Болката не се облекчава от нитроглицерин. Нитроглицерин: какво е това, показания и противопоказания, дозировка в различни видове и случаи

Ранна диагностика

Надеждни ЕКГ критерии за миокарден инфаркт

Лечение в кардиологично (терапевтично) отделение

След преместване от интензивното отделение продължете да получавате:

1. ASA 75 mg на ден.

2. Бета-арденоблокери.

3. Клопидогрел 75 mg на ден.

4. При необходимост - нитрати.

5. Започнете да приемате статини.

6. Контрол на артериалното налягане, сърдечната честота.

Инфаркт на миокарда - некроза (некроза) на сърдечния мускул в резултат на остър и изразен дисбаланс между миокардната нужда от кислород и неговата доставка. Промените настъпват 20-30 минути след началото на оклузията.

  1. атеросклероза
  2. Неатеросклеротични причини

Спазъм на коронарната артерия

Емболизация (вегетации, части от париетален тромб или тромб върху изкуствена клапа, части от тумор)

Тромбоза (артериит, сърдечно увреждане, амилоидоза)

Дисекация на коронарна артерия, аорта

Миокардни мускулни мостове

Аномалии на коронарните артерии

1. Болка в гърдите: зад гръдната кост, излъчваща се в лявата ръка, врата, долната челюст, гърба, епигастриума, двете ръце.

· Болката може да обхваща едновременно гърба, епигастриума, шията и долната челюст.

Не се спира от нитроглицерин.

Безболезнен инфаркт на миокарда - 10-25% от пациентите.

2. Недостиг на въздух, изпотяване, гадене, коремна болка, замаяност, краткотрайна загуба на съзнание (синкоп), рязко понижаване на кръвното налягане, слабост или синкоп без ясно описание на болката (възрастни хора, с диабет)

3. Внезапна аритмия

1. Сърдечни: миокарден инфаркт, дисекираща аортна аневризма, перикардит

2. Несърдечни: пневмоторакс, плеврит, белодробна емболия, медиастинит, заболявания на хранопровода, стомашна язва с усложнения, херпес зостер

1. Появата на нови Q вълни с повече от 30 ms ширина и повече от 2 mm дълбочина в поне две отвеждания от следните отвеждания:

II, III или aVF;

2. Ново покачване или депресия на ST-T сегмента повече от 1 mm 20 ms след J-точката в две съседни отвеждания;

3. Пълна блокада на левия крак на Хисовия сноп при наличие на подходяща клиника

N.B. Нормалното ЕКГ не изключва МИ!

  1. Болка в гърдите, дискомфорт
  2. Елевация на ST сегмента или LBBB
  3. Повишени маркери за миокардна некроза (тропонини, MB изоензим CPK)
  4. ехокардиография

1. IV опиоидни аналгетици (морфин 4-8 mg). Ако няма ефект, повторете 2 mg с интервал от пет минути

2. Кислород 2-4 L/min при задух или сърдечна недостатъчност

3. Бета-блокери или интравенозни нитрати при липса на ефект от опиоидите

4. Транквиланти (може да се използват)

Облекчаване на болката при инфаркт на миокарда

Облекчаването на синдрома на силна болка може да се извърши с помощта на предложената схема (I.G. Fomina, 1997).

Програма за облекчаване на стенокарден статус при нормално или повишено кръвно налягане

Програмата се изпълнява чрез последователно изпълнение на следните дейности. Всяко следващо действие се извършва при неефективност на предишното.

  1. Omnopon 1-2% разтвор 1 ml и дифенхидрамин 1% разтвор 1-2 ml или дроперидол 0,25% разтвор 1-2 ml в 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид IV за 3-5 минути. Аспирин 300 mg за дъвчене.
  2. Фентанил 0,005% разтвор 1-2 ml и дроперидол 0,25% разтвор в дози, зависещи от систолното кръвно налягане: до 100 mm Hg. - 1 ml (2,5 mg), до 120 mm Hg. - 2 ml (5 mg), до 160 mm Hg. - 3 ml (7,5 mg), над 160 mm Hg. - 4 ml (10 mg). Лекарствата се разреждат в 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или глюкоза и се инжектират венозно в продължение на 5-7 минути под контрола на кръвното налягане и дихателната честота.
  3. Оценява се целесъобразността от тромболитична терапия, която се провежда в първите 0,5-12 часа от началото на болката, или перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика (PTCA) и назначаването на бета-блокери.
  4. Нитроглицерин 0,01% разтвор от 1 ml (0,1 mg или 100 μg) в 100 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид се прилага интравенозно със скорост 25-50 μg / min под контрола на кръвното налягане, като се повишава на всеки 5-10 минути с 10 - 15 mcg / min, докато систоличното кръвно налягане спадне с 10-15% от първоначалното ниво, но не по-ниско от 100 mm Hg. или изосорбитин динитрат 50 mg в 100 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид се инжектира интравенозно със скорост 8-10 капки / мин под контрола на кръвното налягане, като се увеличава скоростта на приложение на всеки 15 минути, в зависимост от реакцията на кръвното налягане.
  5. Анестезия с азотен оксид: вдишване на чист кислород за 3 минути, след това анестезия с азотен оксид с постепенно увеличаване на азотния оксид от 20 до 80% и съответно намаляване на кислорода от 80 до 20%.
  6. Кислород, навлажнен с етилов алкохол през назален катетър със скорост 8 l/min.
  7. Многократно инжектиране на наркотични и ненаркотични аналгетици на кратки интервали (от 10-15 до 20-30 минути) под контрола на кръвното налягане, дихателната честота и пулса.

При повтарящи се болки, които не подлежат на лекарствена корекция с горепосочените лекарства, се решава въпросът за краткотрайна интравенозна анестезия с натриев хидроксибутират, хексенал и др. Или спинална анестезия.

При непоносима болка, придружена от прогресиращ кардиогенен шок и сърдечна недостатъчност, въпросът за провеждането на:

  • интрааортна балонна контрапулсация;
  • спешна балонна ангиопластика;
  • спешно присаждане на коронарен артериален байпас.

Интрамускулните инжекции, понякога използвани в доболнична обстановка, не винаги са предвидими и могат да доведат до повишаване на общата активност на креатин фосфокиназата, което прави ензимната диагностика на инфаркт на миокарда трудна.

А.А. Mapтyнов

"Облекчаване на болката при инфаркт на миокарда" и други статии от раздела Спешни състояния в кардиологията

Управление на болката при инфаркт на миокарда. Облекчаване на болката при инфаркт на миокарда.

Адекватни и бързи облекчаване на болката при инфаркт на миокарда(основен проблем) трябва да се извърши на доболничния етап. Помага за прекъсване на порочния кръг (миокардна исхемия -> болка -> миокардна исхемия), намалява активността на симпатиковата нервна система (намалява работата на миокарда), отслабва рефлексните влияния от лезията върху периферния съдов тонус и сърдечния дебит (предотвратява образуване на рефлекс CABG).

Подход за управление на болкатасе състои от два етапа: намаляване на миокардната исхемия и директен ефект върху болката. Антиисхемичната терапия включва реинфузия, назначаване на r-AB, нитрати, вдишване на кислород.

На пациента не трябва да се дава половин дози аналгетици. не трябва да търпи болка – това е заплаха за живота му. Важен аспект на анестезията е намаляването на PO2 от миокарда (на фона на строг режим на легло, нормализиране на сърдечната честота и кръвното налягане). Оптималният начин за облекчаване на болката е премахването на причината за болката, т.е. възстановяване на коронарния кръвен поток (тромболиза).

За облекчаване на болкапри липса на хипотония, сублингвалният нитроглицерин се използва незабавно не повече от 3 пъти (у дома, ако не е възможно да се прилагат парентерални болкоуспокояващи), след което се предписва интравенозно. Ако болката не спира, обикновено се прилагат интравенозни наркотици (но не интрамускулно или подкожно, тъй като в този случай аналгетичният ефект е слаб и идва късно). При синдром на болка на фона на възбуда и повишено кръвно налягане, наркотичните лекарства се предписват незабавно. Те намаляват миокардната исхемия, страха и тахикардията. Лекарствата облекчават болката не само директно, но и индиректно чрез намаляване на тонуса на CAS, което намалява миокардния P02. Като допълнителни мерки (когато интравенозното приложение на опиати не е било достатъчно ефективно) се предписват интравенозно АБ и нитрати.

Облекчаване на болката при инфаркт на миокардавключва следното.

Прием на таблетка нитроглицеринпод езика, ако няма хипотония (тъй като дори малка доза от него може да причини хипотония, която е опасна за пациента, особено на фона на брадикардия), повторете след 5-10 минути (ако пациентът е у дома) . Сублингвалният нитроглицерин много рядко "отваря" оклузивна коронарна артерия. Трябва да попитате пациента дали наскоро е приемал силденафил (виагра), тъй като приемането на нитроглицерин на този фон през последните 24 часа може да причини опасно спадане на кръвното налягане. Ако е неефективно, тогава в болницата се прилагат наркотични лекарства. При някои пациенти с МИ аналгетиците само временно премахват синдрома на болката. В тези случаи 100 ml 1% разтвор на нитроглицерин се инжектират интравенозно с начална скорост от 5-10 μg / min и постепенно увеличаване на скоростта до 20 μg / min или повече (с 5-10 μg / min на всеки 5- 10 минути) под контрола на кръвното налягане (по-добре е да се извършва непрекъсната инфузия за 48-72 часа) и RAS (може да се увеличи с повече от 10 удара / мин, но не трябва да надвишава 110 удара / мин).

ГРАДИНАне трябва да пада под 100 mm Hg. Изкуство. или намаление с 15% от изходното ниво при пациенти с нормално кръвно налягане (с 30% при пациенти с хипертония). Нитроглицеринът е полезен при лечението на МИ, усложнен от ОСН, ако симптомите персистират или АН се повишава. Вместо нитроглицерин може да се използва изокет (интравенозно капково 50 mg в 100 ml изотоничен разтвор със скорост на инфузия 8-10 капки в минута под контрол на кръвното налягане). Нитрати не се предписват на пациенти със SBP под 90 mm Hg. Изкуство. Сърдечна честота под 50 удара в минута или повече от 110 удара в минута и подозрение за RV MI. След интравенозно приложение на нитрати при пациенти със сърдечна недостатъчност или персистираща исхемия, те се прилагат перорално на големи интервали от време, за да се избегне тахифилаксия. Нитратите нормализират коронарния кръвен поток, особено в исхемичната зона, и намаляват болката (чрез намаляване на миокардния PO2 поради появата на периферна вазодилатация), зоната на некроза, камерното напрежение и обем, ремоделирането на миокарда в засегнатата зона и честотата на механичните усложнения . Но трябва да се има предвид, че нитратите спират ангинозната болка, докато при МИ преобладава болката от почти некротични зони, така че тук е по-добре да се използват наркотични лекарства.

Предназначение кислородна терапия(100% овлажнен кислород) ви позволява да увеличите дифузията на кислород в исхемичния миокард. Трябва да се извърши на всеки пациент през назален катетър през първите 6 часа, а ако има признаци на стагнация в белите дробове, OL или CABG - през маска или ендотрахеална тръба.

ABпоказан на всички пациенти (при липса на противопоказания) през първите 4-12 часа от инфаркта на миокарда, независимо от тромболизата при хипердинамични състояния (тахиаритмии, повишено кръвно налягане), повтарящи се ангинозни пристъпи, които не "изчезват" след приложението на наркотични вещества, прогресивно повишаване на кардиоспецифичните ензими (което показва разширяване на зоната на MI). R-AB намаляват симпатиковия ефект върху миокарда, сърдечната честота и PO2 на миокарда (това запазва жизнеспособността му), вероятността от повторна исхемия (и нов инфаркт на миокарда), зоната на миокардна некроза (ако се прилага рано), болката, нуждата за аналгетици и появата на опасни аритмии. За бърз ефект R-AB първо се предписва в малка доза интравенозно с болус метопролол 5 mg на всеки 5-10 минути, 3 болуса - под контрола на ЕКГ и кръвно налягане (ориентир - целева сърдечна честота 50-60 удара / мин, SBP 100 mm Hg. Art. и повече) и след това вътре (обикновено при поддържане на стабилна хемодинамика след 3-та доза) 50 mg на всеки 6 часа в продължение на 2 дни, а по-късно - 100 mg 2 пъти на ден; алтернативно, перорален пропранолол (50 mg на всеки 6 часа; поддържаща доза - 50-200 mg / ден) или атенолол (интравенозно 2 болуса от 5 mg с интервал от 5 минути, след това поддържаща доза - 100 mg / ден).

При пациенти с гранични параметри хемодинамикалечението започва с малки дози антибиотици (метопролол 12,5-25 mg 2 пъти на ден). Пероралните антибиотици трябва да се използват възможно най-рано при лечението на МИ, независимо от съпътстващата PTCA или тромболиза. R-AB трябва да се предписва по време на периода на клинични прояви на MI, докато се появят „специфични“ усложнения (слабост на LV, брадикардия). Тези лекарства намаляват ударния обем на сърцето, който вече е значително намален при МИ. Противопоказни са при ОСН (влажни хрипове над 10 см над диафрагмата); тежка ЗСН с ниска LVEF; хипотония (SBP по-малко от 90 mm Hg); брадикардия (сърдечна честота под 60 удара / мин); прогресиращ AV блок II степен (или PQ повече от 0,24 s); бронхоспастичен синдром (дори в историята); тежка патология на периферните артерии, инсулинозависим диабет. Антибиотиците трябва да се избягват при пациенти с неясна тахикардия, тъй като това може да причини декомпенсация на съществуваща сърдечна недостатъчност при пациенти с компенсаторна тахикардия.

Експлозив срещу жаба

Каквото и да ни говорят от телевизионния екран, истинските революции във фармакологията наистина са рядкост. Пример за това е добре познатото лекарство нитроглицерин. За повече от сто години, откакто човечеството го притежава, учените не са измислили друго средство за ефективно лечение на ангина пекторис. Опаковката на лекарството се променя, формите на неговото освобождаване се променят, а активното вещество остава същото, изненадващо.

Появата на това лекарство дължим на производството на експлозиви: нитроглицеринът се използва активно (и се използва) за приготвянето на бездимен прах. Още през втората половина на 19 век английският лекар Мурел смята, че нитроглицериновите пари имат забележим ефект върху работниците, участващи в производството на експлозиви. Той многократно проверява предположението си - и през 1879 г. в медицинската практика е въведено ново лекарство.

Спешна помощ в различни пакети

ДНЕС нитроглицеринът е единственото лекарство, което може бързо и надеждно да облекчи човек от ретростернална болка, която се нарича ангина пекторис или ангина пекторис. Лекарството принадлежи към голяма група нитрати. (Разбира се, това не е същото семейство, което се използва за наторяване на картофи.)

Нитратите са много популярни по целия свят. Всяка фармацевтична компания смята за свое задължение да увеличи производството си, така че днес на пазара е разгърната много широка гама - над петдесет наименования. Въпреки факта, че самият нитроглицерин струва една стотинка, аптечната цена на неговите лекарства варира от двойна до трицифрена. Най-„напредналият“ вариант е нитроглицеринов пластир: лекарството може да се абсорбира както през лигавицата, така и през кожата. Друг модерен (и много скъп) вариант са аерозолните кутии.

Традиционната форма е домашна таблетка. Поставен под езика, той започва своята дейност почти мигновено. Приемайки хапче в устата, пациентът по този начин си прави инжекция. Анализите показват, че активното вещество се появява в кръвта до края на първата минута. Вярно е, че терапевтичният ефект завършва доста бързо - буквално след четвърт час.

Паралелно с действието на нитроглицерина обикновено започва главоболие. Това е неговият основен недостатък и в същото време показател. Двама от всеки десет ще имат главоболие. По правило това се случва при хора, които физически не понасят това лекарство. Често това се дължи на проблеми с мозъчните съдове. Още двама души няма да имат никакъв дискомфорт. Останалите шест ще минат с умерена болка. Интересното е, че този страничен ефект може да продължи по-дълго от лекарството.

Има закономерност: главоболието е по-изразено в случаите, когато лекарството се приема за първи път. С течение на времето този страничен ефект избледнява, но това не е повод за радост. Много често такъв резултат сигнализира, че самото лекарство се е влошило. За нитроглицерина проблемът с пристрастяването е много актуален. През 19 век се бори с него, като предписва по-високи дози.

В наши дни науката създава дългодействащи нитрати. Лекарството е "скрито" в специална капсула, за да може лекарството да циркулира в кръвта дълго време.

След като атакуваха спасителния път, производствените компании организираха истинско състезание за освобождаване на удължен нитроглицерин: за два часа, за пет, за десет. Няколко лаборатории създадоха "супернитроглицерин" - една таблетка стига за цял ден!

По отношение на качеството на живот е много по-удобно да приемате лекарството веднъж дневно, отколкото три пъти на ден. Но скоро стана ясно, че прекомерното удължаване на действието на лекарствата е порочна практика: колкото по-дълго е действието на лекарството, толкова по-бързо се развива пристрастяване към него. Понякога суперлекарството спира да действа само за месец.

За да не се случи това, тялото трябва да почива. Разбира се, никой не пренебрегва "дългоигращия" нитроглицерин, в случай на еднократна доза той е незаменим. Но няма смисъл да го използвате постоянно.

Какво да предпочетете?

ПРОВЕРЕНО, че най-подходящите лекарства са в средния диапазон. Срокът им на валидност е от 3 до 12 часа. Разполагайки с такъв арсенал, кардиологът получава възможност да предпише диференцирана терапия. Вярно е, че това изисква определени усилия от лекаря, тъй като в този случай всеки пациент се нуждае от свой собствен, индивидуален подход. А това, при положение, че лекарите получават мизерна заплата, съгласни сме, не винаги е осъществимо. Но да не говорим за тъжни неща.

В лека форма жабата се появява само по време на физическо натоварване: по пътя към или от работа. Ако през останалото време няма болка, тогава на такива пациенти се препоръчва да поставят таблетка "къс" нитроглицерин под езика по време на пътуването (преди излизане).

Но има и други крайности, когато атака може да възникне от факта, че човек просто се е обърнал в леглото. Десет пристъпа на ден не могат да се "утолят" с десет таблетки. Тук е необходим диференциран подход. 4-5 пъти на ден пациентът се нуждае от краткодействащо лекарство и 2 пъти от "дългодействащо". Ясно е, че при такава терапия има висок риск от пристрастяване и лекарите трябва да са наясно с това. Основното нещо е да не пропуснете момента. Позицията на пациента е много важна тук. С творчески подход към неговото благополучие няма да му е трудно да забележи, че лекарството се е влошило. И обратното: ако пациентът наистина не се вслушва в тялото си, а само приема хапчетата според предписаната схема, това изобщо не допринася за ефективността на лечебния процес.

Привикването към нитрата означава, че е време постепенно да намалите дозата и да го спрете. Не всеки пациент ще издържи добре теста без лекарства, а хроничният може дори да умре. Празнината в лечението се затваря с лекарства или калциеви антагонисти. Обикновено "почивката" продължава няколко дни.

Днес нитроглицеринът се предписва не само за облекчаване на гърчове, но и за профилактика. Последното е по-цивилизован подход към болестта. Висшият пилотаж е да се гарантира, че ангината пекторис възможно най-рядко потвърждава съществуването си. За профилактика лекарството се приема предварително. Добър тест е изкачването на стълби. Ако човек не може да се издигне над втория етаж без лекарство и след приемането му спокойно стигне до четвъртия, това е сигурен знак, че лекарството работи добре.

Има ли жаба?

СЦЕНА от живота. В метрото човек получава пристъп на вегетативно-съдова дистония и околните веднага му слагат под езика таблетка нитроглицерин. В резултат на това нещастният човек става още по-лош: спазъмът в главата се засилва, болката става още по-силна, налягането намалява - понякога толкова много, че човекът припада.

Това е класически пример за злоупотреба с лекарство.

Не всяка болка в гърдите е ангина пекторис. Трудното е, че човек не винаги може да разбере какво точно го боли. Състояние, подобно на пристъп на ангина пекторис, може да причини вегетативно-съдова дистония, остеохондроза, стомашни язви, холецистит. Кардиолозите знаят, че в 80% от случаите не боли сърцето. Но с останалите двадесет процента шегите са лоши: има случаи, когато хората умират от пристъп на ангина пекторис само защото наблизо нямаше нитроглицерин.

Ако наблизо няма лекар, общото правило е следното: всяко съмнение за сърдечна болка се счита за сърдечна болка. Ангина пекторис е една от най-честите прояви на исхемична болест. По-добре да направите грешка и да вземете нитроглицерин, отколкото да сте в безопасност и да не го вземете. В крайна сметка страничните му ефекти не са толкова опасни за организма. Максимумът, който ви очаква, ако приемете нитроглицерин над целта, е главоболие. Може да се спре с аналгин.

Други странични ефекти са замаяност, сърцебиене, спад на налягането (нитроглицеринът разширява кръвоносните съдове), загуба на съзнание. Ако има гадене, няма нужда да се страхувате. Поставете човека да легне, повдигнете краката му, тогава вазодилататорният ефект ще намалее.

В идеалния случай не трябва да лекувате сърцето сами - това е от една страна. От друга страна, диагнозата ангина пекторис все още е слабо място за някои кардиолози. Често, ако пациентът е в напреднала възраст, му поставят тази диагноза, без да гледа.

Синдромът на ангина пекторис е описан още в края на 18 век. Описанието е актуално и днес, няма какво да се добави към него:

  • краткотрайна болка в гърдите;
  • болката може да бъде "замъглена" и изразена като усещане за стягане;
  • появява се само по време на физическа активност и изчезва след нейното прекратяване.

Ако усещането за болка се появи без връзка с физическата активност, въпросникът става отрицателен.

Най-често ангина пекторис се появява при мъжете след четиридесет години, при жените - след петдесет. При жените, преди началото на менопаузата, ангина пекторис, като правило, не се случва.

Пациентите често се интересуват от: необходимо ли е веднага да вземете лекарството? Ако болката изчезне сама, веднага след прекратяване на физическата активност, тогава такива атаки могат да бъдат изчакани. Това е най-„полезната“ форма на ангина, която се появява, когато човек влачи шкаф или бута кола. С течение на времето тази форма постепенно преминава в по-тежка, когато човек не може да стигне до тоалетната без атака.

Ако сте премахнали товара и болката не изчезне в рамките на една или две минути, това може да означава начален инфаркт на миокарда. Тук, разбира се, е необходима таблетка нитроглицерин. Други "сърдечни" лекарства - Corvalol, Valocordin, Validol и др. - нямат ефект върху стенокардията. Поради това е безполезно да ги използвате за спиране на гърчове.

Важно е да знаете:

  • продължителните лекарства също причиняват главоболие;
  • с пристъпи на стенокардия не можете да използвате червени капсули, съдържащи маслен разтвор на нитроглицерин, тъй като лекарството от тях се абсорбира в кръвта много бавно;
  • нитросорбид - името на домашния нитрат с продължително действие. Изчислено за 3-5 часа. Не е по-нисък от вносните аналози.

ангина пекторис

    ChinaDoc_bot 16.02.2011 - 15:18
Ангина пекторис е заболяване, което се характеризира с пристъпи на ретростернална болка, които възникват в отговор на повишеното метаболитно търсене на кислород на миокарда в резултат на функционален и метаболитен стрес.

Причината за болката: краткотраен фокус на исхемия, възникнал поради неадекватно кръвоснабдяване.

Основният симптом е пристъп на болка. Най-честата локализация зад гръдната кост излъчва към лявата лопатка, половината от шията. Болката е стягаща, пареща. Характеризира се с пристъп на страх от смъртта.
Атаката е краткотрайна (10-15 минути, но може да отнеме до 30 минути, в зависимост от тежестта на заболяването).

Условия за възникване на ангина пекторис: 70% е физическа активност. С напредването на заболяването толерантността към физическо натоварване намалява.
Психо-емоционалният стрес може да бъде причина за ангина пекторис. Особено опасна е появата на болка в покой и през нощта, която може да се счита за прединфарктно състояние. Болката намалява или изчезва при прием на нитроглицерин.
Пристъпът се облекчава по-лесно, когато пациентът е седнал или прав, отколкото в легнало положение.
Сърдечната честота може да бъде увеличена или намалена, кръвното налягане е постоянно, повишено или понижено. Сърдечната честота и кръвното налягане се държат неадекватно.

Клинични форми:
1. Стабилен
2. Нестабилна (стенокардия в покой)
3. Безболезнено

стабилна форма.
Има постоянна клинична картина с определена честота и тежест на пристъпите с постоянни условия за поява на заболяването.
Има 4 функционални класа (FC) на пациенти със стабилна форма на ангина пекторис:
1. FC-1 - ангина пекторис възниква при натоварване с висока интензивност;
2. FC-2 - възниква при ходене, изкачване на стълби, след хранене;
3. FC-3 - възниква при леко ходене, изкачване на 1 стълбище;
4. FC-4 - възниква при незначителен физически и емоционален стрес.

нестабилна форма.
Има прогресивен характер на признаците, техният брой и интензивност нарастват. Нитроглицеринът спира симптомите, но за кратко. Хоспитализацията е необходима, т.к. висок риск от смърт.

Вариантна форма.
Болката в сърцето се появява без видима връзка с провокиращи фактори. Болките са характерни, но са по-продължителни, не се спират от нитроглицерин, а се премахват от нифедипин. Болката е придружена от вегетативно-съдова реакция (изпотяване, слабост, гадене, колебания в кръвното налягане).

безболезнена форма.
Открива се или след смъртта, или с помощта на ЕКГ, стрес тестове или инфаркт на миокарда. Човек не изпитва болка, което е свързано с особеностите на структурата и функционирането на рецепторите.

Диагностика.

Оглед, проучване.
Важно място заема проучването и идентифицирането на следните точки:
1. Естеството на болката
2. Локализация на болката
3. Болкови състояния
4. Продължителност на болката
5. Облъчване
6. Купиращ ефект на нитроглицерина

Инструментални методи на изследване:

1. ЕКГ и ЕКГ мониториране.
Основният симптом: изместване на ST сегмента под изолинията. По време на болезнена атака - сплескване на вълната Т, преход към отрицателна или гигантско увеличение до зъба). ЕКГ при вариантна ангина пекторис е подобна на ЕКГ при инфаркт - ST се измества нагоре, след пристъп се връща към изолинията.

2. Тест с физическа активност.
Индуцирайте исхемия и погледнете поведението на миокарда. Пробата се счита за положителна, ако ЕКГ показва намаляване на ST фрагмента.

3. Стрес ехокардиография.

4. Радионуклидни изследвания.
Позволява ви да идентифицирате нарушения на микроциркулацията.

5. Коронарна ангиография.
Позволява ви да оцените морфологичните промени в коронарните съдове и аортата.

Диференциална диагноза:

1. Инфаркт на миокарда.
В случай на инфаркт, болезненият пристъп има характер на катастрофа, характеризира се с продължителност, кръвното налягане се понижава, сърдечният ритъм е нарушен, нитропрепаратите са неефективни, болката се спира от наркотични аналгетици и антипсихотици.

2. Невроза на сърцето.
Болка в сърдечния връх. Много други оплаквания с оскъдна обективна симптоматика.

3. Остеохондроза.
Болката е свързана с прищипване на нервните корени и се проявява при завъртане на главата, промяна на позата. Има индиректен характер, продължителността е дълга, нитроглицеринът не помага.

Лечение.

1. Незабавно - елиминиране на симптомите на исхемия
2. Дистанционно - подобряване на прогнозата на заболяването.

Лекарства:

1. Лекарства, които имат отслабващ ефект върху гладката мускулатура - нитрати (например нитроглицерин). Делят се на бързодействащи нитрати и дългодействащи нитрати.

2. β-блокери. Използвайте комбинация от α- и β-блокери. Те помагат за разширяване на кръвоносните съдове.

3. Ca антагонисти. Те разширяват кръвоносните съдове.

4. Антитромботични лекарства / антикоагуланти (аспирин, хепарин). Те подобряват реологичните свойства на кръвта, имат антикоагулантен ефект.

5. Антисклеротични лекарства.

6. Миокардни цитопротектори.

В някои случаи е показано оперативно хирургично лечение, аорто-коронарен байпас, ангиопластика.

Пациентите с "гръдна болка" съставляват около 20% от всички хоспитализирани. В продължение на много години се смяташе, че облекчаването на гръдната болка с нитроглицерин е диагностичен критерий за коронарна болест на сърцето (ИБС). Много клинични насоки споменават, че облекчаването на болката в гърдите с нитроглицерин е от голяма диагностична стойност. Съществуват обаче значителен брой състояния, свързани с болка в гърдите, и само малък брой от тези пациенти действително имат стенокардия или остър коронарен синдром. Много от тези състояния могат да реагират на нитроглицерин, например болка със спазъм на хранопровода и т.н. В допълнение, болката при ИБС не винаги се облекчава от нитроглицерин, което също намалява значимостта на теста.

Д-р Чарлз Хенриксън и колеги от университета Джон Хопкинс, Балтимор, САЩ, проведоха проспективно обсервационно проучване, за да установят дали облекчаването на гръдната болка с нитроглицерин е надежден диагностичен критерий за CAD.

Проучването включва пациенти, които са били последователно приети в спешното отделение на медицинския център Johns Hopkins с оплаквания от болки в гърдите. Нитроглицеринът се приема в доза 0,4 mg сублингвално под формата на таблетки или спрей под наблюдението на медицинския персонал на отделението или мобилен екип. Болката се оценява по 10-точкова скала непосредствено преди и 5 минути след приема на нитроглицерин. По време на пристъп на болка се прави ЕКГ.

Болката в гърдите се класифицира като „отзивчива към нитроглицерин“, ако интензитетът на болката намаля с поне 50% след първата доза нитроглицерин.

Проучването включва 459 пациенти. При 39% (181 пациенти) болката е облекчена от приема на нитроглицерин, при 61% (278 пациенти) не е облекчена.

Проучването събира по-подробна информация за пациентите, за да се определи дали причината за болката в гърдите е обостряне на коронарна болест на сърцето.

Критериите за екзацербация на коронарната артериална болест се считат за съответните симптоми в комбинация с поне един от следните показатели: повишен серумен тропонин Т, коронарна артериална стеноза от 70% или повече според ангиографията, положителен стрес тест, диагноза на обостряне на коронарна артериална болест, установена от лекуващия лекар по време на хоспитализацията.

При 31% (141) от пациентите причината за болка в гърдите е обостряне на коронарна болест на сърцето, 60% (275) от пациентите не са имали обостряне на коронарна артериална болест. При 9% (43) от пациентите по различни причини е било невъзможно да се определи причината за болката.

В групата пациенти, при които причината за болката е екзацербация на коронарна артериална болест, само в 35% (49/141) от случаите болката е облекчена от нитроглицерин. Напротив, в групата на пациентите без екзацербация на CAD болката е облекчена от нитроглицерин в 41% (113/275) от случаите.

По този начин чувствителността на теста по отношение на диагнозата коронарна артериална болест е само 35%, специфичността е 59%.

На ЕКГ, направена по време на пристъп на болка, няма значими разлики между групите пациенти, които са се повлияли и не са се повлияли от нитроглицерин (p>0.2). В допълнение, няма статистически значима разлика между тези групи по отношение на смъртността, последващото развитие на инфаркт на миокарда, коронарна реваскуларизация.

Резултатите от проучването показаха липсата на диагностична и прогностична значимост на облекчаването на гръдната болка с нитроглицерин и показаха, че този тест не трябва да се взема предвид при избора на терапевтична тактика в болнична обстановка.

Данните, получени в това проучване, опровергават общоприетото мнение за значението на обезболяването с нитроглицерин за диагностиката на коронарната артериална болест. Трябва обаче да се има предвид, че в проучването са включени само спешно хоспитализирани пациенти и резултатите от проучването не могат да бъдат еднозначно екстраполирани в амбулаторните условия. Причините за болка в гърдите при пациенти, лекувани в стационарни и амбулаторни условия, са значително различни, както и механизмите за развитие на миокардна исхемия. Следователно положителният отговор към нитроглицерин все още е важен диагностичен признак в амбулаторната практика, поне докато не бъдат направени повече изследвания.

C.A. Хенриксън, Е.Е. Хауъл, Д.Е. Буш и др.

Облекчаването на болката в гърдите с нитроглицерин не предсказва активно коронарно артериално заболяване

Ann Intern Med 2003; 139:979-86


гръдна болка, нитроглицерин, исхемична болест на сърцето, исхемична болест на сърцето, диагностичен критерий

Лекарството за втори век бързо и ефективно улеснява живота на пациенти със сърдечни заболявания. Но изучаването и създаването на различни фармакологични форми продължава. Дълго време учените и лекарите са открили много полезни свойства и са разбрали от какво помага нитроглицеринът, засягащ съдовата система.

Как действа нитроглицеринът

Механизмът на действие на нитроглицерина вече не е загадка от края на ХХ век. Учените, които го откриха, получиха Нобелова награда. Лекарството има релаксиращ ефект върху гладкомускулния слой на съдовата стена, поради което луменът на съда става по-широк.

Причината за това е азотът, отделен от нитроглицерина. Той реагира със свободния кислород и образува азотен оксид, който активира специално вещество - гуанилат циклаза, което в тялото отговаря за отпускането на гладката мускулатура.

Нитроглицерин - какво помага на лекарството

Гладките мускулни влакна се намират не само в съдовете. Те се съдържат и в стените на червата, бронхите, уретерите, жлъчните и панкреатичните пътища. Използвайки нитроглицерин, можете да облекчите спазма на тези анатомични образувания.

  • Сърдечно-съдовата система. Основната и най-често използвана "мишена" на нитроглицерина.
    • Чрез разширяване на коронарните артерии лекарството увеличава притока на богата на кислород кръв към сърдечния мускул. В резултат на това болките от ангина пекторис спират.
    • Разширяването на венозните съдове, особено при интравенозно приложение на лекарството, намалява венозното връщане към сърцето, "разтоварвайки" десните му части. Резултатът е намаляване на задръстванията, предотвратяване на белодробен оток. В допълнение, с намаляване на натоварването на обема на кръвта върху сърцето, неговата нужда от кислород съответно намалява, което също има аналгетичен ефект при ангина пекторис.
    • Лекарството се използва при хирургични интервенции за контролирана хипотония.
    • Рехабилитационният период след инфаркт също не е пълен без това лекарство.
    • Хипертонията, придружена от кризи с болка в сърцето и задух, също е индикация за употребата на нитроглицерин.
  • Жлъчни и панкреатични канали. Нитроглицеринът облекчава спазъма на стените на каналите при жлъчни колики, дискинезия на жлъчния мехур или остър панкреатит.
  • Стомашно-чревния тракт. Лекарството облекчава болката при колики и дискинезия.
  • Пикочните канали. Отпускайки стените на уретера, нитроглицеринът облекчава болката при бъбречна колика.

Страничен ефект

Чудесното свойство на лекарството да отпуска гладките мускули може да причини неприятни последици. Причината е бързото разширяване на кръвоносните съдове, спад на кръвното налягане

  • Главоболие, възможно припадък.
  • Кардиопалмус.
  • Гадене, диспепсия, усещане за сухота в устата.

Предозирането може да причини нервна възбуда, дезориентация или летаргия. При тежка интоксикация се наблюдава колапс, дихателна недостатъчност, което изисква незабавна медицинска помощ.

В случай на припадък, причинен от приема на нитроглицерин, трябва да спрете приема на лекарството в тялото, пациентът трябва да бъде поставен с повдигнати крака и леко спусната глава. Нормализиране на кръвното налягане обикновено настъпва в рамките на 20 минути.

Правила за прием

Повече от сто години фармацевтичната индустрия произвежда голямо разнообразие от форми на лекарството. Най-популярните и ефективни са сублингвалните и букалните. Произвеждат се и интравенозни и дермални, както и удължени форми.

Как да приемате таблетки нитроглицерин под езика

Сублингвални таблетки от 0,5 mg. Те трябва да се приемат за облекчаване на болката при стенокардия. Бързо лекарство.

Правила за приемане. При пристъп на болка като ангина пекторис, трябва да спрете натоварването, по време на което е възникнало, да седнете и да поставите 1 таблетка нитроглицерин под езика. Пациентът ще усети ефекта след 1-3 минути. Продължителност – до 10 минути. Ако това не помогне, можете да вземете второто хапче 5 минути след първото, а третото 5 минути по-късно. Липсата на облекчаване на болката в рамките на 15 минути при използване на 3 таблетки е причина да се потърси медицинска помощ, тъй като може да се развие инфаркт на миокарда.

Трябва да се спазват условията за съхранение на таблетките:

  • в отворена опаковка (стъклена тръба) нитроглицеринът остава активен за не повече от два месеца;
  • пластмасовите опаковки за нитроглицерин не са подходящи, след три дни на съхранение той губи 80% от ефективността си;
  • стъклената тръба трябва да бъде затворена с гумена запушалка, без памучна вата, която абсорбира нитроглицерина;
  • Неотворен пакет губи 32% от активността си в рамките на една седмица.

От страничните ефекти най-често се появяват главоболие, усещане за пълнота, шум в ушите, зачервяване на лицето. Може би замаяност, хипотония. Това се дължи на разширяването на венозните съдове на главата и затруднения венозен отток.

За да намалите страничните ефекти, можете да вземете половин таблетка нитроглицерин, като добавите валидол или ментол, които спомагат за подобряване на венозния отток от черепната кухина.

Други форми на нитроглицерин, които имат бърз ефект

Под езика могат да се приемат не само таблетки. Те също произвеждат алкохолен разтвор на нитроглицерин, маслен разтвор в желатинови капсули, спрей и аерозол, плочи, залепени към венците.

  • Алкохолен разтвор. 4 капки от разтвора се капват върху кубче захар (при някои пациенти са достатъчни 2-3), поставят се под езика. Както при сублингвалните таблетки, при липса на желания ефект се допускат три дози в рамките на 15 минути.
  • Желатинови капсули с маслен разтвор. Приложението включва поставяне на капсула, предварително натрошена със зъби, под езика.
  • инхалационни форми. Спрей и аерозол с 1 спрей отделят 0,4 и 0,2 mg нитроглицерин. Една сублингвална таблетка отговаря на 2-4 натискания на клапа. Ефектът от пръскането идва по-бързо и продължава до 20 минути. Лекарството се е доказало при белодробен оток и сърдечна астма. Лекарството се впръсква в устната кухина, задържайки дъха. При вдишване на аерозол може да се развие бронхоспазъм.

  • Плочи на венеца. Съдържат 4, 2 или 1 mg нитроглицерин. Полимерни пластини се залепват към венците на горната челюст в областта на кучешките зъби и малките кътници. Ефектът настъпва след 1-2 минути и продължава през целия период на резорбция на пластината. Това е индивидуално и в зависимост от това се избира дозата на лекарството. Ако резорбцията настъпи в рамките на час и половина, се предписва плоча, съдържаща лекарството, 1 mg, 2-3 часа - два пъти повече, 4-6 часа - 4 mg. Ако натоварването, което причинява болка, е спряло по-рано, има смисъл да премахнете плочата. Ако искате да увеличите потока на нитроглицерин, трябва да оближете чинията два или три пъти.

Противопоказания за приемане на нитроглицерин

Приемът на нитроглицерин може да влоши състоянието на пациенти с

  • повишено вътречерепно налягане;
  • кръвоизлив в мозъка;
  • алергии към нитрати;
  • хипотония под 100/60 mm Hg. Изкуство.;
  • хиповолемия CVP по-малко от 4-5 mm Hg. Изкуство.;
  • закритоъгълна глаукома с високо вътреочно налягане;
  • бременност, кърмене;
  • хипертрофична кардиомиопатия;
  • тежка бъбречна и чернодробна недостатъчност;
  • тиреотоксикоза.

Употребата на нитроглицерин, както и на други лекарства, трябва да бъде съгласувана с лекуващия лекар след задълбочен преглед и точна диагноза.