Усложнения на коремната херния. Усложнения на коремната херния

Обща информация за хернията

Коремна херния- изход под кожата на коремните органи, покрити с париетален лист на перитонеума, през различни отвори на коремната стена или таза.

Ако по време на нараняване мускулите на предната коремна стена и париеталния перитонеум се разкъсат и някой орган от коремната кухина изпадне през получения дефект, тогава те говорят за пролапс (пролапс).

Подкожна евентрация (eventratio) - разминаване на шевовете на перитонеума, апоневрозата и мускулите, с неотворена рана на кожата (след хирургични интервенции).

Има външни и вътрешни хернии.

Външните хернии (herniae abdominalis externae) са издатини, които излизат през отвори в коремната стена. Тези дупки често са нормални анатомични образувания, обикновено изпълнени с мастна тъкан, но могат да възникнат в резултат на различни травматични наранявания или заболявания.

По произход външните коремни хернии са вродени (congenita) и придобити (acquisita).

Вътрешни хернии (herniae abdominalis internae) - навлизане на коремни органи в коремни джобове или дивертикули (bursa omentalis, foramen Winslowi, recessus duodenoje-junalis и др.). Диафрагмалните хернии също са вътрешни.

Вътрешните хернии често причиняват картина на чревна обструкция и са недостъпни за изследване без отваряне на коремната кухина.

Съставните елементи на хернията са херниалният пръстен, херниалният сак и неговото съдържание.

Херниалните отвори са естествени фисури и канали, които преминават през дебелината на коремната стена (ингвинални, бедрени канали и др.), както и такива, придобити в резултат на наранявания или след хирургични интервенции.

Херниалният сак е част от париеталния перитонеум, който излиза през херниалния отвор. Различават устата, шията, тялото и дъното.

Съдържанието на херниалния сак може да бъде всеки от коремните органи: по-често тънките черва, оментума, колона (дебелото) черво и др.

Класификация на херния по локализация: ингвинална, феморална, пъпна, бяла линия на корема, мечовиден израстък, страничен корем, лумбален триъгълник на Грийнфелт - Лесгафт, седалищна, обтураторна, перинеална.

В хода на хернията те се разделят на неусложнени (редуцируеми) и сложни (нередуктивни, удушени, със симптоми на копростаза и възпаление).

Неусложнена херния

При неусложнена херния пациентите се оплакват от болка, локализирана на мястото на херния, в корема, лумбалната област. Появата на болка обикновено съвпада с навлизането на херниалното съдържание в херниалния сак или с намаляването на хернията. От стомашно-чревния тракт могат да се наблюдават различни нарушения: гадене, понякога повръщане, оригване, запек, подуване на корема.

Един от обективните симптоми, характерни за редуцируема херния, е визуално дефинирана туморна формация, която се появява или изчезва в областта на херния врата. Херниалната протрузия обикновено е свързана с коремно напрежение, кашлица (симптом на "натискане на кашлица"), а в легнало положение на пациента тя преминава в коремната кухина самостоятелно или с помощта на ръчно намаляване.

При начална херния изпъкналостта се определя само от пръст, вкаран в херниалния канал, който го усеща като тласък при кашляне или напрежение.

Според степента на развитие се разграничават хернии:

1) начало;

2) непълна или интраканална;

3) пълен;

4) херния с огромен размер.

В допълнение към изследването и палпацията, при изследване на пациент с херния е необходимо да се използват перкусия и аускултация. И така, наличието на кух орган (черва) в херниалния сак по време на перкусия дава тимпаничен звук, а по време на аускултация - усещане за тътен. Ако в херниалния сак има плътен орган (например оментум), тогава перкусията дава тъп звук. Ако има подозрение за наличие в херниалния сак на пикочния мехур, се извършва рентгеново изследване с въвеждането на контрастно вещество в пикочния мехур.

Лечениехерния при липса на противопоказания трябва да бъде само оперативна. При хирургично лечение на неусложнени хернии са възможни абсолютни и относителни противопоказания.

Абсолютните противопоказания за хирургично лечение включват остри инфекциозни заболявания или техните последствия, декомпенсирано сърдечно заболяване, злокачествени новообразувания.

Относителни противопоказания за оперативно лечение са ранна детска възраст, напреднала възраст при наличие на хронични заболявания, късна бременност.

Радикалната операция се състои в отстраняване на херниалния сак след превръзка на шийката и стесняване на херниалния канал чрез пластични техники за укрепване на мускулите и апоневрозата на коремната стена в зависимост от местоположението на хернията.

Повечето корекции на хернии се извършват под местна анестезия (може да се комбинира с невролептаналгезия), някои под анестезия, която се използва предимно при деца.

Тези пациенти не се нуждаят от специална предоперативна подготовка. В навечерието на операцията те вземат хигиенична вана, бръснат косата си (1-2 часа преди операцията, в противен случай може да се развие дразнене на кожата, в резултат на това - възпаление и лошо зарастване на следоперативната рана) на корема, пубиса и скротум, изпразнете червата с клизма. Преди доставката в операционната зала пациентът трябва да изпразни пикочния мехур.

Управлението на пациента в следоперативния период зависи от вида на хернията, естеството на хирургическата интервенция, наличието на усложнения и др. Необходимо е да се вземат всички мерки за предотвратяване на следоперативни усложнения, особено при възрастните хора.

След операцията и изписването на пациента у дома (с първоначалното зарастване на раната) на лицата, занимаващи се с умствена работа, се издава отпуск по болест до три седмици, след което започват работа. Въпреки това не се препоръчва да се занимават с тежък физически труд в продължение на 2 до 3 месеца.

Консервативните методи за лечение на херния в момента се използват изключително рядко: само когато има противопоказания за операция и пациентът категорично отказва. На такива пациенти се предписва носенето на превръзка. Превръзката в областта на хернията обаче уврежда органите и тъканите и не предпазва от нараняване на хернията.

Предотвратяването на херния трябва да бъде насочено към премахване причини за образуването им. А. П. Кримов отбелязва две групи такива причини:

1. Повишаване на интраабдоминалното налягане:

1) нарушение на акта на дефекация (запек, диария);

2) кашлица;

4) затруднено уриниране (стриктури на пикочния канал, аденом на простатата, фимоза);

5) свирене на духови инструменти;

6) стегнато стягане на корема;

7) тежко раждане;

9) тежка физическа работа (вдигане на тежести, носене на товари, работа в полусвито или друго неудобно положение и др.).

2. Отслабване на коремната стена:

1) бременност, разтягане и изтъняване на коремната стена, особено многократно;

2) заболявания, които причиняват загуба на тегло и отслабване на мускулите на тялото;

3) всички видове наранявания на коремната стена.

профилактично, предотвратяване на образуването на херния, е физиотерапевтични упражнения. Спортните упражнения, извършвани под наблюдението на лекар, укрепват мускулите на предната коремна стена.

За предотвратяване на херния в детска възраст е от голямо значение правилната грижа за детето. Трябва да се избягват моменти, които повишават вътрекоремното налягане: стегнато повиване на бебета, подмятане при плач и крясъци.

ингвинална херния

Ингвиналните хернии се образуват в рамките на ингвиналния триъгълник, чиято долна страна е пупартния лигамент, горната страна е хоризонтална линия, начертана от точка, разположена на границата между външната и средната третина на пупартния лигамент, до пресечната точка с прав коремен мускул. Третата страна на триъгълника ще бъде перпендикуляр, простиращ се от пубисния туберкул до хоризонталната линия, посочена по-горе, която съответства на външния ръб на правия коремен мускул.

ингвинален каналИма четири стени и две дупки. Предната стена се образува от апоневрозата на външния наклонен мускул на корема, задната стена от напречната фасция на корема, горната от ръбовете на вътрешните наклонени и напречните коремни мускули, а долната от пупартния лигамент.

Външен (подкожен) ингвинален отворобразувани от краката на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема, които са прикрепени към пубисния туберкул.

Вътрешен (коремен) отвор на ингвиналния каналпредставлява отвор в напречната фасция на корема и се намира съответно във външната ингвинална ямка (fovea inguinalis externa). При мъжете семенната връв преминава през ингвиналния канал, състоящ се от vas deferens, семенна артерия, вена, нерв и лимфни съдове, при жените - само кръглата връзка на матката.

Ингвиналните хернии се делят на коси и директни.

Наклонена ингвинална хернияизлиза през външната ингвинална ямка и се намира извън чл. епигастрална долна. Курсът на наклонена ингвинална херния стриктно съответства на хода и посоката на семенната връв, т.е. пътя, по който тестисът е преминал в процеса на спускане в скротума. При наклонени ингвинални хернии вътрешният отвор на ингвиналния канал, разположен във външната ингвинална ямка, не съвпада с външния му отвор, а лежи на 4–5 cm странично от него, 5 cm, поради което такива хернии се наричат ​​наклонени.

Косите ингвинални хернии могат да бъдат придобити и вродени. При вродени херниикоремните органи навлизат в непокрития влагалищен израстък на перитонеума, като тестисът лежи на дъното му. При вродени ингвинални хернии трябва да се обърне внимание на местоположението на тестиса в херниалния сак. Тестисът, в процеса на спускане в скротума, не навлиза в херниалния сак (отворен перитонеално-ингвинален процес), а само се приближава до стената на перитонеално-ингвиналния процес и е покрит от перитонеума.

Директна ингвинална хернияизлиза през вътрешната ингвинална ямка (fovea inguinalis media), която е постоянно анатомично образувание и се намира между латералната везико-умбиликална връзка и гънката a. епигастрика долна (plicaepigastrica).

Директната ингвинална херния има директна посока поради факта, че вътрешната ямка (вътрешен херниален пръстен) е разположена срещу външния отвор на ингвиналния канал. Херниалният сак върви в права (сагитална) посока и във връзка с това такива хернии се наричат ​​директни ингвинални. При директни хернии херниалният сак лежи медиално по отношение на елементите на семенната връв, поради което те се наричат ​​вътрешни. При наклонени хернии херниалният сак е разположен навън, странично от елементите на семенната връв.

Според етиологията си директните ингвинални хернии винаги са придобити и се наблюдават предимно при възрастни хора.

Понякога, когато плъзгащи херниивътрешните органи, частично покрити с перитонеума (цекум, пикочен мехур), образуват част от стената на херниалния сак. Приплъзването на тези органи преминава през ретроперитонеалната тъкан, през херниалния пръстен. Плъзгащите се ингвинални хернии най-често са нередуцируеми, техният херниален пръстен е по-голям от обикновено. Пациентите с плъзгащи се ингвинални хернии имат запек, подуване на корема, коремна болка в областта на херниалната изпъкналост по време на дефекация, чести позиви за уриниране и болка, излъчваща се в лумбалната област.

Рентгеновото изследване е от голямо значение за предоперативната диагностика на плъзгащите се ингвинални хернии. При жените бимануалното изследване помага да се постави диагнозата преди операцията. Въпреки това, точната диагноза на плъзгащата се ингвинална херния най-често се установява по време на операцията, но трябва да се помни, че по време на операцията вместо херниалния сак може да се отвори кух орган.

Диференциална диагноза. Косата ингвинална херния, спускаща се в скротума, трябва да се диференцира от водянка на тестиса, както и воднянка на семенната връв.

Водянка на тестисите(хидроцеле) се развива бавно, без да причинява болка. Течността, произведена от серозната мембрана на тестиса, се натрупва в кухината, образувана от тестиса и неговата собствена мембрана. Тъй като течността се натрупва, кухината на воднянката става все по-разтегната, става напрегната и не се прибира в коремната кухина, тестисът и епидидимът не се палпират. Когато опипвате семенната връв във външния отвор на ингвиналния канал с хидроцеле, можете свободно да затворите пръстите си в горния му полюс, усещайки семепровода между тях, докато с ингвинално-скротална херния не можете да затворите пръстите си. Можете също да направите диафаноскопия. В тъмна стая под скротума се поставя ярко светеща цистоскопска крушка. При воднянка на тестиса, половината от скротума, опъната от натрупването на серозна течност, се превръща в светещо ярко розово фенерче, в дъното на което ясно се вижда сянката на тестиса, която не пропуска светлина.

Клиничната разлика (hydrocaele communicans) от воднянката на тестиса е феноменът на изпразване на кухината на воднянката през нощта, когато пациентът е в легнало положение, и повторно запълване на торбичката през деня при ходене. В този случай диафаноскопията също помага да се направи диференциална диагноза.

Освен това ингвиналните хернии трябва да се диференцират от разширяване на вените на семенната връв(varicocaele), който е предимно отляво, където семенната вена се влива под прав ъгъл в бъбречната вена. При преглед можете да видите възли от преплитащи се разширени вени, минаващи по семенната връв, които отиват високо в ингвиналния канал. В такива случаи пациентите се оплакват от болка по семенната връв, излъчваща се в долната част на гърба, усещане за тежест в долната част на корема.

Също така е необходимо да се извърши диференциална диагноза с лимфаденит, при който в допълнение към болката в зоната на издатината може да има зачервяване на кожата, локална хипертермия, негативен симптом на кашличен шок, левкоцитоза.

Също така е необходимо да се извърши диференциална диагноза на жлебови хернии с туморна лезия както на тестиса, така и на лимфните възли.

Лечение. За да се реши проблемът с хирургическата интервенция при ингвинална херния, е необходимо внимателно да се изследва пациентът, като се установят индикации и противопоказания за хирургично лечение.

Задачата на хирургическата интервенция при ингвинална херния е елиминирането на херниалния сак и затварянето на херниалния пръстен.

Операции при коси ингвинални хернии.Анестезията често се извършва локално с 0,25% разтвор на новокаин, при възбудими индивиди може да се комбинира с невролептаналгезия, при деца - само обща.

Хирургичната интервенция се състои от следните етапи: разрез на кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция с дължина 8–12 cm, на 2 cm над ингвиналния лигамент; дисекция на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема; отделяне на херниалния сак от външния капак на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема и от елементите на семенната връв; отваряне на херниалния сак и повторно позициониране на съдържанието в коремната кухина; мигане на шийката на херниалния сак и отрязване на периферната му част. Пластичната хирургия на ингвиналния канал се извършва по един от методите.

В пластмасата на ингвиналния канал по-често се използват методите на Жирар, С. И. Спасокукоцки, А. В. Мартинов, М. А. Кимбаровски, В. И. Лихтенщайн, както и други методи на операция, с които хирургът е добре запознат.

Методът на Girard се състои в укрепване на предната стена на ингвиналния канал върху семенната връв. Първо, ръбът на вътрешните наклонени и напречни мускули се зашива с прекъснати копринени конци към ингвиналната гънка над семенната връв, а след това през целия разрез вътрешният капак на апоневрозата се зашива към ръба на ингвиналния лигамент. Външният капак на апоневрозата се поставя върху вътрешния (като подовете на двуредно палто) и се зашива към последния с прекъснати копринени конци. Върху подкожната тъкан се поставят кетгутови конци, а върху кожата - копринени конци. Асептична превръзка върху кожата, суспензия.

Между другото Спасокукоцкивътрешният капак на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема, заедно с ръбовете на вътрешните наклонени и напречните коремни мускули, се зашива към пупартния лигамент с един ред прекъснати копринени конци, а външният капак на апоневрозата е зашита над вътрешната. Много хирурзи използват смесения метод на Girard-Spasokukotsky.

начин Мартиновсе свежда до образуването на дубликат от листовете на разчленената апоневроза: вътрешният капак на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема се зашива към пупартния лигамент, външният се полага върху вътрешния и се зашива към последния .

Между другото Кимбаровскивътрешният капак на дисектираната апоневроза на външния наклонен мускул на корема и подлежащите мускули се зашиват отвън навътре, отстъпвайки 1 cm от ръба на разреза; за втори път иглата се прекарва само през ръба на вътрешния капак на апоневрозата, преминавайки отвътре навън, след което ръбът на пупартния лигамент се зашива със същата нишка; над вътрешното ламбо, външното ламбо на апоневрозата се зашива.

Но всички горепосочени методи са напрегнати, сега все повече внимание се обръща на методите без напрежение (когато дефектът в апоневрозата се затваря без напрежение на тъканите), те включват пластика на херния пръстен с помощта на ало- или автотрансплантати. Като автотрансплантати могат да служат специално обработена кожа на пациента, фасцио-мускулно ламбо, взето от друга част на тялото. Като алографти се използват специални хипоалергенни мрежи (пластмаса от Лихтенщайн). От присадките се изрязва и зашива клапа с необходимия размер.

Операции при директни ингвинални хернии.При директни ингвинални хернии херниалният сак обикновено има широка основа, така че шийката на сак се зашива с вътрешен кисетичен шев и сакът се изрязва дистално спрямо лигатурата.

Пластичната хирургия на ингвиналния канал се извършва по метода на Басини или по метода на Н. И. Кукуджанов.

начин Басиние както следва:

1) семенната връв се поема нагоре и навън;

2) с прекъснати копринени конци, ръбът на вътрешните наклонени и напречни мускули се зашива заедно с подлежащата напречна фасция към ингвиналния лигамент;

3) в областта на пубисния туберкул ръбът на обвивката на мускула на правия коремен мускул се зашива с 1-2 шева към пупартния лигамент и периоста на срамната кост;

4) след завързване на всички шевове на свой ред, семенната връв се поставя върху създаденото мускулно легло;

5) над семенната връв краищата на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема се зашиват с редица прекъснати шевове.

В основата на метода Кукуджановалежи принципът на укрепване на задната и предната стена на ингвиналния канал; в областта на вътрешния херниален отвор, преперитонеалната мастна тъкан се зашива с няколко шева, семенната връв се прибира отпред, напречната фасция се зашива с два матрачни шева с улавяне в шевовете на илиачно-срамните и ингвиналните връзки, обвивката на ректуса и апоневротичните влакна на вътрешните коси и напречни мускули са зашити към медиалната илиачна област -пубисни и ингвинални връзки. Семенната връв се поставя на място и ръбовете на разчленената апоневроза на външния кос мускул на корема се зашиват върху нея под формата на дубликат.

Операции при вродени ингвинални хернии.При вродени ингвинални хернии се използват основно два метода на хирургична намеса - без отваряне на ингвиналния канал (по Roux - Oppel) и с отваряне на ингвиналния канал.

Между другото Ru - Опелслед дисекция на кожата и подкожната тъкан, херниалният сак се изолира и отваря, херниалното съдържание се поставя в коремната кухина. Херниалният сак, вкаран в раната, се завързва на шията, отрязва се, пънът се потапя в преперитонеалната тъкан. Външният отвор на ингвиналния канал се зашива с две или три копринени лигатури. На предната стена на ингвиналния канал се поставят прекъснати конци, като се захващат апоневрозата на външния кос мускул на корема и подлежащите мускули малко над ингвиналния канал, а от друга страна - ингвиналния лигамент. Този метод се използва при малки начални хернии, както вродени, така и придобити.

С метода на отваряне на ингвиналния каналдостъпът до херниалния сак е същият като при придобитите наклонени ингвинални хернии. По дължината на семенната връв fascia cremasterica се разрязва заедно с влакната на m. cremaster и fascia spermatica interna секретират предната стена на херниалния сак и я отварят на шията. Херниалното съдържание се изтласква в коремната кухина, задната стена на херниалния сак на шията се отделя от елементите на семенната връв и след това се дисектира в напречна посока. Шията на избраната част от херниалния сак се зашива с копринена лигатура, превързва се и се отрязва, тестисът се вкарва в раната заедно с останалата част от херниалния сак. Последният се изрязва и се усуква около тестиса и семенната връв, като се зашива с редки прекъснати конци. Ако херниалният сак е по-голям; след това се изрязва в голяма степен, оставяйки перитонеума само върху семенната връв и тестиса. Пластична хирургия на ингвиналния канал по един от начините.

феморална херния

Локализацията на бедрената херния съответства на зоната на триъгълника на Скарповски, чиято горна граница е пупартният лигамент. От лигамента на пупарта до пубисния туберкул се отклонява лигаментът илиачно-гребен, който разделя цялото пространство между ингвиналния лигамент и костите (илиачна и пубисна) на две части: мускулната празнина (lacuna musculorum) - външната част - и съдова (lacuna vasorum) - вътрешен отдел.

Мускулната празнина има следните граници: отпред - ингвиналния лигамент, отзад - илиума, отвътре - илиопектинеалния лигамент.

Съдовата лакуна е ограничена от следните връзки: отпред - ингвиналния и повърхностен лист на широката фасция, слят с него, отзад - илиачно-срамната (lig. iliopubicum) и фасцията на мида, започваща от нея, отвън - lig. iliopectineum, отвътре - lig. лакунарен.

Феморалните съдове преминават през съдовата празнина, от която феморалната артерия е разположена отвън, вената е отвътре. И двата съда са заобиколени от обща вагина, в която артерията е отделена от вената чрез преграда.

Познаването на всички анатомични пространства е от голямо значение при диференциалната диагноза на различни видове феморални хернии, които се образуват под пупартния лигамент по цялата му дължина.

Вътрешната трета на васкуларната празнина, съответстваща на празнината между феморалната вена и лакунарния лигамент, се нарича вътрешен феморален пръстен. Отпред тя е ограничена от пубертетния лигамент, отзад от илиачно-пубисния лигамент и изпъкналата от него фасция, отвътре от лакунарния лигамент и отвън от обвивката на бедрената вена.

Пътят, който бедрената херния си прокарва, се нарича феморален канал (дължината му е 1-2 см). Има триъгълна форма, а стените му са: отпред - серповидният израстък на широката фасция, отзад и отвътре - назъбената фасция, отвън - обвивката на бедрената вена. Обикновено феморалният канал не съществува.

За разлика от ингвиналните феморални хернии, те излизат под пупартния лигамент: в горната половина на овалната ямка, вътре от бедрената вена. В практиката по-често се срещат типичните феморални хернии, излизащи от феморалния канал.

Н. В. Воскресенски разделя всички бедрени хернии на:

1) мускулно-лакунарен (херния на Hesselbach);

2) появяващи се в съдовите празнини:

а) външен или страничен външен, съдово-лакунарен, простиращ се навън от бедрената артерия;

б) медианна или преваскуларна, излизаща в областта на съдовете и разположена непосредствено над тях;

в) вътрешна (типична феморална херния), излизаща през феморалния канал между феморалната вена и лакунарния (гимбернатния) лигамент;

3) херния на лакунарния лигамент.

Феморалната херния е по-честа при жените поради големия размер на женския таз.

Има следните форми на типична бедрена херния:

1) първоначално, когато малък херниален сак се намира в областта на вътрешния отвор на бедрения канал;

2) канал - херниалният сак се премества в бедрения канал, достига външния бедрен пръстен, образувайки непълна феморална херния;

3) пълна херния, която е надхвърлила феморалния канал и се определя по време на преглед и палпация.

Феморалната херния трябва да се диференцира от увеличени лимфни възли в тази област при различни заболявания, метастази на злокачествени новообразувания в лимфните възли на тази област, доброкачествени тумори на бедрената област, разширени вени на долните крайници, аневризмални възли, специфични подути абсцеси, кисти разположен под пупартния лигамент.

Лечение. В зависимост от метода на операция се правят различни кожни разрези.

При корекция на херния със затваряне на херниалния отвор от страната на бедрото най-разпространен е методът на Lockwood. Прави се кожен разрез с дължина 10-12 cm вертикално над херниалния тумор, чието начало е на 2-3 cm над пупартния лигамент, или наклонен разрез, минаващ над херниалния тумор успоредно и под пупартния лигамент. Херниалният сак се изолира от дъното до шията, отваря се и съдържанието му се поставя в коремната кухина. Гърлото на торбата се зашива високо с копринена лигатура, завързва се и се отрязва, а пънчето й се поставя под ингвиналния лигамент. Вътрешният отвор на феморалния канал се затваря чрез зашиване на ингвиналния лигамент към периоста на срамната кост с две или три възли от копринена лигатура.

При корекция на херния със затваряне на херниалния отвор отстрани на бедрото по метода на Lockwood се използват модификациите на Bassini, A.P.Krymov, както и методът на A.A.Abrazhanov.

При възстановяване на херния със затваряне на херниалния отвор от страната на ингвиналния канал се използват методите на Ruji, Parlavecchio, Reich, Praksin.

начин Руджисе състои от следното:

1) кожата се отрязва над и успоредно на пупартния лигамент, както при ингвиналните хернии;

2) отворете ингвиналния канал;

3) дисекция на задната стена на ингвиналния канал - напречната фасция;

4) херниалният сак се изолира и измества в раната от под пупартния лигамент;

5) херниалният сак се отваря и херниалното съдържание се изтласква в коремната кухина;

6) шийката на торбата се зашива и последната се отрязва дистално спрямо лигатурата;

7) с три или четири конеца ингвиналният лигамент се зашива към илиачно-пубисния лигамент, който затваря херниалния отвор;

8) възстановяване на ингвиналния канал.

Ако е трудно да се затвори голям херниален отвор чрез зашиване на ингвиналния лигамент към илиопубисния лигамент, тогава те прибягват до пластични методи на Г. Г. Караванов, Уотсън-Чейн и др.

пъпна херния

Пъпната херния (hernia umbilicalis) е изпъкналост на коремните органи през дефекти на коремната стена в областта на пъпа.

Слоевете, които образуват пъпа, са съставени от плътна тъкан, чиято предна повърхност е споена с кожата, пъпната фасция и перитонеума. Няма подкожна или преперитонеална тъкан. Пъпната вена, която минава от пъпа към черния дроб, се намира в канала, който често се нарича пъпен канал.

Както пъпният пръстен, така и пъпният канал могат да бъдат мястото на херния. Пъпният канал има наклонена посока, така че пъпната херния, която излиза през него, се нарича наклонена.

Пъпната херния следва по честота ингвиналната и феморалната херния, въпреки че всъщност анатомичната предразположеност към тях възниква от деня на раждането.

Н. В. Воскресенски разделя всички пъпни хернии на хернии: възрастни, деца, ембрионални, развиващи се с недоразвитие на коремната стена по средната линия, пъпна връв.

Ембрионалните пъпни хернии подлежат на хирургично лечение веднага след раждането на детето. Хирургичното лечение е противопоказано при много големи или, обратно, малки вродени хернии.

Има три начина за лечение на ембрионална пъпна херния: лигиране на херниалния сак, екстраперитонеално и интраперитонеално. Проста превръзка на херния на границата на кожата с амниона се използва за малка и редуцируема херния. Този метод обаче се използва рядко.

Екстраперитонеален метод Олстхаузенсе състои в следното: на границата с хернията кожата се разрязва и външната (амниотична) мембрана и желето се отделят от херниалния сак. След това превържете и отрежете образуването на пъпната връв. Херниалният сак заедно със съдържанието му се избутва в коремната кухина. Краищата на кожата се освежават и зашиват с копринени конци, затваряйки херниалния отвор.

При интраперитонеално(интраперитонеален) метод, херниалният сак се отваря и съдържанието му се избутва в коремната кухина, херниалните мембрани се резецират напълно и коремната стена се зашива послойно.

Пъпната херния при деца и възрастни може да се оперира както екстраперитонеално, така и интраперитонеално. Въпреки това, в повечето случаи операцията се извършва интраперитонеално.

При средни и големи пъпни хернии се използват методите на K. M. Sapezhko и Mayo, а при малки - методът на Lexer.

начин Сапежкосе състои в следното. Кожата се разрязва над херниалната издатина във вертикална посока, херниалният сак се изолира и херниалният пръстен се дисектира нагоре и надолу по бялата линия на корема. Според общоприетия метод се лекува херниалният сак. Ръбът на едната страна на дисектираната апоневроза се зашива с прекъснати копринени конци към задната стена на обвивката на правия коремен мускул на противоположната страна. Останалият свободен ръб на апоневрозата се поставя върху предната стена на обвивката на правия коремен мускул от противоположната страна и се фиксира с множество нодални копринени лигатури. Конците се прилагат върху кожата.

С метода Майоправят се два полулунни кожни разреза в напречна посока около херниалната издатина. След ексфолиране на кожния капак от апоневрозата около херниалния отвор за 5-7 cm, херниалният пръстен се дисектира в напречна посока. След като се избере шийката на херниалния сак, тя се отваря и съдържанието се поставя в коремната кухина. След това херниалният сак се изрязва по ръба на херниалния пръстен и се отстранява заедно с кожния капак, а перитонеумът се зашива с непрекъснат кетгутов шев. Долното ламбо на апоневрозата се зашива към горното с ред прекъснати U-образни шевове, така че когато се завържат, горното ламбо припокрива долното, свободният ръб на горното ламбо се зашива с ред прекъснати шевове към долната. Върху кожата се поставят прекъснати копринени конци.

С метода Lexeraотдолу се извършва полулунен разрез на кожата, полуобгръщащ херниалния тумор. Кожата с подкожната тъкан се обелва нагоре и се изолира херниален сак, който се отваря и съдържанието му се поставя в коремната кухина. Гърлото на чантата се зашива с копринена лигатура, завързва се и чантата се отрязва. Херниалната врата се затваря с копринен конец, върху който се нанасят 3-4 копринени конци върху предните стени на обвивките на правите коремни мускули. Кожното ламбо се поставя на място и се зашива с множество прекъснати шевове.

С този метод за възстановяване на херния пъпът може да бъде отстранен или оставен.

Херния на бялата линия на корема

Бялата линия на корема се образува от пресичащите се сухожилни снопове на шестте коремни мускула, разделя двата прави мускула и съответства на средната линия на тялото. Той се простира от мечовидния процес до симфизата и над пъпа има формата на лента, чиято ширина се увеличава към пъпа. В бялата линия на корема има прорезни пространства, които преминават през цялата му дебелина до перитонеума, а през тях - съдове и нерви или мастна тъкан, която свързва преперитонеалната тъкан с подкожната тъкан. Обикновено размерите на такива хернии са незначителни. Най-често съдържанието на херниалния сак е оментумът, по-рядко тънките черва и напречното дебело черво (само при големи хернии).

Клинично протичанехернията на бялата линия на корема е разнообразна. Понякога се откриват случайно. Някои пациенти се оплакват от болка в епигастричния регион, засилена при палпация. Те се притесняват от гадене, оригване, киселини, усещане за пълнота в панкреаса.

Изследването на пациент с херния на бялата линия на корема трябва да се извършва в легнало и изправено положение с напрежение на пациента и пълно отпускане на коремната стена.

Ако пациентът се оплаква от коремна болка и диспептични разстройства, е необходимо да се изключи пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, гастрит, холецистит, апендицит чрез методи на общо и специално изследване.

По метода се оперират хернии на бялата линия на корема Сапежко - Ляконова. Кожният разрез над херниалната издатина се извършва в надлъжна или напречна посока. Херниалният сак се изолира и обработва по обичайния начин. Херниалният пръстен се дисектира по бялата линия и се създава дубликат от клапите на апоневрозата на бялата линия на корема във вертикална посока, като първо се прилагат 2-4 U-образни конци, както при метода на Mayo. Ръбът на свободния капак на апоневрозата се зашива с прекъснати шевове към предната стена на обвивката на правия коремен мускул. Шевове по кожата.

Причини за рецидив на херния на бялата линия на корема:

1) заздравяване на следоперативна рана с вторично намерение поради нейната инфекция;

2) отпуснатост на тъканите или техните цикатрициални промени в областта на херния;

3) прекомерна физическа активност, особено в ранния следоперативен период;

4) технически грешки по време на операцията.

Следоперативна херния

В зависимост от мястото на хирургическа интервенция постоперативните хернии могат да бъдат с различна локализация. Най-често се формират с оперативен достъп по бялата линия на корема. При мъжете се появяват след операции на стомаха, при жените - след операции на тазовите органи. Следоперативни хернии могат да се появят след апендектомия, холецистектомия и други хирургични интервенции, особено ако са поставени тампони в коремната кухина.

V. M. Voilenko разграничава три форми на постоперативна херния:

1) полусферична, с широка основа и широк херниален пръстен;

2) сплескани отпред назад поради сраствания, свързващи стените на херниалния сак и вътрешността;

3) типичен, с тясна шия и удължено дъно.

Големите инцизионни хернии се оперират най-добре под анестезия с помощта на релаксанти, малките - под локална анестезия.

Следоперативните хернии действат по следния начин:

1) кожата се изрязва в здравите тъкани от двете страни на следоперативния белег, който се изрязва;

2) освобождаване на апоневрозата от мастна тъкан;

3) дисекция на херниалния сак и провеждане на одит на коремната кухина;

4) отрежете целия херниален сак;

5) извършете пластиката на херниалния отвор.

В. М. Войленко разделя всички пластични методи на три групи:

1) апоневротичен;

2) мускулно-апоневротичен;

3) други видове пластична хирургия (пластика с кожен капак, алопластика и др.).

При апоневротична пластика, за да се затвори дефект в коремната стена, се извършва просто зашиване на ръбовете на апоневрозата, свързването им чрез удвояване и един или два ламба, изрязани от апоневрозата, се зашиват към краищата на дефекта. Най-често срещаните методи на апоневротична пластика са методите на А. В. Мартинов, Н. З. Монаков, П. Н. Напалков, Шампионер, Хайнрих, Бренер.

При мускулно-апоневротична пластика апоневрозата заедно с мускулите се използва за затваряне на херниалния отвор. Тази група пластмаси включва методите на В. П. Вознесенски, К. М. Сапежко, А. А. Троицки, както и И. Ф. Сабанеев в модификацията на Н. 3. Монаков и метода на И. В. Габай.

На практика най-разпространен е методът на Вознесенски, който се състои от следното:

1) направете среден разрез с изрязване на следоперативния белег;

2) отваряне на коремната кухина;

3) левият и десният прав коремен мускул се зашиват с пълна дебелина с кетгутов конец от страната на перитонеума и след това се завързват на свой ред, като се започне от горния ъгъл на раната;

4) вторият ред се прилага по-повърхностно, улавяйки правите мускули;

5) излишният перитонеум и апоневрозата се изрязват, ръбовете им се зашиват с непрекъснат копринен шев; зашиване на кожата.

Пациентите с инцизионни хернии трябва внимателно да се подготвят за операция. Два дни преди него се дава слабително, след което се предписват очистителни клизми. В следоперативния период е забранено ранното ставане, шевовете се отстраняват на 10-12-ия ден.

Редки форми на херния

Редките форми на херния включват херния на мечовидния израстък, странична херния на корема, лумбална, обтураторна, седалищна и перинеална херния и др.

Херния на мечовидния процесе рядко. Основните симптоми са болка в областта на мечовидния процес, наличието на издатина там, след намаляването на която е възможно да се изследва дупката.

Лечение - отстраняване на мечовидния процес и изрязване на херниалния сак.

Страничната коремна херния може да се появи в областта на правия коремен мускул, по Спигеловата линия в мускулната част на коремната стена и поради нараняване навсякъде по коремната стена. При недоразвитие на някой от мускулите на коремната стена възникват вродени коремни хернии, които могат да се проявят клинично във всяка възраст.

Има три вида странични коремни хернии: херния на влагалището на правия мускул, херния на линията Spigelian, херния от спиране на развитието на коремната стена.

Вагиналните хернии на правия мускул са по-чести в долната част на корема, където няма заден лист на влагалището и при травматични разкъсвания на правия мускул.

Хернията на Spigelian линията може да бъде подкожна, интерпициална и преперитонеална. Такива хернии са локализирани по линията, свързваща пъпа и предно-горния илиачен бодил, но понякога се намират под или над

пубисна линия.

Основните симптоми на страничната коремна херния са болка и херниална изпъкналост с различни размери, в зависимост от ширината на херниалния отвор.

Лечението на странични коремни хернии е само хирургично. При малки хернии, след отстраняване на херниалния сак, херниалният отвор се зашива с послойно зашиване на напречните и вътрешните наклонени мускули, както и на апоневрозата на външния наклонен мускул. При големи хернии се използват пластични методи.

Лумбална херния- херниална издатина на гърба и страничните стени на корема, излизаща през различни пукнатини и пролуки между мускулите и отделните кости на лумбалната област.

Лумбалните хернии излизат през такива анатомични образувания като триъгълника на Petit на празнината на Greenfelt-Lesgaft и апоневротичните фисури. Най-често срещаното съдържание на херниалния сак е тънките черва и оментума. Основният симптом е увеличаването на хернията по време на физическо натоварване. Усложненията на лумбалната херния включват нейното нарушение. Радикалният метод на лечение е хирургически.

Обтураторната херния се появява през обтураторния канал, преминаващ под срамната кост и се среща главно при по-възрастни жени. Техните симптоми могат да бъдат много разнообразни. Лечението на обтураторната херния е само оперативно. Операцията се извършва по феморален метод, с помощта на лапаротомия или по комбиниран начин.

Седалищната херния се простира до задната повърхност на таза през голям или малък седалищен отвор, среща се главно при по-възрастни жени с широк таз и голям седалищен отвор. Има три вида седалищни хернии, излизащи над пириформния мускул, под пириформния мускул и през малкия седалищен отвор.

Лечението на исхиалната херния е само хирургично. Техниката на операцията е много разнообразна и зависи от подхода към херниалния пръстен.

Най-често срещаното усложнение на исхиалната херния е нейното уплътняване. Препоръчва се да се оперира удушена седалищна херния комбинирано, като се започне с лапаротомия, а при дисекция на херниалния отвор трябва да се има предвид възможността за нараняване на глутеалните съдове.

Диафрагмална херния- излизането на коремните органи в гръдната кухина през физиологичен или патологичен отвор в диафрагмата с вроден или травматичен произход. В същото време можем да говорим за херниални отвори и херниално съдържание, но херниалният сак в повечето случаи отсъства.

Диафрагмалните хернии се делят на травматични и нетравматични. Факторът на травмата е от голямо значение за развитието на заболяването, определя вида на хернията, диагнозата и прогнозата.

Нетравматичните хернии се локализират на определени типични места - в хранопровода, дупката на Bochdalek, фисурата на Larrey, купола на диафрагмата.

Според клиничното протичане травматичните диафрагмални хернии се делят на остри и хронични.

Симптоматологията на диафрагмалната херния е свързана с дисфункция както на изместените коремни органи, така и на компресираните органи на гръдната кухина. Така при диафрагмална херния могат да се наблюдават нарушения на храносмилателния тракт, респираторни и циркулаторни нарушения, както и диафрагмални симптоми.

Рентгеновият метод на изследване е основният в диагностиката на диафрагмалната херния. Позволява да се установи кои органи са напуснали коремната кухина, къде се намира херниалният отвор и какъв е неговият размер, дали има сраствания на освободените органи в херниалния отвор и с органите на гръдната кухина.

Най-тежкото усложнение на диафрагмалната херния е нарушението, което може да възникне веднага след увреждане и образуване на херния, но по-често се развива много по-късно, след 2-3 и дори 10-15 години.

Диафрагмалната херния е абсолютна индикация за операция. Може да се оперира чрез торакотомия, лапаротомия или комбинирано.

Усложнения при херния

Усложненията на хернията включват нарушение, копростаза, възпаление.

Удушена херния.Под нарушение на херния разбирайте внезапно компресиране на съдържанието на херния в херниалния отвор. Всеки орган, разположен в херниалния сак, може да бъде засегнат. Обикновено се проявява при значително напрежение в коремната преса (след вдигане на тежести, при силно напрежение, кашляне и др.).

При засягане на който и да е орган при херния винаги се нарушава кръвообращението и функцията му, в зависимост от важността на уплътнения орган се появяват и общи явления.

Има следните видове нарушения: еластични, фекални и двете едновременно.

При нарушение на еластичността се повишава интраабдоминалното налягане. Под въздействието на това и внезапно свиване на коремните мускули вътрешностите бързо преминават през херниалния отвор в торбичката и след нормализиране на интраабдоминалното налягане се затварят в херниалния пръстен.

При фекално нарушение съдържанието на препълненото черво се състои от течни маси с примес на газове, по-рядко от твърди. В последния случай нарушението може да се присъедини към копростаза.

Патологичните промени в задържания орган зависят от времето, изминало от началото на нарушението и степента на компресия от ограничителния пръстен.

Когато червата са затворени, на мястото на нарушаващия пръстен се образува удушаваща бразда с рязко изтъняване на чревната стена на мястото на компресия. Поради стагнация на чревното съдържимо, привеждащият сегмент на червата се разтяга значително, храненето на стената му се нарушава и се създават условия за венозен застой (стагнация), в резултат на което плазмата изтича както в дебелината на чревната стена и в лумена на червата. Това разтяга още повече адукторното черво и затруднява кръвообращението.

По-силно, отколкото в водещия отдел, промените са изразени на мястото на удушената чревна бримка. При компресиране на по-гъвкави вени се образува венозен застой и червата придобиват синкав цвят. Плазмата изтича в лумена на прищипаната примка и стената й, увеличавайки обема на примката. В резултат на нарастващия оток, компресията на съдовете на мезентериума се увеличава, напълно нарушавайки храненето на чревната стена, която става мъртва. Съдовете на мезентериума по това време могат да бъдат тромбирани в значителна степен.

Най-често нарушението се случва при пациенти, страдащи от херния, в изключителни случаи може да се появи при хора, които преди това не са забелязали херния. При нараняване на херния се появява силна болка, в някои случаи причинява шок. Болката е локализирана в областта на херниалната издатина и в коремната кухина, често придружена от рефлекторно повръщане.

Обективно изследване на анатомичното местоположение на удушената херния разкрива нередуцируема херниална издатина, болезнена при палпация, напрегната, гореща на допир, даваща тъпота по време на перкусия, тъй като в херниалния сак има херниална вода.

Най-трудно е да се диагностицират париеталните нарушения, тъй като те може да не пречат на движението на съдържанието през червата, освен това париеталното нарушение понякога не дава голяма херниална издатина.

Насилственото намаляване на удушената херния е неприемливо, тъй като може да стане въображаемо. В този случай са възможни следните опции:

1) преместване на задържаните вътрешности от една част на торбата в друга;

2) преходът на цялата удушена област заедно с херниалния сак в преперитонеалното пространство;

3) намаляване на херниалния сак заедно със задържаните вътрешности в коремната кухина;

4) разкъсване на чревни бримки в херниалния сак.

При всички тези варианти не се наблюдава херниална издатина и всички симптоми на чревна странгулация продължават.

Трябва да се има предвид и ретроградната странгулация, при която в херниалния сак има две удушени чревни бримки, а свързващата ги чревна бримка е в коремната кухина и е най-променена.

Пациентите със странгулирани външни коремни хернии трябва да бъдат спешно оперирани.

По време на операция за удушена външна коремна херния трябва да бъдат изпълнени следните условия:

1) независимо от местоположението на хернията, невъзможно е да се дисектира ограничителният пръстен преди отваряне на херниалния сак, тъй като задържаните вътрешности без ревизия могат лесно да се плъзнат в коремната кухина;

2) ако има подозрение за възможността за некроза на удушените участъци на червата, е необходимо тези участъци да се преразгледат чрез отстраняването им от коремната кухина;

3) при невъзможност за отстраняване на червата от коремната кухина е показана лапаротомия, при която едновременно се разкрива наличието на ретроградно нарушение;

4) трябва да се обърне специално внимание на дисекцията на нарушаващия пръстен и точно да се представи местоположението на съседните кръвоносни съдове, преминаващи в коремната стена.

Ако по време на ревизията се установи, че удушеното черво не е жизнеспособно, то се отстранява, след това херниалната порта е пластична и върху кожата се налагат шевове. Минималните граници на резецираното нежизнеспособно тънко черво са 40 cm от аферентната бримка и 20 cm от еферентната бримка.

След операцията пациентът се отвежда в отделението на количка, въпросът за постоперативното управление и възможността за ставане се решава от лекуващия лекар. Това отчита възрастта на пациента, състоянието на сърдечно-съдовата система и естеството на хирургическата интервенция.

Копростаза.При нередуцируеми хернии в чревната бримка, разположена в херниалния сак, се наблюдава копростаза (фекален застой).

Възпаление на херниявъзниква остро, придружено от остри болки, повръщане, треска, напрежение и силна болка в областта на херниалния сак. Лечението е спешна операция.

При флегмон на херниалния сак е необходимо да се извърши лапаротомия далеч от флегмонната област с налагане на чревна фистула между водещия и изходния край на червата, отивайки към пръстена на нарушението. Отделените бримки на червата, които трябва да бъдат отстранени, се завързват в краищата с марлени салфетки и достатъчно здрави лигатури. След завършване на операцията в коремната кухина, възпаленият херниален сак се отваря и през разреза се отстраняват мъртвите бримки на удушените черва и флегмонът се дренира.

27852 0

Удушена херния.Това е херния, при която всеки орган е нарушен в херниалния сак. Заклещването на херния обикновено е резултат от внезапно притискане на херниалното съдържимо или в хилуса на херниалния сак, или сред сраствания в херниалния сак, или на входа на естествен, както и придобит джоб в коремна кухина. Нарушават се чревните бримки, оментумът, стените на херниалния сак, херниалните мембрани, понякога само свободният ръб на чревната бримка под формата на "париетално" или "Рихтер" нарушение.

Приблизително същото е нарушението на заседналите отдели на ОК, по-специално на слепите, с нормална и с "плъзгаща" херния. Понякога се засяга само мезентериумът. След това се развиват нарушения на кръвообращението на голяма площ в чревната бримка, разположена в коремната кухина и невидима в торбичката (ретроградна странгулация). Удушената херния се характеризира с внезапна силна болка на мястото на херниалната издатина и увеличаване на обема на хернията. Странгулацията е най-честото и опасно усложнение на хернията. С това усложнение на херния, в резултат на нарушение на чревната бримка, се развива картина на удушаване NK.

При нарушение на Рихтер (париетално) на чревната бримка има само локални симптоми - болезненост или нередукция на хернията; няма признаци на NK, но в по-късните етапи нарушението на хернията може да стане еластично, ако чревните бримки или друг орган внезапно се въвеждат през тесен вътрешен отвор в херниалния сак; фекална, когато чревните бримки, разположени в херниалния сак, постепенно се пълнят с обилно фекално съдържание.

При еластично нарушение има компресия на органа от свита дупка, която при внезапно първоначално разширение е пропуснала част от вътрешностите, която не съответства на неговия размер. При нарушение на изпражненията аддуктивният участък на чревната бримка се разтяга и, увеличавайки се по размер, може да притисне изходния край на червата в херниалния отвор. Когато нови части от съдържанието навлязат в коляното на червата, то се разтяга още повече и започва да компресира не само изходния край на червата, но и захранващите съдове. По този начин нарушението може да възникне дори в широки херниални отвори.

Има и директно нарушение на чревната бримка в херниалния сак; ретроградно нарушение, когато две бримки са в херниалния сак, а третата (средна бримка), разположена в коремната кухина, е нарушена. Налице е и комбинирано нарушение. Значителна опасност е париеталното нарушение на чревната бримка - Херния на Рихтер(снимка 1).

При нарушаване органите, които са влезли в херниалния сак, се подлагат на компресия. По-често се среща на нивото на шийката на херниалния сак в херниалния отвор. Нарушаването на органите в херниалния сак е възможно в една от камерите на самия сак, при наличие на цикатрициални ленти, притискащи органите, със сливане на органи един с друг и с херниалния сак.

Фигура 1. Париетално нарушение (херния на Рихтер)

Последното често се среща при нередуцируеми хернии. Нарушаването на купата на хернията се среща в напреднала и старческа възраст.

Феморалните хернии се инкарцерират 5 пъти по-често от ингвиналните и пъпните. По-често се увреждат малки хернии с тясна и цикатрично-променена шийка на херниалния сак. При редуцируемите хернии това се случва сравнително рядко. При възникване на херния не се получава нарушение. Нарушението възниква при ингвинална херния (43,5%), следоперативна херния (19,2%), пъпна херния (16,9%), феморална херния (1b%), херния на бялата линия на корема (4,4%) (M.I. Kuzin, 19871. Накърнени са TC чашата и големият оментум, но всеки орган (пикочен мехур, яйчник, хорион, дивертикул на Мекел) може да бъде засегнат.

Еластичен ограничителвъзниква внезапно, по време на рязко повишаване на интраабдоминалното налягане, по време на физическо натоварване, кашлица, напрежение в други ситуации. В същото време в херниалния сак навлизат повече от обичайните интраабдоминални органи. Това се случва в резултат на преразтягане на херниалния пръстен. Връщането на херниалния отвор в предишното му положение води до нарушаване на съдържанието на херния (Фигура 2). При еластично нарушение компресията на органите, които са влезли в херниалния сак, се извършва отвън.

Фигура 2. Видове чревни нарушения:
а - еластично нарушение; б - фекално нарушение; в — ретроградно нарушение на ТК

Патологична анатомия.Най-често се нарушава чревната бримка. В ограничената бримка на червата се разграничават три части, които претърпяват неравномерни промени: централната част, адукторното коляно и абдукторното коляно. Най-големите промени настъпват в странгулационния жлеб, бримката, разположена в херниалния сак, и в адукторното коляно, в абдукторното коляно те са по-слабо изразени.

Основните нарушения се случват в CO. Това се дължи на факта, че съдовете, които захранват чревната стена, преминават през субмукозния слой. В серозната покривка патологичните промени се проявяват в по-малка степен и обикновено се появяват по-късно. В адукторното коляно се наблюдават патологични промени в чревната стена и СО на разстояние 25-30 см, в абдукторното коляно на разстояние около 15 см. Това обстоятелство трябва да се вземе предвид при определяне на нивото на резекция на аферентната верига. Странгулираната херния е по същество една от разновидностите на остра странгулационна NK.

При силно и продължително нарушение и пълно спиране на кръвообращението в артериите и вените настъпват необратими патоморфологични промени в удушения орган. При нараняване на червата настъпва венозен застой, което води до трансудация в чревната стена, в нейния лумен и в кухината на херниалния сак (херниална вода). При бързо компресиране на вените и артериите на мезентериума на червата, разположени в херниалната торбичка, от нарушаващия пръстен, може да се развие суха гангрена без натрупване на херниална вода.

В началото на нарушението червата са цианотични, херниалната вода е бистра. Патологичните промени в чревната стена постепенно прогресират с течение на времето. Удушеното черво придобива синьо-черен цвят, серозната мембрана става матова и се появяват множество кръвоизливи. Червата стават отпуснати, липсва перисталтика, съдовете на мезентериума не пулсират. Херниалната вода става мътна, с хеморагичен оттенък, има фекална миризма. Получените некротични промени в чревната стена могат да бъдат усложнени от перфорация с развитие на фекален флегмон и перитонит.

В резултат на НК се повишава вътречревното налягане, стените на червата се разтягат, чревният лумен се препълва с чревно съдържимо, което допълнително утежнява и без това нарушеното кръвообращение. В резултат на увреждане на CO, чревната стена става пропусклива за микроби. Проникването на микроби в свободната коремна кухина води до развитие на перитонит.

Нарушаването на червата от вида на херния на Рихтер е опасно, защото в началото няма NK с него и следователно клиничната картина се развива по-бавно, според различен план. Поради това диагнозата се поставя по-трудно и по-късно, което е изпълнено с катастрофални последици за пациентите.
Определена опасност е и ретроградно удушаване на херния (Фигура 3).

Удушената херния може да бъде усложнена от флегмон на херниалния сак, а след репозиция - от чревно кървене, в по-късните етапи - от развитието на цикатрициални стриктури на червата.

Фигура 3. Ретроградно удушаване

Клиника и диагностика.Клиничните симптоми на странгулирана херния зависят от формата на странгулацията, удушения орган и времето, изминало от удушаването. Основните клинични признаци на нарушение са внезапна болка на мястото на рязко интензивна и болезнена херниална издатина, бързо увеличаване на размера на херниалната издатина и нередукция на хернията, която преди това е била свободно намалена. Болката е с различна интензивност. Острите болки могат да причинят колапс, шок.

При нарушаване на чревната бримка се развива картина на странгулационен НК и често дифузен перитонит, особено в случаите, когато некротичната чревна бримка се отдалечава от пръстена на нарушението.

Клиничната картина има свои собствени характеристики при увреждане на пикочния мехур, яйчниците, оментума и други органи.

При изследване на пациент се открива рязко болезнена херниална издатина с плътно еластична консистенция, която не се прибира в коремната кухина.

Трябва да се отбележи, че в случай на дълготрайна нередуцируема херния, симптомът на внезапно изчезнала възможност за редуциране на херния може да бъде скрит. Удушеното черво може внезапно да се премести от удушващия пръстен в свободната коремна кухина, вече нежизнеспособно; при постоянни опити за намаляване на удушената херния може да има дълбоко смесване на цялата херниална изпъкналост с продължително компресиране на съдържанието в неизрязания нарушаващ пръстен. Такова „фалшиво“ намаляване е изключително опасно, некрозата на съдържанието на хернията прогресира, може да се появи съдова тромбоза и перитонит. След появата на изброените признаци на нарушение се развива картина на НК с нейните характерни черти.

Трябва да се има предвид, че понякога локалните промени в областта на херниалната издатина могат да бъдат незначителни и няма да привлекат вниманието нито на пациента, нито на лекаря. Ще бъде голяма грешка за лекаря, ако, наблюдавайки само общи симптоми, не изследва всички локализации на външни хернии при пациента.

Няма симптом на кашлица. Перкусия на областта на херниалната издатина разкрива тъпота, ако херниалната торбичка съдържа оментум, пикочен мехур, херниална вода. Ако в херниалния сак има черво, съдържащо газ, тогава перкуторният звук е тимпаничен.

При еластично нарушение, внезапна силна и постоянна болка в областта на херниалната издатина се дължи на компресия на съдовете и нервите на мезентериума на удушеното черво.

Нарушението се проявява чрез признаци на NK: спазми, свързани с повишена чревна подвижност, задържане на изпражнения и газове, повръщане. Коремната аускултация разкрива повишени чревни шумове. Панорамната флуороскопия на корема разкрива разширени чревни бримки с хоризонтални нива на течност и газ над тях („чашките на Kloiber“). Малко по-късно се появяват признаци на перитонит.

Има три периода на клиничното протичане на удушената херния. Първият период е болка или шок, вторият период е въображаемо благополучие, третият период е дифузен перитонит. Първият период се характеризира с остра болка, която често причинява шок. През този период пулсът става слаб, учестен, кръвното налягане намалява, дишането е често и повърхностно. Този период е по-изразен при еластично нарушение.

По време на периода на въображаемо благополучие интензивната болка отшумява донякъде, което може да подведе лекаря и пациента относно предполагаемото подобрение в хода на заболяването. Междувременно намаляването на болката се дължи не на подобряване на състоянието на пациента, а на некрозата на удушената бримка на червата.

Ако не се окаже помощ на пациента, състоянието му се влошава рязко, развива се дифузен перитонит, т.е. започва третият период. В същото време телесната температура се повишава, пулсът се ускорява. Появява се подуване на корема, повръщане с фекална миризма. В областта на херниалната изпъкналост се развива оток, появява се хиперемия на кожата и се появява флегмон.

Диагностикав типичните случаи не е трудно и се извършва въз основа на характерни признаци: остра, внезапно възникваща болка и несвиваемост на предишна редуктивна херния. При изследване на пациент в ингвиналната област се разкрива болезнена, напрегната, нередуцируема херниална издатина (на външния отвор на ингвиналния канал). Когато чревната бримка е нарушена, към посочените симптоми се присъединяват явленията на странгулация NK.

Трябва също да помислите за възможността от нарушение на вътрешния отвор на ингвиналния канал (париетално нарушение). В тази връзка, при липса на херниална изпъкналост, е необходимо да се проведе цифрово изследване на ингвиналния канал, а не да се ограничава само до изследването на външния ингвинален пръстен. С пръст, вкаран в ингвиналния канал, е възможно да се усети малко болезнено уплътнение на нивото на вътрешния отвор на ингвиналния канал. Често се допускат грешки при диагностицирането на странгулирана херния. Понякога за нарушение се приемат заболявания на урогениталната област (орхит, епидидимит), възпалителни процеси в ингвиналните и бедрените лимфни възли или туморни метастази в тези възли, подути абсцеси в областта на слабините и др.

Ретроградно нарушение(Вижте Фигура 3). TC е по-често изложен на ретроградно нарушение. Възможно ретроградно нарушение на дебелото черво, голям оментум и др.

Ретроградно нарушение възниква, когато няколко чревни бримки са разположени в херниалния сак, а междинните бримки, които ги свързват, са в коремната кухина. В този случай удушената чревна бримка не лежи в херниалния сак, а в перитонеалната кухина, т.е. свързващите чревни бримки, разположени в коремната кухина, са подложени на нарушение в по-голяма степен. Некротичните промени се развиват в по-голяма степен и по-рано в тези чревни бримки, разположени над удушения пръстен.

Чревните бримки в херниалния сак все още могат да бъдат жизнеспособни. При такова удушаване удушената чревна бримка не се вижда без допълнителна лапаротомия. След като елиминирате нарушението, е необходимо да премахнете чревната бримка, да се уверите, че няма ретроградно нарушение и ако имате съмнения, изрежете херниалния отвор, т.е. извършете лапаротомия на херния.

Диагнозане може да се установи преди операцията. По време на операцията хирургът, след като е открил две чревни бримки в херниалния сак, трябва след дисекция на ограничителния пръстен да отстрани свързващата чревна бримка от коремната кухина и да определи естеството на промените, настъпили в цялата удушена чревна бримка .

Ако ретроградното нарушение по време на операцията остане неразпознато, тогава пациентът ще развие перитонит, чийто източник ще бъде некротичната свързваща бримка на червата.

париетално нарушение(виж фигура 1). Такива нарушения се случват в тесен кръг от нарушения. В този случай се нарушава само част от чревната стена, противоположна на линията на прикрепване на мезентериума.

Париеталното нарушение на тънките черва се наблюдава по-често при бедрена и ингвинална херния, по-рядко при пъпна. В резултат на предстоящото нарушение на кръво- и лимфообращението в удушената област на червата настъпват деструктивни промени, некроза и перфорация на червата.

Диагностикасъздава големи трудности. Париеталното нарушение на червата е клинично различно от затварянето на червата с неговия мезентериум. При париетално нарушение шокът не се развива. Симптомите на NK може да липсват, тъй като проходимостта през червата не е нарушена. Понякога има диария. На мястото на херниалната издатина има постоянна болка. Тук можете да напипате малко болезнено плътно образувание. Болката не е силно изразена, тъй като мезентериумът на удушения участък на червата не е компресиран.

Диагностичните трудности възникват особено когато нарушението е първата клинична проява на херния. При пациенти със затлъстяване (особено жени) не е лесно да се усети леко подуване под ингвиналния лигамент.

Ако общото състояние на пациента първоначално остава задоволително, след това прогресивно се влошава поради развитието на перитонит, флегмон на тъканите около херниалния сак.

Развитието на възпаление в тъканите около херниалния сак при пациенти с напреднала форма на париетално нарушение може да симулира остър ингвинален лимфаденит или аденофлегмон.

Тромбозата на варикозната вена на голямата сафенова вена на мястото, където се влива в бедрената вена, може да симулира нарушението на феморалната херния. При тромбоза на този възел пациентът изпитва болка и се открива болезнено втвърдяване под ингвиналния лигамент, има разширени вени на долния крак.

Внезапна поява и нарушение на херния.Подобно състояние възниква, когато на коремната стена остане изпъкналост на перитонеума (съществуващ херниален сак) в области, характерни за образуване на херния след раждане. По-често такъв херниален сак в ингвиналната област е незатворен вагинален процес на перитонеума.

Внезапната поява на херния и нейното нарушение може да възникне в резултат на рязко повишаване на интраабдоминалното налягане по време на физическо натоварване, тежка кашлица, напрежение и др.

При пациентите в анамнезата няма индикации за съществуващи хернии, протрузии, болка в характерните места на локализация на хернията. Основният признак на внезапна удушена херния е остра болка в типичните места на излизане на херния. При изследване на пациент с такава болка е възможно да се определят най-болезнените области, съответстващи на херниалния отвор. Херниалната издатина е малка, плътна, болезнена.

Диференциална диагноза. Нарушението на херния се диференцира от възпаление на лимфните възли, тумори на яйчника и семенната връв, волвулус, случаи на "фалшиво" нарушение, когато възпалителен ексудат се натрупва в херниалния сак по време на перитонит; туморни метастази. Диференциалната диагноза в последния случай е особено важна, тъй като „диагностицираното заболяване на коремните органи може да доведе до погрешна хирургична тактика и смърт на пациента. В съмнителни случаи, по време на операцията, коремната кухина се изследва с помощта на лапароскоп, вкаран през херниалния сак.

Флегмон на херниалния сак.Развива се с тежко нарушение на хернията. Наблюдава се предимно при пациенти в напреднала и сенилна възраст с късно посещение при лекар. Флегмонът на херниалния сак може да бъде серозен, гнилостен или анаеробен.

Възпалението обхваща стените на херниалния сак и след това преминава към тъканите на коремната стена. При това усложнение има болка в областта на хернията, кожата над хернията е едематозна, инфилтрирана, гореща на допир, цианотична. Отокът и хиперемията се разпространяват в околните тъкани, регионалните лимфни възли се увеличават. Общото състояние може да се влоши значително. Има признаци на гнойна интоксикация: висока телесна температура, тахикардия, обща слабост, загуба на апетит.

В областта на херниалната изпъкналост се определя хиперемия на кожата, при палпация - тумор с плътно еластична консистенция, подуване на тъканите, увеличени регионални лимфни възли.

Фекална конгестия и фекално нарушение.Това усложнение често се среща при пациенти в напреднала и сенилна възраст със затлъстяване, склонни към запек. Фекален застой (копростаза) е усложнение на хернията, което възниква, когато съдържанието на херниалния сак е наред. Развива се в резултат на нарушение на двигателната функция, отслабване на чревната подвижност, свързано с намаляване на тонуса на чревната стена.

Нарушението на изпражненията възниква поради натрупването на голямо количество чревно съдържание в червата, разположено в херниалния сак. В резултат на това еферентната бримка на това черво се компресира (виж Фигура 2).

Еластичното нарушение също се присъединява към фекалното нарушение. Следователно е налице комбинирана форма на нарушение.

Копростазата допринася за нередукция на херния, заседнал начин на живот, обилно хранене. Копростаза се наблюдава при мъже с ингвинална херния, при жени с пъпна херния. При тази форма на нарушение, тъй като ОК е изпълнен с фекални маси, херниалната издатина е почти безболезнена, леко напрегната, пастообразна, симптомът на кашличен шок е положителен. В чревните бримки се определят плътни бучки изпражнения.

Копростазата може да възникне в резултат на компресия в херниалния отвор на еферентното легло и да премине във фекално задържане. Когато се появи фекално нарушение, признаците на обструктивна NK се увеличават. В същото време болката се засилва и придобива спазмен характер, повръщането става по-често. В бъдеще, поради преливането на фекални маси на червата, разположени в херниалния сак, се получава компресия на цялата бримка на червата и нейния мезентериум от херниалния пръстен.

За разлика от еластичното нарушение по време на копростаза, нарушението настъпва бавно и постепенно се увеличава, херниалната изпъкналост е леко болезнена, тестообразна в консистенция, леко напрегната, импулсът за кашлица се определя, затварянето на чревния лумен е непълно, повръщането е рядко; общото състояние на пациента в началото страда леко. В напреднали случаи коремна болка, общо неразположение, интоксикация, гадене, повръщане, т.е. има клиника по обструктивен НК.

Фалшиво увреждане на херния.При остри заболявания на един от органите на коремната кухина (остър апендицит, остър холецистит, перфорирана гастродуоденална язва, NK), полученият ексудат, попадайки в херниалния сак на непрекъсната херния, предизвиква възпалителен процес в него. Херниалната издатина се увеличава по размер, става болезнена, напрегната и трудна за коригиране.

Тези признаци съответстват на признаци на увреждане на херния.

При фалшиви нарушения, анамнезата на тези заболявания и внимателно проведеното обективно изследване на пациента помагат да се постави правилната диагноза на остри заболявания на коремните органи и да се изключи нарушението на хернията. В същото време е необходимо да се установи времето на възникване на болка в корема и в областта на хернията, началото на болката и нейния характер, за да се изясни първичната локализация на болката в корема (по-късно присъединяването на болка в областта на редуцируемата херния е по-характерно за остри заболявания на коремните органи, отколкото за удушена херния).

При пациент с пептична язва (PU) перфорацията на язва се характеризира с внезапна поява на остра болка в епигастричния регион с развитие на перитонит.

OH се характеризира с внезапна поява на остра болка в десния хипохондриум с ирадиация под дясната лопатка, към десния раменен пояс, най-силна болезненост и мускулно напрежение се наблюдават в десния хипохондриум, симптомите на Ortner и Murphy са положителни.

Острият апендицит се характеризира с появата на болка в епигастралната област или около пъпа, последвана от болка, която се премества в дясната илиачна област, в тази област се определя най-голямата болезненост и мускулно напрежение.

Последователната поява на първо признаци на NK, след това перитонит и по-късни промени в областта на херния ни позволява да интерпретираме болката в областта на херния, увеличаването на размера и напрежението на хернията като проява на фалшиви нарушения.

Ако не се постави диагноза фалшиво нарушение и операцията започне като при херния, тогава по време на операцията е необходимо правилно да се оцени естеството на съдържанието на херниалния сак. Дори при най-малкото съмнение за остро заболяване на коремните органи трябва да се направи средна лапаротомия, за да се установи истинската причина за заболяването. Ако се ограничим до възстановяване на херния и не елиминираме причината за перитонит навреме, тогава поради диагностична грешка прогнозата ще бъде неблагоприятна.

Профилактика и лечение на външни коремни хернии.Основният метод за лечение на неусложнени и дори по-сложни хернии е оперативният. Навременната операция е единственото надеждно средство за предотвратяване на нарушението, следователно противопоказанията за нея трябва да бъдат сериозно обосновани. Продължителното съществуване на херния води до разрушаване на околните тъкани (особено задната стена на херниалния канал) и разтягане на херниалния отвор. В тази връзка не трябва да се отлага хирургичното лечение на пациенти с херния за дълго време. Най-ефективната мярка за предотвратяване на удушаване и рецидив на херния е ранната планова операция.

Консервативно лечение (превръзка) може да се препоръча само за тези пациенти, при които операцията не може да бъде извършена дори след дълга предоперативна подготовка. В други случаи използването на превръзка е недопустимо, тъй като продължителното му използване води до нараняване и атрофия на тъканите около хернията, а също така допринася за превръщането на хернията в нередуцируема.

За да се предотврати херния, е необходимо да се премахнат, доколкото е възможно, всички причини, които допринасят за систематично повишаване на вътреабдоминалното налягане. Укрепването на коремната стена се улеснява от систематично извършвани спортни упражнения. Трябва да се избягва затлъстяването и рязката загуба на тегло.

Хирургично лечение на неусложнени хернии.Принципът на операцията при неусложнена херния е изолирането на херниалния сак, отварянето му, ревизията и намаляването на органите, съдържащи се в херниалния сак, в коремната кухина. Шийката на херниалния сак се зашива и превързва. Дисталната част на торбата се изрязва. Пластиката на херниалния отвор се извършва по различни начини - от прости прекъснати шевове до сложни методи на пластика. За пластика на големи херниални порти се използват ленти от широката фасция на бедрото, дълбоко епителизирани кожни ленти и алопластични материали.

Лечение на удушена херния.Единственото лечение на удушената херния е спешна операция - премахване на удушването. Основните етапи на операцията за удушена херния са същите като при планираната операция. Разликата е следната: на първия етап тъканите се разрязват на слоеве, херниалният сак се разкрива и се отваря. За да се предотврати изплъзване на задържаните органи в коремната кухина, те се държат с марлена салфетка. След това ограничителният пръстен се дисектира, като се вземат предвид анатомичните взаимоотношения. Жизнеспособните органи се поставят в коремната кухина. Дисекцията на ограничителния пръстен преди отваряне на херниалния сак се счита за неприемлива.

Ако ограничителният пръстен се среже преди отваряне на херниалния сак, тогава задържаният орган може да се изплъзне в коремната кухина. Дисекцията на херниалния сак се извършва внимателно, за да не се повредят подутите чревни бримки, които са плътно прилепнали към стената на херниалния сак.

При бедрената херния разрезът се прави медиално от шийката на херниалния сак, за да се избегне увреждане на феморалната вена, разположена отстрани на сак. При пъпна херния ограничителният пръстен се разрязва в напречна посока и в двете посоки.

Най-критичният етап от операцията след отваряне на херниалния сак е определянето на жизнеспособността на удушените органи. При отваряне на херниалния сак от неговата кухина може да изтече серозна или серозно-хеморагична течност (херниална вода). Обикновено е прозрачен и без мирис, в напреднали случаи, с гангрена на червата, има характер на ихорозен ексудат.

След дисекция на прищипващия пръстен и въвеждане на разтвор на новокаин в мезентериума на червата, онези части от прищипаните органи, които са над прищипващия пръстен, се отстраняват внимателно от коремната кухина, без силно издърпване. Ако няма видими признаци на некроза, удушеното черво се напоява с топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Основните критерии за жизнеспособността на тънките черва: възстановяването на нормалния розов цвят на червата, липсата на странгулационен жлеб и субсерозни хематоми, запазването на пулсацията на малките съдове на мезентериума и перисталтичните контракции на червата . Признаци за нежизнеспособност на червата и безусловни показания за нейната резекция са: тъмен цвят на червата, тъпота на серозната мембрана, отпуснатост на чревната стена, липса на пулсация на мезентериалните съдове, липса на чревна перисталтика и наличие на симптом на "мокра хартия".

Наличието на дълбоки промени по странгулационната бразда също е индикация за резекция на червата. Зашиването на такива бразди се счита за рисковано начинание. В случай на париетално нарушение на червата, при най-малкото съмнение относно жизнеспособността на зоната, която е била в нарушението, се препоръчва резекция на червата. Консервативни мерки като потапяне на променения участък в чревния лумен не трябва да се извършват, тъй като при потапяне на малък участък, ако шевовете се доближат до краищата му, те могат лесно да се разпръснат, а при по-голяма площ от ​червото е потопено, неговата проходимост става съмнителна.

При необходимост се извършва резекция на нежизнеспособното черво. Независимо от дължината на променената област, резекцията трябва да се извърши в границите, разбира се, на здрави тъкани. Отстранете най-малко 30-40 см от водещата и 15-20 см от изходната част на червата. Анастомозата се прилага отстрани или от край до край, в зависимост от диаметъра на проксималната и дисталната част на червата. Резекция на червата, като правило, се извършва от лапаротомния достъп.

При флегмон на херниалния сак операцията започва с лапаротомия. Некротичната бримка на червата се отрязва, прилага се междучревна анастомоза, коремната кухина се зашива, след това удушеното черво и херниалният сак се отстраняват, раната се дренира.

В случай на нарушение на плъзгащи се хернии се препоръчва да се оцени жизнеспособността на тази част от органа, която не е покрита от перитонеума. В този случай съществува риск от увреждане на ОК или пикочния мехур. При установяване на СК некроза се извършва средна лапаротомия и дясната половина на ОК се резецира с налагане на илеотрансверсална анастомоза. При некроза на стената на пикочния мехур се извършва нейната резекция с налагане на епицистостомия.

Задържаният оментум се резецира на отделни участъци без образуване на голям общ пън. Лигатурата може да се изплъзне от масивното пънче на оментума, което ще доведе до опасно кървене в коремната кухина. След това херниалният сак се изолира и отстранява със зашиване на пънчето му по всякакъв начин. Улиците в напреднала и сенилна възраст не се препоръчват да изолират и отстраняват херниалния сак на всяка цена. Достатъчно е да го изберете само в областта на врата и малко над него, да го разрежете напречно по цялата му обиколка, да го завържете на врата и да оставите дисталната част на чантата на място, като я обърнете навътре.

Следващият важен етап от операцията е изборът на метод за възстановяване на херния. В същото време се предпочитат най-простите методи на пластична хирургия. При малки ингвинални наклонени хернии при млади хора се използва методът Girard-Spasokukotsky-Kimbarovsky. При директни и сложни ингвинални хернии се използват методите на Bassini и Postempsky.

При удушена херния, усложнена от флегмон на херниалния сак, операцията започва със средна лапаротомия, която е насочена към намаляване на риска от инфекция на коремната кухина със съдържанието на херниалния сак. По време на лапаротомия червата се резецират в жизнеспособни тъкани. Краищата на резецираната област се зашиват чрез прилагане на анастомоза от край до край или от страна до страна между аферентната и еферентната бримки. В същото време перитонеалната кухина е изолирана от кухината на херниалния сак. За да направите това, около устието на херниалния сак, париеталният перитонеум се дисектира и се дисектира отстрани с 1,5-2 cm.

След зашиване на аферентните и еферентните бримки на резецираното дебело черво в близост до херниалния отвор, между шевовете или лигатурите, бримките на резецираното дебело черво се пресичат и отстраняват заедно с част от техния мезентериум. След това висцералният перитонеум се зашива върху слепите краища на удушеното черво, разположено в херниалния сак, и ръбовете на подготвения париетален перитонеум, като по този начин изолира перитонеалната кухина от кухината на херниалния сак. Раната на коремната стена се зашива плътно на слоеве.

След това се извършва оперативно лечение на гнойното огнище, т.е. херниален флегмон. В този случай разрезът се извършва, като се вземат предвид анатомичните и топографските характеристики на локализацията на херниалния флегмон.

След отваряне и отстраняване на гнойния ексудат от херниалния сак, херниалният отвор се разрязва внимателно, така че да се отстранят странгулираното черво и неговите слепи краища на аддуктиращите и ретрахиращите сегменти. След отстраняване на удушеното черво, отделяне на устието и шийката на херниалния сак от херниалния отвор, той се отстранява заедно с променените тъкани. На краищата на херниалния отвор се прилагат няколко конеца (не се извършва пластика), за да се предотврати евентрация в следоперативния период. За да завърши хирургичното лечение на гнойния фокус, раната се дренира с перфориран дренаж, чиито краища се отстраняват от раната през здрави тъкани.

Чрез дренажната тръба се извършва дългосрочно постоянно измиване на саламура с антибактериални лекарства, като същевременно се осигурява достатъчен изтичане на секрет от раната. Само такъв подход към лечението на гноен фокус с херниален флегмон позволява да се намали смъртността и да се извърши ранно затваряне на раната с помощта на първични забавени или ранни вторични конци. В постоперативния период се провежда антибиотична терапия, като се вземе предвид естеството на микрофлората и нейната чувствителност към антибиотици.

Резултатът от хирургическа интервенция при удушени хернии зависи главно от времето на нарушението и от промените, настъпили в удушените вътрешни органи. Колкото по-малко време е минало от момента на нарушението до операцията, толкова по-добър е резултатът от хирургическата интервенция и обратно. Смъртността при затворени, но своевременно (2-3 часа след задържането) оперирани хернии не надвишава 2,5%, а след операции, по време на които е извършена резекция на червата, е 16%. Резултатът е особено тежък при флегмон на херниалния сак и лапаротомия. Смъртността в този случай е 24% (M.I. Kuzin, 1987).

Консервативно лечение, т.е. принудителното ръчно намаляване на херния е забранено, опасно е и много вредно. Трябва да се помни, че при насилствено намаляване на удушена херния може да настъпи увреждане на херниалния сак и съдържанието на хернията, до разкъсване на червата и мезентерията му. В този случай херниалният сак може да се измести в преперитонеалното пространство заедно със съдържанието, задържано в областта на шийката на херниалния сак; може да има отделяне на париеталния перитонеум в шийката на херниалния сак и потапяне на задържаната, нежизнеспособна бримка на червата, заедно с ограничителния пръстен, в коремната кухина или в предперитонеалното пространство (Фигура 4).

След принудително намаляване се наблюдават други тежки усложнения: кръвоизливи в меките тъкани, в чревната стена и мезентериума, тромбоза на съдовете на мезентериума, отделяне на мезентериума от червата, така нареченото въображаемо или фалшиво намаляване.

Много е важно да разпознаете въображаемото намаляване на херния своевременно. Анамнестични данни: болка в корема, остра болка при палпация на меките тъкани в областта на херния отвор, подкожни кръвоизливи (признак на принудително намаляване на херния) - ви позволяват да мислите за въображаемото намаляване на хернията и извърши спешна операция.

Фигура 4. Въображаемо намаляване на удушена коремна херния (схема):
а - отделяне на париеталния перитонеум в областта на шийката на херниалния сак, потапяне на удушената чревна бримка заедно със задушаващия пръстен в коремната кухина: б - изместване на херниалния сак заедно с удушеното съдържание в преперитонеалното пространство

Консервативно лечение, т.е. принудително намаляване на херния без операция се счита за приемливо само в изключителни случаи, когато има абсолютни противопоказания за операция (остър миокарден инфаркт, тежък мозъчно-съдов инцидент, остра дихателна недостатъчност и др.) и ако е изминало минимално количество време от нарушението. Сред мерките, приемливи за такива случаи, може да се посочи положението на пациента в леглото с повдигнат таз, подкожно приложение на промедол, пантопон, атропин, локално приложение на студ в областта на херниалната изпъкналост, както и новокаинова инфилтрация на тъкани в областта на нарушения пръстен.

Липсата на ефект от горните мерки в рамките на 1 час е индикация за хирургична интервенция при тези пациенти, но нейният обем трябва да бъде минимален, съответстващ на състоянието на пациента. Ръчното намаляване е противопоказано при продължителни периоди на нарушение (над 12 часа), съмнение за чревна гангрена, нарушение на париета, с флегмон на херниалния сак. Ако пациентът е имал спонтанно намаляване на удушената херния, той трябва незабавно да бъде хоспитализиран в хирургичния отдел.

При спонтанно намаляване на удушената херния, засегнатото черво може да стане източник на инфекция на коремната кухина, кървене и т.н. Ако се подозира перитонит или вътрешно кървене, трябва да се извърши спешна операция. За останалите пациенти със спонтанно намалена херния се установява дългосрочно непрекъснато наблюдение с цел ранно откриване на признаци на перитонит и вътрешно кървене.

Удушена херния

Инкарцерацията е най-тежкото усложнение на хернията, наблюдава се при 3-15% от пациентите с херния. През последните години се наблюдава известен ръст поради удължаване на продължителността на живота – повече от 60% от пациентите са над 60 години (Петровски). Нарушението е внезапно притискане на херниалното съдържание в херниалния отвор или цикатрично променена шийка на херниалния сак, последвано от недохранване на удушения орган. Разграничете еластичното нарушение - поради внезапно свиване на коремните мускули и фекално нарушение - с обилно поглъщане на чревно съдържание в бримката, лежаща в херниалния сак. Освен това се разграничава париетално нарушение (на Рихтер) - нарушение на частта от чревната стена срещу мезентериума, в малък херниален отвор (често с феморални хернии или във вътрешния пръстен с наклонени ингвинални) и ретроградно нарушение - нарушение на междинния бримка, разположена в коремната кухина и невидима в херниалния сак - може да бъде придружена от некроза на бримката в коремната кухина (в този случай 2 или повече бримки на червата се определят в херниалния сак). Най-често се нарушава чревната бримка, след това оментумът, докато степента на настъпващи промени в затворения орган зависи от периода на нарушението и степента на компресия.

Клинична картина

Силна болка в областта на херниалната издатина, до шок; рядко болката е незначителна.

Увреждане, което се появи внезапно.

Увеличаване на размера на херниалната издатина и нейното рязко напрежение поради наличието на херниална вода (липсва при нарушение на Рихтер).

Изчезването на симптома на "натискане на кашлица".

Симптоми на чревна обструкция - повръщане, превръщане в изпражнения, неотделяне на газове и изпражнения, подуване на корема (липсва при нарушение на Рихтер, както и при нарушение на оментума).

Честите симптоми са бледност, цианоза, студени крайници, сух език и малък, ускорен пулс.

Локално - в напреднали случаи възпаление в областта на херниалния сак - херниален флегмон.

Диференциална диагноза се извършва с нередуцируема херния, възпаление на херния, копростаза, херниален апендицит, ингвинален лимфаденит, остър орхиепидидимит, чревна непроходимост от друг произход, перитонит, панкреатична некроза. Диагностични грешки се наблюдават от 3,5 до 18% от случаите; при установяване на локализация - феморална или ингвинална - до 30%.

Решаващо значение трябва да има анамнезата. Проверката на всички възможни херниални порти при остри заболявания на коремната кухина е задължителна. „В случай на запушване на червата, първо трябва да се изследва херниалния отвор и да се търси удушена херния“ (Mondor).

Винаги навреме, възможно най-скоро след нарушението. След 3 дни след нарушението смъртността се увеличава 10 пъти. Дори при навременна операция смъртните случаи в момента се наблюдават при 2,5% или повече. Операция - отстраняване на нарушението, при некроза - резекция на промененото черво, последвано от херния и пластика.

Характеристики на работа:

Задържащият пръстен не се дисектира до отварянето на херниалния сак, прегледа и фиксирането на задържаните органи. Нарушеният пръстен с феморални хернии се дисектира навътре.

Внимавайте, когато режете пръстена, за да избегнете увреждане на задържаните органи и съдове на коремната стена.

Не забравяйте за възможната инфекция на "херниалната вода" - увиване със салфетки, изсмукване, засяване.

Внимание при повторно позициониране на чревни бримки (извършва се след въвеждането на новокаин в мезентериума).

Ако има видими промени в червата, увийте със салфетки, навлажнени с топъл физиологичен разтвор за 5-10 минути. Признаци за жизнеспособността на червата: а/ възстановяване на нормалния цвят и тонус. Б/ блясък и гладкост на ерозите, в/ наличие на перисталтика, г/ наличие на пулсация на мезентериалните съдове.

Ако в чантата има няколко бримки, имайте предвид възможността за ретроградно нарушение.

Резекцията на червата се извършва в рамките на здрави тъкани, като се отстраняват най-малко 40 cm от непроменения адуктор и 15-20 cm от еферентното черво, по-добре "от край до край", начинаещите хирурзи могат също "отстрани до страна". При изключително тежко състояние на пациентите се наслагват чревни фистули, при особено тежки пациенти некротичната бримка се извежда без резекция. Пластичните методи се използват най-простите, най-малко травматични.

При херниален флегмон се извършва средна лапаротомия с резекция на червата от коремната кухина, след което се връщат към хернията и изрязват удушената част на червата в един блок. Със задължителен дренаж на коремната кухина. Пластмасов дефект в тези случаи не се извършва.

Смъртност: по време на операция на първия ден 2,9%, на втория ден - 7%, след два - 31,3% (Институт Склифосовски). Усложнения - перитонит, белодробни усложнения, емболия и тромбоза, късно кървене.

Консервативно лечение - (по изключение !!!) Допуска се само в първите 2 часа след нарушението и само при особено тежко болни пациенти в състояние на сърдечна декомпенсация, с инфаркт на миокарда, тежки белодробни заболявания, неоперабилни злокачествени тумори и др. , както и при отслабени недоносени деца.

Включва:

Изпразване на пикочния мехур и червата

Топла вана, нагревателна подложка

Повдигнато положение на таза

инжекции с атропин,

Почистващи клизми с топла вода

Пръскане с хлороетил,

Няколко дълбоки вдишвания

Много внимателна ръчна настройка.

След редукцията е задължително да се контролира пръстовият херниален канал с дефиницията на "натискане на кашлица". При спонтанна редукция - наблюдение в болница, последвано от планова корекция на херния. При най-малкото влошаване на състоянието - спешна операция.

Превенцията е диспансерен метод за активно откриване на носители на херния, навременна планирана операция, санитарна и образователна работа сред общопрактикуващите лекари и обществеността относно необходимостта от хирургично лечение на херния.

Копростаза

Копростаза - фекален застой в херниалния сак, наблюдаван при хора с чревна атония, по-често с големи нередуцируеми хернии, в напреднала възраст.

Клинични характеристики: за разлика от нарушенията, увеличаването на болката и увеличаването на изпъкналостта е постепенно, болезнеността и напрежението на изпъкналостта са незначителни, феноменът на кашличен импулс се запазва. Картина на частична чревна непроходимост. Общото състояние страда малко.

Лечение: репозиция (при редуцируеми хернии), високи клизми, компрес с лед. Даването на лаксативи е противопоказно!!! Операцията е желателно след елиминиране на копростазата за няколко дни, но ако консервативните мерки не помогнат, е необходима спешна операция.

Възпаление

Възпаление - най-често започва втори път, с херниално съдържание - херниален апендицит, възпаление на маточните придатъци и др., По-рядко - от страната на херниалния сак или кожата (с екзема, при използване на превръзка. Възпалението често е серозно , серозно-фибринозен, понякога гноен или гнилостен, с туберкулоза - хроничен.

Характеристики на клиниката. Началото е остро, болка, треска, локална хиперемия, оток, до флегмон. Лечението е хирургично (често въз основа на нарушение, по-често париетално).

Нередуцируеми хернии

Нередуцируемата херния е хронично възникващо усложнение - резултат от образуването на сраствания на херниалното съдържание с херниалния сак, особено в цервикалната област, с постоянно нараняване по време на излизане на вътрешностите, когато се използва превръзка.

Характеристики на клиниката. За разлика от нарушението, нередуцирането възниква при липса или лека болка, липса на напрежение в херниалната изпъкналост и ефектите от чревна обструкция. Може да се усложни от копростаза, частична чревна непроходимост. Нередуцируемите хернии често са придружени от диспептични явления, по-често са нарушени. Лечение. Възстановяването на херния се извършва планирано, при съмнение за нарушение се извършва спешна операция.

Усложнения: 1. нарушение; 2. възпаление; 3. копростаза.

УКРЕПНА ХЕРНИЯ (h. incorcerata) - притискане на херниалното съдържимо
натиснете в херниалния отвор или херниалния сак, придружен от нарушение
кръвоснабдяване и инервация.
Места на нарушение: областта на херниалния пръстен, вътрешна или външна
отвори за крака, джобове, цепки за чанти.
Допринасящи фактори: тъканен спазъм, склероза, нишки, празнини
Стеснение на херниалния отвор, нередукция.

Механизми за нарушение:
1. еластичен: коремно напрежение
-> увеличаване на vnutribr. налягане
-> когато е без ток
-> нарушение.
2. фекални: херниално съдържимо - дебело черво. Оформени
плътен корк в централната част на червата; възниква дразнене
околна тъкан + спазъм -> крайна компресия.
3. смесен: фекален + рефлекторен тъканен спазъм -> компресия
херниално съдържание.

Некроза: 1. исхемична (силово налягане > кръвно налягане)
артериалният приток спира веднага + чревна флора -> инфекция
изчезване -> флегмон на херниалния сак (б.р. кухината е ограничена).
2. хеморагичен: венозният отток е нарушен, артериалният отток е запазен
нен. Поради импрегнирането на тъканите с кръв възниква образуването на херния.
дъвчене на вода -> трансудат -> ексудат. Възпалителни промени ->
гр. чанта, гр. черупки -> флегмон гр. черупки -> храчки грей-
Госпожица.
На границата на компресия тук се образува странгулационна бразда
се установяват най-големите промени.
В предния сегмент - обструкция. Когато налягането се повиши
над 40 - 50 mm Hg st -> нарушение на венозната циркулация -> раз-
разкъсване на червата -> перитонит + присъединяване на инфекция; или прибиране
херния с променени и инфектирани черва.
В изходния сегмент перисталтиката отслабва.
! нарушение на мастните придатъци могат да бъдат отстранени заедно с цекума.
Усложнения на удушена херния:
- абсцес, - перитонит, - флегмон,
- илеус, - фистула.

РАЗНООБРАЗИЕ НА НАРУШЕНИЯТА

1. близо до стената (Рихтер)
нарушение на чревната стена,
но няма пречка.
2.ретроградна проверка цяла
парцел от 1 до 2. D-oz
се поставя само по време на опера-
въз основа на констатация 2
и> чревни бримки в гр. чанта.
3. интерстициална: ако има признаци на странгулирана херния и тя
репозициониран (разкошен оментум).
КЛИНИКА:
1. Локални симптоми
- болка на мястото на нарушението, излъчваща се към слънчевия сплит,
близо до пъпа, в епигастричния регион;
- невправима херния (произволно и принудително);
- болка при палпация;
-увеличаване на обема, уплътняване гр. тумори.
2. Общи симптоми
- феноменът на чревна непроходимост (илеус);
- възпалителен синдром (левкоцитоза, неутрофилия, изместване на левко-
цитарна формула вляво;
- промени в сърдечно-съдовата система и дишането; повишаване на Ps синдрома;
токсичност, дължаща се на явления на възпаление и некроза, промени в кръвното налягане.
Диагнозата се поставя на базата на 3 локални и общи симптома.

Диагноза: 1.болков синдром,
2. локални признаци на нарушение,
3. болезненост на палпацията,
4. възпалителен синдром.
Диференциална диагноза:
- чревна непроходимост; - фаденит;
- перитонит; - флегмон на ингвиналната област;
- доброкачествени тумори; - копростаза;
- херния флегмон в случай на нарушение; - нередуцируема херния.

Нарушение на оментума 1. няма чревна непроходимост;
2. няма възпалителен синдром, повишена t.
Херния на Рихтер 1. няма илеус;
2. много малък херниален тумор.

Прогноза: без операция, смъртност - 29%
след операция -2-5%
1. През първите 12 часа -1%
2. След 3 дни -20%
3. Стари хора (60-70 години) -22%
4. От вида на хернията:
-бяла линия на корема -1,5%
- феморална херния -4%
-диафрагма -40%
без резекция на червата -1,5%
с резекция на червата -18%
Смъртност при флегмонозна херния: без операция, около 100%
след операция -18%
Противопоказания за операция:
- агонално състояние на пациента;
- болков шок (премахване на шок -> операция);
- напреднал херниален процес (реанимация, ин-
фузионна терапия след операция).

Операция: -резекция на червата в preiedlah на здрави тъкани;
-анастомоза;
- дренаж на всички пластмасови слоеве.

ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ОПЕРАЦИЯТА ЗА УКРЕПЕНА ХЕРНИЯ:

1. Изолиране на херниалния сак;
2. Покрийте хирургичното поле, отстранете гр. вода;
3. Отваряме гр. чанта и задръжте задържания орган;
4. Разрязваме гр. порта (компресионен пръстен);
5. Ревитализирайте тялото:
а) дисекция гр. порта,
б) покрийте органа със салфетки с топло
разтвор на фурацилин, новокаин за 15 минути
в) признаци на жизнеспособност:
- лъскава, огледална сянка на перитонеума;
-червата и оментума придобиват нормален розов цвят;
- появата на перисталтика;
-поява на пулсация на артериалните съдове
Невъзможно е да се направи на пациент с удушена херния:
1.измиване във ваната;
2. давам слабително;
3. инжектирайте морфин;
4. възстановяване на херния:
М.Б. - фалшиво намаляване;
- празнина гр. чанта;
- намаляване на мъртвите зони вътре.

В редки случаи: новокаинова блокада + баня + морфин с атро-
щифт, лек масаж с повдигане на крайниците -> стриктно наблюдение
отричам.

Възпаление на херния (херниални мембрани).

Причините:
- външна травма; - апендицит;
- насилствена редукция; - диверкулит;
- продължително ненамаляване; - фекален застой;
- възпаление на маточните придатъци (анексит).

Усложнения:
- флегмон на черупки;
- перитонит (получаване на ексудат от торбата в коремната кухина)

Клиника:
1. спонтанна болка;
2. болка при палпация;
3. синдром на възпаление;
4. ранни признаци на перитонит;
5. признаци на възпаление на органа, попаднал в гр. чанта.
Диагнозата - да се постави на базата на клиниката.

Различават. диагноза: от
- редуцируема свободна херния;
- нередуцируема свободна херния;
- удушена херния;
- копростаза;
- перитонит;
флегмон на външните херниални мембрани.

Лечение:
1. първоначално консервативен
- гладна диета;
- локална настинка, намаление;
- антибиотици, сулфонамиди, фурагин;
- противовъзпалително;
- сърдечни, CaCl2, профилактика на пневмония;
- почистващи микроклизми с натриев хлорид;
- аналгетици с антихистамини.
2. неусложнена операция
3. при възпаление на перитонеума - спешна операция и ревизия на органи
бр. кухини.

Възпаление на херния + перитонит:
1. лапаротомия,
2. ревизия на органите на коремната кухина,
3. промивка бр. кухина,
4. дренаж с гумени тръби,
5. пластика на херниален пръстен.

флегмон:
1. разрез извън флегмона чрез 4. лаваж (отстраняване на ексудат)
здрави тъкани, 5. дренаж,
2. ревизия на кухината, 6. отстраняване на некротични маси,
3. отстраняване на източника, 7. редки конци,
8. дренаж.

КОПРОСТАЗА

Стагнация на изпражненията в централния сегмент на чревната бримка.

Причини: 1. наличието на дебело черво в херниалния сак,
2. голяма херния,
3. несводимост,
4. напреднала възраст.

Клиника: - нередуцируемост,
- увеличаване на размера и уплътняване,
- метеоризъм,
- усещане за тежест и лека болезненост,
- деформация на херния при палпация,
+ възпалителен синдром -> фекално нарушение.

Диференциална диагноза:
- удушена херния; - тумор; - необратима херния.
Лечение:
1. коригиране на херния,
2. комплекс от противовъзпалителни мерки,
3. клизми с хипертоничен разтвор,
4. сърдечни за профилактика на белодробни усложнения,
5. експлоатация по планов начин,
6. при фекално нарушение - спешна операция.

ИНГВИНАЛНИ ХЕРНИИ

Анатомичен фон: fossa inguinale mediale, laterale
външен отвор на ингвиналния канал
права линия - през f.inguinale mediale et f.supravesicalis
косо - през f.inguinale laterale

Наклонен - ​​навън от елементите на семенната връв
1. вродени - тестис и гр. туморът е един
2. придобита - гр. туморът се отделя от тестиса.
Директно - медиално от елементите на семенната връв Директната херния не е
слиза в скротума.

Комбинации: + патология на развитието на тестисите (криптохизъм)
+ Нарушаване на облитерацията на вагиналния процес (киста
семенна връв)
+ разширени вени на семенната връв.

Пластични методи:
1. според Жирар-Спасокукоцки,
2. по Bassini - покриваща задната стена (с директна херния).

БЕДРЕНА ХЕРНИЯ

Под пупартитния лигамент, медиално от феморалната вена.
- през мускулния прозорец; - зад тазобедрените стави;
- извън феморалната артерия; - през gimbernate лигамент;
- мортис на короната.
Клиника: придружена от симптоми на съдово-нервния сноп. работа-
но се разграничава от лимфаденит в слабините. М.б. плъзгане.
Пластични методи: 1. Billroth-Bassini, 2. Ruggi-Parlovecci.

ПЪПНА ХЕРНИЯ

При деца: 1. вродени: - пъпна, - пъпна, - ембрионална
(веднага след раждането)
2. придобит.
При възрастни: само придобити
- пъпна, - пъпна, - права, наклонена.
1. сложи на вродена пъпна херния след образуване на пъпа
копче или монета и закрепете с тиксо. Операция не е необходима.
2. при пъпна херния - операция през първите 2 - 3 дни.
3. при ембрионална херния веднага операция.

Анатомични характеристики:
1. къса врата,
2. Перитонеумът е здраво прикрепен към влакната. тъкан с образование
джъмпери,
3. външни обвивки: кожа, фасциални образувания.

Пластмаса:
1. Торбичка на Лекслер
2. Сапежко (по-често рецидивира)
3. Майо – Дяконова

ХЕРНИИ НА БЯЛА ЛИНИЯ

Клиника:
1. асимптоматичен курс,
2. болка,
3. диспептични разстройства,
4. пристъп на колики.

Inguinnalis - congenita (вродена)
- femoralis - aeguisita (придобита)
- umbilicalis - reponibilis (редуцируем)
- ч. linea alba - inreponibilis (частично
- постоперативни или напълно погрешни.)
- posttraumaticae - anreponibilis (неправилно)
- artificialis (изкуство) - incorcerata (нарушено)

H.inguinalis abliguae (наклонен)
- "- directa (директно)
h.abciominalis externa (външен)
- "- вътрешен (вътрешен)

Hernia Littre - флегмонозно възпален дивертикул на Мекел, нарушен
заедно с тънките черва при следоперативна херния.
Херния на Майдел - (ретроградно нарушение) - 2 бримки от тънки ки-
шечник, нарушен от третия.

Усложненияотнасям се:

1) нередуцируемост

2) нарушение

3) възпаление

4) копростаза

несводимост - невъзможност за връщане на органи в кухината. Причини: сливане с торбата, образуване на конгломерат, хипертрофия, склероза., Големи размери. дълго съществуване. Клиника: болката и подуването са постоянни. Издатината не се променя с промяна в позицията на тялото, но може да се увеличи по обем. Присъединява се към: подуване на корема, запек, слабост, обструкция, гадене, метеоризъм. Лечение: консервативно.

Възпаление - преходът на инфекцията към херниалната порта.По-често идва от съдържанието. По-рядко от кожата Възпалението е серозно Серозно-фибринозно, гнилостно. Остри и хронични. Клиника: остри болки, херниалният тумор не е плътен, намалява, появяват се симптоми на херния орган, в кръвта - левкоцитоза с изместване на формулата наляво, развиват се перитонит и флегмон, палпацията е болезнена, кожата над туморът е хиперемичен. Лечение: консервативно, при апендицит, перитонит и флегмон - спешна операция.

нарушение - компресиране на херниалното съдържание в портата или в херниалния сак, придружено от нарушение на инервацията и кръвообращението. Има: елатични (париетални и ретроградни), фекални и смесени нарушения. Причини: спазъм, склероза, нишки и пукнатини на херниалния сак, стесняване на херниалния отвор, нередукция на хернията. Лечение: хирургично.

Копростаза - фекален застой в централния сегмент на чревната бримка. Причини: възраст, запек, несводимост, увреждане на дебелото черво. Клиника: хернията престава да намалява, туморът се сгъстява, увеличава се по размер, има чувство на метеоризъм, лека болка в корема или в зоната на застой. Ако се присъединят болка и възпаление, фекално нарушение. Лечение: консервативно и хирургично.

Причини за рецидив: лоша пластика, наличие на рана, белодробни усложнения (кашлица), ранно ставане (до 5 дни), ранно физ. Труд, възраст, слабост на тъканите.

Предотвратяване: заетост, масово физическо възпитание и спорт, механизация на тежкия труд, обследване и оздравяване на населението, ранна хирургия.