Пейп положително налягане в края на издишването. Крайно експираторно налягане (PEEP) с високочестотна вентилация (HFV)

0

Една от основните задачи на интензивното отделение е да осигури адекватна дихателна поддръжка. В тази връзка за специалистите, работещи в тази област на медицината, е особено важно правилно да се ориентират в показанията и видовете изкуствена белодробна вентилация (ALV).

Показания за механична вентилация

Основната индикация за изкуствена белодробна вентилация (ALV) е дихателната недостатъчност на пациента. Други показания включват продължително събуждане на пациента след анестезия, нарушено съзнание, липса на защитни рефлекси и умора на дихателната мускулатура. Основната цел на изкуствената белодробна вентилация (ALV) е да подобри газообмена, да намали работата на дишането и да избегне усложнения, когато пациентът се събуди. Независимо от индикацията за механична вентилация (ALV), основното заболяване трябва да бъде потенциално обратимо, в противен случай отбиването от механична вентилация (ALV) не е възможно.

Дихателна недостатъчност

Дихателната недостатъчност е най-честата индикация за респираторна подкрепа. Това състояние възниква в ситуации, при които има нарушение на газообмена, което води до хипоксемия. може да се появи самостоятелно или да бъде свързано с хиперкапния. Причините за дихателна недостатъчност могат да бъдат различни. Така че проблемът може да възникне на ниво алвеолокапилярна мембрана (белодробен оток), дихателните пътища (фрактура на ребрата) и др.

Причини за дихателна недостатъчност

Недостатъчен обмен на газ

Причини за неадекватен обмен на газ:

• пневмония,
• белодробен оток,
• синдром на остър респираторен дистрес (ARDS).

Неадекватно дишане

Причини за неадекватно дишане:

• нараняване на гръдната стена
  • фрактура на ребрата,
  • плаващ сегмент;
• слабост на дихателните мускули
  • миастения гравис, полиомиелит,
  • тетанус;
• депресия на централната нервна система:
  • психотропни лекарства,
  • дислокация на мозъчния ствол.

Запушване на дихателните пътища

Причини за запушване на дихателните пътища:

• обструкция на горните дихателни пътища:
  • крупа,
  • оток,
  • тумор;
• обструкция на долните дихателни пътища (бронхоспазъм).

В някои случаи индикациите за изкуствена белодробна вентилация (ALV) са трудни за определяне. В тази ситуация трябва да се вземат предвид клиничните обстоятелства.

Основните показания за механична вентилация

Съществуват следните основни индикации за изкуствена белодробна вентилация (ALV):

• Дихателна честота (RR) >35 или< 5 в мин;
• Умора на дихателните мускули;
• Хипоксия - обща цианоза, SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
• Хиперкапния - PaCO 2 > 8 kPa (60 mm Hg);
• Намалено ниво на съзнание;
• Тежка гръдна травма;
• Дихателен обем (TO)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.

Други индикации за механична вентилация (ALV)

При редица пациенти изкуствената белодробна вентилация (ALV) се извършва като компонент на интензивно лечение за състояния, които не са свързани с респираторна патология:

• Контрол на вътречерепното налягане при черепно-мозъчна травма;
• Защита на дихателните пътища ();
• Състояние след кардиопулмонална реанимация;
• Период след дълги и обширни хирургични интервенции или тежки травми.

Видове изкуствена белодробна вентилация

Периодичната вентилация с положително налягане (IPPV) е най-често срещаният режим на механична вентилация (ALV). В този режим белите дробове се надуват чрез положително налягане, генерирано от вентилатор, и газовият поток се доставя през ендотрахеална или трахеостомна тръба. Трахеалната интубация обикновено се извършва през устата. При продължителна изкуствена белодробна вентилация (ALV) пациентите в някои случаи понасят по-добре назотрахеалната интубация. Назотрахеалната интубация обаче е технически по-трудна за изпълнение; освен това е придружено от по-висок риск от кървене и инфекциозни усложнения (синузит).

Трахеалната интубация не само позволява IPPV, но и намалява количеството на "мъртвото пространство"; освен това улеснява тоалетната на дихателните пътища. Въпреки това, ако пациентът е адекватен и достъпен за контакт, механичната вентилация (ALV) може да се извърши неинвазивно чрез плътно прилягаща назална или лицева маска.

Принципно в интензивното отделение се използват два вида вентилатори - регулируеми според предварително зададен дихателен обем (ТО) и инспираторно налягане. Съвременните апарати за изкуствена белодробна вентилация (ALV) осигуряват различни видове изкуствена белодробна вентилация (ALV); От клинична гледна точка е важно да се избере вида на изкуствената белодробна вентилация (ALV), който е най-подходящ за този конкретен пациент.

Видове механична вентилация

Изкуствена белодробна вентилация (АЛВ) по обем

Изкуствена белодробна вентилация (ALV) по обем се извършва в случаите, когато вентилаторът доставя предварително определен дихателен обем към дихателните пътища на пациента, независимо от налягането, зададено върху респиратора. Налягането на дихателните пътища се определя от податливостта (твърдостта) на белите дробове. Ако белите дробове са ригидни, налягането се повишава рязко, което може да доведе до риск от баротравма (разкъсване на алвеолите, което води до пневмоторакс и медиастинален емфизем).

Изкуствена белодробна вентилация (ALV) чрез налягане

Изкуствената белодробна вентилация (ALV) чрез налягане означава, че вентилаторът (ALV) достига предварително определено ниво на налягане в дихателните пътища. По този начин доставяният дихателен обем се определя от белодробния комплайънс и съпротивлението на дихателните пътища.

Режими на изкуствена белодробна вентилация

Контролирана механична вентилация (CMV)

Този режим на изкуствена белодробна вентилация (ALV) се определя единствено от настройките на респиратора (налягане на дихателните пътища, дихателен обем (TO), дихателна честота (RR), съотношение на вдишване към издишване - I:E). Този режим не се използва много често в отделенията за интензивно лечение, тъй като не осигурява синхронизация със спонтанното дишане на пациента. В резултат на това CMV не винаги се понася добре от пациента, което изисква седация или прилагане на мускулни релаксанти, за да се спре "борбата с вентилатора" и да се нормализира газообменът. По правило режимът CMV се използва широко в операционната зала по време на анестезия.

Асистирана механична вентилация (AMV)

Има няколко режима на вентилация за подпомагане на опитите на пациента за спонтанни дихателни движения. В този случай вентилаторът улавя опита за вдишване и го поддържа.
Тези режими имат две основни предимства. Първо, те се понасят по-добре от пациентите и намаляват необходимостта от седативна терапия. Второ, те ви позволяват да запазите работата на дихателните мускули, което предотвратява тяхната атрофия. Дишането на пациента се поддържа от предварително определено инспираторно налягане или дихателен обем (TO).

Има няколко вида спомагателна вентилация:

Периодична механична вентилация (IMV)

Интермитентната механична вентилация (IMV) е комбинация от спонтанни и задължителни дишания. Между форсираните вдишвания пациентът може да диша самостоятелно, без вентилатор. Режимът IMV осигурява минималната минутна вентилация, но може да бъде придружен от значителни вариации между задължителното и спонтанното дишане.

Синхронизирана интермитентна механична вентилация (SIMV)

При този режим задължителните вдишвания се синхронизират със собствените дихателни опити на пациента, което му осигурява по-голям комфорт.

Вентилация с поддържане на налягането - PSV или асистирани спонтанни вдишвания - ASB

Когато опитате собственото си дихателно движение, в дихателните пътища се доставя предварително зададено вдишване под налягане. Този тип асистирана вентилация осигурява на пациента най-голям комфорт. Степента на поддържане на налягането се определя от нивото на налягането в дихателните пътища и може постепенно да намалява по време на отбиването от механична вентилация (ALV). Не се правят принудителни вдишвания, а вентилацията зависи изцяло от това дали пациентът може да направи опит за спонтанно дишане. По този начин режимът PSV не осигурява вентилация при апнея; в тази ситуация е показана комбинацията му със SIMV.

Положително крайно експираторно налягане (PEEP)

Положителното крайно експираторно налягане (PEEP) се използва при всички видове IPPV. По време на издишване се поддържа положително налягане в дихателните пътища, за да се раздуят участъците на белите дробове, които са се свили, и да се предотврати ателектаза на дисталните дихателни пътища. В резултат на това те се подобряват. PEEP обаче води до повишаване на интраторакалното налягане и може да намали венозното връщане, което води до понижение на кръвното налягане, особено при наличие на хиповолемия. При използване на PEEP до 5-10 см вода. Изкуство. тези негативни ефекти, като правило, могат да бъдат коригирани чрез инфузионно натоварване. Постоянното положително налягане в дихателните пътища (CPAP) е ефективно в същата степен като PEEP, но се използва предимно в контекста на спонтанно дишане.

Старт на изкуствена вентилация

В началото на изкуствената белодробна вентилация (ALV) основната й задача е да осигури на пациента физиологично необходимия дихателен обем (DO) и дихателна честота (RR); техните стойности са адаптирани към първоначалното състояние на пациента.

Първоначални настройки на вентилатора за изкуствена белодробна вентилация

Фио 2	В началото на изкуствената белодробна вентилация (ALV) 1.0, след това постепенно намаляване
PEEP	5 cm aq. Изкуство.
Дихателен обем (TO)	7-10 мл/кг
Инспираторно налягане
Дихателна честота (RR)	10-15 на мин
Подкрепа под налягане	20 см тоалетна Изкуство. (15 cm wg над PEEP)
Аз: Е	1:2
Задействане на потока	2 л/мин
спусък за натиск	-1 до -3 cm aq. Изкуство.
"Въздишки"	По-рано предназначени за предотвратяване на ателектаза, понастоящем тяхната ефективност е оспорвана
Тези настройки се променят в зависимост от клиничното състояние и комфорта на пациента.

Оптимизиране на оксигенацията по време на механична вентилация

При прехвърляне на пациент на изкуствена белодробна вентилация (ALV), като правило, се препоръчва първоначално да се зададе FiO 2 = 1,0, последвано от намаляване на този показател до стойността, която би позволила поддържането на SaO 2> 93%. За да се предотврати увреждане на белите дробове поради хипероксия, е необходимо да се избягва поддържането на FiO 2 > 0,6 за дълго време.

Една стратегия за подобряване на оксигенацията без увеличаване на FiO 2 може да бъде повишаване на средното налягане в дихателните пътища. Това може да се постигне чрез повишаване на PEEP до 10 cmH2O. Изкуство. или, при вентилация с контролирано налягане, чрез увеличаване на пиковото инспираторно налягане. Трябва обаче да се помни, че с увеличаване на този показател\u003e 35 см вода. Изкуство. драстично увеличава риска от белодробна баротравма. На фона на тежка хипоксия (), може да се наложи да се използват допълнителни методи за респираторна подкрепа, насочени към подобряване на оксигенацията. Една от тези посоки е по-нататъшно повишаване на PEEP > 15 cm воден стълб. Изкуство. Освен това може да се използва стратегия за нисък дихателен обем (6-8 ml/kg). Трябва да се помни, че използването на тези техники може да бъде придружено от артериална хипотония, която е най-често при пациенти, получаващи масивна флуидна терапия и инотропна / вазопресорна подкрепа.

Друга посока на респираторна подкрепа на фона на хипоксемия е увеличаването на времето за вдишване. Обикновено съотношението на вдишване към издишване е 1:2, в случай на нарушения на оксигенацията може да се промени на 1:1 или дори 2:1. Трябва да се помни, че удължаването на инспираторното време може да не се понесе добре от тези пациенти, които се нуждаят от седация. Намаляването на минутната вентилация може да бъде придружено от повишаване на PaCO 2 . Тази ситуация се нарича "пермисивна хиперкапния". От клинична гледна точка не създава особени проблеми, с изключение на онези моменти, когато е необходимо да се избегне повишаване на вътречерепното налягане. При пермисивна хиперкапния се препоръчва да се поддържа рН на артериалната кръв над 7,2. При тежък ARDS положението по легнало положение може да се използва за подобряване на оксигенацията чрез мобилизиране на свити алвеоли и подобряване на баланса между вентилация и белодробна перфузия. Тази разпоредба обаче затруднява наблюдението на пациента, така че трябва да се прилага с достатъчно внимание.

Подобряване на елиминирането на въглероден диоксид по време на механична вентилация

Отстраняването на въглероден диоксид може да се подобри чрез увеличаване на минутната вентилация. Това може да се постигне чрез увеличаване на дихателния обем (TO) или дихателната честота (RR).

Седация по време на механична вентилация

Повечето пациенти, които са на механична вентилация (ALV), се нуждаят от адаптиране към престоя на ендотрахеалната тръба в дихателните пътища. В идеалния случай трябва да се приложи само лека седация, докато пациентът трябва да остане контактен и в същото време адаптиран към вентилация. Освен това е необходимо пациентът да може да прави спонтанни дихателни движения, докато е под седация, за да се елиминира рискът от атрофия на дихателните мускули.

Проблеми по време на механична вентилация

"Фен бой"

При десинхронизиране с респиратор по време на изкуствена белодробна вентилация (ALV) се отбелязва спад на дихателния обем (TO), дължащ се на увеличаване на инспираторното съпротивление. Това води до неадекватна вентилация и хипоксия.

Има няколко причини за десинхронизация с респиратор:

• Фактори, обуславящи състоянието на пациента - дишане, насочено срещу вдишване от апарата за изкуствена белодробна вентилация (АЛВ), задържане на дъха, кашлица.
• Намален белодробен комплаянс - белодробна патология (белодробен оток, пневмония, пневмоторакс).
• Повишена резистентност на ниво дихателни пътища - бронхоспазъм, аспирация, ексцесивна секреция на трахеобронхиалното дърво.
• Прекъсване на връзката с вентилатора, изтичане, повреда на оборудването, запушване на ендотрахеалната тръба, усукване или дислокация.

Диагностика на проблеми с вентилацията

Високо налягане в дихателните пътища поради запушване на ендотрахеалната тръба.

• Пациентът може да защипе тръбата със зъби - да влезе във въздуховода, да предпише успокоителни.
• Запушване на дихателните пътища поради прекомерна секреция - изсмукване на съдържанието на трахеята и при необходимост лаваж на трахеобронхиалното дърво (5 ml физиологичен разтвор на NaCl). Ако е необходимо, реинтубирайте пациента.
• Ендотрахеалната тръба се е изместила в десния главен бронх - дръпнете тръбата назад.

Високо налягане в дихателните пътища в резултат на интрапулмонални фактори:

• Бронхоспазъм? (хрипове при вдишване и издишване). Уверете се, че ендотрахеалната тръба не е вкарана твърде дълбоко и не стимулира карината. Дайте бронходилататори.
• Пневмоторакс, хемоторакс, ателектаза, плеврален излив? (неравномерни екскурзии на гръдния кош, аускултативна картина). Направете рентгенова снимка на гръдния кош и назначете подходящо лечение.
• Белодробен оток? (Пенлива храчка, кървава и крепитус). Давайте диуретици, лекувайте сърдечна недостатъчност, аритмии и др.

Фактори за седация/аналгезия:

• Хипервентилация поради хипоксия или хиперкапния (цианоза, тахикардия, артериална хипертония, изпотяване). Увеличете FiO2 и средното налягане в дихателните пътища, като използвате PEEP. Увеличете минутната вентилация (за хиперкапния).
• Кашлица, дискомфорт или болка (учестен пулс и кръвно налягане, изпотяване, изражение на лицето). Оценете възможните причини за дискомфорт (разположена ендотрахеална тръба, пълен пикочен мехур, болка). Оценете адекватността на аналгезия и седация. Преминете към режима на вентилация, който се понася най-добре от пациента (PS, SIMV). Мускулните релаксанти трябва да се предписват само в случаите, когато са изключени всички други причини за десинхронизация с респиратора.

Отбиване от механична вентилация

Изкуствената белодробна вентилация (АЛВ) може да бъде усложнена от баротравма, пневмония, намален сърдечен дебит и редица други усложнения. В тази връзка е необходимо да се спре изкуствената белодробна вентилация (ALV) възможно най-скоро, веднага щом клиничната ситуация позволява.

Отбиването от респиратора е показано в случаите, когато има положителна тенденция в състоянието на пациента. Много пациенти получават механична вентилация (ALV) за кратък период от време (например след продължителни и травматични хирургични интервенции). За разлика от това, при редица пациенти се провежда механична вентилация (ALV) в продължение на много дни (например ARDS). При продължителна изкуствена белодробна вентилация (ALV) се развива слабост и атрофия на дихателните мускули; следователно скоростта на отбиване от респиратора до голяма степен зависи от продължителността на изкуствената белодробна вентилация (ALV) и естеството на нейните режими. Препоръчват се режими на асистирана вентилация и адекватна хранителна подкрепа за предотвратяване на атрофия на дихателните мускули.

Пациентите, които се възстановяват от критични състояния, са изложени на риск от поява на "полиневропатия на критичните състояния". Това заболяване е придружено от слабост на дихателните и периферните мускули, намалени сухожилни рефлекси и сетивни нарушения. Лечението е симптоматично. Има данни, че продължителната употреба на мускулни релаксанти от групата на аминостероидите (векурониум) може да причини персистираща мускулна парализа. В тази връзка векуроний не се препоръчва за дългосрочна невромускулна блокада.

Показания за отбиване от механична вентилация

Решението за започване на отвикване от респиратор често е субективно и се основава на клиничен опит.

Въпреки това, най-честите индикации за отбиване от механична вентилация (ALV) са следните състояния:

• Адекватна терапия и положителна динамика на основното заболяване;
• Дихателна функция:
  • BH< 35 в мин;
  • Фио 2< 0,5, SaO2 >90% PEEP< 10 см вод. ст.;
  • DO > 5 ml/kg;
  • VC > 10 ml/kg;
• Минутна вентилация< 10 л/мин;
• Няма инфекция или хипертермия;
• Хемодинамична стабилност и EBV.

Не трябва да има данни за остатъчен нервно-мускулен блок преди започване на отбиването и дозата на седативите трябва да се сведе до минимум, за да се поддържа адекватен контакт с пациента. В случай, че съзнанието на пациента е потиснато, при наличие на възбуда и липса на кашличен рефлекс, отбиването от изкуствена белодробна вентилация (ALV) е неефективно.

Режими на отбиване

Все още не е ясно кой от методите за отвикване от изкуствена белодробна вентилация (ALV) е най-оптималният.

Има няколко основни начина на отбиване от респиратор:

1. Тест за спонтанно дишане без вентилатор. Временно изключете вентилатора (ALV) и свържете Т-образна част или дихателна верига към ендотрахеалната тръба за CPAP. Периодите на спонтанно дишане постепенно се удължават. По този начин пациентът получава възможност за пълноценна работа на дишането с периоди на почивка, когато се възобнови изкуствената белодробна вентилация (ALV).
2. Отбиване с помощта на режим IMV. Респираторът доставя в дихателните пътища на пациента зададен минимален обем на вентилация, който постепенно се намалява, веднага щом пациентът е в състояние да увеличи работата на дишането. В този случай хардуерното дишане може да се синхронизира със собствения опит за вдъхновение (SIMV).
3. Отбиване с поддържане на налягането. В този режим устройството улавя всички опити за инхалиране на пациента. Този метод на отбиване включва постепенно намаляване на поддържащото налягане. Така пациентът става отговорен за увеличаването на обема на спонтанната вентилация. С намаляване на нивото на подкрепа на налягането до 5-10 см вода. Изкуство. над PEEP, можете да започнете тест за спонтанно дишане с T-piece или CPAP.

Невъзможност за отбиване от изкуствена белодробна вентилация

В процеса на отвикване от изкуствена белодробна вентилация (ALV) е необходимо внимателно наблюдение на пациента, за да се идентифицират своевременно признаци на умора на дихателните мускули или невъзможност за отвикване от респиратора. Тези признаци включват безпокойство, диспнея, намален дихателен обем (TR) и хемодинамична нестабилност, предимно тахикардия и хипертония. В тази ситуация е необходимо да се повиши нивото на подкрепа на налягането; често отнема много часове, за да се възстановят дихателните мускули. Оптимално е да започнете да отбивате от респиратора сутрин, за да осигурите надеждно наблюдение на състоянието на пациента през целия ден. При продължително отбиване от механична вентилация (ALV) се препоръчва да се увеличи нивото на поддържане на налягането за нощния период, за да се осигури адекватна почивка на пациента.

Трахеостомия в интензивно отделение

Най-честата индикация за трахеостомия в интензивното отделение е облекчаване на продължителната механична вентилация (ALV) и процеса на отвикване от респиратора. Трахеостомията намалява нивото на седация и по този начин подобрява възможността за контакт с пациента. В допълнение, той осигурява ефективна тоалетна на трахеобронхиалното дърво при тези пациенти, които не могат да отделят храчките сами в резултат на прекомерното му производство или слабост на мускулния тонус. Трахеостомията може да се направи в операционната зала, както всяка друга хирургична процедура; освен това може да се извърши в интензивното отделение до леглото на пациента. За изпълнението му се използва широко. Времето за преминаване от ендотрахеална тръба към трахеостомия се определя индивидуално. По правило се извършва трахеостомия, ако вероятността от продължителна механична вентилация (ALV) е висока или има проблеми с отбиването от респиратора. Трахеостомията може да бъде придружена от редица усложнения. Те включват запушване на тръбата, разположение на тръбата, инфекциозни усложнения и кървене. Кървенето може директно да усложни операцията; в късния постоперативен период може да има ерозивен характер поради увреждане на големи кръвоносни съдове (например безименната артерия). Други индикации за трахеостомия са обструкция на горните дихателни пътища и защита на белите дробове от аспирация при потискане на ларингеално-фарингеалните рефлекси. В допълнение, трахеостомия може да се извърши като част от анестезия или хирургично лечение за редица интервенции (напр. ларингектомия).

Харесахте медицинска статия, новина, лекция по медицина от категорията

Какво е PEEP (положително крайно експираторно налягане) и за какво служи?

PEEP (PEEP - positive end expiratory pressure) е изобретен за борба с EPDP (expiratory airway closure) на английски Air trapping (буквално - въздушен капан).

При пациенти с ХОББ (хронична обструктивна белодробна болест или ХОББ - хронична обструктивна белодробна болест) луменът на бронхите намалява поради подуване на лигавицата.

При издишване мускулното усилие на дихателните мускули се предава през белодробната тъкан към външната стена на бронха, като допълнително намалява лумена му. Част от бронхиолите, които нямат рамка от хрущялни полукръстени, са напълно захванати. Въздухът не се издишва, а се затваря в белите дробове като капан (възниква въздушно улавяне). Последици - нарушения на газообмена и преразтягане (хиперинфлация) на алвеолите.

Забелязано е, че индийските йоги и др

дихателна гимнастика при лечение на пациенти с бронхиална астма, широко се практикува бавно издишване със съпротива (например с вокализация, когато пациентът пее „i-i-i-i“ или „u-u-u-u“ при издишване или издишва през тръбата, спусната във вода). По този начин се създава налягане вътре в бронхиолите, поддържайки

тяхната пропускливост. В съвременните вентилатори PEEP се създава с помощта на регулируема или дори контролирана клапа за издишване.

По-късно се оказа, че PEEP може да има още едно приложение:

Набиране (мобилизиране на колабирали алвеоли).

При ARDS (синдром на остър респираторен дистрес, ARDS - acute respiratory distress syndrome) част от алвеолите са в "лепкаво" състояние и не участват в газообмена. Тази адхезия се дължи на нарушаване на свойствата на белодробния сърфактант и патологична ексудация в лумена на алвеолите. Набирането е маневра за контрол на вентилатора, при която, поради правилния избор на инспираторно налягане, продължителност на вдишване и увеличаване на PEEP, лепкавите алвеоли се изправят. След завършване на маневрата за набиране (маневра за мобилизиране на алвеолите) за поддържане на алвеолите в изправено състояние, вентилацията продължава с помощта на PEEP.

AutoPEEP Вътрешен PEEP възниква, когато настройките на вентилатора (честота на дишане, инспираторен обем и продължителност) не отговарят на възможностите на пациента. В този случай пациентът преди началото на нов дъх няма време да издиша целия въздух от предишния дъх. Съответно налягането в края на издишването (налягането в края на издишването) е много по-положително, отколкото бихме искали. Когато се формира концепцията за AutoPEEP (Auto PEEP, Intrinsic PEEP или iPEEP), те се съгласиха да разбират термина PEEP като налягането, което вентилаторът създава в края на издишването, а терминът Total PEEP беше въведен за обозначаване на общия PEEP.

Общ PEEP=AutoPEEP+PEEP

AutoPEEP в англоезичната литература може да се нарече: Inadvertent PEEP - unintentional PEEP,

Вътрешен PEEP - вътрешен PEEP,

Вроден PEEP - естествен PEEP,

Ендогенен PEEP - ендогенен PEEP,

Окултен PEEP - скрит PEEP,

Dynamic PEEP - динамичен PEEP.

При съвременните вентилатори има специален тест или програма за определяне на стойността на AutoPEEP. PEEP (PEEP) се измерва в сантиметри вода (cm H2O) и в милибари (mbar или mbar). 1 милибар = 0,9806379 см вода.

В момента има голям брой устройства за респираторна терапия и създаване на PEEP, които не са вентилатори (например: дихателна маска с пружинен клапан).

PEEP е опция, която се вгражда в различни режими на вентилация. CPAP постоянно положително налягане в дихателните пътища (постоянно положително налягане в дихателните пътища). В тази опция константата трябва да се разбира като физически или математически термин: „винаги еднакъв“. Когато тази опция е активирана, интелигентният PPV вентилатор, майсторски „играейки“ с клапите за вдишване и издишване, ще поддържа постоянно еднакво налягане в дихателната верига. Контролната логика на опцията CPAP работи според сигналите от сензора за налягане. Ако пациентът вдишва, инспираторната клапа се отваря толкова, колкото е необходимо, за да поддържа налягането на желаното ниво. При издишване, в отговор на команда за управление, клапата за издишване се отваря леко, за да освободи излишния въздух от дихателната верига.

Фигура A показва идеална графика на налягането на CPAP. В реална клинична ситуация вентилаторът няма време да реагира незабавно на вдишването и издишването на пациента - фигура B.

Обърнете внимание, че има леко понижение на налягането по време на вдишване и увеличение по време на издишване.

В случай, че който и да е режим на вентилация е допълнен с опцията CPAP, по-правилно е да го наричате Базово налягане, тъй като по време на апаратно дишане налягането (налягането) вече не е постоянно.

Базовото налягане или просто базовото ниво на контролния панел на вентилатора традиционно се нарича PEEP / CPAP и е зададеното ниво на налягане в дихателната верига, което устройството ще поддържа в интервалите между вдишванията. Концепцията за базово налягане, според съвременните концепции, най-адекватно определя тази опция на вентилатора, но е важно да се знае, че принципът на управление за PEEP, CPAP и Baseline е един и същ. На графиката на налягането това е един и същ сегмент на оста x и всъщност можем да считаме PEEP, CPAP и Baseline за синоними. Ако PEEP=0, това е ZEEP (нулево крайно експираторно налягане) и базовата линия съответства на атмосферното налягане.

Крайно експираторно налягане(PEEP), тъй като натрупаният обем газ в алвеолите се увеличава. Тъй като в този случай няма реални условия, които да възпрепятстват движението на експираторния обем през респираторния тракт (отворена безклапана система, изключително нисък обем на апаратното мъртво пространство), логично е да се приеме, че повишаването на крайното експираторно налягане се дължи на повишаване на алвеоларното налягане, което се образува при издишване преди началото на следващия дъх.

Неговата величинае свързано само с количеството газ, оставащо в алвеолите, което от своя страна зависи от податливостта на белите дробове и аеродинамичното съпротивление на дихателните пътища, което се нарича „белодробна времева константа“ (продуктът на податливостта и съпротивлението на дихателните пътища ) и засяга пълненето и изпразването на алвеолите . Следователно, за разлика от PEEP (положително крайно експираторно налягане), положителното алвеоларно налягане, тъй като е „вътрешно“, относително независимо от външните условия, се нарича авто-PEEP в литературата.

Това тезанамира своето потвърждение в анализа на динамиката на тези параметри при различни честоти на VChS. Фигурата показва резултатите от записването на PEEP и авто-PEEP с нарастващи скорости на вентилация при условия на приблизително същия дихателен обем и съотношение I: E = 1: 2.
Като увеличаване на честотата на вентилацияима стабилно нарастване и на двата параметъра (диаграма А). Освен това делът на авто-PEEP в състава на крайното експираторно налягане е 60-65%.

По количеството на авто-PEEP, освен честотата на вентилация, влияе и върху продължителността на фазите на дихателния цикъл I:E.
Честотно ниво на Auto-PEEPе в пряка зависимост от честотата на вентилация и продължителността на експираторната фаза на дихателния цикъл.

Горните данни позволяват състояниече при VChS IVL налягането в края на издишването (PEEP) е тясно свързано с авто-PEEP и, подобно на авто-PEEP, зависи от продължителността на издишване и обема на газовата смес, оставаща в алвеолите след спирането му. Това обстоятелство ни позволява да заключим, че с VChS IVL основата на крайното експираторно налягане е алвеоларното налягане.
Това заключение потвърденорезултатите от корелационния анализ на взаимното влияние на PEEP и авто-PEEP с други параметри на дихателната механика.

Auto-PEEP корелациис други параметри на дихателната механика по-близо, отколкото с PEEP. Това е особено очевидно при сравняване на коефициентите на корелация на дихателния обем (VT), което е още едно потвърждение за установения по-рано характер и закономерност на появата на авто-PEEP.

Горните факти позволяват одобрявамче при липса на тежка обструкция на дихателните пътища, крайното експираторно налягане, определено от съвременните струйни респиратори, не е нищо повече от алвеоларно налягане (auto-PEEP), но регистрирано не на нивото на алвеолите, а в проксималните участъци на дихателната верига. . Следователно стойностите на тези налягания се различават значително. Според нашите данни нивото на автоматичното PEEP може да надвиши стойността на PEEP с един и половина или повече пъти.
Следователно, по ниво на PEEPневъзможно е да се получи правилна информация за състоянието на алвеоларното налягане и степента на хиперинфлация. За да направите това, трябва да имате информация за автоматичния PEEP.

Всъщност разликите между всички тези режими се обясняват само с различен софтуер и идеалната програма все още не е създадена. Вероятно напредъкът на VTV ще бъде свързан с подобряването на програмите и математическия анализ на информацията, а не с дизайна на феновете, които вече са доста перфектни.

Динамиката на промените в налягането и газовия поток в дихателните пътища на пациента по време на дихателния цикъл по време на задължителна TCPL вентилация е илюстрирана на Фиг. 4, която схематично показва паралелни графики на налягането и потока във времето. Действителните криви на налягане и дебит може да се различават от показаните. Причините и естеството на промяната на конфигурацията са обсъдени по-долу.

НАСТРОИКИ TCPL ВЕНТИЛАЦИЯ.

Основните параметри за TCPL вентилация са тези, зададени от лекаря на устройството: поток, пиково инспираторно налягане, време на вдишване, време на издишване (или време на вдишване и дихателна честота), положителен

Съкращения" href="/text/category/abbreviatura/" rel="bookmark">съкращения и имена (както се показват на контролните панели на вентилатора).

В допълнение към основните параметри, от голямо значение са производните параметри, т.е. тези, които произтичат от комбинацията на основните параметри и от състоянието на белодробната механика на пациента. Изведените параметри включват: средно налягане в дихателните пътища (един от основните детерминанти на оксигенацията) и дихателен обем, един от основните параметри на вентилацията.

поток - поток

Този параметър се отнася до постоянен инспираторен поток в дихателната верига на пациента (да не се бърка с инспираторния поток). Потокът трябва да бъде достатъчен, за да се постигне зададеното пиково инспираторно налягане в рамките на зададеното време за вдишване, когато клапанът APL е затворен. Количеството на потока зависи от телесното тегло на пациента, от капацитета на използваната дихателна верига и от величината на пиковото налягане. За вентилация на средно доносено новородено с физиологични параметри и използване на стандартна неонатална дихателна верига е достатъчен поток от 6 литра/мин. За недоносени бебета може да е достатъчен поток от 3 до 5 литра/мин. Когато използвате различни модели устройства Stephan, които имат дихателна верига с по-малък капацитет от стандартните за еднократна употреба, могат да се използват по-ниски скорости на потока. Ако е необходимо да се прилагат високи пикови налягания с висока честота на дихателните цикли, е необходимо да се увеличи потокът до 8 - 10 l / min, тъй като налягането трябва да има време да се повиши за кратко време на вдъхновение. При проветряване на деца с тегло 12 кг. (с по-голям капацитет на дихателната верига) може да са необходими потоци от 25 L/min и повече.

Формата на кривата на налягането в дихателните пътища зависи от скоростта на потока. Увеличаването на потока предизвиква по-бързо повишаване на налягането в DP. Твърде големият поток незабавно повишава налягането във вентилатора (аеродинамичен шок) и може да причини безпокойство на детето и да провокира „битка“ с вентилатора. Зависимостта на формата на кривата на налягането от големината на потока е илюстрирана на фиг.5. Но формата на кривата на налягането зависи не само от големината на потока, но и от съответствието (ОТ)дихателната система на пациента. При ниско ОТизравняването на налягането във веригата на пациента и алвеолите ще се случи по-бързо и формата на кривата на налягането ще се доближи до квадрат.

Изборът на скоростта на потока също зависи от размера на ендотрахеалната тръба, в която може да възникне турбуленция, намалявайки ефективността на спонтанните вдишвания и увеличавайки работата на дишането. При IT Ø 2.5mm турбуленция се появява при поток от 5l/min, в IT Ø 3mm при поток от 10l/min.

Формата на кривата на потока в DP също зависи от количеството на потока във веригата на пациента. При нисък поток компресията на газа в дихателната верига (главно в камерата на овлажнителя) играе роля, така че инспираторният поток първоначално се увеличава и след това намалява, когато белите дробове се напълнят. При висок поток компресията на газа става бързо, така че инспираторният поток незабавно влиза с максимална стойност. (фиг.6)

В условия на високо Суровои неравномерност на регионалната вентилация, за предпочитане е да се изберат такива стойности на потока и инспираторното време, за да се осигури формата на кривата на налягането, близка до триъгълна. Това ще доведе до подобряване на разпределението на дихателния обем, т.е. ще се избегне развитието на обемна травма в области с нормални стойности. Сурово.

Ако пациентът спонтанно вдъхне налягане във веригата до > 1 cmH2O, тогава потокът е недостатъчен и трябва да се увеличи.

В устройствата с неразделен поток (инспираторен и експираторен), високите скорости на потока в малка ID дихателна верига могат да създадат експираторно съпротивление, което повишава стойността на PEEP (над зададената стойност) и може да увеличи работата на пациента при дишане, причинявайки активно издишване.

https://pandia.ru/text/78/057/images/image005_109.jpg" width="614" height="204 src=">

Фиг. 6.Динамика на потока в ДП при различни скорости на потока в дихателния кръг

А) Инспираторният поток се увеличава, но няма време да напълни белите дробове навреме

В) Инспираторният поток изпълва белите дробове, намалява и спира по-рано

време на издишване.

Пиково инспираторно налягане пип ( връх инспираторен налягане).

PIP е основният параметър, който определя дихателния обем (Vt), въпреки че последният зависи и от нивото на PEEP. Тоест, Vt зависи от ΔP=PIP-PEEP (задвижващо налягане), но нивото на PEEP варира в много по-малък диапазон. Но Vt също ще зависи от белодробната механика. С увеличение Сурово(CAM, BPD, бронхиолит, оклузия на ендотрахеалната тръба) и кратко време на вдишване, Vt ще намалее. С намаление ОТ(RDS, белодробен оток) Vt също ще намалее. Нараства ОТ(прилагане на сърфактант, дехидратация) ще увеличи Vt. При пациенти с висок комплаянс на дихателната система (недоносени със здрави бели дробове, които са механично вентилирани за апнея или хирургично лечение), стойността на PIP за осигуряване на адекватна вентилация може да бъде 10 - 12 cm H2O. За доносени новородени с нормални бели дробове PIP от 13-15 cm H2O обикновено е достатъчен. В същото време при пациенти с "твърди" бели дробове може да се наложи PIP > 25 cm H2O за постигане на минимален Vt, т.е. 5 ml/kg телесно тегло.

Повечето от усложненията на механичната вентилация са свързани с неправилен избор на стойността на PIP. Високите стойности на PIP (25 - 30 cm H2O) са свързани с баро/обемно увреждане, намален сърдечен дебит, повишено вътречерепно налягане, хипервентилация и последствията от нея. Недостатъчният PIP (индивидуален за всеки пациент) е свързан с ателектравма и хиповентилация.

Изборът на адекватна PIP стойност е най-лесен за извършване, като се фокусира върху постигането на "нормални" екскурзии на гръдния кош. Този избор обаче е субективен и трябва да бъде подкрепен от аускултаторни данни и (ако е възможно) мониториране на дишането, т.е. измерване на Vt, определяне на вълнови форми и вериги и данни за кръвния газ.

За да се поддържа адекватна вентилация и оксигенация, трябва да се изберат възможно най-ниските стойности на PIP, тъй като това намалява тъканния стрес и риска от развитие на VILI (индуцирано от вентилатор белодробно увреждане).

Положително налягане в края на издишването PEEP

( положителен край- изтичане налягане).

Всеки интубиран пациент трябва да получи ниво на PEEP от поне 3 cm H2O, което симулира ефекта от затваряне на глотиса по време на нормално издишване. Този ефект предотвратява развитието на ECDP и поддържа FRC. FRC = PEEP × ° Спо време на IVL. Вентилацията с нулево налягане в края на издишването (PEEP) е режим, който уврежда белите дробове.

PEEP предотвратява колапса на алвеолите и насърчава отварянето на нефункциониращи бронхиоли и алвеоли при недоносени бебета. PEEP насърчава движението на течност от алвеоларното в интерстициалното пространство (ефект на белите дробове на бебето), като по този начин поддържа активността на сърфактанта (включително екзогенен). При намалено белодробно съответствие, повишаването на нивото на PEEP улеснява отварянето на алвеолите (набиране) и намалява работата на дишането по време на спонтанни вдишвания, а разтегливостта на белодробната тъкан се увеличава, но не винаги. Пример за подобрение в белодробния комплайънс с повишаване на PEEP до нивото на CPP (точка на колапсно налягане) е илюстриран на фиг. 7.

Фигура 7.Повишен комплайънс на дихателната система с повишаване на PEEP

до ниво SRR.

Ако намаляването на разтегливостта на дихателната система е свързано с торакоабдоминални фактори (пневмоторакс, високо положение на диафрагмата и др.), Тогава увеличаването на PEEP само ще влоши хемодинамиката, но няма да подобри газообмена.

По време на спонтанно дишане PEEP намалява ретракцията на съвместимите области на гърдите, особено при недоносени бебета.

При TCPL вентилация, увеличаването на PEEP винаги намалява ΔP, което определя Vt. Намаляването на дихателния обем може да доведе до развитие на хиперкапния, изискваща повишаване на PIP или дихателната честота.

PEEP е вентилационният параметър, който влияе в най-голяма степен на MAP (средно налягане в дихателните пътища) и, съответно, на дифузията и оксигенацията на кислород.

Изборът на адекватна стойност на PEEP за всеки отделен пациент не е лесна задача. Трябва да се има предвид естеството на белодробното увреждане (рентгенографски данни, конфигурация на P/V контура, наличие на екстрапулмонарен шунт), промени в оксигенацията в отговор на промени в PEEP. При вентилация на пациенти с непокътнати бели дробове трябва да се използва PEEP = 3 cm H2O, което съответства на физиологичната норма. В острата фаза на белодробно заболяване нивото на PEEP не трябва да бъде< 5см Н2О, исключением является персистирующая легочная гипертензия, при которой рекомендуется ограничивать РЕЕР до 2см Н2О. Считается, что величины РЕЕР < 6см Н2О не оказывают отрицательного воздействия на легочную механику, гемодинамику и мозговой кровоток. Однако, Keszler M. 2009; считает, что при очень низкой растяжимости легких вполне уместны уровни РЕЕР в 8см Н2О и выше, которые способны восстановить V/Q и оксигенацию. При баротравме, особенно интерстициальной эмфиземе, возможно снижение уровня РЕЕР до нуля, если нет возможности перевести пациента с CMV на HFO. Но при любых обстоятельствах оптимальными значениями РЕЕР являются наименьшие, при которых достигается наилучший газообмен с применением относительно безопасных концентраций кислорода.

Високите стойности на PEEP имат неблагоприятен ефект върху хемодинамиката и церебралния кръвоток. Намаленото венозно връщане намалява сърдечния дебит, повишава хидростатичното налягане в белодробните капиляри (хемодинамични промени), което може да наложи използването на инотропна подкрепа. Лимфният дренаж се влошава не само на белите дробове, но и на спланхичната зона. Белодробното съдово съпротивление се увеличава и може да възникне преразпределение на кръвния поток към лошо вентилирани зони, т.е. шунтиране. Работата на дишането се увеличава със спонтанна дихателна активност. Има задържане на течности в тялото. Отварянето на всички DPs и преразтягането им увеличава мъртвото пространство (Vd). Но високите нива на PEEP са особено вредни при нехомогенни белодробни лезии. Те водят до свръхразтягане на лесно рекрутируеми здрави алвеоли преди края на вдишването и висок краен инспираторен обем, т.е. до обемна травма и/или баротравма.

Нивото на PEEP, определено от лекаря, всъщност може да бъде по-високо поради появата на авто-PEEP. Това явление се свързва или с висок Raw, или с недостатъчно време на издишване и по-често с комбинация от тези фактори. Вредните ефекти на авто-PEEP са същите като високите стойности на PEEP, но нежеланото намаляване на ΔP може да доведе до тежка хиповентилация. При наличие на auto-PEEP рискът от развитие на баротравма е по-висок, прагът на чувствителност на сензорите за поток и налягане в тригерните системи е по-висок. Наличието на авто-PEEP може да се определи само с респираторен монитор, както в абсолютни стойности, така и в графика на потока. Намаляването на авто-PEEP може да се постигне чрез: използване на бронходилататори, намаляване на Vt, увеличаване на времето на издишване. При нормални Raw новородени е малко вероятно авто-PEEP да настъпи, ако времето на издишване е > 0,5 сек. Това явление е по-вероятно да се развие при дихателна честота > 60 в минута. При HF IVL винаги се провежда, с изключение на HFO.

Честота на дишане - R( дихателна скорост).

Това обозначение най-често се среща при TCPL вентилатори. В оборудването, произведено в Германия, времето за вдишване и издишване е основно зададено, а дихателната честота е производна. При вентилатори за възрастни пациенти и при анестезиологично и дихателно оборудване честотата на дихателните цикли често се означава като f (честота).

Този параметър до голяма степен определя минутния обем на дишането и минутния обем на алвеоларната вентилация. MV = Vt × R. MValv = R(Vt – Vd).

Възможно е условно да се разграничат три диапазона от дихателни честоти, използвани при новородени: до 40 в минута, 40-60 в минута, което съответства на физиологичната норма, и >60 в минута. Всеки диапазон има своите предимства и недостатъци, но няма консенсус относно оптималната дихателна честота. В много отношения въпросът за избора на честота се определя от придържането на клинициста към определени диапазони. Но в крайна сметка всяка от избраните честоти трябва да осигури необходимото ниво на минутна алвеоларна вентилация. Необходимо е да се вземе предвид вида на нарушенията на белодробната механика, фазата на заболяването, собствената дихателна честота на пациента, наличието на баротравма и данни от CBS.

Честоти< 40/мин могут использоваться при вентиляции пациентов с неповрежденными легкими (по хирургическим или неврологическим показаниям), при уходе от ИВЛ, что стимулирует дыхательную активность пациента. Низкие частоты более эффективны при высоком Raw, так как позволяют увеличивать время вдоха и выдоха. В острую фазу легочных заболеваний некоторые авторы используют низкую частоту дыхания с инвертированным соотношением I:Е (для повышения МАР и оксигенации), что часто требует парализации больного и увеличивает вероятность баротравмы и снижения сердечного выброса из-за повышенного МАР.

Честотите/мин са ефективни при лечението на повечето белодробни заболявания, но те не винаги могат да осигурят адекватна алвеоларна вентилация.

Скорости > 60/min са необходими, когато се използват минимални дихателни обеми (4-6 ml/kg телесно тегло), тъй като това увеличава ролята на мъртвото пространство (Vd), което в допълнение може да бъде увеличено от капацитета на сензора за поток. Този подход може успешно да се приложи към "твърди" бели дробове, тъй като намалява работата на дишането за преодоляване на еластичното съпротивление, намалява тъканния стрес, намалява белодробното съдово съпротивление и намалява вероятността от баро/обемно увреждане на белите дробове. Въпреки това, при съкратено време на издишване е вероятно да настъпи автоматичен PEEP със свързани неблагоприятни ефекти. Лекарят може да не е наясно с това, освен ако не използва дихателен монитор. Използването на нисък Vt заедно с автоматичен PEEP може да доведе до развитие на хиповентилация и хиперкапния.

Използването на честоти от 100 - 150 / min (HFPPV - високочестотна вентилация с положително налягане) не се разглежда в този материал.

Инспираторно време - Ти ( време инспираторно), време на издишване - Те( време изтичане) и

съотношение Ти / Те( аз: д съотношение).

Общото правило при определяне на минималните стойности на Ti и Te е достатъчно, за да се достави необходимия дихателен обем и ефективно да се изпразнят белите дробове (без появата на авто PEEP). Тези параметри зависят от разтегливостта (C) и аеродинамичното съпротивление (Raw), тоест от TC (C × Raw).

При новородени с непокътнати бели дробове обикновено се използват стойности от 0,35 - 0,45 сек за инхалация. При намалено съответствие на белите дробове (RDS, белодробен оток, дифузна пневмония - състояния с ниски стойности на TC) е допустимо да се използва кратко време на вдишване и издишване от 0,25-0,3 секунди. При състояния с висок Raw (бронхиална обструкция, BPD, CAM), Ti трябва да се удължи до 0.5, а при BPD до 0.6 sec. С удължаване на Ti над 0,6 сек. може да провокира активно издишване срещу хардуерно вдъхновение. С Ti > 0,8 сек. много автори отбелязват отчетливо увеличение на честотата на баротравмата.

При едногодишните деца дихателната честота е по-ниска, а Ti се увеличава до 0,6 - 0,8 сек.

Съотношение I:E. Обикновено вдишването по време на спонтанно дишане винаги е по-кратко от издишването, поради съпротивлението на експираторния поток на глотиса и намаляването на бронхиалния участък, което увеличава Raw при издишване. При поведението на механичната вентилация тези модели се запазват, следователно в повечето случаи Ti< Te.

Фиксираните I:E стойности се използват предимно в оборудване за анестезия и някои по-стари TCPL вентилатори. Това е неудобство, тъй като инспираторното време може значително да се удължи при ниски честоти на дишане (например в режим IMV). При съвременните вентилатори I:E се изчислява автоматично и се показва на контролния панел. Самото съотношение I:E не е толкова важно, колкото абсолютните стойности на Ti и Te.

Обърната I:E (Ti > Te) вентилация обикновено се използва като последна мярка, когато оксигенацията не може да бъде подобрена по друг начин. Основният фактор за повишаване на оксигенацията в този случай е увеличаването на MAP без повишаване на PIP.

При отдалечаване от механична вентилация честотата на дишане намалява поради увеличаване на Te, докато I: E се променя от 1: 3 до 1: 10. За аспирация на мекониум някои автори препоръчват съотношения от 1:3 до 1:5 за предотвратяване на въздушни капани.

Безценна помощ при избора на адекватни стойности на Ti и Te е респираторният монитор (особено ако определя Tc). Стойностите на Ti и Te могат да бъдат оптимизирани чрез анализиране на графиката на потока на DP на дисплея на монитора. (фиг. 8)

Концентрация на кислород - FiO 2

Парциалното налягане на кислорода в дихателната смес зависи от FiO2, а оттам и градиента Palv O2 - Pv O2, който определя дифузията на кислорода през алвеолокапилярната мембрана. Следователно FiO2 е основният определящ фактор за оксигенацията. Но високите концентрации на кислород са токсични за тялото. Хипероксията причинява оксидативен стрес (окисляване на свободните радикали), който засяга цялото тяло. Локалното излагане на кислород уврежда белите дробове (вижте раздел VILI). Дългосрочните последици от токсичните ефекти на кислорода върху тялото могат да бъдат много тъжни (слепота, хронично белодробно заболяване, неврологичен дефицит и др.).

Многогодишната препоръка винаги да се започва вентилация на новородени с FiO2 от 1,0 за бързо възстановяване на оксигенацията вече се счита за остаряла. Въпреки че заповед № 000 от годината „За подобряване на първичната реанимационна грижа за новородени в родилната зала“ все още е валидна, подготвя се нова, като се вземат предвид резултатите от изследвания, проведени още през 21 век. Тези проучвания установяват, че вентилацията с чист кислород повишава неонаталната смъртност, оксидативният стрес продължава до 4 седмици, увеличава бъбреците и миокардните увреждания и увеличава времето за неврологично възстановяване след асфиксия. Много водещи неонатални центрове в развитите страни вече са приели други протоколи за неонатална реанимация. Няма доказателства, че увеличаването на FiO2 може да подобри ситуацията, ако новороденото, въпреки адекватната вентилация, остане с брадикардия. При необходимост от механична вентилация се започва със стаен въздух. Ако брадикардията и/или SpO2 продължават след 30 секунди вентилация< 85%, то ступенчато увеличивают FiO2 с шагом 10% до достижения SpO2 < 90%. Имеются доказательства эффективности подобного подхода (доказательная медицина).

В острата фаза на белодробни заболявания е относително безопасно да се извършва механична вентилация с FiO2 0,6 за не повече от 2 дни. Сравнително безопасно е да се използва FiO2 по време на продължителна вентилация< 0,4. Можно добиться увеличения оксигенации и иными мерами (работа с МАР, дегидратация, увеличение сердечного выброса, применение бронхолитиков и др.).

Краткосрочните увеличения на FiO2 са относително безопасни (например след аспирация на храчки). Мерките за предотвратяване на кислородна токсичност са посочени в раздел VILI.

IF - инспираторен поток EF - експираторен поток

Фиг. 8.Оптимизиране на Ti и Te чрез BF анализ на кривата на потока.

A) Ti е оптимално (потокът има време да спадне до 0). Има място за разширение

дихателна честота поради експираторна пауза.

C) Ti не е достатъчно (потокът няма време да намалее). Увеличете Ti и/или PIP.

Допустимо при използване на минимално Vt.

C) Ti не е достатъчно (потокът е нисък и няма време да напълни белите дробове). Нараства

поток на веригата и/или Ti.

D) Te не е достатъчно (тогава експираторният поток няма време да достигне изолинията).

стоп) Авто - PEEP. Увеличете Te, като намалите честотата (R).

E) Ti и Te са недостатъчни, нито вдишването, нито издишването имат време да завършат. Вероятно

тежка бронхиална обструкция. Автоматичен PEEP. Увеличете Ti и особено Te и,

може би пип.

F) Възможно е да се намали Ti1 до Ti2 без да се намали Vt, защото между Ti1 и Ti2

няма поток в DP, освен ако целта не е увеличаване на MAP поради PIP платото.

Има резерв за увеличаване на дихателната честота поради инспираторната пауза.

Средно налягане в дихателните пътища КАРТА( означава дихателни пътища налягане).

Обменът на газ в белите дробове се извършва както по време на вдишване, така и по време на издишване, следователно MAP определя разликата между атмосферното и алвеоларното налягане (допълнително налягане, което увеличава дифузията на кислород през алвеоларно-капилярната мембрана). Това е вярно, ако MAR = Palv. MAP обаче не винаги отразява средното алвеоларно налягане, което определя дифузията на кислород и хемодинамичните ефекти на механичната вентилация. При висока дихателна честота не всички алвеоли могат да бъдат достатъчно вентилирани с кратко време на вдишване (особено в области с повишен Raw), така че Palv< MAP. При высоком Raw и коротком времени выдоха Palv >MAP поради автоматичен PEEP. При висок минутен обем на дишане Palv > КАРТА. Но при нормални условия MAP отразява средното алвеоларно налягане и следователно е вторият важен фактор за оксигенацията.

MAP е производен параметър на TCPL вентилация, тъй като зависи от стойностите на основните параметри: PIP, PEEP, Ti, Te, (I:E) и потока в дихателната верига.

MAP може да се изчисли по формулата: MAP = KΔP(Ti/Te + Te) + PEEP, където K е скоростта на нарастване на налягането в BF. Тъй като K зависи от скоростта на потока във веригата на пациента и механичните свойства на белите дробове и не можем да изчислим реалната стойност на този коефициент, по-лесно е да разберем какво е MAP, като използваме графична интерпретация (под формата на площ от ​​фигурата, която формира кривата на налягането в DP по време на респираторна Фигура 9 a, c. Ефектът на потока, PIP, PEEP, Ti и I:E е представен на Фигура 9c, d.

Фиг. 9.Графична интерпретация на MAP и влиянието на параметрите на вентилатора.

Съвременните вентилатори разпознават MAP автоматично и тази информация винаги присъства на контролния панел. Чрез манипулиране на различни вентилационни параметри, можем да променим MAP, без да променяме вентилацията или обратното и т.н.

Ролята на различните вентилационни параметри при промяна на стойността на MAP (и оксигенацията) не е еднаква: PEEP > PIP > I:E > Flow. Представената йерархия е валидна за вентилация на увредени бели дробове. По време на вентилация на здрави бели дробове влиянието на параметрите на механичната вентилация върху нивото на MAP и оксигенацията може да бъде различно: PIP > Ti > PEEP. При баротравма повишаването на нивата на MAP ще намали оксигенацията. Увеличаването на дихателната честота увеличава MAP, тъй като (при непроменени други параметри на вентилация) времето на издишване се съкращава и следователно I: E също се променя.

Увеличаването на MAP > 14 cmH2O може да намали оксигенацията поради намален сърдечен дебит и нарушено доставяне на кислород до тъканите. Вредните ефекти от високите нива на MAP са описани по-горе в раздела PEEP (защото именно PEEP влияе най-много върху нивата на MAP).

Дихателен обем - Vt( сила на звука прилив).

Дихателният обем е един от основните детерминанти на вентилацията (MOD, MOAV). При TCPL вентилация Vt е производен параметър, тъй като зависи не само от настройките на вентилатора, но и от състоянието на белодробната механика на пациента, тоест от C, Raw и Tc. Vt може да се измери само с монитор за дишане.

Ако не вземем предвид влиянието на Raw, тогава Vt се определя от разликата между PIP и Palv в края на издишването и съответствието на белите дробове: Vt = C(PIP - Palv). Тъй като при липса на авто-PEEP в края на издишването Рalv = PEEP, то Vt = CΔP. Следователно, при еднакви настройки на вентилатора, Vt може да бъде различен за един и същи пациент. Например: Преждевременно родено с RDS Cdyn = 0,5 ml/cm H2O, PIP - 25 cm H2O и PEEP - 5 cm H2O, Vt = 0,5 (25 - 5) = 10 ml. След въвеждането на повърхностно активното вещество, след 12 часа Cdyn = 1,1 ml / cm H2O, параметрите на вентилацията са същите, Vt = 1,1 × 20 = 22 ml. Тези изчисления обаче са много приблизителни, тъй като формата на кривата на налягането, времето за вдишване/издишване и възможната турбуленция в дихателните пътища влияят върху Vt. Консервация ΔР = const. на различни нива е вероятно PEEP да промени Vt, но как и с колко е трудно да се предвиди, поради нелинейния характер на промяната в съответствието. Следователно Vt трябва да се измерва след промяна на някой от параметрите на вентилацията.

Понастоящем общата препоръка е Vt да се поддържа във физиологичния диапазон от 5–8 ml/kg телесно тегло както при новородени, така и при възрастни (6–8 ml/kg изчислено идеално телесно тегло). При вентилация на здрави бели дробове са допустими стойности от 10 - 12 ml / kg. "Протективна вентилация" (белодробна защитна вентилация) включва използването на минимални дихателни обеми от 5 - 6 ml / kg. Това намалява тъканния стрес на засегнатите бели дробове с ниско разтягане.

Въпреки това вентилацията с малък обем намалява алвеоларната вентилация, тъй като значителна част от Vt вентилира мъртвото пространство. Това обстоятелство принуждава да се увеличи алвеоларната вентилация чрез увеличаване на дихателната честота. Но при скорости > 70/мин, минутната вентилация започва да намалява поради скъсяването на Ti, когато Paw няма време да достигне нивото на PIP, което намалява ΔP и Vt. А скъсяването на Te предизвиква появата на авто - PEEP, което също намалява ΔР и Vt. Опитите за увеличаване на ΔР чрез намаляване на PEEP не винаги са ефективни, тъй като ниските стойности на PEEP допринасят за колапса на част от алвеолите и бронхиолите, което намалява дихателната повърхност.

При висок Raw човек може да увеличи Vt чрез увеличаване на Ti, ако инспираторният поток няма време да намалее. Въпреки това, след изравняване на налягането (PIP = Palv), увеличаването на Ti няма да доведе до увеличаване на Vt. Това се проследява добре, когато се анализира кривата на потока в DP.

При деца с изключително ниско тегло при раждане сензорът за поток увеличава значително мъртвото пространство. При тази група пациенти Vt не трябва да бъде< 6 – 6,5мл/кг. При гиперкапнии можно увеличить альвеолярную вентиляцию уменьшением мертвого пространства, сняв переходники, датчик потока и укоротив интубационную трубку. При проведении протективной вентиляции гиперкапния в той или иной степени имеет место всегда, но ее необходимо поддерживать в допустимых пределах (permissive hypercapnia).

Само редовните изследвания на газовия състав на кръвта помагат да се контролира напълно адекватността на алвеоларната вентилация спрямо метаболитното ниво на пациента (производство на въглероден диоксид). При липса на лабораторен контрол, адекватността на вентилацията може да се прецени по добрата синхронизация пациент-вентилатор (освен ако не се използват наркотични аналгетици или антиконвулсанти като барбитурати и бензодиазепини). Клиничните прояви на хипокапния и хиперкапния при новородени практически липсват, за разлика от възрастните.

Мониторингът на дишането ви позволява да проследявате динамиката на промените в обема по време на дихателния цикъл (графика време/обем). По-специално, възможно е да се определи изтичането Vt между IT и ларинкса (фиг. 10.).

Фигура 10.Графики време/обем. А) нормално. B) Изтичане на обем.

Цифровата информация ви позволява да определите количеството на изтичането. Допуска се изтичане на около 10% от обема. Ако няма изтичане, експираторният обем може да надвиши инспираторния обем. Това се дължи на компресията на газа при високи PIP стойности и разширяването на газа при затопляне, ако температурата в дихателната верига е ниска.

РЕГУЛИРАНЕ НА ДИШАНЕТО ПО ВРЕМЕ НА IVL И ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

ПАЦИЕНТ С ВЕНТИЛАТОР.

Повечето новородени не спират да дишат сами по време на механична вентилация, тъй като работата на техните дихателни центрове (в продълговатия мозък - PaCO2, маслините на малкия мозък - CSF pH, в каротидните синуси - PaO2) не спира. Въпреки това, естеството на реакцията към промените в кръвните газове и рН е силно зависимо от гестационната възраст и постнаталната възраст. Чувствителността на хеморецепторите на дихателните центрове е намалена при недоносени бебета, а хипоксемията, ацидозата, хипотермията и особено хипогликемията я намаляват допълнително. Следователно, при хипоксия от всякакъв генезис, недоносените бебета бързо развиват респираторна депресия. Тази централна хипоксична депресия обикновено отзвучава до третата седмица от постнаталния период. Доносените новородени реагират на хипоксия с диспнея, но по-късно може да настъпи респираторна депресия поради умора на дихателните мускули. Намаляване на MOD в отговор на повишаване на FiO2 при доносени бебета се развива на втория ден от живота, а при недоносени през втората седмица. Барбитуратите, наркотичните аналгетици и бензодиазепините причиняват респираторна депресия толкова повече, колкото по-ниска е гестационната възраст и постнаталната възраст.

Има обратна връзка на дихателния център с промени в белодробните обеми, която се осигурява от рефлексите на Херинг-Бройер, които регулират съотношението на честотата и дълбочината на дишането. Тежестта на тези рефлекси е максимална при доносени деца, но намалява с възрастта.

един). Инспираторен инхибиторен рефлекс:

Раздуването на белите дробове при вдишване го спира преждевременно.

2). Рефлекс за улесняване на издишването:

Раздуването на белите дробове при издишване забавя началото на следващото вдишване.

3). Рефлекс на белодробен колапс:

Намаляването на белодробния обем стимулира инспираторната активност и

скъсява изтичането.

В допълнение към рефлексите на Гьоринг-Бройер съществува така нареченият парадоксален рефлекс на вдишване на Гед, който се състои в задълбочаване на собствения дъх под въздействието на механичен, но той не се наблюдава при всички деца.

Интерстициумът на алвеоларните стени съдържа така наречените "J" рецептори, които се стимулират от преразтягане на алвеолите (например при Ti> 0,8 sec), причинявайки активно издишване, което може да причини баротравма. "J" рецепторите могат да бъдат стимулирани от интерстициален оток и конгестия в белодробните капиляри, което води до развитие на тахипнея (особено TTN).

Така могат да се наблюдават 5 вида взаимодействие между пациента и вентилатора:

един). Апнеята най-често се свързва с хипокапния (хипервентилация), тежка

Увреждане на ЦНС или предизвикана от лекарства депресия.

2) Инхибиране на спонтанното дишане под влияние на рефлексите на Херинг-Бройер.

3). Стимулиране на спонтанното дишане.

четири). Издишване на пациента срещу механично вдишване - "борба" с вентилатора.

5). Синхронизиране на спонтанното дишане с IVL.

Наличието на спонтанно дишане по време на механична вентилация е полезен фактор, тъй като:

един). Подобрява V/Q.

2). Тренира дихателната мускулатура.

3). Намалява неблагоприятните ефекти на механичната вентилация върху хемодинамиката, ICP и церебралните

кръвотечение.

четири). Коригира газовия състав на кръвта и pH.

Въз основа на гореизложеното, оптималните режими на вентилация са тези, които ви позволяват да синхронизирате работата на пациента и вентилатора. В началната фаза на лечението на пациента е допустимо да се потисне дихателната му активност чрез хипервентилация, но трябва да се има предвид нейното неблагоприятно въздействие върху мозъчния кръвен поток. CMV (контролна задължителна вентилация) - контролираната задължителна вентилация трябва да се използва за апнея от всякакъв произход и хиповентилация (хипоксемия + хиперкапния). Също така е оправдано използването му за намаляване на повишената дихателна работа на пациента (и системната консумация на кислород) при тежка DN. В този случай обаче е необходимо да се потисне дихателната активност чрез хипервентилация, седация и/или миоплегия.

Въпреки че CMV може бързо и ефективно да възстанови обмена на газ, той има значителни недостатъци. Недостатъците на CMV включват: необходимостта от постоянен, строг контрол на оксигенацията и вентилацията, тъй като пациентът не може да ги контролира, намаляване на сърдечния дебит, задържане на течности в тялото, хипотрофия на дихателните мускули (при продължителна употреба), хипервентилация може предизвикват бронхоспазъм. Общата продължителност на механичната вентилация с използването на CMV се увеличава. Следователно CMV трябва да се прилага като спешна и за предпочитане краткосрочна мярка.

Тъй като състоянието на пациента се подобрява, вентилационната поддръжка трябва постепенно да се намали. Това стимулира дихателната му дейност, позволява частично да контролира газообмена и да тренира дихателната мускулатура. Мерките за намаляване на вентилационната поддръжка могат да се извършват по различни начини. Изборът на метод зависи от възможностите и качеството на използваната дихателна апаратура и опита на лекаря.

Най-простото решение е да използвате режима IMV (intermittent mandatory ventilation) - периодична принудителна вентилация. Този режим не изисква използването на сложно дихателно оборудване (всяко е подходящо) и се състои в постепенно намаляване на честотата на механичните вдишвания. Между механичните вдишвания пациентът диша спонтанно, използвайки непрекъснат поток в дихателната верига. MOD се контролира само частично от лекаря. Това крие известна опасност при нередовна дихателна дейност и изисква вниманието на персонала. При добра дихателна активност и постепенно намаляване на честотата на механичните вдишвания, МОД постепенно преминава под пълен контрол на пациента.

(Постоянна вентилация с положително налягане - CPPV - Положително налягане в края на издишването - PEEP). При този режим налягането в дихателните пътища по време на крайната фаза на издишване не намалява до 0, а се поддържа на дадено ниво (фиг. 4.6). PEEP се постига с помощта на специален уред, вграден в съвременните респиратори. Натрупан е много голям клиничен материал, който показва ефективността на този метод. PEEP се използва при лечението на ARF, свързана с тежко белодробно заболяване (ARDS, широко разпространена пневмония, хронична обструктивна белодробна болест в остър стадий) и белодробен оток. Въпреки това е доказано, че PEEP не намалява и може дори да увеличи количеството екстраваскуларна вода в белите дробове. В същото време режимът PEEP насърчава по-физиологичното разпределение на газовата смес в белите дробове, намалява венозния шунт, подобрява механичните свойства на белите дробове и транспорта на кислород. Има доказателства, че PEEP възстановява активността на сърфактанта и намалява неговия бронхоалвеоларен клирънс.

Ориз. 4.6. IVL режим с PEEP.
Крива на налягането в дихателните пътища.

При избора на режим на PEEP трябва да се има предвид, че той може значително да намали CO. Колкото по-голямо е крайното налягане, толкова по-значим е ефектът на този режим върху хемодинамиката. Намаляване на CO може да настъпи при PEEP от 7 cm воден стълб. и повече, което зависи от компенсаторните възможности на сърдечно-съдовата система. Повишаване на налягането до 12 cm w.g. допринася за значително увеличаване на натоварването на дясната камера и увеличаване на белодробната хипертония. Отрицателните ефекти на PEEP могат до голяма степен да зависят от грешки при прилагането му. Не създавайте веднага високо ниво на PEEP. Препоръчителното начално ниво на PEEP е 2-6 cm воден ъгъл. Увеличаването на налягането в края на издишването трябва да се извършва постепенно, „стъпка по стъпка“ и при липса на желания ефект от зададената стойност. Увеличете PEEP с 2-3 cm вода. не по-често от всеки 15-20 минути. Особено внимателно увеличете PEEP след 12 см вода. Най-безопасното ниво на индикатора е 6-8 см воден стълб, но това не означава, че този режим е оптимален във всяка ситуация. При голям венозен шънт и тежка артериална хипоксемия може да се наложи по-високо ниво на PEEP с IFC от 0,5 или по-високо. Във всеки случай стойността на PEEP се избира индивидуално! Предпоставка е динамично изследване на газовете в артериалната кръв, рН и параметрите на централната хемодинамика: сърдечен индекс, налягане на пълнене на дясната и лявата камера и общо периферно съпротивление. В този случай трябва да се вземе предвид и разтегливостта на белите дробове.
PEEP насърчава "отварянето" на нефункциониращи алвеоли и ателектатични зони, което води до подобрена вентилация на алвеолите, които са били недостатъчно вентилирани или изобщо не са вентилирани и в които е настъпило шунтиране на кръвта. Положителният ефект на PEEP се дължи на увеличаване на функционалния остатъчен капацитет и разтегливостта на белите дробове, подобряване на вентилационно-перфузионните отношения в белите дробове и намаляване на алвеоларно-артериалната кислородна разлика.
Правилността на нивото на PEEP може да се определи от следните основни показатели:
няма отрицателен ефект върху кръвообращението;
повишаване на белодробния комплайънс;
намаляване на белодробния шънт.
Основната индикация за PEEP е артериалната хипоксемия, която не се елиминира с други режими на механична вентилация.

Характеристики на режимите на вентилация с контрол на силата на звука:
най-важните параметри на вентилацията (TO и MOB), както и съотношението на продължителността на вдишване и издишване, се определят от лекаря;
точен контрол на адекватността на вентилацията с избрания FiO2 се извършва чрез анализ на газовия състав на артериалната кръв;
установените обеми на вентилация, независимо от физическите характеристики на белите дробове, не гарантират оптималното разпределение на газовата смес и равномерността на вентилацията на белите дробове;
за подобряване на връзката вентилация-перфузия се препоръчва периодично надуване на белите дробове или механична вентилация в режим PEEP.