Свръхчувствителност на нервната и имунната системи. Реакции на свръхчувствителност Какво означава свръхчувствителност към лекарството?

Свръхчувствителността е свръхреакция на имунната система на тялото към обикновено безвредни вещества, които се вдишват от човек през въздуха, консумират се с храна, течности, инжектират се или просто се прилагат върху кожата.

На първо място, заслужава да се отбележи, че в по-голямата си част хората не изпитват реакции на свръхчувствителност и имат повишена чувствителност само към 1-2 (или няколко) вещества. Някои обаче са склонни към реакции на свръхчувствителност към широк спектър от вещества.

Такива хора се наричат ​​атопични и това разстройство е наследствено. Тежестта на реакциите на свръхчувствителност също варира от минимално дразнене до рядко и много опасно шоково състояние, наречено анафилаксия.

Как се проявява свръхчувствителността?

Доста често срещана реакция на свръхчувствителност към алергени във въздуха е сенната хрема. Това заболяване има подчертан сезонен характер, съвпадащ с времето на цъфтежа на определени растения.

Много различни вещества и съставки - животински пърхот, подправки, домашен прах и гъбични спори - често могат да причинят реакции на свръхчувствителност, които са симптоматично подобни на сенна хрема. Астматичните пристъпи, характеризиращи се с повишен задух и затруднено дишане, се причиняват от вдишването на такива вещества. Заслужава да се отбележи, че една от най-честите причини за астматичен пристъп е акарът.

Ако говорим за това какво може да предизвика реакции на свръхчувствителност, тогава, разбира се, трябва да обърнете внимание на някои храни. Най-честите хранителни алергени са риба, мляко, яйчен белтък и други морски дарове, както и ядки и зърнени храни.

Симптомите на хранителната алергия са много разнообразни – от гадене и лошо храносмилане до астма, атонична екзема и уртикария. Това заболяване се характеризира с такива прояви като сухота и лющене на кожата на бузите и челото, които се разпространяват по-нататък върху кожата на скалпа, брадичката и по-нататък в областта на гърдите, дланите, предмишниците, а също и подколенната област.

По правило ужилванията от оси и пчели се характеризират с болка, но за един човек на хиляда, който е свръхчувствителен към отровата на такива насекоми, тяхното ухапване може да причини най-сериозните последици. Свръхчувствителността в изключително редки случаи за жертва на ухапване се проявява под формата на задух, бледност и припадък. Това състояние, както вече отбелязахме, се нарича анафилактичен шок и изисква спешна медицинска помощ.

Много тежки реакции на свръхчувствителност могат да бъдат причинени от лекарства: пеницилин и неговите производни (сулфонамиди), производни на барбитуровата киселина и особено аспирин.

Една от най-честите алергични реакции към лекарства е кожен обрив, който засяга цялото тяло. Освен това, при по-дълбока степен на свръхчувствителност към лекарства, може да настъпи анафилактичен шок. Нещо повече, алергичната реакция към лекарства може да причини сериозно увреждане на бъбреците, черния дроб, сърцето и кръвните клетки.

Друг признак на свръхчувствителност е контактният дерматит, състояние, което се развива, когато алерген влезе в контакт с кожата. По правило контактните алергени могат да бъдат метали (по-специално добавка на никел в много бижута), съставки, които съставляват състава на козметика и лекарства, или химикали, които се използват под формата на професионални задължения. В резултат на физическия контакт с тези вещества се развива зачервяване на кожата и сърбеж в областта, където алергенът влиза в контакт с кожата.

Ако имате посочените признаци на свръхчувствителност, консултирайте се с алерголог или имунолог за среща.

Прочетете повече за състоянието на свръхчувствителност в следващите ни ревюта.

Основни видове реакции на свръхчувствителност

Тип I - анафилактичен. При първоначален контакт с антигена се образуват IgE, които се прикрепват чрез Fc фрагмента към мастоцитите и базофилите. Повторно въведеният антиген се свързва с IgE върху клетките, което ги кара да дегранулират, освобождавайки хистамин и други медиатори на алергията.

Първичният прием на алергена предизвиква производството на IgE, IgG4 от плазмените клетки. Синтезираният IgE се прикрепя чрез Fc фрагмент към Fc-pe рецепторите (FceRl) на базофилите в кръвта и мастоцитите в лигавиците и съединителната тъкан. При повторното поглъщане на алергена върху мастоцитите и базофилите се образуват IgE комплекси с алергена (кръстосано свързване на FceRl антигена), причинявайки клетъчна дегранулация.

Клинични прояви на свръхчувствителност тип I могат да се появят на фона на атопия. атопия- наследствено предразположение към развитието на GNT, дължащо се на повишено производство на IgE антитела към алергена, увеличен брой Fc рецептори за тези антитела върху мастоцитите, характеристики на разпределението на мастоцитите и повишена пропускливост на тъканните бариери.

Анафилактичен шок- протича остро с развитието на колапс, оток, спазъм на гладката мускулатура; често завършва със смърт. Копривна треска- съдовата пропускливост се увеличава, кожата се зачервява, появяват се мехури, сърбеж. Бронхиална астма- развиват възпаление, бронхоспазъм, повишена секреция на слуз в бронхите.

II тип - цитотоксичен. Антигенът, разположен върху клетката, се "разпознава" от антитела от класове IgG, IgM. При взаимодействието от типа "клетка-антиген-антитяло" активирането на комплемента и разрушаването на клетките протича в три посоки: комплемент-зависима цитолиза; фагоцитоза; антитяло-зависима клетъчна цитотоксичност. Времето за реакция е минути или часове.

Антирецепторните реакции (т.нар. тип IV свръхчувствителност), които се основават на антирецепторни антитела, например антитела срещу хормонални рецептори, са близки до тип II свръхчувствителност.

Клинични прояви от тип II. Според свръхчувствителност тип II, някои автоимунни заболявания се развиват поради появата на автоантитела към антигени на собствените тъкани: миастения гравис, автоимунна хемолитична анемия, пемфигус вулгарис, синдром на Goodpasture, автоимунен хипертиреоидизъм, инсулинозависим диабет тип II.

Автоимунна хемолитична анемияпредизвикват антитела срещу Rh антигена на еритроцитите; Червените кръвни клетки се разрушават чрез активиране на комплемента и фагоцитоза. Индуцирана от лекарства хемолитична анемия, гранулоцитопения и тромбоцитопенияпридружено от появата на антитела срещу лекарството - хаптен и цитолиза на клетки, съдържащи този антиген.

III тип - имунокомплексни. Антитела от класове IgG, IgM образуват имунни комплекси с разтворими антигени, които активират комплемента. При излишък на антигени или липса на комплемент, имунните комплекси се отлагат върху стените на кръвоносните съдове, базалните мембрани, т.е. структури, които имат Fc рецептори.

Основните компоненти на свръхчувствителност тип III са разтворими имунни комплекси антиген-антитяло и комплемент (анафилатоксини C4a, C3a, C5a). При излишък на антигени или липса на комплемент, имунните комплекси се отлагат по стените на кръвоносните съдове, базалните мембрани, т.е. структури с Fc рецептори. Увреждането се причинява от тромбоцити, неутрофили, имунни комплекси, комплемент. Набират се провъзпалителни цитокини, включително TNF-a и хемокини. В по-късните етапи макрофагите участват в процеса.

Реакцията може да бъде обща (напр. серумна болест) или да включва специфични органи, тъкани, включително кожата (напр. системен лупус еритематозус, реакция на Артус), бъбреците (напр. лупусен нефрит), белите дробове (напр. аспергилоза) или други органи . Тази реакция може да бъде причинена от много микроорганизми. Развива се 3-10 часа след излагане на антигена, както при реакцията на Артус. Антигенът може да бъде екзогенен (хронични бактериални, вирусни, гъбични или протозойни инфекции) или ендогенен, както при системния лупус еритематозус.

Клинични прояви от тип III. Серумна болествъзниква при въвеждането на високи дози антиген, като конски тетаничен токсоид. След 6-7 дни в кръвта се появяват антитела срещу конски протеин, които, взаимодействайки с този антиген, образуват имунни комплекси, които се отлагат в стените на кръвоносните съдове и тъканите. Развиват се системни васкулити, артрит (отлагане на комплекси в ставите), нефрит (отлагане на комплекси в бъбреците).

Реакция на Артуссе развива при многократно интрадермално приложение на антиген, който локално образува имунни комплекси с предварително натрупани антитела. Проявява се с оток, хеморагично възпаление и некроза.

№ 68 Анафилактичен шок и серумна болест. Причини за възникване. Механизъм. Тяхното предупреждение.

Анафилаксияе реакция от незабавен тип, която възниква по време на парентерално многократно приложение на антиген в отговор на увреждащия ефект на комплекса антиген-антитяло и се характеризира със стереотипна клинична и морфологична картина.

Основната роля в анафилаксията се играе от цитотропния IgE, който има афинитет към клетките, по-специално към базофилите и мастните клетки. След първия контакт на тялото с антигена се образува IgE, който поради цитотропия се адсорбира върху повърхността на горепосочените клетки. Когато същият антиген влезе отново в тялото, IgE свързва антигена с образуването на комплекс IgE-антиген върху клетъчната мембрана. Комплексът уврежда клетките, които в отговор на това освобождават медиатори - хистамин и хистаминоподобни вещества (серотонин, кинин). Тези медиатори се свързват с рецептори, присъстващи на повърхността на функционални мускулни, секреторни, лигавични и други клетки, предизвиквайки съответните им реакции. Това води до свиване на гладката мускулатура на бронхите, червата, пикочния мехур, повишен съдов пермеабилитет и други функционални и морфологични промени, които са съпроводени с клинична изява. Клинично анафилаксията се проявява под формата на задух, задушаване, слабост, безпокойство, конвулсии, неволно уриниране, дефекация и др. Анафилактичната реакция протича в три фази: в 1-ва фаза възниква самата реакция антиген-антитяло; във 2-ра фаза се освобождават медиатори на анафилактична реакция; в 3-та фаза се появяват функционални промени.

Анафилактична реакциянастъпва няколко минути или часове след повторното въвеждане на антигена. Протича под формата на анафилактичен шок или като локални прояви. Интензивността на реакцията зависи от дозата на антигена, броя на образуваните антитела, вида на животното и може да доведе до възстановяване или смърт. Анафилаксията може лесно да бъде предизвикана при експерименти с животни. Оптималният модел за възпроизвеждане на анафилаксия е морското свинче. Анафилаксия може да възникне при въвеждането на всеки антиген по всякакъв начин (подкожно, през дихателните пътища, храносмилателния тракт), при условие че антигенът предизвиква образуването на имуноглобулини. Дозата антиген, която предизвиква сенсибилизация, т.е. свръхчувствителност, се нарича сенсибилизираща. Обикновено е много малък, тъй като големите дози могат да причинят не сенсибилизация, а развитие на имунна защита. Дозата от антиген, приложена на животно, вече сенсибилизирано към него и причиняваща проявата на анафилаксия, се нарича разрешаваща. Разтварящата доза трябва да бъде значително по-голяма от сенсибилизиращата доза.

Състоянието на сенсибилизация след среща с антигенпродължава месеци, понякога години; интензивността на сенсибилизацията може да бъде изкуствено намалена чрез въвеждане на малки допустими дози от антигена, които свързват и отстраняват част от антителата от кръвообращението в тялото. Този принцип е използван за десенсибилизация (хипосенсибилизация), т.е. предотвратяване на анафилактичен шок с многократни инжекции на антигена. За първи път методът на десенсибилизация е предложен от руския учен А. Безредка (1907 г.), поради което се нарича метод на Безредка. Методът се състои в това, че човек, който преди това е получил антигенно лекарство (ваксина, серум, антибиотици, кръвни продукти и др.), При повторно приложение (ако има свръхчувствителност към лекарството), първо се инжектира с малка доза (0,01; 0,1 ml), а след това, след 1-1 "/ 2 часа, основната. Тази техника се използва във всички клиники, за да се избегне развитието на анафилактичен шок; тази техника е задължителна.

Възможно е пасивно предаване на анафилаксия с антитела.

Серумна болестнаречена реакция, която възниква при еднократно парентерално приложение на големи дози серум и други протеинови лекарства. Обикновено реакцията настъпва след 10-15 дни. Механизмът на серумната болест е свързан с образуването на антитела срещу въведения чужд протеин (антиген) и увреждащия ефект на комплексите антиген-антитяло върху клетките. Клинично серумната болест се проявява с подуване на кожата и лигавиците, треска, подуване на ставите, обрив и сърбеж по кожата; има промени в кръвта (увеличаване на ESR, левкоцитоза и др.). Времето на проява и тежестта на серумната болест зависят от съдържанието на циркулиращи антитела и дозата на лекарството. Това се обяснява с факта, че до 2-та седмица след прилагането на серумните протеини се произвеждат антитела срещу серумните протеини и се образува комплекс антиген-антитяло. Профилактиката на серумната болест се извършва по метода на Безредка.

No69 Теории за имунитета.

Теорията на Мечников за имунитета- теорията, според която решаващата роля в антибактериалния имунитет принадлежи на фагоцитозата.

Първо, И. И. Мечников, като зоолог, експериментално изследва морски безгръбначни от черноморската фауна в Одеса и обърна внимание на факта, че някои клетки (целомоцити) на тези животни абсорбират чужди вещества (твърди частици и бактерии), които са проникнали във вътрешните органи. околен свят. Тогава той видя аналогия между това явление и абсорбцията на микробни тела от белите кръвни клетки на гръбначните животни. Тези процеси са наблюдавани още преди И. И. Мечников от други микроскописти. Но само И. И. Мечников разбра, че това явление не е процес на хранене на дадена клетка, а защитен процес в интерес на целия организъм. И. И. Мечников е първият, който разглежда възпалението като защитно, а не разрушително явление. Срещу теорията на И. И. Мечников в началото на 20 век. бяха по-голямата част от патолозите, тъй като те наблюдаваха фагоцитоза в огнищата на възпаление, т.е. в болни зони и счита левкоцитите (гной) за болестотворни, а не за защитни клетки. Освен това някои смятат, че фагоцитите са носители на бактерии в тялото, отговорни за разпространението на инфекции. Но идеите на И. И. Мечников устояха; ученият нарича действащите по този начин защитенклетки чрез „поглъщане на клетки“. Неговите млади френски колеги предложиха да се използват гръцки корени със същото значение. И. И. Мечников прие този вариант и се появи терминът "фагоцит".Тези произведения и теорията на Мечников изключително харесаха Л. Пастьор и той покани Иля Илич да работи в неговия институт в Париж.

Теорията за имунитета на Ерлих- една от първите теории за образуване на антитела, според която клетките имат антиген-специфични рецептори, които се освобождават като антитела под действието на антиген.

В статия на Paul Ehrlich авторът нарича антимикробните вещества на кръвта термина "антитела", тъй като бактериите по това време се наричат ​​​​терминът "korper" - микроскопични тела. Но П. Ерлих "посети" дълбоко теоретично прозрение. Въпреки факта, че фактите от онова време свидетелстват, че антитела срещу този микроб не се откриват в кръвта на животно или човек, който не е бил в контакт с конкретен микроб, П. Ерлих по някакъв начин осъзна, че дори преди контакт с конкретен микроб в тялото има вечеантитела в това, което той нарече "странични вериги". Както сега знаем, това е точно така и "страничните вериги" на Ерлих са тези, които са изследвани в детайли в наше време. лимфоцитни рецептори за антигени.По-късно П. Ерлих „прилага“ същия начин на мислене към фармакологията: в своята теория за химиотерапията той приема предварителното съществуване на рецептори за лекарствени вещества в тялото. През 1908 г. П. Ерлих е удостоен с Нобелова награда за хуморална теория на имунитета.

Има и някои други теории..

Теорията на Безредка за имунитета- теория, която обяснява защитата на организма от редица инфекциозни заболявания чрез възникването на специфичен локален клетъчен имунитет към патогени.

Поучителни теории за имунитета- общото наименование на теориите за образуване на антитела, според които водещата роля в имунния отговор се приписва на антигена, който участва пряко като матрица в образуването на специфична конфигурация на антидетерминанта или действа като фактор, който насочено променя биосинтезата на имуноглобулини от плазмените клетки.

№ 70 Характеристики на антивирусен, антибактериален, противогъбичен, противотуморен, трансплантационен имунитет.

Антивирусен имунитет.Основата на антивирусния имунитет е клетъчният имунитет. Прицелните клетки, заразени с вируса, се унищожават от цитотоксични лимфоцити, както и от NK клетки и фагоцити, взаимодействащи с Fc фрагменти на антитела, прикрепени към вирус-специфичните протеини на заразената клетка. Антивирусните антитела са в състояние да неутрализират само извънклетъчно разположени вируси, както и неспецифични имунни фактори - серумни антивирусни инхибитори. Такива вируси, заобиколени и блокирани от телесни протеини, се абсорбират от фагоцити или се отделят чрез урината, потта и т.н. (т.нар. "отделящ имунитет"). Интерфероните повишават антивирусната резистентност чрез индуциране на синтеза на ензими в клетките, които инхибират образуването на нуклеинови киселини и протеини на вируси. В допълнение, интерфероните имат имуномодулиращ ефект, повишават експресията на антигени на основния комплекс на хистосъвместимост (МНС) в клетките. Антивирусната защита на лигавиците се дължи на секреторния IgA, който, взаимодействайки с вирусите, предотвратява тяхната адхезия към епителните клетки.

Антибактериален имунитетнасочен както срещу бактериите, така и срещу техните токсини (антитоксичен имунитет). Бактериите и техните токсини се неутрализират от антибактериални и антитоксични антитела. Комплексите бактерии (антигени)-антитяло активират комплемента, чиито компоненти са прикрепени към Fc фрагмента на антитялото и след това образуват мембранен атакуващ комплекс, който разрушава външната мембрана на клетъчната стена на грам-отрицателните бактерии. Пептидогликанът на бактериалните клетъчни стени се разрушава от лизозима. Антителата и комплементът (C3b) обгръщат бактериите и ги „залепват“ към Fc и C3b рецепторите на фагоцитите, действайки като опсонини заедно с други протеини, които усилват фагоцитозата (С-реактивен протеин, фибриноген, манан-свързващ лектин, серумен амилоид).

Основният механизъм на антибактериалния имунитет е фагоцитозата. Фагоцитите се придвижват към обекта на фагоцитоза, реагирайки на хемоатрактанти: микробни вещества, активирани компоненти на комплемента (C5a, C3a) и цитокини. Антибактериалната защита на лигавиците се дължи на секреторния IgA, който, взаимодействайки с бактериите, предотвратява тяхната адхезия към епителиоцитите.

Противогъбичен имунитет.Антителата (IgM, IgG) при микозите се откриват в ниски титри. Основата на противогъбичния имунитет е клетъчният имунитет. В тъканите възниква фагоцитоза, развива се епителиоидна грануломатозна реакция, а понякога и тромбоза на кръвоносните съдове. Микозите, особено опортюнистични, често се развиват след продължителна антибиотична терапия и при имунодефицити. Те са придружени от развитие на свръхчувствителност от забавен тип. Възможно е развитие на алергични заболявания след респираторна сенсибилизация от фрагменти от опортюнистични гъбички от родовете Aspergillus, Penicillium, Mucor, Fusarium и др.

Антитуморен имунитетбазиран на Th1-зависим клетъчен имунен отговор, който активира цитотоксични Т-лимфоцити, макрофаги и NK клетки. Ролята на хуморалния (антитяло) имунен отговор е малка, тъй като антителата, свързващи се с антигенни детерминанти на туморни клетки, ги предпазват от цитопатогенното действие на имунните лимфоцити. Туморният антиген се разпознава от антиген-представящите клетки (дендритни клетки и макрофаги) и се представя директно или чрез Т-хелпери (Th1) на цитотоксични Т-лимфоцити, които разрушават целевата туморна клетка.

В допълнение към специфичния антитуморен имунитет, имунният контрол на нормалния състав на тъканите се осъществява поради неспецифични фактори. Неспецифични фактори, които увреждат туморните клетки: 1) NK клетки, система от мононуклеарни клетки, чиято антитуморна активност се засилва от интерлевкин-2 (IL-2) и α-, β-интерферони; 2) LAK клетки (мононуклеарни клетки и NK клетки, активирани от IL-2); 3) цитокини (α- и β-интерферони, TNF-α и IL-2).

трансплантационен имунитетнаречен имунен отговор на макроорганизъм, насочен срещу трансплантирана в него чужда тъкан (присадка). Познаването на механизмите на трансплантационния имунитет е необходимо за решаването на един от най-важните проблеми на съвременната медицина - трансплантацията на органи и тъкани. Дългогодишният опит показва, че успехът на трансплантацията на чужди органи и тъкани в по-голямата част от случаите зависи от имунологичната съвместимост на тъканите на донора и реципиента.

Имунният отговор към чужди клетки и тъкани се дължи на факта, че те съдържат антигени, които са генетично чужди на тялото. Тези антигени, наречени трансплантационни или хистосъвместими антигени, са най-пълно представени в CPM на клетките.

Реакция на отхвърляне не възниква, ако донорът и реципиентът са напълно съвместими по отношение на антигените на хистосъвместимостта - това е възможно само при еднояйчните близнаци. Тежестта на реакцията на отхвърляне до голяма степен зависи от степента на чуждост, обема на трансплантирания материал и състоянието на имунореактивността на реципиента.

При контакт с чужди трансплантационни антигени тялото реагира с фактори на клетъчния и хуморален имунитет. Основният факторклетъчният трансплантатен имунитет са Т-убийци. Тези клетки, след като бъдат сенсибилизирани от донорни антигени, мигрират в тъканите на трансплантанта и упражняват антитяло-независима клетъчно-медиирана цитотоксичност върху тях.

Специфичните антитела, които се образуват срещу чужди антигени (хемаглутинини, хемолизини, левкотоксини, цитотоксини), са важни за формирането на трансплантационен имунитет. Те задействат антитяло-медиирана цитолиза на присадката (комплемент-медиирана и антитяло-зависима клетъчно-медиирана цитотоксичност).

Възможен е адаптивен трансфер на трансплантационен имунитет с помощта на активирани лимфоцити или със специфичен антисерум от сенсибилизиран индивид към непокътнат макроорганизъм.

Механизмът на имунното отхвърляне на трансплантирани клетки и тъкани има две фази. В първата фаза се наблюдава натрупване на имунокомпетентни клетки (лимфоидна инфилтрация), включително Т-килъри, около трансплантата и съдовете. Във втората фаза присадените клетки се унищожават от Т-килъри, макрофагалната връзка, естествените убийци и генезата на специфични антитела се активират. Възниква имунно възпаление, тромбоза на кръвоносните съдове, нарушава се храненето на присадката и настъпва нейната смърт. Унищожените тъкани се използват от фагоцитите.

По време на реакцията на отхвърляне се образува клонинг на Т- и В-клетки на имунната памет. Повторният опит за трансплантация на същите органи и тъкани предизвиква вторичен имунен отговор, който протича много бързо и бързо завършва с отхвърляне на присадката.

От клинична гледна точка се различават остро, свръхостро и забавено отхвърляне на присадката. Те се различават по времето на осъществяване на реакцията и отделните механизми.

№ 71 Концепцията за клиничната имунология. Имунен статус на човек и фактори, влияещи върху него.

Клинична имунологияе клинична и лабораторна дисциплина, която изучава въпросите на диагностиката и лечението на пациенти с различни заболявания и патологични състояния, които се основават на имунологични механизми, както и състояния, в терапията и профилактиката на които имунопрепаратите играят водеща роля.

имунен статус- това е структурно-функционалното състояние на имунната система на индивида, което се определя от комплекс от клинични и лабораторни имунологични показатели.

По този начин имунният статус характеризира анатомичното и функционално състояние на имунната система, т.е. нейната способност да реагира на специфичен антиген в даден момент.

за имунен статуссе влияят от следните фактори:

Климатично-географски; социални; екологични (физични, химични и биологични); "медицински" (влиянието на лекарства, хирургични интервенции, стрес и др.).

Сред климатичните и географските факториимунният статус се влияе от температурата, влажността, слънчевата радиация, дневната светлина и т.н. Например, фагоцитната реакция и алергичните кожни тестове са по-слабо изразени при жителите на северните райони, отколкото в южните. Вирусът на Epstein-Barr при белите хора причинява инфекциозно заболяване - мононуклеоза, при чернокожите - онкопатология (лимфом на Бъркит), а при жълтите хора - съвсем различна онкопатология (назофарингеален карцином) и то само при мъжете. Африканците са по-малко податливи на дифтерия от европейците.

Към социални факторикоито влияят на имунния статус, включват хранене, условия на живот, професионални рискове и др. Балансираното и рационално хранене е важно, тъй като веществата, необходими за синтеза на имуноглобулини, за изграждането на имунокомпетентни клетки и тяхното функциониране, се доставят с храната. Особено важно е в диетата да присъстват незаменими аминокиселини и витамини, особено А ​​и С.

Условията на живот оказват значително влияние върху имунния статус на организма. Животът в лоши жилищни условия води до намаляване на общата физиологична реактивност, съответно имунореактивност, което често е придружено от повишаване на нивото на инфекциозна заболеваемост.

Професионалните рискове оказват голямо влияние върху имунния статус, тъй като човек прекарва значителна част от живота си на работа. Производствените фактори, които могат да окажат неблагоприятно въздействие върху тялото и да намалят имунореактивността, включват йонизиращо лъчение, химикали, микроби и техните метаболитни продукти, температура, шум, вибрации и т.н. Източниците на радиация сега са много широко разпространени в различни индустрии (енергетика, минно дело, химическа , космонавтика и др.).

Солите на тежките метали, ароматните, алкилиращите съединения и други химикали, включително широко използвани в практиката детергенти, дезинфектанти, пестициди, пестициди оказват неблагоприятно влияние върху имунния статус. Такива професионални рискове засягат работниците в химическата, нефтохимическата, металургичната промишленост и др.

Микробите и техните метаболитни продукти (най-често протеини и техните комплекси) оказват неблагоприятно влияние върху имунния статус на организма при работници от биотехнологични производства, свързани с производството на антибиотици, ваксини, ензими, хормони, фуражен протеин и др.

Фактори като ниска или висока температура, шум, вибрации, слаба светлина, могат да намалят имунореактивността чрез индиректно въздействие върху имунната система чрез нервната и ендокринната системи, които са тясно свързани с имунната система.

Факторите на околната среда имат глобален ефект върху имунния статус на човек, на първо място, замърсяването на околната среда с радиоактивни вещества (отработено гориво от ядрени реактори, изтичане на радионуклиди от реактори по време на аварии), широкото използване на пестициди в селското стопанство, емисиите от химически предприятия и превозни средства, биотехнологични индустрии.

Имунният статус се влияе от различни диагностични и терапевтични медицински манипулации., лекарствена терапия, стрес. Неразумното и често използване на радиография, радиоизотопно сканиране може да повлияе на имунната система. Промени в имунореактивността след травма и операция. Много лекарства, включително антибиотици, могат да имат имуносупресивни странични ефекти, особено когато се приемат продължително време. Стресът води до смущения в работата на Т-системата на имунитета, действаща предимно чрез централната нервна система.

№ 72 Оценка на имунния статус: основните показатели и методи за тяхното определяне.

Въпреки вариабилността на имунологичните параметри в нормата, имунният статус може да се определи чрез назначаване на набор от лабораторни тестове, включително оценка на състоянието на неспецифични фактори на резистентност, хуморален (В-система) и клетъчен (Т-система) имунитет .

Оценка на имунния статуссе провежда в клиниката за трансплантация на органи и тъкани, автоимунни заболявания, алергии, за откриване на имунологичен дефицит при различни инфекциозни и соматични заболявания, за проследяване на ефективността на лечението на заболявания, свързани с нарушения на имунната система. В зависимост от възможностите на лабораторията, оценката на имунния статус най-често се основава на определянето на набор от следните показатели:

1) общ клиничен преглед;

2) състоянието на естествените съпротивителни фактори;

3) хуморален имунитет;

4) клетъчен имунитет;

5) допълнителни тестове.

Общ клиничен прегледвземат предвид оплакванията на пациента, анамнезата, клиничните симптоми, резултатите от общ кръвен тест (включително абсолютния брой лимфоцити), данни от биохимично изследване.

хуморален имунитетопределя се от нивото на имуноглобулините от класове G, M, A, D, E в кръвния серум, броя на специфичните антитела, катаболизма на имуноглобулините, незабавна свръхчувствителност, индекса на В-лимфоцитите в периферната кръв, бластната трансформация на B- лимфоцити под влияние на В-клетъчни митогени и други тестове .

Състояние на клетъчния имунитетоценени по броя на Т-лимфоцитите, както и субпопулациите на Т-лимфоцитите в периферната кръв, бластната трансформация на Т-лимфоцитите под влияние на Т-клетъчните митогени, определянето на тимусните хормони, нивото на секретираните цитокини, както и кожни тестове с алергени, контактна сенсибилизация с динитрохлоробензен. Кожните тестове за алергия използват антигени, към които обикновено трябва да има сенсибилизация, например тест Манту с туберкулин. Способността на тялото да индуцира първичен имунен отговор може да се даде чрез контактна сенсибилизация с динитрохлоробензен.

Като допълнителни тестовеза оценка на имунния статус, тестове като определяне на бактерицидността ™ на кръвния серум, титруване на С3-, С4-компонентите на комплемента, определяне на съдържанието на С-реактивен протеин в кръвния серум, определяне на ревматоидни фактори и други автоантитела може да се използва за оценка на имунния статус.

По този начин, оценката на имунния статус се извършва въз основа на голям брой лабораторни тестове, които позволяват да се оцени състоянието както на хуморалните, така и на клетъчните части на имунната система, както и на неспецифичните фактори на резистентност. Всички тестове са разделени на две групи: тестове от 1-во и 2-ро ниво. Тестовете от ниво 1 могат да се извършват във всяка клинична имунологична лаборатория за първично здравеопазване и се използват за първоначално идентифициране на лица с явна имунопатология. За по-точна диагноза се използват тестове от 2-ро ниво.

№ 73 Нарушения на имунната система: първични и вторични имунодефицити.

Имунодефицити- Това са нарушения на нормалния имунен статус поради дефект в един или повече механизми на имунния отговор.

Разграничетепървични или вродени (генетични) и вторични или придобити имунодефицити.

Първични или вродени имунодефицити.

Като първични имунодефицити се разграничават такива състояния, при които нарушението на имунните хуморални и клетъчни механизми е свързано с генетичен блок, т.е. генетично обусловено от неспособността на тялото да реализира една или друга връзка на имунологична реактивност. Нарушенията на имунната система могат да засегнат както основните специфични връзки във функционирането на имунната система, така и факторите, които определят неспецифичната резистентност. Възможни са комбинирани и селективни варианти на имунни нарушения. В зависимост от степента и характера на нарушенията се разграничават хуморални, клетъчни и комбинирани имунодефицити.

Синдромите и заболяванията на вродена имунна недостатъчност са доста редки. Причините за вродени имунодефицити могат да бъдат удвояване на хромозомите, точкови мутации, дефект в ензимите на метаболизма на нуклеиновата киселина, генетично обусловени мембранни нарушения, увреждане на генома в ембрионалния период и др. Като правило, първичните имунодефицити се появяват в ранните етапи на постнаталния период и се унаследяват по автозомно-рецесивен начин. Първичните имунодефицити могат да се проявят под формата на недостатъчност на фагоцитозата, системата на комплемента, хуморалния имунитет (В-система), клетъчния имунитет (Т-система) или под формата на комбиниран имунологичен дефицит.

Когато се използват каквито и да е лекарства, могат да се развият нежелани реакции, които могат да повлияят на хода на заболяването и състоянието на пациента.

Организирани са международни, национални, регионални центрове за контрол на неблагоприятните ефекти на лекарствата (AELS), т.е. всички вредни ефекти, които възникват при употребата на лекарства. За да опишат NELS, експертите използват редица термини, за да уточнят събитията, настъпили по време на лекарствената терапия:

• Нежеланите реакции са всички медицински неблагоприятни прояви, които възникват по време на лечение с лекарство, но които не са непременно в причинно-следствена връзка с това лечение. Възможно е нежеланите прояви да съвпаднат във времето с приема на лекарството;
• нежелана странична реакция - всяка непредвидена и вредна за човешкия организъм реакция, която възниква при използване на лекарството в нормални дози с цел профилактика, лечение и диагностика;
• страничен ефект на лекарства (DEP), страничен ефект - всеки нежелан ефект на лекарството (извън изчисления терапевтичен ефект), дължащ се на неговите фармакологични свойства, наблюдаван при употреба на лекарството в препоръчителните дози. Основните елементи на това определение са фармакологичното естество на ефекта, неговата неволност, а не резултат от предозиране.

Страничната реакция към лекарството е неочакван и нежелан ефект, който се проявява при пациент, когато приема лекарства в терапевтична (диагностична, профилактична) доза.

Сред различните нежелани реакции важна роля играят реакциите на лекарствена свръхчувствителност, които могат да бъдат алергични и неалергични и имат различна степен на тежест:

• сериозно - очаква се значително увреждане или увреждане на пациента поради развитието на състояния, предвидени в определението за "сериозни странични ефекти" (смърт или животозастрашаващи състояния, увреждане, хоспитализация или нейното удължаване и др.);
• тежка - очаква се степента на тежест на страничните ефекти;
• несериозни нежелани реакции - всяка от нежеланите реакции, които не отговарят на критериите за "сериозна нежелана реакция";
• локални реакции - реакции на мястото на приложение на лекарството.

Лекарствената алергия е повишена чувствителност на организма към лекарство, която се основава на имунологични механизми. Това е участието на имунологичния механизъм, което отличава лекарствената алергия от другите нежелани ефекти на лекарствата.

В допълнение към лекарствената алергия, в практиката на лекаря могат да възникнат неалергични (неимунологични) реакции, които са сходни по клинични прояви, но се различават по механизмите на развитие. За обозначаване на реакции, включващи неимунологични механизми, се използват термините "неалергична свръхчувствителност" и "неалергична анафилаксия" (вместо остарелите "псевдоалергия", "анафилактоиден").

Неалергичната свръхчувствителност, имитираща алергични симптоми, може да се дължи на неспецифично освобождаване на хистамин (опиати, радиоконтрастни вещества, ванкомицин); участие на брадикинин (инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ)); активиране на комплемента (радиоконтрастни вещества, протамин); индукция на синтеза на левкотриени (аспирин, нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)); дразнещ ефект (предизвикване на бронхоспазъм с освобождаване на SO2).

Значимостта на проблема

Реакциите на свръхчувствителност към лекарства, които се развиват в пред-, интра- и следоперативния период, се характеризират с високо разпространение, развитие на животозастрашаващи реакции и високи разходи за тяхното лечение. Симптомите варират от лека уртикария до фатален анафилактичен шок (3-10% от хирургичните смъртни случаи се дължат на такива реакции). Рискът от развитие на периоперативна анафилаксия с общи анестетици се оценява на 1 на 3 500-13 000 интервенции до 1 на 10 000-20 000 анестетици. При тежки реакции може да бъде засегната само една система, обикновено сърдечно-съдовата система. Около 60% от незабавните реакции на свръхчувствителност по време на анестезия са свързани с IgE реакции към лекарства (LP), но 16-50% от пациентите не са имали предишна употреба на анестетици и следователно възможността за сенсибилизация. 28% показват повтарящи се симптоми в рамките на следващите 8 часа.

Откриването на алергична реакция по време на операция е много трудна задача. От една страна, още в предоперативния период пациентът може да бъде изложен на редица фактори, които могат да предизвикат реакции на свръхчувствителност (профилактично приложение на антибиотици, контакт с антисептици, латекс, предишен преглед с използване на рентгеноконтрастни средства, използване на аналгетици, нестероидни противовъзпалителни средства, седативни лекарства, биологично активни добавки и др.). От друга страна, самата операция, общата анестезия, анестезията са специални състояния, които представляват потенциална опасност поради промени в жизнените функции по време на анестезията. На този етап, когато пациентът не е достъпен за контакт поради упойка, той не може да се оплаче, когато е невъзможно да се разпознаят ранни симптоми (сърбеж, гадене, усещане за "прилив", сърцебиене, задушаване и др.) или кожни прояви (пациентът е покрит със стерилни чаршафи), е почти невъзможно да се идентифицира "виновният" фактор.

Ето защо е необходимо тясно интердисциплинарно взаимодействие между болнични специалисти и алерголози за разработване на стратегии за превенция на лекарствена свръхчувствителност при пациенти с висок риск.

Основните причини за лекарствена свръхчувствителност по време на хирургични интервенции

Анализът на причините за анафилаксия по време на хирургични интервенции показва, че нервно-мускулните блокери (NMBAs) са на първо място по отношение на честотата на реакциите на свръхчувствителност (50-70% от всички причини за периоперативна анафилаксия).

Второ място по честота на възникване на реакции на свръхчувствителност заема латексът (16,7-22,3%); последвани от антибиотици (10-20%) и много по-рядко други лекарства (колоиди - албумин, декстран, желатин, хетанишесте - 1-2%; апротинин - полипептиден инхибитор на серумната протеаза - 0,5-5%; протамин сулфат< 0,5%; антисептики — хлоргексидин, повидон-йод) < 0,5%; красители (патентованый голубой, Isosulfan) < 0,5% .

Въпросите за свръхчувствителност към рентгеноконтрастни агенти, нестероидни противовъзпалителни средства и локални анестетици не се обсъждат в тази статия, тъй като употребата им е свързана не само с периоперативни процедури и изисква отделен анализ.

Рискови фактори за лекарствена свръхчувствителност

генетично предразположение

Тенденция към алергии, скорост на ацетилиране, случаи на лекарствена алергия в семейството, наличие на определени генетични маркери (при лица, предразположени към лекарствени алергии, се определят DR-4, B-13 HLA антигени, с устойчивост на развитие на алергични реакции, DQW 1, B-12 HLA антигени, с висок риск от развитие на алергични реакции към латекс - HLA антигени DRB 1 * 04, DQB1 * 0302) - всеки от тях или в комбинация - може да повлияе на развитието на сенсибилизация и формирането на клинични значителни реакции към лекарства.

G протеин-свързани рецептори (GPCR), които са свързани с предаването на извънклетъчни сигнали през клетъчната мембрана чрез специфично разпознаване и свързване на лиганди с различни химични структури, включително фотони (светлинни стимули), йони, невротрансмитери, пептиди. Генетичното регулиране на сигналния път за клетъчно активиране е критично.

Възраст

Най-често лекарствената алергия се среща в млада и средна възраст: свръхчувствителността към аспирин се формира по-често между 30-40 години; реакцията към рентгеноконтрастни средства (RCD) се диагностицира по-често при хора на възраст между 20-50 години; алергия към пеницилин между 20-50 години.

Лекарствените алергии са по-чести при жените. От всички докладвани случаи 80% от реакциите към мускулни релаксанти, 75% към тиопентал, 80% към ACE инхибитори, 66% към локални анестетици, 75% към химопапаин са настъпили при жени.

Рискови фактори, свързани с лекарствата

Качествените характеристики на лекарството (хаптен или пълноправен алерген), неговите структурни характеристики, молекулно тегло, наличието на огромен брой допълнителни компоненти, които се появяват по време на производството в търговско лекарство, наличието на оптични изомери в тях и др. значително повлияват развитието на реакции на свръхчувствителност. В допълнение, особеностите на метаболизма (способността за биоразграждане, полимеризация, появата на различни междинни и крайни продукти) и конюгацията (с протеини, полизахариди, аминокиселини, клетъчни мембрани, различни механизми на свързване - чрез имидазол, карбодиимид и други връзки) са важни.

Способността на лекарствата да активират имунологичните системи може да бъде свързана с начина на приложение, дозата, продължителността на действие, честотата на употреба на лекарството.

Утежняващи фактори за лекарствена свръхчувствителност

Някои заболявания предразполагат към по-често формиране на лекарствена свръхчувствителност (HIV, Epstein-Barr-асоциирани вирусни инфекции, кистозна фиброза). Бронхиалната астма допринася за по-тежки лекарствени реакции. При атопични заболявания се увеличава рискът от лекарствени усложнения от употребата на формалдехид, етиленов оксид, фталов анхидрид (изброените лекарства се използват при диализа) и прилагането на протамин-цинк-инсулин. Сред пациентите с алергични реакции към рентгеноконтрастни агенти 56% са атопични лица (в контролната група без атопия реакциите към рентгеноконтрастни агенти са регистрирани само при 22%).

Лечението с бета-блокери повишава риска от фатални анафилактични реакции поради неефективността на адреналиновата терапия.

Препарати за обща анестезия, анестетици

Инхалаторните общи анестетици (халотан, енфлуран, изофлуран) не се считат за предизвикващи реакции на свръхчувствителност, за разлика от тези, използвани за индукционна анестезия.

За неинхалационна анестезия се използват производни на барбитуровата киселина, тиобарбитуровата киселина (тиопентал натрий) и представители на други химични групи: пропанидид (Epontol, Sombrevin), кетамин хидрохлорид (Calypsol, Ketalar); пропофол (Diprivan); Алтезин (смес от алфаксолон и алфадолон); мидазолам; натриев хидроксид сукцинат (Predion, Viadryl), натриев оксибутират и др.

Натриев тиопентал. Въпреки честата употреба на лекарството, страничните ефекти са редки (1/23 000-1/29 000). Рискови фактори за развитие на свръхчувствителност са предишна употреба, женски пол. При жените реакциите се наблюдават 3 пъти по-често от мъжете. Основни клинични прояви: анафилактичен шок, бронхоспазъм, кожни обриви (генерализиран еритем, ангиоедем, фиксиран еритем. Възможно е развитие на забавени реакции, от страна на кръвта - хемолитична анемия. Механизми на развитие - алергични (обикновено IgE-зависими) и неалергични реакции (освобождаване на хистамин неимунологично).

Пропанидид (Epontol, Sombrevin). Този краткодействащ анестетик често се използва в денталната практика за екстракция на зъб. Често се наблюдават реакции на свръхчувствителност (1 случай на 500-700 анестезии), тежки реакции - 0,007-0,13%. Основните клинични прояви: анафилактичен шок, бронхоспазъм, различни забавени кожни реакции. Възможни са стомашно-чревни симптоми (гадене, повръщане, диария). Тъй като лекарството е неразтворимо във вода, за разтваряне и стабилизиране се използва специален детергент (повърхностно активно вещество) Cremophor EL. Последният индуцира активиране на комплемента по класическия или алтернативен път, освобождавайки активирания компонент на комплемента С3а и насърчавайки неимунологичното освобождаване на хистамин.

Кетамин хидрохлорид (Calypsol, Ketalar) - реакциите на свръхчувствителност са изключително редки. Клинични прояви - анафилактичен шок, кожни обриви, уртикария, ларингоспазъм. Възможен механизъм на развитие е IgE-медиирана свръхчувствителност.

Пропофол (Диприван). Честотата на реакциите на свръхчувствителност е ниска (1/60 000), от всички причини за анафилактичен шок по време на хирургични интервенции, тя представлява само 1,2%. Рискови фактори за развитие на реакции на свръхчувствителност са предишна лекарствена алергия, свръхчувствителност към мускулни релаксанти, едновременна употреба с артракуриум. В повечето случаи има IgE-зависима лекарствена алергия (пропофолът съдържа 2 изопропилови групи, които се считат за епитопи).

Алтезин е смес от две прегнандионови производни: стероид I - алфаксолон и стероид II - алфадолон, разтворени в Cremophor - 20% разтвор на полиоксиетилирано рициново масло във вода. Възможен механизъм за развитие на реакции на свръхчувствителност е свързан с кремофор - активиране на комплемента по класическия или алтернативен път, освобождаване на активирания компонент на комплемента С3а, неимунологично освобождаване на хистамин.

Мидазолам рядко причинява обрив, уртикария, пруритус и неалергична анафилаксия.

Натриевият хидроксидион сукцинат (Predion, Viadril) практически не се използва в момента.

Натриевият хидроксибутират обикновено се понася добре.

Невромускулни блокиращи средства (мускулни релаксанти)

В клиниката широко се използват деполяризиращи (суксаметоний, листенон, дитилин, сукцинилхолин) и недеполяризиращи, конкурентни НМБА - анкуроний, векуроний, атракуриум, цизатракуриум, панкуроний, тубокурарин.

Разпространението на анафилаксия от NMBA по време на хирургични интервенции е високо и възлиза на 1 случай на 6500 предписания за мускулни релаксанти. При жените свръхчувствителността към NMBA се отбелязва по-често, отколкото при мъжете (80% спрямо 20%).

Клиничните прояви могат да бъдат разнообразни: системни (колапс, тахикардия, аритмия, остър инфаркт); дихателни (бронхоспазъм); от страна на кожата и лигавиците - обрив, дифузна еритема, генерализирана уртикария, ангиоедем; Описани са гастроинтестинални (диария), хематологични усложнения (DIC).

Първоначално съществуваше мнението, че основният механизъм на свръхчувствителност към мускулните релаксанти се дължи на тяхното хистамин-освобождаващо действие. Хистамин-освобождаващото действие е присъщо на недеполяризиращите мускулни релаксанти от групата на бензилизохинолините (Atracurium, Mivacurium), с изключение на cisatracurium. Според степента на освобождаване на хистамин (в низходящ ред) лекарствата могат да бъдат подредени в следния ред: тубокурарин> метокурин (диметилтубокурарин)> атракуриум> мивакуриум. Мивакуриум и тубокурарин сега практически не се използват поради този чести страничен ефект.

Структурата на молекулата на лекарството до голяма степен определя много от неговите химични свойства. Бензилизохинолиновите съединения са съставени от кватернерни амониеви групи, свързани с тънка верига от метилови групи. Поради тази структура, те са по-склонни от аминостероидите да претърпят частично разрушаване в плазмата и предизвикват по-голямо освобождаване на хистамин. Аминостероидите (векуроний, панкуроний, пипекуроний, рокуроний) нямат хистамин-освобождаващ ефект.

По-късно беше установено, че при повечето пациенти реакциите към мускулните релаксанти са IgE-медиирани, въпреки че атопичната конституция не винаги се открива. Факторът на предишното приложение на лекарството е от по-голямо значение. IgE-зависимият отговор беше потвърден както от кожни тестове, така и от in vitro тестове. NMBA са третични и кватернерни амониеви съединения и имат значителна кръстосана реактивност.

Такива съединения са широко разпространени и се включват в много лекарства, козметика, хранителни продукти, дезинфектанти и др. Поради това е възможна сенсибилизация при контакт с тези материали. Това може да е обяснение за факта, че реакциите на свръхчувствителност могат да се развият при тези пациенти, които преди това не са получавали NMBA. Последните проучвания показват, че алергични реакции към NMBA могат да се развият при пациенти, приемащи антитусивни сиропи, съдържащи фолкодин (Galenfol, Folcomed, Hexapnevmin). Този компонент стимулира асимптоматичното производство на антитела, които имат кръстосана реактивност с NMBA. Поради тези обстоятелства противокашличният сироп Tuxi беше преустановен в Норвегия през пролетта на 2007 г.

Латекс

Латексът е млечният сок на каучуковото дърво (Hevea brasiliensis). Латексът е съставен от цис-1,4-полиизопрен, безвреден органичен полимер, който придава здравина и еластичност на латекса. Латексът също така съдържа няколко вида захари, липиди, нуклеинови киселини и алергенни протеини.

Клинични прояви: анафилактичният шок се развива, като правило, 15-20 минути след въвеждането в анестезия. Симптомите на обрив или уртикария се наблюдават 2-3 минути след колапс и бронхоспазъм (или без бронхоспазъм). След контакт с хирургически ръкавици може да се развие анафилактичен шок. Има съобщения за развитие на анафилактичен шок по време на гинекологичен преглед или стоматологични процедури. Други клинични прояви са зачервяване, контактен дерматит или уртикария, ангиоедем, ринит, астма, конюнктивит.

Повече от 200 вида полипептиди са изолирани от латекс. Протеините, които латексът съдържа, предизвикват алергична реакция с различна тежест. Съставът на протеина зависи от страната, в която се отглежда каучуковото дърво, както и от производствения процес. Познаването на процеса на производство на латекс помага при диагностицирането на заболявания, причинени от латекс. Основните латексови алергени са Hev b 1; Hev b 3; Hev b 5; Hev b 6; Hev b 7.

Много предмети, използвани в медицинската практика, съдържат латекс: хирургически ръкавици, клизми, ендотрахеални тръби, гумени протези, дренажи, катетри и др. Алергична реакция може да възникне след контакт на латекс с кожата, лигавицата, дихателните пътища (орални, назални, ендотрахеални). тъкани), а също и след определени медицински процедури. Пациентът може също така да вдишва частици от латекс директно в медицинско заведение, където прахът, съдържащ се в латексовите ръкавици, е във въздуха.

Рисковата група включва пациенти с алергични заболявания, чести хирургични интервенции, както и деца със спина бифида, менингомиелоцеле, гума и хранително-вкусовата промишленост, медицински работници в контакт с латексови продукти. Разпространението на алергията към латекс сред здравните работници варира от 10% до 17% (данни от САЩ). При изследване на медицински работници в контакт с продукти от латекс, сред лекарите чувствителността към латекс е открита в 1,5%, сред медицинските сестри - в 1,2%, сред лаборантите - в 5,4% (данни от Държавния изследователски център на Института по имунология на Министерството на здравеопазването на Руската федерация). При пациенти със спина бифида и урогенитална патология, които често се подлагат на хирургични интервенции, алергията към латекс се открива при 24-60% от пациентите и пряко корелира с броя на хирургичните интервенции. При пациенти с менингомиелоцеле разпространението на алергията към латекс варира от 12% до 67%.

Освен тези рискови групи трябва да се споменат и хората с хранителни алергии (към банани, авокадо, кестени, кайсии, киви и др.). Въпреки това, не всички пациенти с хранителни алергии ще изискват избягване на латекс и не всички пациенти с латексови алергии ще имат кръстосана алергия към латекс и плодове. Кръстосана реактивност с латекс има други растения (например фикус), контактът с които може да предизвика сенсибилизация.

Има увеличение на разпространението на алергията към латекс в световен мащаб (от 0,5% през 1980 г. на 20% през 2002 г.). Според клинични и епидемиологични данни, системните реакции към латекс могат да имат животозастрашаващ курс с висока смъртност (1% от всички реакции към латекс). Латексът представлява 20% от всички случаи на периоперативна анафилаксия.

антибиотици

Алергията към бета-лактами се проявява по-често, отколкото към други антибиотици. Най-честите клинични прояви са макулопапулозен обрив, последван от уртикария, анафилаксия и синдром на Stevens-Johnson. По време на метаболизма на бета-лактами се образуват различни хаптени, всеки от които може да причини развитието на всяка форма на лекарствена алергия (от тип I до IVa-d).

Между лекарствата от тази група има кръстосана реактивност. Между пеницилините и цефалоспорините при незабавни IgE-зависими реакции от тип 1 е документирана кръстосана реактивност при 4-11% от пациентите, проучванията засягат главно цефалоспорините от 1-во поколение (цефалотин, цефалоридин). При забавени реакции кръстосаната реактивност е много рядка или липсва.

Ванкомицинът е причината за "синдрома на червения човек" поради освобождаването на хистамин, особено когато се прилага бързо интравенозно. Хистамин-освобождаваща активност притежават и някои цефалоспорини, тетрациклини.

Генерализирани реакции са отбелязани при използване на бацитрацин, който се използва за лечение на рани в последните етапи на операцията.

Опиоидни аналгетици

Честотата на реакциите на свръхчувствителност към морфин, кодеин, меперидин, фентанил и техните производни е изключително рядка. Клинични прояви - анафилаксия, уртикария, бронхоспазъм. Основният механизъм се дължи на неспецифичното освобождаване на хистамин от мастоцитите на кожата. Мастните клетки на други тъкани (стомашно-чревния тракт, белите дробове), базофилите са по-малко чувствителни към хистамин-освобождаващото действие на опиоидите. Повечето кожни обриви, предизвикани от опиати, изчезват спонтанно.

IgE-медиирана свръхчувствителност е описана за морфин и антигенната детерминанта може да бъде циклохексинилов пръстен с хидроксилна група при С6 и N-заместена метилова група.

Продукти от кръв и плазма

Причиняват незабавни генерализирани реакции при 0,1-0,2% от всички трансфузионни процедури. Анафилактичен шок се развива при 1 на 20 000-50 000 пациенти, които получават кръвопреливане. Рисковата група са пациенти с дефицит на IgA, в чийто кръвен серум могат да присъстват антитела (от клас IgE или IgG) срещу IgA. Те могат да причинят анафилактични реакции при многократно инжектиране на кръв или заместващи лекарства.

Колоидни разтвори, плазмозаместители

Декстрани (Polyglusol, Ronde-ferrin, Rondex, Rondex-M, Polyfer, Longasteril 70 с електролити, моновалентен декстран-1 Fresenius и др.) и желатини (Geloplasma balance, Gelofusin, Gelatinol, HAES-steril - 6%, HAES-steril - 10%, Plasmasteril Fresenius, Refortan, Refortan-plus, Stabizol, Volekam и др.) са широко използвани в клиничната практика. В допълнение към основното обемозаместващо действие, синтетичните колоидни разтвори подобряват реологичните свойства на кръвта и микроциркулацията. Колоидните разтвори в 0,03-0,22% от случаите могат да причинят реакции на свръхчувствителност с различна тежест. Тези реакции се проявяват като кожни симптоми (уртикария) или могат да доведат до зачервяване на лицето и шията. В редки случаи може да има спад на кръвното налягане, развитие на анафилактичен шок (обикновено неалергичен) поради неимунологично освобождаване на хистамин. Описани са смъртни случаи.

Други лекарства

Апротинин (Kontrykal, Trasilol, Gordox и др.) е поливалентен протеазен инхибитор. При използване на апротинин са възможни реакции на свръхчувствителност и анафилактични реакции. Симптомите на анафилактична реакция или реакция на свръхчувствителност могат да варират от зачервяване, уртикария, сърбеж, гадене, хипотония, тахикардия или брадикардия, бронхоспазъм и оток на ларинкса до тежка хипотония и в редки случаи анафилактичен шок. В случай на многократна употреба на апротинин, рискът от развитие на алергични / анафилактични реакции се увеличава до 5%, особено при пациенти с многократна употреба на апротинин в продължение на 6 месеца. Механизмът на развитие на анафилаксия е свързан с образуването на IgE и IgG антитела.

Протаминът е хепаринов антагонист. Може да увеличи интензивността и продължителността на действие на недеполяризиращите мускулни релаксанти. Фармацевтично несъвместим с цефалоспорини и пеницилини. Клинични прояви - обрив, уртикария, бронхоспазъм, анафилаксия. Няма точни данни за разпространението на такива реакции (приблизително от 0,19% до 0,69% от тези, които са получили лекарството). Рискът от развитие на нежелани реакции при интравенозна инфузия е 40 пъти по-висок при пациенти с диабет, които са получавали инсулинови препарати, съдържащи протамин. Основните механизми са IgE- и IgG-медиирани реакции и участие на комплемента.

Диагностика на лекарствена свръхчувствителност

Трудностите при диагностицирането на периоперативната лекарствена свръхчувствителност се дължат не само на особеното състояние на пациента, но и на липсата на стандартизирани рутинни и валидирани методи за диагностициране на свръхчувствителност към повечето лекарства.

През последните две десетилетия вниманието на много специалисти беше приковано към този въпрос, беше разработен специален въпросник за получаване на база данни за лекарствена свръхчувствителност - Drug hypersensitivity questionnare; създадени са асоциации на специалисти от европейски страни: ENDA - Европейска мрежа по лекарствена алергия (проф. А. де Век); група по интереси в EAACI - група по интереси за лекарствена свръхчувствителност. През 2009 г. беше публикуван документ за позиция относно използването на Единната база данни по проблемите на свръхчувствителността към лекарства.

Основните подходи за диагностициране на лекарствена свръхчувствителност могат да бъдат формулирани по следния начин.

Виновникът се идентифицира въз основа на комбинация от анамнеза, клинична картина и целеви диагностични тестове. Кожните тестове могат да се извършват 6 седмици след остра реакция (с изключение на определянето на триптаза, хистамин при анафилаксия, които се извършват в първите часове след реакцията). Видът на изследването зависи от характера на реакцията (незабавен или забавен тип), при необходимост може да се направи дозиран тест.

Кожни и провокативни тестове се извършват само по строги показания за жизненоважни лекарства, чието въвеждане може да се наложи в бъдеще. Провеждат се от обучен специалист в стриктна последователност от по-малко опасни към по-опасни - капково, убождане или скарификация, интрадермално. Само стандартизирани лекарствени алергени могат да се използват при кожни тестове.

Диагнозата с помощта на кожни тестове се извършва само в специално помещение, където има всичко необходимо за лечение на анафилактична реакция. Дългосрочно наблюдение на пациента след провеждане на теста или провокацията. Преди тестването се извършва задължителна оценка на съотношението риск/полза.

Кожни и провокативни тестове не трябва да се извършват, ако предполагаемото лекарство се използва рядко, ако съществува алтернатива за лекарството, ако пациентите са имали синдром на Stevens-Johnson, токсична епидермална некролиза или висцерални (органни) прояви. Тестовете не трябва да се извършват, за да се задоволи любопитството на пациента, тъй като in vivo тестовете могат да бъдат опасни. Те изискват информирано съгласие на пациента. Кожните тестове са с ограничена употреба. За периоперативна свръхчувствителност са разработени протоколи за кожни тестове с мускулни релаксанти (чувствителността е приблизително 94%), латекс и бета-лактамни антибиотици.

Специфичен алергологичен преглед (кожни тестове) - ви позволява да идентифицирате признаци на специфичен тип имунен отговор - производството на антитела или клетъчно медииран отговор към конкретен агент.

Тези тестове сами по себе си не поставят диагноза или прогнозират наличието на алергично заболяване, но когато се съпоставят с анамнезата, те помагат на клинициста при диагностицирането на алергично заболяване.

Провокативните тестове могат да бъдат положителни както при алергична, така и при неалергична свръхчувствителност. Опиоиди, протамин, плазмени експандери и други вещества с ефект на освобождаване на хистамин не могат да се използват за кожни тестове поради неприемливо високи нива на фалшиви положителни резултати.

Тестовете за дозиране са предназначени за локални анестетици.

Като in vivo диагностичен тест Изследователският институт по имунология на SSC ​​FMBA използва теста за инхибиране на естествената емиграция на левкоцити в устната кухина.

Лабораторните тестове са алтернатива на in vivo тестовете.

In vitro тестовете не винаги са предназначени да идентифицират виновния алерген. При късни реакции се препоръчват някои лабораторни изследвания за оценка на тежестта на процеса. Тези тестове не идентифицират лекарствения алерген. Те включват: анализ на клетъчни елементи на кръвта (еозинофилия и лимфоцитоза, левкоцитоза); тестове за изясняване на чернодробната функция (ALT, AST, GGT, ALP); определяне на серумен креатинин; изследване на урината (микроскопия и др. - нефрит, протеинурия).

Най-ефективните лабораторни диагностични методи за идентифициране на алергена са: тестове за освобождаване на хистамин от базофили и левкоцити при контролирани условия; определяне на освобождаването на интерлевкини (IL) след провокация in vitro; CAP техника (Pharmacia, Uppsala, Швеция) за пеницилоиди G, V, ампицилин, амоксицилин; CAST - Тест за стимулиране на клетъчни алергени и FAST - Флоуцитометричен тест за стимулиране на базофили FLOW-CAST.

Технологията CAST (Cellular Antigen Stimulation Test) се основава на определянето на сулфидолеукотриени (LTC4, LTD4, LTE4), секретирани от IL-3-праймирани базофили под действието на алергени in vitro. Нарича се още провокативен ин витро тест. Методът е патентован, автори са проф. Де Век и д-р Сент-Лоди. Благодарение на de novo синтеза на сулфидолевкотриени (SLT), анализът CAST® има най-висока специфичност в сравнение с класическия тест за освобождаване на хистамин.

Лабораториите на Buhlmann също разработиха цитометрична версия на теста за стимулиране на базофилите, FLOW-CAST® (FAST). Етапите на изолиране на лимфоцити и стимулиране с алергени и за двата варианта, ензимен имуноанализ и цитометрия, са идентични. Но вместо SLT, третият етап определя броя на активираните базофили, експресиращи CD63 антиген (gp53) на повърхността в отговор на алергенна стимулация. Тестът е високочувствителен и специфичен, особено при лекарствена свръхчувствителност.

При забавени реакции - тест за трансформация на лимфоцити. Определяне на Т клетъчна пролиферация за лекарство in vitro. Предимството на теста е възможността да се използва с различни лекарства с различни видове имунен отговор, тъй като специфичните за лекарството Т-клетки почти винаги участват в реакции на свръхчувствителност към лекарства. Недостатъци - самият тест е доста тромав и технически сложен, чувствителността е ограничена.

Общи принципи за лечение на пациенти с реакции на свръхчувствителност

След оценка на степента на риска, задължителното оттегляне на предполагаемото лекарство (важен терапевтичен и полезен диагностичен и приемен).

• При анафилаксия: използвайте алгоритъма ABC (Airway - дихателни пътища, Breathing - дишане, Circulation - кръвообращение).
• Отстранете всички потенциални причини за реакцията (включително латекс, интравенозни колоиди, антибиотици и др.) и продължете анестезията, ако е необходимо, с инхалаторни лекарства.
• Приложете интравенозно адреналин. Това е животоспасяваща инжекция при анафилаксия. Началната доза за възрастни е 0,3-0,5 ml 0,1% разтвор. Може да са необходими многократни дози при тежка хипотония или бронхоспазъм.
• Ако са необходими многократни дози, помислете за започване на интравенозна инфузия на епинефрин (адреналинът има кратък полуживот).
• Настройте подаването на кислород. Интубирайте трахеята, ако е необходимо, и започнете кислородна вентилация.
• Повдигнете краката на пациента с хипотония.
• Ако е необходимо, започнете кардиопулмонална реанимация съгласно указанията на ALS.
• Попълване на обема на циркулиращата кръв.

Симптоматично лечение според показанията: антихистамини вътре или в / м с хистаминергични процеси; системни глюкокортикостероиди за медикаментозно индуцирана свръхчувствителност (DiHS) и синдром на Stevens-Johnson; високи дози IV IgG 1 g/kg/ден × 2 дни: за токсична епидермална некролиза.

Предотвратяване

При установяване на алергия към латекс в предоперативния период се вземат всички мерки за предотвратяване на допълнителни, независими рискови фактори: трябва да се направи запис за алергия към латекс в медицинската история и върху гривната на пациента; хирургическият екип, медицинските сестри и анестезиолозите трябва да бъдат предупредени. Операционната зала трябва да бъде подготвена предния ден, за да се предотврати отделянето на латексови частици, а пациентът трябва да бъде първи в списъка за операции. На вратите на операционната трябва да има надпис "Алергични към латекс".

При пациенти, които имат реакция към хистамин либератори, се извършва премедикация с антихистамини и стероиди. Пациентите, които са получили усложнения по време на анестезия като алергична или неалергична анафилаксия, бронхоспазъм, уртикария, трябва да бъдат прегледани от алерголог. Необходима е консултация с алерголог, ако има съмнение относно диагнозата лекарствена алергия; в случай на съмнение относно ролята на лекарството като виновен алерген; за подходяща оценка и специфични тестове за алергия; ако е необходимо, десенсибилизация с лекарство.

Заключение

Появата на реакции на свръхчувствителност при оперативни интервенции е сериозен медицински и социален проблем. Драматичните последици от възникващите непредсказуеми усложнения на лекарствената терапия често са обект на жалби и съдебни спорове. Отчитайки високия медицински, правен и застрахователен риск по време на хирургични интервенции, включително свързани с непоносимост, те изискват ясна документация от лекаря на всички етапи от управлението на пациента.

Тази документация трябва да включва подробно описание на случая (семиология, времева линия за всички взети лекарства), подробно описание на тежестта на симптомите, включително лабораторни тестове (ако има съмнение за сериозни реакции, напр. триптаза при анафилаксия). Лекарят трябва да оцени времевата връзка между приема на лекарството и развитите симптоми (схема на лекарствата, приети през последния месец), рисковите фактори (свързани с болестта и самия пациент), да разработи насоки за диференциална диагноза. След поставяне на диагноза и идентифициране на причинно значим лекарствен алерген (идентификация - in vitro и in vivo тестове) е необходимо да се дадат препоръки на пациента относно безопасни алгоритми на лечение и, ако е необходимо, да се обърне внимание на въпроса за десенсибилизация. Важно е пациентът да се научи на принципите на превенция, които отчитат индивидуалните рискови фактори.

Въпреки факта, че атопичната конституция не повишава риска от развитие на сенсибилизация към пеницилин, пациентите, страдащи от бронхиална астма, дерматит, пеницилинови лекарства и техните производни не се предписват. Това се дължи на факта, че придобитите реакции към бета-лактами са по-тежки при атопиците. Пациентите, които са получили усложнения по време на анестезия като алергична или неалергична анафилаксия, бронхоспазъм, уртикария, трябва да бъдат прегледани от алерголог. Основният метод за лечение на лекарствена алергия е елиминирането на причинителя на алергена и рационалното решаване на проблемите с лекарствената свръхчувствителност - това (почти винаги) е търсенето на достойна алтернатива на непоносимото лекарство.

Развиването на отношения на сътрудничество с пациента, разбирането на механизмите зад развитието на алергиите, познаването на моделите на лекарствена свръхчувствителност и обучението на пациентите ще сведе до минимум броя на усложненията на лекарствената терапия и ще облекчи последствията от алергична реакция.

Информацията за всички възникнали нежелани ефекти от лекарствената терапия трябва да бъде изпратена до Федералния център за мониторинг и безопасност на лекарствата (FCMBLS) и съответния регионален център.

Литература

1. Насоки на BSACI за лечение на лекарствена алергия // Клинична и експериментална алергия. 2008, 39, 43-61.
2. Горячкина Л.А., Астафиева Н.Г., Передкова Е.В. Лекарствена алергия. В: Клинична алергология и имунология: Ръководство за практикуващи лекари. Изд. Л. А. Горячкина и К. П. Кашкин. М.: Миклош, 2009. С. 363-381.
3. Gomes E. R., Demoly P. Епидемиология на лекарствените реакции на свръхчувствителност // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005 г.; 5:309-316.
4. Mirakian R., Ewan P. W., Durhamw S. R. и др. Насоки на BSACI за лечение на лекарствена алергия // Клинична и експериментална алергия. 2009, 39, 43-61.
5. Bousquet P.-J., Demoly P. et al. позиционен документ. Фармакологична бдителност при лекарствена алергия и свръхчувствителност с помощта на базата данни ENDA-DAHD и платформата GA2 LEN. Проектът Galenda // Алергия. 2009:64:194-203. Европейската мрежа за лекарствени алергии (ENDA) под егидата на Европейската академия по алергология и клинична имунология и SOP са публикувани. Въз основа на СОП на ENDA и Европейската мрежа за глобална алергия и астма (GA2 LEN, Рамкова програма 6 на ЕС), е създадена база данни за лекарствени алергии и свръхчувствителност (DAHD) под FileMaker Pro.
6. Ewan P. W., Dugue P., Mirakian R., Dixon T. A., Harper J.. N., Nasser S. M.BSACI. Насоки на BSACI за изследване на подозирана анафилаксия по време на обща анестезия // Clin Exp Allergy. януари 2010 г.; 40(1):15-31.
7. Лобера Т., Аудикана М. Т., Позо М. Д. и др. Проучване на реакции на свръхчувствителност и анафилаксия по време на анестезия в Испания // J Investig Allergol Clin Immunol. 2008 г.; Vol. 18(5): 350-356.
8. Анафилаксия. Изд. J. Ring Мюнхен. XXVI+228стр. 2010 // Chem Immunol Алергия. Basel, Karger, 2010, том. 95.
9. King AR, Russett FS, Generali JA, Grauer DW. Оценка и последици от употребата на естествен продукт при предоперативни пациенти: ретроспективен преглед // BMC Допълнителна и алтернативна медицина. 2009, 13-38 октомври, 9. http://www.biomedcentral.com/1472-6882/9/38.
10. Caballero M. R., Lukawska J., Dugue P., Hidden A. Причина за периоперативна анафилаксия // J Investig Allergol Clin Immunol. 2010 г.; Vol. 20(4): 353-354.
11. Brockow K. и др. Управление на реакции на свръхчувствителност към йодирани контрастни вещества // Алергия. 2005:60:150-158.
12. Langer M. Периоперативна антибиотична профилактика при възрастни: актуализацията на италианските насоки от 2008 г./Как можем ние като анестезиолози да допринесем за намаляване на инфекциите на хирургичното място // Minerva Anestesiologica. 2009, септември, 540-542.
13. Lobera T. 1 MT Audicana, 2 MD Pozo et al. Проучване на реакции на свръхчувствителност и анафилаксия по време на анестезия в Испания // J Investig Allergol Clin Immunol. 2008 г.; Vol. 18(5): 350-356.
14. Mertes P.M., Lambert M., Gueant-Rodriguez R.M. et al. Периоперативна анафилаксия // Immunol Allergy Clin North Am. 2009, август; 29(3):429-451.
15. Mertes P.M., Tajima K., Regnier-Kimmoun M.A. et al. Периоперативна анафилаксия // Med Clin North Am. 2010 юли; 94 (4): 761-789.
16. Mertes P. M., Aimone-Gastin I., Gueant-Rodriguez R. M., Mouton-Faivre C., Audibert G., O'Brien J., Frendt D., Brezeanu M., Bouaziz H., Gueant J. . L, Реакции на свръхчувствителност към невромускулни блокиращи агенти, Curr Pharm Des. 2008 г.; 14(27): 2809-2825.
17. Moneret-Vautrin D. A., Mertes P. M Анафилаксия към общи анестетици // Chem Immunol Allergy. 2010 г.; 95:180-189.
18. Nanavaty M. A., Wearne M. J. Периоперативна антибиотична профилактика по време на фако-емулсификация и имплантиране на вътреочни лещи: национално проучване на по-малки очни единици в Англия // Clin Experiment Ophthalmol. 2010 юли; 38 (5): 462-466.
19. Khan D. A., Solensky R. Лекарствена алергия // J Allergy Clin Immunol. февруари 2010 г 125 (2 Допълнение 2): S126-137.
20. Bernard Thong Cassim Motala Daniel Vervloet Лекарствени алергии Публикувано: януари 2007 г. www.worldallergy.org/gloria.
21. Dewachter P., Mouton-Faivre C. Алергичен риск по време на педиатрична анестезия // Ann Fr Anesth Reanim. 2010 март; 29(3):215-226.
22. Guttormsen A. B., Harboe T., Pater G., Florvaag E. Анафилаксия по време на анестезия // Tidsskr Nor Laegeforen. 2010, 11 март; 130 (5): 503-506.
23. www.latexallergyresources.org.
24. Heitz J. W., Bader S. O. Подход, основан на доказателства за подготовката на лекарства за хирургични пациенти с риск от латексова алергия: време ли е да спрете да бъдете запушалки // J Clin Anesth. 2010, септември; 22(6):477-483.
25. Gordon Sussman M.D., Milton Gold. Насоки за управление на алергии към латекс и безопасна употреба на латекс в здравни заведения Американски колеж по алергия, астма и имунология. 1996 г.
26. Европейска академия по алергология, астма и имунология (EAACI). Диагностика на незабавни реакции към бета-лактамни антибиотици. http://www.eaaci.net/media/LACTAM_DIAGNOSIS. PDF/B/234.lactam_diagnosis.pdf.
27. Posadas S. J., Pichler W. J. Отложени реакции на свръхчувствителност към лекарства - нови концепции // Clin Exp Allergy. 2007 г.; 37:989-999.
28. Pichler W. J., Tilch J. Тестът за трансформация на лимфоцити при диагностицирането на лекарствена свръхчувствителност // Алергия. 2004 г.; 59:809-820.
29. Demoly P., Kropf R., Bircher A., ​​Pichler W. J. Свръхчувствителност към лекарства: въпросник. Група по интереси на EAACI относно свръхчувствителността към лекарства // Алергия. 1999 г.; 54:999?10?03.
30. Gomes E. R., Pichler W. J., Demoly P. et al. Проектът "Посланик на наркотиците". Разнообразието от диагностика за лекарствена алергия в цяла Европа/за ENDA* и групата по интереси на EAACI относно процедурите за лекарствена свръхчувствителност // Allergy Clin Immunol Int - J World Allergy Org. 2005, 17, 1.
31. Aberer W., Bircher A., ​​​​Romano A. и др. позиционен документ. Тестване за провокация на лекарства при диагностициране на реакции на свръхчувствителност към лекарства: общи съображения. За ENDA* и групата по интереси на EAACI относно лекарствената свръхчувствителност // Алергия. 2003:58:854-863.
32. Алергология и имунология: национално ръководство. Изд. R. M. Khaitova, N. I. Ilyina. М.: ГЕОТАР-Медия, 2009. С. 482-491.
33. Aberer W., Bircher A., ​​​​Romano A., Blanca M., Campi P., Fernandez J. et al. За ENDA, групата по интереси на EAACI относно лекарствената свръхчувствителност. Тестване за провокация на лекарства при диагностициране на реакции на свръхчувствителност към лекарства: Общи съображения // Алергия. 2003 г.; 58:854-863.
34. Dewachter P., Mouton-Faivre C. Пациенти, които изпитват периоперативна анафилактична реакция, не трябва да се тестват прекалено рано // Can J Anaesth. 2007, септември; 54 (9): 768-769.
35. Европейска академия по алергология, астма и имунология (EAACI). Тестване за провокация на лекарства при диагностициране на реакции на свръхчувствителност към лекарства: Общи съображения http://www.eaaci.net/site/Drug_provocation.pdf.
36. Мураро А., Робъртс Г., Кларк А. и др. Управлението на анафилаксия в детска възраст: позиция на Европейската академия по алергология и клинична имунология // Алергия. 2007: 62: 857-871.
37. Sheikh A., Shehata Y. A., Brown S. G. A., Simons F. E. R. Адреналин (епинефрин) за лечение на анафилаксия със и без шок /C ohrane Database of Systematic Reviews, брой 4, 2008 г.
38. Kemp S. F., Lockey R. F., Simons F. E. R. Епинефрин: Изборът на лекарството за анафилаксия - изявление на Световната организация по алергии // WAO Journal & юли. 2008, Доп. 2, s. 18-26.
39. Jensen A.G., Callesen T., Hagemo J.S. et al. Комитет по клинична практика на Скандинавското дружество по анестезиология и интензивна медицина. Скандинавски насоки за клинична практика за обща анестезия за спешни ситуации // Acta Anaesthesiol Scand. 2010, септември; 54 (8): 922-950.
40. Стивън Ф. Кемп, Ричард Ф. Локи, Ф. Естел Р. Саймънс. Епинефрин: Изборът на лекарството за анафилаксия - Изявление на Световната организация по алергии, от името на специалния комитет на Световната организация по алергии за епинефрин при анафилаксия, WAO Journal. Юли 2008 г., Доп. 2: S18 YS26.
41. Burburan S.M., Xisto D.G., Rocco R.M. Анестезия за пациенти с астма // Minerva Anestesiologica. 2007 г.; 73 (6): 357-365.
42. Американска академия по алергия, астма и имунология. Насоки за консултация и насочване, цитиращи доказателствата: Как може да помогне алергологът-имунолог // J Allergy Clin Immunol. 2006 г.; 117 (консултация с 2 допълнителни): S495-S523.
43. Pichler W., Thong B. Лекарствена алергия. ГЛОРИЯ МОДУЛ 11 (част 1, 2). www.worldallergy.org/gloria.

Н. Г. Астафиева,доктор на медицинските науки, професор
И. В. Гамова, Кандидат на медицинските науки, доцент
Д. Ю. Кобзев
Е. Н. Удовиченко, Кандидат на медицинските науки
И. А. Перфилова

SSMU им. В. И. Разумовски, Саратов

Имунният отговор, предназначен за защита, в някои случаи води до патологични процеси, които включват реакции на свръхчувствителност. Свръхчувствителност- имунен отговор, който се развива при многократен контакт с антиген, протичащ в прекомерна, неадекватна форма с увреждане на тъканите. Реакциите на свръхчувствителност се основават на сенсибилизация. Сенсибилизация- това е имунологично медиирано повишаване на чувствителността на организма към антигени (алергени). Има две форми на реакции на свръхчувствителност (хиперреактивност ): свръхчувствителност от незабавен тип(проява на хуморален имунитет ); свръхчувствителност от забавен тип (проява на клетъчен имунитет).

Свръхчувствителността от незабавен тип се осъществява с участието на антитела, действащи върху мастоцитите и базофилите, които произвеждат възпалителни медиатори.

Свръхчувствителността от забавен тип се осъществява с помощта на Т-клетки, които осигуряват натрупването на макрофаги в областта на възпалението. В зависимост от имунологичните механизми, които са в основата им, се разграничават реакции на свръхчувствителност от I, II, III и IV тип. I, II и III тип - незабавен тип реакции на свръхчувствителност, IV - забавен тип.

РЕАКЦИИ ТИП I (АНАФИЛАКСИЯ)

Анафилаксия (от гръцки ana - отново и phylaxis - беззащитност) - остро развиващ се тип имунологична реакция поради взаимодействието на алергена с IgE, фиксиран върху мембраните на мастоцитите и базофилите. Реакциите на свръхчувствителност тип I включват два етапа - начален отговор и късен. Първоначалната фаза на отговор се развива 5-30 минути след контакт с алергена, придружена от вазодилатация, повишена пропускливост, спазъм на гладката мускулатура, хиперсекреция на жлезите. Късната фаза се наблюдава след 2-8 часа без допълнителен контакт с антигена, продължава няколко дни и се характеризира с интензивна инфилтрация на тъканите от еозинофили, неутрофили, базофили и моноцити, Т-хелпери, както и увреждане на епителните клетки на лигавиците. Развитието на свръхчувствителност тип I се осигурява от IgE антитела, образувани в отговор на алерген с участието на Т2 помощници. Антителата се сорбират върху мастоцитите и базофилите. При многократен контакт на мастни клетки и базофили, сенсибилизирани с IgE антитела със специфичен антиген, настъпва незабавно освобождаване на медиатори, причиняващи клинични прояви. Реакциите на свръхчувствителност тип I могат да бъдат системни или локални. Системна реакция се развива в отговор на интравенозно приложение на антиген, към който гостоприемникът е бил предварително сенсибилизиран, и може да има характер на анафилактичен шок. Системна анафилаксия възниква след въвеждане на хетероложни протеини - антисеруми, хормони, ензими, полизахариди, някои лекарства (пеницилин). Това е най-тежката форма на алергична реакция и представлява спешна медицинска помощ. Тежестта на състоянието зависи от нивото на предходна сенсибилизация. Ударната доза антиген може да бъде много малка. Няколко минути след контакт с антигена се появяват сърбеж, уртикария и еритема на кожата, ангиоедем, след което след кратко време се развиват респираторни нарушения - задух, ринорея, бронхоспазъм, повръщане, коремни спазми, диария и оток на ларинкса. Тези симптоми могат да доведат до шок с циркулаторен колапс, тахикардия, невропсихиатрични разстройства и смърт на пациента. При аутопсията някои пациенти имат оток и кръвоизливи в белите дробове, а други имат остър белодробен емфизем с дилатация на дясната камера на сърцето. Локална анафилаксия възниква, когато алергени (растителен прашец, животински пърхот, домашен прах и др.) навлязат в тялото в дихателните пътища, стомашно-чревния тракт или върху кожата. Местните реакции зависят от мястото на проникване на антигена и имат характер на ограничено подуване на кожата (кожна алергия, уртикария), секреция от носа и конюнктивата (алергичен ринит, конюнктивит), сенна хрема, бронхиална астма или алергичен гастроентерит ( хранителна алергия).

РЕАКЦИИ ТИП II (ЦИТОТОКСИЧНИ РЕАКЦИИ)

Реакции тип II се развиват, когато антитела (IgM или IgG) взаимодействат с антиген, разположен на повърхността на клетките. Това води до увреждане на клетката или тъканта. Антигенът може да бъде не само екзогенен, но и собствен, което е придружено от увреждане на неговите клетки. Цитотоксичните реакции се извършват по няколко начина. Активиране на комплемента, което причинява лизис на клетъчната мембрана и смърт. Фагоцитоза - Клетката, носеща антиген, е погълната от макрофаги, които разпознават комплексите антиген-антитяло в клетката. Клетъчна цитотоксичност - комплексът антиген-антитяло се разпознава от клетките убийци (К-клетки), които разрушават клетката. К-клетките включват гранулоцити, макрофаги, тромбоцити, NK клетки (естествени убийци). Промяна в клетъчната функция - антитялото може да реагира с молекули или рецептори на клетъчната повърхност, засягайки нейната функция, но не причинявайки нейната некроза. В клиниката се наблюдават реакции от тип II при несъвместими кръвопреливания, при хемолитична болест на новороденото, при реакции към лекарства, миастения гравис и болест на Грейвс.

РЕАКЦИИ ТИП III (ИМУНОКОМПЛЕКСНИ РЕАКЦИИ)

Увреждането при този тип свръхчувствителност се причинява от комплекси антиген-антитяло. Имунни комплекси могат да се образуват на мястото на локализация на антигена (имунни комплекси in situ). В този случай е засегнат един орган, както например при постстрептококов гломерулонефрит. Образуването на имунни комплекси в кръвоносното легло допринася за многоорганна патология (системен лупус еритематозус, полиартериит нодоза). Причината за имунокомплексните заболявания са също лекарства (пеницилин, сулфонамиди), хранителни продукти (мляко, яйчен белтък), инхалаторни алергени (домашен прах, гъбички), бактериални и вирусни антигени. Морфологичната картина на увреждане на имунокомплекса е доминирана от остър некротизиращ васкулит, който води до развитие на локални кръвоизливи, но по-често се наблюдава тромбоза, която допринася за развитието на локални исхемични лезии.

РЕАКЦИИ ТИП IV (ДЕКЛАРИРАН ТИП СВЪРХЪВ ЧУВСТВИТЕЛНОСТ - КЛЕТЪЧНИ РЕАКЦИИ)

ОТХВЪРЛЯНЕ НА ПРИСАДКА

Реакцията на отхвърляне на присадката е свързана с разпознаването от гостоприемника на трансплантираната тъкан като чужда. HLA антигените са отговорни за това отхвърляне. Отхвърлянето на трансплантант е сложен процес

от които имат значение както клетъчният имунитет, така и циркулиращите антитела. Трансплантацията е процес на прехвърляне на клетки, тъкани, органи от едно място на друго. Имунната система има много мощни механизми, които противодействат на чужди агенти, включително чужда тъкан. Тези механизми участват в реакциите на отхвърляне на трансплантант. По-долу са основните видове трансплантация. Автотрансплантация - трансплантация на тъкан в рамките на същия организъм (почти винаги успешна). Сингенните трансплантации са тъкани, които са генетично тясно свързани с донорските (например получени от еднояйчни близнаци или инбредни животни). Алогенните трансплантации са тъкани, трансплантирани от един индивид на друг генетично чужд индивид от същия вид. Ксеногенните трансплантации са тъкани, трансплантирани от индивид от друг вид (обикновено обект на отхвърляне). Видове отхвърляне на присадката: свръхостро (развива се на 1-вия ден от трансплантацията); остър (развиващ се през първите четири седмици след трансплантацията); хроничен (развиващ се в периода от един месец до няколко години след трансплантацията). Отхвърлянето на присадката става с участието на Т-убийци (CD8+) и Т-хелпери (CD4+). С участието на Т-хелперите се образуват специфични Т-убийци и плазмени клетки. Впоследствие има натрупване в присадката на ефекторни клетки, идващи от лимфоидните органи. Отхвърлянето на трансплантанта се осъществява чрез токсичния ефект върху неговите клетки на Т-убийци и NK-клетки, макрофаги, антитела, които причиняват цитолиза. Патоморфологияоргани в реакцията на отхвърляне на трансплантация на примера на бъбречна трансплантация. Хиперостро отхвърляне: Бъбрекът придобива отпусната консистенция, пъстър вид с цианотичен оттенък. Микроскопски се откриват обширни натрупвания на неутрофили по периферията на съдовете и в гломерулите, фибринови тромби, фибриноидна некроза на стените на артериолите може да присъства в лумена на съдовете. В кортикалната субстанция на бъбрека се образуват обширни инфаркти. Остро отхвърляне: характеризира се с образуване на васкулит, оток на интерстициума и инфилтрация от мононуклеарни клетки, образува се фокална некроза от страната на тубулите. При тежко увреждане на артериолите могат да се образуват инфаркти и последваща кортикална атрофия. Хронично отхвърляне: характеризира се с интерстициална фиброза, намаляване на специфичния дял на паренхима поради тубулна атрофия. В артериите на кортикалния слой се образува облитерираща фиброза. Възможно разцепване на базалните мембрани на капилярите на гломерулите. В интерстициума може да има мононуклеарни инфилтрати.

Свръхчувствителност от незабавен тип (GNT)

Свръхчувствителност, дължаща се на антитела (IgE, IgG, IgM) срещу алергени. Развива се няколко минути или часове след излагане на алергена: съдовете се разширяват, тяхната пропускливост се увеличава, развиват се сърбеж, бронхоспазъм, обрив и подуване.

Типове I, II и III на алергични реакции принадлежат към GNT: тип I - анафилактичен, причинен от действието на IgE; Тип II - цитотоксичен, поради действието на IgG, IgM; Тип III - имунокомплекс, развиващ се по време на образуването на имунен комплекс от IgG, IgM с антигени.

ХЗТ

— не е свързан с антитела, медииран от клетъчни механизми, включващи Т-лимфоцити. ХЗТ включва следните прояви: туберкулинова реакция, забавена алергия към протеини, контактна алергия.

За разлика от реакциите от тип I, II и III, реакциите от тип IV не са свързани с антитела, а са причинени от клетъчни реакции, предимно от Т-лимфоцити. Реакции от забавен тип могат да възникнат, когато тялото е сенсибилизирано:

1. Микроорганизми и микробни антигени (бактериални, гъбични, протозойни, вирусни); 2. Хелминти; 3. Естествени и изкуствени хаптени (лекарства, багрила);

Механизмът на този тип алергична реакция е сенсибилизацията на Т-хелперните лимфоцити от антиген. Сенсибилизацията на лимфоцитите предизвиква освобождаване на медиатори, по-специално интерлевкин-2, които активират макрофагите и по този начин ги включват в процеса на разрушаване на антигена, който е причинил сенсибилизацията на лимфоцитите.

Основните видове реакции на свръхчувствителност:

Тип I - анафилактичен. При първоначален контакт с антигена се образуват IgE, които се прикрепват чрез Fc фрагмента към мастоцитите и базофилите. Повторно въведеният антиген се свързва с IgE върху клетките, което ги кара да дегранулират, освобождавайки хистамин и други медиатори на алергията.

Първичният прием на алергена предизвиква производството на IgE, IgG4 от плазмените клетки. Синтезираният IgE се прикрепя чрез Fc фрагмент към Fc рецепторите на базофилите в кръвта и мастоцитите в лигавиците и съединителната тъкан. При многократно постъпване на алергена върху мастоцитите и базофилите се образуват IgE комплекси с алергена, причинявайки клетъчна дегранулация.

Анафилактичен шок- протича остро с развитието на колапс, оток, спазъм на гладката мускулатура; често завършва със смърт. Копривна треска- съдовата пропускливост се увеличава, кожата се зачервява, появяват се мехури, сърбеж. Бронхиална астма- развиват възпаление, бронхоспазъм, повишена секреция на слуз в бронхите.

Тип II - цитотоксичен. Антигенът, разположен върху клетката, се "разпознава" от антитела от класове IgG, IgM. При взаимодействието от типа "клетка-антиген-антитяло" активирането на комплемента и разрушаването на клетките протича в три посоки: комплемент-зависима цитолиза; фагоцитоза; антитяло-зависима клетъчна цитотоксичност.

Според тип II свръхчувствителност, някои автоимунни заболявания се развиват поради появата на автоантитела към антигени на собствените им тъкани: злокачествена миастения гравис, автоимунна хемолитична анемия, пемфигус вулгарис, синдром на Goodpasture, автоимунен хипертиреоидизъм, инсулинозависим диабет тип II.

Тип III - имунокомплексен. Антитела от класове IgG, IgM образуват имунни комплекси с разтворими антигени, които активират комплемента. При излишък на антигени или липса на комплемент, имунните комплекси се отлагат върху стените на кръвоносните съдове, базалните мембрани, т.е. структури, които имат Fc рецептори.

Основните компоненти на свръхчувствителност тип III са разтворими имунни комплекси антиген-антитяло и комплемент (анафилатоксини C4a, C3a, C5a). При излишък на антигени или липса на комплемент, имунните комплекси се отлагат по стените на кръвоносните съдове, базалните мембрани, т.е. структури с Fc рецептори. Увреждането се причинява от тромбоцити, неутрофили, имунни комплекси, комплемент.

Серумна болествъзниква при въвеждането на високи дози антиген, като конски тетаничен токсоид. След 6-7 дни в кръвта се появяват антитела срещу конски протеин, които, взаимодействайки с този антиген, образуват имунни комплекси, които се отлагат в стените на кръвоносните съдове и тъканите. Развиват се системни васкулити, артрит (отлагане на комплекси в ставите), нефрит (отлагане на комплекси в бъбреците).

Реакция на Артуссе развива при многократно интрадермално приложение на антиген, който локално образува имунни комплекси с предварително натрупани антитела. Проявява се с оток, хеморагично възпаление и некроза.