Уводна анестезия и интубация (След заспиване). Основи на анестезиологията

Преди да продължите директно към представянето на периодана уводната анестезия, ще посочим редица важни мерки, които анестезиологът трябва стриктно да изпълнява, независимо от характера и обема на предстоящата оперативна интервенция. Винаги, дори ако има краткотрайна анестезия, трябва да имате всичко готово за сложна анестезия, включително реанимация.

За това преди пациентът ще пристигнев операционната зала анестезиологът трябва внимателно да прегледа работното си място, лично да провери наличието на достатъчно количество кислород, азотен оксид и други анестетици, да провери изправността на анестезиологичното и дихателно оборудване, ларингоскоп, аспирационна вакуумна система, стомашни тръби, ендотрахеални тръби , уретрални катетри, комплект маски, стерилни системи за венозно вливане на кръв и кръвозаместители, комплект спринцовки и игли, катетри за венозни вливания, наличие на лекарства. Задължително се проверява работата на дефибрилатора, както и заземяването на операционната маса, анестезиологичния апарат и всички други електрически уреди.

Дрехи и бельо на анестезиологатрябва да е памук. Това важно правило, за съжаление, често се нарушава, особено от жените анестезиолози. Статичното електричество, което се натрупва в синтетичните тъкани, може да причини експлозии в операционните зали. Трябва да се подчертае, че анестезиологът трябва, когато е възможно, да използва анестетици, които не експлодират и не се запалват. Това обаче не винаги и навсякъде е възможно. Етерът като анестетик все още се използва широко в много болници, въпреки че има ясна тенденция към заместването му с други анестетици. Важно е да запомните, че ако на пациента е дадена обща анестезия, използвайте експлозивни вещества, тогава хирургът, без претекст, трябва да използва електрически нож или да извършва електрокоагулация.

Едва след анестезиологпровеждане на обща анестезия, лично проверява наличието и ефективността на анестезиологично оборудване, инструменти и лекарства, той дава индикация, че пациентът може да бъде отведен в операционната зала. Желателно и психологически важно е анестезиологът, който вече се е срещнал с пациента, сам да го придружава от отделението до операционната, като с присъствието си вдъхва увереност на пациента в успешния изход от предстоящата обща анестезия и операция. Практиката показва, че именно този период – от поставянето на пациента на количка и доставянето му в операционната зала (включително подготвителни мерки – поставяне на електрокардиографски и електрообгарящи електроди, венепункция, поставяне на система за венозно вливане) до началото на анестезия, която отнема 10-15 минути, е кулминационният момент. През този интервал се оценява адекватността на извършената премедикация. При добра организация този период може да се сведе до минимум.

Уводната анестезия е най отговорен период на обща анестезия. По аналогия с авиацията, където излитането и кацането на самолет са най-опасни, в анестезиологията периодите на въвеждане в анестезия и излизане от нея се считат за такива. По отношение на емоционалната наситеност за анестезиолог тези периоди, особено периодът на въвеждане в анестезия, може би могат да бъдат сравнени с преживяванията на пилотите, на които хората напълно поверяват живота си.

Голямо морално бременатоварва плещите на анестезиолозите при всяко въвеждане в анестезия, въпреки опита и дългогодишната практика. Наистина, в този кратък период, изчислен в минути, анестезиологът трябва да инжектира интравенозно ултракъсодействащ анестетик, за да изключи съзнанието на пациента, след това мускулен релаксант и напълно да парализира всички напречно-набраздени мускули, като в същото време прехвърли пациента на изкуствено дишане (чрез вдухване на кислородно-газово-наркотична смес от торбата на апарата за анестезия през маската в белите дробове на пациента), след това спрете изкуственото дишане за кратък период, поставете ларингоскопа, бързо и внимателно поставете ендотрахеалната тръба в трахеята, надуйте маншета на тръбата, свържете последната към адаптера на анестезиологичната машина и, възобновявайки изкуствената вентилация на белите дробове, след това преминете към по-спокоен период - периода на поддържане на анестезин.

Последното, пак по аналогия с авиацияможе да се сравни с периода на включване на автопилота, след като самолетът достигне подходящата надморска височина и навигаторът избере желания курс. Има много опасности по време на периода на въвеждаща анестезия: нарушение на сърдечната дейност (до камерна фибрилация), рязък спад на кръвното налягане, лариаго и бронхоспазъм, регургитация, повръщане, неадекватен обмен на газ (хипоксия и хиперкапния) и др. Очевидно е, че изборът на средства за въвеждаща анестезия и методът на нейното прилагане трябва да бъдат внимателно обмислени от анестезиолога индивидуално за всеки пациент. Тук не трябва да има шаблон.

Най-широко разпространените в нашатадни са получили неинхалационен интравенозен път на анестезия. Той привлече вниманието на анестезиолозите, тъй като с този метод етапът на възбуждане не се проявява клинично. От лекарствата за интравенозна индукционна анестезия се използват барбитурати с ултракъсо действие - 1-2% разтвори на хексаснал или тиопентал-иатриум. Въвеждането (бавно) на тези лекарства се спира веднага щом пациентът загуби съзнание. Обикновено се консумират средно 200-400 mg лекарства.

През последните години се разпространи широко техника на невролептаналгезия, при който за въвеждане на пациента в анестезия се използват дроперидол (10-20 mg), фентан (0,2-0,4 mg), азотен оксид с кислород в съотношение 2:1 или 3:1. Много поддръжници имат и метод на атаралиезия, при който вместо невролептика дроперндол се използва атараксон седуксен (диазепам) в доза от 10-25 mg.

В детската анестезиология за индукционни целишироко използван метод за вдишване с маска. От анестетиците предпочитание се дава на халотан (0,5-2% обемни), с помощта на който децата бързо, за 2-3 минути, лесно и спокойно, без видимо вълнение, се инжектират в анестезия. Кетаминовата анестезия също заслужава внимание. Лекарството се прилага интрамускулно (5-7 mg/kg) или интравенозно (2 mg/kg).

За краткотрайна анестезия, особено в амбулаторната практика по време на изкуствено прекъсване на бременност и при брохологични изследвания, пропанидидът (епонтол, сомбревин) се използва широко. Лекарството се прилага интравенозно със скорост 8-10 mg / kg със скорост 30-50 mg / s, т.е. 500 mg от лекарството се прилагат за 15-30 секунди. Тази доза предизвиква наркотичен сън с продължителност 4-6 минути. За удължаване на анестезията се прилага половината от първоначалната доза.

Анестезиолог преди анестезияподготвя оборудване, инструменти и фармакологични средства, необходими за анестезия. Оборудването е монтирано така, че да не пречи на работата на хирурга, а анестезиологът може лесно да следи състоянието на пациента и да контролира устройствата. На масата за анестезия са разположени инструменти и фармакологични средства.

Спринцовки с разтвори на неинхалаторно лекарство (тиопентал-натрий и др.), мускулни релаксанти (дитилин, тубарин), продукти за първа помощ (адреналин, норепинефрин, преднизолон, мезатон, етимизол и др.), инструменти (ларингоскоп, интубационни щипци). , интубационни тръби с извити съединители, проводници за ендотрахеални тръби, разширител за уста, специален адаптер), превръзка за фарингеална тампонада, навлажнена с разтвор на фурацилин и изцедена.

След подготовка и проверка на апарата, инструментите и разтворите, необходими за анестезия, пациентът се доставя в операционната зала, а анестезиологът инсталира система за интравенозни вливания, пробиване на вената на горния крайник или катетеризация на вената с пластмасов катетър.

Въвеждаща анестезия.В лицево-челюстната хирургия методите за въвеждане на анестезия в някои случаи се определят от методите на трахеалната интубация. Ако се предполага, че интубацията се извършва чрез визуални методи (през устата или носа с помощта на ларингоскоп), тогава анестезията се прилага с интравенозни лекарства, най-често с барбитурати с кратко действие (тиопентал-натрий, хексенал), по-рядко с виадрил, геминеврин, кетамин.

В случаите, когато се очаква така наречената "сляпа" интубация и анестезиологът не знае как да я извърши с помощта на мускулни релаксанти, въвеждането в анестезия трябва да се извърши с инхалационни лекарства (за предпочитане халотан) през маска.

При въвеждане на краткодействащи барбитурати в анестезия обикновено се използва прясно приготвен 1-2% разтвор на натриев тиопентал или хексенал. Преди въвеждането на разтвор на барбитурат във вената за 5-7 минути е необходимо да се даде кислород на пациента през маската на анестезиологичната машина. След това барбитуратният разтвор се инжектира бавно във вената, докато настъпи наркотичен сън. След като пациентът заспи, в същата вена се инжектира 2% разтвор на дитилин или листенон, миорелаксин и се извършва интубация.

При деца може да се използва азотен оксид с кислород в съотношение 4:1 или 3:1 за въвеждаща анестезия с маска. След настъпването на съня кубиталната вена се пробива на детето и в нея се инжектира 1% разтвор на натриев тиопентал или хексенал (не повече от 3 mg / kg), а след това краткодействащ мускулен релаксант.

"Клинична оперативна лицево-челюстна хирургия", Н.М. Александров

Вижте също:

всичко видове анестезияразделени на 2 групи:

един). Обща анестезия (наркоза).

2). Местна анестезия.

Наркозата е изкуствено предизвикано обратимо инхибиране на централната нервна система, причинено от въвеждането на наркотични вещества, придружено от загуба на съзнание, всички видове чувствителност, мускулен тонус, всички условни и някои безусловни рефлекси.

От историята на анестезията:

През 1844 г. Х. Уелс използва инхалация с азотен оксид по време на екстракция на зъб. През същата година Я. А. Чистович използва етерна анестезия за ампутация на бедрото. Първата публична демонстрация на използването на анестезия по време на операция се състоя в Бостън (САЩ) през 1846 г.: зъболекарят У. Мортън даде етерна анестезия на пациента. Скоро W. Squire проектира апарат за етерна анестезия. В Русия етерът е използван за първи път през 1847 г. от Ф. И. Иноземцев.

• 1857 - C. Bernard демонстрира ефекта на кураре върху нервно-мускулния синапс.
• 1909 г. - за първи път е използвана интравенозна анестезия с хедонал (N.P. Кравков, S.P. Fedorov).
• 1910 г. - за първи път се използва трахеална интубация.
• 1920 г. - Описание на признаците на анестезия (Guedel).
• 1933 - Натриевият тиопентал е въведен в клиничната практика.
• 1951 - Сукалче синтезира халотан. През 1956 г. за първи път е използван в клиниката.
• 1966 - Първо използване на енфлуран.

Теории за анестезията

един). теория на коагулацията(Kuhn, 1864): наркотичните вещества причиняват вътреклетъчно сгъване на протеини в невроните, което води до нарушена функция.

2). липидна теория(Hermann, 1866, Meyer, 1899): повечето наркотични вещества са липотропни, в резултат на което блокират мембраните на невроните, нарушавайки техния метаболизъм.

3). Теория на повърхностното напрежение(теория на адсорбцията, Traube, 1904): анестетикът намалява силата на повърхностното напрежение на нивото на невронните мембрани.

четири). Редокс теория(Verworn, 1912): наркотичните вещества инхибират редокс процесите в невроните.

5). Хипоксична теория(1920): Анестетиците причиняват хипоксия на ЦНС.

6). Теория на водните микрокристали(Pauling, 1961): наркотичните вещества във воден разтвор образуват микрокристали, които предотвратяват образуването и разпространението на потенциал на действие по нервните влакна.

7). Мембранна теория(Hober, 1907, Winterstein, 1916): наркотичните вещества причиняват смущения в транспорта на йони през невронната мембрана, като по този начин блокират появата на потенциал за действие.

Нито една от предложените теории не обяснява напълно механизма на анестезията.

Модерни възгледи : в момента повечето учени, базирани на учението на N.E. Введенски, А.А. Ухтомски и И.П. Павлов, смятат, че анестезията е вид функционално инхибиране на централната нервна система ( физиологична теория за инхибиране на ЦНС- V.S. Галкин). Според П.А. Анохин, ретикуларната формация на мозъка е най-чувствителна към ефектите на наркотичните вещества, което води до намаляване на възходящото му влияние върху кората на главния мозък.

Класификация на анестезията

един). Фактори, влияещи върху ЦНС:

• Фармакодинамична анестезия- действието на наркотичните вещества.
• Електронаркоза- действието на електрическото поле.
• Хипнонаркоза- ефект на хипнозата.

2). Според начина на въвеждане на лекарството в тялото:

• Вдишване:

Маска.

Ендотрахеален (ETN).

Ендобронхиален.

• Без вдишване:

Интравенозно.

Интрамускулно (рядко се използва).

Ректално (обикновено само при деца).

3). По брой на наркотичните вещества:

• мононаркоза- Използва се 1 др.
• Смесена анестезия- Използват се няколко лекарства едновременно.
• Комбинирана анестезия- използването на различни лекарства на различни етапи от операцията; или комбинация от лекарства с лекарства, които селективно действат върху други функции на тялото (мускулни релаксанти, ганглиоблокери, аналгетици и др.).

четири). В зависимост от етапа на операцията:

• Въвеждаща анестезия- краткосрочен, протича без фаза на възбуждане. Използва се за бързо въвеждане в анестезия.
• Поддържаща анестезия- използва се през цялата операция.
• Основна анестезия- това е, така да се каже, фонът, на който се извършва основната анестезия. Действието на основната анестезия започва малко преди операцията и продължава известно време след нейното приключване.
• Допълнителна анестезия- на фона на поддържаща анестезия се прилагат други лекарства за намаляване на дозата на основния анестетик.

Инхалационна анестезия

Препарати за инхалационна анестезия

един). Течни анестетици- изпаряващи се, имат наркотичен ефект:

• Флуоротан (наркотан, халотан) - използва се в повечето домашни устройства.
• По-рядко се използват енфлуран (етран), метоксифлуран (ингалан, пентран).
• Изофлуран, севофлуран, десфлуран са нови съвременни анестетици (използвани в чужбина).

Съвременните анестетици имат силно наркотично, антисекреторно, бронходилататорно, ганглиоблокиращо и миорелаксиращо действие, бързо въвеждане в анестезия с кратка фаза на възбуждане и бързо събуждане. Не дразнете лигавицата на дихателните пътища.

Странични ефекти халотан: възможността за депресия на дихателната система, спад на кръвното налягане, брадикардия, хепатотоксичност, повишава чувствителността на миокарда към адреналин (поради това тези лекарства не трябва да се използват с халотанова анестезия).

Понастоящем не се използват етер, хлороформ и трихлоретилен.

2). Газообразни анестетици:

Най-често срещаният е азотен оксид, защото предизвиква бързо въвеждане в анестезия без практически фаза на възбуждане и бързо събуждане. Използва се само в комбинация с кислород: 1:1, 2:1, 3:1 и 4:1. Невъзможно е да се намали съдържанието на кислород в сместа под 20% поради развитието на тежка хипоксия.

недостатъке, че причинява повърхностна анестезия, слабо инхибира рефлексите и причинява недостатъчна мускулна релаксация. Поради това се използва само за краткосрочни операции, които не проникват в кухините на тялото, както и за индукционна анестезия при големи операции. Възможно е използването на азотен оксид за поддържаща анестезия (в комбинация с други лекарства).

Циклопропанът в момента практически не се използва поради възможността от потискане на дишането и сърдечната дейност.

Принципът на устройството на анестезиологичните машини

Всяка машина за анестезия съдържа основните компоненти:

един). Дозиметър - служи за точно дозиране на наркотични вещества. По-често се използват ротационни дозиметри от типа на поплавъка (обемът на поплавъка показва дебита на газа в литри в минута).

2). Изпарител - служи за превръщане на течни наркотични вещества в пара и представлява съд, в който се налива упойка.

3). Цилиндри за газообразни вещества- кислород (сини бутилки), азотен оксид (сиви бутилки) и др.

четири). Дихателен блок- състои се от няколко части:

• дихателна торба- служи за ръчна вентилация, както и резервоар за натрупване на излишни наркотични вещества.
• Адсорбер- служи за абсорбиране на излишния въглероден диоксид от издишания въздух. Изисква подмяна на всеки 40-60 минути работа.
• клапани- служат за еднопосочно движение на наркотичното вещество: клапан за вдишване, клапан за издишване, предпазен клапан (за изхвърляне на излишните наркотични вещества във външната среда) и нереверсивен клапан (за разделяне на потоците на вдишания и издишания наркотик). вещества)
  Най-малко 8-10 литра въздух трябва да текат към пациента на минута (от които поне 20% е кислород).

В зависимост от принципа на действие на дихателния блок има 4 дихателни кръга:

един). Отворен цикъл:

Вдишване - от атмосферния въздух през изпарителя.

Издишайте - към външната среда.

2). Полуотворена верига:

Вдишване - от апарата.

Издишайте - към външната среда.

Недостатъци на отворените и полуотворените веригиса замърсяването на въздуха в операционната зала и високата консумация на наркотични вещества.

3). Полузатворен контур:

Вдишване - от апарата.

Издишване - частично във външната среда, частично - обратно в апарата.

четири). Затворен цикъл:

Вдишване - от апарата.

Издишайте - в апарата.

При използване на полузатворени и затворени вериги въздухът, преминал през адсорбера, се освобождава от излишния въглероден диоксид и отново влиза в пациента. единственият недостатъкна тези две вериги е възможността за развитие на хиперкапния поради повреда на адсорбера. Работата му трябва да се следи редовно (признак за работата му е известно нагряване, тъй като процесът на абсорбиране на въглероден диоксид протича с отделянето на топлина).

В момента се използва апарати за анестезия Polinarkon-2, -4 и -5, които осигуряват възможност за дишане през всяка от 4-те вериги. Съвременните анестезиологични зали са комбинирани с вентилатори (РО-5, РО-6, ФАЗА-5). Те ви позволяват да контролирате:

• Дихателен и минутен обем на белите дробове.
• Концентрацията на газовете във вдишания и издишания въздух.
• Съотношение на инспираторното към експираторното време.
• налягане на изхода.

От вносните устройства най-популярни са Omega, Draeger и др.

Етапи на анестезия(Guedel, 1920):

един). Етап на аналгезия(продължава 3-8 минути): постепенно потискане на съзнанието, рязко намаляване на чувствителността към болка; въпреки това торакалните рефлекси, както и температурната и тактилната чувствителност са запазени. Дишането и хемодинамичните показатели (пулс, артериално налягане) са в норма.

В стадия на аналгезия се разграничават 3 фази (Artusio, 1954):

• Начална фаза- аналгезия и амнезия още.
• Фаза на пълна аналгезия и частична амнезия.
• Фаза на пълна аналгезия и пълна амнезия.

2). Етап на възбуждане(продължава 1-5 минути): беше особено изразен по време на използването на етерна анестезия. Веднага след загубата на съзнание започва двигателно и говорно възбуждане, което е свързано с възбуждането на подкорието. Дишането се ускорява, кръвното налягане леко се повишава, развива се тахикардия.

3). Стадий на наркотичен сън (хирургичен стадий):

Има 4 нива:

Аз - У ниво на движение на очната ябълка:очните ябълки правят плавни движения. Зениците са свити, реакцията на светлина е запазена. Рефлексите и мускулният тонус са запазени. Хемодинамичните показатели и дишането са в норма.

II - Липса на корнеален рефлекс: очните ябълки са неподвижни. Зениците са свити, реакцията на светлина е запазена. Липсват рефлекси (включително корнеални). Мускулният тонус започва да намалява. Дишането е бавно. Хемодинамичните показатели са нормални.

III - Ниво на разширяване на зеницата: зениците са разширени, реакцията им към светлина е слаба. Рязко намаляване на мускулния тонус, коренът на езика може да падне назад и да блокира дихателните пътища. Пулсът се ускорява, налягането намалява. Недостиг на въздух до 30 в минута (диафрагмалното дишане започва да преобладава над реберното дишане, издишването е по-дълго от вдишването).

IV- Диафрагмено ниво на дишане: зениците са разширени, няма реакция към светлина. Пулсът е учестен, нишковиден, налягането е рязко намалено. Дишането е повърхностно, аритмично, изцяло диафрагмено. В бъдеще настъпва парализа на дихателните и вазомоторните центрове на мозъка. По този начин четвъртото ниво е признак на предозиране на наркотични вещества и често води до смърт.

Дълбочина на анестезиятакогато се използва инхалационна мононаркоза, тя не трябва да надвишава I-II ниво на хирургичния етап, само за кратко време може да се задълбочи до ниво III. Когато се използва комбинирана анестезия, нейната дълбочина обикновено не надвишава 1 ниво на хирургичния етап. Предлага се операция на етапа на анестезия (анестезия на Рауш): могат да се извършват краткотрайни повърхностни интервенции и с добавяне на мускулни релаксанти може да се извърши почти всяка операция.

четири). Етап на пробуждане(продължава от няколко минути до няколко часа, в зависимост от получената доза и състоянието на пациента): настъпва след спиране на доставката на наркотично вещество и се характеризира с постепенно възстановяване на съзнанието на други функции на тялото в обратен ред.

Тази класификация рядко се използва за интравенозна анестезия, тъй като хирургичният етап се достига много бързо и премедикацията с наркотични аналгетици или атропин може значително да промени реакцията на зениците.

Маска анестезия

Използва се маскова анестезия:

• За кратки операции.
• Ако е невъзможно да се извърши трахеална интубация (анатомични особености на пациента, травма).
• Когато се прилага под анестезия.
• Преди трахеална интубация.

Техника:

един). Главата на пациента се хвърля назад (това е необходимо, за да се осигури по-голяма проходимост на горните дихателни пътища).

2). Нанесете маска, така че да покрива устата и носа. Анестезиологът трябва да поддържа маската по време на цялата анестезия.

3). Пациентът се оставя да направи няколко вдишвания през маската, след това се свързва чист кислород и едва след това започва подаването на наркотичното вещество (постепенно увеличаване на дозата).

четири). След като анестезията навлезе в хирургичния етап (ниво 1-2), дозата на лекарството вече не се увеличава и се поддържа на индивидуално ниво за всеки човек. Когато анестезията се задълбочи до 3-то ниво на хирургичния етап, анестезиологът трябва да изведе долната челюст на пациента напред и да я задържи в това положение (за да предотврати ретракция на езика).

Ендотрахеална анестезия

Използва се по-често от други, главно при продължителни коремни операции, както и при операции на органи на шията. Интубационната анестезия е използвана за първи път в експеримента от Н. И. Пирогов през 1847 г., по време на операции - от К. А. Рауфус през 1890 г

Предимствата на ETN пред останалите са:

• Точно дозиране на наркотичните вещества.
• Надеждна проходимост на горните дихателни пътища.
• Аспирацията е практически изключена.

Техника на трахеална интубация:

Задължителни условия за започване на интубация са: липса на съзнание, достатъчна мускулна релаксация.

един). Направете максимално удължаване на главата на пациента. Долната челюст е изнесена напред.

2). В устата на пациента, от страната на езика, се вкарва ларингоскоп (с право или извито острие), с който се повдига епиглотисът. Те изследват: ако гласните струни се движат, тогава не може да се извърши интубация, т.к. можеш да ги нараниш.

3). Под контрола на ларингоскоп ендотрахеална тръба с необходимия диаметър се вкарва в ларинкса и след това в трахеята (за възрастни обикновено №. Твърде много надуване на маншета може да доведе до рани от налягане в трахеалната стена, а твърде малкото ще наруши уплътнението.

четири). След това е необходимо да слушате дишането на двата бели дроба с помощта на фонендоскоп. Ако се интубира твърде дълбоко, тръбата може да навлезе в по-дебелия десен бронх. В този случай дишането отляво ще бъде отслабено. Ако тръбата опира в бифуркацията на трахеята, никъде няма да има шум от дишане. Ако тръбата навлезе в стомаха, на фона на липсата на дихателни звуци, епигастриумът започва да се подува.

Напоследък все по-често ларингеална маска. Това е специална тръба с устройство за отвеждане на дихателната смес до входа на ларинкса. Основното му предимство е лекотата на използване.

Ендобронхиална анестезия

използва се при белодробни операции, когато трябва да се вентилира само един бял дроб; или двата бели дроба, но в различни режими. Използва се интубация както на единия, така и на двата главни бронха.

Показания :

един). Абсолютна (анестезия):

• Заплахата от инфекция на дихателните пътища от бронхиектазии, белодробни абсцеси или емпием.
• Изтичане на газ. Може да възникне при спукване на бронх.

2). Относително (хирургично): подобряване на хирургичния достъп до белия дроб, хранопровода, предната повърхност на гръбначния стълб и големите съдове.

Колапс на белия дробот страна на операцията подобрява хирургичния достъп, намалява травмата на белодробната тъкан, позволява на хирурга да работи върху бронхите без изтичане на въздух и ограничава разпространението на инфекция с кръв и храчки към противоположния бял дроб.

За ендобронхиална анестезия се използват:

• Ендобронхиални обтуратори
• Тръби с двоен лумен (дясно и ляво).

Сплескване на колабирал бял дроб след операция:

Бронхите на колабиралия бял дроб трябва да бъдат почистени от храчки до края на операцията. Дори при отворена плеврална кухина в края на операцията е необходимо колабиралият бял дроб да се раздуе под визуален контрол с помощта на ръчна вентилация. За следоперативния период се предписват физиотерапия и кислородна терапия.

Концепцията за адекватността на анестезията

Основните критерии за адекватност на анестезията са:

• Пълна загуба на съзнание.
• Кожата е суха, нормален цвят.
• Стабилна хемодинамика (пулс и налягане).
• Диурезата не е по-ниска от 30-50 ml/час.
• Липса на патологични промени на ЕКГ (ако се наблюдава).
• Нормални обемни показатели за вентилация на белите дробове (определени с помощта на анестезиологична машина).
• Нормални нива на кислород и въглероден диоксид в кръвта (определени с помощта на пулсов оксиметър, който се носи на пръста на пациента).

Премедикация

Това е въвеждането на лекарства преди операцията, за да се намали вероятността от интраоперативни и следоперативни усложнения.

Задачи на премедикацията:

един). Намалена емоционална възбуда, чувство на страх преди операцията. Използват се сънотворни (фенобарбитал) и транквиланти (диазепан, феназепам).

2). Стабилизиране на автономната нервна система. Използват се антипсихотици (хлорпромазин, дроперидол).

3). Предотвратяване на алергични реакции. Използват се антихистамини (дифенхидрамин, супрастин, пиполфен).

четири). Намалена секреция на жлезите. Използват се антихолинергици (атропин, метацин).

5). Укрепване на действието на анестетиците. Използват се наркотични аналгетици (промедол, омнопон, фентанил).

Предложени са множество схеми за премедикация.

Схема на премедикация преди спешна операция:

• Промедол 2% - 1 ml / m.
• Атропин - 0,01 mg/kg s.c.
• Дифенхидрамин 1% - 1-2 ml / m или (според показанията) дроперидол.

Схема на премедикация преди планирана операция:

един). Предната вечер, преди лягане - сънотворни (фенобарбитал) или транквилизатор (феназепам).

2). Сутрин, 2-3 часа преди операцията - антипсихотик (дроперидол) и транквилизатор (феназепам).

3). 30 минути преди операцията:

• Промедол 2% - 1 ml / m.
• Атропин - 0,01 mg/kg s.c.
• Дифенхидрамин 1% - 1-2 ml / m.

Интравенозна анестезия

Това е анестезия, причинена от интравенозно приложение на наркотични вещества.

Основни предимства интравенозна анестезия са:

един). Бързо въвеждане в анестезия, приятно за пациента, практически без стадий на възбуда.

2). Техническа лекота на изпълнение.

3). Възможност за строга отчетност на наркотичните вещества.

четири). Надеждност.

Методът обаче не е без недостатъци:

един). Продължава за кратко (обикновено 10-20 минути).

2). Не дава пълно отпускане на мускулите.

3). По-голяма вероятност от предозиране в сравнение с инхалаторната анестезия.

Следователно интравенозната анестезия рядко се използва самостоятелно (под формата на мононаркоза).

Механизмът на действие на почти всички лекарства за интравенозна анестезия е изключване на съзнанието и дълбоко инхибиране на централната нервна система, докато потискането на чувствителността се случва втори път. Изключение прави кетаминът, чието действие се характеризира с достатъчно обезболяване при частично или напълно запазено съзнание.

Основните лекарства, използвани за интравенозна анестезия

един). Барбитурати:

• Натриевият тиопентал е основното лекарство.
• Гексенал, тиаминал - се използват по-рядко.

Са използваниза въвеждаща анестезия и за краткотрайна анестезия при леки операции. Механизмът на действие се обяснява с инхибиторния ефект върху ретикуларната формация на мозъка.

Разтворът се приготвя преди операцията: 1 флакон (1 грам) се разтваря в 100 ml физиологичен разтвор (получава се 1% разтвор) и се инжектира венозно със скорост приблизително 5 ml на минута. 1-2 минути след началото на приложението обикновено се появява неизразено речево възбуждане (дезинхибиране на субкортикалните структури). Моторното възбуждане не е характерно. След още 1 минута съзнанието е напълно изключено и пациентът навлиза в хирургичния етап на анестезия, който продължава 10-15 минути. Дългата продължителност на анестезията се постига чрез частично приложение на 0,1-0,2 g от лекарството (т.е. 10-20 ml разтвор). Общата доза на лекарството е не повече от 1 g.

Възможни странични ефекти: потискане на дишането и сърдечната дейност, спад на кръвното налягане. Барбитуратите са противопоказани при остра чернодробна недостатъчност.

2). Кетамин (кеталар, калипсол).

използваниза краткотрайна анестезия, както и компонент в комбинирана анестезия (във поддържащата фаза на анестезия) и атаралгезия (заедно с транквиланти).

Механизъм на действиеТова лекарство се основава на временно прекъсване на нервните връзки между различни части на мозъка. Има ниска токсичност. Може да се прилага както интравенозно, така и интрамускулно. Общата доза е 1-2 mg/kg (интравенозно) или 10 mg/kg (мускулно).

След 1-2 минути след инжектирането настъпва аналгезия, но съзнанието е запазено и е възможно да се говори с пациента. След операцията пациентът не си спомня нищо поради развитието на ретроградна амнезия.

Това е единственият анестетик, който стимулира сърдечно-съдовата система, така че може да се използва при пациенти със сърдечна недостатъчност и хиповолемия; противопоказан при пациенти с хипертония.

Възможни странични ефекти: повишено кръвно налягане, тахикардия, повишена чувствителност на сърцето към катехоламини, гадене и повръщане. Характеризира се с плашещи халюцинации (особено при събуждане). За профилактиката им в предоперативния период се прилагат транквиланти.

Кетаминът е противопоказан при пациенти с повишен ICP, хипертония, ангина пекторис и глаукома.

3). Деприван (пропофол). Ампули 20 ml 1% разтвор.

Едно от най-модерните лекарства. Действа кратко и затова обикновено изисква комбинация с други лекарства. Това е лекарството на избор за индукционна анестезия, но може да се използва и за дългосрочна анестезия. Единична доза - 2-2,5 mg / kg, след въвеждането на анестезия продължава 5-7 минути.

Възможните нежелани реакции са много редки: краткотрайна апнея (до 20 секунди), брадикардия, алергични реакции.

четири). Натриев оксибутират(GHB - гама-хидроксимаслена киселина).

Използва се за въвеждане в анестезия. Лекарството има ниска токсичност, поради което е лекарството по избор при отслабени и възрастни пациенти. В допълнение, GHB има и антихипоксичен ефект върху мозъка. Лекарството трябва да се прилага много бавно. Общата доза е 100-150 mg/kg.

Недостатъкът му е само, че не предизвиква пълна аналгезия и мускулна релаксация, което налага комбинирането му с други лекарства.

5) Етомидат - използва се предимно за въвеждане в анестезия и за краткотрайна анестезия. Единична доза (продължава 5 минути) е 0,2-0,3 mg / kg (можете да въведете отново не повече от 2 пъти). Предимството на това лекарство е, че не засяга сърдечно-съдовата система.

Странични ефекти: гадене и повръщане при 30% от възрастните и неволеви движения веднага след прилагане на лекарството.

6). Пропанидид (епонтол, сомбревин).

Използва се предимно за въвеждане в анестезия, както и за краткотрайни операции. Анестезията идва "в края на иглата", събуждането - много бързо (след 5 минути).

7). Виадрил (предион).

Използва се в комбинация с азотен оксид - за въвеждане в анестезия, както и при ендоскопски изследвания.

Propanidide и Viadryl практически не се използват през последните няколко години.

Мускулни релаксанти

Има 2 групи мускулни релаксанти:

един). Антидеполяризиращ(продължително действие - 40-60 минути): диплацин, анатруксониум, диоксоний, ардуан. Механизмът на тяхното действие е блокадата на холинергичните рецептори, в резултат на което не настъпва деполяризация и мускулите не се свиват. Антагонистът на тези лекарства е инхибитор на холинестеразата (прозерин), т.к. холинестеразата спира да разрушава ацетилхолина, който се натрупва в количеството, необходимо за преодоляване на блокадата.

2). Деполяризиращ(краткодействащи - 5-7 минути): дитилин (листенон, миорелаксин). В доза от 20-30 mg предизвиква мускулна релаксация, в доза от 40-60 mg спира дишането.

Механизмът на действие е подобен на ацетилхолина, т.е. те причиняват дълготрайна персистираща деполяризация на мембраните, предотвратявайки реполяризацията. Антагонистът е псевдохолинестераза (намира се в прясно цитирана кръв). Прозерин не може да се използва, защото. поради инхибирането на холинестеразата, той засилва действието на дитилин.

Ако и двете групи мускулни релаксанти се използват едновременно, тогава е възможен „двоен блок“ - дитилинът има свойствата на лекарства от първата група, което води до дългосрочно спиране на дишането.

Наркотични аналгетици

намаляват възбудимостта на рецепторите за болка, предизвикват еуфория, антишокови, хипнотични, антиеметични ефекти, намаляват секрецията на стомашно-чревния тракт.

Странични ефекти:

потискане на дихателния център, намалена перисталтика и секреция на стомашно-чревния тракт, гадене и повръщане. Пристрастяването се появява бързо. За да се намалят страничните ефекти, те се комбинират с антихолинергици (атропин, метацин).

Са използваниза премедикация, в следоперативния период, а също и като компонент на комбинирана анестезия.

Противопоказания:общо изтощение, недостатъчност на дихателния център. За анестезия на раждане не се използва.

един). Omnopon (Pantopon) - смес от опиумни алкалоиди (съдържа до 50% морфин).

2). Promedol - в сравнение с морфина и омнопон има по-малко странични ефекти и поради това е лекарство на избор за премедикация и централна аналгезия. Аналгетичният ефект продължава 3-4 часа.

3). Фентанил - има силен, но краткотраен (15-30 минути) ефект, поради което е лекарството по избор за невролептаналгезия.

При предозиране на наркотични аналгетици се използва налоксон (опиатен антагонист).

Класификация на интравенозната анестезия

един). Централна аналгезия.

2). Невролептаналгезия.

3). Атаралгезия.

Централна аналгезия

Поради въвеждането на наркотични аналгетици (промедол, омнопон, фентанил) се постига изразена аналгезия, която играе основна роля. Наркотичните аналгетици обикновено се комбинират с мускулни релаксанти и други лекарства (деприван, кетамин).

Въпреки това, високите дози лекарства могат да доведат до респираторна депресия, което често води до преминаване към вентилатор.

Невролептаналгезия (NLA)

Методът се основава на комбинирано приложение:

един). Наркотични аналгетици (фентанил), които осигуряват облекчаване на болката.

2). Антипсихотици (дроперидол), които потискат вегетативните реакции и предизвикват чувство на безразличие у пациента.

Използва се и комбиниран препарат, съдържащ двете вещества (таламонал).

Предимства на метода е бързото начало на безразличие към всичко наоколо; намаляване на вегетативните и метаболитни промени, причинени от операцията.

Най-често NLA се използва в комбинация с локална анестезия, а също и като компонент на комбинирана анестезия (фентанил с дроперидол се прилага на фона на анестезия с азотен оксид). В последния случай лекарствата се прилагат частично на всеки 15-20 минути: фентанил - с увеличаване на сърдечната честота, дроперидол - с повишаване на кръвното налягане.

Атаралгезия

Това е метод, който използва комбинация от лекарства от 2 групи:

един). Транквиланти и успокоителни.

2). Наркотични аналгетици (промедол, фентанил).

Резултатът е състояние на атараксия („обездушаване“).

Атаралгезия обикновено се използва за леки повърхностни операции, както и като компонент на комбинирана анестезия. В последния случай добавете към горните лекарства:

• Кетамин - за потенциране на наркотичното действие.
• Антипсихотици (дроперидол) - за невровегетативна защита.
• Мускулни релаксанти - за намаляване на мускулния тонус.
• Азотен оксид - за задълбочаване на анестезията.

Концепцията за комбинирана анестезия

Комбинираната интубационна анестезия в момента е най-надеждният, управляем и универсален метод за анестезия. Употребата на няколко лекарства ви позволява да намалите дозата на всяко от тях и по този начин да намалите вероятността от усложнения. Следователно, това е метод на избор при екстензивни травматични операции.

Предимства на комбинираната анестезия:

• Бързо въвеждане в анестезия без практически фаза на възбуждане.
• Намалена токсичност на лекарството.
• Комбинацията от мускулни релаксанти и невролептици позволява работа на 1-во ниво на хирургичния етап на анестезия, а понякога дори на етапа на аналгезия. Това намалява дозата на основния анестетик и по този начин намалява риска от усложнения на анестезията.
• Ендотрахеалното приложение на респираторна смес също има своите предимства: бързо управление на анестезията, добра проходимост на дихателните пътища, предотвратяване на аспирационни усложнения и възможност за саниране на дихателните пътища.

Етапи на комбинирана анестезия:

един). Въвеждаща анестезия:

Обикновено се използва едно от следните лекарства:

• Барбитурати (натриев тиопентал);
• Натриев оксибутират.
• Деприван.
• Рядко се използва пропанидид в комбинация с наркотичен аналгетик (фентанил, промедол).

В края на въвеждането в анестезия може да настъпи респираторна депресия. В този случай е необходимо да започнете вентилация с маска.

2). Трахеална интубация:

Преди интубация се прилагат интравенозно краткодействащи мускулни релаксанти (дитилин), като се продължи механичната вентилация през маска за 1-2 минути с чист кислород. След това се извършва интубация, спирайки вентилацията за това време (няма дишане, така че интубацията не трябва да отнема повече от 30-40 секунди).

3). Основна (поддържаща) анестезия:

Основната анестезия се извършва по 2 основни начина:

• Приложете инхалационни анестетици (халотан; или азотен оксид в комбинация с кислород).
• Прилага се и невролептаналгезия (фентанил с дроперидол), самостоятелно или в комбинация с азотен оксид.

Анестезията се поддържа на ниво 1-2 от хирургичния етап. За да се отпуснат мускулите, анестезията не се задълбочава до ниво 3, но се инжектират мускулни релаксанти с кратко действие (дитилин) или дългодействащи (ардуан). Въпреки това мускулните релаксанти причиняват пареза на всички мускули, включително дихателните, поради което след прилагането им винаги преминават към механична вентилация.

За да се намали дозата на основния анестетик, допълнително се използват невролептици и натриев оксибутират.

четири). Оттегляне от анестезия:

До края на операцията въвеждането на наркотични вещества постепенно се спира. Пациентът започва да диша сам (в този случай анестезиологът отстранява ендотрахеалната тръба) и идва в съзнание; всички функции се възстановяват постепенно. Ако спонтанното дишане не се възстанови дълго време (например след използване на дългодействащи мускулни релаксанти), тогава декураризацията се извършва с помощта на антагонисти - инхибитори на холинестеразата (прозерин). За стимулиране на дихателния и вазомоторния център се прилагат аналлептици (кордиамин, бемегрид, лобелин).

Контрол върху прилагането на анестезия

По време на анестезията анестезиологът непрекъснато следи следните параметри:

един). На всеки 10-15 минути измервайте кръвното налягане и пулса. Желателно е да се контролира и CVP.

2). При хора със сърдечни заболявания се извършва ЕКГ мониториране.

3). Контролират се параметрите на механичната вентилация (дихателен обем, минутен обем на дишане и др.), както и парциалното напрежение на кислорода и въглеродния диоксид във вдишания, издишания въздух и в кръвта.

четири). Контролни индикатори на киселинно-алкалното състояние.

5). На всеки 15-20 минути анестезиологът извършва аускултация на белите дробове (за контрол на позицията на ендотрахеалната тръба), а също така проверява проходимостта на тръбата със специален катетър. В случай на нарушение на плътността на тръбата към трахеята (в резултат на отпускане на мускулите на трахеята), е необходимо да се изпомпва въздух в маншета.

Анестезиологичната сестра поддържа анестезиологична карта, в която се отбелязват всички изброени параметри, както и наркотичните вещества и техните дози (като се вземе предвид етапът на анестезия, в който са въведени). Анестезиологичната карта се поставя в медицинската история на пациента.

След настъпването на съня в същата вена се инжектира 1% (10-15 ml) или 2% (5-8 ml) разтвор на дитилин и се интубира. Както отбелязва И. Н. Муковозов, по-добре е да се използва кубиталната вена за въвеждане на различни разтвори и кръвопреливане, тъй като тромбофлебитът често се появява по време на венесекция на голямата сафенова вена на долния крайник в следоперативния период.

По-добре е да се прилагат лекарства и да се прелива кръв във вената на горния крайник от страната, противоположна на основната операция, тъй като това е по-малко неудобно за хирурга. Ако вените са слабо изразени или има белези в областта на лакътя, е необходимо да се направи венепункция на другата ръка, дори ако това е по-малко удобно за хирурга, или венесекция на голямата вена сафена на областта на вътрешния глезен (разрез 1,5-2 cm отпред на вътрешните глезени).

Във връзка с въвеждането на разтвор на тиопентал или хексенал във вената, някои пациенти изпитват намаляване на дълбочината на дишане и честотата на дихателните движения и много рядко спазъм на ларинкса и задържане на дишането (А. А. Воликов, И. Н. Муковозов, 1959 г. и др.).

Методът на ректална анестезия при малки деца е следният: сутрин детето не се храни; след почистваща клизма за 30 минути. преди операцията, 5% разтвор на тиопентал се инжектира в ректума (в отделението) в размер на 0,5 ml на 1 kg телесно тегло.

След 8-10 минути. детето започва сънливо състояние и след 15-20 минути. той заспива. В сънливо състояние детето се отвежда в операционната зала, където, ако е необходимо, допълнително се инжектират 2-3 ml 1% разтвор на тиопентал във вената. След настъпването на достатъчно дълбок сън се прилага интравенозно краткодействащ релаксант и се интубира.

За индукционна анестезия при деца често се използва инхалация на азотен оксид с кислород (в съотношение 4:1 и 3:1) с помощта на маска.

На спящо дете се прави венопункция на кубиталната вена и първо се инжектира 1% разтвор на тиопентал или хексенал (със скорост не повече от 3 mg / kg), а след това краткодействащ релаксант.

Ако не е възможно да се пробие вената, релаксантът се инжектира интрамускулно в областта на брадичката или интралингвално; в същото време мускулната релаксация и спирането на дишането настъпват почти едновременно с това след интравенозно приложение.

"Основи на хирургическата стоматология",
Ю.И. Бернадски

Анестезиология и реанимация: бележки от лекции Марина Александровна Колесникова

5. Етапи на анестезия

5. Етапи на анестезия

Има три етапа на анестезия.

1. Въведение в анестезията. Въвеждащата анестезия може да се извърши с всяко наркотично вещество, срещу което настъпва доста дълбок анестетичен сън без етап на възбуда. Най-често се използват барбитурати, фентанил в комбинация със сомбревин, смлян със сомбревин. Често се използва и натриев тиопентал. Лекарствата се използват под формата на 1% разтвор, прилагат се интравенозно в доза от 400-500 mg. На фона на въвеждащата анестезия се прилагат мускулни релаксанти и се извършва трахеална интубация.

2. Поддържане на анестезия. За поддържане на обща анестезия можете да използвате всеки наркотик, който може да предпази тялото от хирургична травма (халотан, циклопропан, азотен оксид с кислород), както и невролептаналгезия. Поддържа се анестезия на първо и второ ниво на хирургичния етап и се прилагат мускулни релаксанти за премахване на мускулното напрежение, което причинява миоплегия на всички групи скелетни мускули, включително дихателните. Ето защо основното условие за съвременния комбиниран метод на анестезия е механичната вентилация, която се извършва чрез ритмично притискане на торба или козина или с помощта на апарат за изкуствено дишане.

Напоследък най-разпространената невролептаналгезия. С този метод за анестезия се използват азотен оксид с кислород, фентанил, дроперидол, мускулни релаксанти.

Въвеждаща интравенозна анестезия. Анестезията се поддържа чрез вдишване на азотен оксид с кислород в съотношение 2: 1, фракционно интравенозно приложение на фентанил и дроперидол 1-2 ml на всеки 15-20 минути. При повишаване на сърдечната честота се прилага фентанил, при повишаване на кръвното налягане - дроперидол. Този вид анестезия е по-безопасен за пациента. Фентанил подобрява облекчаването на болката, дроперидолът потиска вегетативните реакции.

3. Оттегляне от анестезия. До края на операцията анестезиологът постепенно спира прилагането на наркотични вещества и мускулни релаксанти. Съзнанието се връща на пациента, независимото дишане и мускулният тонус се възстановяват. Критерият за оценка на адекватността на спонтанното дишане са показателите RO 2, RCO 2, pH. След събуждане, възстановяване на спонтанното дишане и тонуса на скелетната мускулатура, анестезиологът може да екстубира пациента и да го транспортира за по-нататъшно наблюдение в стаята за възстановяване.

От книгата Анестезиология и реанимация автор

От книгата Анестезиология и реанимация автор Марина Александровна Колесникова

автор Марина Александровна Колесникова

От книгата Анестезиология и реанимация: Бележки за лекции автор Марина Александровна Колесникова

От книгата Анестезиология и реанимация: Бележки за лекции автор Марина Александровна Колесникова

От книгата Анестезиология и реанимация: Бележки за лекции автор Марина Александровна Колесникова