Mitralna stenoza: klinične manifestacije in taktika zdravljenja revmatične bolezni srca. Stenoza mitralne zaklopke, zdravljenje, simptomi, vzroki, znaki Z mitralno stenozo se poveča

Stenoza mitralne zaklopke je srčna napaka, za katero je značilna prisotnost ovire za pretok krvi v obliki zožitve levega atrioventrikularnega ustja. Mitralna stenoza (MS) je zmanjšanje območja odprtine mitralne zaklopke.

Mitralna stenoza se razvije:

• izoliran;
• v kombinaciji z mitralno insuficienco (kombinirana mitralna okvara);
• v kombinaciji z boleznijo aortne zaklopke (kombinirana mitralno-aortna bolezen) ali trikuspidalne zaklopke.

Za potek stenoze mitralne zaklopke pred široko uvedbo antibakterijskega zdravljenja ARF in kirurškega zdravljenja okvare je bila značilna visoka smrtnost, ki je 20 let po odkritju okvare dosegla 78%. V prospektivni študiji, izvedeni sredi sedemdesetih let prejšnjega stoletja, je 10-letna smrtnost ostala visoka.

Velika večina bolnikov z mitralno stenozo doživi prvo ARF pred 12. letom starosti, avskultatorna slika stenoze mitralne zaklopke pa se pojavi praviloma po 10-20 letih, kar ne sovpada vedno s klinično manifestacijo bolezen. Za bolezen je značilen pozen pojav simptomov. Dovolj je navesti kot primer svetovnega prvaka v hitrostnem drsanju I. Voronina, ki je trpel zaradi mitralne stenoze. Hitrost pojava simptomov je odvisna od pogostosti ponovitev ARF. Splošna značilnost mitralne stenoze je razmeroma počasno napredovanje. Edinstvena izkušnja opazovanja bolnikov z mitralno stenozo v predantibakterijski dobi je pokazala, da je bilo v 10 letih povečanje kliničnih simptomov pri bolnikih, ki so preživeli, opaženo le pri 30 bolnikih.

Študije z uporabo ehokardiografije so omogočile izračun povprečne letne stopnje zoženja mitralne odprtine - od 0,09 do 0,32 cm 2 / leto, ki se znatno poveča z relapsi ARF. Znanje o pogostosti izolirane ali kombinirane mitralne stenoze temelji na študijah iz let 1995 in 2002, ki so pokazale, da se stenoza razvije pri 83% bolnikov (2 / s - kombinacija z insuficienco), insuficienca ventila - pri 17% bolnikov. Ventil je podvržen številnim spremembam:

• vlaknasto zgostitev robov ventilov;
• vlaknasto zgostitev sprednje in zadnje površine, zaradi česar so lističi togi;
• fuzija listov, ki zmanjšuje odprtino;
• odlaganje kalcija v lističih (količina odloženega kalcija je v korelaciji s stopnjo stenoze in je obratno sorazmerna z mobilnostjo lističev);
• nastanek lijakaste zožitve mitralne zaklopke zaradi spojenih letakov.

Običajno ima odprtina mitralne zaklopke med diastolo površino okoli 5 cm 2, s hudo mitralno stenozo se lahko zmanjša na 1 cm 2 (ali manj). Bolniki se ne pritožujejo, dokler se odprtina ne zoži na
2 cm2. Z napredovanjem zožitve se simptomi najprej pojavijo le med vadbo (kratka sapa, zmanjšana telesna zmogljivost); s hudo mitralno stenozo se tlak v LA znatno poveča in opazimo težko dihanje v mirovanju. Zmanjšana elastičnost pljuč zaradi kroničnega venskega zastoja v venskem delu žil malega kroga poveča tudi dispnejo, nizek srčni utrip pa povzroči občutek šibkosti, utrujenosti in zmanjšano telesno zmogljivost.

Zelo pogosto se z dilatacijo LA razvije AF. Pojav AF lahko povzroči pljučni edem zaradi dejstva, da sočasna tahikardija in izguba atrijske sistole iz srčnega cikla povzroči hude hemodinamske motnje in močno povečanje tlaka v pljučnem obtoku (predvsem v venski vaskularni postelji in pljučnih kapilarah) . Razvije se aktivna pljučna hipertenzija (pozneje se spazem pljučnih arteriol nadomesti z njihovimi morfološkimi spremembami), kar ščiti bolnika pred pljučnim edemom. Pljučna hipertenzija povzroči hipertrofijo in dilatacijo RV, trikuspidalno regurgitacijo in odpoved desnega prekata.

Manj kot 20 % bolnikov z mitralno stenozo ostane v sinusnem ritmu; večina teh bolnikov ima majhen fibrozirajoči LA.

Pri vseh bolnikih z mitralno stenozo obstaja tveganje za nastanek parietalne tromboze LA in sistemske trombembolije. Pred pojavom antikoagulantne terapije je embolija povzročila četrtino vseh smrti pri tej bolezni.

Vzroki stenoze mitralne zaklopke

Skoraj vedno je mitralna stenoza posledica revmatičnega endokarditisa, v posameznih primerih - karcinoidnega tumorja ali sistemskega eritematoznega lupusa.

Patogeneza. Zvišanje tlaka se širi retrogradno po pljučnih venah brez zaklopk do kapilar in pljučne arterije (pasivna pljučna hipertenzija). Približno 30% bolnikov zaradi draženja baroreceptorjev razvije refleksni krč pljučnih arteriol (Kitajev refleks), kar znatno poveča tlak v pljučni arteriji (do 60-200 mm Hg - aktivna pljučna hipertenzija). Kitajev refleks ščiti pljučne kapilare pred prelivanjem krvi, vendar vodi do izrazitega povečanja obremenitve desnega srca. Najprej se razvijeta hipertrofija in dilatacija desnega prekata, nato pa desnega atrija. Klinično se to kaže v simptomih motenj odtoka krvi iz sistemskega obtoka.

Z nastankom mitralne stenoze se površina luknje zmanjša in začne se razvijati ovira pretoka krvi iz levega atrija v levi prekat. S povečanjem stopnje stenoze mitralne odprtine (površina manjša od 1 cm 2) se mora tlak v levem atriju povečati na 25 mm Hg. Samo s tako povečanim pritiskom je mogoče izločiti kri iz levega atrija. Obstaja "pasivna" (venska) pljučna hipertenzija, tlak v pljučni arteriji se dvigne na 50-60 mm Hg, kar ne vodi do pomembne hipertrofije desnega prekata. Na tej stopnji razvoja bolezni začne število srčnih kontrakcij igrati eno glavnih vlog. Višji kot je srčni utrip, krajša je diastola, manj krvi vstopi v levi prekat. Skupaj s spremembo volumna krvi, ki vstopa v levi prekat, se poveča gradient tlaka, kar vodi do povečanja volumna levega atrija. Ob spremembi ritma pride do kritičnega povečanja gradienta tlaka in stagnacije v pljučnem obtoku. Visok gradient tlaka skozi mitralno zaklopko vodi do povečanja volumna levega atrija in razvoja atrijske fibrilacije. Pri kakršni koli telesni aktivnosti povečanje srčnega utripa vodi do povečanja transmitralnega gradienta tlaka, povečanja stagnacije v pljučnem obtoku, razvoja kratkega dihanja, do pljučnega edema med ekstremnim naporom. Z odprtino, manjšo od 1 cm 2, transmitralni gradient tlaka preseže 20 mm Hg, tlak v pljučnih kapilarah pa postane 25 mm Hg. in več. To povečanje tlaka v kapilarah pljuč povzroči povečanje hidrostatičnega tlaka v kapilarah in začetek izločanja tekočine v intersticijsko pljučno tkivo. V tem primeru se limfna drenaža pljuč močno poveča, kar na prvih stopnjah kompenzira eksudacijo tekočine v intersticiju. Vendar zelo hitro vsak napor začne spremljati zasoplost, ki se pojavi tudi v mirovanju.

Težko je pojasniti, zakaj se pri nekaterih bolnikih razvije "aktivna" pljučna hipertenzija. drugi pa se ne razvijejo. Nedvomno razvoj Kitajevega refleksa ne pomeni le zaščite pred pljučnim edemom, temveč tudi hiter razvoj odpovedi desnega prekata.

Iztisni delež levega prekata ostane dolgo časa normalen. Vendar, začenši z zmanjšanjem površine mitralne odprtine do<1 см 2 она снижается, при этом снижение не носит выраженного характера и только при площади отверстия <0,8 см 2 происходит значимое уменьшение фракции выброса. Особенность сердечного выброса - отсутсвие роста при физической нагрузке, а иногда падение. Это происходит из-за невозможности увеличить кровенаполнение левого желудочка у больных с митральным стенозом. Высокая степень стеноза и присоединившаяся мерцательная аритмия или тахикардия в ответ на физическую нагрузку делают возникающие изменения гемодинамики малоуправляемыми, а прогноз больного тяжелым. Пароксизмальная или постоянная форма мерцательной аритмии, возникающей в ответ на увеличение объема ЛП и давления в нем, приводит к возникновению внутрипредсердных тромбов и эмболическому синдрому.

Povečanje velikosti LA in povečanje pritiska v njem vodi do redkih simptomov.

Videz (hripavost zaradi stiskanja levega laringealnega živca z levo pljučno arterijo), hemoptiza zaradi rupture pljučne kapilare zaradi močnega povečanja tlaka v njej. Eden najhujših zapletov zaradi povečanega LA je atrijska fibrilacija in nastajanje trombov v atrijski votlini. Redek zaplet je nastanek sferičnega tromba, ki praviloma prosto plava v krvi, lahko pa zamaši mitralno ustje, povzroči sinkopo ali smrt. Nezdravljena mitralna stenoza vztrajno napreduje in povzroči smrt. Glavni vzroki smrti:

• pljučni edem;
• povezana pljučnica;
• embolija v možganih ali črevesju.

Povprečna pričakovana življenjska doba pri nezdravljeni stenozi mitralne zaklopke je 40 let.

Simptomi in znaki stenoze mitralne zaklopke

Simptomi:

• dispneja.
• Utrujenost (nizek srčni utrip).
• Edem, ascites (nezadostnost trebušne slinavke).
• Nereden srčni utrip (AF).
• Hemoptiza (pljučna kongestija, pljučna embolija).
• Kašelj (pljučna kongestija).
• Bolečine v prsih (pljučna hipertenzija).
• Simptomi trombemboličnih zapletov (npr. možganska kap, ishemija okončin)

Klinični znaki:

• atrijska fibrilacija.
• "Mitralni obraz".
• Avskultacija.
• Diastolični šum (proto-, mezo-, presistolični).
• Znaki povečanega pritiska v kapilarah pljuč.
• Krepitus, pljučni edem, plevralni izliv.
• Znaki pljučne hipertenzije.
• Povečanje desnega prekata, glasen II srčni ton

Prevladujoč simptom je dispneja ob naporu. Postopoma se zasoplost začne pojavljati v mirovanju.

Sile, ki odpirajo in zapirajo mitralno zaklopko, se povečajo, ko se poveča tlak v LA. Prvi srčni ton postane nenavadno glasen in ga je mogoče čutiti celo na palpacijo ("utripajoča" konica).

Turbulenten pretok krvi povzroči značilen nizkofrekvenčni diastolični šum in včasih diastolično tresenje, ki ga zaznamo s palpacijo z dlanjo na mestu, kjer je mitralna zaklopka najbolje avskultirana.

Če se po tem razvije pljučna hipertenzija, se lahko desni prekat premakne na levi rob prsnice (zaradi njegove izrazite hipertrofije) in poveča se pljučna komponenta drugega srčnega tona.

Fizični znaki mitralne stenoze se pogosto pojavijo, preden se bolnik pritoži, še posebej pomembno pa jih je prepoznati pri nosečnicah.

Z zmerno hudo stenozo ni nobenih pritožb. Z znatnim zoženjem odprtine zaklopke so moteči šibkost, utrujenost in zasoplost, ki se sprva pojavi pri znatnem fizičnem naporu, nato pa postane konstantna in se stopnjuje v ležečem položaju. S povečano težko dihanjem se pojavi kašelj, manj pogosto - hemoptiza. Občasno (pogosteje ponoči) zasoplost prevzame značaj zadušitve, ki se konča z razvojem pljučnega edema. Značilna pritožba je palpitacije zaradi vadbe in (ali) atrijske fibrilacije.

Bolniki so videti mlajši od svojih let. Obraz je bled, v predelu lic - ostro izraženo rdečilo s cianotičnim odtenkom, cianoza ustnic in konice nosu (fades mitralis). V predelu spodnje tretjine prsnice je določena srčna grba, ki je, tako kot vidne pulzacije v območju absolutne otopelosti srca in v epigastriju, posledica hipertrofije in dilatacije desnega prekata. Srčne in epigastrične pulzacije so bolje opredeljene s palpacijo. V položaju na levi strani v predelu vrha z največjim izdihom je 70% bolnikov zaznalo diastolično tresenje ("mačje predenje") zaradi nizkofrekvenčnega diastoličnega šuma.

Perkusija razkriva povečanje levega (premik meja relativne otopelosti navzgor in levo v III medrebrnem prostoru) in desnega (premik desne meje relativne otopelosti v desno) atrija. Nad vrhom se sliši tridelni ritem prepelice: okrepljen I ton z značilnim ploskajočim tonom, II ton in ton (ali klik) odprtine mitralne zaklopke, ki se zabeleži na začetku diastole. Krepitev I tona je posledica krepitve njegove valvularne komponente zaradi nezadostnega pretoka krvi v levi prekat. Zato do začetka sistole ostanejo konice mitralne zaklopke premaknjene v votlino prekata in se zaprejo z večjo hitrostjo in amplitudo (zaradi hitrejše kontrakcije miokarda). Ton odpiranja nastane zaradi dejstva, da se lističi mitralne zaklopke, ki so zrasli na dnu, v trenutku njegovega odprtja povesijo v votlino levega prekata in pridejo v nihanje. Takoj po tonu odpiranja mitralne zaklopke se sliši pojemajoči protodiastolični šum. Pri ohranjeni atrijski sistoli (odsotnost atrijske fibrilacije) se sliši naraščajoč presistolični diastolični šum, pri hudi stenozi - pandiastolični šum. Pljučno hipertenzijo spremlja poudarek in razcep II tona nad pljučno arterijo, kjer se zaradi relativne insuficience pljučne zaklopke sliši funkcionalni protodiastolični šum.

Vrednost analize pritožb in zasliševanja bolnika

V začetnih fazah bolezni zasliševanje bolnika in pritožbe ne dajejo klinično pomembnih rezultatov, saj se na tej stopnji bolezni njen potek kompenzira s povečanim delom LP. Bolniki se praviloma ne pritožujejo, zlahka prenašajo telesno aktivnost in se smatrajo za popolnoma zdrave. V naslednjih letih, 10-15 let in včasih do 20 let po ARF, ko se začne oblikovati "pasivna" pljučna hipertenzija, se pojavi pritožba zaradi občutka pomanjkanja zraka, ki se pojavi med vadbo. S skrbnim zaslišanjem je mogoče prepoznati situacije, ko telesna aktivnost ali njeni analogi (spolni odnos, čustveni stres itd.) Privedejo do ostrega napada zadušitve ali hemoptize.

S povečanjem stopnje stenoze pride do ostrega, ki ga bolnik jasno prepozna, zmanjšanja tolerance za vadbo. Bolniki to stanje opisujejo kot šibkost, nemoč, utrujenost. Značilna pritožba tega obdobja so palpitacije. Pomembno je, da bolnika vprašamo, kako spi (ena blazina ali je treba dati drugo? Ali spi v sedečem položaju? Ali so ponoči napadi zadušitve?). Z vsaj enim pozitivnim odgovorom na ta vprašanja je mogoče domnevati, da je območje mitralne odprtine<2 см 2 .

Pacientove pritožbe glede motenj v delovanju srca je težko razlagati, saj ne more razlikovati atrijske fibrilacije od ekstrasistole. Ta bolezen zahteva Holterjevo spremljanje. Redka pritožba je retrosternalna bolečina, pogosto na levi strani prsnega koša. Te bolečine so posledica močno povečanega dela desnega prekata in ishemije njegovega miokarda. Bolnikove pritožbe so nespecifične in redko omogočajo sum na stenozo mitralne zaklopke. Na podlagi anamneze in pogovora s starši pa je mogoče ugotoviti, ali je otrok imel ARF. Pogosto se bolnik spomni srčnega šuma, odkritega v otroštvu, artritisa in revmatične bolezni srca. Iskanje teh podatkov bistveno poveča pomen bolnikovih pritožb in omogoča zdravniku, da sumi na mitralno srčno bolezen.

Pri mladem bolniku je pomembno vprašati, kako je potekala nosečnost, ali je prišlo do zasoplosti, ki ni motivirana z večplodno nosečnostjo ali polihidramnijem. Pri zasliševanju bolnika je pomembno, da se zdravnik spomni, da se velika večina ne spomni prenesenega revmatizma v otroštvu, bolezen ostane neopažena. Pri zbiranju anamneze so zelo pomembna posredna vprašanja, ki bolniku pomagajo zapomniti bolezni. Tipična starost, ko se pojavijo pritožbe bolnika z mitralno stenozo, je 30-40 let.

Pregled pacienta

Vsi simptomi, odkriti med pregledom bolnika z mitralno stenozo, so pozne manifestacije bolezni.

• cianoza. V zgodnjih fazah bolezni se pri bolniku na licih pojavi simetrična cianotična rdečica. Njegova narava je nejasna. V kasnejših fazah cianoza postane difuzna, palpacija hladna. Pojav cianoze nam omogoča, da z gotovostjo trdimo, da je območje mitralne odprtine<1,0 см 2 , и к течению митрального стеноза присоединилась легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность.
• Epigastrična pulzacija: pojavi se s hipertrofijo in dilatacijo desnega prekata, kaže na trikuspidalno insuficienco in visoko pljučno hipertenzijo.
• Srčna grba - izboklina na levem robu prsnice v III-IV medrebrnem prostoru zaradi močnega povečanja desnega srca se pojavi v terminalnih fazah bolezni.
• V položaju bolnika na levi strani je tresenje v projekciji vrha srca - posredni znak stopnje stenoze.
• V položaju na levi strani na 3. točki avskultacije srca se določi II ton - posredni znak visoke pljučne hipertenzije.
• Otekanje jugularnih ven je absolutni znak znatnega povečanja tlaka v zgornji votli veni. Pri bolnikih z mitralno stenozo se pojavi otekanje (otekanje) vratnih žil s hudo odpovedjo desnega prekata - hud simptom, značilen za terminalno fazo bolezni.
• Ascites in edem. Otekline so simetrične, goste, hladno modre. Tako kot ascites je tudi edem manifestacija odpovedi desnega prekata.

Palpacija pulza na levi in ​​desni radialni arteriji pri bolniku z mitralno stenozo z znatno povečano LA razkrije razliko v polnitvi pulza. Na levi radialni arteriji je pulzni val šibkejši kot na desni radialni arteriji, kar je razloženo z refleksnim in ne mehanskim učinkom na arterijski tonus povečanega levega atrija. Iz istega razloga se opazi anizokorija. Izvidi pregleda in spraševanja nam včasih omogočajo sum ali domnevo o mitralni stenozi. Avskultacija srca je bistvena za diagnozo.

Avskultacija srca pri stenozi mitralne zaklopke

Analiza prvega tona. Glavni prispevek k nastanku prvega tona je sistola LV. Fenomen zvoka, ki nastane med sistolo LV, je odvisen od volumna krvi v votlini LV. Za I ton velja zakon: "Amplituda I tona je vedno obratno sorazmerna z volumnom krvi v LV." Tako se z mitralno stenozo zmanjša količina krvi, ki vstopa v LV, in zvočnost prvega tona se poveča. Zvočnost I tona zahteva stalno spremljanje. Pri izolirani stenozi se I ton poveča sorazmerno s stopnjo stenoze. Oslabitev tona I - pristop mitralne regurgitacije.

Analiza diastoličnega hrupa. Nastanek hrupa temelji na turbulentnem gibanju krvi skozi zoženo mitralno odprtino. Pozorno poslušanje hrupa vam bo omogočilo določitev heterogenosti zvoka v njem. Diastolični šum pri stenozi mitralne zaklopke ima 2 okrepitvi. Prvo povečanje je na začetku diastole (antidiastolično povečanje), to je posledica prisotnosti visokega transmitralnega gradienta tlaka. Višji kot je gradient, močnejša je antidiastolična okrepitev. Izkušen zdravnik lahko določi stopnjo stenoze glede na količino antidiastoličnega povečanja. Praviloma pride do pomembnega dobička, ko območje luknje<1 см 2 . Второе усиление диастолического шума возникает перед систолой и обусловлено активной систолой увеличенного левого предсердия. Естественно, что это усиление исчезает с момента мерцательной аритмии.

Pri hudi stenozi mitralne zaklopke in sinusnem ritmu je značilen diastolični šum, ki zaseda celotno diastolo in ima 2 ojačanja - antidiastolično (odvisno od velikosti gradienta tlaka) in presistolično. Pri atrijski fibrilaciji je avskultacija srca za odkrivanje diastoličnega šuma težka naloga, zelo pogosto nemogoča zaradi različnih diastoličnih kontrakcij.

Za stenozo s površino približno 2 cm 2 je značilen diastolični šum le na začetku diastole, manj pogosto na koncu diastole. Diastolični šum je treba slišati v položaju bolnika, ki leži na levem boku z obveznim zadrževanjem diha ob izdihu. Izkušeni zdravnik išče točko največjega zvoka hrupa, saj je vedno individualen in se praviloma nagiba k premiku s tradicionalne 1. točke na levo v istem 5. medrebrnem prostoru. Pomembna pomoč pri avskultaciji diastoličnega šuma je položaj bolnika, ki vodi do povečanega pretoka krvi v srce. Na začetku XX stoletja. bolniku so dali vdihavati hlape amil nitrita. Ta vazodilatator razširi lumen pljučne arterije in s tem poveča pretok krvi v levi atrij. V praksi je za doseganje enakega učinka dovolj dvigniti pacientovo nogo. Povečan pretok krvi v srce močno poveča zvok diastoličnega šuma.

Pri hudi stenozi mitralne zaklopke se njen ekvivalent določi s palpacijo - diastolično tresenje - "mačje predenje".

Ton odpiranja mitralne zaklopke. Njegov nastanek temelji na zvočnem pojavu, ki se rodi, ko se odprejo stisnjene (pogosto z odloženim kalcijem) lističi mitralne zaklopke.

Dodatni zvočni pojavi, značilni zastenoza mitralne zaklopke:

• z razvojem pljučne hipertenzije na 3. točki avskultacije se sliši naglas II tona. Bolj izrazit kot je naglas, večja je pljučna hipertenzija. Praviloma je z naglasom II tona na 3. točki tlak v kapilarah pljuč> 25 mm Hg;
• s hudo pljučno hipertenzijo se razvije insuficienca pljučne zaklopke, medtem ko se vzdolž levega roba prsnice začne slišati diastolični šum. Hrup je poimenovan po avtorjih, ki so ga opisali, Graham-Still. Pojav hrupa kaže na končno stopnjo odpovedi desnega prekata;
• z atrijsko fibrilacijo amplituda prvega tona izgubi še en parameter - velikost primanjkljaja impulza. Štetje števila srčnih utripov med avskultacijo srca, istočasno štetje števila pulznih valov. Ko ugotovijo razliko med temi vrednostmi, govorijo o primanjkljaju pulza. Višja kot je ta vrednost, slabša je prognoza.

Tipičen potek stenoze mitralne zaklopke

V tipični situaciji je prvo obdobje bolezni neopaženo, saj kompenzacija nastajajoče valvularne okvare s povečanim delovanjem LA omogoča bolniku, da opravlja običajno obremenitev in ne doživlja nelagodja in kratkega dihanja. Velika večina bolnikov pozabi na ARF v otroštvu in samovoljno preneha s preprečevanjem ponovitve ARF. Pogosto na tej stopnji se mitralna stenoza diagnosticira s kompetentno avskultacijo srca ali načrtovanim ehokardiogramom. Naključno ugotovljena izolirana mitralna stenoza ima praviloma površino odprtine> 2,0 cm 2 ali nekoliko manj, med vadbo je občutek pomanjkanja zraka, palpitacije, šibkost. Bolniki so pozorni na zmanjšanje tolerance do telesne aktivnosti (ni povečanja VR kot odziv na telesno aktivnost). Med naporom lahko pride do znatne kratke sape, včasih do dušenja in napadov kašlja – kar je enako akutni odpovedi krvnega obtoka. Avskultacija srca na tej stopnji vedno razkrije mitralno stenozo. Pomembno je, da se zdravnik spomni, da z območjem mitralne odprtine<1,0 см 2 градиент трансмитрального давления высокий.

Zaradi turbulentnega gibanja krvi na mitralni zaklopki je lahko pritrjen IE (pri 8-10% bolnikov). V bistveno povečanem levem preddvoru nastajajo trombi, kar vodi v embolični sindrom (najpogostejša embolija arterij možganov, ledvic, črevesja, spodnjih okončin) in atrijsko fibrilacijo. Velik levi atrij včasih vodi do anizokorije, hripavosti glasu (stiskanje povratnega živca) in razlike v polnjenju pulznih valov na levi in ​​desni radialni arteriji.

Naslednje (pogojno terminalno) obdobje bolezni je označeno s prevlado klinične slike odpovedi desnega prekata. V tem obdobju se zaradi dodajanja relativne trikuspidalne insuficience bolnikovo stanje "razbremeni", zasoplost se zmanjša. Vendar pa bo skrben pregled razkril ascites, povečanje jeter, desno stran (običajno desno stran, levo stran zahteva izključitev pljučnice ali iskanje drugih vzrokov) hidrotoraks, gosto simetrično hladno cianotično edem spodnjih okončin. Pljučnica, embolija ali primarni srčni zastoj so najpogostejši vzroki smrti.

V kliniki sta nesprejemljiva pasivno opazovanje in samo fiksiranje stabilnosti. Najzgodnejša možna kirurška prekinitev te stabilnosti je standard oskrbe. Pomembno je vedeti, da ni posebnih metod konzervativnega zdravljenja.

Diagnoza stenoze mitralne zaklopke

Upoštevajo se prisotnost diastoličnega tresenja pri palpaciji v vrhu, podatki o avskultaciji (ritem prepelice, diastolični šum) in ehokardiografija.

Diferencialna diagnoza se izvaja z miksomom levega atrija, defektom atrijskega septuma, primeri prirojene stenoze.

Raziskovalne metode

Na EKG so zabeleženi valovi P z dvema vrhovoma (P - mitrale) ali atrijsko fibrilacijo. Lahko se pojavijo znaki hipertrofije desnega prekata. Rentgenski pregled prsnega koša razkriva povečanje levega atrija in njegovega dodatka, povečanje glavne pljučne arterije in zgornje vene cave, vodoravne linearne motnosti v kostodiafragmatičnih delih.

Srčna kateterizacija je koristna pri določanju sočasne mitralne regurgitacije in CAD.

Instrumentalna diagnoza stenoze mitralne zaklopke

Radiografija prsnega koša

Rezultati rentgenskega slikanja prsnega koša so drugotnega pomena in vam omogočajo, da določite stopnjo pljučne hipertenzije. V ta namen radiografija določa:

• razširitev korenin pljuč;
• odhod iz korenin "Kerleyjevih linij", kar kaže na prelivanje limfnih žil v pljučih;
• izbočenje 2. loka leve konture - pljučna arterija. Stopnja izbočenosti je v korelaciji s pljučno hipertenzijo. Z izrazitim izbočenjem pljučnega debla v koreninah pljuč je jasno določen prečni premer žil korena (kaliber žil). Pljučna hipertenzija vodi do povečanja desnega prekata, posledično do nastanka trikuspidalne insuficience in povečanja desnega atrija in vene cave. Te spremembe na rentgenskem posnetku v neposredni projekciji vodijo do povečanja 1. in 2. loka desne konture. V 1. poševni projekciji požiralnik, kontrastiran z barijem, odstopa vzdolž loka majhnega polmera;
• s stenozo mitralne zaklopke se levi atrij vedno poveča (3. lok levega kroga). Tako bo povečanje 2. in 3. loka leve konture ter 1. in 2. loka desne konture zgladilo pas srca. V tem primeru je LV lahko nespremenjen - kar kaže na izolirano ali prevladujočo stenozo mitralne zaklopke ali povečan, kar kaže na dodano mitralno insuficienco.

Relativno redek znak hude pljučne hipertenzije je sindrom "amputacije pljučne korenine". Na rentgenskem posnetku se določi zlom velikih vej pljučne arterije (odsotnost njihovega postopnega zoženja), ki je posledica spazma perifernih vej. Ta znak opazimo pri številnih drugih boleznih in nima visoke specifičnosti.

Elektrokardiografija pri mitralni stenozi

Najpomembnejši znak, ki ga zaznamo na EKG, je mitralni val P, ki ga zaznamo le pri sinusnem ritmu:

• v odvodu II trajanje P> 0,12 s;
• v % - dvofazni Р (druga faza - negativna, širina 1,0 mm in globina 1,0 mm);
• os vala P v območju od +45° do -30°.

V kasnejših fazah se pridružita hipertrofija in dilatacija desnega prekata, ki se pojavita na EKG:

• premik osi srca v desno (os QRS> 80 °);
• v K, - prevalenca amplitude vala R nad amplitudo vala S.

Ehokardiografija pri mitralni stenozi

V preteklosti je bila ehokardiografija v M-načinu najprej uporabljena pri diagnozi mitralne stenoze. Zaznavanje enosmernega gibanja loput mitralne zaklopke nam omogoča nedvoumno govoriti o mitralni stenozi. Kasneje so v klinično prakso uvedli 2D način, transezofagealni dostop in Dopplerjevo ehokardiografijo.

• Dopplerska ehokardiografija vam omogoča natančno določanje in merjenje regurgitacije na mitralnem in drugih ventilih; velikost regurgitacije na trikuspidalni zaklopki izmerimo tlak v pljučni arteriji.
• 2D način natančneje kot M-način prepozna stenozo mitralne zaklopke in določi območje mitralne odprtine.
• Transezofagealni dostop je potreben pri vsakem sumu na IE za identifikacijo vegetacije in je nepogrešljiv pri iskanju krvnih strdkov v levem atriju. Razkriva spontani ehokontrast - predhodnik nastajanja tromba v levem atriju.

Trenutni standard zahteva kombinacijo 2D in Dopplerjeve ehokardiografije. Z ehokardiografijo se določi območje mitralne odprtine; velikost LP; prisotnost ali odsotnost regurgitacije na mitralnem in drugih ventilih; stanje konic mitralne zaklopke (zadebelitev - marginalna, centralna, kalpinoza, vegetacija); velikost desnega prekata, tlak v pljučni arteriji. Ehokardiografija - osnova za diagnosticiranje mitralne stenoze - je kateterizacijo srca v veliki meri potisnila na drugo mesto.

Diferencialna diagnoza stenoze mitralne zaklopke

V klinični praksi diagnoza mitralne stenoze običajno ni težavna. Vendar včasih zdravnik naleti na težave. Na primer, miksom levega atrija lahko ovira odpiranje mitralne zaklopke in povzroči simptome, ki so enaki revmatski MS. Poleg tega je diastolični šum na vrhu lahko posledica več kot le mitralne stenoze.

Miksom levega atrija je redka patologija, čeprav najpogostejši primarni tumor srca. Miksom opazimo v kateri koli starosti, pogosteje pri ženskah. Miksom LP je lahko izoliran (93%) ali se razvije kot del Carneyjevega kompleksa - hiperplazija skorje nadledvične žleze, fibroadenom dojke, tumor testisa, tumor hipofize s hipopituitarizmom ali akromegalijo. Izoliran miksom je skoraj vedno samoten in raste iz atrijskega septuma. Miksom z genetsko določenim kompleksom je vedno večkraten in se po kirurški odstranitvi ponovi. Izoliran miksom doseže premer 8 cm. Pri manjših velikostih prolabira v levem prekatu, lahko posnema kliniko sferičnega tromba, simptomi obstrukcije mitralne odprtine se pojavijo nenadoma, ko bolnik spremeni položaj. Manj mobilni miksom prekriva odprtino mitralne zaklopke in ustvari avskultatorno sliko stenoze mitralne zaklopke. Miksom se lahko prerašča s krvnimi strdki in služi kot vir emboličnega sindroma. Za miksom so značilni hipertermija, izguba teže (pri MS je možna le v terminalni fazi odpovedi krvnega obtoka), artralgija, hipergamaglobulinemija, povečana ESR (zvišana telesna temperatura, artralgija, povečana ESR, če se pojavijo pri bolnikih z mitralno stenozo, potem le med poslabšanje revmatizma), Raynaudov sindrom, levkocitoza (te manifestacije so netipične za revmatično multiplo sklerozo in sumljive na IE). Pri pregledu pacienta so odločilni rezultati transezofagealne ehokardiografije, ki določa gibljivost, velikost in naravo površine. Te podatke je mogoče razjasniti z izvedbo MRI. Ustreznost razjasnitve narave površine miksoma je velika, saj bo tveganje za embolijo ocenjeno v času operacije. Miksom (večkratni), odkrit pri mladem bolniku, vedno zahteva pregled njegovih neposrednih sorodnikov. Zdravljenje je samo kirurško.

Diastolični šum na vrhu, ki ga ne povzroča MS. Pri hudi mitralni insuficienci na vrhu lahko slišimo diastolični šum zaradi relativne MS, tj. površina mitralne odprtine je tako majhna glede na volumen LV, da njihova razlika v diastoli ustvarja hrup - Coombsov hrup. Za opisano situacijo je značilno močno povečanje velikosti levega prekata, ki se ne pojavi pri izolirani stenozi MV, pri kombinirani stenozi MV pa stopnja povečanja LV v začetnih fazah ne doseže takšnih velikosti.

Pri aortni insuficienci slišimo mezodiastolični šum na vrhu (s protodiastoličnim šumom pri MS).Mezodiastolični šum se pojavi pri bolnikih z jasno izraženimi simptomi aortne insuficience, ki jih ne moremo zamenjati s simptomi mitralne stenoze. Šum pri aortni insuficienci na vrhu srca – Flingov šum.

Pomembna značilnost, po kateri se oba šuma razlikujeta od diastoličnega šuma stenoze mitralne zaklopke, je odsotnost tona odpiranja mitralne zaklopke.

Bistveno težja situacija nastane pri pregledu bolnikov z okvaro atrijskega septuma.Praviloma naključno opravljena rentgenska slika prsnega koša v adolescenci razkrije povečanje drugega loka leve konture (pljučnega debla) in lokov desnega kontura. Zaradi levo-desnega šanta pride do preobremenitve desnega preddvora, kar vodi do turbulentnega pretoka krvi skozi trikuspidalno zaklopko, pri avskultaciji srca se pojavi diastolični šum ob levem robu prsnice na dnu xiphoidnega procesa. Podatki funkcionalnega pregleda ne omogočajo dokončne odločitve. Transezofagealna ehokardiografija in Dopplerjeva ehokardiografija pojasnita diagnozo.

Zdravljenje stenoze mitralne zaklopke

Bolnike z blagimi simptomi je treba zdraviti konzervativno, vendar je dokončno zdravljenje mitralne stenoze balonska valvuloplastika, mitralna valvotomija ali zamenjava mitralne zaklopke (protetika).

Konzervativna terapija

Sestavljen je iz imenovanja antikoagulantov za zmanjšanje tveganja sistemske embolije; kombinacije digoksina, zaviralcev β ali kalcijevih antagonistov za zniževanje srčnega utripa, ki nadzorujejo hitrost ventrikularnih kontrakcij med atrijsko fibrilacijo; diuretiki za nadzor pljučne kongestije in antibiotiki za preprečevanje infektivnega endokarditisa.

Prognoza stenoze mitralne zaklopke

Če ni kirurške korekcije, je napoved neugodna, čeprav je možen dolg (do 20 let) asimptomatski potek.

Mitralna stenoza je srčna napaka, pri kateri se levo atrioventrikularno ustje zoži in s tem moti delovanje mišic. V začetnih fazah okvara bolniku ne povzroča nevšečnosti, kasneje pa lahko povzroči resne zaplete.

Značilnosti bolezni

Najpogosteje se mitralna stenoza pojavi pri ženskah, starih 40-60 let. Pri otrocih je prirojena oblika okvare izjemno redka: približno 0,2% vseh okvare. Simptomi so enaki za vse starosti.

Bolezen pogosto ne povzroča nelagodja bolniku, vendar je z njo možno zanositi le, če je odprtina mitralne zaklopke večja od 1,6 cm 2. V nasprotnem primeru je bolniku prikazana prekinitev nosečnosti.

Zdaj pa se pogovorimo o vrstah in stopnjah stenoze mitralne zaklopke.

Naslednji videoposnetek vam bo podrobno povedal o značilnostih mitralne stenoze:

Obrazci in stopnje

Mitralno stenozo ločimo po anatomski obliki prizadete zaklopke, stopnji in stopnji. Obrazec je lahko:

1. v obliki zanke (zdravniki jo imenujejo "zanka za jakno");
2. v obliki lijaka ("ribja usta");
3. v obliki dvojnega zožitve;

V doktorski praksi obstajajo 4 stopnje bolezni, odvisno od območja zožitve atrioventrikularne odprtine:

• Prvi ali nepomemben, ko je površina manjša od 3 cm 2.
• Drugi ali zmerni, ko se površina giblje od 2,3-2,9 cm 2.
• Tretja ali izrazita površina se giblje med 1,7-2,2 cm 2.
• Četrtič, kritično. Luknja se zoži na 1-1,6 cm2.

Obstaja več razvrstitev okvare po stopnjah, vendar je v Rusiji najbolj priljubljena po A. N. Bakulevu, ki okvaro razdeli na 5 stopenj:

• Popolna kompenzacija krvnega obtoka. Ni simptomov, bolezen se odkrije med študijo. Mitralna odprtina je velika 3-4 cm 2.
• Relativna cirkulacijska odpoved. Simptomi so blagi, bolnik se pritožuje zaradi zasoplosti, hipertenzije, rahlo povišanega venskega tlaka. Mitralna odprtina je 2 cm 2, levi atrij pa se poveča do 5 cm.
• Huda insuficienca. Simptomi so izraziti, velikost srca in jeter se znatno poveča. Velikost mitralne odprtine je 1-1,5 cm 2, levi atrij pa > 5 cm.
• Ostro izražena insuficienca s stagnacijo v velikem krogu. Izraža se z močnim povečanjem jeter in srca, visokim venskim pritiskom in drugimi znaki. Mitralna odprtina se zoži, postane manjša od 1 cm 2, levi atrij postane še večji.
• Peta stopnja ustreza tretji, terminalni stopnji insuficience po klasifikaciji V. Kh. Vasilenka. Srce in jetra se znatno povečajo, pojavi se ascites in edem. Mitralno ustje se nevarno zoži, levi atrij pa poveča.

Diagram mitralne stenoze

Vzroki

Najpogostejši vzrok mitralne stenoze je revmatična vročina. Pri otrocih se okvara pojavi zaradi prirojenih patologij. Drugi vzroki bolezni vključujejo:

• krvni strdki;
• izrastki, ki delno zožijo mitralno odprtino;
• avtoimunske bolezni;

Redko lahko zunanji dejavniki, kot je nenadzorovano jemanje zdravil, vplivajo na pojav stenoze. Oglejmo si zdaj glavne znake in simptome stenoze mitralne zaklopke.

simptomi

Simptomi mitralne stenoze se v prvi fazi ne manifestirajo. Ko bolezen napreduje, bolniki poročajo:

1. zasoplost, ki se v kasnejših fazah pojavi tudi v mirovanju;
2. kašelj s krvavimi progami;
3. tahikardija;
4. srčna astma;
5. bolečine v predelu srca;
6. cianoza ustnic, konice nosu;
7. mitralno rdečilo;
8. srčna grba (izboklina na levi strani prsnice);

Znaki patologije so odvisni od stopnje in stopnje bolezni. Tako lahko opazimo stiskanje povratnega živca, angino pektoris, hepatomegalijo, periferni edem, vodenico votlin. Pogosto bolniki trpijo zaradi bronhopnevmonije in lobarne pljučnice.

Zdaj razmislite o metodah za diagnosticiranje mitralne stenoze.

Naslednji videoposnetek vam bo povedal več o simptomih stenoze mitralne zaklopke:

Diagnostika

Primarna diagnoza je sestavljena iz zbiranja anamneze pritožb in palpacije, ki zazna presistolično tresenje. To in avskultacija pomagata odkriti mitralno stenozo pri več kot polovici bolnikov.

Avskultacija običajno razkrije oslabitev I tona na vrhu in sistolični šum za I tonom, ki se zmanjšuje ali je konstanten. Lokalizacija poslušanja tega hrupa sega v pazduhe in redko v subskapularni prostor, včasih se lahko izvaja proti prsnici. Glasnost hrupa je lahko različna, na primer, če je močan, je mehak.

Po postavitvi predhodne diagnoze zdravnik predpiše:

• Fonokardiografija, ki vam omogoča sledenje, kako se zaznani šum nanaša na fazo srčnega cikla.
• EKG, ki razkriva hipertrofijo srca, motnje njegovega ritma, blokado Hisovega snopa v predelu desne noge.
• EchoGC, zaznavanje območja mitralne odprtine, povečanje velikosti levega atrija. Transezofagealna ehokardiografija pomaga izključiti vegetacije in kalcifikacijo zaklopke, prepoznati krvne strdke.
• Rentgensko slikanje je potrebno za odkrivanje izbočenja pljučne arterije, preddvorov in prekatov, razširjenih venskih senc in drugih znakov bolezni.
• Sondiranje srčnih votlin, ki se redko uporablja, pomaga zaznati povečanje tlaka v desnih predelih srca.

Če je bolnik naknadno napoten na zamenjavo zaklopke, bo moral opraviti levo ventrikulografijo, atriografijo in koronarno angiografijo. Možni so tudi dodatni posveti s specialisti, kot je splošni zdravnik ali revmatolog.

Stenoza mitralne zaklopke vključuje zdravljenje, o metodah katerega bomo razpravljali kasneje.

Zdravljenje

Glavno zdravljenje mitralne stenoze je kirurško, saj drugi ukrepi pomagajo le stabilizirati bolnikovo stanje.

Operacija ni potrebna za prvo in peto stopnjo. V prvem primeru ni nujno, ker bolezen bolnika ne moti, v drugem primeru pa je lahko življenjsko nevarna.

Terapevtski

Ta tehnika temelji na spremljanju bolnikovega stanja. Ker se bolezen lahko razvije, mora bolnik vsakih 6 mesecev opraviti popoln pregled in posvet s kardiokirurgom. Tudi bolnikom je prikazan minimalen stres na srcu, vključno z izogibanjem stresu, dieto z nizko vsebnostjo holesterola.

Medicinski

Terapija z zdravili je namenjena preprečevanju vzrokov stenoze. Bolniku je predpisano:

• Antibiotiki za preprečevanje infektivnega endokarditisa.
• Diuretiki in srčni glikozidi za lajšanje srčnega popuščanja.
• Beta blokator za odpravo aritmij.

Če je bolnik doživel trombembolijo, mu predpišemo subkutano antitrombocitna sredstva in heparin.

Delovanje

Če je srce hudo poškodovano, je bolniku predpisana njegova protetika z biološkimi ali umetnimi protezami ali odprto mitralno komisurotomijo. Zadnja operacija je disekcija komisur in subvalvularnih adhezij, v tem času je bolnik priključen na umetni krvni obtok.

Za mlade bolnike je še posebej pomembna varčna izvedba te operacije, ki se imenuje odprta mitralna komisurotomija. Mitralno odprtino med operacijo razširimo s prstom ali instrumenti z ločevanjem adhezij.

Včasih je bolnikom predpisana perkutana balonska dilatacija. Operacija se izvaja pod rentgenskim žarkom ali ultrazvokom. V odprtino mitralne zaklopke vstavimo balon, ki se napihne, s čimer ločimo lističe in odpravimo stenozo.

Preprečevanje bolezni

Preventivni ukrepi so zmanjšani na zdravljenje in preprečevanje ponovitve revmatizma, žariščno rehabilitacijo streptokokov. Bolnike je treba vsakih 6-12 mesecev opazovati pri kardiologu in revmatologu, da se izključi napredovanje mitralne stenoze.

Koristno bo upoštevati načela zdravega načina življenja. Zmerna in pravilna prehrana bo pomagala izboljšati imunske sposobnosti telesa, stanje srčne mišice.

Mitralna stenoza in mitralna insuficienca

Po statističnih podatkih se pojavlja manj pogosto kot mitralna stenoza. Razmerje teh patologij pri odraslih je približno 1:10. Po raziskavi Yonasha, ki jo je opravil leta 1960, je razmerje doseglo 1:20. Otroci trpijo zaradi mitralne stenoze pogosteje kot odrasli.

Študije mitralne regurgitacije pri bolnikih, ki so bili podvrženi komisurotomiji, so pokazale, da se okvara pojavi v približno 35% primerov. Poglejmo si možne zaplete mitralne stenoze.

Zapleti

Če mitralne stenoze ne zdravimo ali jo diagnosticiramo pozno, lahko bolezen povzroči:

• . Pri tej bolezni srce ne more normalno črpati krvi.
• Razširitev srčne mišice. Pogoj se razvije zaradi dejstva, da je z mitralno stenozo levi atrij preplavljen s krvjo. Sčasoma to vodi do prelivanja in desnih pisarn.
• atrijska fibrilacija. Zaradi bolezni se srce kaotično krči.
• nastanek trombov. Fibrilacija povzroči nastanek krvnih strdkov v desnem atriju.
• Pljučni edem, ko se plazma kopiči v alveolih.

Ker mitralna stenoza vpliva na hemodinamiko, kri ne teče v organe v normalnem volumnu, kar lahko vpliva na njihovo delo.

Naslednji videoposnetek vam bo povedal več o hemodinamiki pri mitralni stenozi:

Napoved

Mitralna stenoza ima tendenco napredovanja, zato je petletno preživetje 50-odstotno. Če je bil bolnik operiran, se odstotek petletnega preživetja poveča na 90-95%. Verjetnost razvoja pooperativne stenoze je 30 %, zato mora biti bolnik stalno pod nadzorom kardiokirurga.

9849 0

Zdravniški pregled

Palpacija. Apeksni utrip pri mitralni stenozi je največkrat normalen ali zmanjšan, kar odraža normalno delovanje LV. V položaju na levi strani je mogoče določiti diastolično tresenje. Z razvojem pljučne hipertenzije se srčni impulz zazna vzdolž desnega roba prsnice.

Avskultacija. Obstajajo avskultatorni znaki, značilni za mitralno stenozo:

• okrepljen (ploskanje) I ton, katerega intenzivnost se zmanjšuje z napredovanjem stenoze;
• ton odpiranja mitralne zaklopke (izgine s kalcifikacijo zaklopke);
• diastolični šum z maksimumom na vrhu (mezodiastolični, presistolični, pandiastolični), ki ga je treba slišati v položaju na levem boku.

Z razvojem hude dekompenzacije srčnega popuščanja, dacies mitralis (modrikasto-roza rdečica na licih zaradi zmanjšanja iztisnega deleža, sistemske vazokonstrikcije in srčnega popuščanja desnega prekata), epigastrična pulzacija in znaki srčnega popuščanja desnega prekata (edem v noge, povečana jetra, otekanje vratnih ven itd.)

Laboratorijske raziskave

Podatki iz laboratorijskih študij so nespecifični.

Instrumentalne raziskave

elektrokardiografija. Obstaja več znakov, značilnih za mitralno stenozo:

• pojav P-mitrale (širok, z zarezo P val v drugem standardnem odvodu);
• odstopanje električne osi srca v desno, zlasti z razvojem pljučne hipertenzije;
• miokardna hipertrofija desnega (z izolirano mitralno stenozo) in levega (v kombinaciji z mitralno insuficienco) prekata.

Rentgen prsnega koša. Razkrivajo povečanje sence LA, posteriorni premik požiralnika (na stranski sliki z barijevim kontrastom). Metoda je veljala za "zlati standard" za diagnozo mitralne stenoze pred pojavom ehokardiografije, vendar se trenutno ne uporablja. Senca LV pri izolirani mitralni stenozi se ne spremeni; v kombinaciji z mitralno insuficienco in napredovanjem okvare, pa tudi v prisotnosti pljučne hipertenzije, se deblo pljučne arterije razširi in pas srca se zgladi.

ehokardiografija

Za diagnosticiranje mitralne stenoze se izvaja dvodimenzionalna, dopplerska, stresna in transezofagealna ehokardiografija.

• Dvodimenzionalna ehokardiografija. Je metoda izbire za diagnosticiranje mitralne stenoze. Omogoča oceno mobilnosti letakov, resnosti adhezije komisure, fibroze in kalcifikacije, prisotnosti subvalvularnih adhezij (sl. 1 in 2). Podatki ehoCG so izjemno pomembni za kasnejšo izbiro časa in vrste kirurškega zdravljenja.
• Doppler ehokardiografija. Resnost stenoze se oceni z Dopplerjevo študijo. Povprečni transmitralni gradient tlaka in območje mitralne zaklopke je mogoče precej natančno določiti s tehniko konstantnega vala (slika 3). Zelo pomembna je ocena stopnje pljučne hipertenzije, pa tudi sočasne mitralne in aortne regurgitacije.
• Stresna ehokardiografija . S tem obremenitvenim testom je mogoče pridobiti dodatne informacije pri registraciji transmitralnega in trikuspidalnega krvnega pretoka. Z območjem mitralne zaklopke<1,5 см² и градиенте давления >50 mmHg (po vadbi) razmisliti o izvedbi balonske mitralne valvuloplastike.
• Transezofagealna ehokardiografija. Spontani ehokontrast med študijo je neodvisen dejavnik tveganja za embolične zaplete pri bolnikih z mitralno stenozo. Ta metoda omogoča razjasnitev vprašanja prisotnosti ali odsotnosti LA tromba, določitev stopnje mitralne regurgitacije pri načrtovani balonski mitralni valvuloplastiki. Poleg tega vam omogoča natančno oceno stanja valvularnega aparata, resnosti sprememb subvalvularnih struktur in verjetnosti restenoze.

riž. 1. Mitralna stenoza: enosmerno diastolično gibanje loput mitralne zaklopke; v položaju štirih prekatov, skrajšanje zadnje lopute mitralne zaklopke, robna zadebelitev obeh loput, kupolast odklon anteriorne lopute mitralne zaklopke (bolnik S., 52 let; M-modalna študija)

riž. 2. Mitralna stenoza: parasternalna LV kratka os v višini mitralne zaklopke, diastola; planimetrična meritev površine ustja mitralne zaklopke (bolnik P., 54 let; A1 - območje ustja mitralne zaklopke)

riž. 3. Pridružena mitralna okvara s prevlado stenoze: pulzna dopplerska študija transmitralnega krvnega pretoka na mitralni zaklopki iz apikalne štiriprekatne pozicije; najvišji gradient tlaka skozi mitralno zaklopko 10,8 mm Hg, srednji gradient tlaka 5,0 mm Hg. (bolnik T., 43 let).

Kateterizacija srca in velikih žil. Ta študija se izvaja v primerih, ko je načrtovan kirurški poseg in podatki neinvazivnih testov ne dajejo nedvoumnega rezultata. Neposredno merjenje tlaka LA in LV zahteva transseptalno kateterizacijo, kar spremlja neupravičeno tveganje. Posredna metoda za merjenje tlaka v LA je določitev zagozditvenega tlaka pljučne arterije.

Diferencialna diagnoza

S skrbnim pregledom diagnoza mitralne stenoze običajno ni dvomljiva. Diferencialno diagnostični znaki mitralne stenoze in drugih srčnih napak, odkritih med fizičnim pregledom, so predstavljeni v tabeli. eno.

Mitralna stenoza se razlikuje tudi z naslednjimi boleznimi:

• miksom LP;
• druge valvularne okvare (mitralna insuficienca, stenoza trikuspidalne zaklopke);
• ASD;
• stenoza pljučnih ven;
• prirojena mitralna stenoza.

Tabela 1

Diferencialna diagnoza bolezni srca na podlagi fizičnega pregleda

podpredsednik	Hrup	jaz ton	II ton	Drugi znaki	Diagnostični testi
aortna stenoza mitralna stenoza Aortna insuficienca Mitralna insuficienca Prolaps mitralne zaklopke	Srednji ali pozni sistolični; s hudo stenoza je lahko tiho ali odsoten diastolični, s predsistoličnim ojačanjem Pihanje, diastolični Holo-sistolični Srednje- ali pozni sistolični	Ni spremenjeno glasno, "ploskanje" Oslabljena Oslabljena Ni spremenjeno	Paradoksalno razdeliti Ni spremenjeno Ni spremenjeno ni spremenjen oz razdeliti Ni spremenjeno	Utrip zaspan arterije upočasnjene in oslabljen; maj biti III in IV ton Odpiralni klik mitralna zaklopka Visok pulzni BP, sistolični BP Morda III ton; pulz na karotidnih arterijah ni spremenjen Srednji sistolični kliknite	Po opravljenem Valsalvini manevri hrup postane tih Hrup se stopnjuje po kratki telesni aktivnosti Hrup se stopnjuje pri počepi Hrup se stopnjuje po testu Valsalva Hrup se stopnjuje noseča stoji

Kot veste, se razvije stenoza leve atrioventrikularne odprtine hipertrofija in dilatacija levega atrija in desnega prekata(slika 9.1, a). Z ohranjenim sinusnim ritmom (slika 9.1, b) lahko na EKG opazimo rahlo povečanje amplitude in trajanja P I, aVL, V 56 zob in njihove bifurkacije (P-mitrale).

V odvodu V 1 se zabeleži povečanje amplitude in trajanja druge negativne faze (levi atrij) valovanja R. Hipertrofija desnega prekata se izraža v odstopanju električne osi srca v desno, povečanju amplitude zob R v desnem prsnem košu ( V 1 2) in amplitude S v levih prsnih odvodih (V 5 6) in v videzu v odvodu V 1 kompleksa QRS tipa rSR" oz QR.

Obstaja tudi povečanje trajanja intervala notranjega odstopanja v V 1 za več kot 0,03 s.

9.1. EKG s pridobljenimi srčnimi napakami 289

riž. 9.1. EKG s stenozo levega atrioventrikularnega ustja (mitralna stenoza):

a - shema sprememb intrakardialne hemodinamike; b - EKG

Pogosto so na EKG znaki vrtenja srca okoli vzdolžne osi v smeri urinega kazalca v obliki premika v levo od prehodnega območja in pojava v odvodih V 5 _ 6 kompleksa QRS tipa RS.

Pri hudi hipertrofiji desnega prekata in njegovi sistolični preobremenitvi opazimo premik segmenta RS-T navzdol in pojav dvofaznih (-+) ali negativnih T valov v odvodih III, aVF, V 1 _ 2.

Če se atrijska fibrilacija razvije pri bolnikih z mitralno stenozo, se na EKG zabeleži nepravilen ritem, ni valov P in se odkrijejo pogosti nepravilni valovi atrijske fibrilacije, katerih amplituda običajno presega 0,5-1,0 mm. (velikovalna oblika atrijske fibrilacije), Vztrajajo tudi EKG znaki hipertrofije desnega prekata.

Ne pozabite!

1. Najbolj značilne elektrokardiografske manifestacije mitralne stenoze z ohranjenim sinusnim ritmom

290 Poglavje 9. EKG pri nekaterih srčnih boleznih in sindromih

Me so znaki hipertrofije desnega prekata in levega atrija (P-mitrale).

2. Z razvojem atrijske fibrilacije EKG razkriva znake hipertrofije desnega prekata in velikovalovno obliko atrijske fibrilacije.

9.1.2. Elektrokardiogram za insuficienco mitralne zaklopke (mitralna insuficienca)

Glede na resnost valvularne okvare in stopnjo povečanja tlaka v pljučnem obtoku lahko pri bolnikih z insuficienco mitralne zaklopke zaznamo različne spremembe na EKG. Dolgo časa lahko EKG ostane normalen, če je regurgitacija krvi v levi atrij majhna in ne povzroči njegove izrazite preobremenitve. Z razvojem pomembnejše okvare mitralne zaklopke hipertrofija in dilatacija levega atrija in levega prekata(Sl. 9.2, a). Istočasno se na EKG, tako kot pri mitralni stenozi, odkrijejo zgoraj opisani znaki hipertrofije levega atrija: povečanje amplitude in trajanja ter bifurkacija zob R v odvodih I, aVL, V 5 _ 6 (P-mitrale), kot tudi povečanje amplitude in trajanja 2. negativne (levega atrija) faze vala R v svincu V 1 (slika 9.2, b).

V nasprotju s primeri stenoze levega atrioventrikularnega ustja pri mitralni insuficienci EKG razkriva znake hipertrofije ne desnega, ampak levega prekata: povečanje amplitude R v levih prsnih odvodih (V 5 6) in amplituda zob S v desnih prsnih odvodih (V 1-2), znaki obračanja srca v nasprotni smeri urinega kazalca (kompleks qR v odvodih V 5 _ 6 in premik prehodnega območja v desno), odstopanje električne osi srca v levo.

Obstaja tudi povečanje trajanja intervala notranjega odstopanja v odvodih V 5 _ 6 za več kot 0,05 s. Premik segmenta se določi veliko manj pogosto. RS-T pod izolinijo v odvodih V 5 _ 6, I, aVL. To je posledica relativno nizke stopnje hipertrofije levega prekata, ki pri mitralni insuficienci ne doživlja sistolične, temveč volumetrične (diastolične) preobremenitve.

Le v razmeroma redkih primerih, s pomembno valvularno okvaro in hudo hipertenzijo pljučnega obtoka, lahko te spremembe spremljajo znaki hipertrofija desnega prekata(slika 9.2, c). EKG razkrije

9.1. EKG za pridobljene srčne napake 291

riž. 9.2. EKG z insuficienco mitralne zaklopke: a, b- shema spremembe intrakardialne hemodinamike in EKG s hipertrofijo levega atrija in levega prekata (najpogostejša vrsta okvare); c, d - shema sprememb v intrakardialni hemodinamiki in EKG pri redkejši različici okvare (hipertrofija levega atrija in kombinirana hipertrofija obeh prekatov)

P-mitrale, kot tudi kombinirana hipertrofija obeh prekatov, običajno s prevlado hipertrofije levega prekata. V teh primerih se v ozadju opisanih elektrokardiografskih znakov hipertrofije levega prekata poveča val v svincu V 1 R, kompleksen QRS prevzame obliko rSR", in v levih prsnih vodih (V 5 _ 6) se val S poglobi (slika 9.2, d).

292 Poglavje 9. EKG pri nekaterih srčnih boleznih in sindromih

Ne pozabite!

1. Z vklopljeno zmerno insuficienco mitralne zaklopke
EKG razkriva znake hipertrofije levega preddvora in le
želodec.

2. Z izrazito okvaro in hipertenzijo malega kroga na
Pri bolnikih z mitralno regurgitacijo je lahko prisoten EKG
prepoznati znake hipertrofije levega atrija in združiti
kopalniška hipertrofija obeh prekatov.

9.1.3. Elektrokardiogram s kombiniranim
mitralna srčna bolezen

Kombinacija stenoze levega atrioventrikularnega ustja in insuficience mitralne zaklopke je v klinični praksi veliko pogostejša kot izolirana mitralna srčna bolezen. EKG lahko kaže znake hipertrofija levega atrija (P-mitrale) in kombinirana hipertrofija obeh prekatov.

Glede na prevlado stenoze ali insuficience se na EKG izraziteje pojavijo znaki hipertrofije desnega oziroma levega prekata (slika 9.3).

Ne glede na prevlado ene ali druge vrste okvare, z ohranjenim sinusnim ritmom na EKG praviloma najdemo znake hipertrofije levega atrija (P-mitrale).

Ne pozabite!

1. S kombinirano mitralno srčno boleznijo razkriva EKG
obstajajo znaki hipertrofije levega atrija in kombinirani
noah hipertrofija obeh prekatov.

2. S prevlado stenoze levega atrioventrikularnega
različice na EKG, znaki hipertrofije desne
jama.

3. S prevlado mitralne insuficience na EKG, vi
so predvsem znaki hipertrofije levega prekata
hči.

ena). "Mitralni" val P - več kot 0,12 s, dvogrbi v odvodih I, II, aVL, V 5 , V 6 . 2). Globoka negativna faza v svincu V 1 . 3). S pljučno hipertenzijo - odstopanje električne osi srca v desno in znaki hipertrofije desnega prekata (kompleksi tipa R, Rs, qR v desnih prsnih vodih in kompleksi tipa RS, rS v levih prsnih vodih).

Znaki hipertrofije desnega prekata EKG: visok val R v desnem prsnem košu vodi in globoko S in levi prsni odvodi (razmerje R:S več kot 1 v odvodu V1); odstopanje električne osi srca v desno, zmanjšanje segmenta ST; negativni zobec Kositer desni prsni vodi.

1. odstopanje električne osi srca v desno v kombinaciji z depresijo segmenta ST in spremembo vala T v II, III, avF v obliki dvofaznosti (+ -) ali negativnosti.

2. V desnih prsnih vodih se val R poveča (R / S je večji od 1,0), v levih prsnih vodih pa se val S poveča (R / S je manjši od 1,0)

IZPITNA LISTA št. 4

1. Manifestacije poslabšanja kronične koronarne srčne bolezni.

Poslabšanje bolezni koronarnih arterij se kaže kot angina pektoris. Klinika: sindrom bolečine - retrosternalna bolečina, ki se pojavi med vadbo, stresom, težkim vnosom hrane, traja 1-15 minut, stisne, stiskajoče narave, seva v levo roko, spodnjo čeljust; sočasni simptomi - slabost, bruhanje, znojenje, zasoplost, utrujenost, tahikardija, zvišan krvni tlak. Opažajo bledico, nepremičnost. Laboratorijski podatki: EKG - depresija segmenta ST, pojav depresije ST s srčnim utripom nad 120, ventrikularna tahikardija. Miokardni infarkt: bolečina, ki traja več kot 15-20 minut, nitroglicerin ne olajša, težko dihanje (do pljučnega edema), znojenje, slabost, bolečine v trebuhu, omotica, epizode izgube zavesti, močno znižanje krvnega tlaka, aritmije , Zmanjšanje srčnega utripa na 30-40 EKG znaki: pojav novih valov Q s širino več kot 30 ms in globino več kot 2 mm, popolna blokada levega kračnega bloka. Serumski markerji: CPK (MB-CPK), LDH, mioglobin, troponini.

2. Stigme alkoholizma pri cirozi jeter.

Facies alcoholica - zabuhlost obraza, razširjena venska mreža na koži obraza, parotitis, brizganje posod beločnice in veznice; teleangiektazija, pajkaste vene, ginekomastija, palmarni eritem. Dupuytrenova kontraktura, rdeč nos.

3. Zdravljenje sladkorne bolezni, ki ni odvisna od insulina.

Dieta z omejenim vnosom maščob. Hipoglikemična zdravila (povečanje občutljivosti tkiv na insulin: manninil, glurinorm). Potrebno je nadomestiti sladkorno bolezen: normalna glikemija čez dan, odprava glukluzurije, normalizacija lipidov v krvi. Dieta. Izokalorično, 4-5 krat, strogo porazdeljen vnos ogljikovih hidratov, izključitev lahko prebavljivih ogljikovih hidratov, dovolj vlaknin, 40-50% rastlinskih maščob.60% ogljikovih hidratov-24% maščob-16% beljakovin., vitamini A, C, B1, B2. , PP . Nadomestki sladkorja - sorbitol, ksilitol, aspartam. + Fitoterapija: grah, fižol, arfazetin. Fizična aktivnost je kontraindicirana pri retinopatiji, nefropatiji. Sredstva za zniževanje sladkorja - sulfanilamid. Povečajo število tkivnih inzulinskih receptorjev, povečajo občutljivost za endogeni inzulin, spodbujajo aktivnost lastnih β-celic in zavirajo α-celice. 1 generacija. Klorpropamid, butamid, ciklamid - ne več kot 2 g / dan, 2. generacija. Glibenklamid, glipizid 5-20 mg / dan. Bigvanidi. Glibutid, metformin. 2-3 tab/dan po 0,5 g.. Delujejo ekstrapankreatično, potencirajo učinek na receptorski ravni, povečajo prepustnost glukoze, povečajo anaerobno glikolizo, povečajo njeno uporabo v mišicah, zmanjšajo absorpcijo glukoze v črevesju, zmanjšajo glukoneogeneza, poveča glikogen., aktivira lipolizo .

4. Klinični in laboratorijski znaki aktivnosti nefritisa.

Oligurija, proteinurija, ledvična hematurija, arterijska hipertenzija (diastolična), edem. Mišični krči, ledvična eklampsija, akutna odpoved ledvic, slabost, bruhanje.

5. EKG znaki pri atrioventrikularni blokadi.

I stopnja: podaljšanje intervala P-R (P-Q) več kot 200 ms zaradi počasnega prevajanja impulza po AV priključku. Vzroki AV blokade 1. stopnje: povečanje tonusa parasimpatičnega živčnega sistema, uporaba zdravil (srčni glikozidi, β-blokatorji, verapamil, diltiazem), lezije prevodnega sistema (fibroza, miokarditis).

II stopnja: 1. vrsta (Mobitz I,) je značilna periodika Wenckebach - podaljšanje intervala P-R od srčnega cikla do cikla do prenehanja prevajanja impulza v ventrikle in izgube kompleksa QRS. Razlogi so enaki. 2. vrsta (Mobitz II) je značilna nenadna izguba kompleksa QRS brez predhodnega podaljšanja intervala P-R. Blokada se običajno pojavi pod AV spojnico. Vzroki - miokardni infarkt spodnje stene levega prekata, fibroza prevodnega sistema srca (bolezen Leva), kirurški posegi na srcu. Običajno napreduje do AV bloka 3. stopnje.

Bolna stopnja: pomanjkanje prevodnosti impulzov v ventrikle. Ritem je nastavljen iz središč avtomatizma najnižjega reda - ventriklov. Pogostost kontrakcij prekatov je običajno 35-50 na minuto. Možna omotica in omedlevica kot posledica poslabšanja možganske cirkulacije (napadi Morgagni-Adams-Stokes).

Blokada 1. stopnje po EKG v obliki podaljšanja intervala PQ do 0,21 s ali več. V tem primeru atrijski impulzi dosežejo ventrikle, ritem ostane pravilen. Za atrioventrikularno blokado II stopnje je značilna izguba posameznih ventrikularnih kompleksov zaradi dejstva, da impulz iz atrijev ne poteka v ventrikle. Obstajata dve vrsti te blokade: tip I - tip Wenckebach, tip Mobitz I, za katerega je značilno progresivno podaljšanje intervala. PQ-jev serija 3-4 ciklov. Hkrati pa interval PQ se lahko v naslednjem ciklu podaljša z normalnih 0,18 s na 0,21 s in nato na 0,27 s, medtem ko se naslednji impulz ne vodi do ventriklov in njihovo krčenje izpade. Takšno povečanje intervala PQ pred prolapsom ventrikularnega kompleksa je lahko redna (Wenckebachova obdobja). Z atrioventrikularno blokado tipa II - Mobitz tip II podaljšanje intervala PQ preden izguba ventrikularnega kompleksa ni opažena, izguba pa je lahko redna in nepravilna. Če je atrioventrikularni blok zabeležen s prevajanjem 2"L, potem je dodelitev eni ali drugi vrsti nemogoča.

Za atrioventrikularno blokado III stopnje (popolna atrioventrikularna blokada) je značilno, da se atrijski impulzi ne izvajajo, aktivnost prekatov pa vzdržuje ritem, ki izhaja iz prevodnega sistema. Atriji in ventrikli so vzburjeni istočasno v ritmu, neodvisno drug od drugega. EKG pokaže zobe R v rednih časovnih presledkih in neodvisno od njih kompleksi QRST(običajno redkeje) v pravilnem ritmu.

6. Pljučna hipertenzija. Razlogi. Klinika. Instrumentalne raziskovalne metode.

Povišanje srednjega krvnega tlaka v pljučni arteriji za več kot 20 mm Hg. Umetnost. v mirovanju in več kot 30 mm Hg. Umetnost. pod obremenitvijo. Vzroki: Okvare mitralne zaklopke, insuficienca levega prekata, miksom levega preddvora, kompresija pljučnih ven, odprt ductus arteriosus, kronična alveolarna hipoksija (kronične pljučne bolezni, bivanje v visokogorju), pljučni emfizem, kronične destruktivne pljučne bolezni. Kadar vzrok ni jasen, primarna pljučna hipertenzija. Klinika: kratka sapa (prisotna v mirovanju, poslabšana ob manjšem fizičnem naporu, vztraja v sedečem položaju), utrujenost, suh (neproduktiven) kašelj, bolečina v prsnem košu (zaradi razširitve debla pljučne arterije in ishemije miokarda desnega prekata), edem na nogah, bolečine v desnem hipohondriju (zaradi povečanja jeter), pojav hripavosti pri bolnikih s pljučno hipertenzijo zaradi stiskanja ponavljajočega laringealnega živca z razširjenim deblom pljučne arterije, sinkopa med fizičnim naporom, tk. Desni prekat ne more ustrezno povečati minutnega volumna srca glede na potrebe, ki so se povečale med vadbo. Izvid: cianoza (periferna vazodilatacija kot posledica hiperkapnije, roke bolnikov so običajno tople). Pulzacije: v epigastrični regiji - hipertrofiran desni prekat, v II medrebrnem prostoru levo od prsnice - deblo pljučne arterije. Otekanje vratnih žil tako pri vdihu kot pri izdihu. Periferni edem in hepatomegalija. Avskultacija: sistolični »klik« in poudarek drugega tona nad pljučno arterijo, fiksen razcep drugega tona, sistolični iztisni šum v 11. medrebrnem prostoru levo od prsnice, mehak diastolični šum zaradi insuficience pljučne zaklopke, sistolični šum v projekcija trikuspidalne zaklopke. Rentgen: razširitev trupa pljučne arterije in korenin pljuč, razširitev desne padajoče veje pljučne arterije več kot 16-20 mm. EKG: P-pljučna(visok rog R v odvodih II, III, aVF, Vi), odklon električne osi srca v desno, znaki hipertrofije desnega prekata (visoki zobje R v vodi Vi-z in globokih zob S v vodi Vs-e) "znaki blokade desne noge Foxovega snopa. EhoCG: dilatacija desne in leve trebušne slinavke, zadebelitev stene trebušne slinavke (več kot 5-6 mm). Srčna kateterizacija: povečan tlak v pljučni arteriji, tlak v pljučni arteriji je nizek ali normalen.