Анестетици: определение на термина, класификация, описание на лекарствата, противопоказания, странични ефекти. Обща инхалационна анестезия Инхалационна анестезия с нисък риск от хепатит

В.В. Лихванцев

Съвременните инхалационни анестетици са много по-малко токсични (и това ще бъде показано по-долу) от техните предшественици и в същото време много по-ефективни и управляеми. В допълнение, съвременната анестезиологична и дихателна апаратура може значително да намали интраоперативния им разход чрез използването на така наречената техника за анестезия с нисък поток – „LOW FLOW ANAESTHESIA“.

Когато говорим за съвременни инхалаторни анестетици, имаме предвид преди всичко енфлуран и изофлуран, въпреки че последното поколение изпаряващи анестетици севофлуран и десфлуран са успешно завършени.

Таблица 12.1

Сравнителни характеристики на някои съвременни изпаряващи анестетици (J. Davison et al., 1993)

Забележка. MAC - минимална алвеоларна концентрация - е изключително важна стойност за характеризирането на всеки изпаряващ анестетик и показва концентрацията на изпаряващия анестетик, при която 50% от пациентите не показват двигателна активност в отговор на кожен разрез.

МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ

Предполага се, че инхалационните анестетици действат през клетъчните мембрани в ЦНС, но точният механизъм не е известен. Принадлежат към групата на полисинаптичните инхибитори.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Скоростта, с която инхалационните анестетици се абсорбират и елиминират (изофлуран > енфлуран > халотан) се определя от коефициента на разпределение газ/кръв (вижте таблица 12.1); колкото по-ниска е разтворимостта, толкова по-бързо е абсорбцията и освобождаването.

Основният път на екскреция на всички летливи анестетици е непроменен през белите дробове. Всяко от описаните лекарства обаче се метаболизира частично в черния дроб, но - и това е едно от големите предимства на съвременните анестетици - 15% халотан, 2% енфлуран и само 0,2% изофлуран се метаболизират в черния дроб.

ФАРМАКОДИНАМИКА

Централна нервна система

Инхалационните анестетици причиняват амнезия при ниски концентрации (25% MAC). С увеличаване на дозата, депресията на ЦНС нараства правопропорционално. Те увеличават вътремозъчния кръвоток (халотан > енфлуран > изофлуран) и намаляват мозъчния метаболизъм (изофлуран > енфлуран > халотан).

Сърдечно-съдовата система

Инхалационните анестетици причиняват дозозависимо инхибиране на контрактилитета на миокарда (халотан > енфлуран > изофлуран) и намаляване на общото периферно съпротивление (изофлуран > енфлуран > халотан), поради периферна вазодилатация. Те не влияят на сърдечната честота, може би с изключение на изофлурана, който причинява лека тахикардия.

В допълнение, всички инхалационни анестетици повишават чувствителността на миокарда към действието на аригмогенни средства (адреналин, атропин и др.), Което трябва да се има предвид, когато се използват заедно.

Дихателната система

Всички инхалационни анестетици причиняват зависима от дозата респираторна депресия с намаляване на дихателната честота, входящо увеличение на дихателния обем и повишаване на парциалното налягане на въглеродния диоксид в артерията. Според степента на респираторна депресия в еквимоларни концентрации те са подредени в низходящ ред: халотан - изофлуран - енфлуран, така че енфлуранът е лекарството на избор за анестезия със запазено спонтанно дишане.

Имат и бронходилататорно действие (халотан > енфлуран > изофлуран), което може да се използва в подходяща ситуация.

Инхалационните анестетици имат тенденция да намаляват органния кръвен поток в черния дроб. Това инхибиране е особено изразено при анестезия с халотан, по-малко с енфлуран и практически липсва при изофлуран. Като рядко усложнение на анестезията с халотан е описано развитието на хепатит, което служи като основа за ограничаване на употребата на тези лекарства при пациенти с чернодробно заболяване. Въпреки това, напоследък вероятността от развитие на хепатит под въздействието на енфлуран и особено изофлуран беше сериозно поставена под въпрос.

пикочна система

Инхалационните анестетици намаляват бъбречния кръвоток по два начина: чрез понижаване на системното налягане и чрез увеличаване на общата бъбречна циркулационна система. Флуоридният йон, продукт на разграждане на енфлуран, има нефротоксичен ефект, но действителната му роля при дълготрайна анестезия с енфлуран остава слабо разбрана.

Последните проучвания показват, че комбинираната обща анестезия на базата на енфлуран / изофлуран / фентанил е много по-ефективна от NLA, традиционно използвана в нашата страна, и други възможности за интравенозна анестезия (J. Kenneth Davison et al., 1993, V.V. Likhvantsev et al., 1993 , 1994), вероятно с изключение на анестезия, базирана на диприван (пропофол) и фентанил. Това става особено очевидно при анестезиологичното лечение на продължителни и травматични операции на коремни органи, бели дробове, магистрални съдове и сърце. Намаляването на общата доза наркотични аналгетици и бързото елиминиране на изпаряващия анестетик допринасят за бързото събуждане и ранното активиране на пациента, което е много ценен фактор, който кара да се предпочете именно този вариант на интраоперативна защита.

ТЕХНИКИ ЗА АНЕСТЕЗИЯ

Обикновено методът на анестезия с изпаряващи се анестетици включва стандартна премедикация, въвеждаща анестезия с барбитурати или пропофол (при деца с изпаряващ анестетик). Има два варианта за поддържане на анестезията:

1. Използването на анестетични пари в минимална концентрация (0,6-0,8 MAC) на фона на стандартен NLA за стабилизиране на основните показатели на хомеостазата на пациента. Клиниката на такава анестезия се различава малко от тази, типична за NLA, въпреки че колебанията в основните показатели на хомеостазата стават значително по-слабо изразени, когато хирургическата ситуация се промени.

2. Използването на значителни концентрации (1,0-1,5 MAC) на изпаряващ анестетик с добавяне на значително по-ниски дози фентанил. В този случай се отразяват всички предимства на инхалационната анестезия с постоянството на константите на хомеостазата и по-ранното събуждане.

Разбира се, чисто технически, инхалационната анестезия е малко по-сложна от TBA, тъй като изисква най-добрия възможен изпарител и за предпочитане добра херметична анестезия и дихателен апарат, който ви позволява да работите ефективно в полузатворена верига. Всичко това оскъпява анестезията.

В тази връзка наскоро предложената техника на анестезия с нисък поток заслужава внимание. Състои се в работа в полузатворена верига с минимално подаване на „свежа“ газово-наркотична смес в нея, до 3 l / min или по-малко (по-малко от 1 l / min - анестезия с минимален поток). Естествено, колкото по-малък е газовият поток през изпарителя, толкова по-малко е улавянето на упойката и съответно потреблението. Като се има предвид, че съвременните инхалационни анестетици практически не се метаболизират и се екскретират през белите дробове непроменени (виж по-горе),те са в състояние да циркулират в кръга на пациента за дълго време, поддържайки състоянието на анестезия. Използвайки този метод, е възможно да се намали потреблението на инхалационен анестетик 3-4 пъти в сравнение с традиционния метод.

АЗОТЕН ОКСИД

Азотният оксид е газ без цвят и мирис, доставян в компресирана форма, в цилиндри.

Механизмът на действие се счита за общ за всички газови анестетици. (вижте предишния раздел).

Основният път на елиминиране е екскреция в непроменен вид с издишаната смес. Наличието на биотрансформация в тялото не е показано.

Азотният оксид предизвиква дозозависима аналгезия. При концентрации във вдишания газ над 60% настъпва амнезия. Повечето анестезиологични апарати не позволяват увеличаване на FiN 2 O повече от 70% поради опасност от създаване на хипоксична смес.

Азотният оксид има минимален ефект върху сърдечно-съдовата и дихателната система.

През последните години обаче отношението към азотния оксид като към „напълно безопасен“ анестетик беше преразгледано. Това се дължи на откритите факти за проява на кардиодепресивния ефект на лекарството, особено при пациенти с увредена сърдечно-съдова система (NA Trekova, 1994). Освен това е доказано, че N 2 O инактивира метионин сингетазата, В12-зависим ензим, който е от съществено значение за синтеза на ДНК, и следователно трябва да се използва с повишено внимание по време на бременност и при пациенти с дефицит на витамин В12.

Davison J.K., Eckhardt III W.F., Perese D.A.Клинични анестезиологични процедури на Общата болница в Масачузетс, 4-то издание.-1993.- 711 рубли.

Лихванцев В.В., Смирнова В.И., Ситников А.В., Субботин В.В., Смицкая О.И.Прилагане на метода за регистрация на предизвикани потенциали на мозъка за оценка на ефективността на облекчаване на болката по време на обща анестезия / / Конф.: "Патофизиология и фармакология на болката", 19-21 октомври. 1993: резюме. доклад-С. 70.

Лихванцев В.В., Смирнова В.И., Ситников А.В., Субботин В.В.Сравнителна оценка на ефективността на различни варианти на обща анестезия при травматични операции на органите на гръдния кош и коремната кухина // Материали на IV Всеруски конгрес на анестезиолозите и реаниматорите.-М., 1994.-С. 196-197.

Трекова Н.А.Материали на IV Всеруски конгрес на анестезиолозите и реаниматорите.-М., 1994.-С. 297.

Степента на защита на тялото от хирургическа травма в момента продължава да бъде предмет на дебат. Неадекватната анестетична защита е изпълнена със сериозни усложнения, предпоставките за които се създават по време на операцията, но такива усложнения могат да бъдат предотвратени, включително рационална анестетична защита.

От своя страна методът на анестезия е необходим за осигуряване на невровегетативна защита и аналгезия, които не нарушават функциите на органите и системите. Всеки метод на анестезия има своите плюсове и минуси. Изборът на оборудване за защита на пациента често не е лесна задача. Това се определя от спецификата на оперативната интервенция, характеристиките на пациента, както и предпочитанията на анестезиолога.

Обещаващи резултати са получени при използване на инхалационни анестетици. По този начин до 2012 г. делът на анестезията, базирана на севофлуран, надхвърли 70% от броя на общата анестезия в Русия в сравнение с 2004 г., където тази цифра беше 21%.

Тази група включва: медицински газове (азотен оксид и ксенон), халоген-съдържащи лекарства - първо поколение (халотан), второ (енфлуран и изофлуран) и трето (севофлуран и десфлуран). Изборът в полза на инхалационната анестезия днес е очевиден, но и труден. В момента инхалационната анестезия изживява своеобразна „ера на възраждане“.

Органотоксичност

Ренесансът на инхалационните анестетици в съвременната практика се дължи на факта, че цели поколения домашни анестезиолози са възпитани в убеждението, че прилагането на комбинирана анестезия е възможно само в рамките на пълна интравенозна анестезия, а халоген-съдържащите лекарства са мъртви краен път на развитие поради проблеми с органотоксичността.

Експертите многократно се връщат към обсъждането на този проблем и най-често това се дължи на появата на ново лекарство или на откриването на нови механизми за реализиране на този ефект при вече известни и активно използвани лекарства. Този въпрос в никакъв случай няма дидактичен характер, т.к според Е.Д. Kharasch, именно отговорът на него най-често оказва решаващо влияние върху избора на анестезиолог.

Общоприето е, че органотоксичността е резултат от промени в клетъчната структура и/или функция, които настъпват след започване на приложението на анестетика. Колкото по-висока е разтворимостта на анестетика в кръвта, толкова по-вероятно е образуването на токсични метаболити.

Нивото на биотрансформация отразява мярка за вероятна токсичност, която намалява в следната последователност: метоксифлуран (65%) > халотан (20%) > севофлуран (3%) > енфлуран (2,4%) > изофлуран (0,2%) > десфлуран (0 0,02%).

По отношение на инхалаторните анестетици се обсъждат хепато- и нефротоксичност. Проблемът с хепатотоксичността възниква след появата на халотана. Известно е, че халотанът причинява остра чернодробна некроза (ALN) или субклинична хепатотоксичност.

SNP се разглежда като автоимунен процес, иницииран от пероксидация на халотан с образуването на трифлуороацетат. Последният се адсорбира от мембраните на хепатоцитите и предизвиква образуването на автоантитела, което води до SNP. Такива случаи са редки, но последствията от тях са фатални.

Изофлуран, енфлуран и десфлуран също образуват трифлуороацетат по време на биоразграждане, но поради тяхната много по-ниска биотрансформация е по-малко вероятно горните лекарства да причинят SNPs.

Хепатотоксичността е свързана с анаеробен метаболизъм на халотан, активиране на процесите на липидна пероксидация и инхибиране на активността на цитохром Р450. Единственият селективен инхибитор на цитохром Р450 е дисулфирам. Според някои доклади превантивното му приложение инхибира нарастването на концентрацията на флуоридни йони.

Севофлуранът заема специално място сред халогенираните анестетици. В литературата няма описание на потвърдени случаи на развитие на SNPs след анестезия с това лекарство. По отношение на изофлуран има доказателства за ефективно поддържане на общия чернодробен кръвен поток и кръвния поток през мезентериалните съдове, когато се използва.

По отношение на острата бъбречна недостатъчност, директни нефротоксични ефекти са доказани само за метоксифлуран, който може да причини вазопресин-резистентна полиурия. Активният агент се счита за флуорен йон, който се образува в процеса на биоразграждане с прагова концентрация 50-80 µmol/l.

С появата на нови анестетици, съдържащи халоген, този механизъм беше прехвърлен към тях. Всички те са изследвани за съдържанието му в кръвната плазма на пациентите, което възлиза на: за енфлуран 20-30 µmol/l, изофлуран 1,3-3,8 µmol/l, следи от десфлуран.

По отношение на севофлуран този показател надвишава 50 µmol/l, но въпреки това нивото на азотните отпадъчни продукти в кръвта е в нормални граници. Има две възможни обяснения за това. Първо, севофлуран е слабо разтворим в тъканите и има ограничена наличност за биотрансформация. И второ, неговият метаболизъм се случва в черния дроб, а не в бъбреците.

Друго вещество с нефротоксичен ефект се образува при взаимодействието на севофлуран с варовото адсорбиращо съединение А. За първи път неговата нефротоксичност е показана при плъхове. Вероятен общ елемент на нефротоксичното действие е биотрансформацията до реактивни тиоли с участието на глутатион и бета-лиази.

Но въпреки наличието на потенциално токсичен метаболитен път при плъхове и хора (с участието на бета-лиази), съществуват важни специфични за видовете разлики между бъбречните ефекти на съединение А. Плъховете развиват тежко бъбречно увреждане, докато увеличението на честотата на клинично значима нефротоксичност при хора не е докладвана. Това вероятно се дължи на ниската активност на бъбречните бета-лиази в човешкото тяло.

Въпреки това, други проучвания показват преходно бъбречно увреждане при доброволци, анестезирани със севофлуран с нисък поток в продължение на 8 часа.

Органна защита

Прекондициониране - благоприятни промени в миокарда, причинени от бързи адаптивни процеси в него по време на кратък епизод на тежка исхемия / реперфузия, които предпазват миокарда от исхемични промени до следващия епизод на исхемия / реперфузия.

Анестетиците могат да инициират защитни ефекти не само в миокарда. Промяната на баланса на кислорода в миокарда в посока на увеличаване на неговата доставка и намаляване на търсенето се счита за ефективен начин за защита на сърцето от исхемия. Инхалационните анестетици имат положителен ефект върху този процес, но проучванията показват, че основният механизъм за осъществяване на кардиопротективния ефект на инхалационните анестетици не е само той.

Способността за повишаване на устойчивостта на сърцето към исхемия е открита за първи път в халотан, след това в други инхалационни анестетици, като механизмите се оказват подобни на исхемичното прекондициониране (IPC), което дава право да се определи това явление като анестетично прекондициониране ( APC)

Механизмът на ефекта като цяло е ясен: анестетиците предизвикват прагово увеличение на реактивните кислородни видове в митохондриите, предизвикват каскада от последователни реакции, водещи до „блокиране“ на някои митохондриални канали. Така защитените митохондрии са по-склонни да преживеят епизод на исхемия/реперфузия. И тогава влиза в сила правилото - необратимо увреждане на клетките настъпва, когато загинат над 40% от митохондриите.

Методология и мониторинг

Поради своите фармакокинетични и фармакодинамични свойства, инхалационните анестетици се използват с нисък газов поток, което намалява цената на анестезията. В допълнение, този метод подобрява микроклимата в дихателния кръг чрез повишаване на температурата и влажността на вдишваната газова смес, като по този начин поддържа функцията на бронхиалния епител.

изисквания към оборудването

Първо, течните анестетични изпарители трябва да имат механизъм за компенсиране на термичното налягане и да осигуряват правилно дозиране в диапазона на газовия поток от 0,2 до 15 l/min.

Второ, анестезия с нисък поток е възможна само при използване на обратими дихателни вериги: циркулация и махало. Поради конструктивните особености, циркулационният е най-подходящ за анестезия с намален газов поток. Веригата на махалото е по-малко удобна, тъй като процесите на адсорбция на въглероден диоксид (CO2) в такива системи са по-малко ефективни.

Трето, с намаляване на газовия поток, делът на рециркулиращата издишана газова смес с високо съдържание на CO2 се увеличава във веригата. В този случай анестезиологичните машини трябва да бъдат оборудвани с адсорбери за отстраняване на CO2. Варовик в адсорбера трябва да се признае за изчерпан, ако концентрацията на CO2 при вдишване надвишава 6-7 mm Hg. Към варовия сорбент се добавя цветен индикатор, чийто цвят се променя от бял на розов при изчерпване на капацитета за сорбция на CO2.

И четвърто, дихателната верига трябва да е херметична: допустимото изтичане не трябва да надвишава 100 ml/min. Недостатъчната плътност води до навлизане на атмосферен въздух във веригата и в резултат на това има нарушение на съотношението на концентрацията на кислород и инхалационния анестетик.

Съвременната концепция за инхалационната анестезия предполага комбинирането й с други методи на анестезия. В момента има разбиране, че очарованието от лекарствената комбинаторика отстъпва място на подход, използващ ограничен брой лекарства.

Най-често използваната комбинация: мускулен релаксант - опиат - инхалационен анестетик. Проучванията показват, че при анестезиологични грижи общата анестезия с енфлуран или изофлуран в комбинация с фентанил е много по-ефективна от невролептаналгезията и атаралгезията, а фармакокинетиката и фармакодинамиката на инхалаторните анестетици осигуряват бързо и гладко въвеждане в анестезията, гарантирана ефикасност и ранно събуждане.

Въпреки това, заслужава да се отбележи, че инхалационните анестетици за индукционна анестезия се използват само в педиатричната практика. Въпреки че според някои автори инхалаторната индукция може да бъде широко разпространена при възрастни, това изисква фундаментална промяна в преобладаващите стереотипи.

По този начин инхалационната анестезия става все по-популярна, което се определя от нейната добра управляемост и относителна безопасност. Това се дължи на възможността за бързо достигане на необходимата концентрация в тялото и, ако е необходимо, нейното също толкова бързо намаляване, което осигурява съкращаване на периодите на индукция и възстановяване, лекота и точност на контрола върху този процес.

Въпреки това, в Русия, както и в повечето страни от Европейския съюз, няма препоръки относно използването на инхалационната техника, така че изборът на метода на анестезия остава за анестезиолога. Това налага необходимостта от диференциран подход при избора на анестезиологичен подход, повишаване на ефективността и безопасността на анестетичното средство, адаптирането му към характеристиките на хирургическата интервенция и намаляване на броя на усложненията както в интра-, така и в следоперативния период.

Шадус В.С., Доброносова М.В., Григориев Е.В.

Общата анестезия се дефинира като лекарствено индуцирана обратима депресия на централната нервна система, водеща до липса на реакция на организма към външни стимули.

Историята на използването на инхалационни анестетици като средство за обща анестезия започва с публична демонстрация през 1846 г. на първата етерна анестезия. През 40-те години на миналия век азотният оксид (Wells, 1844) и хлороформът (Simpson, 1847) навлизат в практиката. Тези инхалационни анестетици се използват до средата на 50-те години.

През 1951 г. е синтезиран халотан, който започва да се използва в анестезиологичната практика в много страни, вкл. и във вътрешния. Приблизително през същите години е получен метоксифлуран, но поради твърде високата си разтворимост в кръвта и тъканите, бавната индукция, продължително елиминиране и нефротоксичност, лекарството в момента е от историческо значение. Хепатотоксичността на халотана принуди да продължи търсенето на нови анестетици, съдържащи халоген, което през 70-те години доведе до създаването на три лекарства: енфлуран, изофлуран и севофлуран. Последният, въпреки високата си цена, придоби популярност поради ниската си тъканна разтворимост и приятна миризма, добра поносимост и бърза индукция. И накрая, последното лекарство в тази група, десфлуран, беше въведено в клиничната практика през 1993 г. Десфлуранът има дори по-ниска тъканна разтворимост от севофлуран и по този начин осигурява отличен контрол върху поддържането на анестезията. В сравнение с други анестетици от тази група, десфлуранът има най-бързо възстановяване от анестезия.

Съвсем наскоро, още в края на 20 век, в анестезиологичната практика навлиза нов газообразен анестетик ксенон. Този инертен газ е естествен компонент на тежката фракция на въздуха (на всеки 1000 m3 въздух има 86 cm3 ксенон). Използването на ксенон в медицината доскоро беше ограничено до областта на клиничната физиология. Радиоактивните изотопи 127Xe и 111Xe се използват за диагностициране на заболявания на дихателната система, кръвообращението и кръвообращението на органите. Наркотичните свойства на ксенона са предсказани (1941 г.) и потвърдени (1946 г.) от Н.В. Лазарев. Първото използване на ксенон в клиниката датира от 1951 г. (S. Cullen и E. Gross). В Русия използването на ксенон и по-нататъшното му изследване като анестетик е свързано с имената на L.A. Буачидзе, В.П. Смолникова (1962), а по-късно N.E. Бурова. Монография N.E. Буров (съвместно с В. Н. Потапов и Г. А. Макеев) "Ксенон в анестезиологията" (клинично и експериментално изследване), публикуван през 2000 г., е първият в световната анестезиологична практика.

Понастоящем инхалационните анестетици се използват главно в периода на поддържане на анестезията. За целите на въвеждането в анестезия инхалаторните анестетици се използват само при деца. Днес в арсенала на анестезиолога има два газообразни инхалационни анестетика - двуазотен оксид и ксенон и пет течни вещества - халотан, изофлуран, енфлуран, севофлуран и десфлуран. Циклопропан, трихлоретилен, метоксифлуран и етер не се използват в клиничната практика в повечето страни. Диетиловият етер все още се използва в някои малки болници в Руската федерация. Делът на различните методи на обща анестезия в съвременната анестезиология е до 75% от общия брой анестезии, останалите 25% са различни видове локална анестезия. Доминират инхалационните методи на обща анестезия. В / в методите на обща анестезия представляват приблизително 20-25%.

Инхалационните анестетици в съвременната анестезиология се използват не само като лекарства за мононаркоза, но и като компоненти на обща балансирана анестезия. Самата идея - да се използват малки дози лекарства, които взаимно да се потенцират и да дадат оптимален клиничен ефект, беше доста революционна в ерата на мононаркозата. Всъщност по това време се прилага принципът на многокомпонентния характер на съвременната анестезия. Балансираната анестезия реши основния проблем от този период - предозиране на наркотично вещество поради липсата на точни изпарители.

Диазотният оксид се използва като основен анестетик, барбитуратите и скополаминът осигуряват седация, беладона и опиатите инхибират рефлексната активност, опиоидите предизвикват аналгезия.

Днес за балансирана анестезия, наред с диазотния оксид, се използват ксенон или други съвременни инхалационни анестетици, бензодиазепините замениха барбитуратите и скополамина, старите аналгетици отстъпиха на съвременните (фентанил, суфентанил, ремифентанил), появиха се нови мускулни релаксанти, които минимално засяга жизненоважни органи. Невро-вегетативното инхибиране започва да се извършва с невролептици и клонидин.

, , , , , , , , , ,

Инхалационни анестетици: място в терапията

Ерата на мононаркозата с помощта на един или друг инхалационен анестетик е нещо от миналото. Въпреки че в педиатричната практика и при малки хирургични операции при възрастни, тази техника все още се практикува. Многокомпонентната обща анестезия доминира анестезиологичната практика от 60-те години на миналия век. Ролята на инхалационните анестетици се свежда до постигане и поддържане на първия компонент – изключване на съзнанието и поддържане на наркотично състояние по време на операция. Нивото на дълбочина на анестезията трябва да съответства на 1,3 MAC на избраното лекарство, като се вземат предвид всички използвани допълнителни адюванти, които влияят на MAC. Анестезиологът трябва да има предвид, че инхалационният компонент има дозозависим ефект върху други компоненти на общата анестезия, като аналгезия, мускулна релаксация, невровегетативно инхибиране и др.

Въведение в анестезията

Въпросът за въвеждането в анестезия днес може да се каже, че е решен в полза на интравенозни анестетици с последващ преход към инхалационен компонент, за да се поддържа анестезия. В основата на такова решение, разбира се, е комфортът за пациента и скоростта на въвеждане. Трябва обаче да се има предвид, че има няколко клопки при прехода от въвеждане в анестезия към поддържащ период, свързани с неадекватността на анестезията и в резултат на това реакцията на тялото към ендотрахеалната тръба или кожния разрез. Това често се наблюдава, когато анестезиологът използва барбитурати с ултракратко действие или хипнотици, лишени от аналгетични свойства, за въвеждане в анестезия и няма време да насити тялото с инхалационен анестетик или силен аналгетик (фентанил). Хипердинамичният отговор на кръвообращението, който придружава това състояние, може да бъде изключително опасен при пациенти в напреднала възраст. Предварителното приложение на мускулни релаксанти прави бурната реакция на пациента невидима. Индикаторите на мониторите обаче фиксират "растителната буря" от страна на сърдечно-съдовата система. Именно през този период пациентите често се събуждат с всички негативни последици от това състояние, особено ако операцията вече е започнала.

Има няколко варианта за предотвратяване включването на съзнанието и плавно достигане на поддържащия период. Това е навременното насищане на тялото с инхалационни анестетици, което прави възможно постигането на MAC или по-добър EDCH5 до края на действието на в/в уводния агент. Друг вариант може да бъде комбинация от инхалационни анестетици (диазотен оксид + изофлуран, севофлуран или ксенон).

Добър ефект се наблюдава при комбиниране на бензодиазепини с кетамин, азотен оксид с кетамин. Доверие на анестезиолога дава допълнителното приложение на фентанил и мускулни релаксанти. Комбинираните методи са широко разпространени, когато инхалаторните средства се комбинират с IV. И накрая, използването на силните инхалационни анестетици севофлуран и десфлуран, които имат ниска разтворимост в кръвта, може бързо да достигне наркотични концентрации дори преди индукционната анестезия да изтече.

Механизъм на действие и фармакологични ефекти

Въпреки факта, че са изминали около 150 години от първата етерна анестезия, механизмите на наркотичното действие на инхалаторните анестетици не са напълно изяснени. Съществуващите теории (коагулация, липоид, повърхностно напрежение, адсорбция), предложени в края на 19-ти и началото на 20-ти век, не успяха да разкрият сложния механизъм на общата анестезия. По същия начин теорията за водните микрокристали, два пъти носител на Нобелова награда Л. Полинг, не отговори на всички въпроси. Според последното развитието на наркотично състояние се обяснява със свойството на общите анестетици да образуват своеобразни кристали във водната фаза на тъканите, които създават пречка за движението на катиони през клетъчната мембрана и по този начин блокират процеса на деполяризация. и формирането на потенциал за действие. През следващите години се появиха проучвания, които показаха, че не всички анестетици имат свойството да образуват кристали, а тези, които имат това свойство, образуват кристали в концентрации, надвишаващи клиничните. През 1906 г. английският физиолог С. Шерингтън предполага, че общите анестетици осъществяват специфичното си действие главно чрез синапси, упражнявайки инхибиторен ефект върху синаптичното предаване на възбуждането. Въпреки това, механизмът на инхибиране на невронната възбудимост и инхибиране на синаптичното предаване на възбуждане под въздействието на анестетици не е напълно разкрит. Според някои учени молекулите на анестетиците образуват нещо като наметало върху невронната мембрана, което затруднява преминаването на йони през нея и по този начин предотвратява процеса на деполяризация на мембраната. Според други изследователи анестетиците променят функцията на катионните "канали" на клетъчните мембрани. Очевидно различните анестетици влияят по различен начин на основните функционални звена на синапсите. Някои от тях инхибират предаването на възбуждане главно на нивото на терминалите на нервните влакна, докато други намаляват чувствителността на мембранните рецептори към медиатора или инхибират неговото образуване. Преобладаващото действие на общите анестетици в зоната на междуневронните контакти може да бъде потвърдено от антиноцицептивната система на тялото, която в съвременния смисъл на думата е набор от механизми, които регулират чувствителността към болка и имат инхибиращ ефект върху ноцицептивните импулси като цяло.

Концепцията за промяна във физиологичната лабилност на невроните и особено на синапсите под въздействието на наркотични вещества позволи да се доближим до разбирането, че във всеки даден момент на обща анестезия степента на инхибиране на функцията на различни части на мозъка е не същото. Това разбиране се потвърждава от факта, че наред с мозъчната кора функцията на ретикуларната формация се оказва най-податлива на инхибиторния ефект на наркотичните вещества, което е предпоставка за развитието на „ретикуларната теория на анестезията. ”. Тази теория се потвърждава от данните, че разрушаването на определени зони на ретикуларната формация причинява състояние, близко до предизвикано от лекарства сън или анестезия. Към днешна дата се формира идеята, че ефектът от общите анестетици е резултат от инхибиране на рефлексните процеси на нивото на ретикуларното вещество на мозъка. В същото време се елиминира неговият възходящ активиращ ефект, което води до деаферентация на надлежащите части на ЦНС. С цялата популярност на „ретикуларната теория на анестезията“ тя не може да бъде призната за универсална.

Трябва да се признае, че в тази област е направено много. Все още обаче има въпроси, за които няма надеждни отговори.

Минимална алвеоларна концентрация

Терминът "минимална алвеоларна концентрация" (MAC) е въведен през 1965 г. от Eger et al. като стандарт за ефикасност (сила, мощност) на анестетиците. Това е MAC на инхалаторните анестетици, предотвратяващи локомоторната активност при 50% от субектите, на които е даден болезнен стимул. MAC за всеки анестетик не е статична стойност и може да варира в зависимост от възрастта на пациента, температурата на околната среда, взаимодействието с други лекарства, наличието на алкохол и др.

Например, въвеждането на наркотични аналгетици и седативни лекарства намалява MAC. Концептуално MAC и средната ефективна доза (ED50) могат да бъдат успоредни по същия начин, по който ED95 (липса на движение при болезнен стимул при 95% от пациентите) е еквивалентен на 1,3 MAC.

Минимална алвеоларна концентрация на инхалаторни анестетици

• Азотен оксид - 105
• Ксенон - 71
• Гапотан - 0,75
• Енфлуран - 1,7
• Изофлуран - 1.2
• Севофлуран - 2
• Десфлуран - 6

За да се постигне MAC = 1, са необходими хипербарни условия.

Добавянето на 70% диазотен оксид или азотен оксид (N20) към енфлуран намалява MAC на последния от 1,7 до 0,6, към халотан от 0,77 до 0,29, към изофлуран от 1,15 до 0,50 , до севофлуран - от 1,71 до 0,66, към десфлуран - от 6,0 до 2,83. Намалете MAC, в допълнение към посочените по-горе причини, метаболитна ацидоза, хипоксия, хипотония, a2-агонисти, хипотермия, хипонатриемия, хипоосмоларност, бременност, алкохол, кетамин, опиоиди, мускулни релаксанти, барбитурати, бензодиазепини, анемия и др.

Следните фактори не влияят на MAC: продължителността на анестезията, хипо- и хиперкарбията в рамките на PaCO2 = 21-95 mm Hg. чл., метаболитна алкалоза, хипероксия, артериална хипертония, хиперкалиемия, хиперосмоларитет, пропранолол, изопротеренол, налоксон, аминофилин и др.

Влияние върху централната нервна система

Инхалационните анестетици причиняват много значителни промени на ниво централна нервна система: изключване на съзнанието, електрофизиологични нарушения, промени в церебралната хемодинамика (мозъчен кръвоток, консумация на кислород от мозъка, налягане на цереброспиналната течност и др.).

При вдишване на инхалаторни анестетици съотношението между церебралния кръвоток и консумацията на кислород от мозъка се нарушава с увеличаване на дозите. Важно е да се има предвид, че този ефект се наблюдава, когато церебралната съдова авторегулация е непокътната на фона на нормално вътречерепно артериално налягане (АН) (50-150 mmHg). Увеличаването на церебралната вазодилатация, последвано от увеличаване на мозъчния кръвен поток, води до намаляване на мозъчната консумация на кислород. Този ефект намалява или изчезва с понижаване на кръвното налягане.

Всеки силен инхалаторен анестетик намалява метаболизма на мозъчните тъкани, предизвиква вазодилатация на мозъчните съдове, повишава налягането на цереброспиналната течност и обема на мозъчната кръв. Диазотният оксид умерено повишава общия и регионален церебрален кръвен поток, така че няма значително повишаване на вътречерепното налягане. Ксенонът също не повишава вътречерепното налягане, но в сравнение със 70% азотен оксид почти удвоява скоростта на мозъчния кръвоток. Възстановяването на предишните параметри става веднага след спиране на подаването на газ.

В будно състояние церебралният кръвен поток е ясно свързан с консумацията на кислород в мозъка. Ако консумацията намалее, тогава мозъчният кръвоток също намалява. Изофлуран може да поддържа тази корелация по-добре от други анестетици. Увеличаването на церебралния кръвен поток от анестетици има тенденция постепенно да се нормализира до първоначалното ниво. По-специално, след въвеждане в анестезия с халотан, церебралният кръвоток се връща към нормалното в рамките на 2 часа.

Инхалационните анестетици оказват значително влияние върху обема на гръбначно-мозъчната течност, засягайки както производството, така и реабсорбцията. Така че, ако енфлуран увеличава производството на гръбначно-мозъчна течност, тогава изофлуран практически не влияе нито на производството, нито на реабсорбцията. Халотанът също намалява скоростта на производство на цереброспинална течност, но повишава устойчивостта към реабсорбция. При наличие на умерена хипокапния е по-малко вероятно изофлуранът да причини опасно повишаване на спиналното налягане в сравнение с халотана и енфлурана.

Инхалационните анестетици оказват значително влияние върху електроенцефалограмата (ЕЕГ). С увеличаване на концентрацията на анестетиците честотата на биоелектричните вълни намалява и напрежението им се увеличава. При много високи концентрации на анестетици могат да се наблюдават зони на електрическо мълчание. Ксенонът, подобно на други анестетици, в концентрация от 70-75% причинява потискане на алфа и бета активността, намалява честотата на ЕЕГ колебанията до 8-10 Hz. Вдишването на 33% ксенон за 5 минути за диагностициране на състоянието на мозъчния кръвоток причинява редица неврологични разстройства: еуфория, световъртеж, задържане на дъха, гадене, изтръпване, изтръпване, тежест в главата. Намаляването на амплитудата на алфа и бета вълните, отбелязано в този момент, е преходно и ЕЕГ се възстановява след спиране на подаването на ксенон. Според Н.Е. Бурова и др. (2000), не са отбелязани отрицателни ефекти на ксенона върху мозъчните структури и неговия метаболизъм. За разлика от други инхалационни анестетици, енфлуран може да индуцира активност на повтарящи се остри вълни с висока амплитуда. Тази активност може да се неутрализира чрез намаляване на дозата на енфлуран или повишаване на PaCOa.

Ефект върху сърдечно-съдовата система

Всички силни инхалаторни анестетици потискат сърдечно-съдовата система, но техният хемодинамичен ефект е различен. Клиничната проява на сърдечно-съдовата депресия е хипотония. По-специално, при халотан, този ефект се дължи главно на намаляване на контрактилитета на миокарда и честотата на контракциите с минимално намаляване на общото съдово съпротивление. Enfluran също причинява потискане на контрактилитета на миокарда и намалява общото периферно съпротивление. За разлика от халотан и енфлуран, ефектът на изофлуран и десфлуран се дължи главно на намаляване на съдовата резистентност и е дозозависим. При повишаване на концентрацията на анестетици до 2 MAC кръвното налягане може да намалее с 50%.

Отрицателният хронотропен ефект е характерен за халотана, докато енфлуранът е по-вероятно да причини тахикардия.

Данни от експериментални проучвания на Skovster al., 1977 показват, че изофлуранът инхибира както вагусните, така и симпатиковите функции, но поради факта, че вагусните структури се инхибират в по-голяма степен, се наблюдава повишаване на сърдечната честота. Трябва да се отбележи, че положителен хронотропен ефект се наблюдава по-често при млади индивиди, а при пациенти след 40 години неговата тежест намалява.

Сърдечният дебит се намалява предимно чрез намаляване на ударния обем с халотан и енфлуран и в по-малка степен с изофлуран.

Халотанът има най-малко влияние върху сърдечния ритъм. Desflurane причинява най-изразената тахикардия. Поради факта, че кръвното налягане и сърдечният дебит намаляват или остават стабилни, работата на сърцето и миокардната консумация на кислород намаляват с 10-15%.

Диазотният оксид влияе върху хемодинамиката по различен начин. При пациенти със сърдечни заболявания азотният оксид, особено в комбинация с опиоидни аналгетици, причинява хипотония и намаляване на сърдечния дебит. Това не се случва при млади индивиди с нормално функционираща сърдечно-съдова система, където активирането на симпатоадреналната система компенсира депресивния ефект на азотния оксид върху миокарда.

Влиянието на азотния оксид върху белодробния кръг също е променливо. При пациенти с повишено налягане в белодробната артерия добавянето на азотен оксид може допълнително да го повиши. Интересно е, че намаляването на белодробното съдово съпротивление с изофлуран е по-малко от намаляването на системното съдово съпротивление. Севофлуран повлиява хемодинамиката в по-малка степен от изофлуран и десфлуран. Според литературата ксенонът има благоприятен ефект върху сърдечно-съдовата система. Има тенденция към брадикардия и известно повишаване на кръвното налягане.

Анестетиците имат директен ефект върху чернодробната циркулация и съдовата резистентност в черния дроб. По-специално, ако изофлуранът причинява чернодробна вазодилатация, тогава халотанът няма този ефект. И двете намаляват общия чернодробен кръвоток, но търсенето на кислород е по-малко при анестезия с изофлуран.

Добавянето на диазотен оксид към халотан допълнително намалява притока на кръв при цьолиакия, а изофлуранът може да повлияе на вазоконстрикцията на бъбреците и цьолиакията, свързана със стимулация на соматични или висцерални нерви.

Ефект върху сърдечната честота

Сърдечни аритмии могат да се наблюдават при повече от 60% от пациентите под инхалационна анестезия и хирургия. Енфлуран, изофлуран, десфлуран, севофлуран, азотен оксид и ксенон са по-малко склонни към аритмии от халотана. Аритмиите, свързани с хиперадреналемия при условия на халотанова анестезия, са по-изразени при възрастни, отколкото при деца. Хиперкарбията допринася за аритмии.

Често се наблюдава атриовентрикуларен ритъм при вдишване на почти всички анестетици, може би с изключение на ксенона. Това е особено изразено при анестезия с енфлуран и диазотен оксид.

Коронарната авторегулация осигурява равновесие между коронарния кръвен поток и миокардната нужда от кислород. При пациенти с исхемична болест на сърцето (ИБС) при условия на анестезия с изофлуран коронарният кръвен поток не намалява, въпреки намаляването на системното кръвно налягане. Ако хипотонията е причинена от изофлуран, тогава при наличие на експериментална стеноза на коронарната артерия при кучета възниква тежка миокардна исхемия. Ако хипотонията може да бъде предотвратена, тогава изофлуран не причинява синдром на кражба.

В същото време диазотният оксид, добавен към силен инхалационен анестетик, може да наруши разпределението на коронарния кръвен поток.

Бъбречният кръвоток при обща инхалационна анестезия не се променя. Това се улеснява от авторегулацията, която намалява общото периферно съпротивление на бъбречните съдове, ако системното кръвно налягане се понижи. Скоростта на гломерулна филтрация намалява поради понижаване на кръвното налягане и в резултат на това намалява производството на урина. Когато кръвното налягане се възстанови, всичко се връща на първоначалното си ниво.

Влияние върху дихателната система

Всички инхалаторни анестетици имат потискащ ефект върху дишането. С увеличаване на дозата дишането става повърхностно и често, обемът на вдъхновение намалява и напрежението на въглеродния диоксид в кръвта се увеличава. Въпреки това, не всички анестетици увеличават дихателната честота. По този начин изофлуран само в присъствието на азотен оксид може да доведе до усилено дишане. Ксенонът също забавя дишането. При достигане на концентрация 70-80% дишането се забавя до 12-14 в минута. Трябва да се има предвид, че ксенонът е най-тежкият газ от всички инхалационни анестетици и има коефициент на плътност 5,86 g/l. В тази връзка не е показано добавянето на наркотични аналгетици по време на ксенонова анестезия, когато пациентът диша сам. Според Tusiewicz et al., 1977, 40% от дихателната ефективност се осигурява от междуребрените мускули и 60% от диафрагмата. Инхалационните анестетици имат дозозависим депресивен ефект върху тези мускули, който се увеличава значително, когато се комбинира с наркотични аналгетици или лекарства с централен мускулен релаксиращ ефект. При инхалационна анестезия, особено когато концентрацията на анестетика е достатъчно висока, може да се появи апнея. Освен това разликата между MAC и дозата, причинена от апнея, е различна за анестетиците. Най-ниският е енфлуран. Инхалационните анестетици имат еднопосочно действие върху тонуса на дихателните пътища - намаляват съпротивлението на дихателните пътища поради бронходилатация. Този ефект е по-изразен при халотан, отколкото при изофлуран, енфлуран и севофлуран. Следователно може да се заключи, че всички инхалационни анестетици са ефективни при пациенти с бронхиална астма. Техният ефект обаче не се дължи на блокиране на освобождаването на хистамин, а на предотвратяване на бронхоконстрикторния ефект на последния. Трябва също да се помни, че инхалационните анестетици до известна степен инхибират мукоцилиарната активност, което заедно с такива негативни фактори като наличието на ендотрахеална тръба и вдишване на сухи газове създава условия за появата на следоперативни бронхопулмонални усложнения.

Ефект върху чернодробната функция

Поради доста високия (15-20%) метаболизъм на халотан в черния дроб, мнението за възможността за хепатотоксичен ефект на последния винаги е съществувало. И въпреки че в литературата са описани отделни случаи на увреждане на черния дроб, тази опасност се е случила. Следователно, синтезът на последващи инхалационни анестетици имаше основната цел да намали чернодробния метаболизъм на новите халоген-съдържащи инхалационни анестетици и да минимизира хепатотоксичните и нефротоксичните ефекти. И ако метоксифлуран има процент на метаболизиране 40-50%, халотан - 15-20%, тогава севофлуран - 3%, енфлуран - 2%, изофлуран - 0,2% и десфлуран - 0,02%. Тези данни показват, че desflurane няма хепатотоксичен ефект, за isoflurane той е само теоретично възможен, а за enflurane и sevoflurane той е изключително слаб. При един милион анестезии със севофлуран, извършени в Япония, са докладвани само два случая на чернодробно увреждане.

, , , , , , , , ,

Ефект върху кръвта

Инхалационните анестетици влияят на хемопоезата, клетъчните елементи и коагулацията. По-специално, тератогенните и миелосупресивните ефекти на азотния оксид са добре известни. Дългосрочното излагане на азотен оксид причинява анемия поради инхибиране на ензима метионин синтетаза, който участва в метаболизма на витамин В12. Мегалобластични промени в костния мозък са открити дори след 105 минути вдишване на клиничната концентрация на азотен оксид при тежко болни пациенти.

Има признаци, че инхалационните анестетици засягат тромбоцитите и по този начин насърчават кървенето, или чрез засягане на гладката мускулатура на съдовете, или чрез повлияване на функцията на тромбоцитите. Има доказателства, че халотанът намалява способността им да агрегират. Умерено увеличаване на кървенето се наблюдава по време на анестезия с халотан. Това явление отсъства при инхалиран изофлуран и енфлуран.

, , ,

Влияние върху нервно-мускулната система

Отдавна е известно, че инхалационните анестетици потенцират действието на мускулните релаксанти, въпреки че механизмът на този ефект не е ясен. По-специално беше установено, че изофлуранът потенцира сукцинилхолиновия блок в по-голяма степен от халотана. В същото време беше отбелязано, че инхалационните анестетици причиняват по-голяма степен на потенциране на недеполяризиращите мускулни релаксанти. Има определена разлика между ефектите на инхалаторните анестетици. Например, изофлуран и енфлуран потенцират невромускулната блокада в по-голяма степен от халотан и севофлуран.

Влияние върху ендокринната система

По време на анестезия нивото на глюкозата се повишава или поради намаляване на секрецията на инсулин, или поради намаляване на способността на периферните тъкани да използват глюкоза.

От всички инхалационни анестетици, севофлуран поддържа изходните концентрации на глюкоза и поради това севофлуран се препоръчва за употреба при пациенти с диабет.

Предположението, че инхалационните анестетици и опиоидите предизвикват секреция на антидиуретичен хормон, не е потвърдено от по-точни методи на изследване. Установено е, че значително освобождаване на антидиуретичен хормон е част от реакцията на стрес към хирургическата стимулация. Инхалационните анестетици също имат малък ефект върху нивото на ренин и серотонин. В същото време беше установено, че халотанът значително намалява нивото на тестостерон в кръвта.

Отбелязва се, че инхалационните анестетици по време на индукция имат по-голям ефект върху освобождаването на хормони (адренокортикотропни, кортизолови, катехоламини), отколкото лекарствата за интравенозна анестезия.

Халотанът повишава нивата на катехоламини в по-голяма степен от енфлуран. Поради факта, че халотанът повишава чувствителността на сърцето към адреналин и допринася за аритмии, употребата на енфлуран, изофлуран и севофлуран е по-показана при отстраняване на феохромоцитом.

Въздействие върху матката и плода

Инхалационните анестетици причиняват отпускане на миометриума и по този начин увеличават перинаталната загуба на кръв. В сравнение с анестезия с азотен оксид в комбинация с опиоиди, загубата на кръв след анестезия с халотан, енфлуран и изофлуран е значително по-висока. Въпреки това, използването на малки дози от 0,5% халотан, 1% енфлуран и 0,75% изофлуран като допълнение към анестезията с азотен оксид и кислород, от една страна, предотвратява събуждането на операционната маса, от друга страна, не значително повлияват загубата на кръв.

Инхалационните анестетици преминават през плацентата и засягат плода. По-специално, 1 MAC халотан причинява хипотония на плода дори при минимална хипотония и тахикардия на майката. Тази хипотония в плода обаче е придружена от намаляване на периферното съпротивление и в резултат на това периферният кръвен поток остава на достатъчно ниво. Въпреки това е по-безопасно за плода да се използва изофлуран.

Фармакокинетика

Потокът на газообразен или парообразен анестетик директно в белите дробове на пациента допринася за бързата дифузия на лекарства от белодробните алвеоли в артериалната кръв и след това разпределението му до жизненоважни органи със създаването на определена концентрация на лекарства в тях. Тежестта на ефекта в крайна сметка зависи от постигането на терапевтична концентрация на инхалаторния анестетик в мозъка. Тъй като последният е изключително добре перфузиран орган, парциалното налягане на инхалаторния агент в кръвта и мозъка се изравнява доста бързо. Обменът на инхалаторния анестетик през алвеоларната мембрана е много ефективен, така че парциалното налягане на инхалационния агент в кръвта, циркулираща през белодробната циркулация, е много близко до това, установено в алвеоларния газ. По този начин, парциалното налягане на инхалационен анестетик в мозъчните тъкани се различава малко от алвеоларното парциално налягане на същия агент. Причината, поради която пациентът не заспива веднага след началото на инхалацията и не се събужда веднага след нейното спиране, е главно разтворимостта на инхалаторния анестетик в кръвта. Проникването на лекарството в мястото на неговото действие може да бъде представено под формата на следните етапи:

• изпаряване и навлизане в дихателните пътища;
• преминаване през алвеоларната мембрана и навлизане в кръвта;
• преход от кръвта през тъканната мембрана в клетките на мозъка и други органи и тъкани.

Скоростта на навлизане на инхалаторния анестетик от алвеолите в кръвта зависи не само от разтворимостта на анестетика в кръвта, но и от алвеоларния кръвоток и разликата в парциалното налягане на алвеоларния газ и венозната кръв. Преди да достигне наркотичната концентрация, инхалаторният агент преминава по пътя: алвеоларен газ -> кръв -> мозък -> мускули -> мазнини, т.е. от добре васкуларизирани органи и тъкани към слабо васкуларизирани тъкани.

Колкото по-високо е съотношението кръв/газ, толкова по-висока е разтворимостта на инхалационния анестетик (Таблица 2.2). По-специално, очевидно е, че ако халотанът има коефициент на разтворимост кръв/газ 2,54, а десфлуранът 0,42, тогава скоростта на настъпване на анестезията при десфлуран е 6 пъти по-висока от тази на халотана. Ако сравним последния с метоксифлуран, който има съотношение кръв/газ 12, става ясно защо метоксифлуран не е подходящ за въвеждане в анестезия.

Количеството анестетик, което се метаболизира в черния дроб, е значително по-малко от това, издишано през белите дробове. Процентът на метаболизиране на метоксифлуран е 40-50%, халотан - 15-20%, севофлуран - 3%, ен-флуран - 2%, изофлуран - 0,2% и десфлуран - 0,02%. Дифузията на анестетиците през кожата е минимална.

При спиране на подаването на анестетика започва елиминирането му по принцип, обратен на индукцията. Колкото по-ниска е разтворимостта на анестетика в кръвта и тъканите, толкова по-бързо е събуждането. Бързото елиминиране на анестетика се улеснява от висок кислороден поток и съответно висока алвеоларна вентилация. Елиминирането на диазотния оксид и ксенона е толкова бързо, че може да възникне дифузна хипоксия. Последното може да се предотврати чрез вдишване на 100% кислород за 8-10 минути под контрола на процента на анестетика в издухания въздух. Разбира се, скоростта на събуждане зависи от продължителността на прилагане на упойката.

карентен срок

Възстановяването от анестезия в съвременната анестезиология е доста предвидимо, ако анестезиологът има достатъчно познания за клиничната фармакология на използваните агенти. Скоростта на събуждане зависи от редица фактори: дозата на лекарството, неговата фармакокинетика, възрастта на пациента, продължителността на анестезията, загубата на кръв, количеството на трансфузираните онкотични и осмотични разтвори, температурата на пациента и околната среда и т.н. По-специално, разликата в скоростта на събуждане между десфлуран и севофлуран е 2 пъти по-бърза, отколкото между изофлуран и халотан. Последните лекарства също имат предимство пред етера и метоксифлурана. И все пак повечето приложени летливи анестетици действат по-дълго от някои IV анестетици, като пропофол, и пациентите са будни в рамките на 10-20 минути след спиране на летливия анестетик. Разбира се, трябва да се вземат предвид всички лекарства, които са били прилагани по време на анестезия.

Противопоказания

Общо противопоказание за всички инхалаторни анестетици е липсата на специфични технически средства за точното дозиране на съответния анестетик (дозиметри, изпарители). Относително противопоказание за много анестетици е тежката хиповолемия, възможността за злокачествена хипертермия и интракраниална хипертония. В противен случай противопоказанията зависят от свойствата на инхалационните и газообразните анестетици.

Диазотният оксид и ксенонът са силно дифузионни. Рискът от запълване на затворени кухини с газове ограничава употребата им при пациенти със затворен пневмоторакс, въздушна емболия, остра чревна непроходимост, по време на неврохирургични операции (пневмоцефалия), пластични операции на тъпанчето и др. Дифузия на тези анестетици в маншета на ендотрахеалната тръба повишава налягането в него и може да предизвика исхемия на трахеалната лигавица. Не се препоръчва употребата на азотен оксид в постперфузионния период и по време на операции при пациенти със сърдечни дефекти с нарушена хемодинамика поради кардиодепресивния ефект при тази категория пациенти.

Диазотният оксид не е показан и при пациенти с белодробна хипертония. повишава белодробното съдово съпротивление. Не използвайте азотен оксид при бременни жени, за да избегнете тератогенен ефект.

Противопоказание за употребата на ксенон е необходимостта от използване на хипероксични смеси (сърдечна и белодробна хирургия).

За всички други анестетици (с изключение на изофлуран) противопоказанията са състояния, придружени от повишаване на вътречерепното налягане. Тежката хиповолемия е противопоказание за isoflurane, sevoflurane, desflurane и enflurane поради техните вазодилататорни ефекти. Халотан, севофлуран, десфлуран и енфлуран са противопоказани при пациенти с риск от развитие на злокачествена хипертермия.

Халотанът причинява миокардна депресия, което ограничава употребата му при пациенти с тежки сърдечни заболявания. Халотан не трябва да се използва при пациенти с необяснима чернодробна дисфункция.

Бъбречно заболяване, епилепсия са допълнителни противопоказания за енфлуран.

Поносимост и странични ефекти

Диазотният оксид, необратимо окисляващ кобалтовия атом във витамин Bi2, инхибира активността на B12-зависими ензими, като метионин синтетаза, необходима за образуването на миелин, и тимиделат синтетаза, необходима за синтеза на ДНК. В допълнение, продължителното излагане на азотен оксид причинява депресия на костния мозък (мегалобластна анемия) и дори неврологични дефицити (периферна невропатия и фуникуларна миелоза).

Поради факта, че халотанът се окислява в черния дроб до основните си метаболити - трифлуорооцетна киселина и бромид, са възможни следоперативни чернодробни дисфункции. Въпреки че хепатитът с халотан е рядък (1 на 35 000 анестезии с халотан), това трябва да се има предвид от анестезиолога.

Установено е, че имунните механизми играят важна роля в хепатотоксичния ефект на халотана (еозинофилия, обрив). Под въздействието на трифлуорооцетната киселина чернодробните микрозомални протеини играят ролята на тригерен антиген, който предизвиква автоимунна реакция.

Сред страничните ефекти на изофлуран трябва да се споменат умерена бета-адренергична стимулация, увеличаване на кръвния поток в скелетните мускули, намаляване на общото периферно съдово съпротивление (OPVR) и кръвното налягане (D.E. Morgan и M.S. Mikhail, 1998). Изофлуранът има и депресивен ефект върху дишането, и то в малко по-голяма степен от другите инхалаторни анестетици. Изофлуран намалява чернодробния кръвоток и диурезата.

Севофлуран се разгражда от натриева вар, която се пълни в абсорбера на анестезиологично-дихателния апарат. Въпреки това, концентрацията на крайния продукт "А" се увеличава, ако севофлуран е в контакт със суха натриева вар в затворена верига при нисък газов поток. В същото време рискът от развитие на тубулна некроза на бъбреците значително се увеличава.

Токсичният ефект на един или друг инхалаторен анестетик зависи от процента на метаболизма на лекарството: колкото по-висок е, толкова по-лошо и по-токсично е лекарството.

От страничните ефекти на енфлуран трябва да се спомене инхибиране на контрактилитета на миокарда, намаляване на кръвното налягане и консумацията на кислород, повишаване на сърдечната честота (HR) и OPSS. Освен това енфлуранът сенсибилизира миокарда към катехоламини, което трябва да се има предвид и да не се използва епинефрин в доза от 4,5 mcg/kg. От другите странични ефекти посочваме потискането на дишането при прилагане на 1 MAC LS - pCO2 се повишава до 60 mm Hg при спонтанно дишане. Изкуство. За да се елиминира вътречерепната хипертония, причинена от енфлуран, не трябва да се използва хипервентилация, особено ако се доставя висока концентрация на лекарства, тъй като може да се развие епилептиформен припадък.

Странични ефекти от ксенонова анестезия се наблюдават при хора, които са пристрастени към алкохола. В началния период на анестезията те имат изразена психомоторна активност, изравнена с въвеждането на седативи. Освен това може да се появи синдром на дифузна хипоксия поради бързото елиминиране на ксенона и запълването на алвеоларното пространство с него. За да се предотврати това явление, е необходимо да се вентилират белите дробове на пациента с кислород за 4-5 минути след изключване на ксенона.

В клинични дози халотанът може да причини миокардна депресия, особено при пациенти със сърдечно-съдови заболявания.

Поддържане на анестезия

Поддържането на анестезията може да се извърши само с инхалационен анестетик. Въпреки това, много анестезиолози все още предпочитат да добавят адюванти към фона на инхалационния агент, по-специално аналгетици, релаксанти, антихипертензивни средства, кардиотонични лекарства и др. Имайки в арсенала си инхалационни анестетици с различни свойства, анестезиологът може да избере агент с желаните свойства и да използва не само неговите наркотични свойства, но и, например, хипотензивния или бронходилататорния ефект на анестетика. В неврохирургията, например, предпочитание се дава на изофлуран, който запазва зависимостта на калибъра на мозъчните съдове от напрежението на въглеродния диоксид, намалява консумацията на кислород от мозъка и благоприятно влияе върху динамиката на цереброспиналната течност, намалявайки нейното налягане. Трябва да се има предвид, че по време на периода на поддържане на анестезията инхалационните анестетици могат да удължат действието на недеполяризиращите мускулни релаксанти. По-специално, при анестезията с енфлуран, потенцирането на мускулния релаксиращ ефект на векуроний е много по-силно, отколкото при изофлуран и халотан. Следователно дозите на релаксантите трябва да бъдат предварително намалени, ако се използват силни инхалационни анестетици.

Взаимодействие

По време на периода на поддържане на анестезията инхалационните анестетици могат да удължат действието на недеполяризиращите мускулни релаксанти, като значително намаляват потреблението им.

Поради слабите си анестезиращи свойства диазотният оксид обикновено се използва в комбинация с други инхалационни анестетици. Тази комбинация ви позволява да намалите концентрацията на втория анестетик в дихателната смес. Комбинациите от азотен оксид с халотан, изофлуран, етер, циклопропан са широко известни и популярни. За да се засили аналгетичният ефект, азотният оксид се комбинира с фентанил и други анестетици. Друг феномен, за който анестезиологът трябва да знае е, че използването на висока концентрация на един газ (напр. двуазотен оксид) улеснява повишаването на алвеоларната концентрация на друг анестетик (напр. халотан). Това явление се нарича вторичен газов ефект. Това увеличава вентилацията (особено газовия поток в трахеята) и концентрацията на анестетика на нивото на алвеолите.

Поради факта, че много анестезиолози използват комбинирани методи за инхалационна анестезия, когато парообразните лекарства се комбинират с азотен оксид, е важно да се знаят хемодинамичните ефекти на тези комбинации.

По-специално, когато диазотният оксид се добави към халотана, сърдечният дебит намалява и в отговор се активира симпатоадреналната система, което води до повишаване на съдовото съпротивление и повишаване на кръвното налягане. Когато диазотният оксид се добави към енфлуран, има слабо или незначително понижение на кръвното налягане и сърдечния дебит. Диазотният оксид в комбинация с изофлуран или десфлуран на нивото на MAC на анестетиците води до известно повишаване на кръвното налягане, свързано главно с повишаване на периферното съдово съпротивление.

Диазотният оксид в комбинация с изофлуран значително увеличава коронарния кръвен поток на фона на значително намаляване на консумацията на кислород. Това показва нарушение на механизма на авторегулация на коронарния кръвен поток. Подобна картина се наблюдава при добавяне на азотен оксид към енфлуран.

Халотанът, когато се комбинира с бета-блокери и калциеви антагонисти, увеличава миокардната депресия. Трябва да се внимава да се комбинира употребата на инхибитори на моноаминооксидазата (МАО) и трициклични антидепресанти с халотан поради развитието на нестабилно кръвно налягане и аритмии. Комбинацията от халотан с аминофилин е опасна поради появата на тежки камерни аритмии.

Изофлуран се комбинира добре с азотен оксид и аналгетици (фентанил, ремифентанил). Севофлуран се комбинира добре с аналгетици. Не сенсибилизира миокарда към аритмогенния ефект на катехоламините. При взаимодействие с натриева вар (поглъщащ CO2) севофлуран се разлага до образуване на нефротоксичен метаболит (съединение А-олефин). Това съединение се натрупва при високи температури на дихателните газове (анестезия с нисък поток) и поради това не се препоръчва използването на поток от свеж газ под 2 литра в минута.

За разлика от някои други лекарства, десфлуран не предизвиква сенсибилизация на миокарда към аритмогенния ефект на катехоламините (епинефрин може да се използва до 4,5 µg/kg).

Ксенонът също има добро взаимодействие с аналгетици, мускулни релаксанти, антипсихотици, седативни лекарства и инхалационни анестетици. Тези средства потенцират действието на последното.

ИНХАЛАЦИОННАТА АНЕСТЕЗИЯ е вид обща анестезия, осигурена чрез използване на газообразни или летливи анестетици, които влизат в тялото през дихателните пътища.

Желани ефекти от анестезията Седация Амнезия Аналгезия Неподвижност в отговор на болкова стимулация Мускулна релаксация

Какво е обща анестезия Амнезия (хипнотичен компонент) Аналгезия Акинезия (неподвижност) Автономен рефлексен контрол (Snow, Guedel 1937, Eger 2006) Концепция Perouansky, 2011: Амнезия Акинезия Хипнотичен компонент Eger и Soner, 2006: Амнезия Неподвижност Изключен сън (пример кетамин) и хемодинамичен контрол (умерената тахикардия се понася нормално, всичко може да се изравни с вазоактивни лекарства)

Концепцията за многокомпонентна анестезия Протезиране на жизнените функции Мониторинг Аналгезия Хипнотичен компонент Миорелаксация

Концепцията за обща анестезия - клинично насочване Stansky and Shafer, 2005 Потискане на отговора към вербални стимули Потискане на моторния отговор към травматични стимули Потискане на хемодинамичния отговор към трахеална интубация От тази гледна точка инхалационните анестетици са истински анестетици

Обща анестезия - IA Възможности Изключване на съзнанието - ниво на базалните ганглии, мозъчната кора, разпадане на сигнали в ЦНС Амнезия - ефекти върху различни области Болка - болка (СЗО) = неприятно сетивно или емоционално усещане, свързано с действително или потенциално увреждане на тъканите, което може да се опише към момента на настъпване на тази щета. По време на операцията се активират ноцицептивните пътища, но няма усещане за болка (пациентът е в безсъзнание). Контролът на БОЛКАТА е уместен след възстановяване от анестезия.

Инхалационна анестезия Предимства Недостатъци Ø Безболезнено въвеждане в анестезия Ø Добра контролируемост на дълбочината на анестезия Ø Ниска заплаха от поддържане на съзнание по време на анестезия Ø Предсказуемо бързо възстановяване от анестезия Ø Мощна обща анестетична активност на лекарството Ø Бързо събуждане и възможност за ранно активиране на пациентите Ø Намалена употреба на опиоиди, мускулни релаксанти и по-бързо възстановяване на стомашно-чревната функция Ø Относително бавна индукция Ø Проблеми в стадия на възбуждане Ø Заплаха от обструкция на дихателните пътища Ø Висока цена (при използване на конвенционална високопоточна анестезия) Ø Замърсяване на въздуха в операционната зала

Основното предимство на използването на IA е възможността за контролиране на всички етапи от анестезията. IA са показани за въвеждане (особено при прогнозирана трудна интубация, при пациенти със затлъстяване, съпътстващи заболявания и обострена алергична анамнеза, в педиатричната практика) и поддържане на анестезия по време на дългосрочни операции като част от обща комбинирана анестезия. Абсолютно противопоказание за употребата на ИА е фактът на злокачествена хипертермия и анамнеза за нежелани (предимно алергични) реакции. Относително противопоказание са краткосрочните хирургични интервенции, когато ИА се използват в отворена дихателна верига със спонтанно дишане на пациента или в полузатворена верига с механична вентилация при условия на висок газов поток, който не уврежда пациента, но значително увеличава цената на анестезията.

ИСТОРИЧЕСКИ ДАННИ - ЕТЕР Диетиловият етер е синтезиран през 8 век след Христа. д. Арабският философ Джабир ибн Хайям в Европа е получен през 13-ти (1275) век от алхимика Реймънд Лулий през 1523 г. - Парацелз открива аналгетичните му свойства 1540 г. - повторно синтезиран от Кордус и включен в Европейската фармакопея Уилям Е. Кларк, студент по медицина от Рочестър (САЩ) през януари 1842 г. първи използва етер за анестезия по време на хирургическа операция (екстракция на зъб). Няколко месеца по-късно, на 30 май 1842 г., хирургът Крофорд Уилямсън Лонг (САЩ) използва етер за анестезия при отстраняване на два малки тумора на шията на пациент, който се страхува от болка, но това става известно едва през 1952 г. . Мортън, зъболекар, който получава диплома през 1844 г. по съвет на химика Джаксън, използва етер първо в експеримент за инхалационна анестезия // 10 за куче, след това за себе си, след това в практиката си от 1 август и 30 септември А. Е. Карелов , Санкт Петербург MAPO 1846.

Исторически дати на анестезията 16 октомври 1846 г. Уилям Мортън - Първа публична демонстрация на обща анестезия с Етер Уилям Томас Грийн Мортън (1819 -1868)

История на инхалационната анестезия - хлороформ Хлороформът е получен за първи път през 1831 г. независимо като каучуков разтворител от Самуел Гутри, след това от Юстус фон Либих и Южен Субейран. Френският химик Дюма установява формулата на хлороформа. Той също така излезе с името "хлороформ" през 1834 г., поради свойството на това съединение да образува мравчена киселина по време на хидролиза (лат. formica се превежда като "мравка"). В клиничната практика хлороформът е използван за първи път като обща анестезия от Холмс Кут през 1847 г., въведен е в широката практика от акушер Джеймс Симпсън, който използва хлороформ за намаляване на болката по време на раждане. В Русия методът за производство на медицински хлороформ е предложен от учения Борис Збарски през 1916 г., когато той живее в Урал в село Всеволодо-Вилва в Пермския край.

Джеймс Йънг Симпсън (Джеймс Юонг Симпсън, 1811–1870) На 10 ноември 1847 г. на среща на Медицинското и хирургично дружество в Единбург Дж. Й. Симпсън прави публично съобщение за своето откритие на нов анестетик, хлороформ. В същото време той за първи път успешно използва хлороформ за анестезия на раждане (на 21 ноември 1847 г. е публикувана статията „За нов анестетик, по-ефективен от серен етер“).

Азотният оксид (N 2 O) е синтезиран през 1772 г. от Джоузеф Пристли. Хъмфри Дейви (1778-1829) експериментира с N 2 O върху себе си в Пневматичния институт на Томас Бедоу. През 1800 г. сър Дейви публикува есе за собствените си чувства от ефектите на N 2 O (смеещ се газ). В допълнение, той многократно изразява идеята за използване на N 2 O като аналгетик за различни хирургични процедури („... азотният оксид, очевидно, заедно с други свойства, има способността да премахва болката, може успешно да се използва в хирургически операции .... " ... Като анестетик Гарднър Колтън и Хорас Уелс са използвани за първи път (за екстракция на зъби) през 1844 г., Едмънд Андрюс през 1868 г. използван в смес с кислород (20%) след първата регистрирана смърт по време на анестезия с чист азотен оксид.

Американският зъболекар Хорас Уелс (1815-1848) през 1844 г. случайно присъства на демонстрация на ефекта от вдишването на N 2 O, организирана от Гарднър Колтън. Уелс обърна внимание на абсолютната нечувствителност на пациента към болка в увредения крак. През 1847 г. е публикувана книгата му „История на откриването на използването на азотен оксид, етер и други течности при хирургически операции“.

Второто поколение инхалационни анестетици През 1894 и 1923 г. имаше до голяма степен случайно въвеждане в практиката на хлороетил и етилен. Циклопропанът беше синтезиран през 1929 г. и въведен в клиничната практика през 1934 г. Всички инхалационни анестетици от този период бяха експлозивни с изключение на хлороформа, който имаше хепатотоксичност и кардиотоксичност, което ограничава употребата им в клиничната практика.

Ерата на флуорираните анестетици Малко след Втората световна война започва производството на халогенирани анестетици През 1954 г. флуроксенът е синтезиран първият халогениран инхалационен анестетик През 1956 г. се появява халотан През 1960 г. се появява метоксифлуран През 1963-1965 г. се синтезират енфлуран и изофлуран през 1992 г. Започва клиничната употреба на десфлуран През 1994 г. севофлуранът е въведен в клиничната практика Ксенонът е използван за първи път експериментално през 50-те години на миналия век, но все още не е популярен поради изключително високата си цена

История на развитието на инхалационна анестезия 20 анестетици, използвани в клиничната практика (обща) севофлуран изофлуран 15 Халотан етил винил етер Винетен 0 1830 Флуроксен пропил метил етер Изопропренил винил етер Трихлоретилен 5 енфлуран метокфлуран 105550055555555555550150 хлорофорна енфлуран -етер -етер Година на влизане в клиничната практика 1970 1990

Най-често използваните инхалационни анестетици Халотан Изофлуран Десфлуран Севофлуран Азотен оксид Ксенон

Действието се развива бързо и е лесно обратимо, изглежда до голяма степен зависи от свойствата на самия анестетик и образуваните от него нискоенергийни междумолекулни взаимодействия и връзки. IA действат върху синаптичните мембрани на невроните в главния и гръбначния мозък, като засягат предимно фосфолипидите или протеиновите компоненти на мембраните.

Механизъм на действие Предполага се, че механизмът на действие на всички инхалационни анестетици на молекулярно ниво е приблизително еднакъв: анестезията възниква поради адхезията на анестетични молекули към специфични хидрофобни структури. Свързвайки се с тези структури, анестетичните молекули разширяват билипидния слой до критичен обем, след което функцията на мембраната претърпява промени, което от своя страна води до намаляване на способността на невроните да индуцират и провеждат импулси помежду си. По този начин анестетиците причиняват възбудителна депресия както на пресинаптично, така и на постсинаптично ниво.

Според унитарната хипотеза механизмът на действие на всички инхалационни анестетици на молекулярно ниво е еднакъв и се определя не от вида, а по-скоро от броя на молекулите на веществото в мястото на действие. Действието на анестетиците е по-скоро физически процес, отколкото взаимодействие със специфични рецептори. Силна корелация с ефикасността на анестетиците е отбелязана в съотношението нефт/газ (Meyer и Overton, 1899-1901).Това се подкрепя от наблюдението, че ефикасността на анестетика е пряко свързана с неговата разтворимост в мазнини (Meyer-Overton правило). Свързването на анестетик с мембраната може значително да промени нейната структура. Две теории (теорията на потока и теорията за разделяне на латералната фаза) обясняват действието на анестетика чрез ефекта върху формата на мембраната, една теория - чрез намаляване на проводимостта. Начинът, по който промяната в структурата на мембраната причинява обща анестезия, може да се обясни с няколко механизма. Например, разрушаването на йонните канали води до нарушаване на пропускливостта на мембраната за електролити. Могат да настъпят конформационни промени в хидрофобните мембранни протеини. По този начин, независимо от механизма на действие, се развива депресия на синаптичната трансмисия.

Механизмът на действие на инхалационните анестетици все още не е проучен и вътрешните механизми на възникване на обща анестезия чрез тяхното действие в момента остават напълно неизвестни. „Теории“ = хипотези: Коагулация, Кун, 1864 Липоид, Майер, Овертън, 1899-1901 Повърхностно напрежение, Traube, 1913 Адсорбция, Lowe, 1912 Критичен обем Нарушения на редокс процесите в клетките, хипоксични, Verworn, 1912 Водни микрокристали, Pauling, 1961 Мембрана, Hober, 1907, Bernstein, 1912, Hodgkin, Katz, 1949 Parabiosis, Vvedensky, Ukhtomky, Ретикуларен.

Взаимодействието на халоген-съдържащи IAs с GABA рецептори активира и потенцира ефектите на γ-аминомаслената киселина, докато взаимодействието с глициновите рецептори активира техните инхибиторни ефекти. В същото време има инхибиране на NMDA рецептори, Н-холинергични рецептори, инхибиране на пресинаптичните Na + канали и активиране на K 2 P и K + канали. Предполага се, че газообразните анестетици (азотен оксид, ксенон) блокират NMDA рецепторите и активират K 2 P каналите, но не взаимодействат с GABA рецепторите.

Действието на различните анестетици върху йонните канали не е еднакво. През 2008 г. S. A. Forman и V. A. Chin предложиха да се разделят всички общи анестетици на три класа: - Клас 1 (пропофол, етомидат, барбитурати) - това са "чисти" GABA сенсибилизатори (GABA - γ-aminobutyric acid); - 2 клас - активен срещу йонотропни глутаматни рецептори (циклопропан, азотен оксид, ксенон, кетамин); - 3 клас - халоген-съдържащи лекарства, които са активни не само срещу GABA-, но и срещу ацетилхолиновите рецептори в центъра и периферията. Халоген-съдържащите анестетици са, строго погледнато, по-скоро хипнотици с изразена аналгетична активност, отколкото истинските анестетици.

На макроскопично ниво няма отделна област на мозъка, където действат инхалаторните анестетици. Те засягат кората на главния мозък, хипокампуса, сфеноидното ядро ​​на продълговатия мозък и други структури. Те също така потискат предаването на импулси в гръбначния мозък, особено на нивото на интеркаларните неврони на задните рога, участващи в приемането на болка. Смята се, че аналгетичният ефект се дължи на действието на анестетика предимно върху мозъчния ствол и върху гръбначния мозък. По един или друг начин висшите центрове, които контролират съзнанието, са засегнати първи, а жизненоважните центрове (дихателни, вазомоторни) са по-устойчиви на ефектите на упойката. Така пациентите под обща анестезия успяват да поддържат спонтанно дишане, сърдечна честота и кръвно налягане близки до нормалните. От изложеното по-горе става ясно, че "мишената" за молекулите на инхалаторните анестетици са мозъчните неврони.

Крайният (очакван) ефект на анестетиците зависи от постигането на тяхната терапевтична (определена) концентрация в тъканите на ЦНС (анестетична активност), а скоростта на постигане на ефект зависи от скоростта, с която се достига тази концентрация. Анестезиращият ефект на инхалаторните анестетици се реализира на мозъчно ниво, а аналгетичният - на гръбначно ниво.

Функции на изпарителите Осигуряване на изпаряването на инхалаторните агенти Смесване на парите с потока газ-носител Контролиране на състава на газовата смес на изхода, въпреки променливите Доставяне на безопасни и точни концентрации на инхалационни анестетици на пациента

Класификация на изпарителите ♦ Тип захранване При първия вариант газът се изтегля през изпарителя чрез намаляване на налягането в крайната част на системата; във втория газът изпълва изпарителя, преминавайки през него под високо налягане. ♦ Характер на анестетика Определя кой анестетик може да се използва в този изпарител. ♦ Температурно компенсиран Показва дали този изпарител е температурно компенсиран. ♦ Стабилизиране на потока Важно е да се определи оптималният дебит на газа за даден изпарител. ♦ Съпротивление на потока Определя колко сила е необходима, за да се прокара газът през изпарителя. Като цяло изпарителите най-често се класифицират по вид на захранването с газ и по наличието на калибриране (с и без калибриране). Калибрирането е термин, използван за описване на точността на процедура при определени условия. По този начин изпарителите могат да бъдат калибрирани за подаване на концентрация на анестетик с грешка от ± 10% от зададените стойности при газов поток от 2-10 l/min. Извън тези ограничения на газовия поток, точността на изпарителя става по-малко предвидима.

Видове изпарители Изсмукващи изпарители - газът носител се "изтегля" през изпарителя чрез намаляване на налягането в крайната част на системата (по време на вдишване на пациента) Пълнещи изпарители (пленум) - Газът носител се "избутва" през изпарителя при налягане по-голяма от околната среда.

Схема на проточен изпарител Ниско съпротивление на потока на газовата смес Газът преминава през изпарителя само при вдишване, потокът не е постоянен и пулсиращ (до 30-60 l на минута при вдишване) Няма нужда от подаване на сгъстени газове

Пълнещи изпарители (пленум) Проектирани за използване с постоянен поток от газ под налягане и имат високо вътрешно съпротивление. Настоящите модели са специфични за всеки анестетик. Стабилизиран поток, работи с +20% точност при поток на свеж газ от 0,5 до 10 l/min

Безопасност на изпарителя Специфични маркировки на изпарителя Индикатор за ниво на лекарството Правилно разположение на изпарителя във веригата: - Пълнещите изпарители са монтирани зад ротаметрите и пред кислорода - Поточните изпарители са монтирани пред силфона или торбата Заключващо устройство за предотвратяване на едновременното активиране на няколко изпарителя Мониторинг на концентрацията на анестетика Потенциални опасности: Обръщане на изпарителя Обратна връзка Преобръщане на изпарителя Неправилно пълнене на изпарителя

Фармакокинетични изследвания Ø Абсорбция Ø Разпределение Ø Метаболизъм Ø Екскреция Фармакокинетика - изучава връзката между дозата на лекарството, концентрацията му в тъканите и продължителността на действие.

Фармакокинетика на инхалаторните анестетици Дълбочината на анестезията се определя от концентрацията на анестетика в мозъчните тъкани Концентрацията на анестетика в алвеолите (FA) е свързана с концентрацията на анестетика в мозъчните тъкани Алвеоларната концентрация на анестетика се влияе от свързани фактори с: ▫ с навлизане на анестетика в алвеолите ▫ с елиминиране на анестетика от алвеолите

Основни физични параметри на инхалаторните анестетици Летливост или "Налягане на наситените пари" Разтворимост Мощност

Лекарствата, които наричаме "инхалационни анестетици" са течности при стайна температура и атмосферно налягане. Течностите са изградени от молекули, които са в постоянно движение и имат общ афинитет. Ако повърхността на течност влезе в контакт с въздух или друг газ, някои молекули ще се откъснат от повърхността. Този процес е изпарение, което се увеличава с нагряване на средата. Инхалационните анестетици са способни да се изпаряват бързо и не изискват нагряване, за да се превърнат в пари. Ако излеем инхалационен анестетик в контейнер, като например буркан с капак, с течение на времето парите, генерирани от течността, ще се натрупат в горното пространство на този буркан. В този случай молекулите на парата се движат и създават определено налягане. Някои от молекулите на парата ще взаимодействат с повърхността на течността и ще се втечнят отново. В крайна сметка този процес достига равновесие, при което равен брой молекули ще напуснат течността и ще се върнат в нея. „Налягане на наситената пара“ е налягането, упражнявано от молекулите на парата в точката на равновесие.

Налягане на наситени пари (VVP) Налягането на наситени пари (VVP) се определя като налягането, генерирано от парите в равновесие с течната фаза. Това налягане зависи от лекарството и неговата температура. Ако налягането на наситените пари (VVP) е равно на атмосферното налягане, течността кипи. Така водата на морското равнище при 100°C има налягане на наситените пари (DVP) = 760 mm Hg. Изкуство. (101, 3 k. Pa).

Летливост Това е общ термин, който е свързан с налягането на наситените пари (VVP) и латентната топлина на изпаряване. Колкото по-летливо е лекарството, толкова по-малко енергия е необходима за превръщането на течността в пара и толкова по-голямо налягане се създава от тази пара при дадена температура. Този показател зависи от естеството на температурата и от лекарството. Следователно трихлоретиленът е по-малко летлив от етера.

Летливостта или "налягането на наситените пари" на DNP отразява способността на анестетика да се изпарява, или с други думи, неговата летливост. Всички летливи анестетици имат различна способност да се изпаряват. Какво определя интензивността на изпаряване на определен анестетик. . ? Налягането, което ще бъде упражнено върху стените на съда от максимален брой изпарени молекули, се нарича "налягане на наситени пари". Броят на изпарените молекули зависи от енергийния статус на дадена течност, тоест от енергийния статус на нейните молекули. Тоест, колкото по-висок е енергийният статус на анестетика, толкова по-високият му DNP е важен показател, тъй като с него можете да изчислите максималната концентрация на анестетични пари.

Например DNP на изофлуран при стайна температура е 238 mm. hg. Следователно, за да изчислим максималната концентрация на неговите пари, правим следните изчисления: 238 mm. Hg / 760 mm. HG * 100 = 31%. Това означава, че максималната концентрация на изофлуранови пари при стайна температура може да достигне 31%. В сравнение с изофлуран, анестетикът метоксифлуран има DNP само 23 mm. HG и неговата максимална концентрация при същата температура достига максимум 3%. Примерът показва, че има анестетици, характеризиращи се с висока и ниска летливост. Силно летливите анестетици се използват само с помощта на специално калибрирани изпарители. Налягането на наситените пари на анестетиците може да се промени с повишаване или понижаване на температурата на околната среда. На първо място, тази зависимост е от значение за анестетици с висока волатилност.

Примери: Махнете капака от кутия с боя и можете да я помиришете. В началото миризмата е доста силна, тъй като парата е концентрирана в буркана. Тази пара е в равновесие с боята, така че може да се нарече наситена. Контейнерът е бил затворен за продължителен период от време и налягането на парите (VAP) е точката, в която равни количества молекули мастило стават пари или се връщат в течната фаза (мастилото). Много скоро след като махнете капака, миризмата изчезва. Парите са се разпространили в атмосферата и тъй като боята има ниска летливост, само много малки количества се отделят в атмосферата. Ако оставите контейнера с боя отворен, боята остава гъста, докато се изпари напълно. Когато капачката се отстрани, миризмата на бензин, която е по-летлива, продължава да се запазва, тъй като голям брой молекули се изпаряват от повърхността му. За кратък период от време в резервоара не остава бензин, той напълно се превръща в пара и навлиза в атмосферата. Ако контейнерът е бил пълен с бензин, когато го отворите в по-горещ ден, ще чуете характерно свирене, а в студен ден, напротив, той ще изсмуче въздух в себе си. Налягането на наситените пари (VVP) е по-високо през топлите дни и по-ниско през студените дни, тъй като зависи от температурата.

Скрита топлина на изпарение Скритата топлина на изпарение се определя като количеството енергия, необходимо за превръщането на 1 g течност в пара без промяна на температурата. Колкото по-летлива е течността, толкова по-малко енергия е необходима за това. Скритата топлина на изпарение се изразява в kJ/g или kJ/mol въз основа на факта, че различните препарати имат различно молекулно тегло. При липса на външен източник на енергия, тя може да бъде взета от самата течност. Това води до охлаждане на течността (използване на топлинна енергия).

Разтворимост Газът се разтваря в течност. В началото на разтварянето газовите молекули активно преминават в разтвор и обратно. Тъй като все повече и повече газови молекули се смесват с течни молекули, постепенно се установява състояние на равновесие, когато няма по-интензивен преход на молекули от една фаза в друга. Парциалното налягане на газа при равновесие и в двете фази ще бъде еднакво.

Скоростта на настъпване на очаквания ефект от инхалационния анестетик зависи от степента на неговата разтворимост в кръвта. Анестетиците с висока разтворимост се абсорбират в големи количества от кръвта, което не позволява да се достигне достатъчно ниво на алвеоларно парциално налягане за дълго време. Степента на разтворимост на инхалационен анестетик характеризира коефициента на разтворимост кръв/газ на Oswald (λ е съотношението на концентрациите на анестетика в двете фази в равновесие). Той показва колко части от анестетика трябва да има в 1 ml кръв от количеството анестетик, което е в 1 ml от анестетично-дихателната смес в алвеоларното пространство, така че парциалното налягане на този анестетик да е еднакво и еднакво в кръв и в алвеолите.

Парите и газовете с различна разтворимост създават различно парциално налягане в разтвора. Колкото по-ниска е разтворимостта на даден газ, толкова по-голямо е парциалното налягане, което той може да създаде в разтвора в сравнение с силно разтворим газ при същите условия. Анестетик с ниска разтворимост ще създаде по-високо парциално налягане в разтвора, отколкото силно разтворимият. Парциалното налягане на анестетика е основният фактор, който определя ефекта му върху мозъка.

коефициентът на разтворимост на севофлуран е 0,65 (0,630,69), т.е. това означава, че при същото парциално налягане 1 ml кръв съдържа 0,65 от количеството севофлуран, което е в 1 ml алвеоларен газ, т.е. кръвният капацитет на севофлуран е 65% от газовия капацитет. за халотан коефициентът на разпределение кръв/газ е 2,4 (240% от газовия капацитет) - за да се постигне равновесие, 4 пъти повече халотан трябва да се разтвори в кръвта, отколкото севофлуран.

КРЪВ / ГАЗ Ксенон Десфлуран Азотен оксид Севофлуран Изофлуран Енфлуран Халотан Метоксифлуран Трихлоретилен Етер – 0,14 – 0,42 – 0,47 – 0,59 – 1,4 – 1,9 – 2,35 – 2,4 – 9,0 – 12, 0 Инхалационна анестезия // А. Е. Карелов, 59 Санкт Петербург MAPO

12 флакона/ml севофлуран, разтворен в кръв Газообразен севофлуран съдържа 20 флакона/ml Няма дифузия, когато парциалните налягания са равни съотношение на разтворимост кръв/газ севофлуран = 0,65

Кръв - 50 мехурчета/ml Газ - 20 мехурчета/ml Няма дифузия, когато парциалните налягания са равни на съотношението на разтворимост кръв/халотан газ = 2,5

Коефициентът на разтворимост определя възможностите за използване на инхалационен анестетик Индукция - възможно ли е да се извърши индукция с маска? Поддръжка - колко бързо ще се промени дълбочината на анестезията в отговор на промените в концентрацията на изпарителя? Събуждане - след колко време пациентът ще се събуди след спиране на упойката?

Мощност на инхалационния анестетик Идеалният инхалационен анестетик позволява анестезията да се извърши с помощта на високи концентрации на кислород (и ниски концентрации на инхалаторен анестетик). Минималната алвеоларна концентрация (MAC) е мярка за ефикасността на инхалаторните анестетици. MAC е идентичен с ED 50 във фармакологията. MAC се определя чрез измерване на концентрацията на анестетика директно в издишаната газова смес при млади и здрави животни, подложени на инхалационна анестезия без премедикация. MAC по същество отразява концентрацията на анестетика в мозъка, тъй като когато настъпи анестезия, ще има равновесие между парциалното налягане на анестетика в алвеоларния газ и в мозъчната тъкан.

MAC МИНИМАЛНА АЛВЕОЛАРНА КОНЦЕНТРАЦИЯ MAC е мярка за активност (еквипотентност) на инхалационен анестетик и се определя като минималната алвеоларна концентрация във фазата на насищане (стационарно състояние), която е достатъчна, за да предотврати 50% от пациентите да отговорят на стандартна хирургична интервенция стимул (кожен разрез) на морското равнище (1 atm = 760 mm Hg = 101 k. Ra). Инхалационна анестезия // А. Е. Карелов, Санкт Петербург MAPO 65

Концепцията MAC е подход доза-отговор за AIs Улеснява сравнението между лекарствата Помага при изследванията на механизма на действие Характеризира лекарствените взаимодействия

Защо MAC? 1. Алвеоларната концентрация може да бъде измерена 2. В състояние, близко до равновесното, парциалните налягания в алвеолите и мозъка са приблизително еднакви 3. Високият церебрален кръвоток води до бързо изравняване на парциалните налягания 4. MAC не се променя в зависимост при различни болезнени стимули 5. Индивидуална вариабилност изключително ниска 6. Пол, височина, тегло и продължителност на анестезията НЕ влияят на MAC 7. MAC на различни анестетици се сумират

Сравнявайки концентрацията на различни анестетици, необходими за постигане на MAC, може да се каже кой е по-мощен. Например: MAC. за изофлуран 1,3%, а за севофлуран 2,25%. Тоест, за да се постигне MAC, са необходими различни концентрации на анестетици. Следователно, лекарства с ниска MAC стойност са мощни анестетици. Високата стойност на MAC показва, че лекарството има по-слабо изразен анестетичен ефект. Мощните анестетици включват халотан, севофлуран, изофлуран, метоксифлуран. Азотният оксид и десфлуранът са леки анестетици.

ФАКТОРИ, ПОВИШАВАЩИ МАК Деца под 3-годишна възраст Хипертермия Хипертиреоидизъм Катехоламини и симпатикомиметици Хронична злоупотреба с алкохол (индукция на системата P 450 на черния дроб) Предозиране на амфетамин Хипернатриемия Инхалационна анестезия // A. E. Karelov, Санкт Петербург MAPO 69

ФАКТОРИ НАМАЛЯВАЩИ MAC Неонатален период Старост Бременност Хипотония, намален COO Хипотермия Хипотиреоидизъм Алфа 2-агонисти Седативни лекарства Остра алкохолна интоксикация (депресия - конкурентна - системи P 450) Хронична злоупотреба с амфетамини Инхалационна анестезия // Litiy A. E. Karelov, Санкт Петербург MAPO 70

ФАКТОРИ НАМАЛЯВАЩИ MAC Бременност Хипоксемия (по-малко от 40 torr) Хиперкапния (повече от 95 torr) Анемия Хипотония Хиперкалциемия Инхалационна анестезия // A. E. Karelov, Санкт Петербург MAPO 71

ФАКТОРИ, КОИТО НЕ ВЛИЯЯТ НА MAC Хипертиреоидизъм Хипотиреоидизъм Пол Продължителност на експозиция Инхалационна анестезия // A. E. Karelov, Санкт Петербург MAPO 72

МАК 1, 3 МАК - ефективна доза за 95% от изследваните. 0, 3 -0, 4 MAC - събуждане на MAC. MAC на различни анестетици се сумират: 0,5 MAC на N 2 O (53%) + 0,5 MAC на халотан (0,37%) предизвикват депресия на ЦНС, сравнима с ефекта на 1 MAC на енфлуран (1,7%). Инхалационна анестезия // А. Е. Карелов, Санкт Петербург MAPO 73

MAC И СЪОТНОШЕНИЕ МАЗНИНИ/ГАЗ Метоксифлуран Трихлоретилен Халотан Изофлуран Енфлуран Етер Севофлуран Дезфлуран Ксенон Азотен оксид – 0,16 // … – 0,17 // 960 – 0,77 // 220 – 1,15 // 97 – 1,68 / / 98 – 1,9 // 65 – 2,0 / / … – 6.5 // 18.7 – 71 // … – 105 // 1.4 Мярка за разтворимост на мазнини Разтворимостта на мазнини корелира с анестетичната активност По-висока разтворимост на мазнини – по-висока мощност на анестетика Инхалационна анестезия // A. E. Karelov, Санкт Петербург MAPO 74

Анестезиращият ефект зависи от постигането на определено парциално налягане на анестетика в мозъка, което от своя страна пряко зависи от парциалното налягане на анестетика в алвеолите. Абстрактно тази връзка може да се разглежда като хидравлична система: налягането, генерирано в единия край на системата, се прехвърля през течността към противоположния край. Алвеолите и мозъчната тъкан са "противоположните краища на системата" и течността е кръв. Съответно, колкото по-бързо се увеличава парциалното налягане в алвеолите, толкова по-бързо ще се увеличи и парциалното налягане на анестетика в мозъка, което означава, че въвеждането в анестезия ще се извърши по-бързо. Реалната концентрация на анестетика в алвеолите, циркулиращата кръв и в мозъка е важна само защото допринася за постигане на парциалното налягане на анестетика.

Най-важното изискване при формирането и поддържането на анестезия е доставянето на подходящо количество анестетик в мозъка (или друг орган или тъкан) на пациента. Интравенозната анестезия се характеризира с директно навлизане на лекарството в кръвния поток, което го доставя до мястото на действие. Когато се използват инхалационни анестетици, те първо трябва да преминат белодробната бариера, за да навлязат в кръвния поток. По този начин основният фармакокинетичен модел за инхалационен анестетик трябва да бъде допълнен от два допълнителни сектора (дихателна верига и алвеоли), които всъщност са представени от анатомичното пространство. Поради наличието на тези два допълнителни сектора, инхалационната анестезия е малко по-трудна за управление от интравенозната анестезия. Но именно способността да се регулира степента на навлизане и отмиване на инхалаторния анестетик в кръвта през белите дробове е единственият и основен контролен елемент на този вид анестезия.

Схематична диаграма на машина за анестезия Дихателна верига Изпарител CO2 адсорбер Вентилатор Контролен блок + монитор

Бариери между апарата за анестезия и мозъка Бели дробове Поток от свеж газ Артериална кръв Мъртво пространство Дихателна верига Мозък Венозна кръв Fi Разтворимост FA Fa Алвеоларен кръвен поток Разтворимост и абсорбция Летливост (DNP) Мощност (MAC) Фармакологични ефекти SI

ФАКТОРИ, ВЛИЯЩИ НА ФАРМАКОКИНЕТИКАТА Фактори, влияещи върху фракционната концентрация в инхалираната смес (FI). Фактори, влияещи върху фракционната алвеоларна концентрация (FA). Фактори, влияещи върху фракционната концентрация в артериалната кръв (Fa).

Fi - фракционна концентрация на анестетика във вдишаната смес v Поток на свеж газ v Обем на дихателния кръг - MRI тръби - 3 m v Абсорбиращ капацитет на повърхностите в контакт със сместа - гумените тръби абсорбират ˃ пластмаса и силикон → забавят индукцията и възстановяването. Колкото по-голям е потокът на свеж газ, колкото по-малък е обемът на дихателната верига и по-ниска е абсорбцията, толкова повече концентрацията на анестетика във вдишаната смес съответства на концентрацията, зададена на изпарителя

FA - фракционна алвеоларна концентрация на анестетика Вентилация. Ефектът на концентрацията. Ефектът на втория газ. Ефектът от увеличения приток. Интензивност на абсорбция от кръвта.

Фактори, влияещи върху потока на анестетика в алвеолите Вентилация ▫ С увеличаване на алвеоларната вентилация, потокът на анестетик в алвеолите се увеличава ▫ Респираторната депресия забавя увеличаването на алвеоларната концентрация

N.B концентрация Увеличаването на фракционната концентрация на анестетика в инхалираната смес не само повишава фракционната алвеоларна концентрация, но също така бързо увеличава FA/Fi ефекта на концентрацията. Ако на фона на висока концентрация на азотен оксид се приложи друг инхалаторен анестетик, тогава навлизането на двата анестетика в белодробната циркулация ще се увеличи (поради същия механизъм). Влиянието на концентрацията на един газ върху концентрацията на друг се нарича ефект на втория газ.

Фактори, влияещи върху елиминирането на анестетика от алвеолите Разтворимост на анестетика в кръвта Алвеоларен кръвен поток Разлика между парциалното налягане на анестетика в алвеоларния газ и венозната кръв

Навлизане на анестетика от алвеолите в кръвта Ако анестетикът не навлиза в кръвта от алвеолите, тогава неговата фракционна алвеоларна концентрация (FA) бързо ще стане равна на фракционната концентрация в инхалираната смес (Fi). Тъй като по време на въвеждането анестетикът винаги се абсорбира до известна степен от кръвта на белодробните съдове, фракционната алвеоларна концентрация на анестетика винаги е по-ниска от неговата фракционна концентрация в инхалираната смес (FA / Fi

Висока разтворимост (K=кръв/газ) - FA - P частично в алвеолите и кръвта расте бавно!!! Дифузия в кръвта Бели дробове (FA) Действащи/разтворени тъканни фракции Разтворимостта е ниска (K=кръв/газ) - FA - P частично в алвеолите и в кръвта нараства бързо!!! Дифузия в кръвта Насищане на тъканите Необходима газова концентрация във вдишания газ Време на индукция

Фактори, влияещи върху елиминирането на анестетика от алвеолите Алвеоларен кръвен поток ▫ При липса на белодробен или интракардиален шунт, кръвта е равна на сърдечния дебит ▫ С увеличаване на сърдечния дебит скоростта на анестетика от алвеолите в кръвния поток се увеличава, увеличаването на FA намалява, така че индукцията продължава по-дълго ▫ Ниският сърдечен дебит, напротив, увеличава риска от предозиране на анестетици, тъй като в този случай FA се увеличава много по-бързо ▫ Този ефект е особено изразен при анестетици с висока разтворимост и отрицателен ефект върху сърдечния изход

Фактори, влияещи върху елиминирането на анестетика от алвеолите. Разликата между парциалното налягане на анестетика в алвеоларния газ и венозната кръв ▫ Зависи от абсорбцията на анестетика от тъканите ▫ Определя се от разтворимостта на анестетика в тъканите на тъкан (коефициент на разпределение кръв/тъкан) и тъканен кръвен поток ▫ Зависи от разликата между парциалното налягане в артериалната кръв и тези в тъканите В зависимост от кръвния поток и разтворимостта на анестетиците, всички тъкани могат да бъдат разделени на 4 групи: добре васкуларизирани тъкани, мускули, мазнини, слабо васкуларизирани тъкани

Разликата между парциалното налягане на анестетика в алвеоларния газ и парциалното налягане във венозната кръв - този градиент зависи от абсорбцията на анестетика от различни тъкани. Ако анестетикът абсолютно не се абсорбира от тъканите, тогава венозното и алвеоларното парциално налягане ще бъдат равни, така че нова част от анестетика няма да дойде от алвеолите в кръвта. Преминаването на анестетиците от кръвта към тъканите зависи от три фактора: разтворимостта на анестетика в тъканта (коефициент на разпределение кръв/тъкан), тъканния кръвен поток, разликата между парциалното налягане в артериалната кръв и това в тъкан. Характеристика Дял на телесната маса, % Дял на сърдечния дебит, % Перфузия, ml/min/100 g Относителна разтворимост Време за достигане на равновесие 10 50 20 Слабо васкуларизирани тъкани 20 75 19 6 О 75 3 3 О 1 1 20 О 3 -10 min 1 -4 часа 5 дни Добра Мускулна васкуларизирана тъкан Мазнина O

Мозъкът, сърцето, черният дроб, бъбреците и ендокринните органи съставляват група от силно васкуларизирани тъкани и именно тук на първо място постъпва значително количество анестетик. Малкият обем и умерената разтворимост на анестетиците значително ограничават капацитета на тъканите от тази група, така че в тях бързо се установява състояние на равновесие (артериалното и тъканното парциално налягане се изравняват). Притокът на кръв в групата на мускулната тъкан (мускулите и кожата) е по-слаб и разходът на упойката е по-бавен. В допълнение, обемът на група мускулни тъкани и съответно капацитетът им е много по-голям, така че може да отнеме няколко часа, за да се постигне равновесие. Кръвният поток в групата на мастната тъкан е почти равен на този в мускулната група, но изключително високата разтворимост на анестетиците в мастната тъкан води до толкова висок общ капацитет (общ капацитет = тъкан/разтворимост в кръвта X обем на тъканта), че е необходимо няколко дни за достигане на равновесие. В групата на слабо васкуларизираните тъкани (кости, връзки, зъби, косми, хрущяли) кръвният поток е много слаб и потреблението на анестетик е незначително.

Покачването и спадането на алвеоларното парциално налягане предшества подобни промени в парциалното налягане в други тъкани, fa достига Fi по-бързо с азотен оксид (анестетик с ниска кръвна разтворимост), отколкото с метоксифлуран (анестетик с висока кръвна разтворимост).

Фактори, влияещи върху фракционната концентрация на анестетика в артериалната кръв (Fa) Нарушаване на връзката вентилация-перфузия Обикновено парциалното налягане на анестетика в алвеолите и в артериалната кръв след достигане на равновесие става същото. Нарушаването на връзката вентилация-перфузия води до появата на значителен алвеоло-артериален градиент: парциалното налягане на анестетика в алвеолите се повишава (особено при използване на силно разтворими анестетици), в артериалната кръв намалява (особено при използване на ниско- разтворими анестетици).

Съдържанието на анестетик в мозъка бързо се изравнява с артериалната кръв.Константата на времето (2-4 минути) е съотношението на разпределение кръв/мозък, разделено на церебралния кръвоток. Коефициентите на разделяне кръв/мозък се различават малко между ИИ.След една времева константа парциалното налягане в мозъка е 63% от парциалното артериално налягане.

Времева константа На мозъка са необходими около 3 времеви константи, за да достигне равновесие с артериалната кръв Времева константа за N 2 O / Desflurane = 2 минути Времева константа за халотан / ISO / SEVO = 3 -4 минути

За всички инхалационни анестетици равновесието между мозъчната тъкан и артериалната кръв се достига за приблизително 10 минути.

Артериалната кръв има същото парциално налягане с алвеолите PP инспираторно = 2 A Пълно равновесие от двете страни на алвеоларно-капилярната мембрана PP алвеоларно = A = PP

Фет. IA = ключова стойност Текущо измерване на Fet. AI в стационарно състояние имаме добър начин да определим концентрацията в мозъка, въпреки всички сложности на фармакокинетиката. Когато се достигне равновесие: Краен прилив = алвеоларен = артериален = мозък

Резюме (1) (Fi): (2) (FA): 1 - поток на свеж газ 2 - абсорбция на газ в кръга 3 - обем на дихателния кръг Входящ газ: 1 - концентрация 2 - MOAlv. Вентилация Отстраняване на газ: 1 - разтворимост в кръвта (3) (Fa): V/Q смущения 2 - алвеоларен кръвен поток 3 - консумация на тъканен газ

FA е баланс между влизането и излизането на IA от алвеолите Повишено навлизане на IA в алвеолите: Висок % на изпарителя + MOD + поток на свежа смес. IA венозно налягане (PA) = 4 mm Hg FI = 16 mm Hg FA = 8 mm Hg FA / FI = 8/16 = 0. 5 Агент Артериално налягане (PV) агент = 8 mm Hg Повишена екскреция на IA от алвеолите в кръв: ниско венозно P, висока разтворимост, високо CO

Висока разтворимост = бавно натрупване на FA N 2 O, ниско кръвно/газ халотан, високо кръвно/газ

Навлизането на IA от алвеолите в кръвта - "абсорбция" FI = 16 mm Hg FA = 8 mm Hg Венозен (PA) агент = 4 mm Hg Артериален (PV) агент = 8 mm Hg

Поглъщането на газ от алвеолите („поглъщане“) е пропорционално на съотношението кръв/газ Входящо Вдишване „FI“ PP = 16 mm Hg Алвеоли „FA“ PP = 8 mm Hg Изходът („поглъщане“) е нисък Севофлуран b/ g = 0. 7 Кръв и тъкани PP = 6 mm Hg

Потокът на газ от алвеолите („поглъщане“) е пропорционален на съотношението кръв/газ Входящо Вдишано „FI“ PP = 16 mm Hg Алвеоли „FA“ PP = 4 mm Hg Изходът („поглъщане“) е голям халотан b/ g = 2. 5 Кръв и тъкани PP = 2 mm Hg

Време на забавяне между включването на изпарителя и натрупването на AI в мозъка 4% севофлуран Затворена система („маркучи“) PP= 30 mm Hg PP = 24 mm Hg изпарител На морско ниво Инхалиран AI „FI“ PP = 16 mm Hg Алвеоли “ FA” PP = 8 mm Hg Артериална кръв PP = 8 mm Hg мозък PP = 5 mm Hg

Когато венозно налягане=алвеоларно, абсорбцията спира и FA / FI = 1.0 FI = 16 mm Hg FA = 16 mm Hg Венозно (PA) средство = 16 mm Hg FA / FI = 16/16 = 1.0 Артериално (PV) агент = 16 mm Hg

Събуждането зависи от: - отстраняване на издишания газ, - висок поток на свеж газ, - малък обем на дихателния кръг, - незначителна абсорбция на анестетика в дихателния кръг и анестезиологичния апарат, - ниска разтворимост на анестетика, - висока алвеоларна вентилация

Предимства на съвременната инхалационна анестезия Ø Мощна общоанестетична активност на лекарството. Ø Добро управление. Ø Бързо събуждане и възможност за ранно активиране на пациентите. Ø Намаляване употребата на опиоиди, мускулни релаксанти и по-бързо възстановяване на стомашно-чревната функция.

„Инхалационната анестезия е най-показана за дългосрочни и травматични операции, докато при относително ниско травматични и краткотрайни интервенции предимствата и недостатъците на инхалационните и интравенозните техники се компенсират взаимно“ (Лихванцев В.В., 2000).

Условия за използване на инхалационни анестетици: наличие на наркореспираторно оборудване, предназначено за използване на инхалационни анестетици; наличие на подходящи изпарители („всеки летлив анестетик има свой собствен изпарител“); пълно наблюдение на газовия състав на дихателната смес и функционални системи на тялото;

Основното предимство на използването на IA е възможността да се контролират на всички етапи от анестезията, което гарантира, на първо място, безопасността на пациента по време на операцията, тъй като ефектът им върху тялото може бързо да бъде спрян.

леки гинекологични операции с тежка придружаваща патология (кръвоносна система, дихателна система) краткосрочни интервенции при пациенти със затлъстяване

краткосрочни диагностични изследвания (MRI, CT, колоноскопия и др.) Нови лекарства: Алтернативи и добавки към бупивакаин в педиатричната регионална анестезия Per-Arne Lönnqvist, Стокхом, Швеция - SGKA-APAMeeting 2004

с ограничена възможност за използване на неинхалационни анестетици - алергични реакции - бронхиална астма - затруднено осигуряване на съдов достъп и др.

по педиатрия - Осигуряване на съдов достъп - Индуциране на анестезия - Провеждане на краткосрочна индукция с бърза последователност при педиатрична анестезия Peter Stoddart, Бристол, Обединеното кралство - SGKAAPA-Среща 2004 г.

Абсолютно противопоказание за употребата на ИА е фактът на злокачествена хипертермия и анамнеза за нежелани (предимно алергични) реакции. Относително противопоказание са краткосрочните хирургични интервенции, когато ИА се използват в отворена дихателна верига със спонтанно дишане на пациента или в полузатворена верига с механична вентилация при условия на висок газов поток, който не уврежда пациента, но значително увеличава цената на анестезията.

"Идеална инхалационна упойка" Свойства Физико-химична стабилност - не трябва да се разрушава от светлина и топлинна инертност - не трябва да влиза в химични реакции с метал, каучук и натриева вар без консерванти не трябва да е запалим или експлозивен трябва да има приятна миризма не трябва да се натрупва в атмосферата имат висок коефициент на разпределение масло/газ (т.е. да са мастноразтворими), съответно нисък MAC имат нисък коефициент на разпределение кръв/газ (т.е. ниска разтворимост в течност) не се метаболизират - нямат активни метаболити и се екскретират непроменени нетоксични Клинични има аналгетичен, антиеметичен, антиконвулсивен ефект няма респираторна депресия бронходилататорни свойства няма отрицателен ефект върху сърдечно-съдовата система няма намаляване на коронарния, бъбречния и чернодробния кръвоток няма ефект върху мозъчния кръвоток и вътречерепния кръвен поток да феноменът не е отключващ фактор за злокачествена хипертермия няма епилептогенни свойства Икономическа относителна евтиност Наличност за системата на здравеопазването приемливост по отношение на ефективността на разходите и полезността на разходите Икономическа осъществимост на приложението за системата на здравеопазването Спестяване на разходи на бюджета за здравеопазване

Всеки от инхалаторните анестетици има своя собствена така наречена анестетична активност или „сила“. Дефинира се от концепцията за "минимална алвеоларна концентрация" или MAC. Тя е равна на концентрацията на анестетика в алвеоларното пространство, което при 50% от пациентите предотвратява рефлекторната двигателна реакция на болезнен стимул (разрез на кожата). MAC е средна стойност, която се изчислява за хора на възраст 30-55 години и се изразява като процент от 1 atm, отразява парциалното налягане на упойката в мозъка и ви позволява да сравните "силата" на различните упойки. MAC, толкова по-ниска е анестетичната активност на събуждащото MAC лекарство - 1/3 MAC 1, 3 MAC - 100% липса на движение при пациенти 1, 7 MAC - MAC BAR (хемодинамично значим MAC)

MAC - парциално налягане, не концентрация Да - MAC се изразява в %, но това предполага % от атмосферното налягане на морското равнище

Можете ли да оцелеете с 21% кислород във въздуха? Не и ако си на върха на Еверест!!! Също така MAC отразява парциалното налягане, а не концентрацията.

MAC На морското равнище атмосферното налягане е 760 mm Hg. % MAC = 2,2%, а парциалното налягане ще бъде: 2,2% X 760 = 16,7 mm Hg. На надморска височина налягането е по-ниско и ще бъде 600 mm Hg, а MAC% на севоран ще бъде = 2. 8% и налягането остава същото (16,7 / 600 = 2,8%)

Въпрос: Какъв е % MAC на севоран на 33 фута под вода? Отговор: 1. 1%, тъй като барометричното налягане е 2 атмосфери или 1520 mm Hg. И тъй като парциалното налягане на севоран е постоянно, тогава: 16,7 mm Hg / 1520 mm Hg = 1. един%

MAC стойност на инхалаторни анестетици при пациент на възраст 30-60 години при атмосферно налягане MAC на анестетика, % Халотан 0,75 Изофлуран 1, 15 Севофлуран 1, 85 Десфлуран 6,6 Азотен оксид 105

Свойства на идеален инхалационен анестетик Достатъчна сила Ниска разтворимост в кръвта и тъканите Устойчив на физическо и метаболитно разграждане, без увреждащ ефект върху органите и тъканите на тялото Няма предразположеност към развитие на гърчове Няма дразнещ ефект върху дихателните пътища Без или минимален ефект върху сърдечно-съдовата система система върху озоновия слой на земята) Приемлива цена

Разтворимост на анестетика в кръв Ниският коефициент на разпределение кръв/газ показва нисък афинитет на анестетика към кръвта, което е желан ефект, тъй като осигурява бърза промяна в дълбочината на анестезията и бързо събуждане на пациента след края на анестезията Коефициентът на разпределение на инхалаторните анестетици в кръвта при t 37 ° C Кръв-газ 0,45 Азотен оксид Севофлуран Изофлуран Халотан 0,47 0,65 1,4 2,5

Коефициент на разпределение на инхалаторните анестетици в тъканите при t 37°C Анестетик Мозък/кръв Мускули/кръв Мазнини/кръв Азотен оксид 1, 1 1, 2 2, 3 Десфлуран 1, 3 2, 0 27 Изофлуран 1, 6 2, 9 45 Севофлуран 1 , 7 3, 1 48 Халотан 1, 9 3, 4 51

Устойчивост на разграждане Когато се оценява метаболизма на инхалационните анестетици, най-важните аспекти са: ▫ Пропорция на лекарството, подложено на биотрансформация в тялото ▫ Безопасност за тялото на метаболитите, образувани по време на биотрансформацията

Устойчивост на разграждане Халотан, изофлуран и десфлуран претърпяват биотрансформация в организма с образуването на трифлуороацетат, който може да причини увреждане на черния дроб. Севофлуран има екстрахепатален механизъм на биотрансформация, скоростта на метаболизма му е от 1 до 5%, което е малко по-високо от това на изофлуран и десфлуран, но значително по-нисък, отколкото при халотан

Устойчивост на метаболитно разграждане и потенциални хепатотоксични ефекти на някои инхалационни анестетици Анестетик Халотан Метаболизъм, % Честота на чернодробно увреждане 15 -20 1: 35000 Изофлуран 0,2 1: 1000000 Десфлуран 0,02 1: 10000000 Севофлуран 3,3 -

Устойчивост на разграждане Азотният оксид практически не се метаболизира в тялото, но причинява увреждане на тъканите чрез потискане на активността на зависимите от витамин B 12 ензими, които включват метионин синтетаза, която участва в синтеза на ДНК Увреждането на тъканите е свързано с депресия на костния мозък ( мегалобластна анемия), както и увреждане на нервната система (периферна невропатия и фуникуларна миелоза) Тези ефекти са редки и се предполага, че възникват само при пациенти с дефицит на витамин В12 и продължителна употреба на азотен оксид

Устойчивост на разграждане Севофлуранът няма хепатотоксичност. Приблизително 5% от севофлуран се метаболизира в тялото до образуване на флуорни йони и хексафлуороизопропанол. Флуорният йон има потенциална нефротоксичност при плазмени концентрации над 50 µmol/L 10 -23 µmol/l и бързо намалява след края на анестезията Не са отбелязани случаи на нефротоксичност при деца след анестезия със севофлуран

Защитен ефект на инхалаторните анестетици Клиничните проучвания на употребата на пропофол, севофлуран и десфлуран като анестетици при пациенти с коронарна артериална болест по време на коронарен артериален байпас показват, че процентът на пациентите с повишени следоперативни нива на тропонин I, отразяващи увреждане на миокардните клетки, е значително по-висока в групата на пропофол в сравнение с групите севофлуран и десфлуран

Свойства на идеален инхалационен анестетик Достатъчна сила Ниска разтворимост в кръвта и тъканите Устойчив на физическо и метаболитно разграждане, без увреждащ ефект върху органите и тъканите на тялото Няма предразположеност към развитие на гърчове Няма дразнещ ефект върху дихателните пътища Без или минимален ефект върху сърдечно-съдовата система система Безопасност на околната среда (без въздействие върху озоновия слой на земята) Приемлива цена

Чувствителност към гърчове Халотан, изофлуран, десфлуран и азотен оксид не предизвикват гърчове Медицинската литература описва случаи на епилептиформна активност върху ЕЕГ и конвулсивни движения по време на анестезия със севофлуран, но тези промени са преходни и спонтанно отшумяват без никакви клинични прояви в постоперативния период. период В редица случаи на етапа на събуждане при деца има повишена възбуда, психомоторна активност ▫ Може да бъде свързано с бързо възстановяване на съзнанието на фона на недостатъчна аналгезия

Свойства на идеален инхалационен анестетик Достатъчна сила Ниска разтворимост в кръвта и тъканите Устойчив на физическо и метаболитно разграждане, без увреждащ ефект върху органите и тъканите на тялото Няма предразположеност към развитие на гърчове Няма дразнещ ефект върху дихателните пътища Без или минимален ефект върху сърдечно-съдовата система система върху озоновия слой на земята) Приемлива цена

Дразнещ ефект върху дихателните пътища. Халотанът и севофлуранът не предизвикват респираторно дразнене. Прагът за развитие на респираторно дразнене е 6% с десфлуран и 1,8% с изофлуран. Десфлуранът е противопоказан за употреба като индукция с маска при деца поради високата честота на нежеланите реакции ефекти: ларингоспазъм, кашлица, задържане на дъха, десатурация Поради липсата на дразнеща миризма и нисък риск от респираторно дразнене, севофлуран е най-често използваният инхалационен анестетик, използван за въвеждане в анестезия

Свойства на идеален инхалационен анестетик Достатъчна сила Ниска разтворимост в кръвта и тъканите Устойчив на физическо и метаболитно разграждане, без увреждащ ефект върху органите и тъканите на тялото Няма предразположеност към развитие на гърчове Няма дразнещ ефект върху дихателните пътища Без или минимален ефект върху сърдечно-съдовата система система върху озоновия слой на земята) Приемлива цена

Ефектът на инхалаторните анестетици върху хемодинамиката При бързо повишаване на концентрацията на десфлуран и изофлуран, тахикардията и повишаването на кръвното налягане са по-изразени при десфлуран в сравнение с изофлуран, но когато тези анестетици се използват за поддържане на анестезията, няма големи разлики в хемодинамичните ефекти Севофлуран намалява сърдечния дебит, но в много по-малка степен по-малко от халотана и също така намалява системното съдово съпротивление Бързото повишаване на концентрацията на севофлуран (0,5 MAC, 1,5 MAC) причинява умерено намаляване на сърдечната честота и кръвно налягане Севофлуран сенсибилизира миокарда към ендогенни катехоламини в много по-малка степен Серумна концентрация на адреналин, при която се наблюдават нарушения сърдечна честота Севофлуран е 2 пъти по-висок от халотан и сравним с изофлуран

Избор на анестетик: азотен оксид Ниска мощност ограничава употребата, използван като газ-носител за други по-мощни инхалационни анестетици Без мирис (улеснява приемането на други инхалаторни анестетици) Има нисък коефициент на разтворимост, което осигурява бързо въвеждане и бързо възстановяване от анестезия Предизвиква засилване на кардиодепресивния ефект халотан, изофлуран Повишава налягането в системата на белодробната артерия Има висок дифузионен капацитет, увеличава обема на кухините, пълни с газ, поради което не се използва при чревна непроходимост, пневмоторакс, операции с кардиопулмонален байпас По време на периода на възстановяване от анестезия, намалява алвеоларната концентрация на кислород, следователно в рамките на 5-10 минути след изключване на упойката трябва да се използват високи концентрации на кислород

Избор на анестетик: халотан Халотанът има някои характеристики на идеален инхалационен анестетик (достатъчна мощност, липса на дразнещ ефект върху дихателните пътища), но висока разтворимост в кръвта и тъканите, изразен кардиодепресивен ефект и риск от хепатотоксичност (1: 350001: 60000) ) доведе до изместването му от клиничната практика на съвременните инхалационни анестетици

Избор на анестетик: изофлуран Не се препоръчва за въвеждане в анестезия ▫ Има дразнещ ефект върху дихателните пътища (кашлица, ларингоспазъм, апнея) ▫ При рязко повишаване на концентрацията има изразен ефект върху хемодинамиката (тахикардия, хипертония) Има потенциал хепатотоксичност (1: 1000000) Има относително висока разтворимост в кръвта и тъканите (по-висока от севофлуран и десфлуран) Има минимално въздействие върху озоновия слой на Земята По-евтино лекарство от севофлуран и десфлуран Най-разпространен инхалаторен анестетик

Избор на анестетик: десфлуран Не се препоръчва за въвеждане в анестезия ▫ Има дразнещ ефект върху дихателните пътища (кашлица, ларингоспазъм, апнея) ▫ При рязко повишаване на концентрацията има изразен ефект върху хемодинамиката (тахикардия, хипертония) Има най-ниска разтворимост в органи и тъкани в сравнение с изофлуран и севофлуран Няма хепатотоксичност Има кардиопротективен ефект Безопасен за околната среда Има относително висока цена, сравнима със севофлуран

Избор на анестетик: севофлуран Не предизвиква дразнене на дихателните пътища Няма изразен ефект върху хемодинамиката По-малко разтворим в кръвта и тъканите от халотан и изофлуран Няма хепатотоксичност Има кардиопротективен ефект епилептиформна активност върху ЕЕГ В някои случаи може да причиняват развитие на постоперативна възбуда Лекарството по избор за инхалационна индукция Най-често срещаният инхалационен анестетик в педиатричната практика

Има три фази на първа степен на анестезия според Artusio (1954): начална - болковата чувствителност е запазена, пациентът е контактен, спомените са запазени; средна - чувствителността към болка е притъпена, леко зашеметяваща, възможно е да се запазят спомени от операцията, тяхната неточност и объркване са характерни; дълбоко - загуба на чувствителност към болка, сънливост, реакция на тактилно дразнене или силен звук има, но е слаба.

Етап на възбуждане По време на обща анестезия с етер, загубата на съзнание в края на фазата на аналгезия е придружена от изразено говорно и двигателно възбуждане. Достигайки този етап на етерна анестезия, пациентът започва да прави хаотични движения, прави несвързани речи, пее. Дългият етап на възбуда, около 5 минути, е една от характеристиките на етерната анестезия, което наложи да се откаже от нейната употреба. Фазата на възбуждане на съвременната обща анестезия е слабо изразена или липсва. В допълнение, анестезиологът може да използва комбинацията им с други лекарства, за да елиминира негативните ефекти. При пациенти, страдащи от алкохолизъм и наркомания, е доста трудно да се изключи етапът на възбуда, тъй като биохимичните промени в мозъчните тъкани допринасят за неговото проявление.

Етап на хирургична анестезия Характеризира се с пълна загуба на съзнание и чувствителност към болка и отслабване на рефлексите и тяхното постепенно инхибиране. В зависимост от степента на намаляване на мускулния тонус, загубата на рефлекси и способността за спонтанно дишане се разграничават четири нива на хирургична анестезия: Ниво 1 - нивото на движение на очните ябълки - на фона на спокоен сън, мускулен тонус и ларингеален -фарингеалните рефлекси са все още запазени. Дишането е равномерно, пулсът е леко ускорен, кръвното налягане е на първоначалното ниво. Очните ябълки извършват бавни кръгови движения, зениците са равномерно свити, реагират ярко на светлина, роговичният рефлекс е запазен. Повърхностните рефлекси (кожни) изчезват. Ниво 2 - нивото на корнеалния рефлекс. Очните ябълки са фиксирани, корнеалният рефлекс изчезва, зениците са свити, реакцията им на светлина е запазена. Липсват ларингеални и фарингеални рефлекси, мускулният тонус е значително намален, дишането е равномерно, бавно, пулсът и кръвното налягане са на първоначалното ниво, лигавиците са влажни, кожата е розова.

Ниво 3 - нивото на разширяване на зеницата. Появяват се първите признаци на предозиране - зеницата се разширява поради парализа на гладките мускули на ириса, реакцията на светлина рязко се отслабва, появява се сухота на роговицата. Кожата е бледа, мускулният тонус рязко намалява (запазва се само тонусът на сфинктерите). Реберното дишане постепенно отслабва, диафрагменото дишане преобладава, вдишването е малко по-кратко от издишването, пулсът се ускорява, кръвното налягане се понижава. Ниво 4 - нивото на диафрагменото дишане - признак на предозиране и предвестник на смъртта. Характеризира се с рязко разширяване на зениците, липса на реакция към светлина, тъпа, суха роговица, пълна парализа на дихателните междуребрени мускули; запазено е само диафрагмалното дишане - повърхностно, аритмично. Кожата е бледа с цианотичен оттенък, пулсът е нишковиден, ускорен, кръвното налягане не се определя, настъпва парализа на сфинктерите. Четвърти стадий - АГОНАЛЕН СТАДИЙ - парализа на дихателния и вазомоторния център, проявяваща се със спиране на дишането и сърдечната дейност.

Етап на пробуждане - излизане от анестезия След прекратяване на притока на средства за обща анестезия в кръвта започва събуждане. Продължителността на излизане от състоянието на анестезия зависи от скоростта на инактивиране и екскреция на анестетичното вещество. За предаване това време е около 10 -15 минути. Събуждането след обща анестезия с пропофол или севофлуран настъпва почти моментално.

Злокачествена хипертермия Заболяване, което възниква по време или непосредствено след обща анестезия, характеризиращо се с хиперкатаболизъм на скелетните мускули, проявяващ се с повишена консумация на кислород, натрупване на лактат, повишено производство на CO 2 и топлина Описано за първи път през 1929 г. (синдром на Ombredan) ▫ Сукцинилхолин

Злокачествена хипертермия Автозомно доминантно наследствено заболяване Средната честота е 1 на 60 000 обща анестезия със сукцинилхолин и 1 на 200 000 без употребата му Признаци на MH могат да се появят както по време на анестезия с тригерни агенти, така и няколко часа след нейното завършване Всеки пациент може да развие MH, дори ако предишната обща анестезия е протекла без проблеми

Патогенезата MH се задейства от инхалаторни анестетици (халотан, изофлуран, севофлуран) самостоятелно или в комбинация със сукцинилхолин Задействащите вещества освобождават калциеви резерви от саркоплазмения ретикулум, причинявайки контрактура на скелетните мускули и гликогенолиза, повишавайки клетъчния метаболизъм, което води до повишена консумация на кислород, излишно производство на топлина , натрупване на лактат Засегнатите пациенти развиват ацидоза, хиперкапния, хипоксемия, тахикардия, рабдомиолиза, последвано от повишаване на серумната креатин фосфокиназа (CPK), както и на калиеви йони с риск от развитие на сърдечна аритмия или сърдечен арест и миоглобинурия с риск от развитие бъбречна недостатъчност

Злокачествена хипертермия, ранни признаци В повечето случаи признаците на MH се появяват в операционната зала, въпреки че могат да се появят през първите следоперативни часове ▫ Необяснима тахикардия, ритъмни нарушения (вентрикуларни екстрасистоли, камерна бигемия) ▫ Хиперкапния, повишен RR, ако пациентът е спонтанен дишане ▫ Спазъм на дъвкателните мускули (невъзможност за отваряне на устата), генерализирана мускулна ригидност ▫ Мраморност на кожата, изпотяване, цианоза ▫ Внезапно повишаване на температурата ▫ Адсорберът на апарата за анестезия се нагрява ▫ Ацидоза (респираторна и метаболитна)

Лабораторна диагностика на MH Промени в CBS: ▫ Ниска p. H ▫ Ниска стр. O 2 ▫ Висока стр. CO 2 ▫ Нисък бикарбонат ▫ Основен базов дефицит Други лабораторни находки ▫ Хиперкалиемия ▫ Хиперкалциемия ▫ Хиперлактатемия ▫ Миоглобинурия (тъмна урина) ▫ Повишени нива на СК Кофеин-халотанов контрактилен тест е златният стандарт за диагностициране на предразположение към MH

Диагностика на предразположеност към MH Тест с кофеин Тест с халотан Мускулните влакна се поставят в разтвор на кофеин с концентрация 2 mmol / l Обикновено се счупват, когато се приложи сила от 0,2 g към мускулните влакна. сила > 0,3 g. Мускулното влакно се поставя в контейнер с физиологичен разтвор, през който преминава смес от кислород, въглероден диоксид и халотан.Влакното се стимулира от електрически разряд на всеки 10 секунди. Обикновено тя няма да промени силата на свиване на прилагане на сила> 0,5 g през цялото време на присъствие на халотан в газовата смес.Когато концентрацията на халотан в околната среда на мускулните влакна намалее с 3%, точката на скъсване на влакното пада от > 0,7 до > 0,5 G

Действия в случай на развитие на скованост на дъвкателните мускули. Консервативен подход. Спрете анестезията. Вземете мускулна биопсия за лабораторно изследване. Отложете анестезията за по-късна дата. Либерален подход. Преминете към употреба на незадействащи анестетични лекарства. Внимателен мониторинг на O 2 и CO 2. Лечение с дантролен

Диференциална диагноза на ригидност на дъвкателните мускули Миотоничен синдром Дисфункция на темпоромандибуларната става Недостатъчно приложение на сукцинилхолин

Невролептичен малигнен синдром Симптоми, подобни на злокачествена хипертермия ▫ Треска ▫ Рабдомиолиза ▫ Тахикардия ▫ Хипертония ▫ Възбуда ▫ Мускулна скованост

Невролептичен малигнен синдром Припадък възниква след продължителна употреба на: ▫ Фенотиазини ▫ Халоперидол ▫ Внезапно спиране на лекарствата за Паркинсон Вероятно предизвикано от изчерпване на допамина Състоянието не се наследява Сукцинилхолинът не е отключващ фактор Лечението с Дантролен е ефективно Ако синдромът се развие по време на анестезия, лечението се провежда съгласно към протокола за лечение на злокачествена хипертермия

Лечение на злокачествена хипертермия Смъртността при фулминантна форма без употребата на дантролен е 60 - 80% Употребата на дантролен и рационална симптоматична терапия е намалила смъртността в развитите страни до 20% или по-малко

Заболявания, свързани с MH ▫ Синдром на King-Denborough ▫ Болест на централното ядро ​​▫ Мускулна дистрофия на Дюшен ▫ Мускулна дистрофия на Фукуяма ▫ Вродена миотония ▫ Синдром на Schwartz-Jampel Висок риск от бдителност към развитието на MH Тригерни агенти трябва да се избягват

Първи стъпки 1. 2. 3. Обадете се за помощ Уведомете хирурга за проблема (прекратете операцията) Следвайте протокола за лечение

Протокол за лечение 1. Спрете приложението на задействащи лекарства (инхалационни анестетици, сукцинилхолин) Хипервентилация (MOV 2-3 пъти по-висока от нормалното) 100% кислород с висок поток (10 l/min или повече), изключете изпарителя 2. ▫ сменете циркулационната система и адсорбентът не са необходими (загуба на време) 3. Преминете към употреба на незадействащи анестетици (NTA) 4. Приложете дантролен от 2,5 mg/kg (повторете, ако няма ефект, обща доза до 10 mg/kg) 5 .Охладете пациента ▫ ▫ Лед върху главата, врата, подмишниците, областта на слабините Спрете охлаждането при телесна температура

Мониторинг Продължаване на рутинното наблюдение (ЕКГ, сателитна, Et. CO 2, индиректно BP) Измерване на вътрешната температура (сонда за температура на хранопровода или ректума) Поставете периферни катетри с голям диаметър Обсъдете поставянето на CVC, артериална линия и уринарен катетър Анализ на електролити и кръвни газове B/ С кръвен анализ (черен дроб, бъбречни ензими, коагулограма, миоглобин)

Допълнително лечение Корекция на метаболитната ацидоза при p. з

Дантролен Лекарството е въведено в клиничната практика през 1974 г. Мускулен релаксант, подобен на кураре Намалява пропускливостта на калциевите канали на саркоплазмения ретикулум Намалява освобождаването на калций в цитоплазмата Предотвратява появата на мускулна контрактура Ограничава клетъчния метаболизъм Неспецифичен антипиретик

Dantrolene Интравенозна форма се появява през 1979 г. Бутилка от 20 mg + 3 g манитол + Na. OH Начало на действие след 6-20 минути Ефективната плазмена концентрация се запазва 5-6 часа Метаболизира се в черния дроб, екскретира се през бъбреците Срок на годност 3 години, готов разтвор - 6 часа

Странични ефекти Мускулна слабост до необходимостта от продължителна механична вентилация Намалява контрактилитета на миокарда и сърдечния индекс Антиаритмичен ефект (удължава рефрактерния период) Замаяност Главоболие Гадене и повръщане Силна сънливост Тромбофлебит

Терапия в интензивното отделение Наблюдение за най-малко 24 часа Приложение на дантролен в доза от 1 mg/kg на всеки 6 часа за 24-48 часа ▫ Може да са необходими до 50 ампули дантролен за терапия за възрастни Мониторинг на вътрешната температура, газове, кръв електролити, CPK, миоглобин в кръвта и урината и параметри на коагулограмата

Почистване на анестезиологичния апарат Смяна на изпарителите Смяна на всички части от веригата на апарата Смяна на абсорбера с нов Смяна на анестезиологичните маски Обдухване на апарата с чист кислород при поток 10 l/min за 10 min.

Анестезия при пациенти с предразположеност към MH Адекватен мониторинг: ▫ Пулсоксиметър ▫ Капнограф ▫ Инвазивно BP ▫ CVP ▫ Мониторинг на централна температура

Анестезия при пациенти с предразположение към MH Дантролен 2,5 mg/kg IV 1,5 часа преди анестезията (сега се счита за неразумна) Обща анестезия ▫ Барбитурати, азотен оксид, опиоиди, бензодиазепини, пропофол ▫ Използване на недеполяризиращи мускулни релаксанти Регионална анестезия Локална анестезия срещу фон на медицинска седация Следоперативно наблюдение за 4-6 часа.