За лечение на спонтанен пневмоторакс се използва плеврален дренаж. Усложнения на дренажа на плевралната кухина

Дренирането на плевралната кухина или операцията торакоцентеза е медицинска манипулация, която се извършва чрез пробиване на гръдната стена и отстраняване на въздух или патологично съдържание от плевралната кухина. Този метод на лечение се използва при сложно протичане на заболявания на белите дробове и плеврата.

Плевралните кухини са подобни на прорези пространства, ограничени от листове на париеталната (париетална) и висцералната (органна) плевра. Торакоцентезата се основава на пункция на плевралната кухина, която има не само терапевтично, но и диагностично значение. По време на процедурата се аспирират (изсмукват) натрупаният въздух, ексудат и кръв.

Показания за плеврален дренаж

Пункцията на гръдната стена с последващо изсмукване на съдържанието на плевралната кухина е инвазивна манипулация, която е свързана с вероятно развитие на усложнения, така че нейното прилагане трябва да бъде строго обосновано. Показания за плеврален дренаж са следните патологични състояния:

• пневмоторакс (запълване на кухината с въздух);
• хемоторакс (натрупване на кръв);
• плеврален емпием (гноен ексудат в плевралния синус);
• белодробен абсцес (ограничено натрупване на гной в белодробната тъкан).

Най-честата причина за необходимостта от торакоцентеза е пневмотораксът. В клиничната практика се разграничават спонтанни (първични, вторични), травматични (проникваща или тъпа травма на гръдния кош), ятрогенни (по време на медицински диагностични или терапевтични манипулации). Тензионният пневмоторакс се развива при голям обем въздух в кухината и е абсолютна индикация за плеврална пункция с последващ дренаж.

Необходима екипировка

Инсталирането на плеврален дренаж се извършва в условията на лечебната зала на хирургичната болница, интензивното отделение и интензивното отделение. Ако пациентът е нетранспортируем, тогава манипулацията се извършва там, където е той. Необходима апаратура за торакоцентеза:

• комплект стерилно облекло за лекаря и асистента (шапка, маска, очила, ръкавици);
• стерилен материал за еднократна употреба (салфетки, пелени);
• ножици;
• скалпел;
• троакар;
• хемостатична скоба;
• дренажна тръба;
• спринцовки;
• шевни материали, игли;
• лепенка;
• вакуумна дренажна система;
• локален анестетичен разтвор;
• антисептик.

Манипулацията може да се извършва от анестезиолози-реаниматори, хирурзи и неонатолози. Необходимите инструменти се поставят в стерилна табла или на операционната маса. Освен това може да са необходими епруветки, където се поставя аспиратът от кухината за анализ.

Забележка: при клапен пневмоторакс дренажът се извършва при условията и с инструментите, налични по време на диагнозата. Минутите се броят, така че изискванията за стерилност и оборудване могат да бъдат пренебрегнати. Най-простият вариант: пробиване на гърдите с нож с инсталиране на подходящ дистанционер в разреза. След това пациентът спешно се отвежда в хирургическа болница.

Техника

Първоначално мястото на пункцията (пункцията) се определя въз основа на ръчни методи на изследване (перкусия, аускултация), радиография и ултразвук. След това определете позицията (седнал, легнал) на пациента в зависимост от неговото състояние. Техниката за извършване на торакоцентеза се състои от следните стъпки:

1. Антисептично третиране на мястото на разреза.
2. Послойна инфилтрация на кожата и подлежащата тъкан с анестетичен разтвор (новокаин, лидокаин).
3. Разрязване на кожата и разслояване на меките тъкани до ребрата по тъп начин.
4. Въвеждане на троакар в гръдната кухина (чувства се като провал).
5. Отстраняване на стилета и поставяне на дренажна тръба.
6. Фиксиране на системата с конци или лепяща лента.
7. Рентгенов контрол.
8. Зашиване.
9. Евакуиране на съдържанието до достигане на отрицателно налягане.
10. Свързване на вакуумен аспиратор.

За да се отстрани течността от плевралната кухина, се прави пункция в 7-9-то междуребрие по протежение на скапуларната или аксиларната (задна) линия. Пункцията се извършва стриктно по горния ребрен ръб, за да не се нарани нервно-съдовият сноп.

При голямо натрупване на въздух или гной в плевралната кухина, една от възможностите за отстраняване на съдържанието е пасивна аспирация според Булау. Този метод се основава на принципа на комуникиращите съдове. Течността или въздухът през дренажа пасивно се оттичат в контейнер, разположен под равнината на белия дроб. Клапан в края на тръбата предотвратява обратния поток на веществата.

За евакуация на въздуха се извършва торакоцентеза във второто междуребрие по предната аксиларна или средноклавикуларна линия (вдясно), а за отстраняване на ексудат - в долната част на гръдния кош. Ако е необходимо, дренажната тръба се удължава чрез адаптер. Във външния му край е монтиран клапан от гумена стерилна ръкавица. Могат да се използват две версии на вентила: прост изрез на върха на пръста и дистанционер. Този край на тръбата се спуска в контейнер с антисептичен разтвор.

Тази техника се използва по-често при лечението на пневмоторакс, ако няма активна електрическа вакуумна аспирационна система, в която се регулира налягането и съответно скоростта на евакуация на съдържанието на плевралната кухина. При обилен и гъст ексудат дренажната система бързо се запушва с гной и става неизползваема.

Дренажът за пневмоторакс е показан при голямо натрупване на въздух в кухината (повече от ¼ обем), изместване на медиастинума. Ако пациентът е в легнало положение, тогава пункцията се извършва в 5-6-то междуребрие. Позицията на пациента на здрава страна, противоположната ръка е хвърлена назад зад главата. Торакоцентезата се извършва по средната аксиларна линия. В седнало положение пункцията се извършва в горната част на гръдния кош.

При асептични условия, при локална анестезия, се извършва торакоцентеза и се поставя дренажна тръба в плевралната кухина. Външният му край е свързан към активна или пасивна аспирационна система. Появата на мехурчета в течността на аспиратора показва потока на въздуха през дренажа. При активно отстраняване на въздуха налягането се настройва на 5-10 mm вода. Изкуство. Това ще ви позволи бързо да се справите с компресиран бял дроб.

Възможни усложнения след дренаж

Развитието на усложнения зависи от опита на специалиста при провеждането на тази процедура, правилността на определяне на зоната на патологичния фокус (с ексудат, абсцес), анатомичните особености и възрастта на пациента, наличието на съпътстваща патология . Сред възможните усложнения на дренажа са:

• нараняване на белия дроб;
• увреждане на кръвоносните съдове и нервните влакна;
• пункция на диафрагмата;
• нараняване на коремните органи (черен дроб, черва, бъбреци);
• инфекция на плевралната кухина и зоната на пункция;
• перитонит;
• кървене.

Причините за неуспешен дренаж могат да бъдат неправилно разположение на пункционната игла или троакар над нивото на течността, проникване в белодробната тъкан, фибринов съсирек, проникване в коремната кухина.

Отстраняване на плеврален дренаж

Плевралният дренаж се отстранява след получаване на данни за разрешаването на патологичния процес. Ден преди да бъде изваден, дренажът се клампира и се проследява състоянието на пациента. При липса на патологични промени дренажът се отстранява.

Първата стъпка е да се отстрани фиксиращата превръзка и крепежните елементи на дренажната тръба, която внимателно се отстранява от плевралната кухина. При възрастни пациенти това движение се извършва със задържане на дъха (белите дробове се изправят). Мястото на пункцията се третира с антисептик и се зашива, възможно е да се приложат стягащи ленти. Отгоре се поставя стерилна превръзка.

Друг спонтанен пневмоторакс (J93.1)

Гръдна хирургия, хирургия

Главна информация

Кратко описание

определение:

Спонтанният пневмоторакс (SP) е синдром, характеризиращ се с натрупване на въздух в плевралната кухина, който не е свързан с белодробно увреждане и медицински манипулации.

Код по МКБ 10: J93.1

Предотвратяване:
Индукцията на плевродеза, т.е. образуването на сраствания в плевралната кухина, намалява риска от повторна поява на пневмоторакс [НО].
Спирането на тютюнопушенето намалява както риска от пневмоторакс, така и неговата повторна поява. [ ° С].

Прожекция:
Скринингът не е приложим за първичен пневмоторакс.
За вторичния, той е насочен към идентифициране на заболявания, които провокират развитието на спонтанен пневмоторакс.

Класификация

Класификации

Маса 1.Класификация на спонтанния пневмоторакс

По етиология:
1. Първичене пневмоторакс, възникващ без видима причина при преди това здрави индивиди.	Причинява се от първичен булозен емфизем
	Причинява се от първичен дифузен емфизем
	Причинява се от разкъсване на плевралната комисура
2. Вторични- пневмоторакс, който възниква на фона на съществуваща прогресивна белодробна патология.	Причинени от заболяване на дихателните пътища (вижте таблица. 2)
	Причинено от интерстициална белодробна болест (вижте Таблица 2)
	Причинено от системно заболяване (вижте Таблица 2)
	Катамениална (повтаряща се СП, свързана с менструация и възникваща в рамките на един ден преди началото или в следващите 72 часа)
	С ARDS при пациенти на механична вентилация
Според множествеността на образованието:	Първи епизод
	рецидив
По механизъм:	Затворено
	Клапан
Според степента на белодробен колапс:	Апикален (до 1/6 от обема - ивица въздух, разположена в купола на плевралната кухина над ключицата)
	Малък (до 1/3 от обема - ивица въздух не повече от 2 см паракостално)
	Среден (до ½ от обема - ивица въздух 2-4 см паракостално)
	Голям (повече от ½ от обема - ивица въздух над 4 см паракостално)
	Общо (белият дроб е напълно колабиран)
	Ограничен (с адхезивен процес в плевралната кухина)
Отстрани:	Едностранно (дясна ръка, лява ръка)
	Двустранно
	Пневмоторакс на един бял дроб
За усложнения:	Некомплициран
	Напрегнато
	Дихателна недостатъчност
	Емфизем на меките тъкани
	Пневмомедиастинум
	Хемопневмоторакс
	Хидропневмоторакс
	Пиопневмоторакс
	Твърд

Таблица 2.Най-честите причини за вторичен пневмоторакс

Забележка:Натрупването на въздух в плевралната кухина в резултат на разкъсване на кухините за разрушаване на белодробната тъкан (в случай на туберкулоза, абсцедираща пневмония и кухина на рак на белия дроб) не трябва да се приписва на вторичен пневмоторакс, тъй като в тези случаи се развива остър плеврален емпием.

Диагностика

Диагностика:

Диагнозата на СП се основава на клиничните прояви на заболяването, данните от обективно и рентгеново изследване.

В клиничната картина основно място заемат: гръдна болка от страната на пневмоторакса, често излъчваща към рамото, задух, суха кашлица.

Редки оплаквания - обикновено се появяват при сложни форми на съвместно предприятие. Промяна в тембъра на гласа, затруднено преглъщане, увеличаване на размера на шията, гърдите се появяват при пневмомедиастинум и подкожен емфизем. При хемопневмоторакс на преден план са проявите на остра загуба на кръв: слабост, замаяност, ортостатичен колапс. Сърцебиене, усещане за прекъсване на работата на сърцето (аритмия) са характерни за напрегнатия пневмоторакс. Късните усложнения на пневмоторакса (плеврит, емпием) водят до появата на симптоми на интоксикация и треска при пациента.

При вторичната СП, дори и да е малка по обем, има по-изразена клинична симптоматика, за разлика от първичната СП. [Д].

При обективен преглед се установява забавяне на дишането на половината от гръдния кош, понякога разширяване на междуребрените пространства, тимпаничен тон по време на перкусия, отслабване на дишането и отслабване на гласовото треперене от страната на пневмоторакса.

При напрегнат пневмоторакс клиничните прояви са по-изразени [Д].

Задължително е да се направят рентгенографии в директна и странична проекция при вдишване, които са достатъчни за диагностициране на пневмоторакс. [НО]. В съмнителни случаи е необходимо да се направи допълнителна рентгенова снимка при издишване в директна проекция.

Основните радиологични симптоми на SP са:

• липсата на белодробен модел в периферните части на съответния хемиторакс;
• визуализация на очертания ръб на колабирания бял дроб;

При изразен колапс на белия дроб могат да се открият допълнителни рентгенографски симптоми:

• сянка на колабирал бял дроб;
• симптом на дълбоки бразди (при лежащи пациенти);
• изместване на медиастинума;
• промяна в позицията на диафрагмата.

При оценката на рентгенографията е необходимо да се помни възможността за ограничен пневмоторакс, който като правило има апикална, парамедиастинална или супрафренна локализация. В тези случаи е необходимо да се направят инспираторни и експираторни рентгенографии, чието сравнение дава пълна информация за наличието на ограничен пневмоторакс.
Важна задача на рентгеновото изследване е да се оцени състоянието на белодробния паренхим, както на засегнатия, така и на противоположния бял дроб.

При оценка на рентгенографията пневмотораксът трябва да се диференцира от гигантски були, деструктивни процеси в белите дробове, дислокация на кухи органи от коремната кухина в плевралната кухина.

Преди дрениране на плевралната кухина е необходимо да се направи рентгенова снимка в 2 проекции или полипозиционна флуороскопия, за да се определи оптималната точка на дренаж [Д].

Спиралната компютърна томография (SCT) на гръдния кош играе основна роля при определяне на причините за пневмоторакс и диференциална диагноза на SP с други патологии. SCT трябва да се извърши след дренаж на плевралната кухина и максимално възможно разширяване на белия дроб. SCT оценява следните признаци: наличие или липса на промени в белодробния паренхим, като инфилтрация, дисеминиран процес, интерстициални промени; едностранни или двустранни булозни промени; дифузен емфизем.
Показателите на лабораторните изследвания при неусложнен спонтанен пневмоторакс като правило не се променят.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Лечение:
Всички пациенти с пневмоторакс трябва да бъдат спешно хоспитализирани в гръдни хирургични болници, а ако това е невъзможно - в спешни хирургични болници.

Цели на лечението на спонтанен пневмоторакс:

• разширяване на белия дроб;
• спиране на притока на въздух в плевралната кухина;
• предотвратяване на рецидив на заболяването;

Основните точки за определяне на хирургическата тактика при пневмоторакс са: наличието на респираторни и дори в по-голяма степен хемодинамични нарушения, множествеността на образуването, степента на белодробен колапс и етиологията на пневмоторакса. Във всички случаи е необходимо да се изясни естеството на промените в белодробния паренхим преди операцията по всички възможни методи, най-добре - SCT.
Спешната хирургична помощ при спонтанен пневмоторакс трябва да бъде насочена предимно към декомпресия на плевралната кухина и предотвратяване на респираторни и циркулаторни нарушения и едва след това към извършване на радикална операция.
Напрегнатият пневмоторакс възниква, когато дефект в белия дроб функционира като клапа, докато повишаването на вътреплевралното налягане води до пълен колапс на белия дроб, прогресивно намаляване на алвеоларната вентилация от засегнатата страна, а след това и от здравата, изразено шунтиране на кръвния поток, както и изместване на медиастинума към здравата страна, което води до намаляване на ударния обем на кръвообращението до екстраперикардна тампонада на сърцето.

Методи за лечение на спонтанен пневмоторакс:

• консервативно - динамично наблюдение;
• плеврална пункция;
• дренаж на плевралната кухина;
• химическа плевродеза чрез плеврален дренаж;
• хирургична интервенция.

1. Динамично наблюдение
Консервативното лечение включва клинично и рентгеново наблюдение, съчетано с терапевтичен режим, анестезия, кислородотерапия и при показания профилактична антибиотична терапия.
Наблюдението като метод на избор се препоръчва за малък неинтензивен първичен SP, който протича без дихателна недостатъчност. [ B].
При малък апикален или ограничен пневмоторакс рискът от плеврална пункция надвишава терапевтичната му стойност. [ Д]. Въздухът от плевралната кухина се резорбира със скорост около 1,25% от обема на хемиторакса за 24 часа, а вдишването на кислород увеличава скоростта на резорбция на въздуха от плевралната кухина 4 пъти.

2. Плеврална пункция
Показан е при пациенти под 50-годишна възраст с първи епизод на спонтанен пневмоторакс с обем 15-30% без тежка диспнея. Пункцията се извършва с игла или, за предпочитане, с тънък стилетен катетър. Типично място за пункция е II интеркостално пространство по средната ключична линия или III-IV междуребрие по средна аксиларна линия, но точката на пункция трябва да се определи само след полипозиционно рентгеново изследване, което ви позволява да изясняване на локализацията на срастванията и най-големите натрупвания на въздух. Важно е да запомните, че ако първата пункция е неефективна, повторните опити за аспирация са успешни в не повече от една трета от случаите. [B].
Ако белият дроб не се разширява след плеврална пункция, се препоръчва дренаж на плевралната кухина. [A].

3. Дрениране на плевралната кухина
Дренажът на плевралната кухина е показан за неефективността на плевралната пункция; с голям SP, с вторичен SP, при пациенти с дихателна недостатъчност и при пациенти на възраст над 50 години [B].
Дренажът трябва да се монтира в точка, избрана въз основа на резултатите от рентгеновото изследване. При липса на адхезивен процес се извършва дренаж в 3-то - 4-то междуребрие по средната аксиларна линия или във 2-ро междуребрие по средноключичната линия.
Най-честите методи за дрениране на плевралната кухина при пневмоторакс са стилет и троакар. Също така е възможно да се монтира дренаж по протежение на проводника (метод на Seldinger) или с помощта на скоба. Процедурата за дрениране на плевралната кухина се извършва при асептични условия в съблекалнята или операционната зала.
Дренажът се въвежда на дълбочина 2-3 cm от последния отвор (твърде дълбокото вкарване на тръбата няма да му позволи да функционира адекватно, а местоположението на дупките в меките тъкани може да доведе до развитие на тъканен емфизем) и надеждно фиксиране с кожни шевове. Веднага след дренажа дренажът се спуска до дъното на буркана с антисептичен разтвор (дренаж на Булау) и след това се свързва към плевроаспиратора. Плевралната кухина се извършва при активна аспирация с индивидуален избор на разреждане до спиране на изпускането на въздух. Трябва да се има предвид, че при продължителен колапс на белия дроб преди хоспитализацията рискът от развитие на реперфузионен белодробен оток след неговото разширяване се увеличава. [Д].

Диагностична торакоскопия (DT), извършвана по време на дренажния процес.
Ако е невъзможно спешно да се извърши SCT, препоръчително е да се извърши диагностична торакоскопия по време на дренаж, за да се идентифицира причината за пневмоторакс и да се определят по-нататъшни тактики. Трябва да се има предвид, че DT не дава пълна възможност за откриване на вътребелодробни промени.
Операцията се извършва под местна анестезия от страната на пневмоторакса, като пациентът лежи на здравата си страна. Мястото за инсталиране на торакопорт се избира според резултатите от рентгеново изследване. При пациенти с пълен белодробен колапс се поставя торакопорт в 4-то или 5-то междуребрие по средната аксиларна линия.
Плевралната кухина се инспектира последователно (наличие на ексудат, кръв, сраствания), белите дробове се изследват (мехурчета, були, фиброза, инфилтративни, фокални промени), при жените се оглежда диафрагмата (белези, сквозни дефекти, възрастови петна) . Макроскопските промени в белодробния паренхим и плевралната кухина, открити по време на DT, е препоръчително да се оценят според класификацията на Vanderschuren R. (1981) и Boutin C. (1991).

Класификация на морфологичните типове, открити в плевралната кухина и белодробния паренхим при пациенти със спонтанен пневмоторакс
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Тип I - без зрителна патология.
Тип II - наличие на плеврални сраствания при липса на промени в белодробния паренхим.
Тип III - малки субплеврални були с диаметър под 2 см.
Тип IV - големи були, над 2 cm в диаметър.

Операцията завършва с дренаж на плевралната кухина. Плевралната кухина се поддържа на активна аспирация, докато изтичането на въздух спре. За оптимална се счита активната аспирация с вакуум от 10-20 см воден стълб. [ B]. Въпреки това, най-полезната аспирация е с минимален вакуум, при който белият дроб е напълно изправен. Методът за избор на оптимално разреждане е следният: под контрола на флуороскопията намаляваме разреждането до нивото, когато белият дроб започне да колабира, след което увеличаваме разреждането с 3–5 cm воден ъгъл. Изкуство. При достигане на пълно разширяване на белия дроб, липса на изпускане на въздух за 24 часа и прием на течност под 100-150 ml, дренажът се отстранява. Няма точно време за отстраняване на дренажа, аспирацията трябва да се извършва, докато белият дроб се разшири напълно. Рентгеновият контрол на разширяването на белия дроб се извършва ежедневно. При спиране на изтичането на въздух от плевралната кухина за 12 часа, дренажът се блокира за 24 часа и след това се прави рентгенова снимка. Ако белият дроб остане разширен, дренажът се отстранява. На следващия ден след отстраняването на дренажа трябва да се направи контролна рентгенова снимка на гръдния кош, потвърждаваща елиминирането на пневмоторакса.
Ако на фона на дренаж белият дроб не се изправи и потокът на въздух през дренажа продължава повече от 3 дни, е показано спешно хирургично лечение.

4. Химична плевродеза
Химическата плевродеза е процедура, при която в плевралната кухина се въвеждат вещества, водещи до асептично възпаление и образуване на сраствания между висцералната и париеталната плевра, което води до облитерация на плевралната кухина.
Химическата плевродеза се използва, когато по някаква причина е невъзможно да се извърши радикална операция. [B].
Най-мощният склерозиращ агент е талкът, въвеждането му в плевралната кухина рядко е придружено от развитие на синдром на респираторен дистрес и плеврален емпием. [ А] . 35-годишно проучване на химически чист талк без азбест доказва неговата неканцерогенност [ А]. Методът на плевродезата с талк е доста трудоемък и изисква пръскане на 3-5 грама талк със специален пулверизатор, вкаран през троакара, преди дрениране на плевралната кухина.
Важно е да запомните, че талкът не предизвиква адхезивен процес, а грануломатозно възпаление, в резултат на което паренхимът на зоната на мантията на белия дроб се сраства с дълбоките слоеве на гръдната стена, което създава изключителни затруднения при последваща хирургическа интервенция. интервенция. Следователно индикациите за талкова плевродеза трябва да бъдат строго ограничени само до тези случаи (старческа възраст, тежки съпътстващи заболявания), когато вероятността в бъдеще да се наложи операция в заличената плеврална кухина е минимална.
Следващите най-ефективни лекарства за плевродеза са антибиотиците от тетрациклиновата група (доксициклин) и блеомицин. Доксициклин се прилага в доза 20-40 mg/kg, при необходимост процедурата може да се повтори на следващия ден. Bleomycin се прилага в доза от 100 mg през първия ден и ако е необходимо, плевродезата се повтаря при 200 mg bleomycin през следващите дни. Поради тежестта на синдрома на болката по време на плевродеза с тетрациклин и блеомицин, е необходимо тези лекарства да се разреждат в 2% лидокаин и задължително да се извършва премедикация с наркотични аналгетици [ОТ]. След дренаж лекарството се прилага през дренажа, който се затяга за 1-2 часа, или при постоянно изпускане на въздух се извършва пасивна аспирация според Bulau. През това време пациентът трябва постоянно да променя позицията на тялото си, за да разпредели равномерно разтвора по цялата повърхност на плеврата.
При неразширен бял дроб химическата плевродеза чрез плеврален дренаж е неефективна, тъй като листовете на плеврата не се докосват и не се образуват сраствания. В допълнение, в тази ситуация рискът от развитие на плеврален емпием се увеличава.
Въпреки факта, че в клиничната практика се използват други вещества: разтвор на натриев бикарбонат, повидон-йод, етилов алкохол, 40% разтвор на глюкоза и др., Трябва да се помни, че няма доказателства за ефективността на тези лекарства.

5. Приложение на ендобронхиални клапи и обтуратори
При продължително изтичане на въздух и невъзможност за разширяване на белия дроб, един от методите е бронхоскопия с инсталиране на ендобронхиална клапа или обтуратор. Клапата се монтира за 10-14 дни както с твърд бронхоскоп под анестезия, така и с фибробронхоскоп под локална анестезия.
Клапата или обтураторът в повечето случаи позволява запечатване на дефекта и води до разширяване на белия дроб.

6. Оперативно лечение

Показания и противопоказания
Показания за спешна и неотложна операция:
1. хемопневмоторакс;
2. напрегнат пневмоторакс с неефективен дренаж.
3. продължително изпускане на въздух при невъзможност за разпръскване на белия дроб
4. продължително обезвъздушаване за повече от 72 часа с разширени бели дробове

Показания за планово хирургично лечение:
1. рецидивиращ, включително контралатерален пневмоторакс;
2. двустранен пневмоторакс;
3. първият епизод на пневмоторакс, когато се открият були или сраствания (II-IV тип промени според Vanderschuren R. и Boutin C.);
4. ендометриоза-зависим пневмоторакс;
5. съмнение за вторичен пневмоторакс. Операцията има терапевтичен и диагностичен характер;
6. професионални и социални показания - пациенти, чиято работа или хоби е свързано с промени в налягането в дихателните пътища (пилоти, парашутисти, водолази и музиканти, свирещи на духови инструменти).
7. ригиден пневмоторакс

Основни принципи на хирургично лечение на спонтанен пневмоторакс
Хирургическата тактика за спонтанен пневмоторакс е както следва. След физическо и полипозиционно рентгеново изследване, което позволява да се оцени степента на колапс на белия дроб, наличието на сраствания, течност, изместване на медиастинума, е необходимо да се извърши пункция или дренаж на плевралната кухина.
Първи епизод на пневмотораксвъзможен е опит за консервативно лечение - пункция или дренаж на плевралната кухина. Ако лечението е ефективно, трябва да се извърши SCT и ако се открият були, емфизем и интерстициална белодробна болест, трябва да се препоръча планова операция. Ако няма промени в белодробния паренхим, които подлежат на хирургично лечение, тогава консервативното лечение може да бъде ограничено, като се препоръчва пациентът да се придържа към режима на физическа активност и SCT контрол веднъж годишно. Ако дренажът не доведе до разширяване на белия дроб и въздушният поток през дренажите се поддържа в продължение на 72 часа, е показана спешна операция.

С рецидив на пневмотораксе показана операция, но винаги е за предпочитане първо да се извърши дренаж на плевралната кухина, да се постигне разширяване на белите дробове, след това да се извърши SCT, да се оцени състоянието на белодробната тъкан, като се обърне специално внимание на признаците на дифузен емфизем, ХОББ интерстициални заболявания и белодробна тъкан процеси на разрушаване; и извършете операцията, както е планирано. Предпочитаният достъп е торакоскопски. Изключенията са редки случаи на усложнен пневмоторакс (продължаващо масивно интраплеврално кървене, фиксиран белодробен колапс), непоносимост към вентилация на единия бял дроб.
Хирургичните техники при хирургичното лечение на пневмоторакс могат да бъдат разделени на три етапа:
одит,
операция на модифицирана част от белия дроб,
облитерация на плевралната кухина.

Ревизионна техника при спонтанен пневмоторакс
Торакоскопската ревизия позволява не само да се визуализират промените в белодробната тъкан, характерни за конкретно заболяване, но също така, ако е необходимо, да се получи биопсичен материал за морфологична проверка на диагнозата. За да се оцени тежестта на емфизематозните промени в паренхима, най-препоръчително е да се използва класификацията на R.Vanderschuren. Цялостната оценка на тежестта на емфизематозните промени позволява да се предвиди рискът от рецидив на пневмоторакс и да се вземе информирано решение за вида на операцията, насочена към заличаване на плевралната кухина.
Успехът на операцията до голяма степен зависи от това дали е възможно да се намери и елиминира източникът на всмукване на въздух. Често срещаното мнение, че е по-лесно да се открие източникът на поглъщане на въздух по време на торакотомия, е само отчасти вярно. Според редица изследвания източникът на поглъщане на въздух не може да бъде открит в 6-8% от случаите на спонтанен пневмоторакс.
По правило тези случаи са свързани с навлизането на въздух през микропорите на неразкъсана була или се появяват при разкъсване на тънка плеврална комисура.
За да откриете източника на всмукване на въздух, се препоръчва следният метод. Изсипете 250-300 ml стерилен разтвор в плевралната кухина. Хирургът последователно притиска всички подозрителни зони с ендоскопски ретрактор, като ги потапя в течност. Анестезиологът свързва отворения бронхиален канал на ендотрахеалната тръба с торбата Ambu и по команда на хирурга поема малко въздух. Като правило, при задълбочена последователна ревизия на белия дроб е възможно да се открие източникът на всмукване на въздух. Веднага щом видите верига от мехурчета, издигащи се от повърхността на белия дроб, внимателно манипулирайте прибиращото устройство, завъртете белия дроб така, че източникът на въздух да е възможно най-близо до повърхността на стерилния разтвор. Без да изваждате белия дроб от течността, е необходимо да хванете дефекта му с атравматична скоба и да се уверите, че подаването на въздух е спряло. След това плевралната кухина се дренира и дефектът се зашива или белият дроб се резецира. Ако, въпреки задълбочената ревизия, източникът на всмукване на въздух не може да бъде открит, е необходимо не само да се елиминират съществуващите непокътнати були и мехурчета, но също така, непременно, да се създадат условия за заличаване на плевралната кухина - да се извърши плевродеза или ендоскопска париетална плевректомия.

Белодробен етап на операцията
Операцията по избор е резекция на променената област на белия дроб (маргинална, клиновидна), която се извършва с помощта на ендоскопски скоби, които осигуряват образуването на надежден запечатан механичен шев.
В някои случаи е възможно да се извършат следните интервенции:
1. Електрокоагулация на мехурчета
2. Отваряне и зашиване на булите
3. Бул пликация без отваряне
4. Анатомична белодробна резекция

При мехурчета може да се извърши електрокоагулация, да се зашие белодробен дефект или да се извърши белодробна резекция в здрава тъкан. Електрокоагулацията на мехур е най-простата и, при внимателно спазване на техниката, надеждна операция. Преди да коагулирате повърхността на мехурчето, основата му трябва да бъде внимателно коагулирана. След коагулация на подлежащата белодробна тъкан започва коагулацията на самото мехурче и трябва да се стремим да гарантираме, че стената на мехурчето е "заварена" към подлежащата белодробна тъкан, като за това използваме безконтактния режим на коагулация. Лигирането с помощта на бримката на Редер, насърчавано от много автори, трябва да се счита за рисковано, тъй като лигатурата може да се изплъзне по време на повторно разширяване на белия дроб. Зашиването с EndoStitch или ръчен ендоскопски конец е много по-надеждно. Конецът трябва да се постави на 0,5 cm под основата на мехурчето и белодробната тъкан трябва да се завърже от двете страни, след което мехурчето да се коагулира или отреже.
При були трябва да се извърши ендоскопско зашиване на подлежащия паренхим или белодробна резекция с ендостаплер. Не трябва да се използва бикова коагулация. Ако единична була е разкъсана с размер не повече от 3 cm, белодробната тъкан, поддържаща булата, може да бъде зашита с ръчен шев или EndoStitch апарат. При наличие на множество були или мехурчета, локализирани в един лоб на белия дроб, в случай на руптура на единични гигантски були, трябва да се извърши атипична резекция на белия дроб в рамките на здрава тъкан с помощта на ендоскопски телбод. По-често при були е необходимо да се извърши маргинална резекция, по-рядко - клиновидна. При клиновидна резекция на 1-ви и 2-ри сегменти е необходимо да се мобилизира максимално интерлобарният сулкус и да се извърши резекция чрез последователно прилагане на телбод от корена към периферията на белия дроб по границата на здравите тъкани.
Индикациите за ендоскопска лобектомия при СП са изключително ограничени и трябва да се извършват при кистозна хипоплазия на лоба на белия дроб. Тази операция е много по-трудна технически и може да бъде препоръчана само от хирурзи с богат опит в торакоскопската хирургия. За да се улесни ендоскопската лобектомия, преди да се пристъпи към обработката на елементи от корена на лоба, е възможно да се отворят кисти с помощта на ендоскопски ножици с коагулация. След отваряне на кистите делът намалява, осигурявайки оптимални условия за манипулации в корена на белия дроб. Ендоскопското изолиране на лобарната артерия и вена, както при традиционната хирургия, трябва да се извърши в съответствие със "Златното правило за надхващане", като се третира първо видимата предна, след това страничната и едва след това задната стена на съда. По-лесно е да се мигат избраните лобарни съдове с устройството EndoGIA II Universal или Echelon Flex с бяла касета. В същото време е технически по-лесно да го поднесете под съда "с главата надолу", т.е. не е касета, а по-тънък аналог на устройството надолу. Бронхът трябва да бъде зашит и пресечен с телбод със синя или зелена касета. Екстракцията от плевралната кухина на лоба на белия дроб с кистозна хипоплазия като правило не причинява затруднения и може да се извърши чрез инжектиране на разширен троакар.
Ендоскопската анатомична белодробна резекция е технически сложна и изисква голямо количество скъпи консумативи. Видео-асистираната лобектомия с мини достъп е лишена от тези недостатъци и протичането на следоперативния период не се различава от това на ендоскопската лобектомия.
Техниката за видео-асистирана лобектомия е разработена подробно и въведена в клиничната практика от T.J. Kirby. Методиката е следната. Оптичната система се въвежда в 7-8 интеркостално пространство по предната аксиларна линия и се извършва цялостна визуална ревизия на белия дроб. Следващият торакопорт се поставя в 8-9 междуребрие по задната аксиларна линия. Един лоб се изолира от сраствания и белодробният лигамент се разрушава. След това се определя междуребрието, което е най-удобно за манипулации на корена на лоба, и по него се извършва миниторакотомия с дължина 4-5 см, през която се прекарват стандартни хирургически инструменти - ножици, белодробна скоба и дисектори. . Пресичането на съдовете се извършва с помощта на апарат UDO-38, със задължително допълнително превръзка на централното пънче на съда. Бронхът се изолира внимателно от околната тъкан и лимфните възли, след което се зашива с апарат UDO-38 и се пресича.
Особена техническа трудност представлява пневмотораксът, причинен от дифузен емфизем на белия дроб. Опитите просто да се зашие разкъсване на емфизематозна белодробна тъкан, като правило, са безполезни, тъй като всеки шев се превръща в нов и много силен източник на въздух. В това отношение трябва да се даде предпочитание на съвременните телбоди, които използват касети с уплътнения - или за зашиване на уплътненията.
Като уплътнение могат да се използват както синтетични материали, например Gore-Tex, така и свободни клапи от биологични тъкани, например плеврален капак. Добри резултати се получават чрез укрепване на шева с нанасяне на плоча Tahocomb или лепило BioGlue.

Облитерация на плевралната кухина
В "Препоръки на Британското дружество на гръдните хирурзи", 2010 г. [ А] обобщава резултатите от произведенията на 1-во и 2-ро ниво на доказателства, въз основа на които се заключава, че белодробната резекция в комбинация с плевректомия е техниката, която осигурява най-нисък процент рецидиви (~ 1%). Торакоскопската резекция и плевректомията са сравними по честота на рецидивите с отворената операция, но са по-предпочитани по отношение на синдрома на болката, продължителността на рехабилитацията и хоспитализацията, възстановяването на дихателната функция.

Методи за облитерация на плевралната кухина
Химическата плевродеза по време на торакоскопия се извършва чрез прилагане на склерозиращ агент - талк, разтвор на тетрациклин или блеомицин - върху париеталната плевра. Предимствата на плевродезата под контрола на торакоскоп са възможността за третиране на цялата повърхност на плеврата със склерозиращ агент и безболезнеността на процедурата.
Възможно е извършването на механична плевродеза с помощта на специални торакоскопски инструменти за абразия на плеврата или в по-опростен и по-ефективен вариант парчета от стерилизирана метална гъба, използвана в бита за миене на съдове. Механичната плевродеза, извършена чрез избърсване на плеврата с туфери, е неефективна поради бързото им намокряне и не може да се препоръча за употреба.
Физическите методи на плевродезата също дават добри резултати, те са прости и много надеждни. Сред тях трябва да се отбележи лечението на париеталната плевра чрез електрокоагулация - докато е по-препоръчително да се използва коагулация чрез топка от марля, навлажнена с физиологичен разтвор; този метод на плевродеза се характеризира с по-голяма площ на въздействие върху плеврата с по-малка дълбочина на проникване на ток. Най-удобният и ефективен метод за физическа плевродеза е разрушаването на париеталната плевра с помощта на аргон-плазмен коагулатор или ултразвуков генератор.
Радикална операция за облитерация на плевралната кухина е ендоскопската плевректомия. Тази операция трябва да се извърши по следния метод. С помощта на дълга игла физиологичният разтвор се инжектира субплеврално в интеркосталните пространства от върха на белия дроб до нивото на задния синус. По дължината на гръбначния стълб на нивото на костовертебралните стави се дисецира париеталната плевра по цялата й дължина с помощта на електрохирургична кука. След това плеврата се дисектира по най-ниското междуребрие на нивото на задния диафрагмен синус. Ъгълът на плевралното ламбо се хваща със скоба, плевралното ламбо се отлепва от гръдната стена. Така ексфолираната плевра се отрязва с ножица и се отстранява през торакопорт. Хемостазата се извършва с помощта на сферичен електрод. Предварителната хидравлична подготовка на плеврата улеснява операцията и я прави по-безопасна.

Характеристики на хирургическата тактика за пневмоторакс при пациенти с екстрагенитална ендометриоза
При жени с SP причината за заболяването може да бъде екстрагенитална ендометриоза, която включва ендометриални импланти върху диафрагмата, париеталната и висцералната плевра, както и в белодробната тъкан. По време на операцията, ако се открие лезия на диафрагмата (фенестрация и / или имплантиране на ендометриума), се препоръчва да се използва резекция на сухожилната му част или зашиване на дефекти, пликация на диафрагмата или пластика със синтетична полипропиленова мрежа, допълнена от ребрата плевректомия. Повечето автори [ B]считат за необходимо провеждането на хормонална терапия (даназол или гонадотропин-освобождаващ хормон), чиято цел е да потисне менструалната функция и да предотврати повторна поява на пневмоторакс след операция.

Следоперативно лечение при неусложнен ход
1. Плевралната кухина се дренира с два дренажа с диаметър 6-8 mm. В ранния следоперативен период е показана активна аспирация на въздух от плевралната кухина с вакуум от 20-40 cm воден стълб. Изкуство.
2. За контрол на разширяването на белия дроб се извършва рентгеново изследване в динамика.
3. Критериите за възможността за отстраняване на плеврален дренаж са: пълното разширяване на белия дроб според рентгеновото изследване, липсата на въздух и ексудат през дренажа в рамките на 24 часа.
4. Изписването с неусложнен следоперативен период е възможно един ден след отстраняването на плевралния дренаж, със задължителен рентгенов контрол преди изписване.

Тактика на преглед и лечение на пациенти със СП в зависимост от категорията на лечебното заведение.

1. Организация на лечебно-диагностичната помощ на доболничния етап:
1. Всяка болка в гърдите изисква целенасочено изключване на спонтанен пневмоторакс с помощта на радиография на гръдната кухина в две проекции, ако това изследване не е възможно, пациентът трябва незабавно да бъде насочен към хирургическа болница.
2. В случай на напрегнат пневмоторакс, декомпресията на плевралната кухина е показана чрез пункция или дренаж от страната на пневмоторакса във II междуребрие по линията на средната ключица.

2. Диагностична и терапевтична тактика в неспециализирана хирургична болница.
Задачата на диагностичния етап в хирургическа болница е да се изясни диагнозата и да се определят по-нататъшни тактики за лечение. Особено внимание трябва да се обърне на идентифицирането на пациенти със сложни форми на спонтанен пневмоторакс.

1. Лабораторни изследвания:
общ анализ на кръв и урина, кръвна група и Rh фактор.
2. Хардуерно изследване:
- задължително е да се направи рентгенова снимка на гръдния кош в две проекции (директна и странична проекция от страната на предполагаемия пневмоторакс);
- ЕКГ.
3. Установената диагноза спонтанен пневмоторакс е индикация за дренаж.
4. Препоръчително е активно да се аспирира въздух от плевралната кухина с вакуум от 20-40 cm воден стълб. Изкуство.
5. Усложненият спонтанен пневмоторакс (с признаци на продължаващо интраплеврално кървене, напрегнат пневмоторакс на фона на дренирана плеврална кухина) е индикация за спешна операция чрез торакотомичен достъп. След елиминиране на усложненията облитерацията на плевралната кухина е задължителна.

7. Невъзможността за извършване на SCT или диагностична торакоскопия, рецидивиращ пневмоторакс, откриване на вторични промени в белодробната тъкан, продължаващо изтичане на въздух и / или неразширяване на белия дроб в продължение на 3-4 дни, както и наличието на късни усложнения (плеврален емпием, персистиращ белодробен колапс) са показания за консултация с торакален хирург, насочване или преместване на пациента в специализирана болница.
8. Не се препоръчва извършването на противорецидивна хирургия при пациенти с неусложнен спонтанен пневмоторакс в неспециализирана хирургична болница.

3. Диагностична и терапевтична тактика в специализирана (торакална) болница.

1. Лабораторни изследвания.
- общ анализ на кръв и урина, биохимичен кръвен тест (общ протеин, кръвна захар, протромбин), кръвна група и Rh фактор.
2. Хардуерно изследване:
- задължително е да се извърши SCT, ако е невъзможно - рентгенография на гръдния кош в две проекции (директна и странична проекция от страната на предполагаемия пневмоторакс) или полипозиционна флуороскопия;
- ЕКГ.
3. Ако пациент със спонтанен пневмоторакс се премести от друго лечебно заведение с вече дренирана плеврална кухина, е необходимо да се оцени адекватността на дренажната функция. При неадекватно функциониране на плевралния дренаж е препоръчително да се извърши диагностична торакоскопия и повторно дрениране на плевралната кухина. При правилното функциониране на дренажа не се изисква повторно дрениране и решението за необходимостта от противорецидивна операция се взема въз основа на данните от изследването.
4. Плевралната кухина се дренира, като се препоръчва активна аспирация на въздух от плевралната кухина с вакуум от порядъка на 20-40 cm воден стълб. Изкуство.
5. Усложненият спонтанен пневмоторакс (с признаци на продължаващо интраплеврално кървене, напрегнат пневмоторакс на фона на дренирана плеврална кухина) е индикация за спешна операция. След елиминиране на усложненията е задължително въвеждането на плевродеза.
6. Критериите за отстраняване на плевралния дренаж са: пълно разрастване на белия дроб според рентгеновото изследване, липса на постъпване на въздух през дренажа в продължение на 24 часа и липса на изпускане през плевралния дренаж.

Грешки и трудности при лечението на SP:

Грешки и трудности при дренажа:
1. Дренажната тръба е вкарана дълбоко в плевралната кухина, тя е огъната, поради което не може да евакуира натрупания въздух и да изправи белия дроб.
2. Ненадеждна фиксация на дренажа, докато той частично или напълно напуска плевралната кухина.
3. На фона на активна аспирация продължава масивно изхвърляне на въздух и се увеличава дихателната недостатъчност. Показана е операция.

Управление на отдалечения следоперативен период:
След изписване от болницата пациентът трябва да избягва физическа активност в продължение на 4 седмици.
През първия месец пациентът трябва да бъде посъветван да избягва промени в барометричното налягане (скачане с парашут, гмуркане, пътуване със самолет).
Пациентът трябва да бъде посъветван да спре пушенето.
Показано е наблюдение на пулмолог, изследване на функцията на външното дишане след 3 месеца.

Прогноза:
Смъртността от пневмоторакс е ниска, по-често се наблюдава при вторичен пневмоторакс. При HIV-инфектирани пациенти вътреболничната смъртност при развитието на пневмоторакс е 25%. Смъртността при пациенти с кистозна фиброза с едностранен пневмоторакс е 4%, с двустранен пневмоторакс - 25%. При пациенти с ХОББ с развитие на пневмоторакс рискът от смърт се увеличава 3,5 пъти и е 5%.

Заключение:
Следователно хирургичното лечение на спонтанния пневмоторакс е сложен и многостранен проблем. Често опитни хирурзи наричат ​​спонтанния пневмоторакс "торакален апендицит", което означава, че това е най-простата операция, извършвана при белодробни заболявания. Това определение е двойно вярно – както апендектомията може да бъде както най-простата, така и една от най-трудните операции в коремната хирургия, така и баналният пневмоторакс може да създаде непреодолими проблеми по време на наглед проста операция.
Описаната хирургическа тактика, базирана на анализ на резултатите от редица водещи клиники по гръдна хирургия и голям колективен опит в извършването на операции както в много прости, така и в много сложни случаи на пневмоторакс, прави възможно торакоскопската хирургия да бъде проста и надеждна, значително намаляване на броя на усложненията и рецидивите.

Информация

Извори и литература

1. Клинични препоръки на Руското дружество на хирурзите
   1. 1. Бисенков Л.Н. Гръдна хирургия. Ръководство за лекари. - Санкт Петербург: ЕЛБИ-СПб, 2004. - 927 с. 2. Варламов В.В., Левашов Ю.Н., Смирнов В.М., Егоров В.И. Нов метод за нехирургична плевродеза при пациенти със спонтанен пневмоторакс // Vestn.hir. - 1990. - № 5. - C.151-153. 3. Порханов V.A., Mova B.C. Торакоскопия при лечение на булозен емфизем, усложнен от пневмоторакс. съдова хирургия. - 1996. - № 5. - C. 47-49. 4. Пичуров А.А., Оржешковски О.В., Петрункин А.М. et al. Спонтанен пневмоторакс - анализ на 1489 случая // Ветн. Оперирайте ги. И. И. Грекова. - 2013. - Том 172. - С. 82-88. 5. Перелман M.I. Актуални проблеми на гръдната хирургия // Annals of Surgery.-1997.-№3.-S.9-16. 6. Е. И. Сигал, К. Г. Жестков, М. В. Бурмистров и О. В. Пикин, Рус. Торакоскопска хирургия. "Дом на книгата", Москва, 2012.- 351 с. 7. Филатова A.S., Гринберг L.M. Спонтанен пневмоторакс - етиопатогенеза, патоморфология (литературен преглед) // Ural. пчелен мед. списание - 2008. - № 13. - С. 82-88. 8. Чучалин А.Г. Пулмология. Национално лидерство. Съкратено издание. GEOTAR-Медия. 2013. 800-те. 9. Яблонски П.К., Атюков М.А., Пищик В.Г., Буляница А.Л. Изборът на тактика на лечение и възможността за прогнозиране на рецидиви при пациенти с първия епизод на спонтанен пневмоторакс // Медицина XXI век - 2005. - № 1. - С.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Спонтанен пневмоторакс: сравнение на прост дренаж, талкова плевродеза и тетрациклинова плевродеза // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- No. 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner JE, et al. Лечение на спонтанен пневмоторакс: консенсусно изявление на Американския колеж на лекарите по гръден кош Делфи // Гръден кош. - 2001. - кн. 119. - № 2. - С. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Практическа торакоскопия / Ню Йорк, Берлин, Хайделберг: Springer-Verlag.- 1991.- 107 p. 13. Насоки за плеврални заболявания на Британското торакално общество, 2010 // Thorax.- 2010.- vol. 65, август доп. 2.-18-31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L., et al. Сравнение между два метода за оценка на размера на пневмоторакса от рентгенови лъчи на гръдния кош // Respir. Med. - 2006. - кн. 100. - С. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Плевродеза срещу плевректомия в случай на първичен спонтанен пневмоторакс // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Хирург.- 2011.- кн. 20, N 3.- С. 558-562. 16. Ikeda M. Двустранна едновременна торакотомия за едностранен спонтанен пневмоторакс, със специални препратки към оперативната индикация, разглеждана от честотата на нейната контралатерална поява // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- No 3.- P.277-282 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. Лечение на спонтанен пневмоторакс: Британско торакално общество насоки за плеврални заболявания 2010 // Thorax. - 2010. - кн. 65.- Доп. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H., et al. Експериментален белодробен оток след повторна експанзия на пневмоторакс // Am. Rev. Respir. дис. - 1973. - кн. 108. – С. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Ръчна аспирация срещу дренаж на гръдна тръба при първите епизоди на първичен спонтанен пневмоторакс: многоцентрово, проспективно, рандомизирано пилотно проучване // Am. J. Respir. Крит. грижа. Med. - 2002. - кн. 165. - № 9. - С. 1240-1244. 20. Нопен М., Шрамел Ф. Пневмоторакс // Европейска респираторна монография. - 2002. - кн. 07. - № 22. - С. 279-296. 21. Pearson F.G. Гръдна хирургия. - Филаделфия, Пенсилвания: Чърчил Ливигстоун, 2002. - 1900c. 22. Rivas J.J., López M.F.J., López-Rodó L.M. et al. Насоки за диагностика и лечение на спонтанен пневмоторакс / Испанско дружество по пулмология и гръдна хирургия // Арх. бронконеумол. - 2008. - кн. 44. - № 8. - С. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Спонтанен пневмоторакс // N. Engl. J. Med. - 2000. - кн. 342. - № 12. - С. 868-874. 24. Шийлдс T.W. Обща гръдна хирургия. -Ню Йорк: [имейл защитен], 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho и др. Ефектът от торакоскопската плевродеза при първичен спонтанен пневмоторакс: апикална париетална плевректомия срещу плеврална абразия // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Хирург.- 2012.- кн. 45, № 5.- С. 316-319.

Информация

Работна група по изготвяне на текста на клиничното ръководство:

проф. К. Г. Жестков, доцент Б. Г. Барски (Катедрата по гръдна хирургия на Руската медицинска академия за следдипломно образование, Москва), д.м.н. M.A.Atyukov (Център за интензивна пулмология и гръдна хирургия, Санкт Петербург Държавно здравно заведение "GMPB № 2", Санкт Петербург).

Състав на експертната комисия:проф. A.L. Акопов (Санкт Петербург), проф. Е. А. Коримасов (Самара), проф. В. Д. Паршин (Москва), член-кор. RAMN, проф. В.А.Порханов (Краснодар), проф. E.I.Sigal (Казан), проф. А.Ю.Разумовски (Москва), проф. P.K.Yablonsky (Санкт Петербург), проф. Стивън Касиви (Рочестър, САЩ), академик на Руската академия на медицинските науки, проф. Жилбер Масард (Страсбург, Франция), проф. Енрико Руфини (Торино, Италия), проф. Гонсало Варела (Саламанка, Испания)

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

Натрупването на течност в плевралната кухина оказва натиск върху белите дробове, нарушавайки тяхната работа. Терапията включва изкуствено отстраняване на излива. Дренажът на плевралната кухина има свои собствени характеристики, поради което се предписва според показанията.

Дренирането на плевралната кухина е показано, ако в нея се натрупат течности. Може да бъде естествен излив, кръв, лимфа, гноен ексудат. Появата на течности се дължи на развитието на продължителен възпалителен процес или нараняване на гръдния кош. Пункцията помага за намаляване на обема на плевралната кухина и натиска върху белите дробове, облекчавайки състоянието на пациента.

Процедурата е показана при хемоторакс, хидроторекс и гноен плеврит. Преди започване на манипулацията се установява наличието на течност или въздух в плевралната кухина чрез ултразвук или радиография. Предписва се след операция в белодробната област, предотвратявайки развитието на възпалителния процес.

В острата фаза на заболяването, когато човек се нуждае от спешна помощ, дренажът на плевралната кухина помага за възстановяване на дихателния процес и пълното функциониране на белите дробове. При хронични заболявания процедурата е периодична, когато натрупването на течност не може да се избегне, но трябва да се отстрани.

При правилна манипулация животът на човек може да бъде спасен. Ако дренажът на плевралната кухина с пневмоторакс се извърши неправилно, се развива фатален изход. Поради сложността на манипулацията и опасността от нейните последствия, назначаването за нейното провеждане се дава изключително от специалист, като се извършва от лице с опит и съответните познания.

Какви са дренажните методи

Булау дренажът на плевралната кухина е най-често срещаният метод, включващ въвеждането на дренажна тръба чрез пункция в гръдния кош в областта на ребрата. Методът е минимално травматичен, но изисква сръчност и постоянен контрол.

Има два начина за отстраняване на течност и въздух от плевралната кухина:

1. Според Monaldi се използва изключително за пневмоторакс, който не се влошава от натрупването на кръв. Дренажът се въвежда през второто интеркостално пространство по средноклавикуларната ос (вентрален достъп).
2. Според Булау дренажът се извършва през костофреничния синус (латерален достъп). Позволява ви да премахнете кръв, лимфа, гной и други смесени течности чрез създаване на отрицателно налягане.

Вторият метод се използва за целите на дезинфекцията, когато натрупването на течност е провокирано от развитието на възпалителен процес.

При наличие на голямо количество въздух, катетърът се вкарва в горната част на издутината. Ако в кухината се е натрупала течност, в допълнение към въздуха, тогава вторият катетър се монтира на 5-7 см под първия.

Манипулацията се извършва с помощта на дренажен комплект, който включва следните инструменти:

• превързочен материал и стерилни ръкавици;
• еластични пластмасови тръби;
• скоби, иглодържатели и ножици;
• скалпел и конци за зашиване на мястото на разреза;
• контейнер със стерилна вода;
• дезинфекционни разтвори;
• спринцовки.

Всички манипулации са болезнени, поради което се извършват под местна анестезия.

Как се прави пункция?

Предварително подгответе манипулационната, като спазвате условията на стерилност. Пациентът се настанява на стол, пред гръдния кош се поставя маса с ролка за опора. Ръката, където ще се извърши мястото на пункцията, се навива върху рамото на другата ръка, осигурявайки свободен достъп до ребрата.

Мястото на пункцията се дезинфекцира, след което се инжектират анестетици за намаляване на болката. След 10-15 минути след това можете да продължите към основната манипулация.

Стерилна спринцовка се вкарва в интеркосталното пространство, като внимателно се пробива външния слой на плеврата. След това буталото на спринцовката бавно се изтегля назад и натрупаната течност излиза.

Ако се подозира натрупване на въздух, спринцовката се отделя внимателно от иглата чрез свързване към монометър. Ако налягането вътре в кухината е по-малко от атмосферното налягане, тогава няма въздух. Когато индикаторите излязат от мащаба и микробиологичното изследване на пункцията показва наличието на възпалителен процес, се извършва дренаж.

След отстраняване на иглата мястото на пункцията се третира с антисептик, като се прилага стерилна превръзка. След отслабване на локалната анестезия може да се появи дискомфорт, така че лекарят предписва аналгетици.

Как се извършва дренажът?

Минимално инвазивната интервенция се извършва под местна или обща анестезия. Всички манипулации трябва да се извършват възможно най-бързо и точно, така че много въздух да не попадне в плевралната кухина, което ще влоши ситуацията.

През междуребрието със стерилен скалпел се прави разрез с дължина около 1 см. В него се вкарва троакар, докато се усети, че инструментът е повреден. Инструментът е фиксиран и през ръкава му се вкарва дренажна тръба с отрязания край навътре. Външният край на тръбата е захванат със скоба, за да се предотврати преждевременно изтичане на течност и навлизане на въздух в кухината.

След това троакарът се отстранява и тъканите около дренажната тръба се зашиват с буквата "P". Това ви позволява да намалите навлизането на въздух в плеврата и да фиксирате плътно дренажа. В тръбата се появява специфична течност, причинена от ефекта на отрицателното налягане, разработен от Buhlau.

Системата е високоефективна, но основният принцип на успешната манипулация е високата скорост и точност на движенията на лекаря. Ако пациентът има усложнения и проблеми с кръвосъсирването, операцията трябва да бъде придружена от екип от специалисти и кръвоснабдяване, в случай че се наложи кръвопреливане.

След инсталирането на дренажа и отстраняването му се извършва рентгенография, която контролира състоянието на плевралната кухина. Продължителността на дренажа зависи от количеството течност и степента на увреждане на белия дроб. Тръбата се отстранява само след като белият дроб е напълно разширен.

Премахване на дренаж

След отстраняване на цялата течност, тръбите се отстраняват. За да направите това, първо изключете системата, след което почти тръбните шевове се разхлабват. Останалите нишки се използват за окончателно зашиване на раната. Ако е необходимо да се измие плевралната кухина, през тръбата се въвеждат специални антисептични разтвори, които се екскретират съгласно горната схема.

Отстраняването на тръбата се извършва при издишване, тъй като процедурата причинява дразнене на нервните окончания и болка. На пациента се предлага да задържи дъха си за няколко секунди, след което се прилагат шевове.

Мястото на шева се третира с антисептик и се поставя стерилна превръзка. При необходимост от повторна процедура шевовете не се налагат, а дренажът се сменя на всеки 2-3 дни.

След манипулацията се препоръчва антибактериална комплексна терапия, която намалява риска от усложнения. Интервенцията в интегрална кухина е травма за тялото и е невъзможно да се постигне пълна стерилност дори в операционна зала.

Възможни усложнения

Манипулацията не винаги е успешна. Това се възпрепятства от следните фактори:

• дебела фиброзна плевра, която е трудна за пробиване;
• лошо съсирване на кръвта, при което се развива вътрешно кървене;
• развитието на болков шок при липса на необходимата доза анестезия;
• нарушение на дренажа на излив поради гнойни натрупвания и желеобразни образувания;
• наличието на голям мастен слой затруднява процеса.

Раната близо до дренажа може да се възпали и шевовете да се отворят. Поради това пациентът се препоръчва да спазва почивка на легло и да се движи внимателно.

Най-опасните за живота усложнения са:

• увреждане на големи съдове, черен дроб, далак, бели дробове;
• възходящи инфекции;
• прегъване и запушване на дренажната тръба;
• вътрешен кръвоизлив.

Болката на мястото на разреза е нормална. Шевовете се обработват няколко пъти на ден. При наличие на запушване на дренажната тръба, което е придружено от липса на течност от плевралната кухина, тя се заменя.

Дренажът е минимално инвазивна интервенция, но изисква спазване на всички правила и разпоредби. При наличие на усложнения операцията може да се забави и да има непредсказуем изход. В критични ситуации се използва обща анестезия. При наличие на патологии дренажът може да продължи 1-2 седмици.

1

Дренажът на плевралната кухина е един от необходимите методи за лечение на хирургични заболявания на органите на гръдната кухина. Поставянето на интраплеврален дрен често е първата и основна стъпка в лечението на пневмоторакс, хемоторакс и плеврален излив. Грешките и систематичните погрешни схващания при такова лечение често струват живота на пациента, следователно, за да се подобрят резултатите от лечението и качеството на живот на пациентите, е необходимо да се проведат нови изследвания, да се проучи дихателната механика на пациент с хирургична патология на гръдните органи и поставен плеврален дренаж. Историята на дренажа на плевралната кухина като цяло отразява историята на цялата хирургия, тъй като откритието в една област на хирургията е неразривно свързано с разширяването на разбирането на проблемите в друга област, по-специално - в гръдната хирургия. В местната литература практически няма публикации, посветени на дренажа на плевралната кухина в исторически аспект. Тази статия разглежда основните видове дренаж на плевралната кухина, описани в миналото и настоящето, как са се формирали във времето.

дренаж

плеврална кухина

торакостомия

торакоцентеза

1. Двадесет и шест години опит с модифицирания Eloesser клапа / V.H. Thourani // Ann. Гръден кош. Surg. - 2003. - кн. 76, № 2. - С. 401-405.

2. Използвани гръдни дренажни системи / C. Zisis // Annals of Translational Medicine. - 2015. - кн. 3. - 43стр.

3. Botianu P.V. Торакомиопластика при лечение на емпием: съвременни показания, основни принципи и резултати / P.V. Botianu, M. Botianu // Белодробна медицина. - 2012. - кн. 2012 г. doi: 10.1155/2012/418514.

4 Monaghan S.F. Тръбна торакостомия: борбата за „стандарта на грижа” / S.F. Монаган, К.Г. Лебед // Ан. Гръден кош. Surg. - 2008. - кн. 86, № 6. - С. 2019-2022.

5. Мохамед Х.М. Грижа за гръдна тръба при критично болен пациент: цялостен преглед // Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. - 2015. - кн. 64, № 4. - С. 849-855.

6. Гръдни тръби: общи положения / F. Venuta // Клиники по гръдна хирургия. - 2017. - кн. 27. - С. 1-5.

7. Гръдни дренажни системи и методи. US 20130110057 A САЩ: A 61 M1 /0019 / Croteau J.; заявителят и патентопритежател Джеймс Крото; посочено на 28.01.2011 г.; публикувано на 05/02/2013.

8. Клапа на Heimlich и пневмоторакс / A. Gogakos // Annals of Translational Medicine. - 2015. - кн. 3, № 4. - С. 54.

9 Лай С.М. Амбулаторно лечение на първичен спонтанен пневмоторакс с помощта на гръдния дренаж с малък отвор с клапа на Heimlich: опитът на спешното отделение в Сингапур / S.M. Лай, А.К. Tee // European Journal of Emergency Medicine. - 2012. - кн. 19, № 6. - С. 400-404.

10. Narasimhan A. Re-discovering the Heimlich valve: Old wine in a new bottle / A. Narasimhan, S. Ayyanathan, R. Krishnamoorthy // Lung India. - 2017. - кн. 34, № 1. - С. 70-72.

11 Джоши Дж.М. Амбулаторен гръден дренаж // Indian J. Chest Dis. Allied Sci. - 2009. - кн. 51, № 4. - С. 225-231.

12. Първоначален опит с първата в света цифрова дренажна система. Ползите от записване на изтичане на въздух с графично представяне / L. Dernevik // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - кн. 31, № 2. - С. 209-213.

13. Използването на дигитални гръдни дренажни системи намалява ли плевралното възпаление и обема на плевралния излив след онкологична белодробна резекция? - Проспективно рандомизирано проучване / M. De Waele // Journal of Thoracic Disease. - 2017. - Том 10. - С. 1598-1606.

14. Цифрови и интелигентни гръдни дренажни системи за наблюдение на изтичане на въздух: Раждането на нова ера? / Р. Дж. Cerfolio // Клиники по гръдна хирургия. - 2010. - кн. 20.-С. 413–420.

15. Амбулаторна програма за гръдна хирургия при 300 пациенти: клинични резултати и икономическо въздействие / L. Molins // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - кн. 29, № 3. - С. 271-275.

Лечението на хирургични заболявания на гръдната кухина не може да се представи без интраплеврален дренаж. Поставянето на интраплеврален дрен често е първата и основна стъпка в лечението на пневмоторакс, хемоторакс и синдром на плеврален излив. Тази на пръв поглед проста манипулация, същевременно изисква правилно прилагане на оперативната техника и създаване на оперативен подход, адекватен на наличната патология и анатомия на отделен пациент. Въпреки факта, че днес това умение се счита за една от най-често извършваните процедури от хирурзите, въпросите, свързани с техниката на инсталиране и управлението на пациенти с плеврален дренаж в постоперативния период, все още са дискусионни. Въпреки това грешките и систематичните погрешни схващания при инсталирането на дренаж в плевралната кухина и поддържането му в следоперативния период често струват живота на пациента. Следователно все още е уместно да се определят проектните изисквания за дренаж и метода за отстраняване на ексудат, създавайки вакуум в затворена дренажна система и плевралната кухина, което от своя страна налага провеждането на нови изследвания, изучаване на дихателната механика на пациент с хирургична патология на гръдни органи и установен плеврален дренаж.

Възможно е условно да се разделят видовете дренаж на плевралната кухина според методите за създаване на условия за изтичане на течност и въздух: отворен, клапан, пасивна гравитация с помощта на "водна брава", аспирация със създаване на активна аспирация и комбинирани.

Най-ранното известно научно описание на използването на дренаж на плевралната кухина при лечението на хирургични заболявания на гръдните органи принадлежи на Хипократ. Това е описано в неговите писания за лечението на "емпиема". Хипократ предложи да се използват калаени тръби за това не само за изтичане, но и за измиване на кухината със затоплено вино и масло.

Отвореният метод за дрениране на плевралната кухина, изглежда, в по-голямата си част е от историческо значение. Към днешна дата обаче торакостомията и плевростомията остават една от успешните възможности за органосъхраняващо етапно хирургично лечение на гнойни заболявания. Дълго време торакостомията беше единственият метод за лечение на неразширим бял дроб. Първото описание на дренажа на плевралната кухина чрез образуване на дупка в гръдния кош е дадено от Мичъл в „Медицина в кръстоносните походи“ по време на първите кръстоносни походи. За евакуиране на гной от плевралната кухина след нараняване на гръдния кош се използва торакоцентеза с копие без инсталиране на дренажна тръба в канала на раната. Понастоящем откритият дренаж на плевралната кухина се среща в ограничена форма на налагане на плевростомия по методите на Eloesser (1935), в неговата модификация от Symbas (1970) и плевростомия според Clagett (1971). В този случай е важно да се види разликата в терминологията в местната и западната медицинска литература. "Плевростомия" или "торакостомия" най-често в разбирането на руските хирурзи представлява това, което на Запад се нарича торакостомия с отворен прозорец, а именно образуването на доста широка нефизиологична комуникация между околната среда и плевралната или остатъчната кухина през гръдната стена с резекция на едно или повече ребра за образуване на достъп до кухината с цел саниране. Плевростомията или торакостомията включва хирургичен достъп до плевралната кухина, за да се санира. В днешно време, развитието на високотехнологични медицински грижи, а именно появата на механична вентилация, фибринолитици за интракавитарно приложение и минимално инвазивни интервенции (видеоторакоскопия), образуването на плевростомия има тесен кръг от показания: хроничен плеврален емпием с или без бронхоплеврални съобщения при липса на ефективност на затворения дренаж в случай на недостатъчност на физиологичните резерви на пациента за радикална операция в размер на декортикация, белодробна резекция, плевректомия.

Отстраняването на ексудат чрез пробиване на плевралната кухина през интеркосталното пространство с дебела канюла е предложено от Boerhaave през 1873 г. Той го извърши успешно с проникващи рани в гърдите.

Възможността за използване на принципа на водното уплътнение е описана за първи път от Playfair през 1873 г., който успешно го използва при лечението на остър плеврален емпием при дете, използвайки трансторакален дренаж в плевралната кухина. Същността на водната брава е, че тръба от пациента (проксимална) се спуска в контейнера през запечатан капак от едната страна почти до дъното на съда, докато има допълнителна тръба (дистална), минаваща през капака, но не стига до дъното, а едва слиза от капака. На дъното на съда има малко количество асептичен безалкохолен разтвор (3-5 cm над дъното), проксималната тръба с края си е под повърхността на течността. Отводняването се извършва под въздействието на гравитацията, така че съдът с водна брава винаги трябва да се намира под гърдите спрямо хоризонта. Съгласно закона за свързващите се съдове течността от горния съд (плевралната кухина) ще се влее в долния (контейнер с воден затвор). Когато се появи положително налягане в плевралната кухина (например при кашлица, принудително издишване), въздухът излиза през дисталната тръба, а при вдишване (повишено разреждане в плевралната кухина) въздухът не може да се върне обратно поради силата на привличане, което не позволява на разтвора да премине въздух обратно.

През 1875 г. Gotthard Bülau не само приложи на практика метода за дрениране на плевралната кухина с водна брава, който се използва и до днес, но също така обърна внимание на голямата опасност от респираторни усложнения, свързани с дренажа на плеврален емпием под формата на открит пневмоторакс, въпреки че повечето хирурзи от онова време свързват високата смъртност с това заболяване с проявите на инфекциозния процес в самия бял дроб. Той доказва ефективността на активната аспирация на патологично съдържание от плевралната кухина за изправяне на белия дроб с цел възстановяване на неговата функция още преди откриването на рентгеновите лъчи и широкото разпространение на рентгеновата диагностика.

По време на грипната епидемия през 1918 г. честотата на усложненията на пневмонията под формата на рецидивиращ ексудативен плеврит и остър плеврален емпием се увеличава значително. Хирургичната резекция на реброто с инсталиране на плеврален дренаж без използване на воден затвор и активна аспирация остава основният метод за лечение на тези усложнения по това време (фиг. 1). Това несъмнено доведе до висока смъртност и смъртта често настъпваше през първите 30 минути след създаването на достъп (до 30%). Причината за това е липсата на разбиране на дихателната механика, а именно какво се случва в плевралната кухина при нормални и патологични състояния.

Като цяло принципите на лечение на плеврален емпием при тази епидемия се различават малко от тези, използвани в края на 19 век. Но си струва да се отбележи, че ако по-ранното успешно хирургично лечение на хроничен плеврален емпием се дължи на образуваната обвивка на висцералната плевра и сраствания към стената на гръдния кош, което не позволява на белия дроб да се срине, тогава през 1918 г. емпием на фона на пневмония се развиха бързо в продължение на няколко дни и бяха остри, срастванията просто не успяха да се образуват. В тази връзка в началото на 1918 г. в САЩ е създадена хирургическа комисия за лечение на плеврален емпием (Empyema Commission). Резултатът от нейната работа беше обосновката за необходимостта да се предотврати навлизането на атмосферния въздух в плевралната кухина и поддържането на разреждане в нея. Греъм, американски хирург, член на тази комисия, беше първият, който идентифицира и обоснова връзката между смъртността на пациенти с дрениран плеврален емпием и активността на срастванията в плевралната кухина. Той свързва по-голяма преживяемост на пациенти с емпием, причинен от пневмокок, в сравнение с пациенти със същото заболяване, причинено от хемолитичен стрептокок. В първия случай плевралните сраствания се образуват по-рано, което предотвратява колапса на белия дроб по време на дренажа на плевралната кухина и последващото компресиране на горната празна вена и намаляване на дихателния обем, което води до смърт. В същото време използването на активна аспирация беше намалено до използването на конвенционална спринцовка. Въпреки това, в резултат на работата на тази комисия, смъртността след дренаж е намалена от 30% на 4,3%.

Ориз. 1. Дренаж на плевралната кухина с емпием по време на грипната епидемия през 1918 г. (материали на комисията за лечение на плеврален емпием)

Използването на затворен дренаж на плевралната кухина, както и използването на активна аспирация в следоперативния период след резекционни операции на белите дробове, е въведено благодарение на Lilienthal и Brunn през 1929 г.

Трябва да се отбележи, че методът за използване на водна брава за дренаж на плевралната кухина и аспирация не се използва широко за лечение на проникващи рани и затворени наранявания на гръдния кош, което не доведе до намаляване на смъртността сред жертвите и ранените по време на световни войни. По този начин, дори по време на Втората световна война и Корейската война, в повечето случаи на огнестрелни рани на гръдния кош се използва отстраняване на кръв и въздух от плевралната кухина чрез торакоцентеза чрез игла с помощта на аспирация. И така, един пациент може да има 60 плеврални пункции за 2 месеца! . Дренажът чрез инсталиране на интраплеврална дренажна тръба с водна брава продължава да се използва само при образуване на плеврален емпием след добавяне на вторична инфекция на мястото на белодробно увреждане, въвеждане на чужди тела.

Затвореният дренаж на плевралната кухина с помощта на силиконов тубулен дренаж и херметизирана аспирационна система за наранявания на гръдните органи се превърна в рутинна практика едва от края на 50-те години на миналия век. И така, Maloney в проучване за консервативното лечение на хемоторакс (травматичен и постоперативен) доказа, че торакоцентезата с инсталирането на 13-14 Fr катетър в плевралната кухина дава резултати, сравними с хирургическата декортикация на белия дроб.

С течение на времето подходите за използване на водна брава в дренажа на плевралната кухина се промениха. Ако Bülau предложи да се използва само една стъклена бутилка, съчетаваща водна брава и контейнер за събиране на ексудат в нея, тогава по-късно се появяват дву- и трикомпонентни системи (фиг. 2). Причината за това е развитието на анестезиологията и създаването на ефективни вентилатори, които позволяват резекционни операции на белите дробове, след което, както знаете, има голяма вероятност за дългосрочно изпускане на въздух и е възможно бълбукане и съдържанието от контейнера се изхвърлят директно във вакуумния източник, след което е възможно да се освободи съдържание извън системата, което само по себе си може да доведе до елиминиране на водната брава. Системата с два буркана се състои от два стъклени или пластмасови контейнера, свързани последователно с дренажа на плевралната система, един с друг и с източник на вакуум, ако има такъв. В този случай първият буркан след дренаж е празен и е необходим за събиране на ексудат, вторият вече има водна брава. Системата с три съда е предложена от Deknatel през 1967 г. и включва допълнителна кутия (в дисталния край на системата), която е необходима за контролиране на вакуума. Това се прави по следния начин: бурканът също има проксимален край, свързан с тръба към буркан с воден шлюз, и дистален край, свързан към източник на вакуум, освен това има друга плътна стъклена или пластмасова тръба в запечатания капак , спуснат в единия край почти до дъното на съда, докато други са отворени към атмосферата. На дъното на съда също има течност, но нивото му може да се контролира през средната плътна тръба, с увеличаване на обема на течността в съда нивото на вакуум в системата съответно намалява. Недостатъците на всички тези системи са твърдата зависимост от гравитацията. Такава система не може само да бъде повдигната над нивото на гърдите, но и не може да бъде наклонена, което несъмнено ограничава подвижността на пациента. При масивно изпускане на въздух, феноменът "балон" (бълбукане) има достатъчно силен звук, който е много досаден за пациентите и им пречи да си починат.

Ориз. 2. Системи за дренаж на плевралната кухина с воден затвор:

A - еднокомпонентен, B - двукомпонентен, C - трикомпонентен

За да се премахнат тези недостатъци, в момента се произвежда трикомпонентна система в случай на едно устройство, което несъмнено е удобно, но увеличава цената на това устройство. Такова устройство е например Atrium (Oasis, САЩ). В този случай първият („проксимален съд“) има правоъгълна форма, стои от тясната страна и е разделен на 4 камери, които комуникират помежду си в горната част. Втората камера (воден затвор) е свързана с първата в долната си част от дисталния край и, както в класическата версия, трябва да се напълни с течност. Третата камера („дистална“) е подобна по структура на класическата версия, разположена над втората и също изисква пълнене с течност. Всички камери са в един прозрачен корпус, което улеснява определянето на обема на отстранения ексудат, наличието на изпускане на въздух.

Актуално засега е използването на системи за т. нар. сух дренаж на плевралната кухина (суха аспирация), като Pleur-evac (Сахара, САЩ). В същото време, вместо водна брава на линията след монтажния контейнер, има еднопосочен клапан, който се отваря към източника или атмосферата, като по този начин предотвратява навлизането на въздух обратно в плевралната кухина. Такова устройство е по-малко зависимо от гравитацията, тъй като не е необходимо да го държите постоянно в изправено положение, за да избегнете "разливане" на водната ключалка.

При "суха аспирация" също са възможни модификации на режима на аспирация, като тези, представени в патента на Croteau. Аспираторът работи в два режима. Първият режим е постоянно ниво на вакуум, коригирано според нуждите до определена стойност в различни клинични ситуации. Вторият режим, с по-високо ниво на вакуум, започва да работи, когато налягането се промени между дисталните и проксималните участъци на дренажната тръба, в които са монтирани съответно два сензора за налягане, например с повече от 20 mm воден ъгъл. Изкуство. (тази настройка може да се конфигурира). Това помага да се елиминира запушването на дренажа и да се подобри неговата функция в бъдеще. Също така, с този метод, описаният аспиратор е в състояние самостоятелно да преброи честотата на дихателните движения и да даде сигнал (включително звук) на медицинския персонал в случай на значителни промени. Недостатъкът на този метод е липсата на връзка с акта на дишане, което може да доведе до погрешно определение за спешен случай, когато белият дроб се засмуква при пълно разширение при вдишване.

Един от най-простите начини за източване на плевралната кухина е методът на клапата на Heimlich, използвайки неговото изобретение (клапа на Heilmich или флатерна клапа), патентовано през 1965 г. Това устройство представлява гумена клапа, затворена в цилиндричен контейнер с два изхода: към външния край на плевралния дренаж и към околната среда или контейнера (фиг. 3). На проксималния край "от дренажа" се поставя гумената цилиндрична клапа. При вдишване гуменият клапан се свива поради засмукване през дренажа, предотвратявайки връщането на въздух в плевралната кухина. При издишване въздухът от плевралната кухина излиза поради натиска, създаден от дихателните мускули върху гръдната кухина и отваряне на венчелистчетата на клапата. Предимствата на този метод са лекотата на използване, възможността за използване на доболничния етап, мобилността на ранения пациент, възможността за използване дори при продължително изпускане на въздух, възможността за използване без контейнер за течност в случай на спонтанен пневмоторакс , докато дисталният край на устройството винаги може да бъде прикрепен към контейнера. Рационално е устройството да се използва като възможност за амбулаторно лечение на торакални пациенти. Според Lai, в случай на спонтанен пневмоторакс в случай на разширяване на белия дроб след инсталиране на дренажна тръба с малък диаметър (8 Fr) с клапа на Heimlich, пациентите могат да бъдат изписани за амбулаторно лечение под динамично наблюдение 24-72 часа след процедурата. . Ограничението за използване на клапата на Heimlich е свързано с невъзможността за евакуиране на течност в по-големи обеми, отколкото при дренаж на спонтанен пневмоторакс, трудността да се вземе предвид обемът на изпуснатия въздух и ексудат. Единственият недостатък, който може да бъде фатален при използването на клапата на Heimlich, е развитието на напрегнат пневмоторакс, когато клапата е погрешно инсталирана в плевралния дренаж с дисталния край, поради което всеки продукт има специална маркировка.

Ориз. 3. Клапа на Хаймлих

Въпреки тези недостатъци, клапата на Heimlich продължава да се използва в практическата медицина не само за дренаж на пневмоторакс, но дори и за лечение на плеврален емпием, при който ексудацията на ден може да достигне до 400-500 ml. В такива случаи се използва устройството Pneumostat (Atrium, USA), което представлява клапа на Heimlich, свързана с плеврален дренаж от проксималната страна и с малък прозрачен съд от дисталната страна, който има отвор за дрениране на течността.

Една от възможностите за изтичане и събиране на ексудат от плевралната кухина са клапните торбички (флатерни торбички) с клапа, която се отваря към контейнерната торбичка, което предотвратява изхвърлянето на съдържанието обратно в дренажа. Предимство в случая е удобството при опаковане на контейнера, което е от не малко значение за амбулаторното лечение и мобилността на пациентите. Тези торбички обаче не са приложими в случаите, когато пациентът трябва да поддържа постоянно отрицателно налягане над физиологичния модул в плевралната кухина, включително при изпускане на въздух и когато е необходим вискозен ексудат, като гной.

Ланг и др. проведе мета-анализ на проучвания, които сравняват резултатите от лечението след резекция на белодробни групи с и без активно изсмукване, показва, че рутинното използване на изсмукване в следоперативния период няма предимства пред гравитационния дренаж, освен в случаите, когато изпускането на въздух през дренажът се поддържа повече от 24 часа и с неразширен бял дроб повече от 3 дни.

Неразширяемият бял дроб, разбира се, в повечето случаи изисква по-продължително лечение, отколкото при нормални репаративни процеси в плевралната кухина и в следоперативния период. Лечението на такива пациенти е скъпо, тъй като в допълнение към медикаментозното лечение е необходимо постоянно наблюдение на дренажната система, рентгенов контрол в динамика, което често изисква лечение в специализирана болница, причинява дълготрайна инвалидност. Използването на съвременни технологии в областта на мониторинга на плевралната кухина позволява да се предвидят, навременна диагностика и предотвратяване на много следоперативни усложнения.

Записването на данни за динамиката на процеса на дрениране на плевралната кухина върху цифрови носители беше един от първите, предложен от Dernevik. Изследваната от него дренажна система DigiVent включва два сензора (налягане и поток), които ви позволяват да регистрирате количеството изпускане, обемът на изпускане на въздух през дренажа и също така записва данни за промените във вакуума, зададен от оператора на системата. Ранното откриване на масивно изпускане на въздух, според автора, допринася за навременното решение на лекаря да промени тактиката за управление на пациента, намаляване на времето за предприемане на коригиращи терапевтични мерки и съответно подобряване на качеството на живот и възможността за ранно изписване на пациента от болницата. Количественото определяне на изтичането на въздух ви позволява да определите динамиката на процеса, което също е важно при промяна на тактиката за управление на такива пациенти. Мета-анализ на шест многоцентрови проучвания, проведени от Cerfolio, при които пациенти след белодробна резекция са разделени на две групи с аналогови и цифрови дренажни системи, потвърждава ефективността на последната, тъй като отстраняването на дренажа се извършва по-рано в изследваните групи в следоперативния период .

Трябва да се отбележи, че самите цифрови устройства, с тяхната способност динамично да променят вакуума, приложен към плевралната кухина, въпреки ранното откриване на изпускане на въздух, не са в състояние значително да повлияят на възпалителния процес в плеврата и не могат да намалят или увеличат ексудацията. Това е описано в проучване на De Waele, сравняващо две групи пациенти, които са претърпели белодробна резекция за рак на белия дроб. В първата група следоперативният период включва използването на "аналоговата" дренажна система Atrium, във втората - цифровата дренажна система Thopaz (Medela, САЩ). Сигнификантни разлики между групите по отношение на обема и запазването на ексудацията в следоперативния период не са открити, докато в групата с дигитален апарат остава значително по-малко изтичане на въздух.

В момента най-често използваните дигитални апарати са Atmos, Atrium и Thopaz, които също определят количествено промените в вътреплевралното налягане и изпускането на въздух. Използването на тези устройства позволява безопасни клинични изследвания с анализ на плеврална манометрия, което също може да се счита за предимство на използването на тази техника.

Амбулаторната гръдна хирургия се развива активно в много медицински центрове по света. Понастоящем е станало технически възможно да се управляват торакални пациенти с дренажи от плевралната кухина с надеждно наблюдение на процесите, протичащи в плевралната кухина, включително като се вземат предвид изхвърлянето, обемът на изхвърлянето на въздух и налягането в плевралната кухина. Например в проучване на Laureano Molins et al. Участваха 300 амбулаторни пациенти, претърпели различни ендохирургични интервенции (белодробна биопсия, медиастиноскопия, двустранна симпатектомия). В изследването са използвани устройства за дрениране на плевралната кухина с възможност за дигитален контрол, което позволява по-рано да се прогнозират възможните усложнения и да се изгради необходимата тактика.

По този начин, въпреки значителните подобрения в технологиите, хирургическите инструменти и разбирането на физиологията и патологията на дихателната система, използването на плеврален дренаж за евакуация на патологично съдържание остава основният метод за управление на пациенти с гръдна хирургия. Въпреки това, развитието на разбирането на необходимостта от дренаж и неговите методи дава възможност да се разкрият характеристиките на физиологията и патофизиологията на плеврата и белия дроб, което ви позволява да реагирате своевременно на промените в тези органи и да промените медицинската тактика. Несъмнено новите технологии и медицината, основана на доказателства, позволяват по-точно формулиране на диагнозата и индикациите за дренаж. Използването на дигитални дренажни системи в амбулаторната хирургия ще намали цената на лечението, надеждно ще определи динамиката на възстановяването на плеврата и ще ускори приемането на правилното решение. В същото време изследването на интраплевралното налягане и неговите промени, както и зависимостта на промените в състава на ексудата в динамиката на заболяването, все още е актуално, което отваря широки възможности за по-нататъшни изследвания в гръдната хирургия.

Библиографска връзка

Хасанов А.Р. ДРЕНАЖ НА ПЛЕВРАЛНАТА КУХИНА. МИНАЛО И НАСТОЯЩЕ // Съвременни проблеми на науката и образованието. - 2017. - № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27332 (дата на достъп: 12.12.2019 г.). Предлагаме на Вашето внимание списанията, издавани от издателство "Естествонаучна академия"

Фигура 20

Показания: отворен и клапен пневмоторакс, среден и голям хемоторакс, хемопневмоторакс.

За да се елиминира пневмоторакс във 2-ро междуребрие по средноклавикуларната линия, през троакара (плеврален дренаж според Петров) в плевралната кухина се вкарва еластична тръба с диаметър 0,5–1 cm. Дисталният край на дренажната тръба се потапя в антисептичен разтвор или се извършва активна аспирация при разреждане от 30-40 mm. rt. Изкуство. Критерият за правилната инсталация на дренажа е изпускането на въздушни мехурчета през тръбата.

Основните грешки, които възникват при инсталиране на плеврален дренаж според Петров:

1) дренажната тръба се вкарва в плевралната кухина на голяма дълбочина, докато тръбата е огъната, сгъната и не изпълнява дренажна функция. За да избегнете това, е необходимо да поставите дренажната тръба на дълбочина 2-3 см от последния отвор.

На тръбата не трябва да има много странични отвори - 1-2. Ако за лекаря е трудно да определи дълбочината на дренажа, е необходимо да поставите маркировка върху дренажната тръба.

2) неадекватно фиксиране на дренажната тръба. Дренажът излиза напълно от плевралната кухина или изпада частично. В последната ситуация страничните отвори са в подкожната тъкан с развитието на подкожен емфизем. Ако страничният отвор е над кожата, атмосферният въздух се засмуква в плевралната кухина. с колабирал бял дроб. Дренажната тръба трябва да бъде фиксирана към кожата на гръдната стена с две копринени нишки на всеки ръб на раната.

Ако лигатурата е затегната твърде много върху дренажната тръба, тя се притиска, докато луменът се захване напълно. Необходимо е да се отреже лигатурата и да се фиксира отново дренажната тръба. При отворен пневмоторакс гръдната стена трябва да бъде запечатана преди инсталирането на плеврален дренаж.

На следващия ден след поставянето на дренажа се прави контролна рентгенова снимка.

скопия (графика) на гръдния кош. При пълно разширяване на белия дроб и липса на изпускане на въздух през плевралния дренаж, дренажната тръба се отстранява на 4-ия ден. В този случай е необходим рентгенов контрол. Няма ясни критерии за продължителността на дренажа на плевралната кухина при пневмоторакс. Дренажът трябва да се запази, докато белият дроб се разшири напълно. При патология на белодробната тъкан това се забавя за 2-3 седмици.

Торакотомията е показана при неспирен консервативен тензионен пневмоторакс.

Дрениране на плевралната кухина при хемоторакс.

Основната цел: своевременно и адекватно отстраняване на кръвта от плевралната кухина и разширяване на белия дроб. За да направите това, инсталирайте плеврален дренаж според Булау.

Техника: под местна анестезия в 7-8 междуребрие по средната аксиларна линия се прави пункция на меките тъкани със скалпел, като се фокусира върху горния ръб на подлежащото ребро. Дренажна тръба с диаметър 1-1,5 см с няколко странични отвора се вкарва в плевралната кухина с форцепс или троакар с диаметър повече от 1,5 см. Тръбата се фиксира към ръбовете на кожната рана с два шева. Долният край на тръбата с клапан се спуска в антисептична бутилка или във вакуумна система за активна аспирация.

За реинфузия трябва да се вземе кръв от плевралната кухина.

Грешки при инсталиране на плеврален дренаж според Булау:

1) използвайте за дренаж тръба с диаметър по-малък от 8 мм. Тънка дренажна тръба се запушва с кръвни съсиреци и не функционира;

2) използване на меки гумени тръби за дренаж. Такива тръби се деформират и притискат от лигатурата, тъканите на гръдната стена. Трябва да се използват силиконови и PVC тръби.

3) оставяне на твърде дълъг край на дренажната тръба в плевралната кухина. Проксималният край на тръбата е разположен в горните участъци на плевралната кухина и не дренира долните участъци, където се намира кръвта. Необходимо е дренажната тръба да се затегне с няколко см.

4) грешки при фиксиране на дренажната тръба към кожата (описано подробно в раздела за пневмоторакс).

Дренирането на плевралната кухина е показано само при среден и голям хемоторакс. При малък хемоторакс се извършва плеврална пункция.

След инсталиране на плеврален дренаж според Bulau е необходимо динамично наблюдение.

В същото време се установява количеството кръв, освободена през дренажа, и се определят по-нататъшни тактики на лечение. Основната задача на лекаря е да определи: дали интраплевралното кървене продължава или е спряло За ​​диагностициране на продължаващо интраплеврално кървене те служат: клиника, количеството кръв в плевралния дренаж, тестът Ruvelua-Gregoire - интензивна кръв поток през дренажа, който бързо коагулира, на фона на клиника на анемия. Наличието на продължаващо интраплеврално кървене е индикация за торакотомия. В случай на спиране на кървенето се извършва контролна рентгенова снимка на гръдния кош на следващия ден след инсталирането на плеврален дренаж. Дренажната тръба се отстранява не по-рано от 4 дни, като белият дроб е напълно разширен и няма изпускане през дренажа.

Наличието на пневмоторакс и среден хемоторакс е индикация за двоен дренаж на плевралната кухина (във 2-ро и 7-мо междуребрие).

Отстраняване на дренаж от плевралната кухина , Марля с размери 10 × 10 cm или салфетка, сгъната на няколко слоя, се навлажнява обилно от едната страна с вазелинов мехлем или гел (А). Превръзката се отстранява, шевовете се отстраняват. С една ръка подложката се притиска плътно към дренажния отвор, с другата ръка се хваща дренажът (B). По време на провеждане на теста на Valsalva от пациента, дренажната тръба се отстранява бързо, но без резки удари, без да се спира натискът върху подложката. В края на процедурата подложката се фиксира с лепяща лента (B). Ако дренажната тръба е била в плевралната кухина повече от 48 часа, въздухът може да навлезе през канала на раната. В този случай количеството вазелин маз се увеличава и върху тампона се поставя херметична превръзка (от непорест материал). Превръзката не се отстранява, докато каналът на раната не заздравее. Невъзможно е да се прищипят и отстранят дренажите, през които наскоро е изтичал въздух. Това може да доведе до животозастрашаващ напрегнат пневмоторакс. Ако през дренажа тече голямо количество кръв, е необходимо дренажната тръба да се захване със скоба и пациентът да бъде преместен в операционната зала

Дренажна система с три буркана.( Топ рисунка) Бутилка A е свързана чрез тръба към централизирано разпределение на вакуума, през тръбата b въздухът влиза свободно в тази бутилка. Стойността на отрицателното налягане в бутилка A се регулира от дължината на подводната част на тръбата b (в случая 20 cm). По този начин бутилката A служи за регулиране на отрицателното налягане, което се предава през тръбата към бутилка B и през тръбата към бутилка B. Бутилката служи като воден затвор. Въздухът може да влезе в него от бутилката през тръбата, като само преодолява съпротивлението на двусантиметров стълб течност. Бутилка B е предназначена за събиране на течност, аспирирана от плевралната кухина. Отрицателното налягане, под въздействието на което течността от плевралната кухина навлиза в бутилката през тръбата, в този случай е 18 см вода. Изкуство. Това налягане обикновено е достатъчно, за да осигури ефективен дренаж. Системата с три чаши ви позволява да поддържате отрицателно налягане в плевралната кухина на постоянно ниво, независимо от количеството изхвърляне през дренажа. Ако въздухът се отдели от плевралната кухина през дренажа, в бутилката се появяват мехурчета. ( долна рисунка) Принципът на дренажна система с три чаши е в основата на много налични в търговската мрежа аспиратори (напр. Plevrevak, Thoradrain). В тези устройства и трите "бутилки" са комбинирани в един блок, чиито секции, маркирани с буквите A, BiV, съответстват на бутилки A, BiV в горната фигура