Glavni vzrok za Addison-Birmerjevo anemijo je. Perniciozna Addison-Birmerjeva anemija - simptomi in posledice

Glavne funkcije krvi, kot so transport kisika in hranilnih snovi v tkiva, izločanje presnovnih produktov, se izvajajo zahvaljujoč rdečim krvnim celicam - eritrocitom. Z zmanjšanjem števila teh celic v krvi se razvije patološko stanje - anemija. Glede na mehanizem razvoja anemičnega sindroma ločimo tri glavne dejavnike - to so velika izguba krvi, uničenje rdečih krvnih celic pri avtoimunskih boleznih in zmanjšanje proizvodnje rdečih krvnih celic v telesu.

Razmislite o eni od redkih oblik patologije, ki se razvije kot posledica motene tvorbe krvi - perniciozne anemije.

Perniciozna anemija - kaj je to?

Perniciozna anemija ali Addison-Birmerjeva bolezen se razvije, ko pride do kršitve sinteze rdečih krvnih celic (eritrocitov) s pomanjkanjem vitamina B12 v telesu. Pomanjkanje kobalamina (B12) nastane kot posledica nezadostnega vnosa te snovi ali ko je telo ne more absorbirati.

Za to bolezen je značilna kršitev procesa zorenja rdečih krvnih celic v kostnem mozgu, njihova sinteza je prekinjena na stopnji megaloblastov - nezrelih krvnih celic, ki so velike in vsebujejo povečano količino hemoglobina. Megaloblasti ne morejo opravljati transportne funkcije krvi in ​​​​se kmalu uničijo pri prehodu skozi vranico, zaradi česar lahko telesne celice doživijo kisikovo stradanje, pa tudi zastrupitev s produkti lastnega razpada.

Kobalamin poleg sinteze rdečih krvnih celic sodeluje pri oksidaciji maščobnih kislin in uporabi produktov njihovega razpada; v pomanjkanju se ta proces ustavi in ​​v telesu se kopičijo strupene snovi, ki uničujejo ovoj živčnih vlaken. Addison-Birmerjeva bolezen je edina anemija, povezana z nevrološkimi simptomi in duševno motnjo.

Zaradi velike velikosti celic se anemija imenuje megaloblastna, povečana vsebnost hemoglobina, ki celicam daje svetlo barvo, pa kaže na hiperkromno patologijo.

Manifestacije anemičnega sindroma je leta 1855 prvič opisal Thomas Addison, ki ni mogel ugotoviti vzrokov bolezni. Malo kasneje je nemški zdravnik Anton Birmer preučeval mehanizem razvoja anemije in ji dal ime perniciozna, kar pomeni "maligna". V tistih časih je bila maligna anemija neozdravljiva bolezen, ki je sčasoma povzročila nepopravljive spremembe notranjih organov, živčno izčrpanost in celo smrt. In le pol stoletja pozneje je skupina zdravnikov prišla do odkritja, ki je bilo nagrajeno z Nobelovo nagrado, uspeli so pozdraviti anemijo pri psih z dodajanjem surovih jeter hrani, kasneje pa so iz jeter izolirali faktor, ki odpravlja anemijo, ki so ga poimenovali vitamin B12 ali zunanji faktor Castle.

Bolezen se razvije pri 1% starejših ljudi. Rizična skupina vključuje mladostnike, športnike in ženske v pozni nosečnosti, ki potrebujejo povečano količino vitamina. Pri otrocih se patologija razvije z dedno nagnjenostjo k bolezni, zunanji dejavniki so lahko resna podhranjenost, pa tudi vegetarijanstvo matere v obdobju rojevanja otroka.

Vzroki bolezni in dejavniki tveganja

Vitamin B12 sintetizira poseben sev bakterij in se lahko absorbira le v spodnjem delu tankega črevesa. Pri rastlinojedih živalih in nekaterih vrstah ptic je črevesna mikroflora naseljena z bakterijami, ki proizvajajo kobalamin, kar jim omogoča, da sami obnavljajo snov. V človeškem telesu se takšne bakterije naselijo le v debelem črevesu, zato se vitamin B12, ki ga sintetizirajo, izloči skupaj z blatom.

Zaradi tega lahko oseba dobi B12 samo iz živalskih proizvodov, saj rastlinska hrana vsebuje njegov neaktivni analog. Največ kobalamina se nahaja v ledvicah in jetrih, nekaj manj v mesu in morski hrani, malo vitamina vsebujejo mlečni izdelki in jajca, a se z rednim uživanjem le-teh lahko izognete pomanjkanju tega hranila.

Ko pride v želodec, vitamin B12 tvori vez z beljakovinskimi molekulami (gastromukoprotein), ki ga sintetizirajo posebne celice želodčnega epitelija. Ta beljakovina se imenuje Castleov intrinzični faktor, ščiti kobalamin pred škodljivimi učinki kislega okolja v prebavnem traktu. Razpad beljakovinsko-vitaminskega kompleksa se pojavi v tankem črevesu, v spodnjem delu, kjer se vitamin absorbira v sluznico in vstopi neposredno v kri.

Perniciozna anemija se razvije, ko je izključena ena od povezav, ki zagotavljajo vnos, absorpcijo ali shranjevanje vitamina v človeškem telesu. To so lahko takšni dejavniki:

  1. Nezadosten vnos ali popolna odsotnost v prehrani živil, ki vsebujejo vitamin B12. Ker se kobalamin lahko kopiči v jetrih in drugih organih, so njegove zaloge v telesu impresivne, lahko trajajo nekaj let, če popolnoma opustimo živalske proizvode.
  2. Infestacije s črvi. Okužba s trakuljo, ki absorbira vitamin B12.
  3. Kršitev dela celic želodčnega epitelija, odgovornih za sintezo gastromukoproteina, zaradi česar se vitamin uniči, ne da bi dosegel črevesje. Dejavniki, ki prispevajo k razvoju takšne patologije, so lahko:
    • jemanje zdravil, ki motijo ​​fermentacijo želodca ali spremembe v celicah njegove sluznice;
    • avtoimunske bolezni, pri katerih se ponovno rodijo celice, ki proizvajajo notranji faktor Castle;
    • dedne bolezni, za katere je značilna odsotnost zaščitnega proteina v želodcu ali njegova počasna sinteza;
    • gastritis ali;
    • sprememba kislosti želodčnega soka.
  4. Akutne in kronične črevesne bolezni, pri katerih je motena absorpcija vitamina B12, kot so:
    • maligne neoplazme;
    • delna odstranitev tankega črevesa;
    • Crohnova bolezen;
    • črevesna disbakterioza;
    • Zollinger-Ellisonov sindrom.
  5. Kršitev shranjevanja vitaminskih zalog v jetrih, ko jih uniči ciroza.

Anemija se lahko pojavi s povečano porabo vitamina v telesu v obdobju rasti, znatnih obremenitev z energijo, večplodne nosečnosti. Vendar pa lahko pod pogojem dobre prehrane in odsotnosti drugih dejavnikov, ki prispevajo k poslabšanju patologije, anemija pomanjkanja B12 izzveni sama.

Kaj se zgodi v telesu, ko primanjkuje vitamina B12

Perniciozna anemija ima postopno nagnjenost k razvoju, ki se najprej kaže kot anemični sindrom, nato pa pride do motenj v delovanju živčnega sistema in notranjih organov.

Dolgo pred pojavom nevroloških motenj in znakov megaloblastne anemije se bolnik pritožuje zaradi šibkosti, zaspanosti, hudih glavobolov, izgube apetita, omotice. Takšni simptomi kažejo na kisikovo stradanje celic, ki je posledica kršitve transporta hemoglobina z eritrociti. Zmanjšanje viskoznosti krvi vodi do sprememb njenega tlaka, kar se izraža v aritmiji in tahikardiji.

Ker imajo nezrele eritrocitne celice (megaloblasti) kratko življenjsko dobo, njihovo odmiranje in razpad hemoglobina v jetrih in vranici vodi do povečanja teh organov in motenj v delovanju teh organov.

Koža in beločnice oči lahko sčasoma postanejo ikterične zaradi nepopolnega izločanja bilirubina v jetrih, tkiva jezika, ki kopičijo hemoglobin, se vnamejo. Značilen znak perniciozne anemije je povečan jezik, škrlatne barve z atrofiranim papilarnim epitelijem, zaradi česar organ postane gladek.

Napredovanje bolezni vodi do poškodbe epitelija ustne votline in prebavil, kar se kaže v naslednjih simptomih:

  • stomatitis in pekoč občutek v jeziku;
  • glositis - vnetje tkiv jezika;
  • občutek po jedi;
  • kronično zaprtje;
  • bolečine v črevesju.

V nasprotju s presnovo maščobnih kislin pride do kopičenja strupenih snovi, ki uničujejo maščobno membrano nevronov možganov in hrbtenjače. Lezije CNS se kažejo na naslednji način:

  • izguba spomina;
  • dezorientacija;
  • odvračanje pozornosti;
  • razdražljivost.

Dolgotrajni potek sindroma anemije pomanjkanja B12 se lahko kaže v vedenjskih motnjah, nezmožnosti oblikovanja in izražanja misli, izpadih spomina. Ker sposobnost absorpcije vitamina s starostjo upada, starejši potrebujejo največ dodatnih virov cianokobalamina. Pogosto se simptomi Addison-Birmerjeve bolezni zamenjujejo s senilno demenco in bolezen je tako enostavno ozdraviti.

Z degenerativno lezijo hrbtenjače se pojavi funikularna mieloza, za katero so značilni naslednji simptomi:

  • odrevenelost okončin, ki jo spremlja mravljinčenje;
  • konvulzije;
  • nestabilna hoja, togost in šibkost v nogah;
  • izguba občutka v stopalih.

V kasnejših fazah so lahko manifestacije bolezni:

  • kršitev uriniranja;
  • spolna disfunkcija pri moških;
  • izguba sluha in vida;
  • duševne motnje;
  • halucinacije;
  • pareza in paraliza;
  • amiotrofija.

Diagnoza in diferencialna diagnoza

Diagnoza perniciozne anemije temelji na naslednjih indikacijah:

  • zbiranje pritožb bolnikov, iz katerih lahko zdravnik ugotovi trajanje poteka bolezni;
  • fizični pregled pacienta, med katerim je zdravnik pozoren na spremembe v epitelnem ovoju jezika, tonusu kože, zmanjšani občutljivosti okončin.
  • laboratorijske preiskave.

Obvezni laboratorijski testi pri sumu na anemijo zaradi pomanjkanja B12 so:

  1. Klinični krvni test. Pri pomanjkanju cianokobalamina imajo eritrociti povečano velikost, izrazito barvo in neenakomerno obliko. Vrednost levkocitov, eritrocitov in trombocitov v krvi je znižana, medtem ko so vrednosti limfocitov nad normo.
  2. Imunološka analiza za prisotnost protiteles proti notranjemu faktorju gradu v krvi.
  3. Analiza kostnega mozga, opravljena s punkcijo, kaže na megaloblastni tip hematopoeze.
  4. Za določitev količine vitamina B12, ki se izloča iz telesa, so potrebne študije urina in blata.
  5. S povečano količino cianokobalamina v analizah se izvede Schillingov test, da se ugotovi vzrok slabe absorpcije snovi.

Dodatna diagnostika vam omogoča, da ugotovite vzrok anemije. Torej, gastroskopija vam omogoča, da določite vsebnost klorovodikove kisline v želodcu, pa tudi prisotnost protiteles, ki uničujejo želodčne celice, ki sintetizirajo zaščitni protein. Poleg tega je predpisana analiza blata za prisotnost helminthic invazije v telesu. Študije želodca, črevesja in jeter se izvajajo s sumom na patološke bolezni, ki so privedle do razvoja anemije.

Pri postavljanju diagnoze ločimo Addison-Birmerjevo bolezen od eritromieloze in anemije zaradi pomanjkanja folatov.

Zdravljenje Addison-Birmerjeve bolezni

Zdravljenje perniciozne anemije poteka pod nadzorom specialistov, kot so hematolog, gastroenterolog, nevropatolog.

Glavna terapija je kompenzacija pomanjkanja vitamina B12 v telesu s subkutanim dajanjem. Istočasno se zdravi prebavni trakt, normalizira mikroflora in po potrebi odpravi helmintska invazija. Pri avtoimunskih patologijah se sočasno s sintetičnimi vitaminskimi pripravki dajejo glukokortikosteroidi za nevtralizacijo protiteles proti intrinzičnemu faktorju.

Zdravljenje z zdravili "oksikobalamin" ali "cianokobalamin", ki se dajejo kot subkutane injekcije, poteka v dveh fazah - nasičenje in vzdrževanje. V obdobju poslabšanja se bolniku zdravilo daje vsak dan, odmerek in trajanje tečaja sta odvisna od starosti in resnosti anemije. Ko se kazalniki vitamina B12 vrnejo v normalno stanje, se izvaja vzdrževalno zdravljenje, ki je sestavljeno iz dajanja zdravila enkrat na dva tedna.

Vzporedno s tem se uporablja dietna terapija, ki je sestavljena iz popravljanja bolnikove prehrane. Živila, bogata z vitaminom B12, se uvedejo v dnevno prehrano, na primer goveja, svinjska in piščančja jetra, morski sadeži, skuša, sardine, mlečni izdelki.

Čas popolnega okrevanja hematopoeze je odvisen od začetne resnosti anemije. Izboljšanje se pojavi 2-3 mesece po začetku zdravljenja.

Prognoza zdravljenja in možni zapleti

S pravočasnim zdravljenjem se simptomi patologije postopoma odpravijo, koža po 2 tednih pridobi naravni odtenek, po ponovni vzpostavitvi norme eritrocitov izginejo prebavne težave, blato se normalizira. Nevrološke motnje se postopoma zgladijo, občutljivost tkiv se normalizira, hoja se obnovi, nevropatija in izpadi spomina izginejo.

Na žalost, ko je stopnja preveč napredovala, atrofiranih vidnih živcev in mišic nog ni mogoče obnoviti. V zelo redkih primerih se po okrevanju pri bolnikih razvije toksična golša in miksedem.

Ko se med nosečnostjo pojavi anemija, pomanjkanje vitamina B12 vodi do odcepitve posteljice in prezgodnjega poroda. Neustrezna oskrba ploda s kisikom povzroči hipoksijo (kisikovo stradanje), kar vpliva na rast in razvoj otroka.

Pri otrocih z dedno motnjo malabsorpcije vitamina B12 se lahko anemija kaže v povečanju notranjih organov (jeter in vranice), zmanjšanem apetitu in zaostanku v razvoju. Vzrok za pomanjkanje cianokobalamina pri dojenčkih je lahko vegetarijanstvo matere med dojenjem.

Preprečevanje

Da bi preprečili razvoj bolezni, morate pravilno organizirati prehrano, vključno z živalskimi proizvodi, bogatimi z vitaminom B12. Maščobno hrano je treba omejiti, saj upočasni proces hematopoeze. Prav tako ne smete zlorabljati zdravil, ki zavirajo nastajanje klorovodikove kisline v želodčnem soku in lahko povzročijo uničenje vitamina.

Pri kroničnih boleznih želodca in jeter morate redno opravljati krvni test za vsebnost vitaminov v telesu.

Starejši ljudje morajo jemati vitamin B12 kot del multivitaminskega kompleksa ali injicirati zdravilo v preventivne namene.

Perniciozna anemija je resna bolezen, ki lahko povzroči nepopravljive spremembe v telesu in celo invalidnost. Pred odkritjem vitamina B12 in faktorja Castle je patologija veljala za neozdravljivo in je povzročila počasno izumrtje, ki se je končalo s smrtjo. V našem času je bolezen zelo redka in se pojavi predvsem zaradi malabsorpcije vitamina pri sočasnih boleznih prebavil. Vendar pa se ljudje, ki izvajajo veganstvo (strogo vegetarijanstvo) in izvajajo kurativni post, ogrožajo razvoj anemije zaradi pomanjkanja B12.

Moje ime je Elena. Medicina je moja poklicanost, a tako se je zgodilo, da mi ni uspelo uresničiti želje po pomoči ljudem. Po drugi strani pa sem mati treh čudovitih otrok in pisanje člankov o medicinskih temah je postalo moj hobi. Želim verjeti, da so moja besedila razumljiva in uporabna za bralca.

Birmerjeva bolezen (Addison-Birmer) ali "perniciozna anemija" je najpogostejša in najbolje raziskana oblika pomanjkanja vitamina B12.
Zgodovina primera se začne z opisom Addison(1885) "pristen" pri dobro hranjenih posameznikih; o degenerativnih lezijah želodca je predlagal Flint (1860), kar je kasneje potrdil Fenwick (1870) na presečnem materialu, medtem ko je bila kislost, ki sta jo dokazala Cohn in Mehring že leta 1886, priznana kot obvezna zahteva šele nekaj desetletij pozneje. bolezen.

Birmerju dolgujemo anatomski opis " perniciozna anemija«(1868-1872), čeprav je bila večina primerov, ki jih je obravnaval, očitno v resnici vrste anemije zaradi pomanjkanja folne kisline (Castle, 1970).

Opis megaloblasta Erlich leta 1908 postavil temelje za morfološko diagnozo, ki je kasneje dosegla vrhunec v praksi punkcij kostnega mozga.
Začetek patofiziološke faze je zaznamovala uspešna uporaba peroralnega hepatoterapija(Minot in Murphy), nakar so postopoma s čiščenjem jetrnih izvlečkov izolirali in sintetizirali vitamin B12. Leta 1938 je Castle dokazal vlogo intrinzičnega dejavnika v patogenezi te bolezni. Na naslednjih stopnjah so bili narejeni veliki koraki v študiji metabolizma vitamina B12 in njegove povezave z drugimi presnovnimi procesi, poleg tega pa so bili podani številni argumenti v prid trditvi o avtoimunski patogenezi z opisom več genetskih bolezni, povezanih z encimi. ki so odvisne od vitamina B12.

Na podlagi sodobnih spoznanj Birmerjeva bolezen lahko definiramo kot bolezensko stanje, za katero so značilne spremembe megaloblastnega videza celic v periferni krvi in ​​kostnem mozgu ter degenerativne lezije sluznice prebavnega trakta in živčnega sistema zaradi nezadostne absorpcije vitamina B12 zaradi odsotnosti notranji dejavnik, ki ga očitno ustvarja avtoimunski mehanizem na dednem ozadju.

Pogostost bolezni se močno razlikuje glede na geografsko območje, medtem ko je bolezen pogostejša v državah, kjer živijo »severne rase« (Nizozemska, Skandinavski polotok, Anglija, ZDA, Kanada) kot na vzhodu in jugu Evrope in je zelo redka v daljni Evropi. Vzhod in med črnci (Gummert). Večje pogostnosti pri ženskah (5:2) niso potrdili vsi avtorji.

Po starostni skupini najvišja kazalo spada v skupino 45-55 let, vendar odstotek primerov vztrajno narašča v naslednjih skupinah.

Ekonomski in delovni (poklicni) pogoji ne vplivajo bistveno na pojavnost te bolezni "endogenega determinizma" (za razliko od megaloblastne anemije zaradi pomanjkanja folne kisline).

V bolezni birmera vloga strukture in dednosti je bila razkrita v opisu prvih primerov (Addison). Kasneje je bila nakazana povezanost z določenimi somatskimi, živčnimi ali endokrinimi strukturami, opažena je bila pogostost posameznih somatskih značilnosti (širok obraz, razmaknjene oči, belkasta barva las, zgodnji pojav sivih las itd.), ki so trenutno ne velja za indikativno.
Pomembnejše je povečanje pogostnosti popolnoma razvite bolezni ali njene delne manifestacije v družini bolnika.

Avtor: Wernerjevi materiali(cit. Begemann), ki je opravil raziskavo v številnih družinah obolelih, je imelo 9 % pregledanih druge očitne primere bolezni, 15 % pa delne manifestacije (prikrite ali začetne znake bolezni). Med bližnjimi sorodniki bolnika so najpogosteje opazili podcenjenost ali pomanjkanje kislosti (19%), prebavne motnje (33%), holecistopatijo (15%) (redkeje - 8% spremembe jezika), parestezije (25%). (v nekaterih družinah so opazili razvoj bolezni, ki ga spremlja nevropatija); Med hematološkimi spremembami so opazili mikrocitozo, ovalikotozo, hipersegmentacijo (v približno 23% primerov).

Birmerjeva bolezen opisano pri eno rumenjakovih dvojčkih (Arbo in Mohr).
drugi argumenti ki zagovarjajo genetsko determiniranost bolezni, sta pomembna pogostnost protiteles proti parietalnim celicam in znižanje srčnega popuščanja pri bolnikovih svojcih (Ardeman idr.), možno pa je tudi bistveno povečana pogostnost krvne skupine A (II) pri ki trpijo za Birmerjevo anemijo. Poleg tega so bile ugotovljene kvantitativne in kvalitativne spremembe v kromosomih (nestalne, neznačilne) (Astaldi et al.).

Po eni od predlaganih genetskih razlag bolezen prenaša preko gena, ki sodeluje pri tvorbi notranjega faktorja, medtem ko se pomanjkanje prenaša dominantno, vendar z malo prepustnosti; homozigotno stanje očitno povzroča juvenilno obliko bolezni (s prirojeno odsotnostjo notranjega dejavnika), medtem ko se za manifestacijo bolezni v heterozigotnih pogojih (običajno pri odraslih) domneva, da je treba pravočasno oblikovati , atrofične lezije želodčne sluznice (pod vplivom nekaterih epigenetskih dejavnikov ).

Verjetnost poligenetike mehanizem Na to kaže razmeroma visoka pogostnost primerov "konstitucionalne hipokromne anemije" (s podcenjenim izločanjem želodčnega soka, vnetjem sluznice jezika itd.) Med sorodniki bolnika.

Drugo glavno vprašanje Patogeneza Birmerjeve bolezni povezana s prisotnostjo avtoimunskih protiteles pri večini bolnikov.

V serumu približno 40% obolelih jih je protiteles proti HF, približno 90 % pa ima protitelesa proti parietalnim celicam. Slednje (v približno 30 % primerov) odkrijejo tudi pri drugih boleznih avtoimunske patogeneze, kot so Hashimotov tiroidizem, tirotoksikoza in resnična adrenalna insuficienca (Irvine et al.). Po drugi strani pa ima 40-50 % obolelih antitiroidna protitelesa.

Vendar protitelesa proti parietalnim celicam najdemo tudi pri enostavnem atrofičnem gastritisu (60 %) ali celo pri posameznikih z nezaznavnimi boleznimi (5-8 %), zlasti pri ženskah, starejših od 60 let (Irvine et al.). Postavlja se vprašanje, ali je razvoj teh avtoprotiteles sekundarni pojav pri spremembi protiteles v celičnih strukturah.

Protitelesa proti notranjemu dejavniku so v slini in želodčnem soku v različnih razmerjih, ki trpijo zaradi Birmerjeve bolezni; njihova vloga pri zmanjšanju absorpcije vitamina B1a je dokazana. Kar zadeva vlogo protiteles proti parietalnim celicam v patogenezi lezij želodčne sluznice, ostaja vprašanje nejasno (imunološki mehanizmi humoralnih in celičnih vrst sodelujejo pri določanju različnih endo- in eksogenih dejavnikov).

OD diagnostičnega vidika pri megaloblastni anemiji prisotnost protiteles proti parietalnim celicam z veliko verjetnostjo kaže na prisotnost Birmerjeve bolezni, medtem ko dokaz protiteles proti intrinzičnemu faktorju skoraj z gotovostjo kaže na razvoj te bolezni (Williams).

drugo prepir v prid avtoimunske patogeneze Birmerjeve bolezni je sposobnost glukokortikosteroidov, da povzročijo (začasno) regresijo lezij želodčne sluznice in zmanjšanje razmerja protiteles proti intrinzičnemu faktorju (Robro et al.).

Na spanje teh argumenti, ki deluje po eni strani zaradi dedne narave bolezni in po drugi strani zaradi avtoimunskega dejavnika patogeneze, trenutno mnogi avtorji običajno obravnavajo Birmerjevo bolezen kot rezultat genetske pomanjkljivosti, ki povzroča imunološko motnja, ki je sestavljena iz nizke imunske tolerance na želodčne epitelijske celice (in druge celice istega embriološkega izvora), v povezavi s katerimi se pojavijo avtoprotitelesa (pod vplivom dodatnih dejavnikov).

Sicer pa se Addison-Birmerjeva anemija, razmeroma redka bolezen, običajno pojavi pri odraslih, starih od 45 do 60 let.

Zanimivo je, da je pogostejši pri ljudeh z 2. krvno skupino in modrimi očmi. Spada v skupino megaloblastnih anemij.

Vzroki za pomanjkanje vitamina B12

Vzrok te bolezni so protitelesa, usmerjena proti Castleovemu faktorju (IF – intrisic factor), ki z vezavo na vitamin B12 v želodcu poskrbi za njegov transport skozi črevesno steno v kri; in protitelesa proti celicam sluznice želodca, ki proizvajajo kislino. Pomanjkanje vitamina B12 praviloma spremlja diagnoza vnetja želodčne sluznice.

Drugi razlogi, ki vodijo do pomanjkanje vitamina B12 to je:

  • nepravilna prehrana (vegetarijanstvo);
  • alkoholizem;
  • prirojeno pomanjkanje faktorja Castle;
  • stanje po resekciji želodca - stanje po resekciji tankega črevesa;

Simptomi Addison-Birmerjeve bolezni

Obstajajo simptomi, značilni za katero koli drugo anemijo, to je:

  • šibkost in utrujenost;
  • bolečine in omotica;
  • hiter srčni utrip (s hudo obliko bolezni);
  • bledica kože in sluznice.

Obstajajo lahko tudi bolezni, povezane z gastrointestinalnim traktom:

  • znaki vnetja jezika (temno rdeč ali zelo bled jezik, pekoč občutek);
  • vnetje ustne votline: rdečina, bolečina, oteklina;
  • izguba občutka okusa;
  • zaprtje ali driska, slabost.

Razvijajo se tudi nevrološki simptomi:

  • občutek otrplosti rok in nog;
  • občutek "mravljinčenja v okončinah";
  • občutek toka skozi hrbtenico, ko je glava nagnjena naprej;
  • nestabilna hoja;
  • izguba spomina in duševne spremembe, kot so depresija, halucinacije.

Več časa kot je preteklo od pojava nevroloških simptomov do začetka zdravljenja, manjša je verjetnost okrevanja. Spremembe, ki trajajo dlje kot šest mesecev, ponavadi trajajo vse življenje.

Diagnoza perniciozne anemije

Če opazite, da ima bolnik simptome anemije, mora zdravnik naročiti krvni test. Če se ugotovi znižanje ravni hemoglobina in rdečih krvnih celic, se ocenijo tudi drugi krvni parametri.

Kdaj megaloblastna anemija in perniciozno anemijo, pride do povečane velikosti rdečih krvničk (MCV → 110). Potem morate ugotoviti razlog za nepravilno presnovo vitaminov. Zlasti ocenite raven kobalamina v krvi: manj kot 130 pg / ml kaže na njegovo pomanjkanje.

Raziskuje se tudi vsebnost metilmalonske kisline v krvi in ​​urinu. V povečani količini se tvori ob pomanjkanju vitamina B12, zato njegova povečana vsebnost potrjuje malabsorpcijo vitamina. Ko se raven kobalamina zmanjša, je priporočljiva študija v smeri protiteles, ki napadajo faktor Castle. Če je rezultat negativen, je treba opraviti Schillingov test.

Ugoden odziv telesa na zdravljenje kaže tudi na pomanjkanje tega vitamina. Povečanje števila mladih rdečih krvnih celic v krvi po 5-7 dneh kaže na njihovo okrevanje. Perniciozna anemija je z dodatkom vitamina B12 učinkovito reverzibilna. Običajno predpisujejo 1000 mcg na dan 2 tedna. Po simptomi anemije sprememba, se spremeni režim jemanja zdravila in zdravilo predpisuje do konca življenja.

Do odkritja vitamina B12 je bila bolezen usodna in so jo zato imenovali maligna, danes pa ima to ime že le zgodovinsko vrednost.

ANEMIJA-B12-POMANJKANJE (ANEMIA ADDison - BIRMER)- tvorba megaloblastov v kostnem mozgu, uničenje eritrocitov v kostnem mozgu. spremembe v živčnem sistemu v obliki funikularne mieloze.

Etiologija in patogeneza

Eden najpomembnejših vidikov biološkega delovanja vitamina B12 je aktivacija folne kisline, vitamin B12 spodbuja tvorbo folnih derivatov folne kisline, ki so neposredno potrebni za hematopoezo kostnega mozga. S pomanjkanjem vitamina B12 in folatov je sinteza DNK motena, kar posledično vodi do kršitve delitve celic, povečanja njihove velikosti in kvalitativne inferiornosti. Najpomembneje so prizadete celice eritroblastičnega zarodka: namesto eritroblastov se v kostnem mozgu nahajajo velike celice embrionalne hematopoeze, megaloblasti, ki ne morejo »dozoreti« do polnopravnega eritrocita, tj. prenaša hemoglobin in kisik. Povprečna življenjska doba megalocitov je približno 3-krat krajša od "normalnih" eritrocitov. S pomanjkanjem drugega koencima vitamina B12 - notranjega dejavnika - obstaja še en mehanizem za razvoj anemije - pride do motenj presnove maščob s kopičenjem metilmalonske kisline, ki je strupena za živčni sistem. Posledično se pojavi funikularna mieloza - motnja hematopoeze v kostnem mozgu in razvoj anemije. Anemija pomanjkanja B12 se razvije tudi kot posledica motene absorpcije vitamina v prebavnem traktu zaradi atrofičnega gastritisa ali zaradi prirojene insuficience žleznega aparata želodca, medtem ko v želodčnem soku ni gastromukoproteina, ki je neposredno sodeluje pri razgradnji in absorpciji B12 in njegovih koencimov.

Klinika

Bolezen se začne neopazno, šibkost postopoma napreduje, pojavijo se palpitacije, omotica in zasoplost, zlasti med fizičnim naporom, nenadnimi gibi, zmanjša se delovna sposobnost, poslabša se apetit, možna je slabost. Pogosto je prva pritožba, s katero bolniki gredo k zdravniku, pekoč jezik, njegov vzrok je atrofični glositis, značilen za to bolezen. Zaradi distrofičnih sprememb v živčnem sistemu se pojavi kožna anestezija in parestezija, v hudih primerih se pogosto opazijo motnje hoje (spastična parapareza), opazimo lahko disfunkcije mehurja in danke, motnje spanja, čustvena nestabilnost in depresija. Pri pregledu bolnika se pozornost posveča bledici kože in sluznic (običajno z rumenkastim odtenkom zaradi povečanega razpada megalocitov in tvorbe bilirubina iz sproščenega hemoglobina), zabuhlost obraza; zelo značilen je svetlo rdeč, sijoč, gladek jezik (zaradi hude atrofije papil) - "poliran" jezik. Zelo značilen je atrofični gastritis. Pogosto se pri tapkanju po ravnih in nekaterih cevastih kosteh opazi bolečina - znak hiperplazije kostnega mozga. Povišana telesna temperatura je pogost simptom anemije zaradi pomanjkanja B12.

Diagnostika

V periferni krvi se določi močno zmanjšanje števila eritrocitov (do 0,8 X 1012), barvni indeks ostaja visok - 1,2-1,5. Rdeče krvne celice niso enake velikosti (anizocitoza), prevladujejo veliki eritrociti - makrociti, veliko eritrocitov ima obliko ovala, loparja, polmeseca in drugo (poikilocitoza).

V punktatu kostnega mozga se število celic rdečega kalčka močno poveča, 3-4 krat več kot celic levkocitnega kalčka (normalno - nasprotno razmerje). V krvni plazmi se poveča vsebnost prostega bilirubina in železa (do 30-45 mmol / l).

Zdravljenje

Vitamin B12 je predpisan. Zdravljenje se začne z dajanjem 100-300 mikrogramov vitamina subkutano ali intramuskularno 1-krat na dan. 2.-3. dan zdravljenja se eritropoeza popolnoma normalizira, 5.-6. dan pa začnejo na novo oblikovani polnopravni eritrociti vstopati v krvni obtok v potrebni količini in bolniki se postopoma počutijo normalne. Po obnovitvi krvne slike preidejo na vzdrževalno terapijo - uvedbo vitamina B12 v odmerku 50-100 μg, ki se izvaja vse življenje bolnika. V primeru motenj živčnega sistema se na prvi stopnji uporabljajo nevrotropna zdravila.

Napoved

Ugodno z ustrezno terapijo. Brez zdravljenja bolezen napreduje in lahko povzroči smrt bolnika.

Addison-Birmerjeva bolezen je pogosta kronična človeška bolezen, za katero so s strani krvnega sistema značilni megaloblastna hematopoeza, progresivna anemija, s strani prebavnega sistema - želodčna ahilija in s strani živčnega sistema - pojavi funikularne mieloze v oblika lezij stranskih in zadnjih stebrov hrbtenjače.

Pri hematološki preiskavi ugotovimo anemijo hiperkromnega tipa, megaloblastno hematopoezo kostnega mozga in povečano hemolizo.

Osnova te bolezni je kršitev absorpcije vitamina B12 iz prebavil.

Zgodovina študija. Klinično sliko perniciozne anemije je v Angliji prvi opisal Addison leta 1855. Leta 1868 je Birmer v Nemčiji podal dokaj popolno klinično sliko te bolezni in jo razmejil od drugih oblik anemije. Ehrlich predstavil glavne hematološke značilnosti bolezni. Britanci jo imenujejo Addisonova bolezen, Nemci - Birmerjeva ali Birmer-Ehrlichova bolezen.

Pred pojavom učinkovitih metod zdravljenja je bolezen potekala maligno, progresivno; splošno stanje pacienta se je nenadzorovano poslabšalo. To je ustrezalo imenu bolezni - anemia perniciosa progressiva, to je progresivna maligna anemija.

To ime trenutno v bistvu ni upravičeno: bolezen ne napreduje z ustreznim zdravljenjem, ni več maligna. Toda celo zdaj se Addison-Birmerjeva bolezen v vseh državah pogosto imenuje anemija pernicioza.

Kot je navedeno zgoraj, je Ehrlich dal glavno hematološko značilnost te bolezni - megaloblastno hematopoezo kostnega mozga. Lichtenstein je pri tej vrsti anemije opisal nevroanemični sindrom. Fenwick je opozoril na atrofijo želodčne sluznice, Faber pa je poudaril stalnost želodčne ahilije.

Velik pomen pri preučevanju patogeneze in klinike perniciozne anemije je bila uvedba zdravljenja z jetri v prakso. Ameriški fiziolog Whipple, ki je ponavljal obilno krvavitev pri psih, je pri njih dobil vztrajno anemijo. Pri preizkušanju različnih zdravljenj te eksperimentalne anemije je pokazal, da so najboljši rezultati doseženi, če tem psom damo veliko svežih jeter.

V letih 1926-1927. Na podlagi teh študij so Whipple, Minot in Murphy z uporabo jetrne prehrane pri ljudeh z anemijo različne narave dosegli odlične rezultate pri perniciozni anemiji.

V letih 1928-1929. Castle je dokazal, da sta za normalno hematopoezo potrebna zunanji dejavnik, ki ga vsebuje meso, in notranji dejavnik, ki ga vsebuje normalni želodčni sok.

Leta 1948 so vitamin B12 izolirali iz jeter, kasneje pa iz Streptomyces griseus. West ga je uporabljal za Addison-Birmerjevo bolezen. Vitamin B12 je antiperniciozni jetrni dejavnik in zunanji prehranski dejavnik.

Od leta 1926, od dela Minota in Murphyja, se je končalo obdobje deskriptivne študije perniciozne anemije. Ustvarili so se pogoji za poglobljeno študijo patogeneze te bolezni, odprli so se novi načini preučevanja hematologije.

Etiologija. Addison-Birmerjeva bolezen je bolezen, ki ima specifične značilnosti – klinične, hematološke in histopatološke. Njegova patogeneza je dovolj pojasnjena. Etiologija ostaja trenutno neznana. Imenuje se "kriptogena", "idiopatska", "konstitucionalna". Ti izrazi izražajo naše nepoznavanje pravega vzroka bolezni. Ločujejo pa Addison-Birmerjevo bolezen od skupine drugih megaloblastnih anemij, katerih vzrok je znan.

Sem spadajo perniciozne simptomatske megaloblastne anemije: 1) s helminthic invazijo, 2) s sprue, 3) med nosečnostjo, 4) z nekaterimi organskimi lezijami želodca (rak želodca, popolne resekcije).

Nastanek in razvoj Addison-Birmerjeve bolezni je povezan s starostjo. To je bolezen zrelih in starejših ljudi. Pri mlajših od 20 let je izjemno redka. Od 21-30 let se pojavnost perniciozne anemije postopoma povečuje in doseže najvišjo višino v starosti 41-50 in 51-60 let. Ti dve starostni skupini predstavljata več kot polovico bolnikov. Pri ženskah je pojav bolezni pogosto povezan z nastopom menopavze.

Znana vrednost ima dedno nagnjenost. Pri članih iste družine obstaja Addison-Birmerjeva bolezen. Tega ni mogoče razložiti le z enakimi življenjskimi razmerami: sta krvna sorodnika. Bremer daje družinsko drevo: od 16 družinskih članov, krvnih sorodnikov, jih 7 trpi za anemijo, 5 jih ima dokazano anemijo perniciozo. Zanimivo, da sta med slednjima dvojčka.

V isti družini so primeri Addison-Birmerjeve bolezni in esencialne hipokromne anemije zaradi pomanjkanja železa. Pomislimo lahko na konstitucionalno, dedno manjvrednost kostnega mozga. Lahko pa domnevamo, da je stanje prebavil primarno, pogosto: ahilija pri Birmerjevi bolezni in gastroenterogena anemija pomanjkanja železa.

Prejšnja domneva, da se lahko Addison-Birmerjeva bolezen razvije kot posledica dolgotrajne podhranjenosti, tako kvantitativne kot kvalitativne (pomanjkanje beljakovin, vitaminov, zlasti kompleksa B, vitamina C), se ni uresničila. Opazovanja v tujini (Kitajska, Java, Indija) in izkušnje z blokado kažejo, da lahko takšna podhranjenost povzroči anemijo, vendar Addison-Birmerjeva anemija v teh pogojih ni nič pogostejša kot običajno, še manj pogosta. Po poročilih o disekciji so bili primeri smrti zaradi Birmerjeve bolezni v letih 1932-1935. 0,3-0,5% obdukcij, med blokado (1942-1944) - 0,1-0,16%, leta 1945 - 0,07%. Vendar pa je bila megaloblastna anemija opisana v ZDA pri otrocih, hranjenih z mlekom v prahu.

Številni avtorji zanikajo vsakršen pomen delovnih in bivalnih razmer pri pojavu Addison-Birmerjeve bolezni. Natančna analiza posameznih primerov pa kaže drugače. Tako ameriški avtorji opozarjajo na visoko incidenco Addison-Birmerjeve bolezni pri osebah, ki delajo s svincem in plinom za razsvetljavo. Nekateri avtorji nastanek bolezni pripisujejo kronični zastrupitvi z ogljikovim monoksidom.

Zanimiv podatek je, da je Addison-Birmerjeva bolezen pogostejša bolezen v severnih zemljepisnih širinah. Bolj ko greste proti jugu, redkejša je. Incidenca Addison-Birmerjeve bolezni na 100.000 prebivalcev v severnih državah ZDA je 6,9, v južnih državah - 2,4, na Norveškem - 9,18, v Italiji - 2,3, v Cejlonu - 3,3, v Čilu - posamezni primeri. Te izjave nimajo splošnega pomena.

Patogeneza. Preučevanje patogeneze v zadnjih letih je bilo zelo plodno in je privedlo do pomembnih sprememb v naših pogledih na bistvo bolezni.

Prva dela v tej smeri pripadajo ameriškim znanstvenikom Minotu in Murphyju, ki so ugotovili odličen terapevtski učinek imenovanja surovih jeter. Kasneje se je izkazalo, da imajo podoben učinek pripravki, pridobljeni iz prašičjega želodca, kot tudi posebej pripravljeni koncentrirani izvlečki iz jeter. Te študije so pokazale, da jetra vsebujejo nekaj snovi, ki imajo zdravilni učinek pri Addison-Birmerjevi bolezni.

V letih 1928-1929. pojavila so se številna dela Castla, ki je ustvaril shemo patogeneze te bolezni, ki je bila do nedavnega splošno sprejeta. Castle je pokazal, da meso, ki je bilo izpostavljeno prebavnemu delovanju želodčnega soka zdravih ljudi, pri dajanju skozi usta bolnikom s perniciozno anemijo, povzroči povečanje števila retikulocitov, nato pa hemoglobina in eritrocitov. Podoben učinek je imelo meso, izpostavljeno želodčnemu soku z nizko kislostjo. Meso brez predhodne obdelave z želodčnim sokom, pa tudi sam želodčni sok nista imela podobnega učinka. V primerih, ko je bilo meso izpostavljeno delovanju želodčnega soka bolnikov z Addison-Birmerjevo anemijo, se vsebnost eritrocitov, retikulocitov in hemoglobina ni spremenila.

Iz teh poskusov je bilo ugotovljeno, da v želodčnem soku bolnikov ni posebne snovi, imenovane "notranji" faktor, ki v kombinaciji z "zunanjim" faktorjem, ki se nahaja v hrani, tvori posebno snov, potrebno za normalno hematopoezo in imenovano hemopoetin. Pri zdravih ljudeh je "notranji" faktor v želodčnem soku v zadostnih količinah, zato med predelavo hrane z želodčnim sokom pride do kombinacije "zunanjih" in "notranjih" dejavnikov s tvorbo hematopoetina. Učinek, ki ga dobimo pri dajanju jeter in njihovih pripravkov bolnikom, je povezan z odlaganjem hematopoetina v jetrih.

Takšna zamisel o Addison-Birmerjevi bolezni kot "bolezni pomanjkanja" se je izkazala za plodno in se načeloma do danes ni spremenila. Vendar pa je odkritje vitamina B12 močno spremenilo obstoječe ideje in omogočilo razjasnitev številnih vprašanj.

Kot je znano, sta leta 1948 Ricks v ZDA in Lester-Smith v Angliji iz jeter izolirala kristalni vitamin B12, ki vsebuje kobalt - cianokobalamin. To zdravilo, že v odmerkih 1-3 y, je imelo opazen učinek pri parenteralni uporabi pri bolnikih z Addison-Birmerjevo anemijo. Uporaba velikih odmerkov zdravila je povzročila obratni razvoj simptomov poškodbe živčnega sistema, česar med zdravljenjem s kampolonom niso opazili.

Vitamin B12, zaužit peroralno (vsaj v običajnih odmerkih) brez dodatka "notranjega" faktorja v obliki izvlečkov želodčne sluznice, ni imel terapevtskega učinka. V vseh lastnostih je bil vitamin B12 identičen faktorju proti slabokrvnosti, ki ga vsebujejo jetra in se je prej imenoval hematopoetin.

Ti podatki so služili kot podlaga za mnenje, da so spremembe v hematopoezi, značilne za Addison-Birmerjevo bolezen, ki potekajo po megaloblastnem tipu, kot tudi degenerativne lezije hrbtenjače, posledica avitaminoze B12.

Kvantitativna določitev vitamina B12 z mikrobiološkimi metodami je omogočila jasno ugotovitev, da je pri Addison-Birmerjevi bolezni njegova vsebnost v krvi močno zmanjšana.

Intramuskularna injekcija več mikrogramov vitamina B12 povzroči opazno povečanje njegove vsebnosti v krvi in ​​​​hitro preoblikovanje megaloblastne hematopoeze v normoblastno.

Pri peroralnem dajanju vitamina B12 v kombinaciji z "notranjim" faktorjem v obliki pripravkov iz želodčne sluznice opazimo jasen terapevtski učinek.

»Notranji« faktor torej ni neka snov, ki v kombinaciji z »zunanjim« tvori hematopoetin, temveč je njegova vloga v tem, da spodbuja ekstrakcijo in absorpcijo vitamina B12 iz hrane.

Vprašanje narave "notranjega" faktorja je dolgo časa ostalo nejasno, dokler Glase in drugi niso z elektroforetično metodo pokazali, da ta faktor spada med gastromukoproteine, ki jih izloča želodec.

Bolj intimni mehanizmi delovanja intrinzičnega faktorja še vedno ostajajo nejasni. Po vsej verjetnosti vstopi v nestabilno kombinacijo z vitaminom B12, ga izvleče iz hrane in olajša njegovo absorpcijo. Manj verjetno je, da bi gastromukoprotein deloval na črevesno steno

Pri Addison-Birmerjevi bolezni v želodčni vsebini ni "notranjega" dejavnika; zaradi tega pride do ostre kršitve asimilacije in absorpcije vitamina B12 in se razvije endogeno pomanjkanje vitamina B12, katerega klinične manifestacije so spremembe v krvi, živčnem sistemu itd.

Vprašanje kraja proizvodnje "notranjega" dejavnika v človeku se zdaj lahko šteje za rešeno, čeprav je dolgo časa služilo kot izgovor za razpravo. Tako je Meilengracht na podlagi poskusov, izvedenih na prašičjih želodcih, verjel, da se ta faktor proizvaja v piloričnem delu želodca in začetnem delu dvanajstnika.

Vendar sta Castle in Fox pokazala, da imajo pripravki, pridobljeni iz fundusa in kardije človeškega želodca, največji terapevtski učinek pri Addison-Birmerjevi bolezni.

Že leta 1941 sta O. B. Makarevich in S. Ya. Rappoport ugotovila, da ekstrakti fundusa človeškega želodca povzročajo največjo retikulocitozo, če jih dajemo podganam.

Končno so histološke študije želodca oseb s perniciozno anemijo pokazale, da so najbolj dramatične atrofične spremembe opažene ne v piloričnem delu, ampak v dnu želodca. Yu. M. Lazovsky in O. B. Makarevich sta tudi ugotovila, da se zamenjava megaloblastne hematopoeze z normoblastno hematopoezo v človeškem zarodku pojavi približno ob istem času, ko se oblikujejo žleze fundusa želodca.

"Začetna" teorija, ki jo je predlagal Meilengracht, po kateri žleze fundusa želodca izločajo posebno snov, ki nato spodbuja izločanje "notranjega" faktorja piloričnih žlez, se ni uresničila.

Slednja okoliščina tudi pojasnjuje, zakaj se po resekciji želodca tako redko razvije perniciozna anemija.

Pri Addison-Birmerjevi bolezni se "notranji" faktor ne tvori v želodcu. To ni povezano z ahilijo, saj se v odsotnosti klorovodikove kisline ta dejavnik določi v želodčni vsebini. Poleg tega, kot je znano, se lahko v 2% primerov z Addison-Birmerjevo boleznijo ohrani želodčna sekrecija.

Splošno sprejeto je, da so vzrok za moteno izločanje "notranjega" faktorja - gastromukoproteina - pri tej bolezni vnetne in degenerativne spremembe na sluznici fundusa želodca. Zaradi tega pa je nemogoče odgovoriti na osnovno vprašanje o vzroku teh sprememb.

Trenutno obstajajo številne eksperimentalne študije, ki kažejo, da motnje inervacije želodca in prekatov, izrezanih iz njega, vodijo pri psih do močnega zmanjšanja in celo izginotja "notranjega" faktorja iz želodčnega soka.
Tako se patogeneza Addison-Birmerjeve bolezni zmanjša na dejstvo, da je zaradi kršitve nevrotrofičnih vplivov in degenerativnih sprememb v žlezah sluznice fundusa želodca moteno izločanje gastromukoproteina. V zvezi s tem sta motena ekstrakcija iz hrane in absorpcija vitamina B12, pojavi se endogeni B12 beriberi.

Stran 1 - 1 od 4
Domov | Prejšnja | 1