Zapleti po odstranitvi subklavijskega katetra. Kateterizacija žil - centralna in periferna: indikacije, pravila in algoritem za namestitev katetra

Podobne predstavitve:

Pravni vidiki kateterizacije subklavialne vene

Pravni vidiki kateterizacije
subklavijsko veno
S.A. Sumin
Predstojnik oddelka za anesteziologijo, reanimatologijo in intenzivno terapijo
FPO FGBOU VO KSMU Ministrstva za zdravje Rusije,
Častni delavec Višje šole Ruske federacije,
"Častni član FAR",
"Častni član Združenja porodniških anesteziologov-reanimatografov",
dr.med., prof

Prvič koncept "Kateterizacija subklavialne in drugih centralnih ven"
je dal v obtok industrijski klasifikator "Enostavno medicinsko
storitve" v skladu z odredbo Ministrstva za zdravje Ruske federacije št.
10. 4. 2001 št. 113 in 2012. to naročilo je bilo preklicano.
Nato je bila sprejeta odredba Ministrstva za zdravje in
družbeni razvoj Ruske federacije z dne 27. decembra 2011. št. 1664н "O odobritvi
nomenklatura zdravstvenih storitev" (s spremembami in dopolnitvami od 28
oktober 2013, 10. december 2014, 29. september 2016). V tem vrstnem redu
prikazane so storitvene kode, sestavljene iz alfanumerične šifre od 8 do 11
(12*) znakov. Prvi znak označuje razred storitve, drugi in tretji znak označujeta razdelek (vrsto zdravstvene storitve), četrti in peti (šesti *) znaka pododdelek (anatomsko-funkcionalno področje in/ali seznam zdravstvenih storitev).
posebnosti), od šestega do enajstega znaka (od sedmega do
dvanajsti*) - zaporedna številka (skupine, podskupine). Pomikanje
zdravstvene storitve so razdeljene v dva razreda: "A" in "B".

Razred "A" vključuje zdravstvene storitve, ki predstavljajo
nekatere vrste medicinskih posegov,
namenjenih preprečevanju, diagnosticiranju in zdravljenju
bolezni, medicinska rehabilitacija in
samostojna vrednost.
Razred "B" vključuje zastopanje zdravstvenih storitev
je kompleks medicinskih posegov, namenjenih
preprečevanje, diagnosticiranje in zdravljenje bolezni,
medicinske rehabilitacije in samostojni podjetnik
končna vrednost.

А11.12.001
Kateterizacija subklavijskih in drugih centralnih ven
А11.12.002
Kateterizacija kubitalnih in drugih perifernih ven
А11.12.003
Intravensko dajanje zdravil
А11.12.003.001
Neprekinjeno intravensko dajanje zdravil
:
А11.12.007
Odvzem krvi iz arterije
A11.12.008
Intraarterijska uporaba zdravil
A11.12.009
Odvzem krvi iz periferne vene
A11.12.010
Aortna kateterizacija
A11.12.011
Kateterizacija arterij organa
A11.12.012
Kateterizacija arterij okončin
А11.12.013
Odvzem krvi iz centralne vene

V razredu "B" so navedene naslednje zdravstvene storitve:
В01.003.001
В01.003.002
В01.003.003
В01.003.004
В01.003.004.001
В01.003.004.002
B01.003.004.003
В01.003.004.004
B01.003.004.005
B01.003.004.006
B01.003.004.007
B01.003.004.008
B01.003.004.009
B01.003.004.010
B01.003.004.011
В01.003.004.012

primarni
Pregled (posvetovanje) pri anesteziologu-reanimatorju
ponovljeno
Dnevno opazovanje anesteziologa-reanimatorja
Anestezijska podpora (vključno z zgodnjim postoperativnim
vodenje)
Lokalna anestezija
Prevodna anestezija
Namakalna anestezija
Aplikacijska anestezija
Infiltracijska anestezija
Epiduralna anestezija
spinalna anestezija
Spinalna epiduralna anestezija
Popolna intravenska anestezija
Kombinirana endotrahealna anestezija
Kombinirana anestezija
Kombinirana inhalacijska anestezija (vključno z
z uporabo ksenona)

Glede na kvalifikacijske zahteve
Odredba Ministrstva za zdravje ZSSR z dne 21
julija
1988
№579
"Približno
odobritev
kvalifikacijski
značilnosti
zdravniki specialisti« (s spremembami in dopolnitvami 25. decembra 1997), v
zbirka kvalifikacijskih značilnosti zdravnikov različnih profilov manipulacije
"punkcija in kateterizacija ven" brez opisa,
pravila in standard delovanja, je vključen v
kvalifikacijski
značilnost
specialist
anesteziolog-reanimator.

V skladu z zahtevami specialnosti v oddelku:
17. Kvalifikacijske značilnosti zdravnika specialista
anesteziolog-reanimatologij v točki 3. (specialna znanja in
spretnosti) mora anesteziolog reanimatologi: vzpostaviti
indikacije in kateterizacija perifernih in
centralne (subklavialne in notranje jugularne) vene,
za nadzor potekajočih infuzij in bolnikovega stanja;
prepoznati in pravilno zdraviti zaplete kateterizacije
centralne (subklavialne in notranje jugularne) vene, pnevmo-,
hidro-, hemotoraks. V odstavku 4. (manipulacija) je navedeno, da zdravnik
anesteziolog reanimator mora opraviti:
venepunkcija,
venesekcija, kateterizacija perifernih in centralnih ven v
odrasli
in
otroci,
izpolniti
dolga
infuzijo-transfuzijo
terapija
uporaba
opremo
za
odmerjene infuzije; arteriopunktura in arteriosekcija.

V odredbi Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Ruske federacije št.
23. julij 2010 št. 541n "O odobritvi enotne kvalifikacije
imenik položajev vodij, strokovnjakov in zaposlenih, oddelek
»Kvalifikacijske značilnosti delovnih mest zaposlenih na področju
zdravje"
v
uradni
dolžnosti
zdravnik
anesteziolog-
reanimacijo, je indicirano: izvaja anestez
Nudenje potrebnih operacij, diagnostičnih in terapevtskih postopkov
anestezija
oz
držati
spremljanje
sistemi
dihanje
in
krvni obtok pri njihovem izvajanju z uporabo sodobnih in
metode anestezije, dovoljene v Ruski federaciji, določa
indikacije in izvaja kateterizacijo perifernih in centralnih ven,
nadzoruje potek infuzijske terapije.

hemotoraks?
V skladu s členom 17 odredbe Ministrstva za zdravje ZSSR z dne 21. julija 1988 št. 579 (kakor je bil spremenjen z Odredbo Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne
25.12.97 N 380 - Velja), Kvalifikacijska značilnost zdravnika specialista
anesteziolog-reanimatologinja vsebuje oddelek:
3. Posebna znanja in veščine.
- prepoznati in pravilno zdraviti zaplete kateterizacije centralnega
(subklavialne in notranje jugularne) vene, pnevmo-, hidro-, hemotoraks.
V skladu z 12. odstavkom iste odredbe kvalifikacijska karakteristika specialista kirurga vsebuje razdelek:
4. Operacije in manipulacije:
- primarno kirurško zdravljenje ran;
- žilni šiv;
- urgentna torakotomija in laparotomija; šivanje odprtega pnevmotoraksa;
šivanje ran pljuč in srca;
Tako v skladu z zahtevami specialnosti zdravnik
anesteziolog reanimatologinja mora znati »prepoznati in pravilno zdraviti«
zapletov pri kateterizaciji centralne vene, in kirurg mora biti sposoben
narediti "nujno torakotomijo" in "šivanje pljučnih ran."

10.

Odločitev
Vrhovno sodišče Ruske federacije
22. januar 2014 št. AKPI13-1208, ostal brez
spremembe odločitve odbora za pritožbe
Vrhovnega sodišča Ruske federacije z dne 20. marca 2014 št. APL1457 in razdelek »Kvalifikacijske značilnosti
objave
delavcev
v
krogla
zdravje"
prisoten
imenik
ugotovljeno, da ni v skladu s trenutnim
legalizacija.
Ne smemo pozabiti, da na odru
izjave
nahaja
strokovno
standard anesteziolog-reanimatologinja.

11.

Kateterizacija subklavijskih in drugih centralnih ven
za katerega je značilna prisotnost tehnološke pomanjkljivosti: zdravnik
anesteziolog-resuscitator, izvaja to manipulacijo
skoraj na slepo, torej brez vizualnega nadzora
napredovanje punkcijske igle, zato ne more predvideti
možnost poškodbe arterije ali poprsnice,
in
ne
morda
to je
narediti
in
pri
zaradi
predvidevanje in skrb.
Trenutno ni nobenih strogih dokazov
nekateri znaki perforacije plevralne kupole
kaviteta in drugi zapleti med samo punkcijo in
kateterizacija vene.
Zaplet punkcije v obliki pnevmotoraksa se pojavi pri 13,5% manipulacij, kar pomeni, da je tveganje za njegov pojav precej
resna prav zaradi pomanjkanja vizualnega nadzora nad
napredovanje igle.

12.

... po mnenju patologinje prof. I.V.
Timofeev, specialist na področju študija
patološka anatomija poškodbe
zdravje
bolnik
pri
upodabljanje
in
medicinska oskrba, "pnevmotoraks, as
običajno se razvije po šestih urah
po perforaciji, saj je luknja iz igle
pika."

13.

Glede na vodnik "Anesteziologija: kako se izogniti
napake« (Moskva, 2011) s sklicevanjem na podatke ameriškega
Združenje anesteziologov (ASA), ki vodi strogo evidenco
zapletov, je indicirano smrtnost pri zapletih
kateterizacija subklavialne vene je povezana s tehničnim
težave - pomanjkanje vizualizacije napredovanja igle. per
obdobje od 1978 do 1989 zabeleženih šest primerov
hemotoraks, vseh šest je bilo usodnih; sedem
primeri pnevmotoraksa - en primer se je končal s smrtjo
izid; Med letoma 1990 in 2000 jih je bilo pet
primerih hemotoraksa, trije so bili usodni in - trije
primeru pnevmotoraksa. Zato kljub razširjenosti
uporaba, pogosta uporaba in dostopnost različnih tehnik
med kateterizacijo centralnih ven zapleti med
Ta manipulacija je precej pogosta. Ali je mogoče zmanjšati
pogostost zapletov? Ja lahko. Pri vodenju
kateterizacija vene pod ultrazvočnim nadzorom stopnja zapletov
postane manj kot 1%, vendar ne daje 100% garancije.

14.

20. člen zveznega zakona št. 323 ureja, da ob prejemu
informirano prostovoljno privolitev v zdravniško
intervencijo, državljan potrebuje dostopno
obliki med drugim posredujejo informacije o tveganju
medicinski poseg. Tako, v skladu z normo
tega člena zakon priznava, da »načini upodabljanja
zdravstvena oskrba« so vedno povezani »s tveganjem« in možni
"njene posledice".
Opomba:
tveganje
značilnost
situacije
imeti
negotovost
eksodus,
pri
obvezno
razpoložljivost
škodljivi učinki (Wikipedia – prosta enciklopedija).

15.

je bil
na pravnem področju?
Po čl. 37. Zvezni zakon N 323 „Postopki za zagotavljanje zdravstvene oskrbe in
standardi zdravstvene oskrbe":
1. Zdravstvena pomoč je organizirana in zagotovljena v skladu z
postopkih za zagotavljanje zdravstvene oskrbe, obveznih za
usmrtitev na ozemlju Ruske federacije s strani vseh zdravstvenih
organizacij, pa tudi na podlagi standardov oskrbe.
2. Postopki za zagotavljanje zdravstvene oskrbe in standardi zdravstvene oskrbe
pomoč odobri pristojni zvezni organ
izvršilna oblast.
3. Postopek zagotavljanja zdravstvene oskrbe je razvit v skladu z
njegovih posameznih vrst, profilov, bolezni ali stanj
(skupine bolezni ali stanj).
Zato je za ureditev pravil potreben pravni dokument
izvajanje zdravstvene storitve "Kateterizacija subklavialne in druge
centralne vene«, vendar tega dokumenta danes ni.

16.

Da bi se rešili iz te slepe ulice, smo
zdi se
smotrno
Razpoložljivost
regulativni
dokument, ki ureja osnovna pravila za izvajanje
kateterizacija subklavijskih in drugih ven. Temelji
zgoraj navedenega, pa tudi iz izkušenj različnih
regionalne zdravstvene ustanove (OBUZ mesto Kursk
klinična urgentna bolnišnica, okr
država
proračunski
ustanova
skrb za zdravje
"Regionalno
klinični
bolnišnica
№2"
ministrstva
Habarovsko ozemlje itd.), bo oblikovanje takega dokumenta
pomemben korak v preventivi in pravilni oceni
izvajanje te manipulacije.

17.

1. Dokument mora vsebovati podroben opis indikacij, kontraindikacij in
druge točke o tem vprašanju. Pogosto prihaja do sporov o
odgovornost za stanje katetra v subklavični veni med prenosom pacienta
iz enote intenzivne nege v specializirano enoto. Lokalni red bi moral
podrobno opišite to vprašanje in poudarite, da je odgovorno stanje katetra
lečeči zdravnik in anesteziolog-reanimator v tej situaciji
svetovalec.
2. Obstajati mora protokol za kateterizacijo glavne venske žile. V njem
posebno pozornost je treba nameniti metodam preverjanja
intravenozno
položaj katetra (prosti pretok krvi, rentgen, ultrazvok).
3. Od pacienta je treba pridobiti prostovoljno soglasje po seznanitvi
namestitev katetra, pri čemer je treba poudariti stanje zavesti
(kvantitativne, kvalitativne kršitve). Če je druga situacija
(stopnja zavesti, resnost stanja, nujnost), potem se ravnajte po
20 Potreben je člen št. 323 zveznega zakona.
Opomba. V bližnji prihodnosti bo spletna stran Zveze anesteziologov-reanimatografov Ruske federacije (FAR)
Predstavljen je vzorčni ukaz vodje zdravstvene ustanove: "O kateterizaciji centralne in
periferne vene«, protokol kateterizacije glavnega venskega žilja in Inform
prostovoljno soglasje k punkciji in kateterizaciji centralnih in perifernih ven.
4. Morda bi bilo priporočljivo vključiti v opis dela zdravnika
anesteziolog-reanimator zdravstvene ustanove
lokalni protokol kateterizacije glavne venske žile.
izvedba

18.

AT
odsotnost
izvedba
Ministrstvo
zdravstvenega varstva Ruske federacije svojih obveznosti, zlasti
določitvi uradnih pravil in standardov delovanja
punkcijo in kateterizacijo subklavialne vene dati legalno
ocena pravilnosti te manipulacije ni
predstavljeno kot je mogoče.
Zato pri izvajanju MSP, povezanih z
zapleti
medicinski
storitve
"Kateterizacija
subklavijske in druge centralne vene«, mnenja
specialiste je treba obravnavati kot zasebne in
ne more biti podlaga za nedvoumno
rešitve (teoretično).

19.

AT
SKLADNOST S ČL.
20 ZVEZNEGA ZAKONA RUSKE FEDERACIJE OD 21.
NOVEMBER 2011 N 323-FZ "O TEMELJIH VARSTVA ZDRAVJA
DRŽAVLJANI V RUSKI FEDERACIJI", TA ZAPLET
VKLJUČENO V POJEM TVEGANJA ZDRAVNIŠKEGA POSEGA.
V skladu z odredbo Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne 27
1997 N 170 "O prenosu organov in institucij
skrb za zdravje
ruski
zveze
na
mednarodni
statistični
razvrstitev
bolezni in zdravstvene težave X
revizija" (s spremembami in dopolnitvami), v našem
Država je uvedla ICD-10.

20.

Razred XX. V01-Y98. Zunanji vzroki obolevnosti in umrljivosti.
Y60-Y69 Nenamerno poškodovanje pacienta med izvajanjem terapevtskih in
kirurški posegi.
Y60 Nenamerni rez, vbod, perforacija ali krvavitev med operacijo in
terapevtski postopek:
Y60.0 Med operacijo;
Y60.1 Med infuzijo in transfuzijo;
Y60.2 Z ledvično dializo ali drugo perfuzijo;
Y60.3 Z injekcijo ali imunizacijo;
Y60.4 Endoskopija;
Y60.5 Med srčno kateterizacijo;
Y60.6 Aspiracija tekočine ali tkiva, punkcija in druga kateterizacija
Y60.8 Med drugim medicinskim ali kirurškim posegom;
Y60.9 Med nedoločenim terapevtskim ali kirurškim posegom;
Y65 Druge nezgode med izvajanjem kirurške in terapevtske oskrbe;
Y65.0 Nezdružljivost transfuzirane krvi;
Y65.1 Infuzija napačne tekočine;
Y65.2 Napaka šiva ali ligature med operacijo;
Y65.3 Nepravilen položaj endotrahealnega tubusa med anestezijo;
Y65.4 Napaka pri vstavitvi ali odstranitvi druge cevi ali instrumenta;
Y65.5 Izvajanje operacije, ki ni v skladu z indikacijami;
Y65.8 Druge določene nezgode med zdravljenjem in
kirurška oskrba;
Y69 Nesreča med kirurško in medicinsko oskrbo
nedoločeno.

21.

T80-T88 Zapleti kirurških in terapevtskih posegov, ne
razvrščeni pod druge naslove.
T80 Zapleti, povezani z infuzijo, transfuzijo in terapevtsko injekcijo;
T80.0 Zračna embolija, povezana z infuzijo, transfuzijo in terapevtsko injekcijo;
T80.1 Žilni zapleti, povezani z infuzijo, transfuzijo in terapevtsko injekcijo;
T80.2 Okužbe, povezane z infuzijo, transfuzijo in terapevtsko injekcijo;
T80.8 Drugi zapleti, povezani z infuzijo, transfuzijo in terapevtsko injekcijo; T80.9 Zaplet
povezana z infuzijo, transfuzijo in terapevtsko injekcijo, neopredeljena (izbrisano 2017).
T81 Zapleti posegov, ki niso uvrščeni drugje
T81.0 Krvavitev in hematom, ki otežuje poseg, ki ni uvrščen drugje;
T81.1 Šok med posegom ali po njem, ki ni uvrščen drugje;
T81.2 Nenamerni vbod ali raztrganje med posegom, ki ni uvrščeno drugje
(izključeno 2017);
T81.3 Odmikanje robov rane, neuvrščeno drugje;
T81.7 Vaskularni zapleti, povezani s posegom, ki niso uvrščeni drugje;
T81.8 Drugi zapleti posegov, ki niso uvrščeni drugje;
T81.9 Zaplet postopka, neopredeljen;
T88 Drugi zapleti kirurških in medicinskih posegov, ki niso uvrščeni drugje
naslovi;
T88.5 Drugi zapleti anestezije;
T88.6 Anafilaktični šok zaradi nenormalne reakcije na ustrezno in pravilno dajanje
uporabljeno zdravilo;
T88.7 Patološka reakcija na zdravilo ali zdravila, neopredeljena;
T88.8 Drugi opredeljeni zapleti operacij in medicinskih posegov, ki niso uvrščeni drugje
v drugih naslovih;
T88.9 Zaplet operacije in medicinskega posega, neopredeljen
Tako ICD-10 naredi diagnozo povsem legitimno: »Nenamerna perforacija desne
(levo) subklavialna vena in kupola plevre na desni (levo) med kateterizacijo.

22.

Povzročitev škode iz malomarnosti
je treba razlikovati od nedolžne škode.
Če mora v prvem primeru zdravnik
predvideti posledice svojih dejanj
v drugem primeru predvideti in še bolj
posledic ni mogoče preprečiti.

23.

1. Povzročitev hude telesne poškodbe iz malomarnosti se kaznuje z globo v višini do 80 tisoč rubljev ali v višini plače.
plačilo ali drug dohodek obsojenca za obdobje do šestih mesecev ali z obveznim
dela do štiristo osemdeset ur ali popravnega dela za
do dveh let ali z odvzemom prostosti do treh let ali s priporom do
šest mesecev.
2. Isto dejanje, storjeno zaradi nepravilnega delovanja
v zvezi s svojimi poklicnimi dolžnostmi, – se kaznuje
omejitev prostosti za obdobje do štirih let ali prisilno
dela do enega leta z odvzemom stanovanjske pravice
določenih položajih ali opravljanju določenih dejavnosti
za dobo treh let ali brez nje ali z odvzemom prostosti za dobo do
eno leto z odvzemom pravice do opravljanja določenih funkcij oz
opravljati določene dejavnosti do tri leta ali ne
takega.

24.

1. Dejanje je priznano kot storjeno nedolžno, če oseba, njegova
zagrešil, ni uresničil in zaradi okoliščin primera tudi ni mogel
se zavedati javne nevarnosti svojega ravnanja (nedelovanja) oz
ni predvidel možnosti nastanka družbeno nevarnega
posledic in jih zaradi okoliščin primera ne bi smelo oziroma jih ni moglo biti
predvidevati.
2. Dejanje je priznano tudi kot storjeno nedolžno, če je oseba, njegova
izvršil, čeprav je predvideval možnost ofenzive
družbeno nevarne posledice svojega ravnanja (nedelovanja), ne pa tudi
bi lahko preprečil te posledice zaradi nedoslednosti svojega
psihofizioloških lastnosti na zahteve ekstremnih razmer oz
nevropsihična preobremenitev.

25.

Če Ministrstvo za zdravje Ruske federacije ne izpolni svojih
obveznosti, zlasti vzpostaviti uradna pravila in
standard za punkcijo in kateterizacijo subklavialne vene,
sledi:
1. Imeti svoj ukaz glavnega zdravnika za zdravstveno ustanovo tipa: »Na
kateterizacija centralnih in perifernih ven" z
podroben opis indikacij, kontraindikacij in drugih odtenkov
izvajanje te manipulacije.
2. Obstajati mora protokol za kateterizacijo glavne vene
plovilo. Posebno pozornost je treba posvetiti metodam
preverjanje
položaj intravenskega katetra (npr.
prosti pretok krvi, rentgen, ultrazvok).
3. Obstajati mora soglasje po seznanitvi, v katerem
poudarek naj bo na stanju zavesti (kvantitativno,
kvalitativne motnje zavesti).

26.

Vedeti morate, da če zaradi nastalega zapleta, ne
ko je podrobno ugotovil, za kaj gre, se bo uprava prijavila zdravniku
disciplinsko sankcijo v obliki opomina celo opazke, nato v
Pozneje se bo na sodiščih to štelo kot dejstvo
priznanje krivde zdravnika s strani uprave.
Če je prijava tožilstvu za usoden izid z
zahtevajo, da se domnevni
krivec, v skladu s čl. 144. »Postopek obravnave poročila o
zločin"
Zakonik o kazenskem postopku Ruske federacije, običajno
preiskava se izvaja.
Tožilstvo izda odredbo regionalnemu odboru za zdravje, da izvede
oddelčni pregled. Na podlagi rezultatov svojega dela se imenuje komisija
v okviru resorskega nadzora se pripravi akt o inšpekcijskem nadzoru. Obdobje preverjanja
do 30 dni.
Člani komisije morajo jasno vedeti in razumeti, da je ta dokument
v prihodnosti lahko postane temeljni kamen in kaj bo tam zapisano, v
Kasneje se lahko uporablja za in proti zdravniku.
V aktu o preverjanju je treba narediti nedvoumne zaključke. Kot
Navajam primer možnih variant takšnega zaključka.

27.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
... V času hospitalizacije na Oddelku OBUZ ... je bilo treba opraviti polno ime pacienta(-ov).
večkomponentna infuzijska terapija.
Zaradi večkratnih neuspešnih poskusov punkcije in kateterizacije periferne vene
uspeh glede na nujne indikacije (člen 32 "Zdravstvena oskrba", zvezni zakon 323), v pogojih ekstremnih
potrebno (člen 39 Kazenskega zakonika Ruske federacije), je bilo odločeno za punkcijo in kateterizacijo osrednje vene.
Punkcija in kateterizacija centralne vene je bila izvedena razumno, v skladu z odredbo št. XXX z dne
XX. XX. XXXX leta glavnega zdravnika MEI "O kateterizaciji centralnih in perifernih ven"
zdravstvena ustanova (točka 4 "Indikacije za kateterizacijo centralnih ven").
Pred tem je bilo pridobljeno informirano soglasje
postopkih (20. člen zveznega zakona). O morebitni nevarnosti medicinskega posega, je bilo polno ime pacientke
opozoril (člen 20 zveznega zakona).
Za manipulacijo "kateterizacija subklavialne vene" je značilna prisotnost tehnoloških
Slabost: anesteziolog-reanimatograf izvaja to manipulacijo na slepo, tj. brez vizualnega
nadzor nad napredovanjem punkcijske igle, zato ne more predvideti možnosti nastanka
poškodbe arterije ali poprsnice, in tega ne more storiti z ustrezno skrbnostjo in
pozornost (26. člen Kazenskega zakonika Ruske federacije).
V skladu z odredbo Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne 27. maja 1997 N 170 je treba ta zaplet razlagati
kot naključna poškodba pacienta med kirurškim posegom v obliki
perforacija desne (leve) subklavialne vene in kupole plevre na desni (levi) med kateterizacijo (šifra
Y60 ICD - 10).
Dejstva nepravilnega opravljanja nalog anesteziologa-reanimatista
Ime ni bilo ugotovljeno. Nastali zaplet je vključen v koncept tveganja medicinskega posega,
predvideno v čl. 20 Zveznega zakona Ruske federacije z dne 21. novembra 2011 N 323-FZ "O osnovah varstva
zdravje državljanov v Ruski federaciji".

28.

Belgorod
8. februar 2017
PREVERJANJE AKT
Oddelek za zdravje in socialno zaščito prebivalstva regije št. 4
Sklepi:
10. Ukrepi oživljanja so bili izvedeni v nasprotju z metodološkimi priporočili
za oživljanje Evropskega sveta za oživljanje,
sprejet v Ruski federaciji.
Komentarji. Ta priporočila niso bila uradno odobrena in
registracijo pri ministrstvu za pravosodje, zato niso normativni
dokumenta, zato je sklicevanje nanje nepooblaščeno.
Ali veste, da je uradni regulativni dokument danes
so naslednji dokumenti:
Odobreno s strani Ministrstva za zdravje Rusije
22. junij 2000
KARDIO PULMONALNA REANIMACIJA
METODOLOŠKA NAVODILA N 2000/104

29.

Glede na rezultate predpreiskovalnega pregleda (glav
njegova sestavina Akt preverjanja v okviru
oddelčni nadzor, vendar ne samo) običajno
Obstajata dva možna scenarija razvoja dogodka:
V skladu s čl. 24 Zakonika o kazenskem postopku Ruske federacije v vzbujanju
kazenska zadeva se lahko zavrne
razloge za neobstoj kaznivega dejanja.
Kazenska zadeva se lahko sproži po čl.
109 del 2 Kazenskega zakonika Ruske federacije.

30.

»Povzročitev smrti iz malomarnosti zaradi
nepravilno
izvedba
obraz
njihov
strokovno
odgovornosti
kaznovan
odvzem prostosti do treh let, oz
prisilno delo do treh let z odvzemom
pravico do zasedanja določenih položajev ali sodelovanja
določene dejavnosti do treh let ali brez
ali z odvzemom prostosti za enako dobo (do
tri leta) z odvzemom stanovanjske pravice določenih
položajih
oz
študija
določene
dejavnosti za obdobje do treh let ali brez.

31.

Pod nepravilno izvedbo s strani osebe
njihov
strokovno
odgovornosti
razumel
provizija
aktov, ki ne izpolnjujejo v celoti oz
delno
uradni
zahteve,
predpisov pravilnikov, zaradi česar
zdravje
žrtev
povzročila
resne poškodbe ali smrti.

32.

Pravila v medicini obstajajo v obliki regulativne dokumentacije, objavljene v
postopek, ki ga določa zakon, to so: postopki in standardi za zagotavljanje
zdravstvena oskrba, odredbe, smernice, navodila, drugo
pravni akti.
Pooblaščeni državni organ za razvoj standardov
je Ministrstvo za zdravje Ruske federacije. Razviti so bili in
proizvedeno v skladu z zahtevami, odobrenimi z naročilom
Ministrstvo za zdravje št. 303 z dne 03.08.99.
Po opravljenem postopku odobritve (izdaja ustreznega
red) in njegova registracija pri ministrstvu za pravosodje, standardi, odredbe,
navodila in drugi dokumenti se štejejo za normativne, tj. obvezno
za izvedbo tako v javnih zdravstvenih ustanovah kot zasebnih
na ozemlju Ruske federacije. Zagotavljajo algoritme diagnostike in zdravljenja
bolezni, ki navajajo pogostost imenovanja storitev, odmerke zdravil.
Opomba. Glavni zdravnik zdravstvenega zavoda je pooblaščen tudi za izdajo odredb, navodil in
itd. Glavni pogoj za njihovo objavo je, da ne smejo biti v nasprotju z
normativni dokumenti, ki so jih izdali višji organi,
s takšno dokumentacijo.

33.

Sama po sebi slaba uspešnost
poklicne dolžnosti
disciplinsko, ne pa kazensko
odgovornost. Če je hudo ali zmerno
resnost škode za zdravje bolnika je vzročno povezana
z ukrepanjem (nedelovanjem) zdravnika ali medicinske sestre, torej
te osebe so kazensko odgovorne,
razen če se dokaže, da je nastala škoda del
kompleks neizogibnih iatrogenih poškodb.

34.

Poiščite izkušenega odvetnika
delo na primerih, povezanih z medicino.
Z odvetnikom je treba skleniti uradni dogovor
pogodbe, sicer ne more
vam zagotoviti
popolna pomoč.
Ne pozabite, da je največja vrednost za življenje
oseba predstavlja svobodo in zdravje ter
Vse to se lahko zelo hitro izgubi.
sodna razsodba.

35.

Sodišče potrebuje dokaze o krivdi. V skladu s čl. 74. "Dokazi" Zakonika o kazenskem postopku Ruske federacije,
Kot dokazi so dovoljeni:
pričanja osumljenca, obdolženca;
pričevanja žrtve, priče;
sklep in pričevanje izvedenca;
zaključek in pričevanje specialista;
dokazi;
protokoli preiskovalnih in sodnih dejanj;
druge dokumente.
V okviru uvedene kazenske zadeve je razpisan sodnomedicinski pregled (SME). Preiskovalec pripravi vrsto vprašanj, na katera
podati odgovor strokovnjakom, ki vodijo MSP. Ključna vprašanja za preiskovalca
zagotovo bodo vprašanja, kot so: »Ali so bili ti izvedeni na naslednjih
stopnje zdravstvene oskrbe XXX diagnostika in zdravljenje standardi oskrbe
zdravstveno oskrbo, druge regulativne dokumente, smernice in
priporočila, znanstvene nasvete in druge zahteve, ali
uporabljene metode znanstveno veljavne?

36.

Tako izvedenec kot specialist data podpis, da sta
opozoril na odgovornost za dacho
napačen sklep po čl. 307 Kazenskega zakonika Ruske federacije, vendar za naša sodišča po
opredelitev izvedenskega mnenja je red velikosti
zgoraj izvedensko mnenje. specialist za naročnine
ne daje.
No, če je vse bolj ali manj jasno z namerno napačnim zaključkom (tvegan dogodek za ločeno
plačilo), kaj potem, če strokovnjak ni »obveščen«, če je
predstave o obstoječem vprašanju na ravni
dijaške klopi, če ne pozna običajnih resnic, a
ponos skozi streho? Ni odgovora.

37.

MSP imenuje preiskovalec, zasliševalec oz
sodi sam ali na zahtevo katerega
od strank v procesu.
Vrste MSP:
1. Izvaja se v javnih ustanovah.
2. Neodvisno MSP, ki se izvaja zasebno
strokovni biroji.

38.

V Dodatku 8 k odredbi Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne 10. decembra 1996 N 407
PRAVILA ZA OPRAVLJANJE SODNO-MEDICINSKEGA PREGLEDA NA
GRADIVO KAZENSKIH IN CIVILNIH ZADEV, v odstavku 3.15. bili
jasno
definiran
zahteve
do
zaključki
MSP:
“3.15. Sklepi ne smejo biti odprti za različne interpretacije. Njim
je treba jasno povedati, posebej, izogibati se medicinskim
terminologijo ali razlago slednje. Vsak sklep mora
biti motiviran z dokazi, vključno z referencami
o regulativnem gradivu, ki navaja podrobnosti tega
dokumenti (izpostavljeno C.C.A.). Referenčna in primerjalna
tabele, fotoilustracije, risbe, diagrami, sestavljeni akti in
podpisani s strani strokovnjakov, zaključki laboratorijskih preiskav
obravnavati kot sestavni del »Sklepa« in ga je treba
pritrjen nanj."
Vendar pa v skladu z odredbo Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne 14. septembra
2001 N 361 so ta pravila razglašena za neveljavna.

39.

Zvezni zakon z dne 31. maja 2001 N 73-FZ
"O državnih forenzičnih dejavnostih v ruščini
zveza"
(s spremembami 30. decembra 2001)
8. člen objektivnost, celovitost in popolnost raziskave,
napisano:
»Izvedensko mnenje mora temeljiti na podanih določbah
možnost preveriti veljavnost in zanesljivost
zaključki na podlagi splošno sprejetih znanstvenih in praktičnih podatkov«.
25. člen
vsebino
»Mnenje izvedenca ali izvedenske komisije mora vsebovati
odraža:
vrednotenje rezultatov raziskav, utemeljitev in formulacija
sklepe o zastavljenih vprašanjih.
Tako zvezni zakon zahteva, da vsak sklep
je bilo upravičeno.

40.

in socialni razvoj
Strokovno mnenje št. 190/09
vprašanje »Ali sta bila taktika in obseg zdravstvene oskrbe pravilna?
na vsaki stopnji razvoja alergijske reakcije? Kaj
pravni akti določajo postopek za njegovo zagotavljanje v primeru prej
na voljo, pa tudi med zagotavljanjem polnega imena zdravnika
pomoč pri patologiji?
Odgovori. 1. Taktika in obseg zdravstvene oskrbe Polno ime, razen
pozno traheostomijo, potrebno za odpravo
je bila obstrukcija pretoka zraka pravilna.
2. Preučevanje pravnih aktov ni v pristojnosti komisije
strokovnjaki.

41.

strokovnjak št.333/09
vprašanje Skladno z uveljavljenimi na
naslednje stopnje zdravstvene oskrbe S.I.N.
diagnoza in zdravljenje standardi zdravstvene oskrbe

smernice in priporočila, znanstvene nasvete in
druge zahteve, ali uporabljene metode
znanstveno utemeljeno?
Odgovori.
Ocena
skladnost
upodobljeno
standardi zdravstvene oskrbe za zagotavljanje zdravstvenih
pomoč, drugi regulativni dokumenti, metodološki
navodila in priporočila niso v pristojnosti
sodnomedicinska komisija.

42.

oceniti pravilnost zdravstvene oskrbe v prisotnosti tujca
telesa v zgornjih dihalnih poteh in ARF na stopnji reševalnega vozila
... "pomanjkljivosti pri zagotavljanju zdravstvene oskrbe:
31.2. Sprejeto pri zagotavljanju nujne medicinske pomoči na klic št. 206:
a) zdravstveni:
- Heimlichov manever ni bil uporabljen, kar bi omogočilo odstranitev tujka.
- niso bili sprejeti nobeni ukrepi za preprečevanje in lajšanje edema grla (furosemid in
prednizon)" ...
Ti "sklepi", kot običajno, nimajo sklicevanja na normativno dokumentacijo. Ob istem času,
Normativni dokument, ki določa standard prve pomoči pri asfiksiji, je Odredba
Ministrstvo za zdravje Ruske federacije z dne 24. decembra 2012 N 1429n "O odobritvi standarda reševalnega vozila
medicinska oskrba pri asfiksiji.
V razdelku 2. Zdravstvene storitve za zdravljenje bolezni, stanje in nadzor zdravljenja niso
zagotovljena je uporaba Heimlichovega manevra, zato je zdravnik obtožen neizvajanja
trik, ki ga ne bi smeli izvesti.
Oddelek 3. Seznam zdravil za medicinsko uporabo,
registriran na ozemlju Ruske federacije, z navedbo povprečnega dnevnega in menjalnega tečaja
odmerki je povprečna stopnja pogostosti dajanja zdravila furosemid.
0,5; in prednizolon 0,3; zato o tem, ali bodo ta zdravila dajali ali ne, odloči zdravnik v
delovno stanje. Vendar se tudi to obravnava kot pomanjkljivost pri zagotavljanju zdravstvene oskrbe, čeprav ta
možno le v enem primeru: ko je kazalnik pogostosti dajanja zdravila
je enako 1 (ena, tj. 100 %) in zdravila niso vnesena.

43.

Uvedena je bila kazenska zadeva po čl. 109 del 2 Kazenskega zakonika Ruske federacije,
25
maja
2017
potekala
predhodni
sluh
Spodaj
predseduje sodnik industrijskega okrožnega sodišča v Kursku
Pljuhin Vladimir Vladimirovič
Sodnik je dejal, da se popolnoma strinja s stališčem
tožilstvo, njemu je vse jasno in nobenih drugih stališč
zanima.
Rezultat: popolna zavrnitev peticij.
Sodnik je zavrnil izvedbo ponovnega SME, zavrnjen
priložitev gradiva klinične konference k zadevi zavrnjena
zaslišanje kot izvedenca obrambe in primer
predložil v nadaljnjo vsebinsko obravnavo. No, kaj je bilo
Poleg tega ni treba ugibati. Zdravnik je bil obsojen.
V tem primeru me veseli samo ena stvar - nenavadno visoka
erudicija sodnika, ki zna vse na visoki strokovni ravni
tankosti nujne oskrbe na stopnji medicinske
pomoč zunaj zdravstvene organizacije z ARF.

44.

Aleksej Aleksandrovič Grohotov je bil spoznan za krivega dne
2. del, čl. 109 Kazenskega zakonika Ruske federacije in ga obsodi na 2 leti
omejitev svobode na podlagi h 3. člena. 47 Kazenskega zakonika Ruske federacije z
odvzem pravice do opravljanja zdravniške dejavnosti
za dobo 2 let.
Namestite Grohotova A.A. med prestajanjem kazni v višini
omejitve svobode naslednje omejitve: ne potujte
izven območja občine
»mesto Kursk«, ne spreminjajo kraja bivanja oz
ostati
brez
soglasje
kaznilnica
pregledi.

45.

Izkazalo se je, da res "Študij
pravni akti niso v pristojnosti
strokovne komisije«, in kdo naj
preučiti in oceniti dejanja
medicinski
delavec
z
položajih
normativna dokumentacija ni jasna.

46.

Iskanje dejstev
nepravilno delovanje
uradni
odgovornosti,
ki je
mora
temeljiti
na
analizo
regulativni
dokumentacijo, pri vodenju absolutne
večino MSP nadomesti analiza metod,
in tukaj je nezorano polje za izražanje
mnenja katerega koli člana JME.
Sklepi so praviloma kategorični
značaja in so predstavljeni kot resnica v
zadnje zatočišče.

47.

48.

zaposlenih, razdelek »Kvalifikacije
značilnosti položajev delavcev na področju zdravstva«
Registrirano pri Ministrstvu za pravosodje 25. avgusta 2010, št. 18247
Zdravnik - sodni izvedenec
Vedeti mora: „Ustava Ruske federacije; zakoni in drugo
regulativni pravni akti Ruske federacije, ki določajo
dejavnosti organov in ustanov državne sodnomedicinske
storitve; sodobne metode forenzičnega pregleda; naloge,
organizacija, struktura, kadrovska zasedba in oprema sodnomedicinske službe
strokovnost; trenutni regulativni in metodološki dokumenti o
sodnomedicinski pregled; pravila za izdajanje zdravniških
dokumentacija; postopek za izvajanje različnih vrst forenzičnih
pregledi; načela načrtovanja dejavnosti in poročanja strokovnjaka
delitve; osnove zdravstvene vzgoje; metode in postopki za nadzor
dejavnosti sodnomedicinskih enot uslužbencev organov
zdravstveni oddelki; notranji delovni predpisi;
pravila o varstvu pri delu in požarni varnosti.
Pravzaprav se izkaže
da je zdravnik forenzik
strokovnjak bi vseeno moral poznati pravne akte.

49.

V knjigi: A.M. Lobanov, A.A. Tenkov, E.S. Tuchik Forenzična medicina
preučevanje posledic človekovega agresivnega delovanja : monografija /
A.M. Lobanov, A.A.Tenkov, E.S.Tuchik - Orel. Založnik Alexander
Vorobyov, 2010. na str. 22 je naslednji šokanten
informacije:
»Analizirali smo 25.000 sodnomedicinskih poročil
strokovnjaki iz Moskve, številnih regij Ruske federacije in regij nekdanje ZSSR. pri
To je pokazalo, da je 96 % sklepov vsebovalo odstavke
zaključki (od enega proti vsem), ki niso bili utemeljeni. Takšna
"zaključki" izključujejo možnost njihovega preverjanja, od razpoložljivih
formulacij, ni mogoče razumeti, zakaj strokovnjak misli tako in ne
drugače. Zanimiv je podatek, da je 32 % neutemeljenih zaključkov
je vsebovalo sporne določbe, 11 % pa je bilo napačnih.

50.

51.

13. januarja 1953 je bil v časopisu Pravda, organu Centralnega komiteja CPSU, na prvi strani
je bil objavljen članek: »Zahrbtni vohuni in morilci pod krinko profesorjev medicine« (avtor
neznano). Vodilna je bila neutemeljena obtožba skupine zdravniških
delavcev v vseh smrtnih grehih, brez kakršnih koli dokazov, ali so bili
predstavil "dokaze", kot je bilo ugotovljeno naknadno, pridobljene pod
mučenje.
4. aprila 1953 je Ministrstvo za notranje zadeve ZSSR v časopisu "Pravda" objavilo
zapisnik o opravljenem inšpekcijskem nadzoru v primeru »škodljivci-zdravniki«. Poročali so, da
vse aretirali brez zakonske podlage, pričevanja aretiranih pa,
ki domnevno potrjujejo obtožbe na svoj račun se pridobijo z uporabo
nesprejemljive in s sovjetskimi zakoni strogo prepovedane metode preiskave. Vse
"podli vohuni in morilci pod krinko profesorjev medicine" rehabilitirani, vendar
usedlina je, kot pravijo, ostala in se prenaša iz generacije zdravnikov v generacijo.
Minilo je 64 let od objave tega članka. Kaj se je spremenilo z leti?
Tako kot pred 64 leti vsak novinar pod zastavo svobode govora pogosto ne
razumevanje bistva vprašanja, ne da bi čakali na odločitev sodišča, lahko ob vsaki priložnosti
polivanje in polivanje z blatom zdravstvenih delavcev. In vse se zgodi popolno
nekaznovano.
A napredek je seveda. Nedvoumno je mogoče trditi, da
"aplikacija
nesprejemljive in s sovjetskimi zakoni strogo prepovedane metode preiskave" v
trenutno ni v uporabi.
Kaj pa baza dokazov? Ta članek bo predstavil le dejstva iz
naša realnost, zaključke pa naj vsak bralec naredi sam.

52.

26. december 2011 Železniško mestno sodišče moskovske regije
izreklo obsodilno sodbo še enemu zdravniku škodljivcev. Vse do bolečine
pozna: anesteziolog-reanimatologinja med kateterizacijo
subklavialna vena poškodovala kupolo desne plevralne votline in vrh
desna pljuča. Vse to je sodišče z vložitvijo JME ocenilo kot kaznivo
malomarnost, lahkomiselnost itd. po seznamu. Zdravnik je dobil določen termin za
Umetnost. 118 h2 kljub ustrezni obrambi na sodišču (glej: Novice anesteziologije in
oživljanje, №2, 2012, str. 49-62).
29. april 2011 Sodišče okrožnega sodišča Limansky regije Astrahan je odločilo
obsodilno sodbo po čl. 109 anesteziolog-reanimatologinja za
pointubacijsko rupturo sapnika in ga obsodila na zaporno kazen
prostost za dobo 01 (enega) leta 06 (šest) mesecev z odvzemom pravice do izposoje
delovna mesta v zdravstvenih ustanovah in se ukvarjajo z zdrav
zdravstvene dejavnosti za dobo 06 (šest) mesecev, s prestajanjem kazni
v koloniji-naselbini.
In takih primerov je veliko.

53.

Zakonik o kazenskem postopku Ruske federacije z dne 18. decembra 2001 N 174-FZ vsebuje 75. člen. Nesprejemljivo
dokaz o.
1. Dokazi, pridobljeni v nasprotju z zahtevami tega kodeksa, so
neveljaven. Nedovoljeni dokazi so nični in ne morejo biti
biti podlaga za obtožbo in se uporabiti tudi za dokazovanje katerega koli
okoliščine iz 73. člena tega zakonika.
2. Nedopustni dokazi vključujejo:
1) pričanje osumljenca, obdolženca, podano v predkazenskem postopku dne
kazenska zadeva v odsotnosti zagovornika, vključno s primeri zavrnitve zagovornika, in ne
potrdil osumljenec, obtoženec na sodišču;
2) pričevanje oškodovanca, priče, ki temelji na ugibanju, domnevi, zaslišanju in
tudi izpoved priče, ki ne more navesti vira svoje vednosti;
3) drugi dokazi, pridobljeni v nasprotju z zahtevami tega kodeksa.
Sodišče bi moralo zahtevati priznanje predložene SME kot
nedopusten dokaz, pri čemer poudarja, da je narejen z
kršitev zveznega zakona z dne 31. maja 2001 N 73-FZ in
zahtevati nov pregled.

54.

Vedeti morate, da če zločinec
odgovornost je lahko samo
posameznik ali skupina posameznikov,
civilno
odgovornost
morda
biti
privlači kot fizično (na primer specifično
zdravstveni delavec) in pravna oseba
(npr. bolnišnice).

55.

67. člen Ocena dokazov
[Zakonik o civilnem postopku Ruske federacije] [6. poglavje] [67. člen]
1. Sodišče presoja dokaze po svojem notranjem prepričanju,
temelji na celoviti, popolni, objektivni in neposredni
preučitev dokazov v zadevi.
2. Noben dokaz nima vnaprej določene veljave za sodišče.
Za primerjavo
V skladu s čl. 74. "Dokazi" Zakonika o kazenskem postopku Ruske federacije kot dokaz
dovoljeno:
pričanja osumljenca, obdolženca;
pričevanja žrtve, priče;
sklep in pričevanje izvedenca;
zaključek in pričevanje specialista;
dokazi;
protokoli preiskovalnih in sodnih dejanj;
druge dokumente.

56.

NA. Semaško"
Bistvo vprašanja. Umrla je mlada ženska. Diagnoza ob sprejemu: SARS, dvostranska pljučnica,
nosečnost 27-28 tednov. Kasneje je bila ta diagnoza potrjena in razširjena v okviru
klinični in nato končni klinični.
Uvedena je bila kazenska zadeva po čl. 109, del 2. Povzročitev smrti iz malomarnosti Kazenskega zakonika Ruske federacije. Kazenski primer
dvakrat odprla in dvakrat zaprla zaradi neobstoja kaznivega dejanja.
Potem, kot se običajno zgodi v takih primerih, sledi tožba že zoper pravno osebo - OKIB im. NA. Semaško.
Na podlagi odločitve sodnika industrijskega okrožnega sodišča v Kursku sem bil vključen kot
specialist za sodelovanje v tej civilni zadevi.
Izdelal sem podrobno izvedensko mnenje na strani 21, ki je bilo razpisano na sodišču
in priložen materialom te zadeve.
Z moje strani se je s sklicevanjem na regulativne dokumente izkazalo, da je izvedensko mnenje 234/14,
opravljeno v Zvezni državni proračunski ustanovi Ruski center za forenzične medicinske preiskave Ministrstva za zdravje Ruske federacije,
na katerem je temeljil zahtevek, je nevzdržen.
Poleg tega sem posebej opozoril, da izvedensko mnenje 234/14 ne izpolnjuje pogojev 2. čl. 8 in čl. 25
FZ N 73, ker nobeden od sklepov ni podprt s sklicevanjem na normativno dokumentacijo. To je dejstvo, ki
nemogoče oporekati. Izrazil svoje mnenje, da, saj ta MSP je v nasprotju z zgornjimi členi
FZ N 73, torej po čl. 75 Zakonika o kazenskem postopku Ruske federacije je treba ta pregled priznati kot nesprejemljiv
dokazila in razporedite novo MSP.
Sodnica se je strinjala z mano in predstavnikom uprave in sklenjeno je bilo, da se izvede nova
MSP.
Toda dva tedna kasneje je sodnik vrnil obsodilno sodbo. Vložena je bila pritožba.

57.

16. julij 2015
Kursko regionalno sodišče
Opredelitev pritožbe
Sodnica Gladkova Yew.The.
S pritožbeno sodbo se potrjuje sodba sodišča prve stopnje.
Citat iz te definicije: »mnenje specialista Sumin S.A., na katerega
napoti obdolženca v pritožbi, ni izvedenec
sklep in dokaze, na katere se lahko opre odločitev sodišča.
Ta odločitev odpira vsaj dve vprašanji.
1. Kaj storiti s čl. 67. Zakonika o pravdnem postopku, kjer ni niti besede, da bi bili kakšni sklepi za sodišče
so izvedensko mnenje in dokazi in kateri niso. Še več, v
Ta člen pravi, da mora odločitev sodišča temeljiti na njegovih notranjih
prepričevanju, ne pa na "izvedenskih mnenjih in dokazih".
2. Če mnenje specialista (na splošno ne mnenje, ampak sklep) »ni
izvedensko mnenje in dokaze, na katere se opreti
sodna odločba«, zakaj potem organizirati farso z vključevanjem strokovnjakov?
Zdi se, da mi, navadni smrtniki, tega ne razumemo.

58.

59.

Menim, da strokovnjaki ne poznajo in nočejo poznati normativne dokumentacije,
ki ureja postopek za izvajanje MSP (FZ "O državnih forenzičnih dejavnostih v Ruski federaciji"), ki zahteva, da so zaključki strokovnjaka utemeljeni
in dajanje priložnosti za preverjanje njihove veljavnosti in zanesljivosti. To je
listinski dokaz v Izvedenskem mnenju št. 190/09: »Študija pravnega
dejanja niso v pristojnosti komisije izvedencev« (Zvezna državna ustanova Ruski center za sodnomedicinske preiskave Zvezne agencije za zdravje in socialo
razvoj).
Ne verjamem, da sodniki ne poznajo zahtev tega zakona, a nemalokrat zdržijo
nerazumne in nezakonite kazni.
Zakaj? Zdravstveni delavci so ponavadi nemočni in
revni sloj brez denarja, brez zvez, brez socialne zaščite. Na njih naše
pravosodje pokaže vso svojo »nepristranskost in objektivnost«. Ja, in očitno načrt
na pristankih«. V vsakem primeru ne poznam nobene kazenske zadeve,
vložena zoper anesteziologe reanimatologi po čl. 109 in 118 Kazenskega zakonika Ruske federacije,
imeti pravično odločitev.
Na sodišču pride do premika konceptov in se ne presojajo zaradi dejstva nepravilne izvedbe
uradnih dolžnostih in za naključno poškodovanje pacienta pri opravljanju
terapevtski in kirurški posegi (koda ICD: Y60-Y69), vključeni v
pravni koncept: razumno tveganje.

60.

17.02.2011 Sodni oddelek pri Vrhovnem sodišču Ruske federacije prvič od
začetek izvajanja zveznega ciljnega programa (FTP) "Razvoj
pravosodni sistem Rusije", v katerem kot kazalniki
uspešnosti, so kazalniki zaupanja državljanov v sodišča, sporočili
rezultati javnomnenjske raziskave v zvezi s tem.
To je pokazala raziskava Levada centra
rezultati: le 8 % Rusov brezpogojno zaupa sodiščem, še 45 %
raje zaupaj kot ne. Tisti, ki ne zaupajo sodiščem
Izkazalo se je 43 % vprašanih, težko pa je bilo še 5 % vprašanih
odgovori na vprašanje. Ti podatki so konec leta 2010.
Več takih študij, kolikor vem, menda na zahtevo
delavcev, ni bila izvedena.
2017 - Študija, ki jo je izvedel center Levada, je pokazala
takšni rezultati: le 18% Rusov meni, da so prej vsi enaki
po zakonu.

61.

2017)
Člen 1. Tožilstvo Ruske federacije
1. Tožilstvo
ruski
zveze
poenoteno
zvezni
centraliziran sistem organov, ki izvajajo v imenu ru
Zvezni nadzor nad spoštovanjem ustave Ruske federacije in
izvrševanje zakonov, ki veljajo na ozemlju Ruske federacije
(odstavek spremenjen od 17. februarja 1999
Zvezni zakon št. 31-FZ z dne 10. februarja 1999.
Opomba. Merila učinkovitosti dela tožilstva in
preiskovalni odbor - uvedena kazenska zadeva mora doseči
pred sodbo, potem je konec. Če je bilo sproženo in zaprto -
delal slabo.

62.

žile"
Na podlagi čl. 20. Zvezni zakon 323, bolnik prejel
informirano prostovoljno soglasje za zagotavljanje zdravstvene oskrbe
storitve "11.12.001 Kateterizacija subklavialne in druge centralne
žile."
V času pridobitve tega soglasja so bili kvantitativni in
Pri bolniku ni kakovostnih motenj zavesti.
Bolniku je bila zagotovljena popolna
informacije o ciljih, metodah zagotavljanja te vrste zdravstvenih storitev
oskrba, s tem povezano tveganje, možne zdravstvene možnosti
posega, njegovih posledic in pričakovanega
rezultati zdravstvene oskrbe.

63.

1. Ime bolnika __________________________
4. Zdravstveni karton št. ____________
5. Ime oddelka ________________________________________________________________
6. Datum, čas: dan ____ mesec ___________ leto ______ čas _____
7. Trajanje operacije: ____________
8. Delovanje: nujno - 1; načrtovano - 2
9. Indikacije za operacijo: slaba izraženost perifernih ven - 1; potreba po dolgotrajni infuzijski terapiji - 2; dinamični nadzor CVP - 3;
parenteralna prehrana - 4; zunajtelesne metode zdravljenja - 5; zamenjava katetra - 6.
10. Lokacija operacije: operacijska soba - 1; oddelek (oddelek) za anesteziologijo-reanimacijo – 2; enota za intenzivno nego (oddelek) – 3; drugo
mesto___________________
11. V aseptičnih pogojih, v lokalni anesteziji ________, splošni anesteziji ___________, je bila opravljena punkcija, ki ji je sledila kateterizacija.
glavna venska žila po Seldingerjevi metodi: notranja jugularna vena, desno - 1; notranja jugularna vena levo - 2; zunanja jugularna vena
desno - 3; zunanja jugularna vena levo - 4; desna subklavijska vena - 5; leva subklavijska vena - 6; desna femoralna vena - 7; femoralna vena levo - 8
(dostop supraklavikularni, subklavialni).
12. Punkcija je bila narejena z _____ poskusi, premer katetra je ___ mm.
13. Tehnične težave pri izvajanju venske kateterizacije:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
15. CVP ________ mm vodnega stolpca.
16. Kateter je fiksiran z ligaturo, lepilnim obližem, na drug način ________________________________.
17. Uporabljen aseptični povoj: da - 1; ne - 2.
18. Intravenski položaj katetra je bil preverjen po _______ (navedite čas) pod nadzorom: prosti povratni pretok krvi - 1, rentgenski
– 2; Ultrazvok - 3.
19. Infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje: začeto - 1; nadaljevanje - 2

20. Odstranjen kateter: datum _____ mesec ____________ leto ______ čas _______
21. Uporabljen aseptični povoj: da -1; ne -2
22. Zapleti med uporabo katetra: niso zabeleženi - 1; zabeleženo - 2
23. Ugotovljeni zapleti v obliki _______________________________ so zahtevali dodatne terapevtske ukrepe (seznam):
_____________________________________________________________________________
Polno ime zdravnika anesteziologa-reanimatorja ____________________ podpis __________
Opomba. Če je odgovorov več, podčrtaj pravilnega.

1. Hematom je kopičenje krvi v tkivih.

Hematom lahko nastane kot posledica puščanja krvi iz žile v tkiva, ki mejijo na mesto katetra. To se lahko zgodi kot posledica neuspešne punkcije vene neposredno ob vzpostavitvi PVK ali kot posledica naslednje odstranitve katetra. Da bi se izognili nastanku hematoma zaradi vzpostavitve PVK, je torej treba poskrbeti za ustrezno polnjenje vene ter skrbno izbrati mesto katetra (priloga, slika 1).

Preprečevanje: Ne izvajajte venepunkcije šibko oblikovanih žil. Nastanku hematoma med odstranitvijo katetra se lahko izognemo s pritiskom na mesto venepunkcije 3-4 minute po odstranitvi PVC. Lahko tudi dvignete okončino.
2. Venska tromboza nastane, ko se v lumnu posode tvori tromb. To se lahko zgodi, če pride do neskladja med premerom vene in velikostjo katetra, napak pri oskrbi (Dodatek, slika 2).

Preprečevanje . Da bi se izognili razvoju tromboze, je treba pravilno izbrati velikost katetra v skladu z velikostjo punktirane vene in upoštevati pravila oskrbe.

Pri izbiri katetra se je treba osredotočiti na naslednja merila:

1. Premer žile;

2. Zahtevana stopnja vnosa raztopine;

3. Potencialni čas katetra v veni;

4. Lastnosti vbrizgane raztopine;

Glavno načelo pri izbiri katetra je uporaba najmanjšega

velikosti, ki zagotavlja potrebno hitrost vnosa, v največji od razpoložljivih perifernih ven.

Manjšo trombogenost imajo kanile iz visokokakovostnih materialov (poliuretan, politetrafluoroetilen, fluoroetilen propilen kopolimer), polietilenski in polipropilenski katetri. Preprečevanje tromboze je tudi mazanje površine kože nad mestom domnevne lokacije katetra v veni s heparinskimi geli ("Lioton")

(Priloga, tabela 2).

Po zapiranju katetra z gumijastim sterilnim zamaškom (mora biti brez napak) ga speremo z raztopino heparina v volumnu 10 ml (raztopino pripravimo s hitrostjo 1 enote heparina na 1 ml fiziološka raztopina natrijevega klorida). To ustvari "heparinsko zaporo" v katetru, da se prepreči strjevanje krvi. Če v kateter pride kri, je treba izpiranje ponoviti.
3. Infiltracija se pojavi, ko se zdravila ali infuzije injicirajo pod kožo in ne v veno. Vdor nekaterih raztopin v tkivo, na primer hipertonične, alkalne ali citostatične raztopine, lahko povzroči nekrozo tkiva. Zato je zelo pomembno odkriti infiltracijo v zgodnji fazi. Če se pojavijo prvi znaki infiltracije, je vredno takoj odstraniti PVC. Da bi se izognili infiltraciji, uporabite prožne kapilarne katetre in jih skrbno pritrdite (Dodatek, slika 3).
Preprečevanje . Uporabite zavezo za stabilizacijo katetra, če je kateter prepognjen. Preverite, ali je temperatura tkiva znižana in ali obstaja oteklina okoli mesta vstavitve katetra.
4. Flebitis- vnetje intime vene, ki lahko nastane kot posledica kemičnega, mehanskega draženja ali okužbe. Najpogostejši povzročitelji katetrskih okužb so koagulaza negativni stafilokoki in Staphylococcusaureus, enterokoki, Candida (pogosto v ozadju antibiotične terapije), odporni na številna protimikrobna zdravila.

Poleg vnetja lahko nastane tudi tromb, kar vodi do razvoja tromboflebitisa. Med vsemi dejavniki, ki prispevajo k razvoju flebitisa (kot so velikost katetra, mesto venepunkcije), sta še posebej pomembna čas, ko kateter ostane v veni, in vrsta tekočine, ki jo vbrizgamo. Vse intravenske linije je treba redno spremljati glede simptomov flebitisa. Vsak primer flebitisa je treba dokumentirati. Običajno je primerov flebitisa 5% ali manj.
Prvi znaki flebitisa so rdečina in bolečina na mestu katetra. V kasnejših fazah opazimo oteklino in nastanek otipljive "venske vrvi". Povišanje temperature kože na mestu katetra lahko kaže na prisotnost lokalne okužbe. V posebej hudih primerih se eritem razširi več kot 5 cm proksimalno na mesto konca katetra, medtem ko se na mestu katetra in po odstranitvi lahko pojavi gnoj. To lahko privede do gnojnega flebitisa in/ali septikemije, ki sta med najhujšimi zapleti intravenskega zdravljenja in sta povezana z visoko stopnjo smrtnosti.

(Dodatek, slika 4).
Preprečevanje. Pri postavljanju PVK je treba strogo upoštevati pravila asepse in antisepse; dajte prednost najmanjši možni velikosti katetra za določen terapevtski program; izvedite zanesljivo pritrditev PVC; izberite visoko kakovostne katetre; pred uvedbo zdravil jih razredčite, izvajajte njihovo počasno infuzijo; kožo nad mestom predlagane lokacije katetra v veni namažite s protivnetnimi zdravili v kombinaciji s hepariniziranimi geli (Fastum-gel, Lyoton), pred nanosom gela kožo razmastite z alkoholno raztopino. Kot preventivni ukrep se priporoča tudi redna menjava vene, v kateri se nahaja periferni venski kateter (vsakih 48-72 ur), vendar je v kliničnem okolju to zahtevo težko upoštevati, zato, če obstajajo brez znakov flebitisa ali drugih zapletov, so lahko sodobni kakovostni periferni venski katetri v veni ves čas, potreben za izvajanje infuzijske terapije.

Periferne venske kanile so namenjene samo vstavitvi v periferne vene. Poskusi njihove uporabe za vstavitev v centralno veno lahko povzročijo zaplete.

Najprimernejše žile in cone za namestitev PVC-ja so hrbtna stran dlani, notranja površina podlakti. (Dodatek, slika 5)

Splošni zapleti

1. Tromboembolija se razvije, ko se krvni strdek na steni katetra ali vene odlomi in se po krvnem obtoku premakne v srce ali sistem pljučnega obtoka. Tveganje za nastanek krvnih strdkov lahko bistveno zmanjšamo z uporabo majhnega katetra, ki ves čas vzdržuje zadovoljiv pretok krvi okoli katetra (Dodatek, slika 6).
Preprečevanje . Izogibajte se vzpostavitvi PVK v venah spodnjih okončin, ker je v tem primeru tveganje za trombozo večje. V primeru prekinitve infundiranja zaradi nastanka krvnega strdka na koncu katetra ga je treba odstraniti in vstaviti novega po shemi spreminjanja mesta njegove namestitve. Izpiranje katetra, ki ga ovira tromb, lahko povzroči ločitev strdka in njegovo selitev proti srcu.

2 . Zračna embolija se lahko pojavi med katero koli vrsto intravenske terapije. Vendar pa je pri periferni kateterizaciji tveganje za zračno embolijo omejeno s pozitivnim perifernim venskim tlakom. V perifernih venah lahko nastane negativni tlak, če je mesto katetra nad nivojem srca (Dodatek, slika 7).

Preprečevanje . Zrak mora biti popolnoma odstranjen iz vseh elementov infuzijskega sistema, preden se priključi na PVC. Zrak lahko odstranite tako, da prvotno odprtino sistema spustite pod nivo viale z raztopino za infundiranje in izpustite nekaj raztopine, s čimer zaustavite dotok zraka v sistem za infundiranje. Poleg tega ima pomembno vlogo pri preprečevanju zračne embolije zanesljiva fiksacija vseh povezav Luer-Lock (to je pritrditev igle neposredno na cev brizge, ko je igla privita neposredno v brizgo) (Dodatek, slika 8 ).

Najredkejši zaplet je odstop in selitev perifernega venskega katetra.

zaključki

1) PVK so pomemben del pri zdravljenju kritično bolnih

2) Zapleti pri delu s PVC so pretežno iatrogeni.

3) Da bi se izognili zapletom, je potrebno upoštevati navodila za postavitev, delo in nego PVC.

Zaključek

Za preprečevanje iatrogenih zapletov morajo vsi zdravstveni delavci upoštevati pravila za namestitev in nego katetrov po naslednjem algoritmu:

1. Delajte s sterilnimi rokavicami.

2. Izvedite higieno rok z antiseptikom za kožo.

3. Ne dotikajte se ničesar brez potrebe, tudi z umitimi rokami.

4. Uporabljajte le sterilne infuzijske komplete za enkratno uporabo.

5. Uporabljajte sterilne čepke, nikoli ne uporabite ponovno starih čepkov.

6. Preverite rok uporabnosti vseh izdelkov.

7. Med infuzijsko terapijo nadzorujte hitrost dajanja raztopin in bolnikov odziv na dajanje.

8. Za pritrditev katetra uporabite obloge iz sodobnih materialov.

9. Vsak dan preglejte kožo okoli venskega katetra.

10. Po odklopu kapalke s katetra nikoli ne puščajte krvi v katetru - kateter sperite z izotonično raztopino natrijevega klorida in namestite "heparinsko ključavnico".

11. Raztopino za "heparinsko ključavnico" je treba pripraviti tik pred uporabo, ne uporabljajte starih raztopin (raztopino pripravimo s hitrostjo 1 enote heparina na 1 ml fiziološke raztopine natrijevega klorida).

12. Pri odstranjevanju katetra v nobenem primeru ne prerežite obloge ne uporabljajte škarij!(kateter lahko odrežete in nato pride v krvni obtok).

13. Kateter odstranimo z enim gladkim gibom na višini pacientovega vdiha, če je pacient pri zavesti, ga prosimo, naj zadrži dih. Katetra ne vlečemo navzgor, ampak po poteku vene.

14. Pri izvajanju infuzijske terapije bodite izjemno previdni in vodite dokumentacijo,

Aplikacija

Tabela 1: Indikacije in kontraindikacije za uporabo PVK

Tabela 2: Razvrstitev PVC

riž. 1 Hematom

Slika 2. Venska tromboza

riž. 3. Infiltracija

sl.4. flebitis

riž. 5 Mesta punkcij perifernih ven za nastavitev PVC

riž. 6. Tromboembolija

riž. 7. Zračna embolija

riž. 8. Luer-Lock priključek

Zapleti centralne venske kateterizacije in oskrba katetra

M. Pertkiewicz

Učni cilji

Podajte pregled mehanskih, infekcijskih in trombotičnih zapletov, povezanih z vstavitvijo centralnih venskih katetrov.
Vedeti, kako preprečiti zaplete.
Razlikovati simptome in poznati pravila za zdravljenje infekcijskih zapletov.

Zaplete, povezane s CCV, lahko razdelimo na zgodnje, povezane s postopkom vstavitve, in pozne, povezane z nepravilno uporabo, namestitvijo ali delovanjem katetrov. Zaplete delimo na tehnične, septične in trombotične.

Zgodnji zapleti

Zgodnji zapleti so večinoma tehnični in vključujejo:

nezmožnost kateterizacije;
nepravilna namestitev;
punkcija arterije;
tromboembolija, katere vir je kateter;
zračna embolija;
aritmija;
hemotoraks;
pnevmotoraks;
hemo- in hidroperikard ter tamponada srca;
centralna venska tromboza in/ali trombembolija;
poškodbe freničnega, vagusnega živca, povratnega laringealnega živca in brahialnega pleksusa;
subarahnoidna krvavitev;
osteomielitis ključnice ali prvega rebra;
poškodbe torakalnega limfnega voda in hilotoraksa.

Pravilna namestitev katetra v centralno veno in skrb zanj s strani usposobljenega specialista ob upoštevanju tehnike in protokolov oskrbe zmanjšujeta tveganje za zaplete. Pomembni so ustrezna hidracija, korekcija koagulopatije, Dopplerjev ultrazvok anatomskih značilnosti vene in ustrezen položaj bolnika za zmanjšanje PEEP z uporabo igle z majhno premerom za lociranje vene in uporaba Seldingerjeve metode med vstavljanjem katetra.

Pozni mehanski zapleti

Za zamašene katetre, odvisno od vzroka zamašitve, lahko uporabimo urokinazo, natrijev hidroksid, klorovodikovo kislino ali 70 % etanol. Za stalne katetre v primeru pretrganja njihovega zunanjega dela se uporabljajo posebni kompleti za popravilo.

Tromboza

Centralna venska tromboza je najbolj tipičen (več kot 50% primerov) in nevaren zaplet hude tromboze, ki povzroči visoko stopnjo obolevnosti in umrljivosti v 25% primerov. Pojavi se lahko v veni proksimalno (npr. jugularna, subklavialna, aksilarna ali femoralna) in/ali distalno (npr. zgornja ali spodnja vena cava, iliakalna vena) od mesta vboda. Včasih lahko tromb blizu konice katetra nastane v desnem atriju, v nekaterih primerih pa ga najdemo v pljučni arteriji ali njenih vejah.

Trombozo preprečimo z ustrezno namestitvijo konice katetra, zelo previdno vstavitvijo, infuzijo, lavažo in subkutanim vnosom heparina takoj po namestitvi katetra. Bolniki z velikim tveganjem za trombozo morajo prejemati redne antikoagulante, kot so minimalni odmerki zookumarina. Trenutno še ni znano, ali je treba v vseh primerih poskušati raztopiti strdek. Če se začne trombolitično zdravljenje z aktivatorjem plazminogena, urokinazo ali streptokinazo, odstranitev katetra morda ni vedno potrebna.

Septični zapleti

Okužba ostaja najresnejši zaplet CCV. To je dinamičen proces, zato ni univerzalno sprejete definicije in klasifikacije okužbe s CCV.

S praktičnega vidika lahko zaplete razdelimo na:

katetrska okužba, ko pride do rasti patogenih mikrobov, najdenih v vzorcu (odvzeta kri iz katetra, adapterja, endoluminalnega mazanja ali oddaljenega katetra), brez splošnih ali lokalnih znakov okužbe;
okužbe, lokalizirane na mestu vboda, pod kožo ali v žepu popolnoma vsajene naprave. Zdravijo se z odstranitvijo katetra ali porta in ustreznimi lokalnimi zdravili;
bakteriemija in sepsa, povezana s katetrom, sta najnevarnejša zapleta CCV.

Etiologija

Kateter je lahko okužen na zunanji površini, v notranji lumnu ali oboje. Kolonizacija je verjetno prvi korak in ko se število mikroorganizmov poveča, se lahko pojavijo klinični simptomi okužbe (slika 1). Glede na vrata okužbe jih lahko razdelimo na tiste, ki se pojavijo znotraj in tiste, ki se pojavijo zunaj katetra.

Tipični vzroki okužbe lumena so:

okužba adapterja katetra;
pregibi ali puščanje sistema zaradi slabe povezave;
okužena hranilna mešanica (pri pripravi, priključitvi sistema, dodajanju drugih tekočin v predelku);
uporaba katetra v druge namene (merjenje CVP, odvzem krvi).

Tipični vzroki zunanje okužbe so:

migracija mikroorganizmov vzdolž katetra z mesta punkcije;
neposredna kontaminacija med vstavitvijo katetra - "kirurška vročica tretjega dne";
hematogena kontaminacija.

Zelo pomembno je razumeti zgoraj omenjene mehanizme in upoštevati, da se lahko faza okužbe, povezana s CCV, sčasoma spremeni. Na primer, kolonizacija ali okužba izstopnega mesta lahko hitro povzroči bakteriemijo in hudo sepso, v nekaj urah.

Klinična slika okužbe katetra je lahko lokalna in/ali splošna.

Lokalni znaki vključujejo: rdečino, bolečino ali iztekanje serozne ali gnojne tekočine na mestu izhoda. Gnojenje podkožnega tunela se kaže kot boleče vnetje vzdolž njega, pogosto povezano z iztekanjem gnojne tekočine.
Splošni simptomi so lahko nespecifični in jih sprva pogosto ne prepoznamo kot znake kateterske sepse. Klinična slika je raznolika, od subfebrilne temperature do znakov septičnega šoka in večorganske odpovedi. Zgodnji nespecifični simptomi lahko vključujejo zvišano telesno temperaturo, negativno ravnotežje dušika, blago zvišanje serumskega C-reaktivnega proteina, sečnine in jetrnih encimov, bolečine v trebuhu ali bolečine pri požiranju.

Če mikrobi vstopijo v krvni obtok, so simptomi podobni tistim pri endogeni okužbi. Endogena okužba se pogosto kaže s povišano telesno temperaturo, mrzlico, najpogosteje v 1 do 3 urah po zaprtju katetra ali novi pritrditvi sistema. Obstajajo dokazi o takih nespecifičnih simptomih, kot so gastroduodenalna krvavitev, slabost, bruhanje, duševne in vidne motnje, stupor, aritmija, odpoved ledvic in dihal.

Verjetnost sepse je odvisna od časa uporabe katetra, zato jo najbolje izrazimo tako, da pogostost sepse izračunamo kot število primerov, ki se pojavijo v določenem časovnem intervalu. Splošno sprejeto je, da je relativna verjetnost kateterske sepse 0,45–1 primer/kateter/leto za hospitalizirane bolnike, ki prejemajo PN, in 0,1–0,5 primera/kateter/leto pri ambulantnih bolnikih. Trenutno večino okužb, povezanih s katetrom, povzročajo po Gramu pozitivni organizmi, zlasti Staph. epidermidis in Staph. aureus.

Preprečevanje okužbe katetra

Najpomembnejši ukrepi so popolna barierna profilaksa pri vstavitvi katetra, aseptična obdelava vseh povezav in menjava oblog po izdelanem protokolu ter spremljanje dela prehranske ekipe. Profilaktična uporaba antibiotikov in vgrajenih filtrov na splošno ni priporočljiva. Speljevanje katetra pod kožo zmanjša tveganje, da bi se mikrobi preselili stran od izstopnega mesta. Razmisliti je treba o uporabi protimikrobno impregniranih CCV za kratkotrajne katetre, če je kljub drugim preventivnim ukrepom verjetnost okužbe katetra velika. Druge metode, namenjene zmanjševanju okužb, povezanih s katetrom, na primer s skrajšanjem časa uporabe, spreminjanjem CVC po določenem času, tudi če ni očitne okužbe, ko kateter odstranimo in vstavimo na novo mesto, so zdaj menijo, da so manj učinkoviti.

riž. 1. Najpogostejši vzroki okužbe katetra

Diagnoza in zdravljenje

V večini primerov lokalne okužbe je treba kateter odstraniti in vzeti kulture s konice katetra, splakniti s kože in vzeti kri iz katetra.

Če se po dajanju CVC začnejo pojavljati nespecifični klinični simptomi (zvišana telesna temperatura, mrzlica itd.), potem ni treba odstraniti CVC, zaradi česar obstaja tveganje za ponovno injiciranje bolnika, saj se je pokazalo, da do 50 % odstranjenih CVC biti neinfektiven. Če obstaja sum na okužbo lumna katetra, se danes priporoča drugačen pristop:

Infuzija se začasno prekine in pregledajo se vzorci krvi, odvzeti iz katetra, ter vzorci, pridobljeni iz adapterja in/ali endoluminalnih brisov za hitro kulturo in/ali barvanje po Gramu, ne da bi odstranili kateter. Po potrebi se tekočine ali periferni PN dajejo intravensko 24–48 ur.
Če okužba s CCV ni potrjena, se ponovno zažene PN prek CCV.
Če je vir okužbe potrjen in prepoznan, je zdravljenje odvisno od diagnoze in potrebni so naslednji ukrepi:
- če se odkrije glivična, stafilokokna, mikobakterijska ali pseudomonasna okužba, ki jo spremlja veliko tveganje za organske zaplete in je njena eradikacija težavna, odstranimo kateter (vsaj v primeru glivične okužbe) in začnemo z antibiotično terapijo. v skladu z rezultati testov občutljivosti flore;
- pri katetrih s kratkim časom uporabe je treba upoštevati tveganje in stroške odstranitve;
- v vseh ostalih primerih kateter napolnimo z visoko koncentrirano raztopino ustreznega antibiotika v količini, ki ustreza notranji prostornini posameznega katetra in zapremo za 12–24 ur (antibiotična zapora).

To zdravljenje traja 7–10 dni, v tem času se CCV ne sme uporabljati (slika 2). Ta metoda je še posebej dragocena za bolnike na domačem PN, saj imajo do 80% primerov okužbe s CCV, kateter pa je mogoče rešiti.

riž. 2. Režim zdravljenja suma okužbe katetra

Ni še dokazov o tem, ali je treba tako imenovana "antibiotična zapiranja" izboljšati s sistemsko antibiotično terapijo.

Povzetek

Zapleti, povezani s CCV, lahko povzročijo resne klinične težave med njihovim dajanjem, uporabo ali po odstranitvi. Podan je kratek opis zgodnjih, vstavitvenih in poznih večjih okužb in trombotičnih zapletov. Poznavanje etiologije in pravil preprečevanja je nujno za njihovo preprečevanje, diagnosticiranje in zdravljenje.

Bibliografija

Andris D. A., Krzywda E. A., Edminston C. E., Krepel C. J., Gohr C. M. Odprava intraluminalne kolonizacije z lizanjem antibiotikov v silikonskih vaskularnih katetrih // Prehrana. 1998.14:427.
Kite P., Dobbins B., Wilcox M. H., McMahon M. J. Hitra diagnoza okužbe krvnega obtoka, povezane s centralnim venskim katetrom, brez odstranitve katetra // Lancet. 1999. 354: 1504.
Mermel L. A. Preprečevanje intravaskularnih okužb, povezanih s katetrom // Ann. Int. med. 2000. 132: 391.
Messing B., Man F., Colimon R., Thullier F., Beliah M. Tehnika zaklepanja z antibiotiki je učinkovito zdravljenje z bakterijami povezane sepse med parenteralno prehrano // Clin. Nutr. 1990.9:220.
Sitges-Sera A., Mermel L. A. Intravaskularne okužbe, povezane s katetrom // Nutrition 1997. 13. (Dodatek 1): 1S.
Wickham R. Napredek v napravah za venski dostop in strategijah upravljanja zdravstvene nege // Nurs. Clin. North Am. 1990.25:345.

Toda po mnenju N. K. Permyakova (1985), ki je analiziral različne travmatične zaplete zdravljenja s čipi, se je obdobje neupravičene lahkomiselnosti v zvezi s tako imenovanimi "preprostimi" kirurškimi medicinskimi manipulacijami pretirano podaljšalo. Navidezna preprostost, možnost izvajanja v pogojih najbolj elementarne tehnične opreme je prispevala k ustvarjanju iluzije o splošni dostopnosti teh metod z najskromnejšimi tehničnimi veščinami. V zvezi s tem je priporočljivo še enkrat opozoriti, da je punkcija organov, votlin in različnih človeških žil vedno povezana s tveganjem za različne zaplete.

Na žalost je ta vrsta medicinskega posega polna nevarnih zapletov, vse do smrti pacienta. Eno od pomembnih pravil vsake kateterizacije je objektivizacija kontrole končne namestitve katetra. Če želite to narediti, uporabite radiokontrastne katetre ali opravite test z rentgenskim kontrastom

Vse trenutno znane zaplete pri punkciji in kateterizaciji žil lahko razdelimo v dve skupini: zaplete, ki izhajajo iz punkcije, in zaplete, povezane s kateterizacijo in kasnejšim bivanjem katetra v veni.

Med vzroki zapletov, povezanih s kršitvijo tehnike punkcije ali kateterizacije žil (arterije in vene), je mogoče opozoriti na naslednje:

prekomerna mehanska poškodba krvnih žil s krvavitvami;
mehanske poškodbe organov in anatomskih struktur;
vnos infuzijskih raztopin v perivaskularni prostor z (ali brez) nekroze tkiva in aseptičnega vnetja;
vnos ali migracija tujkov v žile in srce (na primer katetri in njihovi delci);
nepravilna vstavitev katetra (na primer namesto zgornje votle - v notranjo jugularno veno itd.).

Kateterizacija arterije se najpogosteje izvaja med operacijami na srcu s pomočjo kardiopulmonalnega obvoda. Potreba po ponavljajočem vzorčenju krvi za določitev napetosti plina in koncentracije elektrolitov je dodatna indikacija za uvedbo katetra v arterijo.

Kateter v centralno veno najpogosteje vstavimo za parenteralno prehrano in kontrolo centralnega venskega tlaka na sotočju vene cave v desni atrij. V nekaterih primerih se uporablja za ekstrakcijo zraka in drugih embolov, ustvarjanje začasnega transvenoznega dostopa, dajanje vaskularno aktivnih zdravil in infuzij, če za to ni drugih možnosti (Reed A.N., Kanlan J.A. 1997).

A. N. Reed in J. A. Kaplan (1997) dajeta naslednji seznam zapletov med arterijsko kateterizacijo:

zmanjšanje ali prenehanje pretoka krvi;
oslabitev pulzacije distalnih delov arterije;
cianoza v distalnih okončinah;
izguba okončine zaradi okluzije arterije (brahialne, aksilarne, femoralne);Tromboza katetra;
ishemija črevesja, noči, spodnjih okončin med kanilacijo popkovnične arterije;
embolija cerebralnih žil v sistemu karotidne arterije med kateterizacijo temporalne arterije;
centralna embolija zaradi uporabe naprav, ki ustvarjajo visokotlačne tokove;
prekinitev tromba, ki nastane med ponovnim vstavljanjem igle z zgornjim delom katetra;
zračni mehurčki;
poškodba ulnarnega živca med kateterizacijo ulnarne arterije;
poškodbe drugih senzoričnih živcev;
krvavitev zaradi razhajanja katetrskih povezav;
napačni rezultati meritev;

Iz tega seznama sledi, da so zapleti zelo raznoliki. Kot najpogostejše zaplete avtorji navajajo moten pretok krvi v arteriji, bodisi med vstavitvijo katetra ali po dekanilaciji. Osnova tega zapleta je tromboza, krč arterije ali insuficienca kolateralnega krvnega obtoka.

Punkcija in kateterizacija femoralne arterije, ki ji sledi retrogradna kateterizacija aorte, se v klinični praksi uporabljata za kontrapulzacijo pri pretežno levoprekatnem srčnem popuščanju ter za različne druge diagnostične in terapevtske postopke.

V zadnjih letih je postala razširjena punkcija in kateterizacija zgornje vene cave skozi subklavijo (subklavialna kavakateterizacija). Analiza literature in lastnih podatkov o posledicah uporabe te metode je med vzroki različnih zapletov punkcije in kateterizacije omogočila izpostaviti naslednje:

nepoznavanje zdravnika topografskih in anatomskih značilnosti supraklavikularnih in subklavialnih območij;
travmatično izvedena punkcija in kateterizacija;
neupoštevanje pravil za izvajanje punkcije in kateterizacije;
kršitev pravil asepse in antisepse med punkcijo in kateterizacijo, pa tudi med nego katetra;
tehnične napake pri delovanju katetra, vključno s krvjo, beljakovinskimi pripravki, fiziološkimi raztopinami v katetru;
nezadostna pritrditev katetra na kožo;
dolgotrajna (več kot 10 dni) prisotnost katetra v veni.

L. K. Ageev et al. (1982) so analizirali rezultate post mortem obdukcije 569 umrlih bolnikov, ki so bili v življenju podvrženi subklavialni kavaciji. Narava in pogostnost nastalih zapletov sta bili naslednji:

flebotromboza in tromboflebitis (pri 29,8% bolnikov);
sepsa (pri 1,93% bolnikov);
tromboembolija pljučnih arterij (pri 1,76% bolnikov);
poškodba subklavialne arterije (pri 0,53% bolnikov).

perforacija katetra:

zgornja votla vena (pri 0,53% bolnikov);
desni atrij (pri 0,17% bolnikov);
poškodba pljučnega katetra (pri 0,53% bolnikov).

Predlagamo naslednjo glavno klasifikacijo zapletov punkcije in kateterizacije subklavialne vene.

Razvrstitev zapletov punkcije in kateterizacije subklavijskih črnih koz. Zapleti punkcij subklavialne vene:

Neuspešna punkcija;
Nenačrtovana (naključna) punkcija bližnjih organov in tkiv, punkcija ali ruptura krvnih žil: napačna punkcija ali dvojna punkcija subklavialne arterije namesto istoimenske vene;
Ruptura subklavialne vene;
Punkcija plevre;
Poškodba limfnega kanala z limforejo;
Punkcija sapnika z razvojem emfizema vratu, mediastinuma;
Punkcijska poškodba ščitnice ali timusa;
Poškodbe sosednjih živčnih debel in vozlov;
Ponavljajoče se poškodbe živcev;
Poškodba freničnega živca;
Poškodba zgornjega zvezdastega vozla;
Poškodba brahialnega pleksusa;
Punkcija požiralnika s poznejšim razvojem mediastinitisa;
Zunanja krvavitev, hematom;
Sesanje zraka in zračna embolija ob odstranitvi širine z igle 2. Zapleti kateterizacije in posledično bivanje katetra v veni;
Napačna retrogradna kateterizacija jugularnih ven subklavialne vene nasprotne strani, drugih vej ali periferne subklavialne vene, spodnje vene cave;
Pobeg prevodnika v veno in njegova migracija v votlino desnega srca;
Nenamerna ekstrakcija (odstranitev ali izguba) katetra .;
Namestitev paravenoznega katetra, injiciranje tekočine:
Otekanje okoliških tkiv in stiskanje subklavijske vene;
Nekroza na mestu paravazalne uporabe zdravila;
Kateterizacija plevralne votline;
hidrotoraks;
Ločitev žilnega dela katetra, prevodnika (rezanje ali rez z iglo), z njegovo migracijo v votlino srca ali pljuč;
Pobeg in migracija katetra v veno in srce;
Popoln upogib katetra v veni;
Nodulacija katetra v obliki "osmice" v zgornji votli veni;
Sesanje zraka z zračno embolijo v času odstranitve širine iz igle ali z nezadostno "zaklepanjem" katetra.
trombotični zapleti;
Tromboza katetra s pojavom parakateterizacijskega tromba;
Tromboza vene, desno srce, povezana s poškodbo konca katetra žilne stene (endotelija, endokarda);
Oteklina podkožnega tkiva zaradi tromboze subklavialne vene na sotočju torakalnega limfnega voda;
Tromboembolija pljučnih žil;
Obliteracija lumna vene kot posledica organizacije krvnega strdka;
Travmatska poškodba sten krvnih žil in srca;
Perforacija penaste stene, desnega atrija in desnega prekata s koncem katetra;
hemotamponada osrčnika;
notranja krvavitev;
Infekciozno-septični zapleti;
Okužba katetra med dolgotrajnim bivanjem v posodi;
Lokalni vnetni procesi (abscesi, flegmon, tromboflebitis);
mediastinitis;
kateterizacijska sepsa;
Sindrom bolečine in področja srca;
Drugi zapleti kateterizacije.

60 UpdatehAmesthesia

DOSTOP IN NADZOR DO CENTRALNE VENE

G, Hawking (Surrey, Združeno kraljestvo)

Dostop do centralne vene je sestavljen iz vstavitve katetra v veno, ki teče neposredno v glavne vene in nato v srce. Glavne indikacije za centralno vensko kateterizacijo so:

merjenje centralnega venskega tlaka (CVP)
nezmožnost kateterizacije perifernih ven
predpisovanje inotropnih in vazopresorskih zdravil, ki jih ni mogoče dajati v periferno veno
dajanje hipertoničnih raztopin, vključno z raztopinami za parenteralno prehrano
hemodializa in plazmafereza

^ Katero centralno veno kateterizirati?

Obstajajo različne centralne vene in metode njihove kateterizacije. Ne smemo pozabiti, da so vse druge centralne vene, razen zunanje jugularne vene, precej globoke in so prebodene skoraj slepo. V zvezi s tem lahko punkcijo in kateterizacijo osrednjih ven spremljajo poškodbe sosednjih anatomskih struktur, zlasti če jih izvaja neizkušen operater. Vene se praviloma nahajajo poleg arterij in živcev, ki ležijo

Ko se lahko dotakne napačna smer igle. Poleg tega se subklavska vena nahaja v bližini kupole pleure, katere poškodba lahko povzroči razvoj pnevmotoraksa. Tako je izbira centralne vene odvisna od številnih dejavnikov, navedenih v tabeli 1. Vrste centralnih venskih katetrov Obstajajo katetri, ki se razlikujejo po dolžini, notranjem premeru, številu vrat (kanalov), načinu vstavljanja, materialu in načinu fiksacije. Najpogosteje uporabljeni katetri so dolgi 20 cm (za subklavialno in notranjo jugularno veno) in 60 cm (za femoralno in bazilarno veno). Metode vstavitve katetra Predlaganih je bilo več tehnik za uvedbo katetra v centralno veno: vklopljen kateter Ta kateter je podolgovata različica običajne intravenske kanile, ki se lahko vstavi v kratkem času in zahteva minimalno količino dodatnih materialov. Premer katetra je večji od premera njegove igle, kar zmanjša tveganje za krvavitev iz vene. Vendar pa lahko uporaba te tehnike do neke mere poveča tveganje za zaplete zaradi nenamerne arterijske punkcije. Poleg tega se je treba zavedati možnosti poškodbe katetra z iglo.

Tabela 1 Dejavniki, ki določajo izbiro centralne vene

Bolnik:

Operater:

Tehnični podatki:

Potrebna oprema:

Kako dolgo potrebujete kateter?

Za merjenje CVP mora biti konica katetra v prsnem košu, zato mora biti kateter v femoralni veni dovolj dolg.

Teoretično znanje in praktične izkušnje - potrebno je imeti strokovnjake, ki poznajo tehniko kateterizacije centralne vene in imajo izkušnje z njenim izvajanjem.

Stopnja uspešne venske kateterizacije

Pogostost namestitve katetra, ki omogoča spremljanje CVP

Stopnja zapletov

Sposobnost nastopanja v različnih starostnih skupinah

Enostavnost učenja

Punkcija vidne in tipljive vene ali "slepa" punkcija na osnovi

Poznavanje anatomskih mejnikov

Razpoložljivost opreme, potrebne za kateterizacijo

Stroški postopka

Sposobnost dolgotrajne uporabe katetra

^ Posodobitev v anesteziji 61

riž. 1. Različne metode kateterizacije.

Kateter na vodniku (Seldingerjeva tehnika), Ta metoda se najpogosteje uporablja. Za punkcijo vene je bolje uporabiti iglo relativno majhnega premera (18 ali 20 G). Skozi iglo v veno se vstavi prevodnik, po katerem se igla odstrani. Običajno je vodilna žica opremljena s prožnim koncem J, da se zmanjša tveganje predrtja stene vene in pomaga pri prehajanju vodilne žice skozi zaklopke (kot pri kateterizaciji zunanje jugularne vene). Skozi vodnik se v veno popelje kateter. Vodnik ne sme biti predaleč naprej, sicer se poveča tveganje za zavozlanje, predrtje žilne stene in aritmije. Uporaba posebnih dilatatorjev in majhen kožni rez na mestu vboda vam omogočata vstop

Kateter je dovolj velik vzdolž vodnika

velikost.

^ Kateter, vstavljen skozi iglo ali kanilo. Kateter se vstavi skozi iglo ali kanilo v veno. Ta metoda se uporablja vedno manj, saj je premer igle večji od premera katetra, kar ustvarja predpogoje za uhajanje krvi okoli katetra. Poleg tega, če obstajajo težave pri napredovanju katetra globoko v veno, lahko njegovo odstranitev skozi iglo spremlja odrezovanje dela katetra in pojav materialne embolije. Ta metoda lahko služi le kot rezervna tehnika za antekubitalni dostop.

62 UpdatehAmesthesia

Tabela 2 Oprema in instrumenti za centralno vensko kateterizacijo

^ Y Postelja, nosila, voziček ali operacijska miza

pri Sterilni komplet za centralno vensko kateterizacijo in antiseptična raztopina

S Lokalni anestetik - na primer 5 ml 1% raztopine lidokaina

^ Y Kateter ustrezne velikosti

S Brizge in igle

pri Navadna ali heparinizirana fiziološka raztopina za polnjenje in izpiranje katetra

^ YŠivalni material - na primer svila 2/0. Če je svila na ravni igli, držalo za iglo ni potrebno.

pri Sterilna obloga

pri Pripomočki za britje

^ Y Možnost rentgenskega slikanja prsnega koša

pri Dodatni instrumenti za spremljanje CVP - napeljave, tripotna pipeca, sterilna fiziološka raztopina z intravenskim infuzijskim sistemom, skala, graduirana v cm ali oprema za invazivno spremljanje.

^ Priprava na centralno vensko kateterizacijo

Glavni ukrepi za pripravo na kateterizacijo centralne vene so približno enaki, ne glede na njegovo tehniko in dostop. Klinike, ki izvajajo centralno vensko kateterizacijo, mora o tehniki usposobiti izkušen klinik. Zaradi pomanjkanja zadostnih izkušenj opazimo najmanjše število zapletov pri kateterizaciji glavne in femoralne vene. Splošni dogodki

Potrdite potrebo po centralni venski kateterizaciji in izberite najustreznejši dostop glede na situacijo. Pacientu razložite, kaj boste storili.
Če je mesto vboda poraščeno z dlakami, jih obrijte (zlasti predel stegen).
Skrbno upoštevajte pravila asepse in pripravite vso potrebno opremo in orodja. Preberite navodila za kateter.
Pacientovo kožo na območju vboda obdelajte z antiseptikom in pokrijte s sterilno plenico.
V vbodno točko in globlje tkivo vbrizgajte raztopino lokalnega anestetika. Če pričakujete težave pri

kateterizacijo uporabite isto iglo za identifikacijo vene in vstavite večjo iglo v znani smeri. Ta tehnika zmanjša tveganje za poškodbe anatomskih struktur v bližini vene. Dajte pacientu položaj, potreben za izbrani dostop. Izogibajte se dolgotrajni izpostavljenosti bolnika Trendelenburgovemu položaju, zlasti v primeru odpovedi dihanja. Še enkrat določite anatomske mejnike in vstavite iglo v želeno smer. Po prehodu skozi kožo potisnite iglo proti veni in nenehno vlečete bat brizge. Če je igla pomaknjena dovolj globoko, jo počasi izvlecite in nadaljujte z aspiracijo (pogosto je vena v kolabiranem stanju; v tem primeru se lahko njena stena »prilepi« na rez igle). Če uporabljate kateter z iglo ali kateter, vstavljen skozi iglo ali kanilo, ga potisnite v veno, odstranite iglo, sperite kateter s fiziološko raztopino in ga pritrdite.

Če uporabljate vodilno žico (Seldingerjeva metoda), jo napeljite v veno s koncem v obliki črke J in odstranite iglo. Katetre z razmeroma majhnim premerom je mogoče namestiti neposredno na vodilno žico. Prepričajte se, da vodilna žica ves čas štrli čez proksimalni konec katetra, sicer lahko v celoti migrira v veno. Pri večjih katetrih je treba odprtino v koži pred vstavitvijo pogosto razširiti. Če želite to narediti, naredite majhen rez na koži in fasciji na vstopni točki prevodnika. Po tem se vzdolž vodnika z vrtljivimi gibi uvede dilatator. Pri uvajanju se je treba izogibati pretiranim naporom. Pri odstranjevanju dilatatorja iz vene pazite, da ne izvlečete vodilne žice. Po odstranitvi dilatatorja se v veno skozi vodnik vstavi kateter (glej zgoraj). Prepričajte se, da je kri mogoče odvzeti iz vseh odprtin katetra, in kateter sperite s fiziološko raztopino.

^ Posodobitev v anesteziji 63

Kateter pritrdite na površino kože s šivom in ga pokrijte s sterilnim povojem. Zalepite IV linije, da preprečite zanke in prekomerno napetost, ki bi lahko premaknila kateter.

Priključite kateter na IV linijo.

^ Po namestitvi katetra

Prepričajte se, da fiziološka raztopina prosto teče v kateter in da se kri črpa iz katetra.
Če je mogoče, naj bolnik sedi in naredi rentgensko slikanje prsnega koša, da preveri lokacijo konice katetra in izključi pnevmo-, hidro- ali hemotoraks. Najem-

Tabela 3. Težave pri centralni venski kateterizaciji

punkcija arterije

Sum na pnevmotoraks

Zračna embolija

Vodnik ne napreduje v veno

Nadaljevanje krvavitve na mestu injiciranja

Praviloma se zlahka diagnosticira, ko se pojavi pulzirajoč pretok krvi iz igle. Identifikacija arterijske punkcije je lahko težavna ob prisotnosti hipoksije in hipotenzije. V dvomljivem primeru lahko na iglo pritrdite plastično vrvico, napolnjeno s fiziološko raztopino, in izmerite višino stolpca tekočine (z arterijsko punkcijo> 30 cm). Odstranite iglo in stisnite mesto vboda vsaj 10 minut. Z minimalno oteklino na območju vboda lahko poskusite ponovno punktirati veno ali uporabite drugačen pristop.

Pojavi se, ko se zrak prosto aspirira v brizgo (podobna situacija se lahko pojavi tudi, ko sta igla in brizga v ohlapnem stiku); lahko spremlja težko dihanje. Treba je ustaviti poskuse kateterizacije vene s tem dostopom. Naročite se na rentgensko slikanje pljuč in v primeru pnevmotoraksa namestite plevralni dren. Za absolutne indikacije za centralno vensko kateterizacijo uporabite alternativni pristop Z ISTE STRANI ali punkcijo femoralne vene. Da preprečite tveganje dvostranskega pnevmotoraksa, NE poskušajte punktirati subklavialne ali jugularne vene z nasprotne strani.

Pojavijo se, ko je prevodnik ali kateter vstavljen pregloboko (v desni prekat). Povprečna globina katetra pri odraslih je 15 cm (za subklavijsko in jugularno veno). Če imate aritmijo, izvlecite kateter.

Praviloma se pojavi v ozadju hipovolemije pri odpiranju kanile ali igelnega paviljona. Preprečevanje - skrbno upoštevanje tehnike punkcije in dajanje pacientu položaja Trend-lenburg.

Preverite, ali je igla v veni. Izperite ga s fiziološko raztopino. Poskusite rahlo spremeniti smer igle vzdolž lumna vene ali jo zavrteti. Ponovno aspirirajte kri. Če gre vodilna žica skozi iglo, vendar se težko premakne v veno, jo previdno izvlecite nazaj. Če čutite upor pri odstranjevanju vodilne žice, jo odstranite skupaj z iglo; to zmanjša tveganje, da bi vodilno žico odtrgala konica igle. Nadaljujte z manipulacijo.

S sterilno blazinico pritisnite na mesto vboda. Če bolnik nima koagulopatije, se mora krvavitev ustaviti. Huda krvavitev lahko zahteva operacijo.

64 UpdatehAmesthesia

in dislokacija. Čeprav ta pristop omogoča visoko stopnjo uspešnosti, je stopnja zapletov pri kateterizaciji subklavialne vene večja kot v drugih primerih. V primeru koagulopatije se je treba izogibati kateterizaciji subklavialne vene. Anatomija. Subklavialna vena se nahaja v spodnjem delu supraklavikularnega trikotnika (slika 2) in zbira kri iz ven zgornjega uda. Medialno subklavialna vena meji na zadnji rob sternokleidomastoidne mišice, kavdalno na srednjo tretjino klavikule in lateralno na sprednji rob trapezaste mišice. Subklavialna vena je nadaljevanje aksilarne vene in se začne na ravni spodnjega roba prvega rebra. Nato gre mimo prvega rebra in se dvigne v medialni smeri, nato pa se nekoliko odmakne navzdol

genografijo je najbolje opraviti 3-4 ure po punkciji, saj njena prejšnja izvedba morda ne bo razkrila simptomov, značilnih za zgornje zaplete. Pri spremljanju CVP mora biti konica katetra v zgornji votli veni nad mestom njenega prehoda v desni atrij. Preverite, ali lahko za bolnika skrbi usposobljena medicinska sestra. Dajte sestri pisna navodila o uporabi katetra in ji povejte, na koga naj se obrne, če ima težave. Praktični problemi, ki so skupni centralni venski kateterizaciji

riž. 2. Anatomija cervikalne regije

Tabela 3 navaja težave, ki se lahko pojavijo pri centralni venski kateterizaciji. Zapleti

Glavni zapleti, ki se lahko pojavijo med kateterizacijo centralne vene, so navedeni v tabeli 4. Pogostnost zapletov se razlikuje glede na različne pristope.

^ subklavijsko veno

Subklavialna vena ima precej širok premer (1-2 cm pri odraslih). Praviloma se vena ne zruši zaradi fiksacije z okoliškimi tkivi. Nekateri avtorji pa ob šoku raje naredijo venesekcijo ali punkcijo zunanje jugularne vene. Subklavijski dostop do centralne vene se pogosto uporablja pri zavestnih bolnikih, pa tudi v primerih suma poškodbe vratne hrbtenice. Subklavijski kateter je lažje pritrditi; manjša verjetnost za premik

^ Tabela 4. Možni zapleti

Zgodaj

punkcija arterije

krvavitev

Poškodba torakalnega limfnega kanala

Poškodbe živcev

Zračna embolija

materialna embolija

Pnevmotoraks

Pozen

venska tromboza

Perforacija in tamponada srca

Okužba

hidrotoraks

^ Posodobitev v anesteziji 65

Naprej, prečka točko odhoda sprednje lestvične mišice iz prvega rebra. Na tej ravni subklavialna vena vstopi v prsno votlino, kjer se nahaja za sternoklavikularnim sklepom in se poveže z notranjo jugularno veno. Spredaj, po vsem, veno pokriva klavikula; zadaj in nad njo je subklavialna arterija. Za arterijo, nad sternalnim koncem klavikule, leži kupola poprsnice.

^ Priprava na venski dostop in položaj pacientovega telesa, Pacient leži na hrbtu, roke vzdolž telesa. Postelja je nagnjena z glavo navzdol; ta položaj poveča polnjenje centralnih ven in pomaga preprečevati zračno embolijo. Pacienta prosimo, da obrne glavo v nasprotni smeri od mesta vboda (izjema je poškodba vratne hrbtenice). Po možnosti kateterizacija desne subklavialne vene; to je posledica nevarnosti poškodbe torakalnega limfnega voda med venepunkcijo na levi. Metodologija. Stojte na strani venepunkture poleg bolnika. Določite sredino klavikule in jugularno zarezo prsnice. Igla se zabode 1 cm pod ključnico na strani srednjeklavikularne linije. Iglo držite vodoravno, jo pomaknite za ključnico in usmerite v jugularno zarezo. Če se igla naslanja na ključnico, jo odstranite in spremenite smer injiciranja, tako da bo nekoliko globlje za ključnico. Ne vlecite igle mimo sternoklavikularnega sklepa. Zapleti. Pri kateterizaciji subklavialne vene se lahko pojavijo vsi zgoraj navedeni zapleti. V primerjavi z drugimi pristopi so pogostejši pnevmotoraks (2-5%), hemotoraks in hilotoraks (kopičenje limfe v plevralni votlini kot posledica poškodbe torakalnega limfnega voda). V nekaterih primerih kateter ni v prsni votlini, temveč v jugularni veni ali na nasprotni strani punkcije subklavialne vene. To ne omogoča zanesljivega spremljanja CVP in infundiranja številnih zdravil (hipertonične raztopine, vazokonstriktorji).

^ Praktični problemi, specifični za subklavialni dostop Igla leži na ključnici: Preverite, ali ste izbrali pravo točko vboda. Spremenite smer injiciranja tako, da bo nekoliko globlje za ključnico; hkrati se je treba izogibati poškodbam poprsnice. Poskusite postaviti

Položite blazino pod pacientova ramena ali prosite pomočnika, naj potegne pacientovo roko navzdol.

^ Ne najdem vene iglo usmerite nekoliko bolj kranialno.
Ne morem punktirati vene po številnih poskusih: NE VZTRAJAJTE, saj se tveganje za zaplete z vsakim novim poskusom povečuje. Poskusite uporabiti nadomestni dostop NA ISTI STRANI. Kontralateralno stran lahko uporabite za venepunkcijo šele, ko ste z rentgenskim slikanjem izključili pnevmotoraks.
^ Konica katetra ni v prsni votlini: Običajno se diagnosticira z rentgenskim slikanjem prsnega koša. Dodaten znak dislokacije katetra je lahko odsotnost nihanj v stolpcu tekočine z dihanjem. Preprost test za odkrivanje premika subklavijskega katetra v jugularno veno je hitro injiciranje 10 ml fiziološke raztopine v kateter. V tem primeru se avskultacija izvaja v projekciji jugularne vene na vratu. Če se kateter nahaja v jugularni veni, se sliši značilen hrup. Poleg tega je mogoče s palpacijo določiti prehod bolusa fiziološke raztopine skozi jugularno veno.

^ Notranja jugularna vena Notranja jugularna vena je velika vena, ki se pogosto uporablja za ustvarjanje venskega dostopa. Ta vena zbira kri iz možganov in obraznega predela. V primerjavi s subklavijsko veno je kateterizacija notranje jugularne vene povezana z manj zapleti. V nasprotju s subklavialnim pristopom neuspešna punkcija jugularne vene na eni strani ni kontraindikacija za manipulacijo na nasprotni strani (izjema so primeri nenamerne punkcije karotidne arterije). Za punkcijo notranje jugularne vene se uporabljajo različni pristopi. Vrhunski pristopi zmanjšajo tveganje za pnevmotoraks, vendar povečajo tveganje za karotidno punkcijo. Pri nižjih dostopih opazimo nasprotno sliko. Srednji dostop je opisan spodaj. Anatomija. Notranja jugularna vena izvira na ravni jugularnega foramna dna lobanje in izvira iz sigmoidnega venskega sinusa, ki poteka skozi mastoidni del temporalne kosti, preden izstopi iz lobanje. Jugularna vena se spusti

66 UpdatehAmesthesia

Xia navzdol po vratu, ki se nahaja najprej za notranjo karotidno arterijo, nato lateralno in končno anterolateralno. S povečanjem volumna krožeče krvi se lahko vena premakne še bolj stransko. Na ravni sternoklavikularnega sklepa se notranja jugularna vena združi s subklavialno; skupaj tvorita neimenovano veno (slika 2). Pacient leži na hrbtu, roke vzdolž telesa. Postelja je nagnjena z glavo navzdol; ta položaj poveča polnjenje centralnih ven in pomaga preprečevati zračno embolijo. Pacientovo glavo obrnemo na stran, ki je nasprotna mestu vboda. Obrat glave mora biti majhen; v nasprotnem primeru se poveča tveganje za arterijsko punkcijo. Metodologija. Stojte na vzglavju postelje. Palpirajte krikoidni hrustanec in na njegovi strani karotidno arterijo; igla ne sme biti usmerjena proti njej. S prsti na arteriji zabodite iglo pod kotom 30-40° glede na kožo. Iglo usmerite proti pacientovi istostranski bradavici. Vena se nahaja na globini 2-3 cm od površine kože. Če vene ni mogoče punktirati, iglo usmerite bočno. Zapleti. Z nekaj praktičnimi izkušnjami ta pristop spremlja nizka stopnja zapletov. Pri prebadanju arterije je potrebno stisniti mesto injiciranja. Če igla ni globoko zabodena, je pnevmotoraks redek. Praktični problemi

^ Karotidnega utripa ni mogoče pretipati. Preverite bolnikovo stanje! Poskusite pretipati utrip na nasprotni strani vratu. Če se težave z identifikacijo karotidne arterije nadaljujejo, je bolje uporabiti drugačen pristop kot poskušati na slepo punktirati jugularno veno.
^ Punkcija arterije. Odstranite iglo in pritiskajte na mesto vboda 10 minut.
Ne najdem vene. Ponovno preverite anatomske mejnike. Prepričajte se, da ne stisnete karotidne arterije; v tem primeru lahko stisnete jugularno veno. Povečajte naklon vzglavja postelje. Če je bolnik hudo hipovolemični, vendar je centralna venska kateterizacija lahko odložena in obstaja dostop do periferne vene, povečajte hitrost tekočinske terapije. Hkrati se bodo žile postopoma polnile in lažje

prepoznati pri ponovni punkciji. Poskusite usmeriti iglo nekoliko bolj medialno, vendar se zavedajte nevarnosti arterijske punkcije. Zunanja jugularna vena Ker se zunanja jugularna vena nahaja na vratu precej površinsko, jo je praviloma enostavno videti in palpirati. V zvezi s tem pri punkciji te vene ni veliko nevarnosti slepe kateterizacije, ki se pojavljajo pri dostopu do drugih centralnih ven. Kateterizacija zunanje jugularne vene je prednostna, če operater nima izkušenj, pri nujni tekočinski terapiji in pri zastoju krvnega obtoka, ko ni mogoče zatipati karotidnega utripa. Vendar pa zaradi anatomskih značilnosti v 10-20% primerov kateter iz zunanje jugularne vene ne preide v zgornjo veno cavo. V tem primeru je spremljanje CVP težavno, možna pa je infuzijska terapija in odvzem krvi.

Anatomija. Zunanja jugularna vena nastane s sotočjem zadnje veje zadnje obrazne vene in posteriorne aurikularne vene ter zbira kri iz površinskih struktur obraza in lasišča. Iz kota spodnje čeljusti gre zunanja jugularna vena navzdol, poševno prečka sternokleidomastoidno mišico in se konča na sredini klavikule, kjer se izliva v subklavialno veno. Velikost vene je zelo različna. V supraklavikularnem območju in na mestu sotočja s subklavijsko veno je zunanja jugularna vena opremljena z ventili. Prisotnost slednjega lahko prepreči nadaljnji prehod katetra. Pri uporabi vodilne žice s koncem J je mogoče upor na ravni zaklopk na izstopu iz zunanje jugularne vene premagati z vrtenjem vodilne žice. Poleg tega je stanje zunanje jugularne vene v veliki meri odvisno od individualnih variacij in od stanja bolnika. Priprava na kateterizacijo in položaj pacienta, Pacient leži na hrbtu, roke vzdolž telesa. Postelja je nagnjena z glavo navzdol; ta položaj poveča polnjenje centralnih ven in pomaga preprečevati zračno embolijo. Pacientovo glavo obrnemo na stran, ki je nasprotna mestu vboda. Metodologija. Stojte na vzglavju postelje. Identificirajte zunanjo jugularno veno na mestu, kjer se križa s sternokleidomastoidom

^ Posodobitev v anesteziji 67

Mišice. Če vene ne vidite ali pretipate, uporabite drug pristop. Iglo zabodemo na mesto, kjer je vena najbolje vidna in otipana. Skozi iglo ali kanilo napeljite vodilno žico in preko nje kateter.

Zapleti

Če je vena jasno vidna in otipljiva, dostop spremlja minimalno število zapletov. ^ Praktični problemi

Vena ni vidna Pacienta prosite, naj globoko vdihne in se napne (Valsalvin manever). Če bolnika prezračujemo, za kratek čas napihnite pljuča. Pritisnite na predel kože nad sredino ključnice; na tem mestu se zunanja jugularna vena izliva v subklavijsko veno in v prsni koš. Če z nobeno od teh tehnik ni vidna zunanja jugularna vena, uporabite drugo veno.
^ Kateter ne prehaja v subklavijo vena: pritisnite na predel kože nad sredino ključnice. Poskusite skozi kateter, tako da ga obračate okoli svoje osi ali med izpiranjem s fiziološko raztopino. Če uporabljate vodilno žico, jo poskusite zavrteti, če čutite upor. Pacientovo glavo obrnite na eno ali drugo stran. V večini primerov je priporočljivo najprej punktirati veno z običajno intravensko kanilo, nato pa skozi njo napeljati žico. V tem primeru med premikanjem in vrtenjem ni nevarnosti, da bi vodnik prerezali z iglo.

^ Femoralna vena

Ta vena je najbolj varna za punkcijo. Poleg tega je najlažje punktirati pri otrocih v ozadju oživljanja in odsotnosti perifernega venskega dostopa. Ker ima kateterizacija stegnenične vene minimalno tveganje resnih zapletov, je optimalna, če operater nima izkušenj. Femoralno veno lahko uporabljamo le omejeno časovno obdobje zaradi nevarnosti razvoja od katetra odvisne sepse, če mikroorganizmi, ki živijo v dimeljski regiji, vstopijo v kateter. V primeru poškodbe medenice in trebušnih organov je bolje uporabiti alternativni pristop. Kateterizacija femoralne vene ni metoda izbire za spremljanje CVP, saj je njena učinkovitost odvisna od intraabdominalnega tlaka. Zanesljivi indikatorji

Lei CVP lahko dosežemo le z vstavitvijo dolgega katetra v femoralno veno, katerega konica je nad nivojem diafragme. Anatomija. Femoralna vena izvira iz safenske femoralne odprtine in spremlja femoralno arterijo ter se konča na ravni dimeljske gube, kjer preide v zunanjo iliakalno veno. V femoralnem trikotniku femoralna vena leži medialno od arterije in zavzema srednji del femoralne ovojnice, ki se nahaja med arterijo in femoralnim kanalom. Femoralni živec leži lateralno od arterije. Vena je od kože ločena s površinsko in globoko fascijo.

^ Priprava na kateterizacijo in položaj pacienta, Ugrabite kolk in ga rahlo zavrtite navzven.

Metodologija. Določite utrip femoralne arterije 1-2 cm pod dimeljsko gubo. Zabodite iglo 1 cm medialno do te točke in vodite iglo kranialno in medialno pod kotom 20-30° glede na kožo. Pri odraslih se vena običajno nahaja na globini 2-4 cm od površine kože. Pri majhnih otrocih vena leži bolj površinsko, zato je priporočljivo zmanjšati kot igle na 10-15 °. Zapleti.Če je igla usmerjena bočno, je možna punkcija femoralne arterije in poškodba femoralnega živca. Pogosteje kot pri drugih pristopih pride do infekcijskih zapletov, zato kateter v femoralni veni ni namenjen dolgotrajni uporabi. Praktični problemi

^ Femoralnega utripa ni mogoče pretipati. Poskusite otipati utrip na nasprotni strani. Izmerite si krvni tlak. Obvladajte hipotenzijo in znova poskusite določiti utrip. Če ni na voljo nobenega drugega pristopa, poskusite s testno punkcijo femoralne vene s fino, majhno (IM) iglo. Če je testna punkcija uspešna, z navadno iglo prebodite femoralno veno v bližini mesta testne punkcije. Pri punkciji arterije stisnite mesto vboda s prsti in iglo usmerite bolj medialno.
^ Ne najdem vene Preverite anatomske mejnike. Ne pozabite, da lahko stisnete femoralno veno, ko palpirate femoralno arterijo. Sprostite pritisk na arterijo, vendar pustite prste na koži v njeni projekciji. Ponovi venepunkcijo. Previdno ciljajte

68 UpdatehAmesthesia

Lou je nekoliko bolj lateralno, vendar poskušajte ne preboditi arterije. ^ Antekubitalne vene

Antekubitalne vene predstavljajo najvarnejši venski dostop. Za prehod v centralno veno uporabimo kateter dolžine 60 cm, čeprav je v kubitalni votlini več ven, je bolje punktirati tiste, ki se nahajajo na njeni medialni strani. Anatomija. Venska kri teče iz zgornjega uda po glavni in glavi veni, ki sta med seboj povezani s sistemom komunicirajočih ven (slika 3).

riž. 3. Venski sistem zgornje okončine

^ Glavna vena. Poteka vzdolž roke vzdolž medialne površine podlakti in zbira kri iz medialnega dela zgornje okončine. V predelu komolca se glavna vena nahaja pred medialnim epikondilom. Na tej ravni se vanjo izliva srednja kubitalna vena. V prihodnosti glavna vena poteka vzdolž medialnega roba rame. V srednjem delu rame prodre skozi globoko fascijo in se spremeni v aksilarno veno, ki se nahaja poleg brahialne arterije. Glavna žila. Poteka vzdolž anteriorno-medialnega dela roke. V višini komolca komunicira z glavno veno skozi

Srednja kubitalna vena. Glavna vena se nato vzpenja vzdolž lateralne površine biceps brachii do spodnjega dela pectoralis major. Tu prodre skozi klavikularno-torakalno fascijo in nato gre pod ključnico in se izliva v aksilarno veno. V nekaterih primerih lahko cefalična vena komunicira z zunanjo jugularno veno.V zadnjem delu je cefalična vena opremljena z ventili. Prisotnost ventilov in oster vstopni kot v aksilarno veno pogosto otežuje prehod katetra skozi cefalično veno. Srednja kubitalna vena. Srednja kubitalna vena je velika vena, ki izvira iz cefalične vene v spodnjem delu komolca, jo prečka in se izliva v glavno veno v zgornjem delu kubitalne jamice. Srednja kubitalna vena zbira kri iz ven zgornjega dela podlakti, ki je lahko tudi predmet kateterizacije. Ta vena je ločena od brahialne arterije z odebeljenim delom globoke fascije (aponeurosis biceps brachii).

^ Priprava na kateterizacijo in položaj pacienta, Na zgornji ud nanesite podvezo, da raztegnete vene in izberete optimalno veno za punkcijo.

Prioriteta žil za punkcijo je v naslednjem vrstnem redu:

Vena na medialni strani kubitalne jame je bazilarna ali mediana kubitalna vena. Tudi če te žile niso vidne, jih je običajno zlahka otipati.
Vena na posteromedialnem delu podlakti je veja glavne vene. Za preverjanje vene med punkcijo je potrebna rotacija roke.
Glavna žila.

Pacient leži na hrbtu, roka je abducirana od telesa za 45°, glava je obrnjena proti operaterju (slednji preprečuje vstop katetra v notranjo jugularno veno na strani vboda).

Metodologija. Stojte na strani okončine, kjer boste vbodli veno. Določite dolžino katetra, ki je potrebna za doseganje zgornje votle vene. S kanilo prebodite veno, odstranite iglo in vstavite kateter na kratki razdalji (2-4 cm pri odraslih, 1-2 cm pri otrocih). Odstranite podvezo okončine. Pomaknite kateter na zahtevano razdaljo.

Zapleti.Če je premer katetra manjši od premera igle, s katero prebadamo veno, lahko pride do lokalne krvavitve. S sterilno blazinico pritisnite na mesto injiciranja.

^ Posodobitev v anesteziji 69

Vrednosti CVP Nizke
Tabela 5. Shematska razlaga parametrov CVP glede na hipotenzijo

Zdravljenje

Infuzijska obremenitev* do stabilizacije CVP. Z rastjo CVP, vendar vztrajno hipotenzijo in zmanjšano diurezo - inotropi.

M jaz sem diagnoza

hipovolemija

Možno tudi drugo

simptomi

Infuzijska obremenitev (glejte zgoraj), inotropi ali vazopresorji.

sepsa

Tahikardija
Normalen krvni tlak
ali hipotenzijo
Zmanjšana diureza
Zmanjšano za
kapilarno polnjenje
jarek
^ Nizka ali normalna Tahikardija
majhen ali ti Znaki okužbe
sok hipertermija

Infuzijska obremenitev (glejte zgoraj). Venokonstrikcija lahko vzdržuje normalno CVP.

hipovolemija

normalno

Vazodilatacija/vazokonstrikcija Tahikardija Zmanjšana diureza Zmanjšano ponovno polnjenje kapilar

Tenzijski pnevmotoraks

Plevralna punkcija in drenaža

visoko

Enostransko zadrževanje diha

odpoved srca

Kisik, diuretiki, polsedeč položaj, lahko inotropi.

visoko

Asimetrija prsnega koša Škatlasti zvok pri tolkalu Premik sapnika Tahikardija Dispneja

Tretji srčni ton Rožnat penast izpljunek Edem

Srčna tamponada Punkcija in drenaža perikardialne votline

^ Zelo visoko

Hepatomegalija Tahikardija Pridušeni srčni toni

* infuzijsko obremenitev. Pri hipotenziji ob normalnih vrednostih CVP je predpisan probus z infuzijsko obremenitvijo - bolusna injekcija 250-500 ml intravenske raztopine. V svojem poteku oceniteCVP, BP, JAS, diureza in kapilarno polnjenje. Po potrebi stresni testvodijo večkrat, dokler se ostali hemodinamski parametri ne normalizirajo do trenutka, koko začne CVP presegati normalne vrednosti. V ozadju akutne izgube krvi, razenfuzija koloidnih in kristaloidnih raztopin, potrebna je hemotransfuzija. Med kristaloidiprednost imajo Ringerjeva raztopina in fiziološka raztopina (pri driski, črevesni obstrukciji, bruhanju, opeklinah itd.).

^ Praktični problemi

Kateter ne prehaja v zgornjo votlo veno: Ne premikajte katetra na silo. Če uporabljate tehniko »kateter skozi iglo« in ste prepričani, da je kateter v veni, odstranite iglo iz vene in jo premaknite na proksimalni konec katetra. Ta pristop omogoča brezplačno

S katetrom ravnajte brez nevarnosti, da bi odrezali njegove dele. Poskusite skozi kateter, tako da ga obračate okoli svoje osi ali med izpiranjem s fiziološko raztopino. Spremenite položaj pacientove roke. Skrb za centralni venski kateter Upoštevajte pravila asepse pri namestitvi katetra, uvajanju različnih

70 UpdatehAmesthesia

raztopine in menjava intravenskih linij.

Mesto vstopa katetra v kožo je treba pokriti s sterilno suho krpo.
Prepričajte se, da je kateter varen in da ni nevarnosti, da bi se izpahnil (premak katetra poveča tveganje za okužbo in nastanek tromba).
Če se pojavijo znaki okužbe, zamenjajte kateter.
Odstranite kateter takoj, ko ga ne potrebujete več. Dlje kot je kateter v veni, večje je tveganje za sepso in trombotične zaplete.
Da bi zmanjšali tveganje za trombozo in katetrsko odvisno sepso, nekateri avtorji priporočajo menjavo katetra vsakih 7 dni. Vendar pa je ob upoštevanju pravil asepse in odsotnosti znakov vnetja in sepse ta položaj mogoče izpodbijati. Rutinska menjava katetra, ki ne temelji na klinični potrebi, vodi v nerazumno povečanje števila ponovnih kanilacij in možnih zapletov, kar predstavlja dodatno tveganje za bolnika.

^ Centralni venski tlak - kaj je to

Kri iz žil sistemskega obtoka vstopi v desni atrij. Tlak v desnem atriju imenujemo centralni venski tlak (CVP). CVP je določen z delovanjem desnega srca in tlakom

Tabelab.

Lezija venske krvi v veni cavi. Običajno povečanje venskega povratka povzroči povečanje minutnega volumna srca brez bistvenih sprememb v venskem tlaku. Ko pa je delovanje desnega prekata oslabljeno ali ko je pljučni pretok krvi oviran, se CVP močno poveča. Izguba krvi ali vazodilatacija, nasprotno, vodi do zmanjšanja venskega povratka in padca CVP. CVP se pogosto uporablja za oceno delovanja obtočil, predvsem delovanja srca in volumna krvi v obtoku (CBV). Na žalost CVP ne odraža neposredno teh parametrov, vendar je lahko v kombinaciji z drugimi simptomi ta indikator precej informativen. Kot veste, je dostava krvi v sistemski obtok odvisna od delovanja levega prekata. Pri normalnem delovanju srca je CVP v korelaciji s kazalci tlaka v levem atriju, pri srčnem popuščanju pa so funkcije levega in desnega dela v različni meri oslabljene. To stanje je mogoče klinično oceniti le s kateterizacijo pljučne arterije in merjenjem zagozditvenega tlaka pljučne kapilare (glejte spodaj). Indikacije za merjenje CVP

Hipotenzija, odporna na konvencionalno terapijo
Progresivna hipovolemija kot posledica hudih motenj tekočine in elektrolitov

bolezni
Stanje

Pljučna embolija Visok intratorakalni tlak

Odpoved levega prekata

Konstriktivni perikard

Zamašen vatirani čep na vrhu manometra Popoln srčni blok

Stenoza/insuficienca trikuspidalne zaklopke

^ Vpliv na CVP

Povečan pljučni žilni upor, delovanje levega srca in tlak pa sta lahko v mejah normale. Za zagotovitev ustreznega vračanja krvi v hladne prostore bo morda potrebna višja raven CVP od običajne.

Povečan pljučni venski pritisk in obremenitev desne strani srca.

Sprva je CVP lahko normalen, z napredovanjem odpovedi levega prekata pa se tudi CVP poveča.

Paradoksalno povečanje CVP pri vdihu in zmanjšanje ob izdihu (običajno obratno). Absolutna raven CVP bo višja zaradi motenega polnjenja srca. Tekočina v liniji ne dela translacijskih gibov.

"Topovski" valovi v krivulji CVP so pulzirajoči element valovanja: atrijsko krčenje proti zaprti trikuspidalni zaklopki pošlje povratni val nazaj v zgornjo votlo veno. Povprečna vrednost CVP se lahko poveča.

^ Posodobitev v anesteziji 71

riž. 4. A - merjenje centralnega venskega tlaka z manometrom s fiziološko raztopino in tropotnim ventilom. B - merjenje CVP z iglo tipa metulj, vstavljeno v gumijasti del standardnega infuzijskega sistema.

Inotropna/vazopresorska podpora ^ Všeč mi je ukrep CVP

CVP je mogoče izmeriti z manometrom, napolnjenim z intravensko raztopino in priključenim na kateter v centralni veni. Pred meritvijo je potrebno "ničliranje" v višini desnega preddvora, približno vzdolž midaksilarne črte v četrtem medrebrnem prostoru v ležečem položaju bolnika. Večkratne meritve je treba opraviti v istem položaju; "ničelna" točka je označena s križcem na pacientovi koži. Preverite prehodnost katetra, možnost vnosa raztopin vanj in odvzem krvi iz katetra. Odprite tripotno zaporno pipo in napolnite povezovalne cevi s fiziološko raztopino. Izključite prisotnost ovir v različnih delih sistema. Preverite, ali vatirani čep na vrhu merilnika ni zamašen ali moker. Obrnite zaporni ventil, tako da kateter komunicira z manometrom. Nivo tekočine v manometru ustreza CVP in se meri v cm vodnega stolpca (cm vodnega stolpca). Meniskus tekočine med dihanjem niha in lahko rahlo utripa, zato je treba zabeležiti povprečne vrednosti tega indikatorja. Alternativna možnost za merjenje CVP je lahko igla v obliki metulja, ki se vstavi v

Del intravenskega sistema, ki meji na kateter (slika 4). Ta predel je izdelan iz gume in se uporablja kot odprtina za injiciranje. V pogojih enote intenzivne nege in v operacijski sobi se CVP običajno meri z elektronskim pretvornikom, ki vam omogoča spremljanje parametrov in oblike krivulje CVP na zaslonu. Na monitorju se CVP zabeleži v mm živega srebra (mmHg). Merske enote CVP je mogoče zlahka povezati med seboj, saj vemo, da je 10 cm vode. Umetnost. ustreza 7,5 mmHg ali 1 kPa. Razlaga CVP

Kot smo že omenili, CVP ne odraža neposredno stanja BCC in je odvisen od funkcije desnega srca, venskega povratka, kompliance desnega srca, intratorakalnega tlaka in položaja bolnika. Poleg CVP je treba upoštevati tudi druge parametre delovanja srca in vodnega ravnovesja (pulz, krvni tlak, diureza itd.). Najpomembnejše s kliničnega vidika niso absolutne vrednosti teh indikatorjev, temveč njihova dinamika med terapijo. Normalne vrednosti CVP so 5-10 cm vode. Umetnost.; z mehanskim prezračevanjem se povečajo še za 3-5 cm vode. Umetnost. Tudi v ozadju hipovolemije so lahko vrednosti CVP v mejah normale.

72 UpdatehAmesthesia

Zaradi venokonstrikcije. Shematska razlaga kazalnikov CVP je predstavljena v tabeli. 5.

^ Klinični primeri interpretacije kazalcev CVP

20-letna ženska z močno poporodno krvavitvijo. Kljub uvedbi infuzijske terapije je hipotenzija vztrajala, neodzivna na povečanje volumna infuzije. Začelo se je spremljanje CVP. Hemodinamski parametri: srčni utrip 130 utripov/min, krvni tlak 90/70 mmHg, CVP +1 cm vod. Umetnost. Vrednost CVP potrjuje vztrajno hipovolemijo. Po nadaljnjem povečanju hitrosti infuzijske terapije se je tahikardija zmanjšala; Vrednosti BP in CVP so se normalizirale.
32-letnik s poškodbami prsnega koša in spodnjih okončin, poškodovan v prometni nesreči. Ob sprejemu je bil odkrit desnostranski pnevmotoraks. Plevralna votlina je drenirana. Glede na to je bilo doseženo izboljšanje funkcije zunanjega dihanja, vendar je kljub obremenitvi z infuzijo hipotenzija vztrajala. Po začetku spremljanja CVP so bili zabeleženi naslednji hemodinamski parametri: srčni utrip 120 utripov/min, krvni tlak 90/60 mmHg, CVP +15 cm vode. Umetnost. Visok CVP je kazalo tudi otekanje vratnih ven. Klinični podatki so bili ponovno ovrednoteni, na levi je bil ugotovljen tenzijski pnevmotoraks. Po drenaži leve plevralne votline se je stanje izboljšalo.
Sprejeli so 19-letnika z okuženo rano spodnjega uda. HR 135 utripov/min, BP 80/30 mmHg, CVP +7 cm vode. Art., Hiperdinamični tip krvnega obtoka. Tahikardija in hipotenzija sta bili neodzivni na obremenitev s tekočino; začela se je inotropna terapija. V tem primeru je hipotenzija posledica prisotnosti septikemije.

^ Zakaj so lahko meritve CVP nezanesljive?

Uporaba indikatorjev CVP za oceno delovanja srca in BCC temelji na predpostavki, da bolnik nima disfunkcije desnega prekata in pljučne hipertenzije. V tabeli. 6 navaja nekaj situacij, v katerih je razlaga CVP težavna.

^ Odstranitev katetra

Odstranite zaščitno oblogo s katetra in odstranite šive. Pacienta prosite, naj zadiha in

Popolnoma izdihnite. V času zadrževanja diha odstranite kateter in stisnite mesto vboda vsaj 5 minut. Pri odstranjevanju katetra ne uporabljajte pretirane sile. Če imate težave z odstranjevanjem katetra, ga poskusite zasukati in tako postopoma odstraniti. Če se težave z odstranitvijo katetra nadaljujejo, ga pokrijte s sterilno oblogo in pokličite na pomoč izkušenejšega sodelavca.

^ Kateterizacija pljučne arterije s katetrom Swan-Ganz

Swan-Ganz kateter je centralni venski kateter z majhnim napihljivim balonom na koncu. Kateter se vstavi v centralno veno in s pomočjo balona priplava v desni atrij, desni prekat in pljučno arterijo. Položaj katetra med njegovim napredovanjem je mogoče določiti z oceno oblike krivulje in vrednosti tlaka v različnih delih žilne postelje. V pravilnem položaju, ko je napihnjen, balon zapre eno od vej pljučne arterije, kar omogoča merjenje tlaka distalno od mesta zapore (okluzijski tlak pljučne arterije ali tlak »zagozdenja«, saj je balon zagozden arterija). Ko je balon napihnjen, se med konico katetra in levim atrijem pojavi stalen stolpec tekočine. Velikost zagozditvenega tlaka je tako neodvisna od valvularne funkcije ali patologije pljuč. V zvezi s tem v primerjavi s CVP klinasti pritisk omogoča natančnejšo oceno venskega vračanja v levo srce. Vendar je ta metoda bolj invazivna in dražja. Poleg tega kateterizacija pljučne arterije zahteva večjo usposobljenost operaterja in je povezana z višjo stopnjo zapletov.

Kateterizacija pljučne arterije se praviloma uporablja pri bolnikih s patologijo valvularnega aparata srca, odpovedjo desnega prekata in pljučnimi boleznimi, to je v primerih, ko CVP ne odraža zanesljivo sprememb tlaka v levem atriju. Pri uporabi posebnega računalnika s katetrom Swan-Ganz lahko izračunate srčni utrip s termodilucijo. To pri mnogih bolnikih močno olajša pravilno izbiro terapije. Vendar še ni bilo pridobljenih rezultatov, ki bi potrjevali, da lahko kateterizacija pljučne arterije

Posodobitev v anesteziji 73

Res je, da izboljša klinični izid (glejte reference).

Literatura

Priročnik o perkutani centralni venski kateterizaciji. Rosen M, Latto IP, ShangNgW. WB Saunders Company Ltd. 1981

Watters D.A., Wilson IH. Praksa spremljanja centralnega venskega tlaka v tropih. Tropski zdravnik 1990; 20(2): 56-60 Connors A. F. et al. Učinkovitost kateterizacije desnega srca pri začetni oskrbi kritično bolnih bolnikov. JAMA 1996; 276 (11): 889-97