Инфекции, свързани с централен венозен катетър. Инфекции, свързани с централния венозен катетър Инфекция на кръвния поток, свързана с катетър

Хоспитализиран пациент има катетърен сепсис. Входната врата на инфекцията с него е катетър или друго вътресъдово устройство, а получената бактериемия е първична (т.е. патогенът се изолира от кръвта при липса на друг източник на инфекция). Други вътреболнични инфекции, като вътреболнични пневмонии и вътреболнични инфекции на пикочните пътища, са придружени от вторична бактериемия.

В едно контролирано проучване катетърният сепсис се наблюдава при 2,7% от приетите в интензивното отделение и се свързва с 50% смъртност и увеличаване на продължителността на хоспитализацията с 24 дни.

В болниците централните венозни катетри се инсталират при 25% от пациентите, а в 20-30% от случаите катетрите се използват за парентерално хранене.

Честотата на инфекция на катетъра зависи от тежестта на заболяването и варира от 2 до 30 на 1000 дни, през които катетърът е във вената. При тежко болни пациенти с катетърен сепсис смъртността достига 35%, а цената на оцелял е 40 000 долара.

Повечето от усложненията, свързани с катетрите, се дължат на неправилно поставяне или грижа за тях, а не на дефекти в самите катетри. В големите болници, където катетрите се поставят и поддържат от специално обучен персонал, нивата на усложнения се намаляват с до 80%, което от своя страна подобрява резултатите от заболяването и намалява разходите за лечение.

Известни трудности възникват при разграничаването на истинската бактериемия от замърсяването на кръвна проба от кожната микрофлора. Това обаче е необходимо при катетър сепсис, който често се причинява от представители на кожната микрофлора, например. Обикновено бактериите навлизат в тялото от кожата на мястото на катетъра и се разпространяват дълбоко във външната му повърхност. Инфекциите на катетъра могат да бъдат причинени и от инфектирани разтвори и системи за интравенозни инфузии, пропускащи връзки и т.н. Понякога самият катетър се превръща в огнище на инфекция, ако по време на преходна бактериемия микроорганизми се заселят в дисталния му край и започнат да се размножават там.

Грам-отрицателните аеробни бактерии обаче остават най-опасните причинители на катетърния сепсис, според Държавния регистър на болничните инфекции на САЩ за 1980-1989 г. и по-нови проучвания, честотата на тяхното изолиране от кръвта не се е увеличила през предходното десетилетие. В същото време много по-често се откриват коагулазоотрицателни стафилококи и Candida spp. В допълнение, катетърният сепсис често се причинява от Staphylococcus aureus и ентерококи.

Катетърният сепсис се диагностицира чрез изключване. Ако в допълнение към температурата има признаци на инфекция на мястото на венепункция (нагнояване, зачервяване, болезненост, подуване), след вземане на кръвни проби катетърът се отстранява, дисталният край се отрязва и се изпраща в лабораторията за количествено бактериологично изследване. Преглед. Броят на колониите над 15 означава, че катетърът е източник на бактериемия. Най-често обаче няма признаци на инфекция на мястото на венепункция. Дали е необходимо премахването на катетъра в този случай е спорен въпрос. Ако не се идентифицират други огнища на инфекция, обикновено се препоръчва отстраняване на катетъра.

Смяната на централен венозен катетър чрез водач е проста и безопасна, но целесъобразността на тази процедура при съмнение за инфекция на катетъра е под въпрос. Като правило, ако катетърът вече е отстранен, тогава се инсталира нов на друго място. Въпреки това, ако е необходимо да се запази този съдов достъп със смяна на катетъра, можете да изчакате. Съвременните тунелни катетри, предназначени да създават дългосрочен съдов достъп, изобщо не могат да се сменят през проводника. Ето защо в момента, ако има съмнение за инфекция, те се опитват да спасят катетъра: той се оставя на място и се започва антибиотична терапия. Този подход често е успешен, ако инфекцията е причинена от коагулазо-отрицателни стафилококи, но е по-малко ефективен в други случаи, по-специално

Причината за катетър-свързаните инфекции са периферните интравенозни катетри, централните венозни катетри, катетърите на белодробната артерия и артериалните. Те могат да се колонизират от бактерии в резултат на разрушаване на кожата на мястото на поставяне, замърсяване по време на поставяне или поддържане на катетъра и бактериемия при пациенти с отдалечени огнища на инфекция.

Симптоми на инфекции, свързани с катетър

Инфекцията, свързана с катетър, причинена от периферен интравенозен катетър, е лесна за диагностициране и лечение. Хиперемия и гноен секрет от мястото на въвеждане на тръбата показват наличието на инфекция, свързана с катетъра. Отстраняването на катетъра насърчава заздравяването. При пациенти с треска, целулит или лимфангиит може да се наложи емпирична антибиотична терапия за преодоляване на грам-положителните микроорганизми.

Пациентите на тотално парентерално хранене (TPN) са особено уязвими към инфекция на централния венозен катетър, тъй като високата концентрация на приложена глюкоза създава идеална среда за растеж на бактерии и гъбички. Колонизацията и инфекцията на катетъра могат да бъдат предотвратени чрез техники за стерилно поставяне, поддръжка и превързване. Културата от централния венозен катетър може да бъде получена чрез отстраняването му при стерилни условия и използването на върха за инокулация върху хранителна среда. Информацията за ползите от периодичната смяна на централните венозни тръби остава спорна. Staphylococcus aureus често се изолира от централни венозни тръби, замърсени по време на приложение, докато S. epidermidis и гъбички се изолират от имунокомпрометирани пациенти с продължителен централен венозен достъп. Грам-отрицателната флора се пренася чрез кръв. Колонизацията на катетъра се определя като растеж под 105 CFU/mL. Катетърната инфекция се дефинира като растеж над 105 cfu/mL без данни за системна инфекция и отрицателни хемокултури. Катетърният сепсис се дефинира като повишаване на 105 cfu/mL или повече при пациент с положителна хемокултура, с данни за сепсис или и двете.

Диагнозата на инфекцията на централния катетър може да бъде трудна. Хиперемия или гноен секрет в областта на въвеждането на тръбата показва наличието на инфекция. Сепсисът или бактериемията с неизвестен произход трябва да се разглеждат като възможна последица от инфекция, свързана с катетъра. В този случай тръбата трябва или да се отстрани, или, ако пациентът се нуждае от допълнителен венозен достъп, да се замени с нова. Върхът на подозрителния катетър трябва да бъде насочен към културата; ако културите са положителни, централният катетър трябва да се постави на ново място. Въпреки това, при тежко болни пациенти с много възможни септични лезии, само растежът на идентични бактерии в хемокулта и култура от тръбата показва катетърната природа на сепсиса. Трудно е да се интерпретират резултатите от хемокултура от кръв, получена през централен катетър, така че такива изследвания нямат голяма стойност. Лечението на колонизацията или инфекцията на централния венозен катетър трябва да се извърши с отстраняването му. Ако се подозира инфекция, свързана с катетъра, при липса на признаци на локално възпаление, може да се постави нов катетър върху водача на същото място; докато отстранената тръба се изпраща за засяване. Откриването на бактериален растеж изисква отстраняване на тръбата от зоната. Антибиотичната терапия се предписва, ако пациентът има симптоми на катетърен сепсис или ако се открие хемокултура.

Лечение на инфекция, свързана с катетър

Използването на ванкомицин е необходимо, за да се покрие резистентността на Staphylococcus epidermidis до получаване на данни от културата. В случаи на доказана инфекция на катетъра, лечението трябва да продължи 7 до 15 дни или повече при имунокомпрометирани или септични пациенти. Ако в рамките на 48-72 часа пациентът не реагира на лечението, катетърът трябва да се отстрани и да се изпрати за култура и антибиотичният режим трябва да се преразгледа. В допълнение, диагнозата на гноен тромбофлебит трябва да включва двойно изследване на засегнатата вена. Отстраняването на вена при пациент с катетърна инфекция трябва да се има предвид при наличие на тромбоза.

Въпреки че честотата е ниска, трябва да се има предвид възможността за инфекция на артериалния катетър при наличие на еритема или гноен секрет на мястото на поставяне, както и признаци на инфекция от неизвестен източник. При пациент с бактериемия лечението се състои в отстраняване на тръбата и антибиотична терапия.

Катетрите на белодробната артерия рядко се инфектират. Обикновено инфекцията се локализира в областта на поставяне на тръбата или върха на водача. Диагнозата и лечението са същите като при инфекциите на централния венозен катетър.

Гноен тромбофлебит

Това усложнение се развива при пациенти с венозен катетър. Рискът от развитие на тази инфекция, свързана с катетъра, се увеличава 72 часа след поставянето на катетъра. Гнойният тромбофлебит се проявява с втрисане, треска, локални симптоми и признаци на инфекция, както и влошаване на проходимостта на засегнатата вена. Ако е засегната централната вена, диагнозата може да бъде трудна. В този случай идентифицирането на грам-положителна бактериемия и признаци на тромбоза на засегнатата вена с двоен ултразвук помага да се върви в правилната посока. Лечението на инфекция, свързана с катетъра, включва отстраняване на катетъра, антибиотична терапия за прикриване на грам-положителни бактерии, особено Staphylococcus aureus и epidermidis, и отстраняване на засегнатата вена.

С. В. Сидоренко

Държавен изследователски център за антибиотици, Москва

URL адрес

Ежедневната практика на интензивното лечение включва множество инвазивни интервенции, свързани с нарушаване на целостта на кожата и лигавиците, което създава условия за проникване на опортюнистични микроорганизми във вътрешната среда на човешкото тяло. Най-честите интервенции включват инсталирането на различни видове интраваскуларни устройства, предимно централни венозни катетри (CVC). По този начин, според статистиката, повече от 5 милиона CVC се инсталират в Съединените щати годишно. Поради редица обективни причини CVC могат да се превърнат в реален източник на инфекция.

Патогенеза и етиология
Ключовият момент в патогенезата на инфекциите, свързани с катетъра, е образуването на микробен биофилм върху вътрешната и/или външната повърхност на катетъра.
Известни са следните начини за проникване на микроорганизми в съдовото русло:
- Микроорганизмите от състава на нормалната микрофлора на кожата на пациента могат да проникнат в съдовото русло през разрез на мястото на поставяне на катетъра и да се прикрепят към външната му повърхност. Вероятността за такъв начин на колонизация на повърхността на катетъра е най-висока през първите 10 дни след поставянето му.
- В по-късния период вероятността от колонизация на вътрешната повърхност на катетъра през канюлата се увеличава в случай на нарушаване на техниката на асептика при грижа за катетъра. Все пак трябва да се отбележи, че описаните модели са чисто статистически по природа; при отделни пациенти колонизация както на вътрешната, така и на външната повърхност може да настъпи по всяко време. Освен това не са редки случаите, когато както вътрешната, така и външната повърхност са колонизирани едновременно, като в тези процеси могат да участват различни микроорганизми.
- Колонизация на катетри също е възможна при използване на замърсени инфузионни разтвори.
- Изключително редки случаи включват хематогенен път на катетърна колонизация.
От микроорганизмите, изграждащи микрофлората на кожата на пациента, най-често се колонизират катетрите.S.epidermidis, S. aureus, Bacillus spp, Corynebacterium spp. В допълнение към изброените микроорганизми, в допълнение към изброените микроорганизми, от кожата на ръцете на медицинския персонал, в случай на нарушение на асептиката, R. aeruginosa , Acinetobacter spp.., S. малтофилия, C. albicans, В. парапсилоза.
Повечето микроорганизми са до известна степен способни да се прикрепят към повърхността на катетрите поради неспецифични механизми на адхезия. Въпреки това, адхезията се осъществява много по-ефективно, когато протеините на кръвната плазма (фибрин, фибронектин, ламинин) се отлагат върху повърхността на катетъра. Гъби от родКандидаи S. aureusпритежават рецептори за свързване с фибрин и фибронектин. Коагулазоотрицателните стафилококи се свързват само с фибронектин. Способността да се предизвикват локални коагулационни промени (тромбогенеза) се влияе пряко от химическата природа на материала на катетъра. Полиетиленът и поливинилхлоридът имат най-голяма тромбогенна активност, силиконът, тефлонът и полиуретанът имат най-малка.
Програма за антибиотична терапия за CVC-асоциирани инфекции

След адхезията на микроорганизмите към повърхността на протеина се получава доста бързо образуване на микробен биофилм. Биофилмът се състои от няколко слоя микроорганизми, покрити от обща гликопротеинова (слуз) структура, подобна на капсула. Способността за образуване на гликопротеинов слой е най-силно изразена при коагулазоотрицателните стафилококи. Описаният слой ефективно защитава микроорганизмите от хуморални и клетъчни бактерицидни фактори на човешкото тяло. По-голямата част от микроорганизмите, включени в биофилма, са в латентно състояние (не се размножават), което рязко повишава тяхната устойчивост към антибактериални лекарства. По не съвсем изяснени днес причини в някои области на биофилма периодично се появяват огнища на пролиферация и "освобождаване" на планктонни форми на микроорганизми в кръвния поток.
Клиничната картина на катетър-асоциираните инфекции (от леко периодично субфебрилно състояние до сепсис) до голяма степен се определя от интензивността на образуване на планктонни форми на микроорганизми.
Тъй като много отделения за интензивно лечение се характеризират с разпространение на резистентни на метицилин стафилококи (катоS. aureus, и коагулаза-отрицателни), тогава тези микроорганизми могат да бъдат намерени и сред причинителите на инфекции, свързани с катетър, което причинява значителни трудности при лечението.

Методи и диагностични критерии
Колонизацията на CVC може да бъде придружена от различни клинични прояви или да бъде безсимптомна. Центърът за контрол на заболяванията на САЩ (CDC) предлага следната класификация и диагностични критерии за инфекции, свързани с катетър.
Колонизиран катетър
- Липса на клинични симптоми.
- Растеж >15 CFU - при използване на полуколичествен метод за оценка на колонизацията (търкаляне на дисталния фрагмент на екстрахирания катетър върху повърхността на плътна хранителна среда). Очевидно използването на полуколичествен метод позволява да се оцени само колонизацията на външната повърхност на катетъра.
- Растеж >103 CFU - при използване на количествен метод за оценка на колонизацията на катетъра (суспензия и ултразвук на дисталния фрагмент на отстранения катетър във физиологичен разтвор, посят върху твърда хранителна среда). При използване на количествен метод е възможно да се оцени колонизацията на външната и вътрешната повърхност на катетъра.
инфекция на мястото на инжектиране
- Еритема, удебеляване или нагнояване на кожата отвътре
2 см от мястото на инжектиране.
джобна инфекция
- Еритема и некроза в областта на имплантираното устройство.
тунелна инфекция
- Еритема, напрежение и втвърдяване на тъканите повече от
2 cm от мястото на въвеждане на катетъра.
Свързана с инфузия инфекция
Изолиране на същия микроорганизъм от разтвор и периферна вена.
Инфекция на кръвния поток, свързана с катетър
Изолиране на същия микроорганизъм от отстранен CVC и периферна вена при пациент с клинична картина на инфекция на кръвния поток при липса на други огнища. Изчезване на клиничната картина при отстраняване на катетъра.
Очевидно е, че диагностицирането и лечението на инфекция, свързана с катетъра, при липса на признаци на възпаление на мястото на въвеждане на катетъра е доста трудна задача. В допълнение към горните количествени и полуколичествени методи за изследване на отдалечени катетри, за ускоряване на резултатите, някои автори препоръчват оцветяване по Грам или акридиново оранжево на фрагмент от отдалечен катетър. Чувствителността и специфичността на методите, базирани на оцветяване на катетри, са предмет на дебат, тези методи не са приложими за всички видове катетри.
Диагнозата на инфекция, свързана с катетъра, може да се постави без отстраняване на катетъра. За да направите това, е необходимо да се проведе количествено бактериологично изследване на кръвта, получена чрез съмнителен катетър и от непокътната периферна вена. Ако един и същ микроорганизъм е изолиран от двете проби и количественото съотношение на замърсяване на пробите от катетъра и вената е равно или по-голямо от 5, тогава катетърът трябва да бъде признат за източник на инфекция. Чувствителността на описания диагностичен метод е повече от 80%, а специфичността достига 100%.
За получаване на материал за микробиологично изследване на катетри без отстраняването им са разработени специални найлонови четки, прикрепени към проводника. Тези четки ви позволяват да "съберете" биофилма от вътрешната повърхност на катетъра.
Като ускорен метод се предлага също да се извърши микроскопия на кръвни проби, оцветени по Грам или акридиново оранжево, получени от съмнителен катетър. Възможни са варианти за изследване както на седимента, получен чрез центрофугиране, така и нативна (неразредена и нецентрофугирана) кръв.

Лечение и профилактика
Най-простото и надеждно лечение на инфекции, свързани с катетъра, е отстраняването на колонизирания или подозрителен катетър. Тази препоръка е осъществима за повечето нетунелирани катетри. Основният проблем, който трябва да бъде решен, е изборът на метод за инсталиране на нов катетър - замяна с водач или използване на нов достъп. Във всички случаи е за предпочитане използването на нов достъп, тъй като по време на смяната на водача е вероятно новият катетър също да бъде колонизиран и ще изисква подмяна след известно време. Вероятно обаче съществуват отделни ситуации, при които смяната на катетъра над водача е приемлива. Например, очакваният кратък период на необходимост от функционирането на катетъра. Следният също е напълно приемлив вариант: подозрителен катетър се сменя по проводника и се изследва. Ако се открие значителна колонизация, катетър се поставя през нов достъп.
Значителни проблеми възникват, когато поставянето на нов катетър е свързано със значителни трудности и потенциалният риск за пациента, свързан с поставянето на нов катетър и развитието на тежка инфекция, трябва да бъде внимателно оценен. Обикновено такива трудности възникват, когато е необходимо да се инсталират катетри тип Hickman или да се имплантират подкожни портове. Най-силните аргументи в полза на необходимостта от отстраняване на катетъра, въпреки потенциалния риск, свързан с инсталирането на нов, включват изразени признаци на локален инфекциозен процес. Опитите за консервативно лечение на такива инфекции като правило се провалят и са свързани с висока вероятност от генерализиране на процеса.
При липса на локални признаци на инфекция рязко се увеличава необходимостта от диагностика, за да се реши въпросът за съдбата на катетъра. На първо място, е необходимо да се потвърди самият факт на инфекция, свързана с катетъра, тъй като треската и промените в лабораторните параметри могат да бъдат свързани както с инфекциозен процес с различна локализация, така и с неинфекциозни причини. Основният диагностичен метод трябва да бъде количествената хемокултура.
Също така е изключително важно да се установи етиологията на инфекцията, свързана с катетъра. Ако инфекциозният процес е причинен от коагулазоотрицателни стафилококи, тогава е възможна консервативна терапия. Лечението на избор е ванкомицин в конвенционални дози, тъй като патогенът често е резистентен на метицилин. Алтернативно лекарство е линезолид, което е доказано, че е също толкова ефективно, колкото ванкомицин в контролирани проучвания. Ако процесът се извикаS. aureus, Грам-отрицателни бактерии ( R. aeruginosa) или гъбички, тогава вероятността за успешна консервативна терапия практически липсва, катетърът трябва да се отстрани (виж таблицата).
В допълнение към системното предписване на антибиотици, набира популярност използването на "ключалки" с антибиотици (подобни на "хепаринови ключалки"). За създаване на "замъци" се препоръчва използването на антибиотици в концентрации до 100 mcg/ml.
Трудностите при диагностицирането и лечението на инфекциите, свързани с катетъра, ясно потвърждават целесъобразността на организирането на тяхната ефективна превенция. Има много препоръки, насочени към предотвратяване на развитието на тази патология, но ефективността на не всички от тях е недвусмислено потвърдена. Следват обобщени данни за надеждността на ефективността на превантивните мерки..
- Редовната смяна на катетрите не води до намаляване на честотата на инфекциите.
- Влиянието на броя на лумените на катетъра върху честотата на инфекциите не е категорично доказано.
- Най-ниска честота на инфекции се наблюдава при поставянето на субклавиални катетри в сравнение с бедрената и югуларната вена.
- Парентералното хранене е свързано с по-висока честота на инфекциите.
- Тежестта на общото състояние е рисков фактор за развитие на инфекции.
- Видът на превръзките на мястото на поставяне на катетъра (прозрачни или марлени) не влияе значително на честотата на тежки инфекции.
- Манипулацията с катетри е водещ фактор за увеличаване на честотата на инфекциите.
- Стриктното спазване на асептична техника при поставянето и грижата за катетъра, определянето на специален екип за извършване на тези дейности са най-ефективни за намаляване на честотата на инфекциите.
- Хлорхексидинът може би е по-ефективен от тинктура от йод и етилов алкохол.
- Използването на мупироцин за редовно почистване на мястото на въвеждане на катетъра значително намалява честотата на инфекциите.
- Импрегнирането на катетри с миноциклин и рифампицин значително намалява честотата на инфекциите.
- Системната антибиотична профилактика (продължително приложение на антибиотици в ниски концентрации) не се препоръчва, въпреки че има доказателства в подкрепа на нейната ефективност.
- CVC тунелирането намалява честотата на инфекциите.
Като цяло трябва да се подчертае, че осъзнаването на самия факт на значимостта на инфекциите, свързани с катетъра, и повишеното внимание към методите за поставяне и грижа за катетри намаляват честотата на тази патология.

Инфекции на кръвообращението, свързани с централната линия (CLABSI)

Описание на инфекции на кръвния поток, свързани с катетър

Инфекции на кръвния поток, свързани с катетър (CAICs), се появяват, когато бактериите навлязат в кръвния поток през централен венозен катетър. Централният катетър е дълга тънка тръба, която се вкарва в тялото през вена и достига до голяма вена близо до сърцето. Използва се за доставяне на лекарства, храна, течности и лекарства за химиотерапия.

Ако бактериите попаднат в централната тръба на катетъра, те могат лесно да навлязат в кръвта и да причинят сериозни инфекции. Това може да доведе до състояние, наречено сепсис, при което бактериите причиняват отравяне на кръвта. Ако подозирате, че имате това състояние, незабавно потърсете медицинска помощ.

Причини за инфекция, свързана с централен венозен катетър

Бактериите обикновено живеят върху кожата. Понякога те могат да попаднат в катетъра и по-нататък в кръвния поток.

Рискови фактори за инфекция, свързана с централен венозен катетър

Фактори, които могат да увеличат риска от инфекции на кръвния поток, свързани с катетъра:

• Наличие на катетър за много дълго време;
• Катетърът не е покрит с антимикробен агент;
• Катетърът се поставя във вената на бедрото;
• Отслабена имунна система;
• Да бъдеш в интензивното отделение;
• Наличие на инфекция на други части на тялото или кожата.

Симптоми на инфекции на кръвния поток, свързани с катетър

Тези симптоми, в допълнение към инфекциите на кръвния поток, свързани с катетъра, могат да бъдат причинени от други заболявания. Ако получите някое от тези, трябва да посетите Вашия лекар.

• Висока температура;
• втрисане;
• ускорен пулс;
• Зачервяване, подуване или чувствителност около мястото на катетъра
• изпускане от катетъра.

Диагностика на инфекции на кръвния поток, свързани с катетър

Лекарят ще попита за вашите симптоми и медицинска история и ще извърши физически преглед.

Тестовете могат да включват следното:

• Кръвни изследвания и бактериална култура – ​​за изследване на състоянието на кръвните клетки и установяване наличието на бактерии;
• Други култури - урина, храчка и/или кожа за проверка за инфекция;
• Ехокардиограма – за да се установи дали бактериите са достигнали сърдечните клапи.

Лечение на инфекции на кръвния поток, свързани с катетър

Възможностите за лечение на инфекции на кръвния поток, свързани с катетър, включват следното:

• Антибиотиците са лекарства, използвани за лечение на инфекции. Видът на приемания антибиотик зависи от бактериите, открити в кръвта;
• Смяна на централен катетър - Централният катетър трябва да бъде отстранен и заменен с нов катетър.

Предотвратяване на инфекции на кръвния поток, свързани с катетър

В болницата

За болничен персонал- преди да поставите централен венозен катетър, за да намалите риска от инфекция, вземете следните предпазни мерки:

• Внимателно изберете безопасно място за поставяне на катетъра;
• Измийте добре ръцете си или използвайте дезинфектант за ръце;
• Носете рокля, маска, ръкавици и покрийте косата си;
• Почистете мястото на катетъра с антисептик и го покрийте със стерилна превръзка.

След поставяне на централен венозен катетър:

• Измийте добре ръцете си и сложете ръкавици, преди да докоснете катетъра или да смените превръзката на мястото на инсталирането му;
• Използвайте антисептик за почистване на мястото на катетъра;
• Вземете предпазни мерки, когато боравите с лекарства, течности или храна, които ще се дават през катетъра;
• Дръжте катетъра на място толкова дълго, колкото е необходимо;
• Ежедневно проверявайте катетъра и мястото на поставяне за признаци на инфекция;
• Дръжте посетителите извън болничната стая по време на смяна на превръзките.

Стъпки, които можете да предприемете, за да намалите риска от инфекция:

• Помолете служителите да вземат всички предпазни мерки за предотвратяване на инфекция;
• Кажете на персонала, ако превръзката трябва да се смени или ако мястото на поставяне е зачервено и възпалено;
• Помолете всеки посетител да измие ръцете си, преди да влезе в стаята. Не позволявайте на посетителите да докосват катетъра.

вкъщи

• Спазвайте всички медицински инструкции относно централния катетър;
• Научете как да се грижите за вашия катетър. Придържайте се към следните общи принципи:
  • Следвайте инструкциите за измиване под душа и ваната;
  • Измийте ръцете си или използвайте дезинфектант за ръце, преди да докоснете катетъра. Носете ръкавици, когато докосвате областта на поставяне;
  • Сменете превръзката според указанията на Вашия лекар;
  • Избършете външната повърхност на катетъра с антисептик;
  • Не позволявайте на никого да докосва катетъра;
  • Проверете кожата около поставянето на катетъра за признаци на инфекция (напр. зачервяване и подуване);
  • Обадете се на Вашия лекар, ако смятате, че имате инфекция (напр. треска, втрисане).

Инфекции, свързани със съдова катетеризацияса инфекции в резултат на колонизация и инфекция на катетри, поставени в съдовото русло.

Епидемиология. Инфекции, свързани с централна венозна катетеризация, се наблюдават при 4-14% от всички случаи на венозна катетеризация, при използване на катетри с надуваеми балони (тип Swangans) - при 8-43%. най-често инфекциите се срещат в педиатричните интензивни отделения (7,7/1000 дни катетеризация), най-рядко - в кардиологията (4,3/1000 дни катетеризация).

Етиология и патогенеза. Високата вероятност от инфекция на външната и вътрешната повърхност на катетъра, тунела около него и навлизането на микроорганизми в кръвта се дължи на факта, че:
катетър - чуждо тяло в съдовото легло;
около катетъра има кожна рана;
има свободен достъп от външната среда през лумена на катетъра до съдовата система.

Причинителят на инфекциите, свързани с катетъра, е нозокомиалната микрофлора, като правило, силно устойчива.

Основни патогени. В началото на 90-те години основните причинители на ISKS са коагулазоотрицателни стафилококи (около 60%), Staphylococcus aureus (около 30%) и гъбички от рода Candida (6-7%), сред които C. albicans и C. парапсилозата е най-честата. Редки патогени включват Corynebacterium, Bacillus spp. и грам-отрицателни бактерии (Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., S. maltophilia), изключително рядко - микроорганизми от чревната група (E. coli, K. pneumonia) и ентерококи. В края на 90-те години 40% от ISCS са причинени от стафилококи, 30% от грам-отрицателни патогени, 12% от гъбички от рода Candida и 12% от ентерококи.

Основни източници на инфекция на катетъра. Кожата на мястото на поставяне на катетъра е най-честият източник на инфекция при краткотрайна катетеризация. Основните патогени, които влизат от кожата, са коагулазонезависими и Staphylococcus aureus, от обекти на околната среда - грам-отрицателни бактерии.

Павилионът (ключалката) на катетъра е най-честият източник на инфекция при продължителна катетеризация (повече от три седмици). Микроорганизмите влизат в павилиона от ръцете на персонала по време на работа с катетъра и след това мигрират по вътрешната повърхност.

Огнища на инфекция в различни органи (бели дробове, стомашно-чревен тракт, пикочни пътища и др.). много рядко източникът на инфекция е хематогенен. В случай, че фокусът на инфекцията е стомашно-чревния тракт, около половината от инфекциите се причиняват от гъбички от рода Candida. Други патогени, разпространяващи се от белите дробове и пикочните пътища, са P. aeruginosa и K. pneumonia.

Замърсените разтвори са много рядък източник на инфекция. основните патогени са грам-отрицателни микроорганизми (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Citrobacter spp., Serratia spp.), рядко други (например C. parapsilosis, Malassezia furfur).

Рискови фактори за инфекция:
колонизиране на зоната за катетеризация и катетърния павилион;
неправилна грижа за катетъра;
използването на неперфорирани полимерни филми за фиксиране на катетъра;
нарушаване на условията за съхранение на дезинфектанти за обработка на катетъра;
продължителна катетеризация;
замърсяване с болнична флора преди катетеризация;
катетеризация на вътрешна югуларна вена с многоканални хемодиализни катетри;
неутропения;
тромбоза на катетъра;
материал на катетъра - поливинилхлорид, полиетилен;
наличието на предишни ISKS, в резултат на което е сменен катетърът.

При използване на венозни периферни катетри рискът от инфекция ежедневно се увеличава с 1,3%, артериални периферни катетри - с 1,9%, а централни венозни катетри - с 3,3%. ISCS се развива по-рядко при жените, отколкото при мъжете.

Основните начини за разпространение на инфекцията:
от повърхността на кожата, през кожна рана;
чрез предмети от външната среда, ръцете на медицинския персонал;
хематогенна дисеминация.

В лумена на съда на повърхността на катетъра бързо (в рамките на няколко часа) се образува биофилм, състоящ се от фибрин и фибронектин, който насърчава прикрепването на микробите и, напротив, възпрепятства фагоцитозата и проникването на антитела и антибиотици. След като се прикрепят към фибрина и фибронектина, микробите участват в образуването на биофилм (образува се гликокаликс). Степента на адхезия на микробите зависи не само от характеристиките на микроорганизмите, но и от свойствата на катетъра (електростатичен заряд, повърхностно напрежение, хидрофобност и други).

Клинични признаци и симптоми. Клиничната картина се състои от локални (в областта на катетеризацията) и системни признаци и симптоми.

Местни признаци и симптоми:
хиперемия и подуване на меките тъкани;
болка (спонтанна или произтичаща от манипулиране на катетъра);
серозно-гноен секрет от раната.

Признаци и симптоми на локализирана или генерализирана инфекция:
повишена телесна температура (над 37,8 ° C);
поява или увеличаване на задух;
тахикардия;
повишаване на левкоцитозата с пробождане.

Микробиологично изследване на катетъра. За да се оцени замърсяването на катетъра, се използва сеитба:
катетър (след отстраняване на катетъра от съда, дисталната му част се навива върху гъста хранителна среда); ви позволява да определите замърсяването ! външна повърхност на катетъра (полуколичествен метод);
проводник (стерилни проводници се прекарват през дисталния лумен на катетъра на дълбочина около 5 cm); Тази инокулация дава възможност да се определи заразата ! вътрешната повърхност на катетъра.

За да се оцени тежестта на замърсяване на вътрешната и външната повърхност на катетъра (количествен метод), е необходимо специално оборудване за третиране на дисталния край на отстранения катетър с ултразвук, центрофугиране или вибрация във вортекс.

Недостатъкът на всички горепосочени методи е необходимостта от отстраняване на катетъра. В случай, че отстраняването на катетъра е нежелателно или невъзможно, се използва количествена хемокултура. За тази цел се взема същия обем кръв от катетъра и периферната вена (чрез венопункция) за посяване.

Микробиологични признаци на ISKS:
изолиране от кръвта на патоген, характерен за ISKS;
изолиране от кръвта, взета от катетъра, същия патоген (тип, род) като от венозна кръв;
същият фенотип на чувствителност към антибиотици на патогени, изолирани от кръв, взета от катетър и от периферна вена;
броят на колониите, израснали от кръвна проба, взета от катетър, надвишава броя на колониите, израснали от кръвна проба, взета от вена, с повече от 10 пъти.

Дефиниране на типа ISKS:
вид инфекция - замърсяване на катетъра: няма клинични и лабораторни признаци,< 15 КОЕ при посеве катера, при посеве крови нет роста;
тип инфекция - катетърна колонизация: клинични и лабораторни признаци под формата на локално възпаление, > 15 CFU при катетърна култура, липса на растеж при хемокултура;
тип на инфекцията - ISKS: клинични и лабораторни признаци под формата на генерализирано възпаление, > 15 CFU с куттер култура, положителен растеж с хемокултура;
тип инфекция - сепсис, свързан със съдова катетеризация: клиничните и лабораторни признаци изчезват без антибиотична терапия 48 часа след отстраняване на катетъра или остават при 72-часова антибиотична терапия без отстраняване на катетъра; > 15 CFU при културна култура, положителен растеж при хемокултура.

Общи принципи на лечение. Ако се подозира ISKS, е необходимо:
извършване на хемокултура от периферна вена и катетър (количествено определяне);
отстранете катетъра;
ако има индикации (инфилтрация в областта на тунела на катетъра, гноен секрет от раната), извършете хирургично лечение и дренаж на гнойния фокус;
провеждане на ултразвуково изследване на проходимостта на вената, в която е разположен катетърът, за идентифициране на заразени париетални тромби;
изберете подходящ режим на емпирична антимикробна терапия въз основа на подозираната етиология и нивото на резистентност на патогените в съответствие с принципите на лечение на ендокардит.

В болници с ниско ниво на резистентни към оксацилин стафилококи:
лекарства по избор (схеми на лечение) - в / в: оксацилин 2 g 4 - 6 пъти / ден + гентамицин 3 - 5 mg / kg / ден;
алтернативни лекарства (схеми на лечение) - IV: ванкомицин 1 g 2 r / ден; цефазолин 2 g 3 r / ден + гентамицин 3 - 5 mg / kg / ден.

В болници с високи нива на оксацилин-резистентни стафилококи:
лекарства по избор (схеми на лечение) - IV: ванкомицин 1 g 2 r / ден;
алтернативни лекарства (схеми на лечение) - в / в: линезолид 0,6 g; рифампицин 0,3 g всеки + моксифлоксацин 0,4 g всеки.

След изолиране на патогена от кръвта, ако е необходимо, се извършва корекция на антимикробната терапия въз основа на резултатите от изследването на чувствителността на изолираните щамове. В случай на отрицателни резултати от микробиологично изследване и липса на положителен ефект от терапията в рамките на 2-3 дни (и дистанционен катетър), трябва да се използва антимикробно лекарство, активно срещу грам-отрицателни микроорганизми (цефалоспорин III-IV поколение, карбапенем или аминогликозид). да се добави към винкомицин.

Продължителността на антимикробната терапия може да варира:
с неусложнени инфекции на катетъра - 3-5 дни след отстраняването на катетъра;
с развитието на ангиогенен катетър сепсис - до няколко седмици.

При лечение на ISCS трябва да се помни, че съдовата катетеризация се извършва за решаване на сериозни медицински проблеми, така че развитието на катетърна инфекция или катетърен сепсис задължително е придружено от влошаване на хода на основната патология (декомпенсация на захарен диабет, сърдечно-съдова и респираторна, бъбречна недостатъчност или недостатъчност на други органи).

Предотвратяване:
(1) Използване на техника за асептична катетеризация.
(2) Обучение на медицинския персонал за правилна грижа за катетъра:
третиране на кои и външната повърхност на катетъра с ефективни дезинфектанти;
локални антибиотици (2% мупироцин мехлем за кожа за редовно третиране на мястото на катетъра);
импрегниране на катетри с антимикробни лекарства;
ежедневно въвеждане на течности през катетъра и промиване с разтвор на хепарин; промиването на катетъра с хепарин в комбинация с ванкомицин води до намаляване на колонизацията на вътрешната му повърхност с грам-положителни бактерии, чувствителни към ванкомицин, в сравнение с промиването с хепарин, но не намалява броя на бактериемията;
разтворът на миноциклин + EDTA показва висока активност срещу резистентни на метицилин стафилококи, грам-отрицателна флора и C. albicans, но данните за неговата клинична ефикасност все още са недостатъчни;
използването на стерилни ръкавици при работа с катетри;
широка обработка на хирургичното поле;
използването на стерилни маски, престилки и шапки по време на катетеризация на съда.

При третиране на кожата се получава значително намаляване на броя на инфекциите:
разтвор на повидон-йод;
2% разтвор на хлорхексидин (4 пъти по-ефективен от 70% алкохолен разтвор, 10% разтвор на повидон-йод и 0,5% разтвор на хлорхексидин);
мехлем с комбинация от полимиксин, неомицин и бацитрацин (недостатъци: висока цена, повишен риск от гъбична колонизация и инфекция).

Смяната на катетъра през проводника не доведе до намаляване на риска от ISCS. Две контролирани проучвания не откриха полза от редовната смяна на катетъра спрямо клинично показаната смяна. Освен това, едно проучване показа, че редовната подмяна на катетъра с водач повишава риска от ангиогенна инфекция. В експеримента смяната на катетъра по дължината на проводника не само повишава риска от инфекция на новия катетър, но също така допринася за появата на малки септични емболи в белите дробове.