Участъци от коремната стена. Хирургична анатомия на предна коремна стена
86481 0
Предната коремна стена е ограничена от ребрената дъга отгоре, долния ръб на симфизата, ингвиналните гънки и илиачния гребен отдолу.
Структурата на предната коремна стена:
1 - пъпна пръстен; 2 - външен наклонен мускул; 3 - вътрешен наклонен мускул; 4 - напречен мускул; 5 - бяла линия на корема; 6 - ректус на корема; 7 - пирамидален мускул; 8 - повърхностна епигастрална артерия; 9 - Spigelian линия
Страничните граници на предната коремна стена минават по средните аксиларни линии.
Има следните слоеве на предната коремна стена:
1. Повърхностен слой: кожа, подкожна мастна тъкан и повърхностна фасция.
2. Среден слой: коремни мускули със съответните фасции.
3. Дълбок слой: напречна фасция, преперитонеална тъкан и перитонеум.
Кожата на корема е тънка, подвижна и еластична тъкан. Подкожната мастна тъкан може да бъде изразена в по-голяма или по-малка степен във всички отдели, с изключение на пъпа, където практически няма мастна тъкан.
Следва тънката повърхностна фасция на корема. В дебелината на повърхностните и дълбоките слоеве на повърхностната фасция има повърхностни кръвоносни съдове на предната коремна стена (aa. epigastricae superfaciales, простиращи се от aa.femoralis към пъпа).
Коремните мускули се образуват отпред от сдвоени прави мускули на корема, а отстрани от три слоя мускули: външен наклонен, вътрешен наклонен и напречен. Правият коремен мускул е прикрепен отгоре към ребрената дъга, а отдолу - към срамните кости между срамния туберкул и срамния плексус. Сдвоените пирамидални мускули, разположени пред ректуса, започват от срамните кости и се издигат нагоре, вплитайки се в бялата линия на корема.
И двата мускула са разположени във фасциалната обвивка, образувана от апоневрозите на косите и напречните коремни мускули. В същото време в горната трета на коремната стена влакната на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема и част от влакната на вътрешния наклонен мускул образуват предната стена на обвивката на мускулите на ректуса на корема. Задната стена се образува от част от влакната на апоневрозата на вътрешния наклонен мускул и влакната на апоневрозата на напречния мускул.
В долната трета на корема (приблизително 5 см под пъпа) влакната на апоневрозите на повърхностните и дълбоките коси мускули и напречния мускул преминават пред мускулите на ректуса на корема. Задната стена на вагината им се образува от напречната фасция и перитонеума.
Страничната граница на правия коремен мускул (така наречената полулунна линия) се образува от фасциите на страничните мускули. По средната линия на корема влакната на фасциалните обвивки се пресичат, образувайки бяла линия на корема, преминаваща от симфизата към мечовидния процес и разделяйки мускулите на ректуса на корема един от друг.
Приблизително в средата между мечовидния процес и пубиса (който съответства на хрущяла между III и IV лумбални прешлени) има отвор - пъпен пръстен. Неговите ръбове са образувани от апоневрозни влакна, а дъното (пъпната плоча) е нискоеластична съединителна тъкан, покрита от страната на коремната кухина с напречна фасция, с която перитонеумът на предната коремна стена е плътно слят около пъпа пръстен на разстояние 2-2,5 см от краищата му. Трябва също да се отбележи, че бялата линия е по-широка в пъпа, отколкото в други отдели.
Кръвоснабдяването на правите коремни мускули се осъществява главно от a. epigastrica inferior, простиращ се от a. iliaca externa на нивото на входа на ингвиналния канал. A. epigastrica inferior върви медиално и нагоре, образувайки дъга, разположена с изпъкналост надолу, преминава по задната стена на обвивката на правия коремен мускул в областта на средата му и анастомозира с a на нивото на пъпа. epigastrica superior от системата a. вътрешен бозайник.
Кръвоснабдяване на правите коремни мускули:
1 - външна илиачна артерия; 2 - долна епигастрална артерия; 3 - кръгъл лигамент на матката; 4 - вътрешна гръдна артерия; 5 - пъпа; 6 - средна пъпна гънка; 7 - средна пъпна гънка
Веднага след отдалечаване от а. iliaca externa a. epigastrica inferior се пресича с кръглия лигамент, навлизащ в ингвиналния канал. Вътрешна забележителност а. epigastrica inferior - мн. umbilicalis lat., в която преминава тази артерия, придружена от вените със същото име.
Отвътре мускулният слой на предната коремна стена е облицован с напречна фасция, преминаваща отгоре към диафрагмата, след това към m. iliopsoas, предната страна на лумбалния гръбнак и се спуска по-нататък в малкия таз. Напречната фасция се счита за част от съединителнотъканния слой, който служи като основа за перитонеума. Между напречната фасция и перитонеума е преперитонеалната тъкан, чийто слой расте надолу и преминава в париеталната тъкан на таза.
По този начин париеталният перитонеум, който покрива предната коремна стена отвътре, е слабо свързан с подлежащите слоеве, с изключение на пъпния пръстен, където е тясно слят с напречната фасция и фасцията на бялата линия на корема върху площ от 3-4 см в диаметър.
Г.М. Савелиева
Напречен коремен мускул, m. transversus abdominis, намира се под вътрешния наклонен мускул и започва с шест зъбца от вътрешната повърхност на шестте долни ребрени хрущяла, дълбокото платно на fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae и страничната трета на lig. ингвинална. Мускулните снопове вървят в напречна посока, приближават се до ректус абдоминис мускул и преминават в апоневрозата, образувайки извита навън линия, linea ...
Дълбокият слой на предната коремна стена се състои от напречна фасция, преперитонеална тъкан и перитонеум. Напречната фасция на корема е тънка пластина от съединителна тъкан, която е в съседство с напречния коремен мускул отвътре. Преперитонеалната тъкан е разположена между напречната фасция и перитонеума. Той е по-развит в долните части на коремната стена и преминава отзад в ретроперитонеалната тъкан. В пъпа и по...
Топография на ингвиналния триъгълник (I слой). 1 - апоневроза m. obliqui externi abdominis; 2 - а. et v. епигастриума superficialis; 3 - anulus inguinalis superficialis; 4 - crus mediale; 5 - crus laterale; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioinguinalis; 8 - а. et v. pudenda externa; 9-в. saphena magna; 10 - п...
Топография на ингвиналния триъгълник (II слой): 1 - апоневроза m. obliqui extern! корема; 2 - м. obliquus internus ab-dominis; 3 - n. илиохипогастрикус; 4 - n. ilioinguinalis; 5 - funiculus spermaticus; 6 - а. et v. pudenda externa; 7-в. saphena magna; 8 - anulus inguinalis superficialis; 9 - м. кремастер; 10-lig. ингвинална….
Топография на ингвиналния триъгълник (III слой): 1 - апоневроза m. obliqui externi abdominis; 2 - фасция transversalis; 3 - а. et v. епигастрална долна; 4 - преперитонеално влакно; 5 - m. cre-master ; 6 - funiculus spermaticus; 7 - а. et v. pudenda externa; 8 - v. saphena magna; 9 - anulus inguinalis supernciafis; 10 - м….
Задната повърхност на долната част на предната коремна стена: 1 - m. прав коремен мускул; 2-lig. interfoveolare; 3 - anulus inguinalis profundus; 4-lig. ингвинална; 5 - а. et v. епигастрална долна; 6 - лимфни възли; 7-lig. лакунарен; 8 - а. et v. илиака екстерна; 9 - форамен obturatorium; 10 - n. запушалка;...
Пролука в слабините. А - триъгълна форма; B - процеп-овална форма: 1 - m. прав коремен мускул; 2 - апоневроза m. obliqui externi abdominis; 3 - мм. obliquus internus abdominis et transversus abdominis; 4 - ингвинална празнина; 5-lig. ингвинална. Между апоневрозата на външния наклонен мускул на корема и вътрешния наклонен мускул преминава n. ilioinguinalis и n. илиохипогастрикус...
Форми на надвезикалната ямка. Стрела; B - широк: 1 - plica umbilicalis mediana; 2 - plica umbilicalis medialis; 3 - plica umbilicalis lateralis; 4 - fossa inguinalis lateralis; 5 - fossa inguinalis medialis; 6 - fossa supravesicalis; 7 - ductus deferens; 8 - vesica urinaria. Ингвинален канал. Непосредствено над ингвиналния лигамент е ингвиналният канал, ...
Предната коремна стена е ограничена отгоре от ребрените дъги, отдолу от ингвиналните връзки и от горния ръб на симфизата. Тя е отделена от задната коремна стена чрез линии, преминаващи от предните краища на XII ребра вертикално надолу към илиачните гребени. Предната коремна стена е разделена на три основни области: епигастрална, целиакия и хипогастрална. Границите между тези зони са две хоризонтални линии, една ...
Кръвоснабдяването на повърхностния слой се осъществява чрез шест долни интеркостални и четири лумбални артерии, които се изпращат до подкожната тъкан, перфорирайки мускулния слой. В допълнение, в подкожната тъкан на долната коремна стена се разклонява повърхностната епигастрална артерия, както и клоните на повърхностната артерия, заобикаляща илиума и външната пудендална артерия. Повърхностна епигастрална артерия, a. epigastrica superficialis, клон на феморалната артерия, пресича ...
В същия слой има подкожни артерии и вена на корема (a. et v. subcutanea abdominis).
Напречната фасция на корема - fascia transversa abdominis - плътно прилепва към медиалната повърхност на напречния коремен мускул и е трудно да се отдели от него. Напречната фасция, преперитонеалната тъкан (panniculus preperitonealis) и париеталният перитонеум са тясно свързани помежду си.
Коремната стена се формира само от четири мускула, от които три са широки ламеларни:
а) каудовентрално от външната повърхност на вентралните краища на ребрата - външният наклонен мускул на корема - m. obliquus abdominis externus;
Покрива горната част на илиачната и незначителна: част от гръдната стена приблизително до линията на прикрепване на диафрагмата. В апоневрозата се разграничават коремната, тазовата и бедрената част. Коремната част участва в образуването на бялата линия и външната пластина на влагалището на правия коремен мускул; зад него е прикрепен към туберкула на срамната кост. Тазовата част е удебелена и между точките на нейното закрепване (maklok и туберкула на срамната кост) се нарича ингвинален или пупартен лигамент (lig. Inguinale). Между него и крайната част на коремната част на разцепената апоневроза се образува подкожен или външен отвор (пръстен) на ингвиналния канал.
Между ингвиналния лигамент, от една страна, предния ръб на срамната кост и колонната част на илиума, от друга, остава полулунно пространство. Феморалната артерия, вена и нерв преминават през вътрешната (медиална) част на това пространство.
Феморалната част при месоядните не е изразена.
б) краниовентрално от основата на маклока, вътрешният наклонен мускул на корема се отклонява ветрилообразно - m. obliquus abdominis iriternus;
Има ясно изразена туфеста структура. Апоневрозата на мускула участва в образуването на фасциалната обвивка на правия коремен мускул. Поради факта, че опашният ръб на мускулите в долната част не е прикрепен към ингвиналния лигамент, между мускула и лигамента се образува празнина, съвпадаща в някаква част с външния отвор на ингвиналния канал и носеща името на вътрешния или коремен отвор (пръстен) на ингвиналния канал.
Най-дебелата част на мускула е неговото начало, т.е. парцел намиращ се в близост до маклок. Между основната част на мускула и допълнителния му крак, който отива в областта на гладната ямка, има тясна междина, през която дълбока обиколна илиачна артерия излиза от под маклока, давайки редица клонове в дебелината на мускула. вътрешни и външни коси мускули на корема. Основният ствол на тази артерия минава приблизително по средата на линията, свързваща симфизата на 13-то ребро с maklok.
Апоневрозата на мускула близо до външния ръб на правия коремен мускул е разделена на външна (вентрална) и вътрешна (дорзална) пластини, които покриват правия коремен мускул, участвайки в образуването на неговата апоневротична обвивка. В задната пъпна област двете плочи се сливат и отиват към долната повърхност на ректус абдоминис мускул до linea alba.
в) в дорзовентрална посока от напречните израстъци на долната част на гърба се спуска напречният коремен мускул - m. transversus ab dominis.
Това е най-дълбокият мускулен слой на меката коремна стена. Започва от краищата на напречните крайбрежни процеси на лумбалните прешлени и от вътрешната повърхност на крайбрежната стена близо до линията на прикрепване на диафрагмата и има вертикална посока на мускулните влакна. Близо до нивото на прехода на страничната коремна стена към вентралната мускулна част, тя се превръща в тънка апоневроза, насочена по дорзалната повърхност на правия коремен мускул към бялата линия, в чието образуване участва. Мускулът е хлабаво свързан с вътрешния наклонен мускул на корема и е много здраво слят с напречната фасция на корема.
И трите мускула преминават в доста широки апоневрози, които са свързани (зашити) по средната линия на корема със съответните мускули от другата страна. Образува се бяла линия на корема - linea alba. Това е тесен, удължен фиброзен триъгълник, образуван от сливането на апоневрозите на коремните мускули, жълтата и напречната фасция и се простира от мечовидния хрущял до пубисното сливане. Приблизително в средата на бялата линия има уплътнена зона на белег - пъпа.
Разграничаване на предпъпната и зад пъпната част на бялата линия на корема; първият от тях е много по-широк от втория и върху него се различават дорзалната и вентралната повърхност. Ширината на тази част от бялата линия позволява проникването в коремната кухина (с средна лапаротомия), без да се увреждат апоневротичните обвивки на ректус абдоминис мускули. Задната пъпна част на бялата линия е много тясна; Поддържа се от нечифтно срамно сухожилие на коремните мускули, което образува така наречения триъгълен лигамент. Този лигамент има два клона, които се прикрепят към илиопектинеалните туберкули. Между тези клони и предния ръб на срамните кости има празнина, през която преминават външната пудендална артерия и вена. Дупката е затворена от леко удебелена напречна фасция.
г) прав коремен мускул - m. rectus abdominis има посока отпред назад, минава по бялата линия между апоневрозите на външния и вътрешния наклонен коремен мускул, започвайки от повърхността на ребрените хрущяли и завършвайки на срамния гребен на срамната кост. Този мускул по протежение на курса има напречни сухожилни мостове.
По протежение на задния ръб на долния край на 8-ия ребрен хрущял, краниалната епигастрална артерия и вена проникват от гръдната кухина в дебелината на ректуса на коремния мускул. Краниална епигастрална артерия - a. epigastrica cranialis, която е продължение на вътрешната гръдна артерия, минава близо до средната линия на дорзалната повърхност на мускула и дава 7-8 големи клона в двете посоки. Постепенно изтъняване, артерията се губи в пъпа. Каудалната епигастрална артерия (клон на епигастралния пудендален ствол) прониква в задния сегмент на мускула, на нивото на колянната гънка, от апоневрозата на напречния коремен мускул. Тази артерия, по-мощна от краниалната епигастрална артерия, също минава по дорзалната повърхност на ректуса на корема до пъпа.
Кръвоснабдяване на коремната стена
Кръвоснабдяването на коремната стена се осигурява от: а) клонове на сафенозната артерия на корема (от външната пудендална артерия); б) частично от клонове на външната млечна артерия; в) междуребрени артерии; г) лумбални артерии, чиито основни стволове преминават между напречните и вътрешните коси коремни мускули; д) опасва дълбока илиачна артерия, два клона се отклоняват от последната към гладната ямка и областта на правилната илиачна артерия; е) краниални и каудални епигастрални артерии, преминаващи една към друга вътре в обвивката на правия мускул по неговия дорзолатерален ръб. Първият от тях е продължение на вътрешната млечна артерия, а вторият се отклонява от епигастричния срамен ствол (truncus pudendo-epigastricus).
Вентралните клонове на лумбалните артерии в размер на шест вървят успоредно един на друг по външната повърхност на напречния коремен мускул.
Инервация. Всички слоеве на коремната стена се инервират от гръдните нерви, главно от техните вентрални клонове (интеркостални нерви от 7-ия до последния), както и дорзалните и вентралните клонове на лумбалните нерви. Вентралният клон на последния торакален нерв (последният интеркостален нерв) достига каудовентралната илиачна област. Дорзалните клонове на лумбалните нерви инервират кожата на гладната ямка; техните вентрални клонове (илио-хипогастрални, илио-ингвинални и външни семенни нерви) инервират всички слоеве на останалата част от илиаката, слабините, препуциума, по-голямата част от вимето и скротума.
Последният интеркостален нерв върви успоредно на последното ребро и се отклонява от него с 1-1,5 cm; под дисталния край на последното ребро продължава в същата посока, т.е. каудовентрално. Страничните и медиалните клонове на илиохипогастричния нерв, минаващи по съответните повърхности на напречния коремен мускул, са успоредни на последния интеркостален нерв по границата между предната и средната трета на страничната коремна стена. И двата клона на илиоингвиналния нерв се простират успоредно на илиохипогастричния нерв, на еднакво разстояние от него и от предния ръб на тензорната фасция лата, което съответства на границата между средната и задната третина на страничната мека коремна стена.
коремна кухина(cavum abdominalis) се ограничава до интраперитонеалната фасция (f. endoabdominalis) и включва коремната кухина и ретроперитонеалното пространство.
- Диафрагмата образува горната стена на коремната кухина
- антеролатерални - коремни мускули,
- гръб - гръбначния стълб и мускулите на лумбалната област.
На дъното коремната кухина директно преминава в кухината на малкия таз, която всъщност се разпределя условно. Между тези кухини има широка комуникация, а коремните органи (черва и оментум) свободно се спускат в таза.
Стени на коремната кухинане само изпълняват поддържаща функция по отношение на съседните органи, но и играят важна роля в живота на тялото. Диафрагмата и коремните мускули са водещата връзка в осъществяването на външното дишане, допринасят за регулирането на кръвообращението, интраторакалното и интраабдоминалното налягане, двигателната активност на стомашно-чревния тракт. Участвайки в дишането, движенията на тялото, раменния пояс и таза, коремните стени издържат на големи физически натоварвания.
Тази глава отразява само основните характеристики на анатомичната структура на коремните стени, чието познаване ще помогне на практическия хирург по-лесно да се ориентира в патогенезата, клиниката и лечението на вентралната херния.
Предно-латерална коремна стенаотгоре тя е ограничена от мечовидния процес и ребрените дъги, отдясно и отляво от задната аксиларна линия (1. axillaris posterior), отдолу от симфизата на срамните кости, ингвиналната гънка и илиачния гребен до задната част аксиларна линия. Мечовидният израстък, ребрените дъги, крайната част на 12-то ребро, илиачните гребени, горните предни илиачни шипове, пубисните туберкули, симфизата, пъпът и релефът на ректуса на корема служат като мускулно-скелетни ориентири.
Предно-страничната стена на корема обикновено се разделя на няколко отдела и области (фиг. 1). По отношение на хернията това улеснява локалната диагностика и в някои случаи (с пъпна и следоперативна херния) ви позволява да изясните размера на херниалната издатина. Обикновено се изчертават две хоризонтални линии: отгоре, между най-ниските точки на крайбрежните дъги (linea bicostalis), и отдолу, между горните предни илиачни шипове (linea bispinalis). Така предно-страничната стена на корема е разделена на три части: горната е епигастриума, средната е мезогастриума и долната е хипогастриума. Две вертикални линии, начертани по ръбовете на правите коремни мускули, разделят всяка от тези секции на три области. В горната част се разграничават епигастралната област (regio epigastrica propria), както и десния и левия хипохондриак (regio hypochondriaca dextra et sinistra). Средният отдел се състои от пъпна (regio umbilicalis), дясна и лява странична (regio lateralis abdominalis dextra et sinistra) области. В долната част също има три области: срамна (regio pubica), дясна и лява илио-ингвинална (regio inguinalis dextra et sinistra).
Ориз. 1. Области на корема. 1 - десен хипохондриум; 2 - собствено епитастрален; 3 - ляв хипохондриум; 4 - дясна страна; 5 - параумбиликален; 6 - лявата страна; 7 - десен илио-ингвинален; 8 - ингвинален триъгълник; 9 - супрапубис; 10 - лява илио-ингвинална; 11 - ляв лумбален.
Кожата на коремната стена е тънка и подвижна, с изключение на пъпа (пъпа), където образува ретракция и е здраво споена с подлежащия слой.
Подкожна мастна тъкан , отпуснат, той достига най-голямото си развитие в долната част на корема, особено при жените. В областта на пъпа и по средната линия на корема в самата епигастрална област подкожният мастен слой винаги е по-слабо изразен. Преминава във влакното повърхностна фасция , който в долната част на корема се състои от два листа: повърхностен и дълбок. Повърхностният лист продължава надолу към предната част на бедрото, дълбокият е прикрепен към ингвиналния лигамент. Между листовете на повърхностната фасция са: а. epigastrica superficialis, пресичайки предната част на пупартния лигамент на границата на вътрешната и средната трета и насочвайки се към пъпа, a. circumflexa ilium superficialis, отиващ нагоре и навън към предния горен илиачен шип и a. pudenda externa, отделни клонове на която се разклоняват близо до външния отвор на ингвиналния канал. Всички тези артерии тръгват от a. femoralis и са придружени от вени със същото име, които се вливат във v. saphena или във v. femoralis.
мускулен слой предно-страничната стена на корема е представена от външната наклонена (m. obliquus abdominis externus), вътрешната наклонена (m. obliquus abdominis internus), напречна (m. transversus abdominis) и права (m. rectus abdominis) мускули. Коремните мускули са сдвоени, имат собствени фасциални обвивки, различават се по дължина, посока на мускулните влакна и изпълнявани функции.
Външният наклонен мускул започва в отделни снопове от външната повърхност на осемте долни ребра и заема най-повърхностното положение. Сноповете мускулни влакна са насочени отгоре надолу и отзад напред. Линията на прехода им към апоневрозата в средните части на корема е успоредна на външния ръб на правия коремен мускул и е на 1,5-2 cm навън от него. Широката апоневроза на външния наклонен мускул на корема лежи върху предната повърхност на правия мускул и участва в създаването на предната стена на вагината му, а също така, растяща заедно с апоневрозата със същото име от противоположната страна , бялата линия на корема. Отдолу, между предния горен илиачен гръбнак и пубисния туберкул, свободният ръб на апоневрозата, прикрепен към тези костни издатини, се извива навътре, образувайки плътно опънат жлеб - ингвиналния лигамент (Lig. inguinale s. Pouparti).
Вътрешният коремен мускул се намира под външния наклонен мускул. Започва от дълбокото платно на fascia thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae и страничната половина на ингвиналния лигамент. Мускулните влакна на вътрешния наклонен мускул имат посока, обратна на посоката на влакната на външния наклонен мускул и се отклоняват ветрилообразно отдолу нагоре и отвън навътре. Горната част на мускулните влакна е прикрепена към долния ръб на X-XII ребрата, средната част, която не достига до ректусния мускул, преминава в апоневрозата, която веднага се разделя на два листа, участвайки в образуването на предния мускул. и задните стени на обвивката на ректуса. Долните ръбове на вътрешния наклонен мускул участват в образуването на горната и предната стена на ингвиналния канал. Част от влакната на вътрешния наклонен мускул на корема образува m. кремастер, който е една от мембраните на семенната връв.
M. transversus abdominis е най-дълбокият мускулен слой на коремната преса, той започва в шест снопа от вътрешната повърхност на шестте долни крайбрежни хрущяла, дълбокия лист на fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae и страничната трета на ингвиналния лигамент. Разпространявайки се в напречна посока, мускулните снопове се приближават до правия коремен мускул и преминават в апоневрозата, образувайки извита навън линия (Linea semilunaris) - Spigelian линия. В горната част на корема апоневрозата на напречния мускул преминава зад мускула на ректуса на корема и се слива с дълбоката плоча на апоневрозата на вътрешния наклонен мускул, участвайки в образуването на задната стена на обвивката на ректуса. В долната част на корема апоневрозата на напречния мускул преминава към предната повърхност на правия коремен мускул, където, слят с апоневрозата на вътрешния наклонен мускул, участва в образуването на предната стена на обвивката на правия мускул. В областта на прехода на апоневрозата на напречния мускул към предната повърхност на правия коремен мускул се образува дъговидна линия (Linea arcuata) или линия на Дъглас. Проучванията на VI Larin показват липсата на изразени пукнатини и дупки в апоневрозата на напречния мускул по линията Spigelian и тяхното присъствие на външния ръб на линията на Дъглас. Това позволява на автора да смята, че хернията в тази област трябва да се нарича по-правилно херния на линията на Дъглас, а не на Spigelian.
M. rectus abdominis започва от хрущялите на III-IV ребра и мечовидния израстък на гръдната кост, спуска се надолу под формата на две широки връзки, разположени от двете страни на средната линия на корема, и се прикрепва към горния ръб на срамната кост. По целия мускул има три до четири напречни сухожилни моста, два от които са разположени над пъпа, един е на нивото на пъпа, а последният е нестабилен, под него. Както вече посочихме, правите коремни мускули лежат във влагалището, образувани от сухожилни разширения на страничните широки коремни мускули. В горната част, над linea arcuata, апоневрозата на външния наклонен мускул и повърхностният лист на разцепената апоневроза на вътрешния наклонен мускул участват в образуването на предната стена на влагалището. Задната стена на влагалището над пъпа се образува от втората част на разцепената апоневроза на вътрешния наклонен мускул и апоневрозата на напречния мускул. 2-5 cm под пъпа (под linea arcuata) апоневрозите на всички широки мускули преминават към предната повърхност на мускулите на правия коремен мускул и участват в образуването на предната стена на вагината им. Задната стена тук се формира от напречната фасция.
Зад всеки прав мускул отгоре надолу е a. епигастрална горна. Към него отдолу е насочен по-голям а. епигастрална долна. Тези артерии широко анастомозират една с друга и са придружени от вени със същото име.
Следващият слой на антеролатералната коремна стена е напречната фасция (напречна фасция). Той е част от fascia endoabdominalis и има напречно направление на влакната. Силата на напречната фасция в различните отдели не е еднаква. В горните части на коремната стена е нежна и тънка. Приближавайки се до ингвиналния лигамент, успоредно на дълбоката му част, напречната фасция става по-дебела и по-плътна, образувайки лигамент с ширина до 0,08–1 cm.
Париетален перитонеум (peritoneum parietale) е отделена от напречната фасция с тънък слой преперитонеална тъкан. Тя покрива стените на корема отвътре, образувайки няколко гънки и вдлъбнатини под пъпа (фиг. 2). От върха на пикочния мехур до пъпа по средната линия преминава връв - обрасъл урахус. Покриващият го перитонеум образува гънка - plica umbilicalis mediana. Странично от страничните части на пикочния мехур до пъпа се изпращат още две нишки - заличени a. а. umbilicales, а покриващият ги перитонеум образува медиални пъпни гънки - plicae umbilicales mediales. Още по-навън, също от двете страни, перитонеумът образува странични пъпни гънки, plicae umbilicales laterales, над долните епигастрални артерии, разположени под него. Между гънките на перитонеума има вдлъбнатини или ямки, от които fovea supravesicalis (изходната точка на надвезикалните хернии), разположена над пикочния мехур навън от plica umbilicalis mediana, се нарича fovea supravesicalis (изходната точка на надвезикалните хернии), разположена навън от plica umbilicalis medialis - fovea inguinalis medialis (изходната точка на директните ингвинални хернии) и накрая , разположена навън от plica epigastrica - fovea inguinalis lateralis (изходната точка на косите ингвинални хернии). Ако подготвим перитонеума в областта на страничната пъпна ямка, както е показано на фиг. 2, тогава вътрешният (дълбок) отвор на ингвиналния канал се отваря с артерията, която влиза в него (a. testicularis) и изходящите вени със същото име и ductus deferens.
Ориз. 2. Задна повърхност на долната част на предната коремна стена.
1 - plica umbilicalis lateralis; 2 - fovea inguinalis lateralis 3 - plica umbilicalis medialis; 4 - fovea inguinalis medialis; 5 - plica umbilicalis mediana; 6 - fovea supravesicalis; 7-а. et v. епигастрална долна; 8 - ductus deferens; 9 - пикочен мехур.
Кръвоснабдяване на антеролатералната коремна стена извършва се от горната и долната епигастрална артерия, шест долни двойки междуребрени артерии, както и повърхностните клонове на феморалната артерия (a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, a. pudenda externa). Изтичането на венозна кръв по едноименните вени във v. cava superior v. cava inferior v. femoralis.
Инервация на антеролатералната стена извършва се от шест долни двойки междуребрени нерви (n. p. intercostales), както и p. ilioinguinalis и p. iliohypogastricus от лумбалния сплит.
изтичане на лимфа от горните отдели на предно-латералната стена на корема се среща в епигастралните лимфни възли (nodi lymphatici epigastrici) и възлите на предния медиастинум (nodi lymphatici mediastinales anteriores), а от средните и долните отдели - в лумбалните възли (nodi lymphatici lumbales), илиачни (nodi lymphatici iliaci) и дълбоки ингвинални (nodi lymphatici inguinales profundi) лимфни възли.
Бяла линия на корема (linea alba abdominis) е кръстовището на изкълчванията на сухожилията на широките коремни мускули. Това е тясна сухожилна плоча, разположена по средната линия на тялото от мечовидния процес до утробата. Ширината на бялата линия по цялата й дължина е различна и при мъжете варира от 1,5 до 2,5 см. При жените бялата линия достига най-голяма ширина на нивото на пъпния пръстен, при мъжете - в средата на разстоянието между пъпа и мечовидния израстък. Надолу от пъпа бялата линия бързо се стеснява и на разстояние 1,5-2 см под пъпа се превръща в тясна нишка с ширина не повече от 0,2-0,3 см, но много по-дебела. Бялата линия в горната част на корема е „слабо място“. Между неговите пресичащи се сухожилни влакна се образуват ромбовидни празнини, пълни с мастна тъкан, директно свързана с преперитонеалната тъкан. Тези пукнатини служат като място за излизане на кръвоносни съдове и нерви, а често и херниални издатини.
пъпен пръстен (anulus umbilicus) - отвор в коремната стена, ограничен от всички страни от сухожилни влакна на бялата линия. Размерът на отвора варира: може да има почти пълна липса на лумена и добре дефиниран отворен пръстен, в който е вграден перитонеалният дивертикул. На повърхността пъпният пръстен съответства на подобна на кратер ретракция на кожата, която тук е слята с белег, пъпната фасция и перитонеума. Отгоре пъпната вена се приближава до пъпния пръстен, отдолу - две пъпни артерии и пикочния канал (urachus).
ингвинален канал (canalis inguinalis) се намира в рамките на ингвиналния триъгълник (виж фиг. 1), чиито граници са хоризонтална линия, прекарана от точка между външната и средната трета на ингвиналната гънка до външния ръб на правия коремен мускул, от отдолу - ингвиналната гънка, отвътре - външният ръб на правите коремни мускули. Каналът се проектира над вътрешната половина на ингвиналния лигамент и е насочен отгоре надолу, отвън навътре и отзад напред. Дължината на ингвиналния канал е 4-4,5 см. При жените той е малко по-дълъг, но по-тесен, при децата е по-къс, широк и прав [Krymov A.P., Lavrova G.F., 1979].
Ингвиналният канал има четири стени и два отвора. Предната стена е апоневрозата на външния наклонен, а в страничната част - влакната на вътрешния наклонен мускул [Kukudzhanov N.I., 1979]". Горната стена на ингвиналния канал се образува от долния ръб на напречния коремен мускул , фасция.
В ингвиналния канал преминава семенната връв (funiculus spermaticus) при мъжете и кръглата връзка на матката (lig. teres uteri) при жените. Отвън, по дължината на семенната връв (или кръглия лигамент на матката) преминават нервите: отгоре, p.ilioinguinalis, отдолу - p.spermaticus externus.
Пространството между горната и долната стена на ингвиналния канал се нарича ингвинална празнина, чиято форма и размер варират в доста широк диапазон. Н. И. Кукуджанов (1969) разграничава две крайни форми на ингвиналната празнина: цепнато-овална и триъгълна. С цепнато овална форма височината на ингвиналната междина е 1-2 см, с триъгълна - 2-3 см. При жените ингвиналната междина е по-ниска, отколкото при мъжете [Lavrova T. F., 1979].
В долната средна част на предната стена на ингвиналния канал има повърхностен ингвинален пръстен (anulus inguinalis superficialis), през който семенната връв излиза от канала при мъжете или кръглата връзка на матката при жените. Повърхностният ингвинален пръстен е ограничен от два крака на апоневрозата на външния наклонен мускул, първият от които (eras mediale) е прикрепен към предната повърхност на симфизата, а вторият - (eras laterale) - към пубисния туберкул. Образуваната празнина е закръглена в пръстен отгоре и отвън от апоневротични влакна, минаващи от средата на пупартния лигамент нагоре и медиално до бялата линия на корема (fibrae intercrurales), а отдолу и отвътре - lig. рефлексум (фиг. 3). Размерите на повърхностния ингвинален пръстен на здрав човек позволяват върхът на показалеца да се вкара в него по време на палпация чрез инвагинация на скротума.
Дълбокият ингвинален пръстен (anulus inguinalis profundus) е страничната част на задната стена на ингвиналния канал. Намира се на 1-1,5 cm над средата на пупартния лигамент и представлява отвор в напречната фасция, през който преминава семенната връв. Дупката възниква в процеса на спускане на тестиса в скротума чрез изпъкване на листа на напречната фасция, която впоследствие образува вътрешната обвивка на семенната връв (fascia spermatica interna). По този начин вътрешният отвор на ингвиналния канал е фуниевидна издатина на напречната фасция. При мъжете височината на дълбокия отвор на ингвиналния канал е 1 см, ширината е 1,5 см, преминава през върха на показалеца [Кукуджанов Н. И., 1969]. Отвън дълбокият ингвинален пръстен ограничава ингвиналния лигамент, отвътре - интерфовеалният лигамент (lig interfoveale s. Hasselbachii) (виж фиг. 3). Областта на париеталния перитонеум в областта на fovea inguinalis lateralis е в съседство с дълбокия ингвинален пръстен, докато повърхностният пръстен се проектира върху областта на fovea inguinalis medialis.
Ориз. 3. Лигаментен апарат на ингвиналната област.
a - отпред: 1 - fibrae intercrurales, 2 - крак. ингвинална (Pouparti); 3-lig. lacunare, 4-lig. илиопектинеум; b - отзад: I - мускулната част на напречния мускул, 2 - семенна връв, 3 - lig. Hesselbachii, 4 - апоневроза на напречния мускул, 5 - Hg. inguinale (Pouparti), 6 - феморални съдове, 7 - lig lacunare, 8 - lig. Cooperi, 9 - прикрепване на ректус абдоминис мускул.
Тоскин К.Д., Жебровски В.В. Коремни хернии, 1983г