Къде се намират бифуркационните лимфни възли? Развитие на туберкулоза на интраторакалните лимфни възли

Калцификатите в лимфните възли и в огнищата на белодробната туберкулоза са най-честата находка в ежедневната рентгенова практика. Калцификациите на лимфните възли са толкова често свързани с туберкулозни лезии, че тяхното откриване, заедно с биологичните реакции, е доказателство за специфични инфекции. Най-често калцификатите се наблюдават в бронхиалните лимфни възли, по-рядко в цервикалните, мезентериалните, аксиларните.

Калцификатите на бронхиалните лимфни възли в почти всички случаи са резултат от специфичен лимфаденит. Калцификациите на мезентериалните лимфни възли са по-редки поради по-редките им лезии в сравнение с бронхиалните възли и неблагоприятните физически условия за откриване по време на рентгеново изследване.

Лимфните възли се засягат предимно вторично, чрез разпространението на процеса от първичния фокус, например, когато бронхиалните възли са засегнати от първичния белодробен процес, мезентериалните - от първичния ентерален. От бронхиалните възли най-често се засягат бифуркационните възли и десните трахеобронхиални възли.

При благоприятен ход на процеса, засегнатите лимфни възли впоследствие се подлагат на калцификация. Колко скоро се появяват отлагания на варовикови соли в туберкулозни огнища? Експериментите на Feragut върху животни доказаха, че калцификатите в огнищата на белодробна туберкулоза се появяват в рамките на 2 до 5 месеца след заразяването, но те се откриват радиологично много по-късно. AE Prozorov смята, че калцификацията в туберкулозния фокус се появява едва след 9-15 месеца след началото на процеса. Kleinshmidt установява най-ранния период на калцификация на мезентериалните жлези на 20 месеца след инфекцията. Други автори [Kuss, Gon] откриват калцификации в първичния туберкулозен фокус при деца на възраст 11 и 17 месеца. При нашите наблюдения сенките на калцификациите в белодробния фокус и лимфните възли в първичния комплекс са открити година или малко по-късно след началото на процеса.

Калцификации на шийните лимфни възли

Калцификатите на шийните лимфни възли са резултат от тежък туберкулозен лимфаденит. Механизмът на възникване на такъв лимфаденит се счита за въвеждане на инфекция по хематогенен или лимфогенен път от всеки туберкулозен фокус. Най-вероятният лимфогенен път - от групата на засегнатите бронхиални възли.

Не винаги е възможно да се определи първичният туберкулозен фокус дори при много задълбочен преглед, следователно лимфаденитът на шията често действа като самостоятелно заболяване. Калцираните цервикални лимфни възли често се откриват случайно при рентгенови снимки на шийните прешлени или гръдния кош. Клиничните прояви на лимфаденит по това време обикновено липсват, има неясна информация в анамнезата, че в детството е имало болки и подуване на шията или фистули.

Калцифицираните цервикални лимфни възли се появяват на рентгенограмата под формата на гъсти фокални сенки с ронлив характер, с неравни контури с различни размери - до лешник и по-големи. Сенките са разположени в повечето случаи от двете страни на гръбначния стълб, леко отстъпвайки от него, в надлъжна посока до ключиците и с преход към подмишниците. Калцификациите се изразяват по различен начин: или под формата на гъсто разположени плътни фокуси под формата на надлъжни конгломерати, или рядко разпръснати във верига от малки фокуси (фиг. 111, 112). Едностранните калцификации на лимфните възли са редки.


Ориз. 111. Калцификация на шийните лимфни възли.


Ориз. 112. Чести калцификации на лимфните възли на шията, надключичната и аксиларната област. От двете страни на шията се виждат гирлянди от калцирани лимфни възли.

Макроскопски, калцираните възли са или твърди, каменисти, или меки, сиренести, ронливи образувания. При динамично рентгеново наблюдение понякога се отбелязват промени в степента на калцификация на лимфните възли. По този начин сенките на калцификатите могат или да се увеличат по брой и плътност, или да намалят по размер и дори частично да изчезнат.

Калцификация на бронхиалните лимфни възли

Калцификатите на бронхиалните лимфни възли - възлите на корените на белите дробове - възникват главно в резултат на първичния туберкулозен процес в белия дроб. Отлагането на варовикови соли в бронхиалните лимфни възли става почти едновременно с тези в първичния пневмоничен фокус (според A. E. Prozorov, 9-15 месеца след началото на процеса). V. G. Shtefko в своите изследвания отбелязва паралелизма във времето на възникване и огледалната идентичност в хистоструктурата на патологичните промени в областта на първичната пневмония и регионалните лимфни възли.

Рентгенографски калцификатите на бронхиалните лимфни възли се появяват различно в зависимост от тяхната продължителност и тежест. В началото на процеса сенките на калцификатите изглеждат като малки плътни ронливи образувания, разположени или в центъра, или по периферията на грудковия възел. В бъдеще, с увеличаване на варовите отлагания и намаляване на възпалението в корена на белия дроб, картината на калцификация се появява по-ясно, под формата на по-отчетливи ронливи сенки, групирани в конгломерати. Количеството калцификация не винаги отразява размера на лимфния възел. Понякога значително разширен възел съдържа само малки отлагания на вар. Независимо от това, калцификацията със значителен размер, с нейната изолация, също може да покаже размера на възела.

Калцификацията на лимфните възли предимно запазва ронлив вид, има неравни контури, което е характерно и го отличава от сенките на ортоградните участъци на съдовете, които често се заблуждават за калцирани възли. Наистина, при трансилюминиране на гръдния кош се определят гъсти сенки в базалните участъци на белодробните полета, много подобни на сенките на калцирани лимфни възли. Диференциацията изисква изследване в много проекции. Сенките на калцификатите не губят своята плътност в никакви проекции, докато сенките на ортоградните участъци на съдовете променят своята плътност, позиция и форма при първата промяна в проекцията на изследването: те приемат удължена форма, стават по-малко плътни и излизат извън корена на белия дроб. По отношение на правилното разпознаване на калцификациите на лимфните възли, тяхното разграничаване от сенките на ортоградните участъци на съдовете, изследователската работа на A. E. Prozorov изигра важна роля.


Ориз. 113. Топография на лимфните възли на корените на белите дробове по Sukennikov.


Ориз. 114. Топография на лимфните възли на корените на белите дробове по Engel и Ruvier.
1 - паратрахеален: 2 - трахео-бронхиален; 3 - аортни дъги; 4 - боталийски канал; 5 - брохо-белодробна; 6 - бифуркации.

При изследване на лимфните възли е необходимо ясно да се представи тяхната топография, което допринася за правилното определяне на регионалността на калцификацията в зависимост от локализацията на първичния белодробен фокус. Сред варовиковите схеми на топографията на лимфните възли, схемите на V. A. Sukennikov и Engel и Ruvier се открояват със своята простота и инструктивност (фиг. 113, 114). Според схемата на Сукенников се разграничават четири групи лимфни възли: 1) паратрахеални, локализирани в тъканта от двете страни на трахеята, което на рентгеновата снимка съответства на първото междуребрие: 2) трахеобронхиални - в ъглите между трахеята и главните бронхи, проектирани на рентгеновата снимка медиално от главите на корените на белите дробове; 3) бронхопулмонален - в главните бронхи и в началните участъци на големите клони на бронхите от 2-ри ред; те се проектират на рентгеновата снимка в областта на корените на белите дробове; 4) бифуркация - в ъгъла между дивергенцията на главните бронхи.

Калцираните бифуркационни лимфни възли се виждат най-добре при изследване на гръдния кош във 2-ра наклонена позиция. Понякога се появяват като голям конгломерат, избутващ хранопровода назад (фиг. 115).


Ориз. 115. Калцифицирани лимфни възли от групата на бифуркацията, компресиращи и изместващи хранопровода.

По-сложна и подробна е топографската схема на лимфните възли на Engel и Ruviere. Схемата на Сукенников е по-проста от тази на Енгел и Рувиер, лесна за запомняне и много удобна в практическата работа и напълно удовлетворява изследователя в научната работа. A. E. Prozorov взема от схемата на Engel и Ruvier само възлите на боталийския канал и аортната дъга, които липсват в схемата на Sukennikov.

В литературата се описват черупковидни калцификати в областта на корените на белите дробове - калцификати на бронхиалните лимфни възли, които се проявяват като множество пръстеновидни сенки поради калцифицирането им по периферията. Такива калцификации се свързват от много автори със силикоза или силикотуберкулоза.

Механизмът на възникването им се обяснява с центростремителната лимфостаза, дължаща се на оклузия на медиастиналните лимфни съдове в резултат на развитие на фиброзни промени в белите дробове и лимфните възли. В редки случаи такива калцификации се наблюдават при силикоза и в интраабдоминалните периаортални лимфни възли.

Калцификация на мезентериалните лимфни възли

Калцификацията на мезентериалните лимфни възли е предимно следствие от ентералния първичен туберкулозен процес, подобно на калцификацията на бронхиалните лимфни възли по време на калцификация в белодробната тъкан.

Хистологичните промени в лимфните мезентериални възли при първичната чревна лезия са идентични с тези в бронхиалните възли при белодробната локализация на процеса. Наред с появата на фиброза, хиалиноза и некроза в лимфните възли, отлагането на варовикови соли се появява първо в периферните им части, а след това в централните. В калцираните маси на лимфните възли понякога се определя образуването на костна тъкан, често с развитието на истински костен мозък. Първичният туберкулозен чревен фокус в повечето случаи се развива в долния илеум, откъдето процесът се разпространява по лимфните пътища към мезентериалните лимфни възли.

Някои автори [И. V. Davydovsky, Weitzke, Gerdeger] смятат, че калцификацията на мезентериалните лимфни възли се наблюдава и при коремен тиф, други (Geyser, Kadrnka, Badre) - при дизентерия и. Въпреки това, случаите на такива калцификации са много редки, докато туберкулозната етиология на калцификациите на мезентериалните жлези е толкова честа, че „може да се съгласи с авторите, които декларират, че наличието на калцирани мезентериални възли е равносилно на диагноза: туберкулозен мезентериален лимфаденит“ (А. А. Цайтлин).

Трагичният експеримент в Любек дава възможност за подробно изследване на калцификацията на мезентериалните лимфни възли. В град Любек през 1930 г., по време на бекадж ​​Калмет, на 251 деца по погрешка е дадена вирулентна култура от туберкулозни микобактерии. Повечето от децата са били изложени на вътречревна инфекция с туберкулоза. Kleinshmidt 12 години след тази инфекция наблюдава калцификация на мезентериалните лимфни възли при 104 от 130 прегледани от него деца, които са претърпели вътречревен туберкулозен процес.

Такава висока честота на калцификация на мезентериалните възли трябва да се обясни с масовото въвеждане на инфекция в червата, което едва ли е възможно при естествени условия на живот. Калцификациите на мезентериалните възли се появяват 2,5 - 3 години след инфекцията, в някои случаи по-късно. Най-ранният период на поява на калцификации се оценява на 1 година и 8 месеца.

В практическата рентгенова работа, често и напълно неоснователно, всяко калциране, локализирано в коремната кухина извън известни органи, се тълкува като калцификация на лимфен възел. Разпознаването на калцификацията на мезентериалните възли трябва да се основава на редица специфични характеристики: множеството сенки, локализацията, подвижността, естеството на калцификацията.

На рентгенограмата калцираните мезентериални възли изглеждат като множество нехомогенни петнисти сенки, които се доближават до кръг по форма. Сенките не са плътни, ронливи, фрагментирани. Калцифицираните големи бронхиални възли могат да служат като прототип на естеството на калцификация (фиг. 116, 117). При първичния чревен процес обикновено има по-голям брой засегнати регионални мезентериални възли, отколкото при първичния белодробен процес. Това се проявява чрез множество огнища на калцификация.


Ориз. 116. Калцификация на мезентериални лимфни възли.


Ориз. 117. Същото наблюдение. Промяна в местоположението на калцираните лимфни възли.

Локализацията на калцираните мезентериални възли съответства на позицията на мезентериума и се определя в посока от дясната сакроилиачна става косо наляво и нагоре към левия ръб на тялото на 2-ри лумбален прешлен. Според Kleinshmidt, Janasz и Reme, най-често калцираните мезентериални възли се намират в лявата страна на корема. Местоположението на калцираните възли се наблюдава по-отчетливо - двустранно равномерни и неравномерни, по-плътни вдясно, места вдясно и в средата и само в средата. На рентгенограмата на корема в страничната проекция се определят калцирани възли в близост до гръбначния стълб, което е характерно (фиг. 118).


Ориз. 118. Калцифицирани мезентериални лимфни възли на рентгенова снимка, направена в странична проекция.

Сенките на калцифицираните мезентериални възли са подвижни. Те лесно се изместват при палпация, което се определя чрез трансилюминация на трохоскоп. Техните сенки върху направени по различно време рентгенографии се появяват в различно, неравномерно положение и групиране, което според нашите наблюдения е много характерен факт за тяхната диагностика. В някои случаи калцифицираните мезентериални възли се променят в динамиката, претърпяват обратно развитие до пълната загуба на вар. И така, Бесау наблюдава пълното изчезване на сенките на калцификатите в мезентериалните възли през цялата година.

Има различни мнения относно клиничната стойност на калцификациите на мезентериалните възли и тяхното разпознаване. Да, сама
авторите (Bessau, Bruger, Camerar) смятат, че калцификатите на възлите могат да се развият незабележимо, че нямат специално клинично значение, не се проявяват с клинични симптоми и се откриват само случайно по време на рентгеново изследване. Наистина, калцификациите на мезентериалните възли показват завършването на някогашния бурен процес. Въпреки това, някои автори наблюдават неприятни клинични симптоми с калцирани мезентериални възли. Ross Golden отбелязва спазматични явления в тънките черва с калцирани мезентериални възли, понякога пълни спазми в групата на неговите бримки, което причинява забавяне на преминаването на контрастна суспензия. Калцираните мезентериални възли, открити в нашите изследвания, също проявяват болкови симптоми в коремната кухина, които са причина за рентгеново изследване. Внимателно снетата анамнеза често показва сериозно заболяване в миналото.

A. A. Zeitlin смята, че калцифицираните мезентериални лимфни възли изискват голямо внимание - в края на краищата, заедно с калцираните, може да има и меки казеозни възли, които са потенциални източници на нови прояви на инфекция. Авторът също наблюдава симптоми на болка в някои случаи на калцирани мезентериални възли.

Мезентериалните лимфни възли при патологични състояния се увеличават значително, те могат да достигнат размера на юмрук на възрастен (Brosovsky). Ясно е, че такива значително увеличени лимфни възли са достъпни за клинична диагностика чрез палпация (откриване на плътни образувания в коремната кухина).

Рентгеновата диагностика на калцифицирани мезентериални лимфни възли не винаги е лесна. Изисква разграничаване с множество интраабдоминални калцификации с подходяща локализация: калцификации на надбъбречните жлези, парааортни лимфни възли, панкреатични камъни, уропоетична система, съдови калцификации. Има случаи, когато калцификацията на мезентериалния лимфен възел се приема за бъбречен камък и се извършва нефректомия. Такива грешки са възможни, ако не вземете предвид всички характерни признаци на калцификация на възлите, клиничната картина.

В парааортните лимфни възли, понякога при силикоза, се установяват т. нар. черупковидни калцификати - калцификати по периферията на увеличените лимфни възли, които изглеждат като пръстеновидни сенки. Те често се комбинират със същите калцификации на бронхиалните възли, което е диференциален признак за техния нетуберкулозен произход.

Робин Смитюис
Радиологично отделение на болница Rijnland в Лайдердорп, Холандия

Това е актуализация на статия от 2007 г., която използва разделянето на регионалните лимфни възли на Mountain-Dresler за стадиране на рак на белия дроб (диаграми MD-ATS) (1).
За да се съгласуват разликите между класификациите на Naruke и MD-ATS, през 2009 г. Международната асоциация за изследване на белодробния рак (IASLC) предложи класификация за регионалните лимфни възли.
Тази статия предоставя илюстрации и CT изображения за по-добро разбиране на тази класификация.

2009 IASLC класификация на регионалните лимфни възли

супраклавикуларни лимфни възли
1 Долни цервикални, супраклавикуларни и лимфни възли на изрезката на гръдната кост (ляво и дясно).
Те са разположени от двете страни на средната линия на трахеята в долната трета на шията и супраклавикуларните области, горната граница е долният ръб на крикоидния хрущял, долната е ключицата и югуларната изрезка на дръжката на гръдната кост.

Горни медиастинални лимфни възли 2-4
2лЛевите горни паратрахеи са разположени по лявата стена на трахеята, от горния ръб на манубриума на гръдната кост до горния ръб на аортната дъга.
2RДесните горни паратрахеални вени са разположени по протежение на дясната стена на трахеята и пред трахеята до лявата й стена, от нивото на горния ръб на манубриума на гръдната кост до долната стена на лявата брахиоцефална вена в областта на пресичане с трахеята.
3АПреваскуларните лимфни възли не граничат с трахеята като възли от група 2, но са разположени отпред на съдовете (от задната стена на гръдната кост до предната стена на горната празна вена вдясно и предната стена на лявата каротидна артерия наляво)
3PПревертебралните (ретротрахеални) са разположени в задния медиастинум, не граничат с трахеята като възли от група 2, но са локализирани отзад на хранопровода.
4RДолна паратрахеална от пресечната точка на долния ръб на брахиоцефалната вена с трахеята до долната граница на несдвоената вена, по дясната стена на трахеята до лявата й стена.
4лДолна паратрахея от горния ръб на аортната дъга до горния ръб на лявата главна белодробна артерия

Аортни лимфни възли 5-6
5. Субаортните лимфни възли са разположени в аортопулмоналния прозорец, странично от артериалния лигамент, те са разположени не между аортата и белодробния ствол, а странично от тях.
6. Парааортните лимфни възли са разположени отпред и отстрани на възходящата аорта

Долни медиастинални лимфни възли 7-9
7. Субкаринални лимфни възли.
8. Параезофагеални лимфни възли. Лимфни възли под нивото на карината.
9. Възли на белодробния лигамент. Те се намират в белодробния лигамент.

Коренови, лобарни и (суб)сегментни лимфни възли 10-14
Всички тези групи принадлежат към N1 лимфни възли.
Възлите на корена на белия дроб са разположени по дължината на главния бронх и съдовете на корена на белия дроб. Отдясно те се простират от долния ръб на несдвоената вена до областта на разделяне на лобарни бронхи, отляво - от горния ръб на белодробната артерия.

Систематизация на лимфните възли на белите дробове и медиастинума

1. Супраклавикуларни лимфни възли
Тази група включва долните цервикални, супраклавикуларни и лимфни възли на изрезката на гръдната кост.
Горна граница: долна граница на крикоидния хрущял.
Долна граница: ключица и югуларен изрез на манубриума на гръдната кост.
Средната линия на трахеята е границата между дясната и лявата група.

2R. Десни горни паратрахеални лимфни възли
Те са разположени до лявата стена на трахеята.

Долен ръб: пресичане на долния ръб на брахиоцефалната вена с трахеята.

2л. Леви горни паратрахеални лимфни възли
Горна граница: горният ръб на манубриума на гръдната кост.
Долен ръб: горен ръб на аортната дъга.

Изображението вляво показва 2 лимфни възела пред трахеята, т.е. 2R, също се вижда малък преваскуларен лимфен възел 3А група.

3. Праваскуларни и превертебрални лимфни възли
Лимфните възли от група 3 не са в съседство с трахеята, за разлика от лимфните възли от група 2.
Те се делят на:
3А отпред на съдовете
3P зад хранопровода/превертебрално
Те не се предлагат с медиастиноскопия. Групата 3P може да бъде налична при трансезофагеална ехокардиография.

На изображението вляво 3А е възел в преваскуларното пространство. Обърнете внимание и на паратрахеалните възли, разположени долу вдясно, принадлежащи към групата 4R.

4R. Десни долни паратрахеални лимфни възли
Горна граница: пресичане на долния ръб на лявата брахиоцефална вена с трахеята.
Долна граница: долната граница на несдвоената вена.
4R възлите се простират до левия край на трахеята.

4л. Леви долни паратрахеални лимфни възли
4L възли, разположени вляво от лявата стена на трахеята, между хоризонталните линии, начертани по отношение на горната стена на аортната дъга и линията, преминаваща през левия главен бронх на нивото на горния ръб на бронха на горния лоб . Те включват паратрахеални възли, разположени медиално от артериалния лигамент.
Възлите от 5-та група (аортопулмонален прозорец) са разположени навън от артериалния лигамент.

Изображението вляво е над нивото на карина. Вляво от трахеята 4L възли. Обърнете внимание, че те са разположени между белодробния ствол и аортата, но не и в аортопулмоналния прозорец, тъй като лежат медиално на ligamentum arteriosus. Лимфните възли латерално на белодробния ствол принадлежат към група 5.

5. Субаортални лимфни възли
Субаортният или аортопулмонален прозорец е разположен навън от артериалния лигамент и проксимално на първия клон на лявата белодробна артерия и се намира в медиастиналната плевра.

6. Парааортни лимфни възли
Парааортните лимфни възли са разположени отпред и отвън на възходящата аорта и между горния и долния ръб на аортната дъга.

7. Субкаринални лимфни възли
Тези лимфни възли са разположени под нивото на бифуркацията на трахеята (карина), но не принадлежат към бронхите и артериите на долния лоб. Вдясно те са разположени каудално спрямо долната стена на междинния бронх. Отляво те са разположени каудално спрямо горната стена на бронха на долния лоб.
Ляв лимфен възел 7 група вдясно от хранопровода.

8. Параезофагеални лимфни възли
Тези лимфни възли са по-ниски от субкариналните лимфни възли и се простират каудално до диафрагмата.
На изображението вляво, под нивото на карината, вдясно от хранопровода, е показан лимфен възел от група 8.

PET изображението вляво показва натрупването на 18P-дезоксиглюкоза във възела от група 8. Съответното КТ изображение показва, че този лимфен възел (синя стрелка) не е увеличен. Вероятността да има метастатична лезия на този възел е изключително висока, тъй като специфичността на PET е по-висока от измерването на размера на лимфните възли.

9. лимфни възли на белодробния лигамент
Тези лимфни възли се намират в белодробния лигамент, включително по хода на долната белодробна вена. Белодробният лигамент е представен от дупликация на медиастиналната плевра, покриваща корена на белия дроб.

10. лимфни възли на корена на белия дроб
Лимфните възли на корена са разположени проксимално на лобарните възли, но дистално от дупликацията на медиастинума и възлите на междинния бронх вдясно.
Всички лимфни възли от групи 10-14 са възли N1, тъй като са разположени извън медиастинума.

Групи лимфни възли на аксиална компютърна томография








1. Лимфните възли на изрезката на гръдната кост се виждат само на това ниво и над него
2. горни паратрахеални лимфни възли: под ключиците, вдясно над пресечната точка на долния ръб на левия брахиоцефален ствол и трахеята и вляво над аортната дъга
3. Преваскуларни и ретротрахеални: предни на съдовете (3A) и превертебрални (3P)
4. Долен паратрахеален: под горния ръб на аортната дъга до нивото на главния бронх
5. Субаортен (аортопулмонален прозорец): лимфни възли извън артериалния лигамент или извън аортата или лявата белодробна артерия.
6. Парааортни: възли, разположени отпред и навън от възходящата аорта и аортната дъга под горния ръб на аортната дъга.
7. Субкаринални лимфни възли.
8. Параезофагеални лимфни възли (под карина).
9. Лимфни възли на белодробния лигамент: лежат в белодробния лигамент.
10-14 лимфни възли N1

Медиастиноскопия и трансезофагеален ултразвук
Лимфни възли, достъпни за биопсия по време на медиастиноскопия: горни паратрахеални възли от групи 2L и 2R, десни и леви долни паратрахеални лимфни възли от групи 4R и 4L, субкаринални лимфни възли от група 7. Група 1 е разположена над супрастерналния изрез и не е достъпна по време на рутинна медиастиноскопия.

Разширена медиастиноскопия
Туморите на левия горен лоб могат да метастазират в субаорталните (група 5) и парааорталните лимфни възли (група 6). Тези възли не са достъпни за биопсия по време на рутинна медиастиноскопия. Разширената медиастиноскопия е алтернатива на парастерналната медиастинотомия. Тази процедура се използва по-рядко поради по-висок риск от усложнения.

Тънкоиглена аспирационна биопсия под ехографски контрол
Може да се приложи към всички лимфни възли, достъпни за ултразвуково изображение от хранопровода. По-специално се осигурява достъп до лимфните възли на долния медиастинум (7-9 групи). Освен това при този вид изследване левият лоб на черния дроб и лявата надбъбречна жлеза са достъпни за визуализация.

Последна актуализация: 01.04.2016

Литература

  1. Класификация на регионалните лимфни възли за стадиране на рак на белия дроб от CF Mountain и CM Dresler. Сандък 111: 1718-1723.
  2. Валери Руш и др. Проектът за стадиране на рак на белия дроб на IASLC: Предложение за нова международна карта на лимфните възли в предстоящото седмо издание на TNM класификацията за рак на белия дроб. Journal of Thoracic Oncology 2009; 4(5): 568-577.
  3. Конвенционална медиастиноскопия от Paul De Leyn и Toni Lerut. в Мултимедийния наръчник по кардиоторакална хирургия
  4. Кристиан Лойд, Джерард А.Силвестри, Джерард А.Силвестри. Медиастинално стадиране на недребноклетъчен рак на белия дроб
  5. J. T. Annema, K. F. Rabe. Съвременна лекция: EUS и EBUS в белодробната медицина. ендоскопия 2006; 38:118-122.
  6. Реджиналд Ф. Мънден, Стивън С. Суишър, Крейг У. Стивънс, Дейвид Дж. Стюарт. изследване на пациента с недребноклетъчен рак на белия дроб, какво иска да знае лекарят. Радиология 2005; 237:803-818.
Лимфната система на белите дробове се състои от лимфни капиляри, лимфни съдове и лимфни възли. В белите дробове има две мрежи от лимфни капиляри - повърхностни и дълбоки. Повърхностната мрежа е разположена във висцералната плевра, а дълбоката – в белодробния паренхим. И двете мрежи широко анастомозират една с друга и образуват единична лимфокапилярна мрежа. Лимфните капиляри вътре в белодробните лобули и между тях, около бронхиолите и кръвоносните съдове, в субмукозния слой на бронхите образуват вътрешноорганни лимфни плексуси и, свързвайки се, лимфните съдове на белия дроб. По-нататък лимфните съдове образуват колектори и по хода на интрапулмоналните кръвоносни съдове се насочват към интраорганните (бронхопулмоналните) и екстраорганните лимфни възли.

Диаметърът на лимфните възли е много променлив - от 1 до 50 mm. Отвън лимфният възел е покрит с капсула от съединителна тъкан, от която тънки трабекули отиват вътре. Те разделят на отделения лимфоидния паренхим на възела, в който се разграничават кортикалните и медуларните слоеве.
В кортикалния слой има заоблени лимфоидни възли с преобладаване на В-лимфоцити, а на границата с медулата - Т-лимфоцити. Целият паренхим на лимфния възел е осеян със синуси. Съдове, които носят лимфен поток в субкапсуларния синус. След това лимфата преминава през фино извита мрежа от синуси в медулата. Тази мрежа се състои от ретикуларни влакна, лимфоцити (главно В-тип), макрофаги, плазма и други клетки. Изтичането на лимфа от лимфния възел се осъществява през порталния синус, от който лимфните съдове се изпращат до други лимфни възли или канали. При преминаване през ретикуларната клетъчна система на синусите на лимфния възел, лимфата се филтрира. Задържат се частици от мъртви клетки, прахови частици, тютюнев прах, туморни клетки, MBT.

Лимфните възли са компонент на имунната система и играят важна роля в противотуберкулозния и противотуморния имунитет. MBT, в зависимост от степента на противотуберкулозен имунитет, са подложени на пълна или непълна фагоцитоза в лимфните възли.
Интраорганните бронхопулмонални лимфни възли са разположени в местата на разделяне на бронхите и са свързани помежду си с интернодални лимфни съдове. Общият брой на вътрешноорганните лимфни възли варира в широки граници - от 4 до 25. Диаметрите на лимфните възли също варират значително - от 1 до 26 mm. Има бронхопулмонални, бифуркационни (долни трахеобронхиални), паратрахеални (горни трахеобронхиални) лимфни възли. Екстраорганичните бронхопулмонални лимфни възли са разположени в областта на корените на белите дробове, около главните бронхи и съдове, в белодробния лигамент и са свързани помежду си с къси интернодални лимфни съдове. В тези лимфни възли се вливат и лимфните съдове на хранопровода, сърцето и диафрагмата.

От извънорганичните бронхопулмонални лимфни възли еферентните лимфни съдове се насочват главно към бифуркационните възли. В някои случаи еферентните съдове могат да се дренират директно в гръдния канал, параезофагеалните или преаортокаротидните лимфни възли.
Броят на бифуркационните лимфни възли варира от 1 до 14, а диаметърът им варира от 3 до 50 mm. Най-големият лимфен възел обикновено се намира под десния главен бронх. Еферентните лимфни съдове на бифуркационните възли са насочени нагоре по главните бронхи и трахеята към паратрахеалните лимфни възли. В повечето случаи те се вливат едновременно в десния и левия паратрахеален лимфен възел, често в цервикалния, а понякога и в десния югуларен ствол или в десния венозен ъгъл, образуван от сливането на дясната вътрешна югуларна и субклавиална вена. Паратрахеалните лимфни възли са разположени отдясно и отляво в тъп ъгъл между трахеята и съответния главен бронх и се разпространяват във верига по страничния ръб на трахеята до нивото на субклавиалната артерия. Броят им варира от 3 до 30, а диаметърът им варира от 2 до 45 mm вдясно и от 2 до 20 mm вляво.

От десните паратрахеални лимфни възли еферентните лимфни съдове се изкачват към шията и в повечето случаи се вливат в десния югуларен ствол или в десния венозен ъгъл.
Много по-рядко те се вливат в други близко разположени лимфни възли или директно в гръдния канал. Отляво, еферентните лимфни съдове от паратрахеалните лимфни възли, като правило, се вливат в гръдния канал, по-рядко в десните трахеобронхиални лимфни възли. Лимфата от белите дробове и бронхите през лимфните възли на медиастинума навлиза главно през гръдния канал и в по-малко количество през десния югуларен лимфен ствол във венозното русло. Въпреки това, при блокада на лимфния тракт, повишаване на венозното налягане или промени в интраторакалното налягане е възможно и периодично ретрограден лимфен поток.

В медицинската практика са известни следните начини за разпространение на злокачествени новообразувания:

  • лимфогенен;
  • хематогенен;
  • смесен.

Лимфогенните метастази се характеризират с проникване на туморни клетки в лимфния съд и след това чрез лимфния поток до близки или далечни лимфни възли. Епителните ракови заболявания (напр. меланом) са по-склонни да се разпространяват по лимфогенен път. Туморните процеси във вътрешните органи: стомаха, дебелото черво, ларинкса, матката - по този начин могат да създадат метастази в лимфните възли.

Хематогенният път се отнася до разпространението на туморни процеси с помощта на кръвния поток от засегнатия орган към здрав. Освен това лимфогенният път води до регионални (близо до засегнатия орган) метастази, а хематогенният път насърчава разпространението на засегнатите клетки до отдалечени органи. Лимфогенните метастази са добре проучени, което позволява да се разпознаят повечето от туморите на етапите на зараждане и да се осигури навременна медицинска помощ.

В областта на шията лимфните възли образуват колектор, който натрупва лимфа, идваща от органите на главата, гръдната кост, горните крайници, както и от перитонеума, тялото и краката. Лекарите са установили закономерност между пътя на метастазите и хода на лимфния канал. В тази връзка метастазите в лимфните възли, разположени на нивото на брадичката и под челюстта, се откриват при туморни процеси на долната устна, предната част на езика и устната кухина и горната челюст. Метастазите на злокачествени новообразувания на задните части на езика, дъното на устата, щитовидната жлеза, зоните на фаринкса и ларинкса се разпространяват в лимфните възли на зоната на шията, а именно в областта на каротидния невроваскуларен сноп. Метастазите в лимфните възли в областта над ключицата (извън стерноклеидомастоидния мускул) често се развиват при рак на гърдата или белия дроб. Злокачествените новообразувания на перитонеалната област метастазират в лимфните възли над ключицата (вътре в стерноклеидомастоидния мускул). Ингвиналните лимфни възли съдържат метастази при рак на долните крайници, области на сакрума и задните части, както и външните гениталии.

Метастазата се разбира като вторична патологична лезия на клетки, която расте в тъканите на човешкото тяло от източника на първичното заболяване.

Функцията на лимфната система е да поддържа метаболитните процеси, както и да почиства (филтрира) на клетъчно ниво, като допълнение към сърдечно-съдовата система. Лимфните възли са обединени в групи в съответствие с локализацията в човешкото тяло и служат за производството на лимфоцити - имунни клетки, които се борят с вредните чужди микроорганизми, които влизат в тялото.

Причини, влияещи върху развитието на метастази:

  • възрастов фактор (метастазите се появяват по-често в по-напреднала възраст);
  • развитието на съпътстващи заболявания (хронични, отслабващи защитните сили на организма);
  • размерът и локализацията на първоначалния фокус на злокачествена неоплазма (наличието на голям тумор увеличава възможността за метастази);
  • разпространение на туморни клетки (растежът на злокачествени тумори в стената на органа е най-опасен и често причинява метастази, отколкото неоплазмите, които растат в лумена на органа).

Симптоми на метастази в лимфните възли

Международната класификация на туморите от злокачествен тип определя метастазите в лимфните възли с латинската буква N. Стадият на заболяването се описва от броя на метастазите, а не от размера на засегнатата тъкан. N-0 показва липсата на метастази, N-1 означава единична метастаза на възли, съседни на неоплазмата, N-2 - голям брой метастази на регионални лимфни възли. Обозначението N-3 означава едновременното поражение на близки и далечни лимфни възли, което е присъщо на четвъртия етап на туморния процес.

Основните симптоми на метастази в лимфните възли са значително увеличение на размера, което се определя чрез визуално изследване и палпация. Най-често се диференцират изменения в шийните, надключичните, аксиларните и ингвиналните лимфни възли, които имат меко-еластична структура и са безболезнени.

Увеличаването на размера на лимфните възли често е придружено от загуба на тегло, а състоянието на пациента се характеризира с обща слабост, анемия. Предупредителните признаци включват също температура, чести настинки, неврози, уголемяване на черния дроб, мигрена, зачервяване на кожата. Появата на метастази показва прогресирането на злокачествена неоплазма. При самоидентификация на лимфаденопатия (увеличени лимфни възли) трябва да се консултирате със специалист без самолечение.

Важно е да се отбележи, че често метастазите в лимфните възли се разпознават по-рано от източника на проблема - злокачествен тумор.

Метастази в лимфните възли на шията

Туморите на областта на шията се обединяват в малка, но доста разнообразна група по отношение на клиничните прояви. Неоплазмите се наблюдават както в самия орган (ларинкс, фаринкс, хранопровод, щитовидна жлеза и др.), така и в меките тъкани на шията, които не са свързани с органа.

Основният лимфен колектор е разположен на шията и образуването на метастази в неговите възли се дължи на увреждане на лимфоретикуларната тъкан в резултат на лимфогрануломатоза, хематосаркома, лимфосаркома, метастази на злокачествени тумори (метастази на Вирхов).

Метастазите в лимфните възли на шията водят до промяна във формата, размера, структурата и ехогенността на възлите. Лимфогрануломатозата най-често (60% от случаите) протича с метастази в възлите на шията. В този случай патологичните процеси могат да се наблюдават в аксиларните, ингвиналните, медиастиналните, както и в лимфните възли на ретроперитонеалната зона. Има случаи на едновременно увреждане на щитовидната жлеза и лимфните възли на шията, което клинично е подобно на рак на щитовидната жлеза с метастази в цервикалните възли.

Лимфогрануломатозата е по-вероятно да засегне пациенти на възраст 20-30 години или лица над 60 години (обикновено мъже). Първичната проява на заболяването е увеличение на лимфен възел или група от възли с еластична консистенция. Освен това се отбелязва сливането на лимфни възли с различна плътност и размер в един конгломерат. Болните се оплакват от: обща слабост, изпотяване, сърбеж по кожата, температура и липса на апетит. Клиничната картина варира в зависимост от индивидуалния ход и стадия на заболяването, така че описаните симптоми могат да бъдат неясни или напълно да липсват.

Често метастазите в лимфните възли се откриват с лимфосаркома. Възлите са увеличени и имат плътна структура, а скоростта на вътрешните промени в засегнатия конгломерат може да причини компресия на съседни органи за няколко седмици. По време на прегледа пациентът може да разкрие растежа на ингвиналните и аксиларните възли.

Наред със злокачествените тумори на главата и шията (туморни процеси на езика, слюнчените жлези, щитовидната жлеза, ларинкса), метастази в лимфните възли на шията се откриват при рак на гърдата, увреждане на белите дробове или коремни органи, което показва, че четвърти стадий на заболяването.

Около 30% от случаите на първични туморни процеси остават недиференцирани. За да се изследва пациентът за наличие на рак на шията, се използва диагностика с помощта на анестезия. Ракът на щитовидната жлеза може да приеме латентна форма, като се проявява само като метастази в цервикалните лимфни възли. Методът на палпация и ултразвук не винаги разкрива плътни неоплазми, поради което широко се използват пункционни и ексцизионни биопсии.

Метастази в цервикални лимфни възли

Поражението на цервикалните лимфни възли - метастазите в цервикалните лимфни възли се характеризират с общи симптоми:

  • значително нарастване на възли;
  • промяна във формата (контурите са неравномерни, размити);
  • забелязват се анехогенни лезии.

Ултразвуковото изследване разкрива нарушение на съотношението на напречния и надлъжния размер на възела или разлика (по-малко от 1,5) между дългата и късата ос. С други думи, ако лимфният възел придобие заоблена форма, тогава вероятността от поражението му е висока.

Раковите процеси в лимфните възли увеличават съдържанието на течности в тях. Ултразвуковото сканиране показва замъгляване на контура на възела. Капсулата на лимфния възел в ранен стадий на заболяването все още се разпознава. С нарастването на злокачествените клетки контурите се изтриват, туморът прораства в близките тъкани, а също така е възможно няколко засегнати лимфни възли да се слеят в един конгломерат.

Метастазите в цервикалните лимфни възли се образуват от лимфоми, рак на белите дробове, стомашно-чревния тракт, простатата или гърдата. Най-често, когато се открият метастази в лимфните възли на шията, локализацията на първичния тумор е в горните отдели на дихателната или храносмилателната система.

Увеличаването на лимфните възли на шията възниква при следните видове рак:

  • ракови процеси на ларинкса, езика, устната лигавица;
  • увреждане на щитовидната жлеза;

Диагнозата се извършва чрез пункционна или ексцизионна биопсия. Методите на лечение са облъчване и хирургично отстраняване на засегнатия възел.

Метастази в лимфните възли в слабините

Лимфните възли на ингвиналната зона улавят и унищожават патогенните микроорганизми, които навлизат в лимфната система от тазовите органи (обикновено гениталната област) и долните крайници. В самите ингвинални лимфни възли могат да се образуват първични злокачествени новообразувания или лимфоми.

Ингвиналните лимфни възли са разделени на дълбоки и повърхностни. Последните са разположени в областта на така наречения "бедрен триъгълник" и на повърхността на широката фасция на бедрото, броят им варира от четири до двадесет парчета. Ингвиналните възли комуникират с тъканите на долните крайници, перинеума, предната стена на перитонеума под пъпа. Броят на дълбоките лимфни възли в слабините варира от един до седем. Тяхното местоположение е под повърхността на плочата на широката фасция на бедрото. Тези възли са свързани помежду си с лимфните съдове, разположени на повърхността на ингвиналната област и дълбоко в бедрената зона.

Безболезнен симптом с характерно увеличение на размера на възлите може да показва метастази в лимфните възли в слабините. Растежът на ингвиналните лимфни възли възниква при следните видове рак:

  • лумбален меланом или рак на кожата на долните крайници;
  • злокачествено новообразувание в ректума;
  • генитален рак;
  • лимфогрануломатоза (лимфом на Ходжкин).

Случаите на увреждане на ингвиналните възли изискват задълбочено изследване на състоянието на кожата на краката, както и на органите, разположени в малкия таз и перитонеалната кухина. За диагностични цели се използват: компютърна томография (КТ), колоноскопия, цистоскопия, хистероскопия, FEGDS.

Метастази в ингвиналните лимфни възли

Лимфните възли на ингвиналната зона пропускат лимфата, идваща от гениталиите, дъното на ректума и коремната стена и долните крайници. По местоположение възлите се делят на повърхностни и дълбоки.

Злокачествените новообразувания на краката, сакро-глутеалната зона, външните полови органи образуват метастази в ингвиналните лимфни възли. Лимфните възли са под формата на заоблени уплътнения в ингвиналните гънки. Възлите са плътно споени с близките тъкани и са неактивни, което се наблюдава при опит за преместване.

Видове рак, които причиняват подути лимфни възли в слабините:

  • меланом или ракови лезии на кожата на краката (лумбална зона);
  • онкология на ректума;
  • злокачествени образувания на гениталната област;
  • Лимфом на Ходжкин (лимфогрануломатоза).

Първоначалното развитие на лимфогрануломатоза с лезии на лимфните възли в слабините е доста рядко (10%). Заболяването се характеризира със загуба на тегло, необосновано повишаване на температурата, прекомерно изпотяване през нощта.

По време на прегледа лекарят чрез палпация изследва лимфните възли, първо по дължината, а след това през гънката на слабините, като използва плъзгащи се кръгови движения и преминава в областта на широката фасция на бедрото.

Метастази в ретроперитонеалните лимфни възли

Ретроперитонеалното пространство е областта на корема зад стената на перитонеума, ограничена от перитонеума, задните мускули, сакрума, диафрагмата и страничните стени на корема. Лимфната система на ретроперитонеалното пространство включва регионални лимфни възли, съдове и големи лимфни колектори, от които произлиза гръдният лимфен канал.

Локализацията на злокачествени новообразувания в перитонеалната област има следните симптоми: треска, спазми в корема (проявява се пароксизмално), разстройство на изпражненията под формата на диария (по-рядко запек). Метастази в ретроперитонеалните лимфни възли се наблюдават при туморни процеси на зародишни клетки в тестисите, бъбреците, рак на стомашно-чревния тракт. Увеличаването на ретроперитонеалните лимфни възли води до силна болка в гърба поради компресия на нервните корени, понякога обхващащи мускула на псоаса. Стомашно-чревните симптоми са чести и има драматична загуба на тегло.

Оценката на състоянието на лимфните възли и органите на ретроперитонеалното пространство се извършва според резултатите от ултразвуково, компютърно и магнитно резонансно изображение. Ултразвуковото сканиране показва възли с метастази като кръгли или продълговати, характеризиращи се с ясни контури и хомогенност на структурата. CT методът определя метастазите в лимфните възли чрез заоблена форма, структура на меките тъкани. Засегнатите лимфни възли на ретроперитонеалната кухина имат хомогенна структура и плътност, както и ясни контури и могат да се слеят в големи конгломерати. В случаите, когато масивите от лимфни възли покриват гръбначния стълб, аортата в перитонеалната зона и долната вена кава, се използва интравенозно контрастиране за по-добро разпознаване на туморните процеси.

Метастази в парааортни лимфни възли

Местоположението на парааортните лимфни възли е предната част на лумбалния гръбнак, по протежение на аортата.

Метастази в парааортните лимфни възли се наблюдават при пациенти с рак на гениталната област, бъбреците и надбъбречните жлези и стомашно-чревния тракт. Например при злокачествени новообразувания на стомаха в 40% от случаите се откриват засегнати парааортни лимфни възли. Туморните процеси с метастази в парааортните лимфни възли се класифицират като трети или четвърти стадий на заболяването. Освен това честотата на увреждане на парааортните възли на третата степен на онкологията достига 41%, а четвъртата степен - 67%. Трябва да се отбележи, че например метастазите в парааортните лимфни възли на рак на яйчниците са резистентни на химиотерапия.

Развитието на рак на панкреаса има свои собствени етапи на лимфогенни метастази:

  • първият етап - метастазите достигат до главата на панкреаса;
  • вторият етап - засегнати са ретропилоричните и хепатодуоденалните лимфни възли;
  • третият етап е проникването на метастази в целиакия и горните мезентериални възли;
  • четвъртият етап е метастази в пара-аортни лимфни възли.

Лекарите отбелязват, че злокачествените тумори на панкреаса се характеризират с агресивен курс и имат лоша прогноза. Случаите на смърт от рак на панкреаса са на 4-5 място сред всички видове рак. Високата смъртност е свързана с рецидив на туморни процеси в следоперативния период (K-ras мутации в парааортните лимфни възли).

Метастази в лимфните възли на коремната кухина

В коремната кухина има голям брой лимфни възли, които представляват бариера за инфекции и ракови клетки. Лимфните възли на перитонеума са разделени на париетални (концентрирани в лумбалната област) и интрапариетални (подредени в редове).

Поражението на перитонеалните лимфни възли е резултат от лимфопролиферативно заболяване (първичният тумор се образува в самия лимфен възел) или резултат от метастази. Лимфогрануломатозата и лимфосаркомът са лимфопролиферативни заболявания, които причиняват уплътняване и увеличаване на размера на възела без болка. Метастазите в лимфните възли на коремната кухина се откриват при редица ракови заболявания, когато туморните клетки проникват в лимфните възли от засегнатия орган с лимфен поток. Така че злокачествените тумори на перитонеалните органи (например стомаха) и малкия таз (например яйчника) причиняват образуването на метастази в перитонеалните лимфни възли.

Основният критерий, потвърждаващ наличието на метастази в лимфните възли, е увеличаването на размера на възела (до 10 см или повече). CT и MRI изследвания на перитонеалната кухина също идват на помощ, за да се получи визуализация на анатомичните структури.

Метастази на меланома в лимфните възли

Меланомът е рядък злокачествен тумор, който най-често засяга жителите на южните райони. Трябва да се отбележи, че в 70% от случаите меланомът се образува на мястото на съществуващ пигментен невус или белег по рождение.

Развитието на меланома протича в две фази:

  • хоризонтален - растеж в рамките на епителния слой (продължава от 7 до 20 години);
  • вертикален - врастване на слоеве на епидермиса и последваща инвазия през базалната мембрана в дермата и подкожната мастна тъкан.

Вертикалният стадий се характеризира с бързина и способност за метастазиране. Метастазите на меланома в лимфните възли се дължат предимно на биологичните характеристики на тумора. Метастазите по лимфогенен път се появяват в кожата, регионалните лимфни възли. Засегнатите лимфни възли придобиват плътна консистенция и се увеличават по размер.

Сред диагностичните методи се отличават аспирационна биопсия на образуването, хирургична биопсия на лимфни възли, рентгенография, CT и MRI на цялото тяло. Отстраняването на метастазите на меланома в лимфните възли се извършва чрез пълно изрязване на регионалния лимфен колектор или отстраняване на лимфни възли, съседни на тумора (ако диагнозата е направена въз основа на биопсия).

Метастази в супраклавикуларни лимфни възли

Метастазите в супраклавикуларните лимфни възли се появяват, когато:

  • недиференциран рак (първичният тумор се намира в областта на шията или главата);
  • туморни процеси в белите дробове;
  • рак на стомашно-чревния тракт.

Идентифицирането на възли на Virchow (Troisier) в лявата супраклавикуларна област показва наличието на злокачествено новообразувание на коремната кухина. Поражението на супраклавикуларните възли от дясната страна позволява да се подозира рак на белия дроб или простатата. Метастазите в лимфните възли на субклавиалния триъгълник могат да показват рак на белия дроб или гърдата.

Един от най-честите тумори, рак на стомаха, се диагностицира чрез идентифициране на "метастази на Вирхов" (по-често в левите супраклавикуларни лимфни възли). Злокачествените овариални клетки понякога проникват в лимфните съдове на диафрагмата и лумбалните лимфни възли, което причинява лимфогенни метастази над диафрагмата - метастази в супраклавикуларните лимфни възли.

Увеличаването на супраклавикуларните възли е тревожен симптом, който най-често означава туморни процеси в гръдната кост или корема. В 90% такива симптоми се появяват при пациенти на възраст над 40 години, а по-младите пациенти представляват 25% от случаите. Поражението на лимфните възли вдясно съответства на тумор на медиастинума, белите дробове, хранопровода. Увеличаването на размера на възлите вляво в супраклавикуларната зона показва рак на яйчниците, тестисите, простатата, пикочния мехур, бъбреците, стомаха и панкреаса.

Метастази в медиастиналните лимфни възли

Медиастинумът е част от гръдната кухина, която е ограничена отпред от гръдната кост, ребрените хрущяли и ретростерналната фасция, отзад - предната зона на гръдния кош, шийките на ребрата, превертебралната фасция, отстрани - листовете на медиастинална плевра. Областта на медиастинума е обозначена отдолу с диафрагмата, а отгоре с условна хоризонтална линия. Гръдният лимфен канал, ретростерналните лимфни възли и предните медиастинални лимфни възли навлизат в медиастиналната зона.

В допълнение към рака на белия дроб, метастазите в лимфните възли на медиастинума образуват туморни процеси на щитовидната жлеза и хранопровода, хипернефрома на бъбреците, рак на тестисите (семином), пигментни злокачествени образувания (меланосарком), рак на матката (хориоепителиом) и други неоплазми. Поражението на лимфните възли на медиастинума е на трето място в развитието на злокачествени процеси след лимфогрануломатоза и лимфосаркома. Раковите клетки обхващат всички групи медиастинални лимфни възли, като най-често се засягат паратрахеалните и бифуркационните.

Първичните тумори с малък размер често дават обширни метастази в лимфните възли на медиастинума. Ярък пример за такива метастази е медиастиналния рак на белия дроб. Клиничната картина описва подуване на меките тъкани на шията и главата, подуване и преплитане на вени пред гръдния кош („глава на медуза”), дисфагия, дрезгав глас, стридорно дишане. Рентгенографията в повечето случаи разкрива преобладаването на метастази в задния медиастинум.

При рак на гърдата натрупването на засегнатите лимфни възли е локализирано в предния медиастинум. За метода за усъвършенстване се използва мамография (контрастно изследване на вените на млечните жлези). Прекъсването на венозното легло, притискането, наличието на маргинални дефекти служат като доказателство за наличието на метастази, които изискват отстраняване или лечение чрез радиация.

Лечение на метастази в лимфните възли

Основното правило на онкологията е изследването на състоянието на лимфните възли, както в самата туморна зона, така и в отдалечените. Това ви позволява най-точно да установите диагнозата и да предпишете ефективна програма за лечение.

Лимфните възли, разположени на повърхността, които са достъпни за външен преглед, се изследват чрез биопсия и пункционни методи. Състоянието на по-дълбоките лимфни възли се изследва с помощта на ултразвук, CT, MRI. Позитронно-емисионната томография (PET) се счита за най-точния метод за откриване на метастази в лимфните възли, благодарение на който е възможно да се разпознае произходът на злокачествените клетки в най-труднодостъпните и леко увеличени лимфни възли.

Лечението на метастазите в лимфните възли се основава на същите принципи като борбата с първичния рак - хирургия, химиотерапия, лъчетерапия. Комбинацията от тези техники се прилага индивидуално, в зависимост от стадия на заболяването (злокачествено заболяване), степента на увреждане на лимфната система.

Ексцизията на първичния тумор, като правило, е придружена от отстраняване на всички негови регионални лимфни възли (лимфаденектомия). Лимфните възли със засегнати клетки, разположени по-далеч от раковия тумор, се лекуват с лъчетерапевтични методи или се извършва безкръвна радиохирургия с CyberKnife.

Навременната диагностика и лечение на метастази в лимфните възли може да блокира растежа на туморните клетки и да удължи живота на пациента.

Прогноза на метастази в лимфните възли

Факторите, влияещи върху преживяемостта на пациентите, условно се разделят на свързани:

  • с рак;
  • с тялото на пациента;
  • с проведеното лечение.

Най-важният прогностичен фактор е поражението на регионалните лимфни възли без наличие на отдалечени метастази. Например, прогнозата за метастази в лимфните възли на шията на "неплоскоклетъчен карцином" остава разочароваща - 10-25 месеца. Преживяемостта на пациентите с рак на стомаха зависи от възможността за радикална операция. Само малка част от неоперираните или радикално оперираните пациенти достигат 5-годишния етап. Средната продължителност на живота е 3-11 месеца, като тази цифра се влияе от наличието или отсъствието на далечни метастази.

Наличието на метастази в лимфните възли при рак на гърдата значително влошава прогнозата. Като правило, рецидиви и метастази се наблюдават през първите пет години след операцията при 35-65% от жените, което показва активирането на процеса. Продължителността на живота след лечението е 12-24 месеца.

Пациентите с меланом на главата, шията и торса имат по-неблагоприятна прогноза от тези с меланом на крайниците, тъй като рискът от метастази в лимфните възли на тези тумори е с 35% по-висок.

Критерият за успешно лечение може да служи като петгодишна преживяемост. Прогнозата след изрязване на тумора се определя не само от наличието или отсъствието на метастази в регионалните лимфни възли, но и от броя на засегнатите възли.

Ако се открият метастази в лимфни възли без първичен туморен фокус, прогнозата може да е благоприятна. Резултатът от специално лечение въз основа на петгодишната преживяемост при изолирани метастази в лимфните възли е: при увреждане на аксиларните лимфни възли - повече от 64%, ингвинални - повече от 63%, цервикални - 48%.

Нека да разберем какво представлява медиастинума, къде се намират лимфните възли на медиастинума, каква функция изпълняват в тялото.

Медиастинумът е част от гръдния кош, която заема средната област в структурата на човешкото тяло, включва следните органи:

  • сърце.
  • Бели дробове.
  • Белодробна артерия.
  • Бронхи.
  • Виена.
  • хранопровод.
  • Тимус и др

Лимфата, жива течност, протичаща, навлиза във всички органи, пречиства ги. Това, което се случва поради структурата на системата е: капиляри, съдове и.

Лимфните възли на медиастинума извършват почистване на органите и тъканите на гръдния кош, сигнализирайки за опасността от разпространение на инфекциозни микроорганизми, вируси, ракови клетки.

Класификация

На диаграмата виждаме:

  • Трахеобронхиална.
  • Бронхопулмонален.
  • Бифуркация.
  • Клонове на белодробната артерия.
  • Белодробна вена.
  • паратрахеални лимфни възли.

Тъй като медиастиналната област съдържа много различни органи, съответно има голям брой лимфни възли.

Следователно, за удобство на различни операции при изследване, лечение, медиастиналните (медиастинални) лимфни възли се разделят на горни, долни, аортни, коренови.

Горните паратрахеални са:

  • Ляво, разположено по лявата стена на трахеята;
  • Вдясно, намира се на дясната стена.

Долните медиастинални жлези са разположени под бифуркацията на трахеята. Това са лимфните възли на белодробния лигамент, както и параезофагеалните (периоезофагеални).

Аортни - лимфни възли, разположени отстрани на белодробния ствол и аортата.

Корен - възли на корена на белия дроб.

Както бе споменато по-горе, лимфните възли в белите дробове са жлезите на белодробния лигамент, отстрани на белодробния ствол, корена на белия дроб.

Дихателната система се контролира от интрапулмонални (бронхопулмонални) лимфни възли на медиастинума, представени от няколко групи. Най-важните сред тях са тези, разположени в основата на всеки лоб на бронхите; основа на левия бял дроб, интерлобарни горни, долни бронхи на десния бял дроб.

Причини за възпаление

Лимфните възли на медиастинума са филтри за органите на това пространство, улавяйки вируси, инфекции, нуклиди, други чужди вещества и отломки, които са навлезли в лимфата.

Случва се, че при силна инфекция или твърде агресивни вируси медиастиналните жлези се заразяват, размерът им се увеличава. Тъй като са много малки, с размерите на грахово зърно, те обикновено не се напипват. вече осезаемо. След известно време може би ще има възстановяване на нормалното състояние, което е резултат от победата над причината. В противен случай възниква заболяване, наречено лимфаденопатия. Това е патологично увеличение на лимфните възли, което е тревожен симптом.

Увеличаването на лимфните възли на медиастинума може да възникне поради заболявания на органите на региона:

  • Онкологични.
  • Хронично възпаление, вирусно или бактериално заболяване на дихателната система (бронхит, пневмония и др.).
  • Патология на хранопровода.
  • Сърдечно заболяване.

В допълнение, близките органи (млечна жлеза, щитовидна жлеза, ларинкс, стомашно-чревен тракт) могат да окажат влияние, ако в тях възникне патологичен процес.

Симптоми

На първия етап може да не е така. С развитието на болестта се появява болка на много места поради притискане на органи, възпалени жлези. Създава се погрешно впечатление за заболяване, например на сърцето.

Развитието на заболяването е придружено от такива явления като:

  • кашлица
  • Затруднено дишане.
  • умора.
  • изпотяване.
  • сърцебиене
  • Висока температура.

Белодробната лимфаденопатия често причинява туберкулоза. Симптомите са подобни на усещанията, които се появяват по време на треска, заболявания на ларинкса, които са придружени от задух, болка в гърдите.

Лечение

Болестите зависят от броя на засегнатите групи, те могат да бъдат разделени на:

  • Местни - една група.
  • Регионални - няколко групи.
  • Генерализиран - засяга не само лимфните възли на съседните области, но и цялата област.

Според степента на заболяването, тежестта на симптомите, има форми:

  • Остра. Признаците са изразени: висока температура, подуване.
  • Хронична. Практически няма симптоми.

Лечението се избира в съответствие с идентифицирания причинител на инфекцията. Ако случаят не е онкологичен, се предписват лекарства за справяне с него.