Hkratno predpisovanje več zdravil ali medicinskih posegov. Polifarmacija pri starejših: vzroki za razvoj bolezni

Polifarmacija je medicinski izraz, ki ga običajno poznajo le farmakologi in zdravniki.

Vendar se ljudje s kroničnimi boleznimi, predvsem pa starejši, z njo srečujejo precej pogosto.

Kaj je to, kako se polifarmacija manifestira pri starejših, kakšni so vzroki za razvoj bolezni, načini za odpravo situacije - o vsem bomo povedali spodaj.

Kaj je polifarmacija

Medicinska polifarmacija je medicinski izraz, ki pomeni, da bolniku predpišemo več zdravil hkrati, ki jih jemlje.

Najpogosteje se pojavi pri hudo bolnih ljudeh in starejših.

Pri zdravljenju bolezni v bolnišnici enemu bolniku v povprečju predpišejo vsaj 7 zdravil, na oddelku za intenzivno nego pa je ta številka še večja.

Problem polifarmacije v medicini postaja vse pomembnejši in skrbi razmišljujoče zdravnike.

Razlogi za ta pojav so naslednji:

farmacevtska industrija proizvaja vedno več zdravil za različne bolezni, ki jih je večinoma mogoče kupiti brez recepta;
ozka specializacija zdravnikov, ki pri svojih imenovanjih ne upoštevajo vedno zdravil, ki jih predpisujejo drugi strokovnjaki;
neodgovoren odnos bolnikov do lastnega telesa, ko zdravnika ne obvestijo o zdravilih, ki jih jemljejo sami;
vse večja priljubljenost samozdravljenja.

Pogosto številne bolezni pri starejši osebi prisilijo zdravnika, da predpiše veliko število zdravil, nato pa zaradi zdravstvenega stanja govorijo o prisilni polifarmaciji.

Toda vrste polifarmacije vključujejo tudi farmakologijo, ko se starostnik iz navade še naprej zdravi z zdravilom, ki je v njegovem stanju že dolgo neučinkovito, ali vzame nekaj po nasvetu prijateljev, ker jim je pomagalo. Takšno samozdravljenje je zelo nevarno, še posebej, če gre za več zdravil.

Polifarmacija in starost

Polifarmacija pri starejših bolnikih je pogostejša iz več razlogov:

s staranjem se povečuje število kroničnih bolezni;
funkcionalnost organov je zmanjšana, kar izzove tudi imenovanje dodatnih zdravil;
količina krvi, ki kroži po telesu, se zmanjša, presnovna funkcija jeter pa oslabi;
pojav farmakomanije, ko bolnik jemlje zdravila, ki jih ni predpisal zdravnik.

Medicinskim pripravkom je treba dodati tudi prehranska dopolnila, ki prav tako lahko delujejo z zdravili.

Veliko starejših ljudi se zdravi z zelišči. Takšen "koktajl" različnih dovolj aktivnih snovi ne more predstavljati nevarnosti za telo.

Statistični podatki kažejo, da je polifarmacija zdravil pri bolnikih, mlajših od 65 let, 56%, po prehodu te starostne meje pa že 73%.

Hude posledice medsebojnega delovanja več zdravil se največkrat pokažejo prav v starosti. Če starostni bolnik jemlje več kot 3 zdravila hkrati, se pojavijo 10-krat pogosteje kot pri mladih.

Kakšne so nevarnosti jemanja številnih zdravil pri starejših

Vsako zdravilo ima ne le indikacije za uporabo, ampak tudi kontraindikacije in stranske učinke.

Zelo težko je napovedati, kaj se bo zgodilo, če je v telesu ducat različnih kemikalij, ki lahko medsebojno delujejo.

V bolnišnicah in geriatričnih centrih, kjer predpisuje zdravnik, problem polifarmacije rešuje specialist – farmakolog. Pokličejo ga na posvet, če bolnik potrebuje več zdravil hkrati.

To se ne izvaja ambulantno in če si starejši bolnik sam predpiše zdravljenje, so katastrofalne posledice preprosto neizogibne:

alergijske reakcije, do anafilaktičnega šoka in epidermalne nekroze;
zmanjšana imuniteta;
prehod akutne bolezni v kronično obliko;
zdravilna.

Zaradi starosti je vse te posledice polifarmakoterapije težko zdraviti, podaljšuje trajanje, v nekaterih primerih pa jemanje številnih zdravil povzroči smrt bolnika.

Farmacevti in zdravniki že dolgo poznajo zdravila, ki lahko drug drugega okrepijo in izravnajo učinek. In nekateri od njih so preprosto nezdružljivi drug z drugim.

Kako nekatera zdravila medsebojno delujejo?

Tu so primeri zdravil, ki so med seboj nezdružljiva:

benzilpenicilin se ne uporablja skupaj z vitamini B in E, s kloramfenikolom in heparinom;
bikarbonat se ne daje sočasno z askorbinsko kislino, klorpromazinom, insulinom;
soli kalcija, magnezija in aluminija zmanjšajo absorpcijo antibiotikov v prebavnem traktu;
eufilin in strofantin se inaktivirata;
terapevtska aktivnost zdravil, ki se absorbirajo v črevesju, bo nižja s sočasnim dajanjem odvajal;
aspirin in kofein, vzeta hkrati, medsebojno delujeta in tvorita strupene snovi;
če hkrati pijete uspavala in pomirjevala, se v telesu uniči vitamin D, ki je odgovoren za absorpcijo kalcija - za stanje zob in sklepov;
NSAID in sulfonamidi skupaj povečajo toksičnost slednjih;
Ciklofosfamid poveča delovanje insulina, kar lahko privede do diabetične kome.

Tudi običajna zelišča v kombinaciji z zdravili lahko povzročijo neželene učinke:

koren baldrijana in antidepresivi so nezdružljivi;
ne pijte ehinaceje s protiglivičnimi sredstvi;
ne kombinirajte antidepresivov in šentjanževke, lahko tudi zmanjša učinek kontracepcijskih sredstev;
ginseng s kofeinom povzroča razdražljivost, z zaviralci MAO pa - manično psihozo.

V navodilih za zdravila je vedno razdelek o njihovi združljivosti z drugimi zdravili, vendar se jih proizvaja vedno več, zato je nemogoče v celoti upoštevati interakcije zdravil. In individualne reakcije vsakega organizma na droge ni mogoče zanemariti.

Zaključek

Medicinska polifarmacija pri starejših je resen problem.

Njena odprava ni odvisna samo od pravilnih zdravniških receptov, ampak tudi od zdrave pameti bolnika samega.

Video: Posvetovanje dr. Krylova - polifarmacija

Polifarmacija, predpisovanje zdravil s slabim medsebojnim delovanjem, nezadostne informacije zdravnikov o učinkovitejših zdravilih, šibek nadzor znotraj oddelka in pomanjkanje povezave med lečečim zdravnikom in farmacevtom bistveno zmanjšajo učinkovitost farmakoterapije.

Izkušnje tujih držav in posameznih zdravstvenih ustanov Ruske federacije so pokazale izvedljivost uvedbe nove medicinske specialnosti in položaja - "klinični farmakolog". Uvedba specialistov klinične farmakologije v praktično zdravstvo je izboljšala izvajanje individualne farmakoterapije, prispevala k preprečevanju, pravočasnemu odkrivanju in zdravljenju neželenih učinkov zdravil, zagotovila hitrejšo pripravo vlog za zdravila in nadzor nad njihovo pravilno uporabo. .

Tako je pomen klinične farmakologije v sodobni medicini določen z:

Veliko število zdravil na ruskem farmacevtskem trgu;

Veliko število zdravil z nedokazano učinkovitostjo in varnostjo;

Populacijska heterogenost in pomembna variabilnost genetsko pogojenih odzivov na dajanje zdravil;

Preveč nizkokakovostnih informacij o zdravilih;

Pomanjkanje uradnih sistematičnih podatkov o klinični učinkovitosti generičnih zdravil;

Nenehno posodabljanje palete zdravil;

Ekonomski stroški zdravljenja z zdravili.

Delo kliničnega farmakologa vključuje tudi ustvarjanje določenih pogojev za uspešno opravljanje njegovih poklicnih nalog. To je zagotavljanje ustreznega pravnega okvira v zdravstveni ustanovi - izdaja odredb in odredb, ki določajo obseg pravic in obveznosti specialista, sistem odnosov med kliničnim farmakologom in drugimi specialisti zdravstvene ustanove; organizacijska, tehnična in instrumentalna oprema pisarne, oddelka, laboratorija; razpoložljivost računalniške opreme, dostop do interneta.

Kakšni so razlogi za te zahteve in zakaj so obvezne za kliničnega farmakologa?

Nenehno izboljševanje strokovnega usposabljanja je povezano s posebnostmi dela specialista tega profila.

Glede na to, da se imenovanje zdravil v skladu z odredbo Ministrstva za zdravje in socialni razvoj št. 110 z dne 12. februarja 2007 "... izvaja glede na resnost in naravo bolezni ...", znanje vprašanja, povezana z določeno boleznijo, je temeljnega pomena pri predpisovanju farmakoterapije. Isti ukaz določa postopek odmerjanja DS: "Enkratni, dnevni in tečajni odmerki pri predpisovanju zdravil določi lečeči zdravnik glede na starost pacienta, resnost" in naravo bolezni v skladu s standardi zdravstvene oskrbe. . In v zvezi s tem ga vloga kliničnega farmakologa kot svetovalca in strokovnjaka zavezuje k vodenju teh vprašanj.

Vse navedeno pomeni, da je klinični farmakolog sposoben uporabiti podatke o farmakodinamiki in farmakokinetiki zdravila v zvezi s posameznim kliničnim primerom.

V definiciji V.A. Gusel in I.V. Markovska klinična farmakologija ima naslednje oddelke:

farmakodinamika;

farmakokinetika;

Medsebojno delovanje zdravil;

Neželeni učinki zdravil in metode za njihovo preprečevanje;

Metode spremljanja učinkovitosti in varnosti zdravil;

Metode kliničnega preskušanja zdravil.

Predpostavlja se, da farmakodinamika v veliki meri pojasnjuje mehanizme razvoja glavnih kliničnih in neželenih učinkov, odvisno od starosti, spola bolnika, narave osnovne bolezni in sočasnih bolezni. Poznavanje farmakokinetike vam omogoča, da izberete optimalen način dajanja zdravila, njegov odmerek, možnost kombinirane uporabe zdravil, prehranske značilnosti.

Glede na visoko variabilnost farmakokinetičnih značilnosti zdravil, povezanih s stanjem bolnikovega telesa in odvisno od genetskih mehanizmov, resnosti bolezni, je v nekaterih primerih potrebno izvajati spremljanje zdravila (določitev koncentracije zdravila v kri). To vam omogoča, da individualizirate trenutno terapijo z zdravili, povečate njeno učinkovitost in varnost. Ta pristop je nujen pri predpisovanju zdravil z ozkim »terapevtskim oknom« oziroma »terapevtskim razponom«, torej pri snoveh, ki imajo majhen koncentracijski razpon od povzročitve minimalnega terapevtskega učinka do prvih znakov neželenih učinkov.

Genetski dejavniki vplivajo tudi na farmakodinamiko in farmakokinetiko zdravil. Farmakokinetika v veliki meri pojasnjuje posamezne značilnosti reakcije na uporabo zdravil, kot so nizka ali visoka občutljivost na zdravilo, intoleranca. Farmakokinetika je bistvena za individualizacijo farmakoterapije in pri ugotavljanju primernosti predpisovanja več zdravil.

Usklajevanje z vodjo oddelka, v nujnih primerih pa z odgovornim dežurnim zdravnikom ali drugo osebo, pooblaščeno z odredbo predstojnika zdravstvene ustanove, ter kliničnim farmakologom je potrebno v naslednjih primerih:

a) sočasno dajanje petih ali več zdravil enemu bolniku

Pojav smernic, ki omejujejo število sočasno predpisanih zdravil, je povezan s težavami pri ugotavljanju možnih koristi in škod takih kombinacij, torej s težavami napovedovanja rezultatov medsebojnega delovanja zdravil. »Interakcija zdravil se razume kot učinek enega zdravila na učinke drugega ob sočasni uporabi. Zaradi delovanja enega od zdravil (ali obeh) je oslabljeno ali okrepljeno ali pa se pojavi nov učinek, ki ni značilen za vsako od njih posebej «(Klinična farmakologija po Goodmanu in Gilmanu, 2006). Po mnenju različnih avtorjev je do 25 % uporabljenih kombinacij potencialno nevarnih. Tveganje neželenih učinkov se povečuje sorazmerno s številom uporabljenih zdravil. Ob upoštevanju razširjene uporabe polifarmacije (predpisovanje nerazumno velikega števila zdravil) in politerapije (hkratno zdravljenje vseh bolezni, prisotnih pri bolniku), kot je navedeno v pismu Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne 28. decembra 2000 »O ukrepih za okrepitev nadzora nad predpisovanjem zdravil« morajo zdravniki vseh specialnosti, vključno s kliničnimi farmakologi, razumeti neučinkovitost, potencialno nevarnost in ekonomsko ceno takšnega pristopa.

Uporaba zdravil vedno prinaša tveganje, vendar se stopnja tveganja bistveno spreminja z večanjem števila predpisanih zdravil. Hkrati je treba zapomniti, da je stranski učinek sestavni del zdravila in da je mogoče in treba predvideti manifestacijo njegovega škodljivega učinka na telo.

Naloga zdravnika je predvideti možnost neželenih učinkov, jih preprečiti in, če se pojavi neželeni učinek, ga odpraviti.

V Ruski federaciji ni sistematičnih podatkov o stranskih učinkih zdravil. To je posledica različnih razlogov. Odredba Ministrstva za zdravje Ruske federacije št. 114 z dne 14. aprila 1997 "O ustanovitvi Zveznega centra za preučevanje stranskih učinkov zdravil Ministrstva za zdravje Rusije" v državi ni bila izvedena. Doslej še ni bil izdelan sistem za prepoznavanje in beleženje neželenih učinkov. Vendar se morajo zdravniki zavedati, da so ob odkritju neželenih učinkov dolžni "... obvestiti zvezni izvršni organ, pristojen za državni nadzor in nadzor v zdravstvenem sektorju, in njegove teritorialne organe o vseh primerih stranskih učinkov zdravil." in o posebnostih medsebojnega delovanja zdravil z drugimi zdravili, ki ne ustrezajo informacijam o zdravilih v navodilih za njihovo uporabo «(41. člen Zveznega zakona» O zdravilih «). Nadalje zakon določa: »Za nerazkritje ali prikrivanje podatkov iz prvega odstavka tega člena so osebe, ki so jim postale znane zaradi narave svojih poklicnih dejavnosti, disciplinsko, upravno ali kazensko odgovorne v skladu z zakonodajo Republike Slovenije. Ruska federacija."

Pomoč prebivalstvu z zdravili ni samo klinični problem, temveč tudi ekonomski. V zvezi s tem je primerno navesti besede A. Donabediana: "Najvišja cena oskrbe z zdravili se zgodi, ko se zdravljenje izvaja nepravilno."

Ekonomsko vrednotenje farmakoterapije je zanimivo za tiste, ki so odgovorni za oblikovanje politike zdravil v državi, regiji, določeni zdravstveni ustanovi. Ocena stroškov zdravljenja z zdravili je pomembna za celotno družbo in za posameznega bolnika posebej. Mednarodno sprejeta definicija racionalne rabe zdravil: »…izvajanje farmakoterapije, ki ustreza kliničnemu stanju pacienta, v odmerkih, ki ustrezajo njegovim individualnim značilnostim, pravočasno in z najnižjimi stroški« (Managing Drug Supply, 1997) – tudi vključuje ekonomsko oceno.

Ekonomska naravnanost analize predlaganih režimov zdravljenja omogoča korelacijo možnosti države in posameznih ljudi pri plačevanju zdravil, pri izbiri določenih zdravil pri oblikovanju formularnih seznamov in pripravi standardov zdravljenja.

Te okoliščine so določile potrebo po nastanku in razvoju farmakoekonomije. Kot je definiralo Mednarodno združenje za farmakoekonomske raziskave (ISPOR, 1998), je »farmakoekonomija področje študija, ki ocenjuje značilnosti ljudi, podjetij in trga v zvezi z uporabo farmacevtskih izdelkov, zdravstvenih storitev, programov in analiz. stroške (stroške) in posledice rezultatov te uporabe.« Da bi poenotili pristope k izvajanju in uporabi rezultatov kliničnih in ekonomskih študij, je Ministrstvo za zdravje Ruske federacije z dne 27. maja 2002 št. 163 odobrilo industrijski standard »Klinične in ekonomske študije. Splošne določbe". Ena od nalog, ki jih je treba rešiti ob upoštevanju določb tega dokumenta, je "utemeljitev izbire zdravil in medicinskih tehnologij za razvoj regulativnih dokumentov, ki zagotavljajo njihovo racionalno uporabo."

Drugo področje sodobne medicine in farmacije, v katerem se aktivno uporablja metodologija klinične farmakologije, so klinična preskušanja zdravil. Delo na tem področju od kliničnega farmakologa zahteva ne le znanje in veščine s področja medicine, temveč tudi usposobljenost za pravna in etična vprašanja.

Glede na to, da se klinična preskušanja v zadnjih letih širijo in se izvajajo v številnih zdravstvenih ustanovah, bi morala biti ta problematika pod nadzorom kliničnih farmakologov, kar bo zagotovilo visoko kakovost raziskav in povečalo njihovo varnost za bolnike.

L. B. Lazebnik, Yu. V. Konev, V. N. Drozdov, L. I. Efremov
Oddelek za gerontologijo in geriatrijo, Moskovska državna univerza za medicino in zobozdravstvo; Organizacijski in metodološki oddelek za terapijo moskovskega ministrstva za zdravje; Centralni raziskovalni inštitut za gastroenterologijo

Polifarmacija [iz "poli" - veliko in "pragma" - predmet, stvar; sinonim - politerapija, prekomerno zdravljenje, polifarmacija, "polypharmacy" (angleško)] - redundanca zdravniških receptov je bila in ostaja zelo razširjen in malo raziskan problem sodobne klinične medicine.

Najbolj poznana zdravilna ali polifarmacija zdravil (polifarmacija, polifarmakoterapija) je sočasno dajanje več zdravil pri starejših bolnikih. "Masivna stavka drog" (avtorjev izraz) praviloma prejme najbolj ranljiv kontingent bolnikov, tj. ljudje, ki trpijo zaradi polimorbidnosti - hkratnega pojavljanja več bolezni v različnih fazah in stopnjah. Najpogosteje so to starejši bolniki.

Število bolezni na bolnika v geriatrični bolnišnici je prikazano na sl. eno.

Omeniti velja, da z naraščajočo starostjo indeks »število bolezni/en bolnik« pada. To se zgodi iz več razlogov. Prvič, ljudje, ki imajo manj kroničnih bolezni, živijo do visokih let. Drugič, znano je, da nekatere kronične bolezni s starostjo napredujejo ali izginejo (na primer razjeda na dvanajstniku). Tretjič, pod vplivom zdravljenja številne bolezni pridobijo drugačno klinično obliko ("zdravilo" ali "iatrogena polimorfoza"). Primeri so pretvorba boleče oblike koronarne bolezni v nebolečo obliko pri dolgotrajnem zdravljenju z antianginolitiki ali izginotje napadov angine pektoris in normalizacija krvnega tlaka po vstavitvi srčnega spodbujevalnika.

Prav polimorbidnost, ki sili bolnika v opazovanje zdravnikov več specialnosti hkrati, je razlog za medikamentozno polifarmakoterapijo kot ustaljeno prakso, saj je vsak od specialistov, ki bolnika opazuje, po standardih oziroma ustaljeni praksi dolžan izpolnjevati ciljno usmerjeni recepti.

Na sl. 2 prikazuje profile zdravnikov, ki sočasno opazujejo starejšega ambulantnega bolnika v eni od moskovskih poliklinik.

Naše dolgoletne izkušnje pri kliničnem in strokovnem ocenjevanju kakovosti zdravstvene in diagnostične oskrbe kažejo, da je v večini primerov načelo, ki ga vodi lečeči zdravnik, ko bolniku predpisuje več zdravil hkrati, odraz njegove želje po ozdravitvi vseh bolezni, ki jih ima bolnik naenkrat (po možnosti hitro), hkrati pa preprečimo vse možne zaplete (po možnosti bolj zanesljivo).

Voden s temi dobrimi nameni, zdravnik predpisuje zdravila, ki jih pozna, po običajnih shemah (včasih "za pritisk", "za zaprtje", "za šibkost" itd.), Hkrati nepremišljeno združuje na splošno pravilna priporočila številni svetovalci, ki razmišljajo o tem, kako Zgoraj je bilo že omenjeno, da je obvezna uvedba dodatne obravnave glede na vaš profil.

Kot primer navajamo hkratno predpisovanje 27 različnih zdravil v količini več kot 50 tablet na dan invalidu iz Velike domovinske vojne (govorimo o preskrbi z zdravili po sistemu DLO), bolnik pa ne le vztrajal, da jih prejme, a tudi vzel vse! Bolnik je trpel za dvanajstimi boleznimi in ga je opazovalo osem specialistov (terapevt, kardiolog, gastroenterolog, nevrolog, endokrinolog, urolog, oftalmolog in otorinolaringolog), od katerih je vsak predpisal "svoje" zdravljenje, ne da bi ga sploh poskušal nekako povezati s priporočili zdravnikov. drugi specialisti. Seveda je terapevt sprožil alarm. Verjemite mi, da je bilo treba bolnika prepričati, da je prenehal jemati ogromno zdravil, veliko dela. Glavni argument zanj je bila potreba po "pomilovanju jeter".

Problem polifarmakoterapije je prisoten že dolgo.

Kot vodja oddelka za farmakologijo Vojaškomedicinske akademije v letih 1890-1896 je I. P. Pavlov nekoč zapisal: "... Ko vidim recept, ki vsebuje recept za tri ali več zdravil, pomislim: kakšna temna moč se skriva v to!" Omeniti velja, da je mešanica, ki jo je predlagal I. P. Pavlov v istem obdobju, imenovana po njem, vsebovala samo dve zdravili (natrijev bromid in kofein), ki sta v različnih smereh delovala na funkcionalno stanje centralnega živčnega sistema.

Še en Nobelov nagrajenec, nemški zdravnik, bakteriolog in biokemik Paul Ehrlich, je sanjal o tem, da bi ustvaril zdravilo, ki bi samo kot "čarobna krogla" uničilo vse bolezni v telesu, ne da bi mu povzročilo najmanjšo škodo.

Po I. P. Pavlovu je treba polifarmacijo šteti za hkratno imenovanje treh ali več zdravil pacientu, po P. Erlichu pa več kot enega.

Razlogov za polifarmakoterapijo z zdravili je več, tako objektivnih kot subjektivnih.

Prvi objektivni razlog je, kot smo že poudarili, senilna polimorbidnost (»redundanca patologije«). Drugi objektivni razlog v geriatriji je odsotnost, oslabitev ali inverzija pričakovanega končnega učinka zdravila zaradi spremembe metabolizma zdravila v umirajočem organizmu z naravnimi razvojnimi spremembami - oslabitvijo presnovnih procesov v jetrih in tkivih (vključno z aktivnost citokroma P450), zmanjšanje volumna krvi v obtoku, zmanjšan ledvični očistek itd.

Če zdravnik predpisanih zdravil ne dobi zadostnega ali napačnega učinka, najpogosteje spremeni zdravljenje v smeri povečanja števila tablet ali zamenjave zdravila z "močnejšim". Posledično se razvije iatrogena patologija, ki se je prej imenovala "bolezen zdravil". Zdaj tak izraz ne obstaja: govorijo o "neželenih" ali "stranskih" učinkih zdravil, pri čemer se za izrazi skrivajo nezmožnost ali nepripravljenost videti sistemski učinek zdravilne učinkovine na človeško telo kot celoto.

Natančna analiza postopnega razvoja številnih bolezni pri starejših ljudeh omogoča identifikacijo sindromov, ki so značilni za sistemske učinke zdravil v telesu starega človeka - psihogeni, kardiogeni, pulmogeni, prebavni, enterogeni, hepatogeni, otogeni itd.

Ti sindromi, ki nastanejo zaradi dolgotrajne izpostavljenosti zdravilu na telesu, so klinično videti in jih zdravnik obravnava kot bolezen per se ali kot manifestacijo naravnega staranja. Menimo, da bi zdravnik, ki razmišlja o bistvu stvari, moral biti pozoren na pospešen tempo razvoja novo zabeleženega sindroma in ga poskušati vsaj kronološko povezati s časom začetka jemanja zdravila. Prav hitrost razvoja »bolezni« in ta povezava lahko zdravniku povesta pravo genezo sindroma, čeprav naloga ni lahka.

Te končne sistemske učinke, ki se razvijejo ob dolgotrajni, pogosto dolgotrajni uporabi zdravil pri starejših, zdravnik skoraj vedno zaznava kot manifestacijo staranja telesa ali dodajanje nove bolezni in vedno zahteva dodatno predpisovanje zdravil. namenjeno zdravljenju »novoodkrite bolezni«.

Dolgotrajna uporaba antispazmodikov ali nekaterih antihipertenzivov lahko torej vodi v atonično zaprtje, ki mu sledi dolgotrajno in največkrat neuspešno samozdravljenje z odvajali, nato v črevesno divertikulozo, divertikulitis itd. Hkrati zdravnik ne nakazuje, da je zaprtje spremenilo črevesno floro, stopnja hiperendotoksinemije se je povečala, kar poslabša srčno popuščanje. Zdravnikova taktika je intenziviranje zdravljenja srčnega popuščanja. Napoved je jasna. Takšnih primerov bi lahko našteli na desetine.

Hkratno dajanje zdravil povzroči interakcije z zdravili pri 6% bolnikov, 5 poveča njihovo pogostnost na 50%, pri jemanju 10 zdravil tveganje za interakcije z zdravili doseže 100%.

V Združenih državah je letno hospitaliziranih do 8,8 milijona bolnikov, od katerih jih 100-200 tisoč umre zaradi razvoja neželenih neželenih učinkov, povezanih z zdravili.

Povprečno število zdravil, ki so jih jemali starejši bolniki (tako na recept zdravnikov kot tudi sami) je bilo 10,5, pri čemer v 96 % primerov zdravniki niso natančno vedeli, kaj njihovi bolniki jemljejo.

Na sl. 3 prikazuje povprečno dnevno število zdravil, ki jih jemljejo bolniki v geriatrični bolnišnici (po podatkih našega zaposlenega O. M. Mikheeva).

Telesno bolj aktivni ljudje so jemali manj zdravil, s starostjo pa se je količina zaužitih zdravil zmanjševala, kar potrjuje znano resnico: manj bolni živijo dlje.

Od objektivnih vzrokov za polifarmakoterapijo z zdravili sledijo subjektivni - iatrogeni, ki jih povzročajo predpisi zdravstvenega delavca, in neskladni zaradi dejanj bolnika, ki se zdravi.

Osnova iatrogenih vzrokov je predvsem model diagnostične in terapevtske taktike - zdravljenje mora biti kompleksno, patogenetsko (z vplivom na glavne povezave patogeneze), pregled pa mora biti čim bolj popoln. Ti načeloma povsem pravilni temelji so postavljeni v programih dodiplomskega doktorskega izobraževanja, programih in podiplomskem izobraževanju.

Izobraževanje o medsebojnem delovanju zdravil ni dovolj, zdravniki vedo zelo malo o razmerju med zdravili, prehranskimi dopolnili in časom obrokov. Ni nenavadno, da se zdravnik odloči za predpisovanje zdravila pod sugestivnim vplivom nedavno prejetih informacij o čudežnih lastnostih naslednje farmacevtske novosti, potrjenih z "edinstvenimi" rezultati naslednje multicentrične študije. Za reklamne namene pa se zamolči, da so bili bolniki vključeni v takšno študijo po strogih kriterijih, ki so praviloma izključevali zapleten potek osnovne bolezni ali prisotnost drugih "komorbidnih" bolezni.

Žal moramo ugotoviti, da se v dodiplomskih in podiplomskih izobraževalnih programih problematiki združljivosti zdravil in vivo posveča zelo malo pozornosti, vprašanja dolgotrajne uporabe tega zdravila oziroma zdravil te farmakološke skupine pa sploh niso obravnavana. Možnosti za samoizobraževanje zdravnika na tem področju so omejene. Vsi nimajo dostopa do tabel združljivosti dveh zdravil, kar zadeva tri ali več, pa se zdi, da sodobna klinična farmakologija še ni začela iskati odgovora na to pomembno vprašanje.

Ob tem je treba opozoriti, da si lahko sami ustvarimo predstavo o tem le na podlagi dolgoletnih izkušenj. Razumni argumenti na podlagi dolgoletnega opazovanja so omogočili opustitev priporočil za vseživljenjsko uporabo nadomestnega estrogenskega zdravljenja; bodite pozorni na priporočila za vseživljenjsko uporabo zaviralcev protonske črpalke itd.

Volens nolens, tudi visoko izobražen razmišljujoč zdravnik, ki se loti obravnave bolnika s polimorbidnostjo, vsakič, ko mora delati v kibernetskem sistemu »črne skrinjice«, tj. situacije, ko odločevalec ve, kaj vnaša v sistem in kaj mora dobiti kot rezultat, nima pa pojma o notranjih procesih.

Glavni razlog za polifarmakoterapijo s strani bolnika je neupoštevanje zdravniških receptov.

Po naših raziskavah do 30 % bolnikov ni razumelo zdravnikovih pojasnil glede imen, režima jemanja zdravil in ciljev zdravljenja in se je zato lotilo samozdravljenja. Približno 30 % jih po poslušanju zdravnika in dogovoru z njim samih zavrne predpisano zdravljenje iz finančnih ali drugih razlogov in ga spremeni ter raje dopolni priporočeno zdravljenje ali običajna (v bistvu neučinkovita) zdravila ali sredstva, ki so jim jih svetovali. za uporabo s strani prijateljev, sosedov, sorodnikov ali drugih zdravstvenih delavcev (vključno z reševalnimi vozili).

Pomembno vlogo pri perverziji zdravljenja ima tudi agresivno oglaševanje prehranskih dopolnil, ki jih mediji predstavljajo kot »edinstveno zdravilo ...« (»naroči nujno, zaloga je omejena ...«). Učinek edinstvenosti je okrepljen s sklicevanjem na skrivnostni starodavni vzhodni, afriški ali "kremeljski" izvor. "Garancija" za učinek je včasih določena v imenu izdelka ali hinavskem priporočilu, da se posvetujete z zdravnikom, ki tudi z veliko željo ne bo našel objektivnih informacij o tem čudežnem zdravilu. Sklicevanje na priljubljenost "starodavnega zdravila" v domnevni državi izvora je nevzdržno: vprašanja, zastavljena v tej državi o tem "zdravilu", povzročajo zmedo med lokalnim prebivalstvom.

V naši ordinaciji apeliramo na zdrav razum: pacientom svetujemo, naj ne verjamejo oglaševanju v medijih o teh čudežnih zdravilih, prepričujemo jih, da bo proizvajalec najprej seznanil strokovno javnost z dejansko učinkovitostjo zdravila, in ne na radiu ali televiziji.

Ob vsem navedenem si ne moremo kaj, da ne bi pozdravili ustanovitve dopisnega člana na čelu z. RAMS prof. V. K. Lepakhin iz Zveznega centra za spremljanje varnosti zdravil Roszdravnadzorja.

Naše dolgoletne izkušnje nam omogočajo, da predstavimo svoje videnje možnosti farmakoterapije polimorbidnosti (slika 4).

Ločimo racionalne in neracionalne variante farmakoterapije polimorbidnosti. Pogoj za uspešno aplikacijo in doseganje cilja z racionalno izbiro je usposobljenost zdravnika in bolnika. V tem primeru je učinek mogoče doseči z razumno tehnologijo, ko se zaradi klinične potrebe in farmakološke varnosti bolniku predpiše več zdravil ali oblik hkrati.

Ob prisotnosti več bolezni je treba predpisati zdravila z dokazano odsotnostjo interakcij. Da bi dosegli večji učinek pri zdravljenju ene bolezni, da bi povečali en učinek, se zdravila z enojnim delovanjem predpisujejo v obliki več dozirnih oblik različnih imen ali v obliki že pripravljenih dozirnih oblik tovarniške proizvodnje (npr. , zaviralec angiotenzinske konvertaze in diuretik v eni tableti - "polipille", v obliki tablet več zdravil, ki se razlikujejo po kemični sestavi, vendar zaprte v enem pretisnem omotu in celo z navedbo časa jemanja itd.) .

Druga možnost racionalne farmakoterapije polimorbidnosti je princip večnamenske monoterapije, ki ga razvijamo, t.j. hkratno doseganje terapevtskega cilja ob prisotnosti sistemskega učinka tega zdravila.

Tako je indikacije za predpisovanje α-blokatorja doksazosina za moške z arterijsko hipertenzijo in hiperplazijo prostate, vključene v evropska in nacionalna priporočila, podrobno razvila naša uslužbenka E. A. Klimanova, ki je tudi pokazala, da je pri predpisovanju tega zdravila korekcija blage možne so oblike insulinske rezistence in hiperglikemija. Drugi naš sodelavec M.I.Kadiskaya je prvič pokazal sistemske neantilipidemične učinke statinov, kasneje imenovane pleiotropni.

Menimo, da bo prav multitarčna monofarmakoterapija v veliki meri omogočila izogibanje tistim neracionalnim možnostim farmakoterapije pri polimorbidnosti, ki so predstavljene v desnih stolpcih sheme in so bile omenjene zgoraj.

Zato menimo, da je treba polifarmakoterapijo šteti za imenovanje več kot dveh zdravil z različno kemično sestavo hkrati ali v enem dnevu.

Razumna polifarmakoterapija z zdravili v sodobni klinični praksi, ob upoštevanju njene varnosti in primernosti, ni le možna in sprejemljiva, ampak je v težkih in težkih situacijah potrebna.

Nerazumno, nezdružljivo, sočasno ali v enem dnevu predpisano veliko število zdravil enemu bolniku je treba šteti za neracionalno polifarmacijo ali "polifarmacijo zdravil".

Primerno je opozoriti na mnenje slavnega terapevta I.Magyarja (1987), ki je na podlagi načela enotnosti procesa zdravljenja in diagnostike predlagal širšo razlago pojma "polifarmacija". Meni, da je pred terapevtsko polifarmacijo pogosto diagnostična polifarmacija (pretirana dejanja zdravnika, usmerjena v diagnosticiranje bolezni, vključno z ultramodernimi, običajno dragimi raziskovalnimi metodami), diagnostična in terapevtska polifarmacija, ki sta med seboj tesno prepleteni in provocirani, povzročata nešteto iatrogenih. Obe vrsti polifarmacije praviloma povzroča »nedisciplinirano zdravniško razmišljanje«.

Zdi se nam, da to zelo kompleksno vprašanje zahteva posebno študijo in razpravo.

Po eni strani je nemogoče ne priznati, da veliko zdravnikov, predvsem mladih, ki imajo slabo poznavanje klinične diagnostike, nezamenljivost in komplementarnost različnih diagnostičnih metod, raje predpisujejo »dodatne« preiskave (»instrumentalizem« iz nevednosti). !), Ko prejmejo sklep, se pogosto niti ne trudijo, da bi ga spoznali. Poleg tega redki zdravnik v sodobni praksi spremlja pacienta med diagnostičnimi manipulacijami, je omejen na že pripravljen zaključek in se ne poglablja v strukturo prvotnih indikatorjev.

Velika obremenitev laboratorijev in tehničnih diagnostičnih služb je posledica odobrenih standardov in diagnostičnih shem, ki ne upoštevajo vedno materialnih, tehničnih in ekonomskih zmožnosti določene zdravstvene ustanove.

Diagnostična komponenta stroškov zdravljenja in diagnostičnega procesa vztrajno narašča, finančnih potreb sodobnega zdravstva ne more vzdržati gospodarstvo niti visoko razvitih držav.

Po drugi strani pa lahko vsak zdravnik z lahkoto dokaže, da je bila »dodatna« diagnostična preiskava, ki jo je predpisal, izjemno potrebna kot namenska in bo načeloma pravilna.

Vsak zdravnik lahko navede več kot en primer, ko je bila med naključno (»za vsak slučaj«!) diagnostično manipulacijo odkrita huda ali prognostično neugodna bolezen. Vsak od nas je zagovornik zgodnjega in stalnega iskanja raka.

Sodobni diagnostični sistemi so praktično varni za zdravje, manipulacije, ki se uporabljajo pri njihovem izvajanju, se zlahka prenašajo, zato koncept "korist-škoda" postane pogojen.

Očitno je treba, ko govorimo o sodobnih vidikih "diagnostične polifarmacije", upoštevati utemeljitev "cilj-cena".

Namenoma uporabljamo pojem »cilj«, ki ga v nekaterih farmakoekonomskih smernicah nadomešča izraz »smotrnost«. Nekateri politiki-ekonomisti, ki niso pripravljeni na ključne vloge, zlahka nadomestijo etični koncept "cilja" ekonomsko "smotrnost". Torej je po mnenju nekaterih med njimi državno zagotavljanje zdravstvenega in diagnostičnega procesa neustrezno itd.

Cilj je kronično bolezen odkriti čim prej. Tako se nakazuje sklep, da je treba v življenju človeka večkrat opraviti podroben zdravniški pregled, tj. zdravniški pregled, kar pomeni obvezno pridobitev rezultatov z uporabo laboratorijskih, endoskopskih in sevalnih tehnologij.

Na podlagi moskovskih izkušenj menimo, da je takšna možnost razvoja zdravstva možna.

Ponujamo našo rubrifikacijo različnih variant polifarmacije (slika 5).

Menimo, da se mora lečeči zdravnik za preprečevanje nerazumne diagnostične in terapevtske polifarmacije pri ljudeh starejših starostnih skupin držati naslednjih temeljnih določb.

Tveganje preiskave mora biti manjše od tveganja neidentificirane bolezni.
Dodaten pregled je treba predpisati predvsem za potrditev, ne pa za zavrnitev predhodne diagnoze, ki mora biti utemeljena.
Upoštevajte pravilo, ki ga je oblikoval slavni terapevt in klinični farmakolog B. E. Votchal: "Manj zdravil: samo tisto, kar je nujno potrebno" . Odsotnost neposrednih indikacij za predpisovanje zdravila je kontraindikacija.
Držite se "nizkega režima" za skoraj vsa zdravila, razen za antibakterijska ("le odmerek naredi zdravilo strup"; velja pa tudi obratno: "le odmerek naredi strup zdravilo").
Pravilno izberite načine odstranjevanja zdravil iz telesa starejše osebe, pri čemer dajte prednost zdravilom z dvema ali več načini izločanja.
Vsako imenovanje novega zdravila je treba skrbno pretehtati ob upoštevanju posebnosti delovanja zdravila (farmakokinetike in farmakodinamike) in tako imenovanih neželenih učinkov. Upoštevajte, da mora biti bolnik sam seznanjen z njimi. Ko predpisujete novo zdravilo, morate razmisliti, ali je vredno preklicati nekaj "starega".

Prisotnost več patologij pri starejšem bolniku, mozaik in zamegljenost kliničnih manifestacij, zapleten in bizaren pleksus pritožb, simptomov in sindromov, ki jih povzročajo klinične manifestacije procesov staranja, kroničnih bolezni in učinkov zdravil (slika 6), naredijo zdravljenje ustvarjalni proces, v katerem je najboljša rešitev možna le po zaslugi zdravnikovega uma.

Na žalost so sodobni strokovnjaki, zlasti ozki specialisti, začeli pozabljati na dolgo uveljavljeno preprosto pravilo, ki omogoča izogibanje polifarmaciji zdravil: bolnik (seveda, razen v nujnih primerih) ne sme prejeti več kot 4 zdravila hkrati, in vprašanja o povečanju obsega zdravljenja naj skupaj odloča več specialistov (konzilij). S skupnim pogovorom je lažje predvideti morebitno interakcijo zdravil, reakcijo celotnega organizma.

Pri zdravljenju vsakega posameznega bolnika se je treba ravnati po starih zapovedih: »est modus in rebus« (upoštevaj mero) in »non nocere« (ne škodi).

Literatura

Enciklopedični slovar medicinskih izrazov. MEDpress, 1989.
Lazebnik L.B. Praktična geriatrija. M., 2002.
Lazebnik L.B., Konev Yu.V., Mikheeva O.M. Večnamenska monoterapija z α-blokatorji v geriatrični praksi. M., 2006.
Lee E.D. Diagnostika in zdravljenje neboleče miokardne ishemije. Dis. ... dr. med. znanosti, 2005.
Tokmachev Yu.K., Lazebnik L.B., Tereshchenko S.N. Spremembe funkcionalnega stanja telesa pri bolnikih s koronarno boleznijo po implantaciji različnih vrst srčnih spodbujevalnikov. Naklada. 1989; 1:57-9.
Bashkaeva M.Sh., Milyukova O.M., Lazebnik L.B. Odvisnost števila dnevno zaužitih zdravil od funkcionalne aktivnosti starejših. Klinični gerontol. 1998; 4:38-42.
Mokhov A.A. Težave sodnih sporov o odškodnini za škodo, povzročeno zdravju ali življenju državljana pri zagotavljanju zdravstvene oskrbe. srček prav. 2005; štiri.
Ostroumova O.D. Značilnosti zdravljenja bolezni srca in ožilja pri starejših. srčni nezadostna 2004; 2:98-9.
Klimanova E. A. Monoterapija z alfa-blokatorjem doksazosinom za arterijsko hipertenzijo in benigno hiperplazijo prostate pri moških starejših starostnih skupin. Dis. ... kand. med. znanosti. 2003.
Kadiška M.I. Nelipidni učinki statinov in fibratov pri sekundarni preventivi koronarne srčne bolezni pri ženskah. Dis. ... kand. med. znanosti. 1999.
Bleuler 1922 (citirano po: Elshtein N.V. Napake v gastroenterologiji. Talin, 1991; 189-90).
Magyar I. Diferencialna diagnoza bolezni notranjih organov. Ed. Madžarska akademija znanosti, 1987; I-II: 1155.
Lazebnik L.B., Gainulin Sh.M., Nazarenko I.V. in drugi Organizacijski ukrepi za boj proti arterijski hipertenziji. Ros. kardiološke revija 2005; 5:5-11.
Votchal B.E. Problemi in metode sodobne terapije. Zbornik 16. vseslovenskega kongresa terapevtov. M .: Medicina, 1972; 215-9.