Klinične smernice za glomerulonefritis. Režim zdravljenja glomerulonefritisa - klinične smernice

Glomerulonefritis je bolezen, ki se pojavi zaradi alergijske ali nalezljive narave.

Zgodovina bolezni

Diagnoza bolezni

Ob prvem obisku bolnika pregledamo za prve znake glomerulonefritis.

Vidni znaki glomerulonefritisa vključujejo visok krvni pritisk in potrditev bolnika, da je pred kratkim prebolel nalezljivo bolezen ali vnetje v predelu ledvic in je bil morda izpostavljen hudi hipotermiji.

Ker so pritožbe in vidne lahko podobne znakom pielonefritisa, bo specialist predpisal vrsto testov za natančnejšo sliko bolezni.

Zdravnik med sprejemom poskuša razumeti, ali pritožbe kažejo na vnetni proces v ledvicah Ali pa je to simptom druge bolezni?

Diagnostične študije za prepoznavanje akutnega glomerulonefritisa vedno zahtevajo temeljita študija splošne analize krvi in ​​urina bolnik. Za to mora bolnik opraviti naslednje vrste testov:

1. Klinična analiza urina.
2. Analiza urina po metodi.
3. Analiza urina po metodi Kakovsky-Addis.

Na podlagi rezultatov analize bo zdravnik določil glomerulonefritis glede na naslednje kazalnike:

• oligurija, to je zmanjšanje količine urina, izločenega iz telesa;
• proteinurija, kar pomeni količino beljakovin v urinu;
• hematurija, to je prisotnost delcev krvi v urinu.

Najprej za prisotnost glomerulonefritisa kaže na proteinurijo, ki je posledica nepravilne filtracije skozi ledvice. Hematurija kaže tudi na poškodbo glomerularnega aparata, zaradi česar delci krvi vstopijo v urin.

Včasih morate vzeti biopsija ledvičnega tkiva in testi, ki razkrivajo imunološko nagnjenost k tej bolezni.

Da bi natančno ugotovili, ali je vnetje glomerulonefritis, bo zdravnik dal napotnico za ultrazvočno preiskavo, ki lahko ugotovi glavne znake te bolezni.

Takšni znaki vključujejo povečanje volumna ledvic z enakomernimi obrisi, zgoščevanjem tkivnih struktur in seveda spremembo difuzne narave v tubulih, glomerularnem aparatu in vezivnem tkivu.

Biopsija ledvic v primeru bolezni

Metoda biopsije ledvičnega tkiva se uporablja za podrobno preučevanje majhnega fragmenta ledvičnega tkiva. Med študijo bo opravljena morfološka analiza za identifikacijo dejavnika, ki je sprožil vnetni proces, in drugih indikatorjev.

To je metoda intravitalnega pregleda organa za prisotnost patološkega procesa.

Ta vrsta študije vam omogoča preučevanje imunskega kompleksa, da natančno določite obliko in velikost, pa tudi resnost in oblika bolezni v telesu.

V primerih, ko je opredelitev glomerulonefritisa postala težka ali zdravnik ne more razlikovati te bolezni od druge, postane ta metoda nepogrešljiva v smislu svoje informativnosti.

Obstaja več metod za izvedbo takšne študije. Tej vključujejo:

1. Odprto.

Ta vrsta vzorčenja se izvaja med operacijo kadar je treba odstraniti resektabilne tumorje ali kadar je samo ena ledvica. Ta postopek se izvaja v splošni anesteziji. V večini primerov se odvzem majhnega koščka tkiva konča brez zapletov.

2. Biopsija v tandemu z ureteroskopijo.

Ta metoda se uporablja za ljudi z urolitiazo, pa tudi za nosečnice in otroke. Včasih se izvaja pri tistih bolnikih, ki imajo umetno ledvico.

3. Transjugularno.

Tovrstne raziskave se izvajajo skozi kateterizacijo ledvične vene. Zdravnik predpiše to vrsto vzorčenja v primeru, ko ima bolnik očitno debelost ali slabo strjevanje krvi.

4. Transkutano.

Ta metoda se izvaja pod nadzorom rentgenskih žarkov, pa tudi ultrazvoka ali magnetne resonance.

Ali je mogoče trajno pozdraviti glomerulonefritis?

Glomerulonefritis lahko napreduje v dveh oblikah: akutna in kronična. Akutna oblika je ozdravljiva s pravočasno diagnozo in ustreznimi metodami zdravljenja.


Če je bil čas za zdravljenje z zdravili zamujen in je bolezen gladko prešla v kronično obliko, potem se te bolezni ne morete popolnoma znebiti, vendar lahko vzdržujete svoje telo v stanju, ko se bolezen ne more več razvijati in prizadene vse več ledvic. elementi.

V tem primeru bo zdravnik predpisal posebno dieto in povedal o spoštovanju posebnega režima, ki lahko bolnika reši pred manifestacijo novega ponovitve bolezni.

Če ni mogoče doseči popolne ozdravitve, zdravnik priporoča, da upoštevate vsa uveljavljena pravila in preventivne ukrepe, da bodo simptomi manj opazni. Včasih je z uspešnim terapevtskim zdravljenjem mogoče doseči začasno izginotje simptomov.

Telo je treba vzdrževati čim dlje, preden se pojavi nova ponovitev.

Zdravljenje

Ko se pojavi akutna faza glomerulonefritisa, mora biti bolnik hospitaliziran.

Hkrati mu bo predpisan počitek v postelji. To je pomembno, da imajo ledvice določeno temperaturo, to pomeni, da mora biti režim vzdrževanja posebne temperature uravnotežen. Ta metoda je s pravočasno hospitalizacijo sposobna optimizirati delovanje ledvic.

Povprečno trajanje hospitalizacije je dva tedna do enega meseca, torej dokler simptomi popolnoma ne izginejo in se bolnikovo stanje izboljša.

Če zdravnik meni, da obstaja dodatna potreba po podaljšanju bolnišničnega režima, se lahko pacientovo bivanje na oddelku podaljša.

Medicinski

Če je bilo po rezultatih študij dokazano, da bolezen povzroča nalezljiva pot potem se bolniku predpišejo antibiotiki.

V večini primerov je nekaj tednov pred nastopom akutne faze bolezni bolnik prebolel nalezljivo vneto grlo ali drugo bolezen. Skoraj vedno je povzročitelj bolezni β-hemolitični streptokok.

Da bi se znebili povzročitelja bolezni, so bolniku predpisana naslednja zdravila:

• ampicilin;
• penicilin;
• oksacilin;
• Ampioks z intramuskularno injekcijo;
• Včasih zdravniki predpišejo interferon za hitro napredujoč glomerulonefritis.

Pogost pojav pri takšni bolezni je škodljiv učinek lastnih protiteles v telesu na glomerularni aparat. Zato uporaba imunosupresivov je sestavni del kompleksnega zdravljenja glomerulonefritisa. Ta zdravila so sposobna vzpostaviti depresivno reakcijo imunskega odziva.

S hitrim razvojem bolezni se bolniku več dni predpisujejo veliki odmerki kapljic. Po nekaj dneh uporabe takega zdravila se odmerek postopoma zmanjša na običajno raven. Za takšne namene je pogosto predpisano citostatiki kot je prednizolon.

Zdravljenje s prednizolonom v zgodnjih fazah predpisuje zdravnik v dodeljenem odmerku, ki ga predpiše tudi specialist. Potek sprejema se nadaljuje en in pol ali dva meseca. V prihodnosti se z nastopom olajšave odmerek zmanjša do dvajset miligramov v enem dnevu, in če simptomi začnejo izginjati, lahko zdravilo prekličete.

Poleg tega zdravila zdravniki pogosto svetujejo jemanje ciklofosfamida ali klorambucila v odmerku, ki ga predpiše zdravnik. Izkušeni zdravniki poleg imunosupresivov predpisujejo antikoagulante, kot sta Curantil ali Heparin.

Kombinacija teh sredstev mora biti utemeljena z obliko bolezni in stopnjo njene zanemarjenosti.

Ko so glavni simptomi izginili in se je v telesu začelo obdobje remisije, je dovoljeno vzdrževanje in zdravljenje glomerulonefritisa. tradicionalna medicina.

vadbena terapija

Fizioterapevtske vaje pri zdravljenju in preprečevanju glomerulonefritisa mora predpisati lečeči specialist ob upoštevanju vseh analiz in indikatorjev osebe.

V tej zadevi se osredotoča tudi zdravnik v način dejavnosti bolnika, ki je lahko posteljni, splošni ali oddelčni. Običajno je predpisan sklop vaj za stabilno stanje med akutnim potekom bolezni ali za kronični glomerulonefritis med remisijo.

Takšne vrste telesnih vaj se izvajajo z namenom:

1. Izboljšanje pretoka krvi v ledvicah in drugih organih.
2. Znižajte krvni tlak in izboljšajte presnovo v telesu.
3. Povečajte moč telesa za boj proti bolezni.
4. Povečanje učinkovitosti.
5. Odprava zastojev, ki nastanejo v človeškem telesu.
6. Ustvarjanje splošnega pozitivnega odnosa do boja proti bolezni.

Preden nadaljujete z vadbo, je priporočljivo izmeriti raven krvnega tlaka in šele nato nadaljujte s sklopom vaj.

Klasični kompleks vadbene terapije za odpravo glomerulonefritisa vključuje vaje, ki se izvajajo v ležečem položaju ali na stolu. Pozornost praktikanta mora biti popolnoma osredotočena na čas vdihavanja in izdiha.

Izvajati je treba vse vrste gibov v počasnem tempu z gladko amplitudo. Vrste obremenitev se izmenjujejo za različne mišične skupine, da nobene od njih ne preobremenite v prevelikem obsegu.

Trajanje takih lekcij ne sme biti daljši od pol ure, sicer lahko negativno vpliva na bolnika in povzroči različne zaplete.

etnoznanost

Ob obisku lečečega zdravnika se lahko predpišejo različne zeliščne infuzije in decokcije ki ugodno vplivajo na delovanje ledvičnega sistema.

• 100 gramov orehov;
• 100 gramov fig;
• nekaj žlic medu;
• tri limone.

Vse sestavine so zdrobljene in premešane. Mešanica se vzame znotraj trikrat na dan ena žlica, običajno pred obroki. Te sestavine je treba uživati, dokler testi ne pokažejo boljših rezultatov.

Obstajajo posebne decokcije, namenjene odpraviti zabuhlost in povrnejo krvni tlak v normalno stanje. Te decokcije vključujejo naslednji recept:

• Laneno seme v količini štirih žlic zmešamo s tremi žlicami posušenih brezovih listov.
• Tej mešanici morate dodati tri žlice korenine njivskega brane.
• Priporočljivo je, da dobljeno mešanico prelijete z 0,5 litra vrele vode in vztrajate dve uri.

Infuzijo zaužijemo trikrat na dan za tretjino kozarca. Učinek bo viden v enem tednu.

Za pripravo zdravilnih poparkov bodo primerna vsa zelišča s protimikrobnimi in protivnetnimi učinki. Ta zelišča vključujejo:

• šipek;
• ognjič;
• šentjanževka;
• rakitovca;
• žajbelj;
• rman;
• listi breze, pa tudi njeni popki;
• koren repinca.

Zelišča lahko kuhamo ločeno ali kombiniramo med seboj, seveda po določenih receptih.

Poleg decokcij in poparkov strokovnjaki s področja tradicionalne medicine priporočajo čim več pitja. naravni sokovi predvsem iz kumar in korenja, pa tudi jesti veliko sadja in zelenjave, ki lahko oslabljeno telo napolni z vitamini.

Poleg tega bo zdravnik predpisal posebno dieto, imenovano, ki bo okrepila telo med bojem proti bolezni. Glavno pravilo diete je izključitev slane, prekajene in ocvrte hrane. Uživanje beljakovinskih živil mora biti nekoliko omejeno.

Alkohol med zdravljenjem je prepovedan, prav tako kava.

Preprečevanje bolezni

Da bi se izognili nadaljnjemu razvoju bolezni in njenemu prehodu v kronično obliko, se je treba držati dietne prehrane in v celoti opustiti alkoholne pijače.

Če oseba dela v kemični tovarni ali se ukvarja z drugimi dejavnostmi, kjer je lahko ogrožena zaradi delovanja težkih kovin, mora zaščititi svoje telo pred škodljivimi vplivi ali spremeniti poklic.

Če je glomerulonefritis prešel v fazo, se je treba potruditi preprečiti ponovitev bolezen. Cepiti se je treba po shemi, ki jo določi specialist, ter ohraniti psihično in fizično mirnost.

Redni pregledi v pisarni specialista bodo zaščitili telo pred novo manifestacijo bolezni. Glavno pravilo je preprečiti prodiranje bakterij v človeško telo. Treba je zavrniti delo v vlažnem prostoru ali dejavnosti, povezane z dvigovanjem uteži.

Bolnik mora sledite terapevtski prehrani in telo napolni z vitamini. Po možnosti vsaj enkrat letno zdraviliško zdravljenje.

Urolog vam bo povedal več o vzrokih za razvoj bolezni v video posnetku:

Medicinska znanost ne miruje, nenehno se posodablja z novimi metodami pri diagnosticiranju različnih bolezni, metodah njihovega zdravljenja. Na podlagi najnovejših znanstvenih in praktičnih dosežkov se v vsaki državi, vključno z našo, vsako leto posodobijo priporočila zdravnikom za številne bolezni. Upoštevajte, na podlagi diagnostično in terapevtsko težke ledvične bolezni glomerulonefritisa, klinične smernice, ki so bile objavljene leta 2016.

Uvod

Ta priporočila, ki povzemajo diagnostične in terapevtske pristope k nekaterim oblikam glomerulonefritisa, so zbrana na podlagi napredne svetovne prakse. Pripravljeni so bili ob upoštevanju domačih in mednarodnih standardov za zdravljenje te vrste nefropatije na podlagi kliničnih opazovanj in znanstvenih raziskav.

Ta priporočila se ne štejejo za nekakšen standard pri zagotavljanju zdravstvene oskrbe, glede na različne diagnostične zmogljivosti klinik, razpoložljivost določenih zdravil in individualne značilnosti vsakega bolnika. Za ustreznost spodnjih priporočil je odgovoren lečeči zdravnik na individualni osnovi.

Značilnost bolezni

Akutni glomerulonefritis, ki nastane po streptokokni okužbi, se morfološko kaže kot difuzno vnetje ledvične sredice s prevladujočo proliferacijo medžilnega tkiva ledvičnega parenhima. Večinoma se ta oblika bolezni pojavi v otroštvu v obdobju od 4 do 15 let (približno 70% registriranih primerov). Tudi patologija je značilna za odrasle, mlajše od 30 let, vendar z manjšo pogostnostjo pri določenem številu prebivalcev te starostne skupine.

Vzroki in mehanizem patoloških sprememb

Glavni vzrok vnetja ledvične sredice je avtoimunski napad imunskih kompleksov na osnovi imunoglobulinov (protiteles), ki nastanejo kot odgovor na streptokokno okužbo, lokalizirano v zgornjih dihalnih poteh (faringitis, tonzilitis). Ko pridejo v ledvično intervaskularno tkivo, imunski kompleksi poškodujejo celice vezivnega tkiva, hkrati pa izzovejo proizvodnjo bioaktivnih snovi, ki spodbujajo proliferativne procese. Zaradi tega nekatere celice odmrejo, druge pa rastejo. V tem primeru pride do kršitve kapilarne cirkulacije, disfunkcije glomerulov in proksimalnih tubulov ledvične medule.

Morfologija

Histološki pregled tkiva, odvzetega za biopsijo medularne plasti ledvic, razkrije proliferativno vnetje z odlaganjem imunskih kompleksov, kopičenjem nevtrofilnih levkocitov v interkapilarnih celicah in v endoteliju glomerulnih žil. Odlagajo se v obliki konfluentnih granul, ki tvorijo konglomerate. Poškodovane celice so napolnjene s fibrinom in drugimi snovmi vezivnega tkiva. Stanjšane so celične membrane glomerularnih in endotelijskih celic.

Klinične manifestacije

Resnost simptomov je zelo različna - od mikrohematurije do razvite oblike nefrotskega sindroma. Simptomi se pojavijo po določenem času po streptokokni okužbi (2-4 tedne). Med manifestacijami s podrobno klinično sliko opazimo naslednje simptome, vključno z laboratorijskimi:

• Zmanjšana količina proizvedenega urina povezana s kršitvijo glomerulne filtracije, zakasnitvijo tekočine in natrijevih ionov v telesu.
• Edem, lokaliziran na obrazu in v predelu gležnjev spodnjih okončin, ki postane tudi posledica nezadostnega izločanja tekočine iz telesa skozi ledvice. Pogosto nabrekne tudi ledvični parenhim, kar se določi z instrumentalnimi diagnostičnimi metodami.
• Povečanje števila BP opazili pri približno polovici bolnikov, kar je povezano s povečanjem volumna krvi, povečanim uporom perifernega žilnega korita, povečanim srčnim (levim prekatom) iztisom. Opazimo različne stopnje hipertenzije od rahlega zvišanja krvnega tlaka do visokih številk, pri katerih so možni zapleti v obliki encefalopatije hipertenzivnega tipa in srčnega popuščanja kongestivnega tipa. Ta stanja zahtevajo nujno zdravniško pomoč.
• Hematurija različnih stopenj resnost spremlja skoraj vse primere bolezni. Približno 40% bolnikov ima grobo hematurijo, v preostalih primerih - mikrohematurijo, ki jo določi laboratorij. Približno 70% eritrocitov se določi s kršitvijo njihove oblike, kar je značilno, ko se filtrirajo skozi glomerularni epitelij. Najdemo tudi cilindre rdečih krvnih celic, značilne za zadevno patologijo.
• Levkociturija je prisotna pri približno 50% bolnikov. V sedimentu prevladujejo nevtrofilni levkociti in majhno število limfocitov.
• Proteinurija pri tej vrsti glomerulonefritisa se redko odkrije, predvsem pri odraslih bolnikih. Vsebnost beljakovin v urinu, ki je značilna za število nefrotskega sindroma pri otrocih, praktično ni ugotovljena.
• Kršitev funkcionalne aktivnosti ledvic(povišan titer kreatinina v serumu) ugotovimo pri četrtini bolnikov. Zelo redko so zabeleženi primeri hitrega razvoja hude oblike ledvične odpovedi s potrebo po hemodializi.

Pomembno! Zaradi široke palete kliničnih manifestacij, tudi pri otrocih, bolezen zahteva skrbno diagnozo, kjer so sodobne laboratorijske in instrumentalne metode na prvem mestu glede vsebine informacij.

Pri postavitvi diagnoze imajo pomembno vlogo anamnestični podatki o akutni okužbi zgornjih dihal s potrditvijo hemolitičnega streptokoka kot povzročitelja. Nadalje se izvajajo potrebni laboratorijski testi urina za odkrivanje sprememb, značilnih za bolezen. Pregleda se tudi kri, medtem ko ima povečanje titra protiteles proti streptokoku diagnostično vrednost.

V primerih s hitrim razvojem kliničnih manifestacij je dovoljena punkcijska biopsija tkiv medule ledvic za citološke študije za potrditev diagnoze. Če klinična slika ni obremenjena in ustreza glavnim manifestacijam akutnega glomerulonefritisa streptokoknega izvora, biopsija ni indicirana kot dodatna diagnostična metoda. Vzorčenje tkiva za raziskave je obvezno v naslednjih primerih:

• izrazit dolgotrajni (več kot 2 meseca) urinski sindrom;
• hude manifestacije nefrotskega sindroma;
• hitro napredovanje odpovedi ledvic (močno zmanjšanje glomerulne filtracije skupaj s povečanjem titra kreatinina v serumu).

S potrjenim dejstvom streptokokne okužbe tik pred pojavom klinike akutnega glomerulonefritisa, tipičnih kliničnih in laboratorijskih simptomov, je pravilnost diagnoze nedvomna. Toda z dolgotrajno vztrajno hipertenzijo, hematurijo, odsotnostjo pozitivne terapevtske dinamike ali nedokumentirane streptokokne okužbe je treba patologijo razlikovati od drugih oblik poškodbe medule ledvic, kot so:

• IgA nefropatija;
• membranoproliferativni glomerulonefritis;
• sekundarni glomerulonefritis v ozadju sistemskih avtoimunskih bolezni vezivnega tkiva (hemoragični vaskulitis, SLE).

Zdravljenje

Terapija te oblike glomerulonefritisa vključuje etiotropne učinke (sanacija žarišča streptokokne okužbe), patogenetske (zaviranje imunskega odziva in proliferacije ledvičnih celic) in simptomatsko zdravljenje.

Za vplivanje na streptokokno mikrofloro so predpisani antibiotiki, na katere so ti mikroorganizmi najbolj občutljivi. To so makrolidi najnovejših generacij in penicilinski pripravki.

Hormonska zdravila (glukokortikosteroidi) in citostatiki (protineoplastična farmakološka sredstva) se uporabljajo za lajšanje avtoimunskega vnetja in preprečevanje rasti ledvičnih tkiv. V prisotnosti neaktivnega vnetnega procesa z minimalnimi simptomi in brez znakov odpovedi ledvic se takšna zdravila uporabljajo previdno ali popolnoma opustijo.

Za lajšanje simptomov so pri znatnem edemu predpisani antihipertenzivi (zaviralci ACE), diuretiki. Diuretiki se predpisujejo le glede na indikacije, med katerimi so naslednji pogoji:

• huda oblika arterijske hipertenzije (antihipertenzivi ne razbremenijo tlaka);
• odpoved dihanja (otekanje pljučnega tkiva);
• izrazit edem v votlinah, ki ogroža vitalno aktivnost organov (hidroperikard, ascites, hidrotoraks).

Napoved za to obliko glomerulonefritisa je ugodna. Oddaljeni primeri popolne odpovedi ledvic ne presegajo 1%. Neugodni dejavniki, ki določajo dolgoročno negativno prognozo, so naslednji pogoji:

• nenadzorovana arterijska hipertenzija;
• starost bolnika;
• hiter razvoj ledvične insuficience;
• dolgotrajna (več kot 3 mesece) proteinurija.

Velikost: px

Začni prikaz s strani:

prepis

1 1 Klinične smernice za diagnozo, zdravljenje in prognozo membranoproliferativnega glomerulonefritisa Razvijalec: Raziskovalni inštitut za nefrologijo Prve Sankt Peterburške državne medicinske univerze. akad. I.P. Pavlova (2013) Avtorji: Smirnov A.V. Doktor medicinskih znanosti, profesor, nefrolog Dobronravov V.A. Doktor medicinskih znanosti, profesor, nefrolog Sipovsky V.G. višji raziskovalec, patolog Trofimenko I.I. Kandidat medicinskih znanosti, izredni profesor, nefrolog Pirožkov I.A. mladi raziskovalec, patomorfolog, specialist imunomorfologije Kayukov I.G. Doktor medicinskih znanosti, profesor, nefrolog, klinični fiziolog Lebedev K.I. mladi raziskovalec, patolog, imunomorfolog

2 2 Metodologija za ocenjevanje moči priporočil in stopnje njihove napovedne moči, ki je bila uporabljena pri pripravi teh kliničnih priporočil * Glede na moč so priporočila razdeljena v tri kategorije po padajočem vrstnem redu: stopnja 1 (strokovnjaki priporočajo); stopnja 2 (strokovnjaki predlagajo); »nediferencirana raven« (Tabela 1). Napovedna moč priporočil je razdeljena na 4 stopnje (Tabela 2). Tabela 1. Ocena moči priporočil Raven 1. Raven "Strokovnjaki priporočajo" 2. Raven "Strokovnjaki verjamejo" "Nediferencirana raven" Ni razvrščeno - NG Ocena priporočil s strani bolnikov Velika večina bolnikov v podobni situaciji bi raje upoštevala priporočeno in le majhen del bi jih to pot zavrnil. Večina pacientov v podobni situaciji bi bila za to, da sledijo priporočeni poti, precejšen delež pa bi to pot zavrnil. S strani zdravnika. Velika večina njegovih pacientov. bo priporočil, da sledite tej poti. Za različne bolnike je treba izbrati različne možnosti za priporočila, ki so primerna zanje. Vsak pacient potrebuje pomoč pri izbiri in sprejemanju odločitve, ki je skladna z vrednotami in preferencami pacienta Nadaljnja usmeritev uporabe Priporočilo se lahko sprejme kot standard za ukrepanje zdravstvenega osebja v večini kliničnih situacij O priporočilih bo verjetno potrebna razprava med vse zainteresirane strani, preden se sprejme kot klinični standard. Ta raven se uporablja, kadar priporočilo temelji na presoji strokovnega raziskovalca ali kadar obravnavana tema ne omogoča ustrezne uporabe sistema dokazov, ki se uporablja v klinični praksi.

3 3 Tabela 2 Prediktorske ravni priporočil Stopnja Značilnost Pomen/opis napovedne stopnje A Visoka Strokovnjaki so popolnoma prepričani, da bo opazovani učinek, če se upošteva to priporočilo, skoraj v celoti sovpadal s pričakovanim. B Zmerno Strokovnjaki pričakujejo, da bo opazovani učinek, če bo upoštevano to priporočilo, verjetno blizu pričakovanemu, vendar ni mogoče izključiti možnosti, da se bo bistveno razlikoval od njega. C Nizka Predvideni učinek se lahko bistveno razlikuje od dejanskega. Y Zelo nizek Napoved učinka je izjemno nezanesljiva in se zelo pogosto razlikuje od realnosti. Opomba: * Sestavljeno v skladu s kliničnimi smernicami KDIGO. Oddelek 1. Opredelitev membranoproliferativnega glomerulonefritisa. Terminologija. Priporočilo 1.1. Membranoproliferativni glomerulonefritis (MBPN) je generični izraz (»morfološki sindrom«), ki združuje skupino glomerulopatij, ki imajo podobno morfološko sliko na biopsiji svetlobnega mikroskopa, vendar se razlikujejo po etiologiji, patogenezi, imunohistokemičnih in ultrastrukturnih (elektronska mikroskopija) spremembah ledvic. parenhima (NG). Komentar Trenutno je bil dosežen pomemben napredek v razumevanju etiologije in predvsem patogeneze MBPH, kar nam omogoča, da to morfološko obliko obravnavamo kot zelo heterogeno skupino bolezni. Prejšnje ideje o klinični delitvi MBPGN na idiopatske (z neznano etiologijo) in sekundarne oblike so ohranjene, pri čemer prevladujejo slednje. V zvezi s tem je treba pretekle podatke o razširjenosti MBGN v populaciji jemati previdno. Po velikih morfoloških registrih v zahodni Evropi se razširjenost MBPGN giblje od 4,6% do 11,3%, v ZDA pa ne presega 1,2%, kar je približno 16 ljudi na 1 milijon prebivalcev. Nasprotno, v državah Vzhodne Evrope, Afrike in Azije po nekaterih podatkih prevalenca MBGN dosega 30 %, kar je povezano z večjo razširjenostjo okužb, predvsem virusnega hepatitisa B in C. Trend padanja razširjenosti MBGN v večini regij

4 4 v svetu pa MBPH ostaja 3. in 4. vzrok za končno ledvično odpoved (ESRD) med vsemi drugimi oblikami primarnega glomerulonefritisa. Sinonimi za izraz membranoproliferativni glomerulonefritis so mezangiokapilarni glomerulonefritis, v domači literaturi pa membranoproliferativni glomerulonefritis. Izraz membranoproliferativni glomerulonefritis bi moral imeti prednost. Razdelek 2. Klinična predstavitev MBPHN Priporočilo 2.1. Klinična slika MBPHN (ledvičnih sindromov) je enaka pri idiopatski (z neznano etiologijo) in sekundarni različici bolezni (1B). Priporočilo 2.2. Glede na naravo klinične slike je nemogoče napovedati morfološki tip MBPHN (1B). Priporočilo 2.3. Klinična diferencialna diagnoza MBPHN mora na začetku temeljiti na popolni in zanesljivi izključitvi vseh možnih sekundarnih vzrokov (tabeli 3, 4) (NG). Komentar: Kljub patogenetski in morfološki heterogenosti MBPGN je klinična slika na strani ledvic enaka. Polovica bolnikov ima v anamnezi znake nedavne (do en teden) okužbe zgornjih dihalnih poti. V nekaterih primerih se odkrije klinični pojav sinfaringitisne makrohematurije, ki zahteva diferencialno diagnozo z IgA nefropatijo. Med kliničnimi simptomi prevladujejo: arterijska hipertenzija, ki jo opazimo na začetku pri več kot 30% bolnikov, vendar se sčasoma razvije pri skoraj vseh bolnikih, včasih pridobi maligni potek; makro- in mikrohematurija (skoraj 100%); visoka proteinurija (nefrotična); progresivno zmanjšanje hitrosti glomerulne filtracije (GFR). Vodilni klinični sindrom na začetku bolezni v 20-30% primerov predstavlja akutni ali hitro progresivni nefrotski sindrom (ANS, BPNS). V prvem primeru je potrebna diferencialna diagnoza z akutnim poststreptokoknim glomerulonefritisom, zlasti ker je v 20-40% primerov MBPGN visok titer ASL-O, v drugem primeru pa se diferencialna diagnoza izvaja z anti- GBM nefritis, vaskulitis, povezan z ANCA, in trombotične mikroangiopatije. Pri 40-70% bolnikov se nefrotski sindrom razvije že od samega začetka (če ga ni, se pri večini bolnikov pojavi kasneje, v 10-20% primerov).

5 5 obstaja ponavljajoča se velika hematurija (pogosto sinfaringitis). Vendar pa je pri 20-30% bolnikov mogoče registrirati (običajno po naključju) le spremembe v splošni analizi urina v obliki kombinacije proteinurije z mikrohematurijo in cilindrurijo (izolirani urinski sindrom). Pri vseh bolnikih z ANS, BPNS in v 50% primerov z drugimi različicami klinične slike, pride do zmanjšanja GFR (progresivno pri BPNS) in večplastnih motenj tubularnih funkcij (zmanjšana koncentracijska sposobnost ledvic, aminoacidurija, glukozurija, hiperkalemija, itd.). Na podlagi klinične slike ledvične okvare je nemogoče napovedati vrsto MBPGN ali dokončno govoriti o njenem vzroku. Pogosteje (do 80% vseh primerov) se diagnosticira imunoglobulin-pozitiven MBGN tipa I, ki prizadene ljudi vseh starosti in spola. Imunoglobulin-pozitivna varianta tipa III MBPGN se odkrije manj pogosto (5-10%). Trenutno obstaja soglasje med nefrologi glede idiopatskega, imunoglobulinsko pozitivnega MBPHN tipa I (redko tipa III), katerega diagnozo je mogoče postaviti šele po izključitvi sekundarnih vzrokov (tabela 3). V klinični sliki C3-negativne glomerulopatije praviloma v začetku prevladujejo klinični in laboratorijski simptomi osnovne bolezni (tabela 4) v kombinaciji z akutno okvaro ledvic, najpogosteje v obliki BPNS. Šele po izteku akutnega obdobja se razvije visoka proteinurija, mikrohematurija ali nefrotski sindrom. Klinična diagnoza bolezni gostih depozitov (DDD) je lažja, če so poleg ledvičnih sindromov odkrita povezana stanja v obliki pridobljene delne lipodistrofije in/ali makularne degeneracije mrežnice (glejte spodaj). Poglavje 3. Morfološka in imunomorfološka diferencialna diagnoza MBPHN Priporočilo 3.1. Za diagnozo MBPH v skladu s svetovnimi standardi je potrebna kombinacija več metod morfološkega preučevanja intravitalnih biopsij ledvičnega tkiva, in sicer: svetlobna mikroskopija, imunomorfologija, ultrastrukturna analiza (transmisijska elektronska mikroskopija) (NG). Priporočilo 3.2. Za izvedbo svetlobno-optične študije vzorcev nefrobiopsije je treba na parafinskih rezih izvesti naslednje barvanje: hematoksilin in eozin, Massonovo trikromno barvanje, PAS reakcija, Congo-rot, barvanje na elastična vlakna in fibrin (AFOG) (1A). ).

6 6 Priporočilo 3.3. Za imunomorfološko študijo je potrebno za odkrivanje diagnostično pomembnih epitopov uporabiti naslednja protitelesa: IgA, M, G, lahke verige lambda, kapa in fibrinogen, frakcije komplementa C3, C1g, C 2 in C 4 (2B). Priporočilo 3.4. Na podlagi podatkov ultrastrukturne analize (elektronska mikroskopija) ločimo: membranoproliferativni glomerulonefritis tipa I, bolezen gostih depozitov in membranoproliferativni glomerulonefritis tipa III (1A). Priporočilo 3.5. Morfološko diferencialno diagnozo MBPGN izvajamo na podlagi imunomorfoloških in podatkov elektronske mikroskopije (1A). Priporočilo 3.6. Rezultat morfološke diferencialne diagnoze mora biti določitev naslednjih patogenetskih različic MBGN: imunoglobulin-pozitiven, C3-pozitiven MBGN tipa I ali III, imunoglobulin-negativen, C3-pozitiven MBGN tipa I ali III in bolezen gostih depozitov, imunoglobulin- in C3-negativni MBGN (1A). Priporočilo 3.7. Pri izvajanju imunomorfološke študije je treba upoštevati intenzivnost odlaganja produkta reakcije na imunoglobuline A, M, G v strukturah glomerulov 2+ tako s fluorescenčno kot svetlobno-optično (v prepustni svetlobi) mikroskopijo (imunoglobulin -pozitivna različica MBPGN) kot diagnostično pomembna. Preostale različice intenzivnosti odlaganja produkta reakcije na imunoglobuline (manj kot 2+) je treba obravnavati kot negativne (imunoglobulinsko negativna varianta MBGN) (2B). Priporočilo 3.8. Pri izvajanju imunomorfološke študije je treba upoštevati intenzivnost odlaganja produkta reakcije na C3 frakcijo komplementa v strukturah 2+ glomerulov v fluorescentni in svetlobno-optični (v prepuščeni svetlobi) mikroskopiji (C3- pozitivna različica MBPGN) kot diagnostično pomembna. Preostale različice intenzivnosti odlaganja produkta reakcije na imunoglobuline (manj kot 2+) je treba obravnavati kot negativne (C3-negativna varianta MBPGN) (2B). Priporočilo 3.9. Če ni možnosti ultrastrukturne analize (elektronska mikroskopija), je treba morfološko diagnozo oblikovati na podlagi podatkov svetlobne mikroskopije in imunomorfologije (2B). Priporočilo Na podlagi svetlobne mikroskopije in imunomorfologije je treba ločiti tri različice MBGN (2B): imunoglobulin-pozitiven in C3-pozitiven MBGN; C3 glomerulopatija; imunoglobulin- in C3-negativni MBPGN. Priporočilo Izraz C3 glomerulopatija se nanaša na imunoglobulinsko negativno in C3 pozitivno MBGN, vključno z 2 oblikama MBGN, ki ju je mogoče dodatno izboljšati z ultrastrukturno analizo kot imunoglobulinsko negativno, tip I ali III C3 pozitivno MBGN ali bolezen gostih depozitov (1A). . Komentiraj. Glavne morfološke značilnosti pri svetlobni mikroskopiji so proliferacija celic in osnovne snovi mezangija ter zadebelitev sten kapilar (baznih membran), ki so pogosto podvržene psevdo-cepitvi s tvorbo dvojne zanke bazalnih membran.

7 7 (fenomen »tramvajske proge«). Mehanizem nastanka druge bazalne membrane je povezan z interpozicijo (uvedbo) mezangiocitnih procesov v subendotelijski prostor, kjer v sodelovanju z endoteliociti proizvajajo novo osnovno snov druge intrakapilarne membrane, ki se nahaja znotraj. Poleg proliferacije rezidenčnih celic pride do infiltracije glomerulov z nevtrofilci in makrofagi (eksudativna komponenta vnetnega odziva). Pomembno je upoštevati, da se resnost proliferativnih in eksudativnih sprememb lahko razlikuje od primera do primera. Torej so lahko v nekaterih opazovanjih te spremembe žariščne narave (tj. del glomerulov lahko ostane nedotaknjen). Menijo, da v tem primeru lahko govorimo o začetku bolezni. V drugih opazovanjih, ki jih opazimo najpogosteje, so morfološke spremembe razpršene. Opisani so tudi primeri regresije difuznih sprememb v žariščne, na primer, ko je odpravljen sekundarni vzrok glomerulopatije. V 10% vseh primerov MBPGN se lahko zabeležijo polmeseci v več kot 50% glomerulov, kar je odraz resnosti aktivnosti proliferativno-eksudativne reakcije. Praviloma je v tem primeru klinično opazen hitro progresivni nefritični sindrom (RPNS). Izrazite proliferativne spremembe v mezangiju zelo pogosto vodijo do delitve glomerularnih kapilarnih zank v ločene snope (lobule), kar daje glomerulu lobularno strukturo. Prej so bile takšne spremembe razvrščene kot posebna oblika lobularnega MBPGN. Danes se glomerularna lobulacija šteje za eno od različic poteka patološkega procesa, ki odraža resnost proliferativne reakcije in je morda povezana s trajanjem poteka MBPHN. Z nadaljnjim napredovanjem se območja hipercelularnosti mezangija nadomestijo z matriksom in razvije se skleroza glomerula. Na tej stopnji lahko patološke spremembe posnemajo nodularno diabetično glomerulosklerozo. Spremembe v žilah odražajo trajanje in resnost arterijske hipertenzije. Morfološke spremembe v celicah tubulov in intersticija so običajno izrazito izrazite, praviloma niso povezane z glomerularnimi lezijami, ampak so v kliniki povezane z ledvično disfunkcijo. Podrobnejša karakterizacija morfoloških sprememb pri MBPGN je mogoča le z ultrastrukturno analizo, ki

8 8 omogoča razlikovanje treh vrst MBPGN. Pri tipu I MBPGN elektronska mikroskopija odkrije subendotelne in mezangialne depozite. Pri tipu II MBPHN opazimo intramembranske depozite z elektronsko gostoto, ki lahko dajejo membrani videz "klobasastega snopa", prisotni pa so tudi mezangialni depoziti. Pri MBPH tipa III so poleg subendotelijskih zabeležene tudi subepitelijske (subpodocitne) depozite (podtip Burkholder a), v nekaterih primerih se na bazalni membrani oblikujejo izrastki v bližini subepitelnih depozitov (morfološka slika je podobna membranski nefropatiji) v kombinaciji s prisotnostjo intramembranskih depozitov (kot pri tipu II MBPN), slednji dajejo lamini densa neenakomeren videz (podtipa Strife a in Anders a). Poudarjamo, da v svetlobni mikroskopiji ni značilnih morfoloških značilnosti, ki bi omogočale napoved diagnoze enega od treh tipov MBPHN v elektronski mikroskopiji. Poleg tega pri BPD le 25 % primerov s svetlobno mikroskopijo razkrije tipične znake MBPHN (opisano zgoraj); 44 % ima diagnozo mezangialni proliferativni glomerulonefritis, 17 % polmesečasti glomerulonefritis, 11 % akutni eksudativni proliferativni glomerulonefritis, v 3 % primerov pa morfoloških znakov ni mogoče razvrstiti. Mnogi raziskovalci opozarjajo tudi na obstoj številnih prehodnih tipov v elektronski mikroskopiji, kar pomeni, da tudi ultrastrukturna analiza ne zagotavlja dokončne diagnoze. Zato je sodobna klasifikacija MBPGN temeljila na podatkih o imunopatogenezi, ki jih je mogoče oceniti na podlagi podatkov imunomorfologije (imunohistokemije) odsekov vzorcev biopsije ledvic. Na podlagi analize depozitov (depozitov) v biopsiji ledvic imunoglobulinov in frakcij komplementa izoliramo imunoglobulinsko pozitivno in imunoglobulinsko negativno MBPH (slika 1). Prisotnost imunoglobulinov in frakcije C3 komplementa kaže na imunokompleksno varianto MBPGN, za katero je značilna aktivacija sistema komplementa po klasični poti. Posledično se poleg globulinov in frakcij komplementa C 3 v biopsiji ledvic odkrijejo frakcije komplementa C1 q, C 2, C 4, značilne za klasično pot aktivacije komplementa. Z imunoglobulinsko negativnim MBGN odkrivanje pozitivne reakcije na C3 frakcijo komplementa v odsotnosti frakcij

9 9 C1 q, C 2, C 4 bodo nakazovali aktivacijo komplementa po alternativni poti. Že na podlagi teh podatkov je mogoče oblikovati preliminarno diagnozo C3-pozitivne glomerulopatije ali C3-glomerulopatije, ki jo je mogoče dodatno izpopolniti z elektronsko mikroskopijo kot C3-MBPHN tipa I ali III ali bolezen gostih depozitov (slika 1). ).

10 10 Glede na to, da pri BPD svetlobno-optična morfološka slika morda ne vsebuje znakov, značilnih za MBPHN (glej zgoraj), je diagnoza glomerulopatije C3 dovoljena, vendar še enkrat poudarjamo, da ne sme biti depozitov imunoglobulinov, C1g. in C4 komplementne frakcije , in intenzivnost odlaganja produkta reakcije na C 3 - komplementna frakcija mora biti vsaj 2+. Odsotnost imunoglobulinov v imunomorfološki študiji in negativna reakcija na frakcijo C3-komplementa (manj kot 2+) bo omogočila diagnosticiranje C3-negativne glomerulopatije. Poglavje 4. Klinična, patogenetska in laboratorijska diagnostika MBPHN Priporočilo 4.1. Izraz idiopatski MBGN je treba razumeti kot imunoglobulinsko in C3-komplement pozitivno različico MBGN tipa I ali III neznane etiologije (1A). Priporočilo 4.2. Imunoglobulin-negativni, C3-pozitivni MBGN tipa I ali III in bolezen gostih depozitov so posledica dednih ali pridobljenih motenj v sistemu alternativne poti komplementa (1A). Priporočilo 4.3. Klinična in patološka diagnoza različnih variant MBPHN mora vključevati določanje skupne ravni serumskega komplementa (CH 50) in njegovih frakcij v krvnem serumu: C3 in C4 (1A). Priporočilo 4.4. Normalna raven C4 frakcije komplementa kaže na alternativno pot aktivacije komplementa (imunoglobulin-negativni, C3-pozitivni MBPH), znižanje njegove koncentracije pa kaže na klasično pot aktivacije komplementa (imunoglobulin-pozitivni, C3-pozitivni MBPH). V obeh primerih se skupna raven serumskega komplementa (CH 50) in njegove frakcije C3 (1A) zmanjšata. Priporočilo 4.5. Za popolnejšo presojo o patogenezi imunoglobulin-negativnih, C3-pozitivnih MBPH tipa I ali III in bolezni gostih depozitov je treba določiti titer C3-nefritičnega faktorja v krvnem serumu, raziskati raven regulatornih proteinov. alternativne poti aktivacije komplementa: faktorji H, I, B, properdin (1A). Priporočilo 4.6. Imunoglobulin- in C3-negativni MBPGN je treba obravnavati kot reparativno fazo vnetnega procesa, ki ga povzroča primarna poškodba endoteliocitov (tabela 4) (2C). Priporočilo 4.7. Z imunoglobulinom in C3-negativnim MBPGN se koncentracija skupne ravni komplementa v krvnem serumu (CH 50) in njegovih frakcijah (C3, C4) ne spremeni (1A). Komentar Imunoglobulin in pozitivna različica komplementa MBGN tipa I in III (sl. 1) je praviloma sekundarna in je povezana s kronično antigenemijo, kroženjem avtoimunskih kompleksov v krvi ali z odlaganjem monoklonskih imunoglobulinov v glomerulih. V relativno redkih primerih, ko ni mogoče ugotoviti vzroka kronične antigenemije, potrdite

11 11 prisotnosti plazemske celične diskrazije ali avtoimunskega procesa je dovoljena diagnoza idiopatske oblike MBPHN tipa I ali III. Vzrok kronične antigenemije so praviloma torpidne virusne, bakterijske, protozoalne in druge okužbe (tabela 3). Patogeneza imunoglobulin-pozitivnih MBPHN tipa I in III ima skupne značilnosti. Imunski kompleksi, ki nastanejo v krvnem obtoku ali in situ zaradi kronične antigenemije (okužbe), ali cirkulirajoči imunski kompleksi v avtoimunskih procesih (SLE, Sjögrenov sindrom, mešana krioglobulinemija itd.), ali imunski kompleksi, ki nastanejo ob paraproteinemijah (monoklonska gamopatija, limfoproliferativne bolezni). ) se odlagajo v glomerulih mezangialno (pri velikih velikostih), subendotelno (pri srednjih velikostih) ali subepitelno (pri majhnih velikostih). Tabela 3. Sekundarni vzroki za imunoglobulin in C3-pozitiven MBPHN A. Okužbe virusni hepatitis B, C virus humane imunske pomanjkljivosti bakterijski infektivni endokarditis abscesna septikemija okuženi ventrikuloatrijski in ventrikuloperitonealni šanti protozoalna malarija shistosomiaza druga mikoplazma mikobakterijska B. Avtoimunske bolezni mešana sistemska transglobulinska volleymanova bolezen cr nefropatija C. Hematološke maligne bolezni limfom limfocitna levkemija MGUS* mielom Waldenströmova makroglobulinemija D. Druge bolezni ciroza jeter karcinomi (pljuč, ledvic, želodca, črevesja) sarkoidoza Imunski kompleksi aktivirajo komplement po klasični poti, ki vključuje frakcije komplementa C1q, C2, C4 c nastanek C3-konvertaze klasične poti (C4bC2a), ki razcepi C3-frakcijo na podfrakciji C3a in C3b, čemur sledi nastanek C5-konvertaze klasične poti aktivacije komplementa (C4bC2aC3b) . C5-konvertaza, ki deluje na frakcijo C5-komplementa, povzroči nastanek podfrakcij C5a in C5b, slednje

12 12 končno vodi do tvorbe membranskega napadalnega kompleksa (MAC) (C5b-9). Podfrakciji komplementa C3a in C5a, ki delujeta kemotaktično, povzročita influks imunskih kompleksov makrofagov in nevtrofilcev iz krvnega obtoka na mesto, ki zaradi protivnetnih citokinov in proteolitičnih encimov povzroči nastanek eksudativno-vnetne reakcije v glomerul. Rezidentne celice glomerula (endoteliociti, mezangiociti) se kot odziv na poškodbe s provnetnimi citokini in citopatsko delovanje MAC (C5b-9) odzovejo s proliferacijo, sintezo osnovne snovi (bazalne membrane, mezangialni matriks) in proizvodnjo rastnih faktorjev (transformacijski rastni faktor β1, trombocitni faktor rasti). Končno se oblikujejo morfološki znaki v obliki podvojitve bazalnih membran, proliferacije mezangiocitov in mezangialnega matriksa z glomerularno lobulacijo ter nastankom skleroznih con (glomeruli in tubulointersticij). Upoštevajte, da ima lahko sekundarni MBPGN pri okužbi s HCV (virus hepatitisa C - virus hepatitisa C) dvojno patogenezo. V nekaterih primerih je lahko povezan s tvorbo imunskih kompleksov na antigene virusa hepatitisa C, ki so bili prvotno odloženi v glomerulih (t.j. nastali in situ), v drugih primerih pa govorimo o krožečih imunskih kompleksih mešanih krioglobulini (krioglobulinemija tipa II). Mešani krioglobulini (tip II) pri okužbi s HCV so imunski kompleksi, ki precipitirajo na mrazu in so sestavljeni iz IgMκ-revmatoidnega faktorja, poliklonskega IgG in RNA virusa hepatitisa C. Glavni razlog za nastanek krioglobulinov je nastanek klona celic B v telo (jetra, bezgavke) pod vplivom virusa hepatitisa C, ki sintetizira monoklonski IgMκ (revmatoidni faktor). Prisotnost mešane krioglobulinemije, povezane z okužbo s HCV, nekateri avtorji obravnavajo kot subklinično obliko limfoma. Transplantacijska glomerulopatija zavzema posebno mesto med imunoglobulinsko pozitivnimi različicami MBGN. Dolgo časa so se patomorfološke spremembe na presajeni ledvici obravnavale z vidika mehanizmov kronične zavrnitve presadka (kronična transplantacijska nefropatija). Trenutno so bili zbrani znanstveni podatki, ki omogočajo razlikovanje transplantacijske glomerulopatije v neodvisno klinično in morfološko nosološko enoto z imunsko patogenezo. Transplantacijska glomerulopatija je

13 13 je začetna poškodba endoteliocitov z avtoprotitelesi proti antigenom razreda HLA-II, ki so prisotna na zunanji celični membrani endotelijskih celic. V akutni fazi se razvije tako imenovani glomerulitis, za katerega je značilna poškodba glomerularnih kapilar, ki migrirajo iz krvnega obtoka, mononuklearnih celic in nevtrofilcev. Akutno, eksudativno reakcijo v glomerulih (glomerulitis) nadomesti reparativna faza, v kateri pride do proliferacije in ekspanzije mezangialnega matriksa, razvije se duplikacija bazalnih membran in morfološka slika pod svetlobnim mikroskopom postane podobna imunoglobulinsko pozitivni MBPHN. Imunofluorescenca razkrije odlaganje vzdolž kapilarnih zank glomerula frakcije komplementa C4d, produkta aktivacije komplementa po klasični poti, vendar tudi odsotnost depozitov C4d ne bo v nasprotju z diagnozo transplantacijske glomerulopatije. Etiologijo imunoglobulin-negativnega, C3-pozitivnega glomerulonefritisa, imenovanega C3 glomerulopatija, pripisujejo disregulaciji alternativne poti aktivacije komplementa in okvarjeni terminalni tvorbi MAC (C5b-9). Kršitev normalne fiziologije alternativne poti aktivacije komplementa je lahko posledica mutacije v genih različnih dejavnikov sistema komplementa ali pa je pridobljena. V slednjem primeru se v telesu po alternativni poti tvorijo avtoprotitelesa proti regulatornim dejavnikom aktivacije komplementa. Kemična struktura depozitov pri C3 glomerulopatiji ni bila v celoti ugotovljena, vendar je bilo ugotovljeno, da so sestavljeni iz glikozaminoglikanov z vključki frakcije komplementa C3b, produkti njegove razgradnje (ic3b, C3dg, C3c), kot tudi komponente MAC (C5b -9). V nasprotju s klasično potjo aktivacije komplementa, ko reakcije kaskadnega tipa sprožijo imunski kompleksi, je za alternativno pot običajno značilna stalna, vztrajna aktivnost nizke stopnje, ki sestoji iz tvorbe majhnih količin frakcije C3b, zaradi spontane hidrolize tioetrske vezi proteina C3. Frakcija komplementa C3b, ki nastane v majhnih količinah, se nato veže na membrane različnih celic, vključno z membranami patogenih mikroorganizmov, kar je fiziološki pomen te reakcije. Da bi preprečili prehod te spontane aktivnosti v nenadzorovano reakcijo (kaskado), v telesu obstaja cel sistem regulacijskih faktorjev (proteinov), ki delujejo na različnih ravneh.

14 14 kaskadno reakcijo, zlasti med tvorbo C3 in C5 konvertaz. Faktor "H" (CFH) spodbuja razgradnjo spontano nastale C3-konvertaze alternativne poti (C3bBb) in skupaj s faktorjem "I" (CFI) (pri katerem je CFH kofaktor) povzroči inaktivacijo podfrakcije C3b. . Skupina proteinov (od 1 do 5), podobnih faktorju H (proteini, povezani s faktorjem H, povezani s komplementom CFHR 1-5), je prav tako vključena v regulacijo sistema aktivacije komplementa po alternativni poti v krvi v obtoku (regulatorji "tekoče faze" ). Njihova funkcija ni popolnoma raziskana. Menijo, da CFHR1 zavira delovanje MAC, mehanizem delovanja CFHR5 pa je podoben regulatorni aktivnosti faktorja "H". Vzrok za nastanek C3-pozitivnega MBPHN, vključno z BPD, so lahko mutacije v genu za faktor H. Monogena mutacija CFHR5, podedovana na avtosomno dominanten način, je vzrok za endemično ciprsko nefropatijo, ki je C3-pozitivna MBGN tipa I ali III. Opozoriti je treba, da imata faktorja "H" in CFHR5, ki delujeta v krvni plazmi, tudi tropizem za zunajcelične membrane, kjer ohranita svojo inaktivacijsko aktivnost proti subfrakciji komplementa C3b, ki je vezana na membrano. Iz tega dejstva sledi več okoliščin, pomembnih za razumevanje patogeneze C3-pozitivne glomerulopatije. Znano je, da je lahko patogeneza atipičnega hemolitičnega uremičnega sindroma (agus) povezana tudi z genetskimi mutacijami regulatornega faktorja "H". Vendar pa se pri tej bolezni disregulacija alternativne poti aktivacije komplementa pojavi predvsem na površini celičnih membran endoteliocitov, ne da bi to vplivalo na sistem aktivacije komplementa v cirkulirajoči krvi. Čeprav je v redkih primerih možna začetna tvorba C3-pozitivne glomerulopatije v α-gusu, je najbolj tipičen scenarij patološkega procesa v njej začetna poškodba endoteliocitov s tvorbo mikrotromboze glomerularnih kapilar in šele po nekaj ko se aktivirajo reparativni (proliferativni) procesi, se kot odziv rezidentnih celic glomerula na poškodbo endotelija začne oblikovati morfološka slika MBPGN (C3-negativna in brez depozitov elektronsko gostih depozitov). CFHR5 ima afiniteto do glikozaminoglikanov, zato ob mutaciji gena tega faktorja (ciprska nefropatija) pride do primarne aktivacije alternativne poti komplementa na glomerularni bazalni membrani. Posledično nastane C3-pozitivna MBPHN s subendotelijskim in/oz

15 15 subepitelnih elektronsko gostih depozitov (tip I ali III). Zaviralni učinek faktorjev "H" in CFHR5 proti C3b na površini glomerularne bazalne membrane tvori fiziološko "zaščito" ledvic pred imunokompleksnim glomerulonefritisom in pojasnjuje tiste redke primere imunoglobulinsko pozitivnega MBGN (tj. imunokompleksa), pri katerih genske mutacije so odkrite faktor "H". V literaturi so opisane tudi mutacije v genih glavnih proteinov sistema komplementa. Torej, s heterozigotno mutacijo proteina C3 sta v krvni plazmi prisotna tako mutantni protein C3 kot naravni alel, ki ga sintetizira gen, ki ni vključen v mutacijo. Kot posledica spontane hidrolize mutantnega proteina C3 nastane C3 konvertaza, ki je odporna na delovanje faktorja "H", ki cepi protein C3, sintetiziran z normalnim genom, zaradi česar produkti razgradnje komplementa nastanejo. Frakcija C3 nastane v presežku, kar sproži kaskadno reakcijo aktivacije komplementa po alternativni poti. Podoben mehanizem je lahko osnova odzivne glomerularne reakcije v obliki tvorbe BPD. Pomembno vlogo pri patogenezi C3-pozitivne glomerulopatije lahko igra tudi genetski polimorfizem dejavnikov sistema komplementa, ki vodi do spremembe v strukturi beljakovin in do kršitve njihove funkcije. Poudariti je treba, da ima sistem komplementa večstopenjski regulacijski sistem, zato se vsaka genetska mutacija ali genski polimorfizem ne uresniči klinično. V večini primerov je za nastanek genetsko programiranega fenotipa potrebno skupno delovanje okoljskih dejavnikov. Med takimi izzivalnimi dejavniki je treba najprej pripisati okužbe in morda druge vzroke (življenjski slog, prehrana, kronična zastrupitev, sočasne bolezni itd.). Kliniku dobro znani primeri sinfaringitisne makrohematurije pri MBPGN, ki so kliniku dobro znani, lahko služijo kot potrditev zgoraj navedenega. Vzrok za pridobljene motnje v sistemu regulacije alternativne poti aktivacije komplementa je tvorba v telesu avtoprotiteles proti regulatornim proteinom (faktorji H, B itd.) Ali glavnim frakcijam komplementa. Najbolj znan in najbolj raziskan je C3-nefritični faktor (C3NeF), ki je avtoprotitelo (IgG) proti C3-konvertazi (C3bBb) alternativne poti aktivacije komplementa. Pritrditev avtoprotitelesa na konvertazo C3 jo naredi bolj odporno na delovanje.

16 16 regulatornih proteinov (CFH, faktor I, CFHR 1-5), kar podaljšuje čas njegovega kroženja v krvi. Posledica neregulirane aktivnosti C3-konvertaze je aktivacija komplementa s postopnim izčrpavanjem bazena C3-frakcije in zmanjšanjem njegove koncentracije v krvni plazmi. C3NeF najdemo pri 86 % bolnikov z BPD in pri 49 % bolnikov s C3-pozitivnim glomerulonefritisom, vendar ni pri vseh bolnikih to kombinirano z zmanjšanjem frakcije komplementa C3, kar kaže na obstoj drugih regulatornih mehanizmov v telesu. ki nasprotujejo C3NeF. Prisotnost disregulacije alternativne poti komplementa pri BPD je bila povezana z dvema stanjema, ki sta pogosto povezana s to boleznijo. Prvo predstavlja pridobljena delna lipodistrofija, za katero je klinično značilna postopna (več let) simetrična izguba podkožnega maščevja v "cefalokavdalni" smeri, začenši z obraza, vratu, rok in prsi. V končni fazi je lahko vključena podkožna maščoba spodnjih okončin. Menijo, da C3NeF povzroča aktivacijo komplementa na celični površini adipocitov, kar vodi v njihovo smrt z apoptozo. Za drugo stanje je značilna tvorba belkasto rumenih "drusen" (plakov) v pigmentni membrani mrežnice. Vizualna slika fundusa in klinični potek sta podobna starostni makularni degeneraciji mrežnice. Menijo, da je vodilni patogenetski mehanizem tega procesa kršitev lokalne regulativne aktivnosti faktorja "H". Elektronska mikroskopija obdukcijskega materiala (mrežnice) razkrije usedline z elektronsko gostoto vzdolž bazalnih membran retinalnih kapilar. Zaradi horoidalne neovaskularizacije, ki se sčasoma razvije, pride do postopne izgube vida. Razlog za dejstvo, da se v enem primeru C3-pozitivne glomerulopatije oblikuje morfološka slika tipa I ali III MBPH, v drugem primeru pa se odkrije BPD, ostaja nejasen. Očitno je pomembna heterogenost genetskih mutacij, začetna lokalizacija procesa in stopnja aktivacije sistema komplementa. Aktivacija alternativne poti komplementa, kot je navedeno zgoraj, je lahko vključena tudi v primerih mehanizma poškodbe primarnega imunskega kompleksa, zlasti kadar glavni patološki proces spremlja genetski polimorfizem regulatornih proteinskih genov (CFH, CFI). Z monoklonsko gamopatijo, s

17 17 ki običajno tvorijo imunoglobulinsko pozitivne MBGN (za katere je značilna klasična pot aktivacije komplementa), so pred kratkim odkrili drugačno pot patogeneze. Izkazalo se je, da lahko monoklonski imunoglobulin deluje kot protitelo proti faktorju H in drugim regulativnim proteinom, kar vodi do disregulacije alternativne poti komplementa in do nastanka C3-pozitivne glomerulopatije. Etiologija imunoglobulin- in C3-negativnih MBGN je primarna lezija endoteliocitov (trombotična mikroangiopatija, sindrom maligne hipertenzije itd.), ki ji sledi reparativna faza v obliki proliferativnih sprememb v glomerulih, ki jih svetloba prepozna kot MBGN. Elektronska mikroskopija v teh primerih ne odkrije elektronsko gostih depozitov, zato ni mogoče ugotoviti vrste MBPGN (slika 1, tabela 4). Preglednica 4 Vzroki za imunoglobulin in C3-komplement negativen MBPH trombotična trombocitopenična purpura atipična HUS povezana z motnjami v sistemu regulacije komplementa antifosfolipidni sindrom z zdravili povzročena trombotična mikroangiopatija nefropatija po presaditvi kostnega mozga obsevalni nefritis sindrom maligne hipertenzije anemija srpastih celic zaradi pomanjkanja α-1-antitripsina Morfopatogeneza C3-negativne glomerulopatije pri večini bolezni, navedenih v tabeli. 4, se zmanjša na poškodbe endoteliocitov v akutni fazi, kar se kaže v njihovem otekanju, razvije se mezangioliza, v kapilarah glomerulov nastanejo fibrinski trombi. Akutno fazo poškodbe nadomesti reparativna faza, za katero je značilen odziv rezidenčnih celic glomerula. Pride do povečanja mezangialnega matriksa in proliferacije mezangialnih celic, pojavijo se dvokrožne bazalne membrane kapilar, t.j. oblikuje se morfološka slika MBPGN.

18 18 V redkih primerih genetske anomalije pomanjkanja α-1-antitripsina se v jetrih sintetizira mutantni protein Z, ki se ob vstopu v glomerule s krvjo v obtoku polimirizira in odloži subendotelno. Depoziti Z-proteina so vzrok odziva rezidentnih celic glomerula, ki v končni fazi vodi do oblikovanja morfološke slike MBPHN s svetlobno mikroskopijo. Diagnozo je mogoče razjasniti z imunofluorescenco z uporabo specifičnih antiserumov proti Z-proteinu. Oddelek 5 Zdravljenje idiopatskega MBGN Smernica 5.1. Pri odločanju o naravi patogenetske terapije idiopatske MBPHN je treba upoštevati vodilni klinični sindrom in podatke morfološke študije biopsij ledvic (NG). Priporočilo 5.2. Imunosupresivna terapija za idiopatsko MBPH je indicirana samo v primerih z nefrotskim sindromom, s počasi napredujočim, a vztrajnim upadanjem ledvične funkcije kljub tekočemu nefroprotektivnemu zdravljenju ali s hitro napredujočim nefritičnim sindromom (2D). Priporočilo 5.3. Najbolj optimalna imunosupresivna terapija za idiopatsko MBPHN z nefrotskim sindromom ali s počasnim progresivnim upadom delovanja ledvic je uporaba ciklofosfamida (2-2,5 mg / kg / dan) ali mofetilmikofenolata (1,5-2 g / dan) v kombinaciji s prednizolonom. (40 mg / dan) po izmenični shemi. Trajanje terapije mora biti vsaj 6 mesecev (2D). Priporočilo 5.4. Pri idiopatski MBPHN s hitro progresivnim nefritičnim sindromom je indicirana plazmafereza (3 litre plazme na sejo 3-krat na teden), pulzna terapija z metilprednizolonom (0,5-1,0 g / dan 3 dni) in nato vzdrževalna imunosupresivna terapija po shemi ( glej priporočilo 5.3) (2D). Komentar Trenutno ni soglasja glede zdravljenja imunoglobulinsko pozitivnega idiopatskega MBGN. Pri odločanju o naravi patogenetske terapije idiopatske MBPHN je treba upoštevati klinično različico poteka bolezni (vodilni klinični sindrom) in podatke morfološke študije vzorcev biopsije ledvic. Če v klinični sliki prevladuje izoliran urinski sindrom (UIS) ali ponavljajoči se sindrom hematurije, se omejijo na renoprotektivno terapijo (zaviralci ACE, antagonisti AT1, statini, dieta) in si prizadevajo za popolno normalizacijo krvnega tlaka (ne višje od 130 /80 mm Hg Art.). Če ima bolnik subnefrotično proteinurijo (manj kot 3,5 g / dan) in zmanjšanje delovanja ledvic na raven CKD 3 4 žlice. , in v morfološki študiji

19 19 se odkrije huda tubulo-intersticijska skleroza, potem lahko dodatno predpišemo aspirin (975 mg/dan) in dipiridamol (325 mg/dan) (ni dokazov o učinkovitosti takšne terapije). V primerih nefrotskega sindroma in progresivnega poslabšanja delovanja ledvic uporabite kombinacijo ciklofosfamida (2-2,5 mg / kg na dan) ali mofetilmikofenolata (1,5-2 g / dan) v kombinaciji z majhnimi odmerki prednizolona (40 mg / dan). ) po možnosti po izmeničnem urniku 6 mesecev (priporočila KDIGO). Pri BPNS s polmeseci v več kot 50 % glomerulih se priporoča plazmafereza, pulzno zdravljenje z metilprednizolonom, ki mu sledi peroralni ciklofosfamid v kombinaciji s prednizolonom (glej zgornjo shemo). Poudarjamo, da se pri vseh kliničnih različicah poteka MBPHN vedno izvajajo ukrepi za renoprotekcijo. Razdelek 6. Zdravljenje sekundarne MBPHN Priporočilo 6.1. Pri sekundarnih oblikah MBPGN je glavna usmeritev zdravljenja terapija osnovne bolezni (tabeli 3, 4) (1A). Priporočilo 6.2. Uporaba imunosupresije pri sekundarnih oblikah MBGN je dovoljena le v primerih s hitro progresivnim nefritičnim sindromom (2B). Komentiraj. Pri imunoglobulinsko pozitivni MBPH je najprej treba ugotoviti ali izključiti sekundarni vzrok bolezni (tabeli 3, 4). Pri sekundarnih oblikah MBPGN je glavni pogoj zdravljenje osnovne bolezni. To še posebej velja za okužbe. S HCV, povezanim z MBPGN s CKD 1 in 2 žlici. ne glede na patogenezo (nekrioglobulinemične ali krioglobulinemične variante) je prva linija zdravljenja uporaba pegiliranega interferona alfa in ribavirina v običajnih odmerkih ob upoštevanju genotipa virusa. S CKD 3, 4 in 5 žlici. (ne glede na dializno terapijo) priporočeno: pegilirani interferon alfa 2a: 135 mcg subkutano enkrat na teden ali interferon alfa 2b: 1 mcg/kg subkutano enkrat na teden. Najnovejše smernice KDIGO priporočajo, da se ribavirin uporablja previdno pri GFR< 50 мл/мин/1,73 м 2 (табл. 5). При криоглобулинемическом варианте МБПГН, который резистентен к применению антивирусных препаратов или протекает с выраженными признаками криоглобулинемического васкулита (кожа, легкие, гломерулонефрит с полулуниями) препаратом выбора является ритуксимаб (анти-cd-20 моноклональное антитело), применение которого приводит к истощению пула В-

20 20 limfocitov, ki proizvajajo krioglobuline (375 mg/m 2 enkrat na teden 4 tedne). Tabela 5. Zdravljenje okužbe s hepatitisom C glede na stadije KLB (KDIGO) Stadije KLB Interferon a Ribavirin b 1 in 2 PEGiliran IFNα-2a: 180 µg s.c. tedensko PEGiliran IFN.alpha.-2b: 1,5 µg/kg s.c. tedensko mg/dan razdeljen na dva odmerka 3 in 4 PEGilirani IFNα-2a: 135 mcg s/c tedensko PEGilirani IFN-α-2b: 1 mcg/kg s/c tedensko -2b: 1 µg/kg s/c tedensko * rskf ocenjena hitrost glomerulne filtracije , IFN - interferon; s/c subkutano. a Bolniki z genotipoma 1 in 4 morajo prejemati zdravljenje z IFN 48 tednov, če je v 12 tednih dosežen zgodnji virusni/virološki odziv (zmanjšanje titra virusa >2 log). Genotipa 2 in 3 je treba zdraviti 24 tednov. b Bolniki z genotipoma 2 in 3 morajo prejemati 800 mg/dan v stopnjah 1 in 2 KLB. Okuženi bolniki z genotipoma 1 in 4 morajo prejemati mg/dan pri kronični ledvični bolezni 1. in 2. stopnje *Od objave smernic KDIGO o hepatitisu C pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo se je navodilo za uporabo spremenilo in zdaj omogoča hkratno/sočasno dajanje ribavirina pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo 3-5 stopnje, če so neželeni učinki minimalni in jih je mogoče popraviti. Z očistkom (kreatinin)<50 мл/мин рекомендуется осторожность, что может потребовать существенного снижения дозы. Информация о модификации дозы изложена в инструкции по применению препарата. Менее эффективной альтернативой в этих случаях является плазмаферез (3 л плазмы 3 раза в неделю, 2-3 недели) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (0,5 1 г/сут 3 дня), преднизолоном (1-1,5 мг/кг в день) и циклофосфамидом (2 мг/кг в день) в течение 2 4 мес. Дозы препаратов следует соотносить со значениями СКФ. При некриоглобулинемическом HCVассоциированном МБПГН от иммуносупрессии следует воздержаться, за исключением случаев с БПНС и наличием полулуний в клубочках. При бактериальных инфекциях (например, при инфекционном эндокардите) иммуносупрессия не рекомендуется (рекомендации KDIGO). При остальных заболеваниях, перечисленных в табл. 3 и являющихся причиной вторичного МБПГН, проводят лечение основной болезни. При иммуноглобулин-негативных вариантах МБПГН лечение назначается также с учетом данных о патогенезе заболевания. При С3-позитивной гломерулопатии, обусловленной мутациями генов регуляторных факторов системы комплемента (H, I) показаны инфузии свежезамороженной донорской плазмы крови (донатор

21 21 domači dejavniki). Če so vzrok C3-pozitivne glomerulopatije avtoprotitelesa proti C3-konvertazi (C3NeF), regulatorni faktorji H, I itd., je priporočljivo začeti zdravljenje s plazmaferezo (v načinu izmenjave plazme in z uporabo nadomestne raztopine v obliki donorske plazme in albumina). Nadalje so praviloma indicirani glukokortikoidi ali rituksimab (blokirajo nastajanje avtoprotiteles). V zadnjem času so bila objavljena dela o visoki učinkovitosti pri genetskih različicah C3-pozitivne glomerulopatije ekulizumaba, ki je monoklonsko protitelo proti C5 frakciji komplementa (blokira tvorbo MAC). Kot je znano, je bil ekulizumab prvotno predlagan za zdravljenje paroksizmalne nočne hemoglobinurije in atipičnega HUS. Pri drugih patogenetskih različicah C3-negativne glomerulopatije je taktika terapije odvisna in jo določa osnovna bolezen. Razdelek 7. Napoved MBPGN Priporočilo 7.1. Pri določanju prognoze MBPHN moramo upoštevati klinične, laboratorijske in morfološke dejavnike (tabela 6) (2C). Komentar Težko je natančno določiti prognozo za razvoj MBPHN, saj so se v zadnjih letih ideje o patogenezi bolezni spremenile, kar onemogoča uporabo "zgodovinskega nadzora". Zdi se, da je 10-letno ledvično preživetje pri imunoglobulinsko pozitivnih MBGN 50-60 % in je odvisno od številnih dejavnikov (tabela 6), glavni pa je tvorba polmesecev v več kot 50 % glomerulov. Pri glomerulopatiji C3 je 10-letno ledvično preživetje 30-50 % (nižje pri genetskih različicah). Pogostnost ponavljajočih se glomerulonefritisov v presadku z imunoglobulinsko pozitivnim MBGN se giblje med 18-50% (HLA haplotip B8DR3 je prognostično neugoden napovednik). Preživetje presadka je mogoče izboljšati z dodajanjem ciklofosfamida k imunosupresivnemu zdravljenju. Pri BPD se pogostost ponavljajočega se glomerulonefritisa giblje od 67 do 100 %. Če je vzrok za BPD genska mutacija faktorja H, so pred in po presaditvi ledvice indicirane plazmafereza in infuzije sveže zamrznjene plazme.

22 22 Tab. 6. Prediktorji slabe prognoze za ledvično preživetje pri imunoglobulinsko pozitivnem MBPH Klinični moški spol nefrotski sindrom arterijska hipertenzija makrohematurija brez spontane ali z zdravili povzročene klinične remisije med potekom bolezni laboratorijsko nizka raven Hb kreatinina zvišanje in/ali znižanje GFR pri začetek bolezni Morfološko difuzno podvojitev bazalne mezangialne proliferacije (lobularna varianta) mezangialne depozite in skleroza izrazite tubulo-intersticijske spremembe Literatura 1. Dobronravov V.A., Dunaeva N.V. Okvara ledvic in kronični virusni hepatitis C// Nefrologija; v.12, 4, z Lauro Sh., Fremu-Bachi V. Atipični hemolitično-uremični sindrom// Nefrologija; v. 16, 2, s Ferryjem S. Mešana krioglobulinemija// Nefrologija; v.14, 1, z Appelom G.B. Membranoproliferativni glomerulonefritis - mehanizmi in zdravljenje // Contrib Nephrol. 2013; 181: D Agati V.D., Bomback A.S. Glomerulopatija C3: kaj je v imenu? // Kidney Int. 2012; 82: Bomback A.S., Appel G.B. Patogeneza glomerulopatij C3 in ponovna klasifikacija MPGN// Nat. Rev. Nefrol. 2012; 8: Bomback A.S., Smith R.J., Barile G.R. et al. Ekulisumab za bolezen gostih depozitov in C3 glomerulonefritis // Clin. J. Am. soc. Nefrol. 2012; 7:

23 23 8. Smernice klinične prakse KDIGO za glomerulonefritis// Kidney Int. Suppl. 2012; 2(2): Fervensa F.C., Sethi S., Glassock R.J. Idiopatski membranski proliferativni glomerulonefritis: ali obstaja? // Nephrol Dial Transpant. 2012; 27(12): Fregonese L., Stolk J. Dedno pomanjkanje alfa-1-antitripsina in njegove klinične posledice// Orphanet J. Redke bolezni. 2008; 3: Hou J., Markowitz G.S., Bomback A.S. et al. K delovni definiciji glomerulopatije C3 z imunofluorescenco // Kidney Int 2013; 25. september 12. Morales J.M., Kamar N., Rostaing L. Hepatitis C in ledvična bolezen: epidemiologija, diagnoza, patogeneza in terapija// Contrib Nephrol. Bazel Karger 2012; 176: Pickering M.C., Cook H.H. Komplement in glomerularna bolezen: nova spoznanja // Curr Opin. Nefrol hipertenzija. 2011; 20: Pickering M.C., D. Agati V.D., Nester C.M. et al. C3 glomerulopatija: konsenzno poročilo// Kidney Int 2013, 30. oktober 15. Sethi S., Fervenza F.C. Memranoproliferativni glomerulonefritis nov pogled na staro entiteto// N. Engl. J. Med. 2012; 366: Servias A., Noel L-H., Roumenina L.T. et al. Pridobljene in komplementarne genetske nenormalnosti igrajo ključno vlogo pri bolezni gostih depozitov in drugih glomerulopatijah C3// Kidney Int 2012; 82: Smith R.J.H., Harris C.Z., Pickering M.C. Bolezen gostih depozitov// Mol. Immunol. 2011; 48: Sun Q., Huang X., Jiang S. et al. Izbira transplantacijske glomerulopatije iz CAN: dokazi iz klinično-patološke ocene// BMC Nephrology 2012; 13:128

Sankt Peterburg 18. april 2017 E.V. Zakharova 2. poglavje: Osnovna načela zdravljenja bolezni glomerulov Biopsija ledvice Biopsija ledvice je nujno potrebna za postavitev diagnoze.

Endotelna disfunkcija pri glomerulonefritisu Poglavje 2 POŠKODBA STRUKTURE LEDVIC PRI MEZANGIALNEM GLOMERULONEFRITISU Mezangioproliferativni GN (MPGN) je najpogostejša morfološka oblika kronične

Zdravljenje krioglobulinemičnega vaskulitisa, povezanega s HCV - rituksimab ali protivirusna zdravila? Ignatova T.M., Kozlovskaya L.V., Milovanova S.Yu., Chernova O.A. Prva moskovska državna medicinska univerzitetna klinika I. M. Sechenov

PLAZMAFEREZA PRI ZDRAVLJENJU INTERSTICIJSKIH PLJUČNIH BOLEZNI V. A. Voinov, M. M. Ilkovich, K. S. Karchevsky, O. V. Isaulov, L. N. akad. I. P. Pavlova

Goodpasturejev sindrom, algoritmi laboratorijske diagnostike. Jubilejni XX forum "Nacionalni dnevi laboratorijske medicine v Rusiji - 2016" Moskva, 14.-16. september 2016 Moruga R. A., dr. Kazakov S.P. sindrom

Opomba k delovnemu programu discipline (modul) "PRIMARNE LEDVIČNE BOLEZNI" 1. Namen in cilji študija discipline (modul). Namen obvladovanja modula: Obvladovanje metod diagnostike in principov zdravljenja primarnih

Avtoimunski hepatitis je napredujoče hepatocelularno vnetje neznane etiologije, za katero je značilna prisotnost periportalnega hepatitisa, hipergamaglobulinemije serumskih avtoprotiteles, povezanih z jetri.

IN Leonchik KRIOGLOBULINEMIJA KOT EKSTRAHEPATIČNA MANIFESTACIJA KRONIČNEGA VIRUSNEGA HEPATITISA C Supervizor kand. med. znanosti, izr. S. P. Lukashik Oddelek za nalezljive bolezni, Beloruska država

Izkušnje z anti-β-celično terapijo membranske nefropatije Biryukova L.S., Stolyarevich E.S., Artyukhina L.Yu., Frolova N.F., Tomilina N.A. Oddelek za nefrologijo FDPO MGMSU po imenu A.I. A.I. Evdokimova Sankt Peterburg, 2016 Membranous

Laboratorijska diagnostika revmatoloških in sistemskih bolezni Z bližanjem pomladi se revmatološke bolezni pri mnogih ljudeh poslabšajo. Približno 12,5 bolnikov letno obišče zdravnike zaradi tega.

MOSKVSKI MESTNI ODDELEK ZA ZDRAVJE Klinični algoritem za diagnozo in zdravljenje kronične ledvične bolezni Materiali za usposabljanje zdravnikov primarne oskrbe 20160919_Klinični algoritem kronične bolezni v2.indd 1 16.11.16 12:47 Predlagano

GLOMERULONEFRITIS Definicija. Genetsko pogojene imunsko pogojene ledvične bolezni s primarno lezijo glomerularnega aparata in naknadno vpletenostjo vseh struktur v patološki proces

LEDVIČNE BOLEZNI (1. DEL). PRIMARNA GLOMERULOPATIJA (AKUTNI POSTINFEKCIJSKI GLOMERULONEFRITIS, HITRO PROGRESIVNI GLOMERULONEFRITIS, MEMBRANOPROLIFERATIVNI GLOMERULONEFRITIS, MEZANGIOPROLIFERATIVNI GLOMERULONEFRITIS,

Projekt delovne skupine RUSSCO o vzdrževalni terapiji: Individualizacija vzdrževalne terapije (popravek anemije, nevtropenije in dajanje osteomodifikatorjev) PRAKTIČNA PRIPOROČILA ZA ZDRAVLJENJE

Stran 1 od 4 Izpitna vprašanja iz specialnosti R009 "Nefrologija, vključno z otroki" 1. Struktura ledvičnega tkiva je normalna. Strukturna in funkcionalna enota ledvice. Razvoj in malformacije

A.V. Smirnov, V.A. Dobronravov, A.Sh. Rumjancev, I.G. Kayukov AKUTNA LEDVIČNA POŠKODBA Medicinska informacijska agencija Moskva 2015 UDC 616.61-036.11 BBC 56.9 C50 C50 Smirnov A.V. Akutna poškodba ledvic

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE ODOBRAVAM prvega namestnika ministra D.L. Pinevich 22.03.2013 Registracija 233-1212 ALGORITEM ZA ODKRIVANJE IN VODENJE BOLNIKOV S KRONIČNO LEDVIČNO BOLEZNIJO

Prikaz Wegenerjeve granulomatoze >>> Prikaz Wegenerjeve granulomatoze Prikaz Wegenerjeve granulomatoze Enostranski pojav senc majhnih vozličkov si lahko pogosto napačno razlagamo kot pljučni rak.

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE ODOBRAVAM prvega namestnika ministra D.L. Pinevich 16.02.2012 Registracija 133-1211 METODA ZDRAVLJENJA VNETNEGA SINDROMA OBNOVE IMUNNOSTI

Lupusni nefritis Lupusni nefritis (LN) je poškodba ledvic pri sistemskem eritematoznem lupusu (SLE). VN - najhujši visceritis pri SLE, ki pogosto določa prognozo bolezni, se pojavi pri 50-70% bolnikov,

Https://doi.org/10.17116/terarkh201789669-77 Skupina avtorjev, 2017 Spremembe v sistemu komplementa pri membranoproliferativnem glomerulonefritisu V.A. Jurova 1, L.A. BOBROV 1, N.L. KOZLOVSKAYA 1, Yu.V. KOROTCHAYEVA

Analiza statističnega obrazca 61 "Podatki o populaciji bolnikov z okužbo s HIV" v zveznem okrožju Volga za leto 2014 Na podlagi podatkov letnega statističnega obrazca 61 "Podatki o populaciji bolnikov z okužbo s HIV"

Anemični sindrom pri hemoblastozah A.V. Kolganov 2006 Anemični sindrom pri hemoblastozah. Anemični sindrom pri hemoblastozah je naravni pojav in manifestacija osnovne bolezni.

KLINIČNE IN MORFOLOŠKE ZNAČILNOSTI MULTIPLEGA MIELOMA (ŠTUDIJ MIELOFIBROZE) V PRVCU IN PONOVITVI BOLEZNI Državna proračunska ustanova za zdravstveno varstvo "Novosibirska regionalna klinična bolnišnica", Raziskovalni inštitut za regionalno

1.2.4. Imunofenotipska diagnostika kroničnih limfoproliferativnih bolezni. Kronične limfoproliferativne bolezni (CLPD) združujejo celo skupino biološko različnih tumorjev, možnost

Lupusni nefritis. Sodobna klasifikacija in pristopi k zdravljenju S.N. Mammaev Oddelek za bolnišnično terapijo 1 SBEE HPE "Dagestanska državna medicinska akademija Ministrstva za zdravje Ruske federacije" MAHAČKALA 2014 Sistemsko

1. Namen študija discipline je: Namen študija discipline "Bolezni, povezane z motnjami v imunskem sistemu v praksi ambulantnega zdravnika" je preučevanje splošnih vzorcev

Individualna izbira zdravila za zdravljenje hipertenzije pri bolnikih z ledvično boleznijo Davydova Irina Vladimirovna izredna profesorica Oddelka za kardiologijo NMAPE po imenu P.L.Shupyk Odnos med arterijsko hipertenzijo in patologijo

Tarife za plačilo zdravstvene oskrbe v dnevnih bolnišnicah po kliničnih in statističnih skupinah Dodatek 8 k Dodatni tarifni pogodbi z dne 27.11.2018. Dodatek 6 k Tarifnemu sporazumu z dne 01.09.2018

Dodatek 7 k Dopolnilnemu tarifnemu sporazumu z dne 24.5.2018 k Tarifnemu dogovoru z dne 09.01.2018 71 Tarife za plačilo zdravstvene oskrbe v dnevnih bolnišnicah po kliničnih in statističnih skupinah n

FGBOU VO RNIMU jim. N.I. Pirogov Oddelek za fakultetno terapijo poimenovan po. A.I. Nesterova Oddelek: doktor medicinskih znanosti, profesor Shostak N.A. "Redek primer nespecifičnega aortoarteritisa Takayasu, ki se je začel z glomerulonefritisom"

ZDRAVLJENJE KRONIČNEGA VIRUSNEGA HEPATITISA B Na podlagi najnovejših smernic Evropskega združenja za preučevanje jeter (EASL) in Ameriškega združenja za preučevanje jetrnih bolezni (AASLD),

Diagnoza HHC Denis Godlevsky Baku, december 2014 Vrste diagnostike Laboratorijska ekspresna diagnostika Teme Protitelesa / nestrukturni proteini Verižna reakcija s polimerazo (PCR) Genotipizacija Fibroskeniranje

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE ODOBRAVAM prvega namestnika ministra R.A. Chasnoit 10. april 2009 Registracija 195-1208 ALGORITEM ZA DIAGNOSTIKO IN ZDRAVLJENJE KRONIČNEGA VIRUSNEGA HEPATITISA

ZNAČILNOSTI POTEKA ANEMIČNEGA SINDROMA IN UČINKOVITOST ZDRAVLJENJA BOLNIKOV S KRONIČNO LEDVIČNO INSUFICENCO Govornik: študentka skupine 09ll2 Ziboreva Kristina Andreevna Voditelji: doktor medicinskih znanosti, prof.

Tarife za plačilo zdravstvene oskrbe v dnevnih bolnišnicah po kliničnih in statističnih skupinah Priloga 6 1,1 nb 1,2 1,3 1,4 1 Zapleti nosečnosti, poroda, poporodnega obdobja 0,83 1,0 4.990,1 7.485,1

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro NLRP-12 Ponavljajoča se vročina 2016, različica 1. KAJ JE NALP-12 Ponavljajoča se vročina 1.1 Kaj je to? recidivna vročina,

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE ODOBRAVAM prvega namestnika ministra D.L. Pinevich 25. november 2016 Registracija 101-1116 METODA INDUKCIJE IMUNOSUPRESIJE Z UPORABO ALOGENIČNEGA MEZENHIMALNEGA

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro Kaj je Blueova bolezen/juvenilna sarkoidoza, različica 2016 1. KAJ JE BLOWOVA BOLEZEN/JUVENILNA SARKOIDOZA 1.1 Kaj je to? Blauov sindrom je genetski pogojen

Patogeneza sprememb imunskega statusa pri CKD ali à la guerre comme à la guerre Shurygina Anna-Polina december 2016 Glavne bojne enote Priredil A.K. Abbasova celična in molekularna imunologija

Tarife za plačilo zdravstvene oskrbe v dnevnih bolnišnicah po kliničnih in statističnih skupinah Priloga 8 k dodatnemu tarifnemu dogovoru z dne 20.07.2018. Dodatek 6 k Tarifnemu sporazumu z dne 09.0018

Northwestern State Medical University. I.I. Mečnikov, Prva državna medicinska univerza v Sankt Peterburgu. I.P. Pavlova Sistemski eritematozni lupus z antifosfolipidom

Dodatek 6 k tarifni pogodbi z dne 09.01.2018 116 Tarife za plačilo zdravstvene oskrbe v dnevnih bolnišnicah po kliničnih in statističnih skupinah Koeficienti Koeficient Stroški primera zdravljenja, rub.

Zdravljenje trombotičnih mikroangiopatskih hemolitičnih anemij s terapevtsko izmenjavo plazme, kadar deluje in kdaj ne

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE RUSKE FEDERACIJE Državna proračunska izobraževalna ustanova za visoko strokovno izobraževanje "Saratovska državna medicinska univerza po imenu V.I.

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE N.F. Soroka, K.A. Chizh OCENA DEJAVNIKOV TVEGANJA ZA POTEK LUPUUSNEGA NEFRITA IN NAČIN ZA URADITEV NJEGOVEGA NAPREDOVANJA Navodila za uporabo Minsk 2011 1

Kronična ledvična bolezen Profesor Khamitov R.F. Vodja oddelka za interno medicino 2 KSMU Algoritem za diagnosticiranje CKD 2 Stopnja glomerularne filtracije (GFR) Očistek kreatinina (CC) je indikator, ki omogoča

Dodatek 35 k tarifnemu sporazumu Tarife za plačilo zdravstvene oskrbe v dnevni bolnišnici za zaključen primer zdravljenja bolezni, vključene v ustrezne klinične in statistične podatke.

Ameriško združenje za nefrologijo (ASN) AKI Advisory Group je objavilo metaanalizo ocenjene incidence AKI v svetu.Analiza je vključevala 154 študij (n = 3 855 911), pokazala je, da

Tarife za plačilo zdravstvene oskrbe v dnevni bolnišnici v skladu s stopnjo zdravstvene oskrbe

Za vmesno certificiranje 1 semester 1. Nomenklatura in klasifikacija revmatičnih bolezni. 2. Vloga infekcijskih dejavnikov pri nastanku kroničnega vnetja. 3. Osnovna terapija revmatoidnega artritisa:

Nova diagnostična merila in zdravljenje avtoimunskega hepatitisa in njegovih variant D.T. Abdurakhmanov Oddelek za interne, poklicne bolezni in pulmologijo Prve moskovske državne medicinske univerze. NJIM. Sechenova Incidenca AIH Vir:

Akutni glomerulonefritis pri otrocih Angela Ciuntu, Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemiț anu

SBEI HPE "YUUGMU" MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE RUSIJE KRONIČNI GLOMERULONEFRITIS IN NOSEČNOST Ilyicheva O.Ye. Opredelitev Glomerulonefritis je skupinski koncept, ki vključuje bolezni glomerulov ledvic z imunskim mehanizmom poškodbe,

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE N.F. Soroka, A.K. Tušina, K.A. Chizh NAPOVED VERJETNOSTI RAZVOJA SEKUNDARNE LEDVIČNE AMILOIDOZE PRI BOLNIKIH Z REVMATOIDNIM ARTRITISOM Navodila za uporabo

riž. 23. T-celična pripadnost večine patoloških limfocitov. Histogrami CD3/CD19 prikazujejo dogodke, označene kot limfociti. Izrazita prevlada T-limfocitov v primeru suma

O.S. Levin POLYNEUROPATHY Clinical guidelines 3. izdaja, revidirana in dopolnjena Medical News Agency 2016 UDC 618.833 LBC 56.1 L36 L36 Levin O.S. Polinevropatije: klinični vodnik

Zvezna državna proračunska izobraževalna ustanova za visoko šolstvo "Smolenska državna medicinska univerza" Ministrstva za zdravje Ruske federacije (FGBOU VO SSMU

Ministrstvo za zdravje Republike Mordovije GAOUDPO Republike Mordovije "Mordovijski republiški center za napredno usposabljanje zdravstvenih delavcev" Preprečevanje in diagnosticiranje okužbe s HIV

Priloga 0 k tarifni pogodbi na področju obveznega zdravstvenega zavarovanja Volgogradske regije za 208 Seznam kliničnih in statističnih skupin bolezni v dnevni bolnišnici z navedbo relativnih in vodstvenih koeficientov

Združenje zdravnikov splošne medicine (družinskih zdravnikov) Ruske federacije

ZA SPLOŠNE ZDRAVNIKE

Glomerulonefritis: DIAGNOSTIKA, ZDRAVLJENJE, PREPREČEVANJE

1. Definicija, ICD, epidemiologija, dejavniki in skupine tveganja, presejanje.

2. Razvrstitev.

3. Načela in algoritem za klinično, laboratorijsko in instrumentalno diagnozo bolezni pri odraslih, otrocih, starejših, nosečnicah in drugih skupinah bolnikov na ambulantni osnovi. Diferencialna diagnoza (seznam nosoloških oblik).

4. Kriteriji za zgodnjo diagnozo.

5. Zapleti bolezni.

6. Splošna načela ambulantne terapije.

7. Zdravljenje glede na resnost, značilnosti poteka bolezni in naravo komorbidnosti.

8. Zdravljenje določenih kategorij bolnikov: odrasli, otroci, starejši, nosečnice.

9. Vodenje bolnikov po zdravljenju v bolnišnici.

10. Indikacije za posvetovanje s specialisti.

11. Indikacije za hospitalizacijo pacienta.

12. Preprečevanje. Izobraževanje pacientov.

13. Napoved.

14. Postopek zagotavljanja medicinske in diagnostične oskrbe v ambulanti: diagram poteka, organizacija poti bolnikov, spremljanje, interakcija z organi socialne varnosti.

15. Seznam referenc.
Seznam okrajšav:

AH - arterijska hipertenzija

AT - protitelesa

RPGN - hitro napredujoči glomerulonefritis

GN - glomerulonefritis

AGN - akutni glomerulonefritis

AKI - akutna okvara ledvic

NSAID - nesteroidna protivnetna zdravila

MCTD - sistemske bolezni vezivnega tkiva

GFR - hitrost glomerularne filtracije

CKD - ​​kronična ledvična bolezen

CGN - kronični glomerulonefritis

Glomerulonefritis (GN)

1. Opredelitev.

Glomerulonefritis, natančneje glomerulonefritis, je skupinski koncept, ki vključuje bolezni ledvičnih glomerulov z imunskim mehanizmom poškodbe, za katere je značilno: pri akutnem glomerulonefritisu (AGN), nefritični sindrom, ki se je najprej razvil po streptokokni ali drugi okužbi s rezultat okrevanja; s subakutnim / hitro napredujočim GN (RPGN) - nefrotskim ali nefrotsko-nefritičnim sindromom s hitro napredujočim poslabšanjem ledvičnih funkcij; pri kronični GN (CGN) - počasi progresivni potek s postopnim razvojem kronične odpovedi ledvic.

2. Kode po ICD-10:

N00 Akutni nefritični sindrom. N03 Kronični nefritični sindrom.

Pri izvajanju biopsije se uporabljajo morfološka razvrstitvena merila za CGN:

N03.0 Manjše glomerularne motnje;

N03.1 Fokalne in segmentne glomerularne lezije;

N03.2 Difuzni membranski glomerulonefritis; .

N03.3 Difuzni mezangialni proliferativni glomerulonefritis;

N03.4 Difuzni endokapilarni proliferativni glomerulonefritis;

N03.5 Difuzni mezangiokapilarni glomerulonefritis;

N03.6 Bolezen gostega sedimenta;

N03.7 Difuzni polmesečasti glomerulonefritis;

N03.8 Druge spremembe;

N03.9 Neopredeljena sprememba.
3. Epidemiologija.

Incidenca AGN pri odraslih 1-2 bolezni na 1000 primerov CGN. AGN se pogosteje pojavlja pri otrocih, starih 3–7 let (pri 5–10 % otrok z epidemičnim faringitisom in pri 25 % pri kožnih okužbah) in redkeje pri odraslih, starih 20–40 let. Moški zbolijo 2-3 krat pogosteje kot ženske. Možni so občasni ali epidemični primeri nefritisa. Ni rasnih ali etničnih značilnosti. Večja obolevnost v socialno-ekonomskih skupinah s slabimi higienskimi praksami. Incidenca CGN― 13–50 primerov na 10.000 prebivalcev. CGN pogosteje opazimo pri moških. CGN se lahko razvije v kateri koli starosti, vendar je najpogostejši pri otrocih, starih 3–7 let, in odraslih, starih 20–40 let. Smrtnost pri GN je možna zaradi zapletov hipertenzije, nefrotskega sindroma: kap: akutna odpoved ledvic, hipovolemični šok, venska tromboza. Smrtnost pri CGN v III-V stopnjah kronične ledvične bolezni (CKD) je posledica bolezni srca in ožilja.

Dejavniki tveganja: streptokokni faringitis, streptoderma, infekcijski endokarditis, sepsa, pnevmokokna pljučnica, tifus, meningokokna okužba, virusni hepatitis B, infekcijska mononukleoza, mumps, norice, okužbe, ki jih povzročajo virusi Coxsackie itd.). Ogrožene skupine: osebe, ki ne upoštevajo higienskih pravil, z nizkim socialnim statusom, ki trpijo zaradi streptokoknih okužb. Pregled za GN ni izvedeno .

4. Razvrstitev.

Klinična klasifikacija GN

(E.M. Tareev, 1958; 1972; I.E. Tareeva, 1988).

S tokom: 1. Akutni GN. 2. Subakutni (hitro progresivni). GN.

3. Kronični GN.

Avtor: etiologija : a) poststreptokokni, b) postinfekcijski.

Po epidemiologiji : a) epidemija; b) občasno.

Glede na klinične oblike. latentna oblika(spremembe samo v urinu; ni perifernih edemov, krvni tlak ni povišan) - do 50% primerov kroničnega GN. Hematurična oblika- Bergerjeva bolezen, IgA nefritis (ponavljajoča se hematurija, edem in hipertenzija pri 30-50% bolnikov) - 20-30% primerov kroničnega GN. Hipertonična oblika(spremembe v urinu, AH) - 20-30% primerov. Nefrotična oblika(nefrotski sindrom - masivna proteinurija, hipoalbuminurija, edemi, hiperlipidemija; brez hipertenzije) - 10% primerov kroničnega GN. OD mešana oblika(nefrotski sindrom v kombinaciji s hipertenzijo in / ali hematurijo in / ali azotemijo) - 5% primerov kroničnega GN.

Po fazah.Poslabšanje(aktivna faza, recidiv) - pojav nefritičnega ali nefrotskega sindroma. Remisija(neaktivna faza) - izboljšanje ali normalizacija ekstrarenalnih manifestacij (edem, hipertenzija), delovanja ledvic in sprememb v urinu.

Po patogenezi.Primarni GN (idiopatski). Sekundarni GN povezana s splošno ali sistemsko boleznijo se ugotovi, ko se odkrije vzročna bolezen (sistemski eritematozni lupus, revmatoidni artritis, Schonlein-Genochova bolezen, bakterijski endokarditis in drugi).

BPGN

Razlikovati med idiopatskim RPGN in sindromom RPGN, ki se razvije med poslabšanjem CGN - "kot RPGN". Diferencialna diagnoza med temi različicami je možna na podlagi rezultatov biopsije.

Morfološka klasifikacija GN

1. Difuzni proliferativni GN. 2. GN s "polmeseci" (subakutni, hitro progresivni). 3. Mesangioproliferativni GN. 4. Membranski GN. 5. Membransko-proliferativni ali mezangiokapilarni GN. 6. GN z minimalnimi spremembami ali lipoidna nefroza. 7. Fokalna segmentna glomeruloskleroza. 8. Fibroplastika GN.

Difuzni proliferativni GN ustreza akutnemu glomerulonefritisu, GN s polmeseci ustreza hitro napredujočemu GN, druge morfološke oblike ustrezajo kroničnemu GN. V odsotnosti bolezni, ki bi lahko povzročile razvoj GN, se postavi diagnoza primarnega GN.
4. Načela in algoritem ambulantne diagnostike.
Biopsija ledvic je nujno potrebna za diagnozo GN, omogoča določitev morfološkega tipa (različice) GN, edina izjema je steroidno občutljiv NS pri otrocih, ko je diagnoza klinično ugotovljena, ostane biopsija pri takih bolnikih v rezerva v primeru atipičnega NS (KDIGO GN, 2012).

V ambulantni fazi je treba posumiti na GN in bolnika napotiti na nefrološki oddelek za biopsijo in dokončno diagnozo GN. V odsotnosti ali omejeni razpoložljivosti biopsije se diagnoza GN postavi klinično.

Diagnoza GN v ambulantni fazi

Pritožbe glavobol, temen urin, otekanje ali pastoznost nog, obraza ali vek. Lahko se pritožujejo zaradi slabosti, bruhanja, glavobola.

OGN je treba posumiti pri prvem razvitem nefritičnem sindromu C - pojav triade simptomov 1-3 tedne po streptokokni ali drugi okužbi: hematurija s proteinurijo, hipertenzija in edem. Ob poznem obisku zdravnika (teden dni od izbruha in kasneje) je mogoče ugotoviti spremembe le v urinu brez edema in AH C. Izolirana hematurija pri postinfekcijskem nefritisu izzveni v 6 mesecih.

pri CGN pride na dan eden od kliničnih in laboratorijskih sindromov (urinski, hematurični, hipertonični, nefrotični, mešani). Z poslabšanjem otekanje vek / spodnjih okončin se pojavi ali poveča, diureza se zmanjša, urin potemni, krvni tlak se poveča, glavobol; pri latentnem CGN morda ni kliničnih manifestacij bolezni. V remisiji klinične manifestacije in pritožbe so lahko odsotne. Za IgA nefritis, kot za OGN, hematurija je značilna, toda vztrajna mikrohematurija je bolj značilna za nefropatijo IgA. Pri IgA nefritisu je inkubacijska doba pogosto kratka - manj kot 5 dni.

Pri CGN se za razliko od AGN odkrije hipertrofija levega prekata; angioretinopatija II-III stopnje; znaki kronične ledvične bolezni. Za BPGN značilen je akuten začetek z nefritičnim, nefrotskim ali mešanim sindromom, progresiven potek s pojavom znakov odpovedi ledvic v prvih mesecih bolezni. Klinične manifestacije bolezni se stalno povečujejo; pridružijo se azotemija, oligoanurija, anemija, nokturija, odporna arterijska hipertenzija, srčno popuščanje. Napredovanje do terminalne odpovedi ledvic je možno v 6-12 mesecih, z učinkovitostjo zdravljenja je možno izboljšanje prognoze.

Anamneza in fizični pregled

Zgodovina lahko obstajajo znaki predhodne streptokokne (faringitis) ali druge okužbe 1-3 tedne pred poslabšanjem. Vzrok GN lahko hemoragični vaskulitis, kronični virusni hepatitis B in C, Crohnova bolezen, Sjögrenov sindrom, ankilozirajoči spondilitis, karcinomi, ne-Hodgkinov limfom, levkemija, SLE, sifilis, filariaza, malarija, shistosomiaza, zdravila (preparati zlata in živega srebra, penicilamin, ciklosporin). , NSAID, rifampicin); krioglobulinemija, interferon-alfa, Fabryjeva bolezen, limfoproliferativna patologija; srpastocelična anemija, zavrnitev ledvičnega presadka, kirurška ekscizija dela ledvičnega parenhima, vezikoureteralni refluks, uporaba heroina, disgeneza nefrona, okužba s HIV. Hkrati je GN lahko tudi idiopatska. Z zgodovino CGN Lahko se odkrijejo simptomi/sindromi CGN (edem, hematurija, hipertenzija).

Zdravniški pregled vam omogoča odkrivanje kliničnih simptomov nefritičnega sindroma: urin barve "kava", "čaj" ali "mesne pomake"; otekanje obraza, vek, nog; zvišan krvni tlak, simptomi srčnega popuščanja levega prekata. CGN se pogosto odkrije naključno s spremembami v analizi urina. Pri nekaterih bolnikih se CGN prvič odkrije v kasnejših fazah kronične ledvične bolezni. Telesna temperatura je običajno normalna, simptom Pasternatskega je negativen. Pri sekundarnem GN se lahko odkrijejo simptomi bolezni, ki je povzročila CGN. Ko se CGN prvič odkrije na stopnji CRF, se odkrijejo simptomi uremičnega sindroma: suha, bleda koža z rumenkastim odtenkom, praskanje, ortopneja, hipertrofija levega prekata.

Laboratorijske in instrumentalne raziskave. Pomaga potrditi diagnozo GN

Z ognjem in poslabšanje CGN v UAC zmerno povečanje ESR, ki je lahko pomembno pri sekundarnem GN. Anemijo odkrijemo pri hidremiji, avtoimunski bolezni ali kronični ledvični bolezni stopnje III-V.

Biokemijski krvni test: pri poststreptokoknem AGN je povečan titer protistreptokoknih protiteles (antistreptolizin-O, antistreptokinaza, antihialuronidaza), pri CGN se redko poveča. Hipokomplementemija komponente C3, v manjši meri C4 in celotnega krioglobulina, se včasih odkrije pri primarnem, stalno pri lupusnem in krioglobulinemičnem nefritisu. Povečanje titra IgA pri Bergerjevi bolezni, Ig G - pri sekundarnem GN s CTD. Povečane koncentracije C-reaktivnega proteina, sialne kisline, fibrinogena; zmanjšana - skupna beljakovina, albumin, zlasti - z nefrotskim sindromom. V proteinogramu hiper-α1- in α2-globulinemija; z nefrotskim sindromom - hipo-γ-globulinemija; s sekundarno GN, ki jo povzročajo sistemske bolezni vezivnega tkiva - hiper-γ-globulinemija. Zmanjšanje GFR, povečanje plazemske koncentracije kreatinina in / ali sečnine - z AKI ali CKD.

Pri sekundarnem GN so odkrite spremembe v krvi, specifične za primarno bolezen: pri lupusnem nefritisu, antinuklearna protitelesa, zmerno povečanje titra protiteles proti DNA, LE celic, antifosfolipidna protitelesa. S CGN, povezanim z virusnim hepatitisom C, B - pozitivnim HBV, HCV, krioglobulinemijo; pri membransko-proliferativnem in krioglobulinemičnem GN se poveča raven mešanih krioglobulinov. Pri Goodpasturejevem sindromu se odkrijejo protitelesa proti bazalni glomerularni membrani.

V urinu med poslabšanjem: povečanje osmotske gostote, zmanjšanje dnevnega volumna; v sedimentu spremenjeni eritrociti od posameznih do pokrivajo celotno vidno polje; levkociti - v manjši količini, vendar lahko prevladajo nad eritrociti pri lupusnem nefritisu, nefrotskem sindromu, medtem ko jih predstavljajo predvsem limfociti; valji; proteinurija od minimalne do 1-3 g / dan; proteinurija več kot 3 g / dan se razvije z nefrotskim sindromom. Setev iz tonzil, krvi včasih omogoča razjasnitev etiologije AGN. OD

Posebne študije. Biopsija ledvic je zlati standard za diagnosticiranje CGN. Indikacije za nefrobiopsijo: razjasnitev morfološke oblike GN, aktivnosti, diferencialne diagnoze. Izvaja se ultrazvok ledvic, do izključite žariščne ledvične bolezni, obstrukcijo sečil: pri GN so ledvice simetrične, konture gladke, dimenzije niso spremenjene ali zmanjšane (pri CKD), ehogenost je povečana. EKG: znaki hipertrofije levega prekata pri CGN z AH.

Zgodnja diagnoza. Možno je z dinamičnim spremljanjem bolnikov po akutni nalezljivi bolezni v 2-3 tednih. Pojav nefritičnega sindroma (AH, edem, hematurija) kaže na razvoj GN ali njegovo poslabšanje.

5. Diferencialna diagnoza.

pielonefritis: značilne so epizode okužbe sečil v zgodovini, vročina, bolečine v hrbtu, disurija; v urinu - levkociturija, bakteriurija, hipostenurija, ultrazvok ledvic - možna je deformacija in razširitev pyelocaliceal sistema, asimetrija in deformacija obrisov ledvic; izločevalna urografija - deformacija pelvikalcealnega sistema in asimetrija delovanja ledvic, radioizotopna renografija - možne so urodinamske motnje.

Nefropatija nosečnosti: značilen triad - edem, proteinurija, arterijska hipertenzija; brez anamneze kroničnega GN, razvoj v drugem ali tretjem trimesečju nosečnosti.

Tubulo-intersticijski nefritis: zvišana telesna temperatura, hipostenurija, levkociturija, bolečine v hrbtu, povečan ESR.

Alkoholna ledvična bolezen: anamneza, hematurija, hipostenurija, bolečine v hrbtu.

amiloidoza: zgodovina kroničnih gnojnih bolezni, revmatoidni artritis, helminthiases; sistemske lezije, proteinurija, pogosto odsotnost eritrociturije.

diabetična nefropatija: diabetes mellitus, postopno povečanje proteinurije, pogosto odsotnost hematurije.

Okvara ledvic pri difuznih boleznih vezivnega tkiva: znaki sistemske bolezni - vročina, karditis, artritis, pulmonitis, hepato-lienalni sindrom itd.; visoka ESR, hipergamaglobulinemija, pozitivni serološki testi. Lupusni nefritis: prevladuje samica; odkrijejo se znaki sistemske bolezni: artralgija, artritis, zvišana telesna temperatura, eritem obraza tipa "metulja", karditis, hepatolienalni sindrom, poškodba pljuč, Raynaudov sindrom, alopecija, psihoza; značilne laboratorijske spremembe: levkopenija, trombocitopenija, anemija, lupusne celice (LE-celice), lupusni antikoagulant, visok ESR; razvoj nefritisa nekaj let po pojavu SLE; specifične morfološke spremembe: fibrinoidna nekroza kapilarnih zank, karioreksija in kariopiknoza, hematoksilinska telesca, hialinski trombi, "žične zanke". Nodularni periarteritis: prevladuje moški spol; odkrijejo se znaki sistemske bolezni: zvišana telesna temperatura, mialgija, artralgija, izguba teže, huda hipertenzija, kožne manifestacije, asimetrični polinevritis, abdominalni sindrom, miokarditis, koronaritis z angino pektoris in miokardni infarkt, bronhialna astma; značilne laboratorijske spremembe: levkocitoza, včasih eozinofilija, visok ESR; specifične spremembe v biopsiji mišično-skeletnega režnja; biopsija ledvic ni indicirana. Wegenerjeva granulomatoza: znaki sistemske bolezni: poškodbe oči, zgornjih dihalnih poti, pljuč z infiltrati in destrukcijo; značilne laboratorijske spremembe: levkopenija, anemija, visok ESR, antinevtrofilna protitelesa; specifične spremembe v biopsiji sluznice nazofarinksa, pljuč, ledvic. Goodpasturejev sindrom: znaki sistemske bolezni: zvišana telesna temperatura, hemoptiza ali pljučna krvavitev, infiltrati v pljučih, hujšanje; poškodba ledvic se pojavi po hemoptizi, ledvična odpoved hitro napreduje z oligurijo in anurijo; anemija, povečana ESR, serološka preiskava - prisotnost protiteles proti bazalni membrani ledvičnih glomerulov. Hemoragični vaskulitis: znaki sistemnosti (hemoragična purpura na koži in sluznicah, artritis, abdominalni sindrom), povečana ESR.

Urolitiaza bolezen: odkrivanje kamna, anamneza ledvične kolike, znaki obstrukcije in hematurija brez proteinurije.

Tumor ledvic in sečil: žariščna tvorba v urinarnem traktu, asimetrija delovanja ledvic, podatki biopsije.

Primarni antifosfolipidni sindrom Ključne besede: livedo, splavi, protitelesa proti fosfolipidom.

Preobčutljivostni vaskulitis: prisotnost dveh od naslednjih meril - otipljiva purpura, bolečine v trebuhu, krvavitev iz prebavil, hematurija, starost, ki ni starejša od 20 let.

dedni nefritis (Alportov sindrom); bolezen tankih membran: anamneza, analiza urina pri družinskih članih - masivna hematurija je značilna za IgA nefritis in dedni nefritis in je redka pri bolezni tankih membran. Dedni nefritis je povezan z družinsko odpovedjo ledvic, gluhostjo in kromosomsko dominantnim dedovanjem. Družinsko anamnezo hematurije najdemo tudi pri bolezni tankih membran, v posameznih primerih - pri nefritisu IgA. Bolnik z epizodami velike hematurije in negativno družinsko anamnezo ima najverjetneje IgA nefritis. Pri vztrajni mikrohematuriji pri bolniku in hematuriji pri družinskih članih brez ledvične insuficience je najverjetnejša bolezen tankih membran. Bolnik z družinsko anamnezo odpovedi ledvic in naglušnosti ima dedni nefritis. Biopsija kože je metoda za ugotavljanje x-vezanega dednega nefritisa. Končno diagnozo je mogoče postaviti šele po nefrobiopsiji. Glede na majhno verjetnost napredovanja do končne ledvične odpovedi z izolirano hematurijo za postavitev diagnoze zadostuje študija urina, delovanja ledvic in proteinurije.
6. Zapleti bolezni.

Hipertenzivna kriza, eklampsija, akutna odpoved levega prekata ali akutna ledvična odpoved (z visoko aktivnostjo GN), hipovolemična nefrotska kriza, medsebojne okužbe, redko - možganska kap, vaskularni zapleti (tromboza, srčni infarkt, možganski edem).
7. Splošna načela ambulantne terapije.

V ambulantni fazi je pomembno sumiti na aktivno GN in bolnika napotiti na bolnišnično zdravljenje na terapevtski ali nefrološki oddelek. V prisotnosti ali nevarnosti zapletov se hospitalizacija izvaja po nujnih indikacijah, v drugih primerih - načrtovano. Pred sprejemom v bolnišnico se bolniku podajo priporočila o prehrani, režimu, potekajo posvetovanja ozkih strokovnjakov. Pri akutni okužbi je predpisana protimikrobna terapija.
Vodenje bolnikov po bolnišničnem zdravljenju.

Spremlja se ravnovesje tekočine, upoštevanje režima in prehrane, merjenje krvnega tlaka; jemanje zdravil, ki jih je predpisal zdravnik.Fitoterapija se ne uporablja, možen je kratkotrajni vnos decokcije divje vrtnice, aronije. Izključitev hipotermije, stresa, fizične preobremenitve. Skladnost z režimom in prehrano, opustitev kajenja, samokontrola krvnega tlaka.

Skladnost z dieto, omejitev soli C pri edemih in volumsko odvisni hipertenziji. Omejitev beljakovin nekoliko upočasni napredovanje nefropatij A. Izključite začinjene začimbe, mesne, ribje in zelenjavne juhe, omake, močno kavo in čaj, konzervirano hrano. Prepoved uporabe alkohola, tobaka C.

Pri ženskah v rodni dobi z GN je treba nosečnost načrtovati v obdobju remisije GN, ob upoštevanju delovanja ledvic in ravni AH ter predvidevanja poteka nosečnosti in GN. Poslabšanja GN med nosečnostjo se praviloma ne pojavijo zaradi fizioloških značilnosti - visoke ravni glukokortikoidov. Nosečnost običajno dobro poteka z IgA nefropatijo. Ženske z GFR pod 70 ml/min, nenadzorovano hipertenzijo ali hudimi vaskularnimi in tubulointersticijskimi spremembami v ledvični biopsiji so v nevarnosti za zmanjšano delovanje ledvic.
8. Indikacije za specialistično posvetovanje

Specialistična posvetovanja pomagajo pri postavitvi diagnoze C. Če obstaja sum na žariščno okužbo, se lahko po potrebi posvetuje z bolnikom. otorinolaringolog, ginekolog, dermatolog. Za identifikacijo angiopatije in oceno njenega recepta (za diferencialno diagnozo AGN in CGN) je indicirano posvetovanje optometrist Posvetovanje infektolog izvaja se v primerih suma na virusni hepatitis ali okužbo s HIV. Če obstajajo znaki sistemske bolezni (lahko debutira z AGN C), posvet revmatolog bo razjasnil diagnozo in se odločiti za zdravljenje bolezni. Z visoko klinično in laboratorijsko aktivnostjo vnetja, febrilno vročino, srčnimi šumi je indicirano posvetovanje. kardiolog.

9. Indikacije za hospitalizacijo.

Aktivni ali na novo diagnosticirani GN (AGN, CGN, RPGN) ali sum na GN so indikacija za hospitalizacijo, morfološka diagnoza in ocena aktivnosti GN), strokovni pregled ter imunosupresivno zdravljenje in uvedba aktivnega zdravljenja.

10. Preprečevanje.

študije vpliva primarna preventiva recidivi GN, dolgoročna prognoza, ledvično preživetje ni zadostno. Primarna preventiva ni izvedeno. Vendar pa protibakterijsko zdravljenje bolnikov s faringitisom in kontakti (1), ki se začne v prvih 36 urah, povzroči negativne kulture in lahko (vendar ne nujno) prepreči nefritis D stopnja dokazov: 1)

sekundarna preventiva. Zdravljenje s prednizolonom, včasih v kombinaciji s ciklofosfamidom, zmanjša verjetnost ponovitve nefrotskega sindroma pri nefritisu IGA. Steroidi za nefropatijo IGA peroralno za dolgo časa (do 4 mesece) izboljšajo število remisij nefritičnega sindroma. Kombinirano zdravljenje s prednizolonom in ciklofosfamidom GMI zmanjša incidenco ponovitve bolezni v primerjavi z monoterapijo s prednizolonom.

Pri nekaterih oblikah glomerulonefritisa, zlasti pri idiopatskem membranskem glomerulonefritisu, je preventivna vloga alkilirajočih zdravil (klorambucil ali ciklofosfamid) v nasprotju z glukokortikoidi pri zmanjševanju proteinurije in zmanjšanju tveganja za recidive v naslednjih 24-36 mesecih po zdravljenju. dokazano. Dolgotrajna uporaba prednizolona (3 mesece ali več) ob prvi epizodi nefrotskega sindroma pri otrocih preprečuje tveganje ponovitve za 12-24 mesecev, 8-tedenski tečaji ciklofosfamida ali klorambucila ter podaljšani tečaji ciklosporina in levamisola zmanjšajo tveganje za ponovitev bolezni pri otrocih s steroidno občutljivim nefrotskim sindromom v primerjavi z monoterapijo z glukokortikoidi.

Izobraževanje pacientov. Nadzor ravnovesja tekočine, upoštevanje režima in prehrane, merjenje krvnega tlaka; jemanje zdravil, ki jih je predpisal zdravnik.Fitoterapija se ne uporablja, možen je kratkotrajni vnos decokcije divje vrtnice, aronije. Izključitev hipotermije, stresa, fizične preobremenitve. Skladnost z režimom in prehrano, opustitev kajenja, samokontrola krvnega tlaka. Bolnika je treba obvestiti o potrebi po nadzoru ravni GFR in kreatinina v krvi, o izključitvi potencialno nefrotoksičnih zdravil, radiokontaktnih zdravil.
11. Zdravljenje v bolnišnici

(odvisno od resnosti, značilnosti poteka bolezni in narave komorbidnosti).

Namen zdravljenja. pri OGN: doseganje ozdravitve, odprava zapletov. pri CGN: indukcija remisije, upočasnitev stopnje napredovanja, preprečevanje in odpravljanje zapletov. pri BPGN- Zmanjšana aktivnost bolezni in stopnja napredovanja do končne odpovedi ledvic.

Zdravljenje brez zdravil. Z aktivnim GN, polposteljnim ali posteljnim režimom do izginotja edema in normalizacije krvnega tlaka (1-3 tedne), nato sledi razširitev režima. Dolgotrajen počitek v postelji ne izboljša prognoze GN Prehrana: z edemom - omejitev kuhinjske soli (do 4-6 g / dan), tekočina z velikim edemom in nefrotskim sindromom (količina prejete tekočine se izračuna ob upoštevanju diureze za prejšnji dan + 300 ml), beljakovine do 0,5-1 g / kg / dan. Pri remisiji GN so omejitve soli in beljakovin manj stroge. Omejitev beljakovin nekoliko upočasni napredovanje nefropatij, čeprav stopnja učinka nekoliko oslabi z napredovanjem kronične GN. Izključite pekoče začimbe, mesne, ribje in zelenjavne juhe, omake, močno kavo in čaj, konzervirano hrano. Prepoved uporabe alkohola, tobaka. Fizioterapevtsko zdravljenje GN ni indicirano.

Pri MGN, ki ga povzročajo zdravila, odvzem zdravila včasih povzroči spontano remisijo: po ukinitvi penicilamina in zlata - v obdobju od 1-12 mesecev do 2-3 let, po ukinitvi nesteroidnih protivnetnih zdravil - do 1-36 tednov. Pri bolnikih s sočasno sladkorno boleznijo je indicirana zamenjava prašičjega insulina s humanim.