Разстройството на адаптацията е смесена тревожна и депресивна реакция. Стрес... нарушения в адаптацията

За цитиране:Воробиева О.В. Стрес и адаптационни разстройства // RMJ. 2009. № 11. С. 789

Стресът, тревожността и депресията са значими фактори за развитието и прогресирането на голям брой заболявания – от астма, сърдечно-съдови заболявания до рак и HIV инфекция. Тази връзка между стреса и невробиологичните промени, водещи до психиатрични и соматични разстройства, е добре документирана в медицинската литература през последния век.

Стресът (англ. Stress - напрежение) е състояние на напрежение на адаптивните механизми. Понятието "стрес" е описано за първи път от T.R. Глин през 1910 г. и благодарение на класическите творби на Х. Селие (1936 г.) навлиза твърдо в ежедневието. Стресът в широк смисъл може да се определи като неспецифична реакция на тялото към ситуация, която изисква по-голямо или по-малко функционално преструктуриране на тялото, подходяща адаптация към тази ситуация. Не само негативните събития, но и психологически благоприятните събития изискват адаптивни разходи и следователно са стресиращи.
Важно е да се има предвид, че всяка нова житейска ситуация предизвиква стрес, но не всяка от тях е критична. Критичните ситуации са причинени от страдание, което се преживява като мъка, нещастие, изчерпване на силите и е придружено от нарушение на адаптацията, контрола и предотвратява самоактуализацията на индивида. Всички критични ситуации, от сравнително лесни до най-трудни (стрес, чувство на неудовлетвореност, конфликт и криза), изискват от човек различна вътрешна работа, определени умения за преодоляването им и адаптирането към тях.
Тежестта на реакцията на стрес от една и съща сила може да бъде различна и зависи от много фактори: пол, възраст, структура на личността, ниво на социална подкрепа, различни обстоятелства. Някои хора с изключително ниска толерантност към стрес могат да развият болестно състояние в отговор на стресиращо събитие, което не надхвърля обикновения или ежедневен психически стрес. Стресови събития, които са повече или по-малко очевидни за пациента, причиняват болезнени симптоми, които нарушават обичайното функциониране на пациента (могат да бъдат нарушени професионални дейности и социални функции). Тези болезнени състояния се наричат ​​разстройства на адаптацията.
Клинична картина
Заболяването се развива, като правило, в рамките на три месеца след излагане на психосоциален стресор или множество стресори. Клиничните прояви на адаптивното разстройство са силно променливи. Независимо от това, обикновено е възможно да се разграничат психопатологичните симптоми и свързаните с тях вегетативни разстройства. Именно вегетативните симптоми карат пациента да потърси помощ от лекар.
Усещане за топлина или студ, тахикардия, гадене, коремна болка, диария и запек могат да бъдат следствие от автономната реакция на стрес. Вегетативната реакция, неадекватна на стимула (стрес), е в основата на много психосоматични разстройства. Познаването на модела на автономния отговор на психологическия стрес прави възможно разбирането на свързаните със стреса заболявания (Таблица 1). Вегетативният отговор на стрес може да бъде отключващ фактор за соматично заболяване (психосоматични заболявания). Например, сърдечно-съдовият отговор на стрес увеличава миокардната консумация на кислород и може да причини ангина пекторис при индивиди с коронарна болест.
Повечето пациенти представят изключително органни оплаквания, базирани на техните собствени или културни представи за значението на даден орган в тялото. Вегетативните нарушения могат да се проявят предимно в една система (по-често в сърдечно-съдовата система), но в повечето случаи активното разпитване на пациента разкрива по-слабо изразени симптоми от други системи. С хода на заболяването вегетативните нарушения придобиват ясно изразен полисистемен характер. Естествено е автономната дисфункция да замени един симптом с друг. В допълнение към автономната дисфункция, пациентите често имат нарушения на съня (затруднено заспиване, лек повърхностен сън, нощни събуждания), комплекс от астенични симптоми, раздразнителност и невроендокринни нарушения.
Психичните разстройства задължително придружават вегетативната дисфункция. Видът на психичното разстройство и степента на неговата тежест обаче варират значително при различните пациенти. Психичните симптоми често са скрити зад "фасадата" на масивна вегетативна дисфункция, игнорирана от пациента и хората около него. Способността на лекаря да "види" пациента, в допълнение към автономната дисфункция, психопатологичните симптоми е определяща при диагностицирането на разстройствата на адаптацията.
Най-често дезадаптацията се характеризира с тревожно настроение, чувство за неспособност да се справи със ситуацията и дори намаляване на способността за функциониране в ежедневието. Тревожността се проявява чрез дифузно, изключително неприятно, често неясно чувство на страх от нещо, чувство на заплаха, чувство на напрежение, повишена раздразнителност и сълзливост (Таблица 2). Пациентът изпитва "предварителна тревожност" - ориентирана към бъдещето загриженост, която отразява желанието да се справи с предстоящите негативни събития. Понякога пациентът изразява страхове от реални и/или предполагаеми неприятни събития. Например, такъв пациент може да изрази пред обкръжението си различни катастрофални мисли, свързани със световната икономическа криза: „... и до пролетта у нас всички ще ядат само черен хляб и вода. И няма да има коли по улицата - няма да има какво да зареждате. Представете си – празни улици...“. Ако слушателят също е склонен към безпокойство, тогава думите на пациента са попаднали на плодородна почва, тревожността започва да обхваща („заразява“) околната среда на пациента. Това разпространение на тревожност е особено характерно по време на периоди на социални проблеми. В същото време тревожността при тази категория пациенти може да се прояви чрез специфични страхове, предимно страхове за собственото им здраве. Пациентите се страхуват от възможното развитие на инсулт, инфаркт, онкологичен процес и други сериозни заболявания. Тази категория пациенти се характеризира с чести посещения при лекар, многобройни повтарящи се инструментални изследвания и задълбочено проучване на медицинската литература.
Адаптивното разстройство с депресивно настроение се характеризира с понижен фон на настроението, понякога достигащ нивото на меланхолия, ограничаване на обичайните интереси, желания. Пациентите изразяват песимистични мисли за текущи събития, последователно интерпретират негативно всички събития и обвиняват себе си и/или другите, че не могат да повлияят на събитията. Бъдещето им се представя изключително в черни цветове. Тази категория пациенти се характеризира с умствено и физическо изтощение, намалена концентрация, нарушение на паметта, загуба на интерес. Пациентите отбелязват, че им е трудно да съберат мислите си, всяко начинание изглежда невъзможно и е необходимо усилие на волята за поддържане на ежедневната домакинска дейност. Те отбелязват трудността да се концентрирате върху един въпрос, трудността при вземането на решения и след това при прилагането им на практика. Пациентите, като правило, са наясно с неуспеха си, но се опитват да го скрият, като дават различни причини, за да оправдаят бездействието си. Основният симптом на депресията - лошото настроение (тъга) често се отрича активно от пациента или се счита от него за незначителен вторичен симптом, свързан със соматична патология. В някои случаи депресивният афект може да бъде скрит зад допълнителни психични симптоми: раздразнителност, хипохондрични идеи, тревожност, фобични симптоми. Повече от половината от пациентите с разстройства на адаптацията не осъзнават, че страдат от психично разстройство и имат само соматични оплаквания. Когато лекарят се опитва да обсъди емоционалните преживявания на пациента, последният почти винаги показва отрицателна реакция. Тези пациенти обикновено са изключително чувствителни към всеки намек, че техните оплаквания са "неоснователни", така че всички въпроси относно настроението и други психични симптоми трябва да бъдат задавани по изключително приятелски начин. Спорът с такива пациенти е безсмислен, а освен това може да ги нарани. Стесняването на интересите и загубата на удоволствие (вторият най-важен симптом на депресия) също могат да бъдат игнорирани от пациентите; или определени житейски ограничения се считат от него за неизбежна последица от соматично заболяване. В такива случаи, за да се разберат причините за дезадаптацията на пациента, е необходима обективна информация от близки роднини.
Най-важната стъпка в (положителната) диагностика на дезадаптацията в общата соматична практика е да се идентифицират характерните черти на оплакванията, свързани с депресията, и тяхната характерна среда. Соматичните оплаквания, патогенетично свързани с депресия и тревожност, се характеризират предимно с полиморфизъм, вариабилност, непоследователност (няма логична клинична връзка между оплакванията). Пациентите с необясними физически симптоми трябва първо да се считат за изложени на риск от разстройство на адаптирането. Рискът е особено висок при пациенти с няколко соматични симптома, които считат състоянието си за много лошо при липса на обективна органна патология. Тези пациенти са склонни да съобщават за чувство на неудовлетвореност след посещение при лекар и именно тези пациенти лекарите най-често смятат за „трудни“. Най-често тези оплаквания са прояви на: 1) вегетативна дисфункция (предимно в сърдечно-съдовата система, стомашно-чревния тракт, дихателната система); 2) синдром на хронична болка (кардиалгия, цефалгия, болка в гърба); 3) истерични разстройства (бучка в гърлото, тремор, замаяност, нарушение на походката, сенестопатични парестезии). Специално проведени проучвания показват, че освен действителните („органни“) оплаквания при пациента най-често се наблюдават следните нарушения:
. диссомния (освен това, класическата „сутрешна безсъние“ с характерни ранни събуждания не винаги се появява, може да има затруднено заспиване, повърхностен сън или хиперсомния, която не носи усещане за сутрешна жизненост);
. усещане за изразена умора, което вече предшества умствен или физически стрес;
. раздразнителност, мърморливост, ниско самочувствие, самосъжаление, безнадеждност, преувеличаване на тежестта на истинско физическо заболяване;
. трудност, ако е необходимо, да се концентрира, което може да се разглежда от пациента като нарушение на паметта;
. сексуални дисфункции, най-често намаляване на li-bi-do;
. промяна в апетита (липса на апетит/повишен апетит) с промяна на теглото с повече от 5% на месец;
. болезнено здравословно състояние, придружено от неприятни телесни усещания, неопределени предчувствия с пик на симптомите сутрин;
. отхвърляне на отрицателни резултати от физически прегледи.
Описаните депресивни симптоми, свързани с действителните оплаквания, трябва да бъдат идентифицирани с помощта на активен разпит, тъй като по правило е трудно за пациентите да изразят вербално душевното си състояние и те „предпочитат“ да опишат само разбираеми соматични усещания на лекаря.
Много от описаните свързани симптоми се отнасят до мотивационни смущения при пациенти с разстройство на приспособяването с тревожно и/или депресивно настроение. Това е преобладаването на чувство на умора, слабост, хранителни разстройства (колебания в апетита, включително през деня). Нарушенията на съня могат да се проявят чрез трудно заспиване, повърхностен сън с чести събуждания, плашещи сънища, ранни събуждания с чувство на необяснима тревожност, неудовлетвореност от съня и липса на усещане за почивка след сън. Нарушенията в областта на интимните отношения при мъжете могат да се проявят чрез преждевременна еякулация и вторично намаляване на либидото; при жените - намаляване на честотата и степента на оргазъм, както и интерес към сексуална активност.
Всички горепосочени разстройства често не се оценяват като соматични прояви на стрес и допълнително засилват чувството за безпомощност. Последицата от болезнените симптоми е социална дезадаптация. Пациентите започват да се справят зле с обичайните си професионални дейности, те са преследвани от професионални неуспехи, в резултат на което предпочитат да избегнат професионалната отговорност, да се откажат от възможността за професионално израстване. Една трета от пациентите напълно спират професионалната си дейност. Комуникационните нарушения възпрепятстват нормалната социална дейност и водят до конфликти в личния живот (Таблица 3).
Понастоящем са предложени диагностични критерии за разстройства на адаптацията (Таблица 4). В МКБ-10 свързаните разстройства се наричат ​​разстройство на приспособяването (F43.2).
Характеристики на стреса
фактори и реакция
Стресови събития, които причиняват дезадаптационно разстройство, са събития, които не достигат количествените и качествени характеристики на екстремния стрес, но налагат психологическа адаптация. Най-често пациентите посочват конфликти в междуличностните отношения, по-специално брачни конфликти, развод, раздяла и проблеми в работата. Жените реагират болезнено на стресови събития в личния им живот, а за мъжете професионалните провали са най-важният фактор. Заболяването на индивида може да се превърне в значителен стресов фактор, независимо от пола. Последствията от заболяването, възможното увреждане, заплахата от болка, тежка инвалидност, страхът да не се превърне в тежко бреме за членовете на семейството могат да доведат до развитие на дезадаптивно разстройство, което изисква намесата на лекар.
Нарастването на психопатологичните прояви и соматичните разстройства в критичните години от развитието на обществото показва патогенното въздействие на социалните социални фактори върху здравето. „Прекомерният натиск върху околната среда“, нестабилното общество, което поставя повишени изисквания към хората, се превръщат в хронични стресори. Постоянната заплаха, произтичаща от външния свят и неспособността на човек да се справи или управлява бъдещи негативни събития, води до дистрес тревожност и автономно активиране. Някои изследователи дори разграничават социалните стресови разстройства. За първи път терминът "социална болест" е предложен от A.M. Розенщайн през 1923 г. Оттогава патогенната роля на социалните стресори е убедително доказана. Смята се, че стресът от заплахата често предизвиква тревожни реакции, а стресът от загуба – депресивни.
Важни фактори за развитието на адаптивните разстройства са количеството стрес и индивидуалното им значение. Добре известно е, че при еднакво ниво на стрес някои хора се разболяват, а други не. Понастоящем са известни фактори, предразполагащи към развитието на заболяването в отговор на стрес. Тези фактори включват личностните характеристики на дадено лице, защитните механизми и стратегиите за справяне, както и наличието или отсъствието на социална подкрепа. Важна е и предварителната прогностична оценка на стресовото събитие от личността. Крайно негативната оценка на стресиращо събитие и преувеличаването на опасността причиняват повече вреда на тялото.
Психологическият или биологичен стрес предизвиква нормална (физиологична) реакция на организма под формата на психофизиологична реакция, проявяваща се с тревожни симптоми и автономна дисфункция, която се причинява от каскада от невроендокринни промени. В отговор на стреса от хипоталамуса се освобождава кортикотропин-освобождаващ фактор (CTRF), който стимулира предния дял на хипофизната жлеза, където интензивно започва да се синтезира ACTH. ACTH, от своя страна, стимулира освобождаването на глюкокортикоиди (кортизол) от надбъбречната кора. Симпатиковата нервна система се активира при всякакви форми на стрес и, наред с други неща, адреналинът се освобождава от надбъбречната медула в кръвта, който служи като активен стимулатор на секрецията на ACTH от хипофизната жлеза и засилва действието на други механизми, които активират функцията на хипофизната жлеза при стрес (Таблица 5). Обикновено тези процеси скоро спират, тъй като хипоталамо-хипофизната-но-супраренална система се регулира чрез механизъм за обратна връзка. Глюкокортикоидните рецептори на предната хипофизна жлеза играят ключова роля в инхибирането на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система и по-нататъшната секреция на глюкокортикоиди при стрес.
Тази психовегетативна реакция е много важна за преодоляване на остра физическа заплаха. Но в съвременното общество стресът е по-често психосоциален по природа и този тип реакция носи повече вреда, отколкото полза за здравето. Съвременното общество се характеризира с бърз ритъм на живот, изобилие от информация, изискване за висока производителност, ефективност, постоянна конкуренция, намаляване на дела на тежкия физически труд, липса на време и възможности за почивка и възстановяване. Повишен стрес върху нервната система, умствено претоварване. Недостатъчната почивка и възстановяване са по-вредни от абсолютните нива на стрес. Специална роля играе предишната травматизация.
Хроничният психосоциален стрес, дори и с ниска интензивност, удължава промените, причинени от острия стрес, причинявайки продължителна стимулация на ACTH и изчерпване на надбъбречната кора. Например, при условия на неконтролиран продължителен стрес при здрави доброволци се наблюдава повишаване на плазмените концентрации на норепинефрин и ACTH. От друга страна, преморбидът също влияе върху появата на адаптивни разстройства. Предполага се, че разрушаването на обратния механизъм на инхибиране на секрецията на глюкокортикоиди води до продължителни психофизиологични реакции на стрес. Възможно е пациентите с тревожност и/или депресия да имат някакъв дефект в механизма на обратната връзка. Най-малкото има сериозни доказателства, че тревожните индивиди имат определена психобиологична уязвимост, характеризираща се със свръхактивен невробиологичен отговор на стреса в живота. Клиничното безпокойство, когато тази уязвимост или тежестта на текущите стресори се увеличи, може да прогресира до депресия. Патогенната роля на обикновения стрес започва да се проявява с дългосрочното му излагане на хора с ниска наличност на стрес, които имат такива личностни черти като нихилизъм, тревожност, социално отчуждение, липса на инициативност и които нямат достатъчна социална подкрепа. Стресът е особено патогенен в периоди на хормонални и психофизиологични промени (пубертет, начало на полов живот, бременност и раждане, аборт, менопауза).
Границата между „нормална“ реакция на стрес и патологично тревожно разстройство често е много размита и за човек е трудно да разбере кога да потърси професионална помощ. Тези субсиндромни тревожни разстройства са най-трудни за диагностициране, често остават нелекувани, като същевременно оказват изключително негативно влияние върху качеството на живот на пациента и хората около него. Най-малкото, трябва да посетите лекар, когато безпокойството за светски събития е неконтролируемо. Например, когато в допълнение към нервност, нервност, нарушена концентрация, раздразнителност, има нарушения на съня, замаяност, тахикардия, дискомфорт в епигастриума, сухота в устата, изпотяване, главоболие, втрисане и други симптоми на автономна дисфункция.
Лечение
Въпреки задължителния характер на автономната дисфункция и често маскирания характер на емоционалните разстройства, основното лечение на разстройствата на адаптацията е психофармакологичното лечение. Терапевтичната стратегия трябва да бъде изградена в зависимост от вида на доминантното разстройство и степента на неговата тежест. Изборът на лекарство зависи от тежестта на нивото на тревожност и продължителността на заболяването.
Ако болезнените симптоми съществуват за кратко време (до два месеца) и леко нарушават функционирането на пациента, тогава могат да се използват както лекарствени (анксиолитична терапия), така и нелекарствени методи. Нелекарствената терапия е преди всичко възможност за пациентите да изразят своите страхове в среда на психологическа подкрепа, която лекарят може да осигури. Разбира се, професионалната помощ на психолог може да активира методите за адаптация, характерни за пациента.
Медикаментозното лечение включва предимно транквиланти. Бензодиазепините се използват за лечение на остри симптоми на тревожност и не трябва да се използват повече от 4 седмици поради риск от пристрастяване. При краткосрочно субсиндромно или леко тревожно адаптационно разстройство се използват билкови седативни препарати или препарати на тяхна основа, антихистамини (хидроксизин). Валерианът се използва в традиционната медицина от много години заради своите хипнотични и седативни ефекти и остава много търсено лекарство и до днес. Особено успешни бяха препаратите, съдържащи валериана и допълнителни фитоекстракти, които засилват анксиолитичния ефект на валериана. Широко приложение намери препаратът Persen, който освен валериана съдържа екстракт от маточина и мента, което засилва анксиолитичния ефект на валериана и добавя спазмолитичен ефект. Особено добре се е доказал при лечението на субсиндромна тревожност и леки тревожни разстройства Persen-Forte, съдържащ 125 mg екстракт от валериана в капсула срещу 50 mg в таблетна форма, поради което Persen-Forte осигурява висок и бърз анксиолитичен ефект. Обхватът на употреба на Persen-Forte в практиката на клинициста е изключително широк - от употреба в монотерапия за лечение на субсиндромни и леки тревожни разстройства до комбинация с антидепресанти за изравняване на тревожността при тревожно-депресивни разстройства. Няма ясни препоръки относно продължителността на терапията при леки и субсиндромни тревожни синдроми. Повечето проучвания обаче показват ползата от дългите курсове на лечение. Смята се, че след намаляване на всички симптоми трябва да изминат поне 4 седмици лекарствена ремисия, след което се прави опит за отмяна на лекарството. Средно лечението със седативни билкови препарати е 2-4 месеца.
Селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs) са лекарства от първа линия на избор за лечение на хронични тревожни разстройства. При разстройства на адаптацията възниква въпросът за значението на SSRIs в случай на риск от хронифициране на разстройството (прогресия на симптомите за повече от три месеца) и / или риск от преход на адаптивно разстройство в клинични форми на психопатология. В допълнение, индикация за назначаване на антидепресанти е нарушение на адаптацията с тревожно-депресивно настроение или доминиране на депресивно настроение.
Много лекарства, използвани за лечение на разстройства на настроението, тревожност и нарушения на съня, могат да се понасят лошо от пациентите поради странични ефекти, което в крайна сметка неутрализира тяхната ефективност. Официалните билкови препарати, които имат значително по-малко странични ефекти, могат да се разглеждат като алтернативна терапия или да се използват за повишаване на ефективността на лекарства, отпускани с рецепта (по-специално непоносимост към транквиланти и антидепресанти).

/F40 - F48/ Свързани с невротиката със стрес и соматоформни разстройстваВъведение Невротичните стресови и соматоформни разстройства се обединяват в една голяма група поради историческата им връзка с понятието невроза и връзката на основната (макар и неясно установена) част от тези разстройства с психологически причини. Както вече беше отбелязано в общото въведение към МКБ-10, понятието невроза беше запазено не като основен принцип, а за да се улесни идентифицирането на онези разстройства, които някои специалисти все още могат да смятат за невротични в собственото си разбиране на този термин (вж. бележка за неврозите в общото въведение). Често се наблюдават комбинации от симптоми (най-честата е едновременното съществуване на депресия и тревожност), особено в случаи на по-леки разстройства, които обикновено се срещат в първичната медицинска помощ. Въпреки факта, че човек трябва да се стреми да изолира водещия синдром, за тези случаи на комбинация от депресия и тревожност, при които би било изкуствено да се настоява за такова решение, е предоставена смесена рубрика на депресия и тревожност (F41.2). .

/F40/ Фобийни тревожни разстройства

Група разстройства, при които тревожността се предизвиква изключително или предимно от определени ситуации или обекти (външни за субекта), които в момента не са опасни. В резултат на това тези ситуации обикновено се избягват или понасят с чувство на страх. Фобийното безпокойство субективно, физиологично и поведенчески не се различава от другите видове безпокойство и може да варира по интензитет от лек дискомфорт до ужас. Тревожността на пациента може да се съсредоточи върху отделни симптоми, като сърцебиене или чувство на слабост, и често се свързва с вторичен страх от смърт, загуба на самоконтрол или лудост. Безпокойството не се облекчава от знанието, че другите хора не смятат ситуацията за опасна или заплашителна. Самата идея за навлизане във фобична ситуация обикновено предизвиква предварително тревожност. Приемането на критерия, че фобийният обект или ситуация е външен за субекта, предполага, че много страхове от наличие на някакво заболяване (нозофобия) или деформация (телесно дисморфично разстройство) сега се класифицират под F45.2 (хипохондрично разстройство). Въпреки това, ако страхът от заболяване възниква и се повтаря главно при възможен контакт с инфекция или зараза или е просто страх от медицински процедури (инжекции, операции и др.) или медицински институции (зъболекарски кабинети, болници и др.), в в този случай подходящата рубрика е F40.- (обикновено F40.2, специфични (изолирани) фобии). Фобийната тревожност често съществува успоредно с депресия. Предишната фобийна тревожност почти неизменно се увеличава по време на преходен депресивен епизод. Някои депресивни епизоди са придружени от временно фобийно безпокойство, а лошото настроение често придружава определени фобии, особено агорафобията. Дали трябва да се поставят две диагнози (фобийна тревожност и депресивен епизод) или само една, зависи от това дали едното разстройство ясно е предшествало другото и дали едно разстройство е ясно преобладаващо в момента на диагностицирането. Ако критериите за депресивно разстройство са изпълнени преди първата поява на фобийните симптоми, тогава първото разстройство трябва да бъде диагностицирано като голямо разстройство (вижте бележката в общото въведение). Повечето фобийни разстройства, различни от социалните фобии, са по-чести при жените. В тази класификация паническа атака (F41. 0) възникващи в установена фобийна ситуация се счита, че отразяват тежестта на фобията, която трябва да се кодира като първично разстройство на първо място. Паническото разстройство като такова трябва да се диагностицира само при липса на някоя от фобиите, изброени под F40.-.

/F40.0/ Агорафобия

Терминът "агорафобия" се използва тук в по-широк смисъл, отколкото когато е бил въведен първоначално или отколкото все още се използва в някои страни. Сега включва страхове не само от открити пространства, но и близки до тях ситуации, като например наличието на тълпа и невъзможността за незабавно връщане на безопасно място (обикновено у дома). По този начин терминът включва цяла колекция от взаимосвързани и обикновено припокриващи се фобии, обхващащи страхове от напускане на къщата: влизане в магазини, тълпи или обществени места или пътуване сам във влакове, автобуси или самолети. Въпреки че интензивността на поведението на тревожност и избягване може да варира, това е най-дезадаптивното от фобийните разстройства и някои пациенти стават напълно приковани към дома. Много пациенти се ужасяват при мисълта да паднат и да останат безпомощни на публично място. Липсата на незабавен достъп и изход е една от ключовите характеристики на много агорафобични ситуации. Повечето пациенти са жени и началото на заболяването обикновено се проявява в ранна зряла възраст. Депресивни и обсесивни симптоми и социални фобии също могат да присъстват, но те не доминират в клиничната картина. При липса на ефективно лечение агорафобията често става хронична, въпреки че обикновено протича на вълни. Диагностични насоки Всички изброени по-долу критерии трябва да бъдат изпълнени за сигурна диагноза: а) психологическите или вегетативните симптоми трябва да бъдат първичният израз на тревожност и да не са вторични спрямо други симптоми като заблуди или натрапчиви мисли; б) безпокойството трябва да бъде ограничено само (или предимно) до поне две от следните ситуации: тълпи, обществени места, движение извън дома и пътуване сам; в) избягването на фобични ситуации е или е било важна характеристика. Трябва да се отбележи: Диагнозата агорафобия предвижда поведение, свързано с изброените фобии в определени ситуации, насочени към преодоляване на страха и / или избягване на фобични ситуации, водещи до нарушаване на обичайния житейски стереотип и различна степен на социална дезадаптация (до пълно отхвърляне на всякакви дейност извън дома). Диференциална диагноза: Трябва да се помни, че някои пациенти с агорафобия изпитват само лека тревожност, тъй като винаги успяват да избегнат фобични ситуации. Наличието на други симптоми, като депресия, деперсонализация, обсесивни симптоми и социални фобии, не противоречи на диагнозата, при условие че не доминират в клиничната картина. Въпреки това, ако пациентът вече е бил явно депресиран до момента, в който фобийните симптоми са се появили за първи път, депресивен епизод може да бъде по-подходяща първична диагноза; това се наблюдава по-често в случаите с късно начало на разстройството. Наличието или отсъствието на паническо разстройство (F41.0) в повечето случаи на излагане на агорафобични ситуации трябва да се посочи с помощта на петия знак: F40.00 без паническо разстройство; F40.01 с паническо разстройство. Включени: - агорафобия без анамнеза за паническо разстройство; - паническо разстройство с агорафобия.

F40.00 Агорафобия без паническо разстройство

Включва: - агорафобия без анамнеза за паническо разстройство.

F40.01 Агорафобия с паническо разстройство

Включва: - паническо разстройство с агорафобия F40.1 Социални фобииСоциалните фобии често започват в юношеството и са съсредоточени около страха да не бъдат забелязани от другите в сравнително малки групи хора (за разлика от тълпите), което води до избягване на социални ситуации. За разлика от повечето други фобии, социалните фобии са еднакво често срещани при мъжете и жените. Те могат да бъдат изолирани (например ограничени само до страх от хранене на публично място, публично говорене или среща с противоположния пол) или дифузни, включващи почти всички социални ситуации извън семейния кръг. Страхът от повръщане в обществото може да е важен. В някои култури конфронтацията лице в лице може да бъде особено плашеща. Социалните фобии обикновено се съчетават с ниско самочувствие и страх от критика. Те могат да се проявят с оплаквания от зачервяване на лицето, треперене на ръцете, гадене или желание за уриниране, като пациентът понякога е убеден, че един от тези вторични изрази на неговата тревожност е основният проблем; симптомите могат да прогресират до пристъпи на паника. Избягването на тези ситуации често е значително, което в крайни случаи може да доведе до почти пълна социална изолация. Диагностични указания Всички изброени по-долу критерии трябва да бъдат изпълнени за окончателна диагноза: а) психологическите, поведенческите или вегетативните симптоми трябва да са предимно проява на тревожност и да не са вторични спрямо други симптоми като заблуди или натрапчиви мисли; б) тревожността трябва да бъде ограничена само или предимно до определени социални ситуации; в) избягването на фобични ситуации трябва да бъде важна черта. Диференциална диагноза: както агорафобията, така и депресивните разстройства са често срещани и могат да допринесат за приковаването на пациента към дома. Ако е трудно да се направи разлика между социална фобия и агорафобия, агорафобията трябва да се кодира като основно разстройство на първо място; депресията не трябва да се диагностицира, освен ако не бъде открит пълен депресивен синдром. Включени: - антропофобия; - социална невроза.

F40.2 Специфични (изолирани) фобии

Това са фобии, ограничени до строго определени ситуации, като близост до определени животни, височини, гръмотевични бури, тъмнина, летене със самолети, затворени пространства, уриниране или дефекация в обществени тоалетни, ядене на определени храни, лечение при зъболекар, виждане на кръв или наранявания и страх от излагане на определени заболявания. Въпреки че задействащата ситуация е изолирана, попадането в нея може да предизвика паника като агорафобия или социална фобия. Специфичните фобии обикновено се появяват в детството или юношеството и, ако не се лекуват, могат да персистират десетилетия. Тежестта на разстройството в резултат на намалена продуктивност зависи от това колко лесно субектът може да избегне фобийната ситуация. Страхът от фобични обекти не показва тенденция към колебания в интензивността, за разлика от агорафобията. Лъчевата болест, венерическите инфекции и, напоследък, СПИН са чести мишени на болестните фобии. Диагностични насоки Всички изброени по-долу критерии трябва да бъдат изпълнени за сигурна диагноза: а) психологическите или автономните симптоми трябва да са първични прояви на тревожност, а не вторични по отношение на други симптоми като заблуди или натрапчиви мисли; б) тревожността трябва да бъде ограничена до конкретен фобичен обект или ситуация; в) фобийната ситуация се избягва, когато е възможно. Диференциална диагноза: Обикновено се установява липсата на други психопатологични симптоми, за разлика от агорафобията и социалните фобии. Фобиите от кръв и наранявания се различават от другите по това, че водят до брадикардия и понякога синкоп, а не до тахикардия. Страховете от определени заболявания, като рак, сърдечни заболявания или болести, предавани по полов път, трябва да бъдат класифицирани като хипохондрично разстройство (F45.2), освен ако не са свързани със специфични ситуации, в които заболяването може да бъде придобито. Ако вярата в наличието на болестта достигне интензивността на заблудата, се използва рубриката "налудно разстройство" (F22.0x). Пациентите, които са убедени, че имат разстройство или деформация на определена част от тялото (често лицето), което не е обективно забелязано от другите (понякога наричано дисморфично разстройство на тялото), трябва да бъдат класифицирани като хипохондрично разстройство (F45.2). или налудно разстройство (F22.0x), в зависимост от силата и твърдостта на тяхното убеждение. Включени: - страх от животни; - клаустрофобия; - акрофобия; - фобия от изпити; - обикновена фобия. Изключва: - дисморфично разстройство на тялото (неналудно) (F45.2); - страх от разболяване (нозофобия) (F45.2).

F40.8 Други фобийни тревожни разстройства

F40.9 Фобийно тревожно разстройство, неуточненоВключени: - фобия NOS; - фобични състояния NOS. /F41/ Други тревожни разстройстваРазстройствата, при които проявите на тревожност са основните симптоми, не се ограничават до конкретна ситуация. Депресивни и обсесивни симптоми и дори някои елементи на фобийна тревожност също могат да присъстват, но те са ясно вторични и по-леки.

F41.0 Паническо разстройство

(епизодична пароксизмална тревожност)

Основният симптом са повтарящи се пристъпи на тежка тревожност (паника), които не са ограничени до конкретна ситуация или обстоятелство и следователно са непредвидими. Както при другите тревожни разстройства, доминиращите симптоми варират от пациент на пациент, но често срещаните са внезапна поява на сърцебиене, болка в гърдите и чувство на задушаване. замайване и усещане за нереалност (деперсонализация или дереализация). Почти неизбежен е и вторичен страх от смъртта, загуба на самоконтрол или лудост. Атаките обикновено продължават само минути, но понякога и по-дълго; тяхната честота и ход на разстройството са доста променливи. При паническа атака пациентите често изпитват рязко нарастващ страх и автономни симптоми, което води до факта, че пациентите бързо напускат мястото, където се намират. Ако това се случи в конкретна ситуация, като например в автобус или в тълпа, пациентът може впоследствие да избегне ситуацията. По същия начин честите и непредсказуеми пристъпи на паника предизвикват страх да останете сами или да излезете на многолюдни места. Паническата атака често води до постоянен страх от възникване на друга атака. Диагностични насоки: В тази класификация паническата атака, възникнала в установена фобийна ситуация, се счита за израз на тежестта на фобията, която трябва да се вземе предвид при диагностицирането на първо място. Паническото разстройство трябва да се диагностицира само като първична диагноза при липса на някоя от фобиите в F40.-. За надеждна диагноза е необходимо да се появят няколко тежки пристъпа на автономна тревожност за период от около 1 месец: а) при обстоятелства, които не са свързани с обективна заплаха; б) атаките не трябва да се ограничават до известни или предвидими ситуации; в) Между атаките състоянието трябва да е относително свободно от симптоми на тревожност (въпреки че очакващата тревожност е често срещана). Диференциална диагноза: Паническото разстройство трябва да се разграничава от паническите атаки, възникващи като част от установени фобийни разстройства, както вече беше отбелязано. Пристъпите на паника могат да бъдат вторични по отношение на депресивните разстройства, особено при мъжете, и ако критериите за депресивно разстройство също са изпълнени, паническото разстройство не трябва да се поставя като основна диагноза. Включени: - паническа атака; - пристъп на паника; - паническо състояние. Изключва: паническо разстройство с агорафобия (F40.01)

F41.1 Генерализирано тревожно разстройство

Основната характеристика е тревожност, която е генерализирана и постоянна, но не е ограничена до някакви конкретни обстоятелства от околната среда и дори не възниква с ясно предпочитание при тези обстоятелства (тоест, тя е „нефиксирана“). Както при други тревожни разстройства, доминиращите симптоми са силно променливи, но оплакванията от постоянна нервност, треперене, мускулно напрежение, изпотяване, сърцебиене, замаяност и епигастрален дискомфорт са чести. Често се изразяват опасения, че пациентът или негов близък скоро ще се разболее или претърпи злополука, както и различни други тревоги и предчувствия. Това разстройство е по-често при жените и често се свързва с хроничен стрес от околната среда. Протичането е различно, но има тенденции към вълнообразност и хронификация. Диагностични насоки: Пациентът трябва да има първични симптоми на тревожност през повечето дни за период от поне няколко последователни седмици и обикновено няколко месеца. Тези симптоми обикновено включват: а) безпокойство (притеснение за бъдещи неуспехи, чувство на безпокойство, затруднено концентриране и т.н.); б) двигателно напрежение (неспокойност, тензионно главоболие, треперене, невъзможност за отпускане); в) автономна хиперактивност (изпотяване, тахикардия или тахипнея, епигастрален дискомфорт, замайване, сухота в устата и др.). Децата могат да имат изразена нужда от успокоение и повтарящи се соматични оплаквания. Преходната поява (за няколко дни) на други симптоми, особено на депресия, не изключва генерализирано тревожно разстройство като основна диагноза, но пациентът не трябва да отговаря на пълните критерии за депресивен епизод (F32.-), фобийно тревожно разстройство ( F40.-), паническо разстройство (F41.0), обсесивно-компулсивно разстройство (F42.x). Включени: - алармено състояние; - тревожна невроза; - тревожна невроза; - реакция на тревожност. Изключва: - неврастения (F48.0).

F41.2 Смесено тревожно и депресивно разстройство

Тази смесена категория трябва да се използва, когато са налице симптоми както на тревожност, така и на депресия, но нито един от тях не е ясно доминиращ или достатъчно изпъкнал, за да оправдае самостоятелна диагноза. Ако има тежка тревожност с по-малко депресия, се използва една от другите категории за тревожност или фобийни разстройства. Когато симптомите на депресия и тревожност са налице и са достатъчно тежки, за да оправдаят отделна диагноза, тогава и двете диагнози трябва да бъдат кодирани и тази категория не трябва да се използва; ако по практически причини може да се установи само една диагноза, трябва да се предпочете депресията. Трябва да има някои автономни симптоми (като треперене, сърцебиене, сухота в устата, къркорене в корема и т.н.), дори и да са периодични; тази категория не се използва, ако е налице само тревожност или прекомерна тревожност без автономни симптоми. Ако симптомите, отговарящи на критериите за това разстройство, се появят в тясна връзка със значителни промени в живота или стресови събития в живота, тогава се използва категория F43.2x, разстройство на приспособяването. Пациенти с тази комбинация от относително леки симптоми често се наблюдават при първото представяне, но има много повече от тях в популация, която остава незабелязана от медицинската професия. Включени: - тревожна депресия (лека или нестабилна). Изключва: - хронична тревожна депресия (дистимия) (F34.1).

F41.3 Други смесени тревожни разстройства

Тази категория трябва да се използва за разстройства, които отговарят на критериите за F41.1 за генерализирано тревожно разстройство и също имат явни (макар и често преходни) характеристики на други разстройства в F40 до F49, но не отговарят напълно на критериите за тези други разстройства. Чести примери са обсесивно-компулсивно разстройство (F42.x), дисоциативни (конверсионни) разстройства (F44.-), соматизиращо разстройство (F45.0), недиференцирано соматоформно разстройство (F45.1) и хипохондрично разстройство (F45.2). Ако симптомите, отговарящи на критериите за това разстройство, се появят в тясна връзка със значителни промени в живота или стресови събития, се използва категория F43.2x, разстройство на приспособяването. F41.8 Други уточнени тревожни разстройства Трябва да се отбележи: Тази категория включва фобийни състояния, при които симптомите на фобията се допълват от масивни симптоми на конверсия. Включено: - смущаваща истерия. Изключва: - дисоциативно (конверсионно) разстройство (F44.-).

F41.9 Тревожно разстройство, неуточнено

Включени: - тревожност NOS.

/F42/ Обсесивно-компулсивно разстройство

Основната характеристика са повтарящи се обсесивни мисли или натрапчиви действия. (За краткост терминът "обсесивно" ще бъде използван по-късно вместо "обсесивно-компулсивен" във връзка със симптомите). Натрапливите мисли са идеи, образи или мотиви, които идват в съзнанието на пациента отново и отново в стереотипна форма. Те почти винаги са болезнени (защото имат агресивно или нецензурно съдържание или просто защото се възприемат като безсмислени) и пациентът често се опитва безуспешно да им се противопостави. Въпреки това те се възприемат като собствени мисли, дори ако възникват неволно и са непоносими. Натрапчивите действия или ритуали са стереотипни действия, повтаряни отново и отново. Те не доставят присъщо удоволствие и не водят до изпълнението на присъщо полезни задачи. Тяхното значение е да предотвратят всякакви обективно малко вероятни събития, които причиняват вреда на пациента или от негова страна. Обикновено, макар и не непременно, такова поведение се възприема от пациента като безсмислено или безплодно и той повтаря опити да му се противопостави; при много дълги условия съпротивлението може да бъде минимално. Често има автономни симптоми на тревожност, но също така са характерни болезнени усещания за вътрешно или психическо напрежение без очевидна автономна възбуда. Съществува силна връзка между натрапчивите симптоми, особено натрапчивите мисли, и депресията. Пациентите с обсесивно-компулсивно разстройство често имат симптоми на депресия, а пациентите с рецидивиращо депресивно разстройство (F33.-) могат да развият натрапливи мисли по време на депресивни епизоди. И в двете ситуации увеличаването или намаляването на тежестта на депресивните симптоми обикновено е придружено от паралелни промени в тежестта на обсесивните симптоми. Обсесивно-компулсивното разстройство може еднакво да засегне мъжете и жените, а ананкастните черти често са в основата на личността. Началото обикновено е в детството или юношеството. Протичането е променливо и при липса на тежки депресивни симптоми е по-вероятно хроничният му тип. Диагностични насоки За окончателна диагноза симптомите на обсесивност или компулсивни действия, или и двете, трябва да се появят през най-голям брой дни в период от поне 2 последователни седмици и да бъдат източник на дистрес и нарушена активност. Обсесивните симптоми трябва да имат следните характеристики: а) те трябва да се разглеждат като собствени мисли или импулси на пациента; б) трябва да има поне една мисъл или действие, на което пациентът безуспешно се съпротивлява, дори ако има други, на които пациентът вече не се съпротивлява; в) мисълта за извършване на действие сама по себе си не трябва да бъде приятна (простото намаляване на напрежението или тревожността не се счита за приятно в този смисъл); г) мислите, образите или импулсите трябва да са неприятно повтарящи се. Трябва да се отбележи: Изпълнението на натрапчиви действия не във всички случаи е задължително свързано със специфични натрапчиви страхове или мисли, но може да е насочено към освобождаване от спонтанно възникващо чувство на вътрешен дискомфорт и/или тревожност. Диференциална диагноза: Диференциалната диагноза между обсесивно-компулсивно разстройство и депресивно разстройство може да бъде трудна, тъй като тези 2 вида симптоми често се появяват заедно. При остър епизод трябва да се даде предпочитание на заболяването, чиито симптоми са се появили за първи път; когато и двете са налице, но нито едно не доминира, обикновено е по-добре депресията да се счита за първична. При хроничните заболявания трябва да се даде предпочитание на това, чиито симптоми персистират най-често при липса на симптоми на другото. Случайните панически атаки или леките фобични симптоми не са пречка за поставяне на диагнозата. Въпреки това, обсесивните симптоми, които се развиват при наличие на шизофрения, синдром на Gilles de la Tourette или органично психично разстройство, трябва да се разглеждат като част от тези състояния. Въпреки че обсесивните мисли и натрапчивите действия обикновено съществуват едновременно, препоръчително е да се установи един от тези типове симптоми като доминиращ при някои пациенти, тъй като те могат да реагират на различни видове терапия. Включени: - обсесивно-компулсивна невроза; - обсесивна невроза; - Ананкастична невроза. Изключва: - обсесивно-компулсивно личностно разстройство (F60.5x). F42.0 Преобладаващо обсебващи мисли или размишления (умствено преживяване)Те могат да приемат формата на идеи, умствени образи или импулси за действие. Те са много различни по съдържание, но почти винаги неприятни за субекта. Например, една жена е измъчвана от страха, че може случайно да бъде завладяна от импулса да убие любимото си дете или от неприлични или богохулни и повтарящи се образи на извънземни. Понякога идеите са просто безполезни, включително безкрайни квазифилософски спекулации върху маловажни алтернативи. Това разсъждение без вземане на решения относно алтернативите е важна част от много други натрапчиви мисли и често се комбинира с неспособността да се вземат тривиални, но необходими решения в ежедневието. Връзката между обсесивното преживяване и депресията е особено силна: диагнозата обсесивно-компулсивно разстройство трябва да се предпочита само ако се появи или персистира руминация при липса на депресивно разстройство.

F42.1 Предимно компулсивно действие

(компулсивни ритуали)

Повечето принуди са свързани с чистота (особено миене на ръцете), постоянно наблюдение, за да се предотврати потенциално опасна ситуация или да бъдете подредени и подредени. Външното поведение се основава на страх, обикновено опасност за болния или опасност, причинена от болния, а ритуалното действие е безплоден или символичен опит за предотвратяване на опасността. Натрапчивите ритуални действия могат да отнемат много часове на ден и понякога се комбинират с колебание и бавност. Срещат се еднакво и при двата пола, но ритуалите за измиване на ръцете са по-чести при жените, а отлагането без повторение е по-често при мъжете. Натрапчивите ритуални дейности са по-малко свързани с депресията, отколкото натрапчивите мисли и са по-лесно податливи на поведенческа терапия. Трябва да се отбележи: В допълнение към компулсивните действия (компулсивни ритуали) - действия, пряко свързани с натрапчиви мисли и/или тревожни страхове и насочени към предотвратяването им, в тази категория следва да се включат и компулсивни действия, извършвани от пациента, за да се освободи от спонтанно възникващия вътрешен дискомфорт и/или или тревожност.

F42.2 Смесени обсесивни мисли и действия

Повечето обсесивно-компулсивни пациенти имат елементи както на обсесивно мислене, така и на компулсивно поведение. Тази подкатегория трябва да се прилага, ако и двете разстройства са еднакво тежки, както често се случва, но е разумно да се определи само едното, ако е ясно доминиращо, тъй като мислите и действията могат да реагират на различни видове терапия.

F42.8 Други обсесивно-компулсивни разстройства

F42.9 Обсесивно-компулсивно разстройство, неуточнено

/F43/ Реакция на тежък стрес и разстройства на адаптацията

Тази категория се различава от другите по това, че включва разстройства, които се определят не само въз основа на симптоматиката и протичането, но и въз основа на наличието на единия или другия от двата причинни фактора: изключително тежко стресово събитие в живота, което причинява остра стресова реакция или значителна промяна в живота, водеща до дълготрайни неприятни обстоятелства, водещи до развитие на адаптивно разстройство. Въпреки че по-малко тежкият психосоциален стрес („житейско събитие“) може да предизвика или да допринесе за много широк спектър от разстройства, класифицирани другаде в този клас, неговото етиологично значение не винаги е ясно и зависи във всеки случай от индивидуалните, често специфични, уязвимости. С други думи, наличието на психосоциален стрес не е нито необходимо, нито достатъчно, за да обясни възникването и формата на разстройството. За разлика от това, разстройствата, разглеждани в тази рубрика, изглежда винаги възникват като пряка последица от остър тежък стрес или продължителна травма. Стресиращо събитие или продължително неприятно обстоятелство е основният и основен причинен фактор и разстройството не би възникнало без тяхното влияние. Тази категория включва реакции на тежък стрес и разстройства на адаптацията във всички възрастови групи, включително деца и юноши. Всеки от отделните симптоми, които съставляват остра реакция на стрес и разстройство на приспособяването, може да се появи при други разстройства, но има някои специални характеристики в начина, по който се проявяват тези симптоми, които оправдават групирането на тези състояния в клинична единица. Третото състояние в този подраздел, ПТСР, има относително специфични и характерни клинични характеристики. Следователно разстройствата в този раздел могат да се разглеждат като нарушени адаптивни реакции към тежък продължителен стрес, в смисъл, че те пречат на механизма за успешна адаптация и следователно водят до нарушено социално функциониране. Актовете на самонараняване, най-често самоотравяне с предписани лекарства, съвпадащи по време с появата на реакция на стрес или разстройство на адаптацията, трябва да бъдат отбелязани с допълнителен код X от клас XX на МКБ-10. Тези кодове не позволяват разграничаване между опит за самоубийство и "парасуицид", тъй като и двата термина са включени в общата категория самонараняване.

F43.0 Остра реакция на стрес

Преходно разстройство със значителна тежест, което се развива при индивиди без видимо умствено увреждане в отговор на изключителен физически и психологически стрес и което обикновено отзвучава в рамките на часове или дни. Стресът може да бъде тежко травматично преживяване, включително заплаха за безопасността или физическата цялост на индивид или любим човек (напр. природно бедствие, инцидент, битка, престъпно поведение, изнасилване) или необичайно рязка и заплашителна промяна в социалната позиция на пациента и/или околната среда, например загуба на много близки или пожар в къща. Рискът от развитие на заболяването се увеличава при физическо изтощение или наличие на органични фактори (например при пациенти в напреднала възраст). Индивидуалната уязвимост и адаптивният капацитет играят роля при възникването и тежестта на острите стресови реакции; това се доказва от факта, че това разстройство не се развива при всички хора, подложени на силен стрес. Симптомите показват типична смесена и променлива картина и включват първоначално състояние на "замаяност" с известно стесняване на полето на съзнанието и намалено внимание, невъзможност за адекватен отговор на външни стимули и дезориентация. Това състояние може да бъде придружено или от по-нататъшно оттегляне от заобикалящата ситуация (до дисоциативен ступор - F44.2), или от възбуда и хиперактивност (реакция на полет или фуга). Често са налице вегетативни признаци на паническа тревожност (тахикардия, изпотяване, зачервяване). Обикновено симптомите се развиват в рамките на минути след излагане на стресиращ стимул или събитие и изчезват в рамките на два до три дни (често часове). Може да е налице частична или пълна дисоциативна амнезия (F44.0) на епизода. Ако симптомите продължават, тогава възниква въпросът за промяна на диагнозата (и управлението на пациента). Диагностични насоки: Трябва да има последователна и ясна времева връзка между излагането на необичайния стресор и появата на симптомите; изпомпва се обикновено незабавно или след няколко минути. В допълнение, симптомите: а) имат смесен и обикновено променящ се модел; депресия, тревожност, гняв, отчаяние, хиперактивност и отдръпване могат да присъстват в допълнение към първоначалното състояние на ступор, но нито един от симптомите не е доминиращ в дългосрочен план; б) спрете бързо (най-много в рамките на няколко часа) в случаите, когато е възможно да се елиминира стресовата ситуация. В случаите, когато стресът продължава или поради естеството си не може да бъде облекчен, симптомите обикновено започват да отшумяват след 24-48 часа и отшумяват в рамките на 3 дни. Тази диагноза не може да се използва за обозначаване на внезапни обостряния на симптоми при лица, които вече имат симптоми, които отговарят на критериите за което и да е психиатрично разстройство, с изключение на тези в F60.- (специфични разстройства на личността). Въпреки това, анамнезата за предишно психично разстройство не прави невалидна употребата на тази диагноза. Включва: - нервна демобилизация; - кризисно състояние; - остра кризисна реакция; - остра реакция на стрес; - бойна умора; - психически шок. F43.1 Посттравматично стресово разстройство Възниква като забавена и/или продължителна реакция на стресиращо събитие или ситуация (кратка или продължителна) с изключително заплашителен или катастрофален характер, която по принцип може да причини общ дистрес на почти всеки (например природни или причинени от човека бедствия, битки , сериозни злополуки, наблюдение зад насилствената смърт на други, ролята на жертва на изтезания, тероризъм, изнасилване или друго престъпление). Предразполагащи фактори като личностни черти (напр. компулсивно, астенично) или предишно невротично заболяване могат да понижат прага за развитие на този синдром или да влошат протичането му, но те не са нито необходими, нито достатъчни, за да обяснят появата му. Типичните признаци включват епизоди на повторно преживяване на травмата под формата на спомени, сънища или кошмари, които се появяват на фона на хронични чувства на „вцепенение“ и емоционална тъпота, отчуждение от други хора, липса на реакция към околната среда, анхедония и избягване на дейности и ситуации.напомнящи за травма. Обикновено индивидът се страхува и избягва това, което му напомня за първоначалната травма. Рядко има драматични, остри изблици на страх, паника или агресия, провокирани от стимули, които предизвикват неочакван спомен за травмата или за първоначалната реакция към нея. Обикновено има състояние на повишена автономна възбудимост с повишаване на нивото на будност, повишаване на реакцията на стрес и безсъние. Тревожността и депресията обикновено се комбинират с горните симптоми и признаци, мислите за самоубийство не са необичайни, а прекомерната употреба на алкохол или наркотици може да бъде усложняващ фактор. Началото на това разстройство следва травма след латентен период, който може да варира от седмици до месеци (но рядко повече от 6 месеца). Курсът е вълнообразен, но в повечето случаи може да се очаква възстановяване. В малка част от случаите, състоянието може да покаже хроничен ход в продължение на много години и преход към постоянна промяна в личността след преживяване на катастрофа (F62.0). Диагностични насоки: Това разстройство не трябва да се диагностицира, освен ако няма доказателства, че е настъпило в рамките на 6 месеца след тежко травматично събитие. „Предполагаема“ диагноза е възможна, ако интервалът между събитието и началото е повече от 6 месеца, но клиничните прояви са типични и няма възможност за алтернативна класификация на разстройствата (напр. тревожност или обсесивно-компулсивно разстройство или депресивен епизод ). Доказателствата за травма трябва да бъдат допълнени от повтарящи се натрапчиви спомени за събитието, фантазии и дневни въображения. Изразено емоционално отдръпване, сензорно изтръпване и избягване на стимули, които биха предизвикали спомени за травмата, са чести, но не са необходими за диагностициране. Вегетативните нарушения, разстройството на настроението и поведенческите нарушения могат да бъдат включени в диагнозата, но не са от първостепенно значение. Дългосрочните хронични ефекти от опустошителния стрес, т.е. тези, които се проявяват десетилетия след излагане на стрес, трябва да бъдат класифицирани в F62.0. Включва: - травматична невроза.

/F43.2/ Разстройство на приспособителните реакции

Състояния на субективен дистрес и емоционален дистрес, обикновено възпрепятстващи социалното функциониране и производителността и възникващи по време на адаптиране към значителна промяна в живота или стресиращо събитие в живота (включително наличието или възможността за сериозно физическо заболяване). Факторът на стрес може да повлияе на целостта на социалната мрежа на пациента (загуба на близки, преживяване на раздяла), по-широка система от социална подкрепа и социални ценности (миграция, статут на бежанец). Стресорът (стресовият фактор) може да повлияе на индивида или също и на неговата микросоциална среда. По-важно, отколкото при други разстройства във F43.-, индивидуалната предразположеност или уязвимост играе роля за риска от възникване и формиране на прояви на разстройства в адаптацията, но въпреки това се смята, че състоянието не би възникнало без стресор. Проявите варират и включват депресивно настроение, тревожност, безпокойство (или комбинация от двете); чувство на неспособност да се справят, планират или продължат в настоящата ситуация; както и известна степен на намалена производителност в ежедневните дейности. Индивидът може да се почувства склонен към драматично поведение и агресивни изблици, но те са рядкост. Въпреки това, в допълнение, особено при юноши, могат да се отбележат поведенчески разстройства (напр. агресивно или антисоциално поведение). Нито един от симптомите не е толкова значим или преобладаващ, че да е показателен за по-специфична диагноза. Регресивните явления при децата, като енуреза или детска реч или смукане на палец, често са част от симптоматиката. Ако тези черти преобладават, трябва да се използва F43.23. Началото обикновено е в рамките на един месец след стресиращо събитие или промяна в живота, а продължителността на симптомите обикновено не надвишава 6 месеца (с изключение на F43.21 - продължителна депресивна реакция, дължаща се на разстройство в адаптацията). Ако симптомите продължават, диагнозата трябва да се промени в съответствие с настоящата клинична картина и всеки продължаващ стрес може да бъде кодиран с помощта на един от кодовете на МКБ-10 клас XX "Z". Контактите с медицински и психиатрични служби поради нормални реакции на скръб, които са културно подходящи за индивида и обикновено не надвишават 6 месеца, не трябва да се кодират в този клас (F), но трябва да се квалифицират с помощта на кодове на ICD-10 клас XXI като, Z-71.- (консултация) или Z73. 3 (стресово състояние, некласифицирано другаде). Реакции на скръб с всякаква продължителност, преценени като необичайни поради тяхната форма или съдържание, трябва да бъдат кодирани F43.22, F43.23, F43.24 или F43.25, а тези, които остават интензивни и продължават повече от 6 месеца, F43.21 ( продължителна депресивна реакция поради разстройство в адаптацията). Диагностични насоки Диагнозата зависи от внимателна оценка на връзката между: а) формата, съдържанието и тежестта на симптомите; б) анамнестични данни и личност; в) стресово събитие, ситуация и житейска криза. Наличието на третия фактор трябва да бъде ясно установено и трябва да има сериозни, макар и може би спекулативни доказателства, че разстройството не би възникнало без него. Ако стресорът е сравнително малък и ако не може да се установи времева връзка (по-малко от 3 месеца), разстройството трябва да се класифицира другаде според наличните характеристики. Включени: - културен шок; - реакция на скръб; - хоспитализъм при деца. Изключено:

Тревожно разстройство при раздяла при деца (F93.0).

Според критериите за разстройства на адаптацията клиничната форма или преобладаващите характеристики трябва да бъдат уточнени от петия знак. F43.20 Краткосрочна депресивна реакция, дължаща се на разстройство в адаптациятаПреходно леко депресивно състояние с продължителност не повече от 1 месец. F43.21 Продължителна депресивна реакция поради разстройство на адаптацията Леко депресивно състояние в отговор на продължително излагане на стресова ситуация, но с продължителност не повече от 2 години. F43.22 Разстройство на адаптирането, смесена тревожност и депресивна реакция Ясно изразени симптоми на тревожност и депресия, но не по-силни, отколкото при смесено тревожно и депресивно разстройство (F41.2) или друго смесено тревожно разстройство (F41.3).

F43.23 Нарушение на адаптацията

с преобладаване на нарушения на други емоции

Обикновено симптомите са няколко вида емоции като тревожност, депресия, безпокойство, напрежение и гняв. Симптомите на тревожност и депресия може да отговарят на критериите за смесено тревожно и депресивно разстройство (F41.2) или друго смесено тревожно разстройство (F41.3), но те не са толкова разпространени, че да могат да бъдат диагностицирани други по-специфични депресивни или тревожни разстройства. Тази категория трябва да се използва и при деца, когато има регресивно поведение като енуреза или смучене на палец.

F43.24 Нарушение на адаптацията

с преобладаване на поведенчески разстройства

Основното разстройство е поведенческо разстройство, т.е. реакция на скръб при юноши, водеща до агресивно или антисоциално поведение. F43.25 Разстройство на приспособяването, смесено емоционално и поведенческо разстройствоЯсни характеристики са както емоционалните симптоми, така и поведенческите разстройства. F43.28 Други специфични преобладаващи симптоми, дължащи се на разстройство в адаптирането F43.8 Други реакции на силен стрес Трябва да се отбележи: Тази категория включва нозогенни реакции, които възникват във връзка с с тежко соматично заболяване (последното действа като травматично събитие). Страхове и тревожни опасения за лошо здраве и невъзможност за пълна социална рехабилитация, съчетани с повишено самонаблюдение, хипертрофирана оценка на застрашаващите здравето последици от заболяването (невротични реакции). При продължителни реакции явленията на твърда хипохондрия излизат на преден план с внимателно регистриране на най-малките признаци на телесен дистрес, установяване на щадящ режим, който „предпазва“ от възможни усложнения или обостряния на соматично заболяване (диета, предимството на почивката над работата, изключването на всякаква информация, възприемана като „стресираща“, твърдо регулиране на физическата активност, приема на лекарства и др. В редица случаи съзнанието за патологичните промени, настъпили в дейността на организма, е придружено не от безпокойство и страх, а от желанието да се преодолее болестта с чувство на недоумение и негодувание („здравна хипохондрия“). . Става обичайно да се питаме как е могла да се случи катастрофа, която да удари тялото. Доминиран от идеята за пълно възстановяване "на всяка цена" на физическия и социален статус, премахване на причините за болестта и нейните последствия. Пациентите усещат в себе си потенциала да "обърнат" хода на събитията, да повлияят положително на хода и изхода на соматичното страдание, да "модернизират" лечебния процес с нарастващи натоварвания или физически упражнения, изпълнявани в противоречие с медицинските препоръки. Синдромът на патологично отричане на заболяването е често срещан главно при пациенти с животозастрашаваща патология (злокачествени новообразувания, остър миокарден инфаркт, туберкулоза с тежка интоксикация и др.). Пълното отричане на болестта, съчетано с вярата в абсолютната безопасност на функциите на тялото, е относително рядко. По-често има тенденция да се сведе до минимум тежестта на проявите на соматична патология. В този случай пациентите не отричат ​​болестта като такава, а само онези нейни аспекти, които имат заплашителен смисъл. По този начин се изключва възможността от смърт, увреждане, необратими промени в тялото. Включва: - "здравна хипохондрия". Изключва: - хипохондрично разстройство (F45.2).

F43.9 Реакция на тежък стрес, неуточнена

/F44/ Дисоциативни (конверсионни) разстройства

Общите характеристики, които характеризират дисоциативните и конверсионните разстройства, са частична или пълна загуба на нормална интеграция между минала памет, осъзнаване на идентичността и директни усещания, от една страна, и контрол на движенията на тялото, от друга. Обикновено има значителна степен на съзнателен контрол върху паметта и усещанията, които могат да бъдат избрани за незабавно внимание, както и върху движенията, които трябва да бъдат извършени. Предполага се, че при дисоциативните разстройства този съзнателен и избирателен контрол е нарушен до такава степен, че може да се променя от ден на ден и дори от час на час. Степента на загуба на функция под съзнателен контрол обикновено е трудна за оценка. Тези разстройства обикновено се класифицират като различни форми на "конверсионна истерия". Този термин е нежелателен поради своята двусмисленост. Предполага се, че описаните тук дисоциативни разстройства са "психогенни" по произход, като са тясно свързани във времето с травматични събития, трудноразрешими и непоносими проблеми или нарушени взаимоотношения. Поради това често е възможно да се правят предположения и тълкувания относно индивидуалните начини за справяне с непоносимия стрес, но концепции, извлечени от определени теории като "несъзнателна мотивация" и "вторична печалба" не са включени сред диагностичните насоки или критерии. Терминът "конверсия" е широко използван за някои от тези разстройства и предполага неприятен ефект, генериран от проблеми и конфликти, които индивидът не може да разреши и преведен в симптоми. Началото и краят на дисоциативните състояния често са внезапни, но рядко се наблюдават, освен при специално проектирани начини на взаимодействие или процедури, като хипноза. Промяната или изчезването на дисоциативното състояние може да бъде ограничено от продължителността на тези процедури. Всички видове дисоциативни разстройства са склонни към рецидив след седмици или месеци, особено ако началото им е свързано с травматично събитие в живота. Понякога могат да се развият по-степенни и по-хронични разстройства, особено парализа и анестезия, ако началото е свързано с неразрешими проблеми или нарушени междуличностни отношения. Дисоциативните състояния, които са продължили 1-2 години преди да се свържете с психиатър, често са резистентни на терапия. Пациентите с дисоциативни разстройства обикновено отричат ​​проблеми и трудности, които са очевидни за другите. Всички проблеми, които разпознават, се приписват от пациентите на дисоциативни симптоми. Деперсонализацията и дереализацията не са включени тук, защото те обикновено засягат само ограничени аспекти на личната идентичност и няма загуба на продуктивност в усещането, паметта или движението. Диагностични насоки За сигурна диагноза трябва да са налице: а) наличие на клиничните характеристики, посочени за отделните заболявания в F44.-; б) липсата на физическо или неврологично разстройство, с което идентифицираните симптоми биха могли да бъдат свързани; в) наличие на психогенна обусловеност под формата на ясна връзка във времето със стресови събития или проблеми или нарушени взаимоотношения (дори и да се отрича от пациента). Може да бъде трудно да се намерят убедителни доказателства за психологическа обусловеност, дори ако има основателни подозрения. При наличие на известни нарушения на централната или периферната нервна система, диагнозата дисоциативно разстройство трябва да се постави с голямо внимание. При липса на доказателства за психологическа причинно-следствена връзка, диагнозата трябва да бъде временна, а физическите и психологическите аспекти трябва да продължат да се изследват. Трябва да се отбележи: Всички разстройства от тази рубрика, в случай на тяхната постоянство, недостатъчна връзка с психогенни влияния, съответствие с характеристиките на "кататония под прикритието на истерия" (постоянен мутизъм, ступор), признаци на нарастваща астения и / или личностни промени в шизоида тип, трябва да се класифицира като псевдопсихопатична (психопатоподобна) шизофрения (F21.4). Включено: - конверсионна истерия; - реакция на преобразуване; - истерия; - истерична психоза. Изключва: - "кататония, прикрита като истерия" (F21.4); - симулация на заболяване (съзнателна симулация) (Z76.5). F44.0 Дисоциативна амнезия Основният симптом е загуба на памет, обикновено за скорошни важни събития. Не се дължи на органично психично заболяване и е твърде силно изразено, за да се обясни с обикновена забрава или умора. Амнезията обикновено се фокусира върху травматични събития като инциденти или неочаквана загуба на близки и обикновено е частична и избирателна. Обобщението и пълнотата на амнезията често варират от ден на ден и според оценката на различни изследователи, но неспособността за припомняне, докато сте будни, е последователна обща характеристика. Пълната и генерализирана амнезия е рядка и обикновено се проявява като проява на състояние на фуга (F44.1). В този случай той трябва да бъде класифициран като такъв. Афективните състояния, които придружават амнезията, са много разнообразни, но тежката депресия е рядка. Объркване, страдание и различна степен на поведение, търсещо внимание, могат да бъдат очевидни, но отношението на спокойно помирение понякога е очевидно. Най-често се проявява в млада възраст, като най-крайните прояви обикновено се срещат при мъже, изложени на стреса от битката. При възрастните хора неорганичните дисоциативни състояния са редки. Може да има безцелно скитничество, обикновено придружено от хигиенично пренебрегване и рядко продължаващо повече от един или два дни. Диагностични насоки: Сигурната диагноза изисква: а) амнезия, частична или пълна, за скорошни събития от травматичен или стресиращ характер (тези аспекти могат да бъдат изяснени в присъствието на други информанти); б) липсата на органични нарушения на мозъка, интоксикация или прекомерна умора. Диференциална диагноза: При органичните психични разстройства обикновено има други признаци на нарушение на нервната система, които се комбинират с ясни и последователни признаци на замъгляване на съзнанието, дезориентация и променливо съзнание. Загубата на памет за съвсем скорошни събития е по-характерна за органичните състояния, независимо от всякакви травматични събития или проблеми. Палимпсестите за алкохолна или наркотична зависимост са тясно свързани със злоупотребата с вещества във времето и загубената памет не може да бъде възстановена. Загубата на краткотрайна памет в амнестично състояние (синдром на Корсаков), когато директното възпроизвеждане остава нормално, но се губи след 2-3 минути, не се открива при дисоциативна амнезия. Амнезията след сътресение или голяма мозъчна травма обикновено е ретроградна, въпреки че може да бъде антероградна в тежки случаи; дисоциативната амнезия обикновено е предимно ретроградна. Само дисоциативната амнезия може да бъде модифицирана чрез хипноза. Амнезия след припадъци при пациенти с епилепсия и в други състояния на ступор или мутизъм, понякога открити при пациенти с шизофрения или депресия, обикновено могат да бъдат диференцирани по други характеристики на основното заболяване. Най-трудно е да се разграничи от съзнателната симулация и може да изисква повторна и внимателна оценка на преморбидната личност. Съзнателното симулиране на амнезия обикновено се свързва с очевидни парични проблеми, опасност от смърт по време на война или възможно лишаване от свобода или смъртна присъда. Изключва: - амнестично разстройство поради употреба на алкохол или други психоактивни вещества (F10-F19 с общ четвърти знак.6); - амнезия NOS (R41.3) - антероградна амнезия (R41.1); - неалкохолен органичен амнестичен синдром (F04.-); - постиктална амнезия при епилепсия (G40.-); - ретроградна амнезия (R41.2).

F44.1 Дисоциативна фуга

Дисоциативната фуга има всички отличителни белези на дисоциативна амнезия, съчетана с външно целенасочено пътуване, по време на което пациентът поддържа самообслужване. В някои случаи се приема нова идентичност на личността, обикновено за няколко дни, но понякога за продължителни периоди и с изненадващи степени на пълнота. Организираното пътуване може да бъде до места, познати преди и емоционално значими. Въпреки че периодът на фуга е амнестичен, поведението на пациента през това време може да изглежда напълно нормално за независими наблюдатели. Диагностични насоки За сигурна диагноза трябва да има: а) признаци на дисоциативна амнезия (F44.0); б) целенасочено пътуване извън нормалното ежедневие (разграничаването между пътуване и скитане трябва да се извършва, като се вземат предвид местните специфики); в) поддържане на лични грижи (хранене, миене и т.н.) и просто социално взаимодействие с непознати (например пациенти, които купуват билети или бензин, питат за посоката, поръчват храна). Диференциална диагноза: Разграничаването от постиктална фуга, възникваща предимно след епилепсия на темпоралния лоб, обикновено не представлява затруднение при отчитане на анамнеза за епилепсия, липса на стресови събития или проблеми и по-малко целенасочена и по-фрагментирана дейност и пътуване при пациенти с епилепсия. Както при дисоциативната амнезия, може да бъде много трудно да се разграничи от съзнателното симулиране на фуга. Изключва: - фуга след епилептичен припадък (G40.-).

F44.2 Дисоциативен ступор

Поведението на пациента отговаря на критериите за ступор, но прегледът и прегледът не разкриват физическото му състояние. Както при други дисоциативни разстройства, психогенното обуславяне се открива допълнително под формата на скорошни стресови събития или ясно изразени междуличностни или социални проблеми. Ступорът се диагностицира въз основа на рязко намаляване или липса на произволни движения и нормални реакции на външни стимули като светлина, шум и допир. Дълго време пациентът лежи или седи почти неподвижен. Речта и спонтанните и целенасочени движения липсват напълно или почти напълно. Въпреки че може да е налице известна степен на нарушено съзнание, мускулният тонус, позицията на тялото, дишането и понякога отварянето на очите и координираните движения на очите са такива, че е ясно, че пациентът нито спи, нито е в безсъзнание. Диагностични насоки За сигурна диагноза трябва да е налице: а) гореописаният ступор; б) липсата на физическо или психическо разстройство, което би могло да обясни ступора; в) информация за скорошни стресови събития или текущи проблеми. Диференциална диагноза: Дисоциативният ступор трябва да се разграничи от кататоничния, депресивния или маниакалния ступор. Ступорът при кататонична шизофрения често се предшества от симптоми и поведенчески признаци, предполагащи шизофрения. Депресивният и маниакален ступор се развиват относително бавно, така че информацията, получена от други информатори, може да бъде решаваща. Поради широкото използване на терапия за афективно заболяване в ранните етапи, депресивният и маниакален ступор стават все по-рядко срещани в много страни. Изключва: - кататонен ступор (F20.2-); - депресивен ступор (F31 - F33); - маниен ступор (F30.28).

F44.3 Транс и обладаване

Разстройства, при които има временна загуба както на чувството за лична идентичност, така и на пълното осъзнаване на околната среда. В някои случаи индивидуалните действия се контролират от друг човек, дух, божество или „сила“. Вниманието и осъзнаването могат да бъдат ограничени или фокусирани върху един или два аспекта на непосредствената среда и често има ограничен, но повтарящ се набор от движения, лози и думи. Това трябва да включва само онези трансове, които са неволни или нежелани и пречат на ежедневните дейности, като възникват или продължават извън религиозни или други културно приемливи ситуации. Това не трябва да включва транс, развиващ се по време на шизофрения или остри психози с налудности и халюцинации, или множествени разстройства на личността. Тази категория също не трябва да се използва, когато се подозира, че състоянието на транс е тясно свързано с някакво физическо разстройство (като епилепсия на темпоралния лоб или нараняване на главата) или интоксикация с вещества. Изключва: - състояния, свързани с остри или преходни психотични разстройства (F23.-); - състояния, свързани с органично разстройство на личността (F07.0x); - състояния, свързани със синдром след сътресение (F07.2); - състояния, свързани с интоксикация, причинена от употребата на психоактивни вещества (F10 - F19) с общ четвърти знак.0; - състояния, свързани с шизофрения (F20.-). F44.4-F44.7 Дисоциативни нарушения на движението и усещанетоПри тези нарушения има загуба или затруднено движение или загуба на усещане (обикновено усещане за кожата). Следователно пациентът изглежда страда от физическо заболяване, въпреки че такова, което обяснява появата на симптомите, не може да бъде намерено. Симптомите често отразяват концепцията на пациента за физическо заболяване, което може да е в конфликт с физиологичните или анатомичните принципи. В допълнение, оценката на психическото състояние и социалната ситуация на пациента често предполага, че спадът в производителността в резултат на загубата на функция му помага да избегне неприятен конфликт или индиректно да изрази зависимост или негодувание. Въпреки че проблемите или конфликтите могат да бъдат очевидни за другите, самият пациент често отрича тяхното съществуване и приписва проблемите си на симптоми или нарушена производителност. В различните случаи степента на нарушена производителност в резултат на всички тези видове нарушения може да варира в зависимост от броя и състава на присъстващите хора и емоционалното състояние на пациента. С други думи, в допълнение към основната и постоянна загуба на усещане и движение, която не е под произволен контрол, може да се отбележи до известна степен поведение, насочено към привличане на внимание. При някои пациенти симптомите се развиват в тясна връзка с психологическия стрес, при други тази връзка не се установява. Спокойното приемане на тежки нарушения на производителността („красиво безразличие“) може да бъде очевидно, но не е задължително; среща се и при добре адаптирани лица, които са изправени пред проблема с очевидно и тежко физическо заболяване. Обикновено се откриват преморбидни аномалии на личностните взаимоотношения и личността; освен това физическо заболяване със симптоми, наподобяващи тези на пациента, може да възникне при близки роднини и приятели. Леки и преходни варианти на тези разстройства често се наблюдават по време на юношеството, особено при момичетата, но хроничните варианти обикновено се появяват в ранна възраст. В някои случаи се установява повтарящ се тип реакция на стрес под формата на тези разстройства, които могат да се проявят в средна и напреднала възраст. Разстройствата само със загуба на усещане са включени тук, докато разстройствата с допълнителни усещания като болка или други сложни усещания, в които е включена автономната нервна система, са поставени в рубриката

Тази група разстройства се различава от другите групи по това, че включва разстройства, които могат да бъдат идентифицирани не само въз основа на симптомите и хода, но и въз основа на доказателства за влиянието на една или дори и на двете причини: изключително неблагоприятно събитие в живота, което е причинило остра стресова реакция или значителни промени в живота, водещи до продължителни неприятни обстоятелства и причиняващи адаптационни нарушения. Въпреки че по-малко тежкият психосоциален стрес (житейски обстоятелства) може да ускори появата или да допринесе за проявата на широк спектър от разстройства, присъстващи в този клас заболявания, неговото етиологично значение не винаги е ясно и зависимостта от индивида, често от неговата свръхчувствителност и уязвимост (т.е. събития от живота не са необходими или достатъчни, за да обяснят появата и формата на разстройството). Разстройствата, събрани в тази рубрика, от друга страна, винаги се разглеждат като пряка последица от остър тежък стрес или продължителна травма. Стресовите събития или продължителните неприятни обстоятелства са основният или преобладаващ причинен фактор и разстройството не би могло да възникне без тяхното влияние. По този начин разстройствата, класифицирани в тази рубрика, могат да се разглеждат като изкривени адаптивни реакции към тежък или продължителен стрес, които пречат на успешното справяне и следователно водят до проблеми на социалното функциониране.

Остра реакция на стрес

Преходно разстройство, което се развива при човек без други психиатрични прояви в отговор на необичаен физически или психически стрес и обикновено отшумява след няколко часа или дни. В разпространението и тежестта на стресовите реакции значение имат индивидуалната уязвимост и способността за самоконтрол. Симптомите показват типична смесена и променлива картина и включват първоначално състояние на "замаяност" с известно стесняване на полето на съзнанието и вниманието, невъзможност за пълно разпознаване на стимули и дезориентация. Това състояние може да бъде придружено от последващо "отдръпване" от заобикалящата ситуация (до състояние на дисоциативен ступор - F44.2) или възбуда и хиперактивност (реакция на бягство или фуга). Обикновено са налице някои признаци на паническо разстройство (тахикардия, прекомерно изпотяване, зачервяване). Симптомите обикновено се появяват няколко минути след излагане на стресиращ стимул или събитие и изчезват след 2-3 дни (често след няколко часа). Може да има частична или пълна амнезия (F44.0) за стресовото събитие. Ако горните симптоми продължават, диагнозата трябва да се промени.

• реакция при криза
• реакция на стрес

Нервна демобилизация

Кризисно състояние

психически шок

Посттравматично разстройство

Възниква като забавен или продължителен отговор на стресиращо събитие (кратко или продължително) с изключително заплашителен или катастрофален характер, което може да причини дълбок дистрес на почти всеки. Предразполагащи фактори, като личностни черти (компулсивност, астения) или анамнеза за неврологично заболяване, могат да понижат прага за развитие на синдрома или да влошат протичането му, но те никога не са необходими или достатъчни, за да обяснят възникването му. Типичните признаци включват епизоди на повтарящи се преживявания на травматичното събитие в натрапчиви ретроспекции, мисли или кошмари, които се появяват на фона на постоянни чувства на вцепенение, емоционална изостаналост, отчуждение от други хора, неотзивчивост към околната среда и избягване на действия и ситуации, които напомнят на травмата. Свръхвъзбуда и изразена свръхбдителност, повишена реакция на стрес и безсъние са чести. Тревожността и депресията често се свързват с горните симптоми, а мислите за самоубийство не са необичайни. Появата на симптомите на заболяването се предхожда от латентен период след нараняване, вариращ от няколко седмици до няколко месеца. Протичането на разстройството е различно, но в повечето случаи може да се очаква възстановяване. В някои случаи състоянието може да има хроничен ход в продължение на много години с възможен преход към трайна промяна на личността (F62.0).

Травматична невроза

Разстройство на адаптивните реакции

Състояние на субективен дистрес и емоционален дистрес, което създава затруднения в социалните дейности и действия, възникващо в периода на адаптация към значителна промяна в живота или стресово събитие. Стресиращо събитие може да наруши целостта на социалните взаимоотношения на индивида (съкращение, раздяла) или широка социална подкрепа и ценностни системи (миграция, статут на бежанец) или да представлява широк спектър от житейски промени и катаклизми (ходене на училище, ставане на родители, неуспех постигане на скъпи лични цели, пенсиониране). Индивидуалното предразположение или уязвимост играе важна роля в риска от възникване и формата на проява на нарушения на адаптивните реакции, но не се допуска възможността за такива нарушения без травматичен фактор. Проявите са силно променливи и включват депресивно настроение, бдителност или тревожност (или комбинация от тези състояния), чувство на неспособност да се справите със ситуацията, да планирате предварително или да решите да останете в настоящата ситуация, а също така включват известна степен на намаляване на способността да функционира в ежедневието. В същото време могат да се присъединят поведенчески разстройства, особено в юношеска възраст. Характерна особеност може да бъде кратка или продължителна депресивна реакция или нарушение на други емоции и поведение.

Моля, качвайте изображения/файлове само на нашия уебсайт.
Бутон "Качи файл"разположен под прозореца за въвеждане на текст.

Спазването на лекарската тайна е неразделно правило на сайта.
Не забравяйте да изтриете личните данни на пациента, преди да публикувате материала.

1. Резюме за изписване от медицинската история ​

   Трите имена, жена, 52 години

   ОТ АНАМНЕЗАНаследствеността не е патологично обременена. Ранно развитие без особености. Висше икономическо образование. Специалист работи в ОАО "...енерго". Живее във втори брак, от първия има две възрастни деца, които живеят отделно. Преди това тя не се обърна за помощ към психиатри. Състоянието се промени преди няколко месеца поради ежедневна психотравма (съпругът имаше друга жена). На този фон сънят беше нарушен, апетитът намаля, тя стана хленчеща, тревожна, раздразнителна, спря да се справя с работата, обикновените ежедневни дейности.
   Тя сама се обърна за помощ към психотерапевт от GPD, беше хоспитализирана в отдела по негова посока.
   TBI, TVS, хепатит, наранявания, операции - отрича.
   Алергията е отказана.

   ЕПИД АНАМНЕЗА: През последните 3 седмици не са наблюдавани треска, кожен обрив, респираторни инфекции. Няма контакт със заразно болни. Чревна дисфункция отрича.

   СТАТУС ПРИ ПРИЕМАНЕОбщото състояние е задоволително. Оплаква се от нестабилно настроение, сълзливост, затруднена концентрация,
   „Объркване” на мислите, загуба на паметта, раздразнителност, безпокойство, повърхностен – „спукан” сън, лош апетит.
   Достъпен за гласов контакт. Ориентиран във всяко отношение правилно. Настроението е нестабилно, по-близо до понижено. Хипохондрия. Фиксирани върху соматични усещания, конфликтна ситуация - конфликт на работното място. Разсеян. Емоционално лабилен, слабосърдечен. Не предизвиква активна психосимптоматика. Суицидни мисли и агресивни тенденции не се актуализират. Търся помощ и подкрепа. Състоянието е критично.

   В ОТДЕЛЕНИЕТОДостъпен за гласов контакт. Ориентиран във всички форми правилно. Външно тя стана малко по-спокойна, по-подредена в поведението. Отбелязва известно подобрение на съня при приемане на лекарства, подобрен апетит. Понякога плачлив, особено когато си спомня травматична ситуация. Тревожи се за увреждане на паметта. В отделението той прекарва време в отделението, но отбелязва, "че е имало желание да общува с някого". Потопен в чувствата си. Мисленето е последователно. Продуктивна психосимптоматика под формата на делириум, халюцинации не се разкрива. Агресивни действия и суицидни наклонности не се установяват. Сънят е нарушен, апетитът е намален.

   АНКЕТИ-
   ТЕРАПЕВТ: IRR от хипотоничен тип.
   НЕВРОЛОГ: Полисегментарна остеохондроза с преобладаващо увреждане на цервикалната и гръдната област, ремисия.
   ЕКГ: Синусов ритъм 68 в минута. Нормален пол EOS.
   ECHO-ES: Няма отместване на M-ECHO. Няма признаци на интракраниална хипертония.
   ПСИХОЛОГ: социална дезадаптация на субекта, фиксация върху негативно оцветени преживявания, загуба на неутралност на фоновите стимули, намалена способност за самонасочване, незрялост на емоционални и волеви прояви. Отбелязва се известно намаляване на когнитивните функции.
   ГИНЕКОЛОГ: 19.03.13 - здрав (GP No3).

   ЛЕКУВАНИ- Глюкоза 5%, калиев хлорид, инсулин, витамин С, В1, В6, сибазон, еглонил, реамберин, феназепам, сертралин, кетилепт.

   СЪСТОЯНИЕ ПРИ ИЗПИСВАНЕОплаквания по време на проверката не показва. Поведението е подредено. Не предизвиква активна психосимптоматика. Намалена фиксация върху психотравмата.
   Освободен от отдел
   Издаден б/л от 20.05.13 до 03.06.13г. На работа - 04.06.13г.

   ДИАГНОЗА
   Съпътстващи заболявания - M42.9, I95.9: IRR от хипотоничен тип.
   Полисегментна остеохондроза с преобладаващо увреждане на цервикалната и гръдната област, ремисия.

2. Резюме за изписване от медицинската история
   психиатричен пациент,
   хоспитализиран с диагноза
   F43.22 Смесена тревожност и депресивна реакция, дължаща се на разстройство в адаптирането

   frg от 20.12.2014 г. - норм
   Жена, 43
   Адрес
   паспорт: серия - , номер - , изд
   Застрахователна полица -
   SNILS -
   Инвалидност - не
   Изпратен в болница за първи път
   Цел на хоспитализацията: лечение
   Осъществени - 47 леглодни

   ОТ АНАМНЕЗАНаследствеността не е психопатологично обременена. Ранно развитие без особености. Средно образование (продавач). Не работи от около година. Женен с 2 възрастни деца. През 1996 г. операция на левия яйчник. Преди това на психиатър и други мед. не се е свързал с експертите. Смята се за болна от около година, когато за първи път след стрес на работа се появяват мигащи движения, подобни на тикове, „не може да отвори очи“, чувства, че „може да загуби зрението си“. Няколко дни е била в неврологичното отделение, направена й е ядрено-магнитен резонанс на мозъка, по думите й не е открита патология. Прегледана е от офталмолог, невролог - патология не е открита, в ДС на поликлиниката, препоръчано е лечение в невротно отделение на СПБ №1. Черепно-мозъчни травми (ЧМТ), туберкулоза, венерически заболявания, хепатит - отрича.
   АЛЕРГИЧНА АНАМНЕЗА - необременена

   ЕПИД АНАМНЕЗА: през последните 3 седмици не се наблюдават треска, кожен обрив, респираторни инфекции. Няма контакт със заразно болни. Чревна дисфункция отрича.

   СТАТУС ПРИ ПРИЕМАНЕ
   Отношение към разговора: на разположение на контакта
   Ориентация: вярна във всички изгледи
   St.pr.psychicus: Моторно изоставане. Депресиран, плачлив. Фонът на настроението е намален, тревожен. Оплаква се от сълзливост, лошо настроение, безсъние, безпокойство. Свързва състоянието си с травматична ситуация в семейството, конфликт със съпруга. При разговор много плаче, емоционално лабилна. Критичен, търси помощ. Мисленето е последователно. Продуктивна психосимптоматика под формата на делириум, халюцинации не се разкрива. Сънят е нарушен, апетитът е намален.
   
   В ОТДЕЛЕНИЕТООриентация: вярна във всички изгледи
   St.pr.psychicus: Депресиран, плачлив. Фонът на настроението е намален, тревожен. Оплакванията от сълзливост, лошо настроение, безпокойство продължават. Фиксиран върху травматична ситуация. Критичен, търси помощ. В отделението прекарва време в рамките на отделението. Потопен в чувствата си. Мисленето е последователно. Продуктивна психосимптоматика под формата на делириум, халюцинации не се разкрива. Сънят е нарушен, апетитът е намален.

   АНКЕТИ -
   НЕВРОЛОГ: Преходни двигателни тикове
   ТЕРАПЕВТ: Хипертония 2-ри риск 3.
   ОКУЛИСТ: без патология
   ПСИХОЛОГ: в това изследване се проявяват нарушения, характерни за синдрома на екзогенния органичен регистър: дезадаптиране на умствената дейност на субекта, емоционално напрежение на състоянието, нестабилност на емоционалните и волеви прояви, лесно изчерпване на умствените процеси, леко намаляване на доброволното внимание , умерено намаляване на мнестичната активност, намаляване на динамичния компонент на мисленето, ригидност на афекта. Отбелязва се уместността на негативно оцветените преживявания.
   ГИНЕКОЛОГ: от 10.06.2015 г. - без патология.
   ЕКГ: син ритъм 61 мин. Нормален пол EOS. Промени в миокарда на LV.
   ECHO-ES: Няма отместване на M-ECHO. Нямаше признаци на черепна хипертония
   ЕЕГ: ЕЕГ с ниска амплитуда. Може би преобладаването на активирането на възходящи неспецифични системи. Реактивността на нервните процеси е задоволителна. Типична епи-активност и междухемисферна асиметрия не са разкрити.
   Кръвен тест от 19.06.2015 г.: Левкоцити (WBC): 5,6; Еритроцити (RBC): 4,31; Хемоглобин (HGB): 13,4; Хематокрит (HCT): 39.1; Тромбоцити (PLT): 254; LYM%: 35; MXD%: 11,2; NEUT%: 53.8; СУЕ: 5; MCH: 31.1; MCHC: 34.3; MCV: 90.7; Среден обем на тромбоцитите (MPV): 11,4;
   Анализ на урината от 19.06.2015 10:30:34: Цвят (COL): s\f; Специфично тегло (S.G): 1015; рН: 5,5;
   Изследване за патогенни микроби от семейство Чревни от 22.06.2015 г. 10:41:55 ч.: Резултат: не са открити;
   Изследване на цитонамазка за дифтериен бацил от 22.06.2015 г. 11:11:53 ч.: Резултат: не е открит;
   Кала анализ за I/червей от 30.06.2015 г. 12:48:54 ч.: микроскопични яйца на глисти и чревни протозоози: не са открити;

   ЛЕКУВАНИ- еглонил, глюкоза 5%, калиев хлорид, инсулин, феварин, кетилепт.

   СЪСТОЯНИЕ ПРИ ИЗПИСВАНЕОсвободен от отделението в задоволително състояние: настроението е равномерно, без активни психотични симптоми, няма суицидни наклонности, поведението е подредено.
   тегло при постъпване: 54 кг., при изписване: 54 кг.

   ДИАГНОЗА- F43.22 Смесена тревожност и депресивна реакция, дължаща се на разстройство в адаптацията.

   Съпътстващи заболявания - F95.1, I11.0: Хипертония 2-ри риск 3. Преходни двигателни тикове

Състояния на субективен дистрес и емоционален дистрес, обикновено възпрепятстващи социалното функциониране и производителността и възникващи по време на адаптиране към значителна промяна в живота или стресиращо събитие в живота (включително наличието или възможността за сериозно физическо заболяване). Факторът на стрес може да повлияе на целостта на социалната мрежа на пациента (загуба на близки, преживяване на раздяла), по-широка система от социална подкрепа и социални ценности (миграция, статут на бежанец). Стресорът може да засегне индивида или също и неговата микросоциална среда.

По-важно, отколкото при други разстройства във F43.-, индивидуалното предразположение или уязвимост играе роля за риска от възникване и формиране на прояви на адаптационни разстройства, но въпреки това се смята, че състоянието не би възникнало без стресор. Проявите варират и включват депресивно настроение, тревожност, безпокойство (или комбинация от двете); чувство на неспособност да се справят, планират или продължат в настоящата ситуация; както и известна степен на намалена производителност в ежедневните дейности. Индивидът може да се почувства склонен към драматично поведение и агресивни изблици, но те са рядкост. Въпреки това, в допълнение, особено при юноши, могат да се отбележат поведенчески разстройства (напр. агресивно или антисоциално поведение).

Нито един от симптомите не е толкова значим или преобладаващ, че да е показателен за по-специфична диагноза. Регресивните явления при децата, като енуреза или детска реч или смукане на палец, често са част от симптоматиката. Ако тези черти преобладават, трябва да се използва F43.23.

Началото обикновено е в рамките на един месец след стресиращо събитие или промяна в живота, а продължителността на симптомите обикновено не надвишава 6 месеца (с изключение на F43.21 - продължителна депресивна реакция). Ако симптомите продължават, диагнозата трябва да се промени в съответствие с настоящата клинична картина и всеки продължаващ стрес може да бъде кодиран с помощта на един от кодовете "r" от глава XX на МКБ-10.

Контактите с медицински и психиатрични служби поради нормални реакции на скръб, които са културно подходящи за индивида и обикновено не надвишават 6 месеца, не трябва да се идентифицират от кодовете на тази глава (F), но трябва да се квалифицират с помощта на кодове на ICD-10, глава XXI, като като , "Z" -71.9 (консултиране) или "Z" -73.3 (стрес, некласифициран другаде). Реакции на скръб с всякаква продължителност, преценени като необичайни поради тяхната форма или съдържание, трябва да бъдат кодирани като F43.22, F43.23, F43.24 или F43.25, а тези, които остават интензивни и продължават повече от 6 месеца - F43.21 (продължителна депресивна реакция).

Инструкции за диагностика:

Диагнозата зависи от внимателна оценка на връзката между:

а) формата, съдържанието и тежестта на симптомите;

б) анамнестични данни и личност;

в) стресово събитие, ситуация и житейска криза.

Наличието на третия фактор трябва да бъде ясно установено и трябва да има сериозни, макар и може би спекулативни доказателства, че разстройството не би възникнало без него. Ако стресорът е сравнително малък и ако не може да се установи времева връзка (по-малко от 3 месеца), разстройството трябва да се класифицира другаде според наличните характеристики.

Включено:

културен шок;

реакция на скръб;

хоспитализъм при деца.

Изключено:

тревожност от раздяла в детството (F93.0).

При критериите за нарушения на адаптацията клиничната форма или преобладаващите признаци могат да бъдат уточнени чрез петия знак:

F43.20краткотрайна депресивна реакция.

Преходно леко депресивно състояние с продължителност не повече от 1 месец.

F43.21продължителна депресивна реакция.

Лека депресия в отговор на продължително излагане на стресова ситуация, но с продължителност не повече от 2 години.

F43.22смесена тревожност и депресивна реакция.

Значителни симптоми на тревожност и депресия, но не по-големи от тези при смесено тревожно и депресивно разстройство (F41.2) или друго смесено тревожно разстройство (F41.3).

F43.23с преобладаване на нарушения на други емоции.

Обикновено симптомите са няколко вида емоции като тревожност, депресия, безпокойство, напрежение и гняв. Симптомите на тревожност и депресия може да отговарят на критериите за смесено тревожно-депресивно разстройство (F41.2) или друго смесено тревожно разстройство (F41.3), но те не са толкова разпространени, че да могат да бъдат диагностицирани други по-специфични депресивни или тревожни разстройства. Тази категория трябва да се използва и при деца, когато има регресивно поведение като енуреза или смучене на палец.

F43.24с преобладаване на поведенчески разстройства.

Основното разстройство е поведенческо разстройство, т.е. реакция на тийнейджърска скръб, водеща до агресивно или антисоциално поведение.

F43.25смесено разстройство на емоциите и поведението

Ясни характеристики са както емоционалните симптоми, така и поведенческите разстройства.

F43.28други специфични преобладаващи симптоми.