Ултразвук на нервите на горните крайници Адмиралтейски корабостроителници. Как се извършва ултразвуковата диагностика на нервите на горните крайници и изследването на периферната инервация? Сравнение на ултразвук на нервния ствол с хистологични срезове

Този сайт е предназначен за лица над 18 години, съдържа множество снимки и видеоклипове, които не са предназначени за гледане от лица с неподготвена психика.

Материалите на сайта са само за информационни цели. За да се постави правилната диагноза и да се изберат по-нататъшни тактики на лечение, е необходима консултация със специалист.

Клиничен преглед
Електромиография
Магнитен резонанс
Рентгенов

Възможности за ултразвукова диагностика при изследване на периферни нерви

През последните години все повече се използва като допълнителен метод за инструментална диагностика при заболявания на периферните нерви сонография. Появата на широколентови многочестотни линейни трансдюсери (от 11,0 до 17,0 MHz) и най-новите разработки в софтуера на ултразвуковите устройства направиха възможно получаването на сонографско изображение на нервния ствол и заобикалящите го анатомични структури с високо ниво на тъканна диференциация.

Нормален нерв: еднаква дебелина, умерена ехогенност, отчетлива диференциация на епиневриума, периневриума и снопчетата нервни влакна

Предимства на ултразвука в сравнение с други образни методи:

Лесно изпълнение и интерпретация на данни. Ниска цена

Липса на йонизиращо лъчение, засягащо тялото (в сравнение с CT и радиография)

Най-високото ниво на диференциация на нервния ствол и неговата фиброзна структура в сравнение с всички съществуващи методи за изобразяване

Няма ограничения, свързани с наличието на: метални импланти, пейсмейкъри, клаустрофобия (в сравнение с MRI)

Възможност за оценка в реално време на динамичните характеристики на движещи се конструкции

Възможност за провеждане на множество изследвания

Използване на доплерови техники за оценка на кръвния поток

На крайниците, достъпни за визуализация:

медианна, улнарна, радиална, бедрена, седалищна, тибиална,
Перонеални нерви. Раменен плексус.

При патологията, поради удебеляването на нервния ствол и намаляването на неговата плътност, нивото на визуализация се повишава, което прави възможно анализирането на по-малки, нормално недостъпни нерви ( страничен кожен нерв на бедрото, клонове на радиалния и перонеалния нерв, интердигиталени други нерви).

Липома (пунктирани стрелки) на подколенната ямка с компресия на перонеалния нерв (бели стрелки). Удебеляване на нерва и загуба на фиброзна структура проксимално и дистално на мястото на компресията

Ганглиозна киста (пунктирана стрелка) в дисталния карпален тунел с компресия на медианния нерв (бели стрелки)

Ограничения на сонографския метод:

Невъзможност за визуализиране на нервните стволове в местата на тяхното преминаване под костните структури (субклавиален брахиален сплит)

Намалено качество на визуализацията с дълбоко разположение на нервния ствол, особено при пациенти с голямо телесно тегло (тибиален нерв в средната 1/3 на долната част на крака, седалищен нерв в глутеалната област)

Диагностични възможности на ултразвука:

Определяне на мястото на притискане на нерва чрез комбинация от три признака:

Сплескване на нервитев мястото на компресията му.

За медианния нерв се изчислява коефициентът на сплескване, определен като съотношението на максималната ширина на нерва към неговата дебелина. Стойности над 3,3 се приемат за патологични.

Нервно удебеляванепроксимално и дистално от мястото на компресията.

Увеличаването на площта на напречното сечение е над статистическия стандарт и в сравнение с контралатералния нерв се оценява като патологично.

Структурни промени в нерва:намалена ехогенност на нерва, удебеляване на отделни снопчета нервни влакна, по-късно - загуба на фиброзна структура.

Визуализация на причината за притискане на нервс оценка на неговите сонографски характеристики (размер, структура, васкуларизация, връзка с нервния ствол).

Визуализация на разкъсването на нервния ствол. Оценка на размера на диастазата и състоянието на краищата с пълно разкъсване на нерва.

Идентифициране на интраневрална хиперваскуларизацияс възпаление и/или дегенеративни промени в нерва.

Определяне на причината за хронично нервно дразненепри движение на периневрални анатомични структури (сухожилия, мускули, фасции, костни издатини).

Синдром на карпалния тунел. Сплескване на нерва в тунела (пунктирана стрелка). Подуване и удебеляване на нерва проксимално и дистално от мястото на компресията
(бели стрелки). Намалена ехогенност.
Загуба на фиброзна ехоструктура.

Добре демаркирано образование
(пунктирани стрелки), произхождащи от лакътния нерв
(американски признаци на шванома)

Причини за увреждане на нервите, налични за сонографски анализ:

Състояния, предразполагащи към развитието на компресионен синдром: по-често това са анормални мускули и съдове в тунелите.

Фактори, причиняващи пряко остра или хронична нервна компресия:

o Интраневрални и периневрални тумори и кисти

o Синовит с разширение на ставната кухина и сухожилните обвивки

o Съдова патология (тромбоза, аневризма)

o Удебеляване на лигамента или фасцията, ограничаващи тунела

o Остеофити

o Периневрален оток или хематом

o Инфилтрация и уплътняване на меките тъкани около нерва при редица заболявания (ендокринопатия, болести на натрупване, мултиплен миелом, подагра и др.)

o Счупвания и изкълчвания на кости

o Стоманени конструкции

Лекарите изследват периферните нерви с ултразвук, когато пациентът се оплаква от силна болка, загуба на чувствителност или изтръпване.

Щипане.Предписва се процедура при съмнение за образуване на място за компресия. Именно чрез извършване на ултразвук специалистите могат бързо да открият местата на прищипан нерв.
Тунелна невропатия.За откриване на това състояние се предписва ултразвук на радиалния нерв. Често има проблем при хора, които работят на компютър.
Възпалителни заболявания.Появата на болка при пациента в радиалния, седалищния или лакътния нерв става основа за спешното назначаване на ултразвук. Проучването помага да се открие възпалението, да се оцени неговото разпространение.
Туморни неоплазми.Изследването на периферните нерви с помощта на ултразвук разкрива увреждане на обвивката на нервния сноп. Методът позволява на лекарите бързо да диагностицират неврофиброма.
Притискане на нерв.Симптомите, които пациентът изпитва, могат да бъдат причинени от кисти, аневризми, тумори. Те притискат нервите, причинявайки болка. И на ултразвук лекарите ще открият заболявания, които провокират неврологични проблеми.

Цена за ултразвук на периферни нерви

Цената на изследването в Open Clinic ще ви изненада приятно. Често предлагаме отстъпки за диагностика, така че проверете цените за ултразвук, като се обадите на посочените телефони.

Преглед в нашите центрове в Москва

Можете да се подложите на ултразвук на периферни нерви във всяко отделение на нашата клиника. Затова намерете център Open Clinic, разположен по-близо до вас, работещ в Москва, и се запишете за преглед сега.

Нервната система на нашето тяло е разделена на централна и периферна. Централната е представена от главния и гръбначния мозък, а периферната - от всички останали нерви. Поражението на последното е сериозен проблем, особено в занемарено състояние. Ето защо навременното откриване играе важна роля в диагностиката на патологиите на периферната нервна система.

Сега ултразвукът се използва успешно като метод за изследване на заболявания на периферната нервна система. Ултразвукът се използва в много отрасли на медицината, особено в урологията, съдовата хирургия, кардиологията и др. Сега обаче ултразвукът е станал много по-точен и сензорите са по-чувствителни. Ето защо днес не е трудно да се изследва с помощта на ултразвук.

Как се прави изследването

Ултразвукът на периферните нерви далеч не е първият метод за изследване. Пред него се правят множество изследвания, необходим е и преглед при невролог. Само когато има индикации за ултразвуково сканиране, пациентът се изпраща в диагностичната зала.

Ултразвукът започва с мазане с гел на мястото, където се предполага, че е нервът. За да подобрят качеството и скоростта на диагностиката, лекарите използват ориентири, чрез които се открива нервът дори преди сканиране с ултразвук. Понякога това ще изисква сгъване на крайник, стискане на юмрук и т.н.

Също така, преди провеждане на ултразвуково изследване, лекарят определя честотата, с която трябва да се открият нервите. По този начин периферните стволове изискват по-висока честота от седалищния нерв.

По време на ултразвук много в диагнозата зависи от професионализма и опита на лекаря. Тъй като той трябва да познава доста добре местоположението на нерва, функционалните тестове и техните характеристики. Ето защо понякога пациентите извършват диагностика на две различни места при различни специалисти. Това е особено вярно в случаите, когато е открита патология.

Към конвенционалния ултразвук дуплексното картографиране се използва като допълнителен метод. Целта на дуплексното картографиране е да се изследва кръвотока в съдовете. Най-често се използва при тумори, тъй като почти всички те са проникнати от съдове, от които получават хранителни вещества.

Какво може да се види на ултразвук на периферна нервна система?

Когато има заболяване на периферния нерв, той променя своя диаметър и плътност. Това ви позволява да изучавате не само променения нерв, но и други, по-фини окончания, които могат да се отклонят от него. Обикновено те не се виждат. Това също означава, че въпреки че ултразвукът може да изследва периферните нерви, той далеч не е всички, тъй като диаметърът им е доста малък.

Освен че променяте самия нерв, можете да установите мястото и причината за притискането му, както и колко е притиснат нервът. Дължината му също е важна, но дори и най-малката област на компресия може да доведе до по-тежки последици от голяма. И, разбира се, е необходимо да се изследва степента на промяна в самия нерв: неговата структура, дебелина и др. Това ще позволи не само да се определи хирургическата интервенция, но и да се направи прогноза.

Както бе споменато по-горе, ако причината за заболяването е нервен тумор (неврином), тогава трябва да се изследва неговата васкуларизация (наличието на развита съдова система в него). Често невромите провокират доста силни пристъпи на болка. Причината обаче може да бъде механично притискане от други тумори или, например, израстъци на костите. Тогава лечението ще бъде премахване на причината, която не е свързана с нервната система.

Заболявания, диагностицирани с ултразвук на периферни нерви

Патологиите, които могат да бъдат диагностицирани, имат много различен генезис:

Невриноми и неврофиброми. Тумори, които се развиват върху нервните обвивки.
Патологии с посттравматичен характер. В резултат на счупвания, удари, натъртвания, порязвания и други наранявания често се засягат периферните нерви. Впоследствие, поради регенерация, върху тях се образуват невроми.
Притискане на нервните влакна. Това се случва най-често в резултат на необичайно развитие на мускулни влакна, които притискат нервите в техните естествени канали. При ултразвук такъв нерв е удебелен и при продължителна компресия настъпва неговата атрофия. Ярък пример за такова заболяване е синдромът на карпалния тунел. Това заболяване се открива чрез ултразвук на нервите на горните крайници.
неврома на Мортън. Ултразвукът е полезен не само като метод за първична диагностика на заболяването, но и като средство за диференциална диагноза. Така че невромата на Мортън е удебеляване на периферните нерви в интердигиталните пространства. Често се бърка с възпалителни заболявания със същата локализация, но те не са свързани с периферните нерви.
В допълнение към вече изброените заболявания, ултразвукът диагностицира кисти, хипертрофия на връзки, възпалителни заболявания на нервите и околните тъкани и др.

За изследването като цяло

Отзивите за ултразвуковата диагностика са много добри, както сред пациентите, така и сред лекарите. Сред предимствата, които те подчертават, може да се отбележи следното:

Безопасност. Ултразвуковите вълни са абсолютно безвредни за човешкото тяло. Ултразвукът може да се извършва на пациенти от всички възрасти и дори. В този случай не можете да се страхувате от радиация или други вредни ефекти. Тук също трябва да се отбележи, че ултразвукът на периферната нервна система е отличен за проследяване на лечението на заболяването, тъй като може да се извършва неограничен брой пъти.
Наличност. Ултразвукът е евтин и достъпен метод. Наличието на устройства в повечето клиники дава възможност на пациентите да избират между широка гама частни клиники и диагностични центрове. Въпреки това е възможно да се направи ултразвук безплатно в държавна болница. Изборът е на пациента.
Способността да се изследва състоянието на кръвния поток. , чието използване е възможно едновременно с конвенционалния ултразвук, ви позволява доста добре да оцените кръвния поток в тъканите. Особено полезно е, когато лекарят се занимава с тумор.
обучение. Не е необходима подготовка за ултразвук и изследването може да се извърши веднага след посещение на невролог. Това е положителен момент особено за възрастните хора, бременните жени и децата, тъй като за тях диетите или въвеждането на различни вещества в организма е нежелателно.

Не беше без недостатъци. Те се състоят главно в ниска диагностична стойност при хора със силно развита подкожна мастна тъкан, както и в диагностициране на нервни снопове, разположени дълбоко в тъканите. Трудно е да се диагностицира с помощта на ултразвук и в случаите, когато нервът е разположен субосално.

Накрая

Болестите на нервната система често са придружени от силна болка, която безкрайно измъчва пациента. Затова бързината на диагностицирането е много важна за тях. Също така, заслужава да се отбележи, че ако кръвоснабдяването на нервната тъкан е нарушено, тя може бързо да се срути. Ултразвукът ви позволява бързо да определите причината за увреждане на периферния нерв, което от своя страна ще ви позволи бързо да започнете лечението. Говорейки за времето, трябва да вземете предвид и факта колко дълго пациентът не е ходил на лекар, защото ако самият той стане причина за прогресирането на патологичния процес, тогава прогнозата ще бъде много по-лоша.

Въпреки че често се засягат горните крайници, не трябва да се забравят и долните. Доста често може да възникне грешка, когато заболяването е свързано с миозит, изкълчване или друго заболяване, при което основната причина не е нерв. Ултразвукът на нервите на долните крайници може да помогне да се разграничи това състояние.

Ултразвук на периферна нервна система може да се нарече иновативен и неизползван преди това в практиката диагностичен метод.

Патологията на периферната нервна система е една от сравнително малко проучените и трудни за диагностициране. Развитието и усъвършенстването на ултразвуковата диагностика позволи да се постигне значителен напредък в изследването на различни органи и системи, включително периферните нервни стволове.

Към днешна дата ултразвуковите изследвания на периферната нервна система стават все по-популярни, тъй като позволяват получаване на важна и обемна диагностична информация с минимални разходи. Въпреки това, не всяка медицинска институция вече е готова да предостави такава услуга. В многопрофилна клиника "МедикСити" ехографията на нервите се извършва от висококвалифицирани специалисти с помощта на най-модерна апаратура. Този вид изследване се използва при заболявания като травма и възпаление на нерв, съмнение за притискане на нерв, както и за изключване на тумор и др.

Дори преди 15-20 години заболяванията на периферните нервни стволове бяха диагностицирани клинично и потвърдени с електрофизиологични методи, електроневромиелография. През последните години, благодарение на ултразвуковия метод, стана възможно да се проучат по-подробно характеристиките на патологията на периферната нервна система, за навременно откриване на някои заболявания на нервните стволове.

Електромиелография и невромиелография ни позволяват да записваме електрическата активност и скоростта на електрическите импулси на различни нива на периферните нерви.

В същото време високата разделителна способност на съвременните ултразвукови устройства позволява по-точно да се посочи местоположението, степента и дълбочината на увреждане на нервните стволове, както и неговата причина. Всички тези данни могат да помогнат на лекаря да избере по-нататъшна тактика на консервативно или хирургично лечение.

Как се извършва ултразвук на нервите?

За изследване на периферните нервни стволове се използват многочестотни линейни сензори 8-14 MHz или изпъкнали сензори 3,5-5 MHz.

Процедурата за ултразвук на периферните нервни стволове започва с намиране на точката, в която нервният ствол се визуализира най-добре. Оценката се извършва в напречно сечение по целия път нагоре и надолу от тази точка. Много е важно специалистът да е добре запознат с топографската анатомия на периферната нервна система.

При сканиране на нервните стволове е необходимо да се оцени тяхната структура, контури, както и околните тъкани. Ако целостта е нарушена, специалистът обръща внимание на дълбочината на лезията, степента на лезията и възможното въздействие на околните тъкани върху нея.

Ако се открие обемна лезия на нервния ствол, се оценяват размерът, структурата, контурите на образуването и наличието или отсъствието на кръвен поток.

Времето на процедурата е около 20 минути.

Учебна подготовка

Методът се характеризира с липсата на подготвителен етап. По всяко удобно за него време пациентът може да се подложи на ултразвуково сканиране на нервите, веднага след процедурата, да получи диагностични резултати, въз основа на които се предписва лечение.

Заболявания, открити чрез ултразвук

Ултразвукът на периферните нервни стволове позволява да се диагностицират следните патологични състояния:

травматични увреждания на нервите (те се характеризират с нарушение на целостта на нервния ствол, промяна в ехогенността);
тунелни синдроми (състоят се в компресия на нервните корени в костните и лигаментните канали - нервът се сплесква директно в областта на компресия, което се отразява във външния вид на напречното му сечение, увеличаване на диаметъра на нерва над мястото на компресията се визуализира);
обемни образувания в областта на нервите (те се различават по различна ехогенна структура).

Предимства на ултразвука на периферните нервни стволове

Положителните аспекти на ултразвуковото изследване на периферните нервни стволове са следните:

относително ниска цена в сравнение с MRI;
липса на йонизиращ ефект;
безопасност при всяка честота на изследването;
висока визуализация на структурите на нервните стволове;
оценка на всички характеристики в реално време;
възможността за използване на допълнителни техники (например доплерография, панорамно сканиране).

Сред негативните аспекти на ултразвуковото изследване на периферните нервни стволове, които затрудняват визуализацията, може да се отбележи: дълбоко разположение на нервните стволове, скрининг от плътни структури (кости), дисталните части на нервните стволове (терминални клони).

Ултразвуковото изследване на периферната нервна система е използвано за първи път за диагностициране на заболявания на нервните стволове в края на 90-те години на миналия век. От началото на използването на този метод се изясниха неговите неоспорими предимства пред другите диагностични методи. Електрофизиологичните методи като електромиография и невромиография традиционно се признават за "златен стандарт" за откриване на патология на периферната нервна система. Все пак трябва да се отбележи, че информацията, получена по време на изброените по-горе прегледи, не дава представа за състоянието на околните тъкани, не показва естеството и причината за увреждане на нервния ствол и не винаги точно отразява локализиране на промените. В същото време тази информация помага да се определи тактиката на консервативно или хирургично лечение.

Въвеждането на ултразвуковата сонография в клиничната практика успешно запълни празнините в диагностиката на заболяванията на периферните нерви. Тази статия представя опита от ултразвуковото изследване на периферните нерви на горните и долните крайници, натрупан в нашата клиника.

Ултразвукова анатомия на нормални периферни нерви

За ултразвукови изследвания се използват трансдюсери с честота 7-17 MHz, но в някои случаи се налага използването на трансдюсери с по-ниска честота - 3-5 MHz. По време на процеса на сканиране се оценява анатомичната цялост на нервния ствол, неговата структура, яснотата на контурите на нерва и състоянието на околните тъкани. Всички горепосочени елементи трябва да бъдат отразени в протокола от изследването. Ако се открият патологични промени в структурата на нерва, се посочва видът на увреждането (пълно или частично), площта и степента на компресия на нервния ствол (намаляването на диаметъра на нерва и причината за компресията се отбелязват ). При откриване на обемна формация се описват нейните размери и структура, контури, връзка с околните меки тъкани, наличието или липсата на кръвен поток.

Ултразвуковото изследване на периферните нерви е препоръчително да започне с напречна проекция в точката, където нервният ствол се идентифицира най-лесно, след това да се движи в проксималната и дисталната посока, като се оценява структурата на нерва навсякъде.

Образът на нерва има редица характерни особености. В напречна проекция изглежда като овална или кръгла формация с ясен хиперехогенен контур и вътрешна разнородна подредена структура ("сол - черен пипер", "пчелна пита"). В надлъжната проекция нервът е разположен под формата на линейна структура с ясен ехогенен контур, в който правилно се редуват хипо- и хиперехогенни ивици - "електрически кабел". Дебелината на периферните нерви е променлива и варира от 1 mm за дигиталните нерви до 8 mm за седалищния нерв.

Ключът към успешното ултразвуково изследване е доброто познаване на анатомията на изследваната област.

Основните нервни стволове, достъпни за ултразвуково изследване на горен крайник, са радиалният, средният и лакътният нерв.

Радиалният нерв е най-големият клон на задната част на брахиалния сплит. Визуализацията на нерва се извършва на гърба и страничните повърхности на рамото, където той придружава брахиалната артерия. В средната трета на рамото радиалният нерв обикаля раменната кост и директно се свързва с нея в спиралния канал (фиг. 1).

Ориз. един.Напречна сонограма на радиалния нерв (къси стрелки) на нивото на спиралния канал на раменната кост (дълги стрелки - контур на раменната кост).

Именно от спиралния канал е най-добре да започнете процеса на сканиране на радиалния нерв. Като правило за това се използват сензори с честота 9-17 MHz и изследването се извършва главно в напречна проекция. Освен това, непосредствено пред латералния епикондил на рамото, n. radialis се разделя на сетивни (или повърхностни) и двигателни (дълбоки) клонове и задния междукостен нерв (фиг. 2).

Ориз. 2.Напречна сонограма на ниво дистален хумерус. Разделяне на радиалния нерв на повърхностни и дълбоки клонове (стрелки).

Повърхностният клон минава по медиалния ръб на брахиорадиалния мускул и е придружен от радиалната артерия и вена. На това място нервът е най-достъпен за ултразвук, но само ако се използват високочестотни сензори (над 15 MHz), тъй като диаметърът на този клон е много малък.

Дълбокият клон на радиалния нерв преминава директно в супинатора, тук нервът също се вижда поради разликата в сонографската структура между него и околния мускул.

В дисталната част на екстензорната повърхност на предмишницата n. radialis (неговият повърхностен клон) завършва с разделение на 5 дорзални дигитални нерва. Ултразвуковото изследване на дигиталните нерви може да се извърши само с помощта на високочестотни трансдюсери, но дори и тогава често не е възможно да се получи ясен сонографски образ на тези структури.

Средният нерв се образува от страничните и медиалните снопчета на брахиалния сплит. На рамото n. medianus се намира в медиалния жлеб на бицепса отпред на брахиалната артерия. Медианният нерв е най-големият нерв в горния крайник и следователно е лесен за визуализиране, но най-лесно е да се получи ултразвуково изображение на нерва в карпалния тунел, където той е разположен повърхностно, а също и на нивото на лакътната става . В последния случай е препоръчително да се използва съдовият сноп като маркер. В лакътната става средният нерв е медиален от по-дълбоката брахиална артерия и вена (фиг. 3).

Ориз. 3.Средният нерв на нивото на лакътната става в напречна проекция (къси стрелки). Брахиалната артерия се визуализира наблизо (дълга стрелка).

В проксималната част на предмишницата нервът обикновено преминава между двете глави на pronator teres. В областта на ставата на китката средният нерв се намира под сухожилието на дългия палмарен мускул и между сухожилията на флексора, преминавайки под ретинакулума на флексора към ръката през така наречения карпален канал. Общите палмарни дигитални нерви (има три от тях) се образуват чрез разклоняване на главния ствол на медианния нерв на нивото на дисталния край на флексорния ретинакулум.

Лакътният нерв е основният клон на медиалния сноп на брахиалния сплит. На рамото n. ulnaris не дава разклонения. В областта на лакътната става нервът преминава през кубиталния канал, образуван от медиалния епикондил на рамото и олекранона. Тук лакътният нерв е в непосредствена близост до костта и е покрит отгоре само с фасция и кожа. При ултразвуково изследване на лакътната става трябва да се обърне внимание на факта, че ръката на пациента е разположена свободно и не е огъната. Това е важно, защото при сгъване на лакътя до 90 диаметърът на нерва намалява поради разтягането му.

На предмишницата n. ulnaris обикновено се намира между двете глави на flexor carpi ulnaris, а в дисталната част на предмишницата нервът лежи между сухожилието на flexor carpi медиално и латерално на улнарната артерия и вена. Лакътният нерв навлиза в ръката през канала на лакътния нерв, наречен канал на Гийон. При преминаване през канала лакътният нерв се придружава от артерия и вена със същото име. В дисталния участък на канала на Guyon нервът се разделя на дълбок двигателен клон и повърхностен сензорен клон, като повърхностният клон продължава да бъде придружен от улнарната артерия, което улеснява навигацията по време на ултразвук.

На долния крайник ултразвуковото сканиране може лесно да идентифицира седалищния нерв и неговите клонове. В чуждестранната литература е описано и сонографско изследване на бедрения нерв. Трябва да се отбележи, че визуализацията на този периферен нерв е трудна и най-добрият акустичен прозорец е ингвиналната област, където нервът придружава феморалната артерия и вена.

Седалищният нерв е най-големият от периферните нерви в човешкото тяло. Всъщност той се състои от два големи ствола: навън е общият перонеален нерв, медиално - тибиалният нерв. Седалищният нерв излиза от тазовата кухина през големия седалищен отвор под пириформния мускул.

Вече в глутеалната област нервът може да се визуализира, необходимо е само правилно да се определи честотата на използвания сензор: при достатъчна мускулна маса е препоръчително да се използват сензори с честота 2-5 MHz, ако мускулната маса в глутеалната област не се изразява, можете да използвате сензори с по-висока честота - 5-9 MHz. В областта на глутеалната гънка седалищният нерв се намира близо до широката фасция на бедрото, измества се странично и след това лежи под дългата глава на двуглавия бедрен мускул, разположен между него и големия адуктор (фиг. 4).

Ориз. четири.Седалищният нерв (надлъжен изглед, панорамно сканиране) в средната трета на бедрото (стрелки).

В дисталните части на бедрото, по-често в горния ъгъл на подколенната ямка, нервът се разделя на два клона: по-дебелият медиален - тибиалният нерв и по-тънкият страничен - общият перонеален нерв. Именно от тази област е най-добре да започнете ултразвуково изследване на седалищния нерв и неговите клонове.

Общият перонеален нерв, след като се отдели от основния ствол, се спуска странично под бицепса на бедрената кост до главата на бедрената кост. В областта на главата на фибулата нервът е разположен повърхностно, покрит само от фасцията и кожата, тук също е добре достъпен за визуализация (фиг. 5).

Ориз. 5.Надлъжна сонограма на общия перонеален нерв (стрелки) на нивото на главата на фибулата (F).

Освен това общият перонеален нерв прониква в дебелината на проксималната част на дългия перонеален мускул и се разделя на двата си крайни клона - повърхностния перонеален нерв и дълбокия перонеален нерв. Визуализацията на крайните клонове на общия перонеален нерв е трудна поради малкия им диаметър и липсата на анатомични маркери при преминаването им през мускулите на прасеца. Повърхностният перонеален нерв се разделя на крайни клонове (дорзални клонове на стъпалото) на страничната повърхност на долната трета на крака. Дълбокият перонеален нерв преминава към предната повърхност на подбедрицата и тук, разположен странично, придружава предните перонеални съдове. Нервът навлиза в задната част на стъпалото под долния екстензорен ретинакулум и под сухожилието на дългия разгъвач на първия пръст. Тук той е разделен на крайни клонове. За визуализиране на общия перонеален нерв и неговите клонове е по-удобно да се използват сензори с честота 9-17 MHz.

Тибиалният нерв в неговата посока е продължение на седалищния нерв. В подколенната ямка нервът е разположен над подколенната вена и артерия и малко навън от тях (фиг. 6).

Ориз. 6.Сонограми на тибиалния нерв в задколянната ямка (стрелки). Визуализира се подколенния съдов сноп - вена (V) и артерия (А).

а)Надлъжна сонограма.

б)Напречна сонограма.

Тибиалният нерв навлиза в долната част на крака между главите на стомашно-чревния мускул и придружава задните тибиални съдове, преминавайки под солеусния мускул. Тибиалният нерв навлиза в стъпалото през така наречения "тарзален канал" или медиален малеолен канал, образуван медиално от медиалния малеол, латерално от фасцията на флексорния ретинакулум. Този фиброзен тунел е подобен по структура на карпалния тунел на ръката. На изхода от тарзалния канал нервът се разделя на крайни клонове - медиален и латерален плантарен нерв. Тибиалният нерв се изследва най-добре в подколенната ямка и проксималната тибия, както и на нивото на медиалния малеол (фиг. 7). В средната трета на подбедрицата нервът е разположен достатъчно дълбоко и изображението му трудно се разграничава от околните тъкани.

Ориз. 7.Напречна сонограма на тибиалния нерв на нивото на медиалния малеол (стрелки). Визуализират се задните тибиални вени (V) и артерия (A).

На подбедрицата тибиалният нерв отделя кожни и мускулни клонове. От всички клонове най-често се визуализира суралният (сурален) нерв (фиг. 8). Разположен е навън от малката сафенозна вена и я придружава до страничния малеол, където се разделя на крайни кожни клонове.

Ориз. осем.Сурален нерв (стрелки). Проекции на нивото на средната трета на крака.

а)Надлъжна проекция.

б)Напречна проекция.

За изследване на тибиалния нерв и неговите клонове се използват сензори с честота до 9-17 MHz.

Ултразвукова диагностика на периферни нервни заболявания

Увреждане на нервите

Травматичните увреждания на нервите могат да бъдат разделени на две големи групи: увреждане с пълно или частично нарушаване на анатомичната цялост на нерва и увреждане на вътрешната структура на нервния ствол при запазване целостта на външната обвивка на нерва. Ултразвуковата картина при нервни травми има характерни особености в зависимост от вида на увреждането и е обща за всеки периферен нерв. Причините за нарушаване на целостта на нервния ствол могат да бъдат различни. В нашата практика най-често се сблъскваме с последствията от наранявания: пресичане на нерв в резултат на порезна рана, увреждане от костни фрагменти или прищипване на нерва между тях при фрактури с изместване, компресия на нерва от белег или кост калус. В допълнение, ятрогенно увреждане на нервите може да възникне при затворена или отворена репозиция на фрагменти, последвано от фиксирането им с плоча, по време на хирургическа интервенция върху меки тъкани, съседни директно на нервния ствол.

На горния крайник най-често се срещат увреждания на радиалния нерв, свързани с фрактура на раменната кост, което се дължи главно на плътното прилягане на нерва към костта при преминаване през спиралния канал на раменната кост. На долния крайник най-уязвимата област в това отношение е главата на фибулата, където общият перонеален нерв директно граничи с нея.

Заключението за нарушение на анатомичната цялост на нерва може да бъде направено въз основа на визуализация на дисталния и проксималния край на нерва с ясно забележима диастаза между тях. В същото време, в първите дни след нараняването, прекъснатите сегменти на нерва, като правило, не се променят и едва след известно време (от 1 до 12 месеца), най-често се образува посттравматична неврома в проксималния край на увредения нервен ствол (фиг. 9). Дисталният край на напълно увреден нерв изтънява, в някои случаи в него могат да се образуват травматични невроми.

Ориз. 9.Терминална посттравматична неврома на улнарния нерв. Стрелката показва проксималния край на увредения нерв, завършващ с овална хипоехогенна формация с ясен контур - неврома. Надлъжна сонограма.

Травматичните невроми, в зависимост от местоположението на образуването и причината, която ги е причинила (пълно или частично разкъсване), се разделят на терминални и интратрункови. Структурата на невромата е хипоехогенна и хомогенна, размерът на невромата зависи от размера на увредения нерв и количеството на нервната тъкан, участваща в нараняването, образуванието има ясни контури и е безсъдово. При частично увреждане на целостта на нерва в увредената нервна тъкан, както вече беше споменато по-горе, може да се образува вътрешностволова неврома (фиг. 10). В този случай образуването се визуализира директно в нервния ствол, има същите ултразвукови характеристики, както при пълно прекъсване на ствола, размерът на невромата е променлив и може да достигне няколко сантиметра дължина. В ехографския доклад е необходимо да се посочи диастазата между краищата на увредения нерв и структурата на проксималните и дисталните краища, размера на невромата и нейната локализация.

Ориз. десет.Интракраниална неврома на медианния нерв. Късите стрелки показват проксималните и дисталните краища на увредения нерв, хипоехогенната формация е заобиколена от периневриум, има ясни контури - неврома. Надлъжна сонограма.

При контузия на нерв или неговото издърпване, ако външната обвивка е непокътната, вътрешната структура на нервния ствол се променя. Има загуба на диференциация в отделни влакна, нервът става хипоехогенен, удебелен, с неясен контур. Изброените по-горе ултразвукови признаци се откриват директно на мястото на увреждане, в проксималната и дисталната посока нервният ствол по правило не се променя. На мястото на увреждане на нервния ствол между костни фрагменти или метални структури се отбелязва изтъняване на нерва директно на мястото на лезията и загуба на подредена ехоструктура (фиг. 11). Същата картина може да се види при компресия от белег или калус (при запазване на целостта на нерва). Проксимално от мястото на компресия, диаметърът на нерва се увеличава поради удебеляването на отделни нервни снопове в неговия състав. В този случай стволът има размити контури и структура с намалена ехогенност. Описаните ултразвукови признаци се дължат на оток в близост до компресираната област на нервния сегмент. Дистално от мястото на увреждане структурата на нерва може да не се промени.

Ориз. единадесет.Нарушение на дълбокия клон на радиалния нерв (къси стрелки) на нивото на проксималната предмишница от костен фрагмент (дълга стрелка). Нервът има хипоехогенна, хомогенна структура, удебелен, няма диференциация на отделни влакна. панорамно сканиране.

Синдроми на компресия на периферните нерви (тунелни синдроми)

Периферните нерви на крайниците могат да бъдат компресирани в естествени фиброзни канали, когато са разположени в дебелината на мускулната тъкан и когато са в съседство с костта. На горния крайник са описани следните локализации на потенциална компресия на нервните стволове. За лъчевия нерв това е спиралният канал и m. супинатор на предмишницата. Средният нерв може да бъде нарушен при преминаване между главите на кръглия пронатор и в карпалния канал. За улнарния нерв, улнарният канал и каналът на Guyon служат като места за вероятно развитие на синдром на карпалния тунел. В долния крайник общият перонеален нерв най-често се компресира на нивото на главата на фибулата; тибиалният нерв може да бъде компресиран дистално, докато преминава през тарзалния канал.

Синдромът на карпалния тунел е най-често срещаният синдром на компресия на периферните нерви. Тази патология има характерна клинична картина и се диагностицира без затруднения. Ултразвуковото изследване помага да се потвърди компресията на медианния нерв в карпалния тунел. Основните ултразвукови характеристики на този синдром на карпалния тунел включват удебеляване на медианния нерв проксимално на карпалния тунел, сплескване или намаляване на височината на нерва в дисталния карпален тунел и изкривяване на флексорния ретинакулум. В проксималните части средният нерв губи диференциация във влакна и структурата му става хипоехогенна (фиг. 12). Редица чуждестранни проучвания, посветени на проблема с ултразвуковата диагностика на синдрома на "карпалния тунел", подчертават необходимостта от количествена оценка на промените в средния нерв. В нашата практика ние използваме два основни критерия: увеличение на площта на напречното сечение на медианния нерв над 0,11 cm², измерено на нивото на пиковидната кост, и фактор на сплескване, дефиниран като съотношението на максималната ширина на нерва до неговата височина (стойности над 3,3 се считат за патологични) . Появата на интраневрална хиперваскуларизация на мястото на компресия на средния нерв при цветно кодирано изследване може също да показва развитието на синдрома на "карпалния тунел".

Ориз. 12.Притискане на средния нерв в карпалния тунел. Мястото на компресия на нерва е обозначено със светла стрелка. Над мястото на компресия (тъмна стрелка) нервът е удебелен, контурите му са неясни, има удебеляване на отделни нервни снопове в състава на нерва. Надлъжна сонограма.

Вторият по честота е синдромът на компресия на лакътния нерв в кубиталния канал. Истинското нарушение в улнарния жлеб възниква, когато нервът е притиснат от белег, калус, екзостози или образувания на меки тъкани, като организиран хематом, интраневрални ганглии и вътреставни ганглии, допълнителен лакътен мускул. Притискане на външния нерв може да се развие при наличие на предразполагащи фактори: плитка бразда на улнарния нерв, продължителен натиск върху областта на кубиталния канал или сублуксация на нерва при пациенти, които са в кома или по време на продължителна анестезия. Повтарящата се дислокация на улнарния нерв с изместването му към медиалния епикондил на раменната кост може да причини увреждане на нерва или да провокира трайната му травма.

Ултразвуковото изследване на лакътния нерв при съмнение за компресия на нерва в кубиталния канал започва в напречна проекция от дисталното рамо. Обикновено нервът в тази област има овална форма, при преминаване през кубиталния канал той става заоблен. Трябва отново да се подчертае, че пациентите могат да изпитат известно намаляване на ехогенността на улнарния нерв в тази област и леко увеличение на размера му без клинични симптоми на невропатия. За разлика от здрави индивиди, при пациенти със синдром на кубиталния тунел се открива увеличение на диаметъра на улнарния нерв на нивото на медиалния кондил на рамото.

След изследване на нерва в кубиталния канал в напречна и надлъжна проекция, сензорът се измества дистално и се оценява структурата на нерва в проксималната част на предмишницата. Основните ултразвукови признаци на синдрома на компресия на лакътния нерв в кубиталния канал включват сплескване на нерва директно на мястото на компресия, неговото удебеляване над тази зона, загуба на вътрешна диференциация на нерва в отделни снопове, подуване на околните меки тъкани, и хиперваскуларизация.

При хронична травма на лакътния нерв в кубиталния канал клиничните прояви не се различават от тези с компресия на нерва в тази област, а ултразвуковите данни ще имат други характерни черти. Основният е дифузното удебеляване на нерва на нивото на кубиталния канал (фиг. 13). Освен това е възможно да се установи увеличаване на размера на отделните нервни снопове в състава на нерва, замъгляване на контура на нерва поради подуване на околните меки тъкани.

Ориз. 13.Невропатия на лакътния нерв на нивото на кубиталния канал. Надлъжна сонограма.

Компресията на улнарния нерв в канала на Guyon е много по-рядко срещана от синдрома на "кубиталния канал". Основните причини за увреждане на лакътния нерв в канала на Guyon са външната компресия от различни образувания: липома, интраартикуларен ганглий, аневризма на улнарната артерия. Този тип тунелен синдром е рядък и ултразвуковите признаци на компресия на лакътния нерв в канала на Guyon са в съответствие с тези, описани по-горе за други синдроми на компресия.

При изследване на медиалната част на глезенната става е необходимо да се помни за такъв тип патология като синдром на тарзалния тунел. Този тип тунелен синдром е свързан с компресия на тибиалния нерв в тарзалния канал. Тарзалният канал е подобен по структура на карпалния канал на ръката. Флексорните сухожилия и невроваскуларният сноп са затворени в доста тясно пространство между медиалния малеол и флексорния ретинакулум. При повишаване на налягането в това пространство се получава компресия на тибиалния нерв, което клинично се проявява с болка и парестезии в медиалната част на стъпалото. Ултразвуковата диагностика на този тунелен синдром се основава на идентифицирането на допълнителни образувания в тарзалния канал: това е натрупване на течност, вътреставен ганглий, който причинява компресия и сплескване на тибиалния нерв. Над зоната на компресия има удебеляване на нервния ствол с ултразвукови признаци на неговия оток.

Обемни образувания на периферни нерви

Шваномите и неврофибромите са най-честите тумори на периферните нерви. Трябва да се отбележи, че техните ултразвукови характеристики са подобни. Разкриват се хипоехогенни образувания с овална или вретеновидна форма, ориентирани по дългата ос на нерва и даващи ефект на дорзално усилване (фиг. 14). Контурите на образуванието са ясни, равномерни, понякога може да се локализира капсулата му. В структурата на тумора по време на ултразвук може да се определи хетерогенност и течни включвания. Размерите на формациите варират от 2 до 5 см. В режим на цветен доплер в тумори, като правило, се открива обилна васкуларизация. Тъй като, както беше отбелязано по-горе, неврофибромите и шваномите имат сходни сонографски характеристики, хистологичната диагноза не е посочена в ехографския доклад, а се ограничава до подробно описание на откритата формация.

Ориз. четиринадесет.Неврофиброма на тибиалния нерв на нивото на подколенната ямка е образувание с ясни контури, вретеновидна, хипоехогенна структура.

а)панорамно сканиране.

б)При цветно доплерово картиране се определя кръвообращението във формацията.

Злокачествените тумори на периферните нерви обикновено засягат големи нервни стволове като седалищния нерв или брахиалния сплит. В допълнение, пациентите със злокачествени тумори са по-склонни да имат очертани неврологични симптоми в сравнение с пациентите с доброкачествени тумори. Ултразвукови признаци като размер на тумора над 5 cm, замъгляване на неговите контури, хетерогенност на структурата с наличие на калцификати и реакция на околните тъкани под формата на оток и инфилтрация най-вероятно показват злокачествеността на процеса. Изброените по-горе характеристики (с изключение на индикации за инвазивен растеж) не са специфични и не позволяват еднозначно заключение за естеството на тумора.

Невромата на Мортън (периневрална фиброза, фокален травматичен неврит на плантарния нерв) е фиброзно удебеляване на интердигиталния нерв и се отнася до тумороподобни лезии на нервните стволове. Преобладаващата локализация на този тумор между 3-та и 4-та метатарзална кост има анатомична обосновка: тук се образува вид нервен сплит от разклонението на общия плантарен нерв на третото междупръстно пространство и клоните на анастомозата от страничния плантарен нерв . Ултразвуковото изследване на интердигиталните пространства между пръстите на краката се извършва най-добре от страната на плантарната повърхност, докато сензорът се монтира в напречната равнина на нивото на главите на метатарзалните кости. Опитът от нашите проучвания показва, че едно напречно изследване на стъпалото не е достатъчно, следователно е необходимо и надлъжно ултразвуково сканиране в тази област. За изследване е препоръчително да се използват сензори с честота най-малко 12 MHz. Нормалното интердигитално пространство се характеризира с наличието на ехогенен материал, включително мастна и съединителна тъкан. Невриномата има кръгла или веретенообразна форма и хипоехогенна структура, която се определя в долната част на интерметатарзалното пространство между главите на метатарзалните кости (фиг. 15). Винаги трябва да се прави опит за установяване на връзка с интердигиталния нерв, което веднага повишава специфичността на сонографското изследване. Поради малкия размер на плантарните нерви това не винаги се постига. Невриномата може да бъде объркана с възпаление в съседната метатарзална бурса. Ултразвуковите разлики са, че метатарзалната бурса е разположена пред интердигиталния нерв между метатарзалните глави и като правило има течен компонент в бурсата, когато бурсата се възпали. В допълнение, клиничните симптоми на неврома на Мортън са достатъчно характерни, за да подозират това конкретно заболяване.

Ориз. петнадесет.неврома на Мортън. Хипоехогенна маса (тъмна стрелка) е разположена между метатарзалните глави (бели стрелки). Надлъжна сонограма.

Заключение

Ултразвуковото изследване на периферната нервна система става все по-важно в клиничната практика всяка година. Безспорните предимства на сонографията в сравнение с други образни методи са относителната евтиност на изследването и възможността да се повтаря толкова пъти, колкото е необходимо. По време на прегледа специалистът може да оцени структурата на нервния ствол и състоянието на околните тъкани, да проведе серия от динамични тестове. Основният недостатък на ултразвуковия метод е субективизмът при оценката на получените данни, свързан с различни практически умения и опит на специалистите. Надяваме се, че тази публикация ще даде своя скромен принос за въвеждането на ултразвуковата неврология в широката клинична практика и ще помогне на лекарите да се ориентират по-добре в проблемите на диагностиката на заболяванията на периферната нервна система.

Литература

Fornage B.D. Периферни нерви на крайниците: изображения с УЗИ // Радиология. 1988. Т. 167. N1. Р. 179-182.
Gruber H., Peer S., Meirer R. et al. Парализа на перонеалния нерв, свързана с луксация на коляното: Оценка чрез сонография - първоначален опит // Am. J. Roentgenol. 2005. Т. 185. С. 1119-1125.
Peer S., Bodner G. Сонография с висока разделителна способност на периферната нервна система // 2003. Springer. 140стр.
Ескин Н.А., Голубев В.Г., Богдашевски Д.Р. Ехография на нерви, сухожилия и връзки // SonoAce International. 2005. бр. 13. С. 82-94.
Bodner G., Buchberger W., Schocke M. et al. Парализа на радиалния нерв, свързана с фрактура на раменната кост: оценка с първоначален опит в САЩ // Радиология. 2001. Т. 219. N3. С. 811-816.
Миронов С.П., Ескин Н.А., Голубев В.Г. и др.. Ултразвукова диагностика на патологията на сухожилията и нервите на крайниците.Бюлетин по травматология и ортопедия. 2004. N3. стр. 3-4.
Стюарт Дж.Д. Периферни нервни снопове: анатомия и клинично значение // Мускулен нерв. 2003. Т. 28. N5. С. 525-541.