Vrste primarnega kirurškega zdravljenja ran. PST rane (primarna kirurška obdelava): nabor orodij, zdravil

1. Toaleta rane (izpiranje krvi in nečistoč, izpust tujkov)

2. Disekcija rane (ustreza operativnemu dostopu). Za kasnejšo popolno revizijo mora biti disekcija ustrezne velikosti. Zaželeno je, da se disekcija izvede po Langerjevi liniji, da se vrzel odpravi s šivanjem brez napetosti tkiva.

3. Izrezovanje robov, sten in dna rane. V tem primeru pride do mehanskega odstranjevanja mikrobov, tujkov in nekrotičnih tkiv znotraj zdravih tkiv. Izrez je predmet kože, podkožnega tkiva, aponeuroze, mišic. Ne izrežite živcev, posod, notranjih organov. Debelina izrezanega tkiva je običajno 0,5-1 cm, na obrazu, dlaneh in nogah pa mora biti izrez zaradi pomanjkanja tkiva bolj ekonomičen, do popolne odsotnosti izreza pri vreznih ranah (dobra prekrvavljenost obraza). in roke omogoča nezapleteno celjenje).

4. Revizija kanala rane. Revizija mora biti le vizualna, saj palpacija ali instrumentalna revizija ne daje popolne slike o naravi poškodbe tkiv in organov.

5. Hemostaza v povezavi s krvavitvijo, ki jo povzroči travmatično sredstvo, in intraoperativno krvavitvijo.

6. Obnova anatomskih razmerij. Šivi se nanesejo na organe, fascije, aponeuroze, živce, kite itd.

7. Racionalno odvodnjavanje. Indiciran je pri poznejšem izvajanju PST (več kot 24 ur), z obsežno poškodbo, nezanesljivo hemostazo, prečkanjem velikega števila limfnih odtočnih poti.

8. Šivanje kože.

Vrste zapiranja ran

1. Samoepitelizacija

2. Primarni šiv - naložen na PST operacije rane

3. Primarni zapozneli šiv - naložen na okuženo rano pred razvojem granulacij v rani (do 5 dni)

4. Prisilni zgodnji sekundarni šiv - naložen na gnojno rano z uspešno uporabo metod aktivnega vpliva na proces rane 3-5 dni.

5. Zgodnji sekundarni šiv - naložen na očiščeno granulacijsko rano (6-21 dni)

6. Pozni sekundarni šiv - nanese se po 21 dneh od poškodbe po izrezu granulacij in brazgotin, ki v teh obdobjih poslabšajo prekrvavitev robov rane).

7. Kožna plastika.

Vrste fo

1. Zgodnji (v prvih 24 urah) se izvaja v odsotnosti vnetja, konča z nalaganjem primarnega šiva.

2. Odloženo (24-48 ur) se izvaja v pogojih vnetja, ko se nanese primarni šiv, se nujno konča z drenažo. Možno je tudi, da rana ni zašita za operacijo, nato pa se v prvih 5 dneh, če ni napredovanja vnetja, uporabi primarni zapozneli šiv.

3. Pozno (48-72 ur) se izvaja v pogojih hudega vnetja s pomembnim edemom tkiva. Rano pustimo odprto, nato nanesemo sekundarne šive, presadimo kožo ali rano pustimo odprto do končane samostojne epitelizacije.

Pooperativno zdravljenje nekdanje okužene rane poteka po načelih zdravljenja aseptičnih ran (glej odstavke 2-5). Poleg tega je ob nezgodnih poškodbah obvezna profilaksa tetanusa (1 ml tetanusnega toksoida in 3000 IE tetanusnega toksoida subkutano v različnih brizgah na različnih delih telesa).

Če pride do gnojenja pooperativne rane, zdravljenje poteka po načelih zdravljenja gnojnih ran.

Vsa gradiva na spletnem mestu so pripravili strokovnjaki s področja kirurgije, anatomije in specializiranih disciplin.
Vsa priporočila so okvirna in jih ni mogoče uporabiti brez posveta z zdravnikom.

Primarni debridement rane ali PWD se izvaja za zagotovitev hitrega celjenja z oblikovanjem enakomerne brazgotine in preprečevanjem zapletov. Indiciran je pri raztrganinah, šrapnelih, strelnih ranah, okužbah, krvavitvah, nekrozi tkiva na robovih poškodb. Čim prej se izvede kirurško zdravljenje, tem hitrejše in ugodnejše bo okrevanje.

Rane so ena najpogostejših vrst poškodb, ki jih človek prejme ne le doma, ampak tudi na delovnem mestu. Problem zdravljenja ran postane še posebej pereč v razmerah sovražnosti in oboroženih spopadov ter naravnih nesreč. V slednjih primerih so lahko rane večkratne, različne resnosti in zahtevajo resno, mukotrpno delo kirurgov in dolgotrajno rehabilitacijo.

Čim bolj gladki so robovi poškodbe, tem večje so možnosti za ugodno celjenje. Vendar je to mogoče le z ne preglobokimi, vrezanimi ranami, katerih meje so dobro primerjane. Okužba je eden glavnih dejavnikov, ki motijo potek regenerativnega procesa in vodijo do hudih gnojno-septičnih zapletov, ki se jim je mogoče izogniti s PST rane.

Skoraj vse vrste poškodb so podvržene primarnemu kirurškemu zdravljenju, razen morda padavin in rahle globine rezov z gladkimi robovi, katerih razdalja ni večja od centimetra. Takšne okvare se lahko pozdravijo same, brez dodatnega kirurškega posega. PST lahko opustimo tudi pri vbodnih poškodbah, ki potekajo brez zapletov, kot tudi pri prebojnih strelnih ranah, pri katerih ni hujše poškodbe mehkih tkiv.

Ogromna področja ran, prisotnost tujkov, globoke okvare mehkih tkiv, krvnih žil in živcev skoraj vedno zahtevajo pomoč kirurga. Odložiti pa ga bo treba, ko bo ranjenec v stanju šoka, bo utrpel veliko izgubo krvi in bo potreboval reševalno operacijo in intenzivno nego.

Indikacije in kontraindikacije za PHO

PXO je potreben za kakršno koli poškodbo, prejeto pred največ tremi dnevi, z zmečkanino, okužbo, krvavitvijo, diastazo tkiva za več kot centimeter ali celo brez očitnih sekundarnih vnetnih sprememb. Izjema so manjše obloge, praske, manjše rane brez poškodb spodaj ležečih struktur, vbodne poškodbe z nedotaknjenimi notranjimi organi, nepoškodovanimi nevrovaskularnimi snopi, včasih skozi strelne rane, ki se lahko regenerirajo same od sebe.

Samo resno stanje žrtve (šoki, koma, agonija) in povečanje flegmonoznega vnetja v sami rani lahko prepreči izvajanje PST. To pomeni, da bo rana še vedno zdravljena, vendar nekoliko kasneje, ko se bolnikovo stanje stabilizira.

Glavna načela pri primarni kirurški oskrbi rane so nekrektomija znotraj zdravega tkiva, pravilna izbira vrste šiva, ukrepi za preprečevanje okužbe, ustrezna drenaža in zatiranje krvavitve.

Najučinkovitejša možnost je, da se rana zdravi čim prej, v pogojih kirurškega oddelka in hkrati. Zaradi tega se poškodbe tkiv glave, možganov, strelne rane, ki zajamejo kosti, ne operirajo v primarnih fazah oskrbe na terenu, razen v primerih, ko obstaja življenjska nevarnost zaradi krvavitev, kontaminacije tal, strupenih snovi.

Robovi kože so izrezani z urejenimi zarezami v obliki pol-ovala, ki ležijo znotraj zdravih tkivnih režnjev. Pomembno je pravilno oceniti sposobnost preživetja tkiva glede na njegov videz. Koža se šteje za sposobno preživetja, če se pri rezu odkrije izrazita krvavitev iz kapilar. Nasprotno, cianoza, redčenje, močan edem ali pletora govorijo o bližajoči se nekrozi.

Pogoji PST in njegove sorte

Čas PST je izjemno pomemben dejavnik, ki vpliva na hitrost celjenja in njegov izid. Prej kot je bolnik prišel do kirurga, manjša je nevarnost zapletov, vendar nujna kirurška oskrba ni vedno na voljo v prvih urah po poškodbi, zato pogosto pridejo poškodovanci k zdravniku dan ali celo več kasneje. Obenem napovedi ocenjujejo kot precej resne.

Hkrati nekateri potencialni bolniki sami ne hitijo k zdravniku v upanju, da se bo vse pozdravilo samo od sebe. Po kratkem času opazijo dodatek okužbe, gnojenje, pojav znakov zastrupitve in takrat je že jasno, da brez specialista ne morete storiti.

Glede na čas, v katerem je bil izveden PST, obstajajo:

Zgodaj PXO - se izvaja v prvem dnevu po poškodbi, vključuje vse glavne faze obdelave in se konča s šivanjem z nalaganjem primarnega šiva;
z zamudo- v naslednjih dveh dneh, ko se povečajo vnetne spremembe, oteklina, pojavi se vnetni izcedek, ki zahteva obvezno predpisovanje antibakterijskih sredstev in odpiranje rane, se primarni odloženi šivi uporabljajo nekoliko kasneje;
Pozen- izvaja se po 48 urah ali več, ko je flegmonozno vnetje, šivi niso nameščeni, potrebni so antibiotiki in ukrepi za razstrupljanje.

Tehnika in oprema primarne oskrbe ran

Primarno kirurško zdravljenje rane je kirurška manipulacija, ki zahteva prisotnost ustreznih pogojev (operacijska soba ali garderoba kirurškega oddelka), skladnost s pravili asepse in antisepse ter uporabo posebnih orodij. Izrezovanje robov rane, drenaža, odstranitev abscesov je nemogoče brez ustrezne anestezije, ki se običajno izvaja z infiltracijo tkiv z lokalnimi anestetiki - lidokainom, novokainom in drugimi.

Instrumenti, potrebni za PST rane, so na voljo na katerem koli kirurškem oddelku, imajo jih kirurgi katere koli specialnosti, ki lahko nudijo nujno kirurško oskrbo bolniku, ki jo potrebuje, tudi če sam pride ponjo, kot pravijo, z ulice. Vsi instrumenti so sterilni, kožo in območje reza skrbno obdelamo z antiseptičnimi sredstvi (jod, klorheksidin, vodikov peroksid, etanol), da preprečimo okužbo.

Komplet orodij PHO vključuje:

Korntsangi in tsapki za perilo;
pinceta;
Orodja za rezanje - skalpeli in škarje;
brizgalke;
Objemke za zaustavitev krvavitve;
Igle in material za šivanje;
Sonde in kavlji;
Drenažne cevi, sterilne rokavice, povoji, vate in tamponi.

Poleg kirurških instrumentov se med primarnim kirurškim zdravljenjem rane uporabljajo tudi zdravila - razkužila (vodikov peroksid, jod, etanol), lokalni anestetiki (lidokain, novokain), pa tudi alkohol in druga sredstva za obdelavo instrumentov.

Primarno kirurško zdravljenje ran je sestavljeno iz več zaporednih faz:

Zareze robov rane.
Pregled poteka rane, sondiranje obstoječih votlin, njihovo odpiranje.
Izrezovanje meja defekta rane, sten in dna.
Ustavite krvavitev s koagulacijo ali ligacijo krvnih žil.
Obnovitev celovitosti poškodovanih tkiv, krvnih žil, mišic itd.
Šivanje in po potrebi drenaža.

Zahvaljujoč PST po nesreči prejeta rana z raztrganimi, kontaminiranimi robovi pridobi enakomerne obrise, se znebi okužbe, se hitreje regenerira z nastankom brazgotine in brez gnojenja. Seveda bo tudi kozmetični rezultat veliko boljši kot po zapletenih zagnojenih ranah.

PST algoritem za kombinirane rane, ki vključujejo heterogene strukture, vključuje zaporedne faze: odstranitev nekrotičnega tkiva, zaustavitev krvavitve, šivanje živcev, mišic, kit, resekcijo neživih fragmentov kostnega tkiva. Po teh manipulacijah se uporabijo šivi, vendar se rana še naprej odvaja. Če je do poškodbe prišlo na okončini, je le-ta začasno imobilizirana.

Na prvi stopnji PHO Na ranah kirurg naredi enakomerne, čiste zareze s skalpelom, kar vam omogoča, da v celoti preučite naravo kanala rane in njeno vsebino, vpletenost okoliških struktur, prisotnost dodatnih žepov in votlin. Tkiva se secirajo v plasteh, rezalno orodje se premika vzdolž mišičnih vlaken, vzdolž nevrovaskularnih debla.

V zapleteni rani najdemo tujke - drobce, ostružke, drobce, delce oblačil, pa tudi koagulirano kri, mrtvo tkivo, delce kosti. Odstranijo se s pranjem prostora z dovajanjem antiseptičnih raztopin pod pritiskom.

Po reviziji rane je potrebno izrezati robne cone, stene in dno, odstraniti odmrle predele in tkiva z znaki okužbe ter odstraniti tujke. Kožo izrežemo varčno, maščobo lahko odstranimo s škarjami širše, do jasno "živih" območij, fascije izrežemo tam, kjer so izgubile povezavo z okoliškimi strukturami, in mišice - le v območju nedvomne nesposobnosti preživetja.

Ko odstranimo vse odvečno in patološko, lahko rano imenujemo zarezana, kar je pomemben pogoj za pravilno primerjavo njenih robov in sterilna. Za izvedbo naslednjih stopenj primarnega kirurškega zdravljenja bo kirurg zagotovo zamenjal nabor instrumentov za čiste, preoblekel ali obdelal rokavice z antiseptiki.

Priporočljivo je odstraniti notranje meje rane v enem trdnem bloku, pri čemer se umaknite največ 2 cm na obrobje. Pomembno je upoštevati, kje se nahaja rana, kakšna je njena globina, katera tkiva so bila poškodovana in ležijo na njenem dnu ali stenah. Največja odstranitev okoliških tkiv je indicirana za okužene, kontaminirane rane na nogah, prisotnost zmečkanin in nekroze.

PHO na obrazu naj bo čim bolj nežen, saj bo rezultat celjenja tako ali drugače kozmetična napaka. Pri primarni kirurški oskrbi ran na obrazu zdravnik ravna čim bolj ekonomično in izreže le tiste predele, ki so bili podvrženi nekrozi. Če je rana rez, potem njeni robovi sploh niso izrezani.

Če se notranji organi nahajajo na sposobnem dnu rane ali njenih stenah, na primer črevesje, srce, pljuča, možgani, potem ne more biti govora o izrezu komponent rane. Področja notranjih organov in tkiva, ki jih je mogoče ohraniti, ostanejo na prvotnem mestu.

Najpomembnejša faza PHO je zaustavitev krvavitve, ki se pojavi s koagulacijo posod ali njihovo ligacijo. S tem preprečimo krvavitev v rano in sekundarno okužbo.

Pri hudih, globokih ranah se lahko poškodujejo kite, mišice in kostno tkivo. Če ima kirurg ustrezno znanje za obnovitev celovitosti teh struktur, je priporočljivo, da to stori med zdravljenjem rane, vendar je v razmerah sovražnosti z okrevanjem priporočljivo počakati.

Če kirurg ne pozna tehnike rekonstrukcije živcev, kosti, mehkih tkiv ali ni tehničnih možnosti za te manipulacije, bo žrtev potrebovala drugo operacijo z uvedbo odloženih kit, mišičnih šivov in osteosinteze.

Šivanje in drenaža rane veljajo za zadnjo fazo PHO, možnih pa je več možnosti:

šivanje plast za plastjo brez drenaže;
šivanje in puščanje drenažne cevi v rani;
začasno odpiranje rane brez šivov in drenaž.

Tesno zašita rana lahko ostane z vbodnimi poškodbami, vrezninami z majhno površino poškodbe mehkega tkiva, brez znakov kontaminacije ali okužbe, s poškodbami na vidnih delih telesa, od trenutka, ko je pretekel kratek čas. prejela rano. V takih pogojih bo verjetnost zapletov majhna, zato drenaža ni potrebna.

Če kirurg ne more izključiti tveganja okužbe, tudi če so te možnosti razmeroma majhne, z lokacijo rane na nogah, velikim obsegom in globino poškodbe, PST po 6 ali več urah, prisotnostjo sočasnega ozadja, ki negativno vpliva na regenerativni potencial tkiv, je indicirano šivanje z obvezno drenažo.

Najbolj zapletenih in nevarnih ran ni mogoče zašiti. Pustijo jih odprte zaradi visokega tveganja okužbe, ki jo olajšujejo onesnaženost tal, prisotnost zmečkanin in podplutb, dolg časovni interval med poškodbo in operacijo, anemija v ozadju, sladkorna bolezen, imunske težave, visoka starost žrtve in lokacija votline rane na spodnjih okončinah. Tudi ran, prejetih v vojaških razmerah ali zaradi strelne poškodbe, ni treba šivati.

Če kirurg podceni stopnjo tveganja, komorbidnosti, stanje same rane in zagotovi slepi šiv, se lahko takšna dejanja štejejo za resno zdravniško napako, ker tveganja hudih zapletov ni mogoče upravičiti.

Zgodnja PST rana se izvaja v skladu z navedenim algoritmom dejanj in se konča s slepim šivom. Prva dva dni lahko pustite drenažo v rani, ki je nastala zaradi velike poškodbe podkožne plasti, saj je precej težko odpraviti tveganje za krvavitev. Po odstranitvi drenaže rano obravnavamo kot neokuženo.

Kirurg lahko pusti odprto rano po zapoznelem PHO, ne pozabite predpisati antibiotikov širokega spektra. Nato se uporabijo primarni odloženi šivi. Če se zdravnik sooči s poškodbo, ki traja dlje kot dva dni, je tveganje za gnojno vnetje preveliko tudi po kirurškem zdravljenju in antibiotični terapiji, zato pozna PST vedno pusti za seboj odprto rano. Po najmanj enem tednu se lahko pojavi vprašanje uporabe sekundarnega šiva, vendar je za to pomemben pogoj prisotnost granulacijskega tkiva v rani.

Drenaža je zadnja faza PHO. Izcedek iz rane najlažje odstranimo tako, da vanjo namestimo votlo cevko, po kateri bodo pasivno odtekali kri, gnoj in medcelična tekočina. Težji način je uporaba drenaž z dvojnim lumnom.

V pogojih kirurške bolnišnice je mogoče vzpostaviti najtežjo, a tudi najučinkovitejšo drenažo, katere bistvo je vnos pralne tekočine skozi eno drenažo in odstranitev izpusta skozi druge. Še bolje je, če je na izhodno drenažo priključen aspirator za aktivno odstranjevanje vsebine rane.

Video: primer PST pri vreznini stegna

Posebnosti šivanja v PHO in njihove vrste

Šivanje tkiv in pravilna izbira ne le tehnologije, ampak tudi časa igrata pomembno vlogo pri izidu regenerativnega procesa in kozmetičnem rezultatu. Rane, ki obstajajo dolgo časa brez šivov, se ne morejo hitro zaceliti. Poleg tega prisotnost odprte napake prispeva k izhlapevanju tekočine, izgubi beljakovin in pomembnih elementov v sledovih ter dodajanju gnojnega vnetja.

Odprta rana je napolnjena z granulacijskim tkivom in se epitelizira zelo počasi, zato je naloga kirurga, da njene konce čim prej zbliža in pritrdi z eno od vrst šivov. Nedvomno prednosti šivanja robov raneštejejo:

Skrajšanje obdobja regeneracije;
Zmanjšanje izgube vlage in elektrolitov skozi rano;
Zmanjšanje tveganja sekundarne suppuration;
Izboljšano delovanje v prihodnosti in ugodnejši kozmetični rezultat;
Olajšajte nego in zdravljenje elementov rane.

Glede na čas nalaganja obstajajo:

Primarni šivi - pravzaprav primarni in zapozneli;
Sekundarno.

Primarni šiv prikazano do trenutka, ko se v rani začne razvijati granulacijsko tkivo, medtem ko se poškodba sama zaceli s primarnim namenom. Ta vrsta šiva je možna takoj po PST, koncu operacije. Pogoj, ki mora biti izpolnjen, je minimalna verjetnost suppuration. Po nastanku brazgotine in prekrivanju rane z epitelijem se šiv odstrani. Primarni šivi niso priporočljivi za uporabo pri prepoznem zdravljenju ran, v vojnih razmerah in pri strelnih poškodbah.

Primarni odloženi šivi apliciramo tudi preden se v rani pojavi granulacijsko tkivo, vendar le takrat, ko obstaja možnost okužbe. Kirurg rano najprej pusti odprto, spremlja vnetje, po zmanjšanju pa je možno šivanje (v prvih 5 dneh).

Upoštevana je različica primarnega odloženega šiva začasno: Kirurg zašije robove rane, vendar ne zavezuje vozlov, tako da rana ostane delno odprta. V naslednjih 5 dneh bo možno tudi vezanje niti. Ta šiv drži robove rane, ne dovoljuje, da bi se premaknili preveč narazen, hkrati pa omogoča dostop do površine rane za pregled in nadzor poteka vnetja.

vrste kirurških šivov

Sekundarni šivi so indicirani, če se je v rani začel proces tvorbe granulacijskega tkiva. Celjenje se pojavi sekundarno s tvorbo grobega fibroznega tkiva. Sekundarni šivi omogočajo, če že ne odpravijo, pa vsaj zmanjšajo prostornino votlin rane.

Odprte rane z obilico granulacij puščajo grobe brazgotine, celjenje pa traja precej dolgo. Z zmanjšanjem velikosti votline rane se zmanjša tako volumen granulacijskega tkiva kot obdobje celjenja, kozmetični rezultat pa postane bolj koristen za bolnika. Poleg tega povzročitelji okužb težje prodrejo skozi tesno nameščene robove poškodbe.

Sekundarni šivi so indicirani za rane z granulacijami, brez supuracije in nekroze. Da bi določili čas, ko lahko začnete šivati, je priporočljivo posejati izcedek: če ni patogenih mikrobov, je čas za uporabo sekundarnih šivov.

Sekundarni šiv je lahko zgodnji in pozni. Zgodaj prekriti v naslednjih treh tednih od trenutka poškodbe, pozen- po 21 ali več dneh. Glavna razlika med temi vrstami šivov je v stanju rane. Do treh tednov na njem še ni vidnih brazgotin, zato se robovi združijo, nitke pa se povežejo. Pri uporabi poznega šiva bo moral kirurg odstraniti brazgotine, šele po tem je možno zašiti rano. Za gnojne rane se uporablja dodatna konvergenca robov z obližem.

Vzporedno s kirurškim zdravljenjem poškodb rane so bolniki s kompleksnimi poškodbami predpisani antibakterijsko, razstrupljevalno terapijo, nujno ustrezno lajšanje bolečin in kortikosteroidi za boj proti vnetnemu procesu.

Tako je PST zapleten kirurški poseg, ki lahko od kirurga zahteva posebne veščine pri nalaganju kompleksnih šivov (na živce, kite itd.), razpoložljivost specializiranih instrumentov, pogoje v operacijski sobi, zato ni vedno mogoče izven specializiranih kirurške klinike. Njegov uspeh ni odvisen samo od usposobljenosti zdravnika in opremljenosti bolnišnice, temveč tudi od časa, ki je pretekel od poškodbe in njenih značilnosti.

Video: PST

Kazalo teme "Kirurško zdravljenje ran.":
1. Celjenje ran s primarnim namenom. Celjenje ran s sekundarnim namenom. Celjenje pod krasto.
2. PHO. Kirurško zdravljenje rane. Primarno kirurško zdravljenje rane. Sekundarno kirurško zdravljenje rane.
3. Žilni šiv. Šiv po Carrelu. Vaskularni šiv po Carrelu, modificiran po Morozovi. Faze izvajanja žilnega šiva.
4. Operacije na venah okončin. Venepunkcija. Punkcija vene. Venesekcija. Odpiranje vene. Tehnika venepunkcije, venesekcije.
5. Šiv tetive. Indikacije za šivanje kite. Tehnika šivanja tetive.
6. Živčni šiv. Indikacije za šivanje živca. Namen šivanja živca. Tehnika šivanja živcev. PHO. Kirurško zdravljenje rane. Primarno kirurško zdravljenje rane. Sekundarno kirurško zdravljenje rane.

Spodaj primarno kirurško zdravljenje Strelne in travmatične rane razumejo kirurški poseg, ki je sestavljen iz izrezovanja njegovih robov, sten in dna z odstranitvijo vseh poškodovanih, kontaminiranih in s krvjo prepojenih tkiv ter tujkov.

Namen debridmana- preprečevanje okužbe rane in akutnega gnojenja rane ter posledično hitro in popolno celjenje rane.

Primarno kirurško zdravljenje rane proizvedeno v prvih urah po poškodbi. Tudi s posrednimi znaki nekroze (zdrobitev, kontaminacija, izolacija poškodovanih tkiv) se poškodovana tkiva izrežejo.

Kirurško zdravljenje rane v prvih dneh po poškodbi z neposrednimi znaki nekroze (razpad, razpad nekrotičnih tkiv) in suppuration rane imenujemo sekundarna.

Izrezovanje robov rane med primarnim kirurškim zdravljenjem.

Za dober dostop do kože robovi rane izrezan z dvema pol-ovalnima rezoma znotraj zdravih tkiv, ob upoštevanju topografije velikih anatomskih formacij v tem območju in smeri kožnih gub (slika 2.29).

Pri izrezovanju kože odstraniti je treba njene zdrobljene, zdrobljene, stanjšane in močno modrikaste predele. Cianoza ali huda hiperemija kože običajno kaže na njeno kasnejšo nekrozo. Merilo za sposobnost preživetja kožnih robov rane je treba šteti za obilno kapilarno krvavitev, ki jo je enostavno določiti pri rezu.

vitalne mišice sijoča, rožnata, močno krvavi, pri rezu se skrči. Odmrla mišica je pogosto natrgana, cianotična, ob prerezu ne krvavi, pogosto je značilnega »kuhanega« videza.

te znaki z nekaj izkušnjami skoraj vedno omogočajo pravilno določitev meje med živimi in mrtvimi ter dokaj popolno izrezovanje neživih tkiv.

S kombiniranimi poškodbami, ko so poškodovane velike žile, živci, kosti, primarno kirurško zdravljenje rane proizvedeno v določenem vrstnem redu.

Po izrezu neživa tkiva ustavijo krvavenje: majhne žile se podvežejo, velike žile se začasno ujamejo s sponkami.

V primeru poškodbe velikih žil se vene prevežejo, na arterije pa se nanese žilni šiv.

Primarni živčni šiv v rani naložiti, če je mogoče ustvariti ležišče za živec iz nedotaknjenih tkiv.

kostna rana z odprtimi zlomi katere koli etiologije je treba zdraviti tako radikalno kot rano mehkih tkiv. Celotno območje zdrobljene kosti brez periosteuma je treba resecirati znotraj zdravih tkiv (običajno odstopanje od črte zloma za 2-3 cm v obe smeri)

Po primarni kirurški obdelavi rane po plasteh zašijemo, ud imobiliziramo za čas, ki je potreben za konsolidacijo kosti, regeneracijo živcev ali močno fuzijo tetive. V dvomljivih primerih rana ni tesno zašita, ampak se z ligaturami potegnejo le robovi rane. Po 4-5 dneh z ugodnim potekom procesa rane lahko šive zategnemo, v primeru zapletov pa se rana zaceli sekundarno. V vogalih rane pustimo drenaže, če je potrebno, z aktivno drenažo - vnos antiseptičnih raztopin skozi drenažno cev in odsesavanje tekočine skupaj z gnojnim eksudatom.

Glede na roke ločijo zgodnja, zapoznela in pozna PHO. Zgodnja PST in odložena PST se izvajata v rani, ko ni znakov vnetja (še ni otekanja robov rane, zdravega izcedka) in je namenjena celjenju rane brez zapletov; pozno PST izvajamo v rani, ko so prisotni splošni in lokalni znaki vnetja (edem, sočni izcedek) in je namenjena preprečevanju hujših infekcijskih zapletov.

Po kanonih vojaških terenskih kirurgov se zgodnji PST izvaja v prvih 24 urah po poškodbi; odloženo - do 48 ur, če so bili sprejeti ukrepi za preprečevanje nalezljivih zapletov; pozno - po 24 urah, če antibiotiki niso bili dani, in po 48 urah, če so bili antibiotiki dani za preprečevanje infekcijskih zapletov.
Trenutno se zaradi uvedbe sredstev za zaščito ran v kirurgijo ti roki podaljšajo na 3-4 dni.

Operacija primarnega debridmana se ne izvaja v šoku (če pa ne vključuje ustavitve zunanje ali notranje krvavitve). Pri obsežnem uničenju okončin se primarno kirurško zdravljenje s tvorbo panja izvaja sočasno z odstranitvijo iz šoka. Primarno kirurško zdravljenje se lahko opusti s prodornimi ranami okončin, če ni velikega uničenja tkiva (krogla z nizko hitrostjo leta), poškodbe krvnih žil, živcev, kosti; s prodornimi in slepimi ranami prsnega koša, če ni notranje krvavitve,
odprt in naraščajoč pnevmotoraks. Ta predpostavka je še posebej racionalna, kadar je hkrati sprejeto veliko število žrtev. V ugodnem okolju je treba opraviti primarno kirurško zdravljenje, če ni bolj travmatično kot sama poškodba. Če pa se zdravljenje ne izvede, se izvaja intenzivna antibiotična terapija, kirurg pa pozorno opazuje ranjenca. Ob najmanjšem znaku okužbe rane (temperatura, povečanje edema, bolečine v rani) se takoj izvede pozno primarno kirurško zdravljenje.

V pogojih okrožne bolnišnice je priporočljivo izvesti operacijo primarnega kirurškega zdravljenja rane bodisi v nujni operacijski sobi (odprti zlom, obsežne rane, strelne rane, zmečkanine in odtrganje okončin) bodisi v čista garderoba (rane mehkih tkiv brez poškodb velikih žil, živcev in notranjih organov). Pri načrtovanju dela funkcionalnih prostorov oddelka mora kirurg poleg urgentne operacijske dvorane, kjer se izvajajo posegi akutnih obolenj trebušnih organov, zagotoviti tudi možnost operiranja v čisti garderobi. Zato mora biti ta prostor velik, da lahko vanj postavimo operacijsko mizo, mize za sterilni material in komplete instrumentov v paraformalinskih oksikatorjih. V tej operacijski sobi za previjanje je mogoče zagotoviti odstranitev žrtev iz šoka, izvajanje diagnostičnih in manjših terapevtskih manipulacij (torakocenteza, punkcija plevralne votline, laparocenteza, diagnostična laparotomija, skeletna vleka, lumbalna punkcija, toaleta ran). , transportna imobilizacija pred evakuacijo ponesrečenca v fazo specializirane oskrbe, repozicija zlomov radiusa na značilni lokaciji in zloma-izpaha skočnega sklepa, nalaganje mavca). Vse to je nepraktično izvajati v urgentni operacijski sobi zaradi možne kontaminacije žrtev z ulice in možne kontaminacije med nujnimi abdominalnimi operacijami.

Seveda je treba primarno kirurško zdravljenje ran prsnega koša in trebuha, glave opraviti v operacijski sobi.

Pogoji za izvedbo operacije primarnega kirurškega zdravljenja (PSD).

Nepogrešljivi pogoji za primarno kirurško zdravljenje morajo biti popolna anestezija in temeljito pranje same rane pred umazanijo pred primarnim kirurškim zdravljenjem.
Drugega brez prvega preprosto ni mogoče pravilno izvesti. Lokalna infiltracijska anestezija tudi ne zagotavlja mišične relaksacije in širine operativnega dostopa za temeljito izvedbo vseh elementov primarnega kirurškega zdravljenja.

V lokalni anesteziji z 0,25% -0,5% raztopino novokaina je mogoče izvesti primarno kirurško zdravljenje ran, ki niso predmet bolnišničnega zdravljenja (rane, ki ne prodrejo globlje od lastne fascije).
Analiza kliničnega materiala je pokazala, da se je pri zdravljenju ran v lokalni anesteziji primarno gnojenje pojavilo 5-krat pogosteje kot pri zdravljenju pod anestezijo.

Katere vrste anestezije je treba dati prednost v okrožni bolnišnici?

Vse je odvisno od izkušenj anesteziologa, ki tam dela. Seveda je najboljša anestezija anestezija. Toda zaradi nemogočega, včasih celo minimalnega pregleda nujno sprejetega bolnika v pogojih osrednje okrožne bolnišnice so možnosti inhalacijskega obdobja z intubacijo in mišično relaksacijo omejene. In to je ena od ovir za izvedbo celovite in izčrpne primarne kirurške obravnave odprtih zlomov v CRH.

Ne priporočamo uporabe intraosealne anestezije za primarno kirurško zdravljenje ran okončin, poškodb roke, stopala, odprtih zlomov in izpahov, saj to zahteva uporabo podveze, ki po eni strani omejuje čas operacije. operacije, po drugi strani pa poveča ishemijo tkiva in s tem poveča možnost infekcijskih zapletov.

V pogojih CRH je priporočljivo dati prednost prevodni anesteziji. Z dodatkom ostalih nenevarnih metod anestezije za urgentnega pacienta omogoča popolno anestezijo pri posegih na ključnici, celotnem zgornjem udu, na stopalu, spodnjem delu noge in kolenskem sklepu. Supraklavikularna metoda prevodne anestezije je indicirana za operacije na ramenskem sklepu ter rami, komolčnem sklepu, podlakti in roki.

"Kirurgija poškodb"
V.V. Ključevski

Zdravljenje svežih ran se začne s preprečevanjem okužbe rane, tj. z izvajanjem vseh ukrepov za preprečevanje razvoja okužbe.
Vsaka nezgodna rana je predvsem okužena, saj. mikroorganizmi v njej se hitro razmnožujejo in povzročajo supuracijo.
Nenamerno rano je treba očistiti. Trenutno se kirurgija uporablja za zdravljenje nezgodnih ran.

način zdravljenja, tj. primarno kirurško zdravljenje ran. Vsaka rana mora biti izpostavljena PST rane.
S pomočjo PST ran je mogoče rešiti eno od naslednjih 2 nalog (zaporedje št. 3):

1. Sprememba bakterijsko okužene nezgodne ali bojne rane v praktično aseptično kirurško rano (»sterilizacija rane z nožem«).

2. Preoblikovanje rane z večjo površino poškodbe okoliških tkiv v rano z majhno površino poškodbe, preprostejše oblike in manj bakterijsko kontaminirano.

Kirurško zdravljenje ran - to je kirurški poseg, ki vključuje široko disekcijo rane, zaustavitev krvavitve, izrezovanje nesposobnih tkiv, odstranitev tujkov, prostih kostnih fragmentov, krvnih strdkov, da se prepreči okužba rane in ustvarijo ugodni pogoji za celjenje ran. Poznamo dve vrsti kirurškega zdravljenja ran - primarno in sekundarno.

Primarno kirurško zdravljenje rane - prvi kirurški poseg pri poškodbah tkiva. Primarno kirurško zdravljenje rane mora biti enostopenjsko in izčrpno. Proizveden 1. dan po poškodbi, se imenuje zgodnji, 2. dan - zakasnjen, po 48 h od trenutka poškodbe - pozno.

Obstajajo naslednje vrste kirurškega zdravljenja ran (primer št. 4):

· Stranišče za rane.

Popolna ekscizija rane znotraj aseptičnih tkiv, kar omogoča, če je uspešno, celjenje rane pod šivi s primarnim namenom.

Disekcija rane z izrezom nesposobnih tkiv, kar ustvarja pogoje za nezapleteno celjenje rane s sekundarno namero.

Stranišče za rane se izvaja za vsako rano, kot samostojen ukrep pa se izvaja pri manjših površinskih vreznih ranah, predvsem na obrazu, na prstih rok, kjer se druge metode običajno ne uporabljajo. Pod toaleto rane je mišljeno čiščenje z gazo, navlaženo z alkoholom ali drugim antiseptikom, robov rane in njenega oboda pred umazanijo, odstranjevanje oprijetih tujkov, mazanje robov rane z jodonatom in nanos aseptičnega povoja. Upoštevati je treba, da je treba pri čiščenju oboda rane gibe izvajati od rane navzven in ne obratno, da preprečimo vnos sekundarne okužbe v rano. Popolna ekscizija rane z nalaganjem primarnega ali primarnega odloženega šiva na rano (tj. Izvede se operacija - primarno kirurško zdravljenje ran ). Ekscizija rane temelji na doktrini primarne okužbe nezgodne rane.

1. stopnja- ekscizija in disekcija robov in dna rane znotraj zdravih tkiv. Vedeti je treba, da rane ne prerežemo vedno, ampak skoraj vedno prerežemo. Seciramo v tistih primerih, ko je potrebna revizija rane. Če se rana nahaja v predelu velikih mišičnih mas, npr.: na stegnu, se izrežejo vsa neživa tkiva, predvsem mišice znotraj zdravih tkiv skupaj z dnom rane do 2 cm širine. Tega ni vedno mogoče izpolniti in dovolj strogo. To včasih prepreči zavit potek rane ali funkcionalno pomembni organi in tkiva, ki se nahajajo vzdolž kanala rane. Rano po izrezu speremo z antiseptičnimi raztopinami, izvedemo temeljito hemostazo in je ne smemo oprati z antibiotiki - alergizacija.

2. stopnja- rano zašijemo po plasteh, pri čemer pustimo drenaže. Včasih se PXO rane spremeni v precej zapleteno operacijo in na to je treba biti pripravljen.

Nekaj besed o značilnostih PST ran, lokaliziranih na obrazu in roki. Na obrazu in roki se široka PST ran ne izvaja, saj. ti predeli imajo malo tkiva in zanimajo nas kozmetični vidiki po operaciji. Na obrazu in roki je dovolj, da robove rane minimalno osvežimo, očistimo in naložimo primarni šiv. Značilnosti oskrbe s krvjo na teh območjih omogočajo to. Indikacija za PST ran: Načeloma je treba PST opraviti na vseh svežih ranah. Veliko pa je odvisno tudi od splošnega stanja pacienta, če je pacient zelo težak, v stanju šoka, potem se PST odloži. Če pa ima bolnik obilno krvavitev iz rane, se kljub resnosti njegovega stanja izvede PST.

Kjer zaradi anatomskih težav ni možno popolnoma izrezati robov in dna rane, opravimo disekcijo rane. Disekcija s svojo sodobno tehniko je običajno kombinirana z ekscizijo neživih in očitno kontaminiranih tkiv. Po disekciji rane je možno revidirati in mehansko očistiti, zagotoviti prost odtok izcedka, izboljšati krvni in limfni obtok; rana postane na voljo za prezračevanje in terapevtske učinke antibakterijskih sredstev, ki se vnesejo v votlino rane in zlasti krožijo v krvi. Načeloma naj bi disekcija rane zagotovila njeno uspešno celjenje s sekundarno intencijo.

Če je bolnik v stanju travmatskega šoka, se pred kirurškim zdravljenjem rane izvede kompleks ukrepov proti šoku. Samo pri nadaljevanju krvavitve je dovoljeno brez odlašanja izvesti kirurško debridement med izvajanjem terapije proti šoku.

Količina operacije je odvisna od narave poškodbe. Vbodne in vrezane rane z manjšimi poškodbami tkiva, vendar z nastankom hematomov ali krvavitvijo, so predmet disekcije le za zaustavitev krvavitve in dekompresijo tkiv. Velike rane, ki jih je mogoče obdelati brez dodatne disekcije tkiva (na primer obsežne tangencialne rane), so predmet samo ekscizije, skozi in slepe rane, zlasti z večkominutnimi zlomi kosti, disekcije in ekscizije.

Najpomembnejše napake, ki jih naredimo pri kirurškem zdravljenju ran, so pretirano izrezovanje nepoškodovane kože v predelu rane, nezadostna disekcija rane, ki onemogoča zanesljivo revizijo ranskega kanala in popolno izrezovanje neviabilnih. tkiva, nezadostna vztrajnost pri iskanju vira krvavitve, tesna tamponada rane z namenom hemostaze, uporaba gaznih brisov za drenažo ran.

Pogoji PST ran (diapozitiv št. 5). Najbolj optimalen čas za PST je prvih 6-12 ur po poškodbi. Čim prej pacient pride in čim prej se izvede PST rane, tem ugodnejši je izid. To je zgodnja PST rana. Časovni dejavnik. Trenutno so se nekoliko oddaljili od stališč Friedricha, ki je omejil obdobje PST na 6 ur od trenutka poškodbe. PST, ki se izvaja po 12-14 urah, je običajno prisilen

obdelave zaradi prepoznega sprejema bolnika. Zahvaljujoč uporabi antibiotikov lahko ta obdobja podaljšamo, tudi do nekaj dni. To je pozna PST rana. V tistih primerih, ko je PST rane opravljena pozno ali niso izrezana vsa tkiva, ki niso sposobna preživetja, na takšno rano ni mogoče uporabiti primarnih šivov ali takšne rane ni mogoče tesno zašiti, ampak lahko pustimo bolnika. pod opazovanjem v bolnišnici več dni, in če stanje dopušča v prihodnjih ranah, ga nato tesno vzemite.
Zato ločijo (sl. št. 7):

· Primarni šiv ko se šiv nanese takoj po poškodbi in PST ranah.

· Primarni - zapozneli šiv, ko se šiv nanese 3-5-6 dni po poškodbi. Šiv polagamo na predhodno obdelano rano do pojava granulacij, če je rana v redu, brez kliničnih znakov okužbe, ob splošnem dobrem stanju bolnika.

· sekundarni šivi, ki se ne uporabljajo za preprečevanje okužbe, temveč za pospešitev celjenja okužene rane.

Med sekundarnimi šivi ločimo (sl. št. 8):

AMPAK) Zgodnji sekundarni šiv, superponirano 8-15 dni po poškodbi. Ta šiv se nanese na granulacijsko rano s premičnimi, nefiksiranimi robovi brez brazgotin. Granulacije niso izrezane, robovi rane niso mobilizirani.

B) Pozni sekundarni šiv v 20-30 dneh in kasneje po poškodbi. Ta šiv se nanese na granulacijsko rano z razvojem brazgotinskega tkiva po izrezu robov brazgotine, sten in dna rane ter mobilizaciji robov rane.

PST rane se ne izvajajo ( sl. #9 ):

a) s prodornimi ranami (na primer s strelnimi ranami)

b) za majhne, površinske rane

c) pri ranah na roki, prstih, obrazu, lobanji se rana ne izreže, ampak se naredi toaleta in šivi.

d) če je v rani gnoj

e) v primeru, da popolna ekscizija ni izvedljiva, ko sestava sten rane vključuje anatomske tvorbe, katerih celovitost je treba ohraniti (velike žile, živčna debla itd.)

f) če je žrtev v šoku.

Sekundarna debridmana izvajajo v primerih, ko primarno zdravljenje ni delovalo. Indikacije za sekundarno kirurško zdravljenje rane so razvoj okužbe rane (anaerobne, gnojne, gnojne), gnojno-resorptivne zvišane telesne temperature ali sepse, ki jo povzroča zapoznelo izločanje tkiva, gnojne proge, absces v bližini rane ali flegmon (primer št. 10).

Obseg sekundarnega kirurškega zdravljenja rane je lahko različen. Popolno kirurško zdravljenje gnojne rane vključuje njeno ekscizijo znotraj zdravih tkiv. Pogosto pa anatomske in operativne razmere (nevarnost poškodbe žil, živcev, kit, sklepnih ovojnic) dopuščajo le delno kirurško zdravljenje takšne rane. Ko je vnetni proces lokaliziran vzdolž kanala rane, se ta široko (včasih z dodatno disekcijo rane) odpre, odstrani kopičenje gnoja in izrežejo žarišča nekroze. Za dodatno sanacijo rane zdravimo s pulzirajočim curkom antiseptika, laserskimi žarki, nizkofrekvenčnim ultrazvokom, pa tudi z vakuumiranjem. Kasneje se uporabljajo proteolitični encimi, sorbenti ogljika v kombinaciji s parenteralnim dajanjem antibiotikov. Po popolnem čiščenju rane, z dobrim razvojem granulacij, lahko uporabimo sekundarne šive. Z razvojem anaerobne okužbe se sekundarno kirurško zdravljenje izvaja najbolj radikalno, rana pa ni zašita. Zdravljenje rane zaključimo z drenažo z eno ali več silikonskimi drenažnimi cevkami in šivanjem rane.

Drenažni sistem omogoča v pooperativnem obdobju pranje votline rane z antiseptiki in aktivno odvajanje rane, ko je priključena vakuumska aspiracija. Aktivna aspiracijska drenaža rane lahko bistveno skrajša čas njenega celjenja.

Tako ima primarno in sekundarno kirurško zdravljenje ran svoje indikacije za izvedbo, čas in obseg kirurškega posega (primer št. 11).

Zdravljenje ran po njihovi primarni in sekundarni kirurški obdelavi se izvaja z uporabo antibakterijskih sredstev, imunoterapije, obnovitvene terapije, proteolitičnih encimov, antioksidantov, ultrazvoka itd. Učinkovito zdravljenje ranjenih v pogojih gnotobiološke izolacije (glej in v primeru anaerobne okužbe - z uporabo hiperbarične oksigenacije

Med zapleti ran sozgodaj: poškodbe organov, primarna krvavitev, šok (travmatski ali hemoragični) in pozneje: seromi, hematomi, zgodnje in pozne sekundarne krvavitve, okužba rane (piogena, anaerobna, erizipela, generalizirana - sepsa), dehiscenca rane, zapleti brazgotin (hipertrofične brazgotine, keloidi) (primer št. 12)

Prezgodaj zapleti vključujejo primarno krvavitev, poškodbe vitalnih organov, travmatični ali hemoragični šok.

Pozno zapleti vključujejo zgodnjo in pozno sekundarno krvavitev; seromi so kopičenje izločka iz rane v votlinah rane, ki so nevarni z možnostjo supuracije. Z nastankom seroma je potrebno zagotoviti evakuacijo in odtok tekočine iz rane.

Hematomi ran nastanejo v ranah, zaprtih s šivom, zaradi nepopolne ustavitve krvavitve med operacijo ali kot posledica zgodnje sekundarne krvavitve. Vzroki za takšno krvavitev so lahko zvišanje krvnega tlaka ali motnje v bolnikovem sistemu hemostaze. Hematomi ran so tudi možna žarišča okužbe, poleg tega pa stiskajo tkiva, kar vodi do njihove ishemije. Hematome odstranimo s punkcijo ali odprto revizijo rane.

Nekroza okoliških tkiv- se razvijejo zaradi kršitve mikrocirkulacije na ustreznem območju med kirurško poškodbo tkiv, nepravilnim šivanjem itd. Zaradi nevarnosti njihove gnojne fuzije je treba odstraniti mokro nekrozo kože. Površinskih suhih nekroz kože ne odstranimo, saj imajo zaščitno vlogo.

okužba rane- njegov razvoj olajšajo nekroza, tujki v rani, kopičenje tekočine ali krvi, motena lokalna oskrba s krvjo in splošni dejavniki, ki vplivajo na potek procesa rane, pa tudi visoka virulentnost mikroflore rane. Razlikovati piogeno okužbo, ki jo povzročajo stafilokoki, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli in drugi aerobi. Anaerobne okužbe glede na vrsto povzročitelja delimo na neklostridialne in klostridialne anaerobne okužbe (plinska gangrena in tetanus). Erysipelas je vrsta vnetja, ki ga povzroča streptokok itd. Virus stekline lahko vstopi v telo skozi ugrizne rane. Z generalizacijo okužbe rane se lahko razvije sepsa.

Pojavijo se razhajanja robov ranče obstajajo lokalni ali splošni dejavniki, ki ovirajo celjenje, in če so šivi prezgodaj odstranjeni. Pri laparotomiji je lahko razhajanje rane popolno (eventration - izhod notranjih organov), nepopolno (ohranjena je celovitost peritoneuma) in skrita (ohranjen je kožni šiv). Razhajanje robov rane se odpravi s kirurškim posegom.

Zapleti brazgotinjenja ran lahko v obliki nastajanja hipertrofiranih brazgotin, ki se pojavijo s težnjo k čezmernemu nastajanju brazgotin in pogosteje, ko se rana nahaja pravokotno na Langerjevo linijo, in keloidov, ki nasprotno

od hipertrofičnih brazgotin imajo posebno strukturo in se razvijejo čez meje rane. Takšni zapleti ne vodijo le do kozmetičnih, ampak tudi do funkcionalnih okvar. Kirurška korekcija keloidov pogosto povzroči poslabšanje lokalnega statusa.

Za izbiro ustrezne strategije zdravljenja pri opisovanju stanja rane je potrebna celovita klinična in laboratorijska ocena številnih dejavnikov, pri čemer je treba upoštevati:

Lokalizacija, velikost, globina rane, zajetje spodnjih struktur, kot so fascije, mišice, kite, kosti itd.

Stanje robov, sten in dna rane, prisotnost in vrsta nekrotičnega tkiva.

Količina in kakovost eksudata (serozni, hemoragični, gnojni).

stopnjo mikrobne kontaminacije (kontaminacije). Kritična raven je vrednost 105 - 106 mikrobnih teles na 1 gram tkiva, pri kateri je predviden razvoj okužbe rane.

Čas, ki je pretekel od poškodbe.