Международна класификация на рака на белия дроб по етапи. Класификация на рака на белия дроб по стадии на заболяването М - далечни метастази

Днес онкологията заема водеща позиция сред болестите, завършващи със смърт. Среща се много често, като сред най-честите е ракът на белия дроб при възрастни. Характеристиката му е бързото развитие и бързите метастази на други органи.

Късната диагноза не дава възможност за прилагане на ефективно лечение, което в крайна сметка има тъжен край.

Основно понятие и обща характеристика

При рак на белия дроб се предвижда злокачествена трансформация и растеж на тъканите на органа, неговата мембрана, бронхите и лигавиците. Този процес започва на клетъчно ниво, под въздействието на редица причини, които водят до нарушаване на регенерацията и структурата на клетките.

Сред основните фактори за развитие тук са:

При вдишване на въздух с високо съдържание на неорганични и опасни вещества се увеличава рискът от появата и разпространението на различни клетъчни патологии. Дим, никотин, аерозоли и химически изпарения са основните източници на такива мутации.

За ваша информация: според статистиката ракът на белите дробове се диагностицира най-често при възрастни мъже. Много по-рядко се среща при жените.

Постепенно развиващ се, в зависимост от някои детерминанти, злокачествен белодробен тумор се разделя на разновидности.

В зависимост от структурата си се разграничават следните видове рак на белия дроб:

Те могат да се развиват както поотделно, така и в комбинация, което представлява най-голямата опасност. В зависимост от открития тумор се предписва подходящ курс и посока на по-ефективна терапия.

Често трудността при диагностицирането се крие във факта, че раковите клетки могат да мутират по различни начини.

Въз основа на това се разграничават неоплазмите:

В хода на атипичното развитие на клетките тези видове могат да преминават от един в друг.

Според основната локализация и разпространение на онкологията се определят следните форми на рак на белия дроб:

• Централна - когато фокусът се образува в главните бронхиални стволове;
• Периферен - представлява началото на растежа на неоплазмите в малките бронхи и алвеолите;
• Мезотелиом - рядък, характеризиращ се с тумор от външната страна на органа - на повърхността на белите дробове.

Ако първите две се проявяват с редица симптоми, тогава последният продължава дълго време без изразени признаци, което определя неговата коварност.

Ефективността на лечението до голяма степен зависи от това на какъв етап от рака на белия дроб туморът е открит първоначално.

Те имат общ характер и има само четири от тях:

• 1-ви;
• 2-ро;
• 3-то;
• 4-ти етап.

Някои от тях са междинни. Всеки характеризира степента на развитие на онкологията и нейното разпространение. Конкретният стадий на заболяването е обект на различни методи на терапия. Ранните етапи са най-податливи на ефективно лечение.

За диагностика се използва комплекс от изследвания и анализи.Въз основа на техните резултати се прави окончателно заключение. За целта се използва международната класификация на рака на белия дроб по системата TNM. Използва се при оценката на всеки злокачествен тумор. Параметрите му служат като допълнение за по-точна диагноза и стадий на заболяването.

TNM система

Оценката на развитието на рак се извършва чрез присвояване на подходяща стойност, която определя компонентите на съкращението. Тя се основава на класификацията на тумора, в този случай на белите дробове, според разпространението му не само в органа, но и в цялото тяло.

TNM означава:

1. Т - първоначална локализация на онкологията.
2. N - разпространение в съседни лимфни възли.
3. М - наличие на далечни метастази в тялото.

Според утвърдените и установени стойности всеки параметър може да носи различни показания, въз основа на които се формира цялостната картина.

Символи и техните характеристики в системата TNM

Параметър	T	н	М
Възможен	TX - недостатъчност и ненадеждност на информацията (въз основа на анализ на биоматериал); T0 - признаците на тумора не са определени; T1 - откриване на неоплазма не по-голяма от 3 cm, без преход към съседни тъкани: T1a - до 2 см; T1b - от 2 до 3 см; Т2 - туморен растеж от 3 до 7 см, с преход към централния бронх и по-дълбоките слоеве на органа: Т2а - от 3 до 5 см; T2b - от 5 до cm; Т3 - раково новообразувание над 7 см, излиза извън вътрешните граници на органите, разпространявайки се по повърхността му, диафрагмата, гръдната стена; Т4 - туморът преминава към съседни органи и тъкани, а именно хранопровода, трахеята, сърцето, големите кръвоносни съдове.	NX - няма резултат от оценката; N0 - няма признаци на метастази на съседни лимфни възли; N1 - метастази на лимфни възли, разположени в корена на засегнатия бял дроб; N2 - метастази на медиастиналните лимфни възли в областта на основната неоплазма; N3 - комбинация от N1 и N2 на съседния бял дроб.	МХ – няма резултат от оценката; M0 - няма признаци на метастази; M1 - открити са изолирани метастази: M1a - метастатично засягане на съседен бял дроб; M1b - множество далечни метастази на други органи.

Тази международна класификация на рака на белия дроб периодично се актуализира и усъвършенства. По подобна схема се анализират всички видове злокачествени тумори.

Симптоми и лечение на рак на белия дроб в зависимост от стадия на заболяването

В зависимост от етапа на развитие на белодробния рак, симптомите му се проявяват по различен начин.

Коварството се крие във факта, че началните етапи не са придружени от изразени симптоми, човек не им придава голямо значение.

В резултат на това заболяването се диагностицира на по-късни етапи, когато лечението е неефективно или вече безполезно.

Белодробната онкология се диагностицира по няколко начина:

1. MRI и CT.
2. Рентгенография.
3. Биопсия и хистология на биоматериали.
4. Бронхоскопия.
5. Кръвен тест за туморни маркери.

За да се получат най-надеждни данни, горните изследвания могат да бъдат предписани комплексно в определена популация.

1-ви стадий на рак

Самото начало на развитието на заболяването се характеризира с неясни и слаби признаци на заболяването. Те имат общ характер и по никакъв начин не показват истинската им същност.

Сред тях са:

• умора и умора;
• неразположение;
• отслабване;
• загуба на апетит;
• диспнея.

Всичко това е малко вероятно да се обърка с рак в началния стадий. Обикновено първият етап се открива съвсем случайно, когато човек лекува други проблеми.

Условно се отделят още два предходни етапа - скрит и нулев етап.

Първият често се определя от хистологичния анализ на храчки, слуз или вода от органа. Характеризира се с наличие на атипични и патогенни клетки и изисква допълнителни изследвания.

Нулевият етап е образуването на определени патологии във вътрешната обвивка на белите дробове. Тя може да остане непроменена много дълго време, без изобщо да се развие. Необходим е постоянен контрол в динамиката.

Етап 1 се характеризира с откриването на малък тумор, който е единичен фокус без дълбоко поникване в слоевете на органа. Размерите му са зададени на 3 см в диаметър.

Могат да се разграничат два подетапа:

• 1а - неоплазмата достига размер около 3 см, започва да покълва, не преминава към бронхите и лимфните възли;
• 1b - туморът не е много по-голям от 3 cm, се простира до бронхите, но не засяга лимфните възли.

За да се предпише най-ефективното лечение, е необходимо да се определи формата и вида на тумора. Ако е дребноклетъчен, тогава хирургическият метод за отстраняването му е изключен, тъй като не може да бъде напълно отстранен. Но тя се повлиява добре от химиотерапия и лъчетерапия (облъчване).

За ваша информация: въпреки редицата от всички възможни методи и методи за лечение на рак, хирургичното отстраняване на основната лезия в повечето случаи е най-ефективно.

В 80% от случаите на откриване на злокачествено образувание в началните етапи, то се излекува напълно с най-подходящото и комплексно лечение. Човек продължава да живее, контролирайки предишното заболяване в динамика.

2-ри стадий на рак

Характеризира се с по-изразени симптоми, показващи проблем с главния дихателен орган.

Знаците на 1-ви етап са свързани тук:

• затруднено дишане;
• обсесивна кашлица;
• неприятна миризма при издишване;
• лека болка в гръдната кост;
• следи от кръв в храчките.

Туморът в този случай достига размери до 7 см, активно се разпространява в бронхите, плеврата и алвеолите.Започват метастази в регионалните лимфни възли.

Ако неоплазмата е с размер около 5 см и лимфните възли все още не са засегнати, тогава се установява етап 2а. В случай на увеличение по-близо до 7 см и прехода към лимфните възли, етапът ще бъде 2b.

Също така, както в началния етап, ако е възможно, се извършва хирургична интервенция, при която част от белия дроб се отстранява заедно с тумора. Активно се използва лъчева терапия, както и комплекс от химиотерапевтични курсове.

Положителната прогноза е по-малко благоприятна, отколкото при ранна диагностика. Около 30% от пациентите са излекувани, с изключение на дребноклетъчен тумор - тук тази цифра е не повече от 15%. Средно лечението на този етап удължава живота на пациента с 5-7 години.

3-ти стадий на рак

Тук кашлицата е пароксизмална, със силна болка в гърдите и отделяне на кървави храчки. Здравословното състояние на човека рязко се влошава.

При прегледи раковото образувание има внушителни размери - повече от 7 см. Метастазите се забелязват не само в съседния бял дроб, но и в близките органи - трахея, хранопровод, сърце, диафрагма и др.

В зависимост от степента на разпространение на тумора се разграничават и два подстадия - 3а и 3б, като първият е по-лек, вторият е по-сложен.

На този етап онкологията е практически нелечима. Стига се до агресивна химиотерапия и лъчетерапия. Освен това се предписват редица наркотични лекарства за намаляване на болката. Много рядко може да се извърши операция за отстраняване на засегнатата част от органа.

На този етап оцеляват не повече от 2% от пациентите. Те имат само кратък живот. Средно това е шест месеца, максимум година.

4-ти стадий на рак

Класифицирайки рака по етапи, 4-тият е последният стадий в онкологията, при който различни органи и цели системи са засегнати от далечни метастази.

Ракът на белия дроб при възрастни в последния стадий се характеризира с допълнително развитие на злокачествени клетки в черния дроб, мозъка, костите и бъбреците. Всичко това води до непоносими мъки и страдания. Можем да кажем, че човек е разяден от болестта отвътре.

Лечението тук е за облекчаване на смъртта, всички възможни методи ще бъдат неефективни.Продължителността на живота в този случай е няколко седмици или няколко месеца.

Подробната класификация на рака на белия дроб и неговият подробен анализ позволяват да се постигнат макар и не мащабни, но много значими резултати за повишаване на ефективността на борбата с онкологията. Именно точността на диагнозата и най-значимата информация за неоплазмата определят избора на най-подходящия метод на лечение и следователно крайния резултат.

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2015 г

Злокачествено новообразувание на бронхите и белия дроб (C34)

Онкология

Главна информация

Кратко описание

Препоръчва се
Експертен съвет
РСИ на РЕМ „Републикански център
развитие на здравето"
Министерство на здравеопазването
и социално развитие
Република Казахстан
от 30 октомври 2015 г
Протокол №14

Рак на белия дроб -тумор от епителен произход, развиващ се в лигавицата на бронхите, бронхиолите и мукозните бронхиални жлези. (UD-A)

Име на протокола:Рак на белия дроб.

Код на протокола:

МКБ код(ове) - 10:
C 34 Злокачествено новообразувание на бронхите и белия дроб.

Използвани съкращения в протокола:

ALTаланин аминотрансфераза ASTаспартат аминотрансфераза APTTактивирано парциално тромбопластиново време КОЙСветовна здравна организация i/vинтравенозно аз съминтрамускулно Грсиво ЕДединици стомашно-чревния трактстомашно-чревния тракт ЗНОзлокачествено новообразувание IGHимунохистохимично изследване ELISAсвързан имуносорбентен анализ CTкомпютърна томография LTлъчетерапия ЯМРМагнитен резонанс NSCLCнедребноклетъчен рак на белия дроб UACобщ кръвен анализ OAMобщ анализ на урината ПОТУПВАНЕпозитронно-емисионна томография РОДединична фокална доза SODобща фокална доза CCCсърдечно-съдовата система УЗДГултразвукова доплерография ултразвукултразвукова процедура ЕКГелектрокардиограма ехокардиографияехокардиография TNMМетастази на туморни възли - международна класификация на стадиите на злокачествени новообразувания

Дата на разработване/ревизиране на протокола: 2015 г

Потребители на протокола:онколози, хирурзи, терапевти, общопрактикуващи лекари, пулмолози, фтизиатри.

Оценка на степента на доказателство на дадените препоръки.
Скала на нивото на доказателства:

НО	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) за отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходяща популация.
AT	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания или висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение или РКИ с невисок (+) риск от отклонение, резултатите от които може да се разшири до съответната популация.
ОТ	Кохорта или случай-контрола или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+). Резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходящата популация или RCTs с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно обобщени за подходящата популация.
д	Описание на поредица от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение.
GPP	Най-добра фармацевтична практика.

Класификация

Клинична класификация: (най-честите подходи, например: по етиология, по етап и т.н.).

ХИСТОЛОГИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ (UD-A):

· Плоскоклетъчен карцином (епидермоиден)
1. папиларен
2. чиста клетка
3. малка клетка
4. базалиоид
· дребноклетъчен рак
1. комбиниран дребноклетъчен карцином
· Аденокарцином
1. смесен клетъчен аденокарцином
2. ацинарен аденокарцином
3. папиларен аденокарцином
4. бронхиолоалвеоларен аденокарцином
мукозен
немукозен
смесен
5. твърд аденокарцином с производство на слуз
фетален
Муцинозни (колоидни)
муцинозен цистаденокарцином
чиста клетка
кръгла клетка
Едроклетъчен рак
1. невроендокринни
смесена голяма клетка
базалиоиден карцином
рак, подобен на лимфоепителиома
Гигантоклетъчен карцином с рабдоиден фенотип
ясноклетъчен карцином
Жлезист плоскоклетъчен карцином
· Саркоматоиден карцином
1. полиморфен карцином
2. вретеноклетъчен карцином
3. гигантоклетъчен карцином
4. карциносаркома
5. белодробен бластом
· Карциноиден тумор
1.типичен
2.нетипичен
Рак на бронхиалните жлези
1. аденоиден кистичен рак
2. мукоепидермоиден рак
3. епителен миоепителен рак
Плоскоклетъчен карциномв ситу
мезенхимни тумори.
1. епителен хемангиоендотелиом
2.ангиосаркома
3.плевропулмонарен бластом
4.хондрома
5.перибронхиален миофибробластен тумор
Дифузна белодробна лимфангиоматоза
1.възпалителен миофибробластен тумор
2. лимфанглиомиоматозиоматоза
3. синовиален сарком
монофазен
двуфазен
1. белодробен артериален сарком
2.белодробен венозен сарком

TNM КЛАСИФИКАЦИЯ НА РАК НА БЕЛИЯ ДРОБ (UD-A)

Анатомични области
1. Главен бронх
2. Горен лоб
3. Среден дял
4. По-нисък дял
Регионални лимфни възли
Регионалните лимфни възли са интраторакалните възли (възли на медиастинума, хилус на белия дроб, лобарни, интерлобарни, сегментни и субсегментни), възли на скален мускул и супраклавикуларни лимфни възли.

Определяне на разпространението на първичния тумор (T)

T X- първичният тумор не може да бъде оценен или наличието на тумор се доказва чрез наличие на злокачествени клетки в храчките или зачервяване от бронхиалното дърво, но туморът не се визуализира чрез лъчеви методи или бронхоскопия.
T0- няма данни за първичен тумор
ТИС- карцином in situ
T1- Тумор по-малък от 3 cm в най-голям размер, заобиколен от белодробна тъкан или висцерална плевра, без бронхоскопски потвърдена инвазия на проксималните лобарни бронхи (т.е. без засягане на главните бронхи) (1)
T1а- Тумор не повече от 2 см в най-голям размер (1)
T 1 b- тумор повече от 2 cm, но не повече от 3 cm в най-големия размер (1)
T 2 - тумор, по-голям от 3 cm, но не по-голям от 7 cm, или тумор с някоя от следните характеристики (2):
Засяга главните бронхи най-малко на 2 см от карината на трахеята;
Туморът прониква във висцералната плевра
Свързано с ателектаза или обструктивен пневмонит, който се простира до хиларната област, но не включва целия бял дроб.
T 2 аТумор повече от 3 cm, но не повече от 5 cm в най-големия размер
T 2 bТумор, по-голям от 5 см, но не по-голям от 7 см в най-голям размер
T 3 Тумор, по-голям от 7 cm или директно нахлуващ в някоя от следните структури: гръдна стена (включително тумори на горната бразда), диафрагма, диафрагмен нерв, медиастинална плевра, париетален перикард; или засягащи главните бронхи на по-малко от 2 cm от карината на трахеята (1), но без да засяга последната; или свързани с ателектаза или обструктивен пневмонит на целия бял дроб, или с изолирани туморни възли в същия белодробен лоб като първичния тумор
T 4 - тумор с всякакъв размер, прорастващ в някоя от следните структури: медиастинум, сърце, големи съдове, трахея, хранопровод, тела на прешлени, карина на трахеята; наличието на отделен туморен възел (възли) в лоба на белия дроб, срещу лоба с първичния тумор

Засягане на регионални лимфни възли (N)

нх- регионалните лимфни възли не могат да бъдат оценени
N0- липса на метастази в регионалните лимфни възли
N 1- Метастази в перибронхиалния лимфен възел и/или в хиларния възел на белия дроб и интрапулмоналните възли от страната на лезията на първичния тумор, включително директно разпространение на тумора
N 2- метастази във възлите на медиастинума и / или лимфните възли под карината на трахеята от страната на лезията
N 3- метастази във възлите на медиастинума, възлите на вратата на белия дроб от страната, противоположна на първичния тумор, ипсилатералните или контралатералните възли на скален мускул или надключичните лимфни възли (възел)

Далечни метастази (М)

М 0- без далечни метастази
М 1- има далечни метастази
М 1а- отделен туморен възел (възли) в друг бял дроб; тумор с възли по плеврата или злокачествен плеврален или перикарден излив (3)
М 1b- далечни метастази

Забележка: (1) Рядък, повърхностно разпространяващ се тумор с всякакъв размер, който расте проксимално на главните бронхи и инвазивен компонент, който е ограничен до бронхиалната стена, се класифицира като T1а.
(2) Туморите с тези характеристики се класифицират като T 2 а , ако са с размери не повече от 5 см или ако размерът не може да се определи и как T 2 b , ако размерът на тумора е повече от 5 cm, но не повече от 7 cm.
(3) Повечето плеврални (перикардни) изливи при рак на белия дроб се дължат на тумора. Въпреки това, при някои пациенти многократните микроскопски изследвания на плевралната (перикардна) течност са отрицателни за туморни елементи и течността също не е кръв или ексудат. Тези данни, както и клиничното протичане, показват, че такъв излив не е свързан с тумор и трябва да бъде изключен от елементите за стадиране и такъв случай трябва да се класифицира като M0.

G - хистопатологична диференциация
G X- не може да се определи степента на диференциация
G1- силно диференциран
G2- умерено диференциран
G3- слабо диференцирани
G4- недиференциран

pTNM патологична класификация
Категориите pT, pN и pM съответстват на категориите T, N и M.
pN0 - хистологичното изследване на отстранените лимфни възли на корена на белия дроб и медиастинума обикновено трябва да включва 6 или повече възли. Ако лимфните възли не са засегнати, това се класифицира като pN0, дори ако броят на изследваните възли е по-малък от обичайния.
Отдалечени метастази
Категориите M1 и pM1 могат да бъдат допълнително дефинирани съгласно следната нотация

Ркласификация
Липсата или наличието на остатъчен тумор след лечението се описва със символа R:
R X- наличието на остатъчен тумор не може да бъде оценено,
Р 0 - без остатъчен тумор
Р 1 - микроскопичен остатъчен тумор,
Р 2 - макроскопски остатъчен тумор.

Класификация на етапите на рак на белия дроб:
Скрит рак - TxN0M0
Етап 0 - TisN0M0
Стадий IA - T1a-bN0M0
Стадий IB - T2aN0M0
Етап IIA - T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0
Етап IIB - T2bN1M0, T3N0M0
Етап IIIA - T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0
Етап IIIB - T4N2M0, T1-4N3M0
Етап IV - T1-4N0-3M1

Диагностика

Списъкът на основните и допълнителни диагностични мерки:
Основните (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на амбулаторно ниво:
Събиране на оплаквания и анамнеза;
Общ физикален преглед;

Допълнителни диагностични изследвания, извършвани на амбулаторно ниво:


Фиброезофагоскопия;



Компютърна томография на мозъка;
· Позитронно-емисионна томография (ПЕТ) + компютърна томография на цяло тяло.

Минималният списък от прегледи, които трябва да се извършат при насочване за планирана хоспитализация: в съответствие с вътрешните правила на болницата, като се вземе предвид действащата заповед на упълномощения орган в областта на здравеопазването.

Основните (задължителни) диагностични изследвания, извършвани на стационарно ниво (в случай на спешна хоспитализация се извършват диагностични изследвания, които не са извършени на амбулаторно ниво):
· Общ кръвен анализ;
Биохимичен кръвен тест (протеин, креатинин, урея, билирубин, ALT, AST, кръвна захар);
· Коагулограма (протромбинов индекс, фибриноген, фибринолитична активност, тромботест);
· Общ анализ на урината;
Рентгенография на гръдни органи (2 проекции);
Компютърна томография на гръден кош и медиастинум;
Фибробронхоскопска диагностика;
Ултразвук на супраклавикуларни, аксиларни лимфни възли;
· Спирография;
· Електрокардиографско изследване;
ЕХО кардиография (след консултация с кардиолог за пациенти на възраст 50 и повече години, както и пациенти на възраст под 50 години със съпътстваща патология на сърдечно-съдовата система).

Допълнителни диагностични изследвания, извършвани на стационарно ниво (при спешна хоспитализация се извършват диагностични изследвания, които не са извършени на амбулаторно ниво):
· Ядрено-магнитен резонанс на гръден кош с контраст;
Ултразвук на супраклавикуларни и цервикални лимфни възли;
Комплексна ултразвукова диагностика (черен дроб, жлъчен мехур, панкреас, далак, бъбреци);
Пункционна/аспирационна биопсия под ултразвуков контрол;
Фиброезофагоскопия;
Отворена биопсия на увеличени надключични и шийни лимфни възли (при наличие на увеличени лимфни възли);
· Цитологично изследване;
· Хистологично изследване.

Диагностични мерки, предприети на етапа на спешна помощ:не.

Диагностични критерии за поставяне на диагноза
оплаквания и анамнеза
клинични прояви в зависимост от стадия и локализацията:
кашлица със или без храчки
Наличието или отсъствието на ивици кръв в храчките (хемоптиза)
задух при усилие
· слабост
нощно изпотяване
субфебрилна температура
отслабване.
Анамнеза:симптоми рак на белия дробса неспецифични, поради което са характерни за много заболявания на дихателната система. Ето защо диагнозата в много случаи не е навременна. Туморът в началния етап е асимптоматичен поради липсата на болкови окончания в белодробната тъкан. Когато туморът расте в бронхите, се появява кашлица, първоначално суха, след това с леки храчки, понякога с примес на кръв. Има хиповентилация на белодробния сегмент и след това неговата ателектаза. Храчките стават гнойни, което е придружено от треска, общо неразположение, задух. Присъединява се ракова пневмония. Раковият плеврит, придружен от синдром на болка, може да се присъедини към ракова пневмония. Ако туморът израсне вагусния нерв, се присъединява дрезгав глас поради парализа на гласните мускули. Увреждането на диафрагмалния нерв причинява парализа на диафрагмата. Кълняемостта на перикарда се проявява с болка в областта на сърцето. Поражението на тумора или неговите метастази на горната празна вена причинява нарушение на изтичането на кръв и лимфа от горната половина на тялото, горните крайници, главата и шията. Лицето на пациента става подпухнало, с цианотичен оттенък, вените се издуват по шията, ръцете и гърдите.

Физическо изследване
Намалено дишане от засегнатата страна
дрезгав глас (по време на покълването на тумора на вагусния нерв)
подпухналост на лицето с цианотичен оттенък, подути вени на шията, ръцете, гърдите (с туморна инвазия на горна куха вена)

Лабораторни изследвания
· Цитологично изследване(увеличаване на размера на клетката до гигантски, промяна във формата и броя на вътреклетъчните елементи, увеличаване на размера на ядрото, неговите контури, различна степен на зрялост на ядрото и други елементи на клетката , промяна в броя и формата на нуклеолите);
· Хистологично изследване(големи многоъгълни или шиповидни клетки с добре дефинирана цитоплазма, заоблени ядра с ясни нуклеоли, с митози, клетките са подредени под формата на клетки и нишки с или без образуване на кератин, наличие на туморни емболи в съдовете, тежестта на лимфоцитно-плазмоцитна инфилтрация, митотична активност на туморни клетки).

Инструментални изследвания
рентгеново изследване
Периферният рак се характеризира с размиване, замъгляване на контурите на сянката. Туморната инфилтрация на белодробната тъкан води до образуването на вид блясък около възела, който може да се открие само в един от краищата на неоплазмата.
При наличие на периферен рак на белия дроб може да се открие път, който свързва туморната тъкан със сянката на корена, поради или лимфогенно разпространение на тумора, или неговия перибронхиален, периваскуларен растеж.
Рентгенова снимка при централен рак - наличие на туморни маси в областта на корена на белия дроб; хиповентилация на един или повече сегменти на белия дроб; признаци на клапен емфизем на един или повече сегменти на белия дроб; ателектаза на един или повече сегменти на белия дроб.
Рентгеновата картина при апикален рак е придружена от синдрома на Pancoast. Характеризира се с наличие на закръглена формация на белодробния връх, плеврални изменения, деструкция на горните ребра и съответните прешлени.
Фибробронхоскопия
Наличието на тумор в лумена на бронхите, напълно или частично запушващ лумена на бронхите.

Ппредоставяне на експертни съвети:
· Консултация с кардиолог (за пациенти на възраст 50 и повече години, както и пациенти под 50 години при наличие на съпътстваща патология на сърдечно-съдовата система);
· Консултация с невропатолог (при мозъчно-съдови нарушения, включително инсулти, мозъчни и гръбначномозъчни увреждания, епилепсия, миастения гравис, невроинфекциозни заболявания, както и при всички случаи на загуба на съзнание);
· Консултация с гастроентеролог (при наличие на съпътстваща патология на стомашно-чревния тракт в историята);
· Консултация с неврохирург (при наличие на метастази в мозъка, гръбначния стълб);
· Консултация с ендокринолог (ако има съпътстваща патология на ендокринните органи).
· Консултация с нефролог – при наличие на патология от отделителната система.
· Консултация с фтизиатър - при съмнение за белодробна туберкулоза.

Диференциална диагноза

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:
Елиминиране на туморния процес;
Постигане на стабилизиране или регресия на туморния процес;
Удължаване на живота на пациента.

Тактика на лечение:

Недребноклетъчен рак

сцена заболявания	Методи на лечение
сценаIA (T1a-bN0M0) сценаIB (T2aN0M0)	Радикална операция - лобектомия (разширена операция).
сценаII А (T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0) сценаII Б T2bN1M0, T3N0M0	Реконструктивна пластична хирургия с дисекция на лимфни възли . Лъчетерапия. Химиотерапия.
сценаIIIA (T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0)	Радикална хирургия - лобектомия, билобектомия, пневмонектомия, съчетана с лимфна дисекция. Пред- и следоперативна лъчева и химиотерапия Реконструктивна пластична хирургия с дисекция на лимфни възли, адювантна химиоимунотерапия .
сценаIIIB (T4N2M0, T1-4N3M0)	Химиолъчетерапия
сценаIV (T1-4N0-3M1)	Палиативна химиолъчетерапия + симптоматично лечение

дребноклетъчен рак

сцена заболявания	Методи на лечение
сценаIA (T1a-bN0M0) сценаIB (T2aN0M0)	Радикална операция - лобектомия с лимфна дисекция. Адювантна химиотерапия (EP, EU схеми 4 курса с интервал от 3 седмици)
сценаII А (T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0) сценаII Б T2bN1M0, T3N0M0)	Предоперативна полихимиотерапия. Радикална хирургия - лобектомия, билобектомия, съчетана с лимфна дисекция. Реконструктивна пластична хирургия Химиолъчетерапия
сценаIIIA (T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0) сценаIIIB (T4N2M0, T1-4N3M0)	Химиолъчетерапия
сценаIV (T1-4N0-3M1)	Палиативна химиолъчетерапия.

Нелекарствено лечение:
Моторните режими, използвани в болниците и болниците, се разделят на:
I - строго легло, II - легло, III - отделение (полулегло) и IV - свободно (общо).
· При провеждане на неоадювантна или адювантна химиотерапия – режим III (отделение). В ранния следоперативен период - режим II (легло), с по-нататъшното му разширяване до III, IV, тъй като състоянието се подобрява и шевовете се лекуват.
Диета. За пациенти в ранния следоперативен период - глад, с преход към таблица номер 15. За пациенти на химиотерапия таблица - No15

Медицинско лечение:
Химиотерапия:
Има няколко вида химиотерапия, които се различават по предназначение:
Неоадювантната химиотерапия на тумори се предписва преди операцията, за да се намали неоперабилният тумор за операция, както и да се идентифицира чувствителността на раковите клетки към лекарства за по-нататъшно предписване след операцията.
След операцията се прилага адювантна химиотерапия, за да се предотвратят метастази и да се намали рискът от рецидив.
Терапевтичната химиотерапия се предписва за намаляване на метастатичните ракови тумори.
В зависимост от местоположението и вида на тумора, химиотерапията се предписва по различни схеми и има свои собствени характеристики.

Показания за химиотерапия:
Цитологично или хистологично потвърдени злокачествени заболявания на медиастинума;
при лечение на неоперабилни тумори;
Метастази в други органи или регионални лимфни възли;
рецидив на тумора;
· задоволителна картина на кръвта на пациента: нормален хемоглобин и хемокрит, абсолютен брой гранулоцити - повече от 200, тромбоцити - повече от 100 000;
запазена функция на черния дроб, бъбреците, дихателната система и ССС;
възможността за прехвърляне на неоперабилен туморен процес в оперативен;
отказ на пациента от операцията;
Подобряване на дългосрочните резултати от лечението с неблагоприятни туморни хистотипове (слабо диференцирани, недиференцирани).

Противопоказания за химиотерапия:
Противопоказанията за химиотерапия могат да бъдат разделени на две групи: абсолютни и относителни.
Абсолютни противопоказания:
хипертермия >38 градуса;
заболяване в стадия на декомпенсация (сърдечно-съдова система, дихателна система, черен дроб, бъбреци);
наличието на остри инфекциозни заболявания;
психично заболяване;
Неефективността на този вид лечение, потвърдена от един или повече специалисти;
разпадане на тумора (заплаха от кървене);
Тежко състояние на пациента по скалата на Karnofsky 50% или по-малко

Относителни противопоказания:
· бременност;
интоксикация на тялото;
активна белодробна туберкулоза;
Устойчиви патологични промени в състава на кръвта (анемия, левкопения, тромбоцитопения);
кахексия.

Най-ефективните схеми на полихимиотерапия:
Недребноклетъчен рак:

Доцетаксел 75 mg/m 2 на ден 1
Carboplatin AIS - 5 за 1 ден

Гемцитабин 1000 mg/m2 в 1; 8-ми дни


Карбоплатин - 5 за 1 ден

Цисплатин 75 mg/m 2 на ден 1

Циклофосфамид 500 mg/m 2 на ден 1

Винорелбин 25 mg/m 2 на 1-ия и 8-ия ден
Цисплатин 30 mg/m 2 на дни 1-3
Етопозид 80 mg/m 2 на дни 1-3

Иринотекан 90 mg/m 2 на ден 1 и 8
Цисплатин 60 mg/m 2 на ден 1

Винбластин 5 mg/m 2 на ден 1
Цисплатин 50 mg/m 2 на ден 1

Митомицин 10 mg/m 2 на ден 1
Ифосфамид (+ месна) 2,0 g/m 2 на 1, 2, 3, 4, 5-ти ден
Цисплатин 75 mg/m 2 на ден 1
Интервалът между курсовете е 2-3 седмици

Неплатинени режими:

Гемцитабин 800 - 1000 mg / m 2 в 1; 8-ми дни
Паклитаксел 135-175 mg/m 2 интравенозно за 3 часа на ден 1

Гемцитабин 800 - 1000 mg / m 2 в 1; 8-ми дни
Доцетаксел 75 mg/m 2 на ден 1

Гемцитабин 800 - 1000 mg / m 2 в 1; 8-ми дни
Пеметрексед 500 mg/m2 на ден 1

Паклитаксел 135-175 mg/m 2 интравенозно за 3 часа на ден 1
Navelbin 20-25 mg / m 2 в 1; 8-ми ден

Доцетаксел 75 mg/m 2 на ден 1
Винорелбин 20-25 mg / m 2 в 1; 8-ми ден

Схеми на остра химиотерапия за NSCLC
Цисплатин 60 mg/m 2 на ден 1
Етопозид 120 mg/m 2 на дни 1-3

Паклитаксел 135-175 mg/m 2 интравенозно за 3 часа на ден 1
Карбоплатин 300 mg/m 2 интравенозно в продължение на 30 минути след приложение на паклитаксел на ден 1
Интервалът между курсовете е 21 дни

Гемцитабин 1000 mg/m2 в 1; 8-ми ден
Цисплатин 80 mg/m 2 на ден 1
Интервалът между курсовете е 21 дни

Гемцитабин 1000 mg/m2 в 1; 8-ми ден
Carboplatin AIS - 5 за 1 ден
Интервалът между курсовете е 21 дни

Винорелбин 25-30 mg / m 2 в 1; 8-ми ден
Цисплатин 80-100 mg / m 2 на 1-ви ден
Интервалът между курсовете е 21-28 дни

Паклитаксел 175 mg/m 2 на ден 1 за 3 часа
Цисплатин 80 mg/m 2 на ден 1
Интервалът между курсовете е 21 дни

Доцетаксел 75 mg/m 2 на ден 1
Цисплатин 75 mg/m 2 на ден 1
Интервалът между курсовете е 21 дни

Доцетаксел 75 mg/m 2 на ден 1
Carboplatin AIS - 5 за 1 ден
Интервалът между курсовете е 21 дни

Пеметрексед 500 mg/m2 на ден 1
Цисплатин 75 mg/m 2 на ден 1
Интервалът между курсовете е 21 дни

Химиотерапия в зависимост от морфологичните варианти на NSCLC
При аденокарцином и бронхоалвеоларен рак на белия дроб в 1-ва линия на химиотерапия, режимите пеметрексед + цисплатин или паклитаксел + карбоплатин със или без бевацизумаб имат предимство. Гемцитабин + цисплатин, доцетаксел + цисплатин, винорелбин + цисплатин се препоръчват за лечение на плоскоклетъчен рак на белия дроб.

Продължителност на химиотерапията за NSCLC
Въз основа на анализа на публикациите за продължителността на лечението на пациенти с NSCLC, ASCO прави следните препоръки:
1. При първа линия химиотерапия, химиотерапията трябва да се преустанови в случаи на прогресия на заболяването или неуспех на лечението след 4 цикъла.
2. Лечението може да бъде прекратено след 6 цикъла, дори при пациенти, които показват ефект.
3. При по-продължително лечение токсичността се увеличава без никаква полза за пациента.

Индукционна (неадювантна, предоперативна) и адювантна (следоперативна) химиотерапия за NSCLC
Активността на различни режими на индукционна химиотерапия (гемцитабин + цисплатин, паклитаксел + карбоплатин, доцетаксел + цисплатин, етопозид + цисплатин) при NSCLC стадий IIIA N 1-2 е 42-65%, докато 5-7% от пациентите имат патоморфологично доказана пълна ремисия , а радикална операция може да се извърши при 75-85% от пациентите. Индукционната химиотерапия с описаните по-горе схеми обикновено се провежда в 3 цикъла с интервал от 3 седмици. Голям мета-анализ, проведен през 2014 г. на 15 рандомизирани контролирани проучвания (2358 пациенти със стадий IA-IIIA NSCLC), показва, че предоперативната химиотерапия повишава общата преживяемост, намалявайки риска от смърт с 13%, което увеличава 5-годишната преживяемост с 5% ( с 40% до 45%). Преживяемостта без прогресия и времето до метастази също се увеличават.
адювантна химиотерапия. Според Американското дружество по клинична онкология, адювантна химиотерапия на базата на цисплатин може да се препоръча за стадий IIA, IIB и IIIA NSCLC. В стадий IA и IB NSCLC, адювантната химиотерапия не е показала предимство по отношение на преживяемостта пред самостоятелната хирургия и следователно не се препоръчва в тези стадии.

Поддържаща грижа
Поддържаща терапия може да се препоръча при пациенти, които са се повлияли от първа линия химиотерапия, както и при пациенти с общо състояние по скалата на ECOG-WHO от 0-1 точки. В този случай на пациентите трябва да се предложи избор:
или поддържаща терапия
или наблюдение до прогресия
Поддържащата терапия може да се проведе по три начина:
1. същата схема на комбинирана терапия, която е проведена в първата линия;
2. едно от лекарствата, които са били в комбинирания режим (пеметрексед, гемцитабин, доцетаксел);
3. таргетен медикамент ерлотиниб.

Поддържащата терапия се провежда до прогресиране на заболяването и едва след това се предписва 2-ра линия химиотерапия.
Увеличаване на общата преживяемост е отбелязано само при употребата на пеметрексед. Пеметрексед в доза от 500 mg/m 2 веднъж на всеки 21 дни е показан като монотерапия за поддържаща терапия при пациенти с локално напреднал или метастатичен недребноклетъчен рак на белия дроб, които нямат прогресия на заболяването след 4 цикъла на първа линия терапия с платинени лекарства. Пеметрексед се препоръчва при поддържаща терапия както за типа „смяна“, така и за „продължаване“.
Най-добри резултати се постигат при използване на alimta при неплоскоклетъчен карцином и гемцитабин при плоскоклетъчен карцином с добро общо състояние на пациента (0-1 точка), erlotinib при пациенти с EGFR мутации.

Избор на химиотерапевтична линия
На пациенти с клинична или рентгенографска прогресия след първа линия химиотерапия, независимо от поддържащото лечение, с PS 0-2 трябва да се предложи втора линия химиотерапия.
Пеметрексед, доцетаксел и ерлотиниб понастоящем се препоръчват за химиотерапия от втора линия за NSCLC от Международната асоциация за изследване на белодробния рак и Американската администрация по храните и лекарствата (FDA). За втора линия химиотерапия могат да се използват и етопозид, винорелбин, паклитаксел, гемцитабин като монотерапия, както и в комбинация с платина и други производни, ако не са били използвани в първата линия на лечение.
Трета линия HT.При прогресиране на заболяването след втората линия химиотерапия, на пациентите може да се препоръча лечение с ерлотиниб и гефитиниб (за плоскоклетъчен рак на белия дроб и за мутации на EGFR), инхибитор на EGFR тирозинкиназа. Това не изключва възможността за използване на други цитостатици за трета или четвърта линия, които пациентът не е приемал преди това (етопозид, винорелбин, паклитаксел, неплатинени комбинации). Въпреки това, пациентите, получаващи трета или четвърта линия химиотерапия, рядко постигат обективно подобрение, което обикновено е много краткотрайно със значителна токсичност. За тези пациенти симптоматичната терапия е единственият правилен метод на лечение.

Целева терапия:
Гефитиниб е тирозин киназен инхибитор на EGFR. Дозов режим: 250 mg / ден в 1-ва линия на лечение на пациенти с белодробен аденокарцином в стадий IIIB, стадий IV с идентифицирани EGFR мутации. Във втория ред е оправдано използването на лекарството с рефрактерни на химиотерапия схеми, съдържащи производни на платина. Продължителност на приема - до прогресиране на заболяването.

Ерлотиниб 150 mg. Схема на използване - 150 mg/ден перорално като 1-ва линия на локално авансирал или метастатичен NSCLC с активна EGFR мутация или като поддържаща терапия за пациенти, които нямат признаци на прогресия на заболяването след 4 курса на първа линия химиотерапия с платинови лекарства, а също и при 2-ри ред след неефективността на предишния режим на химиотерапия.

Бевацизумаб е рекомбинантно хуманизирано моноклонално антитяло, което селективно се свързва с и неутрализира биологичната активност на човешкия съдов ендотелен растежен фактор VEGF. Бевацизумаб се препоръчва за първа линия на лечение на пациенти със стадий IIIB-IV NSCLC (неплоскоклетъчен) в дози от 7,5 mg/kg телесно тегло или 15 mg/kg веднъж на всеки 3 седмици до прогресия като част от комбинирана химиотерапия - гемцитабин + цисплатин или паклитаксел + карбоплатин.

Новият напредък в лекарствената терапия за NSCLC е свързан с идентифицирането на нов протеин, EML-4-ALK, който присъства в 3-7% от NSCLC и взаимно изключва мутациите на KRAS и EGFR. Кризотиниб е инхибитор на ALK киназата. При наличие на ALK мутации ефективността на кризотиниб е повече от 50-60%. При наличие на пренареждане на ALK, кризотиниб трябва да се разглежда като терапия от 2-ра линия, тъй като голямо проучване фаза III, сравняващо кризотиниб с доцетаксел или пеметрексед, демонстрира значителни ползи по отношение на степента на обективен отговор и преживяемостта без прогресия за кризотиниб [ниво на доказателства I, A , ESMO 2014]. Crizotinib е ново целево лекарство, което селективно инхибира ALK, MET и ROS тирозин киназите. Чрез потискане на ALK-фузионния протеин се блокира подаването на сигнал към клетъчното ядро, което води до спиране на туморния растеж или до неговото намаляване. Кризотиниб е показан при пациенти с локално авансирал или метастазирал NSCLC, които имат анормална експресия на гена за анапластична лимфомна киназа (ALK). През 2011 г. кризотиниб получи одобрение от FDA на САЩ за лечение на локално авансирал или метастатичен NSCLC с ALK мутация. В същото време тестът FISH също беше разрешен за определяне на този тип мутация. От 2014 г. лекарството е одобрено за употреба на територията на Република Казахстан.

Дребноклетъчен карцином (SCLC):
ЕП
Цисплатин 80 mg/m 2 на ден 1

1 път на 3 седмици

ЕС
Етопозид 100 mg/m 2 на дни 1-3
Карбоплатин AUC 5-6 на ден

IP

Цисплатин 60 mg/m 2 на ден 1
1 път на 3 седмици
интегрална схема
Иринотекан 60 mg/m 2 на ден 1, 8 и 15
Карбоплатин AUC 5-6 на ден
1 път на 3 седмици

CAV

Доксорубицин 50 mg/m 2 на 1-ия ден

1 път на 3 седмици

CDE
Доксорубицин 45 mg/m 2 на 1-ия ден
Циклофосфамид 1000 mg/m 2 на ден 1
Етопозид 100 mg/m 2 на дни 1, 2, 3 или 1, 3, 5
1 път на 3 седмици

КОД
Цисплатин 25 mg/m 2 на ден 1
Винкристин 1 mg/m 2 на ден 1
Доксорубицин 40 mg/m 2 на 1-ия ден
Етопозид 80 mg/m 2 на ден 1-3
1 път на 3 седмици

Паклитаксел 135 mg/m 2 на ден 1 за 3 часа
Карбоплатин AUC 5-6 на ден 1
1 път на 3-4 седмици

Доцетаксел 75 mg/m 2 на ден 1
Цисплатин 75 mg/m 2 на ден 1
1 път на 3 седмици

Гемцитабин 1000 mg/m2 в 1; 8-ми ден
Цисплатин 70 mg/m 2 на ден 1
1 път на 3 седмици

Циклофосфамид 1 g/m 2 на 1-ия ден
Винкристин 1,4 mg/m 2 на ден 1

Винкристин 1,4 mg/m 2 на ден 1
Ифосфамид 5000 mg/m 2 на ден 1
Карбоплатин 300 mg/m 2 на ден 1
Етопозид 180 mg/m 2 в 1; 2-ри ден

Циклофосфамид 1000 mg/m 2 на ден 1
Доксорубицин 60 mg/m 2 на 1-ия ден
Метотрексат 30 mg/m 2 на ден 1

Темозоломид 200 mg/m 2 на дни 1-5
Цисплатин 100 mg/m 2 на ден

Топотекан 2 mg/m 2 на дни 1-5 и в мозъчен MTS SCLC
Интервалът между курсовете е 3 седмици

Втора линия химиотерапия за SCLC
Въпреки определена чувствителност на SCLC към химиотерапия и лъчева терапия. При повечето пациенти има "рецидив" на заболяването и в тези случаи изборът на по-нататъшна тактика на лечение (2-ра линия химиотерапия) зависи от отговора на пациентите на 1-ва линия на лечение, интервала от време, изминал след завършването му и естеството на разпространението (локализация на метастазите) .
Обичайно е да се прави разлика между пациенти с "чувствителен" рецидив на SCLC (които са имали пълен или частичен отговор на химиотерапия от първа линия и прогресия на туморния процес не по-рано от 3 месеца след края на терапията) и пациенти с "рефрактерен" рецидив, който е прогресирал по време на химиотерапия или по-малко от 3 месеца след нейното дипломиране.

Критерии за оценка на прогнозата и избор на тактика за лечение на SCLC

При чувствителен рецидив се препоръчва повторно прилагане на терапевтичния режим, който е бил ефективен преди. При пациенти с рефрактерен рецидив е препоръчително да се използват противоракови лекарства или техни комбинации, които не са били използвани в предишна терапия.

Тактика за лечение на "рецидивиращ" SCLC

При чувствителните форми на SCLC, рецидивите се лекуват с реиндукционна терапия, като се използва същият режим на химиотерапия, който е бил в 1-ва линия. За 2-ра линия химиотерапия се предписва CAV схема или топотекан. Режимът на CAV, както вече беше споменато по-горе, преди това беше химиотерапевтичен режим от първа линия за SCLC, който все още може да се препоръча за първа линия в случаите, когато е необходимо да се осигури "спешна" помощ на пациент с тежък задух и компресия синдром на горна празна вена или наличие на противопоказания за употребата на платинови лекарства. Понастоящем режимът CAV се е превърнал в 2-ра линия на лечение за SCLC.
Пациентите с резистентен SCLC могат също да получат 2-ра линия химиотерапия. Въпреки че обективният ефект се постига при малък процент от пациентите. Химиотерапията може да доведе до стабилизиране и/или забавяне на скоростта на прогресия.

Трета линия химиотерапия за SCLC
Ефикасността на химиотерапията от 3-та линия за напреднал SCLC остава неизвестна. Пациентите от 3-та линия могат да получават паклитаксел, гемцитабин, ифосфамид, самостоятелно или в комбинация с цисплатин или карбоплатин.

Таргетна терапия за SCLC
Много таргетни лекарства са изследвани при SCLC (imatinib, bevacizumab, sorafenib, everolimus, erlotinib, gefitinib), но нито едно от тях не е променило клиничните подходи и възможности за лечение на това заболяване и не е довело до увеличаване на живота на пациентите.

Хирургическа интервенция.
Хирургическата интервенция се извършва на амбулаторна база: неизпълнено.

Хирургическа интервенция, извършвана на болнично ниво:
Радикалната хирургия е метод на избор при лечението на пациенти в стадий I-II и операбилни пациенти с рак на белия дроб в стадий IIIa.
Стандартните операции са лобектомия, билобектомия или пневмонектомия с отстраняване на всички засегнати и незасегнати лимфни възли на корена на белия дроб и медиастинума от околната тъкан от страната на лезията (разширени операции) и се извършват комбинирани операции (отстраняване на тумор- засегнати области на съседни органи и медиастинум). При единични и единични (до 4 образувания) метастатични образувания е препоръчително да се извършват операции с помощта на прецизна техника (прецизна резекция).
Всички операции, извършвани на белите дробове, задължително трябва да бъдат придружени от дисекция на лимфни възли, която включва: бронхопулмонални, бифуркационни, паратрахеални, парааортни, параезофагеални и лимфни възли на белодробния лигамент (разширена лобектомия, билобектомия и пневмонектомия).
Обемът на хирургическата интервенция се определя от степента на разпространение и локализацията на туморната лезия. Увреждането в паренхима на единия лоб или локализирането на проксималния ръб на карцинома на нивото на сегментните бронхи или дисталните части на лобарния и главния бронх е основата за извършване на лобектомия, билобектомия и пневмонектомия.
Забележка.В случай на туморна лезия на устието на горния лоб и междинния бронх на десния бял дроб, по-рядко на левия бял дроб, трябва да се извърши реконструктивна пластична хирургия. Ако в процеса е включено устието на главните бронхи, бифуркацията или долната трета на трахеята вдясно, трябва да се извърши и реконструктивна пластична хирургия.

адювантна терапия
Радикално оперирани пациенти с недребноклетъчен рак на белия дроб с метастази в медиастиналните лимфни възли в следоперативния период се подлагат на адювантна лъчева терапия на медиастиналната област и корена на противоположния бял дроб в обща доза от 40 Gy (2 Gy на фракция, 20 Gy). фракции) + полихимиотерапия.
Радикално оперирани пациенти с дребноклетъчен рак на белия дроб в следоперативния период се подлагат на курсове на адювантна полихимиотерапия.

Лечение на рецидиви и метастази на рак на белия дроб:
· Хирургически
При следоперативен рецидив на рак или единични интрапулмонални метастази (до 4 образувания), при задоволително общо състояние и лабораторни показатели, е показана повторна операция.

· Химиолъчева терапия
азРецидив в медиастинума и супраклавикуларните лимфни възли
При рецидив в медиастинума и супраклавикуларните лимфни възли се извършва палиативно облъчване или химиолъчева терапия. Програмата за лъчева терапия зависи от предишното лечение. Ако радиационният компонент не е бил използван в предишните етапи, тогава се провежда курс на лъчева терапия по радикална програма по един от описаните по-горе методи, в зависимост от морфологичната форма на тумора. Ако в предходните етапи на лечението е използвана лъчева терапия в един или друг обем, говорим за допълнителна лъчева терапия, чийто ефект може да се реализира само при прилагане на дози от най-малко 30-40 Gy. Провежда се допълнителен курс на лъчева терапия ROD 2 Gy, SOD до 30-60 Gy, в зависимост от времето след завършване на предишната експозиция + полихимиотерапия.

II.Метастази в мозъка
Единичните мозъчни метастази могат да бъдат отстранени с последващо облъчване. Ако хирургичното отстраняване не е възможно, се извършва облъчване на мозъка.
Лъчевата терапия трябва да започне само ако няма признаци на повишено вътречерепно налягане (преглед от офталмолог, невролог). Облъчването се извършва на фона на дехидратация (манитол, сармантол, диуретици), както и кортикостероиди.
Първо се облъчва целият мозък в ROD 2 Gy, SOD 20 Gy, след което се насочва към зоната на метастази ROD 2 Gy, SOD 40 Gy + полихимиотерапия.

III. Втори метахронен рак на белия дроб или белодробни метастази

Единичен туморен възел в белия дроб, който се появи след радикално лечение, при липса на други признаци на прогресия, трябва да се разглежда като втори метахронен рак на белия дроб, подлежащ на хирургично отстраняване, ако е възможно. При множество образувания се извършва химиолъчева терапия.

IV.Метастатично костно заболяване
Извършва се локално облъчване на засегнатата област. При увреждане на гръбначния стълб в облъчвания обем се включва допълнително един съседен здрав прешлен. Когато метастатичната лезия е локализирана в цервикалната и гръдната област, ROD е 2 Gy, SOD е 40 Gy с дължина на полето на облъчване повече от 10 см. В случай на увреждане на други кости на скелета, SOD е 60 Gy, като се вземете предвид поносимостта на околните нормални тъкани.

Ефектът от лечението се оценява според критериите за класификацияRECIST:
пълен ефект- изчезване на всички лезии за период от поне 4 седмици;
частичен ефект- намаляване на огнищата с 30% или повече;
Прогресия- увеличаване на фокуса с 20% или появата на нови фокуси;
Стабилизация- липса на намаление на тумора по-малко от 30%, и увеличение с повече от 20%.

Други видове лечение.
Лъчевата терапия може да се използва самостоятелно или в комбинация с полихимиотерапия.
Видове лъчева терапия:
конвекция
удобно
Показания за лъчетерапия:
радикално хирургично лечение не е показано поради функционалното състояние
когато пациентът откаже хирургично лечение
когато процесът е неработещ

Противопоказания за лъчетерапия:
Наличието на гниене в тумора
постоянно кървене
Наличие на ексудативен плеврит
Тежки инфекциозни усложнения (плеврален емпием, образуване на абсцес при ателектаза)
активна форма на белодробна туберкулоза
III стадий на захарен диабет
Съпътстващи заболявания на жизненоважни органи в стадия на декомпенсация (сърдечно-съдова система, бели дробове, черен дроб, бъбреци)
остри възпалителни заболявания
Повишаване на телесната температура над 38 ° C
Тежко общо състояние на пациента (по скалата на Karnofsky 40% или по-малко)

Методът на лъчева терапия според радикалната програма на недребноклетъчен рак на белия дроб:
Всички пациенти с недребноклетъчен рак получават външна лъчева терапия в областта на първичния фокус и областта на регионалните метастази. За лъчелечение задължително се вземат предвид качеството на облъчването, локализацията и големината на полетата. Обемът на облъчване се определя от размера и локализацията на тумора и зоната на регионалните метастази и включва тумора + 2 cm тъкан извън неговите граници и зоната на регионалните метастази.
Горната граница на полето съответства на югуларния прорез на гръдната кост. Долна граница: с тумор на горния лоб на белия дроб - 2 см под бифуркацията на трахеята; с тумор на средния лоб на белия дроб и липса на метастази в бифуркационните лимфни възли - 4 см под бифуркацията на трахеята; с тумор на средния лоб на белия дроб и наличие на метастази в бифуркационните лимфни възли, както и с тумор на долния лоб на белия дроб - горното ниво на диафрагмата.
При ниска степен на диференциация на епидермоидния и жлезистия рак на белия дроб допълнително се облъчва цервикално-супраклавикуларната зона от страната на лезията.
Лечението се провежда на 2 етапа с интервал между тях 2-3 седмици. На първия етап ROD 2 Gr, SOD 40 Gr. На втория етап облъчването се извършва от същите полета (частта от полето, включително първичния фокус, може да бъде намалена в зависимост от намаляването на размера на първичния тумор), ROD 2 Gy, SOD 20 Gy.

Метод на химиолъчетерапия за дребноклетъчен рак на белия дроб:

Специалното лечение на пациенти с дребноклетъчен рак на белия дроб започва с курс на полихимиотерапия. След 1-5 дни (в зависимост от състоянието на пациента) се провежда дистанционна лъчева терапия с включването на първичния тумор, медиастинума, корените на двата белия дроб, цервикално-супраклавикуларните зони от двете страни в обема на облъчване. Лъчетерапевтът определя техническите условия за облъчване.
Дистанционната лъчетерапия се провежда на 2 етапа. На 1-ви етап лечението е ROD 2 Gy, 5 фракции, SOD 20 Gy. На 2-ри етап (без прекъсване) ROD 2 Gr, SOD 40 Gr.
С профилактична цел двете шийно-супраклавикуларни зони се облъчват от едно предно поле с централен блок по цялата дължина на полето за защита на хрущяла на ларинкса и шийния гръбначен мозък. Лъчева терапия се провежда ROD 2 Gy, SOD 40 Gy. При метастатични лезии на супраклавикуларните лимфни възли се извършва допълнително облъчване на засегнатата област от локалното поле ROD 2 Gy, SOD 20 Gy.
След основния курс на специално лечение се провеждат курсове на адювантна полихимиотерапия с интервал от 3 седмици. В същото време се провеждат рехабилитационни мерки, включително противовъзпалително и възстановително лечение.

Палиативна лъчетерапия:

Синдром на компресия на горната празна вена

1. При липса на тежко затруднено дишане и ширина на лумена на трахеята е повече от 1 см, лечението (при липса на противопоказания) започва с полихимиотерапия. След това се провежда лъчева терапия:
С недребноклетъчен рак на белия дроб ROD 2 Gy, SOD 40 Gy. След 3-4 седмици се решава въпросът за възможността за продължаване на лъчелечението (ROD 2 Gy, SOD 20 Gy). При дребноклетъчен рак на белия дроб лечението се провежда непрекъснато до SOD 60 Gy.
2. При тежък задух и ширината на лумена на трахеята е по-малка от 1,0 cm, лечението започва с лъчева терапия ROD 0,5-1 Gy. В процеса на лечение, при задоволително състояние на пациента, единичната доза се увеличава до 2 Gy, SOD 50-60 Gy.

· Отдалечени метастази
азопция. При задоволително състояние на пациента и наличие на единични метастази се провежда лъчева терапия върху зоните на първичния фокус, регионалните метастази и отдалечените метастази + полихимиотерапия.
IIопция. При тежко състояние на пациента, но не по-малко от 50% по скалата на Karnofsky (виж Приложение 1) и наличие на множество отдалечени метастази, лъчетерапията се извършва локално върху зоните на най-изразената лезия, за да се облекчи задухът , синдром на болка + полихимиотерапия.

Палиативна грижа:
«

Други видове лечение, предоставяни на амбулаторно ниво:лъчетерапия

Други видове лечение, предоставяни на стационарно ниво:лъчетерапия.

Палиативна грижа:
В случай на силен синдром на болка, лечението се провежда в съответствие с препоръките на протокола « Палиативни грижи за пациенти с хронични прогресиращи заболявания в нелечим стадий, придружени от синдром на хронична болка, одобрени от протокола от заседанието на Експертната комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан № 23 от 12 декември, 2013.
При наличие на кървене лечението се провежда в съответствие с препоръките на протокола "Палиативни грижи за пациенти с хронични прогресиращи заболявания в нелечим стадий, придружени от кървене", одобрен с протокола от заседанието на Експертната комисия по здравеопазване Разработка на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан № 23 от 12 декември 2013 г.

Други видове лечение, предоставени на етапа на линейката:не.

Индикатори за ефективност на лечението:
Туморен отговор - туморна регресия след лечение;
преживяемост без рецидив (три и пет години);
· „качеството на живот“ включва, освен психологическото, емоционалното и социалното функциониране на човек, физическото състояние на тялото на пациента.

Допълнително управление:
Диспансерно наблюдение на излекувани пациенти:
през първата година след завършване на лечението - 1 път на всеки 3 месеца;
през втората година след завършване на лечението - 1 път на всеки 6 месеца;
от третата година след завършване на лечението - 1 път годишно в продължение на 5 години.
Методи на изследване:
· Общ кръвен анализ
Биохимичен кръвен тест (протеин, креатинин, урея, билирубин, ALT, AST, кръвна захар)
Коагулограма (протромбинов индекс, фибриноген, фибринолитична активност, тромботест)
Рентгенография на гръдни органи (2 проекции)
Компютърна томография на гръден кош и медиастинум

Лекарства (активни вещества), използвани при лечението

Бевацизумаб (Бевацизумаб)

Винбластин (Винбластин)

Винкристин (Винкристин)

Винорелбин (Vinorelbine)

Гемцитабин (Gemcitabine)

Гефитиниб (Gefitinib)

Доксорубицин (Doxorubicin)

Доцетаксел (Docetaxel)

Иматиниб (Imatinib)

Иринотекан (Irinotecan)

Ифосфамид (Ifosfamide)

Карбоплатин (Carboplatin)

Кризотиниб (Crizotinib)

митомицин (митомицин)

паклитаксел (паклитаксел)

Пеметрексед (Пеметрексед)

Темозоломид (Temozolomide)

Топотекан (Topotecan)

Циклофосфамид (циклофосфамид)

цисплатин (цисплатин)

Еверолимус (Everolimus)

Ерлотиниб (Erlotinib)

Етопозид (Етопозид)

Хоспитализация

Показания за хоспитализация, като се посочва вида на хоспитализацията:

Показания за планирана хоспитализация:
Наличие на туморен процес, доказан хистологично и/или цитологично. Оперативен рак на белия дроб (стадий I-III).

Показания за спешна хоспитализация:не.

Предотвратяване

Превантивни действия
Употребата на лекарства, които ви позволяват да възстановите имунната система след противотуморно лечение (антиоксиданти, мултивитаминови комплекси), пълноценна диета, богата на витамини, протеини, отказ от лоши навици (тютюнопушене, пиене на алкохол), предотвратяване на вирусни инфекции и съпътстващи заболявания, редовно профилактични прегледи при онколог, редовни диагностични процедури (рентгенография на белите дробове, ултразвук на черен дроб, бъбреци, лимфни възли на шията)

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседанията на Експертния съвет на RCHD MHSD RK, 2015 г.
   1. Литература 1. Стандарти за лечение на злокачествени тумори (Русия), Челябинск, 2003 г. 2. Трахтенберг А. Х. Клинична онко-пулмология. Геомретар, 2000. 3. TNM класификация на злокачествените тумори. Собин Л.Х., Госпордарович М.К., Москва 2011 4. Невроендокринни тумори. Ръководство за лекари. Редактирано от Мартин Каплин, Лари Кволс/ Москва 2010 5. Минимални клинични насоки на Европейското дружество по медицинска онкология (ESMO) 6. Американски съвместен комитет по рака (AJCC). Ръководство за стадиране на рака на AJCC, 7-мо изд. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. Ню Йорк: Springer; 2009 г.; 7. Насоки за химиотерапия на неопластични заболявания, редактирани от N.I. Переводчикова, В.А. Горбунова. Москва 2015 г 8. The chemotherapy Source Book, Fourth Edition, Michael C. Perry 2008 от Lip-pincot Williams 9. Journal of Clinical Oncology том 2, № 3, стр. 235, „Carcinoid” 100 години по-късно: епидемиология и прогностични фактори на невроендокринни тумори. 10. Ардил JE. Циркулиращи маркери за ендокринни тумори на гастроентеропанкреатичния тракт. Ann Clin Biochem. 2008 г.; 539-59 11. Arnold R, Wilke A, Rinke A, et al. Плазменият хромогранин А като маркер за преживяемост при пациенти с метастатични ендокринни гастроентеропанкреатични тумори. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008, стр. 820-7

Информация

Списък на разработчиците на протоколи с квалификационни данни:

1. Карасаев Махсот Исмагулович - кандидат на медицинските науки, RSE на REM "Казахстански изследователски институт по онкология и радиология", ръководител на Центъра за торакална онкология.
2. Баймухаметов Емил Таргинович - доктор на медицинските науки, RSE на REM "Казахстански изследователски институт по онкология и радиология", лекар на Центъра за торакална онкология.
3. Ким Виктор Борисович - доктор на медицинските науки, RSE на REM "Казахстански изследователски институт по онкология и радиология", ръководител на Центъра по невроонкология.
4. Абдрахманов Рамил Зуфарович - кандидат на медицинските науки, RSE на REM "Казахстански изследователски институт по онкология и радиология", ръководител на дневната болница за химиотерапия.
5. Табаров Адлет Берикболович - клиничен фармаколог, RSE на REM "Болница на администрацията на медицинския център на президента на Република Казахстан", ръководител на отдела за управление на иновациите.

Декларация за конфликт на интереси:Не

Рецензенти:Кайдаров Бахит Касенович - доктор на медицинските науки, професор, началник на отделението по онкология на Републиканското държавно предприятие на REM „S.D. Асфендияров“;

Посочване на условията за преразглеждане на протокола:преразглеждане на протокола 3 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или при наличие на нови методи с ниво на доказателства.

Приложение 1
Оценка на общото състояние на пациента с помощта на индекса на Карновски

Нормална физическа активност, пациентът не се нуждае от специални грижи	100 точки	Състоянието е нормално, няма оплаквания и симптоми на заболяването
	90 точки	Нормалната активност се запазва, но има леки симптоми на заболяването.
	80 точки	Нормалната активност е възможна с допълнителни усилия, с умерени симптоми на заболяването.
Ограничаване на нормалната дейност при запазване на пълна независимост болен	70 точки	Пациентът се самоиздържа, но не може да извършва нормални дейности или работа
	60 точки	Пациентът понякога има нужда от помощ, но най-вече се грижи за себе си.
	50 точки	Пациентът често се нуждае от помощ и медицински грижи.
Пациентът не може да се обслужва самостоятелно, необходима е грижа или хоспитализация	40 точки	По-голямата част от времето, което пациентът прекарва в леглото, се нуждае от специални грижи и помощ.
	30 точки	Пациентът е на легло, показана е хоспитализация, въпреки че не е необходимо терминално състояние.
	20 точки	Тежките прояви на заболяването изискват хоспитализация и поддържащо лечение.
	10 точки	Умиращ пациент, бърза прогресия на заболяването.
	0 точки	Смърт.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

Има няколко класификации на рак на белия дроб.

Централен рак:
а) ендобронхиален;
б) перибронхиален нодуларен;
в) разклонени.

Периферен рак:
а) кръгъл тумор;
б) пневмония-подобен рак;
в) рак на върха на белия дроб (Penkost);
г) рак на корема.

Атипични форми поради характеристиките на метастазите:
а) медиастинален;
б) милиарна карциноматоза и др.

Характеризира се централен ракувреждане на главните, лобарните, междинните и сегментарните бронхи.

Периферни карциномиразвиват се в субсегментарни бронхи, дистални части на бронхиалното дърво или директно в белодробния паренхим.

Централният вариант е по-често срещан от периферния вариант. Най-често карциномът се появява в бронхите на горния лоб и техните клонове. Ракът на белия дроб произхожда от епитела на бронхиалната лигавица и бронхиолите и много рядко се развива от пневмоцити.

Централен рак на белия дроб

В зависимост от естеството на растежа, централният вариант е разделен на три анатомични форми (фиг. 25.1):

1) ендобронхиален рак - туморът расте в лумена на бронха, причинява неговото стесняване и нарушава вентилацията;

2) перибронхиален рак - растежът на тумора настъпва навън от стената на бронха. Нарушаването на вентилацията възниква поради компресия на бронхиалната стена отвън;

3) разклонен рак - туморът се развива както от страната на бронхиалната лигавица, така и навън от нейната стена.

Ориз. 25.1 - централен рак:
а - ендобронхиален; б - перибронхиален;
в - разклонен:

Периферен рак на белия дроб

Периферният рак е разделен на следните клинични и анатомични форми (фиг. 25.2):

1) сферичен - най-често срещаният тип периферен рак. Туморът има вид на възел, овална или заоблена без капсула. Структурата на неоплазмата е хомогенна, но често в дебелината на възела се определят области на гниене и кръвоизливи;

2) подобен на пневмония (или дифузен) - характерен за бронхиолоалвеоларен аденокарцином. Туморът се развива от алвеоларния епител и макроскопски изглежда като място на инфилтрация на белодробния паренхим, често с огнища на разпад;

3) ракът на върха на белия дроб се разпространява до I-II ребра, прешлени, нерви на цервикалния и брахиалния сплит, симпатиковия ствол и субклавиалните съдове;

4) рак на корема - фокус на разрушаване, чиито стени са тумор.

Ориз. 25.2 - периферен рак:
а - сферична; b - подобно на пневмония: c - кухина;

Атипични форми на рак на белия дроб

Има три атипични форми на белодробни карциноми (фиг. 25.3):

1) ракът на медиастинума се характеризира с метастази в лимфните възли на медиастинума с развитието на синдрома на горната вена кава. По време на изследването не може да се идентифицира първичното огнище в белия дроб;

2) милиарна белодробна карциноматоза - изключително рядка проява на рак на белия дроб с мултифокални, най-често двустранни лезии.

3) карциноматоза

Ориз. 25.3 - атипични форми на рак:
а - медиастинален; b - Pencost рак; в - карциноматоза

Хистологична класификация (СЗО, 1999)

I. Недребноклетъчен рак:

1) плоскоклетъчен карцином (епидермоиден): папиларен, светлоклетъчен, дребноклетъчен, базалиод;

2) аденокарцином:ацинарен, папиларен, бронхиоло-авеоларен карцином, твърд с образуване на слуз, със смесени подтипове;

3) едроклетъчен рак:невроендокринен, комбиниран ендокринен, базалоиден, лимфоепителен, светлоклетъчен, с рабдоиден фенотип;

4) жлезист плоскоклетъчен карцином;

5) рак с полиморфни, саркоматозни елементи;

6) карциноид:типичен, нетипичен;

7) рак на бронхиалните жлези:аденокистозна, мукоепидермоидна, други видове;

8) некласифициран рак.

II. Дребноклетъчен рак:

1) малка клетка, комбинирана.

Плоскоклетъчен карциномпроизлиза от метапластичен бронхиален епител. Това е най-честият хистологичен вариант на заболяването. Характеристиката му е склонността към спонтанен разпад.

Аденокарциномобикновено е периферен субплеврален тумор. Развива се от жлезистите клетки на бронхиалната лигавица или от белези след туберкулоза. Той е по-агресивен от плоскоклетъчния карцином. Интензивно метастазира в регионалните лимфни възли, костите и мозъка, образува имплантационни метастази, често придружени от злокачествен плеврит.

Бронхиоалвеоларен раквъзниква от пневмоцити, винаги се намира в белодробния паренхим и не е свързан с бронхите. Има два вида на този тумор: единичен (60%) и мултицентричен (40%).

Едроклетъчен раксчитани за недиференцирани с висок потенциал за злокачествено заболяване. Има два вида едроклетъчни карциноми: гигантски и светлоклетъчни карциноми. Последният морфологично наподобява бъбречноклетъчен карцином.

Жлезист плоскоклетъчен карциномсе състои от жлезисти и епидермоидни елементи, рядко се среща.

Карциноид- невроендокринен злокачествен тумор, който се развива от клетки на Кулчицки. Среща се във възрастовата група 40-50 години с еднаква честота при жените и мъжете. Характеристика на тези неоплазми е способността да секретират биологично активни вещества: серотонин, калцитонин, гастрин, соматостатин и ACTH.

Типичен карциноид (тип I)характеризира се с бавен растеж, рядко метастазира. Основният тип растеж е ендобронхиален. Най-честата локализация (повече от 80%) са лобарните и главните бронхи.

Атипични карциноидни тумори (тип II)съставляват около 20% от общия брой карциноиди. Обикновено тези неоплазми са периферни. Те протичат по-агресивно в сравнение с типичния вариант на тумора. В половината от случаите се наблюдават регионални метастази.

Рак на бронхиалните жлезие рядък тумор. Хистологично се разграничават мукоепидермоидни и аденоидно-кистични карциноми.

Мукоепидермоиден ракобикновено се среща в големите бронхи и много по-рядко в трахеята. В повечето случаи туморът расте екзофитно.

Аденоиден кистичен рак (цилиндром)развива се главно в трахеята (90%), расте по стената й, инфилтрирайки субмукозния слой в голяма степен. Туморът има висок инвазивен потенциал, но рядко метастазира. Метастази в регионалните лимфни възли се развиват в около 10% от случаите.

дребноклетъчен раксе развива от невроектодермалните клетки на Кулчицки, разположени в базалния слой на бронхиалния епител. Това е най-злокачественият вид рак на белия дроб, характеризиращ се с интензивно метастазиране и висока метаболитна активност.

ΤΝΜ-класификация

Т - първичен тумор

T0 - няма признаци на първичен тумор.

TX туморът не се открива чрез радиография или бронхоскопия, но раковите клетки се откриват в храчки, намазки или промивки от бронхиалното дърво.

Tis - рак in situ (преинвазивен рак).

Т1 - тумор не повече от 3 см в най-голям размер, заобиколен от белодробна тъкан или висцерална плевра. Рак без признаци на разпространение проксимално на лобарния бронх.

T2 - Тумор повече от 3 см в най-голям размер. Тумор с всякакъв размер с разширение до висцералната плевра. Карцином с преход към главния бронх, но проксималната му граница е разположена на 2 cm или повече от карината на трахеята. Тумор, придружен от ателектаза или обструктивна пневмония с разпространение до корена на белия дроб, но без засягане на целия бял дроб.

TK е тумор с всякакъв размер с разширение към гръдната стена, диафрагмата, медиастиналната плевра или перикарда. Проксималната граница на тумора се определя на по-малко от 2 см от карината на трахеята, но без директен преход към нея. Тумор, причиняващ ателектаза или обструктивна пневмония на целия бял дроб.

Т4 - тумор с всякакъв размер с разпространение в големи съдове, сърце, трахея, карина, хранопровод, гръбначен стълб. Злокачествен плеврален излив.

N - регионални лимфни възли

NX - няма данни за метастатично засягане на регионалните лимфни възли.

N0 - няма признаци на регионални метастази.

N1 - метастатично увреждане на бронхопулмоналните и (или) кореновите лимфни възли от страната на лезията, включително директно врастване на тумора в лимфните възли.

N2 - метастази в бифуркационните лимфни възли или лимфните възли на медиастинума от страната на лезията.

N3 - метастази в лимфните възли на корена или медиастинума от противоположната страна, предлюдни и супраклавикуларни лимфни възли.

М - далечни метастази

MO - метастази в отдалечени органи не се определят;

M1 Метастази в далечни органи или метастази
поражение.

Групиране по етапи

Окултен (скрит) карцином - TXN0M0
Етап 0 - TisNOMO
Етап IA - T1N0M0
Стадий IB - T2N0M0
Етап ΙΙΑ - Τ1Ν1Μ0, Τ2Ν1Μ0
Етап ΙΙΒ - Τ3Ν0Μ0
Етап ΙΗΑ - Τ1-3Ν2ΜΟ, Τ3Ν1Μ0
Етап ΙΙΙΒ - Τ4Ν03 MO, Τ1-4Ν3Μ0
Етап IV - Τ1-4Ν03-Μ1

Catad_tema Рак на белия дроб - статии

МКБ 10: C34

Година на одобрение (честота на ревизия): 2014 (преглед на всеки 3 години)

ДОКУМЕНТ ЗА САМОЛИЧНОСТ: cr30

Професионални асоциации:

• Асоциация на онколозите на Русия

Одобрено

Съгласен

Ключови думи

• Рак на белия дроб
• хирургия
• Лъчетерапия
• адювантна химиотерапия
• Системна химиотерапия
• Химиолъчетерапия
• Целева терапия
• Имунотерапия
• Недребноклетъчен рак на белия дроб
• Дребноклетъчен рак на белия дроб

Списък на съкращенията

NSCLC - недребноклетъчен рак на белия дроб

SCLC - дребноклетъчен рак на белия дроб

EGFR - рецептор на епидермален растежен фактор

ALK - анапластичен едроклетъчен лимфом

CT - компютърна томография

MRI - ядрено-магнитен резонанс

PET - позитронно-емисионна томография

UZDG - ултразвукова доплерография

Ултразвук - ехография

ЕКГ - електрокардиография

1. Кратка информация

1.1 Определение

Рак на белия дроб- сборно понятие, което обединява злокачествени епителни тумори с различен произход, хистологична структура, клинично протичане и резултати от лечението. Те се развиват от покривния епител на бронхиалната лигавица, бронхиалните мукозни жлези, бронхиолите и белодробните алвеоли.

1.2. Клинична и анатомична класификация

Централен рак на белия дробвъзниква в бронхите (главни, междинни, лобарни, сегментни и субсегментни). По посока на растежа екзофитният (ендобронхиален) рак се изолира, когато туморът расте в лумена на бронха; ендофитен (екзобронхиален) рак с преобладаващ туморен растеж в дебелината на белодробния паренхим; разклонен рак с муфовиден перибронхиален растеж на тумора около бронхите, както и смесен модел на туморен растеж с преобладаване на един или друг компонент.

Периферен рак на белия дробидва от епитела на по-малките бронхи или се локализира в паренхима на белия дроб.

Има нодуларен кръгъл тумор, пневмония-подобен рак и рак на върха на белия дроб със синдрома на Pancoast.

1.3 Етиология

При по-голямата част от пациентите с рак на белия дроб (85-90%) развитието на заболяването е свързано с тютюнопушене, както активно, така и пасивно. В допълнение, рисковите фактори включват радиация (ранна лъчева терапия за други тумори с интраторакална локализация), радон, азбест, арсен.

1.4 Епидемиология

По отношение на заболеваемостта ракът на белия дроб е на първо място сред другите злокачествени тумори при мъжете в Русия, а по отношение на смъртността е на първо място сред мъжете и жените както в Русия, така и в света.

В Русия през 2015 г. 55 157 души са се разболели от рак на белия дроб. Всяка година повече пациенти умират от рак на белия дроб, отколкото от рак на простатата, гърдата и дебелото черво взети заедно.

1.5 Кодиране по МКБ 10

Злокачествено новообразувание на бронхите и белия дроб (C34)

C34.0 - Злокачествено новообразувание на главни бронхи, карина на трахеята, корен на белия дроб

C34.1 Злокачествено новообразувание на горен лоб, бронхи или бял дроб

C34.2 Злокачествено новообразувание на среден лоб, бронхи или бял дроб

C34.3 - Злокачествено новообразувание на долен лоб, бронхи или бял дроб

C34.8 - Бронхиално или белодробно засягане, което се простира отвъд едно или повече от горните места

C34.9 - Злокачествено новообразувание на бронхите или белия дроб, неуточнено

1.6 Класификация

Международна хистологична класификация (2015):

1. Преинвазивни образувания:

• Атипична аденоматозна хиперплазия
• Аденокарцином in situ: немуцинозен или муцинозен
• Плоскоклетъчен карцином in situ
• Дифузна идиопатична белодробна невроендокринна хиперплазия

2. Аденокарцином

С пълзящ тип растеж (lepedic) G1

Ацинар G II

папиларен

Микропапиларен G III

твърдо

Инвазивен муцинозен аденокарцином

Смесен инвазивен муцинозен и немуцинозен аденокарцином

колоиден

Фетален

чревен тип

3. Плоскоклетъчен карцином

кератинизиращ

некератинизиращ

Базалоид

4. Невроендокринни тумори

дребноклетъчен рак

Комбиниран дребноклетъчен карцином

Едроклетъчен невроендокринен карцином

Комбиниран едроклетъчен невроендокринен карцином

Карциноидни тумори:

типичен карциноид

Атипичен карциноид

5. Едроклетъчен карцином

Плеоморфен карцином

Вретеноклетъчен карцином

Гигантоклетъчен карцином

карциносаркома

Белодробен бластом

6. Други некласифицирани тумори:

Лимфоепителиомоподобен карцином

NUT карцином

Тумори според вида на туморите на слюнчените жлези:

Мукоепидермоиден карцином

аденоиден кистичен рак

Епителен-миоепителен карцином

Плеоморфен аденом

1.7 Постановка

Стадиране на рак на белия дроб по системата TNM (7-мо издание 2009 г., табл. 1)

Символът T (първичен тумор) съдържа следните градации:

• T X- няма достатъчно данни за оценка на първичния тумор или той се определя само от наличието на туморни клетки в храчки, бронхиални промивки, но не се открива чрез образни методи и бронхоскопия.
• ТОГАВА- първичният тумор не е определен;
• Т е- рак in situ;
• T1- в най-големия размер туморът е не повече от 3 см, след бронхоскопия няма признаци на инвазия на лобарния бронх (главният бронх не е засегнат);
• T 1a - в най-голямото измерение туморът е не повече от 2 cm;
• T 1b - размер на тумора от 2 до 3 cm;
• Т 2- размерът на тумора е от 3 до 7 cm, туморът се характеризира с признаците, изброени по-долу:

• засягане на главния бронх, проксималният ръб на тумора е разположен най-малко на 2 cm от карината на бифуркацията на трахеята (Carina trachealis) или придружен от ателектаза, но не на целия бял дроб;
• тумор с всякакъв размер, нарастващ в плеврата;
• тумор, който е придружен от ателектаза или обструктивна пневмония, се разпространява в корена на белия дроб, но не засяга целия бял дроб;

• T 2a - размер на тумора от 3 до 5 cm;
• T 2b - размер на тумора от 5 до 7 cm;
• Т 3- размерът на тумора надвишава 7 cm или туморът може да бъде с всякакъв размер, докато се движи към:

• гръдна стена;
• диафрагма;
• диафрагмен нерв;
• медиастинална плевра;
• париетален лист на перикарда;
• може да засегне главния бронх,
• се простира на по-малко от 2 см от карината
• обструктивна ателектаза или обструктивен пневмонит на целия бял дроб.

• Т 4- тумор с всякакъв размер, който се разпространява в медиастинума, сърцето, големите съдове, трахеята, рецидивиращия нерв, хранопровода, прешлените, карината, докато отделни туморни огнища могат да се появят в друг лоб от страната на лезията.

Символът N показва наличието или отсъствието на метастази в регионалните лимфни възли.

• N x - не може да се оцени;
• НЕ - няма признаци на метастази в регионалните лимфни възли;
• N 1 - метастатична лезия на ипсилатералните перибронхиални и/или белодробни лимфни възли на корена на белия дроб, включително тяхното засягане чрез директно разпространение на самия тумор;
• N 2 - метастатична лезия на ипсилатералните медиастинални лимфни възли;
• N 3 - увреждане на лимфните възли на медиастинума или корена на белия дроб от противоположната страна, предлюдни или супраклавикуларни лимфни възли

Символът М характеризира наличието или отсъствието на далечни метастази

• M X - без оценка;
• M 0 - няма признаци на метастази
• M l - има далечни метастази;
• M 1a - туморни огнища в противоположния бял дроб; тумор с плеврални фокуси или придружен от злокачествен плеврален или перикарден излив;

M lb - далечни метастази. За да се изясни локализацията на отдалечен метастатичен фокус (M), се използва допълнителна градация:

PUL - бял дроб PER - коремна кухина

MAR - костен мозък СУТИЕН - мозък

OSS - кости СКИ - кожа

PLE - плевра LYM - лимфни възли

ADP - бъбреци SADP - надбъбречни жлези

HEP - черен дроб OTH - други

При клиничната оценка на разпространението на туморния процес TNM символите се предхождат от критерия “c”, а при патохистологичната класификация – от критерия “p”. Изискванията за дефинирането на категорията pT,pN,pM са подобни на тези за категорията cT,cN,cM. Символът pN може да бъде оценен чрез изследване на най-малко шест лимфни възли, три от които са медиастинални, от които един е бифуркационен.

Таблица 1 - Етапи на рак на белия дроб

сцена

2. Диагностика

2.1 Оплаквания и медицинска история

Тежестта на клиничните симптоми при рак на белия дроб зависи от клиничната и анатомична форма на неоплазмата, нейната хистологична структура, локализация, размер и вид на туморния растеж, естеството на метастазите, съпътстващите възпалителни промени в бронхите и белодробната тъкан.

Кашлицата с централен рак на белия дроб при повечето пациенти е суха, понякога хакерска. С увеличаване на бронхиалната обструкция, кашлицата може да бъде придружена от слуз или мукопурулентни храчки.

Хемоптизата може да се появи като ивици алена кръв в храчките или като дифузно петно.

Задухът се изразява толкова по-ярко, колкото по-голям е луменът на засегнатия бронх в случай на централен рак или зависи от размера на периферния тумор, т.е. степента на компресия на анатомичните структури на медиастинума, особено на големите венозни стволове, бронхите и трахеята.

Болка в гърдите с различна интензивност от страната на лезията може да се дължи на локализирането на неоплазмата в зоната на мантията на белия дроб, особено при покълване на плеврата и гръдната стена, както и наличието на плеврален излив или белодробна ателектаза с признаци на обструктивен пневмонит.

Изброените симптоми и синдроми не са патогномонични за рак на белия дроб и могат да възникнат при нетуморна белодробна и обща соматична извънбелодробна патология. Така например, хемоптиза може да се наблюдава при белодробна туберкулоза и декомпенсирана сърдечна патология; задух - с хронични обструктивни белодробни заболявания; болка в гръдния кош - при възпалителен плеврит, радикулит, интеркостална невралгия; кашлица - при настинки, вирусни инфекции, туберкулоза и гнойни процеси в белите дробове; симптомите на обща интоксикация са присъщи на голяма група заболявания.

При някои пациенти могат да бъдат открити паранеопластични синдроми, свързани с хиперпродукция на хормони (синдром на секреция на адренокортикотропни, антидиуретични, паратироидни хормони, естрогени, серотонин). Ракът на белия дроб може да бъде придружен от тромбофлебит, различни видове невро- и миопатия, особени дерматози, нарушения на мастната и липидната обмяна, артралгични и ревматоидни състояния. Често се проявява с остеоартропатия (синдром на Marie-Bamberger), която се състои в удебеляване и склероза на дългите тръбести кости на краката и предмишниците, малките тръбести кости на ръцете и краката, подуване на ставите (лакти, глезени), луковици удебеляване на крайните фаланги на пръстите („барабанни палки“). При периферен рак на върха на белия дроб може да се появи синдром на Bernard-Horner (птоза, миоза, енофталмос) в комбинация с болка в раменната става и рамото, прогресивна атрофия на мускулите на дисталната предмишница, поради директното разпространение на туморът през купола на плеврата към брахиалния плексус, напречните процеси и дъгите на долните шийни прешлени, както и симпатиковите нерви.

• Възможно е асимптоматично развитие на заболяването - случайни рентгенови находки.
• При събиране на анамнеза трябва да се обърне внимание на състоянието на тютюнопушенето, професионалните рискове.
• Нивото на убедителност на препоръките - C (ниво на доказателства - IV)

2.2 Физикален преглед

• Препоръчва се обстоен физикален преглед, включващ палпация на цервикално-супраклавикуларните зони, оценка на хранителния статус.

2.3 Лабораторна диагностика

Определяне на туморни маркери

Туморните маркери могат да помогнат при диференциалната диагноза и оценката на ефективността на лечението. При рак на белия дроб, в зависимост от неговата хистологична структура, е възможно да се определят следните маркери: неврон-специфична енолаза (NSE) и раков ембрионален антиген (CEA) в малки клетки; цитокератинов фрагмент (CYFRA 21-1), маркер за плоскоклетъчен карцином (SCC), CEA за плоскоклетъчен карцином; CEA, CYFRA 21-1, CA-125 за аденокарцином; CYFRA 21-1, SCC, CEA при едроклетъчен карцином.

• Препоръчително е да се направят: подробни клинични и биохимични кръвни изследвания, изследване на системата за кръвосъсирване, изследване на урината.

2.4 Инструментална диагностика

рентгенова диагностика

От решаващо значение в радиологичната диагностика на централния рак на белия дроб са проявите на стеноза на бронха (сегментна или лобарна): експираторен емфизем, хиповентилация, ателектаза, ясно видими на обикновени рентгенови снимки в директна и странична проекция. Тези симптоми се откриват по-рано с ендобронхиален туморен растеж. При екзобронхиален растеж туморът първоначално се увеличава експанзивно под формата на възел и едва след като достигне определен размер, с компресия или покълване на бронха, рентгенологично се проявяват нарушения на бронхиалната проходимост. Томографията, особено в специални проекции, ви позволява да получите изчерпателна информация за състоянието на бронхиалното дърво (стеноза, оклузия, степен на лезията), естеството и степента на разпространение на тумора в белодробната тъкан, околните органи и структури (медиастинум, плевра, гръдна стена, диафрагма, интраторакални лимфни възли).

Рентгеновата диагностика на периферния рак на белия дроб при по-голямата част от пациентите започва с анализ на патологични промени, открити преди това на флуорограми. Общото мнение за преобладаващо сферичната форма на периферния рак на белия дроб се отнася до тумори, чийто диаметър надвишава 3-4 см. Тумор с диаметър до 2 см е по-често многоъгълна сянка в белодробния паренхим със страни с неравна дължина и прилича на звезда белег. Сравнително рядко туморът от самото начало има овална или заоблена форма. Характерно е размиването, сякаш замъглява контурите на сянката. Туморната инфилтрация на околната белодробна тъкан води до образуването на вид лъчение (corona maligna) около възела. Полицикличността и сияйността на контурите са по-характерни за недиференцираните форми на рак, което вероятно определя техния бърз растеж и високи инвазивни свойства.

Компютърна томография на гръдния кош

КТ методът е основен в първичната диагностика на локалното разпространение на туморния процес в гръдния кош, с динамично наблюдение след оперативно, лъче- и химиотерапевтично лечение. Това се дължи на високата разделителна способност на метода, която позволява ранно откриване на семиотичните признаци на злокачествено заболяване. Съвременните възможности на КТ позволяват не само диагностициране на централен рак преди появата на симптоми на нарушена вентилация на белодробната тъкан, но и откриване на първоначалните му форми, включително перибронхиални (разклонени, нодуларни) нарастващи тумори. Информативността на КТ при първичната диагноза на централен рак на белия дроб е сравнима с тази на фибробронхоскопията, надвишавайки последната при перибронхиален туморен растеж. Използването на интравенозни болус контрастни изследвания може да подобри ефективността на КТ диагностиката. Най-характерната КТ картина на периферен рак на белия дроб до 3 cm в диаметър със стандартна изследователска техника е: образуването на сферичен или яйцевиден недостатък с шипове или фино грудкови контури, предимно с хомогенна структура. Симптом на "лимфогенния път" към корена или плеврата , по-често характерен за рак на белия дроб, не се определя във всички случаи. Реакцията на висцералната плевра над периферния възел - "пъпна ретракция на плеврата", която е относителен симптом на първичен рак на белия дроб, се открива само при една трета от пациентите. Тъй като размерът на тумора се увеличава (над 3 см), по-често се открива неправилно закръглена или многонодуларна форма на неоплазмата, появяват се големи туберозни очертания и хетерогенност на структурата поради области на некроза или разпад.

Фибробронхоскопия

Бронхологичното изследване е един от основните и задължителни методи за диагностициране на рак на белия дроб. Позволява не само визуално да се изследват ларинкса, трахеята и всички бронхи, директно да се види локализацията на тумора, да се определят границите на разпространението му, косвено да се съди за увеличаването на лимфните възли на корена на белия дроб и медиастинума, но и да се извърши биопсия за хистологично изследване, получаване на материал (биопсия с четка, петна - отпечатъци, изстъргвания или промивки от бронхиалното дърво) за цитологично изследване, т.е. морфологично потвърждаване на диагнозата и изясняване на хистологичната структура на тумора. През последните години все повече се използват диагностични апарати, които включват възможностите на рентгеновата ендоскопия, ендосонографията и флуоресцентната ендоскопия. Най-обещаващият метод за откриване на скрити микрофокуси на рак на лигавицата се счита за флуоресцентна ендоскопия, основана на ефекта на автофлуоресценцията и записване на концентрацията на ендогенни фотосенсибилизатори в тумора.

Диагностична видеоторакоскопия и торакотомия

Диагностичните операции са по-показани за пациенти с периферна сферична формация в белия дроб, когато съвкупността от резултатите от изброените по-горе диагностични методи не позволява проверка на процеса и вероятността от злокачествен тумор остава висока. След интраоперативна ревизия и спешна морфологична диагностика, в зависимост от клиничната ситуация, операцията завършва с отстраняване на адекватно количество белодробна тъкан, а при злокачествен процес се допълва с медиастинална лимфаденектомия. Индикации за диагностична видеоторакоскопия: ексудативен плеврит с неясна етиология; първични тумори на плеврата; необходимостта от определяне на стадия на рак на белия дроб; туморни метастази в белия дроб и плеврата; дисеминирано белодробно заболяване; злокачествени тумори на медиастинума; медиастинална лимфаденопатия.

• Препоръчва се електрокардиограма.

• Препоръчително е да се направи ултразвук или компютърна томография на коремни органи с венозен контраст

• Препоръчително е да се направи ултразвук на цервикално-супраклавикуларните зони

• Препоръчва се извършване на костна сцинтиграфия

• При съмнение за N2 - морфологична верификация (трансбронхиална/трансезофагеална пункция, медиастиноскопия, торакоскопия); ако е невъзможно да се получи биопсичен материал - PET / CT.

• Препоръчва се извършването на PET-CT при съмнение за метастази според CT или MRI в случаите, когато тяхното потвърждение коренно променя тактиката на лечение.

• Препоръчително е да се направи ЯМР или КТ на мозъка с венозен контраст

• Препоръчва се при подготовката за хирургично лечение, за да се оцени функционалното състояние според показанията, да се проведат допълнителни изследвания: ехокардиография, Холтер ЕКГ мониториране, изследване на функцията на външното дишане, ултразвук на съдовете на шията и долни крайници, езофагогастродуоденоскопия, консултации с кардиолог, ендокринолог, невропатолог и др.

2.5 Друга диагностика

Трябва да се стремим да изясним морфологичната форма на рак на белия дроб - аденокарцином / плоскоклетъчен, включително чрез имунохистохимични изследвания.

• При откриване на неплоскоклетъчен (включително диморфен) рак се препоръчват молекулярно-генетични изследвания (хистологичен или цитологичен материал) за наличие на активиращи мутации в гена EGFR (19 и 21 екзон) и транслокация на ALK, ROS1. Молекулярно-генетичното изследване може да бъде оправдано и в случаи на плоскоклетъчен карцином или в случай на трудност (малко материал) при определяне на хистологичния подтип при млади пациенти непушачи.

• Препоръчително е да се извърши хистологично изследване на хирургично отстранения туморен препарат, като в морфологичното заключение се препоръчва да се отразят следните параметри:

1. Състоянието на резекционните граници;
2. Хистологична структура на тумора;
3. pN (показващ общия брой изследвани и засегнати лимфни възли).

3. Лечение

3.1 Лечение на пациенти с недребноклетъчен рак на белия дроб

.1.1. хирургия

Основното лечение на рак на белия дроб е операцията. Обемът на операцията се определя от разпространението на туморния процес, функционалното състояние на пациента. Радикална операция може да се извърши само в 10-20% от всички случаи. 5-годишната преживяемост при всички форми на рак на белия дроб е 20-25%.

Хирургичното лечение на пациенти с рак на белия дроб включва отстраняване на орган (пневмонектомия) или неговата анатомична (билобектомия, лобектомия, сегментектомия) и неанатомична (субобарна) резекция с фокуса на заболяването, интрапулмонални, коренови и медиастинални лимфни възли.

Медиастиналната лимфна дисекция (отстраняване на тъкан от лимфните възли на регионалните метастазни зони) е задължителен етап от операцията, независимо от обема на отстранената белодробна тъкан [A]. Смисълът на медиастиналната лимфна дисекция е превантивното отстраняване на тъканите и медиастиналните лимфни възли. Операцията трябва да се извърши по остър начин.

Систематичната медиастинална ипсилатерална дисекция на лимфни възли трябва да се счита за стандартен обем на операцията върху лимфните пътища на медиастинума, независимо от обема на отстраняване на белодробния паренхим и размера на лимфните възли.

По време на операцията вдясно, десният медиастинум се отваря широко, което се подпомага от лигиране на дъгата на несдвоената вена, оголват се дясната и предната повърхност на трахеята (включително в областта на бифуркацията на трахеята с визуализация на левия главен бронх), за това горната празна вена се прибира навътре. Горната граница е откритият брахиоцефален ствол на аортата, лявата е десният полукръг на възходящата аорта, а долната е трахеобронхиалният ъгъл. Основният ствол трябва да се запази. вагус. Не забравяйте да отстраните тъканта на предния медиастинум с визуализация на проксималната лява брахиоцефална вена.

Операцията вляво включва отстраняване на парааортни, субаортни, леви долни паратрахеални лимфни възли, оголване на горния полукръг на аортата и отстраняване на тъкан по протежение на началните участъци на общата каротидна и субклавиална артерия. Задължително е бандажирането (пресичането) на лигамента Батал, което позволява отстраняване на претрахеалните лимфни възли, извършване на частична ревизия на дясната паратрахеална област. Обхватът на тази операция включва широка дисекция на медиастиналната плевра и отстраняване на тъканта на предния медиастинум с визуализация по лявата брахиоцефална вена.

Независимо от страната на операцията, бифуркацията, параезофагеалните и лимфните възли на белодробния лигамент на съответните страни се отстраняват.

Разширена медиастинална лимфна дисекция (систематична), т.е. увеличаване на обема, по-голямо от описаното (стандарт), предполага използването на трансстернален достъп с отстраняване на паратрахеалната тъкан отдясно и отляво, включително над сливането на дясната и лявата брахиоцефални вени и супраклавикуларните области. Такава операция не може да се препоръча за широко приложение в практиката и целесъобразността на нейното използване изисква специално обсъждане [A, I].

По естеството на операцията операцията се разделя на радикална и палиативна. Радикална хирургия (R 0) означава онкологично обосновано отстраняване на засегнатия орган или неговата резекция в рамките на здрави тъкани с фибри и лимфни възли на регионални метастазни зони, включително медиастинални. Радикалността на интервенцията задължително се потвърждава от резултатите от спешни (интраоперативни) и планирани морфологични изследвания на тъкани по протежение на резекционния ръб.

Операцията се счита за палиативна в случай на микроскопско (R 1) откриване на туморни клетки по линията на резекция на бронхите, съдовете, белодробната тъкан, допълнително резецирани структури и органи, както и визуално (R 2) тумор в останалите част от белия дроб, върху органите и структурите на медиастинума, плеврата, с туморен плеврит или перикардит, непълно отстраняване на метастатични интраторакални лимфни възли. .

През последните години анатомичните белодробни резекции с дисекция на медиастинални лимфни възли от минимално инвазивни хирургични подходи са широко използвани в клиничния стадий I на заболяването. Непосредствените резултати от такива интервенции са по-добри от тези след операции от торакотомия, а онкологичните резултати не са по-ниски от интервенциите от отворен достъп.

• Препоръчва се лобектомия, билобектомия или пневмонектомия с ипсилатерална медиастинална лимфна дисекция като минимален онкологично обоснован обем на операция [A, I].
• При периферни тумори до 1,5 cm и ниски функционални кардио-респираторни резерви е възможно извършването на анатомична сегментектомия.
• Сублобарните резекции (атипична резекция, сегментектомия) са свързани с увеличаване на честотата на локалните рецидиви и влошаване на дългосрочните резултати с 5-10%. .

Хирургично лечение на рак на белия дроб клиничен стадий I.

При рак на белия дроб от I клиничен стадий е показана хирургична интервенция (НО).

Стандартният обхват на операцията е подобен на по-често срещаните форми и включва анатомична белодробна резекция (лобектомия, билобектомия) с ипсилатерална медиастинална лимфна дисекция.

Торакоскопската лобектомия и билобектомия с дисекция на медиастинални лимфни възли за стадий I на рак на белия дроб осигурява по-добри незабавни резултати и не влошава прогнозата (IA). Торакоскопската хирургия за рак на белия дроб в клиничен стадий I може да се препоръча като стандартна хирургична опция заедно с конвенционалните отворени интервенции. (НО).

• Пациентите с клиничен стадий 0-IIIA недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC) се считат за операбилни въз основа на функционални параметри [B]. При пълен предоперативен преглед делът на пациентите, признати за интраоперативно неоперабилни, не надвишава 5-10% [C].
• Пациентите със стадий 0-II (N 0) NSCLC могат да бъдат излекувани чрез операция, при условие че са изпълнени изискванията за радикална операция [B].
• На пациентите с NSCLC стадий II (N 1) е показана адювантна лекарствена антитуморна терапия [B]. Предоперативното противораково лечение не е показано при тази група пациенти [B].
• Пациентите с клиничен стадий IIIA се считат за условно операбилни, лечението им трябва да се комбинира с химиотерапия [A] или лъчева терапия [C], евентуално комплексна (трикомпонентна) [B].
• Пациентите със стадий IIIB NSCLC (N 0-1) се считат за условно операбилни по отношение на комбинираното лечение [C].
• Пациентите със стадий IIIB NSCLC (N 2), причинени от врастване в тъканта на медиастинума, атриума, аортната адвентиция, се считат за условно операбилни по отношение на комбинирано и комплексно лечение [D].
• Пациентите със стадий IIIB (N 3) и стадий IV NSCLC се считат за неоперабилни [B].
• В допълнение към индивидуализирането на използването на хирургично лечение при пациенти с условно операбилни стадии, те могат да бъдат оперирани в палиативен вариант при наличие на животозастрашаващи усложнения на тумора - кървене, белодробен колапс, ателектаза със септично възпаление и други.

3.1.2. Лъчетерапия

Лъчевата терапия се използва като самостоятелно лечение, както и в комбинация с хирургичен или химиотерапевтичен метод. Радикална лъчева терапия се провежда при пациенти с I-II стадий на NSCLC с функционална неоперабилност, висок риск от хирургични усложнения и отказ на пациента [B]. Адювантна лъчетерапия не се използва при пациенти със стадий 0-IIB (N 0) NSCLC след радикална операция [A].

При T 1-2 N 0, предпочитаният вариант е стереотактична хипофракционна лъчетерапия, използваща големи дози на фракция (ROD 7 - 12Gy, SOD 56 - 48Gy) [B]. Лечението се извършва с помощта на техники за контрол на дишането.

първичен тумор

Конформна лъчетерапия ROD 2 Gy, SOD 60 Gy (CT, PET)

• Лъчевата терапия за нерадикална хирургия (R+) намалява риска от рецидив [C].
• Химиолъчевата терапия увеличава продължителността на живота при пациенти с неоперабилен рак на белия дроб (N 2/3) [A]
• Палиативната лъчетерапия се препоръчва за предотвратяване или контрол на симптомите на заболяването (болка, кървене, обструкция).
• Лъчевата терапия на изолирани метастази (напр. мозък, надбъбречни жлези, бели дробове) може да увеличи продължителността на живота при ограничена група пациенти (задоволително състояние, олигометастатичен процес).

3.1.3 Противораково медикаментозно лечение при пациенти с NSCLC

адювантна терапия

След радикална операция, като се започне от стадий IB NSCLC, е показана адювантна химиотерапия (CT), която подобрява преживяемостта без заболяване и общата 5-годишна преживяемост. Адювантната химиотерапия започва не по-късно от 8 седмици след операцията, когато пациентът се възстановява (ECOG 0-1). Могат да се използват всякакви платиносъдържащи комбинации с включване на химиотерапевтични лекарства от трето поколение или етопозид, като се провеждат общо 4 цикъла на лечение (таблица 2). Най-проучваните и често използвани комбинации са комбинации от винорелбин и цисплатин, гемцитабин и цисплатин, паклитаксел и карбоплатин. При неплоскоклетъчен недребноклетъчен белодробен карцином е оправдано използването на схема пеметрексед + цисплатин. Ако цисплатинът е противопоказан, може да се използва карбоплатин.

Таблица 2 Адювантни и неоадювантни режими на химиотерапия за NSCLC

Винорелбин 25-30 mg/m 2 IV (или 60-80 mg/m 2 перорално) на ден 1 и 8 + цисплатин 75 IV на ден 1 от 21-дневен цикъл; до 4 цикъла.

Етопозид 100 mg/m 2 IV на ден 1, 2 и 3 + цисплатин 75 mg/m 2 IV на ден 1 от 28-дневен цикъл; до 4 цикъла.

Паклитаксел 175-200 mg/m 2 IV на ден 1 + карбоплатин AUC 5-6 IV на ден 1 от 21-дневен цикъл, до 4 цикъла.

Доцетаксел 75 mg/m 2 IV на ден 1 + цисплатин 75 mg/m 2 IV на ден 1 от 21-дневен цикъл; до 4 цикъла.

Гемцитабин 1000 mg/m 2 IV на ден 1 и 8 + цисплатин 75 mg/m 2 IV на ден 1 от 21-дневен цикъл; до 4 цикъла.

Пеметрексед 500 mg/m 2 IV на ден 1 и 8 от 21-дневен цикъл + цисплатин 75 mg/m 2 IV на ден 1; до 4 цикъла с премедикация с фолиева киселина и витамин В12 5 до 7 дни преди началото на всеки цикъл (само за несквамозни NSCLC)

Целевата терапия в адювантен режим не се провежда.

Следоперативна лъчева терапия при пациенти с R0 резекция не се провежда.

Ако операцията и/или лъчетерапията не е възможна/отказана, палиативната химиотерапия се използва като независима възможност за лечение (вижте Медикаментозно лечение на пациенти в стадий IV).

IA; IB стадий

Адювантна химиотерапия не се провежда.

Наблюдение или адювантна химиотерапия при пациенти с висок риск: тумори > 4 cm, засягане на висцералната плевра, съдова инвазия, лоша диференциация, атипична резекция, Nx под 75 години.

II-IIIA етапи

Във II стадий на заболяването, ако хирургичното лечение е невъзможно, се извършва химиотерапия, лъчева терапия или химиотерапия.

Неоадювантна химиотерапия (2 цикъла) може да се обмисли при пациенти със стадий IIIA-N2 (морфологично или PET/CT-доказано) заболяване като етап от комбинираното лечение. Операцията трябва да се извърши не по-късно от 3-4 седмици от последното инжектиране на химиотерапевтични лекарства.

Адювантна химиотерапия се прилага във всички случаи на N+, освен ако няма противопоказания. Трябва да се вземе предвид отслабеното състояние на пациентите след операцията.

IIIA, IIIB етапи (неоперативни)

Химиолъчевата терапия е стандартният подход при лечението на пациенти с локално напреднал, неоперабилен NSCLC в стадий III.

Едновременната химиолъчетерапия дава по-добри резултати в сравнение с секвенциалната, но е по-токсична и се провежда при пациенти с ECOG 0-1. Ниво на доказателства - I

В случай на първоначално неоперабилен тумор, на първия етап се провежда едновременно химиолъчетерапия при пациенти с ECOG 0–1. При ECOG 2 за предпочитане е последователното използване на два метода, последвано от 3-4 консолидиращи курса на химиотерапия.

Планираната обща фокална доза трябва да бъде най-малко 60 Gy. външна лъчева терапия

първичен тумор

Конформна лъчетерапия ROD 2 Gy, SOD 60 Gy (CT, PET)

Регионални лимфни възли

Конформна лъчетерапия ROD 2Gy, SOD 40-45Gy (CT, PET)

Оптималното количество химиотерапия като част от химиолъчетерапията е седмично приложение на паклитаксел и цисплатин/карбоплатин. Ако тези комбинации не могат да се използват, може да се използва седмична комбинация от етопозид и цисплатин/карбоплатин. Възможно е да се използва стандартна химиотерапия (паклитаксел + карбоплатин 1 път на 3 седмици, пеметрексед + цисплатин 1 път на 3 седмици) едновременно с лъчева терапия.

Таблица 3. Режими, често използвани при лечението на стадий IIIA, IIIB NSCLC в комбинация с лъчева терапия.

При противопоказания за химиолъчева терапия се извършва системна химиотерапия съгласно приетите схеми (виж) или лъчева терапия.

IV етап

Лечението се предписва, като се вземат предвид прогнозните и прогностични фактори.

Хистологичният вариант на тумора и молекулярно-генетичните характеристики са важни фактори при избора на вариант за лечение. Когато се открият активиращи мутации в гена EGFR (19 и 21 екзони) или транслокации на ALK, ROS1, целевата терапия е оптимална. нивото на доказателства е I (вижте Молекулярно насочена терапия за EGFR+, ALK/ROS1+ NSCLC). При липса на водещи молекулярно-генетични нарушения се провежда химиотерапия (вж. Първа линия химиотерапия в етап IV).

Ранното започване на поддържаща и съпътстваща симптоматична терапия увеличава продължителността на живота.

Молекулярно насочена терапия за EGFR+, ALK/ROS1+ NSCLC в стадий IV.

• При пациенти с мутации в гена на рецептора на епидермалния растежен фактор (EGFR+) в екзони 19 или 21, EGFR тирозин киназните инхибитори (гефитиниб, ерлотиниб, афатиниб) трябва да се разглеждат като терапия от първа линия. Когато се открие EGFR мутация в 19 (Del) екзон, назначаването на афатиниб в първата линия на лечение може да увеличи общата преживяемост в сравнение с химиотерапията.
• Ако се открие EGFR мутация след началото на химиотерапията от първа линия, препоръчително е химиотерапията да се прекрати (ако е ефективна - след 4 цикъла химиотерапия) и да се премине към EGFR тирозинкиназни инхибитори.
• В случай на транслокация на ALK, ROS1 (диагностичен метод - FISH, IHC, PCR), оптималният режим на лечение от първа линия е кризотиниб 250 mg 2 r / ден до клинична прогресия или непоносима токсичност. Лекарството има висока антитуморна активност (обективният ефект надвишава 60%), включително мозъчни метастази. . Ако се установи транслокация на ALK след началото на 1-вата линия химиотерапия, възможно е химиотерапията да продължи до 4 цикъла, тогава е оптимално да се премине към кризотиниб, в някои случаи динамично наблюдение до възможна прогресия, последвано от преминете към кризотиниб.
• Молекулярно насочената терапия може да се прилага на изтощени пациенти (ECOG 3–4), които имат молекулярна мишена в тумора за нейното използване.
• Молекулярно насочената (таргетна) терапия се провежда непрекъснато до поява на клинични признаци на прогресия на процеса. Въпреки това, при локална прогресия (олигометастатичен процес, например в мозъка), е оправдано и възможно да се продължи лечението с инхибитори на тирозин киназата с едновременна лъчева терапия (включително стереотактична лъчева терапия или радиохирургия) или в комбинация с хирургично отстраняване на единичен фокус .
• Честотата на преглед на пациентите в процеса на молекулярно-таргетна терапия е 1 път на 3 месеца. или клинично показани.

Първа линия химиотерапия за стадий IV

• Лечението на пациенти с NSCLC в стадий IV трябва да се разглежда само като палиативно. Двукомпонентните химиотерапевтични режими, базирани на производни на платина в комбинация с етопозид, винорелбин, гемцитабин, таксани и пеметрексед, могат да увеличат продължителността на живота, да подобрят качеството на живот и ефективно да контролират симптомите на заболяването (таблица 4).

Таблица 4. Схеми на активна химиотерапия за стадий IV NSCLC.

Етопозид 120 mg/m 2 на ден 1, 2, 3 IV + цисплатин 80 mg/m 2 на ден 1 IV на всеки 3 седмици.

Етопозид 100 mg/m 2 на ден 1-3 IV + карбоплатин AUC-5 на ден 1 IV на всеки 3 седмици.

Винорелбин 25-30 mg/m 2 IV (или 60-80 mg/m 2 перорално) на ден 1 и 8 + цисплатин 80 mg/m 2 на ден 1 IV на всеки 3 седмици.

Паклитаксел 175-200 mg/m 2 на ден 1 + цисплатин 80 mg/m 2 на ден 1 на всеки 3 седмици.

Паклитаксел 175–200 mg/m2 на ден 1 + карбоплатин AUC 5–6 на ден 1 на всеки 3 седмици. +/- Бевацизумаб 7,5 mg/kg веднъж на всеки 3 седмици до прогресия.

Гемцитабин 1000–1250 mg/m 2 на ден 1 и 8 + цисплатин 80 mg/m 2 на ден 1 на всеки 3 седмици.

Гемцитабин 1000–1250 mg/m 2 на ден 1 и 8 + цисплатин 40 mg/m 2 на ден 1 и 8 на всеки 3 седмици.

Гемцитабин 1000 mg/m 2 на ден 1 и 8 + карбоплатин AUC5 на ден 1 на всеки 3 седмици.

Пеметрексед 500 mg/m 2 на ден 1 + цисплатин 75 mg/m 2 на ден 1 на всеки 3 седмици с премедикация с фолиева киселина и витамин B12 5-7 дни преди началото на курса +/- Бевацизумаб 7,5 mg/kg веднъж на всеки 3 седмици до прогресия.

Винорелбин 25-30 mg/m 2 IV (или 60-80 mg/m 2 перорално) 1-ви, 8-ми, 15-ти ден на всеки 4 седмици

Етопозид 120 mg/m 2 IV на ден 1, 2, 3 на всеки 3 седмици.

Гемцитабин 1000-1250 mg/m 2 на ден 1 и 8 на всеки 3 седмици.

Доцетаксел 75 mg/m 2 IV на ден 1 на всеки 3 седмици.

Пеметрексед 500 mg/m 2 на ден 1 на всеки 3 седмици с премедикация с фолиева киселина и витамин В12 5-7 дни преди началото на курса

Пембролизумаб 2 mg/kg IV на всеки 3 седмици

Ниволумаб 3 mg/kg IV на всеки 2 седмици

• Комбинацията от пеметрексед с цисплатин при пациенти с несквамозен NSCLC в рандомизирано проучване показва предимство (категория 1) в сравнение с комбинацията с гемцитабин.
• Неплатинените комбинации могат да се използват, ако назначаването на платинови производни е противопоказано.
• Имунотерапията, по-специално инхибиторите на контролните точки, се превърна в нова посока в лекарственото лечение на пациенти с дисеминиран NSCLC. Пембролизумаб, инхибитор на PD-1 (рецептор за програмирана клетъчна смърт), може да се препоръча като първа линия при пациенти с висока експресия (>50%) на PD-L1 d в тумора при липса на активиращи мутации (EGFR, ALK и ROS1).
• Bevacizumab (само неплоскоклетъчен карцином, без инвазия в големите съдове) се предписва на пациенти в задоволително общо състояние (и без хемоптиза) в комбинация с химиотерапия и се прилага до прогресиране на процеса.
• За лечение на пациенти в старческа възраст или пациенти с ECOG 2 се препоръчва използването на монотерапия - етопозид, интравенозен или перорален винорелбин, пеметрексед (неплоскоклетъчен NSCLC), таксани, гемцитабин, като минимална възможност за лечение или комбинация с производни на платината ( като най-добър вариант) със задоволителна поносимост.
• При пациенти с контрол на туморния растеж (стабилизиране, пълна или частична регресия) се провеждат 4 курса химиотерапия, в случай на нарастващ обективен ефект, броят на курсовете се увеличава до 6, последвано от динамично наблюдение (преглед на всеки 3 месеца).
• Оценката на ефективността на лечението се извършва на всеки 2 курса на химиотерапия.
• В случай на метастатични костни лезии (литични и смесени) се предписват бифосфонати или денозумаб (оптимално), при заплаха от фрактура или за аналгетични цели се извършва палиативна лъчева терапия.
• При едроклетъчен невроендокринен рак химиотерапевтичният режим на избор е етопозид + цисплатин.
• За мозъчни метастази вижте раздела за мозъчни метастази по-долу.

Поддържаща терапия (оптимално)

При пациенти с постигната стабилизация или регресия на заболяването по време на лечението, поддържащата терапия може да продължи след 4-6 цикъла химиотерапия от първа линия, като се вземат предвид токсичността и ефикасността. Като продължителна поддържаща терапия, пеметрексед (категория 1), бевацизумаб (категория 1) или комбинация от двете (всички опции за неплоскоклетъчен NSCLC) или гемцитабин (категория 2B) за плоскоклетъчен морфологичен подтип, ако тези лекарства са част от режим на лечение, може да се използва.

Втора линия химиотерапия

• Химиотерапията от втора линия може да намали симптомите на рак на белия дроб и да увеличи очакваната продължителност на живота при някои пациенти.
• Втората линия химиотерапия трябва да се предписва само с прогресията на туморния процес.
• За пациенти с известни активиращи мутации в тумора (EGFR, ALK, ROS1), които не са получили молекулярно-насочено лечение от първа линия, първо трябва да се разглежда като терапия от втора линия.
• При пациенти, получаващи първа линия EGFR тирозинкиназни инхибитори (gefitinib, erlotinib, afatinib) или ALK (crizotinib), в случай на прогресия на туморния процес, придружена от клинични симптоми, с ECOG 0-1, е препоръчително да се използва един от платиновите комбинации или доцетаксел (категория 2В) или доцетаксел + нинтеданиб. След завършване на курсове на химиотерапия от втора линия е възможно да продължите да приемате инхибитори на EGFR тирозин киназа, ако първоначалната активираща мутация е потвърдена и мутацията T790M липсва (ребиопсия, повторно изследване).
• Пациенти в отслабено състояние (ECOG=2) могат да получават монотерапия с пеметрексед (категория 2B), гемцитабин (категория 2B) или винорелбин до клинична прогресия, ако тези лекарства не са били използвани в 1-ва линия на терапия.
• Ако е невъзможно да се определят активиращи мутации в EGFR гена както при аденокарцином, така и при плоскоклетъчен рак на белия дроб, опитът за молекулярно насочена терапия (ерлотиниб, гефитиниб, афатиниб) е оправдан. Ако е ефективно/стабилизирано, лечението може да продължи до настъпване на клинична прогресия.
• Два медикамента - PD-1 инхибитори могат да бъдат препоръчани като втора линия на терапия. Pembrolizumab – с експресия на PD-L1 в тумора и nivolumab – независимо от статуса на PD-L1.

Метастази в мозъка

Метастазите в мозъка са честа проява на прогресията на рак на белия дроб, главно аденокарцином (до 30% от случаите). Ако се открият единични метастази, е възможно локално лечение: хирургично отстраняване и / или лъчева терапия: стереотактична лъчетерапия или радиохирургия. В случай на множество метастатични лезии се препоръчва лъчева терапия на целия мозък (ROD = 2,5–3 Gy, SOD = 37,5–30 Gy). Възможно последващо локално облъчване с персистиращи симптоматични единични метастази (лъчетерапия, радиохирургия).

При асимптоматични метастатични лезии на мозъчното вещество, лечението може да започне с използването на системна химиотерапия.

Симптоматичните мозъчни метастази могат да бъдат индикация за неврохирургично лечение на първия етап, последвано от химиолъчева терапия. Високите дози глюкокортикоиди (дексаметазон до 24 mg / ден) са задължителен компонент на симптоматичното лечение, насочено към намаляване на проявите на мозъчен оток; с неефективността на глюкокортикоидите в препоръчваната доза, по-нататъшното увеличаване на дозата е неподходящо и показва неблагоприятна прогноза.

Развитието на мозъчни метастази на фона на ефективна таргетна терапия (гефитиниб, ерлотиниб, афатиниб, кризотиниб) е проява на фармакокинетиката на лекарствата - лоша пропускливост през кръвно-мозъчната бариера; в този случай е препоръчително да се проведе лъчева терапия на мозъка и да продължи целенасоченото лечение.

Симптоматична терапия

Палиативната лъчева терапия се използва във всеки стадий на заболяването за локален контрол на единични метастази, за симптоматично лечение (болка, хемоптиза, обструкция).

При ексудативен плеврит, придружен от нарастващ задух, е показана торакоцентеза.

В случай на белодробно кървене, помислете за палиативно хирургично лечение, ако е невъзможно да се извърши, консервативна хемостатична терапия.

При масивен разпад на тумора, вторична пневмония, обмислете възможността за палиативна хирургия.

Адекватно медицинско обезболяване

Коментари: целта на т. нар. „най-добра поддържаща грижа“ е предотвратяване и облекчаване на симптомите на заболяването и поддържане на качеството на живот на пациентите и техните близки, независимо от стадия на заболяването и необходимостта от други видове терапия .

3.2 Лечение на пациенти с дребноклетъчен рак на белия дроб

Хирургичното лечение на SCLC (лобектомия) е показано само в стадий I (IA и IB) и в някои случаи в стадий II със задължителна адювантна химиотерапия по схемата EP (или EU), 4 курса с интервал от 3-4 седмици. Показано е и превантивно облъчване на мозъка при ЗД - 25 Gy (2,5 Gy х 10 фракции).

С локализиран стадий на SCLC(не се простира отвъд едната половина на гръдния кош) стандартът на лечение е химиолъчетерапия. Има два варианта за химиолъчева терапия: Вариант 1 - едновременно използване на CT и RT, когато лечението започва с CT по схемата на ЕР, а RT върху тумора и медиастиналната област се добавя не по-късно от втория курс на CT ("ранен" " RT) или след третия цикъл ("късно"). » LT). Беше отбелязано ненадеждно предимство на "ранния" LT над "късния". Вторият вариант е последователното използване на химиотерапия и лъчева терапия, когато се провеждат 2-4 курса химиотерапия и след тяхното завършване започва лъчева терапия.

Лъчевата терапия се провежда в доза от 2,0 Gy дневно, пет пъти седмично. Обемът на облъчване включва тумора, засегнатите лимфни възли на медиастинума, както и целия обем на медиастинума до контралатералния корен. Супраклавикуларните области се включват в обхвата на облъчване само при наличие на метастази. Общата фокална доза е 60 Gy за тумора и 46 Gy за медиастинума. Възможна хиперфракционация на RT - облъчване 2 пъти на ден с интервал от 4-6 часа между фракциите от 1,5 Gy до SOD 45 Gy, което леко повишава процента на преживяемост с цената на значително увеличение на броя на езофагитите III-IV степен (ниво на доказателства Ib).

В напреднал стадий на SCLC стандартът на лечение е EP или EC химиотерапия (етопозид + цисплатин или етопозид + карбоплатин), като може да се използва и IP (иринотекан + цисплатин или карбоплатин). Обикновено се провеждат 4-6 цикъла от първа линия химиотерапия с интервали от 3 седмици между циклите. Ако е необходимо да се предостави "спешна" помощ на пациент с тежък синдром на компресия на SVC, е възможно да се използва схемата CAV в 1-ва линия на лечение. Когато се постигне OE, е показан консолидиращ курс на RT за областта на първичния тумор и l / n медиастинума (ROD 2Gy, SOD 50Gy) (ниво на доказателства Ib) след завършване на CT на всеки режим.

Профилактичното облъчване на мозъка (POI), с оглед на високия риск от мозъчни метастази (до 70%), е показано при пациенти след хирургично лечение, след постигане на пълна или частична ремисия на всеки етап от SCLC (ниво на доказателства Ib) след завършване на основното лечение. Общата доза на POM е 25 Gy (10 сесии по 2,5 Gy на ден). POM увеличава продължителността на живота на пациентите с SCLC.

Режим	Схема
1-ви ред
	етопозид 120 mg/m 2 на дни 1-3 Цисплатин 80 mg/m 2 за 1 ден. Интервал 21 дни.
	етопозид 100 mg/m 2 на дни 1-3 карбоплатин AUC=5 за 1 ден Интервал 21 дни.
	Иринотекан 65 mg / m 2 за 1,8 дни Цисплатин 75 mg/m 2 за 1 ден Интервал 21 дни
2-ри ред
	Циклофосфамид 1000 mg/m 2 за 1 ден Доксорубицин 50 mg/m 2 за 1 ден Винкристин 1 mg / m 2 за 1 ден Интервал 21 дни.
Топотекан	1,5 mg / m 2 на дни 1-5. Интервал 21 дни
Резервни схеми (за 2-3 реда)
етопозид(капсули)	50 mg/m 2 от дни 1-7 перорално Интервал 28 дни.
Иринотекан	100 mg/m2 седмично
Паклитаксел	80 mg/m 2 седмично #3. Пауза 2 седмици.

При по-нататъшно прогресиране или лоша поносимост се използват режими II-III от линията CAV или топотекан (ниво на доказателства Ib), както и палиативна RT. Алтернативни режими 2-3 ред самостоятелно иринотекан или паклитаксел (ниво на доказателства IIa)

При наличие на мозъчни метастази се провежда ЛТ на целия мозък при ЗД - 30-40 Gy.

Таргетните терапии не са ефективни при SCLC: много таргетни лекарства са изследвани при това заболяване, но те не са променили възможностите за лечение на SCLC

4. Рехабилитация

• Препоръчително е да се извърши рехабилитация, като се фокусира върху общите принципи на рехабилитация на пациенти след хирургични интервенции и / или химиотерапия.

5. Превенция и проследяване

• Препоръчва се следната честота и методи на наблюдение след приключване на лечението на рак на белия дроб: наблюдението на пациенти в задоволително състояние след радикално лечение на NSCLC трябва да се извършва на всеки 3 месеца през първите три години и на всеки 6 месеца през четвърта и пета година проследяване с оценка на физическото състояние, ултразвуково изследване и рентгенография/компютърна томография на гръден кош. Показани са ЯМР на мозъка и скелетно сканиране - веднъж годишно. 5 години след операцията прегледът се провежда веднъж годишно.

Ракът на белия дроб е доста често срещано заболяване сред общото население в света. Характеристиките на разпространението му се дължат на тютюнопушенето, отделянето на токсични и канцерогенни вещества в околната среда, вредните условия на труд и по-доброто развитие на диагностичните методи на този етап от живота.

Трябва да се каже, че това състояние се характеризира с висока секретност, може да се маскира като различни други заболявания и често се определя случайно или с по-подробна диагноза на друго заболяване. Както повечето онкологични заболявания, ракът на белия дроб има голям брой разновидности, които се разделят според техните клинични и патоморфологични свойства.

Общи принципи на класификация

Ракът на белия дроб може да бъде класифициран според следните критерии:

1. Анатомично.
2. TNM класификация.
3. Според морфологичните признаци.

Анатомичната класификация на рака на белия дроб включва принципите на разпределение на рака според структурите, които са засегнати от онкологичния процес. Според тази класификация има:

1. Централен рак на белия дроб.
2. Периферен рак на белия дроб.

TNM класификацията се основава на размера на тумора (Т резултат), наличие/отсъствие на лезии на лимфните възли (N) и наличие/отсъствие на метастази (М резултат). Морфологичната класификация включва разновидности на туморния процес, всяка от които се характеризира със свои собствени патоморфологични особености.Разграничават и класификацията на белодробния рак според степента на разпространение на процеса:

1. локално разпространение.
2. Лимфогенен.
3. Хематогенен.
4. Плеврогенен.

В допълнение, при определени форми на рак на белия дроб (например саркома) може да се разграничи класификация по етап.

Анатомична класификация

Тази техника се основава на принципите на класифициране на туморния процес според анатомичната локализация и характера на туморния растеж по отношение на бронха.

Както вече беше споменато по-горе, има централна форма (бронхогенна) и периферна. Въпреки това, според анатомичната класификация на Савицки, към тези 2 разновидности се добавят и атипични форми. От своя страна всяка от горните форми е разделена на своите подвидове.

Централният или бронхогенен рак на белия дроб обикновено се появява в големите бронхи на белите дробове. Разграничава: ендобронхиален рак, екзобронхиален и разклонен рак. Разликата между тези разновидности се основава на естеството на растежа на туморния процес. При ендобронхиален рак туморът расте в лумена на бронха и изглежда като полип с неравна повърхност. Екзобронхиалният рак се характеризира с нарастване на дебелината на белодробната тъкан, което води до дълготрайна непокътната проходимост на засегнатия бронх. Перибронхиалният рак образува нещо като "съединител" от атипична тъкан около засегнатия бронх и се разпространява по посоката му. Това разнообразие води до равномерно стесняване на лумена на бронхите.

Периферният рак засяга или белодробния паренхим, или субсегментарните клонове на бронхите. Включва:

1. "Кръгла" форма на периферен рак.
2. Тумор, подобен на пневмония.
3. Панкоаст рак (на върха на белия дроб).
4. бронхоалвеоларен рак.

Кръглата форма е най-честата разновидност (около 70-80% от случаите на периферен рак на белия дроб) и се намира в белодробния паренхим. Пневмоноподобният рак на белия дроб се среща в 3-5% от случаите и изглежда като инфилтрат без ясни граници, разположен в белодробния паренхим. Бронхоалвеоларният рак на белия дроб е силно диференциран тумор, който се разпространява интраалвеоларно, използвайки самите алвеоли като строма. Атипичните форми на белодробни тумори се дължат главно на естеството на метастазите. Най-често срещаният тип на тази форма е медиастинален рак на белия дроб, който представлява множество метастази на тумора в интраторакалните лимфни възли при липса на изяснен първичен онкологичен фокус.

TNM класификация

Тази класификация е въведена за първи път през 1968 г. и периодично се преразглежда и преразглежда. В момента има 7-мо издание на тази класификация.

Както бе споменато по-горе, тази класификация включва три основни принципа: размер на тумора (T, тумор), засягане на лимфните възли (N, нодулус) и метастази (M, метастази).

Обикновено се разграничават следните степени на класификация:

Размер на тумора:

• T0: признаците на първичния тумор не са определени;
• T1: Тумор под 3 сантиметра, без видимо разширение или лезии на бронхите;
• Т2: размер на тумора над 3 сантиметра или наличие на тумор с всякакъв размер с инвазия във висцералната плевра;
• T3: туморът може да бъде с всякакъв размер с условието за разпространението му към диафрагмата, гръдната стена, медиастиналната страна на плеврата;
• Т4: тумор с всякакъв размер със значително разпространение в тъканите и структурите на тялото + потвърден злокачествен характер на плевралния излив.

С поражението на лимфните възли:

• N0 липсват метастази в регионалното легло на лимфните възли;
• N1 са засегнати интрапулмонални, белодробни, бронхопулмонални лимфни възли или лимфни възли на корена на белия дроб;
• N2 увреждане на лимфните възли на медиастиналния басейн или бифуркационните лимфни възли;
• N3 допълнение към съществуващата лезия на лимфните възли, увеличаване на супраклавикуларните лимфни възли, лимфните възли на медиастинума и корена.

Класификация, като се вземат предвид белодробните метастази:

• M0 - липсват далечни метастази;
• M1 се определят от признаци на наличие на отдалечени метастази.

Патологична класификация

Тази техника дава възможност да се оцени клетъчната структура на тумора и неговите индивидуални физиологични принципи на функциониране. Тази класификация е необходима, за да се избере правилният метод за въздействие върху определен вид тумор с цел лечение на пациента.

Според патоморфологичните характеристики се разграничават:

1. Едроклетъчен рак на белия дроб.
2. белодробен аденокарцином.
3. Плоскоклетъчен карцином.
4. Дребноклетъчен рак.
5. Твърди белодробни ракови заболявания.
6. Рак, засягащ бронхиалните жлези.
7. Недиференциран рак на белия дроб.

Тумор с голяма клетъчна структура е рак, при който клетките му имат големи, ясно видими под микроскоп размери, цитоплазма и изразени размери. Този клетъчен рак на белия дроб може да бъде разделен на 5 подкатегории, сред които най-често срещаните са:

• гигантска клетъчна форма;
• лека клетъчна форма.

Гигантският клетъчен тип на заболяването е тумор с клетки с гигантски, странни форми с голям брой ядра. При светлоклетъчната форма клетките имат характерен вид със светла, "пенеста" цитоплазма.

Аденокарциномът засяга клетките на епителната серия. Неговите структури са в състояние да произвеждат слуз и да образуват структури с различни форми. Поради преобладаващото увреждане на клетките на жлезистия слой на епитела, тази разновидност е известна още като жлезист рак на белия дроб. Този тип тумор може да има различна степен на диференциация на неговите структури, поради което се разграничават както разновидностите на силно диференциран аденокарцином, така и неговите ниско диференцирани разновидности. Трябва да се каже, че степента на диференциация има важно влияние върху естеството на туморния процес и хода на самото заболяване. Така нискодиференцираните форми са по-агресивни и по-трудни за лечение, докато високодиференцираните от своя страна са по-податливи на лечение.

Плоскоклетъчният карцином също принадлежи към групата на туморните процеси, които произхождат от епителни клетки. Туморните клетки имат вид на вид "тръни". Този тип има своя особеност - неговите клетки са способни да произвеждат кератин, във връзка с което се образуват своеобразни "израстъци" или "перли", което е отличителен белег на плоскоклетъчния карцином. Именно благодарение на тези характерни израстъци, плоскоклетъчният карцином е получил и наименованието "кератинизиращ" или "рак с перли".

Дребноклетъчната форма се характеризира с наличието в структурата на клетки с малки размери с различни форми. Обикновено има 3 подвида:

1. "Овесена каша".
2. От междинни клетки.
3. Комбиниран.

Групата на солидните ракови заболявания на белия дроб се характеризира с разположението на техните структури под формата на "нишки" или трабекули, разделени от съединителна тъкан. Този вид също принадлежи към нискостепенните туморни процеси.

Патоморфологичната подгрупа на класификацията на белодробните тумори може да включва и такава форма като невроендокринен рак на белия дроб. Тази разновидност е доста рядка в сравнение с други видове белодробни тумори и се характеризира с бавен растеж. В основата на невроендокринния тумор е отключването на туморни изменения в клетките от специален тип - невроендокринни. Тези клетки имат способността да синтезират различни протеинови вещества или хормони и се разпространяват в човешкото тяло. Те са известни още като "APUD-система" или дифузна невроендокринна система.

Под въздействието на различни причини програмите за естествен растеж и стареене в тези клетки се нарушават и клетката започва да се дели неконтролируемо и да се туморизира.

Въпреки факта, че невроендокринните туморни процеси се разпространяват доста бавно в тялото, те са включени в списъка на заболяванията, които изискват внимателно внимание на медицинския персонал. Причината за това е, че тези тумори практически нямат характерни клинични признаци и поради това са трудни за диагностициране в ранните стадии, в резултат на което у пациента се образува вече неоперабилен рак на белия дроб.

Според тяхната класификация те разграничават:

• Карциноидни невроендокринни тумори на белия дроб.
• малки клетъчни форми.
• големи клетъчни форми.

Невроендокринните белодробни тумори също имат различна степен на диференциация и злокачественост. Степента на злокачественост се определя от броя на деленията на туморната клетка (митоза) и нейната способност да расте (пролиферация). Индикаторът за способността на злокачествената клетка да се дели се нарича G, а показателят за пролиферативната активност на тумора е Ki-67.

Според тези показатели се определят 3 степени на злокачественост на невроендокринен тумор:

1 градус или G1,където индексът G и Ki-67 е по-малък от 2 (т.е. туморната клетка е способна на по-малко от 2 деления).
2 степен или G2,където броят на митозите е от 2 до 20, а индексът на пролиферация е от 3 до 20.
3 степен или G3,при което клетката е способна на повече от 20 деления. Индексът на разпространение на този етап също е над 20.

Диагностиката на невроендокринните тумори на белите дробове се състои в използването на радиационни методи (CT, MRI, обикновена рентгенография на гръдните органи), изследване на храчки за атипични клетки. Съществуват и специфични методи, насочени към идентифициране на невроендокринните характеристики на процеса. Най-често за това се използват 2 метода:

1. Електронна микроскопия на туморна биопсия.
2. Определяне на имунологични маркери.

С помощта на електронен микроскоп е възможно да се види характерна "зърнистост" в туморните клетки, която представлява невроендокринни гранули, характерна само за клетките на APUD системата. Имунологичните или "невроендокринните маркери" обикновено се определят чрез имунохистохимия. Този метод се състои в обработка на участъци от изследвания материал със специални антитела към желаното вещество. По правило за невроендокринни тумори такива вещества са синаптофизин и хромогранин-А.