Синдром на Hurler: симптоми, видове, причини, диагностични методи. Мукополизахаридоза тип I при деца

Синдром на Хърлър(болест на Pfaundler - Hurler, мукополизахаридоза-I H, Английски MPS-I H) е тежко наследствено заболяване от групата на мукополизахаридозите, отнасящи се към лизозомните болести на съхранение. Характеризира се с дефицит на алфа-L-идуронидаза, ензим на лизозомите, участващ в катаболизма на киселинни мукополизахариди, които формират основата на междуклетъчното вещество на съединителната тъкан.

Синдромът на Хърлер е един от представителите на групата мукополизахаридози, обединени от термина гаргоилизъм.

История справка

Болестта, първоначално наречена Болест на Pfaundler - Hurler, описан за първи път от двама педиатри: австрийски – немски. Хърлър Гертруд(1889-1965) и Герман – нем. Пфаундлер Майнхард фон (1872-1947).

Заболяването, описано от авторите, се проявява в първите месеци от живота с груби черти на лицето (гаргоилизъм), хепатоспленомегалия, скованост на ставите и деформация на гръбначния стълб. Тогава американският офталмолог Шейе инж. Х. Г. Шайе(1909-1990) описват втора форма на заболяването с по-късно начало и по-доброкачествено протичане, т.нар. Синдром на Scheye. По-късно е описана междинна форма на заболяването, т.нар Синдром на Hurler-Scheie.

Епоним

Заболяването е кръстено на един от откривателите, австрийски педиатър. Гертруд Гюрлер(Немски Гертруд Хърлър), (1889-1965).

Епидемиология

Синдромът на Hurler се среща с честота 1 на 100 000.

Наследство

Тази група заболявания се унаследява, както по-голямата част от лизозомните болести на натрупване, по автозомно-рецесивен начин на унаследяване. По този начин се среща с еднаква честота както при мъжете, така и при жените.

Автозомно-рецесивното унаследяване на практика означава, че дефектният ген се намира на една от двете алелни автозоми. Заболяването се проявява клинично само когато и двете автозоми, получени един по един от бащата и майката, са дефектни за този ген. Както във всички случаи на автозомно-рецесивно наследяване, ако и двамата родители носят дефектния ген, тогава вероятността за наследяване на заболяването в потомството е 1 към 4. По този начин средно има три деца в такова семейство без клинични признаци на прояви от генното заболяване на засегнато дете. На диаграмата синьото показва здрави, лилаво - носители на дефектния ген, червено - синдром на Hurler (два дефектни гена на един и същи алел). Син кръг показва нормален ген, червен кръг показва дефектен.

Класификация

Според Международната класификация на болестите от десета ревизия (МКБ-10) има:

  • E76 76. Нарушения на метаболизма на гликозаминогликаните:
    • E76.0 76.0 Мукополизахаридоза, тип I. Синдроми: "Gurler" (MPS-I H), "Sheye" (MPS-I S), "Gurler - Sheye" (MPS-I H/S).

Клинична картина

Децата със синдром на Hurler се характеризират с нисък ръст (изоставането във физическото развитие се наблюдава от края на първата година от живота). Характерни са признаци на гаргоилизъм: голям череп, стръмно чело, хлътнал мост на носа, дебели устни, голям език, характерно изражение на лицето (“ плюещо вода лице"). Освен това има къс врат, ограничена подвижност на ставите (сковаността засяга предимно лакътните и интерфалангеалните стави на пръстите на ръцете и краката), фиксирана кифоза на кръстопътя на гръдните прешлени с лумбалните прешлени, скъсяване на крайниците, главно възниква поради проксималните секции (бедрата и раменете), в по-малка степен - пищялите и предмишниците. Структурата на ръката на пациента е много особена: пръстите са къси, еднакви по дължина ( изодактилия) се разминават ветрилообразно, наподобяващи тризъбец. Долната лумбална лордоза допринася за изпъкването на корема напред и задните части назад. Има хепатоспленомегалия, склонност към образуване на пъпна херния. Характерно е дифузното помътняване на роговицата поради натрупването на дерматансулфат в нея. Може би развитието на деменция, зъбен кариес, характерната форма на нокътните плочи под формата на часовникови очила, загуба на слуха или глухота, нисък дрезгав глас, хипертрихоза, суха и груба коса. В повечето случаи сърцето се включва в патологичния процес - увеличава се, настъпват промени в клапите, миокарда, ендокарда, големите и коронарните артерии. Рентгеновото изследване определя преждевременна осификация на ламбдоидния шев, разширяване на турското седло, патологична форма на прешлените (" рибни прешлени“), кривина на радиуса, деформации на метафизните и епифизните участъци на дългите тръбести кости, късите метакарпални кости и фалангите на пръстите. Има и прогресивно умствено изоставане. Такива деца обикновено не доживяват до 10 години.

Мукополизахаридозата е наследствено заболяване на съединителната тъкан, свързано с нарушен метаболизъм на гликозаминогликани, което се характеризира със специфичен вид на лицето, аномалии на очите, костите, далака и черния дроб. В някои случаи заболяването може да бъде придружено от умствена изостаналост.

Има различни видове мукополизахаридоза, развитието на всяка от които се дължи на определена генетична аномалия, която засяга синтеза на специфичен ензим.

Съществуващите методи за лечение на мукополизахаридоза имат ниско ниво на ефективност.

Причини за мукополизахаридоза

Причината за развитието на мукополизахаридоза е нарушение на ензимната катализа на гликозаминогликаните в лизозомите. При мукополизахаридоза се нарушава процесът на разделяне и запазване на мукополизахаридите, които са основните компоненти на съединителната тъкан. Излишните мукополизахариди проникват в кръвта и се натрупват в тъканите. Поради това това заболяване се нарича болест на съхранението.

В момента са идентифицирани 10 генетични типа мукополизахаридоза, четири от които се появяват, когато има нарушение на активността на гликозидазите, пет - сулфатаза, един се развива в случай на дефицит на трансфераза.

Заболяването се унаследява по автозомно-рецесивен и Х-свързан рецесивен начин.

Видове и симптоми на мукополизахаридоза

Различават се следните видове мукополизахаридоза:

  • Тип I или синдром на Hurler;
  • Тип II или синдром на Гюнтер;
  • III тип или синдром на Sanfilippo;
  • IV тип или синдром на Morquio;
  • Тип V или синдром на Scheye;
  • Тип VI или синдром на Maroteau-Lami;
  • Тип VII или синдром на Sly;
  • Тип VIII или синдром на Ди Феранте.

Симптомите на мукополизахаридоза се откриват при дете през първата година от живота и до 12-24 месеца те стават доста изразени.

Тези деца имат:

  • Череп под формата на кил на лодка;
  • Шумно дишане през устата;
  • Груби черти на лицето;
  • забавяне на растежа;
  • Скелетни деформации;
  • Постепенно развитие на флексионни контрактури;
  • Увеличаване на размера на корема;
  • Пъпна и ингвинална херния;
  • Хидроцеле;
  • Промени от страна на очите: помътняване и увеличаване на размера на роговицата, вродена глаукома, атрофия на зърната на зрителните нерви, конгестия на фундуса, пигментен ретинит;
  • Загуба на слуха;
  • Промени в сърцето;
  • Умствена изостаналост;
  • Повишен мускулен тонус, нарушена координация на движенията, парализа.

При заболяване тип I няма симптоми на мукополизахаридоза при раждането. Първите симптоми на мукополизахаридоза под формата на ограничено разширение на пръстите на ръцете се наблюдават едва на 3-6 години. С течение на времето обхватът на движение в другите стави на ръцете намалява. Към момента на пубертета всички симптоми са особено изразени.

Тип II мукополизахаридоза е по-честа при момчетата. Пациентите се характеризират с: скафоцефалия, груби черти на лицето, нисък груб глас, шумно дишане, чести ТОРС. След 3-4 години има нарушения на координацията на движенията. Наблюдава се прогресивна загуба на слуха, остеоартрит, нодуларни кожни лезии на гърба.

При наличие на синдром на Sanfilippo (тип III) детето се развива нормално в рамките на 3-5 години, въпреки че понякога може да се наблюдава затруднено преглъщане и тромава походка. След три години детето започва да развива апатия, има забавяне в психомоторното развитие, нарушена е речта, чертите на лицето стават груби, възниква инконтиненция на изпражненията и урината, детето престава да разпознава другите. Такива деца умират на 10-20 години поради интеркурентни инфекции.

Тип IV мукополизахаридоза се характеризира с появата на първите симптоми след 1-3 години. Наблюдава се: рязко забавяне на растежа, непропорционално телосложение, груби черти на лицето, кифоза или сколиоза, деформация на гръдния кош; контрактури в раменните, лакътните, коленните стави; плоски стъпала; намалена мускулна сила; загуба на слуха; дистрофия на роговицата. Болните не доживяват до 20-годишна възраст поради сърдечно-белодробна недостатъчност.

Синдромът на Scheye (тип V) се характеризира с нисък ръст, сплескан мост на носа, къс врат, контрактури на ставите, хипотония на мускулите на крайниците, автономна лабилност, намалени сухожилни рефлекси и значително помътняване на роговицата.

Синдромът на Марото-Лами (тип VI) се проявява за първи път след 2 години. Характеризира се със забавяне на растежа, груби черти на лицето, бъчвовиден гръден кош, малка горна челюст, къс врат и флексионни контрактури на ставите на ръцете. Интелектът на пациентите не страда.

Мукополизахаридоза тип VII се установява само с подробно биохимично изследване.

Синдромът на Ди Феранте (VIII тип) е подобен на синдрома на Моркио, но се различава по изразено забавяне на интелектуалното и психомоторно развитие.

Диагностика на мукополизахаридоза

Диагнозата на мукополизахаридозата се основава на нейните характерни прояви, резултатите от рентгеновото изследване, определянето на екскрецията на гликозаминогликани в урината и изследването на ензимната активност в кожните фибробласти.

Мукополизахаридозата може да бъде диагностицирана дори преди раждането на дете, като се използва за анализ амниотична течност или хорионни въси.

Лечение на мукополизахаридоза

Понастоящем няма специфично лечение за мукополизахаридоза.

По правило лечението на мукополизахаридозата е симптоматично. В същото време пациентът се наблюдава от лекари с различни специализации: педиатър (поради чести остри респираторни вирусни инфекции), хирург (поради наличие на херния), ортопед (поради нарушения на опорно-двигателния апарат), отоларинголог (поради хроничен синузит и среден отит, увреждане на слуха), офталмолог, невропатолог, неврохирург.

При лечението на мукополизахаридоза се използват различни хормонални препарати (глюкокортикоиди, кортикотропин, тиреоидин), витамин А, цитостатици, сърдечни препарати, трансфузии на левкоцитна маса, кръв и плазма. Но всичко това води само до временни подобрения.

Трансплантация на костен мозък може да се направи за синдром на Hurler. С ранните срокове на прилагането му (до 1,5 години) може значително да подобри прогнозата на заболяването, но тази процедура може да причини редица усложнения.

В САЩ, Европа и Япония за лечение на леки форми на мукополизахаридоза тип I се използва лекарството алдуразим, което замества липсващия в организма на пациента ензим и води до подобряване на състоянието на дихателната система, костите и ставите. . Но интравенозното приложение на лекарството не спира увреждането на централната нервна система, тъй като алдуразимът не прониква от кръвта в мозъка. Този инструмент се използва в случаите, когато трансплантацията не е възможна или непосредствено преди трансплантацията на костен мозък, за да се подобри състоянието на пациента и да се забави прогресията на заболяването.

По този начин мукополизахаридозата е рядко заболяване с неблагоприятна прогноза за живота на пациента, тъй като с течение на времето проявите на заболяването само се засилват и все още няма ефективен начин за лечението му. Единственият начин да се предотврати заболяването е да се открие в неонаталния период и да се вземат подходящи мерки.

Мукополизахаридоза I (синоними: синдроми на Hurler, Hurler-Scheie и най-лекият ход на заболяването и рядък сред другите клинични фенотипове - Scheie) е общоетническо заболяване със средна честота в популацията 1 на 90 000-100 000 живи новородени. Мукополизахаридоза (MPS) I - H/S или синдром на Hurler-Scheie е клиничен вариант на рядко наследствено заболяване, принадлежащо към групата на лизозомните болести на натрупване. Той заема междинна позиция между синдромите на Hurler и Scheye и се предава по автозомно-рецесивен начин. Характеризира се с по-бавно прогресиращи нарушения на вътрешните органи, костната система, с умерено намаляване на интелигентността или дори липсата му. Повечето пациенти оцеляват до третото десетилетие от живота си. Етиологията и патогенезата му се обуславят от мутации в структурния ген на ензима алфа-L-идуронидаза, който участва в катаболизма на два гликозаминогликана (GAG) - дерматан сулфат и хепаран сулфат, които се натрупват в лизозомите на почти всички органи и тъкани на пациенти.

Пациентите със синдром на Hurler-Scheie имат доста "ярки" фенотипни характеристики. Характерни са промените на лицето от типа "гаргоилизъм", които се появяват до края на първата година от живота: голяма глава, изпъкнали челни туберкули, широки скули, хлътнал мост на носа, къси носни проходи с ноздри, обърнати навън, полуотворена уста, голям език, дебели устни. По правило пациентите развиват скованост на ставите. По-специално, поради контрактури на интерфалангеалните стави и скъсяване на фалангите, често се образуват деформации на ръцете. Прешлените са разширени в диаметър, височината им е намалена. В областите, където се образува кифоза или кифосколиоза, се открива недоразвитие на напречните израстъци на прешлените или тяхната "езична" деформация. При синдрома на Gurler-Scheie първоначално интелектът на пациентите практически не страда или се наблюдава леко когнитивно увреждане. Психомоторното развитие обаче протича със забележимо изоставане във възрастта и достига максимума си на възраст 2-4 години, след което спира и преминава (заедно с двигателното развитие) в етап на регресия, често достигайки пълна деменция. Този синдром се характеризира и с хроничен ринит, отит, синузит.

Трябва да се подчертае, че всички пациенти развиват помътняване на роговицата, което в някои случаи може да се комбинира с откритоъгълна глаукома или с частична атрофия на оптичните дискове (в резултат на прогресираща хидроцефалия). Някои пациенти имат намалена зрителна острота в резултат на пигментен ретинит и нощна слепота поради дисфункция на пръчката на ретината. На всички пациенти с MPS е показано ежегодно измерване на вътреочното налягане за навременно откриване на глаукома. В редки случаи, поради силно замъгляване на роговицата, се решава въпросът за нейната трансплантация.

Диагнозата се поставя въз основа на резултатите от ДНК диагностиката. Това определя мутацията на гена Q70X, която е най-честата (диагностицирана в 57% от случаите) в руската популация на пациенти с този синдром. Потвърждавайки заболяването, биохимичната диагноза на MPS се състои в определяне на нивото на екскреция на уринарните гликозаминогликани и техните фракции, както и измерване на активността на лизозомната α-L-идуронидаза в левкоцитите на периферната кръв или културата на кожни фибробласти. Към днешна дата има два ефективни метода за лечение на синдрома: трансплантация на хемопоетични стволови клетки и ензимна заместителна терапия (ERT). Трансплантацията на костен мозък може драстично да промени хода на заболяването и да подобри прогнозата му, но тази процедура има много усложнения и се извършва в ранните стадии на заболяването, главно преди навършване на 1,5 години. Aldurazyme, лекарство за FNM на мукополизахаридоза I, вече е създадено, което е показано за корекция, главно, на „леки“ форми на MPS I (по-специално при синдром на Hurler-Scheie и Scheye). Прилага се седмично, интравенозно, капково, бавно, в доза от 100 единици / kg. За лечение на деца с тежки неврологични усложнения е по-малко ефективен, тъй като ензимът не прониква през кръвно-мозъчната бариера.

Превантивната пренатална диагностика е възможна чрез измерване на активността на ензима α-L-идуронидаза в биопсия на хорионни вили на 9-11 гестационна седмица и / или определяне на GAG спектъра в амниотичната течност на 20-22 гестационна седмица . Все по-голямо значение се придава на ДНК диагностиката на мукополизахаридозата.

Имахме възможност да наблюдаваме момчето С., родено през 2012 г., със синдром на Hurler-Scheie, чиято възраст към момента на последния преглед беше 3 години и 7 месеца. На възраст от 1 година и 2 месеца родителите за първи път се обърнаха към детската поликлиника на института с оплакване за периодично отклонение на лявото око на момчето навън.

От анамнезата: дете от първа бременност, настъпила на фона на фетоплацентарна недостатъчност. Раждане на плода чрез цезарово сечение в 39 седмица поради седалищно предлежание на плода и ранно изпускане на околоплодни води. Телесното тегло на детето при раждане е 2740 грама, ръст 52 см, по скалата на Апгар 7/8 точки. В родилния дом беше проведена фототерапия на конюгативна жълтеница. На 18-ия ден детето е изписано от болницата под наблюдението на невролог по местоживеене с диагноза хипоксично увреждане на централната нервна система от 2-ра степен, синдром на неврорефлексна хипервъзбудимост, дисплазия на тазобедрената става и синдром на хипертония. От раждането майка му отбелязва наличието на двустранна ингвинална херния, за която е извършено оперативно лечение на 1-годишна възраст. На 6-месечна възраст детето развива петехиален обрив, за изясняване на етиологията му е предписан общ кръвен тест, който показва ниско съдържание на хемоглобин и тромбоцити. В тази връзка детето е хоспитализирано в отделението по хематология с диагноза имунна тромбоцитопенична пурпура, остро протичане на активния стадий, дефицитна анемия.

Освен това на 6-месечна възраст майката забелязва деформация на гръбначния стълб при сина си и затова на 9-месечна възраст по време на хоспитализацията в Републиканската детска клинична болница той е прегледан от ортопед. Според рентгенография на гръдно-лумбалната област са диагностицирани вродени аномалии на гръбначния стълб - кифоза с промяна във формата на XII гръдни и L1-L2 прешлени, системна дисплазия на съединителната тъкан. От първата година от живота на детето родителите отбелязват, че има шумно и затруднено дишане през носа, във връзка с което е наблюдавано от отоларинголог с диагноза хроничен ринит. През 2015 г. на детето е извършена аденотомия и херниотомия за рецидив на двустранна ингвинална и пъпна херния под ендоскопски контрол. Също така, във връзка с тревожността на детето и периодичното повръщане, през 2015 г. е извършена компютърна томография на мозъка, която разкрива последиците от хипоксично увреждане на централната нервна система, умерена хидроцефалия, субатрофия на медулата и киста на хиазмата. супраселарен регион вляво (без необходимост от неврохирургично лечение).

Многобройни съпътстващи патологии, съчетани с постепенното формиране на гротескни черти на лицето, бяха основата за генетично изследване и лечение на дете на 11-месечна възраст в Московския научноизследователски институт по педиатрия и детска хирургия, а след това в катедрата по психоневрология на Федерална държавна бюджетна институция "НЦЗД" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация. Съгласно заключението е поставена диагноза: мукополизахаридоза тип I, Q70X мутация в хетерозиготно състояние, синдром на Hurler-Scheie. При прегледа се откриват още хепатоспленомегалия, дисфункция на жлъчните пътища, остеопороза, аномалии на гръбначния стълб, левостранна нефроптоза. След консултацията беше решено да започне ERT с Aldurazyme.

Прегледът на детето в UV Research Institute на GB установи следното. Зрителна острота - следене на играчките, очно налягане на двете очи - палпация в нормални граници. При преглед: двете очи са спокойни, лявото око е отклонено навън с 10° по Hirshberg. Когато дясното око е затворено, се отбелязва регулиращото движение на лявото око. Биомикроскопия: роговицата е леко удебелена, в централната зона има неинтензивно помътняване (което е по-изразено вляво) на предимно предните й слоеве, което позволява да се изследват детайлите на очното дъно само по периферията и диагностициране на дилатация на ретиналната вена. Поставена е временна диагноза - помътняване на роговицата на двете очи, ангиопатия на ретината, дивергентно придружаващ страбизъм на лявото око, MPS тип I, синдром на Hurler-Scheie.

След 2,5 години детето отново е прегледано в детската поликлиника на института във връзка с оплакванията на родителите за липсата на фиксация на погледа му. Зрителната острота е намалена - гледа играчки от около 4 метра, вътреочното налягане се повишава при палпация с 1+. И двете очи са спокойни, палпебралните фисури са симетрични. Движенията на очните ябълки не са значително ограничени. Липсва нистагъм. Конвергенцията е намалена. Когато биомикроскопията се определя от неинтензивно, но почти дифузно помътняване на роговицата на двете очи с явления на малка епителиопатия. Зениците са заоблени (OD=OS), реакцията на светлина е запазена. Детайлите на фундуса не се офталмоскопират. Предвид развитието на глаукома с отворен ъгъл се препоръчва локална антихипертензивна терапия под формата на непрекъснати инстилации на капки за очи Trusopt 2 пъти на ден и годишни контролни прегледи 2-3 пъти годишно.

Съвместен преглед с педиатър показа, че момчето има хирзутизъм (на кожата на гърба), непропорционално нисък ръст, макроцефалия (обиколка на главата - 52,2 см), груби черти на лицето с изпъкнали челни издатини, нос с хлътнало носно мостче и полуотворена уста (фиг.), кифосколиоза, скованост на ставите (обемът на пасивните движения е ограничен), загуба на слуха, монголоидни петна по кожата на гърба и задните части, къс врат. Според майката уменията за чистота са частично формирани - през деня той контролира уринирането и дефекацията, а през нощта е необходимо да го събуждате. Отбелязано е забавяне в психоречевото развитие. Разбиране на речта, която се състои от отделни думи и срички, в рамките само на познати ежедневни понятия. Уменията за самообслужване се формират много слабо.

В заключение трябва да се отбележи, че ранната и многократна ERT с алдуразим при дете (през 2013, 2014 и 2015 г.), която то понесе добре, както и повторното съдово и невротрофично лечение по местоживеене, допринесоха не само за стабилизиране , но и до клинично подобрение.състоянието на момчето. Последното беше намаляване на размера на черния дроб и далака, както и възможността за самообслужване.

заключения

Изразеният клиничен полиморфизъм и рядката поява причиняват определени трудности при ранното идентифициране на синдрома на Hurler-Scheie. Важна е бдителността на педиатрите, вкл. и офталмолози, във връзка с наследствените заболявания като цяло и мукополизахаридозата в частност. Необходима е навременна диагностика за насочване на такива деца към специалисти от интердисциплинарен център, които имат опит в специфичното лечение, което е най-ефективно в ранния стадий на заболяването - преди развитието на необратими промени. Медико-генетичното консултиране на семейства ще намали значително броя на новите случаи на това тежко наследствено заболяване.

  • Към кои лекари трябва да се свържете, ако имате мукополизахаридоза тип I-H (синдром на Хърлър)

Какво е мукополизахаридоза тип I-H (синдром на Hurler)

Мукополизахаридоза тип I-H (синдром на Hurler)- наследствено заболяване в резултат на ензимен дефицит, което води до натрупване на протеиново-въглехидратни комплекси и мазнини в клетките на тялото.

Какво провокира мукополизахаридоза тип I-H (синдром на Hurler)

Мукополизахаридоза I H (синдром на Hurler) се причинява от липсата на ензима алфа-L-идуронидаза, в резултат на което дерматан сулфат и хепаран сулфат се натрупват в съединителната тъкан на органите. Типът на наследяване е автозомно рецесивен.

Патогенеза (какво се случва?) по време на мукополизахаридоза тип I-H (синдром на Hurler)

Патологична картина: наблюдава се удебеляване на костите на черепа и намаляване на масата на мозъка; нервните клетки се променят по същия начин, както при болестта на Тей-Сакс, но с по-малко разпространение на процеса; по-слабо изразена демиелинизация и глиоза на бялото вещество; обилни отлагания на киселинни мукополизахариди са видими в звездовидни ретикулоендотелиоцити и ретикуларни клетки на далака; нарушен растеж на костите; установява се фиброза на миокарда, стените на кръвоносните съдове, менингите.

Симптоми на мукополизахаридоза тип I-H (синдром на Hurler)

Заболяването се проявява клинично още през първите години от живота, но степента на прогресиране е много различна. Някои характерни външни признаци, особено особени черти на лицето, вече присъстват при детето при раждането или се появяват през първите месеци от живота, въпреки че има значителна индивидуализация.

В напреднал стадий на заболяването външният вид на пациента е много особен: главата е сравнително увеличена, има долихоцефална форма, челните туберкули са изразени, шията почти липсва, растежът на пациентите е рязко намален, косата на главата е дебела и твърда, езикът е увеличен, зъбите са малки, подуване на алвеолите се наблюдава от ранна детска възраст. Структурата на лицето е характерна: хлътнал мост на носа, дебели вежди, обърнати ноздри, дебели устни и език, ниско поставени уши. Гръдният кош е скъсен. Доста често има кифоза в долната част на гръдния или горния лумбален отдел на гръбначния стълб (изкривяване напред без усукване). Ограничена подвижност в ставите ("скованост"), особено в рамото, коляното (детето започва да ходи много по-късно от връстниците си и на полусвити в коленете крака) и ставите на пръстите на ръцете (до 2-годишна възраст). , пръстите на практика могат да спрат да се огъват), по-късно се развиват изразени контрактури. Коремът е голям, черният дроб и далакът са силно увеличени, ръбовете им са доста плътни (резултати от ултразвук на коремни органи). Често има пъпна и ингвинална херния. Болните страдат от хроничен ринит със слузест секрет (поради промени в състава на лигавицата), предразположени са към всякакви УНГ инфекции, имат шумно дишане (хъркане), задух, спиране на дишането по време на сън. Рентгенографията разкрива дисплазия, освен кифоза, генерализирана остеопороза на костите, "рибни прешлени", в по-късните стадии - периостални наслоявания и промени в метафизите. На рентгенографиите на черепа се открива ранна осификация на тилно-париеталния шев, удебеляване на костите, разминаване на шевовете, деформация на турското седло и промени във формата. На ЕЕГ - дифузни промени. Образуването на осификационни ядра не е нарушено.

AT неврологичен статусзабелязват се дифузна мускулна хипотония (намален мускулен тонус), повишени сухожилни рефлекси, нарушена координация - в резултат на това обща двигателна изостаналост. Има намаляване на интелигентността и загуба на слуха. Едно от най-упоритите неврологични заболявания е хипертензивно-хидроцефалният синдром. Може би неговият генезис е свързан с промяна в костната структура на черепа, повишена хидрофилност на мозъчната тъкан, подуване на епендима в ликворните пътища [Калинина Л. В., Гусев Е. И., 1981]. Умствената изостаналост се открива рано и постепенно прогресира с възрастта. Прогресивният характер на процеса обаче е клинично забележим едва в по-късните стадии на заболяването. През първите години от живота, като правило, има общо изоставане в умственото развитие с положителна еволюционна динамика. Очевидно процесът на еволюция на психиката "припокрива" деструктивните явления в мозъка, а последните се проявяват само чрез инхибиране в умственото развитие на детето.

Въз основа на клинични и психопатологични критерии, дете на възраст 3-5 години, в случаите, когато заболяването не е диагностицирано нозологично, обикновено се диагностицира с олигофрения. В бъдеще, с нарастването на процеса, има загуба на придобити умения, реч, разпадане на психичните функции, едновременно с увеличаване на тежките соматични разстройства.

Офталмологични симптоми.При първия тип мукополизахаридоза промените в очите се откриват още през първите месеци от живота. Промените се характеризират с хипертелоризъм, дебели мигли, латерална проптоза, епикантус, пастозни клепачи (особено долните, които приличат на ролки). Конюнктивата на клепачите и очната ябълка е цианотична, едематозна, особено по протежение на кръвоносните съдове на 3 и 9 часа на лимба. Съдовете на лимбалната зона са разширени и прорастват в прозрачните части на роговицата. Кръвотокът в тях рязко се забавя, капилярите приличат на кукички, на места има пълен застой. Засягането на очите при синдрома на Hurler предшества началото на костните промени и води до погрешна диагноза на вродена глаукома. Мукополизахаридите се отлагат под формата на гранулирана маса в клетките на ретината, склерата, роговицата, в основното вещество на конюнктивата. Най-ранните симптоми са: макрокорнея (до 13 mm) без изменения в лимба, разширяване на калибъра на съдовете на конюнктивата, задебеляване и помътняване на дълбоките слоеве на роговицата, по-интензивно в лимба в областта на ​палпебралната фисура. В някои случаи се наблюдават новообразувани съдове в ириса на 3 и 9 часа. Доста често се открива конгестивен оптичен диск. При всички пациенти - увеличение на размера на очните ябълки с 2,0-2,5 mm в сравнение с възрастовата норма. Рядко се наблюдава повишаване на вътреочното налягане.

Сърдечно-съдовата система.Сърдечно засягане се наблюдава в повечето случаи на синдром на Hurler. При това заболяване се наблюдават промени:

  • сърдечни клапи,
  • миокард,
  • ендокард,
  • големи артерии, включително коронарни съдове.

Отлагането на гликозаминогликани в стромата на клапите предизвиква развитие на клапна дисфункция. Клапите в лявата страна на сърцето са увредени повече от дясната страна. Най-характерно е развитието на митрална недостатъчност и по-рядко - аортна недостатъчност. Патологичното изследване разкрива нодуларно удебеляване на клапите, хордите също са удебелени, скъсени, отбелязва се калцификация в областта на левия анулус фиброзус. Светлинна микроскопия разкрива големи овални или кръгли клетки на съединителната тъкан (клетки на Хърлер) с много вакуоли, в които са отложени мукополизахариди, колажните влакна са фрагментирани и има повишена пролиферация на съединителната тъкан. Заключващата функция на клапите, въпреки отлагането на мукополизахариди в тях, може да не бъде нарушена известно време. В тези случаи увреждането на клапните структури се открива чрез ехокардиографско изследване на лица с характерен фенотип на заболяването. След това, когато се развие клапна недостатъчност, се появява характерен систоличен шум на митрална регургитация и по-рядко се отбелязва диастоличен шум на аортна недостатъчност. Ограничаването на подвижността на платната на митралната клапа поради скъсяване на хордите и фиброзата на пръстена може да причини симптоми на стеноза на лявата атриовентрикуларна клапа. Инсуфициенцията на трикуспидалната и белодробната клапа обикновено не се диагностицира клинично. В диагностиката на клапните лезии ехокардиографията играе водеща роля. Определя се удебеляване на платната на предимно митралната клапа, вариращо от леко до изразено, дилатация на лявото предсърдие, симетрично увеличаване на дебелината на преградата и задната стена на лявата камера. Клинично увеличаването на размера на сърцето при мукополизахаридоза IH е свързано с широко разпространено миокардно увреждане или с образуването на клапно сърдечно заболяване. При липса на тежка клапна дисфункция и хипертония, кардиомегалията се дължи на необструктивна хипертрофична кардиомиопатия. Утежнява прогресията на сърдечната недостатъчност фиброзата на ендокарда. На ЕКГ се определят признаци на хипертрофия на миокарда на лявата камера, неспецифични промени в процеса на реполяризация, удължаване на R-R и Q-T интервалите. В някои случаи напрежението на вентрикуларния QRS комплекс може да бъде намалено поради инфилтрация на миокарда от мукополизахаридни комплекси. В такива случаи ехокардиографията разкрива симетрична миокардна хипертрофия. Рентгеновото изследване обикновено разкрива кардиомегалия, понякога калцификация на пръстена на митралната клапа. Морфологично в ендокарда и миокарда се определя пролиферацията на елементи на съединителната тъкан, отлагането на мукополизахаридни комплекси. По-рядко при мукополизахаридоза тип IH се засягат големите артериални съдове с развитието на артериална хипертония. Артериалната хипертония може да бъде вторична поради фиброзни лезии на бъбречните артерии. D.B.Taylor и др. отбелязват развитието на коарктация на коремната аорта с развитието на тежка артериална хипертония. Поражението на коронарните съдове води до ранна поява на коронарна недостатъчност. Съобщени са случаи на инфаркт на миокарда. ЕКГ показва признаци на миокардна исхемия, патологична вълна Q. Морфологично стените на големите коронарни артерии са удебелени, луменът им е стеснен.

Леталният изход настъпва преди 10-годишна възраст с картина на много тежка физическа и психическа деградация.

Диагностика на мукополизахаридоза тип I-H (синдром на Hurler)

При лабораторно изследване се установява рязко повишаване на дерматан и хепаран сулфати, както и хондроитин-6-сулфат и хондроитин-4-сулфат в урината; в културата на кожни фибробласти може да се открие излишък от дерматан сулфат.

Лечение на мукополизахаридоза тип I-H (синдром на Hurler)

  • заместителна терапия.
  • Трансплантация на стволови клетки.
  • Хирургична корекция на глаукома, скелетни аномалии, синдром на карпалния тунел.

Сърдечната недостатъчност се коригира със сърдечни гликозиди и диуретици. Вазодилататори се предписват за развитие на артериална хипертония, в нехипотензивни дози (инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим) се използват в комплексната терапия на застойна сърдечна недостатъчност. С развитието на тежка клапна дисфункция е показано протезиране. При клапни лезии се провежда антибактериална профилактика на инфекциозен ендокардит.

Профилактика на мукополизахаридоза тип I-H (синдром на Hurler)

Пренаталната диагностика се извършва чрез метода на ензимен анализ в клетъчната култура на амниотичната течност, получена чрез трансабдоминална амниоцентеза.

Мукополизахаридозата е общоприетото име за редица редки заболявания, които са генетични по природа. Патологията се развива поради липса в организма на определени ензими, които помагат за разграждането на мазнините и въглехидратите в прости молекули. Тази статия разглежда мукополизахаридоза тип 1 - синдром на Hurler.

Причините

Заболяването се унаследява по автозомно-рецесивен начин. Развива се поради аномалии в обмяната на мукополизахаридите.

Патогенеза

Мукополизахаридозата се отнася до така наречените лизозомни.В резултат на дефицит на лизозомни ензими се затруднява катаболизмът на гликозаминогликаните. Те се натрупват в тъканите и органите, нарушавайки функционирането на тялото и неговите системи. На първо място, има увреждане на скелета и забавяне на физическото развитие.

Външни признаци и симптоми на заболяването

В повечето случаи заболяването придружава ограничена подвижност на ставите, коремна херния, хепатоспленомегалия (увеличаване на черния дроб и далака поради патологични процеси, възникващи в резултат на заболяването).

От страна на неврологията се отбелязва двигателно забавяне и мускулна хипотония. Също така при мукополизахаридоза се наблюдава отслабване на слуха и намаляване на интелигентността до тежка деменция. Поради прогресиращи системни лезии на скелета, вътрешните органи също са засегнати в различна степен.

Видове мукополизахаридоза

Има няколко вида заболяване, които се различават по тежестта на костните промени и психичните разстройства:

  • I - Синдром на Hurler.
  • II - Синдром на Гюнтер (Хънтър).
  • III - синдром на Sanfilippo.
  • IV - Синдром на Моркио.
  • VI - Синдром на Марото-Лами.
  • VII - Синдром на Sly.

Разделението в медицинските практики на различните страни може да се различава. При тип V обикновено се разграничава синдромът на Scheye. В американската общност пациентите с мукополизаридиаза се разделят според тежестта на симптомите на първия тип и се разграничават три фенотипа: синдром на Hurler, синдром на Scheye и междинен между тях синдром на Hurler-Scheie (от които Hurler е най-тежкият, Scheye е най-лекият).

Синдром на Хърлър

Тази форма се среща по-често от други и е описана по-рано от други синдроми. В допълнение, клиничната картина е най-ярката и типична за всички видове мукополизахаридоза.

Синдромът на Hurler се развива в резултат на автозомно-рецесивно наследяване. Този вид заболяване се характеризира с много бърз прогрес. Въпреки факта, че мукополизахаридозата от първия тип е подобна на втората (Гюнтер или Хънтър), това е по-сложно заболяване. За първи път тази форма е описана през 1919 г. от Gertrud Gurler (следователно правилното име е синдром на Gurler, а не на Gurler). Честотата на поява е един случай на 20-25 хиляди души, като в повечето случаи родителите на болното дете са в кръвна връзка. Ето защо, ако се постави диагноза синдром на Hurler, причините трябва да се търсят на генетично ниво. Симптомите се появяват почти веднага след раждането, а до година-две клиничната картина вече е напълно изразена.

Синдромът на Hurler е класическа проява на заболяването. С развитието на заболяването растежът се забавя, има видимо помътняване на роговицата, съдовете на носа преливат с кръв. При тази форма на заболяването рентгеновото изследване може да открие разширяване, скъсяване и разширяване на дългите кости, хипоплазия и острота на прешлените на лумбалната област (така наречените рибни прешлени), деформации на гръбначния стълб (пациентите страдат от кифоза и лордоза на тораколумбалната област на гръбначния стълб). Започват патологии на сърдечно-съдовата система - коронарните артерии се запушват, клапите, миокардът, ендокардът се променят, сърцето се увеличава.

Отбелязва се хидроцефалия, причината за която е отлагането на мукополизахариди в менингите. Определят се огнища на демиелинизация. Мукополизахаридите също се отлагат в черния дроб, далака, епитела на бъбречните тубули; ретина, склера, роговица; нервни клетки, хрущял.

Децата се раждат вече с характерен външен вид - те имат много особени, груби черти на лицето, поради което другото име на мукополизахароидозата е гаргоилизъм (от думата "гаргойл" - фантастична фигура с необичайни черти на лицето), включително синдром на Hurler. Снимките, изобразяващи болни, ясно илюстрират странното изкривяване на чертите на лицето на детето. При такива деца черепът е променен - ​​придобива формата на кил на лодка, така наречената скафоцефалия, хлътнал мост на носа, дебели устни, голям език, стръмно чело, къс врат и характерен се наблюдава изражението на лицето. Външно това наистина прилича на начина, по който са изобразени митологичните гаргойли.

Те също имат скъсен гръден кош, долните ребра изпъкват, има признаци на кифоза, ставите (особено пръстите и лактите) са неактивни, може да има ингвинална и пъпна херния. Ноктите могат да придобият вид на часовникови стъкла, косата става твърда и суха, гласът нисък и дрезгав. Вероятна е загуба на слуха или дори глухота. Пациентите често страдат от кариес, който провокира синдрома на Hurler.

Симптомите включват патологии на дихателната система, поради това детето диша през устата, развива аденоиди, податливо е на вирусни инфекции. С течение на времето развива проблеми с черния дроб и далака, характерни за мукополизахаридозата (в резултат на което стомахът му се увеличава), деменция.

Растежът остава джудже. Поради неправилно телосложение и деформация на гръбначния стълб, пациентите ходят на свити крака, на пръсти.

Синдромът на Hurler има злокачествен прогресивен характер, поради което увреждането на пациентите настъпва изключително бързо. Много от тях дори не доживяват до 10-годишна възраст.

Диагностика

Пациентът трябва да проведе клинични, радиологични, биохимични, генеалогични, както и молекулярно-генетични изследвания. Диагнозата се извършва въз основа на клиничните прояви на заболяването, въз основа на рентгенови изследвания и изследване на урината, което определя активността на ензимите и екскрецията на гликозаминогликани.

Лечение на мукополизахаридоза

Ако пациентът е диагностициран със синдром на Hurler, лечението се очаква да бъде по-симптоматично. Пациентът се наблюдава комплексно от ортопед, хирург, педиатър, отоларинголог, неврохирург, офталмолог и невропатолог. Пациентът се подлага на ортопедична корекция на нарушенията на опорно-двигателния апарат, премахват се хернии, лекуват се вирусни заболявания, които често се срещат при такива пациенти, увреждане на слуха, възпаление на средното ухо, синузит. Под наблюдение е и сърдечно-съдовата система.

Използват се хормонални лекарства, които временно подобряват състоянието на пациента:

  • глюкокортикоиди,
  • кортикотропин,
  • тиреоидин.

В допълнение, на пациента е показан витамин А, декстран 70, които също временно подобряват състоянието на пациента. Преливането на препарати от кръвна плазма дава краткотрайно подобрение.

При синдрома на Hurler на пациента може да се предпише физиотерапия: електрофореза с лидаза в областта на засегнатите стави, лазерна пункция, магнитотерапия, парафинови приложения. Също така, пациентите се съветват да се занимават с физиотерапевтични упражнения, чиито упражнения засягат ставите и гръбначния стълб. Масажът често дава добри резултати.

Тъй като пациентите със синдром на Hurler са предразположени към респираторни заболявания, е необходимо своевременно да се санират огнищата на инфекции в устата и назофаринкса.

Хирургичните интервенции често се извършват за лечение на мукополизахаридоза тип 1 - трансплантация на роговица и корекция на клапни сърдечни пороци и приклещване на нервите. В международната практика освен симптоматично лечение с медикаменти, физиотерапия или хирургични интервенции се използва ензимозаместителна терапия, както и трансплантация на стволови клетки.

При необходимост пациентът се подлага на ексцизия на херния, антиглаукоматозна хирургия, трахеостомия, протезиране на тазобедрена става, байпас при хидроцефалия и др.

Прогноза

Прогнозата е неблагоприятна както за синдрома на Hurler, така и за други форми, които има мукополизахаридоза. Синдромът на Hurler е най-безнадеждният. Промените в скелета се увеличават всяка година, в резултат на което органите и системите са подложени на по-значителни нарушения. Ако едно дете не умре от пневмония в ранна възраст, то на 7-12 години то вече е безпомощен физически и психически увреден човек. Малцина оцеляват до юношеството.

Предотвратяване

Невъзможно е да се предотврати това заболяване. Но можете да го откриете на много ранен етап - с пренатална диагностика. За това амниотичните клетки се анализират за ензимен дефицит (в случай на положителен резултат се препоръчва аборт на бременната жена).

Благодарение на ранната диагностика и навременното лечение на развитата компресия на гръбначния мозък може да се избегне необратимо увреждане на нервите. За профилактика генетичната консултация е задължителна.

Прогнози за лечение

Въпреки трудностите при лечението на синдрома на Hurler, през последните 20 години в много развити страни се използва трансплантация на костен мозък, което значително подобрява качеството на живот на пациентите. Повече от 10 години лекарствата за заместваща терапия се използват за лечение на всички не-неврологични прояви на мукополизахаридоза.