Ultrazvok živcev zgornjih udov Admiralske ladjedelnice. Kako poteka ultrazvočna diagnostika živcev zgornjih okončin in študija periferne inervacije? Primerjava ultrazvoka živčnega debla s histološkimi izrezi

Ta stran je namenjena osebam, starejšim od 18 let, vsebuje številne fotografije in videoposnetke, ki niso namenjeni ogledu oseb z nepripravljeno psiho.

Gradivo spletnega mesta je samo v informativne namene. Za pravilno diagnozo in izbiro nadaljnje taktike zdravljenja je potrebno posvetovanje s specialistom.

• Klinični pregled
• Elektromiografija
• Slikanje z magnetno resonanco
• rentgensko slikanje

Možnosti ultrazvočne diagnostike pri študijah perifernih živcev

V zadnjih letih se vse bolj uporablja kot dodatna metoda instrumentalne diagnostike pri boleznih perifernega živčevja sonografija. Pojav širokopasovnih večfrekvenčnih linearnih pretvornikov (od 11,0 do 17,0 MHz) in najnovejši razvoj programske opreme ultrazvočnih naprav je omogočil pridobitev sonografske slike živčnega debla in njegovih okoliških anatomskih struktur z visoko stopnjo diferenciacije tkiv.

Normalen živec: enakomerna debelina, zmerna ehogenost, izrazita diferenciacija epineurija, perineurija in snopov živčnih vlaken

Prednosti ultrazvoka v primerjavi z drugimi načini slikanja:

Enostavnost izvedbe in interpretacije podatkov. Poceni

Odsotnost vpliva ionizirajočega sevanja na telo (v primerjavi s CT in radiografijo)

Najvišja stopnja diferenciacije živčnega debla in njegove fibrozne strukture v primerjavi z vsemi obstoječimi slikovnimi metodami

Brez omejitev, povezanih s prisotnostjo: kovinskih vsadkov, srčnih spodbujevalnikov, klavstrofobije (v primerjavi z MRI)

Sposobnost ocenjevanja dinamičnih karakteristik gibljivih struktur v realnem času

Možnost izvedbe več študij

Uporaba Dopplerjevih tehnik za oceno pretoka krvi

Na udih, ki so na voljo za vizualizacijo:

mediana, ulnarna, radialna, femoralna, ishiadna, tibialna,
Peronealni živci. Ramenski pleksus.

V patologiji se zaradi zadebelitve živčnega debla in zmanjšanja njegove gostote poveča stopnja vizualizacije, kar omogoča analizo manjših, običajno nedostopnih živcev ( lateralni kožni živec stegna, veje radialnega in peronealnega živca, interdigitalni in drugi živci).

Lipom (črtkane puščice) poplitealne jame s kompresijo peronealnega živca (bele puščice). Zadebelitev živca in izguba fibrozne strukture proksimalno in distalno od mesta stiskanja

Ganglijska cista (črtkana puščica) v distalnem karpalnem kanalu s kompresijo medianega živca (bele puščice)

Omejitve sonografske metode:

Nezmožnost vizualizacije živčnih debel na mestih njihovega prehoda pod kostnimi strukturami (subklavijski brahialni pleksus)

Zmanjšana kakovost vizualizacije z globoko lokacijo živčnega debla, zlasti pri bolnikih z veliko telesno težo (tibialni živec v srednji 1/3 spodnjega dela noge, išijatični živec v glutealni regiji)

Diagnostične zmogljivosti ultrazvoka:

Določanje mesta stiskanja živca s kombinacijo treh znakov:

Sploščenje živcev na mestu njenega stiskanja.

Za mediani živec se izračuna faktor sploščitve, definiran kot razmerje med največjo širino živca in njegovo debelino. Vrednosti nad 3,3 se štejejo za patološke.

Zadebelitev živcev proksimalno in distalno od mesta stiskanja.

Povečanje površine preseka je nad statističnim standardom in je v primerjavi s kontralateralnim živcem ocenjeno kot patološko.

Strukturne spremembe v živcu: zmanjšana ehogenost živca, zgostitev posameznih snopov živčnih vlaken, kasneje - izguba vlaknaste strukture.

Vizualizacija vzroka stiskanja živca z oceno njegovih sonografskih značilnosti (velikost, struktura, vaskularizacija, odnos z živčnim deblom).

Vizualizacija rupture živčnega debla. Vrednotenje velikosti diastaze in stanja koncev s popolno rupturo živca.

Identifikacija intranevralne hipervaskularizacije z vnetjem in/ali degenerativnimi spremembami živca.

Določitev vzroka kroničnega draženja živcev pri premikanju perinevralnih anatomskih struktur (kit, mišic, fascij, kostnih izrastkov).

Sindrom karpalnega kanala. Sploščitev živca v tunelu (črtkana puščica). Oteklina in zadebelitev živca proksimalno in distalno od mesta stiskanja
(bele puščice). Zmanjšana ehogenost.
Izguba fibrozne ehostrukture.

Dobro razmejeno izobraževanje
(črtkane puščice), ki izvirajo iz ulnarnega živca
(ZDA znaki švanoma)

Vzroki za poškodbe živcev, ki so na voljo za sonografsko analizo:

Pogoji, ki prispevajo k razvoju kompresijskega sindroma: pogosteje so to nenormalne mišice in žile v tunelih.

Dejavniki, ki neposredno povzročajo akutno ali kronično kompresijo živca:

o Intranevralni in perinevralni tumorji in ciste

o sinovitis z razširitvijo sklepne votline in kitnih ovojnic

o Vaskularna patologija (tromboza, anevrizma)

o Zadebelitev ligamenta ali fascije, ki omejuje tunel

o Osteofiti

o Perinevralni edem ali hematom

o Infiltracija in zgostitev mehkih tkiv, ki obdajajo živec, pri številnih boleznih (endokrinopatija, akumulacijske bolezni, mielom, protin itd.)

o Zlomi in izpahi kosti

o Jeklene konstrukcije

Zdravniki pregledajo periferne živce z ultrazvokom, ko se bolnik pritožuje zaradi hude bolečine, izgube občutka ali otrplosti.

• Ščipanje. Pri sumu na nastanek stisnjenega mesta je predpisan postopek. Z ultrazvokom lahko strokovnjaki hitro odkrijejo mesta ukleščenega živca.
• Tunelska nevropatija. Za odkrivanje tega stanja je predpisan ultrazvok radialnega živca. Pogosto je težava pri ljudeh, ki delajo za računalnikom.
• Vnetne bolezni. Pojav bolečine pri pacientu v radialnem, ishiadičnem ali ulnarnem živcu postane osnova za nujno imenovanje ultrazvoka. Študija pomaga odkriti vnetje, oceniti njegovo razširjenost.
• Tumorske neoplazme. Pregled perifernih živcev z ultrazvokom razkrije lezije ovojnice živčnega snopa. Metoda omogoča zdravnikom hitro diagnosticiranje nevrofibroma.
• Stiskanje živcev. Simptomi, ki jih ima bolnik, so lahko posledica cist, anevrizem, tumorjev. Stisnejo živce in povzročajo bolečino. In na ultrazvoku bodo zdravniki odkrili bolezni, ki povzročajo nevrološke težave.

Cena ultrazvoka perifernih živcev

Stroški študija na Odprti kliniki vas bodo prijetno presenetili. Pri diagnostiki pogosto ponujamo popuste, zato preverite cene ultrazvoka na navedenih telefonih.

Pregled v naših centrih v Moskvi

Ultrazvok perifernih živcev lahko opravite na katerem koli oddelku naše klinike. Zato poiščite najbližji center Open Clinic, ki deluje v Moskvi, in se naročite na pregled zdaj.

Živčni sistem našega telesa je razdeljen na centralni in periferni. Centralnega predstavljajo možgani in hrbtenjača, perifernega pa vsi ostali živci. Poraz slednjega je resen problem, zlasti v zanemarjenem stanju. Zato ima pravočasno odkrivanje pomembno vlogo pri diagnozi patologij perifernega živčnega sistema.

Zdaj se ultrazvok uspešno uporablja kot metoda za preučevanje bolezni perifernega živčnega sistema. Ultrazvok se uporablja v številnih vejah medicine, predvsem v urologiji, žilni kirurgiji, kardiologiji itd. Vendar pa je zdaj ultrazvok postal veliko natančnejši in senzorji bolj občutljivi. Zato danes ni težko študirati s pomočjo ultrazvoka.

Kako poteka študija

Ultrazvok perifernih živcev še zdaleč ni prva raziskovalna metoda. Pred njim se opravijo številne preiskave, potreben pa je tudi pregled pri nevrologu. Šele ko obstajajo indikacije za ultrazvočno preiskavo, se bolnik pošlje v diagnostično sobo.

Ultrazvok se začne z mazanjem z gelom mesta, kjer naj bi bil živec. Za izboljšanje kakovosti in hitrosti diagnoze zdravniki uporabljajo mejnike, po katerih zaznajo živec še pred skeniranjem z ultrazvokom. Včasih je za to potrebno upogniti okončino, stisniti pest itd.

Tudi pred izvedbo ultrazvočnega pregleda zdravnik določi pogostost odkrivanja živcev. Tako periferna debla potrebujejo višjo frekvenco kot išijatični živec.

Med ultrazvokom je veliko diagnoze odvisno od strokovnosti in izkušenj zdravnika. Ker mora dobro poznati lokacijo živca, funkcionalne teste in njihove značilnosti. Zato včasih pacienti opravljajo diagnostiko na dveh različnih mestih pri različnih specialistih. To še posebej velja v primerih, ko je bila odkrita patologija.

Ob običajnem ultrazvoku se kot dodatna metoda uporablja dupleksno preslikavo. Namen dupleksnega kartiranja je preučevanje pretoka krvi v žilah. Najpogosteje se uporablja za tumorje, saj so skoraj vsi prežeti s posodami, iz katerih prejemajo hranila.

Kaj se vidi na ultrazvoku perifernega živčnega sistema?

Ko pride do bolezni perifernega živca, spremeni svoj premer in gostoto. To vam omogoča, da preučujete ne le spremenjeni živec, temveč tudi druge, bolj subtilne konce, ki lahko odstopajo od njega. Običajno niso vidni. To tudi pomeni, da čeprav ultrazvok lahko preučuje periferne živce, še zdaleč ni vseh, saj je njihov premer precej majhen.

Poleg spremembe samega živca lahko ugotovite mesto in vzrok njegove utesnitve ter koliko je živec stisnjen. Njegova dolžina je prav tako pomembna, vendar lahko že najmanjše območje stiskanja povzroči posledice, ki so hujše od velikega. In seveda je treba preučiti stopnjo spremembe v samem živcu: njegovo strukturo, debelino itd. To bo omogočilo ne le določitev kirurškega posega, temveč tudi napoved.

Kot je navedeno zgoraj, če je vzrok bolezni živčni tumor (nevrinoma), je treba preučiti njegovo vaskularizacijo (prisotnost razvitega žilnega sistema v njem). Pogosto nevromi povzročajo precej hude napade bolečine. Lahko pa je vzrok mehansko stiskanje z drugimi tumorji ali na primer izrastki na kosteh. Potem bo zdravljenje namenjeno odstranitvi vzroka, ki ni povezan z živčnim sistemom.

Bolezni, diagnosticirane z ultrazvokom perifernih živcev

Patologije, ki jih je mogoče diagnosticirati, imajo zelo različno genezo:

• Nevrinomi in nevrofibromi. Tumorji, ki se razvijejo na živčnih ovojnicah.
• Patologije posttravmatske narave. Zaradi zlomov, udarnin, modric, ureznin in drugih poškodb so pogosto prizadeti periferni živci. Kasneje zaradi regeneracije na njih nastanejo nevromi.
• Stiskanje živčnih vlaken. Najpogosteje se to zgodi kot posledica nenormalnega razvoja mišičnih vlaken, ki stisnejo živce v njihovih naravnih kanalih. Na ultrazvoku je tak živec zadebeljen, ob dolgotrajni kompresiji pa pride do njegove atrofije. Osupljiv primer takšne bolezni je sindrom karpalnega kanala. Ta bolezen se odkrije z ultrazvokom živcev zgornjih okončin.
• Mortonov nevrom. Ultrazvok je uporaben ne le kot metoda primarne diagnoze bolezni, ampak tudi kot sredstvo za diferencialno diagnozo. Mortonov nevrom je torej zadebelitev perifernih živcev v interdigitalnih prostorih. Pogosto se zamenjuje z vnetnimi boleznimi iste lokalizacije, vendar niso povezane s perifernimi živci.
• Poleg že naštetih bolezni ultrazvok diagnosticira ciste, hipertrofijo ligamentov, vnetne bolezni živcev in okoliških tkiv itd.

O študiju kot celoti

Povratne informacije o ultrazvočni diagnostiki so zelo dobre, tako med bolniki kot zdravniki. Med prednostmi, ki jih izpostavljajo, je mogoče opozoriti na naslednje:

• Varnost. Ultrazvočni valovi so popolnoma neškodljivi za človeško telo. Ultrazvok se lahko izvaja pri bolnikih vseh starosti in celo. V tem primeru se ne morete bati sevanja ali drugih škodljivih učinkov. Ob tem velja omeniti še, da je ultrazvok perifernega živčevja odličen za spremljanje zdravljenja bolezni, saj ga lahko izvajamo neomejeno večkrat.
• Razpoložljivost. Ultrazvok je poceni in dostopna metoda. Prisotnost naprav v večini klinik pacientom omogoča izbiro med široko paleto zasebnih klinik in diagnostičnih centrov. Vendar pa je mogoče ultrazvok opraviti brezplačno v javni bolnišnici. Izbira je na pacientu.
• Sposobnost preučevanja stanja krvnega pretoka. , katerega uporaba je možna hkrati z običajnim ultrazvokom, vam omogoča dokaj dobro oceno pretoka krvi v tkivih. Še posebej je uporabno, kadar ima zdravnik opravka s tumorjem.
• Usposabljanje. Priprava na ultrazvok ni potrebna in študijo lahko opravite takoj po obisku nevrologa. To je pozitiven trenutek predvsem za starejše, nosečnice in otroke, saj so diete ali vnašanje različnih snovi v telo zanje nezaželene.

Ni bilo brez pomanjkljivosti. Sestavljeni so predvsem iz nizke diagnostične vrednosti pri ljudeh z visoko razvitim podkožnim maščobnim tkivom, pa tudi pri diagnozi živčnih snopov, ki se nahajajo globoko v tkivih. Težko ga je diagnosticirati z ultrazvokom in v primerih, ko se živec nahaja subosezno.

Končno

Bolezni živčnega sistema pogosto spremljajo hude bolečine, ki neskončno mučijo bolnika. Zato je zanje zelo pomembna hitrost diagnoze. Prav tako je treba omeniti, da če je prekrvavitev živčnega tkiva motena, lahko hitro propade. Ultrazvok vam omogoča hitro ugotavljanje vzroka poškodbe perifernega živca, kar vam bo omogočilo hiter začetek zdravljenja. Če govorimo o času, je treba upoštevati tudi dejstvo, kako dolgo bolnik ni šel k zdravniku, kajti če sam postane vzrok za napredovanje patološkega procesa, bo napoved veliko slabša.

Čeprav so pogosto prizadete zgornje okončine, ne smemo pozabiti niti na spodnje. Pogosto lahko pride do napake, ko je bolezen povezana z miozitisom, zvinom ali drugo boleznijo, kjer glavni vzrok ni živec. Ultrazvok živcev spodnjih okončin lahko pomaga razlikovati to stanje.

Ultrazvok perifernega živčnega sistema se lahko imenuje inovativna in prej ni bila uporabljena v praksi diagnostična metoda.

Patologija perifernega živčnega sistema je ena relativno malo raziskanih in jo je težko diagnosticirati. Razvoj in izboljšanje ultrazvočne diagnostike je omogočilo pomemben napredek pri pregledu različnih organov in sistemov, vključno s perifernimi živčnimi debli.

Do danes so ultrazvočne študije perifernega živčnega sistema vse bolj priljubljene, saj omogočajo pridobivanje pomembnih in obsežnih diagnostičnih informacij z minimalnimi stroški. Vendar ni vsaka zdravstvena ustanova že pripravljena zagotoviti takšno storitev. V multidisciplinarni kliniki "MedicCity" ultrazvok živcev izvajajo visoko usposobljeni strokovnjaki z uporabo najsodobnejše opreme. Ta vrsta študije se uporablja pri boleznih, kot so travma in vnetje živca, sum na stiskanje živca, pa tudi za izključitev tumorja itd.

Že pred 15-20 leti so bile bolezni perifernih živčnih debel diagnosticirane klinično in potrjene z elektrofiziološkimi metodami, elektronevromielografijo. V zadnjih letih je zahvaljujoč ultrazvočni metodi postalo mogoče podrobneje preučiti značilnosti patologije perifernega živčnega sistema, pravočasno odkriti nekatere bolezni živčnih debel.

Elektromielografija in nevromielografija omogočajo snemanje električne aktivnosti in hitrosti prevajanja električnih impulzov na različnih ravneh perifernih živcev.

Hkrati visoka ločljivost sodobnih ultrazvočnih naprav omogoča natančnejšo določitev lokacije, obsega in globine poškodbe živčnih debel ter njenega vzroka. Vsi ti podatki lahko pomagajo zdravniku pri izbiri nadaljnje taktike konzervativnega ali kirurškega zdravljenja.

Kako poteka ultrazvok živcev?

Za preučevanje perifernih živčnih debel se uporabljajo večfrekvenčni linearni senzorji 8-14 MHz ali konveksni senzorji 3,5-5 MHz.

Postopek ultrazvoka perifernih živčnih debel se začne z iskanjem točke, kjer je živčno deblo najbolje vidno. Vrednotenje poteka v prečnem prerezu navzgor in navzdol od te točke. Zelo pomembno je, da specialist dobro pozna topografsko anatomijo perifernega živčnega sistema.

Pri skeniranju živčnih debel je potrebno oceniti njihovo strukturo, konture, pa tudi okoliška tkiva. Če je celovitost kršena, je specialist pozoren na globino lezije, obseg lezije in možen vpliv okoliških tkiv nanjo.

Če se odkrije volumetrična lezija živčnega debla, se ocenijo velikost, struktura, konture tvorbe in prisotnost ali odsotnost krvnega pretoka.

Čas postopka je približno 20 minut.

Priprava študija

Za metodo je značilna odsotnost pripravljalne faze. Kadar koli mu ustreza, lahko bolnik opravi ultrazvočni pregled živcev, takoj po posegu prejme diagnostične rezultate, na podlagi katerih je predpisano zdravljenje.

Bolezni, odkrite z ultrazvokom

Ultrazvok perifernih živčnih debel omogoča diagnosticiranje naslednjih patoloških stanj:

• travmatske poškodbe živcev (zanje je značilna kršitev celovitosti živčnega debla, sprememba ehogenosti);
• tunelski sindromi (sestojijo iz stiskanja živčnih korenin v kostnih in ligamentnih kanalih - živec se splošči neposredno v območju stiskanja, kar se odraža v videzu njegovega preseka, povečanju premera živca nad vizualizira se mesto stiskanja);
• volumetrične tvorbe v območju živcev (odlikujejo se v drugačni ehogeni strukturi).

Prednosti ultrazvoka perifernih živčnih debel

Pozitivni vidiki ultrazvočnega pregleda perifernih živčnih debel so naslednji:

• relativno nizki stroški v primerjavi z MRI;
• pomanjkanje ionizirajočega učinka;
• varnost pri kateri koli pogostosti raziskav;
• visoka vizualizacija struktur živčnih debla;
• ocena vseh lastnosti v realnem času;
• možnost uporabe dodatnih tehnik (npr. Dopplerografija, panoramsko skeniranje).

Med negativnimi vidiki ultrazvočnega pregleda perifernih živčnih debel, ki otežujejo vizualizacijo, lahko omenimo: globoko lokacijo živčnih debel, zaščito z gostimi strukturami (kosti), distalne dele živčnih debel (končne veje).

Ultrazvočni pregled perifernega živčnega sistema je bil prvič uporabljen za diagnosticiranje bolezni živčnih debel v poznih 90. letih prejšnjega stoletja. Od začetka uporabe te metode so postale jasne njene nesporne prednosti pred drugimi diagnostičnimi metodami. Elektrofiziološke metode, kot sta elektromiografija in nevromiografija, so tradicionalno priznane kot "zlati standard" za odkrivanje patologije perifernega živčnega sistema. Vendar je treba opozoriti, da informacije, pridobljene med zgoraj navedenimi preiskavami, ne dajejo predstave o stanju okoliških tkiv, ne kažejo narave in vzroka poškodbe živčnega debla in ne odražajo vedno natančno lokalizacija sprememb. Hkrati te informacije pomagajo določiti taktiko konzervativnega ali kirurškega zdravljenja.

Uvedba ultrazvočne sonografije v klinično prakso je uspešno zapolnila vrzeli v diagnostiki bolezni perifernega živčevja. Članek predstavlja izkušnje ultrazvočne preiskave perifernega živčevja zgornjih in spodnjih okončin, ki smo jih nabrali v naši kliniki.

Ultrazvočna anatomija normalnih perifernih živcev

Za ultrazvočne preiskave se uporabljajo pretvorniki s frekvenco 7-17 MHz, v nekaterih primerih pa je potrebna uporaba pretvornikov z nižjo frekvenco - 3-5 MHz. Med postopkom skeniranja se oceni anatomska celovitost živčnega debla, njegova struktura, jasnost obrisov živca in stanje okoliških tkiv. Vse zgoraj navedene postavke se morajo odražati v protokolu študije. Če se odkrijejo patološke spremembe v strukturi živca, se navede vrsta poškodbe (popolna ali delna), cona in stopnja stiskanja živčnega debla (upošteva se zmanjšanje premera živca in vzrok stiskanja). ). Ko se odkrije volumetrična tvorba, se opišejo njena velikost in struktura, konture, razmerje z okoliškimi mehkimi tkivi, prisotnost ali odsotnost krvnega pretoka.

Ultrazvočni pregled perifernih živcev je priporočljivo začeti s transverzalno projekcijo na mestu, kjer je živčno deblo najlažje identificirati, nato pa se premikati v proksimalni in distalni smeri, tako da ocenimo strukturo živca v celoti.

Slika živca ima številne značilne lastnosti. V prečni projekciji je videti kot ovalna ali okrogla tvorba z jasno hiperehogeno konturo in notranjo heterogeno urejeno strukturo ("sol - poper", "satje"). V vzdolžni projekciji se živec nahaja v obliki linearne strukture z jasno ehogeno konturo, v kateri se hipo- in hiperehogeni pasovi pravilno izmenjujejo - "električni kabel". Debelina perifernih živcev je spremenljiva in se giblje od 1 mm za digitalne živce do 8 mm za ishiadični živec.

Ključ do uspešnega ultrazvočnega pregleda je dobro poznavanje anatomije preiskovanega področja.

Glavna živčna debla, ki so na voljo za ultrazvočni pregled zgornjih udov, so radialni, mediani in ulnarni živec.

Radialni živec je največja veja zadnjega dela brahialnega pleksusa. Vizualizacija živca se izvaja na zadnji in stranski površini rame, kjer spremlja brahialno arterijo. V srednji tretjini rame gre radialni živec okoli nadlahtnice in se neposredno prilega v spiralni kanal (slika 1).

riž. eno. Transverzalni sonogram radialnega živca (kratke puščice) na ravni spiralnega kanala nadlahtnice (dolge puščice - kontura nadlahtnice).

Iz spiralnega kanala je najbolje začeti postopek skeniranja radialnega živca. Za to se praviloma uporabljajo senzorji s frekvenco 9-17 MHz, študija pa se izvaja predvsem v prečni projekciji. Nadalje, takoj spredaj od lateralnega epikondila rame, n. radialis delimo na senzorične (ali površinske) in motorične (globoke) veje ter posteriorni medkostni živec (slika 2).

riž. 2. Transverzalni sonogram v višini distalnega humerusa. Delitev radialnega živca na površinske in globoke veje (puščice).

Površinska veja poteka vzdolž medialnega roba brahioradialne mišice in jo spremljata radialna arterija in vena. Na tem mestu je živec najbolj dostopen ultrazvoku, vendar le, če se uporabljajo visokofrekvenčni senzorji (nad 15 MHz), saj je premer te veje zelo majhen.

Globoka veja radialnega živca prehaja neposredno v supinator, tu je živec viden tudi zaradi razlike v sonografski strukturi med njim in okoliško mišico.

V distalnem delu na ekstenzorski površini podlakti n. radialis (njegova površinska veja) se konča z delitvijo na 5 dorzalnih digitalnih živcev. Ultrazvočno preiskavo digitalnih živcev lahko opravimo samo z visokofrekvenčnimi pretvorniki, vendar tudi takrat ni pogosto mogoče dobiti jasne sonografske slike teh struktur.

Srednji živec je tvorjen iz lateralnega in medialnega snopa brahialnega pleksusa. Na rami n. medianus se nahaja v medialnem žlebu bicepsa anteriorno od brahialne arterije. Srednji živec je največji živec zgornje okončine, zato si ga ni težko vizualizirati, najlažje pa dobimo ultrazvočno sliko živca v predelu karpalnega kanala, kjer se nahaja površinsko, in tudi v višini komolčnega sklepa. V slednjem primeru je priporočljivo uporabiti žilni snop kot marker. V komolčnem sklepu je mediani živec medialno od globlje brahialne arterije in vene (slika 3).

riž. 3. Srednji živec na ravni komolčnega sklepa v prečni projekciji (kratke puščice). V bližini je prikazana brahialna arterija (dolga puščica).

V proksimalnem delu podlakti poteka živec običajno med obema glavama pronator teres. V območju zapestnega sklepa se mediani živec nahaja pod tetivo dolge dlančne mišice in med tetivami fleksorja, ki poteka pod retinakulumom fleksorja v roko skozi tako imenovani karpalni kanal. Skupni palmarni digitalni živci (trije so) nastanejo z razvejanjem glavnega debla medianega živca na ravni distalnega konca fleksornega retinakuluma.

Ulnarni živec je glavna veja medialnega snopa brahialnega pleksusa. Na rami n. ulnaris ne daje vej. V predelu komolčnega sklepa živec prehaja skozi kubitalni kanal, ki ga tvorita medialni epikondil rame in olekranon. Tu ulnarni živec meji neposredno na kost in je od zgoraj prekrit le s fascijo in kožo. Med ultrazvočnim pregledom komolčnega sklepa je treba paziti, da je pacientova roka prosto nameščena in ni upognjena. To je pomembno, ker se pri upognjenem komolcu do 90 premer živca zaradi njegovega raztezanja zmanjša.

Na podlakti n. ulnaris se običajno nahaja med obema glavama flexor carpi ulnaris, v distalnem delu podlakti pa živec leži med tetivo flexor carpi medialno in lateralno od ulnarne arterije in vene. Ulnarni živec vstopi v roko skozi kanal ulnarnega živca, imenovan Guyonov kanal. Pri prehodu skozi kanal ulnarni živec spremljata istoimenska arterija in vena. V distalnem delu Guyonovega kanala se živec razdeli na globoko motorično vejo in površinsko senzorično, površinsko vejo pa še naprej spremlja ulnarna arterija, kar olajša navigacijo med ultrazvokom.

Na spodnjih okončinah lahko ultrazvočno skeniranje zlahka identificira išijatični živec in njegove veje. Tuja literatura opisuje tudi sonografsko preiskavo femoralnega živca. Upoštevati je treba, da je vizualizacija tega perifernega živca težavna in da je najboljše akustično okno dimeljska regija, kjer živec spremlja femoralno arterijo in veno.

Ishiadični živec je največji izmed perifernih živcev v človeškem telesu. Pravzaprav je sestavljen iz dveh velikih debla: navzven je skupni peronealni živec, medialno - tibialni živec. Ishiadični živec izstopa iz medenične votline skozi večji ishiatični foramen pod mišico piriformis.

Živec je mogoče vizualizirati že v glutealni regiji, potrebno je le pravilno določiti frekvenco uporabljenega senzorja: pri zadostni mišični masi je priporočljivo uporabiti senzorje s frekvenco 2-5 MHz, če je mišična masa v glutealni regiji ni izražena, lahko uporabite senzorje z višjo frekvenco - 5-9 MHz. V predelu glutealne gube se ishiadični živec nahaja blizu široke fascije stegna, se premakne bočno in nato leži pod dolgo glavo mišice biceps femoris, ki se nahaja med njo in adductor magnus (slika 4).

riž. štiri. Išijatični živec (vzdolžni pogled, panoramski posnetek) v srednji tretjini stegna (puščice).

V distalnem delu stegna, pogosteje v zgornjem kotu poplitealne jame, se živec razdeli na dve veji: debelejši medialni - tibialni živec in tanjši stranski - skupni peronealni živec. S tega področja je najbolje začeti ultrazvočni pregled ishiadičnega živca in njegovih vej.

Skupni peronealni živec, ki se loči od glavnega debla, se bočno spusti pod biceps femoris do glave stegnenice. V predelu glave fibule se živec nahaja površinsko, prekrit le s fascijo in kožo, tu je tudi dobro dostopen za vizualizacijo (slika 5).

riž. 5. Longitudinalni sonogram skupnega peronealnega živca (puščice) v višini glave fibule (F).

Nadalje skupni peronealni živec prodre v debelino proksimalnega dela dolge peronealne mišice in se razdeli na dve končni veji - površinski peronealni živec in globok peronealni živec. Vizualizacija končnih vej skupnega peronealnega živca je težavna zaradi njihovega majhnega premera in odsotnosti anatomskih označevalcev, ko prehajajo skozi mišice meča. Površinski peronealni živec se na stranski površini spodnje tretjine noge deli na končne veje (hrbtne veje stopala). Globok peronealni živec prehaja na sprednjo površino spodnjega dela noge in tukaj, ki se nahaja bočno, spremlja sprednje peronealne žile. Živec vstopi v zadnji del stopala pod spodnjim ekstenzorskim retinakulumom in pod tetivo dolgega iztegovalca prvega prsta. Tukaj je razdeljen na končne veje. Za vizualizacijo skupnega peronealnega živca in njegovih vej je bolj priročno uporabljati senzorje s frekvenco 9-17 MHz.

Tibialni živec v svoji smeri je nadaljevanje ishiadičnega živca. V poplitealni fosi se živec nahaja nad poplitealno veno in arterijo ter nekoliko navzven od njih (slika 6).

riž. 6. Sonogrami tibialnega živca v poplitealni fosi (puščice). Vizualiziran je poplitealni žilni snop - vena (V) in arterija (A).

a) Longitudinalni sonogram.

b) Transverzalni sonogram.

Tibialni živec vstopi v spodnjo nogo med glavama mišice gastrocnemius in spremlja zadnje tibialne žile, ki potekajo pod mišico soleus. Tibialni živec vstopi v stopalo skozi tako imenovani "tarzalni kanal" ali medialni malleolus kanal, ki ga medialno oblikuje medialni malleolus, lateralno pa fascija fleksornega retinakuluma. Ta fibrozni tunel je po strukturi podoben karpalnemu tunelu na roki. Na izhodu iz tarzalnega kanala se živec razdeli na končne veje - medialni in lateralni plantarni živec. Tibialni živec je najbolje raziskati v poplitealni fosi in proksimalni tibiji ter na ravni medialnega maleolusa (slika 7). V srednji tretjini spodnjega dela noge se živec nahaja dovolj globoko in njegovo sliko je težko razlikovati od okoliških tkiv.

riž. 7. Transverzalni sonogram tibialnega živca na ravni medialnega maleolusa (puščice). Vizualizirane so posteriorne tibialne vene (V) in arterija (A).

Na spodnjem delu noge tibialni živec daje kožne in mišične veje. Od vseh vej se največkrat vizualizira suralni (suralni) živec (slika 8). Nahaja se navzven od majhne vene safene in jo spremlja do lateralnega malleola, kjer se razdeli na končne kožne veje.

riž. osem. Suralni živec (puščice). Projekcije na ravni srednje tretjine noge.

a) Vzdolžna projekcija.

b) Prečna projekcija.

Za preučevanje tibialnega živca in njegovih vej se uporabljajo senzorji s frekvenco do 9-17 MHz.

Ultrazvočna diagnostika bolezni perifernega živčevja

Poškodbe živcev

Travmatske poškodbe živcev lahko razdelimo v dve veliki skupini: poškodbe s popolno ali delno motnjo anatomske celovitosti živca in poškodbe notranje strukture živčnega debla ob ohranjanju celovitosti zunanje ovojnice živca. Ultrazvočna slika pri poškodbah živcev ima značilne lastnosti glede na vrsto poškodbe in je skupna vsakemu perifernemu živcu. Vzroki za kršitev celovitosti živčnega debla so lahko različni. V naši praksi se najpogosteje srečujemo s posledicami poškodb: prerezom živca kot posledica vrezne rane, poškodbo s kostnimi delci ali poškodbo živca med njimi pri zlomih z zamikom, utesnitvijo živca z brazgotino ali kostjo. kalus. Poleg tega lahko pride do iatrogene poškodbe živcev med zaprto ali odprto repozicijo fragmentov, ki ji sledi njihova fiksacija s ploščo, med kirurškim posegom na mehkih tkivih, ki mejijo neposredno na živčno deblo.

Na zgornjem udu so najpogostejše poškodbe radialnega živca, povezane z zlomom nadlahtnice, kar je predvsem posledica tesnega prileganja živca na kost pri prehodu skozi spiralni kanal nadlahtnice. Na spodnjem udu je v tem pogledu najbolj ranljivo področje glavica fibule, kjer se nanjo neposredno prilega skupni peronealni živec.

O kršitvi anatomske celovitosti živca je mogoče sklepati na podlagi vizualizacije distalnega in proksimalnega konca živca z jasno vidno diastazo med njimi. Hkrati se v prvih dneh po poškodbi odklopljeni segmenti živca praviloma ne spremenijo in šele čez nekaj časa (od 1 do 12 mesecev) se najpogosteje oblikuje posttravmatski nevrom. v proksimalnem koncu poškodovanega živčnega debla (slika 9). Distalni konec popolnoma poškodovanega živca postane tanjši, v nekaterih primerih se lahko v njem oblikujejo travmatični nevromi.

riž. 9. Terminalni posttravmatski nevrom ulnarnega živca. Puščica označuje proksimalni konec poškodovanega živca, ki se konča z ovalno hipoehogeno tvorbo z jasno konturo - nevrom. Longitudinalni sonogram.

Travmatski nevromi, odvisno od lokacije tvorbe in vzroka, ki jih je povzročil (popolna ali delna ruptura), so razdeljeni na terminalne in intratrunkalne. Struktura nevroma je hipoehogena in homogena, velikost nevroma je odvisna od velikosti poškodovanega živca in količine živčnega tkiva, vključenega v poškodbo, tvorba ima jasne konture in je avaskularna. Z delno poškodbo celovitosti živca v poškodovanem živčnem tkivu, kot je bilo že omenjeno, lahko nastane intrastemski nevrom (slika 10). V tem primeru se tvorba vizualizira neposredno v živčnem deblu, ima enake ultrazvočne lastnosti kot pri popolnem prelomu debla, velikost nevroma je spremenljiva in lahko doseže več centimetrov v dolžino. V ultrazvočnem izvidu je treba navesti diastazo med koncema poškodovanega živca in strukturo proksimalnega in distalnega konca, velikost nevroma in njegovo lokalizacijo.

riž. deset. Intrakranialni nevrom medianega živca. Kratke puščice označujejo proksimalni in distalni konec poškodovanega živca, hipoehogena tvorba je obdana s perineurijem, ima jasne konture - nevroma. Longitudinalni sonogram.

Ko pride do kontuzije živca ali njegovega vleka, se notranja struktura živčnega debla spremeni, če je zunanja lupina nedotaknjena. Pride do izgube diferenciacije na posamezna vlakna, živec postane hipoehogen, zadebeljen, z nejasno konturo. Zgoraj navedeni ultrazvočni znaki se odkrijejo neposredno na mestu poškodbe, v proksimalni in distalni smeri se živčno deblo praviloma ne spremeni. Na mestu poškodbe živčnega debla med kostnimi fragmenti ali kovinskimi strukturami opazimo tanjšanje živca neposredno na mestu lezije in izgubo urejene ehostrukture (slika 11). Enako sliko lahko vidimo pri stiskanju z brazgotinskim tkivom ali kalusom (ob ohranjanju celovitosti živca). Proksimalno od mesta stiskanja se premer živca poveča zaradi zgostitve posameznih živčnih snopov v njegovi sestavi. V tem primeru ima deblo mehke konture in strukturo zmanjšane ehogenosti. Opisani ultrazvočni znaki so posledica edema proksimalno od stisnjenega področja živčnega segmenta. Distalno od mesta poškodbe se struktura živca morda ne spremeni.

riž. enajst. Prizadetost globoke veje radialnega živca (kratke puščice) na ravni proksimalne podlakti s kostnim fragmentom (dolga puščica). Živec ima hipoehogeno, homogeno strukturo, zadebeljen, ni diferenciacije v posamezna vlakna. panoramsko skeniranje.

Sindromi kompresije perifernega živca (sindromi tunela)

Periferni živci okončin se lahko stisnejo v naravnih vlaknastih kanalih, če se nahajajo v debelini mišičnega tkiva in ko mejijo na kost. Na zgornjem udu so opisane naslednje lokalizacije potencialne kompresije živčnih debel. Za radialni živec je to spiralni kanal in m. supinator podlakti. Srednji živec je lahko prizadet pri prehodu med glavami okroglega pronatorja in v karpalnem kanalu. Za ulnarni živec, ulnarni kanal in Guyonov kanal služita kot mesta za verjeten razvoj sindroma karpalnega kanala. V spodnji okončini je skupni peronealni živec najpogosteje stisnjen v višini glave fibule; tibialni živec je lahko stisnjen distalno, ko gre skozi tarzalni kanal.

Sindrom karpalnega kanala je najpogostejši sindrom kompresije perifernega živca. Ta patologija ima značilno klinično sliko in se diagnosticira brez težav. Ultrazvok pomaga potrditi stiskanje medianega živca v karpalnem kanalu. Glavne ultrazvočne značilnosti tega sindroma karpalnega kanala vključujejo zadebelitev medianega živca proksimalnega od karpalnega kanala, sploščitev ali zmanjšanje višine živca v distalnem karpalnem kanalu in ukrivljenost fleksornega retinakuluma. V proksimalnih delih mediani živec izgubi diferenciacijo v vlakna in njegova struktura postane hipoehoična (slika 12). Številne tuje študije, posvečene problemu ultrazvočne diagnoze sindroma "karpalnega kanala", poudarjajo potrebo po kvantitativni oceni sprememb v medianem živcu. V naši praksi uporabljamo dve glavni merili: povečanje površine prečnega prereza medianega živca nad 0,11 cm², merjeno na ravni pisiformne kosti, in faktor sploščitve, opredeljen kot razmerje največje širine živca do njegove višine (vrednosti nad 3,3 veljajo za patološke) . Pojav intranevralne hipervaskularizacije na mestu kompresije medianega živca pri barvno označenem pregledu lahko kaže tudi na razvoj sindroma "karpalnega kanala".

riž. 12. Stiskanje medianega živca v karpalnem kanalu. Mesto stiskanja živca je označeno s svetlo puščico. Nad mestom utesnitve (temna puščica) je živec zadebeljen, njegove konture so nejasne, v sestavi živca je zadebelitev posameznih živčnih snopov. Longitudinalni sonogram.

Drugi najpogostejši je sindrom kompresije ulnarnega živca v kubitalnem kanalu. Resnična kršitev ulnarnega žleba se pojavi, ko je živec stisnjen z brazgotinskim tkivom, kalusom, eksostozami ali tvorbami mehkega tkiva, kot so organizirani hematomi, intranevralni gangliji in intraartikularni gangliji, dodatna ulnarna mišica. Stiskanje zunanjega živca se lahko razvije v prisotnosti predispozicijskih dejavnikov: plitek utor ulnarnega živca, dolgotrajen pritisk na območje kubitalnega kanala ali subluksacija živca pri bolnikih, ki so v komi ali med dolgotrajno anestezijo. Ponavljajoča se dislokacija ulnarnega živca s premikom na medialni epikondil humerusa lahko povzroči poškodbo živca ali povzroči njegovo trajno poškodbo.

Ultrazvočni pregled ulnarnega živca pri sumu na kompresijo živca v kubitalnem kanalu se začne v prečni projekciji od distalnega ramena. Običajno ima živec na tem območju ovalno obliko, pri prehodu skozi kubitalni kanal pa se zaokroži. Ponovno je treba poudariti, da lahko bolniki doživijo nekaj zmanjšanja ehogenosti ulnarnega živca na tem področju in rahlo povečanje njegove velikosti brez kliničnih simptomov nevropatije. V nasprotju z zdravimi osebami pri bolnikih s sindromom kubitalnega kanala ugotovimo povečanje premera ulnarnega živca na ravni medialnega kondila rame.

Po pregledu živca v kubitalnem kanalu v prečni in longitudinalni projekciji senzor premaknemo distalno in ocenimo strukturo živca v proksimalnem predelu podlakti. Glavni ultrazvočni znaki sindroma kompresije ulnarnega živca v kubitalnem kanalu vključujejo sploščitev živca neposredno na mestu stiskanja, njegovo zadebelitev nad tem območjem, izgubo notranje diferenciacije živca v ločene snope, otekanje okoliških mehkih tkiv. in hipervaskularizacijo.

Pri kronični poškodbi ulnarnega živca v kubitalnem kanalu se klinične manifestacije ne razlikujejo od tistih s stiskanjem živca na tem območju, ultrazvočni podatki pa bodo imeli druge značilne lastnosti. Glavna je difuzna zadebelitev živca na ravni kubitalnega kanala (slika 13). Poleg tega je mogoče zaznati povečanje velikosti posameznih živčnih snopov v sestavi živca, zamegljenost konture živca zaradi otekanja okoliških mehkih tkiv.

riž. 13. Nevropatija ulnarnega živca na ravni kubitalnega kanala. Longitudinalni sonogram.

Kompresija ulnarnega živca v Guyonovem kanalu je veliko manj pogosta kot sindrom "kubitalnega kanala". Glavni vzroki za poškodbe ulnarnega živca v Guyonovem kanalu so zunanja kompresija z različnimi formacijami: lipoma, intraartikularni ganglion, anevrizma ulnarne arterije. Ta vrsta tunelskega sindroma je redka in ultrazvočni znaki kompresije ulnarnega živca v Guyonovem kanalu so skladni s tistimi, opisanimi zgoraj za druge kompresijske sindrome.

Pri pregledu medialnega dela gležnjevnega sklepa se je treba spomniti na takšno patologijo, kot je sindrom tarzalnega tunela. Ta vrsta tunelskega sindroma je povezana s stiskanjem tibialnega živca v tarzalnem kanalu. Tarzalni kanal je po strukturi podoben karpalnemu kanalu v roki. Tetive fleksorjev in nevrovaskularni snop so zaprti v precej tesnem prostoru med medialnim malleolusom in retinakulumom fleksorjev. S povečanjem pritiska v tem prostoru pride do kompresije tibialnega živca, kar se klinično kaže z bolečino in parestezijami v medialnem delu stopala. Ultrazvočna diagnoza tega tunelskega sindroma temelji na identifikaciji dodatnih tvorb v tarzalnem kanalu: to je kopičenje tekočine, intraartikularni ganglij, ki povzroči stiskanje in sploščenje tibialnega živca. Nad kompresijsko cono je odebelitev živčnega debla z ultrazvočnimi znaki njegovega edema.

Volumetrične tvorbe perifernih živcev

Švanomi in nevrofibromi so najpogostejši tumorji perifernih živcev. Treba je opozoriti, da so njihove ultrazvočne lastnosti podobne. Odkrijejo se hipoehogene formacije ovalne ali vretenaste oblike, ki so usmerjene vzdolž dolge osi živca in dajejo učinek dorzalne okrepitve (slika 14). Konture tvorbe so jasne, enakomerne, včasih se lahko nahaja njena kapsula. V strukturi tumorja med ultrazvokom je mogoče določiti heterogenost in tekočinske vključke. Velikosti formacij nihajo od 2 do 5 cm, pri barvnem dopplerskem načinu v tumorjih pa se praviloma pojavi obilna vaskularizacija. Ker imajo, kot je navedeno zgoraj, nevrofibromi in švanomi podobne sonografske značilnosti, histološka diagnoza v ultrazvočnem izvidu ni navedena, temveč je omejena na podroben opis odkrite tvorbe.

riž. štirinajst. Nevrofibrom tibialnega živca na ravni poplitealne jame je tvorba z jasnimi obrisi, vretenaste, hipoehogene strukture.

a) panoramsko skeniranje.

b) Z barvnim Dopplerjevim kartiranjem se določi pretok krvi v tvorbi.

Maligni tumorji perifernih živcev običajno prizadenejo velika živčna debla, kot sta ishiadični živec ali brahialni pleksus. Poleg tega je pri bolnikih z malignimi tumorji večja verjetnost, da bodo imeli opredeljene nevrološke simptome v primerjavi z bolniki z benignimi tumorji. Ultrazvočni znaki, kot so velikost tumorja več kot 5 cm, zamegljenost njegovih kontur, heterogenost strukture s prisotnostjo kalcifikatov in reakcija okoliških tkiv v obliki edema in infiltracije, najverjetneje kažejo na malignost procesa. Zgoraj naštete značilnosti (z izjemo znakov invazivne rasti) niso specifične in ne omogočajo nedvoumnega sklepanja o naravi tumorja.

Mortonov nevrom (perinevralna fibroza, žariščni travmatski nevritis plantarnega živca) je fibrozno zadebelitev interdigitalnega živca in se nanaša na tumorske lezije živčnih debel. Prevladujoča lokalizacija tega tumorja med 3. in 4. metatarzalno kostjo ima anatomsko utemeljitev: tu se oblikuje nekakšen živčni pleksus iz razvejanja skupnega plantarnega živca tretjega interdigitalnega prostora in vej anastomoze iz lateralnega plantarnega živca. . Ultrazvočni pregled interdigitalnih prostorov med prsti je najbolje opraviti s strani plantarne površine, medtem ko je senzor nameščen v prečni ravnini na ravni glave metatarzalnih kosti. Izkušnje naših raziskav kažejo, da en transverzalni pregled stopala ni dovolj, zato je potreben tudi longitudinalni ultrazvočni pregled tega področja. Za raziskave je priporočljivo uporabljati senzorje s frekvenco najmanj 12 MHz. Za normalen interdigitalni prostor je značilna prisotnost ehogenega materiala, vključno z maščobo in vezivnim tkivom. Nevroma ima okroglo ali fuziformno obliko in hipoehogeno strukturo, ki je določena v spodnjem delu intermetatarzalnega prostora med glavami metatarzalnih kosti (slika 15). Vedno je treba poskušati vzpostaviti povezavo z interdigitalnim živcem, kar takoj poveča specifičnost sonografske študije. Zaradi majhnosti plantarnih živcev to ni vedno doseženo. Nevrom se lahko zamenja z vnetjem sosednje metatarzalne burze. Ultrazvočne razlike so v tem, da se metatarzalna burza nahaja spredaj od interdigitalnega živca med metatarzalnima glavama in je praviloma v njej tekoča komponenta, ko se burza vname. Poleg tega so klinični simptomi Mortonovega nevroma dovolj značilni za sum na to posebno bolezen.

riž. petnajst. Mortonov nevrom. Hipoehogena masa (temna puščica) se nahaja med metatarzalnima glavama (bele puščice). Longitudinalni sonogram.

Zaključek

Ultrazvočna preiskava perifernega živčnega sistema postaja v klinični praksi iz leta v leto bolj pomembna. Nesporne prednosti sonografije v primerjavi z drugimi metodami slikanja so relativna poceni študija in možnost ponovitve tolikokrat, kot je potrebno. Med pregledom lahko specialist oceni celotno strukturo živčnega debla in stanje okoliških tkiv, izvede vrsto dinamičnih testov. Glavna pomanjkljivost ultrazvočne metode je subjektivnost pri ocenjevanju pridobljenih podatkov, povezana z različnimi praktičnimi veščinami in izkušnjami strokovnjakov. Upamo, da bo ta publikacija skromno prispevala k uvedbi ultrazvočne nevrologije v široko klinično prakso in bo zdravnikom pomagala bolje krmariti pri vprašanjih diagnosticiranja bolezni perifernega živčnega sistema.

Literatura

1. Fornage B.D. Periferni živci okončin: slikanje z UZ // Radiologija. 1988. V. 167. N1. R. 179-182.
2. Gruber H., Peer S., Meirer R. et al. Paraliza peronealnega živca, povezana z luksacijo kolena: ocena s sonografijo - začetne izkušnje // Am. J. Roentgenol. 2005. V. 185. P. 1119-1125.
3. Peer S., Bodner G. Visokoločljiva sonografija perifernega živčnega sistema // 2003. Springer. 140p.
4. Eskin N.A., Golubev V.G., Bogdaševski D.R. Ehografija živcev, kit in vezi // SonoAce International. 2005. Št. 13. S. 82-94.
5. Bodner G., Buchberger W., Schocke M. et al. Paraliza radialnega živca, povezana z zlomom nadlahtnice: ocena z ameriškimi začetnimi izkušnjami // Radiologija. 2001. V. 219. N3. P. 811-816.
6. Mironov S.P., Eskin N.A., Golubev V.G. et al Ultrazvočna diagnostika patologije tetiv in živcev okončin, Bilten za travmatologijo in ortopedijo. 2004. N3. str. 3-4.
7. Stewart J.D. Pasovi perifernih živcev: anatomija in klinični pomen // Muscle Nerve. 2003. V. 28. N5. P. 525-541.