Изгарянията са заразени. Изгаряния на горните дихателни пътища

Обучение номер 8. Заразени с вина. Технология за освобождение!

Обучение номер 8. Заразени с вина. Технология за освобождение! Пазете се от тези, които искат да ви припишат вина, защото те жадуват за власт над вас. С. Нежински Способността да се чувстват виновни е присъща на всички хора. Тази дълбока котва се формира в процеса

Изгорените пациенти, претърпели изгарящ шок, навлизат във втория период на изгаряне, който заема интервала между 4 и 45 дни и се характеризира с развитие на гнойно възпаление в раната от изгаряне, бактериемия, повишаване на хипопротеинемията и честотата на вторичните инфекциозни заболявания. усложнения.

Между първия и втория период на заболяването няма ясна граница. Можете да зададете началото на втория период, като възстановите нормалната диуреза. Тази цифра обаче не е абсолютна. Едва ли е възможно да се припишат на шок от изгаряне случаи на необратима или продължителна бъбречна недостатъчност, при които диурезата не се възстановява дори на 3-5-ия ден. Следователно трябва да се имат предвид други признаци, които сигнализират за прехода на болестта към втория период. Повечето от тези признаци бяха обсъдени при представянето на органопатологичните промени, а тук остава само да ги сравним, като ги допълним с някои нови показатели.

1. Елиминирането на оток от изгаряне е пряко доказателство за спирането на загубата на плазма, което е толкова характерно за изгарящия шок, и признак на реабсорбция на трансудат. Стойността на знака намалява поради факта, че е трудно да се вземе предвид степента на латентен оток.

2. Нарушение на психиката - появата на делириум, а понякога и развитието на остра психоза (VP ​​Bogachenko, 1962, 1963, 1964). Разкрива се в изразена форма още в разгара на развитието на инфекция на изгаряне.

3. Елиминиране на хемоконцентрацията с възстановяване на нормалното ниво на хемоглобина и броя на червените кръвни клетки, а в тежки случаи с развитието на анемия. Както показаха нашите проучвания, възстановяването на нормалното ниво на червената кръв се случва на 3-6-ия ден, а първите признаци на анемия се появяват не по-рано от 6-7-ия ден от заболяването. Следователно този знак, сам по себе си надежден, не може да се счита за ранен.

4. Промяна в модела на бялата кръв и - повторно нарастване на левкоцитозата след краткотраен спад, увеличаване на броя на прободните и младите неутрофили. Възможностите за практическо разглеждане на тази характеристика са затруднени от големите граници на индивидуалните колебания.

5. Промяна в протеиновата формула на кръвта. При електрофоретично изследване установяваме спад на количеството албумин и повишаване на алфа и алфа глобулините. Този признак може да се счита за надежден и се появява рано, очевидно в края на шоковия период.

6. Динамиката на индекса на реакцията на утаяване на еритроцитите е свързана с промяна в състава на червената кръв и протеините. Забавена при шок, тази реакция започва да се ускорява. По наши данни това ускорение започва от 3-7-ия ден, като достига максимум към 6-10-ия ден от заболяването.

7. Динамични и биохимични показатели на кръвта - намаляване на съдържанието на билирубин и захар до нормално ниво. Възможно е да се съсредоточите върху намаляване на нивото на остатъчния азот само ако бъбречната недостатъчност е обратима. В случай на продължителен ход на този синдром, напротив, азотемията продължава да се увеличава, понякога дори с възстановяване на диурезата. Развитието на уремия в тези случаи вече трябва да се припише, очевидно, на II период на заболяването.

8. При тежки случаи пациентите развиват картина на остър гастрит, възможна е и поява на остри стомашни язви.

9. Сред другите усложнения, началото на втория период на заболяването се характеризира с развитието на първична пневмония поради синдрома на термично увреждане на дихателните пътища.

10. Промени в електрокардиограмата - елиминира се картината на остра коронарна недостатъчност, характерна за шока, засилва се синусовата тахикардия, намалява Т вълната и се удължава електрическата систола на сърцето.

11. Треска. Този признак е необходим симптом на II период на изгаряне и изисква по-подробно обсъждане. Видяхме от описанието на картината на шока, че треската се появява рано. В случаите без шок треската започва от първия ден. При шок, треската се появява едва на втория ден, до излизане от състоянието на шок, тя е ограничена до субфебрилни числа. При излизане от шоково състояние се наблюдава бързо повишаване на телесната температура. При повърхностни изгаряния максималното повишаване на телесната температура се достига на 3-1-ия ден от началото на треската; височината на това покачване отразява тежестта на лезията, но при по-голямата част от пациентите с повърхностни лезии (121 от 130) телесната температура не надвишава 39 °.

Анализирахме температурните криви на първата седмица от заболяването при 52 пациенти с дълбоки изгаряния. Треска се наблюдава при всички пациенти с дълбоки изгаряния. Разликите в естеството на треската, в зависимост от степента на дълбоко изгаряне, се свеждат до факта, че при широко разпространени лезии по-често се наблюдава по-високо повишаване на телесната температура; треска започна и достигна максимум малко по-късно.

Донякъде забавеното начало на треска при най-обширните лезии се дължи на шока, който продължава по-дълго, колкото по-тежко е изгарянето.

Липсата на изразена треска по време на шок, постоянството, но излизането от шок, появата от самото начало на заболяването при липса на шок - всичко това прави треската задължителен признак на II период на заболяването. Бързото повишаване на телесната температура може да се счита за един от най-надеждните признаци на прехода на заболяването от първия период към втория.

Тъй като много от горните признаци изискват известно време за тяхното развитие, началото на втория период на заболяването носи характеристиките на преходен стадий и се различава от по-нататъшното протичане на втория период, който условно може да се нарече период на пикът на инфекция от изгаряне. Очевидно такова изолиране на началния етап на втория период на заболяването създаде основание да се счита за проява на токсемия при изгаряне. Без да отричаме възможността за неспецифична интоксикация, считаме, че е по-правилно този период да се разглежда като преходен.

Синдромът на втората фаза на изгаряне включва: треска, левкоцитоза, симптоматична албуминурия, хипопротеинемия, анемия. Към това може да се добави промяна в иротеинограмата. Диспротеинемията в този период се характеризира с по-нататъшно намаляване на албумина, повишаване на гама-глобулините с високо ниво на алфа-глобулини.

Анализът на клиничните наблюдения на пациентите през втория период направи възможно съставянето на следната диференциално-диагностична таблица (Таблица 52).

В развитието на втория период на изгаряне значителна роля принадлежи на бактериалния фактор. Повърхността на изгарянето в по-голямата част (99%) от изгорените е замърсена с полиморфна микрофлора от първите часове след нараняването. Пробивът на микроби в кръвта от дълбоки рани от изгаряне може да се случи във всеки период на изгаряне, но най-големият брой положителни семена от тях от кръвта пада на втория период на изгаряне, т.е. от 1-ва до 4-та седмица след нараняване (68%) (А. Н. Орлов, 1966). Най-често от кръвта на изгорелите се засяват стафилококи. Бактериемията при изгаряния очевидно е от голямо значение в патогенезата на изгарянето. Половината от пациентите с бактериемия развиват клинична картина на сепсис.

Гнойно-резорбтивната треска при изгорените в клиниката е много трудна за разграничаване от сепсис. Развитието на обща инфекция (сепсис) се наблюдава само при пациенти с дълбоки изгаряния. Особено често сепсисът възниква при обширни дълбоки изгаряния с площ над 20% от повърхността на тялото (3D от всички случаи на сепсис). Клиничната картина на сепсис се развива от 4-ия до 10-ия ден след изгарянето при 15% от пострадалите, от 10-ия до 45-ия ден - при 50% и по-късно от 45-ия ден - при 35%. При пациенти с клинична картина на сепсис, стафилококи, грам-отрицателна флора, вегетиращи върху повърхността на рани от изгаряния, се засяват от кръвта по време на живота, а след смъртта - от вътрешните органи. Клинично сепсисът при пациенти с изгаряне може да бъде остър, подостър, рецидивиращ и хроничен. Общата инфекция най-често заплашва пациенти с тежки термични лезии, много по-рядко - жертви с повърхностни и ограничени дълбоки изгаряния и няма време да се развие (поради кратка продължителност на живота) при жертви със съмнителна прогноза за живота. Активирането на микробния фактор при изгорени пациенти и развитието на сепсис са свързани с тежестта на лезията, нарушението на всички видове метаболизъм (предимно протеин) и механизмите на специфична резистентност на тялото и много други причини.

Клинични, анатомични и бактериологични паралели позволиха на А. Н. Орлов (1966), въз основа на анализ на материалите от клиниката на термичните лезии на HMOA, да идентифицира редица симптоми, които улесняват диференциацията на сепсиса при изгаряния от гнойно- резорбтивна треска.

Сред симптомите на сепсис A. N. Orlov включва: тежестта на общото състояние, остро протичане, хектична треска, жълтеница, петехии, метастатични язви, ранно развитие на анемия, хиперлевкоцитоза или левкопения, пареза на стомаха и червата, некротични промени в дъното на саламура, рани от залежаване. Лечението на сепсис при обгорени пациенти в повечето случаи е неефективно.

Продължителността на втория период на изгаряне не е ограничена от никакви строги срокове, но зависи преди всичко от тежестта на изгарянето, от различните усложнения, които възникват в този случай, индивидуалните и други характеристики на жертвите, както и от вида на лечението. При повече от половината обгорени вторият период продължава от 3 до 6 седмици, а при повърхностни и ограничено дълбоки изгаряния - до 3 седмици.

По този начин, ако в клиничната картина на фаза I на втория период на изгаряне има характеристики, които се наблюдават по време на шок (остра бъбречна недостатъчност в тежки случаи), тогава фаза II на този период в случаи на тежко протичане доста рано дава картина изтощение от изгаряне, описано от В. И. Филатов (1963). Това се доказва от бързото развитие на хранителен спад, анемия и хипопротеинемия.

Най-големият брой смъртни случаи пада върху втория период на изгаряне. От прегледаните от нас 320 починали 175 (54%) са починали между 4-45 дни след изгаряне. Областите на дълбоките изгаряния и възрастта на тези починали са представени в табл. 53.

Съвсем очевидно е, че тежестта на хода на втория период на изгаряне се определя главно от площта на общата некроза на кожата: при 102 починали изгаряния от SB-IV степен заемат повече от 21% от повърхността на тялото. При 26 починали са установени изгаряния на дихателните пътища. Локализацията на кожните лезии е от голямо значение: при липса на изгаряния на дихателните пътища, тези, чиито изгаряния са локализирани по линията, шията и горната част на тялото, умират по-рано. Сред починалите във втория период на изгаряне само 25% са имали дълбоки изгаряния само на долните крайници.

Процесът на раната при обширна рана от дълбоко изгаряне се отличава с определена особеност. Така че, при големи лезии на цялата дебелина на кожата, доста често ексудативната реакция и процесите на регенерация в раната от изгаряне са рязко инхибирани и се забавя образуването на демаркационен вал, ново образуване на гранули и отхвърляне на краста. В особено тежки случаи преобладават процесите на промяна, водещи до значително вторично задълбочаване на дъното на рани от изгаряне. Гнойна инфекция (флегмони, абсцеси, дори гноен тромбофлебит) е известна рядкост при тези, които са били изгорени; по-често се развива в зоната на мокра некроза или в условията на вторично омекване на суха краста. Развитието на вторична обща инфекция при тежко обгорени пациенти е често явление. Както показват нашите наблюдения и литературни данни (Moncrief, 1958; Davis, 1962; Bolch, 1963; Feller et al., 1962; A.N. само от гнойно-резорбтивна треска, пневмония или сепсис), в съвременни условия, при липса на хирургично лечение , не намалява и, както показват нашите наблюдения, именно тези усложнения (фиг. 102) най-често се оказват пряката причина за смъртта на тежко обгорени пациенти.

Възпалението на белите дробове във втория период на изгаряне обикновено има бронхогенен произход. В тяхното развитие много важна роля играят нарушенията на дренажната функция на бронхите, които възникват при условия на тежки хемодинамични нарушения, причинени както от самото изгаряне, така и от персистиращ оток, причинен от почти пълната неподвижност на огромното мнозинство от тежко изгорени пациенти. Бронхопневмонията, дори при починалите на 4-5-ия ден от заболяването, често се оказва широкофокална, конфлуентна и дори лобарна. Такова голямо количество възпалителни промени се обяснява с рязкото намаляване на защитните механизми както на целия организъм, така и на белодробната тъкан на изгорения човек.

Такива пневмонии, разбира се, значително влошават общото състояние на пациентите и значително приближават началото на смъртта. Поради това борбата за спасяване на живота на тежко обгорени пациенти трябва да включва профилактика на белодробни усложнения още от първите дни.

Доста често, както може да се види на фиг. 102, и дори по-страшно от пневмония, усложнение на изгарянето е генерализирането на инфекцията под формата на сепсис.

Литературните данни за честотата на това усложнение и времето на възникването му са доста разнопосочни. Повечето местни автори (Ю. Ю. Джанелидзе и Б. Н. Постников, 1951; А. А. Вишневски и М. И. Шрайбер, 1961; В. Д. Братус, 1963; Г. Д. Вилявин и О. В. Шумова, 1963 и редица други) смятат, че в съвременните условия, когато антибиотиците и ранната кожна пластика се използва широко, сепсисът рядко усложнява изгарянето. Според комбинираната статистика на военните години (Ю. 10. Джанелидзе и Б. Н. Постников, 1951), генерализирането на инфекцията под формата на сепсис е открито само при 1,1% от изгорелите. Според ленинградските болници (BM Khromov, 1959) сепсисът е открит при 1,0% от жертвите. Материалите на Института по гръдна хирургия на Академията на медицинските науки на СССР за 1960 г. (A. A. Vishnevsky и M. I. Schraiber, 1961) показват, че сепсисът се развива при не повече от 2,4% от изгорените.

Тази информация е в рязко противоречие с данните, дадени от повечето чуждестранни изследователи. Така Jacson (1959, 1963), Davis (1962), Moncrieff et al (1966) и редица други смятат, че сепсисът е една от най-честите причини за смърт при обгорени пациенти. Liedberg (1954) наблюдава сепсис при 30% от починалите от изгаряния. Според информация, публикувана от Artz и Reiss (1957), сепсисът представлява половината от всички смъртни случаи при пациенти с изгаряния. Moncrieff и Rivera (1958), анализирайки данните от секциите за 1950-1951 г., откриват сепсис при 55% от починалите; през 1952-1953г броят на септичните усложнения, според техните данни, се е увеличил до 60%.

Почти всички чуждестранни изследователи приписват сепсиса на много ранните усложнения на изгарянето. Artz и Reiss (1957), Jacson et al (1961) твърдят, че най-голям брой септични усложнения възникват през първите три седмици от заболяването. Liedberg et al. (1954), Moncrieff and Rivera (1958), Lowburi (1960), Tumbusch et al. (1962), Koslov-ski (1963), Feller и Hendrik (1964) описват случаи на смърт от изгаряне с ясна картина на сепсис между 6-10 дни от заболяването. Marclcy (1961) твърди, че смъртта на обгорените, дори през първите два дни от заболяването, най-често се дължи на фулминантен сепсис. M. I. Schreiber (1963), G. D. Vilyavin (1963), V. D. Vratus (1963), напротив, твърдят, че развитието на сепсис е възможно само в късните стадии на заболяването.

Такова значително разминаване във възгледите относно ролята на сепсиса при инфекция на изгаряне се дължи главно на различен методологичен подход за изчисляване на процентите. Така че в повечето местни проучвания се взема предвид процентът на септичните усложнения сред всички лекувани за изгаряния, докато в чуждестранната литература, като правило, процентът на тези усложнения се определя само при тези с тежки изгаряния, при които генерализирането на най-често се наблюдава инфекция. Важността на разграничаването на различни групи тежест на изгаряния се потвърждава и от материалите на Ю. Ю. Джанелидзе и Б. П. Постников (1951). Ако по отношение на всички изгорени през военните години случаите на сепсис възлизат на 1,1%, тогава сред тези, които са имали дълбоки изгаряния, „ясна картина“ на сепсис вече е открита при 16,6%. В повечето произведения на чуждестранни автори процентът на септичните усложнения е показан за починалите от изгаряния. Липсата на идентичен подход за определяне на броя на септичните усложнения прави материалите на различни автори абсолютно несравними и, което е по-важно, не дава възможност да се получи определена представа за ролята и значението на общата инфекция по време на изгаряне заболяване.

Добре известно е, че критериите, които позволяват да се разграничи гнойно-резорбтивната треска от сепсис и травматично (изгаряне) изтощение, не винаги имат ясни граници. Диагнозата "сепсис" на фона на изгорено заболяване, което има обширна врата за инфекция, може да се постави само при условие на най-задълбочен анализ на клинични, бактериологични и патологични материали. Такава диагноза при аутопсията винаги се поставяше с известна предпазливост и само в случаите, когато се наблюдаваха достатъчно категорични прояви на посоченото усложнение.

Развитието на сепсис, като правило, е придружено от характерна температурна реакция, типични промени в кръвната картина, хеморагична диатеза, персистираща, интензивна бактериемия. Конвенционалните терапевтични средства (хемотрансфузии, витаминотерапия, прилагане на богати на протеини смеси, антибиотици), които дават известен ефект дори при обширни, но не усложнени от сепсис изгаряния, остават неефективни в тези случаи, а опитите за автопластично затваряне на рани завършват със стопяване и отхвърляне на всички или на значителна част от трансплантираните клапи.

Аутопсията на изгорелите пациенти, починали с тази картина, и последващото хистологично изследване разкриват изключително изразени дистрофични и често некротични лезии в паренхима на органите (припомняме, че при лица, починали в същия период от обширни изгаряния, усложнени от гнойно- резорбтивна треска и бронхопневмония, такива наранявания се оказаха незначителни или напълно липсват), широко разпространен оток на интерстициалната тъкан, множество кръвоизливи в лигавиците и серозните мембрани. Тези патологични процеси винаги са били придружени от значителни промени в хемопоетичните органи. Често има хиперплазия на пулпата на далака с нейна левкоцитоза. По правило се наблюдава рязко потискане на еритроидния зародиш на костния мозък със забележимо активиране на миелопоезата. Постоянна находка е изразена хемосидероза на ретикулоендотелиума на черния дроб, далака и костния мозък. При по-голямата част от починалите със симптоми на сепсис, обикновено вече при аутопсия, по-рядко само при микроскопско изследване, се откриват единични или множество гнойни метастатични огнища, което прави диагнозата септикопиемия безспорна.

При 320 прегледани от нас починали от изгаряния 66 пъти (21%) са открити клинични, патологоанатомични и бактериологични промени, показващи развитие на сепсис. В 55 случая раните от дълбоко изгаряне заемат повече от 21% от повърхността на тялото, в 11 случая те варират от 5-20%. По-голямата част (57) от починалите от сепсис са на възраст под 50 години и само 9 са от по-възрастната възрастова група. В 54 случая генерализирането на инфекцията е придружено от развитие на метастатични язви или гнойно възпаление в един или повече органи.

Сепсисът е едно от сравнително ранните усложнения на изгарянето. От 66 починали от сепсис, 50 ​​(75,7%) са починали през първия месец и половина.

Специално внимание се изисква за случаи на сепсис, завършили със смърт още на 5-10-ия ден от заболяването. От 90 изгорели пациенти, починали между 4-10 дни, генерализация на инфекцията под формата на септикопиемия е открита 10 пъти (11,1%). Трябва да се отбележи, че в 8 случая остър сепсис се развива след изгаряния, придружени от влажна некроза на кожата.

Клиничната картина на ранния сепсис е много характерна: като правило, тя започва остро на 4-6-ия ден от заболяването, със значително повишаване на телесната температура (понякога до 41 °), която не намалява под въздействието на терапевтичните агенти. Отбелязват се синусова тахикардия, хипотония, учестено дишане, почти постоянно присъединяване и бързо нарастващи явления на динамична чревна обструкция; диурезата често е нарушена (олигурия или анурия), понякога се появява жълтеница. Първоначално заболяването протича на фона на психоза (онирико-делириозен синдром), която бързо преминава в състояние на безсъзнание. По правило описаните по-горе явления в случаите на тяхното остро и ранно развитие се възприемат като проява на токсемия, но аутопсията и микроскопското изследване често разкриват характерните черти на септикопиемията. Бактериологичните изследвания, направени както приживе, така и посмъртно, при всички тези наблюдения разкриват обилен растеж на Pseudomonas aeruginosa или мукозен бацил.

Ето едно такова наблюдение.

Пациент М., на 33 години, на 29 август 1961 г. получава изгаряния от пламъци и гореща вода върху площ от около 40% от повърхността на тялото. Постъпва в клиниката в състояние на изгарящ шок (хипотония, олигурия, хемоглобинурия), откъдето е изписан до средата на 3-ия ден, но състоянието на пациента остава доста тежко. На 5-ия ден от заболяването телесната температура внезапно се повишава до 40 ° C, диурезата намалява (50 ml урина на ден), съдържанието на остатъчен азот в кръвта се повишава до 159 mg%. Появиха се признаци на чревна непроходимост и бързо се увеличиха. BP падна до 105/60 mm Hg. Изкуство. В кръвта - рязко изместване на формулата към младите при липса на левкоцитоза (5200); изразена токсична грануларност на левкоцитите, ROE - 38 mm на час. Влошаването на състоянието беше придружено от развитието на онейроидно-делириозен синдром, който след това отстъпи в състояние на безсъзнание. На 6/1X (на 8-ия ден след изгарянето), със симптоми на нарастващ белодробен оток и намаляване на сърдечната дейност, настъпва смърт.

Клинична диагноза: изгаряне. долни крайници, седалище, корем; интоксикационна психоза; остра бъбречна недостатъчност; Азотемична уремия; разрез на червата; пневмония.

Външният преглед показва, че раните от изгаряния, чиято площ и дълбочина съответстват на клиничните прояви, са в състояние на мокра некроза почти навсякъде; в дебелината на засегнатата кожа и в подкожната тъкан - явления на гнойно възпаление. Микроскопското изследване на кожата разкрива обилна гнойна инфилтрация на засегнатите области и огнищни натрупвания на левкоцити в подкожната мастна тъкан далеч отвъд раната от изгаряне.

При аутопсията стомахът и бримките на тънките черва са подути с газове. По лигавиците и серозните мембрани - множество точкови и петнисти кръвоизливи. Големи пневмонични огнища в белите дробове. Сърцето е увеличено, отпуснато, мускулът е кафеникав, тъп. Черният дроб е уголемен, подобен на глина с неясна индийско орехче. Бъбреците са подути, капсулите се отстраняват лесно, под капсулата има множество малки зеленикави огнища, заобиколени от червена граница. Кората в разреза е глинеста, набъбнала, границите на слоевете са размазани. Надбъбречните жлези са уголемени (по 16,0 g), кората е сивкава, удебелена. Слезката е с нормални размери, без остъргване на пулпа.

Микроскопското изследване разкрива множество метастатични абсцеси в сърдечния мускул; малки абсцеси и кръвоизливи в мозъчното вещество; явления на протеинова дегенерация в миокарда и черния дроб, фокална некроза на епитела на извитите тубули и множество фокални левкоцитни инфилтрати в бъбреците. Дистрофични и некротични промени в паренхима на тези органи се комбинират с фокален оток на стромата. В далака има забележимо намаляване на лимфоцитите, левкоцитоза. В надбъбречните жлези - липсата на липоиди на фона на тежка хиперплазия на клетките на фасцикуларната зона. При посев от кръвта и органите на трупа - обилен растеж на Pseudomonas aeruginosa.

Аутопсията и хистологичното изследване доста убедително показаха, че рязкото влошаване на състоянието на пациента и неговата смърт се дължат на развитието на септикопиемия, причинена от сипегноза.

Сепсисът, който се развива по-късно и завършва със смърт 2-4 седмици след нараняването, в повечето случаи придобива ясна клинична и микробиологична картина и намира доста ясно потвърждение при аутопсия, която разкрива тежки дистрофични промени в паренхимните органи, хеморагична диатеза, и много често множество гнойни метастази. Причинителят на сепсиса през тези периоди най-често е коковата флора, която е нечувствителна към повечето антибиотици.

Разгледаният от нас секционен материал не ни позволява да се съгласим с М. И. Шрайбер (1963), В. Д. Братус (1963), Г. Д. Вилявин и О. Д. Шумова (1963), които смятат, че генерализирането на инфекцията при изгорени пациенти се проявява само в късните етапи на заболяването, на фона на напреднало изтощение при изгаряне и, като правило, няма характерна клиника.

Както показват нашите наблюдения, сепсисът се открива много по-често в ранните етапи. Открихме го при 11% от починалите между 6-10 дни на заболяването и при почти половината (47%) от починалите между 11-45 дни. С увеличаване на продължителността на живота броят на септичните усложнения, според нашите наблюдения, намалява. При починалите със симптоми на изгарящо изтощение сепсисът е открит само при 22,5% (виж Фиг. 102). Също така не сме склонни да споделим гледната точка на Mag-cley (1961), Artz и Reiss (1957), Jacson (1963), Tumbusch и други (1962) и Altemeier (1962), които твърдят, че обща инфекция е най-честата причина за смърт тежко изгаряне още в първите дни на заболяването.Въпреки това, отричането на възможността за ранна генерализация на инфекцията ни изглежда много опасно.

Добре известната роля в подценяването на възможността за развитие на ранен сепсис се обяснява с известно преувеличаване на значението на токсемията при изгаряне. Ние не се задължаваме по никакъв начин да отричаме възможността дори за специфична интоксикация с изгаряния, но както показват нашите наблюдения, такава токсемия сама по себе си сравнително рядко може да бъде причина за смъртта. В почти всички случаи, когато клиничната картина има особено ярки характеристики на остра токсемия, задълбочен анализ на материалите от секциите на мъртвите на 5-10-ия ден, данните от хистологичните и бактериологичните изследвания разкриват ясни признаци на ранна генерализация на инфекцията. Хипнозата на специфичната интоксикация при изгаряне, за която С. М. Калмановски говори още на XXIV конгрес на хирурзите през 1938 г., все още пречи на клиницистите (а често и на морфолозите) да оценят правилно ролята на общата инфекция в болестта на изгаряне, като по този начин предотвратява търсенето на най- ефективни средства за справяне с него.

Многобройни литературни данни и наблюдения, направени в микробиологичния отдел на лабораторията за термични лезии (А. М. Яковлев и О. С. Краснопевцева и др., 1962, 1963; А. Н. Орлов и О. С. Краснопевцева, 1967; А. М. Яковлев, 1967), убедително показаха, че сепсис при изгорени пациенти, като правило, се причинява от най-баналната флора: коки (обикновено устойчиви на много антибиотици), Pseudomonas aeruginosa или лигавичен бацил, понякога Proteus. През последното десетилетие мнозина (Moncrief, 1958, 1966; Liedberg, 1954; Altemeier and MacMillan, 1962; Tumbusch et al., 1962; Kefalides et al., 1962; Stone et al., 1965) отбелязват значително повишена роля на грам-отрицателна флора като причинител на сепсис при тежко изгорени пациенти. Тези автори виждат причината за това явление, от една страна, в невъзможността за ранно отстраняване на мъртвите тъкани от зоната на обширно изгаряне на саламура, а от друга страна, те го свързват с потискането на антибиотиците, които са все по-често се използва при лечение на термични изгаряния, грам-положителни микроорганизми и растежа на Pseudomonas aeruginosa, дължащ се на тях.

Нашите наблюдения показват, че сепсисът, причинен от грам-отрицателна флора, се появява толкова по-често, колкото по-тежко е изгарянето. Следователно не появата на някои особено вирулентни микроорганизми, а рязката промяна в състоянието на макроорганизма е основната причина за развитието на сепсис при изгорени пациенти. При обикновена влажна некроза общите нарушения са особено изразени (Elman и Licher, 1944; Price et al., 1954; Frank, 1959; N.I. Kochetygov, 1963, 1967 и др.), И точно при такива изгаряния по-често Общо ранно се наблюдава генерализация на инфекцията под формата на септикопиемия.

Наблюденията на Davis (1962), Koslovski (1963) и нашите показват, че има връзка между тежестта на изгарящия шок и възможността за развитие на обща инфекция. Тежките циркулаторни, невротрофични и метаболитни нарушения, силно изразени при тежко обгорените и персистиращи в тях по-късно и след излизане от състоянието на шок, създават благоприятна почва за генерализиране на инфекцията в бъдеще. Търсенето на средства за възможно ранно елиминиране на циркулаторни и невротрофични нарушения ще повиши защитните способности на тялото и по този начин ще намали риска от развитие на обща инфекция.

Тежестта на сърдечните нарушения, степента на дисфункция на черния дроб, бъбреците и други органи, както и естеството на техните структурни промени във втория период на изгаряне са в пряка зависимост от интензивността на инфекциозния процес. Обширни случаи на изгаряния, но не усложнени от обща инфекция, протичат с относително леки дистрофични промени в паренхима на органите и лек фокален оток на тяхната интерстициална и периваскуларна тъкан. Само при починалите със симптоми на сепсис още през първите седмици на заболяването се откриват широко разпространени дистрофични и некротични лезии на бъбреците, черния дроб и сърдечните мускули, развива се картина на хеморагична диатеза, а често и тежки възпалителни промени в природата гнойно-фибринозен перикардит или серозно-гноен миокардит.

В някои случаи тези, които са изгорени и във втория период умират от различни последици от остри нарушения на кръвообращението, които се появяват в първите дни на заболяването. Много изследователи съобщават за такива причини за смърт на тези, които са били тежко изгорени в сравнително късен период (Monsaingeon et al., 1962; Delarue et al., 1962; Kalina, Tichy, 1963; I. V. Revzin и L. S. Yukhin, 1967).

Според нашите наблюдения, първото място сред усложненията от това естество принадлежи на остри язви на различни части на стомашно-чревния тракт или увреждане на стената на жлъчния мехур. Остро стомашно-чревно кървене от тези язви или дифузен перитонит след тяхната микроперфорация е причина за смъртта при около 6% от смъртните случаи. Според някои наблюдения причината за смъртта на изгорелите са последиците от тромбоза на големи съдови стволове. И така, два пъти видяхме развитието на големи инфаркти на миокарда при много млади хора. Причината за възникването им е тромбоза на големи клонове на коронарните артерии. Един пациент почина на 17-ия ден от заболяването със симптоми на остра сърдечна недостатъчност, причинена от запушване на възходящата част на непроменената аортна дъга от масивен тромб. Двама обгорели пациенти (на 34 и 54 години) са починали от белодробна емболия, чийто източник са тромбирани вени на рани от изгаряния, локализирани по долните крайници.

Изгарянето е увреждане на кожата в резултат на излагане на високи температури. Изгарянията се лекуват еднакво, независимо от причината.

Изгарянето се причинява от контакт с пламък или горещ предмет като ютия, както и с разяждащи химикали и електрически ток. Изгарянията са много болезнени и могат да доведат до пълни с течност мехури, а кожата може да бъде овъглена, почерняла или зачервена.

Изгаряния възникват в следните случаи:

• директен контакт с нещо горещо - огън, гореща вода или пара;
• излагане на лъчиста топлина от външен източник, като слънцето;
• излагане на определени химикали;
• електричество;
• триене, при което предмет или повърхност влиза в чест контакт с кожата.

Всяка година в Русия повече от 500 000 души са хоспитализирани с различни изгаряния. Хиляди хора отиват в спешните отделения. Изгарянето може да се лекува у дома, ако не е тежко. При леки изгаряния го поддържайте чист и не пукайте мехури. По-тежките изгаряния изискват професионална медицинска помощ.

Симптоми на изгаряне

Симптомите на изгаряния ще зависят от тяхната тежест. Някои леки изгаряния могат да бъдат много болезнени, докато сериозните изгаряния може да не причиняват болка.

Симптоми на изгаряне:

• зачервяване на кожата;
• лющене на кожата;
• мехурчета;
• подуване;
• бяла или овъглена кожа.

Интензивността на болката, която чувствате, не винаги зависи от тежестта на изгарянето.

Вашата кожа е най-големият орган в тялото. Той има много функции, включително да действа като бариера между вътрешната среда на тялото и околната среда и да регулира телесната температура. Вашата кожа се състои от три слоя:

• Епидермисът (външният слой на кожата) е с дебелина 0,5-1,5 mm. Той има 5 слоя клетки, които постепенно се придвижват към повърхността, тъй като мъртвите клетки се отделят около веднъж на всеки 2 седмици.
• Дермата (слой от фиброзна тъкан, разположена под епидермиса) е с дебелина 0,3-3 mm. и се състои от 3 вида плат. Дермата съдържа космени фоликули и потни жлези, както и малки кръвоносни съдове и нервни окончания.
• Дебелината на подкожната мазнина (последният слой мазнина и тъкан) варира от човек на човек. Съдържа големи кръвоносни съдове и нерви. Този слой регулира температурата на кожата и тялото ви.

Видове изгаряния

Изгарянията се класифицират според степента на увреждане. Има 4 основни вида изгаряния.

Повърхностни изгаряния на епидермиса (I степен).Кожата ви е зачервена, леко подута и болезнена, но не се появяват мехури.

Повърхностни изгаряния на дермата (II степен).Кожата ви ще стане бледорозова, ще ви боли и ще се появят малки мехури.

Дълбоки изгаряния на дермата или частично дълбоки изгаряния (III степен).При този вид изгаряне кожата ви ще бъде зачервена и подпухнала. Кожата може също да е суха или влажна, подута и с мехури и може да бъде много възпалена или изобщо да не боли.

Дълбоки изгаряния (IV степен).При дълбоки изгаряния се увреждат и трите слоя на кожата (епидермис, дерма и подкожна мастна тъкан). При този вид изгаряне кожата често изгаря, а тъканта отдолу става бледа или черна. Останалата кожа ще бъде суха и бяла, кафява или черна без мехури. Текстурата на кожата също може да изглежда като дъбена или восъчна.

Лечение

Лечение на изгаряния

В случай на изгаряния трябва да се предостави подходяща първа помощ възможно най-скоро. Това ще помогне за предотвратяване на по-нататъшно увреждане на кожата.

• Спрете процеса на изгаряне възможно най-скоро. Например издърпайте човека от огъня, загасете огъня с вода или го покрийте с одеяло. Не се излагайте на риск от изгаряния.
• Отстранете дрехите и бижутата в близост до изгорената област на кожата. Но ако нещо е залепнало за кожата, не се опитвайте да го откъснете, тъй като това може да увреди кожата още повече.
• Охладете изгореното място с хладка или хладка вода за 10 до 30 минути, в идеалния случай през първите 20 минути след настъпването на изгарянето. Не използвайте лед, ледена вода и всякакви кремове или мазни вещества като масло.
• Дръжте себе си или изгорения човек на топло. Използвайте одеяло или няколко слоя дрехи, но избягвайте контакт с изгореното място. Това ще помогне да се избегне хипотермия, намаляване на телесната температура под 35 ° C. Това може да се случи при охлаждане на голяма площ от изгарянето, особено при малки деца и възрастни хора
• Покрийте изгореното място със стреч фолио Покрийте изгореното място с един слой стреч фолио, но не го увивайте около изгорената ръка или крак. За изгаряния на ръцете може да се използва чиста, прозрачна найлонова торбичка.
• Лекувайте болката при изгаряне с парацетамол или ибупрофен. Винаги четете инструкциите за употреба на лекарства без рецепта. Деца под 16 години не трябва да получават аспирин.

След като предприемете тези стъпки, трябва да решите дали е необходима допълнителна медицинска помощ. Свържете се с Вашия лекар:

• с всякакви химически и електрически изгаряния;
• за големи или дълбоки изгаряния - за всяко изгаряне с площ, по-голяма от дланта на пострадалия;
• с дълбоки изгаряния от всякакъв размер - при такива изгаряния кожата става бяла или овъглена;
• с изгаряния от втора степен на лицето, ръцете, дланите, краката, краката или гениталиите - при такива изгаряния се появяват мехури.

Не забравяйте да потърсите медицинска помощ, ако:

• обгореният има други наранявания, които трябва да бъдат прегледани от лекар, или ако лицето изпадне в състояние на шок (студена, лепкава кожа, изпотяване, учестено, повърхностно дишане, слабост или световъртеж);
• пострадала е бременна жена;
• хора над 60 или под 5 години;
• обгореният има сърдечно, белодробно или чернодробно заболяване или е диабетик;
• жертвата има отслабена имунна система, например поради ХИВ или СПИН, или защото е подложена на химиотерапия за рак.

Ако човек е вдишвал дим или въглероден окис, той също трябва да посети лекар. Някои симптоми могат да се появят по-късно, като кашлица, възпалено гърло, затруднено дишане, изгорена коса в носа и изгаряния по лицето.

Електрически изгаряния

Въпреки че електрическите изгаряния може да не изглеждат сериозни, те могат да бъдат много опасни. В случай на електрическо изгаряне трябва незабавно да се обадите на линейка.

Ако човек бъде ударен от електрически ток от източник с ниско напрежение (до 220-240 V), като например домашен електрически контакт, изключете безопасно захранването или преместете човека далеч от източника на електричество, като използвате непроводим материал. Може да бъде дървена пръчка или стол.

Не се доближавайте до човек, който е докоснал източник с високо напрежение (1000 V или повече).

Химически изгаряния

Химическите изгаряния могат да бъдат много опасни и изискват незабавна медицинска помощ. Ако е възможно, разберете кой химикал е причинил изгарянето и докладвайте за това на медицински специалист. Ако помагате на друг човек, сложете подходящите предпазни средства и след това:

• свалете облеклото, което е било изложено на химикала, от лицето, което е било изгорено;
• ако веществото е сухо, изчеткайте го от кожата;
• Изплакнете всички останали химикали от изгарянето под течаща вода.

Слънчево изгаряне

При слънчево изгаряне направете следното:

• Ако забележите признаци на слънчево изгаряне (кожата се зачервява, затопля и започва да боли), отидете на сянка или още по-добре - под покрива.
• Вземете хладна вана или душ, за да охладите изгореното място.
• Нанесете лосион за след слънце върху изгорялата зона, за да я овлажните, охладите и омекотите. Не използвайте мазни или мазни продукти.
• Ако изгарянето боли, вземете парацетамол или ибупрофен, за да облекчите болката. Винаги четете указанията за употреба и не давайте аспирин на деца под 16 години.
• Останете хидратирани, като пиете много вода.
• Обърнете специално внимание на възможни признаци на топлинно изтощение или топлинен удар, при които телесната температура се повишава до 37-40°C или по-висока. Симптомите включват замайване, ускорен пулс и повръщане.

Лечение на изгаряне от лекар

Лекарят ще направи следното:

• оценете размера и дълбочината на изгарянето, като го изследвате;
• почиства изгореното, без да уврежда повърхността на мехурите;
• затворете изгарянето със стерилна превръзка, като я фиксирате с марля;
• да ви даде болкоуспокояващо лекарство, ако имате нужда от него (обикновено парацетамол или ибупрофен).

В зависимост от това как е настъпило изгарянето, може да бъдете посъветвани да си направите ваксина против тетанус. Например ваксината срещу тетанус е показана, ако в раната има пръст. Ден по-късно превръзката ще бъде прегледана, за да се уверите, че няма признаци на инфекция. Превръзката се сменя след 48 часа, след което се сменя на всеки 3-5 дни до пълно възстановяване.

Консултирайте се с лекар в следните случаи:

• раната започна да боли или мирише лошо;
• превръзката се намокря от течността, отделена от раната;
• Раната не зарасна 2 седмици.

Леките изгаряния обикновено изчезват за около 14 дни и оставят почти никакви следи. Тежките изгаряния се лекуват в болницата, понякога изискват интензивни грижи и последващо присаждане на кожа.

мехури от изгаряния

Експертите не са съгласни какво да правят с мехурите, които се образуват по време на изгаряния. И все пак не се препоръчва да ги пробивате сами. Ако получите мехури след изгаряне, посетете Вашия лекар. Най-вероятно лекарят няма да направи нищо с тях, въпреки че в някои отдели за изгаряне мехурите се отварят.

В някои случаи в него се прави малък отвор с игла, за да се изпомпва течността. Този процес се нарича аспирация и може да се използва за големи мехури или такива, които е по-вероятно да се спукат. Вашият лекар ще ви даде съвет как да покриете изгореното и какъв тип превръзка да използвате.

Ако увреждането на кожата е причинено от излагане на слънце, не трябва да излагате увредената кожа на пряка слънчева светлина през първите 2 години след изгарянето, тъй като това може да причини мехури. Кожата е особено чувствителна през първата година след изгаряне. Това важи и за трансплантирана кожа.

Покрийте тази област с памучни дрехи. Носете бейзболна шапка или шапка с широка периферия, ако сте изгорели лицето си. Всички увредени зони трябва да бъдат покрити със слънцезащитен крем със защитен фактор 50. Увредените кожни участъци могат да бъдат отстранени от слънцето 3 години след изгарянето, но трябва да се нанася слънцезащитен крем (защитен фактор 25 или по-висок) и да се избягва обедното слънце .

Усложнения от изгаряния

Усложненията при изгаряне включват:

• шоково състояние;
• топлинно изтощение и топлинен удар;
• инфекция;
• образуване на белег.

шок от изгаряне

След тежко нараняване човек може да изпадне в състояние на шок. Състоянието на шок (шок) е животозастрашаващо състояние, което възниква в резултат на недостиг на кислород в организма. След тежко изгаряне можете да изпаднете в шок. Признаци и симптоми на шок:

• бледо лице;
• студена или лепкава кожа;
• ускорен пулс;
• често повърхностно дишане;
• прозявам се;
• загуба на съзнание.

Обадете се на номера за спешни случаи - 03 от стационарен телефон, 112 или 911 - от мобилен телефон и се обадете на линейка, ако смятате, че сериозно ранен човек изпада в шок.

Докато чакате линейката:

• поставете жертвата (ако нараняванията позволяват) и повдигнете краката му, като ги поставите на стойка;
• покрийте пострадалия с палто или одеяло, за да го стоплите, без да покривате лицето и изгореното място;
• не му позволявайте да яде или да пие.

Топлинно изтощение и топлинен удар

Топлинното изтощение и топлинният удар са две причинени от топлина заболявания, при които телесната температура се повишава до 37-40°C или по-висока.

Както топлинното изтощение, така и топлинният удар могат да бъдат много опасни. Често те се причиняват от прекомерно излагане на слънчева светлина или високи температури. По същия начин, слънчево изгаряне може да развие топлинно изтощение и топлинен удар.

Симптоми на топлинно изтощение и топлинен удар:

• силна слабост и загуба на сила;
• замаяност и припадък;
• гадене или повръщане;
• ускорен пулс;
• главоболие;
• болка в мускулите;
• раздразнителност;
• дезориентация в пространството и времето.

Ако човек с топлинно изтощение бързо се постави на хладно място, даде му се вода и се разкопчае, той трябва да се почувства по-добре в рамките на половин час. Ако това не се случи, той може да получи топлинен удар. В този случай е необходима спешна медицинска помощ. Обадете се на номер на Бърза помощ - 03 от стационарен телефон, 112 - от мобилен телефон и извикайте линейка.

Инфекция

Раните могат да се възпалят, ако в тях попаднат бактерии. Ако мехур се спука върху изгореното ви, той може да се зарази, ако не поддържате изгореното чисто. Потърсете медицинска помощ за всякакви изгаряния, които водят до мехури.

Признаци на инфекция на раната:

• в него възникват неприятни усещания, боли или мирише лошо;
• имате висока температура от 38º C или по-висока;
• имате признаци на целулит, заболяване, причинено от бактерии, което причинява зачервяване и подуване на кожата.

Потърсете незабавно медицинска помощ, ако смятате, че изгореното място е инфектирано. Инфекцията обикновено се лекува с антибиотици и, ако е необходимо, лекарства за болка. Рядко инфектирано изгаряне може да причини отравяне на кръвта (сепсис) или токсичен шок. Това са сериозни заболявания и ако не се лекуват, могат да бъдат фатални. Признаци на сепсис и токсичен шок: висока температура, световъртеж и повръщане.

Образуване на белег по кожата

Белегът е плътно образувание под формата на петно ​​или линия, което остава след зарастването на раната. Най-често след леки изгаряния почти не остават белези. Можете да намалите риска от белези след заздравяване на раната, като направите следното:

• нанасяйте 2-3 пъти на ден емолиент за кожата, като крем на водна основа или емулсионен крем;
• използвайте слънцезащитен крем с висок слънцезащитен фактор, за да предпазите увредената зона от слънчевите лъчи.

Кой лекува?

Към кой лекар трябва да се обърна с изгаряне?

Ако състоянието на лицето, което е получило изгаряне, е задоволително, а площта и дълбочината на увреждане на кожата е незначителна, използвайте нашата услуга, за да намерите най-близкото спешно отделение, където ще получите първа помощ. В бъдеще Вашето лечение ще се извършва от общ хирург в поликлиника или частна клиника.

Ако имате нужда от спешна медицинска помощ, обадете се на линейка на телефони 911, 112 или стационарен телефон 03. В този случай може да се нуждаете от помощ в специализирана клиника по комбустиология (център по изгаряния) под ръководството на избран от вас комбустиолог Можете да проверите нашите отзиви на нашия уебсайт.

Описание:

Усложнение, свързано със загуба на кожата, която изпълнява бариерна антимикробна функция, наличие на некротични маси и ексудат, нарушена микроциркулация, токсично увреждане на околните тъкани.

Симптоми:

С развитието на инфекция на откритата повърхност, температурата се повишава, появяват се студени тръпки, неутрофилията също се увеличава и се развиват други, септичните явления (септичната фаза на курса на изгаряне) се увеличават.

Причини за възникване:

При пациенти с инфектирани изгаряния, особено дълбоки и обширни, се наблюдава рязко намаляване на активността на естествените имунни фактори и способността за имунен отговор към инфекциозни агенти, което усложнява и утежнява хода на локалния инфекциозен процес и допринася за неговата генерализация. , поява и микробна токсемия. Инфекцията на раната започва веднага след изгаряне на мястото на инцидента от нормални участъци от кожата, въздух, дрехи и други предмети от околната среда. В болница, това придобито в обществото, като правило, е с ниска вирулентност и е чувствително към антибактериалния агент. препарати, микрофлората се измества от нозокомиални щамове. Водещи причинители на инфекциозни изгаряния през този период са Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteria, Streptococcus. При дълбоки инфектирани изгаряния често се изолират анаеробни микроорганизми. Сред тези бактерии водещо място заема Staphylococcus aureus, а делът на Pseudomonas aeruginosa напоследък рязко се е увеличил. Разпространението на ентеробактериите след изразеното им нарастване през 70-те години донякъде се стабилизира, но продължава да остава високо. Характерно е честото присъствие в раната на популация от няколко вида, тяхната изразена хетерогенност и променливост. а вторичните огнища на инфекция са причинени от същия вид. Pseudomonas сепсис е особено труден, с тежка интоксикация. За изясняване на етиологията се прилага разпределение на-ри. Материалът за изследването е секрет от рани от изгаряне, с тампон се взема разрез от дълбоките слоеве на раната от изгаряне. Засяването се извършва върху JSA (за стафилококи), среда с фурагин (за псевдомонади), кръвен агар (за изолиране на стрептококи и други видове). Сеитбата се извършва по количествен метод, т.к. с микробни асоциации, само този метод ви позволява да установите водещия патоген. От всеки тип колонии върху петриеви панички се отсяват няколко k-r (поради хетерогенността на популациите) и се идентифицират чрез общоприети тестове. Проучването трябва да се повтаря на всеки 5-7 дни, тъй като видовият и вариантният състав на патогените често се променя. При септични състояния кръвта подлежи на изследване.