Какво представлява Хан 2б Чл. Тема: хронична артериална недостатъчност

Как да се лекуват трофични язви и некроза на пръстите.

Здравейте. След преглед в Донецкия институт по спешна и реконструктивна хирургия на името на. В K. Husak (DPR) съпругът ми беше диагностициран с коронарна артериална болест: атеросклеротична кардиосклероза. CH2a. GB 2st. риск 3. Левокамерен тромб. ...

Отговор:Добър ден. Левият крак страда от исхемия, т.е. липса на приток на кръв. За да не се притеснява, трябва да възстановите кръвния поток. Трябва операция. Направете КТ ангиография на коремната аорта и артериите на долните крайници (до стъпалата)....

Червени петна.

Здравейте, счупих крака си през септември, но след 4 месеца на крака ми се появиха червени петна под формата на синини и те не изчезват. КАКВО МОЖЕ ДА БЪДЕ?

Отговор:Добър ден. Невъзможно е да се постави диагноза без изследване. Посетете травматолог.

Мокра гангрена

Здравейте! Баща ми (70 години) има мокра гангрена на крака, живеем заедно в един апартамент с малко дете (2 години), опасно ли е това положение за бебето? Благодаря ти!

Отговор:Добър ден. Гангрената е опасна, ако към нея е прикрепена инфекция. Покажете пациента на хирурга.

Атеросклероза на долните крайници.

Здравейте, баща ми е болен, той е на 81 години. атеросклероза, калцификация на съдовете на долните крайници. В Перм лекарите направиха всичко възможно (включително ангиопластика, която не доведе до резултати). В момента...

Отговор:Най-вероятно е възможно, но е необходимо да се прегледа вътрешността на пациента. Не можете да зададете прогноза чрез кореспонденция.

Оклузия на горен крайник

Майка ми е на 68 години, от август 2019 г. за първи път се появи много силна болка в лакътя вдясно.Постепенно болката се засили и се разпространи по-надолу по цялата ръка, консервативното лечение няма ефект. Консултиран от неврохирург на Федералния център за...

Отговор:Извършете CT ангиография на артериите на горните крайници. Изпратете връзка към изследването по пощата [имейл защитен]

атеросклероза на долните крайници

Имам ли нужда от операция или медицинско лечение?

Отговор:Всичко зависи от конкретната ситуация. На първо място, клиничните прояви. Обърнете се към съдов хирург за личен преглед.

атеросклероза

Добър ден! Моля, кажете ми, баща ми беше опериран на краката си, байпас. Как е правилно да се извърши операцията на двата крака наведнъж или последователно?

Отговор:Добър ден. Всичко зависи от конкретната ситуация.

Облитериращ ендартериит (атеросклероза) n/a

Добър ден. Баща ми е на 80 години, има синкаво-червени крака, трудно ходи, разбира се, има проблеми със сърцето. Предложиха ампутация миналата година (нашето обичайно лекарство), той отказа. След нощта...

Отговор:Имате нужда от консултация лице в лице с нашия съдов хирург

Суха гангрена

Преди 3 месеца ампутираха пръстите на майка ми със суха гангрена, кракът не зараства, а напротив, костите са се разпространили и стърчат, месото гние, мажем се с маз Вишневски, но не помага, какво да правя

Отговор:Заповядайте на консултация. Обикновено в такива случаи спасяваме краката.

Хронична тазова болка

От 2 години има болки в таза, които се засилват при физическо натоварване и в края на работния ден. Има анамнеза за разширени вени от н/к.Прегледана е от гинеколог,пишат здрави.19 09 2019...

Отговор:Извършваме прекрасна операция - емболизация на тазовите вени. Възможно е да се извърши по полица за задължителна медицинска застраховка, тоест безплатно за пациента. Но първо трябва да се запишете за планирана консултация в нашия център ...

IV. Материал, необходим за усвояване на темата.

Етиология на заболяването

Основният етиологичен фактор на хроничната исхемия е атеросклерозата - до 90% от всички случаи. На второ място по честота на поява са различни аортоартериити с възпалителен произход (4-5%). Приблизително в 2-4% от случаите заболяването може да бъде причинено от вродена патология на артериите и аортата, 2-3% са посттромбоемболични оклузии и в 0,5-1% от случаите посттравматични оклузии на артериите на отбелязват се крайници. (Bockeria L.A., 1999, Pokrovsky A.V., 2004).

Разпространение.

Според N. Haimovici (1984), атеросклерозата на артериите на долните крайници се открива годишно при 1,8 мъже и 0,6 жени на 1000 души от населението на възраст 45-54 години, съответно 5,1 и 1,9 на възраст 55-64 години и 6,3 и 3,8 - на възраст 65-74 години.

Патологична анатомия.

Смята се, че „любимата“ локализация на атеросклерозата в бифуркацията на аортата и артериите, в инфрареналния сегмент на коремната аорта, се дължи на значително намаляване на кръвния поток дистално от бъбречните артерии, както и хронична травма на стените на аортата и артериите поради "систолични шокове" срещу близките твърди тъкани (промонториум) и в местата на разклоняване на съдовете при артериална хипертония с увреждане на vasavasorum, исхемия на стените на аортата и артериите и дегенеративни промени в тях.

Артериитът, за разлика от атеросклерозата, се характеризира с възходящ тип оклузивна лезия от дисталния

отдели към по-близки. Морфологичната картина се характеризира с тромби в лумена на съдовете и полинуклеарна инфилтрация на стените на съдовете, както и периваскуларна тъкан. Около тромба обикновено се откриват ендотелни израстъци и милиарни грануломи. Макроскопски тромбите имат вид на плътна връв, която се простира далеч в страничните клони. (Bockeria L.A., 1999).

патологична физиология.

В случай на оклузия на главната артерия, мускулните колатерали играят основна роля в компенсацията на кръвния поток, което не само трябва да увеличи повърхността на филтриране, но и да осигури притока на кръв към по-дистално разположените тъкани. Смята се, че един от най-важните фактори за прогресирането на исхемията е намаляването на обемната скорост на кръвния поток. Обменът между капилярите и клетките се извършва само при "суперкритично" налягане в главните артерии (повече от 60 mm Hg).

С намаляване на перфузионното налягане, което може да преодолее периферното съпротивление, градиентът на налягането между артериалните и венозните канали изчезва и процесът на микроциркулация се нарушава. С намаляване на перфузионното налягане под 20-30 mm Hg. Изкуство. метаболитните процеси между кръвта и тъканите спират, развива се капилярна атония, метаболитните продукти се натрупват в мускулните тъкани и се развива ацидоза, която дразни нервните окончания и причинява комплекс от симптоми на болка, а след това и трофични нарушения. Луменът на повечето капиляри става неравномерен, с участъци на облитерация, развива се хипертрофия на капилярния ендотел, удебеляване на базалната мембрана, което нарушава пропускливостта на съдовата стена. Нарушенията на микроциркулацията обаче се причиняват не само от увреждане на капилярното легло, но и от изразени нарушения в хидродинамиката на кръвта. Деформиращата способност на еритроцитите намалява. Тяхната твърдост, заедно със забавянето на скоростта на кръвния поток, води до динамична агрегация, увеличаване на периферното съпротивление, увеличаване на вискозитета на кръвта и намаляване на доставката на кислород към тъканите.

Компенсацията на локалната исхемия чрез увеличаване на анаеробната гликолиза, увеличаване на образуването на лактат и пируват, в комбинация с локална тъканна ацидоза и хиперосмоларност, допълнително повишава ригидността на еритроцитната мембрана. По този начин регионалното кръвообращение на крайниците е обща стойност, определена от степента на нарушение на главния, страничния кръвен поток и състоянието на микроциркулацията. (Bockeria L.A., 1999).

Като се вземат предвид литературните данни, следната класификация на артериалните оклузивни лезии е най-приемлива за практическата хирургия.

ХАНСКА КЛАСИФИКАЦИЯ.

I. Етиология:

1) атеросклероза (облитерираща атеросклероза на долните крайници, синдром на Leriche, синдром на Takayasu, реноваскуларна хипертония и др.);

2) артериит (болест на Рейно, неспецифичен аортоартериит, синдром на Takayasu, болест на Winivarter-Buerger, реноваскуларна хипертония и др.)

3) смесена форма (атеросклероза плюс артериит);

4) постемболична оклузия;

5) посттравматична оклузия.

6) вродени аномалии.

7) диабетна ангиопатия

II. Локализация и разпространение:

1) дистален възходящ тип лезия.

2) сегментни стенози и оклузии.

3) проксимален тип лезия.

III. Форми на поражение:

стеноза (хемодинамично значима > 60%)

оклузия

патологична изкривеност (извиване)

аневризма (вярно, невярно)

пакет

Класификация на хроничната исхемия на долните крайници

Основният симптом на хронична исхемия на долните крайници е болката в мускулите на прасеца при ходене на различни разстояния. Тежестта на интермитентното накуцване служи като основа за класификацията на хроничната исхемия. В нашата страна е обичайно да се използва класификацията на A.V. Покровски - Фонтен. Тази класификация предвижда наличието на 4 етапа на заболяването.

Ист. - болката в долните крайници (мускулите на прасеца) се появява само при големи физически натоварвания, т.е. при ходене на разстояние повече от 1 км.

II чл. - появява се болка при ходене на по-късо разстояние.

IIa - над 200м.

IIб - 25 - 200м.

III - по-малко от 25 м, появата на болка в покой

IV - поява на язвено-некротични тъканни изменения.

КЛИНИЧНА КАРТИНА ХАН.

Свръхчувствителност към ниски температури.

Чувство на умора в засегнатия крайник.

Усещане за изтръпване, парестезия, кожни и мускулни крампи през нощта.

Синдром на интермитентно накуцване.

Болка в покой в ​​по-късните стадии на заболяването.

Бледност на кожата на засегнатия крайник.

Амиотрофия.

Атрофично изтъняване на кожата.

Загуба на коса по краката.

Деформация на ноктите.

Хиперкератоза.

палпация:

Дисхидратоза.

Намалена температура на кожата.

Намален тургор на тъканите ("куха пета", атрофия).

Намалена пулсация или липсата й в артериите на крайника.

За диагностицирането на CAH на амбулаторния етап се провеждат различни функционални тестове, от които е необходимо да се научи следното:

1. Симптом на "плантарна исхемия" на Oppel - бързо избледняване на гърба на стъпалото - неговият бледо мраморен цвят, когато долният крайник е повдигнат над ъгъл от 30 градуса в хоризонтално положение на пациента.

2. Проба на Ратшов - пациентът в хоризонтално положение повдига долния крайник до ъгъл от 45 градуса и прави флексионно-екстензорни движения на стъпалото в продължение на 2 минути (1 път в секунда), след което пациентът бързо сяда и спуска краката си. от дивана. В същото време се отбелязва времето на появата на зачервяване на задната повърхност на пръстите (обикновено след 2-3 секунди), както и запълването на повърхностните вени (обикновено след 5-7 секунди). При облитерираща лезия на артериите тестът е положителен - зачервяването на кожата и запълването на сафенозните вени се забавят значително. При тежка исхемия крайниците на краката стават лилави или червени.

3. Проба на Голдфлам - в легнало положение пациентът повдига долния крайник, сгъва леко в колянната става и по команда започва да сгъва и разгъва ходилото. При увреждане на артериите кракът бързо побледнява (тест на Самюелс), изтръпване и бърза умора се появяват още в ранния стадий на заболяването.

4. Проба на Лениел-Лавостин - изследващият едновременно и с еднаква сила натиска с пръсти симетричните участъци на пръстите на двата долни крайника на пациента. Обикновено появилото се бяло петно ​​се задържа след спиране на натиска за 2-4 секунди. Удължаването на времето на бледност с повече от 4 секунди се счита за забавяне на капилярната циркулация - признак на артериален спазъм или артериална оклузия.

Инструментални методи за диагностика.

Реовазографията и капиляроскопията се използват за оценка на циркулаторната недостатъчност в крайниците на етапите на MSE.

1) Реовазография.

Методът се основава на регистриране на промени във високочестотния променлив електрически ток по време на преминаването му през тъканите на изследваната област на тялото. Записването на вибрации, отразяващи кръвоснабдяването на тъканите, се извършва с помощта на реограф, свързан с електрокардиограф или друго подобно записващо устройство. Обикновено реовазографията се извършва на различни нива на крайниците – бедро, подбедрица, стъпало и всяка част от горния крайник.

Нормалната географска крива се характеризира със стръмно издигане, ясно изразен връх и наличие на 2-3 допълнителни вълни в низходящата част.

В практически план важен показател на географската крива е географският индекс, който се определя от съотношението на величината (височината) на амплитудата на основната вълна към величината (височината) на калибровъчния сигнал (в mm).

Още в ранните стадии на HAN настъпват определени промени във формата на реографската крива - амплитудата намалява, контурите се изглаждат, допълнителните вълни изчезват и т.н.

По промените в реографския индекс може да се прецени естеството на заболяването. Докато при пациенти с облитериращ тромбангиит, най-голямото му намаление се наблюдава в дисталните части на засегнатия крайник, при пациенти с облитерираща атеросклероза - в проксималните сегменти. Промените в реографския индекс позволяват индиректно да се предположи локализацията и степента на периферните артериални оклузии.

2) Капиляроскопия.

Извършва се с помощта на капиляроскоп. Обект на изследване на капилярите на крака са крайниците на ноктите, на ръката, областта на нокътната гънка на четвъртия пръст. При оценката на капиляроскопската картина се вземат предвид фонът, броят на капилярите, дължината на бримките и естеството на кръвния поток.

Още в началните етапи на облитериращия тромбангиит фонът става мътен, понякога цианотичен и местоположението на капилярите е нарушено. Последните придобиват неправилна форма, извиват се и се деформират, кръвотокът в тях е забавен, неравномерен. При пациенти с ранен стадий на облитерираща атеросклероза фонът обикновено е ясен, броят на капилярите обикновено се увеличава, те имат фино петлична структура.

В по-късните стадии на облитериращи заболявания броят на капилярите намалява, появяват се аваскуларни полета, което води до по-блед фон.

3) Ангиографията ви позволява точно да диагностицирате локализацията и степента на лезията на артериалното легло, да установите естеството на патологичния процес. В момента като контрастни средства се използват верографин, урографин, омнипак, ултравит и др.

Има различни методи за ангиографско изследване:

а) пункционна артериография, при която контрастно вещество се инжектира в бедрената или брахиалната артерия след перкутанната им пункция;

б) аорто-артериография според Seldinger, когато специален съдов катетър (радиоконтраст) след пункция на феморалната (или брахиалната) артерия и отстраняване на дорника от иглата преминава през нейния лумен в бедрената артерия, след това през илиачната артерия в аортата; след това през катетъра се инжектира разтвор на контрастно вещество и се правят серия от рентгенови снимки, позволяващи да се получи изображение на всички части на аортата, нейните висцерални клонове, артериите на горните и долните крайници;

в) трансмобална аортография по DocCanroc, извършвана при невъзможност за катетеризация на периферните артерии.

Ангиографските признаци на облитериращ тромбангиит са: стесняване на главните артерии, облитерация на артериите на долната част на крака и стъпалата, увеличен модел на колатералната мрежа. При облитерираща атеросклероза ангиограмите често разкриват сегментна оклузия на бедрената или илиачната артерия, неравномерни (корозирали) съдови контури.

4) Ултразвуков метод.

Съдовият ултразвук може да се използва за всякакви клинични прояви, които могат да се дължат на участието на главните артерии в патологичния процес.

Използват се методи с ефекта на Доплер и техните различни модификации под формата на вътресъдово ултразвуково изображение, количествен цветен доплер, мощен доплер, контрастен ултразвук.

Обещаващи са дуплексните и триплексните методи за сканиране, включително сканиране в реално време, доплеров режим на работа и цветно доплерово картографиране. Тези методи се основават на две позиции: ефектът на отразяване на ултразвуков лъч от структури с различна плътност и ефектът на Доплер - промяна в честотната характеристика на ултразвуков лъч, отразен от движещи се кръвни клетки, в зависимост от скоростта, формата на кръвния поток и вида на изследваното съдово легло.

Този набор от изследвания ви позволява да визуализирате изследвания съд, неговото анатомично местоположение, да определите вътрешния диаметър, плътността и състоянието на съдовата стена и да идентифицирате допълнителни интраваскуларни образувания. Доплеровият режим на работа позволява да се оцени линейната и обемната скорост на кръвния поток, да се определи налягането и неговите градиенти в различни части на съдовото русло.

Според формата и структурата на доплерограмата е възможно да се изясни посоката и естеството на кръвния поток, да се характеризира състоянието на съдовата стена, нейната еластичност, да се изчисли минутният обем на кръвния поток в изследвания съд и да се определи неговата ефективност .

Предимствата на ултразвуковите техники са неинвазивността и безопасността за пациента, възможността за многократно повторение на изследването, липсата на противопоказания, директни и бързи резултати, както и липсата на необходимост от подготовка на пациента за изследването.

5) Магнитен резонанс и компютърна томография

спирална ангиография, интраоперативна ангиоскопия, интраваскуларен ултразвук, електромагнитна флоуметрия се използват в специализирани съдови центрове.

Лечение.

При избора на индикации за определен вид лечение трябва да се вземат предвид естеството и стадия на заболяването.

Хирургичното лечение е показано при пациенти с IIb-IVst. нарушения на кръвообращението. Консервативното лечение може да се препоръча в ранните стадии на заболяването (етапи I-IIa). В същото време липсата на специален опит в хирургичното лечение на CAI сред медицинския персонал, наличието на тежки съпътстващи заболявания при пациентите и напредналата възраст диктуват необходимостта от консервативни мерки в по-късните стадии на заболяването.

Необходимо е да се знае, че консервативното лечение на пациенти с CAI трябва да бъде комплексно и с патогенетичен характер.

Схема на консервативно лечениеKHAN.

1. Елиминирайте въздействието на неблагоприятните фактори (охлаждане, тютюнопушене, пиене на алкохол и др.).

2. Елиминиране на вазоспазъм:

No-shpa - 2 ml (40 mg) х 3 пъти / m 2 табл. (40 mg) х 3 пъти дневно;

Халидор - 2 ml (50 mg) х 3 пъти / m или 1 таб. (100 mg) х 3 пъти дневно;

Coplamin - 2 ml (300 mg) х 2-3 пъти / m или 2 табл. (300 mg) х 3 пъти дневно;

Мидокалм - 1 табл. (50 mg) х 3 пъти дневно или 1 ml (100 mg) IM, IV;

бупатол (синоними: баметан сулфат, васкулат) - 1 табл.

(25 mg) х 3 пъти на ден.

Хормонални спазмолитици:

Андекалин (пречистен екстракт от панкреас) - 40 единици. на ден i / m, депокаликреин, депо-падутин, делминал (вазомоторния хормон от тъканта на панкреаса на говеда);

Курсът на лечение с вазодилататори трябва да бъде 25-30 дни. Препоръчително е всяко лекарство да се използва не повече от две седмици и да не се използват 2 или повече лекарства от една и съща група.

3. Облекчаване на болката:

Аналгетици

Интраартериална блокада с 1% разтвор на новокаин, 15-20 ml за 15-20 дни.

Параренални блокади с 0,25% разтвор на новокаин, 60 ml от всяка страна (5-6 блока на курс).

Катетеризация на епидуралното пространство.

4. Подобряване на невротрофичните и метаболитни процеси в тъканите на засегнатия крайник:

Витаминна терапия:

Витамин B1, B6 - 1 ml на ден / m;

Витамин B15 - 1 табл. (50 mg) х 3 пъти дневно (калциев пангамат);

Аскорутин - 1 табл. 3 пъти на ден;

Никотинова киселина 2-4 ml х 2 пъти на ден i / m (взема активно участие в окислително-възстановителните процеси, подобрява тъканното дишане, има вазодилатиращ, фибринолитичен ефект).

Сант - Е - гал (витамин Е) по 1 таблетка (150 мг) х 2 пъти дневно.

Лечението с витамини трябва да се проведе в продължение на 4 седмици.

Solcoseryl - 8-10 ml интравенозно на ден или 4 ml интрамускулно. Курсът на лечение със Солкосерил е 20-25 дни.

Actovegin 6-10 ml IV капково за 10-14 дни;

Вазопростан 1-2 ампули IV капково за 15-20 дни;

Sermion 4 mg IV капково в продължение на 10-14 дни.

5. Подобряване на микроциркулацията:

а): плазмозаместващи разтвори:

Reopoliglyukin - 400 ml IV до 2 пъти на ден;

rheomacrodex 500 ml IV капково 1-2 пъти на ден;

Hemodez 400 ml IV капково 1-2 пъти на ден.

b): антиагреганти:

трентал 1 табл. (400 мг.) 3 пъти на ден;

трентал, пентилин, агапурин - 4-6 ампули (400-600 mg.) IV капково;

продектин, пармидин, ангинин - 1 табл. (250 мг.) х 3 пъти дневно в продължение на 4 месеца.

Плавикс 1 табл. X 1 път на ден.

Тиклид 1 табл. (250 мг.) 2 пъти на ден.

Thrombo ASS 100 mg × 1 път на ден.

ILBI, VUFOK, плазмафереза

6. Десенсибилизираща терапия:

Тавегил 1 табл. (1 мг) х 2 пъти дневно;

Пиполфен - 2 ml (25 mg) IM или 1 табл. (25 mg) х 2 пъти дневно;

Suprastin - 1 ml (20 mg) x 1-2 пъти / m 1 табл. (25 mg) х 2 пъти дневно.

7. Седативна терапия:

а) невролептици:

хлорпромазин - 2 ml (25 mg) интрамускулно или 1 табл. (25 mg) х 2 пъти дневно.

Frenolon - 1 ml (5 mg) / m или 1 таб. (5 mg) х 2 пъти дневно;

Трифтазин - 1 табл. (5 mg) х 2 пъти дневно.

б): транквиланти:

Седуксен 1 табл. (5 mg) х 2-3 пъти дневно;

Елениум - 1 табл. (25 mg) х 2-3 пъти дневно;

Триоксазин - 1 табл. (300 mg) х 2-3 пъти дневно.

8. Физиотерапевтично лечение

UHF - терапия, токове на Бернар, електрофореза, диатермия, дарсонвализация, магнитно-лазерна терапия,

Иглолистни, радонови, перлени, въглеродни, сероводородни

бани, баротерапия.

Много е важно да се предпише дозирано ходене (кинезитерапия)

Хирургично лечение на ХАН.

През втората половина на 20-ти век започват да се развиват най-ефективните методи за хирургично лечение, насочени към възстановяване на нормалното кръвообращение. Тези методи включват ендартеректомия, протезна резекция, байпасна хирургия и пластирна ангиопластика. През последните години към тези методи се присъединиха балонната ангиопластика и ендоваскуларното стентиране и протезиране, които печелят все повече привърженици.

Ендартеректомията е предложена от Dos Santos и описана от него през 1947 г. Техниката е широко използвана за плаки, локализирани в различни артериални басейни.

Друга успешна техника е ангиопластиката с лепенки. Обикновено се използва във връзка с ендартеректомия, може да се използва и изолира за разширяване на лумена на съда.

Oudot (Oudot) през 1951 г. за първи път описва техниката на резекция на засегнатата област на съда с протезиране. Пациентът, който той наблюдава, има оклузивна лезия на аортоилиачния сегмент, която е описана още през 1923 г. от Leriche, който препоръчва в тези случаи резекция на тази област с заместване с хомографт, което е извършено от Oudot. Въпреки факта, че тази техника е много ценна в съдовата хирургия и се използва широко в хирургията на аневризми, лезии на аортофеморалния сегмент, показанията за нейното използване се оказаха сравнително ограничени. Значително по-голямо разпространение при оклузивни заболявания получи байпас. Байпасът първоначално е успешно извършен от Kunlin и описан през 1951 г. Той предлага да се възстанови кръвообращението чрез шунтиране на кръвта около запушената част на артерията чрез зашиване на венозна присадка в проходимите сегменти на артерията над и под оклузията. Той публикува съобщение за успешните

прилагането на тази процедура предизвика изключително широк интерес и доведе до безусловното признаване на самия принцип на маневрирането. Трябва да се отбележи, че концепцията за маневриране е описана и илюстрирана през 1913 г. от Jeger, който, след като я е предложил, никога не е извършвал самата операция.

През последните няколко години популярността на балонната ангиопластика за стенозиращи артериални лезии започна да нараства. Стентирането след балонна ангиопластика също стана широко използвано с надеждата да се намали честотата на рецидивите на стенозата, която остава доста висока (приблизително 30% в рамките на 1 година). Най-голямото предимство на тази процедура е възможността за провеждането й в амбулаторни условия. Ендоваскуларното протезиране с или без балонна ангиопластика се развива доста успешно в някои съдови центрове и в момента съществува като един от хирургичните методи.

Един от важните аспекти на съдовата хирургия е разработването на съдови заместители. Първоначално бяха проведени оригинални изследвания върху използването на аортни и артериални хомотрансплантати. Въпреки това, недостатъците на този вид присадка, свързани с неудобството при нейното събиране, подготовка и стерилизация, доведоха до ограниченото му използване в практиката. Затова много изследователи са насочили усилията си към създаването на най-адекватния съдов заместител. Тествани са множество изкуствени материали, като найлон, тефлон, орлон, дакрон и политетрафлуоретилен. Последният е най-широко използван.

Аорто-феморален байпас.

Бифуркационният аортен байпас е показан при стеноза на аортата и илиачните артерии, особено при функциониращи вътрешни илиачни артерии. Тази техника е показана и при оклузия на крайната аорта, но при условие за запазване на проходимостта на илиачните артерии. Използването на тази техника ви позволява да запазите колатералите и кръвния поток през главните артерии. Тромбозата на протезата не води до сериозни нарушения на кръвоснабдяването на долните крайници.

Маневрирането обаче има редица недостатъци. Първо, рязкото "изкривяване" на кръвния поток в местата на анастомоза създава хемодинамични предпоставки за развитие на тромбоза. Второ, значително увеличение на общия диаметър на кръвоносния съд (кръвоток през артерията + кръвоток през протезата) води до забавяне на кръвния поток, което също допринася за тромбоза на един от съдовете. Трето, диаметърът на периферния съд, с който е анастомизирана протезата, не може да осигури изтичане на кръв от анастомозата и понякога е една от причините за тромбоза.

Изборът на дължина на шънта зависи от степента и разпространението на увреждането на дисталното легло. Тази зависимост е правопропорционална. Най-късата протеза и анастомоза с по-голям диаметър на артерията е една от основните гаранции за избягване на тромбоза и други усложнения.

Не малко значение има изборът на метода за анастомоза на протезата с дисталната част на артерията. Ако след надлъжно отваряне на общата феморална артерия се установи антеградно кръвообращение от централния край на артерията, се препоръчва да се направи анастомоза от край до страни. Това дава възможност за ретроградно изхвърляне на кръв в централната част на артерията, подобрява колатералното кръвообращение на тазовите органи и крайниците. Широка анастомоза между протезата и артерията създава условия за пълен кръвен поток към централната и периферната част на артерията. Ако централният край на артерията е напълно запушен, тогава след ендартеректомия от общата феморална артерия и, ако е необходимо, от дълбока анастомоза, трябва да се приложи анастомоза от край до край.

В този случай хемодинамичният ефект е най-изразен (пулсов шок). Аорто-профундофеморалната анастомоза се формира по особен начин с облитерация на повърхностната артерия. Тук можете да приложите всеки от горните методи за анастомоза, но не забравяйте да пресечете повърхностната артерия между две лигатури, на 1 см от вилицата. Това трябва да се направи, първо, защото се подобрява хемодинамичният ефект.

Второ, трансекцията на артерията е идеален тип симпатектомия, която има положителен ефект върху колатералния кръвен поток в резултат на облекчаване на артериалния спазъм. Трето, останалото пънче на повърхностната бедрена артерия след ендартеректомия може да се използва за автовенозен феморопоплитеален байпас.

Феморално-поплитеален шунт.

Изолиране на различни сегменти на артерията. За такива операции пациентът се поставя на операционната маса в легнало положение. Бедрото в тазобедрената става е малко обърнато навън и прибрано. Крайникът е леко сгънат в колянната става, а под коляното е поставена възглавница. Бедрените съдове преминават по линията на Кен, която минава от средата на лигамента на Poupart до медиалния бедрен кондил. (Кованов В.В., 1995 г.)

Най-често интервенцията се извършва от следните разрези. За да се изолира бифуркацията на феморалните артерии, се прави надлъжен разрез, който донякъде се простира отвъд пупартния лигамент. Изборът на феморално-поплитеалната област се извършва чрез разрез по протежение на проекцията на хода на съдовете, в канала на Гюнтер.

Първият сегмент на подколенната артерия се постига чрез разширяване на този разрез надолу. Обикновено този подход уврежда подколенния клон на сафенозния нерв. Това се проявява в следоперативния период със симптоми на парестезия, анестезия или болка в подколенната област.

Вторият сегмент е трудно достъпен и следователно, като правило, не се откроява. Третият сегмент на подколенната артерия може лесно да бъде изолиран, когато пациентът е в легнало положение. Разрезът се прави по средната линия на задната повърхност на подбедрицата в задколенната ямка.

В повечето случаи се прилага автовенозен шънт с помощта на голямата вена сафена. Синтетичните протези се използват само когато не е възможно да се използва венозна присадка.

Ганглийна симпатектомия.

пациенти с периферно артериално заболяване. Тя трябва да бъде предшествана от курс на интензивно лечение, който трябва да продължи и след операцията.

Тази интервенция е важна допълнителна мярка към реконструктивните операции; това не само води до повишаване на температурата на кожата на крайника, но също така намалява периферното съпротивление, насърчава по-добър кръвен поток през реконструираната област на съдовото легло и увеличава шансовете за добър резултат от реконструктивната хирургия. По принцип резултатите от симпатектомията не се влияят от локализацията на патологичния процес. Те зависят главно от степента на компенсация на кръвообращението на различни нива. Колкото по-добър е дисталният кръвоток в крайника, толкова по-убедителен е резултатът от интервенцията. Извършват се торакална (Ogneva) и лумбална (Dietz) симпатектомия.

При повече от 90% (критична) стеноза, типът на кръвния поток се доближава до колатералния, с изгладен нисък систолен пик и строго антеградна посока на кръвния поток в диастола (фиг. 3в). Под нивото на критична стеноза или оклузия, кръвният поток се определя изцяло от колатерали и се записва спектър от нискоскоростен колатерален (паренхимен) тип с антеградна посока, наличие на плато и бавен спад, ниска амплитуда и положителен диастолна компонента, което показва ниско периферно съпротивление. При оклузия на главната артерия сигналът не се записва (фиг. 3, г). Поради предавателната пулсация на околните тъкани, понякога се появява "облак" дистално от зоната на оклузия, състоящ се от малки сини и червени точки.

По този начин ултразвуковите данни обикновено показват намаляване на регионалното налягане и линейната скорост на кръвния поток в дисталните сегменти на засегнатия крайник, промяна в кривата на скоростта на кръвния поток и намаляване на индекса на систолното кръвно налягане (BP) на глезена, което е производна на съотношението на систолното кръвно налягане в глезена към кръвното налягане в рамото.

https://pandia.ru/text/78/061/images/image008_43.jpg" width="284" height="243">

Велосипед" href="/text/category/velosiped/" rel="bookmark">велосипед , ски и др.

Хирургичното лечение е показано при пациенти с CAI на долните крайници IIB - IV степен. Противопоказания за хирургична съдова реконструкция: влажна гангрена със септично състояние и ПОН; тотална калцификация на артериите, липса на проходимост на дисталното легло; инфаркт на миокарда, инсулт, претърпени през предходните 3 месеца; сърдечна недостатъчност III степен. Възрастта и наличието на съпътстващи заболявания в етапа на компенсация (включително DM) не са противопоказания за операция. Възстановяването на кръвния поток в артериите на долните крайници се постига с помощта на различни хирургични технологии:

●Класически реконструктивни интервенции - байпас, профундопластика, протезиране на магистрални артерии;

●Различни видове ендартеректомия;

● Интервенционални радиологични (рентгеноваскуларни) интервенции - перкутанна балонна ангиопластика, поставяне на стент, ендопротезиране, лазерна ангиопластика;

●Операции за индиректна реваскуларизация на крайници;

● Операции на симпатиковата нервна система.

Значението на байпасните операции (анатомични или извънанатомични) е да се възстанови кръвния поток, заобикаляйки засегнатата област на главната артерия. Формират се анастомози с относително интактни сегменти от артериалното русло - проксимално и дистално на стенозата (оклузията) по типа "край на шунта встрани от артерията". При атеросклеротични лезии на БА и илиачните артерии се извършва аортофеморален байпас или резекция на аортната бифуркация и протезиране с бифуркационна синтетична протеза. Ако е необходимо, операцията може да бъде завършена чрез изрязване на некротични тъкани на засегнатия крайник. При увреждане на главните артерии в бедрено-поплитеалния сегмент най-често се извършва феморално-поплитеално или феморо-тибиално шунтиране. При байпасни операции под нивото на пупартния лигамент като пластичен материал се използват както автовенозна присадка, така и алографти. Предпочитание се дава на автовенозната присадка, като такава се използва голямата вена сафена (GSV). Известни са два метода за неговото приложение: вземане на проби от вена с нейното обръщане и използване на вена in situ (in situ) с разрушаване на клапи със специален инструмент (клапан нотом). BPV с малък диаметър (<4мм), раннее ветвление, варикозное расширение, флебосклероз ограничивают использование ее в пластических целях. В качестве пластического материала ряд авторов предлагали использовать вену пупочного канатика новорожденных, алловенозные трансплантаты, лиофилизированные ксенотрансплантаты из артерий крупного рогатого скота. Как показывает практика последние не получили на сегодняшний день широкого практического применения. Синтетические протезы находят несколько ограниченное применение, так как чаще тромбируются в ближайшие сроки после пособия. В бедренно-подколенной позиции наилучшим образом зарекомендовали себя протезы из политетрафторэтилена и дакрона.

Ендартеректомията е показана при пациенти със сегментни оклузии на главните артерии, ненадвишаващи 7-9 cm дължина. Операцията се състои в артериотомия и отстраняване на променената интима заедно с АТФ и тромб. Операцията може да се извърши както затворена (от напречен разрез на артерията), така и отворена (от надлъжна артериотомия над ABT). За да се предотврати стесняване, луменът на дисектираната артерия може да се разшири чрез зашиване на пластир от стената на GSV или политетрафлуоретилен. Ендартеректомията е противопоказана със значителна дължина на оклузията, тежка калцификация на съдовата стена. В тези случаи е показано шунтиране или протезиране (резекция на засегнатата област на артерията с нейното заместване със синтетична или биологична протеза).

През последните години при лечението на атеросклеротични лезии на артериите е широко разпространена техниката на рентгенова ендоваскуларна балонна дилатация и задържане на лумена на разширения съд с помощта на специален метален стент или ендопротеза. Същността на лазерната ангиопластика е реканализацията на главната артерия чрез изпаряване на АТФ. Тези техники са доста ефективни при лечението на сегментна атеросклеротична стеноза на феморопоплитеалния сегмент и илиачните артерии - с дължина до 10 cm, с голям диаметър на артериите (повече от 5-6 mm) и добро дистално легло. Те се използват успешно и като допълнение към реконструктивни операции, особено при пациенти с "многоетажни" атеросклеротични лезии, при лечение на усложнения като рестеноза след извършена преди това класическа операция и артериална дисекация.

При изолирани оклузии на дисталното легло (артерии на подбедрицата и стъпалото) са разработени методи за така наречената индиректна реваскуларизация на крайника. Те включват такива видове хирургични интервенции като артериализация на венозната система, реваскуларизираща остеотрепанация.

В случай на дифузни атеросклеротични лезии на главните артерии, ако е невъзможно да се извърши реконструктивна операция поради тежкото общо състояние на пациента с ОА, както и при дисталните форми на лезията, се елиминира спазъм на периферните артерии, се извършва лумбална симпатектомия (PS), в резултат на което се подобрява колатералното кръвообращение. В момента повечето хирурзи се ограничават до резекция на 2-3 лумбални ганглия. Изпълнете едностранно или двустранно PS. За изолиране на лумбалните ганглии се използва екстраперитонеален или интраперитонеален достъп. Съвременното оборудване дава възможност за извършване на ендоскопска ПС с помощта на прецизно видео оборудване. Ефективността на операцията е най-висока при пациенти с умерена степен на исхемия на засегнатия крайник (II степен CAI), както и при лезии на артериите, разположени под ингвиналния лигамент.

При некроза или гангрена има индикации за ампутация на долния крайник. Обемът на осакатяващата операция трябва да бъде строго индивидуализиран и да се извършва според нивото и степента на увреждане на магистралните артерии, както и удобството на последващото протезиране. При изолирана некроза на пръстите с ясна демаркационна линия се извършва екзартикулация на фалангите с резекция на главата на тарзалната кост или некректомия. При по-често срещани лезии се извършват ампутации на пръсти, трансметатарзални ампутации и ампутация на стъпалото в напречно - Chopar става. Разпространението на некротичния процес от пръстите на стъпалото, развитието на влажна гангрена на същото място, увеличаването на симптомите на обща интоксикация, SIRS и развитието на PON са индикации за "голяма" ампутация. В някои случаи може да се извърши на нивото на горната трета на крака, в други - в рамките на долната или средната третина на бедрото.

Въпросите за лечение и рехабилитация на пациенти с ОА на долните крайници са неразривно свързани с проблема за комплексното лечение на общата атеросклероза. Прогресията на атеросклеротичния процес понякога значително намалява ефекта от реконструктивните съдови операции. При лечението на този вид метаболитни нарушения, заедно с лекарствената терапия, се използват хемосорбция и плазмафереза.

Прогнозадо голяма степен зависи от качеството на превантивните грижи, предоставени на пациент с COZANK. Всички те трябва да бъдат под диспансерно наблюдение (контролни прегледи на всеки 3-6 месеца, ултразвук на артериите - 1 път годишно). Курсовете за превантивно лечение в болница трябва да се провеждат най-малко 2 пъти годишно (за цял живот). Това ви позволява да поддържате засегнатия крайник във функционално задоволително състояние.

1.2. Облитериращ тромбангит

Облитериращият тромбангиит (облитериращ ендартериит, болест на Винивартер-Бюргер, ювенилна гангрена) е хронично възпалително заболяване на малки и средни артерии, вени с преобладаващо засягане на дисталните съдове на долните и горните крайници (по-рядко церебрални и висцерални) с последващо разпространение на патологичния процес в проксималните зони на съдовото легло . Заболяването се среща при 2,6-6,7% от пациентите с патология на съдовете на долните крайници: хората, живеещи в Близкия изток, Югоизточна Азия и Източна Европа, са по-често болни.

Етиология и патогенеза.Досега причините за тромбангиит облитериращ (ОТ) остават неизвестни. Повечето автори смятат, че наследственото предразположение е основната връзка в развитието на заболяването, което междувременно може да не се реализира без провокиращи фактори на околната среда. Ролята на такива под формата на охлаждане, измръзване, повтарящи се леки наранявания, физическо претоварване, тютюнопушене, психогенен стрес или различни видове интоксикация, при които има продължителен спазъм на артериите с нарушен кръвоток през vasa vasorum, е безспорна . Повече от 98% от пациентите с ОТ са заклети пушачи, а самото заболяване се определя в англоезичната литература като „заболяване на младите тютюнопушачи”.

Анализът на литературата от последните години показва признаването от много автори на автоимунния генезис на ОТ. Патологичният процес започва под формата на множество разкъсвания на вътрешната еластична мембрана на артериите с малък и среден калибър. Антигените, образувани в резултат на увреждане на съдовата стена (променени ендотелни клетки), активират Т- и В-клетъчните връзки на имунитета. Сенсибилизирани Т-лимфоцити, биологично активни амини, антиваскуларни антитела, циркулиращи имунни комплекси и анафилотоксини засягат съдовата стена, което води до нейното пролиферативно възпаление, повишен пермеабилитет, тромбоцитна и неутрофилна агрегация, персистираща вазоконстрикция. Имунни комплекси, отложени в тъканите, са открити в 100% от случаите, автоантитела към съдовата стена - в 86%. С течение на времето при ОТ неизбежно се засягат не само артериите, но и вените, както и съдовете на микроваскулатурата (артериоли, капиляри, венули). Дългият автоимунен процес води до мукоиден оток на интимата и адвентицията, фибриноидна некроза; образуването на грануломи (съдържащи гигантски клетки, имунни комплекси); дистрофия и разрушаване на ендотела, възпалителна инфилтрация на стените. И като резултат - дегенеративни промени в собствения нервен апарат на съдовата стена, фиброза на адвентицията с отлагане на калциеви соли.

На фона на локално увреждане на съдовата стена и необратима регионална исхемия, има значително повишаване на нивото на фактора на фон Вилебранд, повишена коагулация на кръвта, изчерпване и пълно инхибиране на естествените антикоагулантни и плазминови механизми (намаляване на нивото на антитромбин III , рязко забавяне на зависимата от Хагеман фибринолиза и др.); в съдовете на засегнатия крайник се развива персистираща предтромботична ситуация. Хиперкоагулацията на кръвта играе, макар и второстепенна, но много важна роля в крайните етапи на развитие на ОТ, допринасяйки за появата на тромбоза в засегнатия съд.

По този начин автоимунните реакции, водещи до необратимо увреждане на съдовия ендотел, са първични (фиг. 4). На фона на променената интима се образува париетален тромб, настъпва стесняване и облитерация на лумена на засегнатия съд, което често завършва с гангрена на дисталната част на крайника.

Атрофия" href="/text/category/atrofiya/" rel="bookmark">атрофия на кожата, подкожната тъкан, мускулите на ходилото и подбедрицата. Трофичните нарушения засягат и костните структури на стъпалото. С прогресията на OT се развиват необратими промени: първо повърхностни, а след това и дълбоки TUs. Последните са слабо податливи на консервативно лечение, лесно се заразяват, придружени от постоянна болка в покой, водят до принудително положение на крайника. В същото време капилярна парализа , възниква лимфангит, флебит, придружен от температурна реакция, цианоза на стъпалото, долната част на крака и развитие на мокра гангрена OT стадий, заедно с признаци на тежка регионална исхемия, вече се появяват симптоми на обща интоксикация, SIRS и сепсис; крайник се развива гангрена.

За характеризиране на лезията на съдовото легло при ОТ се използва и стандартната HAH класификация на долния крайник според R. Fontaine (1964) в модификация (1979, 2004). При засягане на повърхностните вени (обикновено във II стадий на заболяването) процесът започва остро, често след тежко претоварване, травма, инфекциозни заболявания (грип, тонзилит и др.), както и локална инфекция. Първите му признаци са болки в сафенозните вени на долния крак и стъпалото, по-рядко на горните крайници. Лезиите могат да бъдат ограничени (под формата на грах) или често срещани (до 15-20 см дължина). Вените се удебеляват, появява се еритема, болезнена инфилтрация на кожата. Пациентът се оплаква от чувство на тежест, сърбеж, парене, "пълнота" на крайника; едновременно изразено субфебрилно състояние, повишена ESR, левкоцитоза. Тромбофлебитът на фона на ОТ има мигриращ рецидивиращ (100%) характер.

Инструментална и лабораторна диагностика.За оценка на регионалната макрохемодинамика се използва комплексно ултразвуково изследване (UZDG, UZDAS), определяне на сегментното кръвно налягане на нивото на горната и долната третина на бедрото и долния крак с изчисляване на ABI. Трябва да се отбележи, че резултатите, получени чрез измерване на кръвното налягане на глезена и стойностите на ABI в OT, са по-високи, отколкото при лица със съответните стадии на CAI на фона на OA. Това се дължи на повишената твърдост на съдовата стена, която противодейства на външната компресия от маншета. UZDAS е един от най-информативните, достъпни и безопасни методи за изследване на проходимостта на артериалния сегмент. Използва се и при оценка на възможността за използване на GSV като автотрансплантат в предоперативния период; в следоперативния период - за контрол на проходимостта и функционирането на артериалната присадка. В началните етапи в сивия режим може да се наблюдава изразено удебеляване и разхлабване на интимата. В стадия на тромбоза луменът на засегнатата артерия остава ехо-отрицателен, кръвотокът не се локализира и се виждат калцификации. Крайният метод за оценка на увреждането на дисталното артериално легло е селективна RCAG, извършена чрез трансфеморален (контралатерален крайник) или трансаксиален достъп с помощта на техниката на Seldinger, както и MRA и CTA с технология за реконструкция на триизмерно (3D) изображение.

При ОТ ангиограмите определят добра проходимост на аортата, илиачните и феморалните артерии, конично стесняване на дисталния сегмент на RCA или проксималните сегменти на тибиалните артерии, облитерация на артериите на подбедрицата в останалата част от дължината с мрежа от множество , малки криволичещи колатерали. И ДВАТА, и RBA в случай на участие в патологичния процес изглеждат равномерно стеснени. Характерно е, че контурите на засегнатите съдове обикновено са равни. Ако пациент с ОТ не е показан за операция, ангиография не се извършва.

Какво представлява исхемията на долните крайници? Накратко, това състояние може да се опише като недостатъчно кръвоснабдяване на краката. Причините за исхемичните процеси са различни, но винаги нарушението на трофизма (храненето) на тъканите води до нарушаване на функцията на краката и в тежки случаи може да доведе до ампутация.

• Причини за развитието на патологията
• Етапи на заболяването
• Симптоми на заболяването
• Диагностични методи
• Лечение на исхемия
• Зелена аптека Помощ
• Необходимостта от операция
• Възможни усложнения
• По-лесно е да се предотврати, отколкото да се лекува

За да се избегнат тъжни последици, е необходимо да започнете лечението на болестта на ранен етап, докато трофичните нарушения са обратими.

Причини за развитието на патологията

Нарушаването на кръвния поток в долните крайници се причинява от различни причини. Най-често развитието на патологията се провокира от следните заболявания:

1. атеросклероза. Атеросклеротичните отлагания по съдовата стена водят до стесняване на лумена на съда и до затруднено кръвоснабдяване. Атеросклерозата възниква поради повишаване на холестерола в кръвта.
2. артериална тромбоза. При това заболяване по стените на артериите се появяват кръвни съсиреци, които възпрепятстват нормалното кръвоснабдяване на тъканите, разположени под мястото на образуване на тромби. Допълнителна опасност е отделянето на кръвен съсирек: отделен кръвен съсирек се движи по протежение на артерията с кръвния поток и може напълно да блокира лумена на по-малък съд.
3. тромбофлебит. При тази патология тромбът се образува не в артерия, а във вена. Въпреки факта, че притока на кръв през артериите не е нарушен, венозната конгестия провокира задръствания и влошаване на тъканния трофизъм.
4. Облитериращ ендартериит. Възпалителните процеси в съдовата стена провокират спазматична стеноза (стесняване на лумена) на съда и причиняват намаляване на скоростта и обема на кръвния поток. Опасността от ендартериит се крие във факта, че заболяването бързо се разпространява по съдовата стена и причинява трайно нарушение на кръвообращението.
5. диабетна невропатия. Патологията възниква като усложнение на захарния диабет, когато поради високо ниво на глюкоза в кръвта малките, а след това и по-големите съдове се увреждат и губят своята проходимост.
6. Наранявания, придружени от нарушение на съдовата проходимост (компресия на съда от едематозни тъкани, разкъсвания).

Всички описани патологични процеси не се появяват непременно в долните крайници, те могат да се развият във всяка част на тялото, но най-често се диагностицира исхемия на краката. Това се дължи на факта, че краката имат голямо натоварване и при липса на кръвообращение бързо се развиват исхемични процеси. По-често исхемията засяга само един крак (десен или ляв), но може да възникне и двустранно увреждане на крайниците.

Етапи на заболяването

Заболяването протича бавно, а медицинската класификация разграничава 4 степени на исхемия на долните крайници.

• I - инициал. Оклузията е лека и заболяването може да се подозира само от факта, че пациентът има болка по време на тренировка.
• II - компенсиран. Има нарушение на чувствителността при болен крак. Може да се прояви с болка, изтръпване, изтръпване или парене (проява на невропатия), а външно болният крайник е едематозен и по-блед от здравия, но все още не са настъпили необратими промени в клетките. Исхемията в стадий II се повлиява добре от консервативно лечение. При навременна терапия пациентите могат да избегнат развитието на сериозни усложнения.
• III - декомпенсиран. Има изразено нарушение на чувствителността, болката се появява в покой. Пациентите отбелязват невъзможността за извършване на активни движения, подуване и промени в телесната температура.
• IV - некротичен. Критичната исхемия на долните крайници, при която кръвотокът става много малък или напълно спира, води до необратими промени в клетките и тъканна некроза. Има стволов синдром, причинен от смъртта на нервната структура (изразено нарушение на инервацията). При появата на четвърта степен на исхемия, функцията на крака е силно нарушена, появяват се трофични язви. В тежки случаи се развива гангрена, водеща до ампутация.

Исхемията на краката се развива постепенно, започва с дисталните участъци (пръстите) и постепенно се разпространява в областите, разположени по-горе. Височината на лезията на крака зависи от мястото на оклузията. Например, ако настъпи нарушение на съдовата проходимост в областта на тибията, тогава заболяването ще засегне стъпалото и долната част на крака.

Симптоми на заболяването

Исхемията на долните крайници се характеризира със следните симптоми:

• болезненост (на ранен етап болката се появява само при ходене, а късната фаза на исхемия е придружена от постоянен синдром на силна болка);
• нарушение на чувствителността (има чувство на изтръпване, парене, изтръпване);
• подуване (тежестта и локализацията на отока зависи от степента на исхемия - например, на ранен етап кракът може само леко да се подуе);
• ограничаване на двигателната активност (типично за III-IV степен на заболяването);
• промяна в цвета на кожата (в началния етап кожата е бледа и с увеличаване на трофичните нарушения придобиват лилаво-цианотичен оттенък).

В зависимост от скоростта на нарастване на симптомите, исхемията може да се появи в две форми:

1. Остра. Тежката оклузия се характеризира с появата на остра исхемия на долните крайници, характеризираща се с бързо нарастване на симптомите: кракът може да се подуе в рамките на няколко часа, ще има остра болка и ограничена подвижност. Кожата става синкава, става суха, по тях се появяват пукнатини. Критичният исхемичен процес най-често завършва с гангренозно увреждане на тъканите и ампутация, по-рядко патологията става хронична.
2. Хронична. При хронична исхемия на долните крайници е характерно бавно развитие и могат да минат няколко години от момента на появата на първите признаци до развитието на критична исхемия на краката. Хроничният ход на заболяването има по-благоприятна прогноза, ако лечението започне при първите признаци на исхемичен процес.

Диагностични методи

Преди да лекува получената исхемия на долните крайници, лекарят трябва да идентифицира степента на исхемично увреждане на тъканите и вероятните причини (запушване или съдов спазъм) на нарушения на кръвообращението. За диагностика се използва:

1. Визуална инспекция. Лекарят изследва външния вид на крайника, сравнявайки болния и здравия (ако кожата е по-бледа отляво и се наблюдава подуване, а кракът изглежда нормален отдясно, това е признак на заболяване).
2. Наблюдение на поведението на пациента. При критична недостатъчност на притока на кръв пациентът непрекъснато разтрива болния крак, опитвайки се поне леко да облекчи състоянието си.
3. Доплерография (ултразвук на кръвоносните съдове). Методът ви позволява да определите местоположението на нарушението на проходимостта и състоянието на околните тъкани.
4. компютърна томография. Изследването ви позволява да определите промените в кръвния поток и ви позволява да изберете най-оптималния метод на лечение.

Воден от данните от проучването, хирургът избира най-ефективната техника.

Лечение на исхемия

Традиционният принцип на лечение е консервативен с използването на различни лекарства. В зависимост от проявите на заболяването, лекарят предписва:

• лекарства за разреждане на кръвта (Curantil, Thrombo ACC);
• коректори на липидния метаболизъм (фенофибрат);
• спазмолитици (дротаверин, папаверин);
• лекарства, които подобряват микроциркулацията (Пентоксифилин, Кавинтон);
• фибринолитици (стрептокиназа).

В подострия стадий, когато проявите на заболяването са умерени и за предотвратяване на екзацербации, на пациентите се предписват масаж и физиотерапия (магнитна терапия, течения).

В допълнение към използването на лекарства и физиотерапевтични методи, на пациентите се дават съвети за диета. От диетата на болния се изключват остри, пушени и консервирани храни.

Зелена аптека Помощ

За да подобрите състоянието на съдовете, можете да използвате традиционната медицина:

1. репей. Измитите листа от репей се препоръчват да се използват за компреси, като се прилагат върху проблемните участъци от кожата. Увийте листата в топла кърпа и оставете за една нощ. Компресът от репей помага за укрепване на кръвоносните съдове и подобряване на метаболитните процеси в тъканите.
2. Суха горчица. Топлите бани с горчица преди лягане спомагат за подобряване на кръвообращението в краката.

Алтернативните рецепти могат да се използват само като допълнение към основната лекарствена терапия. Отказът от лекарства може да провокира появата на сериозни усложнения!

Необходимостта от операция

Преди това имаше само един хирургичен метод - ампутация, ако се установи, че е невъзможно да се елиминира съдовата обструкция чрез консервативни методи. Ангиохирурзите Савелиев и Покровски допринесоха за хирургията, като разработиха методи за съдова ангиопластика. Ако няма изразени некротични процеси, се използват следните оперативни методи:

• стентиране (разширяване на съдовия лумен чрез въвеждане на стент в областта, където е настъпило стесняване);
• ендартеректомия (отстраняване на атеросклеротична плака или тромб, които възпрепятстват пълния кръвен поток);
• шунтиране или протезиране (налагане на изкуствени шунти, които позволяват на кръвния поток да премине през мястото на запушване на съда).

Възможни усложнения

В допълнение към гангрена, завършваща с ампутация на крака, пациентът може да развие други, не по-малко опасни усложнения:

• сепсис;
• инфекция на трофични язви;
• токсично увреждане на бъбреците (некротичните разпадни продукти имат токсичен ефект върху бъбречния паренхим);
• парализа (под оклузия поради исхемия на нервната тъкан, инервацията може да бъде напълно нарушена);
• болезнено подуване.

По-лесно е да се предотврати, отколкото да се лекува

Заболяването се лекува дълго време и положителната прогноза е възможна само ако патологията се открие на ранен етап. За предотвратяване на исхемия се препоръчва:

• хранете се правилно;
• контрол на теглото;
• да се откаже от лошите навици;
• осигурете на тялото умерена физическа активност;
• контролно налягане;
• следете кръвната картина (с хиперхолестеролемия и диабет).

Ако попитате хирурзите колко хора са станали инвалиди поради исхемия на краката, лекарите ще отговорят, че са много. Тъжната медицинска статистика твърди, че повечето от болните са виновни за появата на патологията: те пренебрегнаха първите признаци на заболяването и потърсиха помощ ненавременно. Спазването на превантивните мерки и навременният достъп до лекар при съмнение за съдови нарушения ще спомогне за поддържане на здравето и избягване на увреждане.

Оставяйки коментар, вие приемате потребителското споразумение

• аритмия
• атеросклероза
• Разширени вени
• Варикоцеле
• хемороиди
• Хипертония
• Хипотония
• Диагностика
• дистония
• Удар
• сърдечен удар
• Исхемия
• Кръв
• Операции
• сърце
• Съдове
• ангина пекторис
• тахикардия
• Тромбоза и тромбофлебит

• сърдечен чай
• Хипертония
• Гривна за натиск
• Нормален живот
• Алапинин
• Аспаркам
• Детралекс

Аортна стеноза/дефект: причини, признаци, операция, прогноза

Сърдечните дефекти в момента са доста често срещана патология на сърдечно-съдовата система и са сериозен проблем, тъй като те могат да бъдат скрити за дълъг период от време, а по време на периода на проява степента на увреждане на сърдечните клапи достига толкова далеч, че само хирургично може да се наложи намеса. Ето защо, при най-малкия признак, трябва незабавно да посетите лекар, за да изясните диагнозата. Това е особено вярно за такъв дефект като стеноза на аортния отвор или аортна стеноза.

Стенозата на аортната клапа е един от сърдечните дефекти, характеризиращ се със стесняване на аортата, излизаща от лявата камера, и увеличаване на натоварването върху миокарда на всички части на сърцето.

Опасността от заболяване на аортата е, че когато луменът на аортата се стеснява, количеството кръв, необходимо за тялото, не навлиза в съдовете, което води до хипоксия (липса на кислород) на мозъка, бъбреците и други жизненоважни органи. В допълнение, сърцето, опитвайки се да изтласка кръвта в стенотичната област, извършва повишена работа и продължителната работа в такива условия неизбежно води до развитие на циркулаторна недостатъчност.

Сред другите клапни заболявания, аортната стеноза се наблюдава при 25-30%, като по-често се развива при мъже и се комбинира предимно с пороци на митралната клапа.

Защо се появява порокът?

В зависимост от анатомичните особености на дефекта се разграничават надклапни, клапни и субвалвуларни лезии на аортата. Всеки от тях може да бъде вроден или придобит, въпреки че клапната стеноза по-често се дължи на придобити причини.

Основната причина за вродена аортна стеноза е нарушение на нормалната ембриогенеза (развитие в пренаталния период) на сърцето и големите съдове. Това може да се случи при плод, чиято майка има лоши навици, живее в екологично неблагоприятни условия, храни се лошо и има наследствено предразположение към сърдечно-съдови заболявания.

Причини за придобита аортна стеноза:

• Ревматизмът или остра ревматична треска с повтарящи се пристъпи в бъдеще е заболяване, което възниква в резултат на стрептококова инфекция и се характеризира с дифузно увреждане на съединителната тъкан, особено разположена в сърцето и ставите,
• Ендокардит или възпаление на вътрешната обвивка на сърцето с различна етиология - причинено от бактерии, гъбички и други микроорганизми, които навлизат в системното кръвообращение по време на сепсис ("инфекция" на кръвта), например при хора с намален имунитет, интравенозно наркомани и др.
• Атеросклеротични отлагания, отлагания на калциеви соли в платната на аортната клапа при възрастни хора с аортна атеросклероза.

При възрастни и по-големи деца заболяването на аортната клапа най-често се появява в резултат на ревматизъм.

Видео: същността на аортната стеноза - медицинска анимация

Симптоми при възрастни

При възрастни симптомите в началния стадий на заболяването, когато областта на отвора на аортната клапа е леко стеснена (по-малко от 2,5 cm2, но повече от 1,2 cm2), а стенозата е умерена, може да бъде липсва или се проявява леко. Пациентът е загрижен за недостиг на въздух по време на значително физическо натоварване, сърцебиене или рядка болка зад гръдната кост.

При втора степен на аортна стеноза (площ на отвора 0,75 - 1,2 cm2) признаците на стеноза са по-изразени. Те включват тежък задух при усилие, сърдечна болка при ангина пекторис, бледност, обща слабост, повишена умора, припадък, свързан с по-малко изхвърляне на кръв в аортата, подуване на долните крайници, суха кашлица с астматични пристъпи, поради стагнация на кръвта в съдовете на белите дробове.

При критична стеноза или изразена степен на стеноза на аортния отвор с площ от 0,5 - 0,75 cm2, симптомите притесняват пациента дори в покой. Освен това има признаци на тежка сърдечна недостатъчност - изразено подуване на краката, стъпалата, бедрата, корема или цялото тяло, задух и астматични пристъпи при минимална домакинска активност, синьо оцветяване на кожата на лицето и пръстите (акроцианоза ), постоянна болка в областта на сърцето (хемодинамична ангина пекторис).

Симптоми при деца

При новородени и кърмачета заболяването на аортната клапа е вродено. При по-големи деца и юноши стенозата на аортната клапа обикновено е придобита.

Симптомите на аортна стеноза при новородено дете са рязко влошаване на състоянието през първите три дни след раждането. Детето става летаргично, поема лошо гърдата, кожата на лицето, ръцете и краката придобива синкав оттенък. Ако стенозата не е критична (повече от 0,5 cm 2), през първите месеци детето може да се чувства задоволително, а влошаването се отбелязва през първата година от живота. Бебето има слабо наддаване на тегло и тахикардия (повече от 170 удара в минута) и диспнея (повече от 30 вдишвания в минута или повече).

При някой от тези симптоми родителите трябва незабавно да се свържат с педиатъра, за да изяснят състоянието на детето. Ако лекарят чуе сърдечен шум при наличие на дефект, той ще предпише допълнителни методи за изследване.

Диагностика на заболяването

Диагнозата на аортна стеноза може да се приеме дори на етапа на разпит и изследване на пациента. От характерните черти привличат внимание:

1. Рязка бледност, слабост на пациента,
2. Подуване на лицето и краката,
3. акроцианоза,
4. Може да изпита задух в покой
5. При слушане на гръдния кош със стетоскоп се чува шум в проекцията на аортната клапа (във 2-ро междуребрие вдясно от гръдната кост), както и мокри или сухи хрипове в белите дробове.

За потвърждаване или изключване на предполагаемата диагноза се предписват допълнителни методи за изследване:

• Ехокардиоскопията - ултразвук на сърцето - позволява не само да се визуализира клапният апарат на сърцето, но и да се оценят важни показатели, като интракардиална хемодинамика, фракция на изтласкване на лявата камера (обикновено не по-малко от 55%) и др.
• ЕКГ, ако е необходимо с упражнения, за да се оцени толерантността на двигателната активност на пациента,
• Коронарна ангиография при пациенти със съпътстващи лезии на коронарните артерии (миокардна исхемия според ЕКГ или ангина пекторис клинично).

Лечение

Изборът на метод на лечение се извършва строго индивидуално във всеки случай. Прилагане на консервативни и хирургични методи.

Лекарствената терапия се свежда до назначаването на лекарства, които подобряват контрактилитета на сърцето и притока на кръв от лявата камера към аортата. Те включват сърдечни гликозиди (дигоксин, строфантин и др.). Също така е необходимо да се улесни работата на сърцето с помощта на диуретици, които премахват излишната течност от тялото и по този начин подобряват „изпомпването“ на кръвта през съдовете. От тази група се използват индапамид, диувер, лазикс (фуроземид), верошпирон и др.

Хирургичното лечение на аортна клапна стеноза се използва в случаите, когато пациентът вече има първите клинични прояви на сърдечна недостатъчност, но все още не е имал време да премине в тежък курс. Ето защо е много важно кардиохирургът да схване чертата, когато операцията вече е показана, но все още не е противопоказана.

Видове операции:

1. Методът на хирургическата пластична хирургия на клапата се състои в извършване на операция под обща анестезия, с дисекция на гръдната кост и свързване на апарат сърце-бял дроб. След достъп до аортната клапа се извършва дисекция на клапните платна с необходимото зашиване на техните части. Методът може да се прилага при деца и възрастни. Недостатъците също са висок риск от повторна поява на стеноза, както и цикатрициални промени в клапните клапи.

Методът на балонната валвулопластика се състои в преминаване на катетър през артериите към сърцето, в края на който има балон в колабирано състояние. Когато лекарят достигне аортната клапа под рентгенов контрол, балонът бързо се надува с разкъсване на споените клапни платна. Методът може да се прилага както при деца, така и при възрастни. Недостатъците на метода са ефективността не повече от 50% и високият риск от повторна поява на клапна стеноза.

2. Методът на клапното протезиране се състои в отстраняване на собствените клапни платна и трансплантация на механична или биологична (трупна човешка, свинска) протеза. Използва се предимно при възрастни. Недостатъците на метода са необходимостта от доживотен прием на антикоагуланти при механично протезиране и висок риск от повторна стеноза при трансплантация на биологична клапа.

Показания за операция за аортна стеноза:

• Размерът на аортния отвор е по-малък от 1 cm2,
• Стеноза при деца с вроден характер,
• Критична стеноза при бременни (използва се балонна валвулопластика),
• Фракция на изтласкване на лявата камера под 50%,
• Клинични прояви на сърдечна недостатъчност.

Противопоказания за операция:

1. Възраст над 70 години,
2. Краен стадий на сърдечна недостатъчност
3. Тежки съпътстващи заболявания (захарен диабет във фаза на декомпенсация, бронхиална астма по време на тежко обостряне и др.).

Начин на живот със стеноза на аортната клапа

В момента сърдечните заболявания, включително стенозата на аортната клапа, не са присъда. Хората с такава диагноза живеят спокойно, спортуват, носят и раждат здрави деца.

Въпреки това, не трябва да забравяте за патологията на сърцето и трябва да водите определен начин на живот, основните препоръки за които включват:

• Спазване на диетата - изключване на мазни и пържени храни; отказ от лоши навици; ядене на големи количества плодове, зеленчуци, зърнени храни, млечни продукти; ограничаване на подправки, кафе, шоколад, тлъсти меса и птици;
• Адекватна физическа активност - ходене, туризъм в гората, неактивно плуване, каране на ски (всичко се съгласува с лекуващия лекар).

Бременността при жени с аортна стеноза не е противопоказана, освен ако стенозата е критична и се развие тежка циркулаторна недостатъчност. Прекъсването на бременността е показано само когато състоянието на жената се влоши.

Инвалидността се определя при наличие на циркулаторна недостатъчност 2В - 3 етапа.

След операцията трябва да се изключи физическа активност за рехабилитационния период (1-2 месеца или повече, в зависимост от състоянието на сърцето). Децата след операцията не трябва да посещават учебни заведения за периода, препоръчан от лекаря, и да избягват многолюдни места, за да предотвратят инфекция с респираторни инфекции, което може драстично да влоши състоянието на детето.

Усложнения

Усложненията без операция са:

1. Прогресиране на хронична сърдечна недостатъчност до терминал с фатален изход,
2. Остра левокамерна недостатъчност (белодробен оток),
3. Фатални аритмии (вентрикуларна фибрилация, камерна тахикардия),
4. Тромбоемболични усложнения при възникване на предсърдно мъждене.

Усложненията след операцията са кървене и нагнояване на следоперативната рана, чиято профилактика е внимателна хемостаза (каутеризация на малки и средни съдове в раната) по време на операцията, както и редовни превръзки в ранния следоперативен период. В дългосрочен план може да се развие остър или повтарящ се бекендокардит с увреждане на клапата и рестеноза (повторно сливане на клапните платна). Превенцията е антибиотична терапия.

Прогноза

Прогнозата без лечение е неблагоприятна, особено при деца, тъй като 8,5% от децата умират без операция през първата година от живота. След операцията прогнозата е благоприятна при липса на усложнения и тежка сърдечна недостатъчност.

В случай на некритична вродена стеноза на аортната клапа, при условия на редовно наблюдение от лекуващия лекар, преживяемостта без операция достига много години, а когато пациентът достигне 18-годишна възраст, се решава въпросът за хирургическа интервенция.

Като цяло може да се каже, че възможностите на съвременната, включително детската, кардиохирургия позволяват да се коригира дефектът по такъв начин, че пациентът да живее дълъг, щастлив и безмълвен живот.

Видео: стеноза на аортна клапа в програмата „Да живеем здравословно“.

Медико-социална експертиза и инвалидност при тромболитериращи заболявания на артериите на крайниците:

Медико-социална експертиза и инвалидност при облитериращ ендартериит

Медико-социална експертиза и инвалидност при облитерираща атеросклероза

Медико-социална експертиза и инвалидност при неспецифични аортоартериити

ТРОМБОБЛИТЕРИРАЩИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА АРТЕРИИТЕ НА КРАЙНИКИТЕ

Тромболитериращите съдови заболявания са хронични системни заболявания на артериите, придружени от тромбоза и тяхната облитерация, последвани от развитие на хронична артериална недостатъчност (ХАН).

Най-чести са заболяванията на сърдечно-съдовата система. Те са водеща причина за смърт в икономически развитите страни. В същото време делът на облитериращите заболявания на крайниците достига 20%. Трябва да се отбележи продължаващото нарастване на броя на пациентите с облитериращи заболявания, предимно мъже в трудоспособна възраст. Артериалните заболявания се характеризират с прогресиращо протичане с висок риск от загуба на крайник или негови сегменти, което води до продължителна временна нетрудоспособност и често до инвалидност.

Инвалидността поради облитериращи заболявания се характеризира с липса на положителна динамика, тежест, продължителност и задължително влошаване със загуба на възможност за самообслужване в края на заболяването. Възможностите за рехабилитация са ограничени.

Критерии за изследване на работоспособността.
Клинична форма на заболяването.
Облитериращ ендартериит. Основата на заболяването е несъвършенството на адаптивния отговор на съдовата система към въздействието на патогенетичните фактори, дължащо се на сложно нарушение на централните и локалните (тъканни) механизми за регулиране на съдовия тонус. Доминиращата роля в ранната съдова реакция под въздействието на патогенен фактор се приписва на хистамина, чието повишено освобождаване в резултат на рязко намаляване на съдържанието на окислителни ензими в капилярите и мускулните влакна по време на хипоксия в най-ранните етапи ендартериит, води до сложни нарушения на микроциркулацията: повишена пропускливост на ендотела и базалната мембрана с освобождаване на съдовото легло и натрупване под ендотела на богата на протеини течност, ексфолиация на ендотела и неговото разрушаване, рязко стесняване на лумена на капиляри, микротромбоза. Нарушенията на микроциркулацията от своя страна водят до стимулиране на симпатиковата нервна система със съответните последствия, включително промени в реологичните свойства на кръвта. Горното обяснява механизма на влияние върху развитието на заболяването на факторите, водещи до спазъм (студена и механична травма, травма на главата, психическа травма и пренапрежение на централната нервна система, хронична интоксикация със съдови отрови, ендокринни нарушения и др.), и характерните особености на хода на ендартериита - генерализираният характер на дистрофичните промени с увреждане на съдовете на долните и често горните крайници, периферен тип лезия, неблагоприятни условия за развитие на колатерално кръвообращение поради спазъм и след това заличаване на дисталните съдове на крайниците. Възникналата недостатъчност на локалното кръвообращение (исхемия) от своя страна води до вторични регионални дегенеративни промени в тъканите на крайниците.

В хода на заболяването се разграничават 3 стадия: спастичен, исхемичен и гангренозно-некротичен.

спастичен стадийсе характеризира с повишена умора на крайниците, студени крака и ръце, наличие на парестезия, изтръпване, усещане за пясък под кожата, "настръхване", симптом на "чорап", "ръкавици". Симптомът на интермитентно накуцване не е типичен, понякога има силни болки в мускулите на прасеца и мускулите на предмишницата при значителни натоварвания. Кожата на дисталните крайници често е влажна, студена, "мраморна" на цвят. Пулсацията на съдовете на краката е отслабена. Вероятно полиневритно сензорно разстройство. Диагнозата може да бъде потвърдена чрез електронна капиляроскопия (капилярен спазъм) и дистанционна термография (хипотермия изчезва след нитроглицеринов тест).

На исхемичния етаптежестта на синдрома на болката зависи от степента на циркулаторна недостатъчност (KHAN I-III степен). Има интермитентно накуцване с различна интензивност, слабост в краката и крампи на мускулите на прасеца, болка в покой в ​​дисталните крайници. Изразени трофични нарушения: изтъняване на кожата, хиперкератоза, отпадналост на мускулите на стъпалата, ръцете, краката, предмишниците, дистална остеопороза, петниста или дифузна. Отбелязва се липса на пулс в артериите на стъпалото и подколенната артерия.

Гангренозно-некротичен стадийхарактеризиращ се с рязко увеличаване на симптомите на исхемичния стадий, синдром на постоянна болка (KHAN IV степен). Развиват се исхемични контрактури, исхемичен неврит. Образувани дългосрочни незаздравяващи язви по пръстите, гангрена на пръстите, дисталните крайници. Пулсът на феморалната артерия в горната трета обикновено е запазен, дистално липсва.

Една от най-злокачествените и прогностично неблагоприятни форми на облитериращо съдово заболяване е облитериращият тромбангиит или болестта на Бюргер. Мъжете се разболяват. Най-важната характеристика на заболяването е изразената сенсибилизация на тялото и хиперкоагулацията. Заболяването започва в млада възраст, до 30 години, с мигриращ флебит на сафенозните вени на краката с различна интензивност на възпалителния процес (остър, подостър) и съответните клинични прояви. След заболяването характерни ограничени области на хиперпигментация остават върху кожата на краката през целия следващ живот. Нарушаването на артериалното кръвоснабдяване в началото на заболяването има рефлекторен характер и зависи от спазъм на артериите. В бъдеще в артериите се развиват промени, характерни за облитериращ ендартериит. При включването на артериите в процеса кожата на стъпалото става едематозна, влажна, цианотично-лилава, развиват се трофопаралични разстройства. Заболяването може да има бързо прогресиращ ход с образуване на некротично огнище в дисталните крайници, дори при запазена пулсация в артерията на стъпалото. Прогностично най-неблагоприятно е острото начало на заболяването, което протича с интоксикация, изразена реакция на организма към възпаление и промени в коагулационната система.

облитерираща атеросклероза. Тъканните и хуморалните прояви на дистрофичния процес в съдовете имат свои собствени характеристики при атеросклероза. В съвременната интерпретация на атерогенезата могат да се разграничат 4 основни процеса, които са тясно свързани и засилват патологичния ефект един върху друг: 1) дислипопротеинемия и нарушение на съотношението на атерогенните (LDL и VLDL) и антиатерогенните (HDL) липопротеини на кръвта плазма; 2) намаляване на антиоксидантната активност и активиране на процесите на липидна пероксидация; 3) излишно натрупване на калциеви йони и 4) повишена агрегация на тромбоцитите.

Патогенетичните фактори на околната среда при развитието на облитерираща атеросклероза са по-малко важни, отколкото при ендартериит. Наследствеността играе определена роля: смята се, че липидните нарушения се основават на много специфична мутация на гени, които водят до дисфункция на рецепторите, които свързват LDL и VLDL и предизвикват атерогенеза. Съществува и вирусна теория за атеросклерозата, според която началото на развитието на промените в съдовете е вирусният васкулит.
Основната разлика между облитериращата атеросклероза и ендартериита е първичната лезия на големите артериални пътища на аортоилиачните (2/3 пациенти) и феморално-поплитеалните сегменти (2/3 пациенти). Първоначалното увреждане на артериите на подбедрицата и стъпалото е по-рядко. Доказано е, че съдовата стена на всеки човек има слаби места (бифуркации, места на излизане и завои на кръвоносните съдове), където под въздействието на хемодинамичен шок настъпва увреждане на ендотела, въвеждане на протеиново-липидни образувания с включване на защитни механизми, разработени от тялото, което включва промени в коагулационната система. Резултатът от тези процеси е сегментарно стесняване и облитерация на артериите от еластичен тип - съдовете на крайниците на различни нива, сърдечните и церебралните съдове, висцералните клонове - с постепенно образуване на колатерално кръвообращение.

Увреждането на артериите на крайниците може да бъде едно- или двустранно, при 32-80% от пациентите има едновременна лезия на аортилиачните и феморално-поплитеалните сегменти. Всеки 5-ти пациент с облитерираща атеросклероза страда от коронарна артериална болест, всеки 4-5-ти има лезия на брахиоцефаличните клонове. Настоящата класификация на облитериращата атеросклероза отразява тези характеристики. Наред с нозологичната форма - атеросклероза, се взема предвид нивото на лезията - аортоилиачна, феморално-поплитеална и периферна, разпространението на процеса - едно- или двустранно, степента на CAI, поради състоянието на колатералното кръвообращение , и поражението на други съдови басейни.

Облитериращата атеросклероза често се среща в комбинация със захарен диабет и е основната причина за висока инвалидност и смъртност при тези пациенти. За развитието на атеросклероза допринасят такива специфични за диабета нарушения като хипоинсулинемия, хипергликемия, промени в системата за коагулация на кръвта, повишена активност на тромбоцитите и др.. функционална недостатъчност. При захарен диабет по-често се среща периферният тип артериално увреждане от атеросклероза.

Облитериращата атеросклероза има постепенно начало и хроничен, бавно прогресиращ ход. Неговите ранни симптоми са повишена умора при ходене, интермитентно накуцване с различна интензивност и липса на пулс в подколенните или бедрените артерии. Трофичните нарушения, за разлика от ендартериита, са леки и наличието на язви или гангрена трябва да се счита за крайно
стадий на заболяването и показва началото на несъстоятелността на кръвообращението на обезпечението.

Една от най-тежките прояви на атеросклероза е поражението на крайната аорта и общите илиачни артерии (синдром на Лериш). Клиничната картина на заболяването се състои от симптоми на хронична артериална недостатъчност на крайниците, гръбначния мозък и коремните органи. Пациентите се оплакват от болка в долните крайници, в глутеалната и лумбалната област, умора и слабост в краката, интермитентно накуцване, периодична спазматична болка в корема, нестабилно изпражнение. Поради нарушения на кръвообращението в лумбосакралния гръбначен мозък и корените на cauda equina, сексуалната функция се губи или рязко отслабва, развиват се нарушения на уринирането и се наблюдават промени в болката и тактилната чувствителност с различна тежест. Отбелязват се хипотрофия на мускулите на бедрото, невралгия и сетивни нарушения в областта на разклоняването на външния кожен нерв на бедрото.

Диагнозата на заболяването може да бъде изяснена, ако е необходимо, с помощта на ангиографско изследване. Основните ангиографски признаци са включването на големи артериални стволове в процеса, неравен лумен и своеобразно удължаване на артериите, което е особено изразено в аортоилиачния сегмент, характерната "вдлъбнатина" на вътрешния контур на артериите в резултат на на образуване на холестеролни плаки, сегментиране на лезията, наличие на двойни блокове.

Неспецифичен аортоартериит (NAA) - хронично системно заболяване на аортата и главните артерии с алергично-възпалителен характер. Възпалителният процес се развива в средната обвивка на съда в устието на артериите и завършва с белези с преобладаване на склероза на външния и средния слой на аортата и артериите с колагеноза и хиалиноза на съединителната тъкан и стесняване на съда , така да се каже отвън. Характеристика на заболяването е развитието на мощна мрежа от колатерално кръвообращение, която не достига такава степен при никое друго заболяване, в резултат на което рядко и предимно в хроничен стадий се наблюдават тежки нарушения на кръвообращението.

Клиничната картина на заболяването се характеризира с исхемични нарушения в басейна на засегнатите артерии:
- с увреждане на клоните на аортната дъга (до 15% от пациентите с NAA), симптомите на мозъчна недостатъчност и зрителни нарушения се развиват поради атрофия на зрителния нерв;
- изолирана лезия на субклавиалните артерии води до CAI на горните крайници;
- коарктационният синдром се характеризира с високо налягане върху артериите на горните крайници и относително ниско налягане върху артериите на долните крайници;
- с увреждане на целиакия (при 9%) се развиват симптоми на хронична исхемия на коремните органи;
- Лезиите на бъбречната артерия се характеризират с вазоренална хипертония (при 60-80% от пациентите с NAA) с признаци на бъбречна недостатъчност;
- увреждане на коремната аорта, илиачните и феморалните съдове (при 18% от пациентите) води до CAI на долните крайници;
- възможно е също да се развие коронарен синдром (10%), синдром на недостатъчност на аортната клапа (21-30%), синдром на белодробната артерия (25%), аневризма на аортата с последваща дисекация и руптура.

Диагнозата NAA се изяснява чрез изследване на историята (индикация за възпалителни реакции, субфебрилно състояние), идентифициране на типични синдроми, ангиографски данни (сегментна вазоконстрикция в областта на устата с вътрешен равномерен контур, богата колатерална мрежа), понякога само с хистологично изследване. преглед след операция.

Изясняването на клиничната форма на заболяването има голямо практическо значение поради разликата в експертния подход.

Лечение и резултатите от него.Пациентите с облитериращи съдови лезии се лекуват предимно консервативно. Консервативната терапия на ендартериит и тромбоангиит се основава на използването на методи, насочени към елиминиране и предотвратяване на ангиоспазъм, болка, намаляване на метаболитни нарушения и създаване на условия за развитие на колатерално кръвообращение в случай на оклузия на главния съд. В случай на декомпенсация на кръвообращението, лечението трябва да бъде насочено към създаване на почивка на пациента (почивка на легло, предписване на болкоуспокояващи), намаляване на чувствителността, борба с интоксикацията и метаболитни нарушения. Ако няма ефект след комплексното лечение, прогнозата за крайника е неблагоприятна. Признаци за лоша прогноза са персистирането на исхемична болка в покой и увеличаване на трофичните нарушения, въпреки продължаващата терапия, липсата на главен кръвен поток във всичките 3 съда на крака (определено от липсата на пулсация на задколенната артерия или според ангиографията) , персистираща хиперкоагулация и С-реактивен протеин без тенденция за намаляване .

От методите за хирургично лечение на ендартериит и тромбоангиит най-широко използваните са лумбалната симпатектомия в I и II стадий на заболяването, некректомия и ампутация на горните и долните крайници на различни нива при гангрена.

Консервативното лечение на облитерираща атеросклероза включва същия арсенал от лекарства, физио- и балнеологични процедури. В същото време предписвайте лекарства, които нормализират липидния метаболизъм. Редовните (2 пъти годишно) курсове на комплексно лечение допринасят за образуването на колатерално кръвообращение и могат да забавят прогресията на заболяването. Декомпенсацията на кръвообращението при атеросклероза показва лоша прогноза: не може да се постигне запазване на крайника чрез лекарствена терапия. В зависимост от нивото на лезията, пациентът се подлага на ампутация на бедрото в долната, средната или горната трета. Според обобщената статистика ампутация на крайник се извършва при всеки 8-ми пациент с облитерираща атеросклероза.

Не повече от 30% от пациентите с атеросклероза се подлагат на реконструктивно хирургично лечение. Съвременните методи на хирургично лечение са насочени към възстановяване на основното и подобряване на колатералното кръвообращение и според постигнатия ефект могат да бъдат класифицирани като условно радикални. Хирургическата интервенция на съдовете е показана при тежка интермитентна клаудикация (път 100 m или по-малко) с отрицателна динамика и липса на ефект от консервативната терапия. При декомпенсация на кръвообращението в крайника и липса на противопоказания, реконструктивната хирургия е метод на избор. Може да се извърши и при наличие на тежки, необратими трофични нарушения в дисталните крайници. В такива случаи некректомията се извършва едновременно с възстановяването на кръвния поток и по-често след 2-3 седмици, когато некрозата е ясно ограничена.

Противопоказания за реконструктивна хирургия са дифузен атеросклеротичен процес с множество оклузии, калцификация на съдовите стени и незадоволително състояние на дисталното съдово русло, ИБС III и IV FC по NYHA и HF IIB и III стадий, хипертония III стадий, декомпенсиран захарен диабет .

Възстановяването на кръвния поток при облитерираща атеросклероза се постига чрез два основни метода: тромбоендартеректомия и байпас. Показания за тромбоендартеректомия са сегментни лезии (критична стеноза, оклузии с дължина до 15 cm) на илиачните и феморално-поплитеалните сегменти, дълбоката феморална артерия (профундопластика). С развитието на ендоваскуларната хирургия възстановяването на линейния кръвен поток при къси оклузии може да се постигне чрез балонна дилатация. I. Kh. Rabkin предложи нитинолова ендопротеза с ефект на "термична памет", която като поддържаща рамка предотвратява колапса на разширения съд.

Байпасното маневриране прави възможно възстановяването на кръвообращението в крайника с обширни лезии. При оклузии в бедрено-поплитеалния сегмент на пациентите се показва феморално-феморално или феморално-поплитеално шунтиране
"обърната" или по-рядко "in situ" голяма вена сафена на бедрото. При лезии на аортоилиачен сегмент се извършва или бифуркация, или едностранен аортофеморален байпас с протеза.

Ако директната реваскуларизация не е възможна при пациенти с интермитентно накуцване с различен интензитет и запазен линеен кръвоток през дълбоката феморална артерия, може да се извърши лумбална симпатектомия за подобряване на периферната циркулация. Много хирурзи намират за полезно извършването на симпатектомия в допълнение към реконструктивната хирургия.
При атеросклеротична аневризма с и без отстраняване на торбичката и последващо протезиране на аортата и по-често с бифуркационно аортоилиачно или аортофеморално протезиране.
Могат да се получат незабавни добри резултати
при 93% от пациентите след реконструкция на кръвотока в аортоилиачен сегмент и 80% в феморално-поплитеален сегмент. След 5 и повече години проходимостта на мястото на операцията се запазва при 62,3-67,2% от оперираните пациенти. След балонна дилатация по метода на I.Kh.Rabkin добри резултати след 3-5 години са получени при 79% от оперираните пациенти. Основните причини за късна тромбоза са прогресирането на патологичния процес и влошаването на дисталното артериално легло.
Дългосрочните резултати от хирургичното лечение на аневризми на коремната аорта с висока следоперативна смъртност (от 2-10 до 16-60% от оперираните за сложни аневризми умират) могат да се считат за отлични. Според А. В. Покровски преживяемостта на оперираните пациенти е 5 пъти по-висока от тази на неоперираните, повечето от тях се връщат към нормален начин на живот и работят и живеят толкова дълго, колкото всички хора на тяхната възраст. ИБС е основната причина за фатален изход при пациенти с облитерираща атеросклероза. След 5, 10 и 15 години след реконструктивни операции, съответно 47, 62 и 82% от оперираните пациенти умират от миокарден инфаркт [Белов Ю.В. et al., 1992].

Консервативното лечение на неспецифичния аортоартериит е симптоматично и се свежда до назначаването на антихипертензивни и антикоагулантни лекарства, диуретици, коронарни дилататори, ако е необходимо, и лекарства, насочени към подобряване на общото състояние на пациента и премахване на възпалението. Ефективността на лекарственото лечение е ниска, тъй като трайното елиминиране на органна исхемия или хипертония с възстановяване на основния кръвен поток без реконструктивна хирургия е невъзможно.

Основните показания за операция са хипертония (коарктация или вазоренален генезис), риск от исхемично увреждане на мозъка и коремните органи, исхемия на горните и долните крайници, аневризми [Pokrovsky A.V., 1979]. Поради множеството лезии в NAA по време на операцията, като правило, водещият синдром се елиминира, но са възможни и други варианти, както и комбинирани интервенции на няколко артерии. Възстановяването на кръвотока се извършва чрез ендартеректомия, резекция на засегнатия сегмент с протезиране и шунтиране.

Сегментният характер на лезията и доброто състояние на дисталните изходни пътища позволяват да се постигне пълна корекция на кръвотока при повечето от оперираните пациенти или да се намали значително исхемията. В следващите години е възможна повторна оклузия в резултат на прогресиране на основното заболяване и тромбоза, както и образуване на аневризми. Като цяло добрите дългосрочни резултати с пълното изчезване на основния синдром достигат 15% или повече.

Състоянието на периферното кръвообращение. Степента на CAI се определя от клиничните признаци - тежестта на синдрома на болката и естеството на трофичните нарушения, резултатите от функционалните тестове и данните от инструменталните методи на изследване.

От диагностичните проби най-често се използват тестовете на Ратшев за оценка на времето на лантарна исхемия и реактивна хиперемия. В първата част на теста побеляването настъпва толкова по-бързо, колкото по-тежка е артериалната недостатъчност. Според локализацията на бланширането може до известна степен да се съди за разпространението на лезията. При запушване на предната тибиална артерия, бланширането се локализира в областта на предно-външните части на подметката, задната тибиална артерия - в областта на петата и средните части; бланширането на цялата подметка показва липсата на основния кръвен поток през съдовете на долния крак. Във втората част на теста, изпълване на вените и зачервяване на задната част на ходилото се появяват в първите секунди при ненарушено кръвообращение и колкото по-късно, толкова по-тежка е недостатъчността.

От инструменталните методи за диагностициране на нарушения на периферното кръвообращение се използват методите на надлъжната реовазография (RVG), оклузалната плетизмография, ултразвуковата доплерография и дистанционната термография.

Основните показатели на реограмата са реографският индекс (RI) - интензивността на импулсното кръвонапълване на изследваната област на съдовата система, продължителността на систолната част на вълната (алфа), отразяваща тоничното състояние на съдовата стена и минутния обем на кръвния поток на 100 cm3. тъкани на изследвания крайник — TSC/(100 cm3-min). Индикаторите на реограмата в покой имат широк диапазон на колебания, така че е препоръчително да ги сравните с резултатите след стрес тест. Те също зависят от състоянието на системната хемодинамика, могат да се променят с оток, голяма мускулна маса, затлъстяване и др., И това трябва да се вземе предвид при оценката им. Понастоящем оклузалната плетизмография се счита за по-точен метод за оценка на кръвотока от неинвазивните методи.

Много обещаващ и информативен метод за оценка на периферното кръвообращение е доплеровият ултразвук, който определя нивото на налягането в изследваната артерия (RAP), индексът на налягането в глезена (IPI) - съотношението на систолното налягане на нивото на глезена към систолното налягане на нивото на брахиалната артерия.

Методът на дистанционна термография - безконтактна регистрация на естественото топлинно излъчване на кожата и малки температурни спадове - ви позволява да идентифицирате признаци на циркулаторна недостатъчност - термична асиметрия, хипотермия на дисталните части, симптоми на "ампутация" на различни нива, увеличаване на надлъжния градиент на температурата на кожата. Информативността на метода се увеличава, ако изследването се провежда както в покой, така и с натоварване.

Косвен признак за тежестта на нарушенията на кръвообращението е тежестта на дисталната остеопороза, открита чрез рентгеново изследване.

В зависимост от тежестта на промените има четири степени на HAN. Степените на CAH отразяват компенсаторните възможности на колатералното кръвообращение, а развитието на декомпенсация при облитериращи заболявания показва неговата недостатъчност.

След реконструктивна операция, в зависимост от пълнотата на възстановяване на кръвния поток, може да се постигне пълна компенсация, компенсация на границата, субкомпенсация и декомпенсация.

Пълна компенсация на кръвообращението (KHAN 0 градуса)възниква, когато основният кръвен поток в крайника се възстанови чак до стъпалото. Няма характерни за исхемия оплаквания, липсва интермитентно накуцване. Кожата на оперирания крайник е с нормален цвят, топла, няма трофични нарушения. Палпацията се определя от отчетлива пулсация на артериите на стъпалото. Няма симптоми на плантарна исхемия, времето на реактивна хиперемия е 10-15 s, обемната скорост на кръвния поток е 5-6 ml / 100 cm3; RI -0,7, след натоварване - повече от 1,0; ILD - 0.8-0.6 Термограмата показва нормална картина с повишена зона на луминесценция по хода на съдовия сноп.

При компенсиране на кръвообращението на границата (KHAN 0-I степен)пациентите отбелязват повишена умора при продължителен престой на краката си, бързо ходене, изкачване на стълби, тежък физически труд. При провеждане на функционални тестове върховете на пръстите остават розови, симптомите на плантарна исхемия са отрицателни, времето на реактивна хиперемия е 20–25 s; обемен кръвоток - 3,5-4 ml/100 cm3, RI - 0,6-0,7 с подобрение след натоварване, ILD - 0,5. Термограмата показва умерена хипотермия на дисталните части. Компенсацията на кръвообращението на границата след операцията се наблюдава, когато кръвният поток се възстанови с появата на пулс в бедрената и подколенната артерия и липсата или рязкото отслабване в артериите на стъпалото.

Субкомпенсация на кръвообращението (KHAN II степен)възниква при добре развити колатерали със запазване на основния кръвен поток в дълбоката бедрена артерия, както и след възстановяване на кръвния поток през тази артерия и „дисталният блок” не е елиминиран. Пулсацията на съдовете на стъпалото при тези пациенти липсва, но се определя на бедрената артерия, понякога е възможно да се определи "колатералния" пулс на подколенната артерия.

Циркулаторна декомпенсация (KHAN III и IV степен)се развива при пациенти в резултат на недостатъчност на колатералното кръвообращение с "многоетажни" оклузии и изключване на дълбоката феморална артерия от кръвообращението, както и с тромбоза на мястото на операцията.

Състоянието на пъна след ампутация на крайник може значително да повлияе на тежестта на увреждането на живота на пациента с облитериращ ендартериит или атеросклероза. Оценяват се степента на ампутация, дефекти и заболявания на пъна, състоянието на кръвообращението в него, степента на компенсация на нарушената функция, възможността за протезиране, състоянието на пациента и централната хемодинамика.

Тромбозата е най-честото и най-тежко усложнение на реконструктивната хирургия. Ранната тромбоза на мястото на операцията при много хора води до декомпенсация на кръвообращението в крайника и неговата ампутация. При тромбоза на по-късна дата и през следващите години се развива една или друга степен на циркулаторна недостатъчност, която ще определи прогнозата.

Следоперативният хемодинамичен оток на дисталните части на долните крайници може да бъде преходен или персистиращ, а по тежест - умерен, изразен и изразен. Продължителността на запазване на отока е индивидуална. Средно отокът изчезва през първите 3-4 месеца след операцията. Преходен оток с положителна динамика изисква лечение с издаване на удостоверение за временна нетрудоспособност.

След операцията е възможно развитие на лимфостаза. В тези случаи отокът постепенно става по-плътен, кожата на подбедрицата е сякаш втвърдена, бледа, моделът на вените не е ясно изразен. На този фон може да се появи повтарящ се еризипел. Лимфостазата се наблюдава по-често след операции в бедрено-поплитеалния сегмент с постоперативни белези по цялата дължина
бедрото, а понякога и горната трета на крака, както и след операции, усложнени от лимфорея и нагнояване на раната в областта на бедрените лимфни възли. Гнойно-септичните усложнения в съдовата реконструктивна хирургия са сред най-трудните. Те се срещат в 1-22% от случаите, смъртността при локални гнойни усложнения в областта на реконструкцията достига 43%. В 77-88% от случаите резултатът от дълбокото нагнояване е развитието на ерозивно кървене. Консервативното лечение на нагнояване при 80% от пациентите е неефективно и при 30% завършва с ампутация.

Образуването на фалшив аневризъм в областта на анастомозата, по-често дистално, е тясно свързано с нагнояване след операция и използването на синтетични материали като присадка. Според консолидирани публикувани данни руптура на аневризма и масивно кървене се срещат при всеки 5-ти пациент с аневризма. При определяне на прогнозата трябва да се има предвид също, че разкъсването и кървенето могат да бъдат провокирани от физическо натоварване, дори еднократно, и повишено функционално натоварване на съответната става - тазобедрена или колянна. Пациентите с установена диагноза анастомозни аневризми трябва да бъдат насочени за операция, чийто резултат е неясен.

Критерии и ориентировъчни срокове на ВУТ.При провеждане на превантивни курсове на консервативно лечение, временната нетрудоспособност е 3-4 седмици, при стационарно лечение - 5-6 седмици. Честота на курсовете - 1-2 пъти годишно. При развита декомпенсация на кръвообращението при пациент с ендартериит или тромбоангиит продължителността на временната неработоспособност е най-малко 8 седмици, по-често 3-4 месеца. По правило липсата на ефект от комплексната терапия, проведена в болнични условия, и дългосрочната декомпенсация показват лоша прогноза. В тези случаи е показано насочване към ITU в рамките на 4 месеца. Някои пациенти през този период вече са подложени на ампутация на крайници.

Факторите, определящи времето на VUT след реконструктивни операции, са естеството и резултатите от хирургичното лечение, първоначалното състояние на кръвообращението, усложненията на операцията, степента на компенсация на нарушената функция и ефективността на амбулаторния етап на рехабилитация.

Средната продължителност на VUT след едностранно аортофеморално и феморално-поплитеално шунтиране и тромбоендартеректомия за атеросклероза е 2,5-3 месеца, включително лечение и преглед преди операцията - 25-30 дни, операция и следоперативен период - 20-25 дни; долекуване в клиниката - 15-20 дни, при наличие на оток - до 30 дни. Критериите за освобождаване от работа са зараснали белези, запазена проходимост на мястото на операцията, компенсирано или субкомпенсирано кръвообращение и умерен оток на крайника.
При присаждане на бифуркационен байпас, резекция на аневризма на аортата и едновременна реконструкция на няколко басейна след временна нетрудоспособност до 4 месеца е показано насочване към МСЕ.

Временната нетрудоспособност след ампутация на крайник се определя от времето за заздравяване на пънчето. По правило не се препоръчва лечение с издаване на лист за временна нетрудоспособност за повече от 4 месеца при съдово болен: първоначални исхемични контрактури на тазобедрената става, дефекти на пъна, състоянието на другия крайник и съпътстващо увреждане на съдовете. на сърцето и мозъка определят дълъг период на протезиране и учене на ходене. Някои пациенти, дори когато са протезирани, не могат да използват протеза: къс пън, исхемия на пъна при синдром на Leriche, коронарна артериална болест III и IV FC, сърдечна недостатъчност IIB и III стадий.

Изключение правят пациентите на млада и средна възраст с благоприятна прогноза за протезиране според заключението на ортопедичен протезист, който не е имал група инвалидност преди ампутацията. Временната нетрудоспособност се установява от него до завършване на протезирането с последващо насочване към ITU за определяне на III група инвалидност.

Противопоказни видове и условия на работа:
- тежък и умерен физически труд;
- труд, свързан с принудително положение на тялото, дълго ходене, често изкачване на стълби;
- работа, свързана с изразен нервно-психичен стрес, бърз, предписан темп на работа;
- дългосрочна работа в условия на значително охлаждане, висока влажност;
— локално и общо въздействие на вибрациите;
- работа със съдови отрови;
- излагане на йонизиращо лъчение.

Показания за насочване към ITU:
– удължаване на лечението при пациенти с благоприятна клинична и трудова прогноза след реконструктивна хирургия и непълна рехабилитация;
- заетост с намаление на квалификацията или намаляване на обема на работа;
- установяване на II и I група инвалидност на лица с неблагоприятна трудова прогноза;
- Засилване на групата инвалидност при неуспешно лечение в рамките на 4 месеца и персистираща персистираща циркулаторна декомпенсация, както и при неуспех на реконструктивната операция;
- определяне на индикации за доставка на специални автомобили;
- установяване на причината за увреждане (във връзка с трудова злополука, професионална болест, служба във въоръжените сили и др.).

Стандарти за преглед за насочване към ITU:
- изследвания на кръв и урина;
- биохимично изследване на активността на възпалителния процес (за облитериращ ендартериит и тромбоангиит, NAA);
- липиди в кръвния серум (при атеросклероза);
- реовазограма в покой и при натоварване;
- доплерограма.

КРИТЕРИИ ЗА ИНВАЛИДИРАНЕ ПРИ ОБЛИТЕРАЦИЯ НА АТЕРОСКЛЕРОЗА, ЕНДАРТЕРИИТ ПРЕЗ 2020 Г.

Инвалидност не е установенаако пациентът има:
I, II A степен на исхемия при наличие на сегментни оклузии или стенози (повече от 65%) на артериите на крайниците, без клинични прояви.
Глезенно-брахиален индекс (ABI) - 0,75 или повече.
След хирургична реваскуларизация с пълно възстановяване на кръвообращението (компенсация на кръвообращението).

Инвалидност от 3-та група
IIB степен на исхемия при наличие на сегментни оклузии или стенози на артериите (над 65%), ABI под 0,75 - 0,25
След хирургична реваскуларизация с персистиращ дистален блок, с циркулаторна субкомпенсация.

Инвалидност от 2-ра групаустановено, ако пациентът има:
III или IV степен на исхемия, ABI по-малко от 0,25.
След хирургична реваскуларизация с персистиращ дистален блок, с ограничени трофични нарушения (язва, некроза), циркулаторна декомпенсация;
Ампутационни пънчета на бедро/пищял на единия крайник и IIБ, III степен на исхемия на другия крайник; при наличие на медицински противопоказания за протезиране; исхемия на бедрената кост; със съпътстващи заболявания с тежко увреждане на телесните функции (CHF IIB, етап III, етап III DN).

Инвалидност от 1-ва групаустановено, ако пациентът има:
III или IV степен на исхемия, включително двустранни трофични нарушения, ABI по-малко от 0,25 при наличие на противопоказания за хирургични интервенции.
Ампутационни пънове на двете бедра; дефекти или заболявания на пъновете; когато е невъзможно да се използват протези поради съпътстващи заболявания; исхемия на пънчето.

Пациентът може да получи официално заключение за наличието (или липсата) на основания за установяване на увреждане само въз основа на резултатите от прегледа му в Бюрото на ITU