravljenja alergije na zdravila je odprava alergena krivca in racionalna rešitev težav s preobčutljivostjo na zdravila - to je (skoraj vedno) iskanje vredne alternative nevzdržnemu zdravilu.

Razvijanje sodelovalnega odnosa z bolnikom, razumevanje mehanizmov za nastanek alergij, poznavanje vzorcev preobčutljivosti na zdravila in izobraževanje bolnikov bodo zmanjšali število zapletov zdravljenja z zdravili in ublažili posledice alergijske reakcije.

Informacije o vseh neželenih učinkih zdravljenja z zdravili, ki so se pojavili, je treba poslati Zveznemu centru za spremljanje in varnost zdravil (FCMBLS) in ustreznemu regionalnemu centru.

Literatura

Smernice BSACI za obvladovanje alergije na zdravila // Klinična in eksperimentalna alergija. 2008, 39, 43-61.
Goryachkina L.A., Astafieva N.G., Peredkova E.V. Alergija na zdravila. V: Klinična alergologija in imunologija: vodnik za zdravnike. Ed. L. A. Gorjačkina in K. P. Kaškin. M.: Miklosh, 2009. S. 363-381.
Gomes E. R., Demoly P. Epidemiologija preobčutljivostnih reakcij na zdravila // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005; 5:309-316.
Mirakian R., Ewan P. W., Durhamw S. R. et al. Smernice BSACI za obvladovanje alergije na zdravila // Klinična in eksperimentalna alergija. 2009, 39, 43-61.
Bousquet P.-J., Demoly P. et al. stališče. Farmakovigilanca alergije in preobčutljivosti na zdravila z uporabo baze podatkov ENDA-DAHD in platforme GA2 LEN. Projekt Galenda // Alergija. 2009: 64: 194-203. Evropska mreža za alergijo na zdravila (ENDA) pod okriljem Evropske akademije za alergologijo in klinično imunologijo ter SOP so bili objavljeni. Na podlagi SOP ENDA in Global Allergy and Asthma European Network (GA2 LEN, EU Framework Programme 6) SOP je bila pod FileMaker Pro vzpostavljena zbirka podatkov o alergijah in preobčutljivosti na zdravila (DAHD).
Ewan P. W., Dugue P., Mirakian R., Dixon T. A., Harper J.. N., Nasser S. M.BSACI. Smernice BSACI za preiskavo domnevne anafilaksije med splošno anestezijo // Clin Exp Allergy. januar 2010; 40 (1): 15-31.
Lobera T., Audicana M. T., Pozo M. D. et al. Študija preobčutljivostnih reakcij in anafilaksije med anestezijo v Španiji // J Investig Allergol Clin Immunol. 2008; vol. 18 (5): 350-356.
Anafilaksija. Ed. J. Ring München. XXVI+228str. 2010 // Chem Immunol Alergija. Basel, Karger, 2010, zv. 95.
King A. R., Russett F. S., Generali J. A., Grauer D. W. Ocena in posledice uporabe naravnih izdelkov pri predoperativnih bolnikih: retrospektivni pregled // BMC Complementary and Alternative Medicine. 2009, oktober 13-38, 9. http://www.biomedcentral.com/1472-6882/9/38.
Caballero M. R., Lukawska J., Dugue P., Hidden A. Vzrok perioperativne anafilaksije // J Investig Allergol Clin Immunol. 2010; vol. 20 (4): 353-354.
Brockow K. et al. Obvladovanje preobčutljivostnih reakcij na jodirana kontrastna sredstva // Alergija. 2005: 60: 150-158.
Langer M. Perioperativna antibiotična profilaksa pri odraslih: posodobitev italijanskih smernic iz leta 2008/Kako lahko kot anesteziologi prispevamo k zmanjšanju okužb na mestu kirurškega posega // Minerva Anestesiologica. 2009, september, 540-542.
Lobera T. 1 MT Audicana, 2 MD Pozo et al. Študija preobčutljivostnih reakcij in anafilaksije med anestezijo v Španiji // J Investig Allergol Clin Immunol. 2008; vol. 18 (5): 350-356.
Mertes P. M., Lambert M., Gueant-Rodriguez R. M. et al. Perioperativna anafilaksija // Immunol Allergy Clin North Am. 2009, avgust; 29 (3): 429-451.
Mertes P. M., Tajima K., Regnier-Kimmoun M. A. et al. Perioperativna anafilaksija // Med Clin North Am. 2010 julij; 94 (4): 761-789.
Mertes P. M., Aimone-Gastin I., Gueant-Rodriguez R. M., Mouton-Faivre C., Audibert G., O'Brien J., Frendt D., Brezeanu M., Bouaziz H., Gueant J . L, Preobčutljivostne reakcije na nevromuskularne blokatorje, Curr Pharm Des. 2008; 14 (27): 2809-2825.
Moneret-Vautrin D. A., Mertes P. M Anafilaksija na splošne anestetike // Chem Immunol Allergy. 2010; 95:180-189.
Nanavaty M. A., Wearne M. J. Perioperativna antibiotična profilaksa med fakoemulzifikacijo in implantacijo intraokularne leče: nacionalna raziskava manjših očesnih enot v Angliji // Clin Experiment Ophthalmol. 2010 julij; 38 (5): 462-466.
Khan D. A., Solensky R. Alergija na zdravila // J Allergy Clin Immunol. februar 2010 125 (2 Suppl 2): S126-137.
Bernard Thong Cassim Motala Daniel Vervloet Alergije na zdravila Objavljeno: januar 2007 www.worldallergy.org/gloria.
Dewachter P., Mouton-Faivre C. Tveganje za alergije med pediatrično anestezijo // Ann Fr Anesth Reanim. marec 2010; 29 (3): 215-226.
Guttormsen A. B., Harboe T., Pater G., Florvaag E. Anafilaksija med anestezijo // Tidsskr Nor Laegeforen. 11. marec 2010; 130 (5): 503-506.
www.latexallergyresources.org.
Heitz J. W., Bader S. O. Na dokazih temelječ pristop k pripravi zdravil za kirurške paciente, pri katerih obstaja tveganje za alergijo na lateks: ali je čas, da prenehamo biti zamaški // J Clin Anesth. 2010, september; 22(6):477-483.
Gordon Sussman M.D., Milton Gold. Smernice za obvladovanje alergij na lateks in varno uporabo lateksa v zdravstvenih ustanovah American College of Allergy, Asthma & Immunology. 1996.
Evropska akademija za alergologijo, astmo in imunologijo (EAACI). Diagnoza takojšnjih reakcij na betalaktamske antibiotike. http://www.eaaci.net/media/LACTAM_DIAGNOSIS. PDF/B/234.lactam_diagnosis.pdf.
Posadas S. J., Pichler W. J. Zapoznele preobčutljivostne reakcije na zdravila - novi koncepti // Clin Exp Allergy. 2007; 37:989-999.
Pichler W. J., Tilch J. Test transformacije limfocitov pri diagnozi preobčutljivosti na zdravila // Alergija. 2004; 59:809-820.
Demoly P., Kropf R., Bircher A., Pichler W. J. Preobčutljivost na zdravila: vprašalnik. Interesna skupina EAACI o preobčutljivosti na zdravila // Alergija. 1999; 54:999?10?03.
Gomes E. R., Pichler W. J., Demoly P. et al. Projekt Ambasador drog. Raznolikost diagnostike za alergijo na zdravila po Evropi/za ENDA* in interesno skupino EAACI za postopke preobčutljivosti na zdravila // Allergy Clin Immunol Int - J World Allergy Org. 2005, 17, 1.
Aberer W., Bircher A., Romano A. et al. stališče. Testiranje provokacije zdravil pri diagnozi preobčutljivostnih reakcij na zdravila: splošni vidiki. Za ENDA* in interesno skupino EAACI o preobčutljivosti na zdravila // Alergija. 2003: 58: 854-863.
Alergologija in imunologija: nacionalni vodnik. Ed. R. M. Khaitova, N. I. Ilyina. M.: GEOTAR-Media, 2009. S. 482-491.
Aberer W., Bircher A., Romano A., Blanca M., Campi P., Fernandez J. et al. Za ENDA, interesno skupino EAACI za preobčutljivost za zdravila. Testiranje provokacije zdravil pri diagnozi preobčutljivostnih reakcij na zdravila: Splošni vidiki // Alergija. 2003; 58:854-863.
Dewachter P., Mouton-Faivre C. Bolniki, ki doživijo perioperativno anafilaktično reakcijo, se ne smejo prezgodaj testirati na koži // Can J Anaesth. 2007, september; 54 (9): 768-769.
Evropska akademija za alergologijo, astmo in imunologijo (EAACI). Testiranje provokacije zdravil pri diagnozi preobčutljivostnih reakcij na zdravila: Splošni vidiki http://www.eaaci.net/site/Drug_provocation.pdf.
Muraro A., Roberts G., Clark A. et al. Zdravljenje anafilaksije v otroštvu: stališče Evropske akademije za alergologijo in klinično imunologijo // Alergija. 2007: 62: 857-871.
Sheikh A., Shehata Y. A., Brown S. G. A., Simons F. E. R. Adrenalin (epinefrin) za zdravljenje anafilaksije s šokom in brez njega / C ochrane Database of Systematic Reviews, številka 4, 2008.
Kemp S. F., Lockey R. F., Simons F. E. R. Epinefrin: zdravilo izbire za anafilaksijo – izjava Svetovne organizacije za alergije // WAO Journal & July. 2008, dop. 2, s. 18-26.
Jensen A. G., Callesen T., Hagemo J. S. et al. Odbor za klinično prakso Skandinavskega združenja za anesteziologijo in intenzivno medicino. Skandinavske klinične smernice za splošno anestezijo v nujnih primerih // Acta Anaesthesiol Scand. 2010, september; 54 (8): 922-950.
Stephen F. Kemp, Richard F. Lockey, F. Estelle R. Simons. Epinefrin: zdravilo izbire za anafilaksijo - Izjava Svetovne organizacije za alergije, v imenu ad hoc odbora Svetovne organizacije za alergije o epinefrinu pri anafilaksiji, WAO Journal. julij 2008, dop. 2: S18 YS26.
Burburan S. M., Xisto D. G., Rocco R. M. Anestezija za bolnike z astmo // Minerva Anestesiologica. 2007; 73 (6): 357-365.
Ameriška akademija za alergijo, astmo in imunologijo. Smernice za posvetovanje in napotitev, ki navajajo dokaze: Kako lahko pomaga alergolog-imunolog // J Allergy Clin Immunol. 2006; 117 (2 dopolnitev posvetovanja): S495-S523.
Pichler W., Thong B. Alergija na zdravila. GLORIA MODUL 11 (1. del, 2. del). www.worldallergy.org/gloria.

N. G. Astafjeva,doktor medicinskih znanosti, prof
I. V. Gamova, Kandidat medicinskih znanosti, izredni profesor
D. Yu. Kobzev
E. N. Udovičenko, Kandidat medicinskih znanosti
I. A. Perfilova

SSMU jih. V. I. Razumovskega, Saratov

Preobčutljivost na zdravila je imunsko posredovana reakcija. Simptomi preobčutljivosti so lahko tako blagi kot hudi in se kažejo v oblikah kot so: kožni izpuščaj, anafilaksija, serumska bolezen. Diagnoza tega stanja običajno postane klinična, informativna, v takih primerih je potrebno opraviti kožne teste.

Na začetku zdravljenja je treba izključiti zdravila, ki so povzročila preobčutljivost, kot tudi imenovanje antihistaminikov. Preobčutljivost na zdravila uvrščamo med toksične in tudi neželene učinke, ki se največkrat pojavijo pri predpisovanju zdravil posamezno ali v kombinaciji.

Patofiziologija preobčutljivosti

Nekatere beljakovine, pa tudi zdravila, kot je inzulin, lahko delujejo kot stimulansi pri nastajanju protiteles. Veliko zdravil je po naravi hapteno, ki se veže na celične beljakovine in vključuje beljakovine, ki so del molekul.

S to vezavo postanejo proteini imunogeni, spodbujajo protitelesa proti zdravilom.

Ni jasno, kako natančno pride do preobčutljivosti, a če določeno zdravilo spodbudi imunski odziv, potem pride do odziva na zdravila.

Ne smemo pozabiti, da vidne reakcije niso samo alergične. Primer je zdravilo, kot je amoksicilin, ki običajno povzroči izpuščaj, ni pa alergičen, in to zdravilo se lahko predpiše tudi po reakciji, šele čez nekaj časa.

Simptomi preobčutljivosti

Simptomi preobčutljivosti so različni, odvisni so od bolnika, pa tudi od zdravila, ki ga je vzel. Ista zdravila se lahko pri različnih bolnikih manifestirajo drugače, saj je reakcija vsake osebe individualna.

Resna reakcija je anafilaktična reakcija, najpogosteje je prisotna urtikarija, v nekaterih primerih lahko opazimo febrilne napade. Reakcije, ki so po naravi vztrajne, so manj pogoste. Opaziti je mogoče druge sindrome, ki so ugotovljeni klinično.

Serumska bolezen se običajno pojavi šele 10 dni po izpostavitvi zdravilu, najprej se kaže kot vročina in nato izpuščaj. Nekateri bolniki trpijo zaradi izrazitega artritisa in otekanja. Simptomi se lahko ustavijo sami, njihovo trajanje je lahko od enega do dveh tednov.

To stanje pogosto povzročijo zdravila, kot so:

antibiotiki;
sulfonamidni pripravki;
karbamazelin.

Lahko se razvije hemolitična anemija, vendar le, če pride do tvorbe kompleksa protitelo-zdravilo-eritrocit ali če zdravilo spremeni membrano rdečih krvničk, ki izpostavijo antigene, ki inducirajo nastajanje protiteles.

Obstajajo tudi zdravila, ki lahko povzročijo poškodbe pljuč. Na primer, nefritis je zelo pogosta reakcija, ki se pojavi s strani ledvic. To stanje povzročajo zdravila, kot so cimetidin, meticilin.

Diagnoza preobčutljivosti na zdravila

Diagnozo postavimo v primerih, ko se reakcija na določena zdravila razvije v kratkem času, hkrati pa se lahko pojavi čez nekaj časa po zaužitju zdravil.

Toda mnogi bolniki doživijo pozno reakcijo, katere narava še ni bila ugotovljena. V primeru preobčutljivosti se izvajajo kožni testi. Toda približno 20 odstotkov bolnikov, ki imajo reakcijo, ugotavlja, da je glede na rezultate testov reakcija na njih pozitivna. Za številna zdravila je kožno testiranje nezanesljivo, saj le diagnosticirajo alergije, razvoj izpuščaja in napoved alergije pa tukaj nista pomembna in ne more biti anemije in nefritisa.

Vzamejo se tudi penicilinski vzorci, ki jih je treba odvzeti bolnikom, katerih preobčutljivost je zapoznelega tipa, prav tako jim je treba predpisati penicilin. Najprej se uporablja tehnika injiciranja. Če se pri bolniku pojavijo burne reakcije, je treba za izvedbo tega testa vzeti razredčen pripravek. Če je rezultat takega testa negativen, je priporočljivo opraviti kožne teste. Če je rezultat takega testa pozitiven, lahko zdravljenje s penicilinom povzroči anafilaktični šok. Če so rezultati negativni, potem je taka povezava malo verjetna, ni pa popolnoma izključena. Preiskave se opravijo neposredno pred začetkom zdravljenja s penicilinom.

Kadar kožno testiranje izvajamo pri pacientih, ki niso imeli atopije in predhodno niso prejemali pripravkov kožnega seruma, je prvi korak izvedba vbodnega testa. Pri preobčutljivih bolnikih se po 15 minutah pojavi mehurček. Prav tako se ne glede na to, kakšna je bila prva reakcija, prvi test opravi pri bolnikih v razredčenem stanju.

Za izvedbo provokacijskih testov se jemljejo zdravila, ki lahko pri povečanju odmerka njihove uporabe povzročijo preobčutljivostno reakcijo. Tak test je varen in zelo učinkovit le, če se izvaja pod nadzorom. Testiranje na droge je lahko neposredno ali posredno. Testi lahko povzročijo tudi druge vrste preobčutljivosti, kot so:

sproščanje histamina;
degranulacija mastocitov;

Toda na splošno lahko sklepamo, da so ti vzorci šele v fazi eksperimentalne obdelave.

Zdravljenje stanja, kot je preobčutljivost

Po določenem času se preobčutljivost za zdravila zmanjša. Preobčutljivost pri 90 odstotkih bolnikov po alergijski reakciji vztraja eno leto, 10 odstotkov bolnikov pa lahko naleti na takšno težavo, ki jo bodo imeli še 10 let. Bolniki, za katere je značilna anafilaksija, imajo dlje časa povečano preobčutljivost za zdravila, ki praviloma vztrajajo dlje časa.

Bolniki, ki so alergični na zdravila, morajo prenehati jemati zdravila, na katera imajo nenavadno reakcijo, ki povzroča negativne učinke, in naj nosijo tudi »alarmno« zapestnico. Bolniška izkaznica mora biti označena, navesti mora biti zdravilo, ki povzroča alergijsko reakcijo. Zdravljenje je najprej sestavljeno iz zavrnitve uporabe zdravil, katerih reakcija je alergična. Po nekaj dneh po jemanju zdravil postanejo simptomi in težave bolj razumljivi. Zdravljenje akutnih reakcij je imenovanje zdravil, ki ustavijo srbenje, z anafilaksijo se injicira adrenalin.

Stanja, kot so vročina, kožni izpuščaj, kar pomeni, da ne srbi, ne zahtevajo zdravljenja. Načeloma minejo sami, po kratkem času.

Desenzibilizacija

Desenzibilizacija je morda potrebna le, če je občutljivost nujno potrebna, pa tudi dolgotrajno zdravljenje s potrebnim zdravilom.

Preobčutljivost takojšnjega tipa (GNT)

Preobčutljivost zaradi protiteles (IgE, IgG, IgM) proti alergenom. Razvija se nekaj minut ali ur po izpostavitvi alergenu: žile se razširijo, poveča se njihova prepustnost, pojavijo se srbenje, bronhospazem, izpuščaj in otekanje.

Tipi I, II in III alergijskih reakcij pripadajo GNT: tip I - anafilaktični, ki ga povzroča delovanje IgE; Tip II - citotoksičen, zaradi delovanja IgG, IgM; Tip III - imunokompleks, ki se razvije med tvorbo imunskega kompleksa IgG, IgM z antigeni.

HRT

— ni povezan s protitelesi, posredovan s celičnimi mehanizmi, ki vključujejo T-limfocite. HNZ vključuje naslednje manifestacije: tuberkulinska reakcija, zapoznela alergija na beljakovine, kontaktna alergija.

V nasprotju z reakcijami tipa I, II in III reakcije tipa IV niso povezane s protitelesi, ampak so posledica celičnih reakcij, predvsem T-limfocitov. Reakcije zapoznelega tipa se lahko pojavijo, ko je telo preobčutljivo:

Mikroorganizmi in mikrobni antigeni (bakterijski, glivični, protozojski, virusni); 2. Helminti; 3. Naravni in umetni hapteni (zdravila, barvila);

Mehanizem te vrste alergijske reakcije je senzibilizacija T-limfocitov-pomočni antigen. Senzibilizacija limfocitov povzroči sproščanje mediatorjev, zlasti interlevkina-2, ki aktivirajo makrofage in jih s tem vključijo v proces uničenja antigena, ki je povzročil senzibilizacijo limfocitov.

Glavne vrste preobčutljivostnih reakcij:

Tip I - anafilaktičen. Ob prvem stiku z antigenom nastanejo IgE, ki se s Fc fragmentom pritrdijo na mastocite in bazofilce. Ponovno vneseni antigen se navzkrižno poveže z IgE na celicah, kar povzroči njihovo degranulacijo, sproščanje histamina in drugih mediatorjev alergije.

Primarni vnos alergena povzroči proizvodnjo IgE, IgG4 v plazemskih celicah. Sintetizirani IgE se s Fc fragmentom pritrdi na Fc receptorje bazofilcev v krvi in mastocitov v sluznicah in vezivu. Pri ponavljajočem vnosu alergena na mastocite in bazofilce nastanejo kompleksi IgE z alergenom, kar povzroči degranulacijo celic.

Anafilaktični šok- poteka akutno z razvojem kolapsa, edema, krčev gladkih mišic; pogosto konča s smrtjo. Koprivnica- poveča se prepustnost žil, koža pordi, pojavijo se mehurji, srbenje. Bronhialna astma- razvijejo vnetje, bronhospazem, povečano izločanje sluzi v bronhih.

Tip II - citotoksični. Antigen, ki se nahaja na celici, "prepoznajo" protitelesa razredov IgG, IgM. Pri interakciji tipa "celica-antigen-protitelo" poteka aktivacija komplementa in uničenje celic v treh smereh: od komplementa odvisna citoliza; fagocitoza; od protiteles odvisna celična citotoksičnost.

Glede na preobčutljivost tipa II se nekatere avtoimunske bolezni razvijejo zaradi pojava avtoprotiteles proti antigenom lastnega tkiva: miastenija gravis, avtoimunska hemolitična anemija, pemfigus vulgaris, Goodpasturejev sindrom, avtoimunski hipertiroidizem, inzulinsko odvisna sladkorna bolezen tipa II.

Tip III - imunokompleks. Protitelesa razredov IgG, IgM tvorijo imunske komplekse s topnimi antigeni, ki aktivirajo komplement. S presežkom antigenov ali pomanjkanjem komplementa se imunski kompleksi odlagajo na stene krvnih žil, bazalne membrane, tj. strukture, ki imajo Fc receptorje.

Primarne sestavine preobčutljivosti tipa III so topni imunski kompleksi antigen-protitelo in komplement (anafilatoksini C4a, C3a, C5a). S presežkom antigenov ali pomanjkanjem komplementa se imunski kompleksi odlagajo na stene krvnih žil, bazalne membrane, tj. strukture s Fc receptorji. Poškodbe povzročajo trombociti, nevtrofilci, imunski kompleksi, komplement.

Serumska bolezen se pojavi pri uvedbi visokih odmerkov antigena, kot je toksoid konjskega tetanusa. Po 6-7 dneh se v krvi pojavijo protitelesa proti konjskim beljakovinam, ki v interakciji s tem antigenom tvorijo imunske komplekse, ki se odlagajo v stene krvnih žil in tkiv. Razvijejo se sistemski vaskulitis, artritis (odlaganje kompleksov v sklepih), nefritis (odlaganje kompleksov v ledvicah).

Arthusova reakcija se razvije s ponavljajočim intradermalnim dajanjem antigena, ki lokalno tvori imunske komplekse s predhodno nakopičenimi protitelesi. Kaže se z edemom, hemoragičnim vnetjem in nekrozo.

Glavne vrste preobčutljivostnih reakcij

Primarni vnos alergena povzroči proizvodnjo IgE, IgG4 v plazemskih celicah. Sintetizirani IgE se s fragmentom Fc veže na receptorje Fc-pe (FceRl) bazofilcev v krvi in mastocitov v sluznicah in vezivu. Pri ponavljajočem vnosu alergena na mastocite in bazofilce nastanejo kompleksi IgE z alergenom (navzkrižno povezovanje antigena FceRl), kar povzroči degranulacijo celic.

Klinične manifestacije preobčutljivosti tipa I se lahko pojavijo v ozadju atopije. atopija- dedna nagnjenost k razvoju GNT zaradi povečane proizvodnje protiteles IgE proti alergenu, povečanega števila Fc receptorjev za ta protitelesa na mastocitih, značilnosti porazdelitve mastocitov in povečane prepustnosti tkivnih pregrad.

II tip - citotoksični. Antigen, ki se nahaja na celici, "prepoznajo" protitelesa razredov IgG, IgM. Pri interakciji tipa "celica-antigen-protitelo" poteka aktivacija komplementa in uničenje celic v treh smereh: od komplementa odvisna citoliza; fagocitoza; od protiteles odvisna celična citotoksičnost. Reakcijski čas je minut ali ur.

Antireceptorske reakcije (tako imenovana preobčutljivost tipa IV), ki temeljijo na protitelesih proti receptorjem, na primer protiteles proti hormonskim receptorjem, so blizu preobčutljivosti tipa II.

Klinične manifestacije tipa II. Glede na preobčutljivost tipa II se nekatere avtoimunske bolezni razvijejo zaradi pojava avtoprotiteles proti antigenom lastnih tkiv: maligna miastenija gravis, avtoimunska hemolitična anemija, pemfigus vulgaris, Goodpasturejev sindrom, avtoimunski hipertiroidizem, inzulinsko odvisna sladkorna bolezen tipa II.

Avtoimunska hemolitična anemija povzročajo protitelesa proti Rh antigenu eritrocitov; RBC se uničijo z aktivacijo komplementa in fagocitozo. Z zdravili povzročena hemolitična anemija, granulocitopenija in trombocitopenija spremlja pojav protiteles proti zdravilu - hapten in citoliza celic, ki vsebujejo ta antigen.

III tip - imunokompleks. Protitelesa razredov IgG, IgM tvorijo imunske komplekse s topnimi antigeni, ki aktivirajo komplement. S presežkom antigenov ali pomanjkanjem komplementa se imunski kompleksi odlagajo na stene krvnih žil, bazalne membrane, tj. strukture, ki imajo Fc receptorje.

Reakcija je lahko splošna (npr. serumska bolezen) ali vključuje specifične organe, tkiva, vključno s kožo (npr. sistemski eritematozni lupus, Arthusova reakcija), ledvice (npr. lupusni nefritis), pljuča (npr. aspergiloza) ali druge organe. . To reakcijo lahko povzročijo številni mikroorganizmi. Razvije se 3-10 ur po izpostavljenosti antigenu, kot pri Arthusovi reakciji. Antigen je lahko eksogen (kronične bakterijske, virusne, glivične ali protozojske okužbe) ali endogen, kot pri sistemskem eritematoznem lupusu.

Klinične manifestacije tipa III. Serumska bolezen se pojavi pri uvedbi visokih odmerkov antigena, kot je toksoid konjskega tetanusa. Po 6-7 dneh se v krvi pojavijo protitelesa proti konjskim beljakovinam, ki v interakciji s tem antigenom tvorijo imunske komplekse, ki se odlagajo v stene krvnih žil in tkiv. Razvijejo se sistemski vaskulitis, artritis (odlaganje kompleksov v sklepih), nefritis (odlaganje kompleksov v ledvicah).

Št. 68 Anafilaktični šok in serumska bolezen. Vzroki za nastanek. Mehanizem. Njihovo opozorilo.

Anafilaksija je reakcija takojšnjega tipa, ki se pojavi med parenteralnim ponavljajočim se dajanjem antigena kot odgovor na škodljiv učinek kompleksa antigen-protitelo in je značilna stereotipna klinična in morfološka slika.

Glavno vlogo pri anafilaksiji ima citotropni IgE, ki ima afiniteto do celic, zlasti bazofilcev in mastocitov. Po prvem stiku telesa z antigenom se tvori IgE, ki se zaradi citotropije adsorbira na površini zgoraj omenjenih celic. Ko isti antigen ponovno vstopi v telo, IgE veže antigen s tvorbo kompleksa IgE-antigen na celični membrani. Kompleks poškoduje celice, ki kot odgovor na to sproščajo mediatorje - histamin in histaminu podobne snovi (serotonin, kinin). Ti mediatorji se vežejo na receptorje, ki so prisotni na površini funkcionalnih mišičnih, sekretornih, mukoznih in drugih celic, kar povzroči njihove reakcije. To povzroči krčenje gladkih mišic bronhijev, črevesja, mehurja, povečano žilno prepustnost in druge funkcionalne in morfološke spremembe, ki jih spremlja klinična manifestacija. Klinično se anafilaksija kaže v obliki kratkega dihanja, zadušitve, šibkosti, tesnobe, konvulzij, nehotenega uriniranja, defekacije itd. Anafilaktična reakcija poteka v treh fazah: v 1. fazi pride do same reakcije antigen-protitelesa; v 2. fazi se sproščajo mediatorji anafilaktične reakcije; v 3. fazi se pojavijo funkcionalne spremembe.

Anafilaktična reakcija se pojavi nekaj minut ali ur po ponovnem vnosu antigena. Poteka v obliki anafilaktičnega šoka ali kot lokalne manifestacije. Intenzivnost reakcije je odvisna od odmerka antigena, števila tvorjenih protiteles, vrste živali in lahko povzroči ozdravitev ali smrt. Anafilaksijo je mogoče enostavno izzvati v poskusih na živalih. Optimalni model za reprodukcijo anafilaksije je morski prašiček. Anafilaksija se lahko pojavi pri uvedbi katerega koli antigena na kateri koli način (subkutano, skozi dihala, prebavni trakt), pod pogojem, da antigen povzroči nastanek imunoglobulinov. Odmerek antigena, ki povzroči senzibilizacijo, to je preobčutljivost, imenujemo senzibilizirajoči. Običajno je zelo majhen, saj lahko veliki odmerki ne povzročijo preobčutljivosti, temveč razvoj imunske zaščite. Odmerek antigena, ki ga dajemo živali, ki je že senzibilizirana nanj in povzroči manifestacijo anafilaksije, se imenuje razrešitev. Odmerek za ločevanje mora biti bistveno večji od odmerka za preobčutljivost.

Stanje preobčutljivosti po srečanju z antigenom vztraja več mesecev, včasih let; intenzivnost senzibilizacije lahko umetno zmanjšamo z vnosom majhnih permisivnih odmerkov antigena, ki vežejo in odstranijo del protiteles iz krvnega obtoka v telesu. Ta princip je bil uporabljen za desenzibilizacijo (hiposenzibilizacijo), tj. preprečevanje anafilaktičnega šoka s ponavljajočimi se injekcijami antigena. Prvič je metodo desenzibilizacije predlagal ruski znanstvenik A. Bezredka (1907), zato se imenuje metoda Bezredka. Metoda je v tem, da se osebi, ki je predhodno prejela katero koli antigensko zdravilo (cepivo, serum, antibiotike, krvne pripravke itd.), ob ponovni uporabi (če ima preobčutljivost na zdravilo) najprej injicira majhen odmerek (0,01; 0,1 ml), nato pa po 1-1 "/ 2 urah glavna. Ta tehnika se uporablja v vseh klinikah, da se prepreči razvoj anafilaktičnega šoka; ta tehnika je obvezna.

Možen je pasivni prenos anafilaksije s protitelesi.

Serumska bolezen imenovana reakcija, ki se pojavi pri enkratnem parenteralnem dajanju velikih odmerkov seruma in drugih beljakovinskih zdravil. Običajno se reakcija pojavi po 10-15 dneh. Mehanizem serumske bolezni je povezan s tvorbo protiteles proti vnesenemu tujemu proteinu (antigenu) in škodljivim učinkom kompleksov antigen-protitelo na celice. Klinično se serumska bolezen kaže z otekanjem kože in sluznic, povišano telesno temperaturo, otekanjem sklepov, izpuščajem in srbenjem kože; obstajajo spremembe v krvi (povečanje ESR, levkocitoza itd.). Čas manifestacije in resnost serumske bolezni sta odvisna od vsebnosti protiteles v obtoku in odmerka zdravila. To je razloženo z dejstvom, da do 2. tedna po dajanju serumskih beljakovin nastanejo protitelesa proti serumskim beljakovinam in nastane kompleks antigen-protitelo. Preprečevanje serumske bolezni poteka po metodi Bezredka.

Št. 69 Teorije imunosti.

Mečnikovova teorija imunosti- teorija, po kateri ima odločilno vlogo pri protibakterijski imunosti fagocitoza.

Najprej je I. I. Mečnikov kot zoolog v Odesi eksperimentalno preučeval morske nevretenčarje črnomorske favne in opozoril na dejstvo, da nekatere celice (celomociti) teh živali absorbirajo tuje snovi (trdne delce in bakterije), ki so prodrle v notranjost. okolju. Nato je videl analogijo med tem pojavom in absorpcijo mikrobnih teles s strani belih krvnih celic vretenčarjev. Te procese so že pred I. I. Mečnikovim opazili drugi mikroskopisti. Toda šele I. I. Mečnikov je spoznal, da ta pojav ni proces prehranjevanja posamezne celice, temveč zaščitni proces v interesu celotnega organizma. I. I. Mechnikov je bil prvi, ki je vnetje obravnaval kot zaščitni in ne destruktivni pojav. Proti teoriji I. I. Mečnikova v začetku 20. stoletja. je bila večina patologov, saj so opazili fagocitozo v žariščih vnetja, tj. na obolelih območjih, levkocite (gnoj) pa štejejo za povzročitelje bolezni in ne zaščitne celice. Poleg tega so nekateri verjeli, da so fagociti prenašalci bakterij po telesu, odgovorni za širjenje okužb. Toda ideje I. I. Mečnikova so se uprle; tako delujoče je znanstvenik poimenoval zaščitni celic z "požiranjem celic". Njegovi mladi francoski kolegi so predlagali uporabo grških korenin istega pomena. I. I. Mechnikov je sprejel to možnost in pojavil se je izraz "fagocit". Ta dela in teorija Mečnikova so bila izjemno všeč L. Pasteurju in je povabil Ilya Ilyicha, da dela na svojem inštitutu v Parizu.

Ehrlichova teorija imunosti- ena prvih teorij o tvorbi protiteles, po kateri imajo celice za antigen specifične receptorje, ki se pod delovanjem antigena sproščajo kot protitelesa.

V članku Paula Ehrlicha je avtor protimikrobne snovi v krvi poimenoval izraz "protitelesa", saj so bakterije takrat imenovali izraz "korper" - mikroskopska telesca. Toda P. Erlich je "obiskal" globok teoretski vpogled. Kljub temu, da so takratna dejstva pričala, da protitelesa proti temu mikrobu niso zaznana v krvi živali ali osebe, ki ni bila v stiku z določenim mikrobom, je P. Ehrlich nekako ugotovil, da še pred stikom z določenim mikrobom v telesu je že protitelesa v tako imenovanih "stranskih verigah". Kot zdaj vemo, je natanko tako in Ehrlichove "stranske verige" so tiste, ki so bile v našem času podrobno raziskane. limfocitni receptorji za antigene. Kasneje je P. Ehrlich enako razmišljanje »apliciral« na farmakologijo: v svoji teoriji kemoterapije je predpostavil obstoj receptorjev za zdravilne učinkovine v telesu. Leta 1908 je P. Erlich prejel Nobelovo nagrado za humoralna teorija imunosti.

Obstaja tudi nekaj drugih teorij..

Bezredkova teorija imunosti- teorija, ki pojasnjuje zaščito telesa pred številnimi nalezljivimi boleznimi s pojavom specifične lokalne celične imunosti na patogene.

Poučne teorije o imunosti- splošno ime teorij o tvorbi protiteles, po katerih je vodilna vloga v imunskem odzivu dodeljena antigenu, ki je neposredno vključen kot matrika pri tvorbi specifične konfiguracije antideterminante ali deluje kot dejavnik, ki usmerjeno spreminja biosintezo imunoglobulinov v plazemskih celicah.

№ 70 Značilnosti protivirusne, protibakterijske, protiglivične, protitumorske imunosti, imunosti pri presaditvi.

Protivirusna imunost. Osnova protivirusne imunosti je celična imunost. Ciljne celice, okužene z virusom, uničijo citotoksični limfociti, pa tudi NK celice in fagociti, ki medsebojno delujejo s Fc fragmenti protiteles, pritrjenih na virusno specifične beljakovine okužene celice. Protivirusna protitelesa lahko nevtralizirajo le ekstracelularno locirane viruse, pa tudi nespecifične dejavnike imunosti - serumske protivirusne inhibitorje. Takšne viruse, obkrožene in blokirane s telesnimi beljakovinami, absorbirajo fagociti ali pa se izločijo z urinom, znojem itd. (tako imenovana "izločevalna imunost"). Interferoni povečajo protivirusno odpornost z indukcijo sinteze encimov v celicah, ki zavirajo tvorbo nukleinskih kislin in proteinov virusov. Poleg tega imajo interferoni imunomodulatorni učinek, povečajo izražanje antigenov glavnega histokompatibilnega kompleksa (MHC) v celicah. Protivirusna zaščita sluznice je posledica sekretornih IgA, ki v interakciji z virusi preprečujejo njihovo adhezijo na epitelne celice.

Antibakterijska imunost usmerjeno proti bakterijam in njihovim toksinom (antitoksična imunost). Bakterije in njihove toksine nevtralizirajo antibakterijska in antitoksična protitelesa. Kompleksi bakterija (antigeni)-protitelo aktivirajo komplement, katerega komponente so pritrjene na Fc fragment protitelesa in nato tvorijo membranski napadalni kompleks, ki uniči zunanjo membrano celične stene gramnegativnih bakterij. Peptidoglikan bakterijske celične stene uniči lizocim. Protitelesa in komplement (C3b) ovijejo bakterije in jih »prilepijo« na Fc in C3b receptorje fagocitov, ki delujejo kot opsonini skupaj z drugimi proteini, ki pospešujejo fagocitozo (C-reaktivni protein, fibrinogen, lektin, ki veže manan, serumski amiloid).

Glavni mehanizem protibakterijske imunosti je fagocitoza. Fagociti se premikajo proti predmetu fagocitoze in reagirajo na kemoatraktante: mikrobne snovi, aktivirane komponente komplementa (C5a, C3a) in citokine. Antibakterijska zaščita sluznice je posledica sekretornih IgA, ki v interakciji z bakterijami preprečujejo njihovo adhezijo na epiteliocite.

Protiglivična imunost. Protitelesa (IgM, IgG) pri mikozah so odkrita v nizkih titrih. Osnova protiglivične imunosti je celična imunost. V tkivih pride do fagocitoze, razvije se epiteloidna granulomatozna reakcija in včasih tromboza krvnih žil. Mikoze, zlasti oportunistične, se pogosto razvijejo po dolgotrajni terapiji z antibiotiki in pri imunskih pomanjkljivostih. Spremlja jih razvoj zapoznele preobčutljivosti. Alergijske bolezni se lahko razvijejo po preobčutljivosti dihal s fragmenti oportunističnih gliv iz rodov Aspergillus, Penicillium, Mucor, Fusarium itd.

Protitumorska imunost temelji na od Th1 odvisnem celičnem imunskem odzivu, ki aktivira citotoksične T-limfocite, makrofage in NK celice. Vloga humoralnega (protitelesnega) imunskega odziva je majhna, saj protitelesa, ki se povezujejo z antigenskimi determinantami na tumorskih celicah, jih ščitijo pred citopatogenim delovanjem imunskih limfocitov. Tumorski antigen prepoznajo antigenpredstavitvene celice (dendritične celice in makrofagi) in ga neposredno ali preko T-pomočnikov (Th1) predstavijo citotoksičnim T-limfocitom, ki uničijo ciljno tumorsko celico.

Poleg specifične protitumorske imunosti se zaradi nespecifičnih dejavnikov izvaja imunski nadzor normalne sestave tkiv. Nespecifični dejavniki, ki poškodujejo tumorske celice: 1) NK celice, sistem mononuklearnih celic, katerih protitumorsko aktivnost povečajo interlevkin-2 (IL-2) in α-, β-interferoni; 2) LAK celice (mononuklearne celice in NK celice, aktivirane z IL-2); 3) citokini (α- in β-interferoni, TNF-α in IL-2).

imunost po presaditvi imenujemo imunski odziv makroorganizma, usmerjen proti vanj presajenemu tujemu tkivu (presadku). Poznavanje mehanizmov transplantacijske imunosti je potrebno za reševanje enega najpomembnejših problemov sodobne medicine - presaditev organov in tkiv. Dolgoletne izkušnje so pokazale, da je uspeh presaditve tujih organov in tkiv v veliki večini primerov odvisen od imunološke kompatibilnosti tkiv darovalca in prejemnika.

Imunski odziv na tuje celice in tkiva je posledica dejstva, da vsebujejo antigene, ki so telesu genetsko tuji. Ti antigeni, imenovani transplantacijski ali histokompatibilni antigeni, so najpopolneje zastopani na CPM celic.

Do zavrnitvene reakcije ne pride, če sta darovalec in prejemnik popolnoma kompatibilna glede histokompatibilnih antigenov – to je možno le pri enojajčnih dvojčkih. Resnost zavrnitvene reakcije je v veliki meri odvisna od stopnje tujka, količine presajenega materiala in stanja imunoreaktivnosti prejemnika.

Ob stiku s tujimi transplantacijskimi antigeni telo reagira z dejavniki celične in humoralne imunosti. Glavni dejavnik imunost celičnega presadka so T-ubijalci. Te celice, potem ko so senzibilizirane z donorskimi antigeni, migrirajo v tkiva presadka in na njih izvajajo od protiteles neodvisno celično posredovano citotoksičnost.

Pri oblikovanju transplantacijske imunosti so pomembna specifična protitelesa, ki se tvorijo proti tujim antigenom (hemaglutinini, hemolizini, levkotoksini, citotoksini). Sprožijo s protitelesi posredovano citolizo presadka (komplementno posredovana in protitelesno odvisna celično posredovana citotoksičnost).

Možen je adoptivni prenos transplantacijske imunosti s pomočjo aktiviranih limfocitov ali s specifičnim antiserumom iz senzibiliziranega posameznika na intakten makroorganizem.

Mehanizem imunske zavrnitve presajenih celic in tkiv ima dve fazi. V prvi fazi opazimo kopičenje imunokompetentnih celic (limfoidna infiltracija), vključno s T-killerji, okoli presadka in žil. V drugi fazi celice presadka uničijo T-ubijalci, aktivira se makrofagna povezava, naravni ubijalci in geneza specifičnih protiteles. Pojavi se imunsko vnetje, tromboza krvnih žil, moteno je prehranjevanje presadka in pride do njegovega odmiranja. Uničena tkiva uporabijo fagociti.

Med zavrnitveno reakcijo nastane klon T- in B-celic imunskega spomina. Ponavljajoč se poskus presaditve istih organov in tkiv povzroči sekundarni imunski odziv, ki poteka zelo hitro in se hitro konča z zavrnitvijo presadka.

S kliničnega vidika ločimo akutno, hiperakutno in zapoznelo zavrnitev presadka. Razlikujejo se po času realizacije reakcije in posameznih mehanizmih.

№ 71 Koncept klinične imunologije. Imunski status osebe in dejavniki, ki nanj vplivajo.

Klinična imunologija je klinična in laboratorijska disciplina, ki proučuje vprašanja diagnoze in zdravljenja bolnikov z različnimi boleznimi in patološkimi stanji, ki temeljijo na imunoloških mehanizmih, pa tudi stanja, pri zdravljenju in preprečevanju katerih imajo vodilno vlogo imunopreparati.

imunski status- to je strukturno in funkcionalno stanje posameznikovega imunskega sistema, ki ga določa kompleks kliničnih in laboratorijskih imunoloških parametrov.

Tako imunski status označuje anatomsko in funkcionalno stanje imunskega sistema, to je njegovo sposobnost, da se v določenem času odzove na določen antigen.

za imunski status nanje vplivajo naslednji dejavniki:

podnebno-geografski; socialni; okoljski (fizikalni, kemični in biološki); »medicinski« (vpliv zdravil, kirurških posegov, stresa itd.).

Med podnebnimi in geografskimi dejavniki na imunski status vplivajo temperatura, vlaga, sončno sevanje, dnevna svetloba itd. Na primer, fagocitna reakcija in alergijski kožni testi so manj izraziti pri prebivalcih severnih regij kot pri južnih. Virus Epstein-Barr pri belcih povzroča nalezljivo bolezen - mononukleozo, pri temnopoltih ljudeh - onkopatologijo (Burkittov limfom), pri rumenih ljudeh pa popolnoma drugačno onkopatologijo (nazofaringealni karcinom) in le pri moških. Afričani so manj dovzetni za davico kot Evropejci.

Na družbene dejavnike ki vplivajo na imunski status, vključujejo prehrano, življenjske razmere, poklicne nevarnosti itd. Pomembna je uravnotežena in racionalna prehrana, saj s hrano telo prejme snovi, potrebne za sintezo imunoglobulinov, za gradnjo imunokompetentnih celic in njihovo delovanje. Posebej pomembno je, da so v prehrani prisotne esencialne aminokisline in vitamini, predvsem A in C.

Bivalne razmere pomembno vplivajo na imunski status organizma. Življenje v slabih stanovanjskih razmerah vodi do zmanjšanja splošne fiziološke reaktivnosti oziroma imunoreaktivnosti, kar pogosto spremlja povečanje stopnje nalezljive obolevnosti.

Poklicna tveganja imajo velik vpliv na imunski status, saj človek velik del svojega življenja preživi na delovnem mestu. Proizvodni dejavniki, ki lahko negativno vplivajo na telo in zmanjšajo imunoreaktivnost, vključujejo ionizirajoče sevanje, kemikalije, mikrobe in njihove presnovne produkte, temperaturo, hrup, vibracije itd. Viri sevanja so danes zelo razširjeni v različnih panogah industrije (energetika, rudarstvo, kemija). , letalstvo itd.).

Soli težkih kovin, aromatske, alkilirajoče spojine in druge kemikalije, vključno z detergenti, dezinfekcijskimi sredstvi, pesticidi, pesticidi, ki se pogosto uporabljajo v praksi, negativno vplivajo na imunski status. Takšna poklicna tveganja prizadenejo delavce v kemični, petrokemični, metalurški industriji itd.

Mikrobi in njihovi presnovni produkti (najpogosteje beljakovine in njihovi kompleksi) negativno vplivajo na imunski status telesa pri delavcih v biotehnoloških panogah, povezanih s proizvodnjo antibiotikov, cepiv, encimov, hormonov, krmnih beljakovin itd.

Dejavniki, kot so nizka ali visoka temperatura, hrup, vibracije, šibka svetloba, lahko zmanjšajo imunoreaktivnost tako, da posredno vplivajo na imunski sistem prek živčnega in endokrinega sistema, ki sta tesno povezana z imunskim sistemom.

Dejavniki okolja globalno vplivajo na imunski status osebe, najprej onesnaževanje okolja z radioaktivnimi snovmi (izrabljeno gorivo iz jedrskih reaktorjev, uhajanje radionuklidov iz reaktorjev med nesrečami), razširjena uporaba pesticidov v kmetijstvu, emisije kemičnih podjetij in vozil, biotehnološke industrije.

Na imunski status vplivajo različne diagnostične in terapevtske medicinske manipulacije., zdravljenje z zdravili, stres. Nerazumna in pogosta uporaba radiografije, radioizotopskega skeniranja lahko vpliva na imunski sistem. Imunoreaktivnost se spremeni po travmi in operaciji. Številna zdravila, vključno z antibiotiki, imajo lahko imunosupresivne stranske učinke, zlasti če jih jemljete dolgo časa. Stres povzroči motnje v delovanju T-sistema imunosti, ki deluje predvsem preko centralnega živčnega sistema.

№ 72 Ocena imunskega statusa: glavni kazalniki in metode za njihovo določanje.

Kljub variabilnosti imunoloških parametrov v normi je mogoče imunski status določiti z namestitvijo niza laboratorijskih testov, vključno z oceno stanja nespecifičnih faktorjev odpornosti, humoralne (B-sistem) in celične (T-sistem) imunosti. .

Ocena imunskega statusa se izvaja v ambulanti za presaditve organov in tkiv, avtoimunske bolezni, alergije, za odkrivanje imunoloških pomanjkljivosti pri različnih infekcijskih in somatskih boleznih, za spremljanje učinkovitosti zdravljenja bolezni, povezanih z motnjami imunskega sistema. Glede na zmožnosti laboratorija ocena imunskega statusa najpogosteje temelji na določitvi niza naslednjih kazalnikov:

1) splošni klinični pregled;

2) stanje naravnih faktorjev odpornosti;

3) humoralna imunost;

4) celična imunost;

5) dodatni testi.

Splošni klinični pregled upoštevajte bolnikove pritožbe, anamnezo, klinične simptome, rezultate splošnega krvnega testa (vključno z absolutnim številom limfocitov), podatke iz biokemične študije.

humoralna imunost določajo raven imunoglobulinov razredov G, M, A, D, E v krvnem serumu, število specifičnih protiteles, katabolizem imunoglobulinov, preobčutljivost takojšnjega tipa, indeks B-limfocitov v periferni krvi, blastna transformacija B -limfociti pod vplivom mitogena B-celic in drugi testi .

Stanje celične imunosti ocenjevali s številom T-limfocitov, kot tudi s subpopulacijami T-limfocitov v periferni krvi, blastno transformacijo T-limfocitov pod vplivom mitogena T-celic, določanjem timusnih hormonov, nivojem izločenih citokinov, kot tudi kožni testi z alergeni, kontaktna preobčutljivost z dinitroklorobenzenom. Alergijski kožni testi uporabljajo antigene, na katere bi morala biti običajno preobčutljivost, na primer Mantouxov test s tuberkulinom. Sposobnost telesa, da sproži primarni imunski odziv, je mogoče doseči s kontaktno preobčutljivostjo z dinitroklorobenzenom.

Kot dodatni testi za oceno imunskega statusa, preiskave kot so določanje baktericidnosti™ krvnega seruma, titracija C3-, C4-komponent komplementa, določanje vsebnosti C-reaktivnega proteina v krvnem serumu, določanje revmatoidnih faktorjev in drugih avtoprotiteles. se lahko uporablja za oceno imunskega statusa.

V to smer Ocena imunskega statusa se izvaja na podlagi velikega števila laboratorijskih testov, ki omogočajo oceno stanja tako humoralnih in celičnih delov imunskega sistema kot tudi nespecifičnih dejavnikov odpornosti. Vsi testi so razdeljeni v dve skupini: testi 1. in 2. stopnje. Teste 1. stopnje je mogoče izvesti v katerem koli kliničnem imunološkem laboratoriju primarne zdravstvene oskrbe in se uporabljajo za začetno identifikacijo posameznikov z očitno imunopatologijo. Za natančnejšo diagnozo se uporabljajo testi 2. stopnje.

№ 73 Motnje imunskega sistema: primarne in sekundarne imunske pomanjkljivosti.

Imunske pomanjkljivosti- Gre za kršitve normalnega imunskega statusa zaradi okvare enega ali več mehanizmov imunskega odziva.

Razlikovati primarne ali prirojene (genetske) in sekundarne ali pridobljene imunske pomanjkljivosti.

Primarne ali prirojene imunske pomanjkljivosti.

Kot primarne imunske pomanjkljivosti se razlikujejo takšna stanja, pri katerih je motnja imunskih humoralnih in celičnih mehanizmov povezana z genetsko blokado, to je genetsko določena z nezmožnostjo telesa, da izvaja eno ali drugo povezavo imunološke reaktivnosti. Motnje imunskega sistema lahko vplivajo tako na glavne specifične povezave v delovanju imunskega sistema kot na dejavnike, ki določajo nespecifično odpornost. Možne so kombinirane in selektivne različice imunskih motenj. Glede na stopnjo in naravo motenj se razlikujejo humoralne, celične in kombinirane imunske pomanjkljivosti.

Sindromi in bolezni prirojene imunske pomanjkljivosti so precej redki. Vzroki za prirojene imunske pomanjkljivosti so lahko podvajanje kromosomov, točkovne mutacije, okvara presnovnih encimov nukleinske kisline, genetsko pogojene membranske motnje, poškodbe genoma v embrionalnem obdobju itd. Praviloma se primarne imunske pomanjkljivosti pojavijo v zgodnjih fazah poporodnega obdobja. in se dedujejo avtosomno recesivno. Primarne imunske pomanjkljivosti se lahko kažejo v obliki pomanjkanja fagocitoze, sistema komplementa, humoralne imunosti (B-sistem), celične imunosti (T-sistem) ali v obliki kombinirane imunološke pomanjkljivosti.

Preobčutljivost telesa. Klinične manifestacije preobčutljivosti tipa I

Preobčutljivost takojšnjega tipa (GNT)

HRT

Glavne vrste preobčutljivostnih reakcij:

Zadnje

Treba je vedeti