Znanstveni pregled. medicinske vede

Ultrazvočna diagnoza akutne venske tromboze

Akutno vensko trombozo sistema spodnje vene cave delimo na embologeno (plavajočo ali neokluzivno) in okluzivno. Neokluzivna tromboza je vir pljučne embolije. Sistem zgornje votle vene povzroča le 0,4% pljučne embolije, desni deli srca - 10,4%, medtem ko je spodnja vena cava glavni vir tega grozljivega zapleta (84,5%).

Doživljenjsko diagnozo akutne venske tromboze lahko postavimo le pri 19,2 % bolnikov, ki so umrli zaradi pljučne embolije. Podatki drugih avtorjev kažejo, da je pogostost pravilne diagnoze venske tromboze pred razvojem usodne pljučne embolije nizka in se giblje od 12,2 do 25%.

Pooperativna venska tromboza je zelo resen problem. Po mnenju B.C. Saveliev, se pooperativna venska tromboza razvije po splošnih kirurških posegih v povprečju pri 29% bolnikov, v 19% primerov po ginekoloških posegih in v 38% primerov transcistične adenomektomije. V travmatologiji in ortopediji je ta odstotek še višji in dosega 53-59%. Posebna vloga je namenjena zgodnji pooperativni diagnostiki akutne venske tromboze. Zato morajo vsi bolniki, ki predstavljajo določeno tveganje za pooperativno vensko trombozo, opraviti popoln pregled sistema spodnje vene cave vsaj dvakrat: pred operacijo in po njej.

Bistvenega pomena je ugotoviti kršitve prehodnosti glavnih žil pri bolnikih z arterijsko insuficienco spodnjih okončin. To je še posebej potrebno za bolnika, ki naj bi imel operacijo za obnovitev arterijske cirkulacije v okončini, učinkovitost takšnega kirurškega posega je zmanjšana ob prisotnosti različnih oblik obstrukcije glavnih ven. Zato je treba vsem bolnikom z ishemijo okončin pregledati arterijske in venske žile.

Kljub pomembnemu napredku v zadnjih letih v diagnostiki in zdravljenju akutne venske tromboze spodnje votle vene in perifernih ven spodnjih okončin, se zanimanje za to problematiko v zadnjih letih ne le ni zmanjšalo, ampak nenehno narašča. Posebna vloga je še vedno dodeljena vprašanjem zgodnje diagnoze akutne venske tromboze.

Akutno vensko trombozo glede na lokalizacijo delimo na trombozo kavnega segmenta, femoralno-poplitealnega segmenta in trombozo ven noge. Poleg tega lahko velike in male safenske vene prizadenejo trombotične poškodbe.

Proksimalna meja akutne venske tromboze je lahko infrarenalna spodnja votla vena, suprarenalna, doseže desni atrij in je v njegovi votlini (prikazano je ehokardiografija). Zato je priporočljivo, da pregled spodnje vene cave začnete z območjem desnega atrija in se nato postopoma spustite do njegovega infrarenalnega dela in mesta, kjer se spodnja iliakalna vena izliva v spodnjo veno cavo. Opozoriti je treba, da je treba največjo pozornost nameniti ne le pregledu debla spodnje vene cave, temveč tudi žil, ki tečejo vanjo. Najprej vključujejo ledvične vene. Običajno so trombotične lezije ledvičnih ven posledica volumetrične tvorbe ledvic. Ne smemo pozabiti, da so lahko vzrok za trombozo spodnje vene cave vene jajčnika ali vene testisa. Teoretično se domneva, da te vene zaradi majhnega premera ne morejo povzročiti pljučne embolije, še posebej, ker prevalenca tromba v levo ledvično veno in spodnjo veno cavo vzdolž leve vene jajčnika ali testisa zaradi zavitosti slednji, izgleda ležerno. Vedno pa si je treba prizadevati pregledati te žile, vsaj njihova usta. V prisotnosti trombotične okluzije se te vene rahlo povečajo, lumen postane nehomogen in so dobro nameščene v svojih anatomskih regijah.

Pri ultrazvočnem tripleksnem skeniranju venske tromboze glede na lumen žile razdelimo na parietalne, okluzivne in lebdeče trombe.

Ultrazvočni znaki parietalne tromboze vključujejo vizualizacijo tromba s prisotnostjo prostega pretoka krvi v tem območju spremenjenega lumna vene, odsotnost popolnega kolapsa sten, ko je vena stisnjena s pretvornikom, prisotnost napaka polnjenja pri barvnem dopplerskem slikanju in prisotnost spontanega pretoka krvi pri spektralni dopplerski sonografiji.

Tromboza se šteje za okluzivno, katere znaki so odsotnost kolapsa stene med stiskanjem vene s senzorjem, pa tudi vizualizacija vključkov različne ehogenosti v lumnu vene, odsotnost krvnega pretoka in obarvanje vene v spektralni Doppler in načini barvnega toka. Ultrazvočni kriteriji za plavajoče trombe so: vizualizacija tromba kot ehogene strukture, ki se nahaja v lumnu vene s prisotnostjo prostega prostora, nihajna gibanja vrha tromba, odsotnost stika sten vene med stiskanjem s senzor, prisotnost prostega prostora pri izvajanju dihalnih testov, ovojni tip krvnega pretoka z barvnim kodiranjem pretoka, prisotnost spontanega krvnega pretoka pri spektralnem Dopplerju.

Možnosti ultrazvočnih tehnologij pri diagnosticiranju predpisovanja trombotičnih mas so nenehno zanimive. Identifikacija znakov lebdečih trombov v vseh fazah organizacije tromboze lahko izboljša učinkovitost diagnoze. Še posebej dragocena je najzgodnejša diagnoza sveže tromboze, ki vam omogoča, da sprejmete ukrepe za zgodnje preprečevanje pljučne embolije.

Po primerjavi ultrazvočnih podatkov plavajočih trombov z rezultati morfoloških študij smo prišli do naslednjih ugotovitev.

Ultrazvočni znaki rdečega tromba so hipoehogena nejasna kontura, anehogeni tromb v vrhu in hipoehogenost distalnega dela z ločenimi ehogenimi vključki. Znaki mešanega tromba so heterogena struktura tromba s hiperehogeno jasno konturo. V strukturi tromba v distalnih odsekih prevladujejo heteroehoični vključki, v proksimalnih odsekih - pretežno hipoehoični vključki. Znaki belega tromba so lebdeči tromb z jasnimi konturami, mešana struktura s prevlado hiperehogenih vključkov, v barvnem dopplerskem toku pa so zabeleženi fragmentarni tokovi skozi trombotične mase.

Akutna venska tromboza je pogosta in nevarna bolezen. Po statističnih podatkih je njegova pogostnost v splošni populaciji približno 160 na 100.000 prebivalcev. Tromboza v sistemu spodnje vene cave (IVC) je najpogostejša in nevarna vrsta tega patološkega procesa in je glavni vir pljučne embolije (84,5%). Sistem zgornje votle vene povzroči 0,4-0,7% pljučne embolije (PE), desno srce - 10,4%. Delež tromboze ven spodnjih okončin predstavlja do 95% primerov vseh tromboz v IVC sistemu. Diagnozo akutne venske tromboze in vivo postavimo pri 19,2 % bolnikov. Dolgoročno globoka venska tromboza (GVT) povzroči nastanek posttromboflebitisne bolezni, ki se kaže v kroničnem venskem popuščanju do razvoja trofičnih ulkusov, kar bistveno zmanjša delovno sposobnost in kakovost življenja bolnikov.

Glavni mehanizmi nastanka intravaskularnih trombov, znani že od časa R. Virchowa, so upočasnitev krvnega pretoka (staza), hiperkoagulacija, poškodba žilne stene (poškodba endotelija). Akutna venska tromboza se pogosto razvije v ozadju različnih onkoloških bolezni (maligni tumorji prebavil, ženskih spolnih organov itd.), Ker zastrupitev z rakom povzroči razvoj hiperkoagulacijskih sprememb in zaviranje fibrinolize, pa tudi zaradi mehansko stiskanje žil s tumorjem in njegovo kalitev v žilno steno. Debelost, nosečnost, peroralni hormonski kontraceptivi, dedne trombofilije (pomanjkanje antitrombina III, proteina C in S, mutacija Leidena itd.), Sistemske bolezni vezivnega tkiva, kronične gnojne okužbe, alergijske reakcije so tudi predispozicijski dejavniki za GVT. Bolniki v starejši in senilni starosti ter osebe s kronično vensko insuficienco spodnjih okončin, pa tudi bolniki z miokardnim infarktom, dekompenziranim srčnim popuščanjem, možgansko kapjo, preležaninami in gangreno spodnjih okončin so najbolj izpostavljeni tveganju za nastanek DVT. Posebej zaskrbljujoči so travmatologi, saj se zlomi stegnenice pojavljajo predvsem pri starejših in senilnih ljudeh, ki so najbolj obremenjeni s somatskimi boleznimi. Tromboza pri travmatoloških bolnikih se lahko pojavi pri kakršni koli poškodbi spodnjih okončin, saj se v tem primeru pojavijo vsi etiološki dejavniki tromboze (poškodba posode, venska kongestija in spremembe koagulacijskih lastnosti krvi).

Zanesljiva diagnoza flebotromboze je eden od nujnih kliničnih problemov. Metode fizičnega pregleda omogočajo pravilno diagnozo le v tipičnih primerih bolezni, medtem ko pogostost diagnostičnih napak doseže 50%. Na primer, tromboza ven gastrocnemius mišic s preostalo prehodnostjo preostalih ven pogosto asimptomatsko. Zaradi tveganja, da bi izpustili akutno GVT teleta, kliniki pogosto postavijo to diagnozo pri vsakem primeru bolečine v meču. Posebno pozornost je treba nameniti "travmatološkim" pacientom, pri katerih so lahko bolečina, oteklina in razbarvanje okončine posledica same poškodbe in ne GVT. Včasih je prva in edina manifestacija takšne tromboze masivna pljučna embolija.

Naloge instrumentalne preiskave vključujejo ne le potrditev ali ovržbo prisotnosti tromba, temveč tudi določitev njegovega obsega in stopnje embologenosti. Dodelitev emboličnih trombov v ločeno skupino in preučevanje njihove morfološke strukture sta velikega praktičnega pomena, saj brez tega ni mogoče razviti učinkovitega preprečevanja pljučne embolije in izbire optimalne taktike zdravljenja. Trombembolične zaplete pogosteje opazimo v prisotnosti plavajočega tromba s heterogeno strukturo, neenakomerno hipo- ali izoehogeno konturo, za razliko od trombov s hiperehogeno konturo in homogeno strukturo. Pomemben kriterij za embologenost tromba je stopnja njegove mobilnosti v lumnu posode. Embolični zapleti so pogostejši pri hudi in zmerni mobilnosti trombov.

Venska tromboza je precej dinamičen proces. Sčasoma procesi retrakcije, humoralne in celične lize prispevajo k zmanjšanju velikosti tromba. Hkrati potekajo procesi njegove ureditve in rekanalizacije. V večini primerov se prehodnost žil postopoma obnovi, valvularni aparat ven se uniči, ostanki krvnih strdkov v obliki parietalnih prekrivk pa deformirajo žilno steno. Težave pri diagnozi se lahko pojavijo, ko se ponavljajoča akutna tromboza pojavi v ozadju delno rekanaliziranih ven pri bolnikih s posttromboflebitično boleznijo. V tem primeru je precej zanesljivo merilo razlika v premeru ven: pri bolnikih z znaki rekanalizacije tromba se premer vene zmanjša zaradi umirjanja akutnega procesa; z razvojem retromboze se ponovno pojavi znatno povečanje premera vene z nejasnimi ("zamegljenimi") obrisi sten in okoliških tkiv. Ista merila se uporabljajo pri diferencialni diagnozi akutne parietalne tromboze s posttrombotičnimi spremembami v venah.

Od vseh neinvazivnih metod za diagnosticiranje tromboze se v zadnjem času vedno bolj uporablja ultrazvočno skeniranje venskega sistema. Metoda tripleksnega angioskeniranja, ki jo je predlagal Barber leta 1974, vključuje študijo plovil v B-načinu, analizo Dopplerjevega frekvenčnega premika v obliki klasične spektralne analize in pretoka (v hitrih in energijskih načinih). Uporaba spektralne je omogočila natančno merjenje pretoka krvi v lumnu žil. Uporaba metode () je omogočila hitro razlikovanje med okluzivno in neokluzivno trombozo, prepoznavanje začetnih stopenj rekanalizacije tromba ter določitev lokacije in velikosti venskih kolateral. V študijah v dinamiki ultrazvočna metoda omogoča dokaj natančen nadzor nad učinkovitostjo trombolitične terapije. Poleg tega je s pomočjo ultrazvoka mogoče ugotoviti vzroke za pojav kliničnih simptomov, podobnih tistim pri patologiji žil, na primer za identifikacijo Bakerjeve ciste, medmišičnega hematoma ali tumorja. Uvedba v prakso ultrazvočnih naprav strokovnega razreda s senzorji s frekvenco od 2,5 do 14 MHz je omogočila skoraj 99-odstotno diagnostično natančnost.

Material in metode

Pregled je obsegal pregled bolnikov s kliničnimi znaki venske tromboze in pljučne embolije. Bolniki so se pritoževali zaradi otekanja in bolečine v spodnjem (zgornjem) udu, bolečine v mišici gastrocnemius (običajno počijo), "vleče" bolečine v poplitealnem predelu, bolečine in zatrdline vzdolž safenskih ven. Pri pregledu so ugotovili zmerno cianozo spodnjega dela noge in stopala, gost edem, bolečino pri palpaciji mišic spodnjega dela noge, večina bolnikov je imela pozitivne simptome Homansa in Mosesa.

Vsem preiskovancem je bilo opravljeno tripleksno skeniranje venskega sistema s sodobnimi ultrazvočnimi aparati z linearnim pretvornikom frekvence 7 MHz. Hkrati je bilo ocenjeno stanje stegenskih ven, poplitealne vene, ven spodnjega dela noge ter velike in male safenske vene. Za vizualizacijo iliakalnih ven in IVC je bil uporabljen 3,5 MHz konveksni pretvornik. Pri slikanju IVC, iliakalne, velike vene safene, femoralne vene in vene noge v distalnih spodnjih okončinah je bil bolnik v ležečem položaju. Študija poplitealnih ven, ven zgornje tretjine noge in majhne safenske vene je bila izvedena pri bolniku, ki leži na trebuhu z valjem, nameščenim pod območjem gležnjev. Težave pri diagnozi so se pojavile pri vizualizaciji distalne površinske femoralne vene pri debelih bolnikih, vizualizaciji ven spodnjega dela noge z izrazitimi trofičnimi in induralnimi spremembami tkiva. V teh primerih smo uporabili tudi konveksno sondo. Globina skeniranja, ojačitev odmevnega signala in drugi parametri študije so bili izbrani posebej za vsakega bolnika in so ostali nespremenjeni med celotnim pregledom, vključno z nadaljnjimi opazovanji.

Skeniranje se je začelo v prerezu, da se izključi prisotnost lebdečega vrha tromba, kar dokazuje popoln stik venskih sten med lahkim stiskanjem s pretvornikom. Ko smo se prepričali, da ni prosto lebdečega vrha tromba, smo s senzorjem izvedli kompresijski test od segmenta do segmenta, od proksimalnega do distalnega. Predlagana tehnika je najnatančnejša ne le za odkrivanje tromboze, ampak tudi za določanje njenega obsega (razen iliakalnih ven in IVC, kjer je bila prehodnost vene določena v načinu CFM). žile potrdili prisotnost in značilnosti venske tromboze. Poleg tega je bil vzdolžni prerez uporabljen za lociranje anatomskega sotočja žil. Med pregledom so ocenili stanje sten, lumen žil, lokalizacijo tromba, njegovo dolžino in stopnjo fiksacije na žilno steno.

Ultrazvočno karakterizacijo venskih trombov smo izvedli glede na svetlino žile: ločili smo jih na parietalne, okluzivne in lebdeče trombove. Vizualizacija tromba s prisotnostjo prostega pretoka krvi v lumnu vene, odsotnostjo popolnega kolapsa sten med stiskanjem vene s pretvornikom, prisotnost napake polnjenja med slikanjem z barvnim dopplerjem in prisotnost spontani pretok krvi med spektralno dopplerografijo (slika 1) velja za znake parietalne tromboze.

riž. eno. Neokluzivna tromboza poplitealne vene. Longitudinalni pregled vene. Obdajni pretok krvi v načinu kodiranja pretoka energije.

Ultrazvočna merila za lebdeče trombove so bila: vizualizacija tromba kot ehogene strukture, ki se nahaja v lumnu vene s prostim prostorom, oscilatorna gibanja vrha tromba, pomanjkanje stika sten vene med stiskanjem s pretvornikom, prisotnost prostega prostor pri izvajanju dihalnih testov, ovojni tip krvnega pretoka pri CDI, prisotnost spontanega krvnega pretoka pri spektralni dopplerografiji. Pri odkritju plavajočega tromba je bila ocenjena stopnja njegove mobilnosti: izrazita - v prisotnosti spontanih gibov tromba med tihim dihanjem in / ali zadrževanjem diha; zmerno - ob odkritju oscilatornih gibov krvnega strdka med funkcionalnimi testi (test kašlja); nepomembno - z minimalno mobilnostjo tromba kot odgovor na funkcionalne teste.

Rezultati raziskav

Od leta 2003 do 2006 je bilo pregledanih 236 bolnikov, starih od 20 do 78 let, od tega 214 z akutno trombozo in 22 s PE.

V prvi skupini v 82 (38,3 %) primerih prehodnost globokih in površinskih ven ni bila motena, klinični simptomi pa so bili posledica drugih razlogov (tabela 1).

Tabela 1. Stanja, ki imajo simptome, podobne DVT.

Diagnozo tromboze smo potrdili pri 132 (61,7 %) bolnikih, v večini primerov (94 %) pa smo trombozo odkrili v IVC sistemu. DVT so odkrili v 47% primerov, površinske vene - v 39%, poškodbe tako globokega kot površinskega venskega sistema so opazili pri 14%, vključno s 5 bolniki s prizadetostjo perforantnih ven.

Verjetni vzroki (dejavniki tveganja) za nastanek venske tromboze so predstavljeni v tabeli. 2.

tabela 2. Dejavniki tveganja za nastanek tromboze.

dejavnik tveganja	Število bolnikov
dejavnik tveganja	abs.	%
Poškodbe (vključno s podaljšano imobilizacijo mavca)	41	31,0
Varikozna bolezen	26	19,7
Maligne neoplazme	23	17,4
Operacije	16	12,1
Jemanje hormonskih zdravil	9	6,8
Trombofilija	6	4,5
Kronična ishemija okončin	6	4,5
Jatrogeni vzroki	5	4,0

V naših opazovanjih smo odkrili najpogostejšo obliko tromboze, pa tudi poškodbe vene na ravni poplitealnega in femoralno-poplitealnega segmenta (tabela 3).

Tabela 3. Lokalizacija DVT.

Pogosteje (63 %) so bile tromboze, ki so popolnoma zaprle svetlino žile, na drugem mestu po pogostnosti (30,2 %) so bili parietalni trombi. Plavajoči trombi so bili diagnosticirani v 6,8% primerov: pri 1 bolniku - v safenofemoralni fistuli z naraščajočo trombozo trupa velike vene safene, pri 1 - ileofemoralni trombozi s plavajočim vrhom v skupni iliakalni veni, pri 5 - v skupna femoralna vena s trombozo femoropoplitealnega segmenta in v 2 - v poplitealni veni z DVT noge.

Dolžina nefiksiranega (plavajočega) dela tromba je po podatkih ultrazvoka znašala od 2 do 8 cm, pogosteje so odkrili zmerno mobilnost trombotičnih mas (5 bolnikov), v 3 primerih je bila mobilnost tromba. minimalno. Pri 1 bolniku so med mirnim dihanjem opazili spontana gibanja tromba v lumnu žile (visoka stopnja mobilnosti). V naših opazovanjih so pogosteje odkrili plavajoče trombe s heterogeno ehostrukturo (7 oseb), medtem ko je hiperehogena komponenta prevladovala v distalnem delu, hipoehogena komponenta pa je prevladovala v območju glave tromba (slika 2).

riž. 2. Plavajoči tromb v skupni femoralni veni. B-način, vzdolžno skeniranje vene. Tromb heteroehogene strukture z jasno hiperehogeno konturo.

V dinamiki je bilo za oceno poteka trombotičnega procesa pregledanih 82 bolnikov, od tega je imelo 63 (76,8%) delno rekanalizacijo trombotičnih mas. V tej skupini je imelo 28 (44,4%) bolnikov centralni tip rekanalizacije (med vzdolžnim in transverzalnim skeniranjem v načinu CFM je bil rekanalizacijski kanal vizualiziran v središču žile); Pri 23 (35%) bolnikih je bila ugotovljena parietalna rekanalizacija trombotičnih mas (pogosteje je bil pretok krvi določen vzdolž stene vene, ki meji na istoimensko arterijo); 13 (20,6 %) bolnikov je imelo nepopolno rekanalizacijo s fragmentarnim asimetričnim obarvanjem v načinu CDI. Trombotično okluzijo lumna vene so opazili pri 5 (6,1%) bolnikih, pri 6 (7,3%) primerih pa so opazili obnovitev lumna vene. Znaki retromboze so vztrajali pri 8 (9,8 %) bolnikih.

zaključki

Celovit ultrazvočni pregled, vključno z angioskeniranjem z uporabo spektralnih, barvnih in močnostnih načinov Dopplerja ter ehografije mehkih tkiv, je zelo informativna in varna metoda, ki vam omogoča najbolj zanesljivo in hitro reševanje vprašanj diferencialne diagnoze in terapevtske taktike v ambulantni flebološki praksi. To študijo je treba opraviti v ambulantni fazi za zgodnejšo identifikacijo bolnikov, ki niso indicirani (in včasih kontraindicirani) za trombolitično terapijo, in jih napotiti v specializirane oddelke; pri potrditvi prisotnosti venske tromboze je treba identificirati posameznike z visokim tveganjem za nastanek trombemboličnih zapletov; spremljati dinamiko poteka trombotičnega procesa in s tem prilagoditi taktiko zdravljenja.

Literatura

Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Incidenca venske trombembolije, potrjena z nekropsijo v 30 letih. // Br.Med.J. 1991. V. 302. P. 709-711.
Saveliev V.S. Pljučna embolija - klasifikacija, prognoza in kirurška taktika. // Torakalna in kardiovaskularna kirurgija 1985. N°5. strani 10-12.
Barkagan Z.S. Hemoragične bolezni in sindromi. Ed. 2., popravljeno. in dodatno M .: Medicina 1988; 525 str.
Bergqvist D. Pooperativna trombembolija. // New York 1983. Str. 234.
Saveliev V.S. flebologija. M .: Medicina 2001; 664 str.
Kokhan E.P., Zavarina I.K. Izbrana predavanja iz angiologije. M.: Nauka 2000. S. 210, 218.
Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. et al. Kombinirana uporaba scenninga nog in impedančne pletizmografije pri sumu na vensko trombozo. Alternativa venografiji. // N.Engl.J.Med. 1977. Št. 296. P. 1497-1500.
Savelyev V.S., Dumpe E.P., Yablokov E.G. Bolezni glavnih žil. M., 1972. S. 144-150.
Albitsky A.V., Bogachev V.Yu., Leontiev S.G. et al Ultrazvočno dupleksno angioskeniranje pri diagnostiki retromboze globokih ven spodnjih okončin. // Kremeljska medicina 2006. N°1. strani 60-67.
Harčenko V.P., Zubarev A.R., Kotljarov P.M. Ultrazvočna flebologija. M.: ZOA "Eniki". 176 str.

Trombotična lezija venske postelje spodnjih okončin, zlasti globokih ven, je akutno stanje, ki se razvije kot posledica kompleksnega delovanja številnih dejavnikov. Po statističnih podatkih Ministrstva za zdravje Ruske federacije je v naši državi letno registriranih 80.000 novih primerov te bolezni. V starejši in senilni dobi se pogostost globoke venske tromboze večkrat poveča. V zahodnoevropskih državah se ta patologija pojavlja pri 3,13% prebivalstva. Venska tromboza je glavni vzrok pljučne embolije. Masivna pljučna embolija se razvije pri 32-45% bolnikov z akutno globoko vensko trombozo spodnjih okončin in je na tretjem mestu v celotni strukturi nenadne smrti.

Globoka venska tromboza je nastanek krvnega strdka znotraj žile. Med nastajanjem krvnih strdkov pride do ovire pri odtoku krvi. Do venske tromboze lahko pride zaradi motenj krvnega obtoka (zastoj krvi), poškodbe notranje stene žile, povečane sposobnosti krvi za tvorbo krvnih strdkov, pa tudi zaradi kombinacije teh vzrokov. Nastajanje tromba se lahko začne kjerkoli v venskem sistemu, najpogosteje pa v globokih venah nog.

Ultrazvočno kompresijsko dupleksno angioskeniranje je glavna metoda preiskave pri sumu na vensko trombozo. Glavne naloge so identifikacija tromba, opis njegove gostote (ta značilnost je pomembna za diagnozo trajanja tromboze), fiksacija na stene vene, dolžina, prisotnost plavajočih odsekov (zmožnost ločitve od žilnega krvnega strdka). steno in se premika s krvnim tokom), stopnjo obstrukcije.

Ultrazvočni pregled omogoča tudi dinamično spremljanje stanja tromba med zdravljenjem. Aktivno iskanje globoke venske tromboze z dupleksnim skeniranjem se zdi primerno v predoperativnem obdobju, pa tudi pri bolnikih z rakom. Pomen ultrazvočnih metod pri diagnozi tromboze se šteje za precej visok: občutljivost se giblje od 64-93%, specifičnost - 83-95%.

Ultrazvočni pregled ven spodnjih okončin se izvaja z uporabo linearnih pretvornikov 7 in 3,5 MHz. Študija se začne z dimeljsko regijo v prečnem in vzdolžnem odseku glede na žilni snop. Obvezen obseg študije vključuje pregled safenskih in globokih ven obeh spodnjih okončin. Pri pridobivanju slike žil se ocenijo naslednji parametri: premer, stisljivost (stiskanje s senzorjem, dokler se pretok krvi v veni ne ustavi, medtem ko se ohrani pretok krvi v arteriji), značilnosti poteka žile, stanje notranji lumen, varnost ventilnega aparata, spremembe v stenah, stanje okoliških tkiv. Prepričajte se, da ocenite pretok krvi v bližnji arteriji. Stanje venske hemodinamike ocenjujemo tudi s posebnimi funkcijskimi testi: respiratornimi in kašeljnimi testi ali testi napenjanja (Valsalvin test). Uporabljajo se predvsem za oceno stanja zaklopk globokih in safenskih ven. Poleg tega uporaba funkcionalnih testov olajša vizualizacijo in oceno prehodnosti vene na območjih z nizko prekrvavitvijo. Nekateri funkcionalni testi so lahko koristni za razjasnitev proksimalne meje venske tromboze. Glavni znaki prisotnosti tromboze vključujejo prisotnost ehopozitivnih trombotičnih mas v lumnu posode, katerih gostota odmeva se povečuje s starostjo tromba. Hkrati se lističi zaklopk prenehajo razlikovati, prenosna arterijska pulzacija izgine, premer trombozirane vene se poveča za 2-2,5-krat v primerjavi s kontralateralno žilo in se ne stisne, ko jo stisne pretvornik.

Poznamo 3 vrste venske tromboze: lebdeča tromboza, okluzivna tromboza, parietalna (neokluzivna) tromboza.

Za okluzivno trombozo je značilna popolna fiksacija trombovih mas na venski sklad, kar preprečuje pretvorbo tromba v embolus. Znaki parietalne tromboze vključujejo prisotnost tromba s prostim pretokom krvi v odsotnosti popolnega kolapsa venskih sten med kompresijskim testom. Kriteriji za plavajoči trombus so vizualizacija tromba v lumnu vene s prisotnostjo prostega prostora, oscilatorna gibanja glave tromba, odsotnost stika med stenami vene med stiskanjem s senzorjem, prisotnost prostega prostora pri izvajanju dihalnih testov. Za končno razjasnitev narave tromba se uporablja poseben Valsalvin test, ki ga je treba izvajati previdno glede na dodatno flotacijo tromba.

Ultrazvočna preiskava je prva diagnostična metoda pri sumu na globoko vensko trombozo spodnjih okončin. To olajšajo razmeroma nizki stroški, razpoložljivost in varnost tehnike. V GBUZ "Tambovska regionalna klinična bolnišnica po imenu V.D. Babenko" od leta 2010 izvaja ultrazvočno dupleksno angioskeniranje perifernih ven. Letno se izvede približno 2000 študij. Kakovostna diagnostika lahko reši življenja velikega števila ljudi. Naša ustanova je edina v regiji, ki ima oddelek za vaskularno kirurgijo, kar nam omogoča, da takoj po postavitvi diagnoze določimo taktiko zdravljenja. Visoko usposobljeni zdravniki uspešno uporabljajo sodobne metode zdravljenja venske tromboze.

1 GBUZ Republike Mordovije "Republiška klinična bolnišnica št. 4"

2 Saratovska državna medicinska univerza po imenu I.I. V IN. Razumovsky Ministrstvo za zdravje Rusije"

Članek obravnava rezultate sonografske diagnostike flebotromboze spodnjih okončin pri 334 bolnikih. Glavni dejavniki pri razvoju tromboze pri moških so bili politravma, kombinirani kirurški posegi in bolezni srca in ožilja; pri ženskah - bolezni srca in ožilja ter tumorji maternice in jajčnikov. Barvno dupleksno skeniranje žil omogoča odkrivanje prisotnosti in stopnje flebotromboze, flotacijo trombotičnih mas, oceno učinkovitosti antikoagulantne terapije in kirurško preprečevanje pljučne embolije. Taktične težave pri plavajoči trombozi sistema spodnje vene cave je treba obravnavati individualno, pri čemer je treba upoštevati lokacijo in obseg proksimalnega dela tromba ter starost bolnika in prisotnost faktorjev flebotromboze. V prisotnosti embolične tromboze v ozadju hude sočasne patologije in kontraindikacij za odprto operacijo je namestitev kavnega filtra ukrep za preprečevanje pljučne embolije. Pri mladih bolnikih je smiselna odprta ali endovaskularna namestitev začasnih cava filtrov. Masivna tromboza je bila odkrita pri 32,0?% bolnikov na cava filtru po njegovi implantaciji, flotacija trombov pod nivojem plikacije pa pri 17,0?%, kar potrjuje pomembnost in učinkovitost urgentne kirurške preventive pljučne embolije.

sonografija

dopplerografija

venska tromboza

cava filter

žilah spodnjih okončin

1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Prevalenca globoke venske tromboze pri bolnikih s poškodbo spodnjih okončin // J. Clin. Orthop. travma. - 2016. - okt-dec; 7 (dodatek 2). - Str. 220-224.

2. Kulikov V.P. Ultrazvočna diagnostika žilnih bolezni. Ed. V.P. Kulikov. 1. izdaja - M .: LLC podjetje "STROM", 2007. - 512 str.

3. Makhrov V.V., Davydkin V.I., Miller A.A. Plavajoča flebotromboza spodnjih okončin: diagnoza in preprečevanje emboličnih zapletov // Simbol znanosti. - 2015. - št. 9–2. – S. 212–215.

4. Kamalov I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Pogostost ultrazvočnih preiskav za diagnosticiranje embolične tromboze pri bolnikih z rakom // Kazan Medical Journal. - 2013. - T. 94, št. 3. - S. 335-339.

5. Piksin I.N., Makhrov V.I., Makhrov V.V., Tabunkov S.I., Byakin S.P., Ščerbakov A.V., Romanova N.V., Averina A.V. Spremembe v sistemu hemostaze pri bolnikih z globokim venskim tromboflebitisom spodnjih okončin med ozonoterapijo // Sodobne tehnologije v medicini. - 2011. - Št. 4. - Str. 173-176.

7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Pljučna embolija kot posledica ultrazvočnega pregleda okončin za sum venske tromboze: sistematični pregled // Semin. Thromb. hemost. - 2016. - Letn. 42, št. 6. - Str. 636-641.

8. Saveliev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andrijaškin A.I. Preprečevanje pooperativnih venskih trombemboličnih zapletov v ruskih bolnišnicah (predhodni rezultati projekta "Varnostno ozemlje") // Flebologija. - 2010. - Št. 3. - Od 3.–8.

9. Goldina I.M. Novi pristopi k ultrazvočni diagnostiki embologene venske tromboze // Zhurnal im. N.V. Sklifosovski Nujna medicinska pomoč. - 2013. - št. 4. - S. 20–25.

10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Mikhailov I.P. Funkcionalne preiskave pri določanju dolžine lebdečega tromba v iliako-femoralnem segmentu pri ultrazvočnem pregledu Ultrazvočna in funkcionalna diagnostika. - 2014. - št. 1. - Str. 63–72.

11. Davydkin V.I., Ipatenko V.T., Yakhudina K.R., Makhrov V.V., Ščapov V.V., Savrasova T.V. Instrumentalna diagnostika in kirurško preprečevanje pljučne embolije pri plavajoči trombozi ven spodnjih okončin // Academic journal of Western Sibiria. - 2015. - T. 11. - št. 4 (59). – Str. 76–78.

12. A. E. Kletskin, M. N. Kudykin, A. S. Mukhin in P. Yu. Taktične značilnosti zdravljenja akutne flebotromboze spodnjih okončin Angiologija in vaskularna kirurgija. - 2014. - V. 20, št. 1. - S. 117–120.

13. Portugues J., Calvo L., Oliveira M., Pereira V.H., Guardado J., Lourenco M.R., Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Pljučna embolija in intrakardialni tromb tipa A z an Nepričakovan izid // Case Rep. kardiol. – 2017: 9092576.

14. Vlasova I.V., Pronskikh I.V., Vlasov S.V., Agalaryan A.Kh., Kuznetsov A.D. Ultrazvočna slika izidov ligacije femoralne vene pri bolnikih s floating trombi Politravma. - 2013. - št. 2. - Str. 61–66.

15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. Diagnoza in kirurško preprečevanje pljučne embolije pri bolnikih s plavajočimi globokimi venskimi trombi v infraingvinalnem območju. Kirurgija. Zapiši jih v dnevnik. N.I. Pirogov. - 2011. - Št. 12. - Str. 16–18.

16. Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Šiškevič A.N. Plavajoča flebotromboza spodnjih okončin - sodobni pristopi k kirurškemu zdravljenju. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 2014. - T. 173, št. 4. - S. 111-115.

17. Khubutiya M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Problemi ultrazvočne diagnostike embologene tromboze Diagnostična in intervencijska radiologija. - 2013. - V. 7, št. 2–2. – Str. 29–39.

18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Vloga dolžine lebdečega tromba pri indikacijah za trombektomijo Ultrazvočna in funkcionalna diagnostika. - 2013. - št. 6. - Str. 71–77.

19. Zatevakhin I.I., Shipovsky V.N., Barzaeva M.A. Dolgoročni rezultati implantacije cava filtra: analiza napak in zapletov Angiologija in žilna kirurgija. - 2015. - V. 21, št. 2. - S. 53–58.

20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Primerjalna analiza rezultatov kirurškega zdravljenja embolične tromboze v sistemu spodnje vene cave // Urgentna medicina. - 2014. - št. 3 (11). – Str. 28–36.

21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Razširjenost in klinični izid tvorbe prosto lebdečih trombov v globokih venah spodnjih okončin // J. Vasc. Surg. Venska limfa. Discord. - 2015. - Letn. 3(1). – Str. 121–122.

22. Vedjaškina O.S., Davydkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Ščapov V.V. Ultrazvočna diagnoza akutne venske tromboze spodnjih okončin // Ogaryov-Online. - 2014. - št. 14 (28). – Str. 3.

23. Davydkin V.I., Makhrov V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Diagnoza in zdravljenje plavajoče flebotromboze spodnjih okončin // International Scientific Research Journal. - 2014. - št. 11–4 (30). – Str. 65–66.

24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Rezultati aspiracijske trombekomije pri endovaskularnem zdravljenju iliofemoralne globoke venske tromboze // J. Korean Surg. soc. - 2013. - Letn. 84, št. 5. - Str.292-297.

25. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. Klinična kirurgija: nacionalne smernice: v 3 zvezkih - M: GEOTAR-Media. - 2010. - T. 3. - 1008 str.

26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Tromb desnega atrija in njegovi vzroki, zapleti in zdravljenje // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). - 2017. - Letn. 30, št. 1. – Str. 54–56.

DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE PLEVAJOČE TROMBOZE V SISTEMU SPODNJE VOTLE VENE

Ipatenko T.V. 1 Davidkin V.I. 2 Ščapov V.V. 1 Savrasov T.V. 1, 2 Makhrov V.V. 1 Širokov I.I. 2

1 Državna proračunska zdravstvena ustanova Republike Mordovije "Republikanska klinična bolnišnica št. 4"

2 Saratovska državna medicinska univerza. V. I. Razumovskega

povzetek:

Članek vsebuje rezultate ultrazvočne diagnostike akutne venske tromboze spodnjih okončin pri 334 bolnikih. Glavni dejavniki tveganja za vensko trombozo pri moških so poškodbe, kombinirani kirurški posegi in hude bolezni srca in ožilja; pri ženskah - bolezni srca in ožilja ter tumorji ženskih spolnih organov. Barvno dupleksno skeniranje žil vam omogoča, da ugotovite prisotnost in stopnjo trombotičnega procesa, flotacijo krvnega strdka, ocenite učinkovitost zdravljenja in kirurško preprečevanje pljučne embolije. O taktičnih vprašanjih s plavajočim trombom v spodnji votli veni se je treba odločiti individualno, pri čemer je treba upoštevati lokalizacijo proksimalnega dela tromba in njegovo razširjenost ter starost bolnika in dejavnike flebotromboze. V prisotnosti tega zaključka je bila tromboza na ozadju hude komorbidnosti in kontraindikacije za odprto operacijo za namestitev filtra Vena cava je ukrep za preprečevanje pljučne embolije. Pri mlajših bolnikih je primerno namestiti odstranljive vena cava filtre ali izvesti odprto operacijo z začasnim vena cava filtrom. Od 32,0?% bolnikov se je po implantaciji pojavila tromboza Vena cava filtra, pri 17,0?% pacientov je bil ugotovljen lebdeči tromb pod nivojem plikacije, kar potrjuje pomen in učinkovitost urgentne kirurške preventive pljučne embolije.

ključne besede:

venska tromboza

žilah spodnjih okončin

Flebotromboza spodnjih okončin je eden vodilnih problemov praktične flebologije v smislu kliničnega in znanstvenega pomena. Razširjeni so med odraslim prebivalstvom, zdravljenje z zdravili pa ni dovolj učinkovito. Hkrati ostaja visoka stopnja nezmožnosti za delo in invalidnosti. Za flebotrombozo je značilna zamegljenost klinične slike v prvih urah in dneh bolezni, prvi simptom pa je pljučna trombembolija (PE), ki je glavni vzrok tako splošne kot kirurške umrljivosti. V zvezi s tem je izjemnega pomena pravočasna in natančna diagnoza embolične venske tromboze z informativnimi, dostopnimi in neinvazivnimi metodami. Ultrazvočno dopplersko skeniranje (USDS) je postalo glavna metoda za diagnosticiranje teh flebotromboz, ki so potencialni vir pljučne trombembolije.

V literaturi je le malo publikacij, ki podrobno obravnavajo ultrazvočne značilnosti embologenosti venskega tromba. Vodilna merila za embologenost tromba so stopnja njegove mobilnosti ter dolžina in ehogenost plavajočega dela, značilnosti zunanje konture tromba (gladka, neenakomerna, nejasna), prisotnost krožnega krvnega pretoka okoli tromb v načinu barvnega dupleksnega kartiranja, tako pri vzdolžnem kot prečnem skeniranju.

Preprečevanje PE je bistvena sestavina zdravljenja bolnikov z akutno vensko trombozo. Na žalost uporaba posrednih antikoagulantov ne prispeva k preprečevanju odvajanja in migracije nastalih trombov v pljučne arterije. Zato je pri odkritju razširjene plavajoče in embolične tromboze indiciran kirurški poseg za preprečitev migracije trombembolusa (trombektomija, plikacija ali endovaskularna implantacija cava filtra).

Vprašanje kirurške taktike v primeru plavajoče globoke venske tromboze okončin je treba odločiti individualno, ob upoštevanju lokalizacije proksimalnega dela tromba, njegove dolžine, flotacije, prisotnosti komorbidne in interkurentne patologije.

V prisotnosti hude interkurentne patologije in kontraindikacij za odprto operacijo pri bolnikih z embolično trombozo glavnih ven je namestitev kavnega filtra indicirana glede na absolutne indikacije (kontraindikacije za antikoagulantno zdravljenje, embolična tromboza, ko kirurška trombektomija ni mogoča, ponavljajoča PE). ). Hkrati je pomembno upoštevati dejstvo fiksacije plavajočih trombov (dolžina tromba ni večja od 2 cm) in možnost konzervativne taktike zdravljenja.

Nepredvidljivost poteka venske tromboze v sistemu spodnje vene cave dokazuje diagnoza lebdeče tromboze pri bolnikih brez kliničnih znakov venske patologije, odkrivanje embolične tromboze pri bolnikih s kroničnimi venskimi boleznimi, dejstva pljučne embolija pri okluzivnih oblikah globoke venske tromboze.

Namen študije: izboljšanje sonografske diagnostike in rezultatov urgentnih posegov pri bolnikih z akutno flebotrombozo.

Materiali in raziskovalne metode

Analizirali smo rezultate fizične in sonografske diagnoze flebotromboze spodnjih okončin pri 334 bolnikih, ki so bili hospitalizirani v državni proračunski zdravstveni ustanovi Republike Mordovije "Republikanska klinična bolnišnica št. 4". Starost bolnikov je bila 20-81 let; 52,4 % žensk, 47,6 % moških; Med njimi je bilo 57,0 % delovno sposobnih, 19,4 % pa mladih (Tabela 1).

Tabela 1

Spol in starost pregledanih bolnikov

tabela 2

Porazdelitev lebdečih trombov v globokem venskem sistemu spodnjih okončin

Največja skupina bolnikov je bila stara 61 let in več (143 oseb), med moškimi so prevladovale osebe, stare od 46 do 60 let - 66 (52,3%) oseb, med ženskami - stare 61 let in več - 89 (62,3%). ) ljudi.

Flebotromboza pri moških, mlajših od 45 let, je bila pogostejša pri ljudeh, ki zlorabljajo intravenske psihoaktivne snovi. V starosti 60 let ali več začne število bolnic prevladovati nad moškimi, kar je razloženo s prevlado drugih dejavnikov tveganja pri ženskah: ginekoloških bolezni (veliki maternični fibroidi, tumorji jajčnikov), bolezni koronarnih arterij, debelosti, poškodbe, krčne žile in drugo. Zmanjšanje pojavnosti v splošni populaciji pri moških, starih 60 let in več, je posledica zmanjšanja njihovega deleža v ustreznih starostnih skupinah, visoke umrljivosti zaradi PE, razvoja kronične venske insuficience in posttromboflebitskega sindroma.

Ultrazvočno diagnostiko in ehoskopski monitoring smo izvajali na ultrazvočnih napravah Vivid 7 (General Electric, ZDA), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Japonska), ki delujejo v realnem času s pomočjo konveksnih sond 2-5, 4-6 MHz in linearnih sond s frekvenco od 5 -12 MHz. Študija se je začela s projekcijo femoralne arterije (v dimeljski regiji) z oceno pretoka krvi v prečnih in vzdolžnih odsekih glede na vzdolžno os vene. Hkrati je bila ocenjena prekrvavitev femoralne arterije. Pri skeniranju premer vene, njena stisljivost (s stiskanjem vene s senzorjem, dokler se pretok krvi ne ustavi ob ohranjanju pretoka krvi v arteriji), stanje lumna, varnost valvularnega aparata, prisotnost sprememb v stenah je bilo ocenjeno stanje paravazalnih tkiv. Stanje hemodinamike ven smo ocenili s funkcionalnimi testi: respiratorni in kašeljni testi ali testi z napenjanjem. Hkrati je bilo ocenjeno stanje stegenskih ven, poplitealne vene, ven spodnjega dela noge ter velike in male safenske vene. Ocena hemodinamike spodnje vene cave, pa tudi iliakalne, velike safene, femoralne in vene spodnjega dela noge v distalnem delu je bila izvedena pri bolniku, ki leži na hrbtu. Študija poplitealnih ven, ven zgornje tretjine noge in majhne safenske vene je bila izvedena pri pacientu, ki leži na trebuhu z valjem, nameščenim pod območjem gležnjev. Za študij glavnih žil in v primeru težav pri študiju smo uporabili konveksno sondo, sicer pa linearne sonde.

Za odkrivanje gibljivosti glave tromba je bilo izvedeno prečno skeniranje, kar dokazuje popoln stik venskih sten z rahlim stiskanjem s pretvornikom. Med pregledom je bila ugotovljena narava flebotromboze: parietalna, okluzivna ali plavajoča.

Seznam laboratorijskih diagnostičnih metod je vključeval določanje ravni D-dimera, koagulograma in študijo markerjev trombofilije. Ob sumu na PE je kompleks preiskav vključeval tudi računalniško tomografijo v načinu angiopulmonografije ter pregled trebušne votline in male medenice.

Za kirurško preprečevanje PE pri akutni flebotrombozi so bile uporabljene 3 metode kirurškega posega: implantacija kavnega filtra, plikacija venskega segmenta ter krosektomija in/ali flebektomija. V pooperativnem obdobju je bila ultrazvočna diagnostika namenjena oceni stanja venske hemodinamike, stopnje rekanalizacije ali povečanega trombotičnega procesa v venskem sistemu, prisotnosti ali odsotnosti drobljenja tromba, prisotnosti flotacije, tromboze kontralateralnih ven. okončine, trombozo plikacijske cone ali cava filtra ter določili linearne in volumetrične hitrosti pretoka krvi ter kolateralno cirkulacijo.

Statistično analizo smo izvedli s programom Statistica. Vrednotenje razlik v rezultatih med skupinami je potekalo po Pearsonovih kriterijih (izvedeno po Pearsonovih kriterijih) in Studentovih (t). Za statistično pomembne so veljale razlike, katerih stopnja pomembnosti je bila več kot 95 % (p< 0,05).

Rezultati raziskave in razprava

Vodilni znak flebotromboze je bila prisotnost ehopozitivnih trombotičnih mas v lumnu žile, katerih gostota se je povečevala s starostjo tromba. Hkrati so se lističi zaklopk prenehali razlikovati, pulzacija prenosa iz arterije ni bila zaznana, premer trombozirane vene se je povečal za 2–2,5-krat v primerjavi s kontralateralno žilo in je pretvornik ne stisne. Na začetku bolezni, ko trombov vizualno ni mogoče ločiti od normalne svetline vene, se nam zdi še posebej pomembno opraviti kompresijski ultrazvok. Na 3-4 dan bolezni so opazili zgostitev in zgostitev venske stene zaradi flebitisa, perivazalna tkiva so postala "zamegljena".

Parietalna tromboza je bila diagnosticirana v prisotnosti tromba, prostega pretoka krvi v odsotnosti popolnega stika sten med kompresijskim testom, prisotnosti napake polnjenja pri dupleksnem skeniranju in spontanega pretoka krvi pri spektralni Doppler sonografiji.

Kriteriji za lebdečo trombozo so bili vizualizacija tromba v svetlini vene ob prisotnosti prostega prostora in krvnega pretoka okoli glave, premikanje glave tromba v časovnem intervalu s srčno aktivnostjo, med testom z napenjanjem oz. kompresija z venskim senzorjem, odsotnost stika venskih sten med kompresijskim testom, ovojni tip pretoka krvi, prisotnost spontanega pretoka krvi s spektralno dopplerografijo. Za dokončno razjasnitev narave tromba je bil uporabljen Valsalvin test, ki pa je nevaren zaradi dodatne flotacije tromba.

Tako so po barvnem dupleksnem skeniranju našli lebdeče trombe v 118 (35,3%) primerih. Najpogosteje so jih odkrili v sistemu globokih ven medenice in stegna (v 45,3% - v globokih venah stegna, v 66,2% - v iliakalnih venah), manj pogosto v sistemu globokih ven nog. in veliko safenozno veno stegna. Pri moških in ženskah ni bilo razlik v pogostnosti flotacije tromba.

V zadnjih letih se je povečala pogostost lebdeče flebotromboze, ki je povezana z barvnim dupleksnim skeniranjem pri vseh bolnikih pred operacijo, v dolgotrajni imobilizaciji, pa tudi nujno pri bolnikih s poškodbami okončin in po operacijah na osteoartikularnem sistemu. Menimo, da kljub očitni klinični sliki prisotnosti površinskega varikotromboflebitisa vedno obstaja potreba po CDS za izključitev subklinične lebdeče tromboze v površinskih in globokih venah.

Kot je znano, koagulacijske procese spremlja aktivacija fibrinolitičnega sistema, ti procesi pa potekajo vzporedno. Za klinično prakso je zelo pomembno dejstvo ugotavljanja flotacije tromba, narave širjenja tromba v veni in verjetnosti njegove razdrobljenosti med rekanalizacijo.

Pri CDS spodnjih okončin je pomembno: neplavajoči trombi so bili ugotovljeni pri 216 (64,7%) bolnikih, od tega okluzivna tromboza pri 181 (83,8%) bolnikih, neokluzivna parietalna tromboza - pri 35 (16,2%). ).

Parietalni trombi so bili odkriti kot mase, pritrjene na stene ven v precejšnji meri. Hkrati je ohranjen lumen vene med trombotičnimi masami in samo steno. Med antikoagulantno terapijo se lahko parietalni trombi razdrobijo, povzročijo stanje, ki ogroža embolijo, in ponovno embolijo majhnih vej pljučne arterije. Pri gibljivih in lebdečih trombih, prispajanih na vensko steno le v njenem distalnem delu, nastane realno in visoko tveganje za izločitev tromba in pljučno embolijo.

Med neokluzivnimi oblikami tromboze ločimo tromb v obliki kupole, katerega sonografske značilnosti so široka baza, enaka premeru vene, odsotnost oscilatornih gibov v krvnem toku in dolžina krvnega obtoka. tromb do 4 cm Tveganje za pljučno embolijo pri tej različici tromboze je nizko.

Pri vseh bolnikih smo izvajali večkratne barvne dupleksne preglede do trenutka fiksacije plavajočega repa tromba na steno vene, nato v obdobju od 4 do 7 dni zdravljenja in vedno pred odpustom bolnika.

Pri bolnikih z lebdečimi trombi je bil ultrazvočni angioskening ven spodnjih okončin opravljen na dan operacije ter 48 ur po implantaciji cava filtra ali venski plikaciji (slika). Običajno se med vzdolžnim skeniranjem spodnje votle vene cava filter prikaže kot hiperehogena struktura, katere oblika je odvisna od modela filtra. Tipičen je bil položaj kavnega filtra v veni na ravni ali rahlo distalno od ustij ledvičnih ven ali na ravni 1-2 ledvenih vretenc. Pri CDS je na mestu filtra običajno opaziti razširitev lumna vene.

Po podatkih barvnega dupleksnega skeniranja po implantaciji cava filtrov pri 8 (32,0%) od 25 bolnikov je bila na filtru zaznana fiksacija masivnih trombov. Segment vene v predelu plikacije je bil prehoden pri 29 (82,9 %) od 35 bolnikov, 4 (11,4 %) so imeli nadaljevanje tromboze pod mestom plikacije, 2 (5,7 %) pa nista imela krvnega pretoka v območje plikacije sploh določiti, pretok krvi pa je potekal le po kolateralnih poteh.

Spodnja votla vena z nameščenim pretvornikom. Viden je barvni pretok krvi (moder - teče do senzorja, rdeč - teče od senzorja). Na meji med njima normalno delujoč cava filter

Ugotovljeno je bilo, da implantacija cava filtra prispeva k napredovanju trombotičnega procesa in poveča pogostnost ponovitve tromboze, kar je med drugim mogoče pojasniti ne le z napredovanjem procesa, ampak tudi z prisotnost tujega telesa v lumnu vene in upočasnitev glavnega pretoka krvi v tem segmentu. Pogostnost primerov napredovanja tromboze pri bolnikih, pri katerih je bila opravljena plikacija in so bili zdravljeni le z zdravili, je skoraj enaka, vendar je bistveno nižja v primerjavi s tisto po endovaskularnih posegih.

zaključki

1. Glavni dejavniki tveganja za flebotrombozo pri moških vključujejo kombinirano travmo, kombinirane kirurške posege in prisotnost hudih bolezni srca in ožilja; pri ženskah - hude bolezni srca in ožilja in spolovil.

2. Prednosti barvnega dupleksnega skeniranja vključujejo možnost objektivnega spremljanja prisotnosti in stopnje trombotičnega procesa, flotacijo tromba, oceno učinkovitosti zdravljenja z zdravili, spremljanje poteka flebotromboze po kirurškem preprečevanju pljučne embolije. Ultrazvok omogoča individualno reševanje taktičnih vprašanj pri plavajočih trombih, pri čemer se upošteva lokalizacija proksimalnega dela tromba, njegova dolžina, narava trombotičnega procesa in dejavniki flebotromboze.

3. V prisotnosti embolične tromboze v ozadju hude sočasne patologije in kontraindikacij za odprto operacijo je namestitev kavnega filtra ukrep za preprečevanje pljučne embolije. Pri mladih bolnikih je priporočljivo namestiti odstranljive cava filtre ali izvajati odprte operacije z vgradnjo začasnega cava filtra.

4. Pri 32,0 % bolnikov so bili na cava filtru po njegovi endovaskularni implantaciji najdeni masivni trombi, v 17,0 % primerov pa lebdeči trombi pod mestom plikacije vene. Ti podatki kažejo na učinkovitost preprečevanja PE s kirurškim zdravljenjem lebdeče embologene tromboze v sistemu spodnje vene cave.

Bibliografska povezava

Ipatenko V.T., Davydkin V.I., Ščapov V.V., Savrasova T.V., Makhrov V.V., Širokov I.I. DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE PLAVAJOČE TROMBOZE V SISTEMU INVENTORNE CAVE // Znanstveni pregled. Medicinske vede. - 2017. - št. 6. - Str. 34-39;
URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (datum dostopa: 27.01.2020). Predstavljamo vam revije, ki jih je izdala založba "Academy of Natural History"

M. I. Parkina, V. V. Makhrov, V. V. Ščapov in O. S. Vedjaškina

ULTRAZVOČNA DIAGNOSTIKA AKUTNE VENSKE TROMBOZE

SPODNJA OKONČINA Izvleček. Članek obravnava rezultate ultrazvočne diagnostike akutne venske tromboze spodnjih okončin pri 334 bolnikih. Pri 32 % bolnikov so na cava filtru po njegovi implantaciji našli masivne trombe, pri 17 % pa lebdeče trombove pod mestom plikacije vene, kar potrjuje nujnost kirurškega preprečevanja pljučne embolije in njegovo visoko učinkovitost. .

Ključne besede: sonografija, dopplerografija, venska tromboza, tromb, cava filter, vene spodnjih okončin.

PARKIN M. I., MAHROV V. V., ŠČAPOV V. V., VEDJAŠKINA O. S.

ULTRAZVOČNA DIAGNOSTIKA AKUTNE VENSKE TROMBOZE SPODNJIH EKSTREMITETOV

povzetek. Članek obravnava rezultate ultrazvočne diagnostike akutne venske tromboze spodnjih okončin pri 334 bolnikih. Pri 32 % bolnikov so se po implantaciji pojavili ogromni krvni strdki na cava filtru. 17 % bolnikov je pokazalo plavajoče tkanine pod vensko plikacijo. Ultrazvočna diagnoza potrjuje potrebo po nujni kirurški profilaksi pljučne embolije in njeno visoko učinkovitost.

Ključne besede: ultrazvok, doppler, krvni strdek, venska tromboza, cava-filter, vene spodnjih okončin.

Uvod. Akutna venska tromboza spodnjih okončin je eden najpomembnejših problemov klinične flebologije v smislu praktičnega in znanstvenega pomena. Flebotromboza je med prebivalstvom izjemno pogosta, konzervativno zdravljenje ni dovolj učinkovito, stopnja začasne in trajne invalidnosti je visoka. Pogosto je ambulanta iztrošena, prvi simptom venske tromboze pa je pljučna embolija (PE), ki je eden glavnih vzrokov pooperativne umrljivosti. Pri tem je zelo pomembna pravočasna diagnostika embologenih stanj z dostopnimi in neinvazivnimi metodami. Ta merila izpolnjujejo CDS spodnjih okončin, čeprav ni veliko del, posvečenih študiju ehosemiotike lebdečih trombov. Do sedaj ni enotnega stališča pri opredelitvi ultrazvočnih meril za embologene trombe. Nezadostna raven informacij o embologenih lastnostih lebdečih trombov pojasnjuje odsotnost teh

Namen raziskave je izboljšati diagnostiko in rezultate zdravljenja bolnikov z akutno vensko trombozo spodnjih okončin.

Material in raziskovalne metode. Rezultati klinične in ultrazvočne diagnostike akutne venske tromboze spodnjih okončin pri 334 bolnikih v letih 2011-2012, ki so bili hospitalizirani na oddelku za vaskularno kirurgijo Državne proračunske zdravstvene ustanove Republike Mordovije "Republiška klinična bolnišnica št. 4", so bili analizirani.

Starost bolnikov je bila od 20 do 81 let; 52,4 % žensk, 47,6 % moških; Med njimi je bilo 57 % sposobnih, 19,5 % pa mladih. Osnovni podatki o porazdelitvi bolnikov po spolu in starosti so prikazani v tabeli 1.

Tabela 1

Porazdelitev bolnikov po spolu in starosti_

Mlajši od 45 let 45-60 let 60 let in več

Abs. količina % abs. količina % abs. količina % abs. količina %

Moški 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6

Ženske 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4

Skupaj 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100

Najštevilnejša kohorta bolnikov je bila skupina 60 let in več (143 ljudi), med moškimi, starimi od 45 do 60 let, je prevladovalo 66 ljudi (52,3%), pri ženskah - v starosti 60 let in več - 89 (62). ,3 %) ljudi.

Akutna venska tromboza se pojavlja v starosti do 45 let pogosteje pri moških, kar je povezano z zlorabo intravenskih psihoaktivnih substanc, v starosti 60 let ali več pa začne število bolnic prevladovati nad moškimi. To je mogoče pojasniti z dejstvom, da pri ženskah začnejo prevladovati drugi dejavniki tveganja: ginekološke bolezni, koronarna bolezen, debelost, poškodbe, krčne žile itd. Zmanjšanje incidence v splošni populaciji pri moških, starih 60 let in več, je razloženo z zmanjšanjem njihovega deleža v ustreznih starostnih skupinah, kratko pričakovano življenjsko dobo, visoko smrtnostjo zaradi pljučne embolije, razvojem kronične venske insuficience in posttrofboflebitskega sindroma.

Opravljena je bila ultrazvočna diagnostika in dinamična ehoskopija

ultrazvočne naprave SonoAce Pico (Koreja), Vivid 7 (General Electric, ZDA), Toshiba

Xario SSA-660A (Toshiba, Japonska), ki deluje v realnem času s senzorji 7 in 3,5 MHz. Študija se je začela s prečnim in vzdolžnim prerezom dimeljske regije glede na žilni snop. Pretok krvi smo ocenili ob ležeči arteriji. Pri pridobivanju slike ven so bili ovrednoteni naslednji parametri: premer, stisljivost (stiskanje s senzorjem, dokler se pretok krvi v veni ne ustavi, medtem ko se ohrani pretok krvi v arteriji), značilnosti kapi, stanje notranje lumne, Ocenjena je bila varnost ventilnega aparata, spremembe v stenah, stanje okoliških tkiv in prekrvavitev sosednje arterije. Stanje venske hemodinamike smo ocenili tudi s funkcionalnimi testi: respiratornim in kašeljnim testom ali obremenitvenim testom. Hkrati je bilo ocenjeno stanje stegenskih ven, poplitealne vene, ven spodnjega dela noge ter velike in male safenske vene. Pri slikanju IVC, iliakalne, velike vene safene, femoralne vene in vene noge v distalnih spodnjih okončinah je bil bolnik v ležečem položaju. Študija poplitealnih ven, ven zgornje tretjine noge in majhne safenske vene je bila izvedena pri bolniku, ki leži na trebuhu z valjem, nameščenim pod območjem gležnjev. Za preučevanje glavnih žil in v primeru težav pri študiju so bile uporabljene konveksne sonde, drugače - linearne sonde.

Skeniranje se je začelo v prerezu, da se izključi prisotnost lebdečega vrha tromba, kar dokazuje popoln stik venskih sten med lahkim stiskanjem s pretvornikom. Pri pregledu je bila ugotovljena narava venskega tromba: parietalni, okluzivni in lebdeči tromb.

Za kirurško preprečevanje pljučne embolije pri akutni flebotrombozi so bile uporabljene 3 metode kirurškega posega: vgradnja cava filtra, plikacija segmenta vene ter krosektomija in/ali flebektomija. V pooperativnem obdobju je bila ultrazvočna diagnostika namenjena oceni stanja venske hemodinamike, stopnje rekanalizacije ali povečanega trombotičnega procesa v venskem sistemu, prisotnosti ali odsotnosti drobljenja tromba, prisotnosti flotacije, tromboze kontralateralnih ven. okončine, trombozo plikacijske cone ali cava filtra ter določili linearne in volumetrične hitrosti pretoka krvi ter kolateralno cirkulacijo. Statistična obdelava pridobljenih digitalnih podatkov je bila izvedena s programskim paketom Microsoft Office 2007.

Rezultati raziskav. Glavni znaki tromboze so vključevali prisotnost ehopozitivnih trombotičnih mas v lumnu žile, katerih gostota odmeva se je povečevala s starostjo tromba. Hkrati so se listi ventilov prenehali razlikovati, prenosna arterijska pulzacija je izginila, premer se je povečal

trombozirana vena 2-2,5-krat v primerjavi s kontralateralno žilo, ko jo stisne senzor, ni stisnjena. V prvih dneh bolezni se nam zdi kompresijski ultrazvok še posebej pomemben, ko tromba vizualno ni mogoče ločiti od normalnega svetlina vene. 3.-4. dan bolezni je prišlo do zadebelitve in zadebelitve sten vene zaradi flebitisa, perivazalne strukture so postale "zamegljene".

Znaki parietalne tromboze so bili prisotnost tromba s prostim pretokom krvi v odsotnosti popolnega kolapsa sten na kompresijskem ultrazvoku, prisotnost defekta polnjenja pri dupleksnem skeniranju in spontani pretok krvi na spektralni Dopplerjevi sonografiji.

Kriteriji za plavajoči trombus so bili vizualizacija tromba v lumnu vene s prisotnostjo prostega prostora, nihajna gibanja glave tromba, odsotnost stika med stenami vene med stiskanjem s senzorjem, prisotnost prostega prostora pri dihalnih testih, ovojni tip pretoka krvi, prisotnost spontanega pretoka krvi pri spektralni Doppler sonografiji. Za končno razjasnitev narave tromba je bil uporabljen Valsalvin test, ki je nevaren zaradi dodatne flotacije tromba.

Tako so po podatkih ultrazvočne diagnostike lebdeče trombe našli pri 118 (35,3%) bolnikih (slika 1).

60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -

Slika 1. Pogostost lebdečih trombov v sistemu površinskih in globokih ven okončin

Ugotovljeno je bilo, da so najpogosteje lebdeči trombi po barvnem dupleksnem skeniranju odkriti v globokem venskem sistemu (zlasti v ileofemoralnem segmentu - 42,0 %), redkeje v globokem venskem sistemu noge in velikih

ileofemoralni segment

globoke vene stegna

poplitealne vene in vene na nogah

safenozno veno stegna

safenozno veno stegna. Pri moških in ženskah ni bilo razlike v pogostnosti lebdečih trombov v globokem sistemu.

V letu 2011 je bila pogostnost lebdeče tromboze 29,1 % vseh pregledanih, kar je 1,5-krat manj kot v letu 2012 (tabela 2). To je posledica izvajanja ultrazvočne diagnostike pri vseh bolnikih, ki vstopajo v kliniko, pa tudi ob sumu na akutno patologijo venskega sistema. To dejstvo potrjuje dejstvo, da se je v letu 2012 občutno povečal delež bolnikov, pri katerih so lebdeči trombi v površinskem sistemu odkriti le po podatkih CDS. V zvezi s tem prisotnost površinskega varikotromboflebitisa kljub jasni klinični sliki narekuje potrebo po CDS za odkrivanje subklinične plavajoče tromboze tako površinskih kot globokih ven.

Tabela 2

Porazdelitev lebdečih trombov v globokem venskem sistemu spodnjih okončin

Lokalizacija 2011 2012 Skupaj

Ko- Lebdi- Ko- Lebdi- Ko- Lebdi-

Kakovostni krvni strdki Kakovostni krvni strdki Kakovostni krvni strdki

Ileofemoralno 39 23 (59,0 %) 35 27 (55,2 %) 74 50 (67,6 %)

Globoke vene stegna 31 12 (38,7 %) 33 15 (45,5 %) 64 27 (42,2 %)

Poplitealna vena in 36 6 (16,7 %) 31 10 (32,3 %) 67 16 (23,9 %)

žile na nogah

Saphenous vene stegna 69 10 (14,5 %) 60 15 (25,0 %) 129 25 (19,4 %)

Skupaj 175 51 (29,2 %) 159 67 (42,2 %) 334 118 (35,3 %)

Kot je znano, koagulacijske procese spremlja aktivacija fibrinolitičnega sistema, ti procesi potekajo vzporedno. Za klinično prakso je zelo pomembno ugotoviti ne le flotacijo tromba, temveč tudi naravo širjenja tromba v veni, možnost njegove razdrobljenosti v procesu recanalizacije.

Pri CDS spodnjih okončin so neplavajoči trombi odkrili pri 216 bolnikih (64,7%): okluzivno trombozo so odkrili pri 183 bolnikih (54,8%), neokluzivno parietalno trombozo - pri 33 (9,9%).

Parietalni trombi so bili najpogosteje fiksirani na stene vene in so bili značilni po ohranjanju vrzeli med trombotičnimi masami in vensko steno. Lahko pa se razdrobijo in migrirajo v pljučni obtok. Pri lebdečih trombih, ki so prilepljeni na žilno steno le v distalnem delu prizadete vene, nastane resnično visoko tveganje za pljučno embolijo.

Med neokluzivnimi oblikami tromboze je mogoče razlikovati kupolasto obliko.

trombus, katerega morfološke značilnosti so široka osnova enaka

premer vene, odsotnost oscilatornih gibov v pretoku krvi in dolžina do 4 cm.

Kontrolno barvno dupleksno skeniranje smo izvajali pri vseh bolnikih do trenutka fiksacije plavajočega repa tromba na steno vene in nato v 4 do 7 dneh zdravljenja in pred odpustom bolnika.

Pri bolnikih s plavajočimi trombi je bil ultrazvočni angioscaning ven spodnjih okončin nujno pred operacijo, pa tudi 48 ur po implantaciji cava filtra ali plikaciji vene (slika 2). Običajno se med vzdolžnim skeniranjem cava filter prikaže v lumnu spodnje vene cave v obliki hiperehogene strukture, katere oblika je odvisna od modifikacije filtra. Najbolj značilen položaj kavnega filtra v veni je na ali tik distalno od ustij ledvičnih ven ali na ravni 1-2 ledvenih vretenc. Običajno pride do razširitve lumna vene v območju filtra.

Slika 2. Spodnja votla vena z nameščenim pretvornikom. Viden je barvni pretok krvi (modra teče k senzorju, rdeča teče od senzorja). Na meji med njima je normalno delujoč cava filter.

Glede na barvno dupleksno skeniranje po namestitvi cava filtrov so pri 8 (32 %) od 25 bolnikov opazili masivne trombe na filtru. Venski segment po plikaciji je bil prehoden pri 29 (82,9 %) od 35 bolnikov, pri 4 (11,4 %) je bila odkrita ascendentna tromboza pod mestom plikacije, pri 2 (5,7 %) pretok krvi v plikacijskem predelu sploh ni bil mogoč. vizualizirati.

Treba je opozoriti, da je pogostnost napredovanja trombotičnega procesa in ponovitve tromboze največja pri bolnikih, ki so bili podvrženi implantaciji cave.

filter, kar je mogoče pojasniti s prisotnostjo tujka v lumnu IVC, kar spremeni naravo krvnega pretoka v segmentu. Pogostnost ponovitve tromboze pri bolnikih, pri katerih je bila opravljena plikacija ali le konzervativno zdravljena, je skoraj enaka, hkrati pa bistveno manjša kot po endovaskularnih posegih.

Sklepi. Glavni dejavniki tveganja za nastanek trombov pri moških so poškodbe in kombinirani kirurški posegi, hude bolezni srca in ožilja; pri ženskah - bolezni srca in ožilja ter bolezni ženskih spolnih organov. Barvno dupleksno skeniranje vam omogoča, da ugotovite prisotnost in stopnjo trombotičnega procesa v veni, flotacijo tromba, ocenite učinkovitost zdravljenja z zdravili in spremljate potek flebotromboze po kirurški profilaksi pljučne embolije. Po endovaskularni implantaciji je imelo 32 % bolnikov masivne trombe na cava filtru, po plikaciji vene pa 17 % bolnikov lebdeče trombe pod operativnim mestom, kar potrjuje smotrnost in visoko učinkovitost urgentnega kirurškega preprečevanja usodne pljučne embolije.

LITERATURA

1. Zubarev A. R., Bogachev V. Yu., Mitkov V. V. Ultrazvočna diagnostika bolezni ven spodnjih okončin. - M: Vidar, 1999. - 256 str.

2. Kulikov V.P. Ultrazvočna diagnoza žilnih bolezni / Ed. V. P. Kulikova. - 1. izd. - M.: OOO STROM, 2007. - 512 str.

4. Savelyev V. S., Gologorsky V. A., Kirienko A. I. et al Flebologija. Vodnik za zdravnike / Ed. V. S. Saveljeva. - M: Medicina, 2001. - 664 str.

5. Savelyev V. S., Kirieko A. I., Zolotukhin I. A., Andrijaškin A. I. Preprečevanje pooperativnih venskih trombemboličnih zapletov v ruskih bolnišnicah (predhodni rezultati projekta "Varnostno ozemlje") // Flebologija. - 2010. - št. 3. - S. 3-8.

6. Savelyev V. S., Kiriyenko A. I. Klinična kirurgija: nacionalne smernice: v 3 zvezkih - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010. - 1008 str.

7. Shulgina L. E., Karpenko A. A., Kulikov V. P., Subbotin Yu. G. Ultrazvočna merila za embologenost venske tromboze // Angiol in vaskularna kirurgija. -2005. - Št. 1. - S. 43-51.

8. Linkin L. A., Weitz J. L. Novi antikoagulanti // Semin. Thromb. hemost. - 2003. - Letn. 6. - str.619-623.

9. Michiels C. et al. Vloga endotelija in zastoja krvi pri pojavu krčnih žil // Int. Angiol. - 2006. - letn. 21.-str. l-8.

10. Snow V., Qaseem A., Barry P. et al. Zdravljenje venske trombembolije: smernice za klinično prakso Ameriškega kolidža zdravnikov in Ameriške akademije družinskih zdravnikov // Ann. fam. med. - 2007. - pp. 74-80.