Препарати за индукционна анестезия. Адекватността на анестезията

I етап - въвеждане в анестезия. Въвеждащата анестезия може да се извърши с всяко наркотично вещество, срещу което настъпва достатъчно дълбок анестетичен сън без етап на възбуда. Използват се предимно барбитурати. фентанил в комбинация със сомбревин, смлян със сомбревин. Често се използва и натриев тиопентал. Лекарствата се използват под формата на 1% разтвор, прилагат се интравенозно в доза от 400-500 mg. На фона на въвеждащата анестезия се прилагат мускулни релаксанти и се извършва трахеална интубация.

II етап - поддържане на анестезията. За поддържане на обща анестезия можете да използвате всяко лекарство, което може да предпази тялото от хирургична травма (халотан, циклопропан, азотен оксид с кислород), както и невролептаналгезия. На първо и второ ниво на хирургичния етап се поддържа анестезия, а за премахване на мускулното напрежение се прилагат мускулни релаксанти, които причиняват миоплегия на всички групи скелетни мускули, включително дихателните. Ето защо основното условие за съвременния комбиниран метод на анестезия е механичната вентилация, която се извършва чрез ритмично притискане на торба или козина или с помощта на апарат за изкуствено дишане.

Напоследък най-разпространена е невролептаналгезията. При този метод за анестезия се използва азотен оксид с кислород. фентанил, дроперидол. мускулни релаксанти. Въвеждаща интравенозна анестезия. Анестезията се поддържа чрез вдишване на азотен оксид с кислород в съотношение 2: 1, фракционно интравенозно приложение на фентанил и дроперидол 1-2 ml на всеки 15-20 минути. С увеличаване на сърдечната честота се прилага фентанил. с повишаване на кръвното налягане - дроперидол. Този вид анестезия е по-безопасен за пациента. фентанил засилва облекчаването на болката, дроперидолът потиска вегетативните реакции.

Етап III - излизане от анестезия. До края на операцията анестезиологът постепенно спира прилагането на наркотични вещества и мускулни релаксанти. Съзнанието се връща на пациента, независимото дишане и мускулният тонус се възстановяват. Критериите за оценка на адекватността на спонтанното дишане са показателите за PO2, PCO2 и pH. След събуждане, възстановяване на спонтанното дишане и тонуса на скелетната мускулатура, анестезиологът може да екстубира пациента и да го транспортира за по-нататъшно наблюдение в стаята за възстановяване.

Методи за контрол върху провеждането на анестезия. По време на обща анестезия непрекъснато се определят и оценяват основните параметри на хемодинамиката. Измервайте кръвното налягане, пулса на всеки 10-15 минути. При хора със заболявания на сърцето и кръвоносните съдове, както и при гръдни операции е особено важно да се извършва постоянен мониторинг на сърдечната дейност.

Електроенцефалографското наблюдение може да се използва за определяне на нивото на анестезия. За да се контролира белодробната вентилация и метаболитните промени по време на анестезия и операция, е необходимо да се изследва киселинно-алкалното състояние (PO2, PCO2, pH, BE).

По време на анестезия медицинската сестра поддържа анестезиологична карта на пациента, в която задължително записва основните показатели на хомеостазата: пулс, кръвно налягане, централно венозно налягане, честота на дишане и параметри на вентилатора. Тази карта отразява всички етапи на анестезията и операцията, показва дозите на наркотични вещества и мускулни релаксанти. отбелязват се всички лекарства, използвани по време на анестезия, включително трансфузионна среда. Записва се времето на всички етапи от операцията и приема на лекарства. В края на операцията се определя общото количество на всички използвани лекарства, което се отбелязва и в анестезиологичната карта. Прави се протокол за всички усложнения по време на анестезия и операция. Анестезиологичната карта е вградена в медицинската история.

Понастоящем няма теории за анестезията, които ясно да определят наркотичния механизъм на действие на анестетиците. Сред наличните теории за анестезията най-значимите са следните. Лекарствата могат да причинят специфични промени във всички органи и системи. В периода на насищане на тялото с наркотичен аналгетик се наблюдава определен етап в промяната на съзнанието, дишането и кръвообращението на пациента. Следователно има етапи, които характеризират дълбочината на анестезията. Тези етапи се проявяват особено ясно по време на етерна анестезия. Има 4 етапа:

1) аналгезия;

2) възбуда;

3) хирургичен етап, разделен на 4 нива;

4) етап на пробуждане.

Етап на аналгезия

Пациентът е в съзнание, но се отбелязва известна летаргия, той дреме, отговаря на въпроси едносрично. Повърхностна и болкова чувствителност липсват, но що се отнася до тактилната и термичната чувствителност, те са запазени. В този етап се извършват краткосрочни хирургични интервенции, като отваряне на флегмони, абсцеси, диагностични изследвания и др. Етапът е краткотраен, с продължителност 3-4 минути.

Етап на възбуждане

На този етап центровете на мозъчната кора се инхибират, а субкортикалните центрове по това време са в състояние на възбуда. В същото време съзнанието на пациента е напълно отсъстващо, отбелязва се изразено двигателно и говорно възбуждане. Пациентите започват да крещят, правят опити да станат от операционната маса. Отбелязва се хиперемия на кожата, пулсът се учестява, систоличното кръвно налягане се повишава. Зеницата на окото става широка, но реакцията към светлина продължава, забелязва се лакримация. Често има кашлица, повишена бронхиална секреция, понякога повръщане. Не може да се извърши хирургична интервенция на фона на възбуда. През този период трябва да продължите да насищате тялото с наркотик, за да подобрите анестезията. Продължителността на етапа зависи от общото състояние на пациента и опита на анестезиолога. Обикновено продължителността на възбуждането е 7-15 минути.

Хирургичен етап

С настъпването на този етап от анестезията пациентът се успокоява, дишането става спокойно и равномерно, сърдечната честота и кръвното налягане се доближават до нормалните. През този период са възможни хирургични интервенции. В зависимост от дълбочината на анестезията се разграничават 4 нива и III степен на анестезия. Първо ниво: пациентът е спокоен, броят на дихателните движения, броят на сърдечните съкращения и кръвното налягане се доближават до първоначалните стойности. Зеницата постепенно започва да се стеснява, реакцията й на светлина се запазва. Има плавно движение на очните ябълки, ексцентрично разположение. Корнеалните и фарингеално-ларингеалните рефлекси са запазени. Мускулният тонус е запазен, поради което коремни операции на това ниво не се извършват. Второ ниво: спира се движението на очните ябълки, те се фиксират в централна позиция. Зениците се разширяват и реакцията им към светлина отслабва. Активността на корнеалните и фарингеално-ларингеалните рефлекси започва да отслабва с постепенно изчезване към края на второ ниво. Дихателните движения са спокойни и равномерни. Стойностите на артериалното налягане и пулса придобиват нормални стойности. Мускулният тонус е намален, което дава възможност за коремни операции. Анестезията, като правило, се извършва в периода на първо и второ ниво. Третото ниво се характеризира като дълбока анестезия. В същото време зениците на очите се разширяват с реакция на силен светлинен стимул. Що се отнася до корнеалния рефлекс, той отсъства. Развива се пълно отпускане на скелетната мускулатура, включително междуребрените мускули. Поради последното дихателните движения стават повърхностни или диафрагмени. Долната челюст увисва, тъй като мускулите й се отпускат, коренът на езика потъва и затваря входа на ларинкса. Всичко по-горе води до спиране на дишането. За да се предотврати това усложнение, долната челюст се изнася напред и се задържа в това положение. На това ниво се развива тахикардия, а пулсът става малък пълнеж и напрежение. Нивото на артериалното налягане намалява. Провеждането на анестезия на това ниво е опасно за живота на пациента. четвърто ниво; максимално разширяване на зеницата с липса на реакция към светлина, роговицата е тъпа и суха. Като се има предвид, че се развива парализа на междуребрените мускули, дишането става повърхностно и се осъществява чрез движения на диафрагмата. Характерна е тахикардия, докато пулсът става резбовиден, учестен и трудно определяем в периферията, кръвното налягане рязко се понижава или изобщо не се открива. Анестезията на четвърто ниво е животозастрашаваща за пациента, тъй като може да настъпи спиране на дишането и кръвообращението.

Етап на пробуждане

Веднага след като въвеждането на наркотици спре, концентрацията им в кръвта намалява и пациентът преминава през всички етапи на анестезия в обратен ред, настъпва събуждане.

Анестезиологът играе пряка и често основна роля в подготовката на пациента за анестезия и операция. Задължителен момент е прегледът на пациента преди операцията, но в същото време е важно не само основното заболяване, за което ще се оперира, но и наличието на съпътстващи заболявания, които анестезиологът пита подробно . Необходимо е да се знае как пациентът е бил лекуван за тези заболявания, ефектът от лечението, продължителността на лечението, наличието на алергични реакции, времето на последното обостряне. Ако пациентът се подложи на хирургична интервенция по планиран начин, тогава, ако е необходимо, се извършва корекция на съществуващи съпътстващи заболявания. Санирането на устната кухина е важно при наличие на разклатени и кариозни зъби, тъй като те могат да бъдат допълнителен и нежелан източник на инфекция. Анестезиологът открива и оценява психоневрологичното състояние на пациента. Така например при шизофрения употребата на халюциногенни лекарства (кетамин) е противопоказана. Хирургическата интервенция по време на периода на психоза е противопоказана. При наличие на неврологичен дефицит той се коригира предварително. Алергичната история е от голямо значение за анестезиолога, за това се уточнява непоносимостта към лекарства, както и храна, домакински химикали и др.Ако пациентът има утежнена алергична анамнеза, дори и към лекарства, по време на анестезия, алергична реакция може да се развие до анафилактичен шок. Следователно, десенсибилизиращите агенти (дифенхидрамин, супрастин) се въвеждат в премедикация в големи количества. Важен момент е наличието на пациент в минали операции и анестезия. Оказва се каква е била упойката и дали е имало усложнения. Обръща се внимание на соматичното състояние на пациента: формата на лицето, формата и вида на гръдния кош, структурата и дължината на шията, тежестта на подкожната мастна тъкан, наличието на оток. Всичко това е необходимо, за да изберете правилния метод на анестезия и лекарства. Първото правило за подготовка на пациент за анестезия по време на всяка операция и при използване на всяка анестезия е почистването на стомашно-чревния тракт (стомахът се измива през сондата, извършват се почистващи клизми). За да се потисне психо-емоционалната реакция и да се потисне активността на блуждаещия нерв, преди операцията на пациента се дава лекарство - премедикация. През нощта феназепам се предписва интрамускулно. На пациенти с лабилна нервна система се предписват транквиланти (седуксен, реланиум) един ден преди операцията. 40 минути преди операцията се прилагат интрамускулно или подкожно наркотични аналгетици: 1 ml 1-2% разтвор на промолол или 1 ml пентозоцин (лексир), 2 ml фентанил или 1 ml 1% морфин. За потискане на функцията на блуждаещия нерв и намаляване на слюноотделянето се прилагат 0,5 ml 0,1% разтвор на атропин. Непосредствено преди операцията устната кухина се изследва за наличие на подвижни зъби и протези, които се отстраняват.

Предимствата на интравенозната обща анестезия са бързото въвеждане на пациента в анестезия. При този вид анестезия няма вълнение и пациентът бързо заспива. Но наркотичните вещества, които се използват за интравенозно приложение, създават краткотрайна анестезия, така че не могат да се използват в чиста форма като мононаркоза за дългосрочни операции. Барбитуратите - натриев тиопентал и хексенал - са в състояние бързо да предизвикат наркотичен сън, докато няма етап на възбуждане и събуждането е бързо. Клиничните картини на анестезията, проведена с натриев тиопентал и хексенал, са подобни. Гексенал има по-малко инхибиторен ефект върху дихателния център. Използват се прясно приготвени разтвори на производни на барбитуровата киселина. Съдържанието на флакона (1 g от лекарството) се разтваря преди началото на анестезията в 100 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид (1% разтвор). Периферната или централната (според показанията) вена се пунктира и приготвеният разтвор се инжектира бавно със скорост 1 ml за 10-15 s. Когато разтворът се инжектира в обем от 3-5 ml, чувствителността на пациента към производни на барбитуровата киселина се определя в рамките на 30 секунди. Ако не се забележи алергична реакция, продължете въвеждането на лекарството до хирургичния етап на анестезия. От момента на настъпване на наркотичен сън, с еднократно инжектиране на анестетик, продължителността на анестезията е 10-15 минути. За поддържане на анестезията барбитуратите се прилагат на фракции от 100-200 mg от лекарството, до обща доза не повече от 1 g. По време на прилагането на барбитурати медицинската сестра води запис на пулса, кръвното налягане и дишането. Анестезиологът наблюдава състоянието на зеницата, движението на очните ябълки, наличието на роговичен рефлекс, за да определи нивото на анестезия. Анестезията с барбитурати, особено тиопентал-натрий, се характеризира с потискане на дихателния център, така че е необходим апарат за изкуствено дишане. Когато възникне спиране на дишането (апнея), се извършва изкуствена белодробна вентилация (ALV) с помощта на маска на дихателен апарат. Бързото приложение на тиопентал натрий може да доведе до понижаване на кръвното налягане и сърдечна депресия. В този случай приложението на лекарството се спира. В хирургията анестезията с барбитурати като мононаркоза се използва за краткосрочни операции, които не надвишават 20 минути (например отваряне на абсцеси, флегмон, намаляване на дислокации, диагностични манипулации и репозиция на костни фрагменти). Производни на барбитуровата киселина се използват и за индукционна анестезия. Viadryl (предион за инжектиране) се използва в доза 15 mg/kg, като общата доза е средно 1000 mg. Viadryl се използва главно в малки дози заедно с азотен оксид. Във високи дози това лекарство може да доведе до понижаване на кръвното налягане. Усложнение от употребата му е развитието на флебит и тромбофлебит. За да се предотврати тяхното развитие, се препоръчва лекарството да се прилага бавно в централната вена под формата на 2,5% разтвор. Viadryl се използва за ендоскопски изследвания като въвеждащ вид анестезия. Пропанидид (епонтол, сомбревин) се предлага в ампули от 10 ml 5% разтвор. Дозата на лекарството е 7-10 mg / kg, приложена интравенозно, бързо (цялата доза е 500 mg за 30 секунди). Сънят идва веднага - "на края на иглата". Продължителността на съня при анестезия е 5-6 минути. Събуждането е бързо, спокойно. Употребата на пропанидид предизвиква хипервентилация, която настъпва веднага след загуба на съзнание. Понякога може да се появи апнея. В този случай вентилацията трябва да се извърши с помощта на дихателен апарат. Отрицателната страна е възможността за образуване на хипоксия на фона на приложението на лекарството. Необходимо е да се контролира кръвното налягане и пулса. Лекарството се използва за въвеждаща анестезия в амбулаторната хирургична практика при малки операции.

Натриевият хидроксибутират се прилага интравенозно много бавно. Средната доза е 100-150 mg/kg. Лекарството създава повърхностна анестезия, така че често се използва в комбинация с други наркотични вещества, като барбитурати - пропанидид. Често се използва за въвеждаща анестезия.

Кетамин (ketalar) може да се използва за интравенозно и интрамускулно приложение. Очакваната доза на лекарството е 2-5 mg / kg. Кетаминът може да се използва за мононаркоза и за въвеждаща анестезия. Лекарството причинява повърхностен сън, стимулира дейността на сърдечно-съдовата система (кръвното налягане се повишава, пулсът се ускорява). Въвеждането на лекарството е противопоказано при пациенти с хипертония. Широко използван при шок при пациенти с хипотония. Страничните ефекти на кетамина могат да бъдат неприятни халюцинации в края на анестезията и при събуждане.

Инхалационната анестезия се извършва с помощта на лесно изпаряващи се (летливи) течности - етер, халотан, метокси-флуран (пентран), трихлоретилен, хлороформ или газообразни наркотични вещества - азотен оксид, циклопропан.

При ендотрахеалния метод на анестезия наркотичното вещество навлиза в тялото от анестезиологичната машина през тръба, поставена в трахеята. Предимството на метода е, че осигурява свободна проходимост на дихателните пътища и може да се използва при операции на шията, лицето, главата, елиминира възможността за аспирация на повръщано, кръв; намалява количеството на използваното лекарство; подобрява газообмена чрез намаляване на "мъртвото" пространство.

Ендотрахеалната анестезия е показана при големи хирургични интервенции, използва се като многокомпонентна анестезия с мускулни релаксанти (комбинирана анестезия). Общата употреба на няколко лекарства в малки дози намалява токсичните ефекти върху тялото на всяко от тях. Съвременната смесена анестезия се използва за осигуряване на аналгезия, изключване на съзнанието, релаксация. Обезболяването и изключването на съзнанието се извършват чрез използване на едно или повече наркотични вещества - инхалаторни или неинхалаторни. Анестезията се извършва на първо ниво от хирургичния етап. Мускулната релаксация или релаксация се постига чрез частично приложение на мускулни релаксанти.

Има три етапа на анестезия.

1. Въведение в анестезията. Въвеждащата анестезия може да се извърши с всяко наркотично вещество, срещу което настъпва доста дълбок анестетичен сън без етап на възбуда. Най-често се използват барбитурати, фентанил в комбинация със сомбревин, смлян със сомбревин. Често се използва и натриев тиопентал. Лекарствата се използват под формата на 1% разтвор, прилагат се интравенозно в доза от 400-500 mg. На фона на въвеждащата анестезия се прилагат мускулни релаксанти и се извършва трахеална интубация.

2. Поддържане на анестезия. За поддържане на обща анестезия можете да използвате всеки наркотик, който може да предпази тялото от хирургична травма (халотан, циклопропан, азотен оксид с кислород), както и невролептаналгезия. На първо и второ ниво на хирургичния етап се поддържа анестезия, а за премахване на мускулното напрежение се прилагат мускулни релаксанти, които причиняват миоплегия на всички скелетни мускулни групи, включително дихателните. Следователно основното условие за съвременния комбиниран метод на анестезия е механичната вентилация, която се извършва чрез ритмично притискане на торба или козина или с помощта на апарат за изкуствено дишане.

Напоследък най-разпространената невролептаналгезия. С този метод за анестезия се използват азотен оксид с кислород, фентанил, дроперидол, мускулни релаксанти.

Въвеждаща интравенозна анестезия. Анестезията се поддържа чрез вдишване на азотен оксид с кислород в съотношение 2: 1, фракционно интравенозно приложение на фентанил и дроперидол 1-2 ml на всеки 15-20 минути. При повишаване на сърдечната честота се прилага фентанил, при повишаване на кръвното налягане - дроперидол. Този вид анестезия е по-безопасен за пациента. Фентанил подобрява облекчаването на болката, дроперидолът потиска вегетативните реакции.

3. Оттегляне от анестезия. До края на операцията анестезиологът постепенно спира прилагането на наркотични вещества и мускулни релаксанти. Съзнанието се връща на пациента, независимото дишане и мускулният тонус се възстановяват. Критерият за оценка на адекватността на спонтанното дишане са показателите RO 2, RCO 2, pH. След събуждане, възстановяване на спонтанното дишане и тонуса на скелетната мускулатура, анестезиологът може да екстубира пациента и да го транспортира за по-нататъшно наблюдение в стаята за възстановяване.

По време на обща анестезия непрекъснато се определят и оценяват основните параметри на хемодинамиката. Измервайте кръвното налягане, пулса на всеки 10-15 минути. При лица със заболявания на сърдечно-съдовата система, както и при гръдни операции е необходимо непрекъснато проследяване на функцията на сърдечния мускул.

Електроенцефалографското наблюдение може да се използва за определяне на нивото на анестезия. За да се контролира белодробната вентилация и метаболитните промени по време на анестезия и операция, е необходимо да се изследва киселинно-алкалното състояние (PO 2, PCO 2, pH, BE).

По време на анестезия медицинската сестра поддържа анестезиологична карта на пациента, в която задължително записва основните показатели на хомеостазата: пулс, кръвно налягане, централно венозно налягане, честота на дишане и параметри на вентилатора. В тази карта са фиксирани всички етапи на анестезия и операция, посочени са дозите на наркотични вещества и мускулни релаксанти. Отбелязват се всички лекарства, използвани по време на анестезия, включително трансфузионна среда. Записва се времето на всички етапи от операцията и приема на лекарства. В края на операцията се посочва общият брой на всички използвани средства, което се отразява и в анестезиологичната карта. Прави се протокол за всички усложнения по време на анестезия и операция. Анестезиологичната карта е вградена в медицинската история.

Усложнения по време на анестезия могат да възникнат поради неправилна техника на анестезия или ефекта на анестетиците върху жизненоважни органи. Едно такова усложнение е повръщането. В началото на въвеждането на анестезия повръщането може да бъде свързано с естеството на доминантното заболяване (пилорна стеноза, чревна обструкция) или с директния ефект на лекарството върху центъра на повръщане. На фона на повръщане опасна е аспирацията - навлизането на стомашно съдържимо в трахеята и бронхите. Стомашното съдържимо, което има изразена киселинна реакция, попадайки върху гласните струни и след това прониквайки в трахеята, може да доведе до ларингоспазъм или бронхоспазъм, което води до дихателна недостатъчност с последваща хипоксия - това е така нареченият синдром на Менделсон, придружен от цианоза, бронхоспазъм, тахикардия.

Регургитацията може да стане опасна - пасивно изхвърляне на стомашно съдържимо в трахеята и бронхите. Това обикновено се случва на фона на дълбока анестезия с помощта на маска с отпускане на сфинктерите и преливане на стомаха или след въвеждане на мускулни релаксанти (преди интубация).

Поглъщането в белия дроб по време на повръщане или регургитация на кисело стомашно съдържимо води до тежка пневмония, често фатална.

За да се избегне появата на повръщане и регургитация, е необходимо съдържанието му да се отстрани от стомаха със сонда преди анестезия. При пациенти с перитонит и чревна непроходимост сондата се оставя в стомаха по време на цялата анестезия, като е необходима умерена позиция на Тренделенбург. Преди началото на анестезията, за да предотвратите регургитация, можете да приложите метода на Selick - натиск върху крикоидния хрущял отзад, което причинява компресия на хранопровода. При повръщане е необходимо бързо отстраняване на стомашното съдържимо от устната кухина с тампон и изсмукване, при регургитация стомашното съдържимо се отстранява чрез изсмукване чрез катетър, поставен в трахеята и бронхите. Повръщане, последвано от аспирация, може да се появи не само по време на анестезия, но и когато пациентът се събуди. За да се предотврати аспирация в такива случаи, е необходимо пациентът да заеме хоризонтално положение или положение на Тренделенбург, да обърне главата си настрани. Пациентът трябва да се наблюдава.

Усложнения от дихателната система могат да възникнат поради нарушена проходимост на дихателните пътища. Това може да се дължи на дефекти в апарата за анестезия. Преди да започнете анестезия, е необходимо да проверите функционирането на устройството, неговата херметичност и пропускливостта на газовете през дихателните маркучи. Запушване на дихателните пътища може да възникне в резултат на ретракция на езика по време на дълбока анестезия (ниво III на хирургичния етап на анестезия). По време на анестезия твърди чужди тела (зъби, протези) могат да попаднат в горните дихателни пътища. За да се предотвратят тези усложнения, е необходимо да се напредне и поддържа долната челюст на фона на дълбока анестезия. Преди анестезия трябва да се отстранят протезите, да се прегледат зъбите на пациента.

Усложненията на трахеалната интубация, извършена чрез директна ларингоскопия, могат да бъдат групирани, както следва:

1) увреждане на зъбите от острието на ларингоскопа;

3) въвеждане на ендотрахеална тръба в хранопровода;

4) въвеждане на ендотрахеална тръба в десния бронх;

5) излизане на ендотрахеалната тръба от трахеята или нейното огъване.

Описаните усложнения могат да бъдат предотвратени чрез ясно познаване на техниката на интубация и контрол на позицията на ендотрахеалната тръба в трахеята над нейната бифуркация (с помощта на аускултация на белите дробове).

Усложнения от страна на кръвоносната система. Понижаване на кръвното налягане както по време на периода на анестезия, така и по време на анестезия може да възникне поради ефекта на наркотичните вещества върху дейността на сърцето или върху съдово-моторния център. Това се случва при предозиране на наркотични вещества (често халотан). Хипотонията може да се появи при пациенти с нисък BCC с оптимална дозировка на наркотични вещества. За да се предотврати това усложнение, е необходимо да се запълни дефицитът на BCC преди анестезия и по време на операцията, придружена от загуба на кръв, да се прелеят кръвозаместващи разтвори и кръв.

Нарушения на сърдечния ритъм (вентрикуларна тахикардия, екстрасистолия, камерна фибрилация) могат да възникнат поради редица причини:

1) хипоксия и хиперкапния в резултат на продължителна интубация или недостатъчна вентилация по време на анестезия;

2) предозиране на наркотични вещества - барбитурати, халотан;

3) използването на епинефрин на фона на халотан, което повишава чувствителността на халотана към катехоламини.

За определяне на сърдечния ритъм е необходим електрокардиографски контрол. Лечението се провежда в зависимост от причината за усложнението и включва елиминиране на хипоксията, намаляване на дозата на лекарството, употребата на хининови лекарства.

Сърдечният арест е най-опасното усложнение по време на анестезия. Най-често се причинява от неправилен контрол на състоянието на пациента, грешки в техниката на анестезия, хипоксия, хиперкапния. Лечението се състои в незабавна кардиопулмонална реанимация.

Усложнения от нервната система.

По време на обща анестезия се допуска умерено понижаване на телесната температура в резултат на въздействието на наркотични вещества върху централните механизми на терморегулация и охлаждане на пациента в операционната зала. Тялото на пациенти с хипотермия след анестезия се опитва да възстанови телесната температура поради повишен метаболизъм. На този фон в края на анестезията и след нея се появяват студени тръпки, които се наблюдават след анестезия с халотан. За да се предотврати хипотермия, е необходимо да се следи температурата в операционната зала (21-22 ° C), да се покрие пациентът, ако е необходимо, инфузионна терапия, да се преливат разтвори, затоплени до телесна температура, и да се вдишват топли, навлажнени наркотични вещества. Мозъчният оток е следствие от продължителна и дълбока хипоксия по време на анестезия. Лечението трябва да бъде незабавно, необходимо е да се спазват принципите на дехидратация, хипервентилация, локално охлаждане на мозъка.

Увреждане на периферните нерви.

Това усложнение настъпва ден или повече след анестезията. Най-често се увреждат нервите на горните и долните крайници и брахиалния сплит. Това е резултат от неправилно положение на пациента на операционната маса (отвличане на ръката на повече от 90° от тялото, поставяне на ръката зад главата, фиксиране на ръката към дъгата на операционната маса, полагане на краката върху държачи без подплата). Правилното положение на пациента на масата премахва напрежението на нервните стволове. Лечението се провежда от невропатолог и физиотерапевт.

Въвеждащият период на комбинираната анестезия е периодът от време от началото на въвеждането на анестетичното вещество до въвеждането на ендотрахеалната тръба, което е необходимо за достигане на хирургичния етап на анестезия. Въпреки кратката продължителност, въвеждащата анестезия е един от най-важните етапи, от качеството на нейното изпълнение зависи целият ход на анестезията и операцията, както и състоянието на пациента след интервенцията. Повечето от усложненията на общата анестезия настъпват на този етап, затова за анестезиолога той е най-стресиращ.

Въведение в анестезията

Подготовката за въведение се избира в съответствие със задачите на този период. Тези средства трябва да осигурят:

• бързо настъпване на първо ниво на хирургична анестезия;
• липсата на изразен стадий на възбуждане;
• добро управление;
• минимален ефект върху хемодинамиката и дихателния център;
• добра мускулна релаксация.

Нито едно от известните в анестезиологията лекарства не отговаря напълно на тези изисквания, поради което е необходим интегриран подход при провеждане на индукция на анестезия. Анестезиологът избира комбинацията от анестетични средства въз основа на конкретната клинична ситуация. В края на въвеждащия период, когато пациентът е под хирургична анестезия, се прилагат краткодействащи мускулни релаксанти за улесняване на трахеалната интубация.

Уводната анестезия е краткосрочна, но това е най-опасният и труден период от общата анестезия.

Какви лекарства се използват за въвеждаща анестезия?

За индукционна анестезия се използват както разтвори за интравенозно приложение, така и препарати за инхалация. Най-често това са ултракъсо действащи барбитурати (натриев тиопентал), бензодиазепини (диазепам, мидазолам), инхалаторни (азотен оксид, халотан, севофлуран) и интравенозни анестетици (оксибутират, пропофол), както и антипсихотици или атарактици в комбинация с азотен оксид. или наркотичен аналгетик.

Анестетици

• Натриевият тиопентал (група барбитурати) се отличава с добра управляемост, има успокояващ ефект при емоционална лабилност и има антиконвулсивен ефект. Преди въвеждането на мускулни релаксанти обикновено се допълва с наркотичен аналгетик. Това е необходимо, за да се осигури добро ниво на облекчаване на болката.
• Диазепам (бензодиазепини) и мидазолам (дормикум) се използват в комбинация с опиоидни наркотични аналгетици, има седативен, антиконвулсивен и мускулен релаксиращ ефект.
• Натриевият хидроксибутират няма значителен ефект върху дихателната функция и хемодинамиката, но когато се използва като индукция на анестезия, може да причини усложнения като двигателно възбуждане и конвулсивно потрепване на крайниците. За да се компенсират тези ефекти, той се комбинира с барбитурати или антипсихотици.
• Propofol е подходящ за въвеждане в анестезия при пациенти без значително хемодинамично или респираторно увреждане. Изчезването на цилиарния рефлекс с въвеждането на пропофол в анестезия се случва по-късно, отколкото при други анестетици, така че е необходим друг критерий за определяне на дълбочината на анестезията в този случай. В повечето случаи усложненията, свързани с предозиране на пропофол, възникват, защото критерият за изчезването на цилиарния рефлекс се използва погрешно за определяне на дълбочината на анестезията.
• Азотният оксид се използва в комбинация с антипсихотик или атарактик. Имайки достатъчен аналгетичен ефект, това лекарство, когато се въвежда в анестезия, може да доведе до изразен стадий на възбуда, който е изпълнен с усложнения като повръщане с аспирация на стомашно съдържимо. Следователно азотният оксид не се използва самостоятелно за индукционна анестезия. И за потискане на двигателната възбуда се добавят невролептици и атарактици.
• Халотанът и севофлуранът осигуряват бързо въвеждане в анестезия и не дразнят дихателните пътища. Халотанът обаче често причинява усложнения, свързани със сърдечни аритмии, така че се използва по-рядко от севофлуран.

Има много методи за въвеждаща анестезия и опитен анестезиолог може да направи комбинация от лекарства, като вземе предвид индивидуалните характеристики на тялото и склонността на пациента към определени нежелани реакции или усложнения.

Възможни усложнения на въвеждащата анестезия и тяхното предотвратяване

Анестезията през този период е свързана с най-голяма вероятност от развитие на усложнения, които представляват моментна опасност за живота и здравето на пациента, както и оказват значително влияние върху хода на следоперативния период. Като цяло усложненията са свързани с клиничните прояви на етапа на възбуждане (повръщане с аспирация на стомашно съдържимо), мускулна релаксация (регургитация) и активиране на парасимпатиковия ефект на вагусния нерв на фона на потискане на симпатиковата активност.

• Повръщане и регургитация на стомашно съдържимо. Повръщането е най-вероятното усложнение в етапа на възбуда, то се причинява от свиване на диафрагмата и мускулния слой на стомаха поради увеличаване на рефлекса за повръщане. Причината за регургитация, напротив, е отпускането на мускулите, включително стомашния сфинктер. В този случай стомашното съдържимо пасивно, под въздействието на гравитацията, навлиза в хранопровода и орофаринкса, откъдето може да се аспирира. За да се избегнат подобни усложнения, пациентите са помолени да се въздържат от ядене и пиене поне 12 часа преди планираната операция. Преди спешна операция се извършва стомашна промивка или се въвежда специално проектирана стомашна зона. Препоръчително е да повдигнете челния край на операционната маса, ако това не е противопоказано.

Регургитация и аспирация

• Сърдечната аритмия, брадикардията може да бъде резултат от ваготоничното действие на лекарствата за анестезия, следствие от хипоксия, хиперкапния, хиповолемия или токсичния ефект на лекарствата за анестезия. При първите признаци на сърдечна аритмия анестезиологът предприема всички необходими мерки за възстановяване на газообмена, обема на циркулиращата кръв и нормалния сърдечен ритъм.
• Хипоксията и хиперкапнията са чести усложнения на индукционната анестезия на етапа на интубация. Ако въвеждането на ендотрахеалната тръба отнеме твърде много време, започва кислородно гладуване, тъй като на фона на въвеждането на мускулни релаксанти няма ефективно спонтанно дишане. За да се предотврати това усложнение, преди интубация се извършва вдишване на кислородна смес, за да се насити кръвта на пациента с кислород колкото е възможно повече. Освен това са възможни респираторни нарушения като ларинго- и бронхиален спазъм.

След настъпването на съня в същата вена се инжектира 1% (10-15 ml) или 2% (5-8 ml) разтвор на дитилин и се интубира. Както посочва И. Н. Муковозов, по-добре е да се използва кубиталната вена за въвеждане на различни разтвори и кръвопреливане, тъй като тромбофлебитът доста често се появява по време на венесекцията на голямата сафенова вена на долния крайник в следоперативния период.

По-добре е да се прилагат лекарства и да се прелива кръв във вената на горния крайник от страната, противоположна на основната операция, тъй като това е по-малко неудобно за хирурга. Ако вените са слабо изразени или има белези в областта на сгъвката на лакътя, е необходимо да се направи венепункция на другата ръка, дори ако това е по-малко удобно за хирурга, или венесекция на голямата вена сафена в областта на вътрешния глезен (разрез 1,5-2 cm отпред на вътрешните глезени).

Във връзка с въвеждането на разтвор на тиопентал или хексенал във вената, някои пациенти изпитват намаляване на дълбочината на дишане и честотата на дихателните движения и много рядко спазъм на ларинкса и задържане на дишането (А. А. Воликов, И. Н. Муковозов, 1959 г. и др.).

Методът на ректална анестезия при малки деца е следният: сутрин детето не се храни; след почистваща клизма за 30 минути. преди операцията, 5% разтвор на тиопентал се инжектира в ректума (в отделението) в размер на 0,5 ml на 1 kg телесно тегло.

След 8-10 минути. детето започва сънливо състояние и след 15-20 минути. той заспива. В сънливо състояние детето се отвежда в операционната зала, където, ако е необходимо, допълнително се инжектират 2-3 ml 1% разтвор на тиопентал във вената. След настъпването на достатъчно дълбок сън се прилага интравенозно краткодействащ релаксант и се интубира.

За индукционна анестезия при деца често се използва инхалация на азотен оксид с кислород (в съотношение 4:1 и 3:1) с помощта на маска.

На спящо дете се прави венепункция на кубиталната вена и в него първо се инжектира 1% разтвор на тиопентал или хексенал (със скорост не повече от 3 mg / kg), а след това краткодействащ релаксант.

Ако не е възможно да се пробие вената, релаксантът се инжектира интрамускулно в областта на брадичката или интралингвално; в същото време мускулната релаксация и спирането на дишането настъпват почти едновременно с това след интравенозно приложение.

"Основи на хирургическата стоматология",
Ю.И. Бернадски

Въведение в анестезията (уводна анестезия)

1-ви период на анестезия - съзнанието на пациента се изключва, той заспива, престава да изпитва болка.

За въвеждаща анестезия се използват 2 метода:

Интравенозно приложение на анестетици и аналгетици в различни комбинации с вдишване на въздух с кислород или азотен оксид с кислород;

Инхалационна индукционна маскова анестезия със смес от азотен оксид с кислород и добавяне на халогенсъдържащи анестетици - халотан, етран, форан, азеотропна смес и др.; често допълнително използвани наркотични аналгетици.

Уводната анестезия е най-опасният период на анестезия, по време на който най-често се развиват усложнения.

Въведение в анестезия с помощта на интравенозни анестетици в комбинация с наркотични аналгетици, като правило, протича гладко, без период на възбуда и нежелани рефлексни реакции. Най-често за това се използват барбитурати - бавно въвеждане на хексенал и натриев тиопентал в 1-2,5% разтвор, 5-6 mg / kg тегло с вдишване на азотен оксид с кислород (2: 1, 3: 1). Общата доза на барбитуратите не трябва да надвишава 1 г. Пациентът заспива, очните ябълки са фиксирани с централно положение на зениците, рефлексите на роговицата са инхибирани. Препоръчително е да се засили ефектът на барбитурата чрез въвеждане на аналгетик: промедол - 10-20 mg, фентанил - 0,2-0,5 mg на 10 kg. През този период е необходимо да се контролира хемодинамиката и дишането на пациента, тъй като препаратите с барбитурова киселина инхибират контрактилитета на миокарда и разширяват периферните съдове, намаляват чувствителността на дихателния център към въглеродния диоксид. При хипотония във вената се инжектират калциев глюконат, полиглюкин, концентрирани разтвори на глюкоза.

При хиповентилация е необходимо да се извърши спомагателна, а при апнея - изкуствена вентилация на белите дробове.

За индукционна анестезия се използват и други лекарства с хипнотичен и аналгетичен ефект: сомбревин - 5 mg / kg телесно тегло и фентанил - 0,5-1 ml на 10 kg телесно тегло. Вместо фентанил се използват други аналгетици: пентазоцин, промедол.

Атаралгезия - комбинация от сибазон 0,2-0,3 mg / kg с аналгетик - и невролептаналгезия (дроперидол и фентанил) в комбинация с кислородно-кислородна анестезия са намерили широко приложение за анестезия.

Маска въвеждащаанестезия се използва при деца, ако е невъзможно да се прилагат лекарства интравенозно в началото на анестезията. За да направите това, използвайте смес от азотен оксид с кислород (3: 1, 2: 1) и халотан от 1,5 до 2,5 об.% или етран 2-3 об.% (изпарител извън веригата). Въвеждащата анестезия с етер почти никога не се използва за съвременна анестезия, но понякога се използва азеотропна смес.

Преди началото на поддържащия период на анестезия (основна анестезия) с ендотрахеален метод за прилагане на инхалационни анестетици е необходимо да се извърши трахеална интубация. За трахеална интубация е необходимо да се въведе краткодействащ мускулен релаксант - дитилин (2 mg / kg телесно тегло). Въвеждането на ендотрахеална тръба трябва да се извърши на фона на наркотичен сън и пълна мускулна релаксация след механична вентилация с високо съдържание на кислород (50-80%) през маска.

По време на периода на въвеждане в анестезия анестезиологът трябва да провери отново ларингоскопа (светлината трябва да е ярка), да избърше острието му с алкохол, да подготви набор от ендотрахеални тръби, да постави проводник в една от тях според указанията на лекаря, да провери целостта на маншета, включете засмукването. В готовност трябва да има щипка с марлена салфетка, разтвор на фурацилин, превръзка, пластир за фиксиране на тръбата и стомашна сонда.

Възможна е интубация на трахеята през устата и през носа под контрола на ларингоскоп и на сляпо. Вторият метод може да се използва само от опитен анестезиолог в екстремни ситуации.

За трахеална интубация използвайте: 1) класическата позиция на Джаксън - тилната част на главата е разположена на равнината на масата, главата е хвърлена назад, брадичката е повдигната нагоре, а долната челюст е избутана напред; 2) подобрена позиция на Джаксън - предишната позиция, но главата е повдигната с 8-10 см (лежи на възглавница).

Лекарят, извършвайки директна ларингоскопия през устата, взема ларингоскопа в лявата си ръка, вкарва острието в устата и избутва езика нагоре и наляво, хваща епиглотиса с края на правото острие и го повдига, вижда глотис и вмъква ендотрахеалната тръба в него. Когато се използва извито острие, краят му се довежда до фарингеално-супраглотичния лигамент, епиглотисът се повдига заедно с корена на езика и се вкарва тръба.

При правилно стоене на ендотрахеалната тръба дишането се чува еднакво от двете страни по цялата повърхност на белите дробове, след вдишване, когато тръбата е изключена, се определя издишването. Ако тръбата е поставена в хранопровода по погрешка, епигастричният регион се увеличава по време на дишане, дишането в белите дробове не се чува, пациентът посинява. При преместване на тръбата в главния десен бронх, по-широк и по-къс, дишането се чува само от едната страна. Възможна е и интубация на левия бронх. В първия случай е необходимо да се отстрани тръбата от хранопровода и след предварителна изкуствена белодробна вентилация през маската да се повтори трахеалната интубация. Във втория случай трябва да затегнете тръбата под контрола на слушане на белите дробове, след това да маркирате нивото на нейното въвеждане, да надуете маншета. Фиксирането на ендотрахеалната тръба се извършва с една или две ленти лепенка, които се залепват върху кожата на лицето. Ще бъде по-надеждно да го закрепите с превръзка, вързана първо върху тръбата, а след това около брадичката и шията.

Интубацията на трахеята през носа се използва при операции в устата или на лицето при деца. В този случай се използва тръба без маншет, която се вкарва през по-широк долен носов проход и след това, след ларингоскопия, в трахеята с помощта на клещи или специални клещи.

След трахеална интубация, според показанията, сондата се вкарва в стомаха и катетър в пикочния мехур.

Предимства на ендотрахеалната анестезия с мускулни релаксанти:

1) свободна проходимост на дихателните пътища с различни позиции на пациента на операционната маса, предотвратяване на навлизането на стомашно съдържимо в дихателните пътища, възможността за източването им по време на анестезия;

2) най-добрите условия за IVL;

3) намаляване на концентрацията на анестетици и по този начин техните токсични ефекти.

Показан е ендотрахеален метод за инхалационна многокомпонентна анестезияпри тежки операции, при тежки пациенти на всяка възраст; без него са невъзможни операции на сърцето и белите дробове, хранопровода и централната нервна система. След въвеждане в анестезия при стабилно състояние на пациента, той получава необходимата позиция на операционната маса. Сестрата-анестезиолог трябва да може да постави пациента и да знае как се променя състоянието му: вентилация на белите дробове, обмен на газ, хемодинамика. Нарушенията, свързани с промяна в позицията на тялото, се наричат ​​постурални реакции.

Позиция на гърба- най-използваните, при които се започва анестезия, не се придружава от постурални реакции. По време на анестезия с маска обаче е възможно прибиране на езика, така че е необходимо въвеждането на въздуховод. Освен това в тази позиция е възможно компресиране на гърдите на пациента с ръце на хирурзи, ретрактори и други инструменти. Операциите с продължителност повече от 4 часа в такова монотонно положение са придружени от нарушение на вентилацията и кръвния поток в белите дробове.

Позицията на Фаулър- масата е наклонена нагоре с 15-45 °, а кракът е спуснат. Използва се при операции на главата, шията, в следоперативния период. В същото време кръвообращението в белите дробове се влошава до известна степен, но вентилацията се подобрява. При използване на антипсихотици се подобрява както вентилацията, така и кръвообращението.

Позиция за струмектомия- използва се при операции на щитовидната жлеза и съдовете на шията - хоризонтално положение на гърба, но под лопатките се поставя ролка - 10-15 см, а главата се спуска на масата. В тази позиция се влошава вентилацията на белите дробове, кръвообращението в мозъка. Затова е препоръчително периодично да поставяте плоска възглавница под главата.

Позиция хоризонтално отстрани- използва се при операции на сърцето, белите дробове, гръбначния и главния мозък. В това положение вентилацията и кръвообращението в белите дробове се влошават, кръвта и храчките могат да потекат от болен бял дроб в здрав. В тази позиция е възможно компресиране на брахиалния сплит, така че е необходимо да се използват специални опори.

Бъбречна позиция- странично, но под долната част на гърба (под XII ребро) се поставя ролка, докато краищата на главата и краката са леко спуснати. В тази позиция всички негативни аспекти на страничната позиция се влошават.

Тренделенбургска позицияизползвани при операции на тазовите органи. Краят на главата е спуснат надолу с 10-45 °, краката са свити в коленете. В същото време венозният поток към сърцето се увеличава, червата се изместват към диафрагмата и вентилацията и кръвообращението в белите дробове са значително нарушени. Всичко това доведе до ограниченото използване на тази разпоредба дори при механична вентилация, особено при възрастни пациенти със затлъстяване със заболявания на сърдечно-съдовата система.

В легнало положение също настъпват значителни нарушения в белодробната функция и хемодинамиката. Може да се използва в условия на вентилация.

Основна анестезия

Основната анестезия (поддържане на анестезия) следва въвеждането. Задачата на този период на анестезия е да предпази тялото от оперативна агресия. За да се изпълни тази задача, се използват анестетици, аналгетици, мускулни релаксанти и механична вентилация. Нивото на анестезия трябва да съответства на хирургическата интервенция: задълбочаване на анестезията в основните, най-травматични етапи и преход към по-повърхностна анестезия в края на операцията.

Невролептаналгезията, в комбинация с вдишване на азотен оксид с кислород (2: 1) и мускулни релаксанти, е получила най-голямо приложение за поддържане на анестезия. Широко приложение намира и инхалацията на халогеносъдържащи анестетици - халотан (0,5-1,5%), етран (1-2,5%), форан (1-1,5%) в умерени концентрации в комбинация с азотен оксид и кислород. В допълнение към аналгетичния ефект се използват фентанил, промедол.

Възможна е комбинация от епидурална анестезия или атаралгезия с инхалация на азотен оксид и кислород и механична вентилация. Обикновено се използва полузатворена дихателна верига по време на механична вентилация, положително инспираторно налягане +15 +20 mm воден стълб. Чл., пасивно издишване, съотношението на продължителността на "вдишване - издишване" 1: 2 с газов поток от 6-10 l / min. Изчисляването на параметрите на механичната вентилация се извършва в зависимост от телесното тегло, височината, температурата (според номограмите), но се вземат предвид характеристиките на заболяването, позицията на операционната маса и етапите на операцията.

По време на периода на поддържане на анестезия хирургичната загуба на кръв се попълва с кръвни заместители и донорска кръв, балансът на течността и електролитите, киселинно-базовият баланс се коригира под контрола на диурезата и лабораторните параметри. При големи сложни операции се използват допълнително контролирана хипотония, хипотермия, изкуствено кръвообращение. В хода на анестезията при тежки пациенти е необходимо да се използват сърдечни гликозиди, антиаритмични лекарства, диуретици.

Възстановяване от анестезия

След приключване на основните етапи на операцията започва постепенното извеждане на пациента от анестезия, намаляване на концентрацията на анестетици, аналгетици и мускулни релаксанти на фона на коригиране на настъпилите промени.

През този период е необходимо преходът от състояние на наркотичен сън и аналгезия да настъпи с добра хемодинамика, киселинно-алкален статус и нормална телесна температура. Следователно, по време на периода на събуждане при условия на повърхностна анестезия, пациентът се затопля с помощта на електрически матрак, нагревателни подложки, преливане на топли разтвори, метаболитна ацидоза и респираторна алкалоза се коригират, а прозеринът се декурарира за възстановяване на независимото адекватно дишане.

Декураризация- това е възстановяването на предаването на възбуждане от нерва към мускула в резултат на натрупването на ацетилхолин в синапса под въздействието на антихолинестеразното лекарство - прозерин, който се прилага в доза от 0,5-2,5 mg. Декураризацията трябва да се извърши с помощта на недеполяризиращи мускулни релаксанти, когато пациентът развие спонтанно дишане. В противен случай апнеята ще се появи отново поради края на ефекта на прозерин. Тъй като прозеринът причинява брадикардия и хиперсаливация, 2-4 минути преди него се прилага атропин (0,3-0,5 mg).

Въвеждането на прозерин е противопоказано при бронхиална астма, епилепсия, ангина пекторис, поради което при пациенти с тези заболявания не е препоръчително да се използват недеполяризиращи мускулни релаксанти.

Някои анестезиолози смятат, че при многократно приложение на дитилин (деполяризиращ релаксант) в продължение на няколко часа, с лошо възстановяване на спонтанното дишане, е необходима и декураризация. Декураризацията може да се счита за успешна, ако пациентът може да повдигне главата си, да движи крайниците си и рефлексът на кашлицата се възстановява, всички части на белите дробове участват в дишането.

При адекватно дишане и възстановяване на съзнанието трахеята се екстубира.

Преди това сестрата анестезиолог трябва да подготви електрическо смукателно устройство, с което се отстранява съдържанието от трахеобронхиалното дърво преди екстубация и от устата след екстубация. Според показанията въведете сондата в стомаха и я измийте. След края на анестезията анестезиологът трябва да обработи отново кожата на мястото, където е поставена иглата по време на венепункция или венесекция, да премахне или фиксира иглите и катетрите и да постави стерилна превръзка.

Пациентът трябва да бъде отведен в следоперативния отдел или специално отделение, придружен от анестезиологичен екип. В този случай е много важно правилното преместване на пациента от операционната маса към носилката и от носилката към леглото. По време на преместването на пациента в отделението е необходимо да се осигурят всички условия за механична вентилация. Сестрата анестезиолог трябва да следи положението на пациента върху носилката, проходимостта на дихателните му пътища, пулса, кръвното налягане, интравенозната система, дренажа, катетрите. Тежкото състояние на пациента, усложненията по време на операция и анестезия са индикации за продължително следоперативно облекчаване на болката в интензивното отделение.