Хепарини с ниско молекулно тегло в таблетки. Клиничен и икономически анализ на употребата на хепарини с ниско молекулно тегло в рутинната клинична практика

Нефракциониран хепаринобикновено се получава от чревна лигавица или бял дроб на говеда. В резултат на тази екстракция полизахаридите се разграждат в хетерогенна смес с молекулно тегло от 300 до 30 000 kDa. Всички нефракционирани хепарини трябва да бъдат стандартизирани.

Хепарин с ниско молекулно теглополучени чрез фракциониране, химична хидролиза, деполимеризация. Търговските препарати имат средно молекулно тегло 5000 kDa, т.е. от 1000 до 10 000 kDa. Трябва да се отбележи, че НМХ, произведени по различни методи, имат индивидуални фармакокинетични и фармакодинамични характеристики и не винаги са взаимозаменяеми. Според механизма на действие антикоагулантните ефекти на LMWH се различават от ефектите на конвенционалния хепарин, тъй като:

Съотношението на антитромбин към антифактор Xa намалява от 1:1 до 1:4;
фармакокинетичните свойства имат подчертана междувидова променливост, поне по отношение на свързването с протеини;
намалено взаимодействие с тромбоцитите в сравнение с хепарин.

Хепарин с ниско молекулно теглоимат някои предимства пред хепарина. При подкожно приложение LMWH достига максимално ниво за 2-3 часа, а полуживотът е около 4 часа (т.е. 2 пъти по-дълъг от този на стандартния хепарин). С това въведение бионаличността на LMWH е 90%, а тази на хепарина е 20%. LMWH имат по-предсказуем отговор на администриране, което показва, че няма нужда от непрекъснат мониторинг. LMWH са също толкова ефективни, колкото конвенционалния хепарин за предотвратяване и лечение на венозна тромбоза, но е много по-малко вероятно да причинят усложнения, свързани с кървене.

Еноксапариннатрий е първият LMWH, одобрен в САЩ за превенция на дълбока венозна тромбоза след операция на тазобедрената става. Освен това, еноксапарин е одобрен за ежедневна болнична или амбулаторна употреба. Еноксапарин е сравнен със стандартен хепарин при лечението на остра коронарна недостатъчност, включително нестабилна стенокардия и остър миокарден инфаркт. Проучванията показват, че еноксапаринът е по-ефективен от хепарина при остър миокарден инфаркт. Дозировката на еноксапарин при лечение на дълбока венозна тромбоза или белодробна емболия е 30 mg подкожно 2 пъти дневно в продължение на 6 дни или повече, в зависимост от клиничната ситуация. Странични ефекти: кървене, тромбоцитопения и локално дразнене.

Серумният полуживот на друг НМГ(ревипарин) е 3,3 часа.

Тромбогенни ефектитромбинът играе централна роля в многофакторната патогенеза на тромботичните разстройства. Инактивирането на този ензим или спирането на образуването му може да инхибира индуцираната от тромбин тромбоза.

Хирудин- протеин (7 kDa), състоящ се от 65 аминокиселини. Този протеин е изолиран от слюнчените жлези на медицинската пиявица и е специфичен антагонист на тромбина. Рекомбинантен аналог на хирудин, лепирудин, изолиран от клетки на дрожди, също е разрешен за употреба. Лепирудин и неговите аналози са мощни директни инхибитори на тромбина. За разлика от хепарина (който изисква антитромбин III, за да инхибира тромбина), лепирудинът действа директно върху тромбина. Теоретично, директното инхибиране на тромбина е по-безопасно. не засяга функцията на тромбоцитите. Освен това не предизвиква тромбоцитопения.

Хепарини с ниско молекулно тегло (LMWH)

антикоагулант хирудин кръвен активатор

Резултатите от клиничните проучвания показват ефективността на хепарина при остър миокарден инфаркт, нестабилна стенокардия, дълбока венозна тромбоза на долните крайници и някои други състояния. Въпреки това, невъзможността да се предвиди точно тежестта на антикоагулантния ефект изисква редовни и чести лабораторни изследвания за определяне на времето на кръвосъсирване или активираното частично тромбопластиново време. В допълнение, хепаринът има странични ефекти, по-специално може да причини остеопороза, тромбоцитопения и също така насърчава агрегацията на тромбоцитите. В тази връзка са разработени хепарини с ниско молекулно тегло (LMWH), изолирани от "нефракциониран" хепарин.

От химическа гледна точка хепаринът е смес от полимери, състоящи се от захаридни остатъци, чието молекулно тегло варира от 5000-30 000 D. Молекулите на такъв полимер имат места за свързване с антитромбин в кръвната плазма - определена пентазахаридна последователност.

Фиг. 1.

Когато хепаринът взаимодейства с антитромбин, активността на последния рязко се увеличава. Това създава предпоставки за потискане на каскадата от реакции на кръвосъсирване, поради което се реализира антикоагулантният ефект на хепарина. Трябва да се отбележи, че "нефракционираният" хепарин съдържа полимери с различна дължина на веригата. Молекулите на хепарин с малък размер повишават антикоагулантния ефект чрез потискане на активността на фактор Ха, но те не са в състояние да засилят ефекта на антитромбина, насочен към инхибиране на фактора на кръвосъсирването Ра. В същото време хепарините с по-голяма дължина на веригата повишават активността на антитромбина срещу фактор Ра. Хепарините, които активират антитромбина, съставляват една трета от тези, които съставляват "нефракционирания" хепарин.

По този начин, от химическа гледна точка, LMWH са хетерогенна смес от сулфатирани гликозаминогликани. Лекарствата на основата на LMWH имат редица предимства пред "нефракционирания" хепарин. Така че, когато се използват, е възможно по-точно да се предскаже зависимият от дозата антикоагулантен ефект, те се характеризират с повишена бионаличност при подкожно приложение, по-дълъг полуживот, ниска честота на тромбоцитопения, освен това не е необходимо да се редовно определяне на времето на кръвосъсирване или активираното частично тромбопластиново време.

Ориз. 2.

маса 1

Сравнителна характеристика на UFH и LMWH

Всички НМХ имат сходен механизъм на действие, но различното им молекулно тегло определя различната им активност срещу коагулационния фактор Xa и тромбина, както и различния афинитет към плазмените протеини.

Препаратите с НМХ се различават по химична структура, методи на получаване, полуживот, специфично действие и поради това не могат да бъдат взаимозаменяеми. LMWH се получава чрез деполимеризация на хепарин, изолиран от лигавиците на прасета по различни методи. Например, далтепарин се получава чрез деполимеризация с помощта на азотиста киселина, еноксапарин се получава чрез бензилиране, последвано от алкална деполимеризация, за получаване на тинзапарин се използва методът на ензимно разцепване на "нефракциониран" хепарин с помощта на хепариназа. Чрез различни методи на деполимеризация се получават LMWH с различна химична структура с различен брой антитромбинови свързващи места, както и други функционални химични групи, които участват в реакциите на антикоагулантната система на кръвта. Поради факта, че НМХ се различават по своята химическа структура, съответните лекарства от тази серия проявяват специфична активност срещу фактора на кръвосъсирването Xa.

Трябва също да се отбележи, че LMWH препаратите имат различна бионаличност, така че режимът на дозиране, начинът на приложение и показанията за употреба на всеки от тях са малко по-различни. С други думи, НМХ препаратите не са взаимозаменяеми, те трябва да се използват в съответствие с одобрените показания.

Фиг.3.

таблица 2

Фармакологични и клинични ефекти на нискомолекулни хепарини

Цел на действието на LMWH

Тромбин, протеини, макрофаги, тромбоцити, остеобласти

Фармакологични

Имоти

Намалена активност на коагулационния фактор IIa; повишена бионаличност; предвидим антикоагулантен ефект; бърза гломерулна филтрация; ниска честота на производство на антитела срещу LMWH; леко активиране на остеобластите

Особености

приложения

LMWH са ефективни, когато се прилагат подкожно; не изискват редовно определяне на времето на кръвосъсирване или активираното парциално тромбопластиново време; дълъг полуживот; терапевтичният ефект се проявява, когато се приема 1 път на ден; ниска честота на тромбоцитопения, причинена от хепарин; ниска честота на остеопороза.

Наред с антитромбин-медиираните ефекти, LMWH имат ефект, който не е свързан с антитромбина, по-специално те предизвикват освобождаването на тъканен инхибитор на тромбопластин, потискат освобождаването на фактора на von Willebrand (секретиран от тромбоцитите и ендотелните клетки и причинява тромбоцитна агрегация), елиминират прокоагулантната активност на левкоцитите, подобряване на ендотелната функция и др.

Понастоящем около 10 вида LMWH се използват в клиничната практика за профилактика и лечение на тромбоза. Всеки от тях има свой уникален спектър на антитромботично действие, което определя профила на клиничната ефикасност. Таблица 3 представя сравнително описание на лекарства от тази група, регистрирани и използвани в Русия.

Таблица 3

Сравнителни характеристики на нискомолекулни хепарини

НМХ са съвременни ефективни лекарства за лечение и профилактика на различни тромбоемболични състояния. LMWH действат върху различни механизми на системата за кръвосъсирване, а също така имат положителен ефект върху кръвта и ендотелните клетки, отслабвайки техните проагрегантни свойства. Безспорното предимство на лекарствата от тази фармакологична серия е липсата на необходимост от редовно и често вземане на кръвни проби за определяне на времето за съсирване на кръвта и активираното частично тромбопластиново време.

Хепарини с ниско молекулно тегло

И.И. старообрядци

Ако помолите някой практикуващ да назове най-известното лекарство от групата на антикоагулантите, няма съмнение, че по-голямата част от лекарите ще назоват хепарин. Нефракционираният хепарин (UFH), който засяга всички фази на кръвосъсирването, се използва за лечение и профилактика на тромбоза и емболия както в терапевтичната, така и в хирургическата практика.

В същото време NFG има редица известни недостатъци. Една от тях се дължи на фармакокинетиката на лекарството: UFH е в състояние да образува неспецифични връзки с протеини и кръвни и съдови клетки, което води до непредсказуем антикоагулантен отговор на приложението на лекарството при някои пациенти и необходимостта от прилагане на много големи дози на UFH при други (резистентност към хепарин). Лечението на UFH е свързано с развитието на тромбоцитопения (около 3% на 5-15 дни от лечението) и остеопороза (2-3% от пациентите на терапия повече от 3 месеца). Полизахаридите, които изграждат UFH молекулата, имат молекулно тегло от 3000 до 30 000 далтона.

Хепарините с ниско молекулно тегло (LMWHs) се произвеждат чрез различни методи на UFH деполимеризация, т.е. влизат в състава на неговите молекули със средно молекулно тегло 4000-6000 далтона. UFH и LMWH са индиректни инхибитори на тромбина, тъй като те изискват кофактор, антитромбин, за да осъществят своето антикоагулантно действие. Комплексът антитромбин-хепарин инактивира тромбина (фактор II) и фактор Xa 1000 пъти по-бързо. Дължината на UFH молекулата (>18 захарни остатъка) е достатъчна, за да инхибира както II, така и Xa коагулационните фактори, и LMWH (къса молекула)

Игор Иванович Староверов -

док. пчелен мед. науки, зав. Клинично отделение по спешна кардиология, Институт по кардиология. А.Л. Мясников RKNPK MH и SR RF, Москва.

la) - само за инактивиране на фактор Xa. Малкият размер на молекулата на LMWH определя подобрената бионаличност на лекарството, достигаща 90% след подкожно инжектиране, стабилен и предвидим антикоагулантен ефект, както и значително намаляване на честотата на остеопороза и тромбоцитопения (Таблица 1).

Поради предсказуемостта на действието на НМХ не е необходимо проследяване на лабораторните параметри по време на употребата им (Таблица 2) - дозата се изчислява в зависимост от телесното тегло на пациента.

LMWH може само условно да се нарече нов клас антикоагуланти, тъй като опитът от тяхното използване в клиничната практика надхвърля 20 години. Три представителя на тази група са най-изследвани днес: надропарин (фраксипарин), далтепарин (фрагмин), еноксапарин (клексан) (Таблица 3). Тези лекарства активно заместват UFH от клиничната практика и се превръщат в лекарство от първа линия за лечение и профилактика на венозна тромбоза, белодробна емболия и лечение на остри коронарни синдроми.

Противопоказания за назначаването на LMWH:

Непоносимост към UFH, тъй като LMWH се получава от UFH чрез химична и ензимна деполимеризация;

Активно кървене. Ако имате заболяване или състояние с повишен риск

кървене, е необходимо да се оцени потенциалната полза и риск от употребата;

Анамнеза за тромбоцитопения, причинена от хепарин. LMWH не трябва да се използва за лечение.

НМХ се различават помежду си по фармакокинетични, биологични и биофизични свойства, свързани с технологичните особености на производството. Това трябва да се има предвид от лекаря, когато преглежда резултатите от клиничните изпитвания на всяко лекарство от този клас.

Таблица 1. Характеристика на хепарините

Характеристики на NFG LMWH

Бионаличност, % 25-30 90-95

Плазменият полуживот е по-кратък, по-дълъг

Ефект върху тромбоцитите ++ +/-

Ефект върху хемостазата ++ +/-

Остеопороза ++ +/-

Тромбоцитопения ++

Таблица 2 Контрол на антикоагулантна терапия

Орален UFH LMWH антикоа-

Предотвратяване

APTT или плазмена концентрация на хепарин

Обозначения: APTT - частично активирано тромбопластиново време (целево ниво - 2-кратно превишаване на нормалното); INR - международно нормализирано съотношение.

Таблица 3. Характеристики на фармакокинетиката на НМХ

Далте-Енокса-Нодра-парин парин парин

Параметър

Молекулно тегло (средно)

Плазмен полуживот, h

Съотношение на анти Xa/анти Na активност

Бионаличност, %

Таблица 4. Честота на усложненията при лечението на ДВТ в болницата и у дома

Усложнения на LMWH UFH LMWH UFH

(P=247) (P=253) (P=202) (P=198)

ТЕЛА, % 5,3 6,7 6,9 8,5

Голям 0,5 2,0 2,0 1,2

кървене, %

Смърт, % 6,9 8,0 4,0 6.3

Таблица 5. Мета-анализ на проучвания с UFH спрямо LMWH

Усложнение LMWH (%) UFH (%) RR LMWH (%) UFH (%) RR

ДВТ 5,3 6,7 0,79 13,8 21,2 0,68

PE 0,3 0,7 0,44 1,7 4,1 0,43

Голямо кървене (1992) 2,6 2,6 1,01 0,9 1,3 0,75

Обозначения: RJ - среден риск.

Профилактика и лечение на венозна тромбоза и емболия

Само в Съединените щати между 100 000 и 200 000 пациенти умират от белодробна емболия (ПЕ) в рамките на 1 година (това е повече от броя на смъртните случаи, свързани с рак на гърдата и смъртни случаи поради пътнотранспортни произшествия, взети заедно). Диагностицирайте по време на живота на пациент с белодробна емболия в по-малко от 70% от случаите в хирургичните клиники и по-малко от 30% в терапевтичните. Според клиничните и лабораторни параметри, изброени по-долу, е възможно да се идентифицира рисковата група от пациенти, при които заплахата от дълбока венозна тромбоза (ДВТ) и БЕ е най-висока:

Клинични данни

Анамнеза за тромбоемболизъм

Онкология

Възраст >70 години

затлъстяване

дълго

обездвижен

позиция

Застойна сърдечна недостатъчност

хирургия

Бременност

Флеберизъм

Орални контрацептиви

Дълги пътувания (самолет, кола и др.)

Лабораторни данни

Дефицит на антитромбин III

Дефицит на протеин С

Дефицит на протеин В

Дефицит на кофактор 2 хепарин

Резистентност към активиран протеин С

Хиперхомоцистея-немия

Висок фактор XI

Висок фактор VIII

Доказано е, че употребата на LMWH е безопасна и не по-малко ефективна от лечението на PE с UFH, а потребителските свойства на LMWH - подкожният начин на приложение и липсата на необходимост от лабораторен контрол - правят назначаването им за предпочитане. За това се използва следната схема на лечение: далтепарин 100 U/kg 2 пъти дневно, еноксапарин 100 U/kg 2 пъти дневно, надропарин 90 U/kg 2 пъти дневно.

Продължителността на лечението е 5-10 дни. В редица клинични проучвания ефектът на UFH и LMWH върху ДВТ е сравнен чрез оценка на венограми преди лечението и на 10-ия ден от лечението. Мета-анализ на тези проучвания, проведен през 1996 г. от B. E^adiva, показва, че намаляването на размера на тромба е отбелязано при 64% от случаите на лечение с LMWH и при 50% от пациентите, лекувани с UFH. Увеличаване на размера на кръвните съсиреци се наблюдава съответно при 6 и 12% от пациентите. Тези разлики са значителни.

Намаляването на относителния риск от ДВТ и БЕ при използване на LMWH срещу UFH е съответно: за Fraxiparin 0,61 и 0,32, за dalteparin 0,9 и 1,0, за enoxaparin 0,96 и 0,65.

По този начин можем да се съгласим с мнението, изразено през 2001 г. от MunteH1, че Fraxiparine е единственият LMWH, ефективен за лечение на ДВТ при наличие или отсъствие на БЕ.

В края на миналия век бяха проведени две прости проучвания, в които пациентите с диагностицирана ДВТ бяха разделени на две групи. Първият е хоспитализиран и лекуван в болницата с венозни вливания на UFH, а вторият е лекуван с LMWH в домашни условия. Оказа се, че ефективността и безопасността

безопасността на лечението на пациентите практически не се различава (Таблица 4).

Резултатите от тези проучвания са важни от икономическа и практическа гледна точка, тъй като обосновават нов подход към лечението на огромен брой пациенти с ДВТ. Появата на НМХ с удължено действие, като Фраксипарин форте, когато за постигане на ефект е достатъчна еднократна подкожна инжекция на лекарството на ден, прави лечението на тези пациенти в домашни условия по-реалистично и икономично.

Тромбопрофилактика в хирургията

Въпросите за профилактика на тромбоза и емболия в общата хирургия (коремна, гръдна, ортопедия, при онкологични пациенти) все още са изключително важни. Ефективността на въвеждането на 5000 единици е доказана. NFG подкожно 2 часа преди операцията и 8-12 часа след това. Това намалява риска от венозен тромбоемболизъм със 70% и летален БЕ с 50%. Тромбопрофилактиката с използване на Fraxiparine, enoxaparin и dalteparin се оказа сравнима по ефикасност с UFH (Таблица 5).

Остри коронарни синдроми

Развитието на острите коронарни синдроми (ОКС) се основава на един патогенетичен механизъм, когато в резултат на увреждане на атеросклеротична плака в кръвта се появява основният активатор на съсирването -

тъканен фактор (TF). ТФ се свързва с фактори VII и VIIa и активира факторите X и Xa, което води до тромбинемия и образуване на фибрин. Следователно, употребата на лекарства по време на обостряне на коронарна артериална болест, които инхибират активността и образуването на основните коагулационни фактори - тромбин (фактор II) и фактор Ха, е патогенетично обоснован метод за лечение на тромбоза в лумена на коронарната артерия.

Изследването на ефективността на dalteparin при ACS без елевация на BT сегмента е проведено в 32 големи проучвания. При изследването на RH-S хепаринът с ниско молекулно тегло е изследван по време на периода на хоспитализация на пациента (1-6 дни) и след изписване от болницата (6-40 дни) у дома. До 6-ия ден общата точка (смърт, МИ, реваскуларизация) е с 62% по-ниска, отколкото при пациентите, получавали аспирин. До 40-ия ден обаче тези разлики вече отсъстват.

виеше. В проучването FRIC лечението с LMWH е сравнено с UFH в острата фаза. До 6-ия ден от заболяването двете лекарства са приблизително еднакви по ефективност по отношение на броя на коронарните инциденти - съответно 9,3 и 7,6%. Продължаването на лечението с далтепарин до 45-ия ден от заболяването разкри предимствата на терапията в сравнение с ацетилсалициловата киселина. Удължаване на терапията с далтепарин (5000 единици)

2 пъти на ден) до 3 месеца (FRISC II) не доведе до подобрение на прогнозата след

3 и 6 месеца наблюдение.

Проучването на еноксапарин при пациенти с ОКС в проучването ESSENCE показа предимствата на LMWH пред UFH. Общата крайна точка значително намалява до ден 14 (съответно 19,8% и 16,6%) и ден 30 (съответно 23,3% и 19,8%), както и година по-късно (съответно 35,7% и 32%).

Резултатът от проучването TIMI 11 B потвърди ползите от LMWH над

UFH Броят на крайните точки до 8-ия и 43-ия ден от заболяването намалява на фона на еноксапарин (съответно 12,4 и 14,5%, и 17,3 и 19,7%).

Надропарин е по-ефективен от плацебо при пациенти с ОКС, а в проучването FRAXIS показва сравнима ефикасност с UFH.

Dalteparin 120 U/kg на всеки 12 часа подкожно в продължение на 5-8 дни;

Enoxaparin 1 mg/kg подкожно на всеки 12 часа в продължение на 2–8 дни до 12,5 дни;

Nadroparin 86 U/kg подкожно на всеки 12 часа в продължение на 4-8 дни.

Използването на LMWH при лечението на пациенти с остър коронарен синдром без ST елевация става задължително в Европа, а след това и в САЩ, което е отразено в съответните професионални препоръки (ESC за 2002 г. и ACC / ANA за 2003 г.). д

АТМОСФЕРА

T ■ rrur.i/irii!j!ri

Продължава абонаментът за научно-практическото списание "Атмосфера. Кардиология".

Списанието излиза 4 пъти годишно. Цената на шестмесечен абонамент според каталога на агенция "Роспечат" е 44 рубли, за един брой - 22 рубли. Абонаментен индекс 81609.

Продължава абонаментът за научно-практическото списание "Атмосфера. Нервни болести"

Абонаментът може да бъде издаден във всяка пощенска служба в Русия и ОНД

Списанието излиза 4 пъти годишно. Цената на шестмесечен абонамент според каталога на агенция "Роспечат" е 44 рубли, за един брой - 22 рубли. Абонаментен индекс 81610.

Продължава абонаментът за научно-практическото списание "Атмосфера. Пулмология и алергология"

Абонаментът може да бъде издаден във всяка пощенска служба в Русия и ОНД

Списанието излиза 4 пъти годишно. Цената на шестмесечен абонамент според каталога на агенция "Роспечат" е 66 рубли, за един брой - 33 рубли. Абонаментен индекс 81166.

От мои пациентки, които планират или вече са забременели и са получили рецепти за нискомолекулни хепарини, чувам фрази за "разреждане на кръвта" и за "подобряване на хемостазата". Освен това при разпит често се оказва, че те са подхванали подобни фрази от здравни работници. Сестрата взема кръв за анализ и ахва: „О, каква гъста кръв имате, никога не съм виждала такова нещо!“. Лекарят, след като замислено погледна неразбираемите изкривявания в 20 генетични теста и половин дузина тестове за коагулограма и видя разбираемите думи „мутация“ и удебелени числа, които излизат извън границите на референтния интервал, заявява: „Да, хемостазата се заблуждава . Коагулацията е висока и мутациите ... "

Е, това е всичко. Освен това всички "положителни" промени в анализите ще бъдат доказателство за правилността на назначенията и успеха на лечението, а "отрицателните" (да не говорим за усложненията на бременността) - доказателство за коварността и тежестта на заболяването.

И всъщност какво искат хората обикновено от бременността? Смея да предложа: за да протече без усложнения и да се роди доносено здраво бебе. По принцип да не ти пука какво се случва там в анализите, ако всичко върви добре и свършва добре. Здравото дете в крайна сметка и липсата на усложнения са важни резултати (критерии, "крайни точки"), а анализите са вторични ("сурогатни"). Нека да надникнем в кухнята на научната медицина, базата данни PubMed - какво е интересното за този проблем по отношение на основните клинични резултати?

Назначаването на хепарини по време на бременност може теоретично да преследва 2 цели.

Увеличаване на вероятността от термин и раждане на здраво бебе.
Профилактика на венозни тромбоемболични усложнения (VTEC).

Няма да засягаме венозните тромбоемболични усложнения.

Употребата на LMWH при жени с повтарящи се спонтанни аборти. Рандомизирано многоцентрово проучване в няколко болници в Германия и Австрия.

Ann Intern Med. 5 май 2015 г.; 162 (9): 601-9. Хепарин с ниско молекулно тегло за жени с необяснима повтаряща се загуба на бременност: многоцентрово проучване със схема за минимизиране на рандомизация. Schleussner E et al.; ETHIG II група.

Извършено е наблюдение на 449 бременни жени. 2 групи бременни, едната получава мултивитамини, другата мултивитамини + далтепарин (Fragmin)

Не са открити разлики в носенето на бременност до срок от 24 седмици, раждането на живо дете и развитието на късни усложнения на бременността.

Заключение:употребата на LMWH при жени с повтарящи се спонтанни аборти не увеличава вероятността от бременност и раждане на здраво дете.

LMWH намаляват риска от плацентата-зависими усложнения на бременността. Мета-анализ на резултатите от 6 RCT.

Кръв. 6 февруари 2014 г.; 123 (6): 822-8. Мета-анализ на хепарин с ниско молекулно тегло за предотвратяване на повтарящи се усложнения при бременност, медиирани от плацентата. Роджър М.А. et al.. Проучвателна група за хепарин с ниско молекулно тегло за плацентарно-медиирани усложнения при бременност.

Резюмето започва с фразата: „35-годишна жена с тежки усложнения, свързани с плацентата при две предишни бременности, задава въпроса: ще помогнат ли хепарините с ниско молекулно тегло за предотвратяване на усложнения, свързани с плацентата при следващата бременност?“ За да отговорят на този въпрос, авторите предприеха мета-анализ на проучвания, намерени в базата данни на Medline, OVID и регистъра на Cochrane RCT по тази тема.

Резултатът от изследването:

LMWH намаляват риска от плацентата-зависими усложнения на бременността.Тежки плацентарно-зависими усложнения (прееклампсия, спонтанен аборт за повече от 20 седмици, преждевременно раждане, ниско тегло при раждане) в групата на НМХ се развиват при 18,7% от бременните жени, в групата без НМХ - при 42,9%. (Наблюдавани са общо 848 бременни жени).

В дискусията авторите отбелязват, че очевидно, назначаването на LMWH не намалява риска от ранна загуба на бременност.Това се доказва от данните от техния мета-анализ (въпреки че фокусът на изследването беше късните загуби) и резултатите от редица проучвания през последните години (изброени по-долу). Очевидно, казват авторите, въпросът е в напълно различни механизми на тези загуби. Хепарините са в състояние да предотвратят тромбозата на плацентните съдове в късна бременност, но в ранните етапи те са безсилни да помогнат - няма "точка на приложение".

Има ли връзка между тромбофилията (традиционно се имат предвид само полиморфизмите на II и V фактор) и усложненията на бременността? Авторите отбелязват леко повишение на риска от загуба на плода при наличие на полиморфизъм на Leiden и липса на увеличение на риска при наличие на полиморфизъм на протромбиновия ген. Освен това, няма връзка между носителството на тези полиморфизми и развитието на плацентата-зависими усложнения. И това означава, че има тромбофилия или не - това е малко вероятно да повлияе на ефективността на LMWH за намаляване на риска от плацентарно-зависими усложнения.

Както виждате, не говорим за никакви анализи, за да се преценят рисковете и да се вземе решение дали да се изписват или не антикоагуланти. Оценката на риска отново се основава на история. А LMWH е изключително важен в определени ситуации! Но само не за да "разредите кръвта".

Kaandorp SP. Аспирин плюс хепарин или само аспирин при жени с повтарящ се спонтанен аборт. N Engl J Med 2010; 362 (17):1586-1596.
Кларк П; Сътрудници на шотландското проучване за интервенция на бременността (SPIN). Проучване SPIN (Scottish Pregnancy Intervention): многоцентрово, рандомизирано контролирано проучване на хепарин с ниско молекулно тегло и ниска доза аспирин при жени с повтарящи се спонтанни аборти. Кръв 2010; 115 (21):4162-4167.
Ласкин CA. Хепарин с ниско молекулно тегло и аспирин за повтаряща се загуба на бременност: резултати от рандомизирано, контролирано проучване HepASA. J Rheumatol 2009; 36 (2):279-287.
Fawzy M. Възможности за лечение и изход от бременност при жени с идиопатичен повтарящ се спонтанен аборт: рандомизирано плацебо-контролирано проучване. Arch Gynecol Obstet 2008; 278 (1):33-38.
Badawy AM, Хепарин с ниско молекулно тегло при пациенти с повтарящи се ранни аборти с неизвестна етиология. J Obstet Gynaecol 2008; 28 (3):280-284.
Dolitzky M. Рандомизирано проучване на тромбопрофилактика при жени с необясними последователни повтарящи се аборти Fertil Steril 2006; 86 (2):362-366.
Visser J. Тромбопрофилактика за повтарящ се спонтанен аборт при жени със или без тромбофилия. HABENOX: рандомизирано многоцентрово проучване. Thromb Haemost2011; 105 (2):295-301.

Флеболог Илюхин Евгений

Препарати, съдържащи надропарин (Nadroparin calcium, ATC код (ATC) B01AB06)

Име	Форма за освобождаване	Опаковка, бр	Държава производител	Цена в Москва, r	Оферти в Москва
Фраксипарин (фраксипарин)	инжекция, 2850 IU (анти-Ха) в 0,3 ml, в спринцовка	10	Франция, Glaxo и Sanofi	2049- (средно 3030↗) -4778	209↘
Фраксипарин (фраксипарин)	инжекция, 3800 IU (анти-Ха) в 0,4 ml, в спринцовка	10	Франция, Glaxo и Sanofi	2000 г. - (средно 2890↗) - 4239	157↘
Фраксипарин (фраксипарин)	инжекция, 5700 IU (анти-Ха) в 0,6 ml, в спринцовка	10	Франция, Glaxo и Sanofi	2900 - (средно 3057↘) - 8950	319↘
Фраксипарин (фраксипарин)	инжекция, 7600 IU (анти-Ха) в 0,8 ml, в спринцовка	10	Франция, Glaxo и Sanofi	2800 - (средно 4734↗) - 6354	102↘

Фраксипарин Форте (Фраксипарин Форте)	инжекция, 11 400 IU (анти-Ха) в 0,6 ml, в спринцовка	10	Франция, Глаксо	2857 - (средно 3330↗) - 6595	7↘
Препарати, съдържащи сулодексид (Sulodexide, ATC код (ATC) B01AB11)
Общи форми на освобождаване (повече от 100 оферти в московските аптеки)
Плавателен съд F	капсули 250 LE	50	Италия, Алфа Васерман	2177 - (средно 2579↗) - 3611	524↘
Плавателен съд F	инжекционен разтвор, 600LE в 2ml, в ампула	10	Италия, Алфа Васерман	1299 - (средата на 1791↗) - 2527	541↘
Препарати, съдържащи еноксапарин (Enoxaparin sodium, ATC код (ATC) B01AB05)
Общи форми на освобождаване (повече от 100 оферти в московските аптеки)
Име	Форма за освобождаване	Опаковка, бр	Държава производител	Цена в Москва, r	Оферти в Москва
Клексан (Clexane)		2	Франция, Авентис	за 2 броя: 374- (средно 369) -1802 ; за 10 бр.: 1609- (средно 1767) - 1876	186↘
Клексан (Clexane)		10	Франция, Авентис	2300 - (средно 2855↗) - 3250	282↘
Клексан (Clexane)		2	Франция, Авентис	650 - (средно 842↗) - 1008	358↘
Клексан (Clexane)	инжекционен разтвор, 8 хиляди IU (анти-Ха) в 0,8 ml, в спринцовка	10	Франция, Авентис	3692 - (средно 4468↘) - 5121	251↘
Редки форми на освобождаване (по-малко от 100 предложения в московските аптеки)
Анфибра (Анфибра)	инжекционен разтвор 10000 anti-Xa IU/ml 0,4 ml	10	Русия, Veropharm	1500- (средно 1999) -2400	48↗
Хемапаксан (Hemapaxan)	инжекционен разтвор, 2 хиляди IU (анти-Ха) в 0,2 ml, в спринцовка	6	Италия, Pharmaco	822 - (средно 910↘) - 1088	54↘
Хемапаксан (Hemapaxan)	инжекционен разтвор, 4 хиляди IU (анти-Ха) в 0,4 ml, в спринцовка	6	Италия, Pharmaco	960 - (средно 1028↘) - 1166	49↗
Хемапаксан (Hemapaxan)	инжекционен разтвор, 6 хиляди IU (анти-Ха) в 0,6 ml, в спринцовка	6	Италия, Pharmaco	1130 - (средно 1294↘) - 1400	54↘
Препарати, съдържащи далтепарин (Dalteparin sodium, ATC код (ATC) B01AB04)
Редки форми на освобождаване (по-малко от 100 предложения в московските аптеки)
Име	Форма за освобождаване	Опаковка, бр	Държава производител	Цена в Москва, r	Оферти в Москва
Fragmin (Fragmin)	инжекционен разтвор, 5 хиляди IU (анти-Ха) в 0,25 ml, в стъклена спринцовка	10	Германия, Фармация	1450 - (средно 2451↗) - 4300	29↘
Fragmin (Fragmin)	инжекция, 2500 IU (анти-Ха) в 0,25 ml, в стъклена спринцовка	10	Германия, Фармация	1127 - (средата на 1289) - 1659	73↘
Fragmin	инжекционен разтвор 7500МЕ 0.3мл	10	Германия, Wetter	8511	1↘
Fragmin (Fragmin)	инжекционен разтвор, 10 хиляди IU (анти-Ха) в 1 ml, в ампула	10	Белгия, Pfizer	2450 - (средно 2451↘) - 4300	29↘
Препарати, съдържащи антитромбин III (Antithrombin III, ATC код (ATC) B01AB02)
Редки форми на освобождаване (по-малко от 100 предложения в московските аптеки)
Име	Форма за освобождаване	Опаковка, бр	Държава производител	Цена в Москва, r	Оферти в Москва
	лиофилизат за инжекционен разтвор, 500 IU във флакон	1	Австрия, Бакстър	7000 - (средно 9139↘) - 19400	47↘
Човешки антитромбин III (Човешки антитромбин III)	лиофилизат за инжекционен разтвор, 1000 IU във флакон	1	Австрия, Бакстър	9592 - (средно 35700↗) - 36700	48↗
Препарати, съдържащи бемипарин (Bemiparin sodium, ATC код (ATC) B01AB12)
Редки форми на освобождаване (по-малко от 100 предложения в московските аптеки)
Име	Форма за освобождаване	Опаковка, бр	Държава производител	Цена в Москва, r	Оферти в Москва
Cibor 2500 (Cibor 2500)	инжекция, 2500 IU (анти-Ха) в 0,2 ml, в стъклена спринцовка	2 и 10	Испания, ROVI	440-2230	22↘
Cibor 3500 (Cibor 3500)	инжекция, 3500 IU (анти-Ха) в 0,5 ml, в стъклена спринцовка	2 и 10	Испания, ROVI	за 2 бр.: 630 -700; за 10 бр.: 2759 - (средно 3160) - 3780	37↗

Fraxiparine (Nadroparin) - официални инструкции за употреба. Лекарство с рецепта, информация, предназначена само за здравни специалисти!

Клинико-фармакологична група:

Директен антикоагулант - нискомолекулен хепарин

фармакологичен ефект

Надропарин калций е хепарин с ниско молекулно тегло (LMWH), получен чрез деполимеризация от стандартен хепарин, е гликозаминогликан със средно молекулно тегло 4300 далтона.

Показва висока способност да се свързва с плазмения протеин антитромбин III (AT III). Това свързване води до ускорено инхибиране на фактор Ха, което е причината за високия антитромботичен потенциал на надропарин.

Други механизми, които осигуряват антитромботичния ефект на надропарин, включват активиране на инхибитора на преобразуването на тъканния фактор (TFPI), активиране на фибринолизата чрез директно освобождаване на тъканния плазминогенен активатор от ендотелните клетки и модификация на реологичните свойства на кръвта (намаляване на вискозитета на кръвта и увеличаване на мембранна пропускливост на тромбоцитите и гранулоцитите).

Надропарин калций се характеризира с по-висока анти-Ха факторна активност в сравнение с анти-IIa фактор или антитромботична активност и има както незабавна, така и продължителна антитромботична активност.

В сравнение с нефракционирания хепарин, надропарин има по-малък ефект върху тромбоцитната функция и агрегацията и малък ефект върху първичната хемостаза.

В профилактични дози надропарин не предизвиква изразено понижение на APTT.

При курсово лечение в периода на максимална активност е възможно да се повиши APTT до стойност 1,4 пъти по-висока от стандартната. Това удължаване отразява остатъчния антитромботичен ефект на надропарин калций.

Фармакокинетика

Фармакокинетичните свойства се определят въз основа на промените в активността на плазмения анти-Ха фактор.

Всмукване

След s / c приложение Cmax в кръвната плазма се достига след 3-5 часа, надропарин се абсорбира почти напълно (около 88%). При интравенозно приложение максималната анти-Ха активност се постига за по-малко от 10 минути, T1 / 2 е около 2 часа.

Метаболизъм

Метаболизира се главно в черния дроб чрез десулфатизация и деполимеризация.

развъждане

След s / c приложение T1 / 2 е около 3,5 часа, но анти-Xa активността продължава най-малко 18 часа след инжектиране на надропарин в доза от 1900 anti-Xa ME.

Фармакокинетика в специални клинични ситуации

При пациенти в напреднала възраст, поради физиологичното влошаване на бъбречната функция, елиминирането на надропарин се забавя. Възможна бъбречна недостатъчност при тази група пациенти изисква оценка и подходящо коригиране на дозата.

В клинични проучвания върху фармакокинетиката на надропарин, когато се прилага интравенозно при пациенти с бъбречна недостатъчност с различна тежест, е установена корелация между клирънса на надропарин и креатининовия клирънс. При сравняване на получените стойности с тези при здрави доброволци е установено, че AUC и T1 / 2 при пациенти с лека бъбречна недостатъчност (CC 36-43 ml / min) са повишени съответно до 52% и 39%, и плазменият клирънс на надропарин е намален до 63% от нормалните стойности.

При пациенти с тежка бъбречна недостатъчност (CC 10-20 ml / min), AUC и T1 / 2 се повишават съответно до 95% и 112%, а плазменият клирънс на надропарин намалява до 50% от нормалните стойности. При пациенти с тежка бъбречна недостатъчност (CC 3-6 ml / min) и на хемодиализа, AUC и T1 / 2 се повишават съответно до 62% и 65%, а плазменият клирънс на надропарин се намалява до 67% от нормалните стойности.

Резултатите от проучването показват, че може да се наблюдава слабо натрупване на надропарин при пациенти с лека до умерена бъбречна недостатъчност (CC> 30 ml/min и< 60 мл/мин). Следовательно, дозу Фраксипарина следует уменьшить на 25% у пациентов, получающих Фраксипарин с целью лечения тромбоэмболии, нестабильной стенокардии/инфаркта миокарда без зубца Q. Пациентам с почечной недостаточностью тяжелой степени с целью лечения данных состояний Фраксипарин противопоказан.

При пациенти с лека или умерена бъбречна недостатъчност, когато се използва Fraxiparine за профилактика на тромбоемболизъм, натрупването на nadroparin не надвишава това при пациенти с нормална бъбречна функция, приемащи Fraxiparine в терапевтични дози. Когато Fraxiparine се използва за предотвратяване на намаляване на дозата при тази категория пациенти, не е необходимо. При пациенти с тежка бъбречна недостатъчност, получаващи Fraxiparine в профилактични дози, е необходимо намаляване на дозата с 25%.

LMW хепарин се инжектира в артериалната линия на диализната верига в достатъчно високи дози, за да се предотврати съсирването на кръвта в диализната верига. Фармакокинетичните параметри не се променят фундаментално, освен в случай на предозиране, когато преминаването на лекарството в системното кръвообращение може да доведе до повишаване на активността на анти-Ха фактора поради крайната фаза на бъбречна недостатъчност.

Показания за употреба на лекарството FRAXIPARIN

предотвратяване на тромбоемболични усложнения (по време на хирургични и ортопедични интервенции; при пациенти с висок риск от тромбоза при остра дихателна и / или сърдечна недостатъчност в интензивно отделение;
лечение на тромбоемболизъм;
предотвратяване на съсирването на кръвта по време на хемодиализа;
лечение на нестабилна стенокардия и миокарден инфаркт без Q зъбец.

Дозов режим

Когато се прилага подкожно, за предпочитане е лекарството да се прилага в легнало положение на пациента, в подкожната тъкан на предно-латералната или задно-латералната повърхност на корема, последователно от дясната и лявата страна. Разрешено е поставянето в бедрото.

За да се избегне загуба на лекарството при използване на спринцовки, въздушните мехурчета не трябва да се отстраняват преди инжектиране.

Иглата трябва да се вкара перпендикулярно, а не под ъгъл, в прищипаната гънка на кожата, образувана между палеца и показалеца. Гънката трябва да се поддържа през целия период на приложение на лекарството. Не търкайте мястото на инжектиране след инжектиране.

За профилактика на тромбоемболизъм в общата хирургична практика препоръчителната доза Fraxiparine е 0,3 ml (2850 anti-Xa ME) подкожно. Лекарството се прилага 2-4 часа преди операцията, след това 1 път на ден. Лечението продължава най-малко 7 дни или през целия период на повишен риск от тромбоза, докато пациентът не бъде прехвърлен на амбулаторен режим.

За профилактика на тромбоемболия по време на ортопедични операции Fraxiparine се прилага подкожно в доза, определена в зависимост от телесното тегло на пациента, при скорост от 38 anti-Xa IU / kg, която може да бъде увеличена до 50% на 4-ия следоперативен ден. Началната доза се предписва 12 часа преди операцията, втората доза - 12 часа след края на операцията. Освен това Fraxiparine продължава да се използва 1 път на ден през целия период на повишен риск от тромбоза, докато пациентът не бъде прехвърлен на амбулаторен режим. Минималната продължителност на терапията е 10 дни.

При пациенти с висок риск от тромбоза (обикновено в отделения за интензивно лечение / дихателна недостатъчност и / или инфекция на дихателните пътища и / или сърдечна недостатъчност /), Fraxiparine се предписва подкожно 1 път на ден в доза, определена в зависимост от телесното тегло на пациента. Fraxiparine се използва през целия период на риск от тромбоза.

Доза на фраксипарин, когато се прилага веднъж дневно:

При лечение на нестабилна стенокардия и миокарден инфаркт без Q зъбец Fraxiparine се прилага подкожно 2 пъти дневно (на всеки 12 часа). Продължителността на лечението обикновено е 6 дни. В клинични проучвания на пациенти с нестабилна стенокардия/миокарден инфаркт без Q зъбец Fraxiparine е предписван в комбинация с ацетилсалицилова киселина в доза от 325 mg на ден.

Първоначалната доза се прилага като единична интравенозна болус инжекция, следващите дози се прилагат подкожно. Дозата се определя в зависимост от телесното тегло в размер на 86 anti-Xa IU / kg.

При лечението на тромбоемболизъм пероралните антикоагуланти (при липса на противопоказания) трябва да се дават възможно най-рано. Терапията с Fraxiparine не се спира до достигане на таргетните стойности на показателя протромбиново време. Лекарството се предписва подкожно 2 пъти на ден (на всеки 12 часа), обичайната продължителност на курса е 10 дни. Дозата зависи от телесното тегло на пациента в размер на 86 anti-Xa IU/kg телесно тегло.

Доза при приложение 2 пъти дневно, продължителност 10 дни

Предотвратяване на коагулацията на кръвта в системата на екстракорпоралното кръвообращение по време на хемодиализа

Дозата Fraxiparine трябва да се определя индивидуално за всеки пациент, като се вземат предвид техническите условия на диализата.

Фраксипарин се прилага еднократно в артериалната линия на диализната верига в началото на всяка сесия. За пациенти без повишен риск от кървене препоръчваните начални дози се определят в зависимост от телесното тегло, но са достатъчни за 4-часова диализна сесия.

Инжектиране в артериалната линия на диализната верига в началото на диализната сесия

При пациенти с повишен риск от кървене може да се използва половината от препоръчителната доза от лекарството.

Ако диализният сеанс продължава повече от 4 часа, могат да се приложат допълнителни малки дози Fraxiparine.

При провеждане на последващи сесии на диализа дозата трябва да бъде избрана в зависимост от наблюдаваните ефекти.

Пациентът трябва да се наблюдава по време на диализната процедура за възможно кървене или признаци на образуване на тромби в диализната система.

При пациенти в напреднала възраст не се налага коригиране на дозата (с изключение на пациенти с нарушена бъбречна функция). Преди започване на лечение с Fraxiparine се препоръчва да се следят показателите за бъбречната функция.

При пациенти с лека до умерена бъбречна недостатъчност (CC> 30 ml/min и< 60 мл/мин) для профилактики тромбообразования снижения дозы не требуется, у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК < 30 мл/мин) дозу следует снизить на 25%.

Страничен ефект

Нежеланите реакции са представени в зависимост от честотата на поява: много често (> 1/10), често (> 1/100,< 1/10), иногда (>1/1000, < 1/100), редко (>1/10 000, < 1/1000), очень редко (< 1/10 000).

От системата за коагулация на кръвта: много често - кървене от различни локализации, по-често при пациенти с други рискови фактори.

От страна на хемопоетичната система: рядко - тромбоцитопения; много рядко - еозинофилия, обратима след спиране на лекарството.

От храносмилателната система: често - повишена активност на чернодробните трансаминази (обикновено преходна).

Алергични реакции: много рядко - ангиоедем, кожни реакции.

Местни реакции: много често - образуване на малък подкожен хематом на мястото на инжектиране; в някои случаи се наблюдава появата на плътни възли (които не показват капсулиране на хепарин), които изчезват след няколко дни; много рядко - кожна некроза, обикновено на мястото на инжектиране. Развитието на некроза обикновено се предшества от пурпура или инфилтрирано или болезнено еритематозно петно, което може или не може да бъде придружено от общи симптоми (в такива случаи лечението с Fraxiparine трябва да се спре незабавно).

Други: много рядко - приапизъм, обратима хиперкалиемия (свързана със способността на хепарините да потискат секрецията на алдостерон, особено при рискови пациенти).

Противопоказания за употребата на лекарството FRAXIPARIN

тромбоцитопения при използване на надропарин в историята;
признаци на кървене или повишен риск от кървене, свързан с нарушена хемостаза (с изключение на DIC, който не е причинен от хепарин);
органични заболявания с тенденция към кървене (например остра язва на стомаха или дванадесетопръстника);
наранявания или хирургични интервенции на главния и гръбначния мозък или на очите;
интракраниален кръвоизлив;
остър септичен ендокардит;
тежка бъбречна недостатъчност (KK<30 мл/мин) у пациентов, получающих Фраксипарин для лечения тромбоэмболии, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q;
деца и юноши (до 18 години);
свръхчувствителност към надропарин или други компоненти на лекарството.

Фраксипарин трябва да се използва с повишено внимание в ситуации, свързани с повишен риск от кървене: с чернодробна недостатъчност, с бъбречна недостатъчност, с тежка артериална хипертония, с анамнеза за пептична язва или други заболявания с повишен риск от кървене, с нарушения на кръвообращението в хориоидея и ретина на окото, в постоперативния период след операции на главния и гръбначния мозък или на очите, при пациенти с тегло под 40 kg, с продължителност на терапията над препоръчителната (10 дни), при не - спазване на препоръчителните условия на лечение (особено увеличаване на продължителността и дозата за курсова употреба), когато се комбинира с лекарства, които повишават риска от кървене.

Употребата на лекарството FRAKSIPARIN по време на бременност и кърмене

Понастоящем има само ограничени данни за проникването на надропарин през плацентарната бариера при хора. Поради това не се препоръчва употребата на Fraxiparine по време на бременност, освен ако потенциалната полза за майката не надвишава риска за плода.

Понастоящем има ограничени данни за екскрецията на надропарин в кърмата. В тази връзка не се препоръчва употребата на надропарин по време на кърмене (кърмене).

При експериментални проучвания върху животни не е установен тератогенен ефект на надропарин калций.

Приложение при нарушения на чернодробната функция

При пациенти с нарушена чернодробна функция не са провеждани специални проучвания за употребата на лекарството.

Заявление за нарушения на бъбречната функция

При пациенти с лека до умерена бъбречна недостатъчност за лечение на тромбоемболизъм или за профилактика на тромбоемболизъм при пациенти с висок риск от тромбоза (с нестабилна стенокардия и миокарден инфаркт без Q зъбец), дозата трябва да се намали с 25%, при пациенти с тежка бъбречна недостатъчност, лекарството е противопоказано.

специални инструкции

Особено внимание трябва да се обърне на специфичните инструкции за употреба за всяко лекарство, принадлежащо към класа хепарини с ниско молекулно тегло, т.к. те могат да се използват в различни дозирани единици (ED или mg). Поради това редуването на Fraxiparine с други LMWH по време на продължително лечение е неприемливо. Също така е необходимо да се обърне внимание кое лекарство се използва - Fraxiparine или Fraxiparine Forte, т.к. това се отразява на режима на дозиране.

Градуираните спринцовки са предназначени да избират дозата в зависимост от телесното тегло на пациента.

Fraxiparine не е предназначен за интрамускулно приложение.

Тъй като при употребата на хепарини съществува вероятност от развитие на тромбоцитопения (индуцирана от хепарин тромбоцитопения), по време на целия курс на лечение с Fraxiparine е необходимо да се следи нивото на тромбоцитите. Съобщавани са редки случаи на тромбоцитопения, понякога тежка, която може да бъде свързана с артериална или венозна тромбоза, което е важно да се има предвид в следните случаи: с тромбоцитопения; със значително намаляване на нивото на тромбоцитите (с 30-50% в сравнение с нормалните стойности); с отрицателна динамика от тромбоза, за която пациентът се лекува; с DIC. В тези случаи лечението с Fraxiparine трябва да се прекрати.

Тромбоцитопенията е имуноалергична по природа и обикновено се появява между 5-ия и 21-ия ден от лечението, но може да се появи и по-рано, ако пациентът има анамнеза за индуцирана от хепарин тромбоцитопения.

При наличие на индуцирана от хепарин тромбоцитопения в анамнезата (на фона на употребата на конвенционални или нискомолекулни хепарини), ако е необходимо, може да се предпише фраксипарин. Въпреки това, в тази ситуация е показано стриктно клинично наблюдение и най-малко ежедневно измерване на броя на тромбоцитите. Ако възникне тромбоцитопения, приемът на Fraxiparine трябва да се преустанови незабавно. Ако тромбоцитопенията се появи на фона на хепарини (обикновени или с ниско молекулно тегло), трябва да се обмисли възможността за предписване на антикоагуланти от други групи. Ако не са налични други лекарства, може да се използва друг хепарин с ниско молекулно тегло. В този случай броят на тромбоцитите в кръвта трябва да се следи ежедневно. Ако след смяна на лекарството продължат да се наблюдават признаци на първоначална тромбоцитопения, лечението трябва да се спре възможно най-скоро.

Трябва да се помни, че контролът на тромбоцитната агрегация въз основа на in vitro тестове е с ограничена стойност при диагностицирането на индуцирана от хепарин тромбоцитопения.

При пациенти в напреднала възраст, преди започване на терапия с Fraxiparine, е необходимо да се оцени бъбречната функция.

Хепарините могат да потиснат секрецията на алдостерон, което може да доведе до хиперкалиемия, особено при пациенти с повишени нива на калий в кръвта или при пациенти с риск от развитие на хиперкалиемия (захарен диабет, хронична бъбречна недостатъчност, метаболитна ацидоза или едновременна употреба на лекарства, които могат да причинят хиперкалиемия по време на продължителен период от време). -срочна терапия). При пациенти с повишен риск от развитие на хиперкалиемия трябва да се следи нивото на калий в кръвта.

Рискът от спинални/епидурални хематоми се повишава при пациенти с епидурални катетри или при едновременна употреба на други лекарства, които повлияват хемостазата (НСПВС, антиагреганти, други антикоагуланти). Рискът също е вероятно да се увеличи при травматични или повтарящи се епидурални или спинални пункции. Въпросът за комбинираното използване на невроаксиална блокада и антикоагуланти трябва да се решава индивидуално, след оценка на съотношението ефикасност / риск. При пациенти, които вече получават антикоагуланти, трябва да се обоснове необходимостта от спинална или епидурална анестезия.

При пациенти, които са планирани за планова операция със спинална или епидурална анестезия, необходимостта от антикоагуланти трябва да бъде обоснована. Ако пациентът е подложен на лумбална пункция или спинална или епидурална анестезия, трябва да се спазва достатъчен интервал от време между приложението на Fraxiparine и поставянето или отстраняването на спиналния/епидурален катетър или игла. Необходимо е внимателно наблюдение на пациента, за да се идентифицират признаци и симптоми на неврологични разстройства. Ако се открият нарушения в неврологичния статус на пациента, е необходима спешна подходяща терапия.

При профилактика или лечение на венозен тромбоемболизъм, както и при профилактика на кръвосъсирването в екстракорпоралната циркулация по време на хемодиализа, не се препоръчва едновременното приложение на Fraxiparine с лекарства като ацетилсалицилова киселина, други салицилати, НСПВС и антиагреганти, т.к. това може да увеличи риска от кървене.

Fraxiparine трябва да се използва с повишено внимание при пациенти, получаващи перорални антикоагуланти, системни кортикостероиди и декстрани. Когато се предписват перорални антикоагуланти на пациенти, получаващи Fraxiparine, употребата му трябва да продължи, докато протромбиновото време се стабилизира до необходимата стойност.

Влияние върху способността за шофиране и управление на механизми

Няма данни за ефекта на Fraxiparine върху способността за шофиране или други механизми.

Предозиране

Симптоми: основният признак на предозиране е кървене; необходимо е да се следи броят на тромбоцитите и други параметри на системата за коагулация на кръвта.

Лечение: леко кървене не изисква специална терапия (обикновено е достатъчно да се намали дозата или да се отложи последващото приложение). Протамин сулфатът има изразен неутрализиращ ефект върху антикоагулантните ефекти на хепарина, но в някои случаи анти-Ха активността може да бъде частично възстановена. Използването на протамин сулфат е необходимо само в тежки случаи. Трябва да се има предвид, че 0,6 ml протамин сулфат неутрализира около 950 анти-Ха ME надропарин. Дозата на протамин сулфат се изчислява, като се вземе предвид времето, изминало след въвеждането на хепарин, с възможно намаляване на дозата на антидота.

лекарствено взаимодействие

Рискът от развитие на хиперкалиемия се увеличава с употребата на Fraxiparine при пациенти, получаващи калиеви соли, калий-съхраняващи диуретици, ACE инхибитори, ангиотензин II рецепторни антагонисти, НСПВС, хепарини (с ниско молекулно тегло или нефракционирани), циклоспорин и такролимус, триметоприм.

Fraxiparine може да потенцира действието на лекарства, които повлияват хемостазата, като ацетилсалицилова киселина и други НСПВС, антагонисти на витамин К, фибринолитици и декстран.

Инхибитори на тромбоцитната агрегация (с изключение на ацетилсалициловата киселина като аналгетик и антипиретик, т.е. в доза над 500 mg; НСПВС): абциксимаб, ацетилсалицилова киселина като антиагрегант (т.е. в доза 50-300 mg) за сърдечни и неврологични показания, берапрост, клопидогрел, ептифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан повишават риска от кървене.

Условия за отпускане от аптеките

Лекарството се отпуска по лекарско предписание.

Условия за съхранение

Списък Б. Лекарството трябва да се съхранява на място, недостъпно за деца, далеч от нагревателни уреди при температура не по-висока от 30 ° C; не замразявайте. Срок на годност - 3 години.

Инструкциите за Fraxiparine са цитирани от материалите на фармацевтичния сайт Vidal.

Информацията за цените на лекарствата се анализира според сайта