1 ампула (1 ml) съдържа:

активно вещество:дексаметазон натриев фосфат 4,4 mg (съответстващ на 4,0 mg дексаметазон фосфат);

Помощни вещества:метил парахидроксибензоат 1,5 mg, пропил парахидроксибензоат 0,2 mg, натриев дисулфит 1,0 mg, динатриев едетат 1,0 mg, натриев хидроксид до pH 7,0-8,5, вода за инжекции до 1,0 ml.

Бистър, безцветен до светложълт разтвор.

Дексаметазонът е синтетичен хормон на надбъбречната кора, глюкокортикостероид (GCS), метилирано производно на флуоропреднизолон. Има противовъзпалително, антиалергично, десенсибилизиращо,противошоково, антитоксично и имуносупресивно действие.

Взаимодейства със специфични цитоплазмени глюкокортикостероидни рецептори, за да образува комплекс, който прониква в клетъчното ядро ​​и стимулира синтеза на матрична рибонуклеинова киселина, като последната индуцира образуването на протеини, включително липокортин, медиирайки клетъчните ефекти. Липокортин инхибира фосфолипаза А2, инхибира освобождаването на арахидонова киселина и инхибира синтеза на ендопероксиди, простагландини, левкотриени, които насърчават възпаление, алергии и др.

Ефект върху протеиновия метаболизъм: намалява количеството протеин в плазмата (поради глобулини) с увеличаване на съотношението албумин / глобулин, повишава синтеза на албумини в черния дроб и бъбреците; подобрява протеиновия катаболизъм в мускулната тъкан.

Ефект върху липидния метаболизъм: повишава синтеза на висши мастни киселини и триглицериди, преразпределя мазнините (натрупването на мазнини става главно в областта на раменния пояс, лицето, корема), води до развитие на хиперхолестеролемия.

Ефект върху въглехидратния метаболизъм: повишава усвояването на въглехидратите от стомашно-чревния тракт (GIT); повишава активността на глюкозо-6-фосфатазата, което води до увеличаване на потока на глюкоза от черния дроб в кръвта; повишава активността на фосфоенолпируват карбоксилазата и синтеза на аминотрансферази, което води до активиране на глюконеогенезата.

Влияние върху водно-електролитния метаболизъм: задържа натрий и вода в организма, стимулира отделянето на калий (минералокортикоидна активност), намалява абсорбцията на калций от стомашно-чревния тракт, "измива" калций от костите, увеличава отделянето на калций от бъбреците.

Противовъзпалително действиесвързано с инхибиране на освобождаването на възпалителни медиатори от еозинофили; индуциране на образуването на липокортин и намаляване на броя на мастните клетки, които произвеждат хиалуронова киселина; с намаляване на капилярната пропускливост; стабилизиране на клетъчните мембрани и мембраните на органелите (особено лизозомните).

Антиалергично действиесе развива в резултат на потискане на синтеза и секрецията на медиатори на алергия, инхибиране на освобождаването на хистамин и други биологично активни вещества от сенсибилизирани мастоцити и базофили, намаляване на броя на циркулиращите базофили, потискане на развитието на лимфните и съединителните тъкан, намаляване на броя на Т- и В-лимфоцитите, мастоцитите, намаляване на чувствителността на ефекторните клетки към медиаторите на алергията, инхибиране на образуването на антитела, промени в имунния отговор на организма.

При хронична обструктивна белодробна болест действието се основава главно на инхибиране на възпалителни процеси, инхибиране на развитието или предотвратяване на оток на лигавицата, инхибиране на еозинофилна инфилтрация на субмукозния слой на бронхиалния епител, отлагане на циркулиращи имунни комплекси в бронхиалната лигавица и инхибиране на ерозията и десквамацията на лигавицата. Повишава чувствителността на бета-адренергичните рецептори на малки и средни бронхи към ендогенни катехоламини и екзогенни симпатикомиметици, намалява вискозитета на бронхиалния секрет чрез инхибиране или намаляване на неговото производство.

Противошоковии антитоксично действиесвързано с повишаване на кръвното налягане (BP) (поради повишаване на концентрацията на циркулиращите катехоламини и възстановяване на чувствителността към тях от адренорецепторите, както и вазоконстрикция), намаляване на пропускливостта на съдовата стена, мембранно-защитна свойства и активиране на чернодробните ензими, участващи в метаболизма на ендо- и ксенобиотиците.

Имуносупресивно действиепоради инхибиране на освобождаването на цитокини (интерлевкин-1 и интерлевкин-2, гама-интерферон) от лимфоцити и макрофаги. Потиска синтеза и освобождаването на адренокортикотропния хормон (АКТН) от хипофизната жлеза и, на второ място, синтеза на ендогенни кортикостероиди. Той инхибира секрецията на тироид-стимулиращия хормон и фоликулостимулиращия хормон. Потиска освобождаването на бета-липотропин, но не намалява съдържанието на циркулиращия бета-ендорфин.

Той инхибира реакциите на съединителната тъкан по време на възпалителния процес и намалява възможността за образуване на белези.

Повишава възбудимостта на централната нервна система.

Намалява броя на лимфоцитите и еозинофилите, увеличава - еритроцитите (чрез стимулиране на производството на еритропоетин).

Особеността на действието е значително инхибиране на функцията на хипофизната жлеза и почти пълната липса на минералкортикоидна активност. Дози от 1-1,5 mg/ден инхибират надбъбречната кора; биологичен полуживот (T 1/ 2) - 32-72 часа (продължителност на инхибирането на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система).

Абсорбция

Максималната концентрация на дексаметазон в плазмата се достига в рамките на 5 минути след интравенозно приложение и 1 час след интрамускулно приложение.

Разпределение

Комуникация с плазмени протеини (главно с албумини) - 77%. Прониква през кръвно-мозъчната и плацентарната бариери. Полуживот (T 1/ 2) от плазмата е 190 мин.

Метаболизъм

Метаболизира се в черния дроб. Малко количество дексаметазон се метаболизира в бъбреците и други органи.

развъждане

До 65% от дозата се екскретира през бъбреците в рамките на 24 часа, малко количество дексаметазон преминава в кърмата.

Заместваща терапия за надбъбречна недостатъчност (в комбинация с натриев хлорид и / или минералокортикостероиди): остра кортикална недостатъчностнадбъбречни жлези (болест на Адисон, двустранна адреналектомия); относителна надбъбречна недостатъчност, която се развива след прекратяване на лечението с GCS; първична или вторична недостатъчност на надбъбречната кора.

Симптоматична и патогенетична терапия на други заболявания, изискващи въвеждането на бързодействащи GCS, както и в случаите, когато пероралното приложение на лекарството не е възможно:

- ендокринни заболявания: вродена хиперплазия на надбъбречната кора,субакутен тиреоидит;

Шок (изгаряне, травматичен, хирургичен, токсичен) - с неефективността на вазоконстрикторите, плазмозаместващите лекарства и друга симптоматична терапия;

Мозъчен оток (само след потвърждаване на симптомите на повишено вътречерепно налягане чрез резултатите от магнитен резонанс или компютърна томография, поради мозъчен тумор, черепно-мозъчна травма, неврохирургична интервенция, мозъчен кръвоизлив, енцефалит, менингит, радиационно увреждане);

Астматичен статус; тежък бронхоспазъм (обостряне на бронхиална астма);

- тежки алергични реакции, анафилактичен шок;

- ревматични заболявания;

Системни заболявания на съединителната тъкан; остри тежки дерматози;

Злокачествени заболявания: палиативно лечение на левкемия и лимфом при възрастни пациенти; остра левкемия при деца; хиперкалцемия при пациенти, страдащи от злокачествени тумори, когато не е възможно перорално лечение;

Заболявания на кръвта: остра хемолитична анемия, агранулоцитоза, идиопатична тромбоцитопенична пурпура при възрастни;

В офталмологичната практика (субконюнктивално, ретробулбарно или парабулбарно приложение): алергичен конюнктивит, кератит,кератоконюнктивит без увреждане на епитела, ирит, иридоциклит, блефарит, блефароконюнктивит, склерит, еписклерит, възпаление след очни травми и хирургични интервенции, симпатична офталмия, имуносупресивно лечение след трансплантация на роговица;

Локално приложение (в областта на патологичното образуване): келоиди,дискоиден лупус еритематозус, пръстеновиден гранулом;

Отравяне с разяждащи течности (необходимостта от намаляване на възпалението и предотвратяване на цикатрициално стесняване в случай на отравяне с разяждащи течности).

За краткотрайна употреба по "жизнени" показания, единственото противопоказание е свръхчувствителност към активното вещество или друг компонент на лекарството;

- системни микози;

- период на кърмене;

- едновременна употреба на живи и атенюирани ваксини с имуносупресивни дози от лекарството.

С повишено внимание, лекарството трябва да се предписва за следните заболявания / състояния / рискови фактори:

Период на ваксинация (8 седмици преди и 2 седмици след ваксинацията), лимфаденит след ваксинация BCG. Имунодефицитни състояния (включително СПИН или HIV инфекция).

Стомашно-чревни заболявания: пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, езофагит, гастрит, остра или латентна пептична язва, наскоро създадена чревна анастомоза, улцерозен колит със заплаха от перфорация или образуване на абсцес, дивертикулит.

Заболявания на сърдечно-съдовата система (CVS), включително скорошен инфаркт на миокарда (при пациенти с остър и подостър миокарден инфаркт, фокусът на некрозата може да се разпространи, забавяйки образуването на белези и в резултат на това разкъсване на сърдечния мускул) , декомпенсирана хронична сърдечна недостатъчност (ХСН), артериална хипертония, хиперлипидемия.

Ендокринни заболявания - захарен диабет (включително нарушен въглехидратен толеранс), тиреотоксикоза, хипотиреоидизъм, болест на Иценко-Кушинг, затлъстяванеIII- IVстепен.

Тежка хронична бъбречна и / или чернодробна недостатъчност, нефроуролитиаза.

Хипоалбуминемия и състояния, предразполагащи към нейната поява.

Чернодробна недостатъчност.

Системна остеопороза, миастения грависземно притегляне, полиомиелит (с изключение на формата на булбарен енцефалит), епилепсия, "стероидна" миопатия.

Остра психоза, тежки афективни разстройства (включително анамнеза, особено "стероидна" психоза).

Глаукома с отворен и закрит ъгъл, очен херпес (риск от перфорация на роговицата).

Бременност

Пациенти в напреднала възраст - поради високия риск от развитие на остеопороза и артериална хипертония.

При деца в периода на растеж лекарството трябва да се използва само според абсолютни показания и под най-внимателния контрол на лекуващия лекар.

Дексаметазон преминава през плацентата и може да достигне високи концентрации в плода. По време на бременност (особено през първия триместър) или при жени, планиращи бременност, лекарството е показано, ако очакваният терапевтичен ефект на лекарството надвишава риска от негативни ефекти върху майката или плода. GCS трябва да се предписва по време на бременност само при абсолютни показания. При продължителна терапия по време на бременност не се изключва възможността за нарушен растеж на плода. В случай на употреба в края на бременността съществува риск от атрофия на кората на надбъбречната жлеза в плода, което може да наложи заместителна терапия при новороденото.

Малко количество дексаметазон преминава в кърмата.

Ако е необходимо да се проведе лечение с лекарството по време на кърмене, кърменето трябва да се преустанови, тъй като това може да доведе до забавяне на растежа на детето и намаляване на секрецията на неговите ендогенни кортикостероиди.

Дозовият режим е индивидуален и зависи от показанията, състоянието на пациента и неговия отговор към терапията.

Лекарството се прилага интравенозно (в / в) бавно в поток или капково (при остри и спешни състояния); интрамускулно (в / м); възможно е и локално (при патологично образование) и субконюнктивално, ретробулбарно или парабулбарно въвеждане.

За да се приготви разтвор за интравенозна инфузия, трябва да се използва изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза (декстроза).

Лекарството се прилага интравенозно и интрамускулно в доза от 0,5-24 mg / ден в 2 разделени дози (еквивалентни на 1/3-1/2 перорална доза) във възможно най-краткия курс при минималната ефективна доза, лечението се отменя постепенно . Дългосрочното лечение трябва да се извършва в доза, която не надвишава 0,5 mg / ден. V / m на същото място се инжектират не повече от 2 ml от разтвора.

В шокприлага се стриктно в/в болус в доза 2-6 mg/kg. При необходимост се прилагат повторни дози на всеки 2 до 6 часа или като продължителна венозна инфузия в доза 3 mg/kg/ден. Лечението с дексаметазон трябва да се провежда като част от комплексната терапия на шока. Използването на фармакологични дози е допустимо само при животозастрашаващи състояния и като правило това време не надвишава 48-72 часа.

С церебрален отокначална доза от 10 mg се прилага интравенозно, след това 4 mg на всеки 6 часа до облекчаване на симптомите (обикновено в рамките на 12-24 часа). След 2-4 дни дозата се намалява и употребата на лекарството постепенно се спира за 5-7 дни. Пациентите със злокачествени новообразувания може да се нуждаят от поддържащо лечение - 2 mg / m или / в 2-3 пъти на ден.

При остър мозъчен оток се провежда краткотрайна интензивна терапия: за възрастни натоварващата доза е 50 mg IV, след това на 1-3 дни се прилагат 8 mg на всеки 2 часа, на 4-ия ден - 4 mg на всеки 2 часа , за 5-8 дни - 4 mg на всеки 4 часа, след което дневната доза се намалява с 4 mg / ден, докато бъде напълно отменена. За деца с тегло над 35 kg натоварващата доза е 25 mg IV, след това на 1-3 дни се прилагат 4 mg на всеки 2 часа, на 4-ия ден - 4 mg на всеки 4 часа, на 5-8 дни - 4 mg. на всеки 6 часа, след което дневната доза се намалява с 2 mg / ден, докато бъде напълно отменена. За деца с тегло под 35 kg натоварващата доза е 20 mg IV, след това на 1-3 дни се прилагат 4 mg на всеки 3 часа, на 4-ия ден - 4 mg на всеки 6 часа, на 5-8 дни - 2 mg. на всеки 6 часа, след което дневната доза се намалява с 1 mg / ден, докато бъде напълно отменена.

При остри самоограничаващи се алергични реакции или обостряне на хронични алергични заболяваниякомбинирайте парентерално и перорално приложение на дексаметазон: 1-ви ден - IV 4-8 mg, 2-3 дни - вътре 1 mg 2 пъти на ден, 4-5 дни - вътре 0,5 mg 2 пъти на ден, 6- Ден 7 - вътре 0,5 mg веднъж. На 8-ия ден оценете ефективността на терапията.

За спешни случаиизползва се в по-високи дози: началната доза е 4-20 mg, която се повтаря до постигане на желания ефект, общата дневна доза рядко надвишава 80 mg. След постигане на терапевтичен ефект лекарството се прилага в дози от 2-4 mg според нуждите, последвано от постепенно спиране на лекарството. За поддържане на дългосрочен ефект лекарството се прилага на всеки 3-4 часа или като продължителна капкова инфузия. След спиране на острите състояния пациентът се прехвърля към приема на лекарството вътре.

Дозите на лекарството за деца (в / м):

Дозата на лекарството по време на заместителна терапия (с надбъбречна недостатъчност) е 0,0233 mg / kg телесно тегло или 0,67 mg / m 2 телесна повърхност, разделена на 3 дози, на всеки 3-ти ден или 0,00776-0, 01165 mg / kg тяло тегло или 0,233-0,335 mg/m 2 телесна повърхност дневно.

Дългосрочната употреба на високи дози от лекарството изисква постепенно намаляване на дозата, за да се предотврати развитието на остра надбъбречна недостатъчност.

Честотата на развитие и тежестта на страничните ефекти зависят от продължителността на употреба и размера на използваната доза.

Ендокринни нарушения : намален глюкозен толеранс, "стероиден" захарен диабет или проява на латентен захарен диабет, надбъбречна супресия, синдром на Иценко-Кушинг (лунно лице, затлъстяване от хипофизен тип, хирзутизъм, повишено кръвно налягане, дисменорея, аменорея, миастения гравис, "стероидни" стрии ), забавено сексуално развитие при деца.

Стомашно-чревни нарушения : гадене, повръщане, панкреатит, "стероидна" язва на стомаха и дванадесетопръстника, ерозивен езофагит, кървене и перфорация на стомашно-чревния тракт, повишен или намален апетит, метеоризъм, хълцане, коремна болка, дискомфорт в епигастралната област. В редки случаи се наблюдава повишаване на активността на "чернодробните" трансаминази и алкалната фосфатаза.

Сърдечни нарушения : аритмии, брадикардия (до сърдечен арест), развитие (при предразположени пациенти) или влошаване на тежестта на CHF, промени в електрокардиограмата, характерни за хипокалиемия. При пациенти с остър и подостър миокарден инфаркт - разпространение на некроза, забавяне на образуването на белези, което може да доведе до разкъсване на сърдечния мускул.

Съдови нарушения : повишено кръвно налягане, хиперкоагулация, тромбоза, с / във въвеждането: "прилив" на кръв към лицето, васкулит, повишена чупливост на капилярите.

Психични разстройства : делириум, дезориентация, еуфория, халюцинации, маниакално-депресивна психоза, депресия, параноя, нервност или тревожност, безсъние, емоционална лабилност, суицидни тенденции.

Нарушения на нервната система : повишено вътречерепно налягане, световъртеж, световъртеж, псевдотумор на малкия мозък, главоболие, конвулсии.

Нарушения на органа на зрението : внезапна загуба на зрение (при парентерално приложение в главата, шията, раковините, скалпа, кристалите на лекарството могат да се отложат в съдовете на окото), задна субкапсуларна катаракта, повишено вътреочно налягане с възможно увреждане на зрителния нерв, склонност към развитие на вторични бактериални, гъбични или вирусни очни инфекции, трофични промени в роговицата, екзофталмос, хемоза, птоза, мидриаза, перфорация на роговицата, централна серозна хориоретинопатия.

Метаболитни и хранителни разстройства : повишена екскреция на калций, хипокалциемия, наддаване на тегло, отрицателен азотен баланс (повишено разграждане на протеини), повишено изпотяване, хиперхолестеролемия, епидурална липоматоза.

Причинени от минералкортикоидна активност - задържане на течности и натрий (периферен оток), хипернатриемия, хипокалиемичен синдром (хипокалиемия, аритмия, миалгия или мускулен спазъм, необичайна слабост и умора).

Нарушения на мускулно-скелетната система и съединителната тъкан : забавяне на растежа и процесите на осификация при деца (преждевременно затваряне на епифизните растежни зони), остеопороза (много рядко - патологични фрактури на костите, асептична некроза на главата на раменната и бедрената кост), разкъсване на мускулни сухожилия, "стероидна" миопатия, намалена мускулна маса (атрофия).

Нарушения на бъбреците и пикочните пътища : левкоцитурия.

Нарушения на кожата и подкожната тъкан :забавено заздравяване на рани, петехии, екхимози, изтъняване на кожата, хипер- или хипопигментация, "стероидно" акне, "стероидни" стрии, склонност към развитие на пиодермия и кандидоза.

Нарушения на имунната система : генерализирани (кожен обрив, сърбеж по кожата, анафилактичен шок), локални алергични реакции.

Общи нарушения и нарушения на мястото на инжектиране : развитие или обостряне на инфекции (появата на този страничен ефект се улеснява от съвместно използвани имуносупресори и ваксинация), синдром на "оттегляне".

Локално за парентерално приложение : парене, изтръпване, болка, парестезия и инфекция на мястото на инжектиране; рядко - некроза на околните тъкани, белези на мястото на инжектиране; атрофия на кожата и подкожната тъкан с интрамускулно инжектиране (особено опасно е въвеждането в делтоидния мускул).

С / в увода: аритмии, приливи на кръв към лицето, конвулсии.

Симптоми: повишено кръвно налягане, оток (периферен), пептична язва, хипергликемия, нарушено съзнание.

Лечение: симптоматично, няма специфичен антидот.

Дексаметазонът е фармацевтично несъвместим с други лекарства (лекарства) (може да образува неразтворими съединения). Препоръчва се да се прилага отделно от други лекарства (в/в болус или чрез друг капкомер, като втори разтвор). При смесване на разтвор на дексаметазон с хепарин се образува утайка. повишава токсичността на сърдечните гликозиди (поради получената хипокалиемия се увеличава рискът от развитие на аритмии).

Ускорява екскрецията на ацетилсацилилова киселина, намалява съдържанието на нейните метаболити в кръвта (с премахването на дексаметазон концентрацията на салицилати в кръвта се увеличава и рискът от странични ефекти се увеличава).

Когато се използва едновременно с живи антивирусни ваксини и на фона на други видове имунизации, повишава риска от активиране на вируса и развитие на инфекции.

Повишава метаболизма на изониазид, мексилетин (особено при "бързи ацетилатори"), което води до намаляване на техните плазмени концентрации.

Повишава риска от развитие на хепатотоксични ефекти на парацетамол (индукция на чернодробните ензими и образуването на токсичен метаболит на парацетамол).

Повишава (при продължителна терапия) съдържанието на фолиева киселина.

Хипокалиемията, причинена от дексаметазон, може да увеличи тежестта и продължителността на мускулната блокада в присъствието на мускулни релаксанти.

Във високи дози намалява ефекта на соматропина.

Дексаметазонът намалява ефекта на хипогликемичните лекарства; засилва антикоагулантния ефект на кумариновите производни.

Отслабва действието на витдвърху абсорбцията на калций в чревния лумен. и паратироидния хормон предотвратяват развитието на остеопатия, причинена от дексаметазон.

Намалява концентрацията на празиквантел в кръвта.

Циклоспорин (инхибира метаболизма) и (намалява клирънса) повишава токсичността.

Тиазидните диуретици, инхибиторите на карбоанхидразата, други кортикостероиди и амфотерицин В повишават риска от хипокалиемия, натрий-съдържащите лекарства - оток и повишено кръвно налягане.

Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и повишават риска от язви на стомашно-чревната лигавица и кървене, в комбинация с НСПВС за лечение на артрит е възможно да се намали дозата на GCS поради сумирането на терапевтичния ефект .

При пациенти със захарен диабет трябва да се следи концентрацията на кръвната захар и, ако е необходимо, да се коригират дозите на хипогликемичните лекарства.

Дексаметазонът може да повиши чувствителността или да маскира симптомите на инфекциозни заболявания. Варицела, морбили и други инфекции могат да бъдат по-тежки и дори фатални при неимунизирани лица. Имуносупресията често се развива при продължителна употреба на дексаметазон, но може да възникне и при краткосрочно лечение.

Децата, които по време на лечението са били в контакт с болни от морбили или варицела, се предписват профилактично на специфични имуноглобулини. При деца по време на продължително лечение с лекарството е необходимо внимателно проследяване на динамиката на растежа и развитието.

При използване на дексаметазон съществува риск от развитие на тежки анафилактични реакции, брадикардия.

На фона на лекарствената терапия се увеличава рискът от активиране на стронгилоидозата.

Дозата на дексаметазон трябва временно да се увеличи при стресови ситуации по време на лечението (операция, травма). Временно увеличаване на дозата на лекарството в стресови ситуации е необходимо както преди, така и след стрес.

По време на лекарствената терапия е необходимо внимателно проследяване на състоянието на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, неконтролирана артериална хипертония, наранявания и язвени лезии на роговицата, глаукома.

Може да влоши хода на миастения гравис.

Приемът на лекарството може да маскира симптомите на "дразнене на перитонеума" при пациенти с перфорация на стената на стомаха или червата.

На фона на употребата на GCS е възможна промяна в мобилността и броя на сперматозоидите.

По време на лечението е необходимо да се въздържат от шофиране на превозни средства и други механизми, които изискват повишена концентрация на внимание и скорост на психомоторните реакции.

Инжекционен разтвор, 4 mg/ml.

1,0 ml от лекарството в тъмни стъклени ампули. 25 ампули в клетъчна картонена решетка, 1 решетка заедно с инструкции за употреба в картонена опаковка.

5 ампули в пластмасова палета, 5 палети с инструкции за употреба в картонена кутия. Дата на актуализиране на информацията:   22.04.2017 Илюстрирани инструкции

Онкологичната практика дава основание да се разделят методите за оказване на медицинска помощ на пациенти със злокачествени новообразувания на радикални, палиативни и симптоматични.

Палиативното лечение включва главно получаване на временен антитуморен ефект. Рано или късно, когато другите методи са изчерпани, симптоматичните мерки са единственият възможен начин да се помогне на пациента.

Според класификацията на Световната здравна организация палиативните грижи са направление на медицинска и социална дейност, чиято цел е да подобри качеството на живот на нелечими пациенти и техните семейства чрез предотвратяване и облекчаване на страданията им чрез ранно откриване, внимателна оценка и облекчаване на болка и други симптоми – физически, психологически и духовни.

Един от принципите на палиативните грижи е подобряването на качеството на живот на пациента и възможността за положително въздействие върху хода на заболяването. В потока на бързото развитие на палиативната посока в световното здравеопазване, палиативната терапия в онкологията постепенно се усъвършенства. Целта на палиативните грижи в онкологията е не само подобряване на качеството, но, което е по-важно, удължаване на живота на пациента. Палиативната терапия е набор от специфични терапевтични мерки, насочени към намаляване на тежестта или временно спиране на клиничните симптоми на напреднал злокачествен процес.

Всички основни методи на лечение в онкологията - хирургия, химио-, хормоно-, имуно-, лъчетерапия - могат да се прилагат като палиативни грижи.

Палиативната хирургия според нейните цели може да се раздели на две групи:

• циторедуктивен - насочен към намаляване на обема на неоплазмата или премахване на единични отдалечени метастази;
• симптоматични - оперативни интервенции за предотвратяване развитието на животозастрашаващи усложнения, както и възстановяване на жизнените функции - дишане, хранене, отвеждане на урина, чревно съдържимо и др.

Палиативната лъчева терапия се използва основно за намаляване на скоростта на туморен растеж при редица клинични симптоми - компресия на жизненоважни органи, деструктивни лезии на скелетната система, както и за постигане на дългосрочен регионален контрол при някои видове локално напреднали тумори или метастази. В около 34-50% от случаите лъчелечението се провежда с палиативна цел.

Основната роля в палиативното лечение на пациенти с рак принадлежи на лекарственото лечение, чийто характер е по-скоро терапевтичен, отколкото симптоматичен, което позволява удължаване на живота на пациентите с месеци или дори години. Клиничните изпитвания демонстрират известно подобрение в качеството на живот и преживяемостта с палиативна химиотерапия (CT) за метастатичен рак на гърдата, яйчниците, белия дроб, метастатичен колоректален рак и неходжкинови лимфоми (NHL).

Новоразработените режими на палиативна химиотерапия понастоящем са насочени не към излекуване на пациента, а към намаляване на тежестта на симптомите, като същевременно поддържат качеството на живот на пациента. Някои специалисти класифицират т. нар. спасителна химиотерапия като палиативна химиотерапия, което е неправилно, тъй като този вид лечение е интензивна химиотерапия при резистентни, но не напреднали форми на злокачествени процеси и има за цел пълно излекуване. Самата концепция за интензивна химиотерапия противоречи на принципа на палиативната химиотерапия – поддържане качеството на живот на пациента. При палиативните грижи непосредствените обективни и субективни ефекти от лечението са от първостепенно значение. Полихимиотерапията (PCT) може да продължи неограничено дълго време, докато общото състояние на пациента позволява и туморът остава чувствителен към лечение.

Друг важен въпрос на PCT е изборът на методи за лечение. В палиативния режим не всички средства оправдават целите, тоест стандартната химиотерапия, използвана при лечебно лечение, не винаги е подходяща като палиативна химиотерапия. По-специално, ние говорим за избора на схеми на лечение. Разликите между лечебната и палиативната терапия са свързани с изискванията за очакваната токсичност на КТ и удобството на нейното прилагане. Високата токсичност на терапията, съгласно принципа на максимално поносимата доза за минимален период от време (максимално поносима доза), е допустима при лечими тумори и не може да бъде оправдана при лечението на общи процеси.

Трудността на палиативните грижи е да се намери баланс между качество и продължителност на живота. Проблемът е, че една цел частично противоречи на другата: за удължаване на живота на пациента е необходима ефективна КТ, която от своя страна, имайки осезаеми странични ефекти, влияе неблагоприятно върху качеството на живот на пациента по време на лечението. Всъщност пациентът се отървава от симптомите на заболяването с цената на страничните ефекти от химиотерапията. В същото време продължителността на живота зависи пряко от продължителността на лечението.

Ето защо основните въпроси при избора на стратегия за лечение са следните:

• Какво е влиянието на рака върху продължителността и качеството на живот на пациента?
• Може ли пациентът да понесе химиотерапията?
• Какво е съотношението полза-вреда от противораковата терапия?

Тоест страничните ефекти от химиотерапията не трябва да натоварват пациента повече от симптомите на самото заболяване.

За съжаление, понастоящем няма единни стандартни критерии за избор на пациенти с рак за палиативна химиотерапия. Липсата на ясни условия за избор при предписване на ПХТ прави лекарите по-ориентирани към собствения си опит и малкото данни от международни проучвания в тази област. На практика е доста трудно да се справите с подобни задачи. Във всеки случай е необходим индивидуален подход към пациента. Понякога е трудно да се определи колко време да продължи специфичното лечение, кога да се премине към симптоматично. Може би самият пациент има право да реши кое е по-важно за него - качеството на живот или неговата продължителност.

Удобството на лечението не е от голямо значение при операбилните форми на рак и е важен факт при широко разпространени лезии, изискващи продължителна употреба на противоракови лекарства.

Общото състояние на пациента определя възможностите за химиотерапия. За пациенти в терминално състояние с огромна маса туморна тъкан, значителна дисфункция на жизненоважни органи, химиотерапията може да донесе повече вреда, отколкото облекчение. При предварителна оценка на възможните усложнения на КТ, разбира се, е важно да се оцени текущото състояние на органа или системата, към която ще бъде насочен основният токсичен удар.

Понастоящем при повечето тумори не се обсъжда осъществимостта и ефективността на КТ, а подробностите за неговото използване (показания за предписване на специфично противотуморно средство или техните комбинации, метод на приложение, дози). Именно в детайлите, метода на използване на химиотерапевтични лекарства, се крие основният практически проблем на КТ.

Основните принципи на палиативното химиотерапевтично лечение, които са от практическо значение, включват:

• избор на лекарството според спектъра на антитуморната му активност;
• избор на оптимална доза, режим и метод на приложение на лекарството, осигуряващи терапевтичен ефект без необратими странични ефекти;
• като се вземат предвид фактори, изискващи корекция на дозите и режимите, за да се избегнат тежки усложнения на химиотерапията.

През последните години беше постигнат голям напредък в лечението на злокачествения лимфом. Днес е възможно да се постигне стабилна ремисия или дори възстановяване при много пациенти. Но има нужда от ефективна и нетоксична палиативна химиотерапия за лечение на пациенти с NHL и лимфом на Ходжкин (HL), които имат рецидив след 1-ва или 2-ра линия терапия; в лошо физическо състояние; при които настъпва рецидив след високодозова химиотерапия с автоложна трансплантация на стволови клетки от периферна кръв. Като палиативна КТ се опитаха да използват лекарства от различни групи, в различни дози и схеми на приложение, като монотерапия и в комбинация с други химиотерапевтични лекарства.

В началото на 90-те години на миналия век Университетът на Флорида, Гейнсвил, САЩ, разработи протокол за химиотерапевтични таблетки за използване на PCT при лечението на рефрактерна/рецидивираща HL. Този протокол се основава на по-ранния европейски режим на CEP, но тъй като преднимустин не беше достъпен в САЩ, той беше заменен от циклофосфамид и преднизолон. Полученият протокол, CCEP, се използва успешно не само при лечението на рефрактерни и рецидивиращи форми на HL. Този режим включва следните лекарства: циклофосфамид 100 mg перорално на ден 1, 10, ломустин (CCNU) 80 mg/m 2 перорално, етопозид 100 mg/m 2 на ден 1, 5 перорално, преднизолон 60 mg / m 2 на 1-вия , 14-ти ден вътре. Следващият курс започва на 28-ия ден.

Разработени са още няколко режима на палиативна химиотерапия, при които не всички лекарства се прилагат перорално. Режимът CCEP (с прокарбазин вместо преднизон) на 6-седмични интервали е използван при пациенти със СПИН и НХЛ. Общият процент на отговор е 61%, сред които 39% от пациентите са имали пълен отговор (CR). Смъртността, свързана с лечението обаче, е доста висока - 11%. Най-честото и сериозно усложнение на терапията е миелосупресията. Същото проучване в Африка, което изследва тези лекарства, показва подобни резултати: общ процент на отговор от 78% с обща преживяемост от 12,3 месеца. 33% от тези пациенти с НХЛ, свързана с ХИВ, са оцелели над 5 години.

Друг протокол, PEPC, който използва прокарбазин вместо ломустин (CCNU), е извършен като метрономна терапия. Общият отговор беше 69%, включително 36% CR и 33% частични отговори (PR). Не са докладвани смъртни случаи, свързани с терапията, въпреки че миелосупресията е значителна.

17 пациенти с NHL са получили перорална монохимиотерапия с трофосфамид в доза от 50 mg 3 пъти на ден. Средната възраст на пациентите е 62 години (диапазон: 45–78 години). Повечето от пациентите преди това са получили няколко линии комбинирана химиотерапия. Общият отговор (пълна и частична ремисия) е 53% (95% доверителен интервал 29-77), средната продължителност на отговора е 7 месеца. Не е отбелязана кръстосана резистентност между трофосфамид и хлорамбуцил. При 16 пациенти е регистрирана хематологична токсичност от I-III степен. Други нежелани реакции включват леко до умерено гадене, невротоксичност, оплешивяване и умора, които не изискват коригиране на дозата.

Доказано е, че високи дози целекоксиб и ниски дози метрономен циклофосфамид са ефективни и безопасни при пациенти с рецидивирал и рефрактерен агресивен НХЛ. Ниски дози циклофосфамид (50 mg перорално дневно) и високи дози целекоксиб (400 mg перорално два пъти дневно) при възрастни пациенти с рецидивирал и рефрактерен агресивен НХЛ са оценени в многоцентрово, проспективно фаза II проучване с 35 пациенти със средна възраст на 62 години. Пациентите с рецидив на заболяването (63%) са били значително предварително лекувани (средно са получили 3 режима на предишна терапия) и са принадлежали към групата с висок риск (Международен прогностичен индекс > 2). 34% са имали рецидив след автоложна трансплантация на стволови клетки от периферна кръв. Средният период на проследяване е 8,4 месеца. Общият процент на отговор достигна 37% (2 CR и 9 CR). Средната обща преживяемост и преживяемостта без прогресия са съответно 14,4 и 4,7 месеца. Средна продължителност на отговора - 8,2 месеца. Най-честата проява на токсичност е кожен обрив. Рядко са наблюдавани миелосупресия и стомашно-чревни нежелани реакции.

Само винбластин се използва при лечението на рецидивиращ HL след автоложна трансплантация на костен мозък. Проведохме ретроспективен анализ на лечението на 17 пациенти с прогресия след автоложна трансплантация на костен мозък. Пациентите са получавали винбластин в доза от 4-6 mg/m 2 веднъж на всеки 1-2 седмици. Терапията е продължена до получаване на потвърждение за прогресия. Средната възраст на пациентите е 31 години, ECOG статус 2, пациентите са получили средно 3 линии на лечение като предходна терапия. Дванадесет (71%) пациенти са имали напреднал стадий на заболяването. 10 (59%) пациенти са постигнали обективен отговор на терапията, сред които 2 (12%) - пълен и 8 (47%) - частичен. 2 пациенти без измерими лезии постигнаха клинично подобрение за повече от 6 месеца, а при 1 пациент стабилизирането на процеса продължи 18 месеца. Средното проследяване е 20,4 месеца, средната преживяемост без прогресия и общата преживяемост са съответно 8,3 и 38,8 месеца. 2 пациенти, които са постигнали CR, са останали в ремисия за 4,6 и 9 години. Монотерапията с винбластин се понася добре. Само 3% от курсовете са придружени от треска и неутропения; не е отбелязана кумулативна или хронична токсичност. По този начин винбластин може да се използва ефективно за палиативна терапия с ниска токсичност при пациенти с рецидивиращ HL след автоложна трансплантация на костен мозък.

Схемите на химиотерапия, съдържащи ломустин (CCNU) при лечението на прогресиращ HL в късните стадии, показаха доста добри резултати. Scotland and Newcastle Lymphoma Group (SNLG) проведе проучване при пациенти с рецидивиращи и рефрактерни форми на HL, които не желаят по-нататъшно лечение, за да получат интравенозни (IV) инжекции. Схемата PECC, съдържаща ломустин, етопозид, хлорамбуцил и преднизолон, се повтаря на 6-седмични интервали, докато се развие максимален отговор или цитопения. Режимът е оценен при 15 пациенти, от които 12 (80%) са получили преинтензивно лечение, 11 (73%) са имали екстранодални лезии и повечето са имали лошо физическо състояние. Честотата на софтуера е 54%, а общият отговор - 86%. 3 пациенти с PO получиха последваща автоложна трансплантация на стволови клетки и нямаха признаци на заболяване. Следователно, изследователите заключават, че режимът на PECC може да бъде препоръчан като ефективен режим за палиативна химиотерапия. Дозите трябва да се променят, както следва: ломустин (CCNU) 80 mg/m 1-4-ти ден (максимум 30 mg/ден); кортикостероидът трябва да се смени с дексаметазон 6 mg/m 2 на дни 1-5. При провеждане на такъв курс на PCT е необходимо да се извършва строг хематологичен мониторинг.

Преднизолон, етопозид, прокарбазин и циклофосфамид (курс на PCT съгласно схемата PEP-C) се използват като нискодозова метрономна терапия. Метрономната КТ е потенциално по-малко токсична, но доста ефективна стратегия за лечение. В проучването 75 пациенти с лимфом са получили курс на PCT съгласно режима PEP-C. 80% от пациентите са получавали преди това терапия. Програмата за лечение включва перорално приложение на преднизолон 20 mg след закуска, циклофосфамид 50 mg след вечеря, етопозид 50 mg след вечеря и прокарбазин 50 mg през нощта в комбинация с антиеметици. Терапията продължава до намаляване на нивото на левкоцитите.<3,0 10 9 /л. Дозы были постоянными и не модифицировались. У 69% пациентов достигнут объективный ответ после применения PEP-C, ПО - у 36% и у 33% - ЧО. Пациенты с индолентными лимфомами имели лучший уровень общего и ПО, чем те пациенты, у которых лимфома была агрессивной. В целом, лечение переносилось хорошо. Метрономная терапия с низкими дозами оральных химиотерапевтических средств, вводимых в комбинации для непрерывного длительного лечения с минимальными интервалами, представляет собой новую, активную, легко переносимую опцию для лечения пациентов с рецедивирующей, особенно индолентной, лимфомой .

PCT, използващ преднизолон, етопозид, циклофосфамид, прокарбазин (PEP-C), също е ефективен при отслабени пациенти с агресивен лимфом. Като се има предвид, че интензивната химиотерапия не може да се използва при изтощени пациенти с агресивен лимфом от първа линия или рецидивирал, беше проведено ретроспективно проучване, което анализира ефикасността и поносимостта на курса на химиотерапия, използвайки режима PEP-C, използван за палиативни цели, със или без ритуксимаб (R). Седем пациенти с лимфом (средна възраст 77 години, диапазон 69–82 години, 6 мъже, 1 жена) са лекувани с PEP-C химиотерапия. Сред тях 2 пациенти са имали мантелноклетъчен лимфом, 4 са имали дифузен голям В-клетъчен лимфом и 1 е имал ангиоимунобластен лимфом. Отговорът на лечението и токсичността бяха наблюдавани с помощта на Общите критерии за токсичност на САЩ Национален институт по рака (CTC NCI). Лекарствата се предписват в съответствие с протокола, докато нивото на левкоцитите не е по-ниско от 3,0 10 9 /L. 3 пациенти са получили лечение с PEP-C като първа линия на терапия; Още 3 - като терапия при рецидив след първоначално лечение по схема R-CHOP, CHOP. Средната продължителност на лечението е 246 дни (диапазон 30–553 дни). 1 пациент е изключен от проучването след 3 дни терапия и не е включен в анализа. РО е получен при 4 (66%) пациенти, 1 (17%) - PR, а 1 (17%) е с прогресия на заболяването. Средната обща преживяемост е 333 (диапазон 50–601) дни, а преживяемостта без прогресия е 312 (диапазон 30–569) дни. Токсичността, като правило, не беше изразена, а умора, вирус херпессвързани язви, анемия, цитомегаловирусен ретинит и неутропения. По този начин се заключава, че терапията с PEP-C се понася добре при изтощени пациенти с агресивни лимфоми и подобрява както продължителността на живота, така и качеството на живот.

CT под формата на таблетки е удобен за използване от пациенти на амбулаторна база. Пероралното приложение не изисква разходи за консумативи за интравенозно приложение, участие на медицински работник, избягва усложнения при осигуряване на венозен достъп и не е необходимо титриране на дозата. Антитуморният ефект може да бъде задоволителен, миелосупресията и друга токсичност може да са приемливи и качеството на живот на пациентите може да се подобри.

По-долу е дадена обобщена таблица на химиотерапевтичните агенти, които понастоящем се използват при назначаването на химиотерапия за палиативни цели при пациенти с NHL, HL и мултиплен миелом. Предписването им винаги изисква познаване на диагнозата, наличие на съпътстващи заболявания, анамнеза, предишна терапия и токсичност и разбиране на целта на лечението. В таблицата са посочени възможните дози и начини на приложение на химиотерапевтичните лекарства, но всеки избор трябва да бъде индивидуализиран с избора на дозата и начина на приложение. Ако е необходимо да се намали дозата на лекарствата с развитието на токсичност, решението се взема индивидуално. При провеждане на палиативна химиотерапия в повечето случаи е необходимо да се коригират стандартните режими на химиотерапия, съобразени с функционалното състояние на органите/системите и възрастта на пациента, както и поносимостта на лечението.
Таблица. Схеми на палиативна химиотерапия за рефрактерна и рецидивираща HL, NHL и мултиплен миелом

Коригирането на CT режимите е възможно по няколко начина:

• намаляване на курсовите дози на химиотерапевтичните лекарства (до отнемане на лекарството);
• разделяне на употребата на различни химиотерапевтични лекарства в различни дни (в случаите, когато тази схема включва едновременна употреба на различни лекарства);
• разделяне на еднодневна доза химиотерапевтично лекарство на няколко дни;
• удължаване на интервалите на лечение;
• замяна на цитостатик с по-малко токсичен аналог.

При провеждане на стандартна химиотерапия дозите на химиотерапевтичните лекарства се намаляват само по строги показания, за да се избегнат сериозни усложнения. При палиативната химиотерапия намаляването на дозата трябва да се прилага по-широко, целта му е да предотврати не само функционални усложнения, но и влошаване на благосъстоянието на пациента. В същото време използването на прекомерно намаляване на дозите на химиотерапевтичните лекарства е неприемливо, тъй като това рязко ще намали ефективността на лечението, което го прави неподходящо.

Лъчевата терапия е ефективен вариант за намаляване на проявата на симптомите на заболяването и за локален контрол. Локалната лъчева терапия се използва за палиативни цели, когато има опасност от патологични фрактури в поддържащите части на скелета до големи лезии (гръбначен стълб, таз, бедрена кост, фибула и тибия, раменна кост), дори и при липса на болка; при наличие на патологични фрактури (при фрактури на дълги тръбести кости е необходима предварителна имобилизация); с неврологични симптоми, свързани с компресия на тумора на гръбначния мозък или неговите корени; с аналгетична цел при наличие на синдром на силна болка (III, C). Локална лъчева терапия може да се прилага и при избрани пациенти с първично резистентен ход на заболяването.

Според различни автори няма консенсус относно общите фокални дози на лъчетерапията. Обикновено се използва в малки дози - 10-30 Gy. През последните години все повече се използва режимът с прилагане на една голяма фракция в доза от 8 Gy, тъй като увеличаването на общата доза (до 30–50 Gy) не води до подобряване на резултатите от лечението , може да е причина за продължителна миелосупресия, която няма да позволи продължаване на химиотерапията.

Лъчева терапия за палиативни цели трябва да се има предвид в следните случаи:

• индолентни лимфоми III и IV стадий с наличие на голяма туморна маса локално;
• рецидивираща или първична рефрактерна НХЛ, всякакъв стадий, предимно локално напреднал, когато интензивното лечение не е възможно поради възраст, слаб отговор на химиотерапия или резистентност към нея;
• рецидив след автоложна/алогенна трансплантация на костен мозък;
• локализирани HIV-свързани лимфоми, когато химиотерапията не е показана. В случаите, когато се обмисля лъчева терапия, е важно да се определи нейната цел. Разликата е, че в някои случаи е възможно да се увеличи продължителността на контрола на заболяването, в други е просто да се облекчат симптомите. Решението обикновено се основава на клиничната ситуация, местоположението на заболяването, размера на лезията, разпространението и очакваната продължителност на живота.

Лъчевата терапия с цел локален контрол често изисква подбор на пациенти с локализирани рецидиви или рефрактерни форми. В тази ситуация, ако тъканната поносимост позволява, дозата може да бъде 30–40 Gy (10–20 фракции за 2–4 седмици). В случай на бързо прогресиране на заболяването, дозата се увеличава до 35-40 Gy, като се използват 20-30 фракции за 2-3 седмици, в зависимост от толерантността на нормалните тъкани. Допустимо е да се използват схеми от 20 Gy в 5 фракции за 1 седмица и 25-30 Gy в 10-12 фракции в 2 седмици, както и 12-16 Gy в 2 фракции.

При индолентни лимфоми добър резултат се постига с ниски дози лъчева терапия, например 4 Gy в 2 фракции. Това се дължи на клетъчна смърт поради апоптоза. При тези пациенти степента на отговор е 90%.

Беше оценен отговорът на ниска доза лъчева терапия при пациенти с NHL (LD-IF-RT) (2 фракции от 2 Gy). Проучването включва 33 пациенти с напреднали стадии или рецидиви на индолентен НХЛ, които са получили лъчева терапия. Средното време на проследяване е 14 месеца. Общият отговор е регистриран в 95% от случаите. При 84% от пациентите се отбелязва РО, PR - при 12%, а 5% - прогресия на заболяването. Нивото на ПО при локализацията на туморната формация на главата и шията е значително по-високо, отколкото в тазовата и ингвиналната области (95% срещу 64%, p =0,04). LR също е значително по-висок в групата пациенти с размер на тумора ≤40 mm в сравнение с >40 mm (90% срещу 56%, p = 0,04). При 10 (30%) пациенти е регистрирана прогресия след средно 9 месеца. 16 (48%) пациенти са получили системно лечение след средно 8 месеца. 14 (42%) пациенти не са се нуждаели от допълнително лечение.

По този начин в момента няма общоприети протоколи и специфични критерии за палиативна химиотерапия при пациенти с лимфопролиферативни заболявания. Клиничните онкологични ръководства практически не съдържат подробна информация за методите за коригиране на режимите на химиотерапия в палиативните грижи. Най-трудната задача в палиативната химиотерапия е изборът на оптимална тактика на лечение - прилагането на ефективна терапия за избягване на токсични последици. Няма специфични критерии и методи за модифициране на режимите на палиативна химиотерапия.

Всичко гореизложено показва необходимостта от изследвания за изучаване и подобряване на протоколите за палиативна химиотерапия при пациенти с лимфоми.

Обект и методи на изследване

В отделението по онкохематология на Националния онкологичен институт от август 2011 г. до ноември 2015 г. е направено изследване на ефикасността и токсичността на PCT по схемата PEPC. Проучвателната група се състои от 70 пациенти, които са получили терапия с PEPC за палиативни цели. Индикациите за назначаване на палиативна терапия са: първична рефрактерна форма или рецидив на HL или NHL след 2-ра или 3-та линия на терапия с недостатъчна ефикасност и невъзможност за по-нататъшно лечение, с нерадикална цел.

Пациентите приемат 4 лекарства дневно перорално: преднизолон в доза 20 mg, циклофосфамид в доза 50 mg, етопозид в доза 50 mg, прокарбазин в доза 50 mg, докато нивото на левкоцитите намалее.<3 10 9 /л. При снижении содержания лейкоцитов <3 г/л прием препаратов прекращали до восстановления уровня лейкоцитов >3 g/l и се възобновява ежедневно или през ден или фракциониран режим (5 дни в седмицата, 2 дни почивка) в зависимост от индивидуалната поносимост. Дневната доза лекарства винаги оставаше постоянна, възможно беше само да се променя броят на дните в седмицата, в които се приемат лекарствата.

резултати

Средната възраст на пациентите е 46,85 ± 4,3 години (вариращи от 19 до 74 години), 38 мъже, 32 жени. 25 пациенти от групата са имали HL и 45 - NHL (включително B-големи клетки - 35 пациенти, NHL на зоната на мантията - 3, NHL от малки лимфоцити - 2, Т-лимфобластни - 3, Т-клетъчни периферни - 1, анапластични - 1). 37 пациенти са имали рецидив, броят на рецидивите варира от 1 до 5 (средно 1,69±0,90), 43 са имали рефрактерен ход на заболяването. Като терапия от 2-3-та линия, пациентите са получавали курсове на PCT по схемата DHAP, GVP, GEMOX, ICE, MINE. Преди началото на палиативната терапия пациентите са получавали средно 2,03±0,62 линии терапия (от 1 до 5 линии спасителна терапия).

Отговорът на терапията е оценен при 46 пациенти. Анализът на ефективността на лечението с този режим показа, че общият отговор е 36,96% (n=17), включително CR, постигнат при 6,52% (n=3), PR - при 30,44% (n=14), наблюдава се стабилизиране на заболяването при 39,13% (n=18) от пациентите. При всички пациенти се наблюдава субективно подобрение на общото състояние. Прогресия на заболяването по време на терапията без видим положителен отговор е регистрирана при 23,91% от пациентите (n=11).

Продължителността на терапията според режима на PEPC варира от 1 до 15 месеца. Средната продължителност на лечението е 5,15±2,01 месеца (3-20 месеца). В момента 20 пациенти продължават лечението.

Анализът на токсичността показва задоволителна поносимост на този курс на лечение. Нехематологична токсичност (II-III степен по скалата CTC NCI v.4.02) се наблюдава рядко - при 19 (27,14%) пациенти. Инфекциозни усложнения са отбелязани при 3 (4,28%) пациенти. Хематологична токсичност под формата на неутропения степен III-IV се развива при 27 (38,57%) пациенти, неутропения степен I-II при 12 (17,14%) пациенти. Анемия от III степен по време на лечението се наблюдава при 5 (7,14%) пациенти, анемия от II степен - при 23 (32,85%) пациенти. Тромбоцитопения III степен е отбелязана при 3 (4,28%) пациенти. Нямаше хеморагичен синдром. Ентеропатия е регистрирана при 2 (2,86%) пациенти.

22 (31,43%) пациенти продължават да приемат терапия, 48 (68,57) пациенти са починали поради прогресия на заболяването.

заключения

По този начин курсът на PCT по схемата PEPC е ефективен метод за лечение на пациенти от изключително неблагоприятна група с рецидивиращи и рефрактерни форми на NHL и HL и има приемлив профил на токсичност.

Списък на използваната литература

1. Шахнович Е.Б. (2008) Палиативни и поддържащи грижи за пациенти с рак: перспективи за развитие. Училище на клинициста, 16:17 p.

2. Cherny N.I., Catane R., Kosmidis P. (2003) ESMO заема позиция относно поддържащите и палиативните грижи. Ан. Oncol., 14 (9): 1335–1337.

3. Sepulveda C., Marlin A. (2002) Палиативни грижи: глобалната перспектива на Световната здравна организация. J. Pain Symptom Manag., 24:91–96.

4. Кузнецова В.В., Летягина В.П. (2007) Тумори на женската полова система. Ред.: M.I. Давидов. Москва: Агенция за медицинска информация, 376 с.

5. Хомяков В.М. (2007) Циторедуктивна хирургия за метастатичен колоректален рак. Резюме …. дис. канд. пчелен мед. Науки, Москва.

6. Jeong-Ok Lee, Dae-Young Kim (2009) Палиативна химиотерапия за пациенти с рецидивиращ хепатоцелуларен карцином след чернодробна трансплантация. J. Gastroenterol. Hepatol., 24 (5): 800-805.

7.

8. Онкология: Национално ръководство (2008) Изд.: M.I. Давидова, В.И. Чисов. Geotar-Media, Москва, 1060 стр.

9. Горбунова В.А., Маренич А.Ф., Голубев А.В. (2003) Съвременни подходи към лечението на пациенти с локално авансирал и метастатичен недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC). В: Ново в терапията на рак на белия дроб. Редактирано от: N.I. Преводач. Москва.

10. Алварес П.М., Рубио Г.О. (2009) Химиотерапия срещу най-добрите поддържащи грижи за екстензивен дребноклетъчен рак на белия дроб. Cochrane Database Syst Rev., 7(4): CD001990.

11. D'Addario G., Früh M. (2014) Метастатичен недребноклетъчен рак на белия дроб: Насоки за клинична практика на ESMO за диагностика, лечение и проследяване. Ан. Oncol., 21 (5): v116–v119.

12. Nolte W., Ramadori G. (2001) Нови аспекти в палиативното лечение на метастатичен колоректален карцином. Коло-проктология, 6: 322–332

13. Roszkowski K., Pluzanska A. (2000) Многоцентрово, рандомизирано, фаза III проучване на доцетаксел плюс най-добро поддържащо лечение срещу най-добро поддържащо лечение при пациенти, които не са били на химиотерапия с метастатичен или неоперабилен локализиран недребноклетъчен рак на белия дроб. Рак на белия дроб, 27 (3): 145–157.

14. Sorensen M., Felip E. (2013) Дребноклетъчен рак на белия дроб: Клинични препоръки на ESMO за диагностика, лечение и проследяване. Ан. Oncol., 20(4): iv71-iv72.

15. Moon Y.W., Rha S.Y. (2010) Резултати от многократна спасителна химиотерапия за напреднал рак на стомаха: последици за клиничната практика и дизайна на изпитването. Рак Chemother. Pharmacol., 11.

16. Colombo N., Peiretti M. (2013) Нов и рецидивирал епителен овариален карцином: Насоки за клинична практика на ESMO за диагностика, лечение и проследяване. Ан. Oncol., 21 (5): v23–v30.

17. Lokich J., Anderson N. (1998) Карбоплатин срещу цисплатин при солидни тумори: Анализ на литературата. Ан. Oncol., 9 (1): 13–21.

18. Бесова Н.С. (2006) Възможности за химиотерапия при пациенти в напреднала възраст. Труден пациент, 11.

19. Преводач Н.И. и др. (2005) Насоки за химиотерапия на неопластични заболявания. Практическа медицина, Москва, 699 с.

20. Поддубная И.В. (1998) Медикаментозна терапия на злокачествени тумори (съвременно състояние и перспективи). Russian Med. Журнал. (http://rmj.ru/articles_2145.htm).

21. Милър А.М., Мореб Дж., Килин Р.Б. (1991) Изцяло орална химиотерапия при рефрактерна болест на Ходжкин. Lancet, 337: 1408.

22. Santoro A., Viviani S., Valagussa P. et al. (1986) CCNU, етопозид и преднимустин (CEP) при рефрактерна болест на Ходжкин. сем. Onc., 13 (доп. 1): 23–26.

23. Remick S.C., McSharry J.J., Wolf B.C. et al. (1993) Нова орална комбинирана химиотерапия при лечението на средностепенен и високостепенен неходжкинов лимфом, свързан със СПИН. J.Clin. Oncol., 11: 1691–1702

24. Mwanda W.O., Orem J., Fu P. et al. (2009) Дозо-модифицирана орална химиотерапия при лечението на свързан със СПИН неходжкинов лимфом в Източна Африка. J.Clin. Oncol., 27 (21): 3480–3488.

25. Henderson O., Arbuthnot C. (2008) Палиативната химиотерапия с използване на преднизолон, етопозид, прокарбазин и циклофосфамид (pep-c) е ефективна и поносима при немощни пациенти с агресивен лимфом. Борг. Рак, 112 (10): 2228–2232.

26. Salminen E., Nikkanen V., Lindholm L. (1997) Палиативна химиотерапия в онкологията на неходжкиновия лимфом, 54: 108–111.

27. Резюме на протокола BCCA за палиативна химиотерапия на лимфом (http://www.bccancer.bc.ca/legal.htm).

28. Коулман М., Руан Дж., Фърман Р.Р. et al. (2007) Перорална комбинирана химиотерапия за рефрактерен/рецидивирал лимфом с режим PEP-C (C3) (ежедневен преднизон, етопозид, прокарбазин, циклофосфамид): ниска доза продължителна метрономна мултилекарствена терапия. Proc. Am. соц. Clin. Onc., 25:457s (абст 8064).

29. Coleman M., Martin P., Ruan J. et al. (2007) Преднизон, етопозид, прокарбазин и циклофосфамид (PEP-C) перорален химиотерапевтичен режим за рецидивиращ/рефрактерен лимфом: Ниска доза метрономна мултилекарствена терапия. Рак, 112 (10): 2228–2232.

30. Santoro A., Viviani S., Valagussa P. et al. (1986) CCNU, етопозид и преднимустин (CEP) при рефрактерна болест на Ходжкин. сем. Onc., 1:23–25.

31. Lennard A.L., Carey P.J., Jackson G.H., Proctor S.J. (1990) Ефективна перорална комбинация при напреднала рецидивираща болест на Ходжкин преднизолон, етопозид, хлорамбуцил и CCNU. Рак Chemother. Pharmacol., 26: 301–305.

32. Little R., Wittes R.E., Longo D.L., Wilson W.H. (1998) Винбластин за рецидивираща болест на Ходжкин след автоложна трансплантация на костен мозък. JCO, 16 (2): 584–588.

33. Wong Kam Hung (2007) Палиативна лъчетерапия и палиативна химиотерапия. 4-ти симпозиум за палиативни грижи в Хонг Конг: Бюлетин на HKSPM, 1–2: 12–14.

34. Chan E.K., Fung S., Gospodarowicz M. et al. (2011) Палиация чрез локална лъчева терапия с ниски дози за индолентен неходжкинов лимфом. Вътр. J. Radiat. онкол. Biol. Phys., 81 (5): 781–786.

35. Goda J.S., Massey C., Kuruvilla J. et al. (2012) Роля на спасителната лъчева терапия за пациенти с рецидивиращ или рефрактерен лимфом на Ходжкин, които не успяха да направят автоложна трансплантация на стволови клетки. Вътр. J. Radiat. онкол. Biol. Phys.; 84 (3): 329–335.

Палиативна химиотерапия при лечение на пациенти с рефрактерни и рецидивиращи форми на неходжкинов лимфом и лимфом на Ходжкин

И.А. Крячок, И.Б. Титоренко, Т.В. Кадникова, Я.В. Пастушенко, О.М. Алексик, К.С. Филоненко, Е.В. Кущеви, К.О. Улянченко, Т.В. Скрипец

Национален институт по рак, Киев

Резюме. Основната роля в палиативното лечение на заболяванията от онкологичния профил е да се разчита на медицинска терапия, чийто характер е по-голям в света, е терапевтичен и симптоматичен, което позволява на пациентите да продължат да живеят един месец. Клиничните проучвания показват по-висока продължителност на живота и степен на преживяемост за допълнителна палиативна химиотерапия при неходжкинови и ходжкинови лимфоми. В отделението по онкохематология на Националния онкологичен институт са тествани ефективността и токсичността на полихимиотерапията за режима PEPC при пациенти с рефрактерна форма и рецидив на лимфом на Ходжкин и неходжкинови лимфоми и те са приемали терапия.

Ключови думи: неходжкинов лимфом, лимфом на Ходжкин, рецидив, първична рефрактерна форма, химиотерапия, палиативна терапия.

Палиативна химиотерапия при пациенти с рефрактерни и рецидивиращи неходжкинови лимфоми и лимфом на Ходжкин

И.А. Крячок, И.Б. Титоренко, Т.В. Кадникова, Ю.В. Пастушенко, О.М. Алексик, К.С. Филоненко, Е.В. Кущеви, К.О. Улианченко, Т.В. Скрипец

Национален институт по рака, Киев

резюме.Основната роля на палиативното лечение при пациенти с рак принадлежи на лекарствената терапия, която е по-скоро терапевтична, отколкото симптоматична и позволява да се удължи животът на пациентите с месеци или дори години. Клиничните проучвания показват известно подобряване на качеството на живот и преживяемостта с помощта на палиативна химиотерапия при неходжкинови и ходжкинови лимфоми. В отделението по хематология на Националния онкологичен институт е изследвана токсичността и ефикасността на химиотерапията с PEPC при пациенти с рецидивирал и рефрактерен лимфом на Ходжкин и неходжкинов лимфом, лекувани с палиативна цел.

ключови думи:неходжкинов лимфом, лимфом на Ходжкин, рецидив, рефрактерен, химиотерапия, палиативно лечение.

адрес:
Титоренко Ирина Борисовна
03022, Киев, ул. Ломоносов, 33/43
Национален институт по рака
Електронна поща: [имейл защитен]

Лимфомът е патология, която изисква незабавно лечение. За спиране на тумора се използва комбинирана техника, в която основна роля играе химиотерапията. При лечението на лимфома се използват различни видове химиотерапия с използването на определени лекарства.

Лимфомът е злокачествен тумор, който засяга клетките на лимфната течност. В резултат на прогресивното намаляване на лимфоцитите патологията се развива бързо. Лимфомът има широк спектър от прояви. Един от методите за лечение на патологията е химиотерапията.

Химиотерапията е лечение на злокачествени тумори чрез въвеждането на силни токсини и отрови в тялотоактивен срещу раковите клетки. Използваните средства са представени под формата на специални лекарства. Тази терапия може да се проведе както преди, така и след операцията.

Препарати

За химиотерапия се използват само мощни лекарства, които могат да доведат до смъртта на раковите клетки или да намалят интензивността на тяхното разпространение. Дозировките и комбинациите от средства се избират индивидуално в зависимост от степента на злокачествени лезии, възрастта на пациента и съпътстващите заболявания.

Терапията се провежда циклично. Всеки цикъл продължава няколко седмици. Общо се провеждат до 8 цикъла с интервал за възстановяване, продължаващ от 2 до 3 седмици.

Най-ефективните лекарства, които в момента се използват за химиотерапия, са следните:

Хлорамбуцил.Отнася се за лекарства от алкилиращата група. Има цитостатично, противотуморно и имуносупресивно действие. Засяга патологичните тъкани поради свързването на клетъчните ядра с нуклеопротеини. След въвеждането му се образуват високоактивни етиленимониеви радикали. Поради повишената им токсичност раковите клетки се потискат.

Различава селективно действие, главно по отношение на лимфоидната тъкан. След първото инжектиране на лекарството в тялото, положителен ефект се наблюдава след 4 дни. Хлорамбуцил може да се предписва само 5 седмици след лъчева терапия или лечение на системни патологии. Дозировката и схемата се избират строго индивидуално.

Мабтера.В това лекарство ритуксимаб действа като основен компонент. Това вещество има подчертан имуносупресивен ефект и съдържа антитела от моноклонален тип, които са активни срещу рак.

Антителата директно се свързват с антигена на лимфоцитите с различна степен на зрялост. След свързване навлизането на веществото в извънклетъчното пространство е ограничено, което намалява интензивността на усложненията, характерни за този вид лечение.

Лекарството е особено ефективно при нискоракови, химиорезистентни и рецидивиращи тумори. Най-често MabThera се предписва за лимфом от фоликуларен тип. За да приготвите разтвора, смесете до 4 mg от продукта с декстроза или натриев хлорид.

флударабин- антиметаболит, устойчив на дезаминиране от аденозин деаминаза. След приложение флударабин се метаболизира в рамките на 2 минути до трифосфат в активна форма, която блокира процесите на синтез на ДНК и протеини.

Насърчава активирането на фрагментацията на ДНК. По принцип лекарството се използва при лимфоми с нисък индекс на злокачественост. Лекарството е предназначено за бавна инфузия или интравенозно приложение в продължение на 5 дни, на всеки 28 дни.

Циклофосфамидкъдето активната съставка е циклофосфамид. Той има ефект върху нуклеопротеините на клетъчните ядра и засяга ДНК веригата, поради образуването на силно активни радикали. Има изразен инхибиторен ефект както върху вече образуваните ракови клетки, така и върху нововъзникващите.

Използва се за лечение на неходжкинов лимфом степен 3. Клиничното действие започва да се проявява 3 седмици след приложението. Лекарството не може да бъде предписано веднага след лъчева терапия и терапия за системни патологии.

Митоксантрон- има изразен антитуморен ефект, който се постига чрез блокиране на процесите на топоизомераза и репликация. Основната индикация за употребата му е хормонално резистентен лимфом на различни етапи на развитие, включително етап 4.

Лекарството се прилага веднъж месечно в доза от 30 mg. При повторна химиотерапия дозата се намалява до 12 mg. Има дълъг период на задържане, който продължава около 48 часа.

Винкристин.Противотуморно лекарство на основата на алкалоид, който е от растителен произход. Основното вещество е изолирано от розова зеленика. Лекарството е в състояние да спре митотичното делене на раковите клетки на етапите на метафазите. Активното вещество е в състояние на 90% контакт със засегнатите тъкани.

Лекарството се използва за неходжкинов лимфом, като се прилага 1 път седмично, броят на инжекциите и дозировката се определят от лекаря. Между инжекциите трябва да има интервал от поне една седмица. Лекарството не изисква бавно приложение.

Доксорубицин- антибиотик с противотуморно и армокологично действие. Той активно инхибира синтеза на РНК и ДНК. Агентът води до разделяне на патологични клетки, поради образуването на радикали от свободен тип. Също така се наблюдават нарушения на повечето клетъчни функции.

Различава се с ниска селективна ефективност и висока активност срещу рак. Има изразен канцерогенен и тератогенен ефект. Дозировката се определя индивидуално. Курсът включва 1 въведение. Паузата между всеки курс трябва да бъде най-малко 3 седмици.

етопозид- билково лекарство, което активно потиска растежа и разпространението на раковите клетки. Предписва се при усложнени лимфоми в последните стадии на развитие. Лекарството е предназначено за бавно приложение в доза до 100 mg за 5 дни или през ден.

Интервалът между курсовете е 4 седмици или до възстановяване на периферната кръвна картина.

Цисплатин- цитостатичен апарат с алкилираща и противотуморна активност, насочен към потискане на биосинтезата на нуклеиновите киселини, поради което настъпва смъртта на раковите клетки.

Лекарството се предписва за регресия на първични тумори, както и метастази. Но при продължителна употреба цисплатинът може да причини вторичен рак. Лекарството се предписва веднъж на всеки 7 дни, в продължение на 3 седмици. Лечението включва 4 курса на интервали от 3 седмици.

Цитарабинпринадлежи към групата на антиметаболитите. Той е антагонист на метаболити от структурен тип, свързан с пиримидиновата серия. Терапевтичният ефект се дължи на инхибирането на нуклеиновата киселина.

Има насочено действие, като осигурява противораков ефект предимно в тъканите и течностите на лимфната система. Режимът на лечение с това лекарство се избира в зависимост от клиничната картина на патологията и възрастта на пациента.

В допълнение към противораковите лекарства, заедно с тях могат да се предписват хормонални средства. Най-често се използва за това Дексаметазон или преднизолон.

Методи

Химиотерапевтичните методи за лечение на лимфома се избират въз основа на клиничната картина, на която се обръща специално внимание степензасягане на околните тъкани възрастова категорияпациент, присъствие допълнителни патологииобщ тип усложняваща терапия.

Като се вземат предвид всички данни, лекарят може да предложи лечение чрез интратекален или интравенозен метод.

интратекално

Тази техника представлява въвеждането на лекарства в течността на гръбначния мозък и околния мозък. За това се използват средства с цитотоксични и противоракови ефекти. След като лекарството навлезе в течността, то се разпространява в тялото, достигайки до засегнатите клетки.

Показания за интратекален метод са:

• лимфоми, разпространяващи се в нервната система;
• левкемия;
• тумори в субарахноидалното пространство.

Тази процедура ви позволява да доставяте активните вещества на места, недостъпни за кръвния поток.

Цялата процедура донякъде прилича на лумбална пункция и протича по следния начин:

1. В зависимост от ситуацията на пациента се дава обща или локална анестезияпоследвано от прилагане на лекарството.
2. За инжекцииизползва се специална тънка продълговата игла, която се вкарва в гръбначния канал.
3. Внедрено лумбална пункция.
4. Тогава лекарството се инжектира.
5. Ако пациентът трябва да претърпи няколко инжекции с кратък интервал, се инсталира специален катетър. Това ще освободи пациента от редовни нови пункции. Катетърът се отстранява само след пълен курс на химиотерапия.

С този метод интервалът между курсовете е Две седмици.

интравенозно

Интравенозната терапия включва въвеждането на химиотерапевтични лекарства директно в кръвния поток, като се използват капки или инжекции.

Тази процедура е напълно безболезнена. Времето ще зависи от лекарството. Някои лекарства изискват краткотраен прием след 30 минути, докато други трябва да бъдат въведени от 60 минути до 24 часа.

Въвеждането на лекарства чрез интравенозен метод се извършва с помощта на специални устройства:

1. Канюла- е удължена малка еластична тръба, която се монтира във вена, на предмишницата или на гърба на ръката. Устройството се вкарва във вената с помощта на метален щифт, който след това се отстранява. Канюлата се фиксира във вената до края на курса на лечение.
2. Портпредставлява миниатюрен метален или пластмасов диск, поставен под кожата. Свързва се с главната вена в гръдната област с помощта на катетър. За да се достави лекарство, катетър се вкарва в порта и се фиксира там за целия курс на терапия.

Предимството на използването на тези инструменти е да се сведе до минимум нараняването на кожата и другите тъкани. Но в същото време често се наблюдава инфекция на зоната на въвеждане на устройства, поради недостатъчно качество на хигиената.

Усложнения

При лечението на лимфома с отровни лекарства, токсичният ефект е не само върху засегнатата от рак област, но и върху цялото тяло. В резултат на това химиотерапията винаги се влошава от незабавни и забавени усложнения, които включват:

1. Нарушаване на структурата на лигавицата на храносмилателния тракт.Действието на токсините може да доведе до образуване на стоматит, язви на гърлото, стомаха и нарушаване на неговата секреция.
2. Лекарства водят до смъртта на космените фоликули, в резултат на което започва засилен косопад, чак до оплешивяване.
3. Постоянната поява на синини, синини, кървене, тъй като токсините водят до временна чернодробна дисфункция и съдова чупливост.
4. Гадене или повръщане- идват от прекомерното количество токсини в тялото.
5. Нарушаване на репродуктивните функциикоито могат да се възстановят за дълъг период от време.
6. Може да се увеличава периодично температура.

Тактиката за лечение на първични неходжкинови лимфоми на централната нервна система се определя от първоначалния статус по скалата на Karnofsky (повече или по-малко от 40%), креатининов клирънс (повече или по-малко от 50). При пациенти на възраст над 60 години химиотерапията за първичен лимфом на ЦНС е лечението на избор, тъй като лъчетерапията (или химиорадиотерапията) засилва незабавните и дългосрочни невротоксични ефекти.

При първоначално нисък статус по скалата на Karnofsky (по-малко от 40%) и креатининов клирънс под 50 ml / min), на пациентите е показана краниална лъчева терапия (SOD 40 Gy) с възможно локално облъчване на остатъчния тумор до 45-46 Gy. Ако се открият лимфомни клетки в цереброспиналната течност, се извършва седмично интратекално приложение на метотрексат в доза от 15 mg (поне 6 инжекции). Когато се открият патологични огнища според данните от ЯМР (с усилване на контраста), се разглежда въпросът за възможността за локално гръбначно облъчване.

Ако състоянието по скалата на Karnofsky е над 40% и креатининовият клирънс е над 50 ml/min, пациентите се подлагат на химиотерапия. Когато режимите на химиотерапия са клинично ефективни, пациентите не получават последваща лъчева терапия.

328.1. Бонски протокол (адаптиран режим на интратекално приложение). 6 курса химиотерапия (A-B-C-A-B-C), интервалът между курсовете е 2 седмици (лечението започва на 21-ия ден от началото на предишния курс).

328.1.1. Цикъл A:

ифосфамид 800 mg/m2 интравенозно за 60 минути на дни 2-5;

месна 200 mg/m2 венозно болус (преди приложението на ифосфамид, на 4 и 8 час от началото на приложението на ифосфамид);

328.1.2. Цикъл B:

дексаметазон 10 mg/m2 перорално 2-5 дни;

винкристин 2 mg интравенозно чрез болус 1-ви ден;

метотрексат 5000 mg/m2 интравенозна 24-часова инфузия Ден 1 (дозата на метотрексат може да бъде намалена до 3000 mg/m2 при пациенти на възраст над 64 години);

калциев фолинат 30 mg/m2 интравенозно чрез болус на 34, 42, 48, 54, 60 часа от началото на инфузията с MTX (като се вземе предвид режимът на спиране);

циклофосфамид 200 mg/m2 интравенозно за 60 минути на дни 2-5;

метотрексат (7,5 mg), преднизолон (5 mg), цитарабин (20 mg) интратекално за 1,5 дни.

326.1.3. Цикъл C:

дексаметазон 20 mg/m2 перорално 3-7 дни;

винкристин 2 mg интравенозно чрез болус 1-ви ден;

цитарабин 3000 mg/m2 интравенозно за 3 часа на дни 1-2 (общо 2 дози);

метотрексат (7,5 mg), преднизолон (5 mg), цитарабин (20 mg) интратекално за 3,7 дни.

Химиотерапията се провежда на фона на хидратация (поне 1,5 l/m2). При въвеждането на метотрексат, в допълнение към хиперхидратацията (инфузионна терапия 2 l / m2 IV, прехидратация 6-8 часа), се извършва алкализиране на урината под контрола на рН, което трябва да бъде на ниво ≤ 7,4 през цялото време. период на приложение и екскреция на лекарството. Скорост на инфузия на метотрексат: през първите 30 минути скоростта е 0,5 g / m2, след това се прилагат 4,5 g / m2 в продължение на 23,5 часа. . Дозата на калциевия фолинат се коригира според скоростта на елиминиране на метотрексат (серумни нива на метотрексат, вижте антидотна схема). При тежка невропатия приемът на винкристин може да бъде спрян. 30 минути преди началото на всяко приложение на цитарабин в доза 3 g/m2 (блок С) се инжектират венозно струйно пиридоксин хидрохлорид 150 mg/m2 и капки за очи с физиологичен разтвор (6 пъти дневно) редуващи се с капки кортикостероиди.

328.2. При невъзможност за провеждане на Бонския протокол поради клиничното състояние на пациента се препоръчва режимът на BMPD.

Схема BMPD:

кармустин 80 mg/m2 интравенозно за 1-2 часа на ден 1;

метотрексат 1500 mg/m2 интравенозна 24-часова инфузия на ден 2;

калциев фолинат 30 mg/m2 интравенозно чрез болус на 42, 48, 54, 60, 66, 72 часа от началото на инфузията с MTX (като се вземе предвид режимът на спиране);

прокарбазин 100 mg/m2 перорално на дни 1-8;

дексаметазон 24 mg перорално в 3 разделени дози на дни 1-14;

метотрексат 15 mg интратекално 1-ви ден.

Интервалът между курсовете е 21 дни. Има 6 курса. При липса на частичен ефект от 3 курса химиотерапия на BMPD се препоръчва химиолъчетерапия по индивидуална програма.

Химиотерапията се провежда на фона на хидратация (поне 1,5 l/m2). При въвеждането на метотрексат, в допълнение към хиперхидратацията (инфузионна терапия 2 l / m2 IV, прехидратация 6-8 часа), се извършва алкализиране на урината под контрола на рН, което трябва да бъде на ниво ≤ 7,4 през цялото време. период на приложение и екскреция на лекарството. Скорост на инфузия на метотрексат: през първите 30 минути скоростта е 0,15 g / m2, след това се прилага 1,35 g / m2 за 23,5 часа След 42 часа от началото на приложението на метотрексат започва антидотът - калциев фолинат в доза от 15 mg / m2 на всеки 6 часа Дозата на калциевия фолинат се коригира в зависимост от скоростта на екскреция на метотрексат (нивото на метотрексат в кръвния серум) (Фигура 19).

Тумори, които се появяват в областта на гръдния кош (медиастинума) разделени на доброкачествени и злокачествени. Последните включват лимфоми - неоплазми, които се появяват от лимфната тъкан. Обикновено се срещат при хора на възраст между 20 и 40 години. Медиастиналният лимфом е опасно заболяване, което се появява в областта на гръдния кош. Има няколко разновидности, които се различават по характеристиките на потока.

Лимфоми разделени на няколко подвида:

• Първичен. Лимфомът се развива от тъканта на лимфния възел, който се намира в интраторакалната (медиастинална) система на лимфните възли.
• Втори. Другото им име е метастатичен. Лимфомът започва да расте след проникване в областта на интраторакалните лимфни възли на дефектни, патологични клетки, които се появяват извън гръдната зона.